ESCLEROSIS SISTÉMICA PROGRESIVA

La esclerosis sistémica (ES) o esclerodermia es una enfermedad inflamatoria/inmunitaria sistémica de causa

desconocida que se caracteriza por una excesiva producción de la matriz extracelular (colágena) que produce
fibrosis en la piel y órganos internos, así como alteraciones vasculares y del sistema inmunitario. La ES afecta
a cualquier órgano, aparato o sistema, fundamentalmente la piel, el tubo digestivo, los pulmones, los riñones y
el corazón; también pueden afectarse el aparato locomotor, el sistema endocrino y los sistemas nerviosos
central y periférico.
CLASIFICACIÓN
1. Esclerosis sistémica progresiva: Forma parte de una serie de padecimientos en los cuales
•a. Difusa. es común como manifestación clínica el endurecimiento
•b. Limitada o síndrome de CREST.
de la piel.
2. Esclerosis sistémica símil inducida por químicos.
3. Formas localizadas de esclerodermia. Clínicamente y con posterior confirmación de
•a. Morfea. estudios especiales podemos diferencias entre estos
•b. Esclerodermia lineal. diferentes padecimientos.
•c. Fascitis eosinofílica.
4. Formas localizadas por tóxicos. El siguiente resumen aborda únicamente ES con sus
variantes: difusa (ESd) y limitada (ESlim)
5. Seudoesclerodermia.

Factores que explican las diferencias

entre grupos étnicos
EPIDEMIOLOGIA
Un estudio intento determinar si el entorno influía en
La ES es una enfermedad poco frecuente y solo a manifestaciones clínicas y no se encontraron datos
partir de 1980 se contó con una definición uniforme; concluyentes.
aunque desde 1950 se realizan estudios sobre la
diferencia entre grupos étnicos y la relación son Lo que refuerza el concepto de que las diferencias
factores genéticos asociados a los mismos. clínicas y serológicas entre los diferentes grupos
étnicos son reales, asociando genética en
La revisión bibliográfica refiere: específico haplotipos para cada grupo étnico.
(Tabla 1)
Relación
Edad debut
Distribución mundial F:M De igual manera se menciona que afroamericanos e
30 y 50 años
7:1
hispanos tienen un inadecuado control de la
enfermedad; sin embargo, esto no puede explicar en
2 a 14 casos por
Raza negra asociada su totalidad las diferencias clínicas e inmunológicas
millón de habitantes
por año
a peor pronóstico entre los diferentes grupos étnicos.
La variación genética podría explicar las diferencias.

En la población mexicana se ha observado Familias con historia familiar de ES son más

una menor frecuencia de crisis renales, daño en la susceptibles a que otro integrante presente
piel e insuficiencia cardiaca. (Rojas-Serrano et al, ES que en las familias sin historia de ES.
2006) No obstante, el riesgo absoluto para cada
miembro de la familia con antecedentes de
ES es bajo (<1%)
En España, la mortalidad por ES es 4 veces a la de
la población general.
 La etiología continúa siendo desconocida;
sin embargo, se han hecho avances para entender
los mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad,
lo que ha permitido el desarrollo de nuevos
abordajes diagnosticos y una terapia específica para
cada órgano.
Actualmente se reconocen 3 grandes áreas
de alteración, estrechamente unidas entre sí, por las
que se desarrolla la enfermedad, que son: la
activación inmunitaria, la disfunción endotelial y
la fibrosis.

