PRIMERA CLASE DE MEDICINA INTERNA

CARDIOLOGÍA: Dr. Porto

El corazón en su estructura macroscópica cuenta con 4 cámaras cardiacas (v.

derecho, v. izquierdo, a. derecha, a. izquierda) y además dos válvulas
auriculoventriculares (tricúspide y mitral), dos tríos de válvulas semilunares
(aórtica y pulmonar) y unos músculos papilares, especialmente importante los de
la válvula mitral que son el anterolateral y el posteromedial; y un sistema de
conducción cardiaca: EL NODO SINUSAL que está colocado en la pared
anterosuperior y posterior cerca a la desembocadura de la vena cava inferior,
posteriormente hay unos haces internodales, el nodo AV que está en el septum
interventricular al lado de la válvula tricúspide y sigue una estructura el haz de his
que baja por el septum interventricular por la porción membranosa y se va a
subdividir en dos ramas, la rama derecha que es una sola rama que pasa por el
septum y llega al ventrículo derecho, y la rama izquierda que se va a subdividir
en tres fascículos (fascículo septal, anterosuperior y posteroinferior); tiene un
esqueleto fibroso que es donde se apoyan las válvulas y sistema de circulación
coronaria que es muy importante cuando veamos enfermedad coronaria, aquí
vemos la aorta hay unos ostium, el ostium izquierdo que da una arteria la
coronaria izquierda que da un tronco que se subdivide en dos, la descendente
anterior y la arteria circunfleja y del otro lado está la coronaria derecha. La arteria
descendente anterior irriga la pared anterior del ventrículo las ramas septales el
septum, tiene unas ramas diagonales que irrigan la pared lateral y la coronaria
derecha que irriga la pared inferior, tiene unas ramas importantes como la del
ventrículo derecho. La circunfleja irriga la pared posterior lateral del ventrículo
izquierdo. Cuando veamos enfermedad coronaria vamos a ver que de esta rama
coronaria derecha sale en el 85% de los casos una ramificación que es la
descendente posterior y en el 15% puede salir de la arteria circunfleja.
El nodo sinusal tiene una irrigación más que todo de la coronaria derecha, el nodo
av de la coronaria derecha por eso los infartos inferiores que son los que
afectan la coronaria derecha tienen muchos trastornos a nivel de la conducción
cardiaca, pueden producir: bradiarritmias, bloqueos av del primer, segundo y
tercer grado porque su irrigación es producido por estas ramas y también tiene
ramitas de la descendente anterior. En cuanto al haz de his la irrigación es dual, la
descendente anterior y la descendente posterior que como les dije es rama de la
arteria coronaria derecha en el 85% de los casos o la circunfleja en el 15% de los
casos.
Normalmente tenemos varias células cardiacas en el corazón: el cardiomiocito
que es que el que da la contractilidad y las células del sistema de conducción
cardiaco que son células autonómicas, esas células de por si tienen dos periodos
de potenciales de acción diferentes.
La contracción auricular genera la onda P, la contracción ventricular genera los
complejos QRS y la repolarización la onda T.
Normalmente la célula está en reposo, la parte interna está negativa por las
proteínas plasmáticas y la parte externa está positiva por el sodio. Cuando
hay una despolarización entonces distintas zonas del corazón se despolarizan de
forma simultánea y van a dar unos vectores, cada vector tiene una punta y una
cola, entonces la suma de vectores son los que van a dar las ondas a nivel del
EKG captado por un aparato llamado electrocardiógrafo que lo que hace es que
registra la actividad eléctrica del corazón registrado por unos electrodos que son
unipolares, que pueden ser bipolares, que pueden ser negativos y dependiendo
donde estén colocados así se va a ver el registro electrocardiográfico como la
suma de vectores; estos vectores pueden ser grandes pequeños, por ejemplo si el
vector es o la despolarización de la aurícula ese vector va a ser muy pequeño es
la onda P porque la aurícula es delgada, en cambio si el vector viene del ventrículo
izquierdo es más grueso por eso hay unas ondas altas en V5 Y V6 debido a que el
ventrículo izquierdo es más grueso inclusive que el derecho. La primera clave es
que cuando yo tengo que el corazón y la orientación depende del vector hacia
donde se dirige, si yo tengo un registro en el hombro izquierdo y este registro, este
electrodo es positivo, si el vector se dirige hacia el hombro izquierdo la deflexión
va a ser positiva (hay una línea isoeléctrica, todo lo que esté para arriba es
positivo todo lo que esté para abajo es negativo) el vector si se acerca va a dar
una deflexión positiva al contrario si se aleja va a dar una deflexión negativa.
Las células autonómicas van a tener dos potenciales de acción diferente,
autonómica porque la célula de por si es automática, ella misma se va a
despolarizar sin ningún estímulo; ésta célula se encuentra en el nodo sinusal, en el
nodo av, en el haz de his, en el his-purkinje, estas están a nivel del músculo
cardiaco.
En el potencial de acción de la célula automática el potencial 4 es el más
importante donde se produce la fase automática y entra Ca+ y Na+, en la fase 0
entra el Ca+ y en la fase 3 nuevamente sale el Ca+.
En la célula cardiaca son 4 fases del potencial de acción en donde cuan está en
reposo está -90 mv y cuando ella se despolariza entra el sodio y se produce una
abertura de los canales rápidos de NA+ y pasa de la fase 0 a una fase positiva
más o menos de +20 mv, posteriormente se abre un poquitico la salida de potasio
en la primera fase que se denomina una fase de repolarización temprana y
posteriormente la fase 2 entra el Ca+, en la fase 3 sale el K+ y en la fase 4 por la
bomba de Na+/K+ ATPasa entra el K+ que salió y el Na+ que entró a la célula y
vuelve nuevamente y se repite el ciclo.

