Instrumento de consulta para pacientes com DM

Dados pessoais
Nome completo: Data da consulta: / /
N° do cartão SUS:
Documento de identidade: CPF:
Nome completo da mãe:
Data de nascimento: / /
Sexo: Masculino Feminino
Escolaridade: Nenhuma De 1 à 3 anos De 4 à 7 anos De 8 anos à +
Raça / Cor: Branco Preto Pardo Amarelo não declarado Indígena
Qual etnia?
Tem religião? Sim Não Qual?
Ocupação / Profissão principal:

Situação conjugal
Solteiro Casado (a) / Convívio com o parceiro (a)
Viúvo Desde quando?
Outro Divorciado (a) / Separado (a)

Tem alguma alergia?

Endereço residencial
Rua / Avenida / Praça:
N° Complemento: Bairro:
CEP: Município: Estado:
Telefone: Celular:

Informações sociais e familiares S N

Você mora sozinho (a)?

Você mora com familiares?
Você mora com seu (sua) cônjuge ou companheiro (a)?
Você reside em instituição de longa permanência para idosos ou (LPI), abrigo ou casa de repouso?

Medicamentos, fisioterapias, suplementos e vitaminas em uso:

Dose de medicamento Dose de frequência Data de início ou tempo de uso
Poli farmácia S N
Não contaminante
De 5 ou mais medicamentos

Antecedentes pessoais:
HA DM Tabagismo Etilismo Obesidade
Cardiopatia Doença renal Dislipidemia outras doenças
Tempo de doença do DM?

Antecedentes familiares:
HA DM Tabagismo Etilismo Obesidade
Cardiopatia Doença renal Dislipidemia outras doenças

Dados antropométricos
Peso Altura: IMC: PA:

Controle de pressão arterial

Data: PA: Data PA Data PA

Diagrama da glicemia
Data / Glicemia: mg/dl
Data / Glicemia: mg/dl
Data / Glicemia: mg/dl

Qual grau se mostra o pé diabético

Grau° Situação
0 Em n° 500
1 Ulcera superficial
2 Ulcera profunda (Tecido)
3 Ulcera profunda ()
4 Gangrena nos dedos / planta / calcanhar
5 Gangrena de quase todo o pé
Tipo de calçado mais utilizado S N
Sapato fechado
Salto alto
Sandálias rasteiras
Bico fino
Solado duro
Sapatos e palmilhas ortopédicas
Tênis sem meia
Tênis com meia

Cuidados ao paciente em pé diabéticos S N

Controle de PA (140x90)
Tratamento da metaformica
Tabagismo
Exames de cuidado com o pé diabético
Controle glicêmico

Escala wong baker de faces da dor

Nenhuma dor Dor moderada A pior dor

Exame físico S N
Deformidade anatômicas
Hidratação
Mudança de coloração
Mudança de temperatura
Unhas integnas

Quais?
Deformidades anatômicas:
Hidratação:
Mudança de coloração:
Mudança de temperatura:
Integridade unha:
Avaliação da ferida:
Localização da ferida:
Tamanho:
Tipo / Quantidade do tecido
Granulação
Epitelização
Desvitalizado
Esfacelo
Necrose
Estado
Quantidade: Aspecto: Cor:
Bordas:
Aderidas
Perfundida
Macerada
Descolada
Fibrótica
Péle:
Edema: Sim Não
Coloração:
Temperatura:
Endurecimento:
Desconpção: Sim Não

Agenda de consultas e exames

Data: Hora: Local: Consulta/exame Nome:

Orientação
Manual do pé diabético ministério da saúde pagina 44.