INTRODUCCIÓN

La enzimología clínica es la aplicación del conocimiento de las enzimas

(proteínas especializadas en la catálisis de reacciones orgánicas) al
diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la enfermedad.
Aunque son raras las enzimas exclusivas de un tejido, la alteración de la
concentración sérica de un enzima determinada orienta sobre los tejidos más
probablemente afectados. Además, muchas enzimas muestran distintas formas
moleculares (isoenzimas) características de distintos tejidos.
El análisis isoenzimático de la enzima cuya concentración sérica se encuentra
alterada a menudo aporta información adicional sobre las causas de dicha
alteración.

Muy frecuentemente la información deseada se obtiene examinando dos

o más enzimas séricas ej. Una alteración en los niveles normales y tiempo de
aparición de la enzima Creatinfosfoquinasa (CPK) me puede dar un
diagnostico de un posible trastorno a nivel cardiaco.

ENZIMOLOGÍA EN PACIENTES CON INFARTO DE MIOCARDIO

 ANATOMÍA DEL CORAZÓN

El corazón es un órgano mutuo hueco cuya función es de bombear la sangre a

través de los vasos sanguíneos del organismo. Se sitúa en el mediastino
anterior en donde está rodeado por una membrana fibrosa gruesa llamada
pericardio. Esta envuelto laxamente por el saco pericárdico que es un saco
seroso de doble pared que encierra al corazón. El pericardio esta formado por
una capa Parietal y una capa Serosa. Rodeando a la capa de pericardio
parietal está la fibrosa, formado por tejido conectivo y adiposo. La capa serosa
del pericardio interior secreta líquido pericárdico que lubrica la superficie del
corazón, para aislarlo y evitar la fricción mecánica que sufre durante la
contracción. Las capas fibrosas externas lo protegen y separan.

El corazón se compone de tres tipos de músculo cardíaco principalmente:

 Músculo auricular
 Músculo ventricular
 Fibras musculares excitadoras y conductoras especializadas.

Estos se pueden agrupar en dos grupos, músculos de la contracción y

músculos de la excitación. A los músculos de la contracción se les encuentran:
músculo auricular y músculo ventricular; a los músculos de la excitación se
encuentra: fibras musculares excitadoras y conductoras especializadas.

Localización anatómica

El corazón se localiza en el mediastino anterior inferior medio, entre el segundo

y quinto espacio intercostal, izquierdo. El corazón está situado de forma
oblicua: aproximadamente dos tercios a la izquierda del plano medio y un tercio
a la derecha. El corazón tiene forma de una pirámide inclinada con el vértice en
el “suelo” en sentido anterior izquierdo; la base, opuesta a la punta, en sentido
posterior y 3 lados: la cara diafragmática, sobre la que descansa la pirámide, la
cara esternocostal, anterior y la cara pulmonar hacia la izquierda.
Estructura del corazón

De dentro a fuera el corazón presenta las siguientes capas:

 El endocardio, una membrana serosa de endotelio y tejido conectivo de

revestimiento interno, con la cual entra en contacto la sangre. Incluye
fibras elásticas y de colágena, vasos sanguíneos y fibras musculares
especializadas, las cuales se denominan Fibras de Purkinge. En su
estructura encontramos las trabéculas carnosas, que dan resistencia
para aumentar la contracción del corazón.

 El miocardio, el músculo cardíaco propiamente dicho; encargado de

impulsar la sangre por el cuerpo mediante su contracción. Encontramos
también en esta capa tejido conectivo, capilares, capilares linfáticos y
fibras nerviosas.
  El epicardio, es una capa fina serosa mesotelial que envuelve al
corazón llevando consigo capilares y fibras nerviosas. Esta capa se
considera parte del pericardio seroso.

Morfología cardíaca

Cavidades cardíacas

El corazón se divide en cuatro cavidades, dos superiores o aurículas (o atrios)

y dos inferiores o ventrículos. Las aurículas reciben la sangre del sistema
venoso, pasan a los ventrículos y desde ahí salen a la circulación arterial.

La aurícula derecha y el ventrículo derecho forman lo que clásicamente se

denomina el corazón derecho. Recibe la sangre que proviene de todo el
cuerpo, que desemboca en la aurícula derecha a través de las venas cavas
superior e inferior. Esta sangre, baja en oxígeno, llega al ventrículo derecho,
desde donde es enviada a la circulación pulmonar por la arteria pulmonar.
Dado que la resistencia de la circulación pulmonar es menor que la sistémica,
la fuerza que el ventrículo debe realizar es menor, razón por la cual su tamaño
es considerablemente menor al del ventrículo izquierdo.

La aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo forman el llamado corazón

izquierdo. Recibe la sangre de la circulación pulmonar, que desemboca a
través de las cuatro venas pulmonares a la porción superior de la aurícula
izquierda. Esta sangre está oxigenada y proviene de los pulmones. El
ventrículo izquierdo la envía por la arteria aorta para distribuirla por todo el
organismo.

El tejido que separa el corazón derecho del izquierdo se denomina septo o

tabique. Funcionalmente, se divide en dos partes no separadas: la superior o
tabique interauricular, y la inferior o tabique interventricular. Este último es
especialmente importante, ya que por él discurre el fascículo de His, que
permite llevar el impulso a las partes más bajas del corazón.

Válvulas cardíacas

Las válvulas cardíacas son las estructuras que separan unas cavidades de
otras, evitando que exista reflujo retrógrado. Están situadas en torno a los
orificios atrioventriculares (o aurículo-ventriculares) y entre los ventrículos y las
arterias de salida. Son las siguientes cuatro:
  La válvula tricúspide, que separa la aurícula derecha del ventrículo
derecho.
 La válvula pulmonar, que separa el ventrículo derecho de la arteria
pulmonar.
 La válvula mitral o bicuspide, que separa la aurícula izquierda del
ventrículo izquierdo.
 La válvula aórtica, que separa el ventrículo izquierdo de la arteria aorta.

Circulación coronaria

El músculo cardíaco, como cualquier otro órgano o tejido del cuerpo, necesita
sangre rica en oxígeno para sobrevivir. El corazón recibe sangre por medio de
su propio aparato vascular. A esto se lo denomina «circulación coronaria».

La aorta (el principal conducto de suministro de sangre del organismo) se

ramifica en dos vasos sanguíneos coronarios principales (también
denominados «arterias»). Estas arterias coronarias se ramifican a su vez en
arterias más pequeñas que suministran sangre rica en oxígeno a todo el
músculo cardíaco.

La arteria coronaria derecha suministra sangre principalmente al lado derecho

del corazón. El lado derecho del corazón es más pequeño porque bombea
sangre sólo a los pulmones.

La arteria coronaria izquierda, que se ramifica en la arteria descendente

anterior izquierda y la arteria circunfleja, suministra sangre al lado izquierdo del
corazón. El lado izquierdo del corazón es más grande y muscular porque
bombea sangre al resto del cuerpo.

FISIOLOGÍA DEL CORAZÓN

Ciclo cardiaco

Cada latido del corazón lleva consigo una secuencia de eventos que en
conjunto forman el ciclo cardíaco, constando principalmente de tres etapas:
sístole auricular, sístole ventrícular y diástole. El ciclo cardíaco hace que el
corazón alterne entre una contracción y una relajación aproximadamente 75
veces por minuto, es decir el ciclo cardíaco dura unos 0,8 segundos.

Para que exista paso de sangre de una cavidad a otra del corazón, la presión
de la cavidad impulsora ha de ser siempre mayor que la de la cavidad
receptora.

 Durante la sístole auricular, las aurículas se contraen y proyectan la

sangre hacia los ventrículos, si bien este paso de sangre es
esencialmente pasivo, por lo que la contracción auricular participa poco
en condiciones de reposo, sí que cobra importancia durante el ejercicio
físico. Una vez que la sangre ha sido expulsada de las aurículas, las
válvulas atrioventriculares entre las aurículas y los ventrículos se cierran.
Esto evita el reflujo de sangre hacia las aurículas. El cierre de estas
 válvulas produce el sonido familiar del latido del corazón. Dura
aproximadamente 0,1 s. En este momento el volumen ventricular es
máximo, denominándose volumen de fin de diástole o telediastólico.
 La sístole ventricular implica la contracción de los ventrículos
expulsando la sangre hacia el aparato circulatorio.En esta fase se
contrae primeramente la pared del ventrículo sin que halla paso de
sangre porque hay que vencer la elevada presión de la aorta o de la
arteria pulmonar; cuando esto se produzca tendrá lugar la eyección, la
cual ocurre en dos fases, una rápida y otra lenta. Una vez que la sangre
es expulsada, las dos válvulas sigmoideas, la válvula pulmonar en la
derecha y la válvula aórtica en la izquierda, se cierran. Dura aprox. 0,3
s.Hay que decir que los ventrículos nunca se vacían del todo, quedand
siempre sangre que forma el volumen de fin de sístolo o telediastólico.
 Por último la diástole es la relajación de todas las partes del corazón
para permitir la llegada de nueva sangre. Dura aprox. 0,4 s.


En el proceso se pueden escuchar dos ruidos:

 Primer ruido cardiaco: cierre de válvulas tricuspide y mitral.

 Segundo ruido cardiaco:cierre de válvulas sigmoideas(válvulas
pulmonares y aortas).

Ambos ruidos se producen debido al cierre súbito de las válvulas, sin embargo
no es el cierre lo que produce el ruido, sino la reverberación de la sangre
adyacente y la vibración de las paredes del corazón y vasos cercanos. La
propagación de esta vibración da como resultado la capacidad para auscultar
dichos ruidos.

Este movimiento se produce unas 70 a 80 veces por minuto.

La expulsión rítmica de la sangre provoca el pulso que se puede palpar en las

arterias radiales, carótidas, femorales, etc.

Si se observa el tiempo de contracción y de relajación se verá que las atrios

están en reposo aprox. 0,7 s y los ventrículos unos 0,5 s. Eso quiere decir que
el corazón pasa más tiempo en reposo que en trabajo.

En la fisiología del corazón, cabe destacar, que sus células se despolarizan por
sí mismas dando lugar a un potencial de acción, que resulta en una contracción
del músculo cardíaco. Por otra parte, las células del musculo cardíaco se
"comunican" de manera que el potencial de acción se propaga por todas ellas,
de tal manera que ocurre la contracción del corazón. El músculo del corazón
jamás se tetaniza (los cardiomiocitos tienen alta refractariedad, es por eso que
no hay tétanos)

El nodo sinusal tiene actividad marcapasos, esto significa que genera ondas
lentas en el resto del tejido sinusal.

