DOKUMEN KUALIFIKASI

QUALIFICATION DOCUMENTS

PEKERJAAN KONSTRUKSI EPC RANCANG

DAN BANGUN
ENGINEERING PROCUREMENT CONSTRUCTION

PT KERETA CEPAT INDONESIA CHINA

JAKARTA 2016
 DAFTAR ISI
TABLES OF CONTENTS

BAB I. UMUM ................................................................................................................... 4

CHAPTER I . GENERAL
BAB II.INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) ............................................................... 7
CHAPTER II INSTRUCTIONS TO PARTICIPANTS (IKP)
A.Umum .................................................................................................................... 7
A. General
B.Dokumen Kualifikasi ............................................................................................. 14
B. Qualificatin Document
C.Penyiapan DokumenIsian Kualifikasi ................................................................... 16
C. Preparation of Qualification Document
D. EVALUASI KUALIFIKASI ...................................................................... 18

D. Evaluation of the qualification

E. HASIL KUALIFIKASI .............................................................................. 21
E. The result of the qualification evaluation
BAB III.LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) .......................................................... 24
CHAPTER III QUALIFICATION DATA SHEET (LDK)
A.Lingkup Kualifikasi ............................................................................................... 24
A. Scope of Qualification
B.Sumber Dana ......................................................................................................... 24
B. Sources of Funding
C.Penyampaian Dokumen Isian Kualifikasi.............................................................. 24
C. Submission of Qualification Document
D.Persyaratan Kualifikasi.......................................................................................... 24
D. Qualification Requirement
BAB IV.BENTUK PAKTA INTEGRITAS ...................................................................... 28
CHAPTER IV. FORM OF INTEGRITY PACT
BAB V.BENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI .................................................. 33
CHAPTER V. QUALIFICATION FORM
BAB VI.PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUALIFIKASI .................................. 45
CHAPTER VI. INSTRUCTION FOR FILLING OUT THE QUALIFICATION FORM
A.Data Administrasi .................................................................................................. 45
A. Administration Data
 B.Izin Usaha .............................................................................................................. 45
B. Business Permits
C.Sertifikat BadanUsaha ........................................................................................... 45
C. Business Licenses
D. Izin Atau Syarat Lainnya (Apabila Dipersyaratkan, Yang Sesuai Dengan Pekerjaan
Yang Dilelangkan) ..................................................................................................... 45
D. Other permits or Requirements (If Required, Comply With the Works on Bids)
E. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha ............................................................ 46
E. Legal Foundation of Business Establishment
F. Pengelola Badan Usaha (Pengawas/Pengurus) ..................................................... 46
F. Business Runner (Supervisors /Managers)
G. Data Keuangan ..................................................................................................... 46
G. Financial Data
H. Data Pengalaman Perusahaan ............................................................................... 46
H. Company Experiences
I.Data Pengalaman Perusahaan Dalam 5 Tahun
Terakhir
........................................................................................................................... 47
I. Company experiences for the Last 5 Years
J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan........................................................... 47
J. Data of The Ongoing Works
K. Modal Kerja .......................................................................................................... 47
K. Working Capital
L. Kemitraan/KSO .................................................................................................... 47
L. Partnership / KSO
BAB VII.TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI ....................................................... 50
CHAPTER VII. PROCEDURES FOR QUALIFICATION EVALUATION
 BAB I. UMUM
CHAPTER I . GENERAL
A. Dokumen Kualifikasi ini disusun untuk membantu peserta dalam menyiapkan
dokumen isian kualifikasi.
A. This Qualification Document is developed to assist participants in filling out the
qualification document.
B. Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai berikut:
B.Definitions, terms and abbreviations used in this document are as follows:
- Pekerjaan Konstruksi keseluruhan atau sebagian rangkaian kegiatan
perencanaan dan/atau pelaksanaan beserta pengawasan yang mencakup pekerjaan
arsitektural, sipil, mekanikal elektrikal dan tata lingkungan masing-masing beserta
kelengkapannya untuk mewujudkan suatu bangunan atau bentuk fisik lain;
-Construction Works in whole or in part of a set of planning activities and/or the
execution as well as supervision which include architectural, civil, mechanical,
electrical and environment plan works each with its kelengkapannya in construscting
buildings or any other constructions.

- Pekerjaan Konstruksi Rancang dan Bangun

seluruh pekerjaan yang berhubungan dengan pelaksanaan konstruksi bangunan
ataupembuatanwujudfisiklainnya, dimana pekerjaan perencanaan EPC dengan
pelaksanaan konstruksi;
- Engineeering Procurement Costruction
All works related to the execution of building construction or the making of any other
constructions where planning work is EPC with construction execution.
- Kemitraan / Kerja Sama Operasi (KSO)
Kerja sama usaha antar penyedia yang masing-masing pihak mempunyai hak,
kewajiban dan tanggungjawab yang jelas berdasarkan perjanjian tertulis;
- Partnership
Is a cooperation among providers in which each party has clear entitlements,
obligatios and responsibilities based on written agreement.
- Pakta Integritas
Pakta Integritas adalah surat pernyataan yang berisi ikrar untuk mencegah dan tidak
melakukan kolusi, korupsi dan nepotisme dalam Pengadaan Barang/Jasa;
- Integrity Pact
Integrity pact is a statement letter contains a declaration to prevent and abstain
from collusion, corruption and nepotism in procurement of goods/service
- LDK
 Lembar Data Kualifikasi adalah data yang memuat ketentuan dan informasi yang
spesifik sesuai dengan kualifikasi yang diperlukan penyedia barang/jasa antara lain
dalam menyiapkan, mengisi formulir isian kualifikasi, dan melengkapi pakta integritas
- Qualification Data Sheet
Qualification Data Sheet is a document of data contains specific provision and
information in accordance with qualification needed by goods suppliers and
service providers in preparing and filling out qualification form as well as
completing integrity pact.
- Direksi
Pengguna Anggaran adalah pejabat pemegang kewenangan penggunaan anggaran
pemerintah;
-Director
Budget user is an official who is authorized and responsible on the budget use in
relevant state ministry/agency.
- Panitia Pengadaan KCIC
Panitia yang terdiri dari 4-7 orang anggota yang bertugas melaksanakan pengadaan
barang/jasa;
- Procurement Committeeof KCIC
The committee consists of 4 to 7 members who are incharge of procuring goods ang
service
- Manager Proyek
Pejabat Pembuat Komitmen adalah pejabat yang bertanggung jawab atas pelaksanaan
pekerjaan;
- Project Manager
Commitment making official is official who has an authority and responsibility on the
execution of the works.
C. Isi Dokumen Kualifikasi meliputi:
C. Qualification Document content includes:
1. Umum;
General
2. Pengumuman/ Undangan Prakualifikasi;
Announcement / invitation for pre qualification
3. Instruksi Kepada Peserta;
Instruction to participants
4. Lembar Data Kualifikasi;
Qualification Data Sheet
5. Pakta Integritas;
 Integrity Pact
6. Formulir Isian Kualifikasi;
Qualification Form
7. Petunjuk Pengisian Formulir Isian Kualifikasi;
Instruction for Filling out Qualification Form
8. Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO);
Partnership Agreement / Joint Operation ( KSO)
9. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi.
Procedure for Qualification Evaluation .

D. Pengadaan melalui prakualifikasi ini dibiayai dari sumber pendanaan yang tercantum
dalam LDK.
D. Procurement through prequalification is financed by the funding sources mentioned in
the LDK
E. Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh calon peserta yang telah ditunjuk
melalui proses penunjukan langsung atau telah ditetapkan oleh direksi PT. KCIC, dan
berbentuk badan usaha yang membentuk kemitraan/KSO.
E. This pre-qualification is open and can be participated by any business entity or
partnership (KSO/joint operation)
 BAB II. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)
CHAPTER II. INSTRUCTION TO THE PARTICIPANTS

A. UMUM
A. GENERAL

1.Peserta Kualifikasi

1.Qualification Participant

1.1 Prakualifikasi ini dapat diikuti oleh:

The participants of the Pre-qualification shall be:

1. Badan Usaha Bidang Pelaksanaan Konstruksi yang melakukan kemitraan/

KSO dengan Badan Usaha Bidang Perencanaan Konstruksi; atau

A Construction Business company which has a joint operation (KSO) with

Construction Planning Company; or

2. Badan Usaha Bidang Konstruksi EPC.

Engineering Procuremenet Construction Company.

