CLÍNICA MÉDICA – RADIOGRAFIA DO TÓRAX I

Gente qualquer exame de imagem são exames complementares, não se deve em momento algum substituir
anamnese, exame físico por exames de imagem ou mesmo exame laboratorial. Em momento algum o Raio-X de tórax ou
uma Ressonância magnética vai substituir a anamnese e exame físico. Hoje em dia, todos sabem que os médicos
infelizmente deixaram de examinar os pacientes, muitos se tornaram médicos exclusivamente pedintes de exames, a
paciente vai no mastologista, o mastologista não examina a mama e pede ultrassom das mamas, isso aí é um erro, em
momento algum nenhum exame vai substituir anamnese, exame físico. Diagnóstico: 95% das doenças tá bem aqui:
anamnese e exame físico, aí tem os exames complementares. Então anamnese, exame físico, aí sim vai se somar com os
exames de imagem, com os exames de laboratório aí vai se juntar tudinho e vai se estabelecer o diagnóstico, eu vou
deixar bem claro isso daí porque muitos alunos tão se formando pensando ah não vou pedir ressonância, a ressonância já
vai vir dizendo tudinho, inclusive se brincar vem até a conduta que a gente tem que adotar.
Pra avaliação de qualquer exame complementar tem que ter os dados clínicos, sempre correlacionar, vocês
pegam uma alteração no Raio-X de tórax tem que correlacionar essa alteração com a clínica do paciente, uma alteração
no Raio-X de tórax pode ser várias coisas. Gente uma radiografia seja ela do tórax, seja uma ressonância magnética
normal não significa que o paciente não tenha uma doença, inclusive uma doença grave,potencialmente fatal, por
exemplo uma tromboembolia pulmonar, como que aparece o mais comum da tromboembolia pulmonar no Raio-X de
tórax, qual o achado mais freqüente? É uma radiografia do tórax normal. Cerca de 50% de tromboembolia pulmonar não
aparecem na radiografia do tórax ,então “ah esse raio-x está normal então o paciente não tem uma patologia pulmonar”
esse raciocínio seria errado.
Recém formados tem que saber identificar um exame, dizer se aquilo ali é uma ultrassonografia ,dizer se aquilo é
uma cintilografia, se é uma radiografia de que parte do corpo é a radiografia, ou diferenciar mesmo uma ressonância de
uma tomografia, todo médico que tá se formando tem que saber, tem que saber solicitar os exames radiológicos, saber
as indicações, por isso tem um preparo, muitas vezes o colega que solicita o exame tem que saber exatamente como que
vai ser feito, se vai precisar injetar contraste, porque via é esse contraste, se precisa fazer de jejum ou não, então tudo
isso a gente vai tentar discutir durante as aulas; analisar semiologicamente o exame de imagem, aprender a identificar
as alterações, aprender o que é o normal as suas variações, as variações do normal e tentar identificar as patologias e
correlacionar os achados da imagem com a história clínica e com os outro exames “ah tem uma alteração numa
radiografia do abdome a clínica é X”, correlacionar isso daí e tentar fazer o diagnóstico, medicina é basicamente
diagnóstico, bom médico é aquele que sabe diagnosticar,o médico que não souber diagnosticar vai ter problemas. Depois
do diagnóstico feito, da patologia descoberta o tratamento qualquer um faz, porém o mais difícil é chegar no diagnóstico,
então quando você chega no diagnóstico aí pronto, vamos estudar o tratamento: a gente faz uma cirurgia ou o tratamento
clínico mas primeiro tem que fazer o diagnóstico, não existe tratamento sem diagnóstico.
