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Tema 5.- Análisis Causa-Raíz.
Objetivo general.
Sistematizar el uso del Análisis Causa-Raíz como herramienta de análisis reactivo (a
posteriori), de eventos adversos e incidentes críticos en el entorno sanitario, para la
mejora continua de los procesos asistenciales.
Objetivos específicos
Ser capaces de identificar en que situaciones procede realizar un ACR.
Conocer de forma mas profunda la metodología del ACR, describiendo sus fases y las
herramientas que les dan soporte.
Reconocer los factores que convierten un suceso adverso (incidente o accidente) en un
evento centinela y agrupar los factores que pueden contribuir a la aparición de un
efecto adverso.
Diferenciar las causas superficiales o aparentes, de las profundas o raíz y distinguir las
causas raíces mas frecuentes en la aparición de eventos adversos.
Disminuir la incidencia de eventos adversos e incidentes en los pacientes a través del
conocimiento de su ocurrencia, análisis de los mismos, e implementación de acciones
de mejora.
Contribuir a la mejora del clima de seguridad en el ámbito del trabajo, promover
buenas prácticas y crear una cultura sobre la seguridad del paciente.
Trasformar la cultura de culpa y la resistencia a abordar los problemas de seguridad
que existen actualmente: aprender de los efectos adversos y de los errores
cometidos.
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TEMA 5. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
Compartir información.
Resolver problemas.
Identificar, documentar, analizar y prevenir riesgos y debilidades del sistema.
Prevenir procesos judiciales por mala praxis.
Disminuir los costes económicos derivados de eventos adversos.
Normalizar la utilización de un lenguaje, unos conceptos y categorías comunes, con el
fin de facilitar trabajos conjuntos y poder intercambiar experiencias entre
diversos sistemas
"Lo peor no es cometer un error, sino tratar de

justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso
providencial de nuestra ligereza o ignorancia".
Santiago Ramón y Cajal (1852-1934) Premio Nóbel

de Fisiología y Medicina, 1906
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1. Análisis causa-raíz. Hablamos el mismo idioma
Introducción.
Seguridad Clínica no es sinónimo de ausencia de riesgo, ya que el riesgo asistencial es

inherente a la propia asistencia sanitaria. Lo que si que podemos, es mejorar la
seguridad de nuestros pacientes a través del conocimiento útil de los riesgos,
pudiendo eliminar algunos de ellos y reduciendo o mitigando el impacto de otros
imposibles de controlar.
Gestionar el riesgo es estudiar los eventos adversos e incidentes derivados de la

asistencia sanitaria mediante su detección y análisis, con la finalidad de diseñar
estrategias para su prevención. La gestión del riesgo la podemos resumir en 3 fases:
Identificación de los riesgos clínicos y eventos adversos o incidentes.

Evaluación y análisis de su gravedad y frecuencia.
Diseño de actuaciones para prevenir el riesgo, eliminándolo y si no es
posible reduciéndolo o mitigándolo.
Para poder realizar una gestión adecuada del riesgo es necesario conocer una serie de
herramientas metodológicas entre las que se encuentra el Análisis Causa-Raíz (ACR),
que nos permite identificar los factores contribuyentes que pueden afectar a los
procesos y analizar sus causas raíz, para introducir medidas correctoras. El ACR es pues
un procedimiento bien estructurado para la investigación a posteriori de sucesos
adversos graves (incidentes críticos y sucesos centinela) con probabilidad alta de
repetición, que han podido ocurrir derivados de la asistencia sanitaria.
El ACR tiene sus orígenes en la psicología industrial y en el estudio de los factores

humanos y consiste en una aproximación al análisis del error de manera retrospectiva
(a posteriori). Este tipo de estudios se ha utilizado mucho para investigar los
accidentes industriales graves como son los nucleares o los de aviación.
Aunque habitualmente en la producción de errores en ultima instancia existe un

profesional que “aprieta el gatillo” ( error activo o causa próxima), para llegar a ello se
precisa, en general, que se sumen un conjunto de fallos (factores contribuyentes o
latentes) que, con frecuencia , son ajenos al que muchos van a considerar el único
responsable. El ACR se emplea generalmente para descubrir estos errores latentes o
factores contribuyentes y sus causas raíces subyacentes.
META DEL ACR

Identificar mejoras potenciales en los sistemas o procesos para disminuir la
probabilidad de que el evento adverso vuelva a ocurrir
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Concepto de ACR
Es un proceso secuencial de preguntas que provee un método estructurado y

enfocado en el proceso, para descubrir factores latentes subyacentes en un suceso
centinela o incidente critico y sus causas raíz. El ACR es por tanto una técnica que
permite profundizar en las razones básicas del problema (las causas raíz), para
investigar retrospectivamente qué, cómo y por qué ocurrió un incidente critico o evento
adverso.
Una premisa fundamental es evitar centrar la atención en culpar al individuo, pues

aunque se reconozcan los errores activos, lo verdaderamente importante es conocer
los errores latentes del sistema para poder buscar soluciones. Un modelo centrado en
las personas es un modelo desmoralizador mientras que un modelo centrado en el
sistema es más enriquecedor y motivador.
El ACR se centra en las debilidades del sistema y los procedimientos que pueden
repercutir negativamente en el rendimiento humano, más que en conductas
individuales. El objetivo principal del análisis es encontrar maneras de rediseñar los
sistemas y procesos para reducir las probabilidades de error y mejorar el rendimiento
humano.
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Los aspectos fundamentales del ACR serian:
Centrar el análisis en los factores latentes o contribuyentes de los procesos y
sistemas, no en las conductas individuales. El objeto no es la persona sino el
proceso.
La búsqueda de toda posible causa raíz de los factores contribuyentes del evento
adverso ocurrido, proponiendo actuaciones a posteriori para su prevención. Su
finalidad es la mejora continua para reducir las probabilidades de error futuras.
Se estructura mediante una investigación cronológica retrospectiva del suceso:
¿Qué sucedió? (suceso), ¿cómo sucedió? (proceso), ¿por qué sucedió? (causas),
¿cómo puede ser prevenido? (acciones).
El ACR ha de ser creíble y riguroso. Para ello el ACR debe:

Determinar factores humanos y otros factores directamente asociados al
suceso centinela y procesos relacionados.
Identificar los puntos críticos de riesgo.
Determinar si existen o no posibles mejoras que disminuyan la probabilidad
de que vuelva a suceder.
El líder de la organización debe participar en el ACR, así como los individuos
más directamente involucrados en el proceso o sistema.
El análisis no debe ser contradictorio ni dejar sin responder preguntas
obvias. Se debe proveer una explicación para todos los hallazgos o un no
aplicable o no hay problema donde corresponda.
Se deben incluir citas bibliográficas.
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Ventajas y limitaciones
ANALISIS CAUSA-RAIZ
Ventajas Inconvenientes
Esta centrado en el sistema mas que en Hay poca información sobre su uso en
las responsabilidades individuales. el ámbito de la salud.
Ayuda a identificar los puntos débiles del Utiliza gran variedad de técnicas por lo
sistema. que necesita personal entrenado.
Utiliza una serie de técnicas para Precisa tiempo ya que utiliza muchas
investigar y analizar los errores de forma técnicas en los diferentes pasos.
muy completa. Puede llegar a complicarse y no
Es una técnica de bajo coste y gran aportar una respuesta completa.
efectividad si se aplica correctamente. Es imposible conocer a priori si la
causa raíz establecida por el análisis es
la causa real del incidente.
Para la reflexión
Las causas de los errores organizativos suelen ser múltiples y los factores
causales se reorganizan continuamente, de modo que se crean nuevas
situaciones que llevan a nuevos errores. Asimismo, nunca se está
totalmente seguro de que causas raíz de un incidente concreto han sido las
que han contribuido mas a que se produzca.
Dado el carácter retrospectivo y especulativo del ACR, tiende a aplicarse un
sesgo a posteriori, ya que cuando el ser humano tiene conocimiento de un
incidente, en la investigación retrospectiva de los hechos tiende a deformar
el recuerdo de lo sucedido. Existe una propensión a simplificar en exceso la
complejidad de las circunstancias y eventos que realmente ocurrieron.
Asimismo, el proceso ACR tiende a inclinarse hacia los temas que más
preocupan a la organización en ese momento; por ello, puede que la
investigación se centre en la demostración de dichos temas más que en el
propio evento.
Las organizaciones deben saber que, si el análisis de la causa raíz no se lleva
a cabo correctamente o si se emprenden acciones correctoras inadecuadas,
pueden crearse situaciones nuevas proclives a errores, mermar la
participación y perder la confianza en el propio proceso.
En la actualidad no existe ningún estudio con suficiente evidencia científica
que asegure que el análisis causa-raíz produce mayor seguridad en los
pacientes. Sin embargo si se trata de una técnica interesante para prevenir
errores y si se aplica adecuadamente puede orientar hacia medidas de
mejora.
Los especialistas previenen sobre el hecho de que un enfoque centrado
exclusivamente en las causas de los fallos del sistema, deja de lado la
interesante perspectiva que se obtiene con un conocimiento del modo en
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que las personas se anticipan, previenen, detectan, mitigan y se recuperan
de los incidentes antes de que afecten al paciente. “Con frecuencia, los
seres humanos no son la causa, sino el agente activo que contribuye
siempre al éxito. Ellos son los que resuelven conflictos, se anticipan a los
peligros y se adaptan a las modificaciones y cambios”.
La otra cara de la moneda es que la capacidad de adaptación del ser
humano es tan conocida, que puede que la organización se base en ella y no
alcance a conocer los auténticos puntos débiles del sistema, ni la manera en
que convergen los elementos para hacer posible que se produzca el fallo. En
el transcurso del análisis, se deben tener en cuenta ambas condiciones.
Organizaciones de referencia
Existen organizaciones que destacan por su interés en la Seguridad Clínica y que han
aportado una metodología para los ACR de los eventos adversos. Las más
representativas son:
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO).
A partir de 1997 incorpora la necesidad de realizar ACR en la investigación de los

