UNIVERSIDAD MEXIQUENSE DEL

BICENTENARO
UNIDAD DE ESTUDIOS
SUPERIORES TULTEPEC
LICENCIATURA EN ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA (PAE)

COLECISTITIS-COLECISTECTOMIA

PRESENTAN: ALUMNAS DE SÉPTIMO SEMESTRE

Grupo: 28LE171

UNIDAD:
HOSPITAL GENERAL DE CUAUTITLAN
“GENERAL JOSE VICENTE VILLADA”

Docente:
Maestra: Abigail Reyes Rodríguez

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 INDICE

INTRODUCCIÓN 3
 MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
 METODOLOGÍA DEL PAE
OBJETIVOS 8
PRESENTACIÓN DEL CASO 9
MARCO TEORICO 10
 FISIOPATOLOGIA DEL ORGANO AFECTADO
VALORACIÓN 13
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA 18
PLAN DE CUIDADOS 18
PLAN DE ALTA 26
CONCLUSIONES 26
BIBLIOGRAFIA 26

2
 INTRODUCCION

La aplicación del Proceso Atención Enfermería es un método que permite al

personal de enfermería valorar, planificar, ejecutar y evaluar los cuidados de
enfermería.

El Proceso Atención Enfermería es un apoyo para los estudiantes de la Licenciatura

en enfermería de séptimo semestre para aplicar oportunamente los conocimientos
Teóricos y aplicarlos en la práctica.

Permite conocer en una paciente con Colecistitis – Colecistectomía, las

manifestaciones clínicas, valoración y diagnósticos de enfermería para una
adecuada atención, mantenimiento, rehabilitación, así como un oportuno
tratamiento.

Sirviendo de apoyo las taxonomías NANDA, NIC y NOC, para una correcta
justificación y fundamentación de actividades a realizar, así como en las 14
Necesidades de Virginia Henderson, para una correcta valoración.

Prestar cuidados a pacientes con Colecistitis – Colecistectomía de manera oportuna

y fundamentada, permite la correcta aplicación de procedimientos y técnicas,
tomando en cuenta las necesidades de cada paciente, así como su entorno, para
poder así promover y ayudar a una mejor recuperación.

MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Virginia Henderson nace en 1897 en Kansas City y muere en marzo de 1996.
El modelo de Henderson abarca los términos Salud-Cuidado-Persona-Entorno
desde una perspectiva holística.
El modelo conceptual de Virginia Henderson da una visión clara de los cuidados de
enfermería.
Postulados, valores, conceptos.
a) Postulados.
En los postulados que sostienen el modelo, descubrimos el punto de vista del
paciente que recibe los cuidados de la enfermera. Para Virginia Henderson, el
individuo sano o enfermo es un todo completo, que presenta catorce necesidades
fundamentales y el rol de la enfermera consiste en ayudarle a recuperar su
independencia lo más rápidamente posible.
* Necesidad fundamental: Necesidad vital, es decir, todo aquello que es esencial al
ser humano para mantenerse vivo o asegurar su bienestar. Son para Henderson un

3
requisito que han de satisfacerse para que la persona mantenga su integridad y
promueva su crecimiento y desarrollo, nunca como carencias.
* Independencia: Satisfacción de una o de las necesidades del ser humano a través
de las acciones adecuadas que realiza él mismo o que otros realizan en su lugar,
según su fase de crecimiento y de desarrollo y según las normas y criterios de salud
establecidos, para la que la persona logre su autonomía.
* Dependencia: No satisfacción de una o varias necesidades del ser humano por las
acciones inadecuadas que realiza o por tener la imposibilidad de cumplirlas en virtud
de una incapacidad o de una falta de suplencia.
* Problema de dependencia: Cambio desfavorable de orden biopsicosocial en la
satisfacción de una necesidad fundamental que se manifiesta por signos
observables en el paciente.
* Manifestación: Signos observables en el individuo que permiten identificar la
independencia o la dependencia en la satisfacción de sus necesidades.
* Fuente de dificultad: Son aquellos obstáculos o limitaciones que impiden que la
persona pueda satisfacer sus necesidades, es decir los orígenes o causas de una
dependencia. Henderson identifica tres fuentes de dificultad: falta de fuerza,
conocimiento y voluntad.
Fuerza: Se entiende por ésta, no solo la capacidad física o habilidades mecánicas
de las personas, sino también la capacidad del individuo para llevar a término las
acciones. Se distinguen dos tipos de fuerzas: físicas y psíquicas.
Conocimientos: los relativos a las cuestiones esenciales sobre la propia salud,
situación de la enfermedad, la propia persona y sobre los recursos propios y ajenos
disponibles.
Voluntad: compromiso en una decisión adecuada a la situación, ejecución y
mantenimiento de las acciones oportunas para satisfacer las catorce necesidades,
se relaciona con el término motivación.
Dichos postulados se resumen en:
- Cada persona quiere y se esfuerza por conseguir su independencia.
- Cada individuo es un todo compuesto y complejo con catorce necesidades.
- Cuando una necesidad no está satisfecha el individuo no es un todo complejo e
independiente.

b) Valores.
Los valores reflejan las creencias subyacentes a la concepción del modelo de
Virginia Henderson.
Virginia Henderson afirma que si la enfermera no cumple su rol esencial, otras
personas menos preparadas que ella lo harán en su lugar. Cuando la enfermera
asume el papel del médico delega en otros su propia función. La sociedad espera
de la enfermera un servicio que solamente ella puede prestar.