1.2 Dalam hal peserta melakukan kemitraan/KSO, baik dengan perusahaan

nasional maupun asing maka peserta harus memiliki perjanjian Kerjasama
Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan/KSO dan
perusahaan yang mewakili kemitraan/ KSO tersebut.

In case of a participant having a joint operation (KSO), either with a national or

foreign counterpart, participant shall have an agreement of joint operation
(KSO) which clearly defines the share (in percentage) of joint operation (KSO)
and the company which represent the joint operation (KSO)

1.3 Kemitraan/KSO dilakukan sebelum memasukkan dokumen kualifikasi, antar

badan usaha pelaksana konstruksi swasta dan/atau milik pemerintah, dan/atau
salah satu pesertanya BUJKA.

The joint operation between private Construction Execution Business entity,

and/or state-owned enterprise, and/or one of the participant is BUJKA , shall be
established prior to submission of qualification documents.

1.4 Nilai pekerjaan di bawah Rp.100.000.000.000,00 (seratus milyar rupiah) maka

kemitraan/KSO harus terdiri dari perusahaan nasional.
 For the value of work less than Rp.100.000.000.000,00 (one hundred billion
rupiah) the joint operation (KSO) shall constitute of national companies

1.5 Bagi Badan Usaha Jasa Konstruksi Asing yang mengikuti prakualifikasi
harus memiliki bukti Ijin Perwakilan Jasa Konstruksi Asing dan
melakukan kerja sama usaha dengan perusahaan nasional dalam bentuk
kemitraan, subkontrak, dan lain-lain, dalam hal terdapat perusahaan
nasional yang memiliki kemampuan dibidang yang bersangkutan.

For a foreign Construction Company which is participated in pre-qualification

shall provide such evidence of IUJK (business permit for foreignconstruction
company) dan have a partnership /joint operation with a national company in a
form of partnership, subcontract, etc, in case there are national companies
eligible for such works.

1.6 Mengisi dan menandatangani Lembar Isian Formulir Kualifikasi.

Fill out and sign qualification form.

1.7 Memiliki izin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan,seperti

Ijin Usaha Jasa Konstruksi dan Sertifikat Badan Usaha sebagaimana yang
tercantum dalam LDK.

Having business permit coply with the regulations, such as IUJK (permits for
Construction Business) dan Sertifikat Badan Usaha (Legal entity certificate) as
listed in LDK.

1.8 Menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa perusahaan yang

bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang
bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi
pidana;

Hand in written statement thatthe company and the management are not under
court supervion, not in bankruptcy, the business activity is not suspendedand/or
the director who act for and to represent the company does not undergo any
criminal sanctin

1.9 Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam
Daftar Hitam;

One of and/or all company runners dan the business entity are not blacklisted.
1.10 Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir
(SPT Tahunan).

Having NPWN and has fulfill all tax obligation in the last tax year (SPT tahunan)

1.11 Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun
waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun
swasta termasuk pengalaman subkontrak, kecuali bagi Penyedia Badan
usaha kecil yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun;

Obtained at least one job as supplier/provider in the last 4 years, either in

government environment or private including experience in subcontracting,
exceot for a small business entity which is just started less than 3 years;

1.12 Memiliki kemampuan pada klasifikasi pekerjaan yang sesuai/ sejenis untuk
Badan usaha kecil serta kemampuan pada sub klasifikasi pekerjaan yang
sesuai/sejenis untuk badan usaha non kecil;

Have capabilities in suitablerelated classified jobs in line with or similar , for a

small business as well as capability in a sub classified job suitable job for a not-
small business.

1.13 Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang
diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan;

Capable of providing facility and tools as well as competent personnel required

for executing the works.

1.14 Menyampaikan/mengisi daftar perolehan pekerjaan yang sedang

dikerjakan;

Submitting/listing the jobs underway

1.15 Memiliki surat keterangan dukungan keuangan dari bank pemerintah/swasta

untuk mengikuti pengadaan pekerjaan konstruksi paling kurang 10% (sepuluh
perseratus) dari nilai Pagu Anggaran.

have a certificate of Bank Financial Support From State-owned /private Bank to

be eligible to take part in construction job procurement at least 10% ( ten
percent) of Budget.

1.16 Memiliki Kemampuan Dasar (KD) pada sub klasifikasi pekerjaan yang
sejenis dan kompleksitas yang setara.
 Have Basic/fundamental ability to carry out the sub classified of similar work
with an equal complexity (or at least a magnitude approximating that of the
package of work for which qualification is sought)

1.17 Mempunyai Sisa Kemampuan Paket (SKP).

Have SKP (remaining capacity to Filance)

1.18 Untuk pekerjaan kompleks dapat dipersyaratkan memiliki Sertifikat

Manajemen Mutu (ISO) dan/atau memiliki Sertifikat Manajemen Keselamatan
dan Kesehatan Kerja (K3) dan/atau memiliki Sertifikat Manajemen Lingkungan.
[badan usaha yang bermitra/KSO, persyaratan ini dapat disyaratkan bagi
perusahaan "leadfirm"].

For a complex work ISO can be required and/ or Sertifikat Manajemen

Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)Work Place safety and Health certificate
and/or environment management certificate. (joint operation companies, this
requirement can be required for company “leadfirm” (kontraktor utama)

2. Larangan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN), Penyalahgunaan Wewenang

serta Penipuan

Prohibition of Corruption, Collusion, and Nepotism (KKN), the abuse to the authority
with dissimulation

2.1 Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini berkewajiban untuk
mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut:

Participants and related parties to this procurement are obliged to adhere

ethical procurement by not conducting of the following actions throughout the
process:

a. Berusaha mempengaruhi anggota Panitia Pengadaan dalam bentuk dan

cara apapun,untuk memenuhi keinginan peserta yang bertentangan
dengan Dokumen Kualifikasi,dan/atau peraturan perundang-
undangan;

Attempt to influence procurement committee member by any means to

fulfill the desire of the participant which is against the qualification
document and/or rule and regulation.
 b. Melakukan persekongkolan dengan peserta lain untuk mengatur
hasilkualifikasi, sehingga mengurangi/ menghambat/ memperkecil/
meniadakan persaingan yang sehat dan/atau merugikan pihak lain
sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan;

conspiracy with other participants to arrange the qualification results,

thus reducing / prevent / reduce / abolish healthy competition and / or
harm the other party as stipulated in the legislation;

c. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain

yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen
Kualifikasi.

preparing and / or submitting documents and / or other informations

that is not correct to meet therequirements in the Qualification
Document.

2.2 Peserta yang menurut penilaian Panitia Pengadaan KCIC terbukti melakukan
tindakan sebagaimana dimaksud dalam angka 2.1 di atas dikenakan sanksi
sebagai berikut:

Participants who were considered conducting the wrongdoings mentioned in

item 2.1. shall be penalized as follows:

a. sanksi administratif, seperti digugurkan dari proses kualifikasi atau

pembatalan kelulusan kualifikasi;

administrative sanction such as being disqualified from the qualification

process or cancellation of qualification eligibility.

b. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam;

Inclusion in the blacklist

c. gugatan secara perdata; dan/atau

law inforcement relating to any civil proceedings; and/or

d. pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang.

law inforcement relating to any criminal proceedings

2.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Panitia Pengadaan KCIC kepada DIREKSI
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Imposition of sanctions reported by WG ULP to the PA / KPA in accordance

with the legislation.

3.Larangan Pertentangan Kepentingan

Prohibition Regarding Conflict of Interest

3.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi dan perannya, dilarang
memiliki/melakukan peran ganda atau terafiliasi.

In carrying out task, function, and role; all parties constituting the Participants
shall not have conflict of interest by not having dual roles or affiliated with.