eventos centinela de los hospitales acreditados, pidiendo como requisito que los
centros realicen el proceso de ACR en un plazo no superior a 45 días desde la
detección del evento centinela. La JCAHO exige de las organizaciones que definan,
notifiquen y traten los sucesos centinela y para ello emite y actualiza periódicamente
la lista de alertas de sucesos centinela.
La JCAHO establece y publica en su pagina jcaho.org, la Sentinel Event Alert, con un

número de alertas cada año mas elevado y cuyo objetivo es la detección de casos
centinela y estrategias de reducción del riesgo. La estructura de los contenidos en cada
alerta (Issue) son:
 Introducción: magnitud del problema, tipos de casos y procesos,

servicios involucrados.
 Identificación de factores de riesgo y causas raíz.
 Estrategias de reducción del riesgo.
 Síntesis de recomendaciones y plan si procede.
 Referencias y contactos.
Al identificar las causas, tendencias, escenarios y los resultados de los eventos

centinela, la Joint Commission puede proporcionar información crítica en la
prevención de eventos centinela a las organizaciones que prestan atención sanitaria y
al público.
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La JCAHO exige a las organizaciones el manejo como mínimo de los siguientes sucesos
centinela:
 Muerte inesperada o pérdida de función permanente no relacionada con la
enfermedad.
 Suicidio.
 Secuestro o cambio de familia a un niño.
 Reacción hemolítica transfusional.
 Cirugía de paciente o lugar erróneos.
En total se revisaron por la Joint Commission 5632 Eventos Centinela. Los más
frecuentes tuvieron como causa la cirugía en lugar erróneo (13,2%), el suicidio (12,4%),
las complicaciones post cirugía (11,2%), los errores de medicación (8,7%), los retrasos
en el tratamiento (7,8%) y la caída del paciente (6,1%). En cuanto al lugar en el que se
producen, destacar que el 67% se producen en Hospitales Generales, el 4,5% en
Servicios de Emergencia, el 2,8% en cuidados ambulatorios y el 1,9% en atención
domiciliaria. Se notificaron voluntariamente el 64,5% de los eventos centinela. El 69%
provocó la muerte del paciente, un 9% pérdida de función y el 22% otros resultados
adversos.
National Patient Safety Agency (NPSA) del Servicio Nacional de Salud del
Reino Unido (NHS-UK)
Ha publicado una guía para ayudar a sus organizaciones a mejorar la seguridad clínica:
“Seven Steps for Patient Safety” En el capitulo denominado “Step 6” especifica como
usar la técnica del ACR para analizar que sucedió, cómo y por qué. El NHS ha
seleccionado algunos eventos adversos para el ACR:
 Todos los fallecimientos inesperados que se relacionen directamente con un

incidente o suceso adverso
 Todos los que produzcan daño permanente, pérdida de función o pérdida de una
parte del cuerpo.
Algunos ejemplos de eventos centinela:

RX a embarazada
Muerte de un paciente en la sala de espera de urgencias.
Shock anafiláctico en paciente ingresado.
Caída de un paciente.
Cuerpo extraño en cirugía.
Embolismo gaseoso que produce muerte o daño neurológico.
Muerte maternal o complicación grave en el parto.
Ejemplos de casos de incidentes:

Confusión de la documentación de un paciente en quirófano o en pruebas
invasivas de riesgo, detectado antes de su realización.
Error de trascripción de medicación grave detectado en farmacia.
Informe de anatomía patológica equivocado descubierto por el clínico.
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Fases de la investigación
En las diferentes fases de la investigación de un ACR, se pueden llegar a utilizar una

batería de 40 herramientas diferentes. La Joint Comission on Accreditation of
Healthcare Organitations (JCAHO) describe en 21 pasos el proceso para desarrollar un
análisis causa-raíz (ACR) con éxito. Nosotros siguiendo el ejemplo de algunos autores
hemos agrupado estos pasos en 5, ya que es más sencillo desde el punto de vista
práctico y docente. En las siguientes lecciones iremos profundizando en cada uno de
estos pasos, que en esta lección solo nombramos de forma sucinta.
1. IDENTIFICAR LOS SUCESOS QUE VAN A SER INVESTIGADOS
La National Patient Safety Agency del servicio nacional de salud del reino Unido
(NPSA) recomienda la utilización de esta técnica en los siguientes casos:
a. En incidentes sin daño o con daño bajo – moderado, si los casos acumulados
permiten identificar patrones y aspectos recurrentes, agrupando un cierto
numero de incidentes.
b. En eventos severos-muerte, se debe llevar a cabo un ACR completo. Es el
análisis más aconsejable para la revisión de casos centinela.
El análisis de los hechos debe realizarse lo más pronto posible, en el tiempo mas
cercano a cuando se produjo para así evitar el sesgo del recuerdo.
2. SELECCIÓN Y ORGANIZACIÓN DEL EQUIPO DE TRABAJO
Lo ideal es un equipo multidisciplinar, con un experto externo y un representante de la

dirección. Es importante incluir en el equipo investigador a alguien que conozca bien el
lugar donde acontecieron los hechos, pero que no este directamente involucrado en el
suceso. Deben ser personas que conocen el proceso y con conocimientos en la técnica
del ACR.
3. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO Y SUS CAUSAS: MAPA DE LOS HECHOS.

IDENTIFICACIÓN DE LOS PROBLEMAS
Para documentar el hecho, es necesario recopilar numerosa información relativa al

paciente y procedimientos involucrados, siendo necesario:
Realizar entrevistas.
Revisar documentación clínica.
Revisar los procedimientos vigentes relacionados con el evento y equipos
utilizados.
Recopilar información sobre aspectos relevantes del contexto-ambiente
relacionados con el evento.
La información recopilada debe permitir una descripción exacta del evento y una
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secuencia de los hechos que condujeron a su ocurrencia. Se debe asegurar que la
información este disponible y organizada durante la investigación.
El equipo investigador debe realizar un diagrama de flujo (etapas) del proceso o un

mapa cronológico en el que estén identificados los problemas o puntos de riesgo
relacionados con el proceso.
En esta fase se pueden utilizar las siguientes herramientas:
Cronología narrativa y tabla cronológica: la narración cronológica es siempre

necesario realizarla. La revisión de los registros médicos y las entrevistas
muestran como se desarrollaron los eventos y las dificultades de los que
estuvieron involucrados.
Línea de tiempo: permite a los investigadores descubrir en cualquier parte del
proceso donde y cuando ocurrieron los problemas.
Tabla persona-tiempo: permite conocer los movimientos que hicieron los
involucrados antes, durante y después del incidente.
4. ANALISIS DE LOS PROBLEMAS Y SUS FACTORES CONTRIBUYENTES.

CONSENSUAR LAS CAUSAS RAICES.
Una vez analizados los problemas relacionados con la atención sanitaria, se debe
establecer un proceso secuencial de preguntas sobre los factores contribuyentes
asociados con los problemas, para posteriormente poder enlazarlos. Si se
identifican un gran número de problemas es necesario reducir el numero,
seleccionando los mas importantes para analizarlos cada uno por separado, con
sus respectivos factores contribuyentes y causas raíz.
La JCAHO propone las siguientes herramientas:
a. Para proponer problemas, causas y factores :

Lluvia de ideas
Técnica de grupo nominal
b. Para identificar causas:
Espina de pescado ( diagrama causa-efecto de ISHIKAWA): es la herramienta
mas empleada en el ACR
Análisis de barreras
Cinco por qué
Análisis de cambios
5. DESARROLLO DE SOLUCIONES Y PLAN DE ACCIÓN
Supone desarrollar soluciones, implementarlas y evaluarlas. El personal

involucrado en un evento es capaz de identificar que fue mal hecho y por qué y
puede cooperar en el desarrollo de estrategias y desarrollo de soluciones.
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El plan de acción debe incluir:
Priorización de los factores contribuyentes según su importancia para la

seguridad.
Lista de acciones que se deben realizar frente a los factores contribuyentes
determinados por el equipo investigador.
Identificar un responsable de implementar las acciones.
Establecer un periodo de tiempo para la implementación.
Identificar los recursos necesarios.
Evidenciar que se ha terminado el plan a través de la firma de un documento
formal.
Establecer la fecha para evaluar la efectividad del plan de acción.
2. Identificar los sucesos que van a ser investigados
¿Qué sucesos investigaremos? Eventos centinela e incidentes críticos
No todos los eventos adversos son susceptibles de ser estudiados mediante la

metodología del ACR. Habitualmente, suele ser suficiente un análisis causal simple que
permita clasificar los eventos adversos en función de los factores contribuyentes para
identificar las áreas de mejora de un hospital o un servicio concreto.
En el ACR vamos a trabajar solo sobre 2 tipos de sucesos adversos dependiendo de la