Esto tiene mucho que ver con el QRS: en la fase 0 que va desde -90 a 0
corresponde a la contracción ventricular (QRS), el final de la fase 1 guarda
relación con el punto J (unión del final del complejo QRS y el inicio del segmento
ST), ese punto J es importante porque cuando se hable de infarto agudo del
miocardio cuando está supradesnivelado se diagnóstica un infarto con elevación
del ST o cuando está por debajo de la línea isoeléctrica un infarto sin elevación del
ST.
El ST guarda relación con la fase 2 (entrada de ca+), cuando hay trastornos
hidroelectrolíticos el ST se altera; cuando hay una hipocalcemia el ST se alarga
y cuando hay hipercalcemia se acorta. En la parte de repolarización (salida del
K+) que tiene que ver con la fase 3 y 4 se altera es el K+.
El QT se alarga o se acorta en trastornos hidroelectrolíticos que pueden ser por el
Ca+ o el K+, el Ca+ afecta el ST y el K+ la onda T.
Cuando está la célula en reposo y hay una despolarización se vuelve postiva y eso
genera un vector, ese vector tiene una dirección, una punta y una cola depende
hacia donde se dirija, si el electrodo es positivo la deflexión va a ser positiva, si el
electrodo es negativo y se aleja la deflexión va a ser negativa y si está en el medio
coge para arriba y para abajo (morfología isobifásica). Cuando veamos las
derivaciones unipolares que son las del tórax (V1, V2, V3, V4 V5, V6), por eso
como está el corazón y el tórax V4 y V6 van a ser isobifásicas porque los
electrodos las van a captar en toda la mitad del corazón; V1 va a ser siempre un
poco más negativo porque V1 el corazón siempre se va a despolarizar del lado
derecho al lado izquierdo.
Dependiendo para donde cojan esas ondas y como lo capte el EKG hay diferente
morfologías de QRS.
- La primera onda negativa de EKG se llamará onda Q, si no hay no hay.
- La primera que coja hacia arriba se llama R.
- La onda negativa que va después de la R se llamará S, pero no siempre es así a
veces puede haber solamente una onda R.