Genética
Existen indicios de que los genes participan
en la susceptibilidad del paciente y la progresión de
la enfermedad.
La más importante es la que lo relaciona con CMH
y la presencia de anticuerpos específicos para
diferentes subtipos de la enfermedad.
El deterioro pulmonar y renal son factores de riesgo Haplotipos asociados a ESlim DR1 y DR11.
independientes, asociados con disminución de la Que relacionan con anticuerpos anti
sobrevida. centrómero (ACA), se relacionan con HLA
DQB1*0301, DQB1*0501.
En México, se analizaron los antígenos de clases I, La presencia de DQB1*0201 parece tener un
II y III del CMH en pacientes mestizos mexicanos efecto protector.
con ES, familiares de primer grado y controles,
llegando a la conclusión de que HLA DR5 De igual manera si se compara la secuencia de
(DRB1*1104) confiere susceptibilidad a ES y se aminoácidos, la ausencia de leucina en la posición
asoció con formas difusas y limitadas de ES, pero 26 es estos haplotipos pudiera dar susceptibilidad a
no con el síndrome de CREST. la producción de ACA.
Vargas-Alarcon G, Granados J, Ibanez de Kasep G, Alcocer-Varela J,
Alarcon-Segovia D. Association of HLA-DR5 (DR11) with systemic
sclerosis (scleroderma) in Mexican patients. Clin Exp Rheumatol. 1995; En la ESd, estudios HLA reportan presencia
13:11-6.
de HLA DR11 y DR2 en asociación con anticuerpos
Como conclusión queda saber que si bien existen anti centrómero.
diferencias en la frecuencia y la gravedad de la
enfermedad, y en el pronóstico en los diferentes Una asociación de DRb1*1302 y
grupos étnicos estudiados hasta el momento. DQB1*0604 se ha encontrado en pacientes con ES
que presentan anticuerpos antifibrilarina.
Los blancos tienen una menor incidencia de
ES, tienden a presentar la forma limitada de la Otro factor implicado en la fisiopatología de la Es
enfermedad, tienen mayor sobrevida y menos
progresiva en relación con los genes y la respuesta
manifestaciones inflamatorias, al comparar con
inmunitaria es la presencia de microquimerismo.
otros grupos étnicos.
Hipótesis propone que células
Y es probable que factores genéticos y ambientales microquimericas podrían estar involucradas
estén implicados en estas diferencias, por lo que causando daño similar al que se encuentra en la
hasta el momento, no se ha logrado determinar el enfermedad injerto contra huésped y se fundamenta
origen de las diferencias encontradas en los en 3 observaciones.
diferentes grupos étnicos. 1. Predominio ES en femeninas,
ETIOPATOGENIA después de la etapa reproductiva, lo
cual indica que algunos eventos
 relacionados con el embarazo tienen
cabida.
2. La similitud en el desarrollo de
fibrosis en pulmón, esófago y piel
entre ES y enfermedad injerto contra
huésped causada por diferencias en
el HLA entre las células del donante
y el huésped
3. Comunicación sobre muestras de
pacientes con ES en las que se ha
encontrado células microquimericas
fetales, que por su origen, portan
genes del HLA paternos que difieren
de los maternos.
Autoinmunidad
Respuesta innata y adaptativa con papel
primordial en desarrollo de ES.
Se produce una expansión oligoclonal de células T
(Th2), por las citocinas antiinflamatorias y
profibroticas producidas.
Los linfocitos T CD8+ muestran hiperregulación de
genes como los de la familia del TGFbeta.
Los linfocitos B también están activados y la
producción de autoanticuerpos (AAc) es muy
característica de ES.
TIPO Autoanticuerpos presentes
AAc contra topoisomerasa I, ARN-
ES difusa polimerasas o ribunocleoproteinas U3
(RNP), como la fibrilarina.
AAC contra proteínas centromericas o RNP
ES limitada
Th/To
¿Y en verdad son patogénicos estos
autoanticuerpos?
Para responder esto se presentan
características de estos:
a) Son mutuamente excluyentes, si tienes
antitopoisomerasa no vas a tener
anticentromero y visceversa
b) Hay correlación entre algún tipo de
anticuerpo y la afección de algún órgano
(anti-Scl-70 se relaciona con fibrosis
pulmonar, pero no está presente en
pacientes con crisis renal, que tienen
anti-ARN-polimerasa I/III; pacientes con
hipertensión arterial pulmonar presentan
anticuerpos anticentromero y anti-Th/To,
lo que no se observa en fibrosis pulmonar
o crisis renal
c) Están presentes al inicio de la
enfermedad, como en pacientes con
fenómeno de Raynaud que aíslan anti-
Scl-70 o ACA, que por lo tanto tienen un
63% más probabilidades de desarrollar
Es que si no los tienen
d) Correlación de los títulos de anticuerpos
y la actividad de la enfermedad.
Entonces… ¿Cómo se da su patogenicidad?
Podría ser por:
a) Amplifican respuesta inmunitaria, alteran
el procesamiento y la presentación de
antígeno, al cambiar al sitio de proteólisis
o al incluir proteínas acopladas al
antígeno en la presentación de este.
b) Efecto patogénico directo en las células
endoteliales o fibroblastos
c) Los AAc contra células endoteliales (25-
85% px presentan) inducen una
expresión de molécula de adhesión
como ICAM-1, selectina E, integrinas e
hiperproduccion de citocinas como la IL1
o la IL-6
Que la activación endotelial sea consecuencia de
daño pro AAc u otros factores como estrés oxidativo
está en proceso de investigación.
Los anticuerpos antitopoisomerasa I se unen
directamente con el fibroblasto a consecuencia de
esto, les induce un fenotipo proinflamatorio y
proadhesivo.
Fibroblastos en ES expresan en exceso el
receptores del factor de crecimiento derivado de
plaquetas (PDGFR), y son intensos productores de
especies reactivas de oxigeno (ROS) que inducen la
proliferación de fibroblastos y la activación de los
genes de colágeno.
Daño vascular
Se menciona que son los eventos más
tempranos e importantes en ES: todos los pacientes
los presentan, aunque el grado es variable.
Vasos sanguíneos muestran alteraciones
funcionales, vasoconstrictivas como
vasodilatadoras, lo que precede a cambios
estructurales o ser consecuencia de estos.
Cambios en capilares con ME muestran que existe
un incremento de espacios intercelulares en
endotelio lo que favorece mayor permeabilidad y,
por tanto, el edema de la matriz extracelular.
El endotelio edematoso y activado, incrementa la
producción de diferentes factores de crecimiento,
citocinas, moléculas de adhesión, factores
fibrinoliticos y procoagulantes, sustancias
vasoactivas y proteínas de matriz.
Acto consecuente, se perjudica la oxigenación
celular y da una apoptosis endotelial, activación de
pericitos y proliferación de la íntima, lo que resulta
en la obliteración de los vasos, la reducción de los
capilares.
El proceso de revascularización también
esta alterado, aunque exista incremento de factores
angiogenicos, y no se forman nuevos vasos
probablemente por daño de células endoteliales
progenitoras.
No existe un conocimiento total de que
induce el daño vascular, pero como se describió los
AAc
tienen cabida, al igual que la citotoxicidad no
inmunitaria consecuencia de isquemia y estrés
oxidativo.
Es importante señalas que la terapia
vascular es una parte básica en el tratamiento de los
enfermos con ES, y el uso de vasodilatadores,
antioxidantes o fármacos que actúan en la
angiogénesis.
Fibrogénesis
Los fibroblastos en pacientes con ES
progresiva son fenotípicamente anormales,
expresan caracteres de miofibroblastos y producen
exceso de proteínas de matriz y factores de
crecimiento (TGFbeta).
TGFbeta actúa a través de sus
receptores I y II, que al ser activados son cruciales
en la iniciación y propagación de la respuesta
fibrotica.
Fibroblastos y miofibroblastos en la ES, expresan
genes, para colágeno tipo I y III, fibronectina y
fibrilinas; que pasan a ser mecanismo fibroticos
independientes de TGFbeta.
ANATOMIA PATOLOGICA
  Epidermis
o ↓ grosor epidérmico
o Desaparecen papilas dérmicas
 Dermis
o ↑ grosor a expensas de abundantes fibras
PIEL
colágenas
o Atrofia anexos cutáneos (glándulas, folículos
pilosos)
o Infiltrado mononuclear peri vascular e intersticial
 ↓ grosor de tejido celular subcutáneo