repercusión en el paciente: eventos adversos que provocarán daño cuantificable al
paciente y los incidentes críticos que no llegan a producir daño al paciente, pero que
podrían haberlo producido con consecuencias graves. Estos sucesos son muy variados
y se producen en cualquier momento del proceso asistencial:
Diagnóstico: solicitud de pruebas complementarias inadecuadas, errores y

retrasos en el diagnostico, etc.
Tratamiento: error en la práctica de una intervención o procedimiento, error en
la administración de un tratamiento, tratamiento no indicado o inadecuado,
etc.
Prevención: no realizar profilaxis (por ejemplo antitrombotica), úlceras por
presión, caídas, etc.
Otros: enfermedades mentales, nerviosas o sensoriales del personal sanitario,
confusión de historiales, catástrofes hospitalarias, infecciones nosocomiales,
etc.
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El ACR suele restringirse a sucesos caracterizados total o parcialmente por las
siguientes características:
Trascendencia y gravedad real o potencial: aquellos que han supuesto o podrían

haber supuesto un daño grave y evitable para el paciente, como por ejemplo:
fallecimiento de un paciente en la sala de espera de urgencias, shock
anafiláctico por contraste iodado, etc.
Carácter representativo y reiterativo y en concreto aquellos en los que han
concurrido una serie de factores o circunstancias que son frecuentes y que
podrían ocasionar daño en otras situaciones, como por ejemplo: errores en la
documentación clínica, retrasos en la administración de tratamientos, etc.
Evitabilidad: su aparición sugiere que existen condiciones latentes que favorecen su
aparición y que es factible evitarlas como por ejemplo: intervención quirúrgica
en un paciente equivocado, etc.
Desde una perspectiva fundamentada en la mejora continua de la atención sanitaria,

deberían analizarse mediante un ACR, todos los hechos inesperados que han ocurrido
durante el proceso asistencial y que producen o pueden producir muerte o lesión
grave física o psíquica. Son los llamados eventos centinela. Se distinguen del resto por
su gravedad real o potencial y por un alto componente de evitabilidad. El término
centinela refleja la importancia que tiene su vigilancia y la obligación de realizar
inmediatamente un análisis cuidadoso de los factores condicionantes que han
facilitado su aparición, así como establecer los cambios precisos para que no vuelva a
ocurrir.
Evento Centinela: La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization

(JCAHO) define Evento Centinela como “un incidente o suceso inexplicado que
produce la muerte o serias secuelas físicas o psicológicas, o el riesgo de éstas”.
Incidente (“near misses” en la terminología inglesa): acción u omisión que podría

haber dañado al paciente, pero no lo hace como consecuencia del azar, la prevención
o la mitigación de la causa. Se podría decir que un incidente es indistinguible de un
evento adverso en todo excepto en el resultado, es decir, en la presencia de lesiones
en el paciente.
El evento centinela no debe considerarse un hecho aislado o que se ha producido por

“mala suerte”. Para que ocurra un evento centinela, otros pacientes habrán estado
expuestos anteriormente a eventos similares con consecuencias menores o que se
habrán detectado a tiempo y no habrán tenido consecuencias para el paciente.
Esta relación ha sido extensamente estudiada y Riecher la cuantifica en 1-30-300. Esto

significa que para que suceda un evento centinela, previamente han ocurrido 30
eventos adversos menos graves y 300 incidentes. Por ejemplo, para que se produzca
un error de medicación con repercusión grave para un paciente, se habrán producido
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30 errores con efectos poco relevantes para la salud y a su vez 300 errores de
medicación que, por distintas circunstancias, no afectaron a la evolución del paciente.
Como reseñábamos en la lección anterior, la JCAHO incorpora a partir de 1977, la

necesidad de realizar ACR en la investigación de los eventos centinela de los hospitales
acreditados, pidiendo como requisito a los centros, que realicen el proceso de ACR en
un plazo no superior a 45 días desde la detección del suceso centinela.
La JCAHO exige a las organizaciones el manejo de los siguientes sucesos centinela:
Muerte inesperada o pérdida de función permanente no relacionada con la

enfermedad.
Suicidio.
Secuestro o cambio de familia a un niño.
Reacción hemolítica transfusional.
Cirugía del paciente o lugar erróneos.
120
100
80
60 Eve nto ce ntinela

ACR
40
20
0
2004 2005 2006 2007 2008 2009
Datos de la JCAHO. Eventos centinela notificados y número de ACR realizados durante el periodo de
2004 a 2010.
Datos JCAHO. Estadística de EVENTOS CENTINELA

Lugar de ocurrencia
Hospital general 67,6%
Hospital Psiquiátrico 10,9%
Tipo de eventos mas frecuentes
Suicidio del paciente 13,2%
Cirugía en lugar erróneo 12,8%
Complicación intra y postoperatoria 12,4%
Error en la medicación 9,9%
Consecuencias
Muerte 73%
Perdida de función 10%
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También el NHS ha seleccionado algunos eventos adversos e incidentes para el ACR,
como son todos los fallecimientos inesperados que se relacionen directamente con un
evento adverso y todos los eventos que produzcan daño o pudieran haber producido
daño permanente, pérdida de función o perdida de una parte del cuerpo. Algunos
ejemplos de eventos centinela propuestos por esta organización son:
Muerte de un paciente en la sala de espera de urgencias.

Shock anafiláctico en paciente ingresado.
Cuerpo extraño en cirugía. Olvido de material tras una intervención.
Embolismo gaseoso que produce muerte o daño neurológico.
Muerte maternal o complicación grave en el parto.
Fallecimiento inesperado.
Suicidio de un paciente.
Fallecimiento de un recién nacido a término.
Pérdida de función permanente no relacionada con la evolución natural de la
enfermedad.
Intervención quirúrgica en un paciente o en una localización equivocada.
Reacción hemolítica post-transfusional.
Estudio radiológico a una paciente embarazada
Dosis excesiva de radioterapia.
Retraso en un tratamiento vital.
Caída de paciente con lesión.
Error grave de medicación.
Error relacionado con la anestesia.
Violación o maltrato sexual.
Errores graves en documentación clínica.
Informe anatomopatológico equivocado.
Hiperbilirrubinemia neonatal severa.
diagnósticas de riesgo.
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Ejemplos de casos de incidentes:

invasivas de riesgo, detectado antes de su realización.
Error de trascripción de medicación grave detectado en farmacia.
Informe de anatomía patológica equivocado descubierto por el clínico.
Estas tablas con sus ejemplos pueden ayudarnos a pensar en nuestros lugares de
trabajo y extrapolar que eventos o situaciones deberíamos monitorizar para que en
caso de ocurrir, podamos detectarlo pronto y adoptar medidas correctoras. En el
punto siguiente profundizaremos en que otras fuentes de información nos pueden ser
útiles en la detección de estos casos.
Fuentes de información
Este apartado pretende ser una ayuda para orientar sobre las diferentes fuentes que
nos permiten detectar e identificar eventos que deberían ser investigados. Es
imposible controlar todas estas fuentes y cada uno debe decidir que fuentes ofrecen
más información útil y a la vez son más accesibles y sencillas a la hora de obtener
información y datos útiles en el proceso del ACR. Estas 2 características son
fundamentales. Si una fuente de información nos proporciona muchos datos pero su
acceso es difícil (por ejemplo precisa de colaboración con otros servicios, no oferta
datos de forma periódica, etc.) o bien sus datos son poco fiables o no representativos,
debemos buscar otras fuentes cuyo análisis nos reporte cierto beneficio y que
podamos acceder de forma individual tantas veces como sea necesario.
La información sobre existencia de eventos centinela o incidentes puede obtenerse a

través de varias fuentes:
1. La detección en la práctica diaria por el método observacional.

2. Comunicación de incidencias de jefes y enfermeras supervisoras de guardia y
otros.
3. Sistemas de notificación de incidentes.
4. Análisis de las reclamaciones y quejas de los pacientes o familiares por motivos
asistenciales.
5. Efectos adversos recogidos en el conjunto mínimo básico de datos (CMBD).
6. Denuncias patrimoniales.
7. Revisión sistemática de exitus y dentro de estos los siguientes casos:
Evitables.
Fines de semana.
Noches.
Festivos y vísperas.
En urgencias.
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En GRDs de baja mortalidad.
Según procesos y procedimientos.
8. Retornos a Urgencias que precisan de ingreso.
9. Reingresos en el hospital.
10. Errores detectados en farmacia.
11. Indicadores de seguridad.
Merecen un breve comentario los sistemas de registro y notificación de problemas de

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seguridad. El informe del Institute of Medicine (IOM) estableció que los sistemas de
notificación constituyen una estrategia clave para aprender de los errores y evitar su
recurrencia. Este informe establece que los sistemas de notificación pueden cumplir
dos funciones: se pueden orientar hacia la responsabilidad social (rendimiento de
cuentas sobre la seguridad de la práctica asistencial) o, de forma alternativa o
complementaria, para que proporcionen información útil para la mejora de la
seguridad.
Los sistemas que se enfocan hacia la mejora de la seguridad son los sistemas de
carácter voluntario. Se centran en los incidentes (donde no ha habido daño) o en
errores que han producido daño mínimo. Su objetivo es identificar áreas o elementos
vulnerables del sistema antes de que se produzca un daño importante en los pacientes
y formar a los profesionales sobre lo aprendido con el análisis de múltiples casos.
En cuanto a los Indicadores de Seguridad del paciente (AHRQ) también nos pueden
ayudar como ejemplos extrapolables a nuestros lugares de trabajo.
INDICADORES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE (AHRQ)