3.2 Peran ganda sebagaimana dimaksud angka 3.1 di atas antara lain meliputi:

Participants shall be considered as having dual roles as intended in item 3.1 if

they participated as follow:

a. Seorang anggota Direksi atau Dewan Komisaris suatu Badan Usaha tidak
boleh merangkap sebagai anggota Direksi atau Dewan Komisaris pada
Badan Usaha lainnya yang menjadi peserta pada Pengadaan pekerjaan
yang sama;

A member of Board of Directors(BOD) or a member of Board of

Commissioner (BOC) of a business entity may not concurrently be
a member The Board of Directors or Board of Commissioners of
the other business entities which also participate in the same
procurement bidding ;

b. Penyedia yang telah ditunjuk sebagai konsultan manajemen konstruksi

berperan sebagai konsultan perencana dan/atau konsultan pengawas;

Providers that have been appointed as construction management

consultants play a role as planners and / or supervision consultat;

c. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I atau anak perusahaanpada

BUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan dan bersaing dengan perusahaan
lainnya, merangkap sebagai anggota Panitia Pengadaan KCIC atau pejabat
yang berwenang menentukan pemenang Pengadaan;
 The management of Employee Cooperation in a K / L / D / I or a
subsidiary of the state –owned enterprises or regional-owned
enterprise that follow procurement bidding and compete with
other companies, also become the members of theWorking Group
of ULP or the authoritized official in determining the Bidding
winner ;

d. Manager Proyek dan/atau anggota Panitia Pengadaan KCIC, baik langsung

maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan perusahaan
peserta;

Project Manager and /or members of Procurement Committee of KCIC,

either directly or indirectly controlling or running any other companies
participated in the bidding.

e. hubungan antara 2 (dua) perusahaan yang dikendalikan, baik langsung

maupun tidak langsung oleh pihak yang sama yaitu lebih dari 50% (lima
puluh perseratus) pemegang saham dan/atau salah satu pengurusnya sama.

the relationship between the two (2) companies that are controlled either
directly or indirectly by the same party that is more than 50% (fifty percent)
of the shareholders and / or one of its officials is the same person.

4.Satu Dokumen Kualifikasi Tiap Peserta

One Participant, One Document

4.1 Setiap peserta, baik atas nama sendiri maupun sebagai anggota kemitraan/ KSO
hanya diperbolehkan untuk menyampaikan satu Dokumen Isian Kualifikasi.

Each participant, either on its own behalf or as a member of the partnership

(joint operations) / KSO is only allowed to submit one qualification document.

4.2 Setiap peserta yang termasuk dalam kemitraan/KSO dilarang menjadi

peserta baik secara sendiri maupun sebagai anggota kemitraan/KSO yang
lain pada paket pekerjaan yang sama.
 Any participants included in the partnership (joint operations) / KSO are not
allowed to participate either individually or as a member of other
partnerships/ joint operations / KSO for the same work packages

B. DOKUMEN KUALIFIKASI
B. QUALIFICATION DOCUMENT
5.Pengambilan Dokumen Kualifikasi

Qualification Document Picking Up

5.1 Semua peserta wajib melakukan pendaftaran sebelum mengambil Dokumen

Kualifikasi.

Participants shall register prior to picking up the Qualification Document.

5.2 Peserta dapat mengambil Dokumen Kualifikasi sesuai hari, tanggal, waktu dan
tempat pengambilan yang ditentukan dalam pengumuman.

Participants are to take Qualification Document on the day, date and time
specified in the announcement.

5.3 Seseorang dilarang mewakili lebih dari 1 (satu) perusahaan dalam pendaftaran
dan pengambilan dokumen.

One person are not allowed to represent more than 1 (one) participant either
in registration or document picking up

6.Isi Dokumen Kualifikasi

Content of Qualification Document

6.1 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen Kualifikasi.

Kelalaian menyampaikan keterangan yang disyaratkan dalam Dokumen
Kualifikasi sepenuhnya merupakan risiko peserta.

All participants are expected to examine the content of Qualification Document

thoroughly. Failure to provide a complete information required in the
Qualification Document is entirely the risk of the participants.

6.2 Peserta dapat meminta penjelasan secara tertulis mengenai isi Dokumen
Kualifikasi.
 Any participant requiring any clarification of the Qualification Document
shall contact the committee in writing.

6.3 Panitia Pengadaan KCIC wajib menanggapi setiap permintaan penjelasan yang
diajukan peserta secara tertulis.

The committee shall respond( in writing) to any request for clarification from
the participants.

7. Bahasa Dokumen Kualifikasi

Language of Qualification Document

Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensi tertulis dalam proses kualifikasi

menggunakan Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris. Apabila terdapat perbedaan
penafsiran maka dokumen yang berlaku adalah dokumen yang menggunakan Bahasa
Indonesia

The Qualification Documents as well as all correspondence and documents relating

to the qualification exchanged by the Participant and the Committee,shall be written in
Bahasa Indonesia and English. Should there be different interpretatios of the
Qualification Document occur , the document in Bahasa Indonesia text shall prevail.

8.Perubahan Dokumen Kualifikasi

Amandement of Qualification Document

8.1 Sebelum batas akhir waktu penyampaian DokumenKualifikasi, Panitia

Pengadaan KCIC dapat mengubah Dokumen Kualifikasi dengan menetapkan
Amandemen.

At any time prior to the deadline for submission of qualification document, the
Procurement Committee of KCIC may amend the Qualification Document by
issuing the amandement.
8.2 Setiap Amandemen yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari Dokumen Kualifikasi dan disampaikan kepada semua peserta.

Any amandement issued is part and parcel of the Qualification Document and
shall be informed to all participants.

8.3 Panitia Pengadaan KCIC dapat mengundurkan batas akhir waktu

penyampaian Dokumen Kualifikasi apabila ada amandemen Dokumen
Kualifikasi.
 The Procurement Committee of KCIC may extend the deadline of the
submission of Qualification Document should there be any amandement to the
Qualification Document.

9. Berlakunya Kualifikasi

The Validity of Qualification

Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan yang tercantum dalam LDK.

This qualification applicable only for the work package as stated in LDK

10. Biaya Kualifikasi

Cost of Qualification

10.1 Peserta sepenuhnya menanggung biaya untuk mengikuti kualifikasi ini.

The Applicant shall bear all costs associated with the preparation and
submission of its Qualification Documents.
10.2 Panitia Pengadaan KCIC tidak bertanggung jawab atas kerugian apapun yang
ditanggung oleh peserta.

The Procurement Committee of KCIC will in no case be responsible or liable

for any costs and loss borne by the participants in the qualification process.

C. PENYIAPAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI

PREPARATION OF QUALIFICATION DOCUMENT
11. Bentuk Dokumen Isian Kualifikasi

Form of Qualification Document

Dokumen Isian Kualifikasi disampaikan secara manual, dan penyerahan dokumen

asli hanya dilakukan terhadap peserta yang lulus prakualifikasi.

The Qualification Document is submitted manually, and the submission of original

document is applicable only to the eligible participants that have passed the
qualification.

12. Pakta Integritas

Integrity Pact
 12.1 Pakta Integritas berisi ikrar untuk mencegah dan tidak melakukan dan
akan melaporkan terjadinyakolusi, korupsi, dan nepotisme (KKN) termasuk
penyalahgunaan wewenang dalam pengadaan pekerjaan konstruksi.

Integrity Pact contains a pledge to avoid , not to conduct and to report

all forms of corruption such as collusion, corruption , and nepotisim as
well as the abuse of authority or power in the construction work
procurement process.
12.2 Pakta Integritas dimasukkan dalam Dokumen Isian Kualifikasi dan menjadi
bagian Dokumen Isian Kualifikasi.

Integrity Pact is part and parcel of Qualification Document .

13. Pengisian Dokumen Isian Kualifikasi

Completing the Qualification Document

13.1 Peserta berkewajiban untuk melengkapi dan menandatangani Pakta

Integritas serta mengisi Formulir Isian Kualifikasi.

Participants are oblige to complete and sign Integrity Pact and fill aout
the Qualification Form

13.2 Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi harus ditandatangani oleh:

Integrity Pact and Qualification Form shall be signed by:

d. direktur utama/pimpinan perusahaan;

The Managing Director / the head of the company;

e. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama

penerima kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya;

Attorney-in-fact of the Managing Director/head of the company whose

name in written in the Deed of Establishment or the amandement to it;

f. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang

dibuktikan dengan dokumen otentik; atau

Branch Manager appointed by the Head Office and proven by the

authentic document; or

g. pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan

yang bekerja sama.
 An official duly authorized to represent and act on behalf of the company

D. EVALUASI KUALIFIKASI
D. Evaluation of Qualifications
14. Kerahasiaan Proses

Confidentiality

14.1 Proses evaluasi kualifikasi bersifat rahasia dan dilaksanakan oleh

Panitia Pengadaan KCIC secara independen.