4
c) Conceptos.
Los elementos mayores del modelo han sido identificados de la siguiente manera:
* Objetivos: Conservar o recuperar la independencia del paciente en la satisfacción
de sus catorce necesidades.
* Cliente/paciente: Ser humano que forma un todo complejo, presentando catorce
necesidades fundamentales de orden biopsicosocial:

1. Necesidad de respirar.
2. Necesidad de beber y comer.
3. Necesidad de eliminar.
4. Necesidad de moverse y mantener una buena postura.
5. Necesidad de dormir y descansar.
6. Necesidad de vestirse y desvestirse.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales.
8. Necesidad de estar limpio, aseado y proteger sus tegumentos.
9. Necesidad de evitar los peligros.
10. Necesidad de comunicarse.
11. Necesidad según sus creencias y sus valores.
12. Necesidad de ocuparse para realizarse.
13. Necesidad de recrearse.
14. Necesidad de aprender.

La persona cuidada debe verse como un todo, teniendo en cuenta las interacciones
entre sus distintas necesidades, antes de llegar a planificar los cuidados.
* Rol de la enfermera: Es un rol de suplencia-ayuda. Suplir, para Henderson,
significa hacer por él, aquello que él mismo podría hacer si tuviera la fuerza,
voluntad o los conocimientos.

METAPARADIGMA
El metaparadigma comprende los cuatro elementos siguientes.

a) Salud.
Estado de bienestar físico, mental y social. La salud es una cualidad de la vida.
La salud es básica para el funcionamiento del ser humano.
Requiere independencia e interdependencia.
La promoción de la salud es más importante que la atención al enfermo.
Los individuos recuperarán la salud o la mantendrán si tienen la fuerza, la voluntad
o el conocimiento necesario.

5
b) El Entorno.
Es el conjunto de todas las condiciones externas y las influencias que afectan a la
vida y el desarrollo de un organismo (Definición del Websters New Collegiate
Dictionary 1961).
Los individuos sanos son capaces de controlar su entorno, pero la enfermedad
puede interferir en tal capacidad.
Las enfermeras deben:
- Recibir información sobre medidas de seguridad.
- Proteger a los pacientes de lesiones producida por agentes mecánicos.
- Minimizar las probabilidades de lesión mediante recomendaciones relativo a la
construcción de edificios, compra de equipos y mantenimiento.
- Tener conocimientos sobre los hábitos sociales y las prácticas religiosas para
valorar los peligros.

c) Persona.
Individuo total que cuenta con catorce necesidades fundamentales.
La persona debe mantener un equilibrio fisiológico y emocional.
La mente y el cuerpo de la persona son inseparables.
El paciente requiere ayuda para ser independiente.
El paciente y su familia conforman una unidad.

d) Enfermería.
Henderson define la enfermería en términos funcionales.
La función propia de la enfermería es asistir al individuo, sano o enfermo, en la
realización de aquellas actividades que contribuyen a la salud o a su recuperación
o a la muerte pacifica, que éste realizaría sin ayuda si tuviera la fuerza, la voluntad
o el conocimiento necesario. Y hacerlo de tal manera que lo ayude a ganar
independencia a la mayor brevedad posible.

ETAPAS DEL PROCESO ATENCION ENFERMERIA

-VALORACIÓN
-DIAGNÓSTICO
-PLANEACIÓN
-EJECUCIÓN
-EVALUACIÓN

Valoración
Es la primera fase proceso de enfermería, pudiéndose definir como el proceso
organizado y sistemático de recogida y recopilación de datos sobre el estado de
salud del paciente a través de diversas fuentes: éstas incluyen al paciente como
fuente primaria, al expediente clínico, a la familia o a cualquier otra persona que dé
6
atención al paciente. Desde un punto de vista holístico es necesario que la
enfermera conozca los patrones de interacción de las cinco áreas para identificar
las capacidades y limitaciones de la persona y ayudarle a alcanzar un nivel óptimo
de Salud.

Diagnóstico
Es la conclusión y el análisis de las necesidades y los problemas del paciente, que
culmina en la elaboración del diagnóstico de enfermería.
El diagnóstico de enfermería se realiza sobre problemas reales o potenciales del
paciente que sean competencia de estos profesionales y lo realiza el enfermero
respetando el plan de otros profesionales.
Se ha desarrollado un lenguaje estandarizado en el que, junto a los diagnósticos de
enfermería incluidos en la taxonomía NANDA, se han asociado criterios NIC
(intervenciones de enfermería) y NOC (objetivos de enfermería). La tendencia que
se percibe es a su generalización, aunque requiere de formación específica previa
para que el personal de enfermería pueda llevar a cabo un manejo adecuado.

Intervención
En esta fase, se desarrollan estrategias para evitar, reducir o corregir los problemas
identificados en los diagnósticos de enfermería.
Una vez identificada una necesidad no resuelta, debe planificarse la intervención de
enfermería. Para ello, se identifican los objetivos, se establecen las prioridades y se
registran en el plan de cuidados.
Los planes de cuidados pueden ser individualizados o estandarizados. En estos se
verán reflejados los objetivos de las tareas que deberán realizar, así como lo que
tienen que hacer, cuándo y cuántas veces.
Ejecución
La actuación de enfermería consiste en realizar aquellas actividades encaminadas
a cambiar el efecto de un problema. Es la acción real para modificar el resultado de
un conflicto sobre la salud. Todas las actividades que se realicen deben ser
registradas en el documento apropiado, que forma parte de la historia de enfermería
y, por lo tanto, de la historia clínica del paciente.