 Infiltrado perivascular (difuso o local)

SINOVIAL o De celulas plasmaticas y linfocitos
 Fibrosis alrededor de sinoviocitos
 Abuntantes depositos de fibrina en superficie sinovial

 Hiperplasia de la íntima a expensas del depósito colágeno

y necrosis fibrinoide
VASOS
 Fibrosis de la adventicia
SANGUINEOS o Infiltrados aislados mononucleares
Presente en todos los órganos afectados, principal en
ateriolas y microcirculación.

 Mucosa
o Signos de esofagitis
o Lamina propia y muscular de mucosa con ↑ de
colágeno
 Submucosa
ESOFAGO o ↑ depósito de colágeno
o Consecuente atrofia de plexo meissner
 Muscular externa
o Atrofia y ↑ de tamaño
 Adventicia
o Fibrotica
Fibrosis Difusa
 Intersticial Afección de vasos
 Alveolar  Causante de HTP
 Peribronquial  Engrosamiento de la intima
PULMON Con predominio basal*
 Hipertrofia capa muscular
Vidrio esmerilado en Rx
 Fragmentación capa
 ↑ deposito colágeno con
muscular
infiltrado inflamatorio

 Fibrosis (epicardio a endocardio)

o Focal, biventricular
 Necrosis miocárdica en banda
MIOCARDIO
o Isquemia/Reperfusión
 Pericarditis fibrinosa

 Lesión característica:
o Proliferación concéntrica de las pequeñas arterias
RIÑON  Arciformes e interlobulillares
 Necrosis fibrinoide, común en HTmaligna.

