Anatomia​ ​Patológica​ ​II 

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Sistema​ ​Urinário

Síndromes​ ​renais 

Histologia​ ​funcional​ ​do​ ​néfron

● Funções:
○ Excreção​ ​de​ ​produtos​ ​do​ ​metabolismo
○ Regulação​ ​da​ ​pressão​ ​arterial
○ Equilíbrio​ ​hidroeletrolítico​ ​e​ ​ácido-básico
○ Secreção​ ​endócrina​ ​(eritropoetina,​ ​renina,​ ​prostaglandinas)
➔ Possui​ ​elevada​ ​reserva​ ​morfofuncional

Avaliação​ ​laboratorial​ ​da​ ​função​ ​renal

Abordagens:
● Urinálise
○ Exame​ ​físico​ ​da​ ​urina​ ​(odor,​ ​cor,​ ​aspecto,​ ​pH​ ​e​ ​densidade)
○ Análise​ ​química
○ Sedimentoscopia

● Análise​ ​da​ ​função​ ​renal

○ Ureia
○ Creatinina
○ Inulina​ ​(padrão-ouro​ ​da​ ​filtração​ ​glomerular)
○ Clearance​ ​da​ ​creatinina

● Métodos​ ​de​ ​imagem

○ Ultrassonografia
○ Tomografia​ ​computadorizada
○ Ressonância​ ​nuclear​ ​magnética
 ● Biópsia​ ​renal
○ Indicações:
■ Síndrome​ ​nefrótica
■ Hematúria​ ​e​ ​proteinúria​ ​não​ ​nefróticas
■ Síndrome​ ​nefrítica
■ Glomerulonefrite
■ Insuficiência​ ​renal​ ​aguda​ ​prolongada
○ Análise:
■ Exame​ ​dos​ ​glomérulos,​ ​túbulos,​ ​interstício​ ​e​ ​vasos
■ Identificação​ ​dos​ ​mecanismos​ ​patogenéticos
■ Análise da distribuição morfológica das lesões (focais ou
difusas,​ ​segmentares​ ​ou​ ​globais)
○ Metodologias
■ Histoquímica: Hematoxilina e eosina (avaliação de inflamação),
ácido periódico de Schiff (PAS), tricômico de Masson e prata
metanamina​ ​(PAMS)
■ Imunofluorescência​ ​e​ ​imuno-histoquímica
■ Microscopia​ ​eletrônica

Síndrome​ ​nefrótica
Conceito:
● Proteinúria maciça (>3,5g/dia) → perda de proteínas pelos capilares
glomerulares,​ ​que​ ​sofrem​ ​alterações​ ​estruturais​ ​e​ ​físico-químicas
● Hipoalbuminemia​ ​(<3g/dL)
● Edema​ ​→​ ​devido​ ​à​ ​redução​ ​da​ ​pressão​ ​oncótica​ ​do​ ​plasma
○ Pode​ ​incluir​ ​hidroperitônio​ ​e​ ​anasarca
● Hiperlipidemia
● Lipidúria​ ​(cristais​ ​de​ ​lipídeos​ ​e​ ​cilindros​ ​graxos​ ​no​ ​sedimento​ ​urinário)
Causas:
● Glomerulopatias​ ​primárias​ ​e​ ​secundárias​ ​(LES,​ ​glomeruloesclerose​ ​diabética)
● Distúrbios​ ​circulatórios​ ​(trombose​ ​de​ ​veia​ ​renal,​ ​ICC)
● Doenças infecciosas e parasitárias* (esquistossomose, malária, sífilis,
hepatites)
● Neoplasias​ ​malignas​ ​(melanoma,​ ​carcinoma​ ​e​ ​linfomas)
● Doenças​ ​congênitas
● Fármacos

Síndrome​ ​nefrítica 
Conceito:
● Oligúria
● Hematúria​ ​(com​ ​cilindros​ ​hemáticos)
● Proteinúria​ ​discreta/moderada
● Hipertensão​ ​arterial

Alterações​ ​funcionais: 
● Redução​ ​da​ ​TFG​ ​e​ ​da​ ​fração​ ​de​ ​filtração
​ e​ ​sódio​ ​e​ ​água​ ​→​ ​Edema
● Retenção​ d

Causas:​ ​glomerulonefrites​ ​(principalmente) 

Complicações: 
 ● Insuficiência​ ​renal​ ​aguda
● Encefalopatia​ h ​ ipertensiva
● Edema​ ​pulmonar
 
Insuficiência​ ​renal​ ​aguda 
Conceito:
● Declínio​ ​súbito​ ​da​ ​função​ ​renal
● Oligúria​ ​(diurese​ ​diária​ ​abaixo​ ​de​ ​400​ ​mL)​ ​ou​ ​anúria
● Acidose​ ​metabólica
● Hiperpotassemia
● Uremia
● Edema

Classificação:
● Pré-renal ​(oligúria funcional): fatores hemodinâmicos que reduzem o fluxo
sanguíneo renal, determinando queda da pressão de filtração. Normalmente
é​ ​reversível​ ​mediante​ ​a​ ​eliminação​ ​da​ ​causa.
○ Exemplos: hipovolemia e choque (desidratação, hemorragias,
queimaduras, septicemia, infarto do miocárdio, ICC), síndrome
hepatorrenal
● Renal:​ ​surge​ ​por​ ​lesão​ ​parenquimatosa.​ ​Pode​ ​ser​ ​causada​ ​por:
○ Manutenção​ ​prolongada​ ​da​ ​IRA​ ​pré​ ​renal
○ Doenças primárias do parênquima (glomerulonefrites, necrose cortical
renal,​ ​nefroesclerose​ ​maligna)
○ Causas​ ​vasculares​ ​(oclusão​ ​de​ ​artéria​ ​ou​ ​veia​ ​renais)
● Pós-renal:​ ​decorre​ ​de​ ​obstrução​ ​das​ ​vias​ ​excretoras
○ Litíase,​ ​hiperplasia​ ​prostática,​ ​tumores,​ ​hidronefrose
 
Insuficiência​ ​renal​ ​crônica 
Conceito:
● Insidiosa
● Declínio progressivo da função → redução do número de néfrons
funcionantes
● Hipertensão​ ​arterial
● Hematúria
● Proteinúria

Alterações​ ​funcionais: 
● Inicialmente pode ocorrer poliúria, devido a incapacidade dos rins em
concentrar​ ​urina.​ ​Progressivamente,​ ​evolui​ ​com​ ​oligúria.
● Osmolaridade​ ​plasmática​ ​elevada​ ​devido​ ​a​ ​altos​ ​níveis​ ​de​ ​ureia
○ Encefalopatia​ ​e​ ​neuropatia​ ​urêmica
 ○ Pneumonia urêmica (congestão, edema, hemorragias focais,
membranas​ ​hialinas)​ ​devido​ ​ao​ ​aumento​ ​da​ ​permeabilidade​ ​capilar
● Elevação​ ​de​ ​fosfatos,​ ​sulfatos,​ ​magnésio
● Desequilíbrio hidreletrolítico: ​hiperpotassemia (cardiotoxicidade),
hipernatremia​ ​(retenção​ ​hídrica​ ​e​ ​edema)
● Acidose metabólica (devido à queda do bicarbonato sérico) e hiperventilação
compensatória
● Diminuição da síntese de eritropoetina, ​resultando em ​anemia normocítica e
normocrômica
● Maior predisposição a ICC e arritmias (devido à hipervolemia, distúrbios
eletrolíticos,​ ​anemia)

Aspectos​ ​morfológicos:
 