Complicaciones de la anestesia Fallo respiratorio postcirugia
Mortalidad en GRDs de mortalidad baja Sepsis postcirugia
Ulceras de decúbito Dehiscencia de sutura abdomino-pélvica
Errores en la asistencia urgente Error en una transfusión
Neumotórax yatrogeno Trauma obstétrico en parto vaginal
Olvido de cuerpo extraño en una Trauma obstétrico en cesárea
intervención
Hematomas y hemorragias postoperatorias
Por falta de asepsia en los cuidados o
técnicas
Fallo renal postoperatorio
Tromboembolismo postcirugia
Modificado y adaptado de Carlos Aibar Remón, Universidad de Zaragoza. Jesús M. Aranaz Andrés, Universidad Miguel
Hernández.
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Datos adaptados del Ministerio de Sanidad y Consumo. Estudio ENEAS 2006 ( 665 eventos
adversos detectados)
TIPOS DE EVENTOS ADVERSOS DETECTADOS EN ESTUDIO ENEAS

RELACIONADOS CON LA MEDICACIÓN 37,4%
Nauseas , vómitos o diarrea 4,89
Lesión dérmica 4,89
Alteración glucemia 2,90
Hemorragia por anticoagulantes 2,75
Empeoramiento función renal 1,98
Hemorragia digestiva alta 1,98
Retraso en el ttº 1,68
Insuficiencia cardiaca 1,53
Neutropenia 1,37
Alteración neurológica por el fármaco 1,37
Arritmia por fármacos 1,37
Hipotensión 1,07
Infección oportunista en inmunosuprimidos 0,92
Alteración electrolitos 0,92
Cefalea por fármacos 0,76
Ineficacia en el ttº 0,76
RELACIONADOS CON INFECCIÓN NOSOCOMAL 25,34%
Infección herida quirúrgica 7,63
Infección urinaria 6,87
Sepsis y shock 2,90
Neumonía 2,60
Bacteriemia asociada a dispositivo 1,98
RELACIONADO CON UN PRODEDIMIENTO 25,04
Hemorragia o hematoma 9,31
Lesión de un órgano 3,05
Cirugía ineficaz o incompleta 1,68
Desgarro uterino 1,37
Neumotórax 1,07
Suspensión de la cirugía 0,92
Retención urinaria 0,92
Eventración/ evisceración 0,92
Dehiscencia suturas 0,76
Hematuria 0,76
Seroma 0,76
Complicación local de la radioterapia 0,61
Complicación neonatal por parto 0,31
RELACIONADOS CON LOS CUIDADOS 7,63%
Ulcera por presión 3,66
Quemadura/Contusión 2,90
Insuficiencia respiratoria 0,61
Complicación por Inmovilización prolongada 0,46
RELACIONADOS CON DIAGNOSTICO 2,75%
Retrasos diagnósticos 1,53
Error diagnostico 1,22
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3. Selección y organización del equipo de trabajo
Componentes
Reunir a las personas apropiadas para crear un equipo eficaz es el primer paso para el
éxito en el proceso del ACR. La principal fuente de soluciones a los problemas de
seguridad del paciente radica en la experiencia del equipo más que en la recopilación
masiva de datos y el análisis de estos datos.
El equipo debe contar con una representación multidisciplinar, para aportar al análisis
una variedad de puntos de vista y experiencias y es deseable que en el grupo de
trabajo participe también alguna persona involucrada en el suceso que se está
analizando; Los componentes del equipo deben tener una visión y formación en
instrumentos de mejora de la calidad y una asignación precisa de tareas, siendo
aconsejable incluir:
Expertos que puedan aportar información específica del caso que está siendo
investigado, ya se trate de un proceso de atención médica, del manejo de una
parte del equipo, de los vericuetos de una determinada tarea o de cómo
debería llevarse a cabo un proceso.
Personal de atención al paciente que tenga experiencia sobre cómo funcionan
las cosas realmente, incluidos los peligros y obstáculos que pueden no ser tan
evidentes para los otros. Con frecuencia, son los mejores para avistar las
nuevas amenazas para la seguridad que van surgiendo, sobre todo como
consecuencia de los cambios en los procesos y sistemas de la organización.
Directivos y jefes, por su conocimiento operativo y para la asignación de
recursos y el apoyo a la implementación del plan de acción posterior al análisis.
Representantes de los departamentos de gestión de riesgos y mejora de la
calidad que sean expertos en el proceso RCA y en gestión de dinámicas de
grupo.
18
Se puede hablar de 2 grupos diferenciados en la composición del equipo de trabajo:
miembros estables del equipo y expertos en contenido:
Entre los “miembros estables del equipo”, que siempre están presentes, se
incluyen: jefe de servicio o representante, supervisor de enfermería o
representante, directivo o representante de la institución y personal de mejora
de la calidad o gestión de riesgos.
Los “expertos en contenido” se seleccionan después, en función del análisis que

se vaya a realizar. Entre la representación se incluye personal médico, de
enfermería, de farmacia e ingenieros biomédicos. Deben ser ajenos al evento a
analizar.
La coordinación del grupo, el establecimiento de un calendario realista de reuniones,

la asignación de tareas, el acuerdo sobre unas normas de confidencialidad, la
redacción de un informe final, etc. son cuestiones que pueden verse facilitadas por la
designación en el grupo de un secretario y un coordinador o LIDER.
Se recomienda que el responsable principal del ACR O LIDER sea un miembro

respetable de la organización, con experiencia en este campo y con cierta
independencia respecto al suceso a analizar.
CRITERIOS FUNDAMENTALES EN LA SELECCIÓN

 Conocedores de los sistemas y procesos involucrados
 Conocedores del ACR
¿Cómo establecer el tono adecuado en una reunión?
Se recomienda que la reunión se inicie con una argumentación inicial del líder del
equipo para crear una atmósfera que favorezca una discusión abierta.
Se debe poner el énfasis en que el objetivo del encuentro es descubrir los problemas
del sistema y no el de establecer ningún tipo de culpabilidad individual. Es
fundamental trabajar con ilusión y visión de mejora.
En la argumentación inicial se debe acentuar que todos los asuntos que se discutan
serán tratados de forma confidencial y se debe animar a todos a participar y ofrecer su
opinión sincera, sin miedo a las repercusiones.
CONFIDENCILIDAD + PARTICIPACIÓN+ NO CULPABILIZAR

Estas declaraciones al principio de la reunión sirven para crear una atmósfera de
confianza y respeto, así como la sensación de que este es un lugar seguro donde
hablar.
19
Otros miembros del equipo implicados en la supervisión del proceso de análisis ACR,
como los de mejora de la calidad y gestión de riesgos, tendrán también un importante
papel en el mantenimiento de este tono durante la reunión.
Además es necesario orientar a los profesionales sobre la información que se necesita

y como analizarla, lo que supone un esfuerzo, compromiso y dedicación por parte de
los profesionales y de la institución.
Los miembros del equipo llevarán a la mesa de reuniones sus propios intereses y las
preocupaciones que les atañen directamente a ellos y a su área de trabajo. Hay que
tomar conciencia de este hecho y controlarlo durante el proceso ACR. Al buscar las
causas, puede haber ciertas resistencias a bucear con profundidad en un problema,
por miedo a dar una mala imagen del área de trabajo o de las habilidades de gestión
propias.
A esto se suma también la propia dinámica del grupo y el problema del distinto grado
de poder de las personas sentadas alrededor de la mesa. Será necesario prestar
atención al nivel de participación y asegurarse de que se atrae a la discusión a todos
los miembros del equipo.
Al negociar las soluciones a los problemas de seguridad, pueden producirse reacciones

ante el impacto de estas intervenciones en temas como presupuesto, personal,
práctica clínica, sobre todo si se hace necesario cambiar los comportamientos y la
cultura laboral, o desplazar la responsabilidad y el control. La función del líder es
mantener el equilibrio entre estas preocupaciones e intereses encontrados, y saber
cuándo ha llegado el momento de ponerlos en cuestión. Puede ser necesario animar al
equipo a explorar soluciones y trazar estrategias novedosas. Es esencial que se
mantenga la máxima objetividad posible para impedir que los prejuicios personales
dominen el proceso.
Objetivos del grupo
1. TRABAJAR EN EQUIPO
2. GARANTIZAR UN TRABAJO RIGUROSO Y FIABLE
20
Aunque puede haber algunas variaciones en el modo en que se lleva a cabo en la
práctica el ACR, la JCAHO fija algunos parámetros básicos que todos los componentes
del grupo de trabajo tienen que tener claro:
Para que sea aceptable, el análisis debe centrarse en los sistemas y procesos, y
no en el rendimiento individual.
Hay que investigar todas las áreas correspondientes al tipo de incidente de que
se trate.
Se deben identificar las causas próximas en los procesos clínicos y a
continuación, sus factores contribuyentes y llegar a sus causa raíz. Para ello, se
debe profundizar en la investigación hasta desvelar todas las posibles causas
raíz del problema a través de la repetición de la pregunta “¿por qué?” para
determinar el lugar donde se puede reducir el riego si se aplica un nuevo
diseño.
Es fundamental conocer los puntos de riesgo y su posible participación en este
tipo de evento.
El propósito del análisis debe ser identificar las mejoras del sistema y procesos
que reducirían el riesgo de que se repita.
“Si trabajamos con un objetivo común, elevándonos por encima

de nuestras individualidades, unificamos criterios y superamos
diferencias, habremos aprendido a trabajar en equipo”.
Gastón Arriagada Rodríguez *
4. Descripción del evento y sus causas: mapa de los hechos.