CUADRO CLINICO INICIAL

 La ES es una enfermedad multisistemica
cuya manifestación inicial y mas frecuente es el
fenómeno de Raynaud.
Uno de los primeros signos clínicos que sugieren el
dx de ES es el edema no doloroso de las manos,
posteriormente aparecen las manifestaciones en
diferentes órganos como el tubo digestivo,
pulmones, cardiacas y del riñon, entre otras.
ESd cursa con un endurecimiento de las
extremidades, la cara y el tronco, y, se caracteriza
por el corto tiempo que transcurre entre el inicio del
fenómeno de Raynaud y la afección de órganos
internos, los cambios en la piel aparecen en una
forma rápidamente progresiva durante los primeros
meses de evolución y continúan por dos a tres años;
la fibrosis produce cambios atróficos e irreversibles.
ESlim cursan con endurecimiento de la piel
de las extremidades sin afectar el tronco. Presencia
del Síndrome de CREST (Calcinosis, fenómeno de
Raynaud, Esclerodactilia, dismotilidad Esofagica y
Telangiectasias) que es una forma limitada de
esclerosis sistémica.
AFECTACIÓN A ORGANOS
Fenómeno de Raynaud
Se caracteriza por ataques
isquémicos seguidos de
vasodilatación de las zonas
distales del cuerpo (falanges,
punta nariz, lóbulo de la oreja)
Manifestado por
Palidez
Cianosis
Rubor de la piel
Todo esto en respuesta a estímulos como frio o
estrés emocional.
Se clasifica e primario, si no hay una
condición subyacente, y su importancia radica en su
gravedad, pronóstico y tratamiento.
Un 90% de pacientes con ES lo presentaran,
asociado a Anti-Scl-70.
Capilaroscopia útil en estudio de la
morfología capilar como se mencionó
anteriormente, existirán capilares dilatados,
tortuosos y agrandados.
Su mecanismo patogénico: Vascular, neural
e intravascular.
Alteraciones estructurales
Apoptosis endotelio, expresión aumentada
de moléculas de adhesión celular, citocinas como
IL2, IL10 e IL13 y factores de crecimiento.
Alteraciones del NO y prostaciclina como
mediadores de la disfunción.
Exceso de endotelina 1 y angiotensina
Frio induce una fosforilacion incrementada
de la tirosincinasa
Alteraciones neurales
↓ Fibras inmunorreactivas al péptido
relacionado con el gen de la calcitonina en px con
ES
MANIFESTACIONES CUTANEAS
Inicialmente con cambios edematosos,
consecuencia de la disfunción endotelial que tiende
hacia la extravasación de líquidos a MEC, pero, el
signo que diferencia a dicha enfermedad es el
engrosamiento cutáneo, simétrico y bilateral.
De distal a proximal en extremidades a
manera ascendente.
Piel afectada con firmeza, es gruesa y de
mayor espesor, y en las extremidades y el tronco
puede mostrar un patrón característico con
hiperpigmentacion e hipopigmentación “sal y
pimienta” que respeta espacio perifolicular.
Algunos pacientes refieren un bronceado
difuso sin exponerse al sol.
Una mayor nitidez en la piel cabelluda, la
mitad superior del dorso y el tórax.
Este aumento en el deposito de colageno,
oblitera los folículos pilosos, glándulas
sudoríparas, ecrinas y sebáceas.
Ocasionando:
 Caída de cabello Como dato: la cicatrización en las yemas de
↓ Sudoración estas ulceras deja depresiones digitales fijas.
Sequedad cutánea
Desaparecen los pliegues transversales en La desaparición
el dorso de los dedos. del tejido blando
Disminuye la movilidad de la mano por la de los dedos por
rigidez cutánea que culmina en una atrofia isquemia es una
muscular. manifestación
Bordes gruesos en el cuello por la frecuente y
adherencia firme de la piel al musculo interfieren en puede acompañarse de resorción notable de las
la extensión del cuello. falanges terminales, ACROOSTEOLISIS.
Fascies murina en la
que la piel esta tensa y En su forma
brillosa, desaparecen limitada se
los surcos. presentan
Cara inexpresiva depósitos de
consecuencia de poca calcio
movilidad de los (CALCINOSIS)
parpados, carrillos y la en la piel y tejidos blandos.
boca. Tamaño desde lesiones puntiformes hasta
Adelgazamiento de los labios, acentuación grandes masas conglomeradas.
de los incisivos centrales y arrugas finas (que
corresponden a bordes de dientes). Formadas por
cristales de
↓ De la abertura bocal, hidroxiapatita.
microstomia que va Se puede
dificultar la ingesta e llegar a ulceras y
higiene de la boca. producir supuración
La nariz tiene un blanda y gredosa.
aspecto aguileño y La
sobresaliente. calcificación en tejidos blandos pararraquideos
puede originar complicaciones neurológicas.
Las telangiesctasias son .
capilares dilatados de 2 a 20mm Recordar que este daño cutáneo pasa por tres
de diámetro, sobresalen en fases.
cara, manos, labios y mucosa
de la boca. Edematoso Indurativa Atrofica
Su extensión da pauta
pronostica para extensión de
complicación microvascular Cada fase concuerda con sus manifestaciones.
cono HTP.