Evaluación
Es el proceso destinado a determinar hasta qué punto se han logrado los objetivos,
con el fin de trazar las conclusiones y modificar, si procede, el plan de cuidados. La
evaluación se realiza intencionadamente y de forma organizada. Es una actividad
mental en la que los resultados deben compararse con los propósitos establecidos.

7
 OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Aplicar un Proceso Atención Enfermería a un paciente, para identificar las

necesidades alteradas de la persona, corregir, mantener y rehabilitar la salud, por
medio de la aplicación de procedimientos, conocimientos y el registro sistemático
de la evolución de la rehabilitación.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Colaborar con la preparación física y psicológica del paciente antes de ser

intervenido quirúrgicamente.
Colaborar en el trans operatorio
Evitar complicaciones post operatorias en el proceso de recuperación del paciente.
Emplear técnicas para coadyuvar al mejoramiento del paciente después dela cirugía

8
 Presentación del Caso clínico

Paciente Mujer de 40 años, sin antecedentes de importancia acude por consultorio

refiriendo presentar desde hace 2 años aproximadamente dolor abdominal
esporádico de leve intensidad a predominio de hipocondrio derecho, que calmaba
a la toma de analgesia, hace 1 año aproximadamente el dolor ha incrementado,
acompañado de náuseas y vómitos de contenido bilioso, acudiendo a emergencia,
aplicándole antiespasmódicos y calmando sintomatología, preparándose para
cirugía.

Se realizan exámenes auxiliares: Hemograma: leucocitos 9.240, Hemoglobina 14.2

gr/dl, Amilasa: 66, Bilirrubinas totales: 0.42 mg/dl, Bilirrubina directa: 0.17,
Bilirrubina indirecta: 0.25, Creatinina: 0.6, Glucosa: 128 mg /dl, GGT: 29, Fosfatasa
alcalina: 98, Urea: 20, TGO: 13, TGP: 18. En la Ecografía abdominal, se muestra
hígado normal, vesícula biliar de 68 x 21 m seudotabicada pared de 5mm irregular
con varios cálculos agrupados entre 5 y 12 mm, en región infundíbulo, porta y
colédoco normal. Páncreas, Bazo y Riñones sin alteraciones

El paciente es evaluado por cirujano general diagnosticando una colecistitis crónica

calculosa siendo preparada para colecistectomía

Se decide intervención quirúrgica, realizándose colecistectomía. Dentro de los

hallazgos intraoperatorios: vesícula biliar grande de paredes engrosadas
conteniendo múltiples cálculos, el mayor de ellos 20 mm, triangulo de calot fibrotico,
cístico de 3 mm, arteria única, vía biliar de 5 mm. Múltiples adherencias a nivel
pélvico.

A las 24 horas la paciente presenta evolución favorable, el dolor postoperatorio

evaluados con la Escala visual Analógica (EVA), fue de 1 a 2, aparente buen estado
general con tratamiento inicial: Omeprazol 40mgrs I.V cada 12 horas, ceftriaxona
500 mgrs IV cada 12 horas, metoclopramida 10 mgrs IV cada 8 horas.

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 FISIOPATOLOGIA

1. Anatomía Quirúrgica de la Vesícula Biliar

La vesícula se localiza en la fosa vesicular, en la cara inferior del hígado, entre los
lóbulos derecho y cuadrado; por lo general es extra hepática, pero se presentan
algunos casos de vesículas empotradas y menos frecuentemente vesículas
intraparenquimales.

Mide de 7 a 10 cm de largo por 3 cm de diámetro transverso en el cuerpo; su

capacidad es de 30 a 35 cc; es piriforme con el fondo hacia adelante llegando hasta
el borde hepático, se continúa con el cuerpo y el cuello que termina en la ampolla y
luego se continúa con el conducto cístico que se une al hepático común en ángulo
agudo para formar el colédoco; el conducto cístico tiene en su interior una válvula
espiral llamada de Heister que dificulta su cateterización.
La vesícula biliar es irrigada principalmente por la arteria cística que en la mayoría
de casos es rama de la hepática derecha, en otros casos se desprende de la
hepática común y con menos frecuencia de la hepática izquierda. El principal medio
de fijación es el peritoneo que recubre a la vesícula en la zona que sobresale del
lecho hepático.

2. Fisiología
La vesícula biliar no es un órgano vital, puede ser extirpada sin producir mayores
molestias. Sirve como reservorio de la bilis secretada por el hígado, la cual es
concentrada hasta la décima parte mediante la absorción de agua; la presencia de
alimentos ingeridos, especialmente grasas, durante la digestión producen la
contracción de la vesícula, gracias a su capa muscular, eliminando la bilis
concentrada a través del cístico hacia el colédoco y luego al duodeno. La
contracción vesicular es estimulada por la Colecistoquinina, producida en el
duodeno.

3. Métodos de Diagnóstico
La historia clínica es la base del diagnóstico en la patología vesicular. Los exámenes
de laboratorio permiten detectar hiperbi-lirrubinemia en los casos en que se
presenta ictericia y presencia de elementos biliares en la orina; alteraciones de la
numeración y del hemograma especialmente en las colecistitis agudas.
Estudios radiográficos como abdomen simple, colecistografía oral (prueba de
Graham) y colangiografías.
Ultrasonografía, que ha desplazado en la actualidad al estudio con rayos X. La
Tomografía Axial Computarizada (TAC) es otro método diagnóstico de gran ayuda
en las enfermedades de la vesícula biliar.

