Enfermedad de Addison.

Insuficiencia suprarrenal primaria

Definición
Deficiencia parcial de glucocorticoides asociada a déficit de mineralocorticoides derivada
de una disfunción de las glándulas suprarrenales debida a destrucción autoinmune,
infecciosa o metastásica.

Cuadro clínico
Deficiencia de glucocorticoides
- Síntomas físicos: Niveles mínimos de cortisol evita que se realice el feed-back
hipofiso-hipotalamico, con lo que aumenta la producción de CRH—ACTH.
Responsables de la hiper pigmentación de la piel y mucosas tan características de la
enfermedad.
- Síntomas psíquicos: Fatiga mental, irritabilidad, inquietud, insomnio, depresión e
incluso bipolares.

Deficiencia de mineralocorticoides
Se destruye la zona glomerular, los niveles de renina plasmática y angiotensina II, aumenta
para mantener la secreción normal de aldosterona, hasta que la destrucción produce un
déficit en la secreción de mineral corticoides.

Perdida de sodio y agua, por hiper aldosteronismo reinante, resulta en hipovolemia

caracterizada por hipotensión arterial, más marcada en la insuficiencia suprarrenal primaria
que en la secundaria, resultado de un descenso en la expresión de receptores
catecolaminicos vasculares. También aparece sincope, taquicardia, palpitaciones, vértigo y
gusto por la sal. Pulso en reposo es normal, pero en mínimos esfuerzos desencadena
taquicardias.

Deficiencia de andrógenos
Se debe la perdida de vello axilar y pubiano y la caída del cabello, oligomenorrea y la
inhibición de la lívido.

Otros síntomas
Paraplejia espástica, parálisis simétrica ascendente, calcificaciones del cartílago auricular y
signo de Rogoff (dolor en el ángulo costo vertebral).

Estudios
- Datos de laboratorio: recuento celular, anemia normocitica y normocromica. En
SPA II puede haber anemia anemia macrocitica por anticuerpos. Eosinofilia en 8 a
10% de los pacientes y VSG elevada. Hipercortisolismo origina hipoglucemia.
Hipoaldosteronismo produce eliminación de agua y sodio y retención de potasio.
- Estudio hormonal: Elevación característica de ACTH mayor de 50 pg/ml, lo que
significa respuesta hipofisaria a unos niveles de cortisol prácticamente
imperceptibles <5 mg/dl, en las formas iniciales puede ser normal.
Diagnostico
- Test de estimulación con ACTH: Es útil pero NO DIAGNOSTICO, por una respuesta
negativa al cortisol puede ser Addison, pero también insuficiencia suprarrenal de
origen hipofisiario.
- Test de estimulación prolongada con ACTH (3 días): Tras tres días de estimulación
en el caso de Addision no se modifica la respuesta, pero si en el caso de atrofia
glándula, por insuficiencia de origen hipotalámico.
- Electrocardiograma: ondas T planas o invertidas, bradicardia sinusal, alargamiento
del AT, bajo voltaje. Bloqueo AV de primer grado.
o CAMBIOS POR HIPERPOTASEMIA: Ondas T altas, picudas y asimétricas.
- Pruebas de imagen: No tiene valor diagnóstico. No es necesaria la TAC para la
insuficiensa suprarrenal primaria causada por AMN:
o Atrofia suprarrenal: adrenalitis autoinmune.
o Agrandamiento suprarrenal: VIH, hongos.
o Clasificaciones: TB.

Tratamiento
Consiste en la sustitución hormonal de los glucocorticoides y mineralocorticoides que no se
sintetizan. SOLO EN PACIENTES SINTOMATICOS.

Fármaco de elección es hidrocortisona o la cortisona, que presentan un efecto dual, tanto

glucocorticoide y mineralocorticoide. 20-25 mg/día de hidrocortisona, y 25-35 de cortisona,
administrada de manera fraccionada 2/3 por la mañana y 1/3 por la tarde. LA DOSIS SE
DEBE REDUCIR PAULATINAMENTE A LA MÍNIMA CAPAZ DE MANTENER AL
PACIENTE ASINTOMATICO.

Alternativa es DEXAMETASONA 2,5-7,5 mg/día o prednisona 0,24-0,75 mg/día con un

mineralocorticoide, como fludrocortisona a dosis de 100mg/día.

Fármacos que interactúan

- Barbuituricos, fenilhidantoínas, rifampicina (inducción enzimática, metabolismo
hepático más rápido).
- Estrógenos, anticonceptivos orales que contengan estrógenos (aumento de
transcortina, con diminución de niveles de cortisol libre).
- Tiroxina (incremento de metabolización).
- Anfotericina (estimulación de eliminación renal).

Crisis addisonianas
100 mg hidrocortisona IV c/8 horas en 3 litros de suero glucosalino, mantenimiento por vía
oral. Mantenimiento por vía oral.

Trauma o infecciones
Hidrocortisona 100 mg IV c/ 8 o 12 horas. 3 a 5 días se pasa a cortisol por VO 25 mg c/6
horas.
Síndrome de Cushing
Existen 2 tipos el endógeno y el exógeno.

