Tema 05: Reacciones de Hipersensibilidad

La hipersensibilidad clásicamente se refiere a una reacción inmunitaria exacerbada que

produce un cuadro patológico causando trastornos, incomodidad y a veces, la muerte
súbita. Tiene muchos puntos en común con la autoinmunidad, donde los antígenos son
propios. Las reacciones de hipersensibilidad requieren que el individuo haya sido
previamente sensibilizado, es decir, que haya sido expuesto al menos una vez a los
antígenos en cuestión. La clasificación en cuatro grupos distintos fue propuesta por P. H.
G. Gell y Robin Coombs en 1963.1 En la década de 1930 Coombs sistematizó estas
reacciones de acuerdo al tiempo que demoraba la aparición de los síntomas y la dosis de
desafío. Esta clasificación no solamente apuntaba a la cinética de las reacciones, sino
también a los mecanismos involucrados, y ha sido fundamental para orientar la terapia y
conocer los mecanismos.

1.- Mecanismos de las reacciones de Hipersensibilidad

- Hipersensibilidad inmediata tipo I
Inmediata (o atópica, o anafiláctica)
La hipersensibilidad tipo 1 es una reacción alérgica provocada por re-exposición a un
tipo específico de antígeno referido como un alérgeno.5 La exposición puede haber sido
por ingestión, inyección o por contacto directo. La diferencia entre una respuesta
inmunitaria normal y una hipersensibilidad de tipo 1 es que las células
plasmáticas secretan IgE de una forma descontrolada, superando ampliamente las 100 U/I
establecidas como el conteo estándar de este tipo de Ig. Esta clase de anticuerpos se unen a los
receptores para la porción constante (Fc) del anticuerpo sobre la superficie de
los mastocitostisulares y basófilos circulantes. Al cubrirse estas células con IgE
son sensibilizadas al momento de la aparición inicial del alergeno. Con subsecuentes
exposiciones al mismo alergeno, hace que las IgE se entrecrucen en la superficie celular de
células sensitizadas, resultando en una desgranulación y secreción de
mediadores farmacológicamente activos, tales como
la histamina, leucotrieno y prostaglandina. Los principales efectos de estos productos son
la vasodilatación y la contraccióndel músculo liso.

Este tipo de reacción puede ser localizada o sistémica. Los síntomas varían de una irritación leve
a la muerte súbita por anafilaxia. El tratamiento generalmente involucra el uso
de epinefrina, antihistamínicos y corticosteroides.

- Hipersensibilidad mediada por anticuerpos tipo II

En la hipersensibilidad tipo 2, los anticuerpos producidos por el sistema inmunitario se
unen a antígenos en la superficie misma de las células del paciente. Los antígenos así
reconocidos pueden ser de naturaleza intrínseca (son parte innata de la célula del
paciente) o extrínseca (absorbidas a la célula durante la exposición a un antígeno extraño,
posiblemente una infección por algún patógeno). Estas células son reconocidas
por macrófagos o células dendríticas que actúan como células presentadoras de antígeno,
lo que causa que los linfocitos B respondan produciendo anticuerpos en contra del
susodicho antígeno. Un ejemplo es la reacción a la penicilina, en el que la droga se une a
los eritrocitos causando que éstas sean reconocidas como extrañas para el cuerpo. Ello
hará proliferar los linfocitos B junto con la secreción de anticuerpos en contra del
medicamento. Los anticuerpos de tipo IgG e IgM se unen a estos antígenos formando
complejos que activan la vía clásica del complemento iniciando una secuencia que
terminará con la eliminación de las células que presentan los antígenos extraños,
causando lisis y muerte celular. Ese es el proceso regular de eliminación de patógenos,
volviéndose peligroso para el hospedador si el proceso se activa en contra de sus propias
células. La reacción puede durar horas o días en completarse.
Otro tipo de hipersensibilidad de tipo 2 es la llamada citotoxicidad celular dependiente de
anticuerpos (CMCDA o CCDA). En este caso, las células que exhiben los antígenos
extraños son marcados con anticuerpos (IgG o IgM), los cuales son luego reconocidos
por células asesinas naturales y macrófagos (reconocidos vía IgG unido a la superficie
del receptor, CD16 y FcγRIII), los cuales terminan liquidando a la célula así marcada.