Identificación de problemas
Podríamos resumir esta fase en 2 puntos:
La tarea de preguntar a los empleados, estudiar la

documentación y resumir lo sucedido.
Identificar los problemas.
21
Se debe recoger y analizar gran cantidad de información y posteriormente seleccionar
la mas relevante. La información que se necesita debe provenir de:
La documentación clínica: historia clínica y sus documentos.

Los protocolos, vías clínicas y reglamentos de funcionamiento.
Las personas de la unidad o servicio clínico donde ocurrió el incidente e incluso
de los propios paciente y sus familiares. Por tanto se trata no solo de recopilar
datos de la documentación, sino de obtener información a través de
entrevistas.
Otra categoría recomendada es el análisis de las herramientas utilizadas y los
equipos ( material), ya que las investigaciones indican que, aunque se trate de
la más sencilla de las tareas, ésta puede ser proclive a errores cuando se realiza
con herramientas mal diseñadas.
Resulta de gran utilidad visitar el lugar donde ocurrió el suceso para poder observar
factores del entorno físico, el estado de los equipos y el funcionamiento diario,
recomendando que la visita se realice en las mismas circunstancias en las que se
produjo el suceso ( con saturación de pacientes, de noche, etc.) y así al intentar
reconstruir lo sucedido se puede comprender mejor el desarrollo del suceso.
Información imprescindible
La información que nunca debe faltar en un ACR:
Cuando ocurrió el proceso: fecha, día de la semana, hora.

Lugar donde sucedió.
Acceso a la información medica (historia del paciente) .
Características del paciente, gravedad, comorbilidad, personalidad, grado de
autonomía (comunicación, movilidad,…) y factores educativos y sociales, etc.
Continuaremos recabando la siguiente información:
Definir las fases del proceso , cómo se realizó y en que fase ocurrió el suceso
adverso.
Servicios o áreas involucrados: servicios clínicos, Anestesia, Quirófano,

Radiología, Urgencias, Mantenimiento, Admisión.
Factores humanos del personal involucrado, importantes para el suceso: fatiga,

estrés, salud física y psíquica. etc.
Factores relacionados con la organización que influyeron en el suceso

directamente. Asignación precisa de tareas. Existencia de normativas y
22
protocolos de actuación. Es, además, importante valorar si dichas normativas
son conocidas por los involucrados, si están difundidas, si están accesibles y si
cumplen unos requisitos mínimos de calidad y actualización.
Grado de competencia y cualificación del personal involucrado para realizar las

tareas: experiencia, conocimientos, habilidades, etc. Se investigara sobre la
formación continuada e intentáremos responder a la pregunta de ¿ Hay
personas no entrenadas?
Ratios de personal. Se investigara sobre la sobrecarga de trabajo y la turnicidad.

Se explicara cualquier variación en la ratio de personal, así como como se
cubren las contingencias, vacaciones, etc.
Si existieron o no factores externos no controlables : apagones de energía, etc.
Listado de los equipos utilizados y verificación de su funcionamiento.
Grado de comunicación tanto verbal como escrita entre el personal involucrado

en los cuidados ( médicos, enfermería, celadores, etc.) . Buscaremos problemas
con la terminología, abreviaturas o si la comunicación fue entendida.
1. Comunicación verbal entre:
o estamentos profesionales (personal médico, de enfermería, servicios de

mantenimiento, personal auxiliar, administrativos,etc).
o entre departamentos y unidades.
o entre niveles asistenciales.
o entre los distintos niveles jerárquicos (jefes de servicio con facultativos
y con residentes, supervisoras con personal de enfermería y
auxiliar,etc). 
2. Comunicación escrita: legibilidad, abreviaturas, símbolos, disponibilidad,

volumen de la información,etc.
Buscaremos si existe o no evaluación de riesgos ambientales y si el medio físico

donde se realiza el proceso es adecuado en cuanto a espacio, intimidad,
seguridad, acceso, comodidad, ergonomía, ruido etc.
Contexto institucional:
o Capacidad organizativa.
o Restricciones económicas.
o Satisfacción del personal,
o Clima laboral, motivación, cultura de la seguridad,etc.
23
La entrevista
La entrevista es una herramienta que ayuda a identificar factores que han contribuido
a la aparición de un incidente y permite que los miembros del personal puedan
colaborar en la investigación y análisis. Tiene como objetivo ayudar a conocer que
sucedió y por qué. Las personas entrevistadas deben describir lo que sucedió, que
estaban haciendo o dejaron de hacer, y como se explican ellos lo que ocurrió y por
qué. Por tanto siempre hay que tener presente que se trata de información subjetiva.
Se entrevista a todo el personal que ha participado de alguna manera en el suceso,

para revisar los diagramas, comprobar su exactitud y aportar información contextual
adicional. Esta reunión la dirige el líder o persona designada para esta tarea. Se invita a
los participantes a hacer propuestas de mejora. Se agradece a los participantes su
colaboración y se explica el enfoque que se le dará al resto del proceso del ACR. En
general, las personas partícipes de lo ocurrido no forman parte del equipo investigador
del ACR, a menos que sean los únicos expertos de contenido disponibles. Esta manera
de abordar el proceso permite incrementar el nivel de objetividad y crítica en el
análisis.
Las características principales de una entrevista son:
1. Debe realizarse desde un punto de vista de apoyo y comprensión, sin emplear

juicios de valor y confrontaciones. Esto solo llevaría a la desmoralización y
actitudes defensivas que nos dificultarían el conocer las causas reales de los
incidentes.
2. El equipo investigador determina a quien entrevista y donde. La entrevista

debe ser privada y a ser posible llevarse a cabo fuera del lugar de trabajo y de
forma ideal fuera del ambiente laboral.
3. Es preferible la presencia de 2 entrevistadores para no perder información o

datos relevantes.
4. El entrevistado puede estar acompañado de un colega o amigo si es su deseo.
FASES DE LA ENTREVISTA
1. Se pregunta por lo ocurrido a las personas directamente implicadas en el

incidente, para establecer la cronología de los hechos de acuerdo a la visión del
personal involucrado.
El primer paso en el proceso de investigación comporta la averiguación de los

hechos para establecer los detalles exactos y la cronología del incidente, incluidos
los márgenes temporales.
24
2. Identificar con una mirada retrospectiva del proceso, todas las acciones u
omisiones realizadas por el personal involucrado y otros vacíos en el proceso
clínico para identificar los puntos críticos en la cadena de hechos que
condujeron a un resultado adverso, sin identificar si existen responsables o no.
El resumen de este segundo paso de la entrevista es la identificación de los

problemas, preguntando al personal cuales son los principales problemas
relacionados con la asistencia que ellos ven.
3. Identificar los factores contribuyentes. En esta fase se realizaran preguntas

especificas para cada problema incluyendo preguntas relacionadas con los
factores del paciente, las tareas a realizar, la posibilidad de existir factores
individuales o de equipo y preguntas especificas sobre el contexto o situación
donde apareció cada problema.
Si se identifica claramente un factor contribuyente, el tipo de pregunta

necesaria seria del tipo: ¿Fue este factor especifico el que influyo en esta
ocasión o Vd. lo relaciona mas con un problema general de la unidad?
4. Cierre de la entrevista. Un entrevista completa debería durar entre 20-30

minutos. Para terminar la entrevista debemos preguntar al personal
involucrado si ellos tienen otros comentarios o preguntas que hacer respecto al
incidente que se esta analizando.
Mapa de los hechos
Después de recopilar la información, el grupo debe reunirse para describir la cadena

de acontecimientos que lo causaron. Como hemos visto se recomienda que la revisión
se realice conjuntamente entre el responsable del análisis causa raíz y el personal
involucrado en el incidente, para que de este modo todos puedan relatar la sucesión
cronológica y exponer su punto de vista sobre los factores causales.
Tras la recogida de información, se procede a cartografiar la misma, de manera que se

pueda tener una visión de conjunto. Para ello es necesario conocer la secuencia de los
hechos acaecidos a lo largo del tiempo.
Como indicábamos en la lección 1, el equipo investigador debe realizar un diagrama de

flujo ( etapas) del proceso o un mapa cronológico con todas sus etapas y ver como se
realizó y cuando ocurrió exactamente el incidente. En este mapa deben estar
identificados los problemas y puntos de riesgo relacionados con el proceso y su
contribución al suceso adverso. Conviene reconstruir los hechos mas relevantes desde
el error hasta la producción del evento adverso final.
El mapa de hechos pretende reconstruir los hechos más relevantes en el proceso de

atención al paciente hasta el efecto adverso final. 
25
En esta fase se pueden utilizar las siguientes herramientas:
Cronología narrativa y tabla cronológica: la narración cronológica es

siempre necesario realizarla. La revisión de los registros médicos y las
entrevistas muestran como se desarrollaron los eventos y las dificultades de
los que estuvieron involucrados.
Línea de tiempo: los datos sobre el incidente permiten a los investigadores
descubrir en cualquier parte del proceso donde y cuando ocurrieron los
problemas.
Tabla persona-tiempo: permite conocer los movimientos que hicieron los
involucrados antes, durante y después del incidente.
TABLA DE NARRACI ÓN
CRONOLOGI CA
Fecha Fecha Fecha

hora hora Hora
¿Qué ocurri ó?
¿Qué se hizo bien y

funcion ó
adecuadamente?
¿Qué no se hizo
bien o fall ó?
Informaci ón
complementaria
26
LI NEA DE TI EMPO
HECHO1---------- HECHO 2---------- HECHO 3-------- EA

(d’a/hora) (d’a/hora) (d’a/hora) (d’a/hora)

Nota 1
TABLA DE OCUPACI ÓN PERSONA

- TI EMPO
Fecha Fecha Fecha
Involucrados hora hora Hora
Facultativo 1
Enfermera 1
Auxiliar
Administrativo
….
En base a la información obtenida, se podrá realizar un listado de los problemas o

puntos de riesgo detectados. Esta información se puede clasificar en 2 grandes grupos:
Problemas debidos a causas del personal asistencial.