Em 1895 foi quando começou Roentgen descobriu o raio-x ocasionalmente, ele tava fazendo pesquisa em cima de
uma ampola de Culet(?),então ele tava estudando as ampolas de Culet ele percebeu que quando ele disparava um outro
compartimento no laboratório dele os filmes fotográficos ficavam todos velados,ele juntou uma coisa com a outra e
chamou de raios-x,com isso ele ganhou o prêmio Nobel como todos os outro também,a tomografia também ganhou o
prêmio Nobel, a ressonância,todos os outros métodos também ganharam o prêmio Nobel, isso aí foi um marco, alterou o
diagnóstico das patologias e na conduta e terapêutica das patologias, passaram a acompanhar melhor as doenças depois
da invenção, da descoberta do raio-x e é só uma observação tem que saber diferenciar bem o que é raio-x de
radioatividade, alguém saberia dize a diferença de raio-x pra radioatividade? Todas duas são radiações ionizantes, mas
tem uma diferença, alguém saberia dizer? Radioatividade: raios alfa,beta e gama, o césio em Goiânia, aquilo ali tem
raios alfa,beta e gama,aquilo ali não precisa de nada, tá emitindo sozinho radiação isso é radioatividade,a gente usa onde?
na medicina nuclear,na cintilografia e na radioterapia o raio-x não,o aparelho de raio-x é ligado numa tomada, ele
transforma energia elétrica,se ele for desligado da tomada não tem radiação nenhuma,às vezes pode ficar pensando “ah o
tubo de energia tá aqui” mas se ele tiver desligado não está emitindo radiação nenhuma,é diferente de radioatividade,
radioatividade tá o tempo todo ali emitindo(tecnécio cobalto,césio),raio-x tem que estar ligado numa fonte de
energia.Então como é que funciona? Tubo de X, o catóno emite os elétrons, isso tudo é no vácuo, bate no anulo e quando
ele sai de dentro do tubo,ele passa a ser chamado de raio-x,até aqui dentro são raios catótenos ,então quando ele sai raio-x
,atravessam o corpo de acordo com a atenuação do feixe de raio-x vai sensibilizar o filme,esse filme é colocado dentro de
um chassiz,este chassiz tem ecrans,os ecrans são florescentes,então quando se dispara o raio-x esses ecrans brilham e eles
sensibilizam o filme e por isso que é gerada a imagem,isso é dentro do chassiz ,todo mundo acho que já viu um chassiz
de raio-x ,a gente pega,abre,coloca o filme dentro numa câmara escura e leva pra sala de exame,lá é disparado o raio-
x,sensibilizam os ecrans e esses ecrans derretem os sais de prata dos filmes e aí que gera imagem de acordo com a
atenuação do feixe de raio-x.

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 Aqui só mostrando, isso aqui, o tubo de raio-x, o paciente,aqui nós chamamos boock, no caso aí um boock
vertical,tem um boock horizontal que fica na mesa também,então aqui por trás é colocado o chassiz,dentro do chassiz o
filme,é disparado o raio-x atravessa o paciente, sensibiliza o écran,o écran derrete os sais de prata no filme de raio-x e
assim se gera a imagem de acordo com a atenuação.Os ossos absorvem mais raio-x,por isso, eles ficam brancos,o pulmão
que tem gás absorve menos raio-x por isso que eles ficam escuros,tudo tem haver com a transparência então por isso que
quando a gente tá lendo uma imagem no raio-x a gente diz se é uma imagem hipertransparente ou uma imagem
hipotransparente.Então é disparado o raio-x,esse raio-x atravessa o corpo ele bate no osso,a transparência do osso é
menor,o osso absorve mais raio-x então no filme vai ficar branco,não vai queimar,não vai sensibilizar o filme,o que tiver
gás o raio-x vai passar muito, é pouco absorvido e vai sensibilizar muito.(alguém perguntou qual era a cor do filme antes
de receber os raios,o prof. Respondeu transparente,agora ele falou que se colocar numa luz ambiente do sol e for
revelar ele queima).
Gente fundamental: negatoscópio, não ficar analisando imagem na janela ou numa luz qualquer, isso daí atrapalha,
isso atrapalha na conduta, deixa passar pneumotórax, pequenos nódulos, fratura, sempre procurar analisar no
negatoscópio se possível em ambientes escuros, contra-luminosidade.