The evaluation of qualifications process is confidential and carried out by

the Procurement Committee of KCIC independently.

14.2 Informasi yang berkaitan dengan evaluasi kualifikasi tidak boleh

diungkapkan kepada para peserta atau pihak lain yang tidak berkepentingan
hingga hasil kualifikasi diumumkan.

Information relating to the evaluation of qualifications shall not be disclosed

to either participants or other unauthorized party until the result of
qualifications is announced.

14.3 Setiap usaha peserta mencampuri proses evaluasi kualifikasi akan

mengakibatkan ditolaknya Dokumen Isian Kualifikasi yang bersangkutan.

Any attempts of participants to interfere with the evaluation of qualifications

process will result in refusalagainst their Document Stuffing Qualification.

15. Klarifikasi dan Konfirmasi Kualifikasi

Clarification & Confirmation

15.1 Dalam mengevaluasi dokumen isian kualifikasi, Panitia Pengadaan

KCIC dapat melakukan klarifikasi terhadap hal-hal yang tidak jelas
dalam dokumen isian kualifikasi. Peserta harus memberikan tanggapan
atas klarifikasi.Klarifikasi tidak boleh mengubah substansi. Klarifikasi
dan tanggapan atas klarifikasi harus dilakukan secara tertulis.
 In evaluating the Document Stuffing Qualification, the Procurement
Committee of KCIC can do clarification in it regarding the unclear matters.
Participants shall provide a response for that clarification. The clarification
should not change the substance. Clarifications and responses should be made
in writing.

15.2 Terhadap hal-hal yang diragukan berkaitan dengan dokumen isian

kualifikasi, Panitia Pengadaan KCIC dapat melakukan konfirmasi
kebenarannya termasuk peninjauan lapangan kepada pihak-pihak/instansi
terkait.

Towards doubtful matters regarding to Document Stuffing Qualification, the

Procurement Committee KCIC can confirm the truth including the field review
to the related parties / agencies.

15.3 Hasil klarifikasi/ konfirmasi dapat menggugurkan penawaran.

Result of larification / confirmation may abort bids

16. Evaluasi Kualifikasi

Evaluation of Qualification

16.1 Evaluasi kualifikasi dilakukan dengan menggunakan metode penilaian

sistem gugur.

Evaluation of Qualification is conducted using knockout assessment system

method.

16.2 Pakta Integritas telah diisi dan ditandatangani oleh peserta sebelum dilakukan
evaluasi, apabila tidak ditandatangani maka tidak dievaluasi lebih lanjut.

Integrity Pact shall be completed and signed by the participants prior to

evaluation, otherwise will be excluded from the evaluation.

16.3 Tata cara evaluasi kualifikasi dilakukan sesuai dengan Bab VII Dokumen
Kualifikasi ini.

The procedure of qualification evaluation is conducted in accordance with

Chapter VII of this Qualification Document.
17. Pembuktian Kualifikasi

VERIFICATION OF QUALIFICATION

17.1 Pembuktian kualifikasi terhadap peserta yang memenuhi persyaratan kualifikasi

dilakukan setelah evaluasi kualifikasi.

Verification is applied only to eligible participants after the evaluation of the

qualification.

17.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat keaslian dokumen dari
dokumen asli atau salinan dokumen yang sudah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang dan meminta salinan dokumen tersebut.

Verification is conducted by assessing the originality of the documents both the

original and the copies legalized by authorized officials. The copies of the
documents will be the property of the Procurement Committee.

17.3 Apabila peserta tidak hadir dalam pembuktian kualifikasi dan telah diberikan
kesempatan serta tenggang waktu yang logis dan cukup, maka peserta digugurkan
dan dimasukkan dalam daftar hitam.

If the participants are absent in the verification of qualification and have been
given opportunity and adequate time limit, the participants are disqualified and
blacklisted.

17.4 Panitia Pengadaan KCIC melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada

penerbit dokumen dan/atau mengecek keberadaan terhadap peralatan yang
ditawarkan, apabila dokumen yang digunakan dalam pembuktian kualifikasi
masih diragukan kebenarannya.

The Procurement Committee of KCIC clarifies/ verifies all documents to the

issuer and/or checks the equipments offered, if there is any doubt on the
documents presented in the verification.

17.5 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan data tidak benar/pemalsuan

data/tidak dapat menunjukan dokumen asli atau salinan dokumen yang sudah
dilegalisir, maka peserta digugurkan, badan usaha dan/atau pengurusnya
dimasukkan dalam Daftar Hitam, jaminan penawaran dicairkan dan setorkan ke
kas negara/daerah serta dilaporkan kepada pihak kepolisian atas pemalsuan
tersebut.
 In case of falsification of data or failure to produce the original documents or
legalized copies, the particiants will be disqualified, the business entities and/or
the management will be blacklisted, Bid Bond will be withdrawn and handed
over to the state treasury, and the forgery will be reported to the police.

E. HASIL KUALIFIKASI
QUALIFYING RESULTS
18. Penetapan Hasil Kualifikasi

Determination of The Qualification Results

18.1 Semua peserta yang lulus pembuktian kualifikasi dimasukkan oleh Panitia
Pengadaan KCIC ke dalam daftar peserta yang lulus kualifikasi.

All qualified participants are listed in the list of eligible participants

19. Pengumuman Hasil Kualifikasi

Announcement

Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Panitia Pengadaan KCIC disampaikan kepada
peserta kualifikasi oleh Panitia Pengadaan KCIC.

Once the committee has completed the qualification it shall notify all participants of
those who have been qualified.

20. Sanggahan

Objection

20.1 Peserta prakualifikasi dapat menyampaikan sanggahan secara tertulis atas

penetapan hasil kualifikasi kepada Panitia Pengadaan KCIC disertai bukti
terjadinya penyimpangan, dengan tembusan kepada Direksi PT.KCIC: paling
lambat 3 (tiga) hari kalender setelah pengumuman hasil kualifikasi.

Prequalification participants may submit a written objection on the

determination of the qualification results to the Procurement Committee KCIC
enclosing the proof of misconduct, with a copy to the Director of PT. KCIC; no
later than 3 (three) days after the announcement of qualification results.

20.2 Sanggahan diajukan oleh peserta

 Objection is filed by the participants.

20.3 Sanggahan diajukan apabila terjadi penyimpangan prosedur meliputi:

Objection is filed if there are some misconduct in procedures include:

d. penyimpangan ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan dalam

Dokumen Kualifikasi;

There are breaches of provisions and procedure stated in Qualification

Document

e. penyalahgunaan wewenang oleh Panitia Pengadaan KCIC dan/atau

pejabat yang berwenang lainnya.

Abuse of authority by the procurement committee KCIC and/or other

authorized officials

20.4 Panitia Pengadaan KCIC wajib memberikan jawaban tertulis atas semua
sanggahan, dengan ketentuan: paling lambat 3 (tiga) hari kalender setelah
menerima surat sanggahan.

Procurement Committee KCIC shall respond every objection in written form no

later than 3 (three) days upon receiving the letter of Objection.

20.5 Apabila sanggahan dinyatakan benar maka Panitia Pengadaan KCIC menyatakan
prakualifikasi gagal.

If the objection is declared true the Procurement Committee KCC shall declare
the pre-qualification disqualified.

20.6 Sanggahan yang diajukan bukan dari peserta dan tidak ditandatangani
sebagaimana dimaksud pada 20.2. dianggap sebagai pengaduan dan tetap harus
ditindaklanjuti serta tidak menghentikan proses pengadaan.

Any objection raised by non-participants and not signed as indicated in item 20.2
will be considered as complaint and will be processed but not stop the
procurement process.

20.7 Sanggahan yang disampaikan kepada Panitia Pengadaan KCIC, Dewan Direksi
PT.KCIC, atau disampaikan dan diterima diluar masa sanggah, dianggap sebagai
pengaduan dan tetap harus ditindaklanjuti serta tidak menghentikan proses
pengadaan.
 Any objection sent to the Procurement Committee KCIC, BOD PT. KCIC, or
sent and received after objection period shall be process but not stop the
procurement process.