Problemas debidos a causas del sistema.
Con este listado estaremos preparados para pasar a la siguiente fase.
27
Identificación de problemas
SELECCIÓN DE LOS PROBLEMAS. TECNICA DEL GRUPO NOMINAL.
Hasta ahora solo tenemos es un conocimiento profundo del evento que se esta
analizando y un listado de los problemas que se han identificado al realizar el mapa de
hechos. Si se identifican un gran numero de problemas, es necesario reducir el
numero, seleccionando los mas importantes para analizarlos cada por separado con
sus respectivos factores contribuyentes y causas raíz.
Para esto utilizaremos una técnica que permita seleccionar que problemas ven a ser
analizados. Para ello seleccionamos 5 problemas de nuestra lista que por consenso nos
parezcan más interesantes. Cada miembro del equipo asigna 5 puntos en dependencia
de la importancia (1: menos importante y 5: mas importante). Finalmente se hace un
recuento de los puntos asignados a cada problema y aquellos con más puntos serán los
que trataremos de analizar.
5. Análisis de las causas y factores contribuyentes
Introducción
Una vez reconstruidos los hechos e identificados os problemas o puntos de riesgo, el

siguiente paso y esencial es analizar los factores contribuyentes y sus causas,
diferenciando entre causas próximas o fallas activas y causas profundas o fallas del
sistema o causas raíz, origen de las primeras.  Las causas próximas son las que se
relacionan con las personas que realizan el proceso, es decir son acciones u omisiones
realizadas por el personal sanitario, son la mano que aprieta el gatillo. Si bien no hay
que despreciar estas causas próximas, actuando sobre ellas no evitaremos la
reaparición del evento adverso. Errar es humano y nadie es infalible. Sobre las que hay
que profundizar o “escarbar” es sobre aquellas más remotas relacionadas con el
28
entorno de trabajo y el contexto institucional. Si actuamos sobre estas últimas, si
podremos prevenir la reaparición del evento adverso, ya que actuando sobre el
sistema establecemos barreras que evitan las fallas del sistema con fuente de errores.
En esta fase son útiles procedimientos clásicos de generación de ideas como las
técnicas del grupo nominal, lluvia de ideas, gráficos como el diagrama de Ishikawa, y
diagrama en “cascada” de los ¿por qué? Todas estas herramientas las iremos
conociendo a lo largo de esta lección.
Una vez establecida la cronología y definido el alcance, se inicia el proceso de

interrogación interactiva con la pregunta: "¿por qué?". Esta pregunta se planteará
todas las veces que sea necesario hasta que haya sido analizada la totalidad de los
aspectos de la investigación y se hayan identificado todos los factores causales. Las
investigaciones revelan que rara vez se trata de una causa única. Lo normal es que el
accidente se explique por la convergencia de varias causas. Además, aunque la causa
directa apunte normalmente al error humano, los factores que más contribuyen a que
éste se produzca están fuera del control del individuo. Una de las reglas de la
causalidad es: “Por cada error humano que se produce en la cadena causal, se debe
encontrar la correspondiente causa”.
Por ello, el enfoque del ACR busca, en primer lugar, identificar las causas inmediatas
de los fallos en los procesos y, a continuación, profundizar en los procesos
organizativos para investigar las causas raíz, que normalmente están en el factor
condicionante o latente.
Por ejemplo, un incidente con daños relacionado con una realización de traqueotomía
vital en un servicio de urgencias puede mostrar en un primer momento que la causa
directa o próxima está en un error del medico y en su grado de habilidad. Sin embargo,
una investigación posterior podría revelar que son varias las causas, como:
Material inadecuado o sin instrucciones de uso correspondiente.
La formación proporcionada: no se han incluido todos los profesionales médicos

que podrían utilizar el dispositivo de realización de traqueotomía urgente.
La formación para mantener el nivel de competencia clínica sobre un

procedimiento relacionado con una técnica con baja frecuencia de uso y nivel
elevado de riesgo son deficientes.
29
Factores contribuyentes
Relacionados
con las tareas
Relacionados
Relacionados con ambiente
con la de trabajo
comunicación
Relacionados
Relacionados con los
con la recursos
organización Factores
Contribuyente
Relacionados
Relacionados
con el
con la
personal
formación
sanitario
Relacionados
con el equipo Relacionados
con el propio
paciente
La NPSA habla de 2 tipos de factores contribuyentes:
FACTORES INFLUYENTES: Un factor influyente es algo que influye en la

ocurrencia o el resultado de un evento adverso. En general el evento adverso
habría sucedido en cualquier caso, y la eliminación de la influencia puede no
prevenir la ocurrencia del evento; pero generalmente mejorará la seguridad del
sistema.
FACTORES CAUSANTES: Un factor causante es algo que provoca directamente el

evento adverso. La eliminación de estos factores conllevará bien la
desaparición del evento adverso o la reducción de posibilidades de ocurrencia
en el futuro. Los factores causales suelen estar íntimamente ligados al evento
adverso estudiado. Hay numerosas formas de organizar la información de los
factores identificados en este paso del análisis de incidentes (diagramas de
Espina de Pez y representaciones tabulares) para ayudar en este proceso.
30
La JCAHO recomienda:
NIVEL DE ANALISIS PREGUNTAS
¿Por qué ha sucedido? Sobre Recursos Humanos Cualificación
Competencia
Dotación
Supervisión
Formación
Sobre gestión del entorno Medio físico
Identificación de riesgos
Plan ante emergencias
Sobre cultura organizativa Liderazgo
Preocupación sobre
reducción de riesgos
Sobre comunicación e Barreras

información
Prioridad en prevención de
eventos adversos
Disponibilidad de
información
Sobre factores Posibilidad de control

incontrolados
Sobre equipamiento Funcionamiento de

equipos
Esto es un resumen de la parrilla de análisis de causas raíz recomendado por la JCAHO.
31
ESQUEMA DE CLASIFICACIÓN DE LOS FACTORES CONTRIBUYENTES
National Patient Safety Agency (NPSA) – National Health Service (NHS) Reino Unido
A LA HORA DE ASIGNAR UNA CAUSA EN EL ANÁLISIS MODAL DE FALLOS, DEBERA
CODIFICARSE SEGÚN LAS TABLAS QUE SE ENCUENTRAN A CONTINUACIÓN
FP FACTORES DE PACIENTE: Incluyen aquéllos aspectos que son específicos de cada

paciente (edad, idioma, complejidad de la enfermedad, etc.), o pacientes involucrados
en el evento adverso. A menudo, al igual que los factores individuales, se agrupan con
factores sociales y culturales.
FI FACTORES INDIVIDUALES: Son los aspectos únicos y específicos de cada persona

involucrada en el evento adverso. Incluyen aspectos psicológicos, familiares, relaciones
laborales y muchos más.
FT FACTORES DE TAREA: Son aquéllos que ayuda y apoyan el desarrollo seguro y

efectivo de las funciones relacionadas con los procesos sanitarios. Por ejemplo:
existencia o no de protocolos, documentos de procedimientos (actualizados o no,
comprensibles o no), etc.
FC FACTORES DE COMUNICACIÓN: Aspectos relacionados con cualquier aspecto de la

comunicación (oral, escrita o no-verbal) que afecte a la realización de las tareas o al
desempeño de las funciones, tanto entre los diferentes profesionales implicados y con
el propio paciente y familiares: información confusa, tardía, etc.
FSE FACTORES SOCIALES Y DE EQUIPO: Principalmente son aspectos relacionados con

los distintos tipos de formas de dirección. Sin embargo, la forma de gestionar, las
estructuras tradicionales de jerarquía y la falta de respeto por los miembros con
menos experiencia del equipo, pueden afectar significativamente a la cohesión del
equipo.
FFE FACTORES DE FORMACIÓN Y ENTRENAMIENTO: La disponibilidad y calidad de los
programas formativos a disposición del personal pueden afectar directamente a su
competencia y al desarrollo de sus funciones bajo condicione s de presión y
situaciones de emergencia. La efectividad de la formación como un método de mejora
de la seguridad puede verse también afectada por los contenidos, la forma en que se
imparta, la forma en que se evalúan las habilidades adquiridas, el seguimiento y las
actualizaciones. En resumen, aspectos que valoren la competencia profesional,
programas de formación continuada, etc.
FER FACTORES DE EQUIPAMIENTO Y RECURSOS: En el contexto de la sanidad es