Novamente, a história do paciente é fundamental.
Verificar a identificação,muitas vezes vocês vão estar no hospital analisando o paciente do leito “X” e olhando
exames do leito “Y”,isso é muito freqüente,antes de analisar,de determinar uma conduta tem que ter certeza absoluta que
aquele exame é daquele determinado paciente,a data do exame, essas alterações praticamente todas elas:alterações
agudas, subagudas e crônicas em todas as patologias e de acordo com a fase vai modificar a aparência no exame de
imagem, então é importante também a cronologia,muitas vezes também o paciente vai chegar com você dizendo “essa
radiografia eu fiz semana passada” e na verdade é de 3 meses atrás e isso pode mudar a conduta.
Gente os fatores técnicos numa radiografia de tórax: exposição de radiação, inspiração adequada e rotação do
paciente.Como a gente vê exposição de radiação? a gente deve visualizar a coluna torácica até aqui(acima do coração ),a
gente não deve visualizar a coluna torácica por detrás do coração,se a gente tiver visualizando a coluna torácica por
detrás do coração significa que esta radiografia foi hiperpenetrada, a dose de kilovolts foi aumentada, acima do
necessário.O normal é a gente ver a coluna torácica até aqui em cima,por detrás do coração a gente não deve visualizar a
coluna torácica, então isso é a exposição a radiação.A inspiração adequada,a gente tem que contar de 8 a 10 arcos costais
posteriores do lado direito,agora abrindo um parêntesis,como eu sei qual é o lado direito e qual é o lado esquerdo aqui?
Quais os pontos anatômicos que a gente pode dizer esse lado é o lado direito esse aqui é o lado esquerdo? Lado direito o
diafragma é mais elevado, ponta do coração, botão aórtico, câmara de ar (estômago),o hilo esquerdo é mais elevado,então
voltando aqui para inspiração adequada do lado direito nós vamos contar os arcos costais posteriores,quais são os
posteriores? Eles saem do meio para a periferia e eles são mais horizontais. A rotação do paciente, a extremidade medial
das clavículas em relação a coluna torácica,então a coluna torácica tem que estar bem no meio entre a extremidade
medial das clavículas,a coluna torácica é posterior, as clavículas são anteriores então se o paciente tiver rodado de um
lado pro outro eles vão se distanciar.Então olha exposição ao raio-x não se deve visualizar a coluna por detrás do
coração,inspiração adequada: 8 a 10 arcos costais posteriores a direita e a rotação do paciente: a coluna tem que estar
eqüidistante da extremidade medial das clavículas .

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 INDICAÇÕES PRA RADIOGRAFIA DO TÓRAX são várias, aqui a gente tá citando algumas, mas são várias, só
como exemplo: avaliação de sintomas de doenças pulmonares ou pleurais, pré-cirúrgico, estadiamento de tumores extra-
pulmonares (paciente que tem carcinoma de rim, carcinoma de mama), controle de infecções pulmonares, de drenagem
torácica, de posicionamento de intra-cath, tubos e na avaliação do pós-operatório, avaliação pulmonar de tabagistas ou de
pacientes expostos a substâncias tóxicas (as pneumoconioses acho que vocês já devem ter estudado),no trauma
torácico,na pesquisa de corpos estranhos e existem outras indicações.Contra-indicações : gravidez, principalmente no
primeiro trimestre,tem que colocar na balança,tem que pesar,a balança de risco/beneficio, a paciente tá com uma suspeita
forte de uma pneumonia, de um pneumotórax ,tem que ser submetido a uma radiografia ,o que nós fazemos?a gente
coloca um avental de chumbo na paciente,a gente recobre o abdome dela com avental de chumbo e aí sim a gente realiza
o raio-x de tórax.

