Libro Gerodontologia

Gerodontología
Edita: Sociedad Española de Gerontología (SEGER)

1ª Edición 2012, Santiago de Compostela
ISBN: 978-84-695-3382-6
Depósito Legal: C 906-2012
Diseño y maquetación: Versal Comunicación, S.L.
Imprime: La Ibérica
4
Autores
Junta Directiva
Presidente
Andrés Blanco Carrión
Vicepresidente
José López López
Secretario
Eva Mª Otero Rey
Tesorero
Manuel Peñamaría Mallón
Vocal 1
Manuel Saura Pérez
Vocal 2
Manuel Ribera Uribe
Vocal 3
Mª Celia Haya Fernández
Vocal 4
Juan Miguel Lorrio Castro
Vocal 5
Lara San Hipólito Marín
Coordinadores
Eduardo Chimenos Kustner
Manuel Ribera Uribe
José López López
Autores que han colaborado en esta obra
Almerich Silla, José Manuel Lorrio Castro, Juan Miguel

Arias Irimia, Óscar Marín Zuluaga, Dairo
Arranz Obispo, Carlos Martín Carreras-Presas, Carmen
Ayuso Montero. Raúl Martín González, Jénifer
Balboa Gómez, José Luís Martínez Beneyto, Yolanda
Barona Dorado, Cristina Martínez-González, José María
Blanco Carrión, Andrés Martínez-Sahuquillo Márquez, Ángel
Blanco Hungría, Antonio Manuel Martori López, Elisenda
Brufau de Barberá, Magí Medel Soteras, Ramón
Camacho Alonso, Fabio Moreno, Rosa
Chimenos Küstner, Eduardo Mosquera Taboada, Laura
Cobos Fuentes, Mª José Ortiz García, Iván
De Arriba de la Fuente, Lorenzo Ortolá Siscar, José Carmelo
Díaz Rodríguez, Milagros Otero Casal, Paz
España López, Antonio Otero Rey, Eva
Estrugo Devesa, Albert Pato Mourelo, Jesús
Fornieles Rubio, Francisco Peñamaria Mallón, Manuel
Gallardo Castillo, Isabel Resende da Silva Lopes, Diana
Gamallo Moure, Ana Ribera Uribe, Manuel
Gándara Rey, José Manuel Rodríguez de Rivera Campillo, Eugenia
Gándara Vila, Pilar Roselló Llabrés, Javier
García Rodríguez, Mª Dolores Sabater Recolons, Mª del Mar
García-Pola Vallejo, Mª José San Hipólito Marín, Lara
Gil Montoya, José Antonio Sánchez Domínguez, Benito
González Nieto, B. Santiago Pérez, B.
González Nieto, E. Saura Pérez, Manuel
González Sanz, A.M. Segura Egea, Juan José
Haya Fernández, Cristina Segura Saint-Geróns, Rafael
Haya Fernández, Mª Celia Somacarrera Pérez, María Luisa
Hernández Vallejo, Gonzalo Suárez Alén, Fátima
Jané Salas, Enric Suárez Quintanilla, José María
Jiménez Guerra, Álvaro Suárez Quintanilla, Juan
Lastra Paredes, Belinda Subirà i Pifarré, Carles
López Jornet, Pía Velasco Ortega, Eugenio
López López, José Vigo Martínez, Manuel
López-Pintor Muñoz, Rosa Mª Villasana Cunchillos, Antonio
prefacio
En la última reunión de la Sociedad Española de Gerodontología (SEGER), celebrada en Sevilla en junio de

2011, se discutió la conveniencia de que la disciplina gerodontología se impartiera en todas las Facultades
de Odontología de la geografía española. De esa discusión surgió la propuesta de unificar los criterios
adecuados, mediante el empleo de un instrumento común. Un libro confeccionado principalmente por
miembros de la Sociedad, que, desde uno u otro foro imparten docencia sobre esta temática, nos ha
parecido la mejor forma de materializarlo.
El objetivo principal de este texto radica en unificar los conceptos considerados primordiales, de
reconocimiento internacional. Sus autores pertenecen al ámbito científico universitario, siendo su formación
básica de médicos estomatólogos o bien odontólogos.