 
Doença​ ​renal​ ​policística​ ​autossômica 
● É​ ​um​ ​tipo​ ​de​ ​doença​ ​renal​ ​crônica
● Dominante​ ​(do​ ​adulto)
○ Comum​ ​(​ ​1:500-1000​ ​nascidos​ ​vivos)
○ Genes PKD1 e PKD2 (Policistina 1 e 2) → distúrbios de crescimento e
diferenciação tubular, modificações da matriz extracelular e formação
de​ ​cistos
○ Costuma manifestar sintomas a partir da 4 década de vida (hematúria,
proteinúria discreta, poliúria, hipertensão arterial e insuficiência renal
progressiva)
■ A progressão é agravada por infecções urinárias, hemorragias
(espontâneas​ ​ou​ ​traumáticas)​ ​e​ ​litíase​ ​renal.
■ Progressão​ ​acelerada​ ​em​ ​negros,​ ​sexo​ ​masculino​ ​e​ ​hipertensos
○ Anomalias​ ​extra​ ​renais:
■ Cistos​ ​hepáticos​ ​(doença​ ​policística​ ​hepática​ ​40%​ ​dos​ ​casos)
■ Cistos​ ​pancreáticos,​ ​esplênicos​ ​e​ ​pulmonares
■ Aneurismas​ ​intracranianos​ ​(10​ ​a​ ​30%)
○ Morfologia:
■ Rim aumentado de volume, ocupado por diversos cistos,
situados na medular ou na cortical, que deformam a superfície
externa​ ​(4-5cm​ ​de​ ​diâmetro)
■ Áreas de parênquima renal entre os cistos encontram-se
comprimidas e isquêmicas, com alterações vasculares e fibrose
intersticial.
 ● Recessiva​ ​(da​ ​criança)
○ Rara​ ​e​ ​sempre​ ​bilateral
○ Alterações​ ​no​ ​gene​ ​que​ ​codifica​ ​Fibrocistina
○ Evolui para morte por insuficiência renal em horas (perinatal), nas
primeiras semanas (neonatal), em meses ou poucos anos de vida
(infantil​ ​e​ ​juvenil)
○ Morfologia:
■ Rins​ ​volumosos
■ Aspecto​ ​esponjoso​ ​ao​ ​corte
■ Inúmeros pequenos cistos enfileirados em sentido radial na
cortical​ ​e​ ​na​ ​medular

 
Resumindo...  
  
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Infecções​ ​do​ ​trato​ ​urinário 

Etiologia 
Agentes: 
○ Bacilos​ ​gram​ ​negativos:​ ​E.​ ​coli,​ ​Proteus,​ ​Kleibsiella,​ ​Proteus,​ ​Pseudomonas
■ Urocultura​ ​>​ ​100.000​ ​colônias
○ Fungos:​ ​C.​ ​albicans
○ Vírus:​ ​CMV

Fatores​ ​de​ ​risco: 

● Sexo
○ Mais comum no sexo feminino (uretra curta e calibrosa, proximidade
entre​ ​a​ ​uretra​ ​e​ ​o​ ​ânus,​ ​trauma​ ​na​ ​relação​ ​sexual)
○ Nos extremos da idade (recém nascidos e idosos), as ITUS são mais
comuns no sexo masculino, pois ocorrem obstruções urinárias com
mais frequência (anomalias congênitas no RN e hiperplasia prostática
nos idosos). Durante a maior parte da vida, o líquido prostático atua
como​ ​bactericida.
● Gravidez
○ Ocorrência​ ​frequente​ ​de​ ​bacteriúria​ ​assintomática
○ Parece estar relacionada à estase urinária (dilatação fisiológica do
ureter​ ​e​ ​da​ ​pelve​ ​renal)
 ● Obstrução​ ​urinária
○ A obstrução pode ocorrer em qualquer ponto do trato urinário,
relacionada à litíase, processos neoplásicos, estenose cicatricial ou
anomalias congênitas. A estase vesical aumenta o volume residual
após​ ​a​ ​micção​ ​e​ ​inibe​ ​fatores​ ​antibacterianos​ ​locais.
○ Deve​ ​ser​ ​suspeitada​ ​em​ ​casos​ ​de​ ​ITU​ ​persistente
● Refluxo​ ​vesico-ureteral
○ Passagem do conteúdo vesical para o ureter, especialmente durante a
micção, por incompetência da válvula uretero-vesical. Com isso,
permite a passagem de bactérias do TU inferior para o inferior, e
mantém​ ​urina​ ​residual​ ​na​ ​bexiga.
● Diabetes
○ Neuropatia​ ​vesical,​ ​lesões​ ​vasculares​ ​e​ ​distúrbio​ ​metabólico.
○ Necrose de papilas é mais comum em diabéticos com pielonefrite
grave
● Isquemia​ ​renal
○ Regiões isquêmicas possuem menor suprimento sanguíneo, tornando
mais difícil a chegada de leucócitos. Com isso, inúmeras nefropatias
criam condições favoráveis para infecções (glomerulonefrites,
nefroesclerose​ ​vascular,​ ​doença​ ​policística​ ​renal...)
● Deficiência​ ​imunitária
● Instrumentação​ ​urológica​ ​(cateterismo,​ ​endoscopia)

Vias: 
● Ascendente: ​colonização e aderência às células epiteliais da uretra,
atingindo​ ​a​ ​bexiga
■ Patogênese​: para causar pielonefrite, é necessário que as bactérias
da uretra ascendam para a bexiga. A junção vesicoureteral deve estar
incompetente para que ocorra refluxo vesico-ureteral, de modo que as
bactérias colonizam a pelve renal. ​Normalmente a infecção se instala
nos​ ​pólos​ ​renais.

■ Predisposição​:
● Disfunção vesical, estase → comum nos pacientes diabéticos
(neuropatia)
● Obstrução (prostática, nefrolitíase, tumores) → aumento do
volume​ ​residual
● Refluxo vesico-ureteral (comum em pacientes acamados e
paralíticos,​ ​devido​ ​à​ ​modificações​ ​na​ ​inserção​ ​do​ ​ureter)
● Favorecido por instrumentação urológica (cateterismo,
endoscopia,​ ​sondagem)
 ● Hematogênica:​ ​paciente​ ​com​ ​bacteremia​ ​(sepse,​ ​endocardite,​ ​pneumonia)
○ A ​infecção costuma estar disseminada por todo o rim (diferentemente
da​ ​via​ ​ascendente)
○ O​ ​principal​ ​agente​ ​associado​ ​é​ ​estafilococos

● Linfática: ​presença de comunicações linfáticas entre o trato urinário inferior e

superior​ ​e​ ​o​ ​intestino.