Excitación cardíaca. Sistema Cardionector.

El músculo cardíaco es miogénico. Esto quiere decir que, a diferencia del

músculo esquelético, que necesita de un estímulo consciente o reflejo, el
músculo cardíaco se excita a sí mismo. Las contracciones rítmicas se producen
espontáneamente, así como su frecuencia puede ser afectada por las
influencias nerviosas u hormonales, como el ejercicio físico o la percepción de
un peligro.

La estimulación del corazón está coordinada por el sistema nervioso autónomo,

tanto por parte del sistema nervioso simpático (aumentando el ritmo y fuerza de
contracción) como del parasimpático (reduce el ritmo y fuerza cardíacos).

La secuencia de las contracciones está producida por la despolarización

(inversión de la polaridad eléctrica de la membrana debido al paso de iones
activos a través de ella) del nodo sinusal o nodo de Keith-Flack (nodus
sinuatrialis), situado en la pared superior de la aurícula derecha. La corriente
eléctrica producida, del orden del microvoltio, se transmite a lo largo de las
aurículas y pasa a los ventrículos por el nodo auriculoventricular (nodo AV)
situado en la unión entre los dos ventrículos, formado por fibras especializadas.
El nodo AV sirve para filtrar la actividad demasiado rápida de las aurículas. Del
nodo AV se transmite la corriente al fascículo de His, que la distribuye a los dos
ventrículos, terminando como red de Purkinje.
Este sistema de conducción eléctrico explica la regularidad del ritmo cardíaco y
asegura la coordinación de las contracciones auriculoventriculares. Esta
actividad eléctrica puede ser analizada con electrodos situados en la superficie
de la piel, llamándose a esta prueba electrocardiograma o ECG.

 Batmotropismo: el corazón puede ser estimulado, manteniendo un

umbral.
 Inotropismo: el corazón se contrae bajo ciertos estímulos. El sistema
nervioso simpático tiene un efecto inotrópico positivo, por lo tanto
aumenta la contractilidad del corazón.
 Cronotropismo: se refiere a la pendiente del potencial de acción. SN
Simpático aumenta la pendiente, por lo tanto produce taquicardia. En
cambio el SN Parasimpático la disminuye.
 Dromotropismo: es la velocidad de conducción de los impulsos
cardíacos mediante el sistema excito-conductor. SN Simpático tiene un
efecto dromotrópico positivo, por lo tanto hace aumentar la velocidad de
conducción. Sn parasimpático es de efecto contrario.
 Lusitropismo: es la relajación del corazón bajo ciertos estímulos.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

El infarto agudo de miocardio es una zona localizada de necrosis isquémica de

miocardio, con disminución progresiva del gasto cardíaco e insuficiente aporte
de flujo sanguíneo a los tejidos. La necrosis afecta, prácticamente en todos los
casos, el ventrículo izquierdo, aunque puede extenderse al ventrículo derecho
o a las aurículas; su tamaño oscila entre unos centímetros y el 50% o más de la
masa ventricular.
 FISIOPATOLOGÍA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA DEL INFARTO DE
MIOCARDIO

El pronóstico inicial y tardío del infarto depende fundamentalmente del tamaño

de la necrosis, que es el principal determinante de la función ventricular
residual. Los infartos que afectan a más del 40-45 % de la masa ventricular
izquierda comportan un alto riesgo de muerte por shock cardiogénico, mientras
que cuando la masa infartada es del 5-10 % la repercusión funcional
poscicatrización es mínima. Si la pérdida de miocardio es superior al 25 % la
probabilidad de supervivencia es alta, pero también el riesgo de insuficiencia
cardíaca crónica por disfunción ventricular.

Efectos de la isquemia miocárdica. La isquemia miocárdica implica un déficit

regional de perfusión en el que la disminución del flujo coronario arterial y
venoso resulta en una PO2 insuficiente para mantener el metabolismo aerobio
normal del miocardio y en la acumulación de catabolitos tóxicos. Ello activa de
inmediato la vía anerobia, pero ésta es insuficiente para suplir las necesidades
energéticas de los miocitos y se altera globalmente su metabolismo. En estas
condiciones se paralizan todos los procesos que dependen de la hidrólisis del
ATP y aumenta progresivamente el contenido intracitoplasmático de agua,
sodio y calcio. El edema celular y la hipercontractura de los miofilamentos por
exceso de calcio desgarran la membrana plasmática, provocando la muerte del
miocito, que es eliminado definitivamente por proteólisis. A nivel extracelular, el
bloqueo del drenaje venolinfático produce edema intersticial, acidosis, aumento
de la concentración de potasio y acumulación de moléculas miocitolíticas, como
radicales libres de oxígeno.

La repercusión funcional de estos hechos es muy precoz. A los 10 min de

isquemia la función contráctil de las miofibrillas es nula, lo que coincide con la
paralización sistólica del segmento miocárdico isquémico (acinesia), la
disminución proporcional de la fracción de eyección ventricular y el aumento de
la presión ventricular de llenado. Además, la hipercontractura miocítica
deteriora el llenado ventricular porque reduce la distensibilidad diastólica del
miocardio. Por último, los efectos de la isquemia sobre la distribución iónica y la
función de membrana alteran las propiedades electrofisiológicas y facilitan la
aparición de arritmias.

El impacto estructural de la isquemia depende de su gravedad y duración. La

reducción persistente del flujo coronario hasta el 10-20 % de su valor normal
puede anular la función del miocardio, pero su estructura no se altera
(disfunción isquémica crónica o miocardio hibernado). En ausencia de
circulación colateral, la interrupción completa del flujo coronario (isquemia total)
durante un período breve (3-5 min) no tiene consecuencias funcionales ni
estructurales. Sin embargo, si la isquemia total se prolonga durante 15-20 min,
como ocurre frecuentemente en la angina inestable, el miocardio isquémico
queda acinético pero estructuralmente íntegro, y recupera su capacidad
contráctil horas o días después de que se reinstaure el flujo (disfunción
postisquémica o aturdimiento miocárdico). A partir de los 20 min de isquemia
total la acinesia se perpetúa, porque el miocardio isquémico comienza a
destruirse (infarto de miocardio), desarrollando el patrón histológico típico de
necrosis isquémica o de coagulación. En el intersticio se observa edema,
destrucción microvascular e infiltrado inflamatorio agudo (polimorfonucleares),
sustituido progresivamente por células inflamatorias crónicas (células
plasmáticas, linfocitos, eosinófilos y macrófagos), responsables de la
cicatrización definitiva del área necrótica. La distribución de estos cambios
dentro de la región sometida a isquemia total no es homogénea: la mayor sen-
sibilidad a la isquemia de los miocitos subendocárdicos (mayor tensión) hace
que la necrosis de coagulación sea más intensa y precoz en el miocardio
subendocárdico, desde donde avanza progresivamente en sentido
subepicárdico; el flujo colateral acentúa esta tendencia.

Fisiopatología de la reperfusión. La reperfusión se define como la

reinstauración del flujo miocárdico transitoriamente interrumpido, lo que se
puede conseguir en la práctica clínica mediante la administración de
trombolíticos o de forma mecánica (angioplastia o cirugía coronaria). La
reperfusión puede conseguir la recuperación del miocardio isquémico o,
paradójicamente, acelerar su destrucción (lesión por reperfusión). La lesión por
reperfusión consiste en un estallido celular violento con desgarro de la
membrana plasmática que afecta a los miocitos (necrosis en bandas de
contracción), a las células endoteliales y al espacio extracelular. Los miocitos
experimentan hipercontractura grave. En el intersticio, lo más llamativo es el
edema y la extravasación hemática intensa (infarto hemorrágico) por
destrucción grave del endotelio microvascular.

En ausencia de circulación colateral, el beneficio de la reperfusión en la

limitación del tamaño del infarto depende de la duración de la oclusión
coronaria. Existe una fase inicial de recuperación total, durante la cual la
reperfusión realizada tras períodos breves de isquemia total produce una
restauración precoz (en 30 min) y completa de la integridad estructural del
miocardio, el cual recupera su función tardíamente (2-3 semanas). En la
segunda fase, de recuperación parcial, el retraso de la reperfusión comporta
infartos cada vez mayores, que inicialmente se limitan al subendocardio y
avanzan después hacia el subepicardio en forma de «frente de onda». En la
última fase, de destrucción total, el excesivo retraso de la reperfusión destruye
rápidamente todo el miocardio en riesgo. La circulación colateral amplía las
fases de recuperación total y parcial y permite la salvación de una porción
sustancial de miocardio cuando la reperfusión se realiza durante las 3-6 horas
siguientes a la oclusión coronaria. En ausencia de circulación colateral, la
proporción de miocardio salvada por la reperfusión después de 90 min de
oclusión coronaria es mínima.

Cicatrización y remodelado ventricular postinfarto. El remodelado

ventricular postinfarto consiste en la modificación precoz de la arquitectura
ventricular global, que responde al incremento de la tensión parietal que
impone el infarto y determina la evolución posterior de la función ventricular.
Este proceso incluye la expansión de la zona infartada y la hipertrofia
adaptativa del miocardio sano. La expansión se define como la dilatación y el
adelgazamiento de la zona infartada que ocurre durante las primeras 24 horas
de evolución y que conduce a la dilatación cardíaca global precoz, no siendo
explicable por necrosis adicional. Es más frecuente en los casos con infartos
anteriores (30-40 %) y en pacientes hipertensos con infartos de gran tamaño.
El segmento ventricular sano compensa precozmente el incremento de la
tensión parietal dilatándose e hipertrofiándose (hipertrofia adaptativa). Esta
reacción beneficia inicialmente la función ventricular porque mejora el volumen
de eyección, pero a largo plazo el miocardio hipertrófico puede ser sustituido
por fibrosis y esta situación degenerar en dilatación y disfunción ventricular
progresiva con insuficiencia cardíaca crónica.

La trascendencia del remodelado ventricular estriba en su relación con

complicaciones tempranas y tardías del infarto: rotura cardíaca, aneurismas,
insuficiencia ventricular aguda, e insuficiencia cardíaca crónica. Su evolución
depende del tamaño del infarto, de la eficacia de la cicatrización y del grado de
sobrecarga ventricular. Los tratamientos que reducen la poscarga ventricular
alivian la tensión ventricular y disminuyen la expansión, favoreciendo el
remodelado.

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES MÁS FRECUENTES

Las dolencias cardiovasculares representan cerca del 40% de las muertes por
enfermedad en nuestro país. Aquí tiene un retrato de las más habituales.

