Desfibrilador

María Lorena Robles Pérez, Eva Navarro Alfaro

La identificación y el tratamiento en forma temprana de las arritmias cardiacas

son esenciales para mejorar la sobrevivencia de los pacientes adultos o pediátricos
en estado crítico que se encuentran hospitalizados en servicios de terapia intensiva,
o en aquellos que llegan a las salas de urgencias y que, por lo tanto, tienen
un riesgo potencial de morir.
Ante la presencia de fibrilación ventricular, diferentes áreas ventriculares se
polarizan y despolarizan de forma independiente. Debido a que los impulsos cardiacos
se inician de modo independiente, las fibras miocárdicas se contraen en
tal asincronía que afectan en forma importante el gasto cardiaco. Ante la presencia
de fibrilación ventricular el sistema cardiovascular se ve afectado, ya que la
cantidad de sangre que es bombeada por el corazón no es la adecuada; como
consecuencia
existe la presencia de dilatación ventricular debida al estancamiento
del flujo sanguíneo, comprometiendo en forma importante el estado de salud del
paciente.
En forma general, se puede decir que la presencia de arritmias ventriculares
sostenidas representa una afección crónica en pacientes que, pese a estar recibiendo
una terapéutica de sostén, están en riesgo inminente de muerte, por lo que
se indican diferentes tipos de tratamiento, tales como la inserción de un desfibrilador
cardiaco automático implantable que se maneje, como su nombre lo indica,
de forma automática cuando el paciente así lo requiera.
El desfibrilador forma parte de los aparatos electromédicos con los que se debe
contar en las salas de terapia intensiva, urgencias y unidades de choque, puesto
que en estas salas se reciben pacientes con múltiples patologías cardiacas o con
patologías que condicionan eventos cardiacos críticos que ponen en riesgo la vida
de los pacientes y que pueden requerir de tratamientos tales como la desfibrilación
o la cardioversión.

DESFIBRILADOR
El desfibrilador es un aparato electromédico que administra de manera programada
y controlada una descarga o choque eléctrico controlado a un paciente con
el fin de yugular una arritmia cardiaca. Si este choque eléctrico es aplicado con el
fin de “sacar” a un paciente de una fibrilación ventricular se le denomina desfibrilación,
y si se emplea para el tratamiento de alguna otra arritmia, como fibrilación
auricular, aleteo, flutter auricular, taquicardia supraventricular o taquicardia ventricular,
se le llama cardioversión.

Objetivos
_ Describir la fisiología eléctrica involucrada en el choque precordial, la desfibrilación
y la cardioversión
_ Conocer los componentes, funciones y manejo correcto del desfibrilador.
_ Identificar y revertir las taquiarritmias que amenazan la vida del paciente.

CHOQUE PRECORDIAL
Se lleva a cabo pasando una corriente eléctrica a través de la pared torácica y el
músculo cardiaco, que despolariza las fibras musculares miocárdicas y suprime
el impulso eléctrico del corazón.
DESFIBRILACIÓN
Es el tratamiento que se utiliza para suprimir las taquiarritmias ventriculares y
la fibrilación ventricular; consiste en despolarizar las fibras del miocardio por
medio de una corriente eléctrica a través del tejido miocárdico que establezca una
generación de impulsos que mantengan una actividad eléctrica cardiaca adecuada
mediante la supresión de la fibrilación ventricular y la restauración del
gasto cardiaco.

Desfibrilación interna
Consiste en aplicar la descarga eléctrica directamente a la superficie del miocardio
a través de un abordaje especial (toracotomía, esternotomía) o cuando el paciente
se encuentra durante el periodo transoperatorio.
Desfibrilación externa
Es cuando se administra la corriente eléctrica a través de electrodos o paletas
metálicas, las cuales son colocadas en la superficie del tórax; la primer paleta se
coloca a nivel de la aurícula derecha, entre el primer y el segundo espacio intercostales
debajo de la clavícula derecha; la segunda se coloca en la línea media
clavicular izquierda en el ápice del corazón, entre el quinto y el sexto espacio
intercostales.

DESCRIPCIÓN FÍSICA DEL DESFIBRILADOR

Equipo y material
Selección de los niveles de energía en joules
En prematuros y neonatos se calculan 2 joules por kilogramo de peso, iniciando
de dos en dos hasta llegar a un máximo de tres descargas.
En los adultos se calculan de 10 a 20 joules por kilogramo de peso; se inicia
con 100 joules y se aumentan de 100 en 100 hasta un máximo de 500 joules, es
decir, hasta cinco descargas. La desfibrilación puede ser externa o interna; la
interna sólo se lleva a cabo en el área de quirófanos en cirugías a corazón abierto.
En años recientes se han diseñado modelos avanzados de desfibriladores llamados
desfibriladores externos automatizados (DEA).