Cuando esta piel atrófica se rompe, aparecen

ulceras crónicas de las superficies extensoras de las
articulaciones IFP, cojincillos palmares de temas y
prominencias oseas (codos y maléolos)
Ulceras son dolorosas y pueden
infectarse de manera secundaria y originar
OSTIOMIELITIS.
MANIFESTACIÓN PULMONAR
La enfermedad pulmonar está presente en la
mayoría de los pacientes con esclerodermia y
actualmente es la principal causa de mortalidad.
 Dos tipos de daño predominan en estos  Hay un daño en el intercambio gaseoso.
pacientes: la enfermedad pulmonar intersticial y la
hipertensión arterial pulmonar. El mayor deterioro es en los primeros 4 años de la
Las dos son difíciles de diagnosticar en enfermedad.
forma temprana; sin embargo, la búsqueda ↓ DLco como índice de extensión de
intencionada de alteraciones pulmonares ayuda a daño pulmonar, menor a 40% asociado a tasas de
detectar el grado de afección y permite instituir un sobrevida del 75%.
tratamiento específico del órgano.
Tele de Tórax
Enfermedad Pulmonar Intersticial Poco sensible y específico ¿Por qué?
Forma más frecuente de afeccion pulmonar en ES, Existen
70-80% px (post-mortem) pacientes que
40% dx por pruebas de función pulmonar. pueden tener
Presentación clinica: síntomas y una
Gradual y progresiva radiografía normal y
 Disnea de esfuerzo para cuando existen
 Tos seca cambios
 Fatiga radiográficos, la
Pueden presentarse sin ser evidentes a la enfermedad pulmonar puede estar muy
radiografía de tórax o simplemente no aparecer avanzada.
dirigiendo el dx hacia una enfermedad vascular ¿Qué se ve?
pulmonar, que a una EPI.  Patrón reticulonodular basal
Exploración física:
 Estertores crepitantes bibasales Tomografía Computarizada de Alta Resolución
(secos) (HRCT)
 Signos de insuficiencia cardiaca Gold standard para dx de EPI.
derecha en cuadros severos 44% px con RxTorax
o ↑ segundo ruido cardiaco limpias tienen afectación
Dato importante, los pacientes con ES no visible en HRCT..
presentan HIPOCRATISMO DIGITAL aun cuando  Imagen en vidrio
es un patrón de afección pulmonar restrictivo, ya esmerilado aislado
que presentan la ESCLERODACTILIA.  Opacidades
reticulares (alveolitis)*
El dolor de tipo pleurítico y la  Patrón reticular
hemoptisis son raros, en caso de que se presenten
dirigen el diagnostico hacia una NEOPLASIA.

Pruebas de función respiratoria:

Patrón restrictivo.
 ↓ de capacidad de difusión de monóxido de
carbono (Delco)
o ¿Por qué? Simple, engrosamiento
pared alveolar y obliteración de
vasos sanguíneos. Hipertensión Arterial Pulmonar
 En forma difusa Definida como un incremento > 20 mmHg de la
o Patrón restrictivo arteria pulmonar en reposo o > 30 mmHg en
 ↓ Capacidad Pulmonar Total ejercicio.
 ↓ Capacidad Vital (VC) y/o capacidad vital En forma aislada es mas frecuente (65%) y
forzada (FVC) asociada a Sx de CREST.
 Relacionada con AC anticentromero.
Presentación clínica:
 Disnea
 Fatiga
 Dolor torácico o sincope
Exploración física:
 Se ausculta segundo ruido pulmonar ↑
 Px con telangiectasias
 Fenómeno de Raynaud
 Ulceras cutáneas severas
 Capilaroscopia con asas capilares dilatadas.
Pruebas de función respiratoria:
 ↓ aislada DLco
Tele torax
 Crecimiento arteria pulmonar
 Cardiomoegalia
 Campos pulmonares normales
HRCT
 Parenquima pulmonar normal
 Dilataciñon de arteria pulmonar
Ecocardiografía, cateterismo cardiaco como
Gold standard.
MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES
En la ES, el esófago se afecta en un 90%,
seguido de los tramos anorrectal (50-70%), colon
(10-50%) e intestino delgado (40%)
Después de la piel, el tracto
gastrointestinal es el órgano más afectado.
Manifestaciones esofágicas en ES
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Si existe un hipo motilidad (90%) que afecta
principalmente a los 2/3 distales del esófago, es
clara la relación que existe.
¿Cómo es que se afecta la función?
Factores patogénicos en ERGE
 ↓ presión Esfínter Esofágico Interior
 ↓ Motilidad esofágica
 Gastroparesia
La atrofia de las capas musculares esofágicas,
ocasiona un cierre incompleto del EEI, motivo por el
cual pierde su capacidad de barrera entre estómago
y esófago.
El vaciamiento gástrico retardado
también influye en la gravedad del reflujo
gastroesofágico, por aumento del contenido
gástrico.
Presentación clínica:
 Acidez (77%)
 Regurgitación
 Onicofagia
 Disfagia (66%)
 Dolor precordial no isquémico
 Hipo
 Sensación de globo
esofágico
Ojo con la clínica de la disfagia que en este caso
es de origen MOTOR y no obstructivo, igual es
progresiva y con pirosis, datos que acercan al
dx.
Complicaciones:
 Sangrado ulceras esofágicas con anemia
crónica
 Disfagia secundaria a estenosis (29%)
 Esófago de barret (29%) ↑ riesgo ADCa
 Infecciones por candida, herpes simple,
CMV.
o Extraesofagicas
 Asma
 Neumonia pos aspiración
 Tos crónica
Diagnostico:
 Rx con bario
 Manometría esofágica
o Estándar para evidenciar
hipomotilidad
 Endoscopia
 pH-metria
Manifestaciones gástricas en la ES
Gastroparesia en ES
Síntomas inespecíficos
 Dolor abdominal dispéptico
 Distensión
 Nauseas
 Vómitos
 Saciedad temprana
 Empeoramiento ERGE
Lleva al vaciamiento gástrico retardado
(Saciedad temprana)
Distensión gástrica produce dolor en epigastrio,
náuseas y vomito por estimulación del
parasimpático.
Por otra parte, la ERGE se favorece por el
VGR, que aumenta la presión intragástrica y
contribuye al reflujo del contenido gástrico a
través del EEI disminuido.
Estudios con bario:
Estomago grande y distensión abdominal.
Gammagrafia como goldstandard para
valorar VGR.
Electrogastrografia, método no invasivo, útil
para identificar ttos de actividad gástrica.
En la ES las telangiectasias se observan en el
estómago o cualquier parte del TGI y
contribuyen a anemia por deficiencia de hierro.
La ectasia vascular antral gástrica (más
prominentes en la submucosa y mucosa),
o ESTÓMAGO EN SANDÍA, es una causa
de sangrado del tubo digestivo y hasta en
el 89% hay sangre oculta en heces
Recurrente la infección por H. pylori y su
comorbilidad.
Manifestaciones intestinales en la ES
 Síndrome de absorción intestinal
deficiente
 Diarrea por sobrecrecimiento bacteriano
 Seudoobstruccion intestinal
 Neumatosis intestinal →
Neumoperitoneo
Estudios con bario muestra una dilatación en ID en
duodeno, segunda y tercera porción y del yeyuno.
Las asas intestinales están engrosadas y
dilatadas con segmentación y floculación del
barrio.
Lo anterior nos habla de atonía
intestinal, peristaltismo disminuye y ocasiona las
manifestaciones.
Sobrecrecimiento bacteriano en ES
Hipomotilidad intestinal, conduce a SB con
SAID y diarrea.
Inhibidores de la bomba de protones
pueden ser un factor adicional para el SB en
intestino proximal.
¿Por qué?
Bacterias compiten contra el huésped
por el contenido intestinal con lesión de las células
absortivas en forma directa o indirecta dando como
resultado el SAID.
Seudoobstricción intestinal en la ES
ES es causa de seudoobstrucción,
consecuencia de la hipomotilidad intestinal.
Manifestaciones clínicas:
 Dolor abdominal
 Distensión
 Nauseas
 Vómitos
Intestino delgado es el principal afectado.
Ex abdomen muestran datos de obstrucción
intestinal entonces tener cuidado de que así lo sea,
confirmar con tomografía de abdomen útil para
descartar causa mecánica.
Manifestaciones colonicas y anorrectales en ES Manifestaciones cardiacas en ES
Hipomotilidad, produce imputación fecal ES puede afectar pericardio, miocardio, las
siendo esta una de las mas importantes arterias coronarias, el sistema de conducción y las
manifestaciones del intestino grueso. válvulas cardiacas.
Megacolon La presencia de síntomas y signos es de
Divertículos de boca ancha mal pronóstico,
Prolapso rectal
Síntomas
Divertículos pueden albergar fecalitos, que Su existencia constituye un signo de
se ulceran y dan origen a sangrado y perforación mal pronóstico y predice una disminución de la
intestinal. supervivencia
Telangiectasias del colon originan  Disnea
sangrado. o En fase tardía se debe a falla
Colon redundante puede producir vólvulos y cardiaca
requerir tratamiento quirúrgico.  Palpitaciones
Radiografias y colon por enema, muestran o Comunes y secundarias a arritmias o
distensión colonica, divertículos y megacolon. a ritmo sinusal con latido fuerte.
 Dolor torácico
Afectación anorrectal o Precordial atípico secundario a
Caracterizada por insuficiencia del esfínter pericarditis
anal interno para relajarse ante la distención rectal,  Síncope
Se ve inhibido le reflejo rectoanal.  Insuficiencia Cardiaca Derecha
 Muerte súbita por arritmias
Prolapso rectal es otra manifestación  Insuficiencia valvular derecha
importante secundaria a la constipación crónica. aguda secundaria a HAP.
Enfermedad pericárdica
CIRROSIS BILIAR PRIMARIA Y ES 5-16%
Enfermedad hepática autoinmune, que  Se han encontrado alteraciones pequeñas y
afecta a mujeres de mediana edad y que se engrosamiento del pericardio.
caracteriza por inflamación y destrucción de los  Derrames masivos con taponamiento son
conductos biliares; produciendo colestasis u poco comunes.
cirrosis. Enfermedad miocárdica
Se menciona que un 50% de pacientes con
 Fibrosis miocárdica en parches como lesión
CBP tienen otro trastorno autoinmune de la estirpe
típica de ES.
reumatológica.
o Necrosis en banda de contracción
El 5 al 10% de los pacientes la padecen en
 Indica un daño miocárdico
su variante ESlim.
por espasmo vascular
La coexistencia de ES y CBP se ha
intermitente (Raynaud
llamado Sindrome de Reynolds.
miocárdico).
 Isquemia-Reperfusion