20.8 Tidak ada sanggahan banding dalam proses prakualifikasi.

No objection during prequalification process.

21. Undangan

Invitation

Peserta yang lulus kualifikasi diundang mengambil Dokumen penawaran.

All participants that have been qualified shall be invited to obtain the Bidding
Document.
 BAB III.LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

A. LINGKUP KUALIFIKASI

1. Nama Panitia Pengadaan KCIC:……… ……………………………………... [diisi

nama Panitia Pengadaan KCIC, contoh: Panitia Pengadaan Pekerjaan Konstruksi
Pembangunan Jalan]

The title of Procurement Committee KCIC:…………………………………..

[for example: Procurement Committee for Construction Work of Road Works]

2. Alamat Panitia Pengadaan KCIC : ………….

Address (of Procurement Committee KCIC):……………………………….

3. a. Nama Paket Pekerjaan :…………

Work Package name : …………………………………….

f. Uraian singkat pekerjaan:……………………………………………

[diisi uraian secara singkat dan jelas pekerjaan/ kegiatan yang

dilaksanakan]

Brief description of the work:…………………………………………..

[brief description of the work or activity underway]

B. SUMBER DANA
B.SOURCE OF FUNDS
Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan: dana PT.KCIC

The procurement is funded by : PT. KCIC

C. PENYAMPAIAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI

C. THE SUBMISSION OF QUALIFICATION DOCUMENT
Sesuai jadwal yang tercantum dalam LDK.

In accordance with the schedule stated in the LDK

D. PERSYARATAN KUALIFIKASI
D. QUALIFICATIO REQUIREMENTS
1. Peserta Kualifikasi badan usaha harus memiliki :
Qualification participants are required to have:

• Surat ijin usaha jasa konstruksi, sertifikat badan usaha bidang

pelaksanaan konstruksi subklasifikasi ........ atau ......... atau .........., dan
badan usaha bidang perencanaan konstruksi dengan kualifikasi non
kecil dan subklasifikasi ......... atau ......... atau ............ [isi sesuai
subklasifikasi pekerjaan yang diadakan] dan surat ijin jasa
konstruksi/badan usaha jasa konstruksi asing bagi peserta Badan
Usaha Bidang Pelaksanaan Konstruksi yang melakukan
kemitraan/KSO dengan Badan Usaha Bidang Perencanaan Konstruksi;
atau

Business license for Construction Business, Certificate of Construction

Business Operator subclassification ……………………or
………………….or………………, and Construction Planning Business with
non-small qualification and subclassification………….or ……………or
……………..[fill the blanks with the work package subclassification
available] and Business Permit for foreign Construction Operator having
joint operations/KSO with Construction Planning Business entity; OR

• Surat ijin usaha jasa konstruksi, sertifikat badan usaha bidang

konstruksi EPC subklasifikasi ........., dan surat ijin.................. [isi sesuai
dengan surat ijin lain yang dipersyaratkan] bagi peserta Badan Usaha
Bidang Konstruksi EPC.

Business license for Construction Business, Certificate of EPC Construction

Business subclassification ……………….., and Business license
………………………………………………….. [fill out with the other licnses
required] for Integrateg Construction Business Entity.

2. Peserta Kualifikasi Badan Usaha Jasa Konstruksi Asing harus memiliki

bukti Ijin Perwakilan Jasa Konstruksi Asing dan melakukan kerja sama
usaha dengan perusahaan nasional dalam bentuk kemitraan, subkontrak
dan lain-lain, dalam hal terdapat perusahaan nasional yang memiliki
kemampuan dibidang yang bersangkutan.

Qualification Participants which are Foreign Construction Service Business

should have Permit License of Foreign Construction Service Representative and
have a cooperation with national company in the form of joint operations,
 subcontract, etc should there be a national company capable of doing such
work.

3. Pengalaman pekerjaan :

Experiences

a. memiliki pengalaman pelaksanaan pekerjaan konstruksi pada

bidang .................. dengan subklasifikasi ........... atau ........ atau
........[isi sesuaidengansubklasifikasi dan pekerjaan sejenis
sesuai/sejenis yang dilelangkan] dengan Kemampuan Dasar (KD)
sebesar ___________ [sekurang-kurangnya sama dengan nilai Pagu
Anggaran];

Having experience in undergoing construction work in (area of

work)……………………………………………with subclassificaion
……………….. or ………………[fill out with subclassification and type
of works on bidding] with basic capability of
……………………………………………….[fill out with the value at least
equal the budget limit]

b. memiliki pengalaman perencanaan pekerjaan konstruksi pada

bidang.................. dengan subklasifikasi.......atau ........ atau ........[isi
sesuaidengan sub klasifikasi dan pekerjaan sejenis sesuai/sejenis yang
dilelangkan];

Having experience in construction planning in area of work

…………………………….. with the subclassification………………… or
………………………………… or ……………………….. [fill out with
subclassification and work on bidding]

g. memiliki pengalaman pekerjaan konstruksi EPC pada bidang..................

dengan subklasifikasi...........atau ........ atau ........[isi sesuaidengan sub
klasifikasi dan pekerjaan sejenis sesuai/sejenis yang dilelangkan];

Having experience in EPC construction work in area of work

…………………………….with subclassification……………….or…………
or………[fill out in accordance with the subclassification and work on
bidding]

Keterangan :

Note:
 • Huruf a. dan b. merupakan persyaratan bagi Badan Usaha

Bidang Pelaksanaan Konstruksi yang melakukan kemitraan/KSO dengan

Badan Usaha Bidang Perencanaan Konstruksi.

Letter a and b are requirerments for Construction Operator Business

Entity having joint operation /KSO with Construction Planning Business
entity.

• Huruf c. merupakan persyaratan bagi Badan Usaha Bidang Konstruksi

EPC.

Leter c. is arequirement for EPC Construction Business Entity

4. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai Penyedia dalam

kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir;

obtained at least 1 (one) work as the Provider within a period of 4 (four) years;

5. memiliki surat keterangan dukungan keuangan dari bank

pemerintah/swastasebesar ..................[paling kurang 10%(sepuluh
perseratus) dari nilai Pagu Anggaran];

have a letter of financial support from government banks / private

by .................. [at least 10%(Ten percent) of the Budget Limit];

6. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir
(SPT Tahunan).SPT Tahunan yang diminta untuk tahun.......... [diisi dengan
memperhatikan pemasukan penawaran dan peraturan perpajakan].

have anNPWP and has fulfilled tax obligations in the last tax year (annual
SPT).Annual SPT requested for the year.......... [Filled out by considering the
bidding offer and tax regulation]
 BAB IV.BENTUK PAKTA INTEGRITAS
CHAPTER IV FORMS OF INTEGRITY PACT

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Tanpa Kemitraan/KSO]

[ Sample Integrity Pact Without Enterprise Partnership / KSO ]

PAKTA INTEGRITAS

INTEGRITY PACT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

The undersigned below:

Nama : ……………[nama wakil sah badan usaha]

Name :………………[name of the authorized representative of the company]

Jabatan : ……………

Posisition:

Bertindak :PT/CV/Firma/atau lainnya……………[pilih yangsesuai dan

untuk dan cantumkan nama]
atas nama

Act as to : PT/CV/Firma/or other……………[choose the appropriate, write the

and on name]
behalf of :

dalam rangka pengadaan ……………[isi nama paket] pada……………….[isi

sesuai dengan nama Panitia Pengadaan KCIC] dengan ini menyatakan bahwa:

in order to procure ............... [ write the package name ] on................ . [ fill out with the
name of Procurement Committee KCIC ] hereby declare that :
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

Will not do any misdeed as corruption, collusion, and nepotism

2. akan melaporkan kepada APIP ……………[isi sesuai dengan K/L/D/I]dan/atau LKPP

apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;

Will report to APIP………………..[fill out with K/L/D/I] and or LKPP in the indication
of KKN in procurement process;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

Will follow the procurement process in clean, transparent, and professional manner
to provide the best of work in accordance with laws and regulations;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,

bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar
Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

In case of violating the items stated in this integrity pact, is willing to accept
administration sanctions, inclusion in a blacklist, sued in civil court and /or reported
for criminal lawsuit.

