¿Cómo se selecciona una terapia antimicrobiana adecuada?

-Que tenga un espectro acotado

-Las menos RAM posible
-La menor toxicidad posible
-Dosificación adecuada para el paciente
-Que los niveles en el sitio lleguen a los adecuados
-Que sus concentraciones sean mayores a la CIM
-Identificar el m.o asociado, o si no empezar con cultivo
-Conocer la sensibilidad del m.o.
-Sitio de infección
-Gravedad paciente

Modelo PK/PD: Para ser racional en el uso, prevenir dosis inadecuadas, mejorar adherencia, etc.
Objetivo  Aumentar la efectividad de la terapia, evitar las RAM, disminuir la resistencia y un
impacto fármaco-económico. Si un paciente está con pésimos valores de laboratorio, pero sin
clínica  No hay que tratarlo o el problema ya se solucionó. Se comprueba que los modelos anden
bien tomando la concentración media hora después de la primera dosis y 15 minutos antes de la
siguiente, para ver si se cumplen los “requisitos”

Modelo concentración-dependiente: Aminoglicósidos, Quinolonas (algunas), Metronidazol y

Daptomicina dar 1 dosis (15 mg/kg/día de Amikacina) y que al otro día el paciente no tenga nada
de concentración en el organismo. Se busca que el valor sea 8-10 veces sobre la CIM. En falla renal
aumentar los intervalos entre las dosis, pero no disminuir las dosis, en vez de dar cada 24 horas
dar cada 48 horas.

Modelo tiempo-dependiente: Beta-lactámicos y Linezolid, que las infusiones sean lo más larga
posible. En el caso de una infusión se espera que estén durante la CIM:

Penicilinas >50% del tiempo sobre la CIM

Cefalosporinas 60-70% del tiempo sobre la CIM
Carbapenemas 40% del tiempo sobre la CIM
En falla renal disminuir la dosis, pero no los intervalos:
Cefalosporinas 2-3 horas
Carbapenemas 2-3 horas
Piperacilina/Tazobactam 4 horas
(Rango UCI)

Modelo AUC-dependiente: Vancomicina (25-30 mg/kg como bolus, después se ajusta según PK/PD
la dosis de mantención), que el tiempo y la concentración máxima esté la mayor cantidad del
tiempo, se logra con una dosis de carga seguida de una dosis de mantención. AUC>400 y el nivel
valle 10-20, si está en ese rango, no hay riesgo resistencia ni de aumento de RAMs, ideal que esté
en 15. (Con nivel valle 11 y buena clínica, no se debe aumentar)
Infección: Aparición de un organismo que causa cambios sistémicos, donde el paciente puede
tener fiebre (>37,5°C) o menor a 36°C, puede tener una alza de leucocitos (>10000) o una baja
(<4500) o alteraciones en las presiones parciales de Oxígeno o CO2, mediado por el complemento

Contaminación: Se toman 2 hemocultivos, 1 en cada brazo, porque si sale positivo en un brazo y

negativo en el otro, se asume que es una contaminación.

Colonización: Suele haber en el tracto urinario

SIRS  Sepsis Infección  Disfunción orgánica  Shock séptico (asociado a hipotensión)

-Aumenta PCR y pro-calcitonina (biomarcador más útil en pancreatitis, que no indica si está
infectada o en inflamación)

Patógenos comunes a nivel respiratorio: Streptococcus neumoniae (por lo tanto siempre cubrirlo,
con ceftriaxona, levofloxacino, amoxicilina-clavulánico, ampicilina-sulbactam)
-Staphylococcus aureus (Vancomicina en inicio, después con cefazolina o cloxacilina)
-Chlamydia
-Legionella (Este atípico en especial con levofloxacino)
-Mycoplasma

Los atípicos con claritromicina o azitromicina

Tener en cuenta el virus influenza

Gastrointestinal: Dolor abdominal, colección abdominal (que tiene fiebre de noche, porque las
interleukinas se activan de noche), dolor en el hipocondrío derecho, ictericia, etc.