No siempre se va a ver el complejo, puede haber un R porque no tiene Q ni S,

cuando hay una sola hacia abajo hay una QS, puede haber una rS cuando la R
mide 5mm o 0.5mv o más se coloca mayúscula, cuando la onda es pequeña
menos de 0.5 mv se coloca minúscula; cuando hay una Rs y vuelve y sube se
llama R´ (prima). Hay que diferenciar entre las R´ y una melladura, melladura es
cuando la onda lo hace arriba (cuando la onda aparece encima de la otra, no toca
la línea isoeléctrica).
Derivaciones bipolares: tiene dos electrodos uno positivo y uno negativo (DI, DII,
DIII) miden diferencia de voltaje entre dos electrodos uno positivo y uno negativo,
miran el corazón de izquierda a derecha y de arriba hacia abajo.
- DI: Va del brazo derecho al brazo izquierdo.
- DII: Va del brazo derecho al pie izquierdo.
- DIII: va de brazo izquierdo a pie izquierdo.
Miren que siempre al pie izquierdo ahí llega AvF, llega el positivo DII y llega el
positivo de DIII y forma el triángulo de Einthoven a eso se le suma las derivaciones
unipolares, que son unas amplificaciones (AvR, AvL, AvF) son positivos,
unipolares, utilizan un solo explorador.
- AvL: Brazo izquierdo.
- AvF: pie izquierdo.
- AvR: hombro derecho.
Se cruzan entre sí y forman un hexágono con unos cuadrantes.
Derivaciones precordiales: miran el corazón de arriba hacia debajo de izquierda
a derecha, miden el corazón en el plano horizontal, de izquierda a derecha o de
derecha a izquierda pero de adelante hacia atrás, ven el corazón de frente, habrán
algunas partes del corazón que no se pueden ver bien con esos electrodos por
ejemplo el ventrículo derecho no se ve bien y hay que hacer las famosas
derivaciones derechas que yo les explico ahora y la cara posterior del corazón que
se puede ver con las derivaciones V7, V8 Y V9.
Cuando se inicia la despolarización auricular tenemos que se dispara el nodo
sinusal y se despolariza la aurícula derecha primero porque ahí está el nodo y se
van a generar unos vectores, esos vectores casi siempre para abajo más o menos
a 60° y van a producir la contracción auricular, primero de la derecha y después de
la izquierda, las ondas van formar una sola onda que es la onda P, esa onda P
tiene dos partes, una parte descendente o ascendente, tiene una parte que sube y
otra que baja la mitad de un lado es aurícula derecha y la otra aurícula izquierda
las dos juntas forman la onda P.
¿Por qué la onda P en AvR es negativa? Porque el vector se está alejando del
brazo derecho, si tiene dextrocardia es positiva pero ya eso es una patología.
Normalmente toda P debe ser negativa AvR y debe ser positiva en DII y en las
precordiales (V4, V5, V6). Cuando se completa la contracción auricular se unen
varios vectores que van a formar un solo vector y la suma de vectores genera un
gran vector que es el que va a dirigirse aquí normalmente a 60° y normalmente la
onda P va a ser positiva en DII, DIII, AvF, V4, V5, V6 y va a ser negativa siempre
en AvR.
De lo anterior podemos concluir que:
- El ritmo sinusal que es todo impulso que nace del nodo sinusal, para decir que es
nodo sinusal tiene que decir que va de arriba hacia debajo de posterior a anterior,
en el electro eso implica que hay onda P positiva en DII y en las precordiales,
negativa en AvR y el eje de la P va a estar más o menos de 45° a 60°.