Cistite 
● Sintomas:
○ Disúria
○ Aumento​ ​da​ ​frequência​ ​e​ ​urgência​ ​urinária
○ Dor​ ​suprapúbica
○ Ausência​ ​de​ ​febre
○ Exames​ ​de​ ​urina​ ​alterados

Pielonefrite 
● Conceito: ​inflamação dos rins, quase sempre bacteriana, especialmente do
interstício e túbulos, acompanhada do acometimento dos cálices, pelve e
ureter.
● Sintomas:
○ Dor​ ​lombar
○ Febre​ ​alta​ ​e​ ​calafrios
○ Leucocitose
○ Urocultura​ ​positiva​ ​e​ ​cIlindros​ ​na​ ​urina

Pielonefrite​ ​aguda​:
● Conceito:​ ​Infecção​ ​bacteriana​ ​(purulenta)​ ​do​ ​parênquima​ ​renal
● Macroscopia:
○ Rim de aspecto congesto, de tamanho e peso aumentado (edema,
inflamação,​ ​hemorragia)
○ Superfície​ ​lisa​ ​e​ ​brilhante​ ​(cápsula​ ​retirada​ ​com​ ​facilidade)
○ Pontos amarelados (microabcessos) com áreas de hemorragia
associadas (halo hemorrágico), visíveis na superfície e na região
cortical​ ​→​ ​achado​ ​mais​ ​característico
○ A região medular fica com aspecto raiado (padrão em leque ou ​estrias
medulares​), devido à secreção purulenta sendo drenada pelos ductos
coletores
● Microscopia:
○ Infiltração​ ​purulenta​ ​túbulo-intersticial
○ Hemorragia
○ Destruição dos túbulos coletores → erosão e ulceração da mucosa,
causando​ ​possível​ ​hematúria
○ Possível​ ​identificação​ ​do​ ​agente
○ Acúmulo de células inflamatórias na luz dos túbulos coletores →
formação​ ​de​ ​cilindros​ ​leucocitários
 ● Complicações:
○ Necrose de papilas (ocorre principalmente em diabéticos e quando há
obstrução​ ​urinária)
■ Associa-se​ ​sempre​ ​a​ ​um​ ​distúrbio​ ​da​ ​circulação​ ​local
● Diabéticos: a inflamação lesa as arteríolas retas e gera
isquemia
● Obstrução: facilita infecções e provoca isquemia por
compressão​ ​vascular​ ​e​ ​das​ ​próprias​ ​papilas
■ Formam-se áreas de necrose, friáveis, de cor amarelada, no
ápice ou nos ⅔ distais das pirâmides, com limites nítidos pelos
halos​ ​hiperêmicos.
■ As papilas necróticas podem constituir um núcleo de depósito
para​ ​sais​ ​de​ ​cálcio,​ ​predispondo​ ​à​ ​litíase.
■ Necrose papilar bilateral determina insuficiência renal aguda e
hemorragia.
○ Hidropionefrose​: acúmulo de material purulento não drenado,
normalmente​ ​relacionado​ ​à​ ​obstrução
○ Abscesso​ ​perirrenal:​ ​extravasamento​ ​do​ ​processo​ ​infeccioso

Pielonefrite​ ​crônica​:
● Conceito: ​processo inflamatório crônico com infecção bacteriana, associado
a fibrose e cicatrizes do parênquima e do sistema pielocalicial (distorções
morfológicas)
● Patogênese:​ ​associada​ ​a​ ​um​ ​fator​ ​predisponente​ ​que​ ​perpetua​ ​a​ ​infecção
○ PNC de refluxo (nefropatia de refluxo): vesicoureteral e intrarrenal; é a
forma mais comum e o acometimento renal normalmente inicia-se na
infância.
○ PNC​ ​obstrutiva:obstrução​ ​urinária​ ​predispondo​ ​a​ ​infecção​ ​recorrente
● Evolução: ​a pielonefrite crônica tem curso lento e frequentemente
assintomático, exceto nas crises que se manifestam de forma semelhante à
pielonefrite​ ​aguda.
○ Especialmente na PNC de refluxo, a evolução é oligossintomática e de
diagnóstico tardio, já com insuficiência renal crônica e hipertensão
arterial.

● Macroscopia:
○ Rim​ ​diminuído​ ​em​ ​peso​ ​e​ ​volume
○ Aderências​ ​na​ ​cápsula​ ​renal
○ Cicatrizes na superfície renal, que se torna irregular (perda de camada
cortical)
■ Quando as cicatrizes estão localizadas preferencialmente nos
pólos​ ​renais,​ ​são​ ​indicativas​ ​de​ ​PNC​ ​por​ ​refluxo.
○ Deformidade dos cálices renais (associadas à perda da camada
cortical)
○ Acúmulo de tecido adiposo na pelve renal, preenchendo as regiões
com​ ​perda​ ​de​ ​parênquima
● Microscopia:
○ Infiltrado​ ​inflamatório​ ​principalmente​ ​de​ ​células​ ​mononucleares
■ A inflamação é quase sempre zonal e tem correspondência com
as​ ​cicatrizes
■ Quando o infiltrado neutrofílico é expressivo, fala-se em PNC
em​ ​atividade​ ​(agudização)
○ Destruição​ ​de​ ​néfrons​ ​e​ ​desaparecimento​ ​tubular
■ Devido a obstrução de diversos túbulos, os remanescentes
concentram grande quantidade de secreção e células
inflamatórias (cilindros hialinos) → ​pseudo-tireoidização do
parênquima​ ​renal
○ Hipotrofia​ ​e​ ​fibrose​ ​grosseira

➔ Como o processo é zonal, biópsias percutâneas podem não atingir a

região lesada do parênquima. Além disso, muita alterações são
inespecíficas e encontradas em outras nefropatias, tornando o
diagnóstico​ ​microscópico​ ​difícil.
Pielonefrite​ ​xantogranulomatosa
● Causada mais comumente por Proteus, e frequentemente associada a
obstrução​ ​urinária
● Evolução​ ​mais​ ​crônica​ ​e​ ​silenciosa
● Sintomas: ​dor lombar, febre, emagrecimento, anemia, leucocitose,
proteinúria,​ ​piúria​ ​e​ ​massa​ ​palpável
● Características: ​lesão que acumula gordura, com formação de granulomas.
Ocorre acúmulo de macrófagos espumosos (xantomizados), contendo
lipídeos neutros e colesterol, que formam massas amareladas na superfície
renal.
● Diagnóstico​ ​diferencial​ ​com​ ​carcinoma​ ​de​ ​células​ ​renais
○ Na citologia urinária, as células xantomizadas podem simular células
neoplásicas.

Hidronefrose
● Conceito: ​dilatação cística da pelve e cálices renais devido ao aumento de
pressão
● Patogênese:
○ Nefrolitíase​ ​(mais​ ​comum​ ​em​ ​homens)
○ Compressões​ ​extrínsecas
■ Hiperplasia​ ​prostática
■ Tumores (vesicais, câncer uterino com invasão ureteral,
pélvicos​ ​e​ ​retroperitoneais)
○ Anomalias congênitas (válvulas e estreitamentos de ureter, uretra,
junção​ ​uretero-pélvica​ ​e​ ​do​ ​colo​ ​vesical)
 ○ Distúrbios neurogênicos (bexiga neurogênica, paraplegia, esclerose
múltipla)
○ Inflamações​ ​(prostatites,​ ​ureterites,​ ​fibrose​ ​retroperitoneal)

● Evolução:
○ O aumento da pressão determina achatamento e encurtamento das
papilas e repercute inicialmente nos túbulos coletores, que se dilatam
e​ ​se​ ​hipotrofiam.
○ Há também compressão vascular, com distúrbios de fluxo sanguíneo,
especialmente​ ​na​ ​camada​ ​medular
○ Os glomérulos ficam íntegros por mais tempo, enquanto o interstício
fica​ ​alargado​ ​pela​ ​fibrose​ ​progressiva

➔ As modificações dependem do tempo de instalação, do grau e do local

de​ ​obstrução.
● Se a obstrução é parcial, ocorre dilatação progressiva e
constante das cavidades pielocalicinais. Em crianças, pode
alcançar grandes volumes antes de comprometer a função
renal.
● Se a obstrução instala-se rapidamente, as lesões tubulares logo
se estabelecem, seguidas de alterações vasculares e
glomerulares,​ ​com​ ​perda​ ​mais​ ​precoce​ ​da​ ​função.