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4. Anomalías de la Vesícula Biliar
La vesícula en gorro frigio es la anomalía más frecuente, pero no tiene significación
clínica. Otras anomalías, aunque más raras son la vesícula doble, que tiene dos
císticos y la vesícula bilobulada que es drenada por un solo conducto cístico. Los
divertículos vesiculares son poco frecuentes, se localizan en cualquier parte de la
vesícula. Vesícula biliar rudimentaria y la vesícula en reloj de arena, cuando se
presentan en niños son de origen congénito, en los adultos son adquiridas como
consecuencia de fibrosis por colecistitis antigua. Agenesia de vesícula biliar, cuando
no se acompaña de atresia congénita de los conductos biliares no tiene mayor
importancia clínica, al igual que todas las anomalías anteriores, ya que son
asintomáticas, salvo los casos en que se acompañan de otra patología asociada.
Otras anomalías se refieren a la posición de la vesícula, siendo la más importante
desde el punto de vista quirúrgico la localización intrahepática o intraparenquimal,
ya que su extirpación en los cuadros patológicos es difícil y con mayor riesgo.

PATOLOGÍA DE LA VESÍCULA BILIAR

5. Colecistitis Crónica
La colecistitis crónica asociada con litiasis o sin cálculos, es la patología más
frecuente por la que se practican intervenciones quirúrgicas de la vesícula y vías
biliares. Se presenta en pacientes por encima de los 40 años de edad, más
raramente en menores, es más frecuente en el sexo femenino en proporción de 3 a
1, especialmente en mujeres obesas y multíparas.

El estudio anatomopatológico demuestra inflamación crónica de la mucosa y

frecuentemente de las otras capas de la pared vesicular, secundaria a litiasis o a
infecciones repetidas; en más del 90% de los casos la colecistitis crónica se
acompaña de cálculos vesiculares. Debido a la inflamación, en ocasiones la
vesícula puede estar distendida y en otras retraídas por fibrosis (vesícula
escleroatrófica).

• Cuadro Clínico:
El cuadro clínico suele ser muy variable y confundirse con otros trastornos, puede
presentarse con un ataque de dolor inicial o con síntomas poco manifiestos e incluso
algunos casos pueden cursar asintomáticos; la sintomatología a menudo se
presenta por episodios periódicos variables en acentuación y regresión.
El dolor es el más frecuente de los síntomas, de intensidad variable que va desde
una leve dolorabilidad hasta muy intenso (cólico biliar), acompañado a veces de
náuseas y vómitos; el dolor se produce por distensión vesicular o por espasmos de
la musculatura del órgano, se localiza en epigastrio e hipocondrio derecho, se irradia
con frecuencia hacia la región escapular y al hombro derechos; cuando se

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manifiesta como una dolorabilidad persistente se presenta generalmente el signo
de Murphy positivo que indica dolor en el punto cístico.
Otra manifestación sintomatológica es la dispepsia desencadenada o agravada por
ingestión de alimentos grasos; los síntomas de la dispepsia son distensión
abdominal postprandial, a menudo con eructos, digestión lenta, flatulencia y
halitosis; náuseas y vómitos suelen acompañar a la dispepsia, aunque
generalmente se presentan con el dolor cólico.

El examen clínico no demuestra mayores signos, en algunos pacientes puede

encontrarse el signo de Murphy positivo; ocasionalmente se observa ictericia y
coluria, sin embargo, en la mayoría de estos casos existe patología de vías biliares
asociada.

• Diagnóstico
El diagnóstico de colecistitis crónica se basa en la historia clínica sobre todo en la
anamnesis; la ecografía es el examen auxiliar más utilizado en la actualidad para
confirmar el diagnóstico precisando el contenido vesicular y el estado de su pared.
La TAC es otro examen de gran importancia para el diagnóstico, pero menos
utilizada que la ultrasonografía, sobre todo por motivos económicos. Los estudios
radiográficos de colecistografía y colangiografía aún son utilizados en lugares donde
no se cuenta con equipos y/o especialistas en ecografía y TAC.

• Tratamiento
El tratamiento de las colecistitis crónicas es esencialmente quirúrgico, la
colecistectomía es la técnica por excelencia, siendo la cirugía laparoscópica la que
ha ido desplazando en la actualidad a la laparotomía o cirugía convencional, que ha
quedado reducida para algunos casos muy especiales o cuando se presentan
complicaciones con la cirugía laparoscópica. El tratamiento médico es solamente
sintomático y temporal, salvo algunos casos cuya cirugía es de gran riesgo.

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 VALORACIÓN.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente: Y. M.