……………[tempat], ….[tanggal]……………[bulan]20….[tahun]

……………[place]………..[date]………… [month] 20—[year]

[Nama Penyedia]

[Name of provider]

[nama lengkap]

[full name]
 [Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan/KSO]

[Sample Integrity Pact With Enterprise Partnership / KSO]

PAKTA INTEGRITAS

INTEGRITY PACT

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

We, the undersigned below:

1. Nama : ……………[nama wakil sah badan usaha]

Name :………………..[name of the authorized representative of the company]

Jabatan : ……………

Position :…………….

Bertindak :PT/CV/Firma/atau lainnya……………[pilih yangsesuai dan

untuk dan cantumkan nama]
atas nama

Act as to and PT/CV/Firma/or others……………[choose the appropriate, write the

on behalf of: name]

2. Nama : ……………[nama wakil sah badan usaha]

Name:……………….. :………………..[name of the authorized representative of the

company]

Jabatan : ……………

Posision:………………..
 Bertindak :PT/CV/Firma/atau lainnya……………[pilih yangsesuai dan
untuk dan cantumkan nama]
atas nama

Act as to and PT/CV/Firma/or others……………[choose the appropriate, write the

on behalf of: name]

3. ......[and so on, fill out according to the number of KCO]

dalam rangka pengadaan ……………[isi nama paket] pada……………….[isi

sesuai dengan nama Panitia Pengadaan KCIC] dengan ini menyatakan bahwa:

in order to procure ............... [ write the package name ] on................ . [ fill out with the
name of Procurement Committee KCIC ] hereby declare that :

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

Will not do any misdeed as corruption, collusion, and nepotism

2. akan melaporkan kepada LKPP ……………[isi sesuai dengan intansi terkait] dan/atau
LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;

Will report to APIP………………..[fill out with related institution] and or LKPP in the
indication of KKN in procurement process;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

Will follow the procurement process in clean, transparent, and professional manner
to provide the best of work in accordance with laws and regulations;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,

bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar
Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

In case of violating the items stated in this integrity pact, is willing to accept
administration sanctions, inclusion in a blacklist, sued in civil court and /or reported
for criminal lawsuit.
……………[tempat], ….[tanggal]……………[bulan]20….[tahun]

……………[place]………..[date]………… [month] 20—[year]

[Nama Penyedia][Nama Penyedia]

[Name of provider] [Name of provider]

[nama lengkap] [nama lengkap]

[full name] [full name]

[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan/KSO]

[Provide the signatures and names of each member of the Partnership / KSO]
 BAB V.BENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
CHAPTER V QUALIFICATION FORM

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHA

QUALIFICATIONS FORM
FOR ENTERPRISES

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

I,the undersigned below:

Nama :………………………[nama wakil sah badan Usaha/KSO]

Name [Name of the authorized representative of company/KSO]

:.[diisi sesuai jabatan dalam aktapendirian perusahaan dan

Jabatan perubahannya]
[fill out with the position stated in deed of establishment
Position and its amandement]

Bertindak : PT/CV/Firma/KSO……………[pilih salah

untuk satu dan cantumkan nama badan usaha]
dan atas
nama
…………
Act as to and on
behalf of:
Alamat :
Address
No. Telepon : ...............
Phone:
No. Fax : ...............
Fax:
E-mail : ...............
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
I hereby declare that

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte

Notaris…………………………[sesuai akta pendirian/perubahannya/surat kuasa,
disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/perubahan/surat kuasa. Jika
kemitraan/KSO maka dicantumkan tambahan Surat Perjanjian Kemitraan/KSO];
I legally have the capacity to sign a contract by the Notary Act ..............................
[accordingdeed of incorporation / amendment / power of attorney, state clearly the
number and date of the deed of establishment / amandement / power of attorney. If the
partnership / KSO then included additional letter of Partnership Agreement / KSO];

2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I, yang sedang cuti diluar
tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang
sedang cuti diluar tanggungan

I am not as an employee of K / L / D / I [for employees of K / L / D / I, who is taking

upaid leave K / L / D / I is written as follows: "I am an employee of K / L / D / I who
is on unpaid leave K/L/D/I”];

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

I am not undergoing any criminal charge

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
I am not having any conflict of interest with any parties involved, directly or undirectly

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
The company I represent is not in any blacklist, nor court supervision nor bankrupt nor
in any business suspension

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;
One of and/or all people management in the business entities I am representing are
 not in blacklist inclusion

7. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

My personal data and data of the business entity I represent are as follow:
A. Data Administrasi
Administration Data

Nama
Name
1 (PT/CV/Firma/ atau :……………………………………………
(PT/CV/Firma/
. other)
Pusat Cabang/Perwakilan
2. Status : HQ Branch

:
Alamat Kantor Pusat ……………………………………………
3. Address of HQ
No. Telepon : ……………………………………………

No. Fax : ……………………………………………

E-mail : ……………………………………………

Alamat Kantor
Cabang
Address of
:
4. Branch office ……………………………………………

No. Telepon : ……………………………………………

No. Fax : ……………………………………………

E-mail : ……………………………………………

B. Izin Usaha
Business Permit
:a. Nomor.……………
1. Surat Izin UsahaJasa Number
Konstruksi b. Tanggal ……………
Construction Service Business Permit date
…………
2. Masa berlaku izin usahaexpiry date :
 3. Instansi pemberi izin usahaissuer : …………

C. Sertifikat Badan Usaha

Business certificate
1. Sertifikat Badan Usaha :a. Nomor …………
Business certificate b. Tanggal …………
2. Masa berlaku valid until : …………

3. Instansi pemberiissuer institution : …………

C. Izin atau syarat Lainnya (apabila dipersyaratkan,yang sesuai dengan

pekerjaan yang dilelangkan)
Permit or any other requirement (if required in accordance with the
work on bidding)

1. Surat Izin atau syarat ………*)

Permit or requirement :c.Nomor ………… d. Tanggal …………

2. Masa berlaku izin atau : …………

Syarat
Valid until ;

3. Instansi pemberi izin atau : …………

Syarat
Issuer of permit or requirement

*)
Surat Izin atau syarat yang diperlukan sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku (contoh: untuk pekerjaan kompleks dapat disyaratkan Sertifikat
Sistem Manajemen Mutu (ISO) dan/atau Sertifikat Sistem Manajemen K3 (SMK3)
dan/atau Sertifikat Manajemen Lingkungan)
Pemit or requirement which is required in accordance with regulation (for example:
for a complex work may be required an ISO and or SMK3 and or Environment
Management Certificate)

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

Legal Foundation Of Business Establishment
 Akta Pendirian PT/CV/Firma/atau lainnya
1. Deed of establishment
a. Nomor AktaNumber : …………
b. Tanggaldate : …………
c. Nama NotarisNotary name : …………
Akta Perubahan Terakhir
2. Amandement
a. Nomor Akta : …………
b. Tanggal : …………
c. Nama Notaris : …………
F. Pengelola Badan Usaha
Bussiness Runner

1. Komisaris/Pengawas untuk Perseroan Terbatas (PT)

Commisioner for PT [BOC}

Jabatan dalam Badan

No. Nama No. KTP
Usaha

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

BOD

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan

Usaha

G. Data Keuangan
Financial Data
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)
Stakeholders (for PT)/ …..
No. Nama No. KTP Persentase
 2. Pajak
Tax
a. Nomor Pokok Wajib …………
:
Pajak[NPWP/TIN]
b. Bukti Laporan Pajak
Tahun terakhir (SPT

Tahunan) : No. ……… Tanggal …………

 H. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai
klasifikasi/subklasifikasi yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)
Company Business Experiences( The higest package value , experience based on
classification/subclassification required in the last 10 years)
Pemberi Tugas
/ Pejabat Tanggal Selesai
Klasifikasi/ Pembuat Kontrak Menurut
Nama Lokasi
subklasifikasi Komitmen
Paket
Pekerjaan contract Date of
Pekerjaan
No. Commitment accomplishment
Classification/ maker official
Package Locatio
subclassification BA
Name n Alamat Nomor
of work Nilai Serah
Nama dan dan Kontrak
(Rp) Terima
Telepon Tanggal
(PHO)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

I. Data Pengalaman Perusahaan dalam 5 tahun terakhir (digunakan untuk

penilaian SKP = 1,2 N bagi paket pekerjaan non kecil)