Algunos ejemplos
Anemia autoinmune hemolítica: a anemia hemolítica autoinmunitaria
reúne un grupo de trastornos caracterizados por una alteración del
sistema inmunitario consistente en la producción de anticuerpos
que atacan los glóbulos rojos como si estos fueran sustancias
extrañas al organismo.

 Algunas personas no tienen síntomas y otras padecen cansancio y ahogo, y

palidecen.
 La enfermedad grave puede causar ictericia o malestar abdominal y sensación de
saciedad.
 Los análisis de sangre se utilizan para detectar la anemia y determinar la causa de la
reacción autoinmunitaria.
 Algunas personas necesitan tratamiento con corticoesteroides o medicamentos que
inhiben el sistema inmunitario.

La anemia hemolítica autoinmunitaria constituye un grupo poco frecuente de trastornos

que pueden presentarse a cualquier edad. Afectan a las mujeres con mayor frecuencia que a
los hombres. Aproximadamente en la mitad de los casos, no puede determinarse la causa de
la anemia hemolítica autoinmunitaria (anemia hemolítica autoinmunitaria idiopática). La
anemia hemolítica autoinmunitaria también puede causarla otro trastorno, como el lupus
eritematoso sistémico, o presentarse asociada al mismo. En muy pocas ocasiones es
consecuencia del uso de ciertos fármacos, como la penicilina.

La destrucción de glóbulos rojos (eritrocitos) por autoanticuerpos puede ocurrir de repente

o bien desarrollarse gradualmente. En algunas personas, la destrucción puede detenerse
transcurrido un tiempo. En otras, la destrucción de glóbulos rojos persiste y se convierte en
crónica. Existen dos tipos principales de anemias hemolíticas autoinmunitarias:

 Anemia hemolítica por anticuerpos calientes

 Anemia hemolítica por anticuerpos fríos

En la anemia hemolítica por anticuerpos calientes, los autoanticuerpos se adhieren a los

glóbulos rojos y los destruyen cuando la temperatura del organismo es igual o mayor a la
normal. En la anemia hemolítica por anticuerpos fríos, los autoanticuerpos se vuelven más
activos y atacan los glóbulos rojos cuando la temperatura del organismo es bastante
inferiors a la normal.

La hemoglobinuria paroxística por frío (síndrome de Donath-Landsteiner) es un tipo raro

de anemia hemolítica por anticuerpos fríos. La destrucción de los glóbulos rojos resulta de
la exposición al frío. Los glóbulos rojos pueden destruirse incluso cuando la exposición al
frío se limita a una pequeña área del cuerpo, por ejemplo al beber agua fría o lavarse las
manos en agua fría. Un anticuerpo se une a los glóbulos rojos a bajas temperaturas y causa
la destrucción de estos dentro de las arterias y las venas una vez se han calentado. Se
presenta con mayor frecuencia después de una enfermedad viral o en personas por lo
demás sanas. También se produce en algunos casos de sífilis. La gravedad y la rapidez de
desarrollo de la anemia varía.

Sintomas: Algunas personas con anemia hemolítica autoinmunitaria pueden no

presentar síntomas, en especial si la destrucción de glóbulos rojos es leve y se desarrolla
gradualmente. Otras presentan síntomas similares a los de otros tipos de anemia (como
fatiga, debilidad y palidez), sobre todo cuando la destrucción es más rápida o grave. En
estos casos, se puede presentar ictericia leve. Cuando la destrucción de los glóbulos rojos
persiste durante unos meses o más tiempo, el bazo se agranda y produce la sensación de
estar lleno o ahíto y, en algunos casos, malestar.

En las personas con anemia hemolítica por anticuerpos fríos, las manos y los pies pueden
estar fríos o ser azulados.

Cuando la causa de la anemia hemolítica autoinmunitaria es otra enfermedad, los síntomas

del trastorno subyacente, tales como la inflamación y la sensibilidad dolorosa de los
ganglios linfáticos y la fiebre, pueden predominar.

Las personas con hemoglobinuria paroxística al frío pueden tener un fuerte dolor en la
espalda y las piernas, dolor de cabeza, vómitos y diarrea. La orina puede ser de color
marrón oscuro.