Ocupación: comerciante
Edad: 40 años Estado civil: casada
Sexo: femenina Religión: católica
Peso:70 kg Fuente de información: indirecta
Talla:158 cm Fecha de nacimiento: 18-enero-1978

1.-OXIGENACION

Subjetivo:
¿Está bien ventilada la habitación en la que pasa la mayor parte de su tiempo? si
¿Fuma Usted? si
¿Hay en su casa uno o varios fumadores? Dos fumadores
¿Ha tenido dificultades respiratorias o molestias? no
Objetivo:
Registro de Signos Vitales
 FR: 28 lxm
 SPO2: 95
 FC: 100 lxm
 T.A: 140/95
2.-NUTRICION E HIDRATACION

Subjetivo:
No. De comidas diarias: 3 comidas
¿Come a horas regulares? no
¿Sigue dieta especial? no
¿Sufre usted de alguna alergia alimentaria o intolerancia? no
¿Tiene algún trastorno alimentario? no
¿Tiene problemas de masticación y deglución? no
¿Qué cantidad de líquidos toma al día? 1litro y medio
¿Ingiere bebidas alcohólicas? si

Peso: 70 kg
Talla: 158 cm
Membranas mucosas: hidratadas
Dentadura completa: completas

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Aspecto De Dientes:
Prótesis dentales: no
Heridas: no

3.-ELIMINACION

Subjetivo:
Hábitos Intestinales:
 Evacuación:
Toma Ud. ¿Algún laxante? no
Hábitos Urinarios:
¿El estrés le ocasiona diarrea, estreñimiento? no

Objetivo:
Historia de hemorragias/ enfermedades renales? no
Sonda Vesical: no

4.-TERMORREGULACION

Subjetivo:
¿La casa que habita es? propia
¿Cuántas ventanas tiene? 5 ventanas
¿Tiene usted problemas para controlar la temperatura de su casa? no
¿Es Ud. sensible a los cambios de temperatura? no

Objetivos.
Temperatura corporal: 37.6°c
Características de la piel: hidratadas

5.-MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA:

Capacidad física cotidiana:

¿Qué deporte o actividad física practica? no
Actividades en su tiempo libre: s/d
¿Su resistencia a la fatiga es? no

Objetivos.
¿Puede subir solo a su cama? no
¿Se levanta solo de su cama? no
¿Ayuda para la deambulación? no
Dolor con el movimiento: no
Fracturas: no

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Hemorroides: no
¿Tiene problemas cardiacos? no
¿Presión arterial alta? no

6.-DESCANSO Y SUEÑO

Subjetivo:
¿Tiene hábitos que le favorecen al sueño? no
Horas de sueño diario: 6 horas
¿Padece insomnio?: no
¿Siente cansancio al levantarse? no
¿Utiliza técnicas de relajación? no
El hecho de estar hospitalizado le produce:
¿Su hospitalización le produce problemas de tipo? preocupación

Objetivos:

• Ansiedad: no
• Estresada: no
• Lenguaje: no
• Atención: no
• Bostezos: si
• Concentración: no
• Apatía: no
• Cefalea: si

7.-USO DE PRENDAS DEVESTIR ADECUADAS

¿Influye su estado de ánimo para la selección de prendas de vestir? no

¿Su autoestima es determinante en su modo de vestir? no
¿Sus creencias religiosas le impiden vestirse como a Ud. le gustaría? no
¿Necesita usar vendajes? no
¿Usa calzado especial? no
¿Viste de acuerdo a su edad? si
Capacidad motora para vestirse y desvestirse: no

8.-NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCION DE LA PIEL

Subjetivo
Frecuencia de aseo, baño: diario
Momento preferido para el baño: por las mañanas
Frecuencia de aseo dental: 3 veces al dia
Aseo de manos; ¿antes y después de comer? si

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Objetivo:
Aspecto general
Olor corporal: normal
Halitosis: no
Lesiones dérmicas: no
Estado de los pies: normal

9.-NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS (SEGURIDAD)

¿Es Ud. alérgica a algún medicamento? no

¿A otra substancia? no
¿Tomaba Ud. Medicamentos antes de su Hospitalización? si
¿Qué actitud toma ante situaciones de tensión en su vida?
• Se estresa: no
• Le da sueño: no
• Come mucho: no
• Llora: no
• Ríe sin control: no
• Busca una solución inmediata: si
• ¿Trabaja? si
• Deformidades congénitas: no

10.- NECESIDAD DE COMUNICARSE Y SEXUALIDAD

Miembros que componen su familia de pertenencia

Estado civil: casada

Años de relación: 15 años
Vive Con: esposo, 3 hijos.

Preocupaciones actuales: mi familia

Rol en la estructura familiar: madre
¿Cómo se lleva con su pareja? bien
¿Desde cuándo vive en su actual domicilio?: 10 años
¿Existen buenas relaciones en la vecindad? si
¿Tiene amigas o familiares en quienes confié y estén dispuestos a ayudarle si lo
necesita? si
¿Cuánto tiempo pasa sola? No estoy sola
Edad de inicio de vida sexual: 21 años
Uso de métodos anticonceptivos: no
Capacidad verbal:
• Lenguaje claro: si
• Ritmo moderado: si

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• Expresión no verbal:
• Movimientos:
• Cara expresiva: si
• Mirada significativa: si
¿Ve usted bien? si
¿Usa lentes? no
¿Oye bien? si
¿Lleva aparato auditivo? no

11.-NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS

Subjetivo:
Creencia religiosa: católica
Principales valores en su familia: respeto, tolerancia, igualdad, humildad
Principales valores personales: respeto, humildad, gratitud

Objetivo:
¿Permite el contacto físico con sus familiares y amistades? si

12.-NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE

Subjetivo:
¿Trabaja actualmente? si
¿Está satisfecho con el rol que juega dentro de su familia? si

Objetivo:

Estado emocional: bueno

13.-NECESIDAD DE JUGAR Y PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

Actividades recreativas que realiza en su tiempo libre:

Existen recursos recreativos en su comunidad: no
Objetivos:
Rechaza las actividades recreativas: no
¿Su estado de ánimo es? bueno

14.-NECESIDAD DE APRENDIZAJE
Subjetivo:
Nivel de educación: preparatoria
¿Hay algo que desea saber sobre el medio hospitalario? no
¿Comprende su enfermedad? si

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 PLAN DE CUIDADOS (PLACE) DE: Colecistitis/Colecistectomía
DOMINIO: 12
CLASE: Confort físico

Diagnóstico de enfermería: Dolor agudo r/c agente lesivo biológico (Colecistitis) m/p con cambios en la presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, conducta expresiva, diaforesis, expresa dolor (EVA 8), y observación de evidencia de dolor.