● Características:
○ Aparência multicística → diagnóstico diferencial com doenças císticas
renais
○ Agudamente, ocorre aumento de peso e volume, sendo
frequentemente​ ​palpável
■ Mediante a desobstrução, pode ocorrer recuperação parcial ou
total, primeiro da função glomerular e em seguida dos túbulos
(por​ ​certo​ ​tempo​ ​persiste​ ​a​ ​incapacidade​ ​de​ ​concentrar​ ​a​ ​urina)
○ A longo prazo, a compressão gera atrofia do parênquima (costuma ser
irreversível​ ​em​ ​obstruções​ ​de​ ​pelo​ ​menos​ ​3​ ​semanas)
Litíase
● Fatores​ ​predisponentes:
○ Sexo​ ​masculino
○ Hereditariedade​ ​(distúrbios​ ​da​ ​função​ ​tubular)
○ Aumento da concentração dos elementos constituintes dos cálculos,
ultrapassando​ ​a​ ​sua​ ​solubilidade​ ​na​ ​urina
○ Estase​ ​urinária
○ Inflamação​ ​e​ ​infecção​ ​das​ ​vias​ ​urinárias
○ Alterações​ ​do​ ​pH​ ​urinário
○ Baixo​ ​volume​ ​urinário

● Tipos​ ​de​ ​cálculo:

○ Sais de cálcio (oxalato, fosfato ou carbonato) - são os mais frequentes
(radiopacos)
○ Fosfato de amônia e magnésio - normalmente associados a infecções
por bactérias que clivam a uréia em amônia (ocorre alcalinização da
urina)
○ Ácido úrico - mais comuns em condições associadas a destruição
celular​ ​e​ ​na​ ​gota
○ Cistina - erro genético em mecanismos de transporte tubular de
aminoácidos
● Os cálculos podem se originar em todos os segmentos do trato urinário
(pelve​ ​renal​ ​>​ ​cálices​ ​>​ ​bexiga)
○ Na pelve e cálices, os cálculos podem permanecer assintomáticos,
sendo diagnosticados apenas quando associados a outras condições
(infecção,​ ​hidronefrose)
○ Quando atingem o trajeto ureteral, geram cólicas acentuadas e
características por sua irradiação. Podem gerar obstrução ou atingir a
bexiga,​ ​onde​ ​favorecem​ ​infecções.
➔ Independente da localização, geram hematúria, devido a traumatismo
e​ ​ulceração​ ​da​ ​mucosa

● Consequências:
○ Inflamação​ ​local​ ​da​ ​mucosa​ ​por​ ​irritação​ ​mecânica
○ Pielonefrite (favorecida pela estase urinária e pela inflamação da
mucosa)
○ Hidronefrose​ ​(devido​ ​à​ ​obstrução​ ​prolongada)
○ Hipotrofia​ ​da​ ​mucosa,​ ​isquemia​ ​e​ ​necrose
○ Perfuração da parede (raramente): perinefrite, abcessos perirrenais e
periuretrais
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Glomerulopatias 

Revisão…  
Histologia​ ​funcional​ ​do​ ​rim 
● Glomérulos:
○ Capilares
○ Cápsula​ ​de​ ​Bowmann
■ Folheto​ ​visceral
■ Folheto​ ​parietal
○ Células mesangiais: sustentam os glomérulos, situadas entre os
capilares; possuem capacidade contrátil e função fagocítica, atuando
de forma semelhante aos macrófagos, como apresentadoras de
antígenos
● Barreira​ ​de​ ​filtração​ ​glomerular:​ ​(3​ ​elementos​ ​físicos​ ​e​ ​2​ ​espaços​ ​virtuais)
○ Endotélio: sintetiza fatores antiagregantes para promover a circulação
sanguínea​ ​local
■ Espaço​ ​subendotelial
○ Membrana basal: malha ultrafina de colágeno, responsável pela
filtração​ ​seletiva
■ Espaço​ ​subepitelial
○ Podócitos: estrutura o capilar e mantém a membrana basal
compactada

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Etiopatogênese​ ​das​ ​glomerulopatias 
● A​ ​maioria​ ​das​ ​glomerulopatias​ ​consiste​ ​em​ ​glomerulonefrites​ ​(inflamações)
● Elas​ ​podem​ ​ser​ ​:
○ Primárias:​ ​o​ ​rim​ ​é​ ​órgão​ ​predominante​ ​envolvido
○ Secundárias:​ ​têm-se​ ​uma​ ​doença​ ​de​ ​base​ ​que​ ​gera​ ​lesão​ ​glomerular
■ Ex:​ ​LES,​ ​HAS,​ ​diabetes
 
Mecanismos​ ​imunitários 
➔ Admite-se que existem 2 mecanismos imunológicos principais na patogênese
das​ ​glomerulopatias:
● Depósitos​ ​glomerulares​ ​de​ ​imunocomplexos​ ​circulantes
● Formação​ ​in​ ​situ​ ​de​ ​imunocomplexos
● Imunocomplexos​ ​circulantes
○ Imunocomplexos​ ​circulantes​ ​são​ ​anticorpos​ ​ligados​ ​a​ ​antígenos.
■ Antígenos​ ​exógenos​ ​(mais​ ​comum)​ ​→​ ​ex.​ ​produtos​ ​infecciosos
■ Antígenos endógenos (auto-imunidade) → ex.DNA, antígenos
tumorais
○ Esse tipo de glomerulonefrite resulta do aprisionamento de
imunocomplexos circulantes solúveis nos glomérulos. ​Não há,
portanto,​ ​anticorpos​ ​específicos​ ​contra​ ​componentes​ ​glomerulares.
○ O surgimento ou não de lesão depende das propriedades
físico-químicas​ ​desses​ ​IC:
■ Tamanho ou volume: ICs de tamanho intermediário são os que
se depositam nos glomérulos, podendo determinar
glomerulonefrite (os IC com excesso de anticorpos, são
eliminados pelo sistema fagocitário; os com excesso de
antígenos constituem um agregado pequeno que é filtrado e
excretado)
■ Carga elétrica molecular: apenas as moléculas catiônicas são
capazes de atravessar a membrana basal. Com isso, a carga
determina o local de depósito do IC (subendotelial quando
catiônica; subepitelial quando aniônica, pois ficam retidos;
mesangial,​ ​quando​ ​a​ ​carga​ ​é​ ​neutra)
○ Ou seja, o local de deposição dos imunocomplexos no glomérulo e o
grau de destruição e/ou desorganização da membrana basal
dependem do ​tamanho, da carga elétrica e da forma dos
imunocomplexos​. Esses fatores determinam a intensidade da lesão
glomerular.
■ Desorganização da MB: síndrome nefrótica (proteinúria
maciça;​ ​pode​ ​ocorrer​ ​perda​ ​de​ ​hemácias,​ ​em​ ​cerca​ ​de​ ​20%)
■ Destruição da MB: síndrome nefrítica (hematúria, oligúria e
hipertensão)

○ Patogênese:
○ Os imunocomplexos podem atravessar os poros do endotélio
glomerular e ficar aprisionados no espaço subendotelial, dentro da
membrana​ ​basal​ ​ou​ ​no​ ​espaço​ ​subepitelial.
○ Ocorre ativação do sistema do complemento (nas glomerulonefrites
ocorre redução dos níveis séricos do complemento), que determina
aumento da permeabilidade vascular (favorecendo maior deposição de
IC)e​ ​quimiotaxia​ ​de​ ​leucócitos.
○ Neutrófilos migram para o local, reconhecem a porção Fc do anticorpo,
e são ativados. Dessa forma, surge uma resposta inflamatória dentro
 do capilar. Os neutrófilos liberam diversas proteases (especialmente
colagenases),​ ​que​ ​prejudicam​ ​a​ ​integridade​ ​da​ ​membrana​ ​basal.