Diagnostico: Una vez que los análisis de sangre muestran que una persona tiene anemia,
los médicos buscan la causa. Se sospecha que hay un incremento de la destrucción de
glóbulos rojos (eritrocitos) cuando el análisis de sangre muestra un aumento en el número
de glóbulos rojos inmaduros (reticulocitos). Asimismo, en un análisis de sangre se puede
observar un aumento de la cantidad de una sustancia llamada bilirrubina y una cantidad
reducida de una proteína denominada haptoglobina.

La anemia hemolítica autoinmunitaria se confirma como causa cuando el análisis de sangre

detecta el aumento de ciertos anticuerpos, ya sea adheridos a los glóbulos rojos (prueba de
antiglobulina directa o prueba de Coombs directa) o presentes en la porción líquida de la
sangre (prueba de antiglobulina indirecta o prueba de Coombs indirecta). A veces hay que
recurrir a otros exámenes para determinar la causa de la reacción autoinmunitaria que está
destruyendo los glóbulos rojos.

Tratamiento: Si los síntomas son leves o la destrucción de los glóbulos rojos parece estar
disminuyendo por sí misma, no se requiere tratamiento. En cambio, si aumenta, el
tratamiento de elección es un corticoesteroide, como la prednisona. Inicialmente se
administran altas dosis, para luego programar un descenso progresivo de las mismas
durante varias semanas o meses. Si la anemia hemolítica la causa un fármaco, el
concentrado de inmunoglobulinas por vía intravenosa también puede ayudar. Cuando las
personas no responden a los corticoesteroides o cuando estos causan efectos secundarios
intolerables, la cirugía para extirpar el bazo (esplenectomía) es, con frecuencia, el
tratamiento a seguir. El bazo se extirpa porque es uno de los lugares donde se destruyen los
glóbulos rojos con anticuerpos adheridos. Cuando la destrucción de los glóbulos rojos
(eritrocitos) persiste después de la extirpación del bazo, o cuando esta no puede realizarse,
deben suministrarse medicamentos inmunosupresores, como la ciclosporina.

Cuando la destrucción de los glóbulos rojos es masiva, pueden ser necesarias transfusiones
de sangre, pero estas no corrigen la causa de la anemia, sino que proporcionan tan solo un
alivio temporal.

El mejor tratamiento para la hemoglobinuria paroxística al frío es evitar la exposición al

frío. A veces los inmunosupresores también son útiles.
 Síndrome de Goodpasture: El síndrome de Goodpasture es una enfermedad
autoinmunitaria, perteneciente al grupo de enfermedades de hemorragia alveolar o
pulmonar, que suele acabar en una enfermedad pulmonar intersticial y se caracteriza
por la producción de anticuerpos antimembrana basal tanto del glomérulo renal como
de los alveolos pulmonares