Company Experiences Data in the last 5 (five) years (used for SKP assessment = 1,2 N for
non-small work package)
Pemberi Tugas /
Kontrak/Subkontrak Tanggal Selesai
Pejabat Pembuat
Menurut
Komitmen
Nama Paket
Pekerjaan Lokasi Date of
Commitment Maker
No. Accomplishment
Official
Package Work Location
BA
Name Alamat Nomor
Nilai Serah
Nama dan dan Kontrak
(Rp) Terima
Telepon Tanggal
(PHO)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

J. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan (untuk perhitungan SKP = KP -

jumlah paket yang sedang dikerjakan)

Data of underway Works ( for measuring SKP = KP – number of packages

underway)
Nama Paket Lokasi Pemberi Tugas / Pejabat Kontrak
No. Pekerjaan Pembuat Komitmen
Location Contract
 Name of work Commitment Maker Rencana
package Officials tanggal
kontrak
berakhir

Nomor
Alamat Nilai The
Nama dan
/Telepon (Rp) Prediction of
Tanggal
date of
contract
termination
1 2 3 4 5 6 7 8
K. Modal Kerja
Working Capital

Surat dukungan keuangan dari Bank:

Letter of Financial Support

Nomor/Number : ……………………
Tanggal/Date : ……………………
Nama Bank/Bank Name : ……………………

Nilai/Value : Rp ……………….( .……... dalam huruf………..)

say

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksiadministratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

I hereby declare that the above statement is true to the best of my knowledge and believe, and
that I understand it is made for the use of evidence in court and is subject to penalty for perjury.
If there are some false data, I and the company I represent are willing to be liable to
administration sanction, inclusion in a blacklist, be sued in civil court and/or report for
criminal lawsuit.

…………[tempat], …..[tanggal] …………[bulan] 20….[tahun]

PT/CV/Firma/atau lainnya

…………[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan meterai Rp 6.000,-dan

tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha) [jabatan

pada badan usaha]
Position in the company
 BAB VI.PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUALIFIKASI
CHAPTER VI INSTRUCTIONS FOR COMPLETING THE QUALIFICATION FORM

DATA ADMINISTRASI
Administration Data
1. Diisi dengan nama badan usaha peserta.

To be completed by the name of a business entity participants

2.Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang/Perwakilan)

Select the status of business entities (HQ / Branch).

3.Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan e-mail badan usaha peserta yang dapat
dihubungi.

Fill in the address, telephone number, fax number and e-mail entities of participants
which can be contacted

4.Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan e-mail kantor pusat yang dapat dihubungi,
apabila peserta berstatus kantor cabang.

Fill in the address, telephone number, fax number and e-mail the central office can be
contacted, if the participant status of the branch office.

IZIN USAHA
Business Permit
1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.

Type of business license, number and Date of Issue

2.Diisi dengan masa berlaku izin usaha.

Expiry date of business permit

3.Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.

Issuer institution

SERTIFIKAT BADAN USAHA

Business Certificate
1. Diisi nomor dan tanggal penerbitan.Date of issue

2. Diisi dengan masa berlaku.Expiry date/validity period

3. Diisi dengan nama instansi penerbit.Issuer/issuing agency

D. IZIN ATAU SYARAT LAINNYA (APABILA DIPERSYARATKAN, YANG SESUAI

DENGAN PEKERJAAN YANG DILELANGKAN)
Other Permits or conditions (if required, in accordance with the work being tendered)
1.Diisi dengan jenis surat izin atau syarat, nomor dan tanggal penerbitannya.

type of license or requirements, number and date of issue.

2.Diisi dengan masa berlaku izin.

Validity period

3.Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin.

Issuer or issuing agency

E. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

Legal Foundation
1. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta pendirian badan usaha.

Deed of Establishment: Number, date and name of notary

2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta perubahan terakhir badan
usaha, apabila ada.

Amandement (if any) : name, date, the name of Notary

F. PENGELOLA BADAN USAHA (PENGAWAS/PENGURUS)

Business Runner
1. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha, apabila berbentuk
Perseroan Terbatas.

Name, ID number, Position in the company (for PT)

2. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha

Name, ID number, position in the company

G. DATA KEUANGAN
Financial Data
1. Diisi dengan nama, nomor KTP dan persentase kepemilikan saham/pesero.

Name, ID number, share in the company (in percent)

2. Pajak:

Tax

a. Diisi dengan NPWP badan usaha.

NPWP (TIN)

b. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT Tahunan.

Number, date of the last year tax report

H. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

Company Experiences Data
Diisi dengan nama paket-paket pekerjaan yang dipilih mulai dari nilai paket tertinggi,
klasifikasi/subklasifikasi pekerjaan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan
alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak,
tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak,dan tanggal Berita Acara serah terima (PHO),
untuk masing-masing paket pekerjaan selama 10 (sepuluh) tahun terakhir.

Names of work packages sorted out from the highest value, classification/subclassification,
location, name, address, phone number of the commitment maker official, number/date and
contract value, date of accomplishment basd on contract add based on PHO for each package
in the last 10 years.

I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN DALAM 5 TAHUN TERAKHIR

Data of company Experiences In The Last 5 Years
Diisi dengan nama paket-paket pekerjaan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan
alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak,
tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak, dan tanggal Berita Acara serah terima (PHO),
untuk masing-masing paket pekerjaan selama 5 (lima) tahun terakhir.

Names of work packages sorted out from the highest value, classification/subclassification,
location, name, address, phone number of the commitment maker official, number/date and
contract value, date of accomplishment basd on contract add based on PHO for each package
in the last 5 years.

I. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Data of The Ongoing Work
Diisi dengan nama paket pekerjaan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan
alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak,
dan rencana tanggal kontrak berakhir.

Names of work packages sorted out from the highest value, classification/subclassification,
location, name, address, phone number of the commitment maker official, number/date and
contract value, predicted date of accomplishment.

J. MODAL KERJA
Working Capital
Diisi dengan nomor, tanggal, dan nama bank yang mengeluarkan surat dukungan keuangan serta
nilai dukungan paling kurang 10% (sepuluh perseratus) dari nilai Pagu Anggaran.

L. KEMITRAAN/KSO
Untuk peserta yang berbentuk kemitraan/KSO masing-masing anggota kemitraan/KSO wajib
mengisi formulir isian kualifikasi untuk masing-masing kualifikasi badan usahanya.
LAMPIRAN A - BENTUK SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/KERJA SAMA
OPERASI (KSO)

CONTOH

[Kertas Segel]

SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/

KERJA SAMA OPERASI (KSO)

Sehubungan denganpengumuman pengadaanpekerjaan.................................. yang pembukaan

penawarannya akandilakukan di .................................. pada tanggal ....................
20.....,

maka kami:

....................................................................[nama peserta 1]

....................................................................[nama peserta 2]

....................................................................[nama peserta 3]

....................................................................[dan seterusnya] bermaksud untuk mengikuti

pengadaan dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama dalam bentuk kemitraan/Kerja Sama
Operasi (KSO).

Kami menyetujui dan memutuskan bahwa:

1. Secara bersama-sama:

a. Membentuk kemitraan/KSO dengan nama kemitraan/KSO

adalah..................................

b. Menunjuk ..................................[nama peserta 1] sebagai perusahaan utama (leading

firm) untuk kemitraan/KSO dan mewakili serta bertindak untuk dan atas
namakemitraan/KSO.

c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab

baik secara bersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuai ketentuan
dokumen kontrak.

2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam kemitraan/KSO adalah:

...............................[nama peserta 1]sebesar……...% (……………..persen)

...............................[nama peserta 2]sebesar……..% (……………..persen)

...............................[nama peserta 3]sebesar……...% (……………..persen)

...............................[dan seterusnya]sebesar……...% (……………..persen)

3. Masing-masing peserta anggota kemitraan/KSO, akan mengambil bagian sesuai sharing

tersebut pada butir 2. dalam hal pengeluaran, keuntungan, dan kerugian dari
kemitraan/KSO.

4. Pembagian sharing dalam kemitraan/KSO ini tidak akan diubah baik selama masa
penawaran maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulis
 terlebih dahulu dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan persetujuan bersama secara
tertulis dari masing-masing anggota kemitraan/KSO.