 Arteriosclerosis

 Angina de pecho

 Infarto de miocardio

 Accidentes vasculares cerebrales

 Hipertensión

ARTERIOSCLEROSIS

Por arteriosclerosis entendemos la pérdida de elasticidad y el estrechamiento

de las arterias que se produce como consecuencia de la acumulación de grasa
en sus paredes, que empieza a producirse ya desde los primeros años de vida,
hasta convertirse en placas de ateroma, las lesiones principales de esta
enfermedad, compuestas por colesterol y derivados. La distribución de la
arteriosclerosis en la red arterial no es homogénea. Afecta sobre todo a la
aorta, a las arterias de las piernas, las coronarias y las arterias que conducen la
sangre hacia el cerebro.

Las placas de ateroma se desarrollan en zonas de gran turbulencia de flujo

sanguíneo, sobre todo donde hay bifurcaciones. Estas placas provocan una
reducción del diámetro en la zona de arteria donde se sitúan, esto hace que la
sangre circule con más dificultad, pudiendo tener como consecuencia la falta
de oxigenación en el área que depende de esas arterias.

Las placas también pueden sufrir un proceso de ulceración y dar lugar a que se
formen trombos, es decir, coágulos de sangre. Esos trombos pueden obstruir
por completo la zona de la arteria donde se forman, produciendo una
trombosis. El trombo puede desprenderse y entrar en la circulación sanguínea.
Dependiendo de sus dimensiones podrían provocar la obstrucción de una
arteria y una embolia en el organismo.

ANGINA DE PECHO

La angina de pecho se produce cuando hay un aporte insuficiente de sangre y,

por tanto, oxígeno al músculo cardiaco debido a un estrechamiento o a una
obstrucción de una arteria coronaria (por ejemplo, por las placas de ateroma).

La angina indica que el músculo cardiaco está afectado, y que precisa un

tratamiento.

Cuando el músculo del corazón no recibe el oxígeno que necesita para trabajar
(lo que ocurre más fácilmente en el transcurso de un esfuerzo físico
prolongado, o si hace mucho frío), sufre, y este sufrimiento se traduce en unos
síntomas concretos: la angina de pecho. La víctima de una crisis de angina
nota una sensación de angustia, de peso en el pecho, tras el esternón, que
puede irradiar a los brazos, costado, cuello, maxilares, y a veces se combina
con unos síntomas similares a los de una indigestión. El malestar puede
desaparecer con el reposo. Si usted nota estos síntomas, busque rápidamente
atención médica.
Las causas son variadas: puede ser producida por una aterosclerosis de las
arterias coronarias (lo más habitual), por espasmo de las arterias coronarias,
por una dolencia congénita...

La angina de pecho puede evolucionar, espontáneamente, en varios sentidos:

La dolencia puede mantenerse estable varios años y producir un malestar

llevadero, que exige hacer algunas modificaciones en los hábitos de vida.

Las crisis pueden hacerse más frecuentes e intensas, traduciendo la

inestabilidad de una placa de ateroma. Esto puede llegar a tener
consecuencias fatales.

O bien, esas crisis de angina se van haciendo cada vez más raras, hasta llegar
a desaparecer. Esto sucede si en la zona se desarrolla una circulación paralela
eficaz, es decir, las arterias colaterales consiguen suplir el trabajo de la arteria
afectada.

¿Cómo se reconoce?

Se diagnostica a partir de los síntomas descritos por el paciente (peso,

opresión y angustia en pecho, brazos, cuello...). En algunos casos la
enfermedad cursa de forma silenciosa, esto sucede por ejemplo con los
diabéticos, y sólo hay unos síntomas vagos, como falta de aire o fatiga, que
pueden llevar a sospechar de la enfermedad.

No se debe confundir una crisis de angina de pecho con otros trastornos que
también pueden provocar dolores parecidos: acidez, reflujo gastroesofágico,
úlcera de estómago, infección pulmonar, dolores musculares, pericarditis
(inflamación de la mucosa que rodea al corazón) o crisis de ansiedad.

INFARTO DE MIOCARDIO

La palabra infarto significa "zona de necrosis", es decir, de muerte de los tejidos

de un determinado órgano, debido a una importante disminución de la
circulación. En el infarto de miocardio, esa necrosis afecta al propio músculo
cardiaco o miocardio.
 El infarto de miocardio se produce cuando se da una interrupción total y
persistente de la circulación de una determinada zona de una arteria coronaria.
Su gravedad es variable. Si afecta a un área pequeña o que no incluye ningún
elemento importante del corazón, podría incluso pasar desapercibido. Si el área
afectada es más extensa, las perturbaciones serán graves, incluso mortales.

ACCIDENTES VASCULARES CEREBRALES

Hay un conjunto de lesiones en las arterias cerebrales que pueden producir un

accidente cerebral, que puede ser:

← Una embolia cerebral, una obstrucción brusca de un vaso cerebral por

un trombo originado en otro punto de la circulación sanguínea.
← Una trombosis cerebral, que es una obstrucción brusca de una arteria
cerebral por un trombo que se producido en esa misma arteria.
← Una hemorragia cerebral, que se debe normalmente a la ruptura de un
vaso cerebral dañado.

¿Cómo se reconocen?

Los síntomas dependen de la zona de cerebro afectada. Pueden consistir en

alteraciones de la fuerza o de la sensibilidad, dificultad para hablar, dificultad
para tragar, inestabilidad al caminar… Suelen ocurrir bruscamente. En
ocasiones duran solo unos minutos (accidente isquémico transitorio) lo que
puede constituir un aviso de que algo más grave puede ocurrir.

HIPERTENSIÓN

Además de ser un factor de riesgo importante respecto a otras dolencias

coronarias, la hipertensión es en sí misma una enfermedad cardiovascular.
Esta afección obliga al músculo cardiaco a aumentar su carga de trabajo y es
un factor de riesgo para la arterioesclerosis y los accidentes vasculares
cerebrales. Además, una hipertensión prolongada puede provocar insuficiencia
renal y daños en los vasos que irrigan la retina.
La tensión arterial es la presión que ejerce la sangre sobre las paredes de las
arterias de gran circulación.

En general, se considera una tensión arterial alta a una máxima (presión

sistólica) igual o superior a 140 y una mínima (presión diastólica) igual o
superior a 90. Si la máxima supera 159 o la mínima supera 109, se habla de
hipertensión severa.

¿Cómo se reconoce?

En sí misma, la hipertensión no tiene ningún síntoma característico. Se suele

descubrir en el transcurso de un examen médico. Los adultos de más de 35 o
40 años deben tomarse la tensión una vez al año, sobre todo si hay
antecedentes familiares de hipertensión.

El diagnóstico definitivo de la hipertensión debe basarse en varias mediciones.

Una vez confirmada, hay que realizar exámenes clínicos más profundos, para
identificar si hay una causa subyacente, por un lado, y por otro, evaluar los
posibles daños motivados por la hipertensión, con pruebas cardiológicas,
renales y oftálmicas, sobre todo.

LA INSUFICIENCIA CARDÍACA (IC)

Síndrome fisiopatológico, que resulta de cualquier trastorno, bien sea

estructural o funcional del corazón, que cause la incapacidad de éste de llenar
o bombear sangre en los volúmenes adecuados para satisfacer las demandas
del metabolismo tisular o, si lo logra, lo hace a expensas de una elevación
crónica de la presión de llenado ventricular. No debe confundirse con la pérdida
de latidos, lo cual se denomina asístole, ni con un paro cardíaco, que es
cuando la función normal del corazón cesa con el subsecuente colapso
hemodinámico que conlleva la muerte. Debido a que no todos los pacientes
cursan con sobrecarga de volumen en el momento de la evaluación inicial o
revaluaciones subsiguientes, se prefiere el término insuficiencia cardíaca por
sobre el más anticuado término insuficiencia cardíaca congestiva.
Con frecuencia, la insuficiencia cardíaca crónica se pasa por alto debido a la
falta de una definición universalmente aprobada y a las dificultades
diagnósticas, en especial si la condición se considera «leve». Aún con las
mejores terapias, la insuficiencia cardíaca está asociada a una tasa anual de
mortalidad de un 10%.1 Es la principal causa de hospitalización en personas
mayores de 65 años.

EXAMENES DE LABORATORIO

El dato fundamental es la elevación en la concentración de enzimas

plasmáticas y las más frecuentemente estudiadas son:

 La creatinfosfoquinasa (CPK)
 La transaminasa glutámica oxaloacética



 (TGO)
 La deshidrogenasa láctica (DHL).

Cinética de la creatinquinasa (CK) total de origen miocárdico: Necrosis

Miocárdica.

Creatinfosfoquinasa (CPK)-MB, creatinquinasa (CK)-MB.

La molécula de creatinquinasa (CK) es un dímero compuesto por dos
subunidades monoméricas, no idénticas: M y B. Cada una tiene u peso
molecular de 40000 daltons

Estas subunidades M y B, son el producto de dos genes estructurales distintos,

y puesto que la forma activa de la enzima es un dímero, solamente pueden
existir tres pares distintos de subunidades:

BB: creatinquinasa (CK)1 (“Brain”).

MB: creatinquinasa (CK)2.
MM: creatinquinasa (CK)3 (“Muscle”).

La creatinquinasa (CK)-BB, predomina en cerebro, próstata, estómago e

intestino, hígado, vejiga, útero, placenta y tiroides.
La creatinquinasa (CK)-MM. Predomina en el músculo esquelético y cardíaco.
La creatinquinasa (CK)-MB, está presente en el músculo cardíaco (de 25 a
46% de la actividad de la creatinquinasa (CK) Total) y también, en menor
grado, en el músculo esquelético (< 5%).

Las tres isoenzimas se encuentran en el citosol celular o asociada con

estructuras miofibrilares.
La ventaja de la creatinquinasa (CK)-MB sobre la creatinquinasa (CK) Total
reside en su mejor especificidad de órgano.
La necrosis miocárdica, produce la liberación de creatinquinasa (CK)-MM y de
creatinquinasa (CK)-MB en la sangre.
La creatinquinasa (CK)-MB aumenta a las 3 a 6 horas tras el inicio de los
síntomas de IAM y el máximo se alcanza entre las 12 y 24 horas.

Como la creatinquinasa (CK)-MB tiene una vida sérica más corta que la
creatinquinasa (CK)-MM, el retorno a la normalidad se produce más
rápidamente para la creatinquinasa (CK)-MB (de 48 a 72 horas) que para la
creatinquinasa (CK)-Total (de 72 a 96 horas).
La creatinquinasa (CK)-MB posee una buena especificidad de órgano, aunque
no sea absoluta. Ha sido el marcador de elección para el diagnóstico de IAM
durante muchos años.