ETIQUETA DIAGNOSTICA RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION

(NANDA) (NOC) (NOC) LIKER DIANA
(NOC) (NOC)

00132 Dolor agudo: Experiencia 1605 Control del dolor 160502 Reconoce el comienzo del 5/5
sensitiva y emocional desagradable dolor Nunca demostrado 1 4/5
ocasionada por una lesión tisular real o 160501 Reconoce factores Raramente demostrado 2 3/5
potencial de cualquier intensidad de leve causales A veces demostrado 3 5/1
a grave con un final anticipado o previsible 160513 Refiere cambios en los Frecuentemente 4 4/5
y una duración inferior a seis meses. síntomas demostrado
160507 Refiere síntomas Siempre demostrado 5
incontrolables 5/5
1608 Control de 160509 Reconoce síntomas 5/5
FACTORES RELACIONADOS síntomas asociados del dolor 4/5
(ETIOLOGIA): Nunca demostrado 1 2/4
Raramente demostrado 2 4/5
R/C 160801 Reconoce el comienzo del A veces demostrado 3
Agentes lesivos (biológicos) síntoma Frecuentemente 4
160802 Reconoce la persistencia demostrado
del síntoma Siempre demostrado 5
160803 Reconoce la intensidad del 5/5
1618 Control de síntoma 4/5
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS náuseas y vomito 160807 Utiliza medidas de alivio del 3/4
(SIGNOS Y SINTOMAS) síntoma Nunca demostrado 1 3/4
160813 Utiliza asistencia sanitaria Raramente demostrado 2 4/5
M/P cuando aparecen signos de alerta A veces demostrado 3
Cambios de la presión arterial Frecuentemente 4
Cambios en la FC y FR demostrado 3/5
Conducta expresiva 0800 161801 Reconoce el inicio de Siempre demostrado 5 3/5
Diaforesis Termorregulación nauseas 3/5

18
Expresa dolor 161802 Reconoce factores
Observación de evidencia de dolor causales Gravemente 1
161808 Utiliza medicaciones comprometido
antihemeticas Sustancialmente comp. 2
161811 Informa de síntomas no Moderadamente comp. 3
controlados Levemente 4
161812 Informa de nauseas, comprometido
esfuerzos para vomitar y vómitos No comprometido 5
controlados.

080017 Frecuencia cardiaca apical

080018 Frecuencia respiratoria
Tensión arterial

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 INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) ACTIVIDADES DE ENFERMERIA (NIC)

→ Determinar ubicación, características, calidad y gravedad del

2210 Administración de analgésicos dolor antes de medicar al paciente
→ Comprobar historial del alergias
→ Ministrar analgésico
→ Registrar la respuesta del analgésico y cualquier adverso

1450 Manejo de las náuseas: Prevención y alivio de las náuseas.
→ Realizar una valoración de las náuseas, incluyendo la
frecuencia, duración, intensidad y factores desencadenantes,
utilizando herramientas como escala analógica visual, escala
descriptiva de Duke e índice de Rhodes de náuseas y vómitos.
→ Identificar factores que pueden causar o contribuir a las
náuseas.
→ Verificar los efectos de las nauseas

→ Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso,

6680 Monitorización de signos vitales: Recogida y análisis sobre el temperatura, estado respiratorio.
estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para → Observar y registrar si hay signos de hipertermia o hipotermia
determinar y prevenir complicaciones. → Identificar causas posibles de los cambios en signos vitales
→ Observar si hay llenado capilar normal

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 PLAN DE CUIDADOS (PLACE) DE: Colecistitis/Colecistectomía
DOMINIO: 3 Eliminación e intercambio
CLASE: 2 Función gastrointestinal

Diagnóstico de enfermería: Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional r/c cirugía abdominal, intolerancia alimentaria a la lactosa, medicamentos,
enfermedad por reflujo gastroesofágico.

ETIQUETA DIAGNOSTICA RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION

(NANDA) (NOC) (NOC) LIKER DIANA
(NOC) (NOC)