- Etiología: Desconocida. (la GN está causada por anticuerpos de tipo IgG

específicos contra antígenos presentes en la MBG, el antígeno de Goodpasture se
localiza en la región no colágena carboxiterminal (NC1) de la cadena a3 del
colágeno tipo IV de la MBG. el gen COL4A3 se localiza en la región q35-37 del
cromosoma 2. Los anticuerpos anti-MBG reaccionan igualmente con la membrana
basal de los alvéolos pulmonares).
- Etiopatogenia: Si bien han sido muchos los progresos que nos han permitido
comprender mejor este síndrome, sigue sin determinarse de forma concluyente
su etiopatogenia, pese a que diversos agentes, como la inhalación
de hidrocarburos volátiles o el virus de la gripe, han sido estrechamente
implicados.
La etiología del síndrome de Goodpasture permanece desconocida, aunque
frecuentemente se precede de una infección pulmonar o con manifestaciones similares a
una enfermedad viral. También se ha involucrado con la exposición a hidrocarburos y
administración de penicilamina (Sternlieb, 1975).
- Manifestaciones clínicas: El síndrome de Goodpasture se suele presentar entre
los 16-30 años de edad. Se reconoce que las manifestaciones pulmonares
usualmente preceden a una enfermedad renal evidente.
La clínica inicial está dominada en un 95% por la hemoptisis, disnea para el ejercicio,
debilidad, fatiga, Hb < 12 g/dl, leucocitosis > 10.000 mm3, proteinuria, y moldes de células
rojas y blancas en el urograma.
La hemorragia pulmonar puede preceder por semanas o meses a la evidencia de daño
renal o incluso ser la manifestación única.
 Eritroblastosis fetal: es un trastorno sanguíneo en el que una madre
produce anticuerpos durante el embarazo que atacan los glóbulos rojos de su
propio feto, cuando la madre y el bebé tienen tipos de sangre diferentes.2 En la
mayoría de estos casos, una diferencia en el tipo Rh (incompatibilidad Rh) provoca
la enfermedad. Esto ocurre sólo cuando la madre tiene sangre Rh negativo y el
feto sangre Rh+, heredada del padre.
La razón de este problema es que el sistema inmune de la madre considera a los
eritrocitos Rh+ del bebé como «extraños», y dignos de ser atacados por el sistema inmune
materno. Si los glóbulos rojos del feto llegan a estar en contacto con la sangre de la
madre, su sistema inmune responde desarrollando anticuerpos para combatir los glóbulos
rojos del bebé. Esto no es un suceso común en el transcurso de un embarazo normal,
excepto durante el parto, cuando la placenta se desprende y la sangre del bebé entra en
contacto con la sangre de la madre. El contacto sanguíneo también se produce durante un
aborto, tanto espontáneo como provocado, o durante un procedimiento de examen
prenatal invasivo (por ejemplo, una amniocentesis). Una vez desarrollado el ataque contra
los antígenos Rh positivos el sistema inmune de la madre guarda esos anticuerpos de
forma indefinida por si dichas células extrañas vuelven a aparecer en contacto con la
sangre materna, y con esto se produce la «sensibilización Rh» de la madre. Durante el
primer embarazo dicha sensibilización Rh es improbable. Sólo se vuelve un problema en
un embarazo posterior con otro bebé Rh positivo. En este nuevo embarazo los anticuerpos
de la madre cruzan la placenta para combatir los glóbulos Rh positivos del cuerpo del
bebé. A medida que los anticuerpos destruyen los glóbulos rojos, el bebé va
enfermándose. Este proceso se denomina eritroblastosis fetal durante el embarazo. En el
neonato, el trastorno se denomina enfermedad hemolítica del recién nacido.
La incompatibilidad Rh afecta al 5% de las parejas. Un 10% de las madres Rh negativo se
sensibiliza después de su primer embarazo; el 30% lo hacen después del segundo
embarazo, y un 50% con posterioridad al tercero. El riesgo de sensibilización post aborto
es 2%, y después de un aborto provocado es de un 4 a un 5%.3
- Sintomas: Lo más preocupante de este trastorno es que los anticuerpos de la
madre atacan y destruyen los glóbulos rojos del feto (hemólisis), y esto da por
resultado que el bebé se vuelva anémico. Como consecuencia el cuerpo del bebé
intenta producir más glóbulos rojos de forma más rápida, para compensar la
deficiencia producida por la hemólisis inmune, esto hace que sus órganos se
agranden, siendo perjudicial para su desarrollo. Los nuevos glóbulos rojos
llamados eritroblastos, que no dejan de ser tan solo precursores de eritrocitos,
generalmente son inmaduros e incapaces de cumplir la función de los glóbulos
rojos maduros.
Además de esto, la destrucción de tantos glóbulos rojos produce una sustancia
llamada bilirrubina que es difícil eliminar para los fetos. Es posible que la bilirrubina se
acumule en su sangre, tejidos y fluidos corporales, trastorno que se denomina
hiperbilirrubinemia. La hiperbilirrubinemia torna la piel, los ojos, y los tejidos del bebé
amarillentos, produciendo un estado llamado ictericia. En casos severos, la bilirrubina
también puede acumularse en el cerebro y provocar una enfermedad neurológica grave
que se llama kernicterus.4 En casos extremos, cuando la cantidad de glóbulos rojos
eliminados es muy alta, puede causar la muerte del feto.
- Diagnostico: Se puede hacer el diagnóstico por un análisis de la sangre fetal, la
sangre maternal, o el líquido amniótico.5 Los tipos sanguíneos del feto y de la
madre son rutinariamente determinados en las etapas tempranas del embarazo,
así que cualquier incompatibilidad que exista será fácilmente detectada.6 Un
estudio de la sangre de un feto afectado por este trastorno mostrará señales de
anemia hemolítica, incluyendo un valor bajo de hematocrito, un nivel alto de
bilirrubina, y una abundancia de reticulocitos.4 Dicho exceso de bilirrubina también
se presenta en las muestras del líquido amniótico.4 Además, se pueden
realizar pruebas de Coombs usando la sangre maternal para determinar la
cantidad de anticuerpos circulando en la madre.5
La ultrasonografía del feto puede averiguar si hay agrandamiento del bazo
(esplenomegalia), hígado (hepatomegalia), o corazón.3
Causas: La forma más común de eritroblastosis fetal diagnosticada proviene de la
incompatibilidad Rh. Otros tipos de esta enfermedad incluyen reacciones contra los
antígenos Duffy, Kell, y Kidd.7 La incompatibilidad ABO genera hemólisis grave en el feto
con muy poca frecuencia porque los antígenos ABO suelen provocar una respuesta
inmune con sólo anticuerpos de isotipo IgM,8 los cuales no pueden cruzar la placenta y
atacar los glóbulos rojos del feto.9