Las determinaciones repetidas en las primeras horas, tras el inicio de la crisis,

permite realizar el diagnóstico de necrosis miocárdica en un plazo muy
aceptable, realizando su determinación mediante técnicas inmunológicas. Es
muy útil para la monitorización de los pacientes en las Unidades de Medicina
Intensiva y Cardiología.

Ante una elevación del nivel de creatinquinasa (CK)-MB, sí el diagnóstico de

Isquemia Miocárdica no está claro, es necesario considerar otras patologías
que expliquen el origen músculo esquelético del aumento de creatinquinasa
(CK)-MB, tales como: traumatismos del músculo esquelético, enfermedades
degenerativas e inflamatorias del músculo esquelético, “delirium tremens” (fase
aguda del alcoholismo crónico), hipotiroidismo, síndrome de Reye, etc.

La cirugía cardíaca, la miocarditis y la cardioversión eléctrica, cateterización

coronaria, anginas de pecho, también elevan a menudo los niveles séricos de
la isoenzima MB.

Por todo ello, ha sido necesario desarrollar marcadores bioquímicos cardíacos

más específicos.

Una relación Índice de Corte o Índice Relativo:

[(creatinfosfoquinasa (CPK)-MB masa / creatinfosfoquinasa (CPK) Total) x 100]

> 3.5 – 4 %

sugiere un aumento de creatinquinasa (CK)-MB de origen miocárdico, más que

esquelético de la creatinquinasa (CK)-MB.
En lugar de establecer el diagnóstico de IAM a partir de una sola determinación
de creatinfosfoquinasa (CPK) Total y creatinfosfoquinasa (CPK)-MB, conviene
que se efectúen una serie de mediciones en las primeras 24 horas.

La liberación de creatinfosfoquinasa (CPK)-MB por el músculo esquelético,

habitualmente, sigue un patrón “en meseta”, mientras que el IAM se asocia a
un incremento de la creatinquinasa (CK)-MB, que alcanza su cenit (“pico”)
aproximadamente a las 20 horas del comienzo de la obstrucción coronaria.

Una vez liberada hacia la circulación, la forma miocárdica de la

creatinfosfoquinasa (CPK)-MB (creatinfosfoquinasa (CPK)-MB2) es atacada por
la enzima carboxipeptidasa, que escinde un residuo lisina del extremo
carboxílico para dar lugar a una isoforma (creatinfosfoquinasa (CPK)-MB1) de
movilidad electroforética distinta.

Una relación creatinfosfoquinasa (CPK)-MB2 / creatinfosfoquinasa (CPK)- MB1

> 1.5 indicaría un infarto agudo de miocardio con una gran sensibilidad, sobre
todo sí ha transcurrido 4 a 6 horas desde la obstrucción coronaria

La troponina.

De los Biomarcadores Miocárdicos, el que se considera más sensible y

específico es la Troponina Cardíaca (T o I), siendo capaz de detectar, incluso
zonas microscópicas, de Infarto de Miocardio. Las Troponinas inician su
elevación a las 4 a 7 horas de producido el evento y se mantienen por encima
de los valores normales de 7 a 14 días, pudiendo servir estas para un
diagnóstico retrospectivo. Resultados falsos positivos, han sido observados en
la Troponina T en pacientes en situación de Insuficiencia Renal Terminal,
sometidos a diálisis. La determinación de Troponina I Cardíaca puede ser útil
para descartar la existencia de Daño Miocárdico cuando hay afectación
músculo – esquelética que pueda elevar la creatinfosfoquinasa (CK) Total y la
creatinfosfoquinasa (CK)-MB (Cardioversión, Resucitación Cardiopulmonar,
etc.).
La deshidrogenasa láctica (DHL).
La DHL se eleva en el suero a las 24 o 48 horas alcanzando su máximo
a los 4 o 6 días descendiendo a cifras normales en 1 o 2 semanas después del
infarto. Recordar que se eleva en hemolisis, anemia megaloblástica, leucemia,
enfermedades hepáticas y renales, neoplasias, choque, miopatías, miocarditis.

La deshidrogenasa láctica (DHL) se mide con mayor frecuencia para

verificar daño tisular. La enzima de deshidrogenasa láctica se encuentra en
muchos tejidos del cuerpo, especialmente el corazón, el hígado, el riñón, el
músculo esquelético, las células sanguíneas del cerebro y los pulmones.

La deshidrogenasa láctica (DHL) afecta la reacción química para la conversión

del piruvato y el lactato. Los músculos en ejercicio convierten la glucosa en
lactato (y los glóbulos rojos la metabolizan). El lactato luego es liberado en la
sangre y finalmente absorbido por el hígado, el cual lo convierte de nuevo en
glucosa y libera dicha glucosa en la sangre. Los músculos en reposo, los
glóbulos rojos y otros tejidos absorben luego esta glucosa.

Valores normales

Los valores normales pueden variar ligeramente de un laboratorio a otro. Un

rango típico es de 105 a 333 UI/L (unidades internacionales por litro).

Significado de los resultados anormales

Los niveles superiores a los normales pueden ser indicio de:

 Accidente cerebrovascular (ACV, apoplejía)

 Ataque cardíaco
 Anemia hemolítica
 Presión arterial baja
 Mononucleosis infecciosa
 Deficiencia de sangre (Isquemia intestinal )
 Enfermedad hepática (por ejemplo, hepatitis)
 Lesión muscular
 Distrofia muscular
  Estados (neoplásicos) de formación anormal de nuevos tejidos
 Pancreatitis
 Muerte de tejido (infarto pulmonar)

Si se eleva el nivel de DHL, el médico puede ordenar una medición de las

isoenzimas de deshidrogenasa láctica.

Otras afecciones bajo las cuales se puede realizar el examen son:

 Anemia por deficiencia de B12

 Anemia megaloblástica

La transaminasa glutámico oxaloacética (TGO)

La TGO se eleva a las 8 o 12 horas alcanzando su máximo a las 24 o 48

horas, y se normaliza a cifras normales entre 3 y 5 días. Es preciso recordar
que también se eleva en enfermedades hepáticas, miopatías, miopericarditis,
trombo embolia pulmonar e incluso con las inyecciones intramusculares

DIAGNÓSTICO

Angiografia coronaria con angioplastia.

El diagnóstico de un infarto de miocardio debe formularse integrando aspectos

clínicos de la enfermedad actual del individuo y un examen físico incluyendo un
electrocardiograma y pruebas de laboratorio que indiquen la presencia o no de
daño celular de las fibras musculares.43 Por esta razón, la semiología que el
clínico debe aplicar ante la presencia de un dolor precordial (por sus
características y por su duración) le debe obligar a proponer el diagnóstico de
infarto agudo del miocardio (IAM) con suficiente premura, ya que el retraso en
el planteamiento se traduce en la pérdida de un tiempo valioso necesario para
instituir el método de reperfusión disponible con la idea de recuperar la mayor
extensión de miocardio ya que, como es bien sabido, existe una relación
inversa entre el tiempo transcurrido para iniciar el procedimiento y la cantidad
de músculo “salvado”.

Criterios de diagnóstico

Los criterios de la OMS son los que clásicamente se usan en el diagnóstico de

un infarto de miocardio, un paciente recibe el diagnóstico probable de infarto si
presenta dos de los siguientes criterios y el diagnóstico será definitivo si
presenta los tres:

1. Historia clínica de dolor de pecho isquémico que dure por más de 30

minutos;
2. Cambios electrocardiográficos en una serie de trazos;
3. Incremento o caída de bio-marcadores séricos, tales como la creatina
quinasa tipo MB y la troponina.

Estos criterios de la OMS fueron redefinidos en el 2000 para dar predominio a

los marcadores cardíacos. De acuerdo a las nuevas regulaciones, un aumento
de la troponina cardíaca acompañada bien sea por síntomas típicos, ondas Q
patológicos, elevación e depresión del segmento ST o intervención coronaria
son suficientes para diagnosticar un infarto de miocardio.

El diagnóstico clínico del IAM se debe basar, entonces, en la conjunción de los

tres siguientes datos: dolor característico, cambios electrocardiográficos
sugestivos y elevación de las enzimas, debiendo tener presente que esta última
puede no presentarse en forma oportuna por lo que los dos primeros cambios
deberán de tomarse en cuenta para iniciar la reperfusión a la brevedad posible.

Examen físico

La apariencia general de los pacientes con infarto de miocardio varía de

acuerdo a los síntomas. Se puede ver pacientes cómodos o pacientes agitados
con una frecuencia respiratoria aumentada. Es frecuente ver un color de piel
pálida, lo que sugiere vasoconstricción. Algunos pacientes pueden tener una
fiebre leve (38–39 °C), con presión arterial elevada o en algunos casos
disminuida y el pulso puede volverse irregular.

Si aparece una insuficiencia cardíaca, se puede encontrar en la exploración

física una elevada presión venosa yugular, reflujo hepatoyugular o hinchazón
de las piernas debido a edema periférico. Varias anormalidades pueden ser
oidas durante la auscultación, tales como un tercer y un cuarto ruido cardíaco,
roce pericárdico, desdoblamiento paradójico del segundo ruido y crepitantes
sobre el pulmón.

Electrocardiograma de 12 derivaciones mostrando elevación inferior del

segmento ST en las derivaciones II, III, y aVF junto con depresión recíproca del
segmento ST en las derivaciones I y aVL.
 ECG. Si una persona sufre síntomas compatibles con un infarto, se le
hará un ECG (electrocardiograma) inmediatamente, incluso en la
ambulancia que le traslade. De hecho, estará unido a un monitor de
ECG durante todo el tiempo que esté en el Hospital, al menos si se
ingresa en la sala dedicada a los enfermos graves del corazón o unidad
coronaria. Se debe realizar más de un ECG en pocas horas dado que,
 en las primeras horas, el resultado puede ser normal, aún en presencia
de infarto.