Vamos a hablar ahora de la activación ventricular: miren que cada onda tiene una
explicación, el ventrículo también se despolariza con una serie de vectores, un
vector septal que despolariza el ápex y unos vectores que despolarizan la base
todo se junta y forma así como en la aurícula forma un gran vector que va a ser
más grande que la aurícula porque ahí hay más masa muscular. El primer vector
es la primera despolarización que se genera en el ventrículo por ende en el QRS,
ese vector coge para la derecha. Ahí están V1, V2 V3, V4, V5, V6 y si son
positivos los va a captar primero el lado derecho, ósea los captan los dos pero si
se acerca la flechita a V1, V2, V3 tiene que dar una deflexión positiva y para el
otro lado negativa, ese pedacito es el responsable de la onda r que es muy
pequeñita en V1, V2, V3, y es la responsable de la onda Q en V5 y V6 porque se
está alejando de V5 y V6 coge hacia abajo y se está acercando a V1, V2 y V3
coge hacia arriba por eso cuando hay un infarto agudo del miocardio esto necrosa,
al necrosarse no hay células, al no haber células no hay vectores, al no haber
vectores no hay potencial de acción, al no haber potencial de acción no hay
vectores, al no haber vectores no hay ondas. Cuando hay un infarto antiguo se
puede perder esa onda r chiquitica en V1 y puede haber un QS en V1, V2 Y
V3, cuando hay necrosis no hay vector; va cogiendo hacia el ápex y como va
cogiendo hacia V5 y V6 genera la onda S.
El eje puede variar, se puede tirar hacia la derecha cuando hay una hipertrofia del
ventrículo derecho, se puede tirar más a la izquierda cuando hay hipertensión
arterial. Cuando un paciente es obeso la grasa abdominal hace que el corazón se
acueste y la punta pegue hacia arriba, ósea que una obesidad te puede cambiar el
eje del corazón otro ejemplo una ascitis te cambia el eje te lo tira más hacia la
izquierda, un embarazo, un paciente con un enfisema pulmonar que es flaco,
delgado el corazón por semiología se llama corazón en gota porque baja, una
hipertrofia del ventrículo derecho tira el eje hacia otro lado, entonces miren que el
eje puede cambiar dependiendo muchos factores.
Este es un electro normal, que hemos visto hasta acá: hemos visto cuando el ritmo
es sinusal porque hay onda P positiva en DII, cada onda sigue a un complejo
QRS, el RR es regular, en aVR es negativa, tiene la famosa ondita chiquitica que
es el vector septal, esta onda es RS y esta onda es isobifásica miren que para
arriba y para abajo está como parejita y está a nivel de DIII y porque isobifásica,
porque está en toda la mitad del corazón y lo coge para arriba y para abajo. En el
caso que el vector esté tirado para la derecha entonces va a ser al revés puede
haber ondas altas en V1, V2, V3 y unas S profundas en V5 y V6 porque el vector
coge al revés.
En cuanto al papel electrocardiográfico, este es termo sensible, eso no es tinta , si
no q la aguja se calienta y eso va a imprimir en el papel y consta de unos cuadritos
y unas líneas más oscuras cada 5 cuadritos. Para los lados medimos en tiempo y
para arriba en mili voltios o en milímetros, entonces hacia los lados cada cuadrito
corresponde a 0.04 segundos y hacia arriba 1 milímetro o 0.1 mili voltio.

Entonces con este papel podemos hacer las medidas de todas las ondas que ya
hemos visto. Las ondas tienen unas medidas en las que podemos diagnosticar un
crecimiento de cavidades, trastornos de conducción (LA CONDUCCION SE MIDE
EN BLOQUEOS , PAUTAS BRADICARDIAS , TAQUICARDIAS ) tiempo hacia el
lado y voltaje hacia arriba como la hipertrofia.
Vemos la primera estructura que es la onda P, normalmente a la onda P hay que
medirla tanto voltaje como en duración Ej: Tenemos la onda p, (CONTRACCION
AURICULAR) su duración no debe medir 3 cuadritos es decir 0.12 seg. ( si pisa
los 3 cuadritos hay crecimiento auricular), puede llegar hasta 0.11 seg. Y para
arriba (en voltaje) no debe llegar a los 3 cuadritos, debe medir menos de 2.5
cuadritos (0.25mv). La aurícula puede afectarse tanto en tiempo como en voltaje.
Entonces cuando hablemos de crecimiento auricular izquierda se afecta en
tiempo, y cuando hablemos de crecimiento auricular derecha se aumenta el
voltaje.
Posteriormente viene el intervalo PR va desde el inicio de la onda p hasta el inicio
del complejo QRS tenga o no tenga onda Q, debe medir entre 0,12- 0,20 seg. ( 3-
5 cuadritos), menor de 3cuadritos se hablara de una preexitacion, y si es de mayor
a 5 cuadritos se hablara de un bloqueo auriculoventricular de primer grado.