esencial poder fiarse del correcto funcionamiento de los equipos que van a
proporcionar cuidados a los pacientes. Considerando como recursos tanto el personal
bien entrenado, como dinero para permitir la implantación de programas de
formación, la compra de nuevo equipamiento, etc. Afecta directamente al desempeño
y a la propensión al error. Ejemplos: mantenimiento y almacenamiento del material,
idoneidad del material y equipamiento y el conocimiento de su uso, distribución del
32
personal, etc.
CT CONDICIONES DE TRABAJO: Son todos aquéllos factores que afectan a la capacidad

de trabajar en condiciones óptimas en el puesto de trabajo. Ej.: Condiciones de calor
incómodo, iluminación deficiente, ruido de los equipos, de obras, demasiada gente.
Analizar si hubo distracciones, interrupciones, temperatura, luz, ruido, espacio de
trabajo, etc.
FOE FACTORES ORGANIZATIVOS Y ESTRATÉGICOS: Son factores, bien adquiridos, o bien

propios de la organización. Pueden permanecer latentes o no ser reconocidos como
importantes debido a otros tipos de presión tales como objetivos de actuación
externos. La agrupación de los factores contribuyentes en un sistema de clasificación
es importante por numerosas razones. Primeramente proporciona un marco para el
análisis y un nivel de consistencia que de otra forma sería difícil de encontrar. En
segundo lugar, el uso de un marco estandarizado proporciona la oportunidad de
recoger y agrupar datos dispersos de una manera consistente. Estos pueden ser luego
analizados tanto a nivel micro como macro, para identificar los aspectos que han de
ser tenidos en cuenta en el trabajo de mejora y para proporcionar las soluciones
previstas para mejorar la seguridad del paciente. Por Ej.: si un aspecto recurrente en su
Sistema de Incidentes en la Seguridad del Paciente es – “fracaso en el seguimiento de
los procedimientos/protocolos porque están desfasados, o lejos de los procesos y las
prácticas actuales” – como organización debe saber que existe un aspecto de gestión
organizativo que necesita ser “arreglado”.
Para cada uno de los factores contributivos identificados será necesario considerar si el
aspecto es causante o influyente.
Causas raíz
Las causas raíz más comúnmente implicadas en la aparición de eventos adversos son
las siguientes:
Fallos en la comunicación efectiva entre departamentos, unidades, estamentos,

Niveles jerárquicos, equipos de trabajo…
Fallos en la organización: turnicidad excesiva, falta de asignación precisa de
tareas, etc.
Insuficiente información disponible.
Problemas de continuidad asistencial.
Escasa estandarización de procedimientos.
Falta de entrenamiento o habilidades en determinados procedimientos.
Instalaciones y recursos obsoletos.
Insuficiente automatización de procesos de control de pacientes.
Fallos en la evaluación del paciente.
33
Buscar las causas raíz es escarbar en el problema. Lo difícil a veces es saber por donde
empezar a escarbar. Aquí aparecen algunos ejemplos, pero a la hora de realizar el
análisis de las causas raíz me parece imprescindible por su gran utilidad apoyarnos en
la adaptación realizada por Pedro Ruiz-López: adaptación de la JCAHO.
Por donde escarbar
Comunicación:
Relaciones personales y profesionales
Flujos de información
Política y cultura información
Barreras
Equipos y recursos:
Diseño a prueba d errores
Especificaciones e instrucciones
Controles de seguridad
Normas y procedimientos
Disponibilidad
Actualización
Conocimiento
Evaluación
Etapas y herramientas para el análisis
Como apuntábamos en lecciones anteriores la JCAHO propone las siguientes

herramientas:
1. Para proponer causas y factores :

Lluvia de ideas
Técnica de grupo nominal
2. Para identificar causas:
34
Espina de pescado ( diagrama causa-efecto de ISHIKAWA): es la
herramienta mas empleada en el ACR.
Cinco por qués
Análisis de barreras ( OPCIONAL)
1. Determinar los factores contribuyentes. Braimstorming o lluvia de ideas.
En esta etapa el grupo comienza generando ideas respecto a los factores que han
contribuido (factores de equipamiento, factores organizativos, etc.) a que se
genere el evento adverso que esta siendo analizado. El grupo se centrara
fundamentalmente en fallas del sistema más que en fallas activas por acción u
omisión del personal implicado. Para ello nos ayudaremos de los factores
propuestos por la JCAHO o NPSA en el apartado 2 de esta lección.
Estas ideas se pueden generar de forma oral o escrita (mantiene el anonimato)
en un ambiente relajado, sin censura y con total libertad.
Una vez que hemos realizado este primer paso se pasara a revisar todas las
aportaciones clarificando cualquier duda que pueda surgir. Finalmente se
agruparan en factores contribuyentes según el modelo que hayamos escogido
(NPSA o JCAHO).
35
2. Búsqueda y representación de causas para cada factor que ha contribuido a
un problema. Diagrama de Ishikawa o espina de pescado y los 5 por qués.
Una vez que disponemos de nuestro listado de factores contribuyentes

buscaremos causas para cada factor. Una forma grafica y popular de representar
gráficamente que factores han contribuido al problema y las causas atribuidas a
cada factor es el diagrama de Ishikawa o espina de pescado.
En las espinas principales colocaríamos pues los factores contribuyentes que

hallamos acordado y en cada espina menor sus causas.
Para buscar estas causas de forma profunda y consensuarlas el grupo puede

utilizar 2 herramientas muy útiles como son:
De nuevo el brainstorming y técnica del grupo nominal.

Los 5 por qués
Los 5 por qués es una técnica en la que se adopta una actitud cuestionadora que no
acepta solo una primera respuesta sino que tras definir de forma simplificada el
problema se cuestiona cada causa con un porque, hasta un mínimo de 5 veces y así
llegar a la causa raíz.
36
3. Análisis de barreras.
Finalmente y como fase final de esta etapa se puede realizar el análisis de barreras que
son las medidas de control existentes para prevenir errores. Estas barreras pueden ser
humanas, administrativas, etc. Esta fase se trata de revisar estas barreras que
debieron haber frenado el problema o mitigado su impacto y no lo han hecho.
Lo primero que haremos será un listado de estas barreras para el problema que
estamos analizando. Después se procederá a analizar cada barrera por separado.
Evaluaremos si la barrera existe realmente o no. Si existe, analizaremos si hubo fallo o
no y por qué fallaron. Si hubo fallo habrá que determinar si fue un factor causal del
problema o resultante.
Este análisis de barreras es opcional en el ACR, pero resulta de gran utilidad a la hora
de valorar el problema en su globalidad y proponer soluciones, que es el objetivo
principal y final del ACR, y objeto de la próxima lección.
Para terminar pues resumiríamos esta fase o etapa como el análisis de los factores
contribuyentes a un problema y la determinación de todas sus causas hasta llegar a las
causas raíz. El resumen de esta fase es la realización de una diagrama causa raíz o
diagrama de Ishikawa.
37
6. Desarrollo de soluciones y plan de acción
“Concédeme coraje para cambiar las cosas

que debo modificar, serenidad para aceptar
lo que no puedo cambiar y sabiduría para
diferenciar unas de otras”
Planes de acción o de control
Tras la realización del análisis competo del suceso centinela o incidente, llegamos a la
última etapa del estudio y en principio la mas importante, ya que si no la realizamos
bien, solo habremos diagnosticado problemas y errores pero no buscado la forma de
corregirlos para mejorar que no vuelvan a causar daño.
El objetivo final del ACR es aplicar las medidas necesarias para conseguir que el efecto
adverso no vuelva a producirse o que disminuya su probabilidad y que en caso de
ocurrir sus consecuencias o impacto sean lo menos graves posibles. Estas medidas
deben de concretarse en un plan de control o plan de acción.
Una vez que el equipo ha identificado las causas subyacentes, el paso siguiente
consiste en desarrollar un plan de acción.
Esta etapa implica desarrollar soluciones, implementarlas y evaluarlas. Resulta útil, que
personal involucrado en un evento adverso pueda cooperar en el desarrollo de
estrategias y desarrollo de soluciones, ya que es capaz de identificar que fue mal
hecho y por qué.
El sistema siempre presenta deficiencias obvias que apuntan a soluciones obvias, pero
de la misma manera que encontramos diversas causas que explican un fallo, también
existen diferentes formas de mejorar y no hay una única forma de abordar la solución.
Por ello, es fundamental la selección de la estrategia y determinar cuáles son las
acciones más razonables y prudentes para abordar un problema.
Puede suceder que una causa directa no sea exclusiva de un incidente sino que se
aplica a otros segmentos de la organización, entonces puede que las acciones deban
aplicarse de forma más generalizada.
38
El plan de acción debe seguir una metodología sencilla que resumimos a continuación:
Priorización de los factores contribuyentes según su importancia para

la seguridad.
Lista de acciones de mejora que se pueden realizar frente a los factores
contribuyentes determinados por el equipo investigador.
Justificación y estudio de viabilidad de las acciones o actividades que se
decida realizar.
Identificar un responsable o responsables en la implementación de las
acciones y selección de un equipo de trabajo (no tiene que ser el mismo
que ha realizado el ACR).
Establecer un cronograma para la implementación.
Identificar los recursos necesarios.
Evidenciar que se ha terminado el plan a través de la firma de un
documento formal.
Establecer la fecha para evaluar la efectividad del plan de acción:
indicadores de evaluación y control
Para ser aceptado por la JCAHO, dicho plan debe:
Identificar que cambios se pueden aplicar para reducir el riesgo o justificar la

conveniencia de la no aplicación de los mismos.
Identificar al responsable de la implementación de cada una de las acciones de
mejora planificadas, en que momento se deben implementar la acciones
(incluyendo cualquier prueba experimental) y el método para evaluar su
eficacia.
39
A continuación pasamos a describir algunos ejemplos de posibles planes de acción que
nos pueden ayuda y servir de ejemplo al ser fácilmente extrapolables en nuestros
ámbitos de trabajo:
PROBLEMAS ACCIÓN ACTIVIDADES COMENTARIOS