Marcadores cardíacos

Las enzimas cardíacas son proteínas provenientes del tejido cardíaco y que se
liberan a la circulación sanguínea como consecuencia del daño al corazón, tal
como es el caso en un infarto de miocardio. Hasta los años 1980 se usaban de
rutina las enzimas aspartato aminotransferasa y lactato deshidrogenasa para la
evaluación de las injurias cardíacas. Se descubrió luego la elevación
desproporcional del subtipo MB de la enzima creatina quinasa (CK)
específicamente como producto de un daño miocárdico. Las regulaciones
actuales tienden a favorecer a las unidades I y T de la troponina, los cuales son
específicos para el músculo cardíaco, hasta se piensa que comienzan a
elevarse antes de que ocurra el daño muscular. La elevación de la troponina en
un paciente con dolor de pecho puede acertadamente predecir la probabilidad
de un infarto de miocardio en el futuro cercano. Un marcador cardíaco reciente
es la isoenzima BB de la glucógeno fosforilasa.

Cuando ocurre daño al corazón, los niveles de los marcadores cardíacos suben
con el transcurso del tiempo, por lo que se acostumbra tomar muestras de
sangre y analizar los niveles de estos marcadores enzimáticos en un período
de 24 horas. Debido a que estas enzimas cardíacas no siempre se incrementan
inmediatamente después de un ataque al corazón, aquellos pacientes con dolor
de pecho tienden a ser tratados asumiendo que tienen un infarto hasta que
puedan ser evaluados en busca de un diagnóstico más preciso.

Angiografía

En los casos más complicados o en situaciones donde se amerite una

intervención para restaurar el flujo sanguíneo, se puede realizar una
angiografía de las coronarias. Se introduce un catéter en una arteria, por lo
general la [[arteria femoral], y se empuja hasta llegar a las arterias que irrigan al
corazón. Se administra luego un contraste radio-opaco y se toma una
secuencia de radiografías (fluoroscopía). Las arterias obstruidas o estrechas
pueden ser identificadas con este procedimiento, pero solo debe ser realizada
por un especialista calificado.

 Estudios isotópicos o cateterismo cardíaco (coronariografía). Como

elemento de diagnóstico, se plantean cuando ya ha pasado la fase
aguda. No obstante puede plantearse la realización de una
cineangiocoronariografía por caterismo cardíaco, a los efectos de
determinar el o los vasos obstruidos y plantear una desobstrucción en
agudo, por angioplastia percutánea con o sin colocación de stents o,
más raramente por endarterectomía.

Histopatología

Imagen microscópica (magn. 100x, hematoxilina y eosina) de una muestra de

autopsia 7 días post-infarto.

La examinación histopatológica del corazón puede mostrar un infarto, por lo

general durante una autopsia. Bajo el microscopio, un infarto de miocardio se
presenta como una región circunscrita por isquemia y necrosis coagulativa,
identificables en las primeras 12 horas del incidente.

Uno de los primeros cambios que se muestran en un corazón infartado es la

aparición de fibras ondeantes. Posterior a ello el citoplasma del miocito se
vuelve rosado o eosinofílico y pierden las estrías transversales que las
caracteriza y finalmente pierden la membrana nuclear. El intersticio que rodea
la región infartada se inflitra inicialmente de neutrófilos, luego linfocitos y
macrófagos, los cuales ingieren la célula muerta. Esa región circunvecina se
llena progresivamente de una capa de colágeno que cicatriza al área. Puede
también verse inflitración de glóbulos rojos. Estas son características en casos
donde no se restauró la perfusión sanguínea, pues los infartos reperfundidos
pueden presentar otros elementos, como bandas necróticas.

PÉPTIDO NATRIURETICO CEREBRAL (B.N.P)

Una explosión de investigación estimulada por este hallazgo, descubrimiento

de una familia de hormonas peptídicas estructuralmente similares pero
genéticamente diferentes al ANP, cuyo origen era endotelial a nivel cardiaco,
que incluía además el BNP y el CNP, descritos en 1988 y 1990
respectivamente.

DEFINICION: El BNP fue aislado inicialmente en 1988 del cerebro porcino pero
subsecuentemente los miocitos atriales y ventriculares se identificaron como el
sitio primario de producción. El BNP es depositado junto con el ANP en
gránulos de depósito en los miocitos auriculares y su liberación es regulada a
nivel de la expresión genética, la cual a su vez puede incrementarse
rápidamente en respuesta al estímulo apropiado. Éste es sintetizado en
«salvas» como pre-pro-BNP, luego es procesado de manera intracelular a pro-
BNP y finalmente, es secretado en forma inactiva de N-BNP y en forma activa
BNP, El estímulo predominante para su liberación es el aumento en el estrés de
pared. Los niveles plasmáticos de BNP son más altos y más estables que los
de ANP y tiene una vida media más larga.
Junto con el ANP (Péptico Natriurético Atrial o Cardiolitina), el péptido
natriurético tipo B o cerebral (BNP) forma parte de las Hormonas Natriuréticas
sintetizadas y secretadas por los cardiomiocitos en respuesta al aumento de la
volemia, y en respuesta a diferentes estadios de problemas fisiopatológicos
cardíacos, El BNP se libera en los miocitos ventriculares al aumentar la presión
de la pared ventricular, por lo cual es un marcador muy sensible de disfunción
ventricular izquierda.

Proviene de su forma prohormonal, denominada pro-BNP. Esta prohormona

está formada por 108 aminoácidos, y es sintetizada, principalmente, por los
cardiomiocitos ventriculares.

TIPOS: Está escasamente almacenada, y sólo es sintetizada tras el estímulo

adecuado. Una vez formada, la prohormona, y antes de su liberación, es
escindida equimolecularmente en dos fracciones péptídicas:

 N-BNP: extremo amino – terminal de la pro-BNP. Péptido biológicamente

inactivo.
 C-BNP: extremo carboxi – terminal de la pro-BNP. Hormona peptídica
activa, denominada BNP.

MECANISCO DE ACCION: El péptido natriurético tipo B o cerebral (BNP) está

basado en la unión a receptores NPR-B, los cuales provocan un aumento de
cGMP intracitoplasmático en las células efectoras como segundo mensajero, el
cual media todos sus efectos.
EFECTOS FISIOLOGICOS: Al igual que los del Péptico Natriurético Atrial o
Cardiolitina (ANP), son:
 Vasodilatación
 Natriuresis
 Aumento del filtrado glomerular
 Inhibición del sistema renina – angiotensina – aldosterona
 Disminución de la actividad simpática sobre el sistema nervioso central
 Antiproliferativos del músculo liso vascular y antifibróticos (estos últimos
efectos reducen el remodelado, con la consiguiente reducción de
colágena, de potencial importancia en distintas enfermedades
cardiovasculares).

Las acciones del BNP son similares a las del ANP; tiene efecto vasodilatador y
aumenta la diuresis (40). Además ayuda a la regulación de la presión arterial y
al balance hídrico por contrarregulación del sistema renina-angiotensina-
aldosterona (SRAA). Mientras la renina y la angiotensina aumentan la presión
arterial, disminuyen el gasto urinario y causan vasoconstricción, los péptidos
natriuréticos tienen efectos opuestos. El ANP y el BNP aumentan la excreción
de sodio y agua a través de un incremento en la filtración glomerular e
inhibición de la reabsorción renal de sodio; también causan disminución en la
secreción de aldosterona y renina, disminuyendo la presión sanguínea y el
volumen de líquido extracelular. En la actualidad, pueden determinarse tanto
los valores de BNP como los de pro-BNP (N-BNP), un precursor más estable
que también se halla elevado en el plasma de los pacientes con insuficiencia
cardiaca. A ambos se les considera marcadores directos de gravedad de la
insuficiencia cardiaca.

CONSECUENCIA DE LOS EFECTOS FISIOLOGICOS: Como consecuencia

de estos efectos, se produce un descenso tensional y una reducción de la
precarga y postcarga, ya que la dilatación es mixta: arteriolar y venular.
Como acciones a destacar de sus efectos fisiológicos, muy similares a los del
Óxido Nítrico (ON), aunque sin compartir sus efectos plaquetarios.
En este contexto, sobresalen:
  El contrabalanceo de los efectos del sistema renina – angiotensina –
aldosterona, y su concentración plasmática se incrementa en respuesta
a una expansión del volumen o a una sobrecarga de presión del
corazón, tratando de restaurar el balance perdido.
 Los efectos antitróficos, que también son opuestos a la angiotensina II,
pueden inhibir el remodelado estructural de los vasos, que ocurre en
respuesta a la hipertensión y la injuria vascular.

DEGRADACION: O degradación “in vivo” se produce por dos mecanismos:

 Unión a receptores NPR-C, ampliamente distribuidos en el endotelio

(internalización celular y degradación), y por,
 Endopeptidasas neutras, extensamente distribuidas sobre las células de
varios tejidos.

UTILIDADES DIAGNOSTICAS: Además, el péptido natriurético tipo B o

cerebral (BNP) está incrementado en la insuficiencia cardiaca y se eleva en
forma precoz y proporcional al grado de insuficiencia, así como, en los
pacientes con infarto de miocardio y Disfunción Ventricular.
Estas dos últimas circunstancias han llevado a intentar su medición para
identificar pacientes de riesgo, sobre todo en aquellos que responderán a la
terapéutica con IECAs.
Las utilidades diagnósticas de la cuantificación de estos péptidos (N-BNP y
hormona BNP) son:
“Screening”, diagnóstico, manejo clínico y pronóstico de problemas cardíacos.
Puede detectar, tanto en pacientes sintomáticos como asintomáticos, fallos en
la función del ventrículo izquierdo, aumento de presión en capilares
pulmonares, y está inversamente relacionado con la fracción de eyección
cardíaca.
Aumenta su concentración tras el infarto agudo de miocardio (IAM), y su “pico”
(a las 21 horas) correlaciona bien con el “pico” de creatinfosfoquinasa (CPK)
Total y con el tamaño del Infarto.
Su concentración en la fase aguda del Infarto es un predictor independiente de
supervivencia a largo término postinfarto.
PREDICTOR INDEPENDIENTE DE MORTALIDAD: Los pacientes, en general,
con concentraciones elevadas de BNP, deberían ser investigados por posibles
Enfermedades Cardiovasculares.
Se ha demostrado que el péptido natriurético cerebral (BNP) determina de
manera cuantitativa la severidad de la falla cardiaca y que su concentración
sanguínea guarda correlación directamente proporcional con el grado de falla
cardiaca.
Además, es un marcador de evolución de patologías cardíacas, ya que su
concentración va disminuyendo sí existe resolución de la enfermedad y / o el
tratamiento es el adecuado.
Como inconveniente, hay que decir que, los aumentos de concentraciones
moderadas (no las altas) sufren de falta de especificidad cardíaca, ya que
pueden aumentar en otras patologías (fallo renal, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica - EPOC, etc.).
Respecto al péptido ideal a medir y que ofrezca mayor utilidad, no hay
consenso, aunque se ha constatado que el péptido inactivo N-BNP es el más
estable.
Se cuantifica en sueros (plasma), tiene mayor cantidad discriminante y no está
sujeto a ningún ritmo circadiano. el tratamiento con inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina y b-bloqueadores reduce las concentraciones de
pro-BNP, atenuándose su valor predictivo.