PROCEDIMIENTO PARA LA DESFIBRILACIÓN

La desfibrilación es utilizada en pacientes que no responden al RCP y que presentan
ausencia de actividad cardiaca y respiratoria.
1. Girar la perilla de encendido del monitor del desfibrilador (revisar que no
esté en modo sincronizado).
2. Aplicar gel o pasta conductora a las paletas.
3. Seleccionar la energía que se va a transmitir de acuerdo a la edad y el peso
del paciente, girando la perilla.
4. Colocar las paletas sobre el tórax del paciente; la primer paleta se coloca
a nivel de la aurícula derecha tomando como referencia entre el primero
y segundo espacios intercostales debajo de la clavícula derecha; la segunda
paleta se coloca en la línea media clavicular izquierda en el ápice del
corazón, entre el quinto y el sexto espacios intercostales.
5. Asegurarse de que todo el personal, incluyendo al operador, estén alejados
del paciente, de la cama y de cualquier equipo que pudiera estar conectado
con el paciente.
6. Avisar en voz alta que se va a aplicar la descarga (fuera yo, fuera tú, fuera
todos).
7. Oprimir simultáneamente los botones de descarga de las paletas.
8. Observar al paciente y el monitor para determinar resultados.
9. Si después de tres choques iniciales el paciente persiste en FV o en TV
(taquicardia ventricular) y sin pulso se deberá proceder a continuar la RCP.
10. En caso de fibrilación ventricular persistente, repetir el procedimiento.
11. Si el paciente retorna a un ritmo cardiaco con pulso se deberá verificar la
presencia de signos vitales y proporcionar el soporte pertinente para el
manejo y control de la vía aérea y la ventilación, y administrar los medicamentos
que sean necesarios para mantener la presión arterial, la frecuencia
y los ritmos cardiacos.
12. Cuando se ha concluido el procedimiento se apaga el desfibrilador, se limpian
los residuos de gel en las paletas y se guardan en sus compartimientos.

ASISTENCIA DE ENFERMERÍA
1. Lavarse las manos.
2. Preparación física del paciente.
3. Distribuir de manera uniforme el gel conductor sobre las paletas del desfibrilador.
4. Asegurarse de que los cables del desfibrilador permiten el acceso adecuado
para realizar el procedimiento al paciente.
5. Conectar los electrodos con las derivaciones correspondientes en el lugar
correcto y encender el electrocardiógrafo para obtener un trazo continuo
(proporciona un registro permanente de la respuesta del paciente al procedimiento).
6. Colocar las paletas del desfibrilador en la posición correcta: una en la
punta del corazón, a la izquierda del pezón, línea medioaxilar, y colocar
la otra paleta por debajo de la clavícula derecha hacia el borde del esternón
(figura 5–4).
7. Cuando el paciente tiene un marcapaso permanente las paletas se colocan
en posición opuesta al sitio de inserción y se aíslan los cables del marcapaso
9. Cargar las paletas del desfibrilador con la energía requerida según la edad
del paciente y la prescripción médica.
10. Aplicar la presión adecuada a cada paleta contra la pared torácica (25 lb/
pulg2; cada libra es igual a 480 g; tanto en adultos como en pacientes pediátricos
la presión ejercida será la suficiente para que no impida la respiración
en forma adecuada), ya que esto produce una disminución de la
resistencia torácica, mejorando así el flujo de la corriente a través del eje
cardiaco.
11. Mantener la seguridad del paciente y del equipo de trabajo al aplicar una
descarga.
12. Avisar “fuera yo, fuera tú, fuera todos”, y comprobar al mismo tiempo que
todo el personal esté fuera del área de contacto con el paciente, la cama y
el equipo.
13. Oprimir simultáneamente los botones de descarga de las dos paletas para
realizar la desfibrilación.
14. Comprobar la presencia de pulso y de trazo cardiaco en el monitor, ya que
al haber despolarización simultánea de las células del miocardio se restablece
la actividad cardiaca.
15. Si el primer intento de desfibrilación fracasa se deberá repetir en dos ocasiones
más en ciclos de tres, aumentando en cada uno la cantidad de J/kg
de peso según lo establecido.
16. Al terminar de usar el desfibrilador debe ser desconectado; no dejar residuos
de pasta conductora en las paletas, limpiarlas correctamente, ya que
no hacerlo aumenta la resistencia transtorácica e impide una buena conducción
de energía a la hora de la descarga.
Nota: es importante saber que cada 24 h se debe aplicar una descarga eléctrica
de prueba para mantener en óptimas condiciones el desfibrilador y tener la seguridad
de que funciona adecuadamente.