● Formação​ ​in​ ​situ​ ​de​ ​imunocomplexos

○ Deposição​ ​de​ ​antígenos​ ​isolados​ ​no​ ​interior​ ​do​ ​glomérulo
■ Antígenos intrínsecos (ex. anti-MGB) → síndromes em que o
organismo reconhece a própria membrana basal como
antígenos​ ​(auto-imunidade)
■ Antígenos incorporados (“plantados”) → em casos de infecções
crônicas com grande quantidade de antígenos circulantes (HIV,
hepatites)
○ O padrão de deposição de imunocomplexos nesse caso é mais linear
e homogêneo do que quando os imunocomplexos são circulantes →
essa diferença permite a investigação do mecanismo de agressão nas
síndromes nefríticas e nefróticas, por meio de métodos de
imunofluorescência e imunohistoquímica que utilizam anticorpos
anti-imunocomplexos.

● Outros​ ​mecanismos:
○ Auto-anticorpos​ ​anticitoplasma​ ​de​ ​neutrófilos​ ​(ANCA)
○ Anticorpos​ ​citotóxicos
○ Resposta​ ​imunitária​ ​celular
○ Ativação​ ​do​ ​complemento
 
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Glomerulopatias​ ​primárias 
● O problema está no rim, embora possa apresentar uma causa sistêmica
subjacente 
 
Relacionadas​ ​à​ ​síndrome​ ​nefrítica 
 
Glomerulonefrite​ ​proliferativa​ ​aguda​ ​(ou​ ​difusa​ ​aguda) 
● Glomerulonefrite pós-estreptocócica ou pós infecciosa (especialmente
streptococcus​ ​beta-hemolítico​ ​do​ ​grupo​ ​A)
● Aspectos​ ​clínicos​ ​e​ ​patológicos:
○ Síndrome nefrítica aguda: hematúria macroscópica, oligúria, edema.
hipertensão​ ​moderada
○ Processo inflamatório de origem imunológica (principalmente
imunocomplexos circulantes), desencadeado normalmente por
 infecção estreptocócica prévia da orofaringe ou pele (latência de 1 a 2
semanas). As imunoglobulinas normalmente são do tipo IgG (tamanho
intermediário),​ ​que​ ​se​ ​alojam​ ​no​ ​espaço​ ​subepitelial.
○ O estímulo inflamatório promove proliferação do endotélio e células
mesangiais, além de infiltração por neutrófilos e monócitos. Desse
modo, as luzes capilares ficam ocluídas e reduz o fluxo sanguíneo
glomerular.
■ É ativado o aparelho justaglomerular, com produção de renina e
angiotensina,​ ​causando​ ​hipertensão​.
○ O quadro dura de 2 a 3 semanas, que corresponde o período em que
há​ ​imunocomplexos​ ​aprisionados​ ​no​ ​rim
■ Os elementos do sistema do complemento podem ser dosados
no sangue. Quando os níveis séricos voltam a subir, isto é
indicativo de que está reduzindo a formação de
imunocomplexos.
■ Se o paciente mantém a hipocomplementemia além do tempo
esperado de 2 semanas, isto é sinal de mau prognóstico. Está
indicada​ ​a​ ​biópsia​ ​renal.
● Complicação:​ ​glomerulonefrite​ ​rapidamente​ ​progressiva

Glomerulonefrite​ ​rapidamente​ ​progressiva 

● Pode ser uma entidade única, mas costuma ser uma complicação de uma
glomerulopatia​ ​anterior​ ​(que​ ​não​ ​se​ ​cura​ ​espontaneamente)
● Ocorre quando os imunocomplexos ultrapassam a membrana basal, e
atingem​ ​as​ ​células​ ​epiteliais​ ​da​ ​cápsula​ ​de​ ​Bowman.
○ Ocorre proliferação do epitélio capsular e infiltração de monócitos e
macrófagos,​ ​formando​ ​crescentes​ ​(em​ ​mais​ ​de​ ​50%​ ​dos​ ​glomérulos)
■ Crescentes são acúmulos de células, constituídos por células
epiteliais proliferativas e leucócitos infiltrativos.
Progressivamente, a fibrina que extravasa para o espaço
urinário através da MB lesada determina deposição colágena
nos​ ​crescentes.
○ A proliferação do epitélio capsular “esmaga” o glomérulo → ocluem a
saída do túbulo proximal; contribuem para compressão dos capilares;
determinam isquemia glomerular, impedindo a circulação sanguínea.
Com​ ​isso,​ ​ocorre​ ​fibrose​ ​e​ ​destruição​ ​a​ ​integridade​ ​da​ ​membrana.
● Normalmente têm prognóstico ruim e causa insuficiência renal grave →
hematúria constante, oligúria ou anúria, ureia e creatinina precocemente
elevadas,​ ​hipertensão​ ​arterial​ ​e​ ​edema​ ​periférico.
 
 
Nefropatia​ ​por​ ​IgA​ ​(doença​ ​de​ ​Berger) 
● Forma​ ​mais​ ​comum​ ​de​ ​glomerulonefrite.
○ Mais​ ​frequente​ ​no​ ​sexo​ ​masculino,​ ​na​ ​faixa​ ​etária​ ​entre​ ​10​ ​e​ ​14​ ​anos.
● Expressão clínica variada: hematúria recorrente, síndrome nefrítica e
nefrótica​ ​e​ ​insuficiência​ ​renal.
● Parece​ ​estar​ ​relacionada​ ​a​ ​infecção​ ​viral
● Os imunocomplexos de IgA se depositam principalmente na região do
mesângio,​ ​ativando​ ​as​ ​células​ ​mesangiais.
○ Ao​ ​MO,​ ​os​ ​glomérulos​ ​são​ ​normais​ ​ou​ ​possuem​ ​alterações​ ​discretas.
○ Ocorre expansão do mesângio por aumento de matriz, acompanhada
de​ ​proliferação​ ​celular​ ​focal​ ​ou​ ​difusa.
● Essa síndrome gera mais frequentemente destruição da membrana basal e,
consequentemente, síndrome nefrítica. Entretanto, ela também pode gerar
desorganização, cursando com um período mais prolongado de proteinúria
maciça.

Glomerulonefrite​ ​membranoproliferativa 
● Padrão morfológico membranoproliferativo sem imunocomplexos circulantes
→​ ​formação​ ​de​ ​imunocomplexos​ ​in​ ​situ​.
● Os imunocomplexos se formam especialmente dentro da membrana basal,
dividindo-a.​ ​Desse​ ​modo,​ ​configura-se​ ​uma​ ​síndrome​ ​nefrótico-nefrítica.
○ Quadro clínico: síndrome nefrótica, hematúria, hipertensão arterial ou
insuficiência​ ​renal
● Forma​ ​primária​ ​pode​ ​ocorrer​ ​em​ ​crianças​ ​e​ ​adultos​ ​(80%​ ​entre​ ​8​ ​e​ ​40​ ​anos)
○ Parece estar relacionado ao fator nefrítico C3 (autoanticorpo), que
pôde​ ​ser​ ​detectado​ ​em​ ​70%​ ​dos​ ​casos
● Forma secundária associada a neoplasias e doenças infecciosas,
especialmente​ ​hepatite​ ​C
○ Geração​ ​de​ ​anticorpos​ ​contra​ ​antígenos​ ​plantados