¿CÓMO SE UTILIZA?

Tanto BNP como NT-pro BNP pueden solicitarse para ayudar al diagnóstico de
la insuficiencia cardiaca y para estratificar la gravedad de la misma. Existen
diferentes causas de insuficiencia cardiaca. Actualmente, este trastorno se
diagnostica por síntomas como hinchazón en las piernas (edema), dificultad al
respirar, disnea y fatiga además de una radiografía de tórax y una prueba de
ultrasonidos llamada ecocardiografía. A pesar de toda esta información, la
insuficiencia cardiaca es, a menudo, confundida con otros trastornos. Los
niveles de BNP y NT-proBNP pueden ayudar al médico a diferenciar la
insuficiencia cardiaca de otras patologías como la enfermedad respiratoria. Es
importante efectuar un diagnóstico preciso ya que la insuficiencia cardiaca
puede tratarse con éxito usando diferentes fármacos.Otra razón por la que
solicitar la determinación de BNP o NT-proBNP es cuando se quiere evaluar el
riesgo en pacientes que presentan dolor torácico. Se ha visto que una
concentración elevada de BNP predice un aumento de la mortalidad o de
infarto en pacientes con síndrome coronario agudo.

¿CUÁNDO SE SOLICITA?

 En la consulta del médico si este sospecha que hay síntomas de

insuficiencia cardiaca.
 En urgencias, cuando un paciente sufre una crisis y los médicos
necesitan saber con rapidez si se trata de una insuficiencia cardiaca o de
cualquier otro problema médico.
 Para monitorizar el tratamiento de la insuficiencia cardiaca.

¿QUÉ SIGNIFICA EL RESULTADO?

Valores de BNP o NT-proBNP más altos de lo normal sugieren que el paciente

está en insuficiencia cardiaca y estas concentraciones en la sangre están
relacionadas con la gravedad de la insuficiencia cardiaca. Los valores elevados
de BNP y NT-proBNP pueden asociarse también a un peor pronóstico del
paciente.

¿HAY ALGO MAS QUE SE DEBERIA SABER?

La concentración de BNP y NT-proBNP desciende en pacientes con tratamiento

de la insuficiencia cardiaca, como inhibidores de la enzima conversora de la
angiotensina (IECA), betabloqueantes y diuréticos. Esta concentración tiende a
aumentar con la edad. La concentración de NT-proBNP y, en menor grado, la
de BNP aumentan en pacientes con enfermedad renal. Aunque tanto BNP
como NT-proBNP se elevan cuando hay disfunción del ventrículo izquierdo y
por tanto ambos pueden determinarse, no son intercambiables y sus resultados
no se pueden comparar nunca.

MARCADORES CARDIACOS. LA PROTEINA C REACTIVA

Comenzaremos, ubicando la Proteína C Reactiva (proteína C reactiva) dentro

del Sistema Inmunitario Innato.

Todos los organismos multicelulares, entre ellos el ser humano, han

desarrollado el uso de un número limitado de moléculas codificadas por líneas
germinales que reconocen grandes grupos patógenos.

Dada la miríada de agentes que son patógenos para el ser humano, las
moléculas del Sistema Inmunitario Innato humano deben reconocer las PAMP
(del inglés: pathogen – associated molecular patterns), estructuras moleculares
comunes compartidas por muchos patógenos.

Las PAMP deben ser estructuras conservadas, vitales para la virulencia y la

supervivencia del patógeno, como las endotoxinas bacterianas, de modo que
los patógenos no pueden mutar las moléculas de las PAMP para evadir las
respuestas inmunitarias innatas humanas.

Además, un producto final importante de la Inmunidad Innata es la destrucción

del patógeno invasor, de modo que es preciso que las PAMP reconocidas por
las respuestas inmunitarias innatas sean completamente distintas de las
moléculas propias.

Las PRR (del inglés: pattern recognition receptors) son proteínas del sistema
inmunitario innato del huésped que reconocen las PAMP, y son moléculas
humanas cuyos ancestros son primitivos.

De este modo, el reconocimiento de las moléculas patógenas por los tipos

celulares hematopoyéticos y no hematopoyéticos conducen a la activación /
producción de la cascada del complemento, las citocinas y los péptidos
antimicrobianos como moléculas efectoras.
Las principales familias de proteínas PRR son las lecitinas del tipo C, las
proteínas ricas en leucina, las proteínas del receptor barrendero (“scavenger”)
de los macrófagos, las pentraxinas plasmáticas, las transferasas lipídicas y las
integrinas.
Un grupo importante de glucoproteínas colágenas de PRR con dominios
lecitina de tipo C recibe el nombre de colectinas, y entre ellas está la proteína
sérica lecitina fijadora de la manosa.

Ésta y otras colectinas, así como otras dos familias de proteínas:

Las pentraxinas: como la Proteína C Reactiva y el componente amiloideo A del
suero, y
Los receptores barredores de los macrófagos, tienen la propiedad de opsonizar
(recubrir) a las bacterias para su fagocitosis por los macrófagos, y también
pueden activar la cascada del complemento para destruir las bacterias.

La proteína C reactiva en el sistema cardiovascular.

Durante los últimos 10 años, se han acumulado un significativo número de

experiencias que implican a células y a moléculas relacionadas con la
respuesta inmunológica en el proceso de la lesión vascular relacionada con la
arteriosclerosis y la ateromatosis.

El papel que estas células, y moléculas de relación intercelular, desempeñan

en la lesión vascular no es propiamente inmunitario, sino que es un ejemplo de
las consecuencias fisiopatológicas de la cascada de eventos que relaciona la
inmunidad con la inflamación.

La aparición en plasma de diversas sustancias, puede emplearse en la

actualidad, y mucho más en el futuro, como marcadores de riesgo y de lesión
vascular latente.
Por consiguiente, su conocimiento será imprescindible en la Medicina
Cardiovascular en los próximos años.

La historia de la relación, entre Enfermedad Cardiovascular e Inflamación, tiene

uno de sus comienzos en el análisis del Múltiple Risk Factor Intervention Trial,
en el que se encuentra una asociación de la Proteína C Reactiva (PCR) con el
Infarto de Miocardio, con un odds ratio de 4.30 que persistía a pesar del ajuste
por tabaquismo y otros factores de riesgo clásicos.

Así, como también, en el Cardiovascular Health Study and the Rural Health
Promotion Project, en el que se sugería una asociación más estrecha de riesgo
de Infarto con la proteína C reactiva para mujeres (OR: 4.50) que para hombres
(OR: 1.75).

Poco después, en un subanálisis del Physicians’ Healt Study se comprobó su

papel predictor en la enfermedad cardiovascular.

Se han intentado justificar estos mecanismos con Procesos Infecciosos que

afecten a la pared arterial, y con mayor intensidad, se ha tratado de relacionar
con la infección causada por Chlamydia pneumoniae, y sin embargo, nunca se
ha llegado a afirmar con seguridad su relación con la enfermedad
cardiovascular, siendo circunstanciales y muy escasas las relaciones
epidemiológicas que puedan sugerirla en la actualidad.

La célula central en el proceso arteriosclerótico es el monocito – macrófago.

Intervienen, además, diversos tejidos y órganos en la interacción celular que
dan lugar al Proceso Inflamatorio: miocardio, endotelio, media arteriolar, tejido
adiposo, hígado, etc.
Sin embargo, el desencadenante de la alteración estructural y funcional de la
pared arterial, es la concentración de colesterol LDL (lipoproteínas de baja
densidad) oxidada en el plasma y en la propia pared arterial.
A mayor concentración de lipoproteínas de baja densidad (LDL) oxidadas
(densas y pequeñas: miden menos de 250 Å), mayor es la importancia del
Riesgo Cardiovascular.
Es importante, en un Laboratorio, el medir la concentración de colesterol LDL y
Apolipoproteína B en el plasma, de un modo seriado en el tiempo. Hemos de
calcular el cociente: Colesterol LDL / Apolipoproteína B, para poder saber que
tamaño tienen las lipoproteínas de baja densidad (LDL).
En esta revisión, tratamos de aclarar las relaciones que guardan entre sí los
diversos factores celulares y moleculares que finalmente pueden condicionar la
aparición de una Enfermedad Cardiovascular.

En primer lugar, veremos los mecanismos del Proceso Inflamatorio Arterial, y

en segundo lugar se verán las Evidencias Epidemiológicas y Clínicas que
relacionan el Proceso Inflamatorio con la Enfermedad Vascular.

En la Pared Arterial ocurre un proceso molecular y humoral que conlleva

cambios estructurales y funcionales.

A continuación, se analizan las diferentes fases y mecanismos de la

inflamación que intervienen en el proceso patológico relacionado con la Lesión
Arteriosclerótica.

Disfunción endotelial.

Las lipoproteínas de baja densidad (LDL) oxidadas induce una alteración

endotelial que consiste principalmente en la interrupción del proceso del óxido
nítrico (ON) y en la muerte apoptósica (apoptosis: muerte programada) de las
células endoteliales.

La producción normal de óxido nítrico por el endotelio como respuesta a

factores neurohumorales y dependientes del flujo sanguíneo, implica la
activación del óxido nítrico cintaza endotelial, y además de inducir
vasodilatación, inhibe la activación y agregación plaquetaria, y refuerza la
barrera como protectora de la pared vascular.
De este modo impediría la expresión de receptores de adhesividad celular en la
superficie endotelial y dificultaría el paso de células inflamatorias circulantes a
través del propio endotelio.
Cuando disminuye la producción de óxido nítrico: aumenta la adhesividad, la
migración celular a través del endotelio y se facilita la aparición de “huecos” en
la superficie interna vascular a causa de la apoptosis de las células
endoteliales.

La adhesión de las plaquetas alrededor de la Lesión Endotelial libera el PDGF

(factor de Crecimiento derivado de las Plaquetas).

Oxidación de las lipoproteínas.

Las lipoproteínas secuestradas dentro del espacio extracelular de la íntima, a

salvo de los antioxidantes del plasma, podrían ser muy sensibles a la
modificación oxidativa.

Las Lipoproteínas de baja densidad (LDL) oxidadas, no son homogéneas sino

que, en realidad, forman una mezcla variable y mal definida.