Incompatibilidad Rh[editar]
Artículo principal: Incompatibilidad Rh

Esta es la forma más peligrosa de esta enfermedad, y es una afección que se desarrolla
cuando una mujer embarazada tiene sangre Rh negativo siendo el hijo Rh positivo. Como
la madre es Rh negativo, su organismo no puede tolerar la presencia de glóbulos rojos Rh
positivos. En tales casos, el sistema inmunitario de la madre trata a las células fetales Rh
positivas como si fuesen una sustancia extraña y crea anticuerpos de forma IgG contra
dichas células sanguíneas fetales. Estos anticuerpos anti-Rh positivos pueden atravesar la
placenta hasta el feto, donde destruyen los glóbulos rojos circulantes de éste.

Incompatibilidad ABO[editar]
Artículo principal: Incompatibilidad ABO
Algunas madres tienen una población pequeña de anticuerpos IgG contra los antígenos
ABO, así que puede afectar al bebé la incompatibilidad ABO. Estas reacciones
generalmente son ligeras, y menos de 1% causan hemolísis grave.9

- Tratamiento: Durante el embarazo, el tratamiento se basa en transfusiones

intrauterinas de glóbulos rojos en la circulación del bebé, incluso se puede llegar a
adelantar el parto si el feto desarrolla complicaciones. La transfusión está indicada
si el feto es menor de 32 semanas y el Ht < 30%, y seguirá siendo necesaria cada
cuatro semanas hasta el bebé nazca.9 Después del nacimiento, el tratamiento
puede incluir transfusiones de sangre y/o líquidos por vía endovenosa, ayuda
respiratoria por medio de oxígeno o respirador mecánico y fototerapia para destruir
el exceso de bilirrubina.2 En casos excepcionales, si la incompatibilidad es grave y
el bebé se encuentra en peligro, se puede realizar una serie de transfusiones
especiales de sangre (denominadas exanguinotransfusiones) mientras el bebé
está en el útero materno o después del parto.10
Prevención: En el pasado, la incompatibilidad Rh era un problema muy serio.
Afortunadamente, se han logrado avances médicos significativos para prevenir las
complicaciones asociadas con la incompatibilidad Rh y tratar al recién nacido afectado por
este problema. Casi todas las mujeres con sangre Rh negativa se identifican en los
primeros meses de su primer embarazo detectado, mediante un simple análisis de sangre.
Si una mujer es Rh negativa y no está sensibilizada los médicos le administran dos
inyecciones de globulina hiperinmune Rh (RhIg), también conocida como RhoGAM,
durante el primer embarazo. La primera inyección se da alrededor de las 28 semanas de
embarazo y la segunda, dentro de las 72 horas después del parto.5 La globulina
hiperinmune Rh provoca la destrucción rápida de los glóbulos rojos del feto que han
entrado en la circulación maternal, impidiendo que el cuerpo de la madre genere
anticuerpos peligrosos Rh que pueden causar complicaciones serias en el recién nacido o
complicar futuros embarazos.
También se puede inyectar esta dosis de inmunoglobulina Rh en una mujer que acaba de
tener un aborto espontáneo, una amniocentesis o algún tipo de hemorragia durante el
embarazo. Si el médico determina que la mujer ya ha desarrollado los anticuerpos Rh,
entonces, el embarazo será controlado muy de cerca para asegurarse de que los niveles
de Rh no sean muy elevados.