Se divide en tres grandes apartados, coordinados por profesores de diversas áreas de la materia. En
cada uno de dichos apartados participan, indistintamente, docentes o especialistas en temas concretos,
de manera que dichos apartados se ven enriquecidos por la transversalidad de las aportaciones de cada
profesional.
Coordinadores de la obra
Eduardo Chimenos Küstner
Manuel Ribera Uribe
José López López
9
prólogo
Cuando se recibe un encargo de prologar un libro y máxime cuando, el mismo, viene avalado por la petición
de un amigo y que además es el Presidente de una Sociedad de prestigio, piensas en lo que tus palabras
pueden aportar al mismo.
Ante una obra de esta relevancia, tu figura queda empequeñecida al pensar si no sería mejor que contribuyeras
a la misma con tu silencio y con tu mirada contemplativa. Pero también te encuentras concernido con esta
obligación, pues piensas que es necesario plasmar, negro sobre blanco, con la clarividencia necesaria el
alto nivel de lo que, entre manos, tenemos. Y si a ti te han dado esta oportunidad no debes rechazarla. La
pátina del tiempo, que todo lo barre o pone en su sitio, dirán si mis palabras están equivocadas.
No en vano, siempre es necesario, que el estro te ayude a esta tarea pero está medianamente claro que la
tarea, en este caso, tiene doble condición; por un lado se trata de un grupo de amigos, todos ellos de nivel
académico y por otro, el tema y su desarrollo son de una rabiosa actualidad.
Ni qué decir tiene, que el envejecimiento es la base más importante de la sociedad actual, no sólo debida a
su gran prevalencia sino, también, a la patología tan prevalente que estas personas presentan.
Europa camina hacia una sociedad envejecida, lo que hace que este libro pueda ocupar un lugar preeminente
en los anaqueles de cualquier estudioso y de todo práctico de la profesión. Entender el ejercicio clínico
diario sin conocer los aspectos que se presentan en este texto es, indefectiblemente, caminar con una sola
pierna, ver con un solo ojo y tocar el piano con una sola mano. Por supuesto que todo se puede hacer, pero
el lector coincidirá conmigo que, a duras penas, se puede alcanzar la perfección. Por ello mi recomendación
es completar nuestro conocimiento con la lectura de este manual que recoge lo más granado del saber en
este campo.
Desarrollar un proyecto de esta envergadura es apasionante y cuando al mismo se une un conjunto de
temas de tanta importancia tenemos el éxito asegurado. Por ello lo que pueda decir en estas breves líneas
pierde su importancia y mis comentarios se opacan ante la magnitud de la obra.
El libro está dividido en tres partes, la primera dedicada a los aspectos generales del envejecimiento; la
segunda presenta la patología propia del anciano y la tercera estudia la prevención y el tratamiento de esta
patología.
A lo largo de sus páginas se desgranan temas tan importantes como la epidemiología, la biología, la
psicología y la nutrición en la tercera edad. Como hojas caídas del árbol de la ciencia, se desarrolla la
patología con sus enfermedades sistémicas, la farmacoterapia, la prevención, la patología periodontal,
la patología de las mucosas, el dolor, el cáncer y precáncer nos presentan lo más actualizado. Todos los
temas, aderezados con la bibliografía actual, llegan al lector de una manera ubérrima, esplendorosa.
Cada uno de los autores, en los diferentes capítulos, ha puesto en ellos lo mejor de sí mismo, han desbrozado
para nosotros la paja del grano, han hecho que en nuestro íntimo ser reverbere el amor a la tercera edad,
han hecho que taumatúrgicamente crezca el deseo de ayudar a estas personas.
El elenco de profesores que escriben en este libro, todos ellos representantes de las diferentes universidades
de España, aporta una nota de prestigio. La transmisión de este saber, acrisolado con el estudio, hace que
los autores no sean sólo profesores sino maestros. Aquél, es el que conoce y transmite y éste, el que
además ama, el que transmite un proyecto moral. Los maestros reunidos en este texto aman lo que hacen
y para quienes lo hacen. Ese es su pensamiento ético.