¿Cuál es la diferencia entre Raynaud miocárdico del

Raynaud periférico?
 El Raynaud miocárdico es diferente del
En conclusión las manifestaciones del TGI son
Raynaud periférico asociado con la ES, que
consecuencia directa de la atrofia de las capas
con frecuencia se acompaña de estenosis
musculares que normalmente deberían llevar a
de las arterias digitales pequeñas20-22, a
cabo la perístasis.
diferencia de lo que pasa en la isquemia
miocárdica, en la que sólo en muy raras
 ocasiones se demuestra estenosis de las
arterias pequeñas del corazón.
Se ha encontrado en Hipertrofia Ventricular
Izquierda en ausencia de HAS, por medio de
ecocardiografía.
El musculo normal es destruido y
remplazado por fibrosis, a diferencia de
procesos infiltrativos como la
amiloidosis y la hemocromatosis, en los
que se produce un excesivo deposito de
colageno en el musculo cardiaco normal.
Arritmias y alteraciones de la conducción
Hay un aumento en la prevalencia de
arritmias y alteraciones de la conducción, como
bloqueos auriculoventriculares completos en
pacientes con ES.
Por daño en las células del sistema de
conducción.
AFECCIÓN RENAL EN LA ES
La afección renal es una de las
complicaciones más graves de la ES, y su gravedad
varia ampliamente.
Alrededor del 50% de los pacientes con ES
tienen hipertensión, proteinuria y elevación de
azoados.
El daño de las células endoteliales
causa engrosamiento de la pared de los vasos
sanguíneos y origina las 2 principales
complicaciones de la ES:
Crisis Renal
Hipertensión Arterial Pulmonar
Las lesiones renales involucran arterias y
glomérulo, la cápsula puede mostrar áreas de
infarto, hemorragia o necrosis cortical, las
alteraciones microscópicas se observan
principalmente en las arterias arcuata e
nterlobulares pequeñas, y en fases tempranas se
observa edema y proliferación celular de la íntima,
con producción de una sustancia mucinosa
compuesta de glucoproteínas y mucopolisacáridos.
La lamina elástica interna se daña, lo que
permite la migración de células que producen
colágeno dentro de la íntima, la media y el intersticio
vascular.
Patogenia de la afección renal
La lesión principal, causada por un agente
desconocido, deteriora las células endoteliales y
causa el engrosamiento y la proliferación de la
íntima de las arterias renales arcuata e intralobular,
engrosamiento anormal de la pared de los vasos
que favorece la adhesión y la agregación
plaquetarias.
La liberación de factores plaquetarios
incrementa la permeabilidad vascular y participa en
el incremento de la producción de colágeno y
depósito de fibrina, lo que contribuye a la reducción
de la luz vascular.
El estrechamiento de la luz arterial es la
principal causa de la disminución de la perfusión
renal, particularmente del flujo sanguíneo cortical, y
ocasiona excesiva liberación de renina e hiperplasia
del aparato yuxtaglomerular
Debido a que en pacientes con ES
asintomáticos hay cambios vasculares e
hiperreninemia, se postula que existen factores
adicionales que reducen el volumen y el flujo
sanguíneo e incrementan la lesión renal; entre ellos
destacan el vasospasmo (fenómeno de Raynaud),
la reducción del gasto cardíaco (insuficiencia
cardíaca, derrame pericárdico, arritmias),
alteraciones hormonales (embarazo), fármacos que
ocasionan hipotensión o depleción de
prostaglandinas vasodilatadoras (antiinflamatorios,
esteroides), sepsis y deshidratación (incrementan la
hipotensión y favorecen la reducción del flujo
sanguíneo y la isquemia del aparato
yuxtaglomerular), los cuales incrementan la
secreción de renina y la formación de angiotensina
II, dando lugar a mayor vasoconstricción,
incremento de la presión arterial e isquemia renal.
Crisis Renal
Es una complicación grave que se define por
hipertensión arterial acelerada de presentación
reciente y/o insuficiencia renal oligurica rápidamente
progresiva.
Ocurre en el 10% de los pacientes.
Se caracteriza por:
 Hipertensión arterial severa
  Fatiga
 Cefalea intensa
 Oliguria
 Edema
 Visión borrosa
 Crisis convulsivas
Cabe señalar que un 10% de los casos de crisis
renal tienen presión arterial normal (crisis renal
normotensa), por lo que en estos pacientes se debe
vigilar otras características relacionadas como la
elevación de azoados rápida y progresiva, así como
la anemia hemolítica microangiopática con
trombocitopenia.
Bioquímicamente hay elevación de la creatinina
sérica, rápida y progresiva, de 0,5 a 1mg/dL/dia.
Otras manifestaciones son: anemia hemolítica
microangiopática (el 43% de los pacientes)
caracterizada por eritrocitos fragmentados,
trombocitopenia y reticulosistosis, con insuficiencia
cardíaca congestiva, arritmias o derrame
pericárdico.
ALTERACION ENDOCRINAS EN ES
En la esclerosis sistémica, se ha
comunicado frecuencias de las alteraciones
tiroideas (hipotiroidismo clínico y subclínico) y los
anticuerpos antitiroglobulina de hasta el 43 y 73%,
DIAGNOSTICO
Criterios de clasificación ACR 1980
respectivamente, y en su patogenia participan
mecanismos estructurales, autoinmunitarios y
genéticos.
Se debe investigar el hipotiroidismo clínico
y subclínico e iniciar tratamiento con levotiroxina. La
frecuencia de hiperprolactinemia en esta entidad es
del 13 al 59% y los mecanismos implicados son la
disfunción hipotálamica y los prolactinomas.
La frecuencia de los prolactinomas es de
hasta el 66%. Las frecuencias de osteopenia y
osteoporosis son del 3 al 35% y del 35 al 44%,
respectivamente.
La osteoporosis en la esclerodermia es
multifactorial (isquemia, inmovilización, síndrome de
absorción intestinal deficiente, menopausia,
esteroides, hiperprolactinemia, entre otros).
Es importante realizar densitometría ósea en
estos pacientes para identificar los casos de
osteoporosis e iniciar un tratamiento oportuno.
 Criterio Mayor:
• Esclerosis proximal (piel engrosada, induración sin fóvea)