Segmento PR va desde el final de la onda P hasta el inicio del complejo QRS, es

una estructura NO muy importante pero pueden haber algunas patologías que lo
pueden alterar que son: pericarditis y un infarto auricular, pueden deprimir el
segmento
Posteriormente viene con el QRS desde el inicio de la Q hasta el final de la S
tenga o no tenga S,
MEDIDAS DEL QRS :El QRS NO debe medir 3 cuadritos , si mide 3 o mas el
QRS es ancho y es anormal.
Posteriormente viene un intervalo que es el segmento ST y hago enfasis en el
punto J final de la S inicio de onda T , es importanrte en trastornos
hidroelectroliticos cuando se deprime, o se sube.
Intervalo QT: viene desde el inicio de la Q hasta el final de la onda T.
Onda T: Es la repolarizacion del ventricilo y va a ser positiva siempre en D1, D2
D3 AVF V4 V5 V6 Y puede ser negativa en v1, v2 .v3
Onda U: es una estructura que no se sabe exactamente por q se produce, pero
se dice que puede ser una repolarizacion de las fibras de purkinje, de los
musculos papilares y cuando cursan HIPOPOTASEMIA esta onda u se une a la
onda T y forma una gran onda T, Y por eso cuando hay una hipopotasemia se
alarga el QT a expensas de la onda T. Entonces cuando hay una hipocalcemia se
alarga el QT a expensas del ST,
HAGANSE la idea para q no se les olvide que esto es una gorra (onda T) y esto es
la bisera de la gorra (intervalo QT), entonces cuando hay una hipopotasemia se
agranda la cabeza de cabeza (onda T) Y CUANDO HAY HIPERCALCEMIA se
alarga el bisel (intervalo QT)
Lo primero que uno debe hacer cuando vas a revisar un electrocardiograma es la
calibracion, normalmente el equipo tiene un rollo que va dandole la vuelta y ese
rollo debe ir a una velocidad de 25ms por segundo, el equipo se puede calibrar en
dos puntos que son a 25mm 50mm por segundo, se coloca en 50 cuando hay una
taquicardia que va muy rapida , para ver la onda con mas claridad,normalmente va
a 25mm por segundo. El voltaje normalme debe ser colocado a 1 milivoltio,el
voltaje se calibra para q cuando la aguja suba en el bibaje del papel no se salga
del rollo, por que si hay una hipertrofia del ventriculo izquierdo hay muchas celulas
en esa zona y la aguja puede salirse del papel o unirse con las otras ondas, lo que
debes hacer es bajar el calibre. O cuando el complejo es muy pequeñito debes
aumentar el calibre. Existen 3 puntos para calibra que son: 0,5 ,1 y 2 mv lo normal
es q sea a un mv. En el electro siempre sale una muesquita q es donde uno sabe
si esta calibrado a 0,5 ,1 y 2 mv.
Derivaciones precordiales
Miden el corazon de derecha a izquerda a derecha y de adelante hacia atrás.
Por q v1 tiene la onda chiquitica? Por q el vector se esta alejando de v1 este es el
vector septal
V3 y v4 estan bifasicos y v5 y v6 etan positivos por que el vector llega hacia ellos
Donde estan ubicados los electrodos?
V1 EN EL 4 espacio intercostal linea medioclavicular derecha
V2 en el mismo 4 espacio intercoscal medioclavicular izquierda
V4 es el 5 espacio linea medio axilar izquierda
V3 entre v2 y v4
V5 es el mismo 5 espacio liea axilar anterior
V6 es el mismo 5 espacio liea axilar media
Si quiero ver la parte posterior del corazon sigo con :
V7 que es el mismo 5 con axilar posterior
V8 el mismo 5 con la linea del angulo de la escapula
V9 la misma linea con la columna.
Entonces debemos saber cuando leamos un electrocardiograma debemos llevar
un orden:
La calibracion
El ritmo ( si es sinusal o no, como sabemos? Hay unas ondas T positivas en D1,
D2 D3 Y NEGATIVAS en AVR,
Posteriormente podemos medir cuanto mide la onda P , el segmento ST, el QRS,
EL QT, miramos el punto J, si hay supra e infra desnivel en el ST, miramos si hay
ondas Q, (las ondas Q pueden aparecer en un electro, no todas las ondas Q es
patologica. En que parte se pueden ver ondas Q? en v5 v6 chiquiticas pueden ser
normales.), existe una progresion de la onda R en v1 v2 y en v3 hasta v6, si se
observa q esta onda R no progresa se puede pensar en una necrosis septal por
que puede q el paciente halla tenido un infarto anteriormente.
Como se cuando hay una buena pregresion de la R o una mal progresion de la R,
SE DICE q la sumatoria de la onda R de v1 v2 y v3 la suma de estas no pasa de
3mm se habla de una mala progresion de la R y cuando pasa de 3 es que hay
una buena progresion de la onda R normal.
Nuevamente tienen un orden,
Analisis del ritmo (sinusal o no) cuando una onda p sigue al qrs, cuando es
positiva en D2 v4 v5 v6 y negativa en AVR Y EL intevalo RR ES CONSTANTE.
Despues contamos la la frecuancia cardiaca los intervalosy miramos el eje
electrico del corazon y despues se mira la morfologia, si hay hipertrofia
,sobrecarga, infarto bloqueo etc..
la onda p puede ser isobifasica en v1 v2.
La onda T siempre positiva en D1 V4 V5 V6 negativa en AVR Y PUEDE SER
NEGATIVA EN V1 algunas veces en v2, en niños puede ser negativa en v1 v2 v3
hasta los 14 años ( patron juvenil) puede ser isobifasica en AVF . SI SE TIENE
UNA ONDA T negativa en v1 v2 y en v3 puedo leer eso como una isquemia
subepicradica, pero todo electro q se toma debe tener un resumen clinico edad del
paciente, el motivo, por q le pidieron el examen, para evitar errores a la
interpretacion.
Frecuencia: menor de 60 bradicardia Y MAYOR de 100 taquuicardia.
Calculo de la frecuncia: hay varias formas para calcular la fc
Cada 5 cuadritos : 300 150 100 75 60 50 37 33 30…
Otra manera es dividir 1500 entre el numero de cuadritos que hay entre cada
onda R. Esto se debe a q 1500 cuadritos corren en un minuto a una velocidad de
25mm por seg.
Otra manera todos tenemos celular y calculadora dividimos 1500 entre el N° de
cuadritos entre R y R porque la explicación es que en 1500 cuadritos corren en un
minuto en ECK que esta 25 mV/seg, de aquí aquí 25 cuadritos entre 1500 es 60
siempre y cuando el R sea constante si R es iregular como en una patología
fibrilación auricular si lo coges en un grupito que está más pegado otro más
separado
Entonces en este caso el papel electrográfico tiene unas rayitas en la parte de
arriba que son 3 seg que son 4 cuadros grandes cuantos complejos hay en este
caso son 6, repito en este caso hay 6 latidos lo mido en electro hay unas rayitas
oscuras mides de aquí aqui a 3seg miren que cada cuadrito mide 0.04seg si usted
multiplica por 75 cuadritos te da 3 seg, en 3seg cuantos complejos caen y lo
multiplicamos por una constante que es 20 y me da 120 y la frecuencia para este
paciente será de por min.