- Factores de riesgos:
- Amenaza de aborto.
- Procedimientos invasivos: Punción de vellosidades coriales / Amniocentesis.
- Parto instrumental y cesárea.
- Placenta previa sangrante.
- Embarazo ectópico.
- Versiones externas.
- Traumatismo abdominal durante el 3º trimestre.
- Masajes uterinos y maniobra de Kristeler.
- Alumbramiento manual.
- Drogadicción endovenosa.
- Desprendimiento de placenta normoinserta.

 Pénfigo:
 Anemia perniciosa autoinmune
 Trombocitopenia inmune
 Reacciones de transfusión
 Tiroiditis de Hashimoto
 Enfermedad de Graves
 Miastenia gravis
 Fiebre reumática
- Hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos tipo III
En la hipersensibilidad tipo 3, se forman en la sangre complejos inmunes solubles, es
decir, agregados de anticuerpos IgG e IgM, que son depositados en varios tejidos
(típicamente la piel, los vasos sanguíneos, riñón y las articulaciones) donde disparan una
respuesta inmunitaria fundamentado en la vía clásica de la activación del complemento y
causan vasculitis, glomerulonefrítis y artritis. Hay dos etapas relacionadas al desarrollo de
complejos inmunes, primero el complejo se forma cuando los anticuerpos IgG e IgM se
unen al antígeno, luego de lo cual, los complejos se tornan de mayor tamaño los que
pueden ser eliminados del cuerpo. Es en la primera etapa de esta formación que no es
posible eliminar estos complejos antígeno:anticuerpo del organismo, por lo que son
esparcidos y depositados en los tejidos mencionados. La reacción puede tardar desde
varias horas hasta días para desarrollarse.

Algunos ejemplos
 Glomerulonefritis por complejos inmunes
 Artritis reumatoide
 Enfermedad del suero
 Endocarditis bacteriana subaguda
 Algunos de los síntomas del paludismo
 Lupus eritematoso sistémico
 Reacción de Arthus (Pulmón del granjero)
- Hipersensibilidad mediada por linfocitos T tipo IV
La hipersensibilidad tipo 4 es frecuentemente llamada tardía, pues la reacción tarda 2 o 3
días en instaurarse. A diferencia de los otros tipos, no es mediada por anticuerpos, sino
por células inmunitarias.
Los linfocitos T CD8 y CD4 cooperadores reconocen los antígenos en un complejo con
el complejo mayor de histocompatibilidad tipo I y II. Las células presentadoras de antígeno
en este caso son los macrófagos que secretan IL-12, el cual estimula la proliferación de
más linfocitos T. Los CD4+ secretan también IL-2 e interferón gamma, estimulando aún
más la liberación de citocinas, de ese modo mediando la respuesta inmunitaria. Las
células CD8 destruyen las células diana al entrar en contacto con ellas mientras que los
macrófagos activados producen enzimas hidrolíticas y, ante ciertos patógenos
intracelulares, se transforman en células gigantes multinucleadas.

Algunos ejemplos
 Arteritis temporal
 Algunos síntomas de la lepra
 Algunos síntomas de tuberculosis
 Rechazo de trasplantes
 Enfermedad celíaca
 Dermatitis alérgica
2.- Enfermedades Inmunitarias
- Tolerancia inmunitarias
- Mecanismos de autoinmunidad
- Características generales de las enfermedades autoinmunitarias
 Alteraciones nombradas
Tipo Nombre alternativo2 Mediadores2
frecuentemente2

1 Alergia (inmediata)
2 Anticuerpo dependiente
Enfermedad de complejo
3
inmune
Citotóxica
4 Hipersensibilidad
retardada3
 Atopia
 Anafilaxia  IgE
 Asma
 Anemia hemolítica
autoinmune
 Trombocitopenia  IgM o IgG
 Eritroblastosis fetal  (Complemento)
 Síndrome de Goodpasture
 Miastenia Gravis
 Enfermedad del suero
 Reacción de Arthus  IgG
 Lupus eritematoso  (Complemento)
sistémico
 Dermatitis de contacto
 Test de Mantoux
 Prueba de Montenegro
 Linfocito T
 Rechazo crónico de
órgano trasplantado
 Esclerosis múltiple4