Relacionadas​ ​à​ ​síndrome​ ​nefrótica 

➔ Normalmente​ ​trata-se​ ​de​ ​doenças​ ​crônicas​ ​de​ ​evolução​ ​prolongada 
 
Glomerulopatia​ ​com​ ​lesões​ ​mínimas 
● Causa​ ​mais​ ​comum​ ​de​ ​síndrome​ ​nefrótica​ ​em​ ​crianças​ ​(2​ ​a​ ​6​ ​anos)
○ Apresentam infecções de repetição, devido à perda constante de
imunoglobulinas.
○ Boa​ ​resposta​ ​ao​ ​tratamento​ ​com​ ​corticóides​ ​(1​ ​semana)
● 20-30%​ ​dos​ ​casos​ ​de​ ​síndrome​ ​nefrótica​ ​nos​ ​adultos
 ● A lesão podocitária é o elemento patogenético central → ​não há deposição
de imunocomplexos, mas sim lesão imunitária citotóxica aos podócitos
(costuma ser decorrente de infecção viral prévia, que forma substâncias de
tamanho​ ​muito​ ​reduzido,​ ​como​ ​citocinas)
○ Abre-se​ ​os​ ​poros​ ​da​ ​membrana​ ​basal
○ Ao MO, em geral os glomérulos são normais, ou com alterações
discretas

Glomerulosclerose​ ​segmentar​ ​focal 

● Ocorre em situações de produção crônica de antígenos (infecção) →
formação​ ​in​ ​situ​ ​de​ ​imunocomplexos
● A inflamação crônica na barreira de filtração gera um processo cicatricial que
deforma​ ​os​ ​capilares​ ​→​ ​expansão​ ​segmentar​ ​da​ ​matriz​ ​mesangial
 
Glomerulopatia​ ​membranosa 
● Síndrome​ ​nefrótica​ ​em​ ​adultos​ ​de​ ​40​ ​a​ ​60​ ​anos,​ ​de​ ​causa​ ​idiopática
● Quadro clínico: síndrome nefrótica (com proteinúria não-seletiva) ou
proteinúria​ ​não-nefrótica​ ​isolada
● Ocorre​ ​devido​ ​a​ ​agressão​ ​aos​ ​podócitos​ ​por​ ​imunocomplexos
○ Forma primária: mediada por imunocomplexos (antirreceptor de
fosfolipase​ ​A2)​ ​em​ ​70​ ​a​ ​90%​ ​dos​ ​casos
○ Forma secundária: associada ao LES e a infecções (hepatites B e C,
sífilis,​ ​malária,​ ​esquistossomose)

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Glomerulopatias​ ​secundárias 
 
Glomerulopatia​ ​diabética 
● Patogênese:
○ Lesão​ ​renal​ ​induzida​ ​por​ ​hiperglicemia​ ​(glicosilação​ ​não​ ​enzimática)
○ Complexos glicosilados depositados no glomérulo promovem abertura
anormal da parede de filtração. Paralelamente, geram espessamento
anormal da membrana basal e redução do fluxo sanguíneo → ativação
do​ ​sistema​ ​renina-angiotensina
○ Evolução prolongada de queda progressiva da função renal (começa
com cerca de 5 anos de descontrole glicêmico), com aumento
expressivo de proteinúria nos primeiros 20 anos de doença. Em
seguida, o paciente já não tem reserva renal funcional → ocorre
diminuição da filtração glomerular e, consequentemente, da
proteinúria.
● Microscopia:
○ Glomeruloesclerose intercapilar difusa - arteriosclerose (espessamento
difuso​ ​da​ ​membrana​ ​basal)​ ​→​ ​redução​ ​da​ ​TFG
○ Glomerulosclerose nodular intercapilar (nódulos acelulares de material
protéico, que se formam na parede capilar) - ​lesão de
Kimmelstiel-Wilson​ ​(patognomônica​ ​da​ ​diabetes)
○ A hialinose arteriolar é uma lesão inespecífica encontrada, entre outras
situações, na hipertensão arterial sistêmica. É geralmente muito
pronunciada em rins de diabéticos crônicos. A deposição subendotelial
de proteínas em arteríolas aferentes glomerulares leva à isquemia e
hialinização​ ​de​ ​numerosos​ ​glomérulos.
​ ​ ​ ​ ​ ​ ​Glomeruloesclerose​ ​intercapilar​ ​difusa

● Macroscopia:
○ Rim​ ​diminuído​ ​de​ ​tamanho​ ​devido​ ​à​ ​perda
○ Superfície​ ​irregular
○ Espessura​ ​da​ ​camada​ ​cortical​ ​reduzida
○ Espaço​ ​livre​ ​da​ ​pelve​ ​renal​ ​preenchido​ ​por​ ​gordura

Resumindo… 

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Transplante​ ​renal 
● Realização​ ​periódica​ ​de​ ​biópsias​ ​para​ ​avaliar​ ​a​ ​rejeição​ ​renal
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Neoplasias​ ​do​ ​trato​ ​urinário 

Abordagem: 
● Métodos​ ​de​ ​imagem
○ US
○ TC
○ RNM
● Biópsia​ ​renal
● Citologia da urina → boa sensibilidade para detecção precoce de lesões de
vias​ ​urinárias

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Neoplasias​ ​do​ ​rim: 
Epidemiologia: 
● Adulto: 
● Benignas 
○ Adenoma​ ​papilar
 ○ Oncocitoma
○ Angiomiolipoma
● Maligna 
○ Carcinoma​ ​de​ ​células​ ​renais
● Criança: 
● Maligna​:​ T
​ umor​ ​de​ ​Wilms​ ​(nefroblastoma)

● Diagnóstico​ ​diferencial:​ ​análise​ ​microscópica

○ Atipias celulares indicativas de malignidade: cariomegalia,
anisomorfismo nuclear, hipercromasia, distribuição heterogênea da
cromatina,​ ​nucléolos​ ​múltiplos​ ​ou​ ​grandes 
 
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Benignas: 
 
➔ As​ ​neoplasias​ ​renais​ ​benignas​ ​são​ ​raras​ ​e​ ​de​ ​pouca​ ​importância​ ​clínica 
 
Adenoma​ ​papilar:
● Tumor pequeno (0,1-0,5 cm) e geralmente assintomático (achado incidental),
de​ ​caráter​ ​benigno
● Encontrado​ ​em​ ​mais​ ​de​ ​20%​ ​dos​ ​indivíduos​ ​acima​ ​de​ ​30​ ​anos
● Macroscopia​: Ocorre na região cortical, sem cápsula, fazendo saliência para
a gordura renal. Tem cor cinza ou amarelo-claro, bem distinto do parênquima
adjacente.
● Microscopia​: proliferação de células em arranjo glandular, com atipias
celulares discretas; na intimidade da neoplasia é comum observar figuras
papilares
● Parece​ ​ter​ ​a​ ​sua​ ​incidência​ ​aumentada​ ​pelo​ ​uso​ ​de​ ​diálise
● Atualmente vêm surgindo hipóteses de que seja uma lesão pré maligna,
relacionada​ ​ao​ ​carcinoma​ ​de​ ​células​ ​renais
○ Possui características em comum com o carcinoma (histogenéticas,
histológicas,​ ​histoquímicas...)
○ Difícil estabelecer critérios seguros para a distinção de benignidade e
malignidade​ ​-​ ​diagnóstico​ ​diferencial​ ​difícil

