HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE INTERNADO

I. ECTOSCOPIA
Paciente femenina de edad aparente de 22 años en regular estado de gravedad. Con
facie indiferente.
II. ANAMNESIS Directa
1. Filiación
Edad: 26 años
Sexo: femenino
Raza: mestiza
Ocupación: ninguno
Lugar de nacimiento: Hospital de Arequipa
Lugar de procedencia: Arequipa
Estado civil: soltera
Grado de instrucción: secundaria completa
Religión: católica
Idioma: castellano
2. Enfermedad Actual
T.E.: 2 días Inicio: Insidioso Curso: Progresivo

Síntomas principales: dolor abdominal y sangrado vaginal

Relato cronológico
Paciente refiere que el día lunes 14 de noviembre a las 16:00 horas empieza a sentir un
dolor agudo tipo cólico en el hipogastrio en una escala de 6/10 sin síntomas
acompañantes ni irradiación, por el cual se automedica, y por eso el dolor disminuyó.
Para el día martes 15 de noviembre aproximadamente a las 6:00 horas continua con el
dolor agudo tipo cólico en el hipogastrio en una escala 8/10 acompañado de sangrado
vaginal y mareos, es por eso que acude a un hospital donde no la atienden, por eso
decide acudir al policlinico aproximadamente a las 12:00 horas.
Funciones biológicas
Apetito: hiporexia
Sed: conservada
Orina: conservada, clara, sin olor fétido.
Deposiciones: conservada, consistente, sin olor fétido.
Sueño: conservado, sin dificultad para conciliar el sueño
3. Antecedentes
A. Antecedentes Generales
Vivienda: material noble y cuenta con todos los servicios básicos.
Crianza de animales: perro
Alimentación: mixta
Vestimenta: acorde a la hospitalización
Hábitos nocivos: refiere consumir bebidas alcohólicas solo en reuniones
Residencias anteriores: niega residencia anterior
Situación económica: Clase media con ingreso de 2mil soles mensuales.
Inmunizaciones: refiere tener todas
Alergias: Pescado
Transfusiones sanguíneas: refiere no haber recibido transfusiones sanguíneas
B. Antecedentes personales fisiológicos
Prenatales: sin complicaciones
Natales: 9 meses
Tipo de parto, lugar: Parto eutócico en el hospital de Arequipa
Lactancia y ablactancia: refiere no recordar
Menarquia: refiere que comenzó a la edad de 16 años
Régimen catamenial: 5/28 dias
FUR: 15 octubre
Relaciones sexuales, inicio frecuencia: Inicio a los 16 años, 4 parejas sexuales
Gravidez: 0 partos
Paridad: GESTA 0, PARA 0, preterminos 0, natimuertos 0, abortos 1, hijos vivos 0.
C. Antecedentes personales patológicos:
Enfermedad en la infancia, adolescencia o adultez: cálculo renal a la edad de 8 años
Hospitalizaciones anteriores: refiere no haber sido hospitalizada anteriormente
Intervenciones quirúrgicas: refiere no haber sido intervenida quirúrgicamente
Tratamientos recibidos: refiere haber recibido tratamiento para cálculo renal a los 8años.
Medicinas que recibe el paciente: niega consumo de medicinas
D. Antecedentes familiares:
Padres: vivos, sin ningún tipo de antecedentes
Abuelos: paternos vivos sin ningún tipo de antecedentes
Hermanos: hermana intervenida quirúrgicamente por apendicitis a la edad de 6 años.