5. Terlepas dari sharing yang ditetapkan di atas, masing-masing anggota kemitraan/KSO

akan melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dari perjanjian
ini, termasuk hak untuk memeriksa keuangan, perintah pembelian, tanda terima, daftar
peralatan dan tenaga kerja, perjanjian subkontrak, surat-menyurat dan lain-lain.

6. Wewenang menandatangani penawaran untuk dan atas nama kemitraan/KSO

diberikan kepada ..................................[nama wakil peserta] dalam kedudukannya
sebagai direktur utama/direktur pelaksana ..................................[nama peserta 1]
berdasarkan persetujuan tertulis (surat kuasa) dari seluruhanggota kemitraan/KSO.

7. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani.

8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila pengadaan
tidak dimenangkan oleh perusahaan kemitraan/KSO.

9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap …… (…………) yang masing-masing

mempunyai kekuatan hukum yang sama.

DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitraan/KSO membubuhkan tanda

tangan di …………….. pada hari ……………..tanggal …………….. bulan ……………..,
tahun ……………..

[Peserta 1] [Peserta 2]

(………………....) (………………....)

[Peserta 3][dst]

(………………....) (………………....)

Catatan:

Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus dibuat diatas kertas segel
LAMPIRAN B - BENTUK SURAT KETERANGAN DUKUNGAN
KEUANGAN DARI BANK
CONTOH

Surat Keterangan Dukungan Keuangan

[Kop Bank Penerbit Dukungan Keuangan]

SURAT KETERANGAN DUKUNGAN KEUANGAN

No. ........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini: ........................................................................ dalam

jabatan selaku....................................................... dalam hal ini bertindak untukdan atas nama
.................................................. [nama bank] berkedudukan di
....................................................... [alamat]

Dalam rangka memenuhi persyaratan kualifikasi pengadaan

pekerjaan...................................pada......................................
dengan ini menerangkan kesediaan memberikan dukungan keuangan kepada:

Nama Perusahaan : ................................................

Alamat : ................................................
Nomor Rekening :................................................
Nama Penanggung Jawab :................................................

Apabila Perusahaan tersebut diatas dinyatakan lulus dan ditetapkan

sebagai Pemenang, maka Bank .................. bersedia mendukung
pelaksanaan pekerjaan dengan dana paling kurangRp. ..................
(terbilang..................).

Demikian Surat Keterangan Dukungan Keuangan diberikan untuk dipergunakan semestinya.

Dikeluarkan di : ..................
Pada tanggal : ..................

[Bank]
Materai Rp.6000,00
......................................
[Nama dan Jabatan]
 BAB VII.TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI

A. Dokumen Kualifikasi yang akan dievaluasi dari data pada Lembar Isian Formulir
Kualifikasi dengan harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:

1. Formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh:

a. direktur utama/pimpinan perusahaan;

b. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima

kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya;

c. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan
dengan dokumen otentik pada saat pembuktian kualifikasi; atau

d. pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang
bekerja sama;

2. Memiliki izin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan, seperti Ijin Usaha
Jasa Konstruksi dan Sertifikat Badan Usaha;

3. Menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa perusahaan yang bersangkutan

dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama
perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;

4. Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam Daftar
Hitam;

5. Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT
Tahunan);

6. Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4
(empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk
pengalaman subkontrak, kecuali bagi Penyedia Badan usaha yang baru berdiri kurang
dari 3 (tiga) tahun;

7. Memiliki kemampuan pada klasifikasi/sub klasifikasi pekerjaan yang sesuai/sejenis

untuk badan usaha non kecil;

8. Menyampaikan/mengisidaftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan;

9. Memiliki surat keterangan dukungan keuangan dari bank pemerintah/swasta untuk

mengikuti pengadaan pekerjaan konstruksi paling kurang 10% (sepuluh perseratus)
dari nilai

Pagu Anggaran. Dalam hal kemitraan yang menyampaikan surat dukungan keuangan
atas nama kemitraan/KSO;

10. Memiliki Kemampuan Dasar (KD) padasub klasifikasi pekerjaan yang sejenis/
kompleksitas yang setara, dengan ketentuan:

a. KD =3 NPt
 NPt = Nilai pengalaman tertinggi pada subklasifikasi pekerjaan yang sesuai
dalam 10 (sepuluh) tahun terakhir;

b. NPt sebagaimana tersebut diatas merupakan gabungan (kumulatif) dari

pengalaman tertinggi pada sub klasifikasi yang sesuai dari seluruh Badan
Usaha Bidang Pelaksanaan Konstruksi anggota kemitraan/KSO;

c. KD sekurang-kurangnya sama dengan nilai Pagu

Anggaran;

d. pengalaman perusahaan dinilai dari sub klasifikasi pekerjaan, nilai kontrak

dan status peserta pada saat menyelesaikan kontrak sebelumnya;

e. nilai pengalaman pekerjaan dapat dikonversi menjadi nilai pekerjaan

sekarang (present value) menggunakan perhitungan sebagai berikut:

NPs = Npo x (Is/Io)

NPs = Nilai pekerjaan sekarang

Npo = Nilai pekerjaan keseluruhan termasuk eskalasi

(apabila ada) saat serah terima pertama

Io = IndeksdariBiroPusatStatistik(BPS)pada bulan

serah terima pertama

Is = Indeks dari BPS pada bulan penilaian

prakualifikasi (apabila belum ada, dapatdihitung dengan

regresi linier berdasarkan indeks bulan-bulan sebelumnya)

Indeks BPS yang dipakai adalah indeks yang merupakan komponen terbesar
dari pekerjaan;

11. Mempunyai Sisa Kemampuan Paket (SKP), dengan ketentuan:

a. SKP = KP – jumlah paket yang sedang dikerjakan

KP = Kemampuan menangani paket pekerjaan

untuk badan usaha non kecil KP = 6 atau KP =1,2 N (dipilih

nilai yang terbesar)

N= Jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada

saat bersamaan selama kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir;

b. dalam hal kemitraan/KSO, yang diperhitungkan adalahSKP dari semua

perusahaan yang bermitra/KSO;

12. Dapat dipersyaratkan memiliki Sertifikat Manajemen Mutu (ISO) (misal : ISO 90001)
dan/atau memiliki SertifikatManajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) (misal
: OHSAS 18000) dan/atau memiliki Sertifikat ManajemenLingkungan (ISO 14001).
[badan usaha yang bermitra/KSO, persyaratan ini dapat disyaratkan bagi perusahaan
"leadfirm"].Apabila dipersyaratkan, pelaksanaan sistem manajemen tersebut oleh
perusahaan dilengkapi pula dengan Bukti Audit.
 13. Dalam hal peserta akan melakukan kemitraan/KSO:

a. peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja SamaOperasi/kemitraan yang memuat

persentase kemitraan/KSO dan perusahaan yang mewakili kemitraan/KSO
tersebut;

b. evaluasi persyaratan pada angka 1 sampai dengan angka 8 dan angka 11 dilakukan
untuk setiap perusahaan yang melakukan kemitraan/KSO. Untuk angka 9 tentang
dukungan keuangan, hanya atas nama kemitraan/KSO. Dalam hal peserta
melakukan kemitraan/KSO, evaluasi persyaratan angka 10 dilakukan secara
gabungan dari seluruh peserta anggota kemitraan/KSO. Angka 12 dilakukan
terhadap perusahaan yang mewakili kemitraan/KSO (leadfirm).

B. Panitia Pengadaan KCIC memeriksa dan membandingkan persyaratan dan data isian
peserta dalam Dokumen Isian Kualifikasi dalam hal:

1. kelengkapan Dokumen Isian Kualifikasi; dan

2. pemenuhan persyaratan kualifikasi.

C. Formulir Isian Kualifikasi yang tidak dibubuhi materai tidak digugurkan, peserta diminta
untuk membubuhi materai senilai Rp.12.000,00 (dua belas ribu rupiah).

D. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Panitia Pengadaan KCIC
dapat meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis namun tidak boleh
mengubah substansi formulir isian kualifikasi termasuk dapat melakukan peninjauan lapangan
pada pihak-pihak/ instansi terkait.

E. Data yang kurang dapat dilengkapi paling lambat sebelum batas akhir pemasukan Dokumen
Kualifikasi.