Oncocitoma: 
● Tumor​ ​raro,​ ​encontrado​ ​predominantemente​ ​em​ ​homens​ ​a​ ​partir​ ​dos​ ​50​ ​anos
 ● Caráter benigno, de crescimento lento → a região central vai sofrendo
isquemia, o que resulta em ​cicatriz estrelada ​(fator importante para o
diagnóstico​ ​em​ ​US)
● Normalmente​ ​é​ ​assintomático,​ ​mas​ ​pode​ ​causar​ ​hematúria​ ​e​ ​dor​ ​lombar
● Macroscopia​: normalmente é globoso e pode ter de 2 a 12 cm de diâmetro;
possui cor amarronzada, frequentemente com cicatriz central cinzenta, focos
de​ ​hemorragia​ ​e​ ​cistos.​ ​Costuma​ ​ser​ ​único​ ​e​ ​unilateral.
● Microscopia​: células de arranjo coeso, com discretas atipias celulares e
células neoplásicas semelhantes entre si; é derivado, possivelmente, de
células intercaladas dos túbulos coletores (positivo na imunohistoquímica
para​ ​anticorpos​ ​contra​ ​túbulos​ ​coletores)
○ É bem individualizado das demais neoplasias do ponto de vista
morfológico​ ​e​ ​citogenético

Angiomiolipoma: 
● Neoplasia​ ​benigna
● Associa-se a esclerose tuberosa em 50% dos casos (mais comum em
mulheres​ ​entre​ ​25​ ​e​ ​35​ ​anos)​ ​→​ ​tumor​ ​cerebral​ ​que​ ​pode​ ​gerar​ ​herniação
● Macroscopia: ​o tumor forma nódulos múltiplos ou únicos, quase sempre
menores que 1cm; a lesão é amarelada e lobulada, com hemorragia
frequente.
● Microscopia: ​formação de feixes musculares lisos, vasos sanguíneos e
tecido​ ​adiposo

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Malignas:

Carcinoma​ ​de​ ​células​ ​renais: 

● Epidemiologia: ​representa cerca de 75% de todas as neoplasias renais em
adultos
○ Predomina no sexo masculino (cerca de 3:1), e na faixa etária de
50-70 anos, com pico na 6 década (devido à demora em gerar
sintomas)
○ Pode​ ​ter​ ​origem​ ​do​ ​tipo:
■ Esporádica​ ​(95%​ ​dos​ ​casos)​ ​-​ ​normalmente​ ​unilateral
● Relacionado à influência ambiental: ​tabagismo (maior
fator de risco independente); HAS, obesidade (condições
de hiperfluxo renal); rim terminal e doença cística
adquirida na hemodiálise; agressão química (asbesto,
arsenicais,​ ​chumbo,​ ​hidrocarbonetos​ ​aromáticos)
 ■ Hereditária:​​ ​frequentemente​ ​bilaterais/múltiplos
● Anormalidade genômicas: perda da atividade do gene
supressor de tumor VHL (síndrome de von
Hippel-Lindau)

● Aspectos​ ​clínicos:
○ A​ ​neoplasia​ ​permanece​ ​silenciosa​ ​e​ ​oculta​ ​por​ ​longo​ ​período
○ Tríade clássica: dor lombar ​(relacionada à distensão da cápsula e
tração de estruturas perirrenais)​, hematúria e tumor palpável ao exame
abdominal​ ​→​ ​indica​ ​doença​ ​avançada
■ Em cerca de 30% dos casos, os primeiros sinais e sintomas são
extrarrenais,​ ​relacionados​ ​à​ ​metástases
○ Emagrecimento,​ ​hipertensão,​ ​anemia

● Histopatologia:
○ Se​ ​origina​ ​do​ ​epitélio​ ​tubular​ ​renal
○ Classificação:
■ Tipo​ ​células​ ​claras​​ ​(70%​ ​dos​ ​casos)​ ​→​ ​pior​ ​prognóstico
● Importância em reconhecer a probabilidade dessa
neoplasia e diferenciar dos tumores benignos, devido à
alta​ ​prevalência
■ Tipo​ ​papila​r​ ​(10​ ​a​ ​15%​ ​dos​ ​casos)
■ Tipo​ ​células​ ​cromófobas​​ ​(5%​ ​dos​ ​casos)

● Crescimento​ ​e​ ​metástases:

○ Infiltração​ ​da​ ​cápsula​ ​de​ ​tecido​ ​gorduroso​ ​perirrenal
○ Invasão​ ​intravascular​ ​(50%​ ​ao​ ​diagnóstico)
○ Metástases​ ​(25%​ ​ao​ ​diagnóstico)​ ​-​ ​via​ ​hematogênica
■ Pulmonar​ ​(50%​ ​dos​ ​casos)
■ Ossos​ ​e​ ​fígado​ ​(35​ ​a​ ​45%​ ​dos​ ​casos)

● Graduação:
○ O​ ​prognóstico​ ​depende​ ​do​ ​grau​ ​nuclear​ ​e​ ​estadiamento
■ Tamanho​ ​do​ ​tumor
■ Lesões​ ​múltiplas
■ Metástases

○ Graduação nuclear de Fuhrman (leva em consideração as atipias

nucleares)
 ○ Estadiamento:
■ Contida no rim: estágios I e II (dependendo se é menor ou
maior​ ​que​ ​7cm)
■ Invasão​ ​da​ ​veia​ ​renal​ ​ou​ ​da​ ​cava:​ ​estágio​ ​III
■ Metástases​ ​linfonodais:​ ​estágio​ ​IV

Carcinoma​ ​de​ ​células​ ​renais​ ​do​ ​tipo​ ​células​ ​claras: 

● Macroscopia:
○ Neoplasia de aspecto amarelado (devido ao acúmulo de lipídeos na
intimidade​ ​das​ ​células)
○ Normalmente do tipo sólido-cístico (devido ao crescimento rápido,
costuma​ ​formar​ ​regiões​ ​centrais​ ​de​ ​necrose)
○ Cresce na cortical, fazendo saliência na superfície → comprime a
cápsula​ ​renal,​ ​e​ ​pode​ ​também​ ​invadir​ ​a​ ​gordura​ ​perirrenal.
○ Apresenta também crescimento infiltrativo, em direção à pelve renal,
onde​ ​frequentemente​ ​invade​ ​a​ ​veia​ ​renal
○ Possui forte ​angiotropismo ​(cresce predominantemente em direção
aos vasos sanguíneos) → invasão vascular e geração de êmbolos
metastáticos (com isso, o pulmão é o principal sítio de metástases de
tumor​ ​renal)
● Microscopia:
 ○ Em laboratório, se usa um solvente de lipídeos, que faz com que as
células​ ​fiquem​ ​com​ ​o​ ​citoplasma​ ​claro,​ ​em​ ​imagem​ ​negativa.
○ Massas de células de citoplasma claro, com aspecto poligonal.
Divididas​ ​por​ ​septos​ ​conjuntivos​ ​incompletos.
○ Grandes​ ​atipias​ ​celulares

Carcinoma​ ​de​ ​células​ ​renais​ ​do​ ​tipo​ ​papilar: 

● Pode​ ​associar-se​ ​a​ ​adenomas​ ​papilares
● Macroscopia:
○ Neoplasia​ ​de​ ​coloração​ ​pardacenta
● Microscopia:
○ Diferentemente do tumor de células claras, não forma massas de
células.​ ​O​ ​arranjo​ ​geral​ ​é​ ​na​ ​forma​ ​de​ ​papilas.