00197 Riesgo de motilidad 1015 Función 101501 Tolerancia 3/5

gastrointestinal disfuncional: Riesgo gastrointestinal alimentos/alimentación 2/5
de aumento, disminución, ineficacia o 101508 Ruidos abdominales Gravemente 1 5/5
falta de actividad peristáltica en el 101511 Color de la piel sobre el comprometido 5/5
sistema gastrointestinal. abdomen Sustancialmente comp. 2 4/5
101514 Distensión abdominal Moderadamente comp. 3 4/5
101515 Dolor abdominal Levemente 4 4/5
101516 Regurgitación comprometido
101521 Elevación del recuento de No comprometido 5
2301 Respuesta a la leucocitos 1/5
medicación
2/4
230101 Efectos terapéuticos Gravemente 1
FACTORES RELACIONADOS esperados presentes comprometido 1/4
(ETIOLOGIA): 230102 cambios esperados en la Sustancialmente comp. 2 5/5
bioquímica sanguínea Moderadamente comp. 3
R/C 230103 Cambio esperado en los Levemente 4
Cirugía abdominal 1211 Nivel de síntomas comprometido 3/5
Intolerancia alimentaria (lactosa) ansiedad: Gravedad 230106 Efectos adversos No comprometido 5 1/5
Medicamentos (Antibióticos, IBP´S). de la presión, tensión e 2/5
Enfermedad por reflujo gastroesofágico inquietud. 2/5
121102 Impaciencia 2/5
121103 Manos húmedas Grave 1 3/5
121105 Inquietud Sustancial 2 2/5
12119 Aumento de la presión Moderado 3
sanguínea Leve 4

21
 121120 Aumento de la velocidad del Ninguno 5
pulso
121121 Aumento de la frecuencia
respiratoria
121123 Diaforesis

PLAN DE CUIDADOS (PLACE) DE: Colecistitis/Colecistectomía

DOMINIO: 11 Seguridad/protección
CLASE: 1 Infección

22
 ETIQUETA DIAGNOSTICA RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICION LIKER PUNTUACION
(NANDA) (NOC) (NOC) (NOC) DIANA
(NOC)

Ninguno 1
00004 Riesgo de infección: Riesgo de ser 1102 Curación de la 110201 Aproximación 2/4
Escaso 2
invadido por microorganismos patógenos herida por primera cutánea 4/5
intención: Magnitud 110213 Aproximación de los Moderado 3
de regeneración de bordes de la herida 4/5
células y tejidos 110214 Formación de la Sustancial 4
posterior a un cierre cicatriz Extenso 5
intencionado. 5/5
4/5
110202 Supuración 4/5
purulenta Extenso 1 5/5
110203 Secreción serosa de Sustancial 2
la herida 4/5
110204 Secreción Moderado 3
sanguinolenta de la herida
Escaso 4
FACTORES RELACIONADOS 110210 Aumento de la 5/5
(ETIOLOGIA): 2303 Recuperación temperatura de la herida Ninguno 5 4/5
posterior al 110211 Olor de la herida
R/C procedimiento: 5/5
Enfermedad crónica (Obesidad) Grado en el que un
Rotura de la piel (colocación de catéter individuo vuelve a su 230301 Vías aéreas 5/5
intravenoso, procedimientos invasivos). función basal permeables 5/5
Desviación grave del rango 1
Cambio del PH de las secreciones después de un 230308 Puntuación de 5/5
Tabaquismo procedimiento que recuperación post- Desviacion sustancial del 2 4/5
requiere anestesia o anestésica rango 4/5
sedación. 230314 Mueve las Desviacion moderada del 3
extremidades según se le rango
Desviacion leve del rango 4
ordene
230317 Gasto urinario Sin desviación del rango 5
230325 Equilibrio de líquidos 3/5
230326 Equilibrio de
electrolitos acido-base

23
230327 Perfusión tisular de
la herida
230319 Drenaje

Grave 1
Sustancial 2
230324 Dolor Moderado 3
Leve 4
Ninguno 5

24
Diagnóstico de enfermería: Riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos r/c enfermedad crónica, rotura de la piel, cambio del ph de las secreciones,
tabaquismo.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) ACTIVIDADES DE ENFERMERIA (NIC)

→ Asegurar la documentación y comunicación de cualquier

2920 Precauciones quirúrgicas: Minimizar las posibilidades de
lesiones iatrogénicas en el paciente involucrado en un procedimiento
quirúrgico.
alergia.
→ Verificar el consentimiento de la cirugía y que este firmado
por el paciente.
→ Verificar el procedimiento quirúrgico, sitio quirúrgico en el
paciente correcto.
→ Verificar el buen funcionamiento del área quirúrgica.
→ Completar la lista de comprobaciones preoperatorias

→ Determinar el nivel de ansiedad/miedo del paciente del

procedimiento quirúrgico.
→ Confirmar la explicación preoperatoria
→ Asegurarse de que el historial físico completo se encuentre
en el registro.
→ Asegurarse de que el paciente no reciba nada por la boca
2930 Preparación quirúrgica: Provisión de cuidados a un paciente → Verificar que los resultados de los análisis de laboratorio y
inmediatamente antes de la cirugía y verificación de los diagnostico se encuentren registrados.
procedimientos/pruebas y documentación requeridos en el registro → Comprobar la disponibilidad de transfusiones de sangre
clínico. → Verificar que se ha realizado ECG
→ Aplicar terapia IV.
→ Explicar la intubación y el equipo relacionados con las
actividades de preparación
→ Aplicar vendaje quirúrgico

25
(Post-operatorio inmediato) → Registrar el historial de alergias
→ Administrar oxigeno
→ Comprobar la oxigenación
→ Controlar la calidad y numero de respiraciones
→ Animar al paciente a que tosa y respire profundamente
2870 Cuidados post-anestesia: Control y seguimiento del paciente que → Obtener un informe de la enfermera de quirófano y
ha sido sometido recientemente a anestesia general o local. anestesista
→ Vigilar y registrar los signos vitales y realizar valoración del
dolor cada 15 minutos
→ Controlar la temperatura
→ Administrara medidas de calor
→ Vigilar diuresis