Las moléculas lipídicas y proteicas de estas partículas podrían participar en

procesos de oxidación.

Las modificaciones de los lípidos incluirían la formación de hidroperóxidos,

lisofosfolípidos, oxiesteroles y productos aldehídicos de la degradación de los
ácidos grasos.

Entre los productos recientemente descritos procedentes de la oxidación de los

fosfolípidos se encuentran la palmitol – oxovaleroil – glicero – fosforil colina
(POVPC), la palmitol – gloutaroil – glicero – fosforil colina (PGPC) y la
epoxiisoprostano E2 – glucero – fosfocolina (PEIPC). Las modificaciones de la
apoproteína, consisten en roturas del esquema peptídico y la derivación de
algunos aminoácidos.

El grupo amino de la cadena lateral de la lisina podría condensarse con

componentes de los lípidos oxidados (4 – hidroxinonenol o dialdehído
malónico).
Una modificación reconocida recientemente, podría ser la producción local de
ácido hipocloroso por las células inflamatorias de la placa, con la consiguiente
aparición de radicales clorados, como las proteínas clotirosil.

En la actualidad, la investigación se dirige a caracterizar los componentes

químicos específicos de las lipoproteínas oxidadas, de los que dependen sus
efectos biológicos. Así ocurre, por ejemplo, con la oxovaleril – fosforil colina.
Se dispone de indicios, más que considerables, de que estas sustancias
químicas están presentes en las lesiones ateroscleróticas.

Glucosilación no enzimática.

Es probable que, en los pacientes diabéticos con hiperglucemia mantenida, se

produzca una glucosilación no enzimática de las apolipoproteínas y de otras
proteínas arteriales, que alterarían su función y acelerarían la producción de
aterogénesis. Numerosos trabajos experimentales indican que, tanto las
lipoproteínas sometidas a modificación oxidativa como las glucosiladas, o sus
componentes, podrían contribuir a muchos de los acontecimientos celulares
posteriores en el desarrollo de la lesión.

Reclutamiento de leucocitos.

Tras la acumulación de lípidos extracelulares, el siguiente paso en la formación

de la “estría grasa” es el reclutamiento de leucocitos. Los principales leucocitos
hallados en un ateroma, en la fase de desarrollo, son las células de la estirpe
mononuclear: monocitos y linfocitos. Posiblemente, en el reclutamiento de los
leucocitos, hacia la estría grasa naciente, intervienen una serie de moléculas
de adherencia o receptores para ellos, que se expresan en la superficie de las
células del endotelio arterial.

El endotelio disfuncionante induce la aparición de moléculas de adhesión en su

superficie. Las más “interesantes” son:

 La molécula de adherencia de la célula vascular 1 (VCAM-1) y,

  La molécula de adherencia intercelular 1 (ICAM-1), miembros de la
superfamilia de los genes de las inmunoglobulinas, así como las
selectinas E y P (miembros de una familia diferente de receptores
leucocitarios, conocida como selectina).

La lisofosfatidilcolina, un componente de las lipoproteínas de baja densidad

(LDL) oxidadas, incrementa la expresión de la VCAM-1.

Algunas de estas moléculas pueden ser detectadas en plasma, y servir como

marcador del Proceso Inflamatorio Vascular, como más adelante se verá.

Una vez adheridas a la superficie de la célula endotelial arterial, gracias a su

interacción con un receptor del tipo VCAM-1, los monocitos y linfocitos
penetran en la capa endotelial y establecen su residencia en la íntima.

Además de los componentes de las lipoproteínas modificadas, las citocinas (un

grupo de mediadores proteicos de la Inflamación), también regulan la expresión
de las moléculas de adherencia que intervienen en el reclutamiento de los
leucocitos.

Además, el endotelio produce varias moléculas, cruciales para los fenómenos

que ocurrirán posteriormente: MPC-1 (proteína quimiotáctica para monocitos),
que atraerá más monocitos a la pared dañada; M-CSF (factor estimulante de
las colonias de monocitos), que los dota funcionalmente; y NF-kB (factor
nuclear kappa B), implicado en la transcripción de un importante número de
genes funcionales en el Proceso Inflamatorio.

Producción de citocinas.

Como consecuencia de la presencia subendotelial de los monocitos

convertidos en macrófagos, por la presencia, en el medio, de sustancias
activadoras (M-CSF) y por otras moléculas estimuladoras de la transcripción
(NF-kB) de genes implicados en la producción de sustancias proinflamatorias,
se producen potentes citocinas en las paredes arteriales.
Entre ellas, está la interleucina 1 (IL-1) y el factor de necrosis tumoral (TNFa),
que favorecen la producción local de factores de crecimiento, entre ellos el
factor de crecimiento de origen plaquetario y el factor de crecimiento
fibroblástico, junto con otros que podrían intervenir en la evolución y
complicación de la placa. Otras citocinas, sobre todo el interferón (IFN) y
derivado de las células T activadas (linfocitos T activados) del interior de la
lesión, inhiben la proliferación del músculo liso y la síntesis de las formas
intersticiales de colágeno.

Estas citocinas, amplían los fenómenos inflamatorios locales, activando a otras

células, como los linfocitos T, que participan en la cascada inflamatoria con
otras muchas interleucinas, como la IL-6. El efecto conjunto, es la estimulación
de la RESPUESTA INMUNE LOCAL y la manifestación de efectos a distancia,
como la producción de PROTEÍNAS de FASE AGUDA, en el hígado.

La TNFa, además, es un potente inductor de NF-kB (también lo son la IL-6 y la

IL-1b), con lo que se cierran círculos en la lesión inflamatoria mantenida.

ESQUEMA. Producción de los principales Marcadores y Moléculas

involucradas en la Fisiopatología del Proceso Inflamatorio Vascular.
 LDLox: LDL oxidada; ON: Oxido Nítrico; VCAM-1: molécula de superficie de
adhesión celular (integrina); MCP-1: proteína quimiotáctica para monocitos; M-
CSF: factor estimulador de colonias de monocitos; NF-kB: factor nuclear kappa
B; IL-1: interleucina 1; TNFa: factor de necrosis celular; IL-6: interleucina-6;
PCR: Proteína C Reactiva; Aas: amiloideo A sérico.

Los macrófagos activados producen, además, una serie de enzimas conocidos

como metaloproteinasas (MMP), que destruyen la matriz extracelular del
conectivo y, al disminuir la cantidad de colágeno, hacen a la placa de ateroma
más frágil, por lo que la inflamación arterial, además, facilita la ROTURA de la
Placa de Ateroma y, consiguientemente, la aparición de clínica isquémica.

Marcadores de inflamación.

Los marcadores de inflamación que se discuten con más intensidad, en la

literatura, son las proteínas no relacionadas directamente con la lesión
inflamatoria vascular. De hecho, se producen en el hígado como respuesta a
las citocinas, específicamente TNFa y ILb, y por ello, son una respuesta
inespecífica, ya que cualquier Proceso Inflamatorio eleva estos marcadores.

En la Patología Cardiovascular, se han encontrado relaciones con la Proteína C

Reactiva (PCR), Amiloide a en el suero (AAs), y Fibrinógeno. A este último, no
conviene “perderlo de vista”; sin embargo, la concentración sérica del
fibrinógeno también puede afectarse, tanto por polimorfismos genéticos, como
por factores metabólicos y ambientales, niveles de colesterol, triglicéridos, PAI-
1 (inhibidor del activador del plasminógeno), antecedentes familiares, o por el
consumo de cigarrillos.

Probablemente, es la determinación de los niveles séricos de proteína C

reactiva la que ofrece un mejor reflejo del Proceso Inflamatorio subyacente, ya
que se correlaciona con otros marcadores, como: los niveles séricos de ICAM-
1, IL-6, Fibrinógeno, Activador tisular del Plasminógeno (tPA), PAI-1 y Factor
VII.
Sin embargo, los niveles de esta proteína son realmente bajos en condiciones
en los que no existe un Proceso Inflamatorio de relevancia clínica, por lo que se
ha de recurrir a técnicas de determinación ultrasensibles (PCRus) para poder
discriminar la relevancia clínica de los valores.

Aunque, efectivamente, la proteína C reactiva se puede encontrar en la pared

arterial del vaso arteriosclerótico, no se le ha atribuido función alguna, hasta
que recientemente se ha publicado que puede desempeñar un papel en la
fagocitosis de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) por el macrófago para
formar la célula espumosa, a través de la opsonización (recubrimiento) de la
partícula lipoproteica.

Relaciones de los parámetros de inflamación con los factores de riesgo

cardiovascular clásicos.

La extensión de la enfermedad arteriosclerótica, se ha relacionado con la

concentración plasmática de ciertas moléculas de adhesión celular (VCAM-1)
que, como antes se ha descrito, intervienen en el proceso de transmigración
monocitaria hacia el espacio subendotelial.

Esto podría ser un efecto aislado, sino se hubiera demostrado además, que la
concentración de otras moléculas de adhesión en el suero (sICAM-1) tienen
una estrecha relación con el hábito del tabaquismo, y también para el resto de
factores de riesgo para la Enfermedad Vascular que coinciden en el mismo
paciente (Riesgo Global).

Varios Factores de Riesgo bien conocidos, y especialmente, las cifras del Perfil
Lipídico, se correlacionan con los niveles de proteína C reactiva circulantes.

ESQUEMA: Relaciones de la Proteína C Reactiva, con Parámetros Clínicos de

relevancia en el Riesgo Cardiovascular.
La IL-6, elevada en el curso de la Enfermedad Vascular, refleja la actividad
inmune “en el sitio”. Esta citosina puede producirla: el endotelio vascular
(estimulado por la hiperglucemia) y también el tejido adiposo.

Concentraciones de PCRus (ultrasensible) para la valoración del riesgo

cardiovascular (según Dade-Behring Diagnóstica).

Tradicionalmente se ha utilizado la medición de la Proteína C Reactiva (PCR),

en suero o plasma, como Reactante de Fase Aguda para el diagnóstico y
monitorización de los Procesos Inflamatorios.

Los resultados de estudios recientes, sin embargo, indican que los niveles de
proteína C reactiva tienen un Alto valor Diagnóstico para la Valoración del
Riesgo Cardíaco. De hecho, como la inflamación parece jugar un importante
papel en la patogénesis de la trombosis arterial, el grado de elevación de la
proteína C reactiva (que puede reflejar una reacción inflamatoria de bajo grado
atribuible a una inflamación crónica) puede predecir el riesgo de futuros
problemas cardíacos e infartos.