Criterios Menores:
• Esclerodactilia
• Cicatrices puntiformes en los pulpejos digitales
• Fibrosis pulmonar basal bilateral

Se cumple con 1 criterio mayor + 1 criterio menor o con la presencia de 2 criterios menores,

Criterios de clasificación ACR/EULAR 2013

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA:
•Afecta más a extremidades inferiores, no afecta a manos, presenta esclerosis cutánea, no presenta FR, ANA (-)

FASCITIS EOSINOFÍLICA:
•Engrosamiento de piel, contracturas en flexión, piel con infiltrado eosinofílico en biopsia, no presenta FR, ANA (-)

ESCLEROEDEMA:
•Engrosamiento de la piel, afecta cuello, zonas proximales de extremidades superiores y espalda, ANA (-)

LES:
•ANA +, FR, Fibrosis intersticial pulmonar, contracturas en flexión, Artralgias de pequeñas articulaciones, esclerosis
renal

DIAGNOSTICO POR LABORATORIO

ANA + en 95% de los pacientes

Anti-Topoisomerasa I característicos de EScd

Anticuerpos anti-centrómero, caracteristicos de EScl (70-80%)

Anti RNA polimerasa III asociados a crisis renal esclerodérmica

Anti- U3 RNP asociados a afección pulmonar intersticial

DIAGNOSTICO IMAGENOLOGICO

Ecocardiografía transtorácica para detectar hipertensión pulmonar o derrame pericárdico

TC en pacientes con EPI para detectar infiltrado intersticial

TRATAMIENTO
El tratamiento de la esclerosis sistémica se basa en Afección Fenómeno de
Crisis Renal EPI
Cutánea Raynaud
3 tipos de medicamentos modificadores de la
• D-penicilamina • Evitar estrés y • IECA • Ciclofosfamida
enfermedad: fármacos que previenen el daño como tabaquismo y Rituximab +
antifibrótico ¿? • Nifedipino Oxigenoterapia
vascular, agentes antifibróticos e • Prednisona 0.5 10mg/ 8hrs;
inmunomoduladores e inmunodepresores. mg/Kg/Día en Losartán y
fases antagonistas de
Sin tratamiento inflamatorias receptor de
endotelina 1
especifico

Terapia dirigida a
complicaciones
orgánicas
 Manifestaciones Manifestaciones
HAP
Cardiacas Gastrointestinales
•Prostaglandinas •Diureticos y •iBombaProtones
•Bosentan prednisona •Metoclopramida
•iFosfodiesterasa 1mg/kg/dia •Ocreotida
•Ciprofloxacino

Cuidado de la piel
Ulceras cutáneas
Bonsetan / AAS
Raynaud medidas generales
Farmacos:
Calcioantagonistas/Sildenafilo(Bosentan/Pentoxifili
na

Hay indicios de que el factor beta transformador del crecimiento y la vía de señales intracelulares tienen un
papel importante en el desarrollo de la fibrosis
La presencia de marcadores de activación plaquetaria como la betatromboglobulina y el factor
4 derivado de las plaquetas en el lavado bronquialveolar de pacientes con ES temprana y afección pulmonar
intersticial indica un papel benéfico de los fármacos antiagregantes para prevenir la afección pulmonar
intersticial43.
Un análisis de los ensayos clínicos controlados en ES indica que los tratamientos usados
para las complicaciones vasculares han demostrado hasta ahora eficacia en tratamiento de la crisis renal y la
HAP, pues mejoran la función y la calidad de vida, por lo que estos medicamentos son considerados como
verdaderos agentes modificadores de la enfermedad. La terapia inmunodepresora con ciclofosfamida y el TCH
también han demostrado eficacia y se están realizando estudios clínicos controlados. En contraste, la terapia
antifibrótica ha sido desalentadora, pero las nuevas estrategias contra la fibrosis basadas en los mecanismos
moleculares de la ES.
BIBLIOGRAFIA

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