Carcinoma​ ​de​ ​células​ ​renais​ ​do​ ​tipo​ ​de​ ​células​ ​cromófobas: 

● Macroscopia:
○ Aspecto​ ​muito​ ​semelhante​ ​ao​ ​oncocitoma
○ Coloração​ ​amarronzada
● Microscopia:
○ Arranjo​ ​sinusoidal

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Tumor​ ​de​ ​Wilms: 
● Tumor renal embrionário de estruturas primitivas (blastema nefrogênico) -
tem​ ​como​ ​precursores​ ​restos​ ​nefrogênicos
○ Patogênese: defeitos no gene WT-1 (supressor de tumor), associado
ao​ ​desenvolvimento​ ​gonadal​ ​e​ ​renal
● Neoplasia​ ​renal​ ​maligna​ ​mais​ ​frequente​ ​em​ ​crianças
● A​ ​maioria​ ​(95%)​ ​ocorre​ ​entre​ ​6​ ​meses​ ​e​ ​6​ ​anos,​ ​com​ ​pico​ ​de​ ​2-4​ ​anos

● Aspectos​ ​clínicos:
○ Abaulamento​ ​e​ ​massa​ ​palpável​ ​no​ ​abdome
○ Dor​ ​abdominal
○ Hematúria​ ​(20%​ ​dos​ ​casos)
○ HAS​ ​(70%​ ​dos​ ​casos)
○ Febre,​ ​anemia,​ ​leucocitose

● Macroscopia:
○ Massa​ ​abdominal​ ​de​ ​aproximadamente​ ​15cm
○ Quase​ ​sempre​ ​é​ ​unilateral
 ○ Coloração​ ​esbranquiçada​ ​(tecido​ ​indiferenciado)
○ Normalmente é lobulado, contendo septos conjuntivos e nítida
demarcação​ ​do​ ​parênquima​ ​renal
○ Comum encontrar cavidade de aspecto hemorrágico ou de necrose,
devido​ ​ao​ ​crescimento​ ​rápido
○ Frequentemente invade a cápsula renal, tecidos adjacentes, veia renal
e​ ​sistema​ ​pielocalicinal
● Microscopia:
○ Histologia trifásica: componente epitelial (túbulo primitivo),
blastematoso​ ​(massas​ ​sólidas​ ​muito​ ​indiferenciadas),​​ ​estromal

● Crescimento,​ ​metástases​ ​e​ ​estadiamento

○ Locorregional: infiltração da cápsula, parênquima renal, pelve e ureter;
possui menor angiotropismo do que do CCR, mas também pode
invadir​ ​a​ ​veia​ ​renal​ ​e​ ​órgãos​ ​adjacentes
○ À época do diagnóstico, frequentemente já existem metástases
(especialmente​ ​pulmonares)
○ Estadiamento:
■ Estágio​ ​I​ ​→​ ​tumor​ ​restrito​ ​ao​ ​rim​ ​e​ ​completamente​ ​ressecável
■ Estágio II → Tumor infiltra em torno do rim (vasos do seio
renal,veia cava ou órgãos adjacentes) mas é completamente
ressecável
■ Estágio III → Tumor residual após a cirurgia, confinado ao
abdome (ex. metástases em linfonodos, comprometimento
peritoneal)
■ Estágio IV → Metástases hematogênicas ou de linfonodos fora
da​ ​região​ ​pélvico​ ​abdominal
■ Estágio​ ​VI​ ​→​ ​Envolvimento​ ​renal​ ​bilateral

● Prognóstico:
○ Depende​ ​de:
■ Idade​ ​do​ ​paciente
■ Estadiamento​: extensão do tumor e metástases (​independe do
tamanho​)
■ Histologia​: o principal elemento é a extensão e grau de
anaplasia nuclear (mitoses multipolares, nucleomegalia e
hipercromasia)​ ​→​ ​se​ ​relaciona​ ​à​ ​resposta​ ​do​ ​tumor​ ​à​ ​terapia
○ Células muito indiferenciadas, com evolução muito rápida →
emergência​ ​no​ ​diagnóstico
○ Boa​ ​resposta​ ​ao​ ​tratamento​ ​quimioterápico
 
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Neoplasias​ ​da​ ​bexiga: 
 
● Benignas 
○ Papiloma​ ​urotelial​ ​(diagnóstico​ ​diferencial​ ​difícil​ ​do​ ​carcinoma​ ​urotelial)
● Maligna 
○ Carcinoma​ ​urotelial​ ​(90%)
○ Carcinoma​ ​de​ ​células​ ​escamosas
○ Adenocarcinoma

Carcinoma​ ​urotelial

● Epidemiologia: ​predomina no sexo masculino, com pico de incidência após

os​ ​50​ ​anos

● Características:
○ Originam-se​ ​do​ ​epitélio​ ​de​ ​revestimento:​ ​epitélio​ ​transicional​ ​e​ ​urotélio
○ São mais frequentes na região do trígono vesical (maior estase
urinária nesse local, estando sujeito à ação mais prolongada de
substâncias​ ​cancerígenas)
○ Podem surgir em qualquer local do trato urinário (policronotropismo) →
muitos​ ​sujeitos​ ​a​ ​recidivas
○ Cerca de 40% são múltiplos (caráter multicêntrico) → todo o epitélio
está​ ​sujeito​ ​aos​ ​mesmos​ ​agressores
○ Etiopatogênese: bloqueio das vias dos genes supressores de tumor
p53​ ​e​ ​RB​ ​e​ ​instabilidade​ ​genética​ ​do​ ​urotélio

● Fatores​ ​de​ ​risco:

○ Tabagismo ​(risco de 2-6x maior, proporcional à duração e intensidade
do​ ​hábito)
○ Exposição ocupacional (indústria petroquímica, borracha, corantes -
aminas​ ​aromáticas​ ​eliminadas​ ​pela​ ​urina)
○ Medicamentos​ ​(uso​ ​de​ ​ciclofosfamida)
○ Infecção​ ​por​ ​S.hematobium

● Aspectos​ ​clínicos:
○ Hematúria (85% dos casos) → principal manifestação (mais frequente
e​ ​mais​ ​precoce)
○ Urgência miccional → redução da capacidade de retenção urinária,
devido​ ​ao​ ​crescimento​ ​de​ ​massa​ ​no​ ​interior​ ​da​ ​bexiga
 ○ Disúria​ ​e​ ​polaciúria
○ Obstrução​ ​urinária​ ​→​ ​dependendo​ ​do​ ​tamanho​ ​da​ ​massa​ ​neoplásica
■ Hidronefrose​ ​e​ ​pielonefrite
○ Pode evoluir com alteração de uréia e creatinina, pois o crescimento
da​ ​massa​ ​vesical​ ​prejudica​ ​o​ ​gradiente​ ​de​ ​pressão​ ​da​ ​filtração​ ​renal.
➔ Importância​ ​do​ ​exame​ ​de​ ​citologia​ ​urinária

● Evolução:
○ Papiloma urotelial (lesão exofítica/vegetante): epitélio de espessura
próxima​ ​a​ ​do​ ​normal
○ Neoplasia urotelial de baixo potencial de malignidade (lesão
pré-maligna) → epitélio mais espesso, e núcleos mais diferentes entre
si,​ ​com​ ​atipias​ ​celulares​ ​mais​ ​pronunciadas
○ Carcinoma​ ​in​ ​situ​ ​→​ ​pode​ ​ser​ ​tratado​ ​por​ ​curetagem
○ Invasão​ ​da​ ​submucosa​ ​e​ ​da​ ​camada​ ​muscular​ ​→​ ​cistectomia​ ​total

● Estadiamento:
○ Depende​ ​da​ ​presença​ ​de​ ​da​ ​profundidade​ ​da​ ​invasão​ ​da​ ​parede
■ Limitado​ ​a​ ​mucosa​ ​(in​ ​situ)
■ Invasão da lâmina própria, muscular, gordura perivesical e
órgãos​ ​adjacentes
■ Metástases​ ​linfonodais​ ​ou​ ​à​ ​distância

● Prognóstico:
○ Recidivas​ ​em​ ​50​ ​a​ ​70%​ ​dos​ ​casos
○ Grau, profundidade de invasão da parede e estadiamento são
essenciais
 ○ O prognóstico depende mais do estágio do que do grau de
malignidade