III. EXAMEN FISICO

1. Examen general
A. Control de signos vitales:
Temperatura: 36 °C
Frecuencia respiratoria: 16 respiraciones por minuto
Frecuencia de pulso: 90 latidos por minuto
Presión arterial: 132/70 mmHg
Peso: 52 kg
Talla 1.57 m
B Aspecto general
Estado de gravedad: regular estado de gravedad
Facie: indiferente
Tipo constitucional: normolineo
Actitud: decúbito dorsal activo
Estado de nutrición: IMC: 21 normal hidratación
Estado mental: Glasgow de 15/15
Grado de colaboración: paciente colaborador para la realización de la historia clínica
Equipos de sostén: ninguno
C. Examen de piel y faneras:
Color: mestiza
Temperatura: tibia
Humedad: humectada
Consistencia: blanda
Hallazgos anormales: sin presencia de lesiones o cicatrices.
D. Tejido Celular Subcutáneo:
Cantidad: adecuada,
Distribución: conservado, simétrica.
Hallazgos anormales: sin presencia de lesiones, edemas o nódulos.
E. Sistema linfático. Ganglios linfáticos:
Localización: sin presencia de adenopatías
Inspección: sin presencia de supuraciones o cicatrices
Palpación: región preauricular, postauricular, paratiroidea, occipital, submaxilar,
submentoniano, sublingual, cervicale anterior y posterior, axilar e inguinal conservados sin
presencia de tumoración ni dolor a la palpación.
F. Aparato locomotor:
Columna cervical: sin presencia de tumoraciones, dolor, ni limitaciones funcionales
Dorso lumbar, sacro iliaco, cadera: sin dolor al palpar
Rodilla, pierna, hombro, brazo, codo, muñeca, dedos del pie y mano: movimientos
articulares conservados simetricos
G. Examen regional
a. Cabeza
Movimientos: conservados
Cráneo: normocefálico, sin presencia de lesiones con abundante cabello
Frente: conservado, sin presencia de lesiones
Parpados: conservados, sin presencia de lesiones, ni hematomas en ambos parpados
Ojos: reflejos coneales, fotomotos, acomodación y consensual sin alteración en ambos
ojos.
Región nasal: forma larga, sin presencia de lesiones, simétricos, sin desviaciones
Región auricular: conservada, sin lesiones en ambos lados
Región oral: mucosas hidratadas, sin presencia de lesiones, conserva todas las piezas
dentarias, con 4 curaciones dentarias.
b. cuello
Inspección: Alargado, sin presencia de lesiones
Palpación: sin presencia de adenopatías (palpación con maniobra de quervain)
c. región mamaria
Inspección: Simétricos, sin presencia de lesiones
Palpación: sin ningún hallazgo patológico en los cuadrantes mamarios.
d. tórax y pulmones
Inspección: tórax simétrico, sin presencia de lesiones, de respiración tipo abdominal
Palpación: sin alteración al palpar, sin alteraciones en la amplitud, ni presencia de
lesiones
Percusión: sonoridad pulmonar
Auscultación: sin alteraciones en el murmullo vesicular en los campos pulmonares
e. aparato cardiovascular
Región del cuello: latidos conservados, sin presencia de frémitos, soplos o ingurgitación
yugular.
Inspección en región precordial: no presenta deformaciones, sin circulación colateral, ni
cianosis periférica, ni choque de punta en el 5°EIC
Palpación en región precordial: sin presencia de frémitos, no se palpa choque de punta en
el 5°EIC
Auscultación en región precordial: ruidos cardiacos rítmicos regulares, sin presencia de
soplos ni ruidos estertores, con tono audible mejor en el foco pulmonar.
f. abdómen
Inspección: forma plana, sin presencia de hernias ni eventraciones, ni circulación colateral
o peristaltismo visible, sin arañas vasculares, ni presencia de estrías en los cuadrantes del
abdomen
Auscultación: ruidos hidroaereos en los cuadrantes del abdomen conservados, sin
presencia de soplos aórticos
Palpación:
Superficial: abdomen blando, conservado sin contractura o resistencia peritoneal
Profunda: Punto de McBurney (-), Punto de Rovsing (-), Punto de Blumberg (-) Punto de
Lanz (-), Muphy (-)
Percusión: sin hallazgos anormales.
g. genito urinario
Inspección: no se observa edema, ni tumoración en el abdomen, con presencia de estrías
en el abdomen inferior
Palpación: maniobra de Guyon (-) PRU (-)
Percusión: puñopercusion (-) en zona lumbar
Auscultación: no se auscultaron soplos
h. examen neurológico
A. estado o examen mental
Nivel de conciencia: Paciente lucido
Orientación en tiempo, espacio y persona.
Escala de Glasgow:
Parámetro Descripción Valor
Apertura ocular Ninguna 4
Respuesta verbal Sonido 5
Respuesta motriz Extensión 6

Facie: indiferente
B. Evaluación de pares craneales:
 Olfatorio (I): Conservado, reconoce olores
 Óptico (II): Conservado, agudeza visual, campo visual por confrontación, vision de
colores sin alteraciones
 Óculo motores (III,IV,VI)
Inspección: sin presencia de ptosis palpebral o estrabismo.
Movimientos voluntarios: conservados, sin alteraciones
Pupilas: Isocoricas, reflejos: fotomotor, consensual y de acomodación sin alteración.
 Trigémino (V):
Sensibilidad: conservada, sin alteraciones
Función motora: movimientos voluntarios del maxilar inferior, fuerza de músculos
masticadores conservados, sin limitaciones
 Facial (VII):
Inspección: Rostro simétrico, sin presencia de surcos frontales, ni arrugas, ni
desviaciones, y movimientos y gestos conservados, sin alteraciones
Fuerza muscular: Conservada, abre y cierra los ojos y la boca
Sensibilidad: Conservada, distingue sabores.
 Cocleo – Vestibular (VIII):
Función coclear: chasquido de dedos sin limitación ni alteración
Pruebas especiales: no se realizó por no contar con el instrumento adecuado (diapazon)
Función vestibular, equilibrio, marcha: paciente niega realizarle dicha pruebas
Prueba de los dedos: índices de barani sin alteración
 Glosofaríngeo y neumogástrico (IX, X): no se realizó las prueba por falta de
instrumentación
 Espinal (XI)
Inspección: simetría en ambos hombros, sin presencia de tumoración o lesiones
Palpación:
tono muscular conservados, sin dificultad para rotar la cabeza
fuerza muscular ambos hombros conservados simétricos, sin alteración ni limitación
 Hipogloso(XII):
Inspección: conservada, sin presencia de ulceraciones, ni lesiones
Movimientos: voluntarios, laterales y verticales sin alteraciones
C. Función motora:
Masa muscular: Normotónia
Movimientos involuntarios: No presenta temblores, corea, atetosis, ni hemibalismo
Fuerza muscular:
 Miembro superior derecho: 5/5
 Miembro superior izquierdo: 5/5
 Miembro inferior derecho: 5/5
 Miembro inferior izquierdo: 5/5
Alteraciones de la marcha: paciente niega realizarse esta prueba
D. Función sensitiva:
Sensibilidad superficial: Conservada.
Sensibilidad táctil: Conservada.
Sensibilidad dolorosa: Sin alteraciones.
Sensibilidad térmica: Conservada.
Sensibilidad profunda: Sin alteraciones.
E. Pruebas de función cerebelar:
Coordinación: Diferida
Signos meníngeos: Signo de kerning ( - ), signo de brudzynski ( - ) y rigidez de nuca ( - ).
Reflejos osteotendinosos:
 Rotuliano: Conservado
 Bicipital: Conservado
 Tricipital: Conservado
 Aquiliano: Conservado
Reflejos patológicos:
 Babinski ( - )
 Chaddock ( - )
 Gordon ( - )
 Oppenheimer ( - )
 Schaeffer ( - )