Es por ello que me siento muy honrado al haber podido colaborar, con mis pobres palabras, a la presentación
de este volumen y deseo, de todo corazón, que el mismo sirva para acrecentar el saber y que pueda
colaborar a la felicidad de este importante grupo de la sociedad. Cumplir años a nadie le gusta; la alternativa
siempre es peor, por lo que deseo que este ejemplar, que tenemos en las manos, pueda contribuir a alargar
la vida en salud y bienestar. Mi aspiración es que tanta felicidad tengáis al leerlo como la que podáis
transmitir a vuestros pacientes.
Antonio Bascones Martínez

Catedrático de Medicina Bucal y Periodoncia
Universidad Complutense de Madrid
Académico de la Real Academia de Doctores de España
índice
1
INTRODUCCIÓN A LA GERIATRÍA. EL NACIMIENTO DE LA GERODONTOLOGÍA.... 21
1.1. Gerodontología – Una apuesta de futuro......................................................... 21
1.2. La Sociedad Española de Gerodontología - SEGER -......................................... 21
1.3. La Gerodontología como especialidad de futuro............................................... 23
1.3.1. Interés social y sanitario................................................................. 23
1.3.2. Incremento de conocimientos, habilidades y actitudes........................ 23
1.3.3. Interés social y sanitario................................................................. 24
1.3.4. Número significativo de profesionales.............................................. 24
2
GERODONTOLOGÍA EN LA ATENCIÓN MODERNA.
EPIDEMIOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO............................................................................25
2.1. Introducción................................................................................................. 25
2.2. Cambios sociales asociados al envejecimiento de la población.......................... 26
2.3. La salud oral en las personas mayores............................................................ 27
2.4. Consideraciones finales................................................................................. 31
3
CAMBIOS BIOLÓGICOS EN EL ENVEJECIMIENTO................................................. 33
3.1. Características generales del envejecimiento . ................................................. 33
3.2. Envejecimiento de la estructura esquelética de los maxilares.............................. 34
3.3. Envejecimiento de las articulaciones del sistema estomatognático y de los
músculos de la masticación............................................................................ 36
3.4. Envejecimiento de la expresión facial.............................................................. 37
3.5. Envejecimiento de la vascularización e inervación del sistema estomatognático... 38
3.6. Envejecimiento de la mucosa oral y las glándulas salivares................................ 38
3.7. Envejecimiento del tejido dentario.................................................................. 41
4
EL ENVEJECIMIENTO PSICOLÓGICO.
PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA EN LOS ADULTOS MAYORES..................................... 45
4.1. El envejecimiento psicológico......................................................................... 45
4.2. Psiquiatría geriátrica..................................................................................... 48
4.2.1. La demencia o enfermedad de alzheimer ........................................ 48
4.2.2. La depresión mayor....................................................................... 50
5
NUTRICIÓN EN LA TERCERA EDAD..................................................................... 53
5.1. Introducción................................................................................................. 53
5.2. Nutrición y salud.......................................................................................... 53
5.3. Nutrientes potencialmente deficitarios en personas de 70 años o más................. 56
5.4. Nutrientes potencialmente consumidos en exceso por personas de más de 70 años...... 58
5.5. Actividad física............................................................................................. 58
5.6. Sobrepeso y obesidad.................................................................................. 58
5.7. Alcohol........................................................................................................ 59
5.8. Recomendaciones finales............................................................................... 59
13
6
HISTORIA CLÍNICA GENERAL............................................................................. 61
6.1. Historia clínica............................................................................................. 61
6.1.1. Anamnesis ................................................................................... 62
6.2. Exploración física......................................................................................... 64
6.2.1. Determinación de constantes vitales ................................................ 64
6.2.2. Exploración por órganos y aparatos................................................ 65
6.3. Pruebas complementarias.............................................................................. 69
6.3.1. Generales..................................................................................... 69
6.3.2. Específicas en odontología............................................................. 69
6.4. Valoración integral del paciente geriátrico....................................................... 73
6.4.1. Factores biomédicos...................................................................... 74
6.4.2. Capacidad funcional..................................................................... 74
6.4.3. Factor psíquico.............................................................................. 75