CARDIOVERSIÓN
Tratamiento utilizado para suprimir la presencia de taquiarritmias ventriculares,
así como para evitar el desarrollo o la presencia de fibrilación ventricular que
ponga en riesgo el estado hemodinámica del paciente.
La cardioversión se encarga de despolarizar el miocardio y restaurar la coordinación
de los impulsos eléctricos cardiacos.
La cardioversión sincronizada está indicada en presencia de taquicardia auricular
paroxística, taquicardia auricular y ventricular, aleteo auricular y taquicardia
ventricular con pulso.

PROCEDIMIENTO PARA LA CARDIOVERSIÓN

A diferencia de la desfibrilación, la cardioversión es planeada y el paciente por
lo general es sedado.
El procedimiento es el mismo que el de la desfibrilación, sólo que se cambia
la programación del desfibrilador a modo sincronizado y se aplica en relación al
ritmo cardiaco del paciente, durante la despolarización ventricular con la detección
de la onda R en el monitor.
Dado que la taquicardia ventricular precede a la presencia de fibrilación ventricular,
la cardioversión tiene el potencial de prevenir estas arritmias que ponen
en riesgo la vida del paciente.
La cardioversión se puede llevar a cabo en pacientes con afecciones cardiacas
tales como fibrilación y aleteo auricular, que se revierten mediante cardioversión
sincronizada. Se debe sedar al paciente cuando se aplica cardioversión electiva,
con lo que se logra disminuir en forma importante las molestias al paciente

ASISTENCIA DE ENFERMERÍA
1. Lavarse las manos.
2. Preparar al paciente física y psicológicamente, con la finalidad de minimizar
sus niveles de ansiedad.
3. Cerciorarse de que se ha obtenido el consentimiento por escrito del paciente
o un familiar.
4. Encender el electrocardiógrafo y colocar las derivaciones en posición correcta
para obtener un trazo continuo y visualizar en forma constante el estado
del paciente y los cambios electrocardiográficos.
5. Instalar el desfibrilador en modalidad de cardioversión.
6. Administrar los sedantes indicados; se recomienda que el cálculo de las
dosis y la selección de los medicamentos sean realizados por médicos intensivistas
o anestesiólogos.
7. Preparar medicamentos de emergencia (adrenalina, atropina, bicarbonato
de sodio, gluconato de calcio, lidocaína).
8. Tener al alcance una bolsa reservorio de oxígeno con mascarilla adecuada
al tamaño y edad del paciente.
9. Mantener un acceso venoso permeable.
10. Colocar al paciente en posición adecuada (supina y semifowler son las más
favorables para evitar y manejar los efectos adversos si se presentan).
11. Retirar los objetos metálicos que estén en contacto con el paciente, así
como dentaduras postizas y prótesis.
12. Colocar las paletas en el lugar indicado (punta del corazón a la izquierda
del pezón en la línea medioaxilar, por debajo de la clavícula derecha hacia
el borde del esternón).
13. Aplicar la cantidad de gel conductor adecuada a las paletas, ya que con esto
se disminuyen al mínimo las quemaduras en la piel del paciente, ya que el
exceso de pasta produce escape y formación de arcos de corriente.
14. Cargar las paletas del desfibrilador con el nivel de energía mínimo requerido
para revertir la taquiarritmia (los parámetros recomendados para la
desfibrilación).
15. Seleccionar la derivación del monitor que muestre la onda R de amplitud
adecuada para poder activar de modo sincronizado el monitor, ya que esto
se logra cuando dicha onda se encuentra en su posición más alta.
16. Una vez sincronizando, verificar que el complejo QRS aparece iluminado
en el desfibrilador, para asegurarse de que la sincronización con el monitor
sea la correcta.
17. Descartar y comprobar la presencia de reversión de la taquiarritmia en el
monitor.
18. Una vez revertida, limpiar el desfibrilador y las paletas, y dejar el material
en su lugar.
19. Realizar el registro correspondiente en la hoja de enfermería.
20. Realizar una evaluación neurológica adecuada, ya que en la cardioversión
puede ocurrir una alteración del nivel de conciencia o puede desarrollarse
una embolia cerebral posterior al tratamiento.
21. Evaluar el estado respiratorio y cardiovascular del paciente, de preferencia
manteniéndolos monitoreados.
22. Evaluar la presencia de quemaduras, si es que se produjeron durante el
procedimiento.
23. Lavarse las manos