→ Controlar el retorno de la función sensorial y motora

→ Vigilar el estado neurológico
→ Observar el nivel de conciencia
→ Proporcionar estimulación verbal o táctil
→ Ajustar cama según corresponda

(Post-operatorio inmediato) → Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso,

temperatura, estado respiratorio.
6680 Monitorización de signos vitales: Recogida y análisis sobre el → Observar y registrar si hay signos de hipertermia o hipotermia
estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para → Identificar causas posibles de los cambios en signos vitales
determinar y prevenir complicaciones. → Observar si hay llenado capilar normal

→ Despegar los apósitos

→ Monitorizar las características de le herida incluyendo,
drenaje, color, tamaño y olor.
(Post-operatorio mediato) → Medir el lecho de la herida
→ Limpiar con solución salina o antiséptico

26
3660 Cuidados de las heridas: Prevención de complicación de las
heridas y estimulación de la curación de la misma.
(Post-operatorio tardío)
7370 Preparación del alta: Preparación para trasladar al paciente
desde un nivel de cuidados a otro, dentro o fuera del centro de cuidados
actual.
→ Cuidar el sitio de incisión
→ Aplicar un vendaje adecuado al tipo de herida
→ Reforzar el apósito si es necesario
→ Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje
→ Inspeccionar la herida cada que se realice el cambio de
vendaje
→ Cambiar de posición al paciente como mínimo cada 2 horas
→ Ayudar al familiar a preparar el alta
→ Identificar la comprensión de los conocimientos o habilidades
por parte del paciente y del cuidador principal para poner en
práctica después del alta.
→ Identificar lo que debe aprender el paciente para los cuidados
posteriores al alta
→ Comunicar al paciente los planes de alta
→ Formular un plan de seguimiento posterior al alta
→ Desarrollar un plan que considere las necesidades del
cuidado, sociales y económicas del paciente.
27
Cuidados Transoperatorios
- Determinar el equipo, instrumento y suministros necesarios para el cuidado del
paciente en cirugía y realizar los arreglos necesarios para la disponibilidad de los
mismos.
-Reunir el equipo, los instrumentos y suministros de cirugía.
-Encender y colocar las luces, así como el correcto funcionamiento del equipo.
-Colocar las mesas de los instrumentos cerca del campo operatorio.
-Anticiparse y proporcionar los suministros e instrumentos necesarios durante el
procedimiento.
-Asegurar la documentación y comunicación de cualquier alergia.
-Ayudar en el cálculo de pérdida de sangre.
-Preparar y calcular muestras.
- Comprobar la presión adecuada de aspiración y completar el montaje de botes,
tubos y catéteres.
-Contar el material e instrumental antes, durante y después de la cirugía.
-Registrar resultados de recuento.
-Disponer de unidad electroquirúrgica, almohadilla de toma a tierra y electrocauterio.
-Aplicar la almohadilla de toma a tierra en una parte de la piel que esté seca, intacta
y con mínima cantidad de vello, sobre una masa muscular grande y lo más cerca
posible del sitio de operación.
-Ajustar las corrientes de coagulación y de corte.
-Anotar la información pertinente en el registro de operaciones (hora de ingreso,
hora de inicio de anestesia, hora en que se realiza la primera incisión, hora en que
termina la cirugía, hora en que egresa de quirófano, hora en que termina la
sedación).
-Ayudar en la transferencia del paciente a la silla de ruedas o cama y transportarlo
a sala de recuperación.
-Comunicar a la enfermera a cargo la información perteneciente del paciente y del
procedimiento realizado.

PLAN DE ALTA

Recomendar una dieta baja en grasas e iniciar con un régimen de reducción de

peso.

Después de la operación analizar la atención de la herida y las consultas de

seguimiento.

28
 CONCLUSIONES
Después de aplicar el proceso a un paciente hospitalario se ha comprobado la
importancia de los enfermeros como parte indispensable del sistema de salud. Se
pudo comprobar y llevar a cabo la metodología planteada para la elaboración del
proceso de enfermería

BIBLIOGRAFÍA.
1. Johnson M., Bulechek G.,McCloskey J.,Maas M.,Moorhead S. “Diagnósticos
enfermeros, Resultados e Intervenciones. Interrelaciones
NANDA,NOC y NIC”. Ed. Mosby-Harcourt. Barcelona 2002.
2. McCloskey, J.C. Bulechek, G.M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería.
4ª Ed. Mosby- Elsevier. Madrid. 2004.
3. Morread S, Johnson M, Maas M. Clasificación de resultados de enfermería
(NOC). 3ª edición. Ed. Mosby- Elsevier. 2004
4. Manual Merck. International. Merck Sharp y Dohmg. International, 6ª
edición.1.978.
5. Manual de Enfermería Medico-Quirúrgica. Harcourt Brace. Pamela L.
Swearingen, Tercera edición.
6. Enfermería Médico Quirúrgica. Interamericana McGraw-Hill. Bárbara C.
Long/Wilma J. Phipps, 1994.
7. Proceso de enfermería y Diagnósticos de enfermería. Interamericana-Mcgraw-
Hill. Patricia W.Iyer.Barbara J.Taptich.Donnna Bernocchi-
Losey, 1993.
8. Diagnósticos de Enfermería". Interamericana. Mcgraw-Hill. Mi Ja Kim,
G.K.Mcfarland, A. M .Mclane, 1993.
9. Enfermería Mosby 2000 Médico Quirúrgica. Mosby. Long/Phipps/Cassmeyer.

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