6.4.4. Factores sociales........................................................................... 75
7
SALUD Y PATOLOGÍA MÉDICA EN EL PACIENTE MAYOR...................................... 77
7.1. Introducción................................................................................................. 77
7.2. Trastornos de la consciencia y enfermedades neurodegenerativas...................... 77
7.3. Trastornos del movimiento y su influencia en la práctica odontológica................. 79
7.4. La dependencia del alcohol y el tabaco en la persona de edad avanzada.......... 81
7.4.1. El tabaquismo y la tercera edad...................................................... 81
8
ENFERMEDADES SISTÉMICAS EN EL PACIENTE MAYOR........................................ 85
8.1. Características de las enfermedades en el anciano.......................................... 85
8.2. Patología cardiovascular............................................................................... 86
8.2.1. Hipertensión arterial (hta).............................................................. 86
8.2.2. Cardiopatía isquémica................................................................... 86
8.2.3. Insuficiencia cardíaca congestiva.................................................... 87
8.2.4. Cardiopatía valvular...................................................................... 87
8.2.5. Accidente vascular cerebral (avc)................................................... 87
8.2.6. Consideraciones generales para el manejo odontológico................... 87
8.2.7. Consideraciones específicas........................................................... 88
8.2.8. Manifestaciones orales de la patología cardiovascular...................... 88
8.2.9. Manejo de la urgencia................................................................... 89
8.3. Patología respiratoria.................................................................................... 89
8.3.1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc)............................. 89
8.3.2. Edema agudo de pulmón............................................................... 90
8.3.3. Tuberculosis pulmonar.................................................................... 90
8.4. Patología hematológica................................................................................. 91
8.4.1. Enfermedades proliferativas hematológicas...................................... 92
14
índice
8.4.2. Alteraciones de la hemostasia en los adultos mayores........................ 92
8.4.3. Pacientes con púrpuras angiopáticas, trombocitopénicas y
trombocitopáticas.......................................................................... 92
8.4.4. Pacientes anticoagulados o antiagregados....................................... 93
8.5. Diabetes...................................................................................................... 95
8.5.1. Manifestaciones orales de la dm.................................................... 97
8.6. Patología renal............................................................................................. 98
8.6.1. Insuficiencia renal crónica.............................................................. 98
9
ORIENTACIÓN TERAPÉUTICA GENERAL. FARMACOTERAPIA:
PRINCIPIOS E INTERACCIONES........................................................................ 103
9.1. Introducción............................................................................................... 103
9.2. Cambios sociales en relación al consumo de medicamentos entre las personas
de edad avanzada..................................................................................... 103
9.3. Cambios físicos que alteran el metabolismo de la medicación en el adulto mayor.... 107
9.4. Principios activos de mayor uso en gerodontología y guía de prescripción........ 108
9.4.1. Antibióticos................................................................................. 109
9.4.2. Analgésicos y antiinflamatorios..................................................... 112
9.5. Interacciones farmacológicas....................................................................... 114
9.5.1. Interacciones farmacológicas de los antibióticos.............................. 114
9.5.2. Interacciones farmacológicas de los antiinflamatorios y analgésicos.. 116
10
EL PACIENTE MAYOR CON CÁNCER. BIFOSFONATOS........................................ 119
10.1. Tratamiento del cáncer ............................................................................. 119
10.2. Terapéutica odontológica en el paciente con cáncer..................................... 120
10.2.1. Tratamientos odontológicos previos al tratamiento del cáncer......... 120
10.2.2. Tratamientos odontológicos durante el tratamiento del cáncer......... 121
10.2.3 Tratamientos odontológicos posteriores al tratamiento del cáncer..... 122
10.3. Bifosfonatos: su implicación en patología bucal............................................ 124
10.3.1. Introducción.............................................................................. 124
10.3.2. Efectos adversos de los bifosfonatos............................................ 124
10.3.3. Osteonecrosis de los maxilares (nnm)........................................ 126
10.3.4. Conclusiones............................................................................ 129
11
VALORACIÓN GERODONTOLÓGICA INTEGRAL................................................ 131
11.1. Consideraciones previas . ......................................................................... 131
11.2. Consideraciones éticas del cuidado oral de los adultos mayores.................... 132
11.3. Protocolo de atención al adulto mayor. Planificación integrada...................... 133
11.3.1. Condicionamientos al diagnóstico y tratamiento............................ 133
11.3.2. Fases diagnósticas en gerodontología.......................................... 133