- Cushing endógeno: producción de cortisol en exceso dentro del organismo, se divide en 2:

1) Forma dependiente de la hormona adrenocorticotropica (ACTH), 80-85% de los
casos.
a. Hipersecreción hipofisaria de ACTH por adenoma cortico tropo.
b. Hormona liberadora de corticotropina. CRH: CA de pulmón de células
pequeñas, feocromocitoma.
2) Forma independiente de a ACTH, que corresponde el 15%
a. Adenomas adrenales, carcinoma adrenal, hiperplasia adrenal macro
nodular.
- Cushing exógeno:
o Consumo de esteroides con función análoga al cortisol.
- Síndromes seudo-Cushing
o Alcoholismo
o Obesidad
o Depresión

Fisiopatología
CRH, actúa sobre los corticotropos de la hipófisis anterior, induciendo a la liberación de
ACTH.

ACTH tiene acción directa sobre la corteza suprarrenal y estimula la producción de cortisol
en la zona fasciculada y testosterona en la zona reticular.

- Enfermedad de Cushing: causado por adenoma hipofisario cortico tropo

(productor excesivo de ACTH). Hiperplasia de suprarrenales, aumento de
producción de cortisol, suprimiendo la liberación de CRH hipotalámica.
- Síndrome de Cushing: Asociado a tumor ectópico, neoplasia secreta ACTH en
grandes cantidades, estimula la síntesis de cortisol y la hiperplasia adrenal, se frena
la producción de CRH y de ACTH a nivel hipotalámico e hipofisario.
o Hiperpigmentación cutánea: Tumores dependientes ACTH, debido al
aumento de hormona estimulante de meloncitos en forma conjunta con la
ACTH.
o Independiente de ACTH: hay producción autónoma de cortisol por parte
de las adrenales, pero disminuirá la síntesis de CRH y ACTH a nivel central.

Epidemiología = Mujeres 25 y 45 años de edad.

Cuadro clínico
La intensidad de los síntomas se determina por la duración y magnitud del
hipercortisolismo

 Obesidad central  Giba de búfalo

 Hipotensión  Acné
 Hipertrofia cardiaca  Equimosis
 Facie de luna llena  Osteoporosis = fracturas vertebrales
 Estrías purpuricas  Amenorrea
 Piel delgada  Hiperplasia suprarrenal
 Ulceras de piel  Debilidad muscular y atrofia = efecto
 Infertilidad = hirsutismo y calvicie catabólico de los glucorticoides en el
androgénica. musculo.
 Síndrome metabólico  Nefrolitiasis
 Hipokalemia  Infecciones

Diagnostico
 Obtener historia farmacológica para descartar iatrogenia.

Cortisol libre urinario

 Se mide la fracción libre de cortisol que es el 1%, del 10% del cortisol libre.
 La medición por 24 horas de cortisol libre urinario permite una medición integrada
del cortisol sérico.
 Deben de recolectarse 3 muestras consecutivas adicionales.
 Los niveles están de 3 a 4 veces elevados- Valores normales: 10 a 50 mcg al día.

En mujeres gestantes, en Sx de ovario poli quístico y otro estado de pseudo Cushing

presentan elevado el cortisol libre urinario.

Supresión de dosis bajas de Dexametasona

 Se administra VO 0,5 a 2 mg de dexametasona a las 11 pm y a las 12 am, seguida de
la medición del cortisol sérico a la mañana siguiente entre las 8 am y a las 9 am.
 En condiciones normales debe haber una supresión de ACTH y cortisol.
 El valor de cortisol en la mañana de más de 1,8 mcg/dl o mayor de de 10 mcg en
orina de 24 horas.

Cortisol sérico a las 11pm

 Valora la normalidad del ritmo circadiano del cortisol
 Un aumento por encima de 1,8 mcg/dl tiene una sensibilidad de 100%, y un valor
de 7,5 da 100% de especificidad.
 Ayuda para diferenciar el Pseudo Cushing.
Cortisol salival a las 11 pm
 Alternativa de medición sérica
 Pacientes con pseudo Cushing y en obesos sin síndrome de Cushing. Gran utilidad
para el estudio de un Cushing cíclico y en los niños.
 Mayor a 145 ng/dl Dx de Cushing Sensibilidad 90% y especificidad 95%.

Prueba de supresión con dosis bajas de dexametasona mas hormona

estimulante de corticotropina (CRH)
 Se administran 8 dosis bajas de Dexa 0,5 mg, por 2 días comenzando el día 1 a las 12
del día, y dos horas después de la última dosis de Dexa se aplica con CRH 1mcg/kg
IV.
 Dx cuando el cortisol es mayo 1,4 mcg/dl a los 15 minutos

Pruebas para diferenciar la causa del síndrome de Cushing

1. Independiente de Cushing: Niveles de ACTH por debajo de 5 pg/ml.
2. Dependiente de Cushing: ACTH por encima de 20 pg/ml.
a. Cifras de 200 pg/ml se relacionan a tumores ectópicos.

Pruebas dinámicas en el diagnóstico del síndrome de Cushing

 Prueba de supresión con dosis altas de dexametasona: 2mg Dexa cada 6 horas por 8
dosis
 Prueba de estímulo con CRH
 Prueba de estímulo con desmopresina
 Prueba con metirapona

Estudios de imagen
 RM: Metodo de elección en los casos
de adenoma hipofisiario.
 TAC
Insuficiencia adrenal aguda
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