Este nuevo ensayo ultrasensible, posibilita ahora, la medición de

concentraciones extremadamente bajas de proteína C reactiva, como las que
han sido relacionadas como evidentes en estudios recientes en conexión con la
infección, inflamación y trombosis arterial.

Datos significativos:

Niveles de proteína C reactiva > 3 mg/L (0.3 mg/dL) en el momento de la

admisión en el Centro Hospitalario, indican un pronóstico de riesgo en
pacientes con Angina de pecho Inestable. Las elevaciones significativas de las
concentraciones de proteína C reactiva están correlacionadas con el
incremento de la gravedad de la Enfermedad Arterial Coronaria (CAD).

En pacientes que no muestran enfermedad arterial coronaria, por medio de

angiografía coronaria, la media de concentraciones de proteína C reactiva era
de 0.87 mg/L. En contraste, la concentración promedio era de 1.43 mg/L en
pacientes con tres coronarias afectadas.

La infección crónica bacteriana como seropositiva a la Chlamydia pneumoniae

o a la Helicobacter pylori está asociada con concentraciones de proteína C
reactiva mayores que las consideradas como distribución normal de proteína C
reactiva en la población general (intercuartil superior de concentración de
proteína C reactiva: 3.95 mg/L).

La proteína C reactiva está también asociada con otros factores de riesgo

establecidos, como elevaciones de Fibrinógeno, Colesterol Total,
Apolipoproteína B, Glucosa y valores de Triglicéridos.
Las concentraciones de proteína C reactiva > 3.6 mg/L (4.13 veces el valor
normal), en el estudio, predecían problemas coronarios en pacientes con
Angina Inestable. Los pacientes con esos niveles de proteína C reactiva tenían
el doble de riesgo de un problema coronario comparado con aquellos que
tenían niveles < 3.6 mg/L.

En hombres, los niveles basales de proteína C reactiva predecían el riesgo de

un futuro Infarto Cardíaco (IM) o ataque agudo. Concentraciones de proteína C
reactiva > 2.1 mg/L están asociadas con el incremento 2.9 veces de riesgo
desde el primer Infarto de Miocardio y un incremento 1.9 veces de riesgo de
ataques.

Además, la capacidad del efecto protector de la aspirina para prevenir el primer

Infarto Cardíaco estaba directamente relacionada con los incrementos del nivel
de proteína C reactiva. Los pacientes con concentraciones de proteína C
reactiva > 2.1 mg/L alcanzaron un efecto protector con la profilaxis de la
aspirina, en donde aquellos con niveles < 0.55 mg/L no obtuvieron un beneficio
significativo.

La reducción de problemas trombóticos asociados con el uso de la aspirina,

incrementa la posibilidad de que los agentes antiinflamatorios como el ácido
acetil salicílico (aspirina) puedan proporcionar un beneficio clínico en la
prevención de la Enfermedad Cardiovascular.
Estos estudios proporcionan la evidencia de que la Enfermedad Cardiovascular
se desarrolla debido a las lesiones arterioscleróticas y que está asociada con
una Respuesta Inflamatoria subclínica de bajo grado que, a la vez, está
reflejada por el nivel del incremento de proteína C reactiva. La utilización de la
Proteína C Reactiva como marcador de la Inflamación Sistémica, da una
estimulación global de la actividad fundamental de patomecanismos, y así
parece ser una herramienta muy útil para la valoración del Riesgo
Cardiovascular.
La proteína C reactiva en el síndrome coronario agudo y conclusiones.

Con las evidencias actuales, es imposible negar que los Marcadores de la

Inflamación, entre los cuales destaca la Proteína C Reactiva, están asociados
con eventos adversos en pacientes Coronarios Agudos y en aquellos
sometidos a intervención percutánea.

Existen evidencias, que provienen de estudios prospectivos de cohortes, de

que niveles elevados de este marcador (proteína C reactiva), en ausencia de
otro mecanismo posible responsable de esta elevación en sangre, parecería
correlacionarse con el riesgo de desarrollo y progresión de la enfermedad
aterosclerótica coronaria y periférica.

Se necesitan nuevos ensayos y el uso de calibradores adicionales, para

determinar sí los valores que se encuentran dentro de los rangos actuales de
referencia, son útiles para predecir el riesgo de Enfermedad Cardiovascular y la
estratificación de pacientes con Angina Inestable.

Necesitamos aprender a manejar la PCRus y “sacarle” todo el rendimiento

posible, al igual que lo hemos hecho durante años con el perfil lipídico. Estos
ensayos más sensibles, nos permitirán evaluar valores de proteína C reactiva
como indicadores de respuesta inflamatoria, y establecer valores de corte para
determinar el Riesgo Cardiovascular.

Así, es posible, que la proteína C reactiva se convierta en un marcador valioso

para evaluar el Riesgo y la Extensión de la Enfermedad Cardiovascular. La
proteína C reactiva podría constituirse en un método alterno, sencillo y
“económico”, para poder definir, que pacientes con síndrome coronario agudo,
pueden tener complicaciones y peor pronóstico.
 CONCLUSIONES

 El corazón es un órgano mutuo hueco cuya función es de bombear la

sangre a través de los vasos sanguíneos del organismo. Se sitúa en el
mediastino anterior en donde está rodeado por una membrana fibrosa
gruesa llamada pericardio. Esta envuelto laxamente por el saco
pericárdico que es un saco seroso de doble pared que encierra al
corazón.
 El pericardio esta formado por un capa Parietal y una capa Serosa.
Rodeando a la capa de pericardio parietal está la fibrosa, formado por
tejido conectivo y adiposo. La capa serosa del pericardio interior secreta
líquido pericárdico que lubrica la superficie del corazón, para aislarlo y
evitar la fricción mecánica que sufre durante la contracción. Las capas
fibrosas externas lo protegen y separan.

 El corazón se compone de tres tipos de músculo cardíaco

principalmente: Músculo auricular, Músculo ventricular, Fibras
musculares excitadoras y conductoras especializadas.

 Cada latido del corazón desencadena una secuencia de eventos

llamados ciclo cardiaco, que consiste principalmente en tres etapas:
sístole auricular, sístole ventrícular y diástole. Durante la sístole
auricular, las aurículas se contraen y proyectan la sangre hacia los
ventrículos. Una vez que la sangre ha sido expulsada de las aurículas,
las válvulas auriculoventriculares entre las aurículas y los ventrículos se
cierran. Esto evita el reflujo de sangre hacia las aurículas. El cierre de
estas válvulas produce el sonido familiar del latido del corazón.

 La secuencia de las contracciones está coordinada por la

despolarización (inversión de la polaridad eléctrica de la membrana
debido al paso de iones activos a través de ella), del nodo sinusal o
nodo de Keith-Flack (nodus sinuatrialis), situado en la pared superior de
la aurícula derecha. La corriente eléctrica producida, del orden del
microvoltio, se transmite a lo largo de las aurículas y pasa a los
 ventrículos por el nodo auriculoventricular (nodo AV) situado en la unión
entre los dos ventrículos, formado por fibras especializadas. El nodo AV
sirve para filtrar la actividad demasiado rápida de las aurículas. Del nodo
AV se transmite la corriente al fascículo de His, que se distribuye a los
dos ventrículos.

 Este sistema eléctrico explica la regularidad del ritmo cardiaco y asegura

la coordinación de las contracciones auriculoventriculares. Esta actividad
eléctrica puede ser analizada con electrodos situados en la superficie de
la piel, llamándose a esta prueba electrocardiograma o ECG

 En sentido estricto, se suele denominar cardiopatía, a las enfermedades

propias de las estructuras del corazón. En sentido amplio, el término
cardiopatía puede englobar a cualquier padecimiento del corazón o del
resto del sistema cardiovascular.

 Habitualmente se refiere a la enfermedad cardíaca producida por

ateroesclerosis (coronariopatía). Entre ellas se pueden mencionar:
Infarto agudo de miocardio, Cardiomiopatías, Arritmias cardíacas,
Ateroesclerosis, Insuficiencia cardíaca, Hipertensión arterial,
Cardiopatías congénitas

 La causa más común de cardiopatía es un estrechamiento o un bloqueo

en las arterias coronarias que suministran la sangre al músculo cardíaco
en sí (arteriopatía coronaria). Algunas cardiopatías están presentes al
nacer (cardiopatías congénitas). Otras causas abarcan: hipertensión,
funcionamiento anormal de las válvulas cardíacas, ritmo cardíaco
anormal, debilitamiento de la capacidad de bombeo del corazón causado
por infección o toxinas.

 La proteína C reactiva (PCR) es una proteína inespecífica de fase

aguda, utilizada como una medida de inflamación durante décadas.
 Recientemente se ha propuesto como un marcador de aterogénesis y
como un predictor para el desarrollo de eventos cardiovasculares
adversos a futuro.

 La PCR se une a lipoproteínas alteradas y facilita su remoción por los

fagocitos, además de activar parcialmente el sistema del complemento.
Los niveles elevados de PCR pueden producir efectos directos sobre las
células vasculares, incluyendo inducción de citocinas y factores
protrombóticos.

 Aunque inicialmente se había señalado una fuerte asociación entre los

niveles de PCR y eventos cardiovasculares futuros, un meta-análisis
reciente y varios estudios prospectivos han mostrado que esta
asociación, si bien existe, pudiera ser más débil que lo descrito
inicialmente.

 La terapia con estatinas en pacientes con enfermedad arterial coronaria

ha mostrado reducir los desenlaces cardiovasculares adversos en
asociación con una reducción de los niveles séricos de PCR,
independientemente de su efecto sobre el perfil de lípidos.

 El péptido natriurético tipo B o cerebral (BNP) forma parte de las

Hormonas Natriuréticas sintetizadas y secretadas por los cardiomiocitos
en respuesta al aumento de la volemia, y en respuesta a diferentes
estadios de problemas fisiopatológicos cardíacos, El BNP se libera en
los miocitos ventriculares al aumentar la presión de la pared ventricular,
por lo cual es un marcador muy sensible de disfunción ventricular
izquierda.

 El péptido natriurético tipo B o cerebral (BNP) está incrementado en la

insuficiencia cardiaca y se eleva en forma precoz y proporcional al grado
de insuficiencia, así como, en los pacientes con infarto de miocardio y
Disfunción Ventricular.
 Valores de BNP o NT-proBNP más altos de lo normal sugieren que el
paciente está en insuficiencia cardiaca y estas concentraciones en la
sangre están relacionadas con la gravedad de la insuficiencia cardiaca.