15
12
prevención de la salud bucodental en gerodontología.................... 141
12.1. Higiene oral en el adulto mayor. El paciente dependiente ............................ 141
12.2. Prevención de la caries en función del riesgo en pacientes de edad avanzada .... 142
12.3. Prevención de las enfermedades periodontales............................................. 145
12.4. Odontología comunitaria en gerodontología................................................ 146
13
PATOLOGÍA Y TERAPÉUTICA DENTAL EN EL PACIENTE DE EDAD AVANZADA...... 149
13.1. Introducción ............................................................................................ 149
13.2. Fisiopatología de la caries en el paciente mayor ......................................... 149
13.3. Caries radicular........................................................................................ 150
13.4. Tratamiento restaurador de la lesión de caries en el paciente de edad avanzada.. 153
13.4.1. Restauraciones de amalgama..................................................... 153
13.4.2. Restauraciones de ionómero de vidrio, compómero o resina compuesta.. 153
13.5. Endodoncia en gerodontología.................................................................. 154
13.5.1. Diagnóstico endodóncico en el paciente geriátrico........................ 155
13.5.2. El tratamiento de conductos en el paciente geriátrico..................... 158
13.5.3. El retratamiento endodóncico en el paciente adulto mayor............. 160
14
LA ENFERMEDAD PERIODONTAL EN EL PACIENTE DE EDAD AVANZADA............. 163
14.1. Introducción ............................................................................................ 163
14.2. Edad avanzada y enfermedad periodontal ................................................. 163
14.3. Etiología ................................................................................................ 166
14.4. Diagnóstico.............................................................................................. 169
14.5. Tratamiento.............................................................................................. 170
14.6. Pronóstico................................................................................................ 173
15
EL DOLOR OROFACIAL EN EL PACIENTE GERODONTOLÓGICO........................... 175
15.1. Introducción ............................................................................................ 175
15.2. Teorías del dolor . .................................................................................... 175
15.3. Diferencias entre dolor agudo, persistente y crónico ................................... 176
15.4. Métodos de clasificación del dolor orofacial................................................ 176
15.5. Desórdenes temporomandibulares.............................................................. 177
15.6. Cefaleas.................................................................................................. 179
15.7. Dolor orofacial neuropático....................................................................... 180
15.8. Síndrome de boca ardiente........................................................................ 182
15.8.1. Concepto................................................................................. 182
15.8.2. Prevalencia............................................................................... 182
15.8.3. Manejo clínico.......................................................................... 182
15.8.4. Etiopatogenia........................................................................... 182
15.8.5. Tratamiento............................................................................... 183
15.8.6. Evolución clínica....................................................................... 183
16
índice
16
PATOLOGÍA DE LA MUCOSA ORAL.................................................................. 185
16.1. Introducción ............................................................................................ 185
16.2. Patología oral asociada al uso de prótesis removibles................................... 186
16.2.1. Estomatitis protética................................................................... 186
16.2.2. Candidiasis.............................................................................. 187
16.2.3. Úlceras traumáticas................................................................... 188
16.2.4. Queilitis angular........................................................................ 188
16.2.5. Formaciones exofíticas............................................................... 189
16.3. Lesiones traumáticas.................................................................................. 189
16.3.1. Lesiones traumáticas por agentes mecánicos................................. 189
16.3.2. Lesiones por agentes químicos.................................................... 190
16.3.3. Lesiones por agentes físicos........................................................ 191
16.3.4. Pigmentaciones exógenas........................................................... 191
16.4. Enfermedades propias de la lengua............................................................ 192
16.4.1. Lengua vellosa.......................................................................... 192
16.4.2. Lengua dentada........................................................................ 192
16.4.3. Papilitis foliácea........................................................................ 192
16.4.4. Glositis migratoria benigna (lengua geográfica)............................ 192
16.4.5. Glositis romboidal media........................................................... 192
16.4.6. Lengua fisurada......................................................................... 193