POSICIONAMENTO BÁSICO: PA,o que significa PA? Póstero-anterior, porque póstero-anterior,o que significa
isso?o raio-x tá entrando posterior e está saindo anterior se fosse AP o raio-x estaria entrando anterior e saindo
posterior,quando a gente faz o AP? Paciente no leito raio-x de tórax numa sala de raio-x de qualquer serviço é realizado
PA e o Perfil esquerdo,porque perfil esquerdo? área cardíaca está do lado esquerdo e quanto mais próximo do filme
melhor a qualidade de imagem,então por isso se faz perfil esquerdo .
Existem outras incidências como a ápico-lordótica, isso aqui é importante que vocês saibam,não é toda cidade que
tem tomografia computadorizada,então os colegas que se formando e vão trabalhar no interior a maioria das cidades não
tem tomografia e de repente uma dessas incidências pode ajudar no diagnóstico,então ápico-lordótica quando é que a
gente vai solicitar? Pra avaliação dos ápices pulmonares, avaliação de uma tuberculose pra ver se tem uma cavitação ou
não o Laurell.
O Laurell são radiografias com o paciente em decúbito lateral com raios horizontais, o que significa isso? Quando o
paciente tá deitado, normalmente o raio é vertical, a gente coloca o paciente deitado de lado (decúbito lateral direito ou
esquerdo de acordo com o lado do derrame, isso é pesquisa do derrame pleural) e a gente pega esse tubo e vira ele e faz
os raios horizontais, o que acontece? Quando tá o seio costo-frênico velado e você quer ter certeza se é um derrame aí
você solicita radiografia de Laurell direita ou esquerda, então o técnico pega o paciente deita o paciente de lado direito ou
esquerdo, pega o tubo, roda o tubo e faz com raios horizontais,paciente em decúbito lateral com raios horizontais qual
indicação? Avaliação do derrame pleural.
Em expiração, paciente com suspeita de pneumotórax, como é realizado o exame normalmente? Em inspiração,então
o técnico pede pro paciente inspirar,esse é o normal, só que a gente tem uma outra opção:fazer em expiração,o que
acontece? O pneumotórax aumenta de volume e irá aparecer melhor na radiografia.
Uma radiografia hiperpenetrada, ou seja, é aquela que vai queimar o filme, serve para avaliação do mediastino
quando tá com a suspeita de uma patologia mediastinal, então a gente pede uma radiografia hiperpenetrada para
avaliação do mediastino e perfil direito, ainda agora eu falei que é perfil esquerdo por causa da área cardíaca, mas de
repente o paciente tem uma patologia de pulmão direito, então porque fazer um perfil esquerdo se a patologia que a ente
quer estudar é do lado direito, então a gente pede perfil direito, quanto mais próximo do filme, melhor a qualidade de
imagem.
Eu to mostrando aqui rapidamente, a imagem da traquéia, dos brônquios, a carina, seria a mesma radiografia aqui,
mostrando a coluna, os corpos vertebrais, clavícula, primeiros arcos costais,transparência pulmonar,aqui no perfil:
esterno, área cardíaca, aqui essa imagem mais escura a traquéia e os brônquios, os hilos aqui, aqui eu não sei se vocês
conseguem ver mais é muito comum aparecer na radiografia de tórax de perfil duas imagens branquinhas que são as
escapulas, elas aparecem em praticamente todas radiografias de perfil e elas confundem muito com lesão pulmonar, seios
costo-frênicos posteriores, diafragmas, coluna torácica.

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 Então gente, existem varias maneiras de avaliação da radiografia, o importante é que a gente avalie tudo, alguns
dizem “ah é melhor avaliar de fora pra dentro”, ótimo se conseguir colocar sistematizado, melhor, o importante é que
avalia tudo, tanto faz de fora pra dentro ou de dentro pra fora, o importante pode deixar de ser avaliado nada.
Desde partes moles: pra procurar alguma patologia em partes moles do tórax um nódulo, algum massa, enfisema
subcutâneo, alguma calcificação.
