MINISTERIO DE GOBIERNO Ciudad………………………………………………..

VICEMINISTERIO DE DEFENSA SOCIAL 12345678910

Dirección General de Sustancias Controladas

TRAMITE Nº

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN PARA COMPRA LOCAL

(PARA COMPRA A UN SOLO PROVEEDOR)

Señor:

Jefe Distrital / Regional de Sustancias Controladas: ................................................................................................

Presente.-

Mediante la presente solicitamos a Ud. Autorización para la compra de sustancias controladas de proveedores nacionales
autorizados. Al efecto, incluimos los siguientes datos fidedignos.

I. DATOS DEL SOLICITANTE (El que desea comprar las sustancias)

Nombre o Razón Social:……………………………………………………………….Nº Registro
Dirección Completa:……………………………………………………………………Telf.: ............................................
Nombre del Representante Legal:…………………………………………………… C.I. Nº ............................................

II. DATOS DE LA(S) SUSTANCIAS A SER ADQUIRIDA(S)

La autorización solicitada está referida a las sustancias que se detalla a continuación:
CANTIDADES A
TIPO DE SUSTANCIA ENVASES
COMPRAR
SUSTANCIAS Producto SINÓNIMO O NOMBRE DEL PRODUCTO TERMINADO
Unidad
PRIMARIA Terminado Cantidad TIPO CANT.
% (Kg oLt)

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

9.-

10.-

Para ser utilizadas en: ............................................................................................................................................................

Solicito que la Autorización de Compra Local tenga una vigencia de:…………………….días. (Máximo 120 días)

III. DATOS DEL PROVEEDOR (El que venderá las sustancias)

Las sustancias químicas anteriormente detalladas, serán adquiridas de la siguiente empresa proveedora:
Nombre o Razón Social ................................................................................................................ Nº Registro
Dirección Completa ............................................................................................. Ciudad ............................. Telf: .............................................

Por nuestra parte nos comprometemos a cumplir fielmente las regulaciones establecidas por la Dirección General de Sustancias
Controladas para el manejo de estas sustancias y a la presentación de Descargos mensuales establecidos por Ley.

Atentamente

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL SELLO DE LA EMPRESA