Ahora vamos a calcular el intervalo PR si mide menos de 0.12seg es corto PR

pero si tiene un PR mayor que 0.20 seg es un PR prolongado que corresponde a
un bloqueo AV de primer grado.

El QT va desde el inicio de la onda Q hasta final de la onda T este QT al ojo esta

prolongado como lo ven acuérdese la visera y la cabeza si ven que tiene una T
muy larga expensas no del ST sino de la onda T muy grande que se unió a la
onda U. una forma de coger y mide para saber si el QT está prolongado toman y
cogen y hacen así toman y pasan de aquí aqui y miran si cogen otro complejo esta
entonces prologado puede ser por antiarrimico puede ser electrolitos ,
antidepresivos tricíclicos amitriptilina trastornos x o y y entonces el QT puede ser
de 0.40 a 0.44 en mujeres. En taquicardia se puede hacer corregidas QT c el QT
normal un ejemplo y mido el R-R del paciente y le saco la raíz cuadrada el QT
medio 0.32seg y el R-R es 0.6 en raíz cuadrada esto da 0.41 esto es normal. Esto
se hace cuando hay taquicardia.

Quien cruza perpendicularmente a D2 aVL y aVF D1 tenemos que ver la polaridad

la polaridad derecha a izquierda y cabeza a los pies y cogio el vector hacia los
pies el vector es positivo y el vector coge hacia la cabeza este es negativo, tomo
aD1 y puedo saber si está aquí aquí o aquí y ahora vamos a ver por qué si D2
postivo y avl es positivo el eje está en cero 90° busca la derivación isobifásica
cierto si D1 es postivo y aVF postivo 0-90° y si aVL isobifasica quie corta AVL, D2
ustedes tienen que acordarse y veo que está a 60°.

Cuando hablemos mañana de los hemibloqueos es que el eje este por allá arriba.