Estrutura óssea: tem alguma lesão lítica ou uma lesão blástica, procurar fraturas; avaliação do diafragma lembrando
que o diafragma direito é mais elevado que o esquerdo, os seios costofrênicos são ângulos agudos.
Observar a transparência pulmonar: verificar se tem alguma área de hipotransparência, também a gente pode chamar
de opacidade, ou seja, ficaria branco, numa pneumonia ficaria branco.
Observar a trama vascular pulmonar, lembrar que a gente não visualiza vaso na periferia pulmonar.
Observar as paredes brônquicas; os hilos: mais uma vez,o esquerdo é mais elevado que o direito, é muito difícil você
ver eles na mesma altura, toda vez que o hilo direito for mais elevado que o hilo esquerdo tem alguma patologia,
provavelmente fibrose pulmonar tracionando o hilo, os hilos eles tem mais ou menos a mesma densidade e forma, vocês
não podem ter o hilo, isso se tecnicamente a radiografia estiver correta, aqueles 3 fatores estiverem corretos, se eles
estiverem corretos você não deve ter o hilo muito diferente de densidade do outro ou de volume; observar os brônquios
fontes e as estruturas vasculares.
Área cardíaca:o índice cardiotorácico e os arcos cardíacos; o índice cardiotorácico, como é que a gente mede? A
gente coloca uma linha imaginária no limite do coração, traça uma linha horizontal nesse limite, esse diâmetro aqui tem
que ser igual ou menor do que metade do diâmetro da base do tórax, ou seja, não deve ultrapassar a metade do diâmetro
da base do tórax, não é obliquado assim é uma linha reta, horizontal. Esse diâmetro aqui da área cardíaca não deve
ultrapassar a metade do diâmetro da base do tórax, isso sendo medido internamente aos arcos costais, essa medida você
não vai pegar de fora pra fora e sim de dentro do arco costal pra dentro do arco costal medido aqui da base. Arcos
cardíacos: existem 8 a direita e 8 a esquerda só que a gente no cotidiano apenas 3: superior, medo e inferior direito;
superior, medo e inferior esquerdo.
 Arco superior direito: tronco braquiocefálico venoso,
 Arco médio direito: veia cava superior,
 Arco inferior direito:o átrio direito;
 Arco superior esquerdo: crossa da aorta,
 Arco médio esquerdo:tronco da artéria pulmonar,e um pedaço do arco esquerdo
 Arco inferior esquerdo: ventrículo esquerdo ,
Então às vezes agente vai poder dizer assim aumento da área cardíaca à custa do arco inferior esquerdo, aí você já
sabe que é o ventrículo esquerdo que está aumentado.

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 Mediastino: tem que ser centrado, tudo isso que a gente tá falando se aqueles 3 fatores estiverem corretos,eu não vou
querer que aqueles 3 fatores estejam corretos num paciente que está em coma no CTI, a gente não vai conseguir
aquilo,mas se os 3 fatores estiverem corretos o mediastino tem que ser central,por exemplo,uma atelectasia, colapso
pulmonar,o que ele faz com o mediastino? Ele repuxa,ele retrai o mediastino; um derrame pleural,o que ele faz com o
mediastino? Ele empurra, ele desloca contralateral; ver se tem algum alargamento de mediastino,pode ser causado por
massa,procurar gás no mediastino,pneumomediastino.

Perfil a gente já viu ainda a pouco, só rever. Esse 1 seria a traquéia, aqui a escapula como está escrito, aérea cardíaca,
aorta, os hilos, diafragma, coluna torácica .

CONSIDERAÇÕES FINAIS:
• São exames complementares,em momento algum raio-x de tórax vai substituir a ausculta
• Indicações, contra-indicações e limites,lembrar que uma radiografia de tórax normal não exclui patologias.
• Posicionamento: PA, perfil esquerdo, lembrar da apico-lordótica, da hiperpenetrada, do perfil direito,Laurell
• Interpretação da anatomia radiológica.
• Sempre correlacionar os achados da imagem com os dados clínicos e laboratoriais.