Checklist Minimizan las
Protocolos variables.
Garantizan
Disminuir la
resultados
dependencia
coherentes.
No deben estorbar el
juicio humano.
Dependencia de la
memoria Estandarización de
medicación.
Estandarización de
Disminuir la equipos y suministros. Se aumenta la constancia
variabilidad Estandarización de del rendimiento
normas.
Reducir el número de La complejidad aumenta la

pasos. probabilidad de error
Simplificar las
Reducir el número de
Tareas complejas tareas y
opciones.
procesos
Disminuir la duración
de las tareas.
Gráficos preimpresos. El cálculo mental propicia el
Reducir la Calculadoras. error.
Errores de calculo necesidad de Cálculos automáticos.
calculo Comprobaciones doble
ciego.
40
El plan de acción debe explicar de forma clara las estrategias específicas y relevantes
que se vayan a realizar para actuar sobre las causas raíz identificadas.
Es especialmente importante presentar el plan de acción a los profesionales médicos

implicados en el incidente original y conocer su reacción ante las estrategias
propuestas. Esto aporta una valiosa información al equipo de análisis ACR y pone un
punto final a una difícil situación de forma constructiva y con sentido.
El último paso en el plan de acción consiste en monitorizar de forma adecuada si la

estrategia ha surtido el efecto que se buscaba y ha sido eficaz para reducir la
incidencia de errores similares. Estas medidas deben incluir un numerador y
denominador y el valor a alcanzar sobre un estándar. En los casos en que los
resultados sean difíciles de medir puede ser necesario medir los procesos.
Es fundamental evitar crear nuevas vulnerabilidades, ya que si se produce un cambio

en un área determinada, probablemente dicho cambio tendrá repercusión en algún
otro aspecto del sistema, y hemos de asegurarnos que este nuevo cambio no es
negativo.
Informe final y difusión
Finalmente el ACR se finaliza con la realización de un informe final que debe

entregarse a las personas involucradas y responsables del centro. Debe ser sencillo y
fácil de leer. No debe contener información identificativa de las personas involucradas
en el incidente.
Debe aparecer un resumen del incidente, describir sus consecuencias, la

investigación, los resultados y las recomendaciones con el plan de acción.
Es fundamental difundir internamente las “lecciones aprendidas”, así como el plan

diseñado para corregir los sistemas y procesos. La difusión interna de la información es
esencial, pero también lo es la posibilidad de compartir lo aprendido a través de
publicaciones, presentaciones, notificación a organismos de acreditación, etc.
Un punto delicado pero no por ello menos importante es la posibilidad de informar a

los afectados. Aunque no es obligatorio, algunas organizaciones brindan a las familias
la oportunidad de ser informadas acerca de las actuaciones emprendidas para evitar
que este tipo de incidente se produzca en el futuro. Esto puede ayudar a que las
familias pongan un cierre y les aporta el sentimiento de que su pérdida o experiencia
sirvió de catalizador de un cambio positivo en la organización.
41
Guía de actuación
1. ANTES DE EMPEZARA TRABAJAR ( la organización)

Identificación del suceso centinela o incidente.
Selección del líder y su equipo.
Recoger información necesaria para el análisis.
2. PRIMERA REUNIÓN.
Presentación de los miembros del equipo.
Justificación y objetivos del trabajo.
Repasar de forma sencilla la metodología del ACR.
Presentar la información recogida y garantizar la confidencialidad.
Asignación de responsabilidades.
Fijar plazos y fecha de la siguiente reunión.
3. SEGUNDA REUNIÓN.
Presentar con un diagrama de forma detallada la secuencia de los hechos.
Realizar un brainstorming para identificar los factores contribuyentes.
Asignar un responsable/s que desarrollen un diagrama de factores contribuyentes
que prepararan copias para distribuir al resto del equipo la próxima reunión.
Distribuir la tarea de recogida de datos necesarios para continuar el estudio.
Fijar plazos y fecha de la siguiente reunión.
4. TERCERA REUNIÓN
Presentar el diagrama de factores contribuyentes.
Finalizar el diagrama de factores contribuyentes identificando las causas raíz
(brainstorming).
Asignar un responsable que se encargue de preparar y realizar las copias del
diagrama de factores contribuyentes con sus causas raíz: espina de pescado.
5. CUARTA REUNIÓN.
Presentar la espina de pescado.
Plantear una acción correctora para cada causa o factor contribuyente.
Estudiar la factibilidad.
Asignación del informe final al líder.
6. QUINTA REUNIÓN
Presentación del informe final.
Remitir el informe a la comisión de seguridad o unidad de gestión de riesgos.
42

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Tema 5.- Análisis Causa-Raíz.

Sistematizar el uso del Análisis Causa-Raíz como herramienta de análisis reactivo (a

posteriori), de eventos adversos e incidentes críticos en el entorno sanitario, para la

mejora continua de los procesos asistenciales.

Ser capaces de identificar en que situaciones procede realizar un ACR.

herramientas que les dan soporte.

Reconocer los factores que convierten un suceso adverso (incidente o accidente) en un

evento centinela y agrupar los factores que pueden contribuir a la aparición de un

causas raíces mas frecuentes en la aparición de eventos adversos.

Disminuir la incidencia de eventos adversos e incidentes en los pacientes a través del

conocimiento de su ocurrencia, análisis de los mismos, e implementación de acciones

Contribuir a la mejora del clima de seguridad en el ámbito del trabajo, promover

buenas prácticas y crear una cultura sobre la seguridad del paciente.

Trasformar la cultura de culpa y la resistencia a abordar los problemas de seguridad

que existen actualmente: aprender de los efectos adversos y de los errores

Identificar, documentar, analizar y prevenir riesgos y debilidades del sistema.

Prevenir procesos judiciales por mala praxis.

Disminuir los costes económicos derivados de eventos adversos.

Normalizar la utilización de un lenguaje, unos conceptos y categorías comunes, con el

fin de facilitar trabajos conjuntos y poder intercambiar experiencias entre

"Lo peor no es cometer un error, sino tratar de

Santiago Ramón y Cajal (1852-1934) Premio Nóbel

Seguridad Clínica no es sinónimo de ausencia de riesgo, ya que el riesgo asistencial es

Gestionar el riesgo es estudiar los eventos adversos e incidentes derivados de la

Identificación de los riesgos clínicos y eventos adversos o incidentes.

El ACR tiene sus orígenes en la psicología industrial y en el estudio de los factores

Aunque habitualmente en la producción de errores en ultima instancia existe un

META DEL ACR

Es un proceso secuencial de preguntas que provee un método estructurado y

Una premisa fundamental es evitar centrar la atención en culpar al individuo, pues

El ACR ha de ser creíble y riguroso. Para ello el ACR debe:

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO).

A partir de 1997 incorpora la necesidad de realizar ACR en la investigación de los

La JCAHO establece y publica en su pagina jcaho.org, la Sentinel Event Alert, con un

 Introducción: magnitud del problema, tipos de casos y procesos,

Al identificar las causas, tendencias, escenarios y los resultados de los eventos

 Todos los fallecimientos inesperados que se relacionen directamente con un

Algunos ejemplos de eventos centinela:

Ejemplos de casos de incidentes:

En las diferentes fases de la investigación de un ACR, se pueden llegar a utilizar una

1. IDENTIFICAR LOS SUCESOS QUE VAN A SER INVESTIGADOS

2. SELECCIÓN Y ORGANIZACIÓN DEL EQUIPO DE TRABAJO

Lo ideal es un equipo multidisciplinar, con un experto externo y un representante de la

3. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO Y SUS CAUSAS: MAPA DE LOS HECHOS.

Para documentar el hecho, es necesario recopilar numerosa información relativa al

El equipo investigador debe realizar un diagrama de flujo (etapas) del proceso o un

En esta fase se pueden utilizar las siguientes herramientas:

Cronología narrativa y tabla cronológica: la narración cronológica es siempre

4. ANALISIS DE LOS PROBLEMAS Y SUS FACTORES CONTRIBUYENTES.

La JCAHO propone las siguientes herramientas:

a. Para proponer problemas, causas y factores :

5. DESARROLLO DE SOLUCIONES Y PLAN DE ACCIÓN

Supone desarrollar soluciones, implementarlas y evaluarlas. El personal

Priorización de los factores contribuyentes según su importancia para la

2. Identificar los sucesos que van a ser investigados

¿Qué sucesos investigaremos? Eventos centinela e incidentes críticos

No todos los eventos adversos son susceptibles de ser estudiados mediante la

En el ACR vamos a trabajar solo sobre 2 tipos de sucesos adversos dependiendo de la

Diagnóstico: solicitud de pruebas complementarias inadecuadas, errores y

Trascendencia y gravedad real o potencial: aquellos que han supuesto o podrían

Desde una perspectiva fundamentada en la mejora continua de la atención sanitaria,

Evento Centinela: La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization

Incidente (“near misses” en la terminología inglesa): acción u omisión que podría