-E. coli
-Klebsiella neumoniae
-Enterococcus
-Clostridium
-Bacteroides

Urinario: Orina mal olor, tenesmo, oliguria, dolor retro-esternal (riñón se inflama en infección
/pielonefritis/)

-E. coli
-Klebsiella
-Enterococcus faecalis
-Enterococcus faeciium
Factores de riesgo: Edad, obesidad (tercer espacio por la grasa), disfunción renal o hepática (en
fármacos que se deben a justar a esos niveles), comorbilidades que tenga, como diabetes (genera
un daño en los mediadores, interleukina y macrófagos, no permite que se comuniquen entre ellos,
por lo tanto no pueden detectar si el paciente tiene infección) y la farmacoterapia (paciente con
VIH o trasplantado estará inmunosuprimido)

Atb en embarazada de 1ª línea  Beta-lactámicos, si presenta alergia  Macrólidos

Identificación patógeno:
Hemocultivo  Sanguíneo
Cultivo secreción traqueal  A nivel pulmonar
Segmento urinario  Urocultivo
Lavado bronco alveolar  Se le mete una cánula al paciente hasta el bronqueo, después hasta el
alvéolo, porque hay infecciones en la parte inferior del pulmón.
Copro cultivo  En las heces

Hay fracaso terapeútico cuando a las 72 horas el paciente no tiene una respuesta clínica apropiada,
sigue con los síntomas y/o aumenta en conjunto con los signos y no hay respuesta.

Terapia secuencial: Pasar de vía e.v a vía oral, se ha visto que si el paciente se re-integra más
rápido a su casa puede volver con mayor rapidez a trabajar y se recupera mejor. Se debe empezar
el tratamiento vía oral cuando se vea una mejoría (72 horas aproximadamente), además debe
tener una acción similar al endovenoso (En cuanto a biodisponibilidad, espectro, que pueda
deglutir, que el tracto GI se encuentre funcional, etc)

Caso clínico: Mycoplasma neumoniae y streptococcus neumoniae, tratar con claritromicina el

atípico (mycoplasma) y ceftriaxona para el streptococcus

Caso clínico: Paciente con descompensación IC (Podría ser por neumonía, EPOC, asma) con una
staphylococcus aereus meticilino resiste y una pseudomona aeruginosa. Tratar al SARM con
Vancomicina (aunque no se diera el dato de que sea meticilino resistente se sigue recomendando
la vancomicina porque hay probabilidad de que la cloxacilina no funcione) y ceftazidima para la
pseudomona aeruginosa (por alternativa, para la pseudomona sería recomendable pipetazo o
ceftazidima)

Klebsiella BLEE + en una muestra de orina, sensible a tigaciclina y a la amikacina (La Amikacina es
lipofílica, así que usar amikacina)
Quebraron los parámetros inflamatorios  Significa que fueron disminuyendo

Dosis pipetazo = 4,5 g c/8 horas

En pacientes con tercer espacio y en diálisis (La diálisis elimina el 30% de la vancomicina, que es
tricompartimental)

Condensación  En una radiografía de toráx, se ve una acumulación

Radiografía  Es un parámetro de diagnóstico, no de seguimiento

-Al tomar cultivo el único que se debe tomar exclusivamente en pabellón es el de la piel.
-Saber dónde se infectó también influye, los de hospital son más resistentes y en 48 horas uno se
coloniza

Amikacina  Hasta CIM de 10

Piperacilina  Hasta CIM de 16

CLCI  Dice que CIM utilizar sin que el patógeno se vuelva resistente

Paciente con ventilación mecánica puede estar colonizado por pseudomona aeruginosa y quizás
no necesite tratamiento porque no desarrolla infección, al igual que con una sonda Foley.

Aplicación HOPKINS y CLCI