16.4.7. Varices linguales....................................................................... 193
16.5. Patología oral infecciosa........................................................................... 194
16.5.1. Infecciones víricas..................................................................... 194
16.5.2. Infecciones fúngicas................................................................... 195
16.5.3. Infecciones bacterianas.............................................................. 196
16.6. Patología mucocutánea............................................................................. 198
16.6.1. Pénfigo ................................................................................... 198
16.6.2. Pénfigo paraneoplásico.............................................................. 199
16.6.3. Penfigoide cicatricial.................................................................. 199
16.6.4. Eritema multiforme .................................................................... 200
16.6.5. Liquen plano oral ..................................................................... 200
16.6.6. Lupus eritematoso...................................................................... 202
17
SALIVA Y PATOLOGÍA DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES. BOCA SECA, XEROSTOMÍA ...205
17.1. Concepto . .............................................................................................. 205
17.2. Etiopatogenia........................................................................................... 205
17.3. Clínica.................................................................................................... 207
17.4. Diagnóstico.............................................................................................. 209
17.5. Tratamiento.............................................................................................. 212
17
18
PRECÁNCER Y CÁNCER ORAL.......................................................................... 217
18.1. Introducción ........................................................................................... 217
18.2. Precáncer oral.......................................................................................... 217
18.2.1. Concepto ................................................................................ 217
18.2.2. Factores exógenos..................................................................... 218
18.2.3. Factores endógenos................................................................... 219
18.2.4. Actualización en el diagnóstico precoz de las lesiones precancerosas.. 221
18.2.5. Evolución y pronóstico............................................................... 222
18.2.6 Tratamiento................................................................................ 222
18.3. Cáncer oral............................................................................................. 223
18.3.1. Concepto ................................................................................ 223
18.3.2. Clínica..................................................................................... 223
18.3.3. Diagnóstico precoz.................................................................... 225
18.3.4. Evolución.................................................................................. 225
18.3.5. Tratamiento............................................................................... 227
18.3.6. Actitud del odontólogo ante la patología tumoral.......................... 228
19
LA CIRUGÍA BUCAL EN EL PACIENTE DE EDAD AVANZADA................................ 231
19.1. Introducción .......................................................................................... 231
19.2. Manejo de las patologías más comunes...................................................... 231
19.2.1. Exodoncia ............................................................................... 231
19.2.2. Retenciones dentarias................................................................ 232
19.2.3. Cirugía preprotésica.................................................................. 232
19.2.4. Cirugía periapical..................................................................... 234
19.2.5. Infecciones............................................................................... 234
19.2.6. Biopsia..................................................................................... 236
19.2.7. Patología quística...................................................................... 236
19.2.8. Patología tumoral...................................................................... 237
19.2.9. Traumatismos............................................................................ 239
19.3. Contraindicaciones de cirugía bucal en el paciente geriátrico........................ 240
20
EL TRATAMIENTO CON IMPLANTES OSEOINTEGRADOS EN GERODONTOLOGÍA.... 243
20.1. Las bases biológicas de la oseointegración.................................................. 243
20.2. Los cambios óseos durante el envejecimiento. la atrofia ósea en el paciente
desdentado............................................................................................... 245
20.3. La implantología oral en las personas de edad avanzada............................. 246
20.4. Los protocolos quirúrgicos.......................................................................... 248
20.4.1. El protocolo quirúrgico para la sobredentadura ........................... 251
20.4.2. El protocolo quirúrgico para la rehabilitación fija.......................... 251
20.5. Conclusiones............................................................................................ 252
18
índice
21
PRINCIPIOS DE LA RESTAURACIÓN CON PRÓTESIS EN LOS ANCIANOS................ 255
21.1. Introducción............................................................................................. 255
21.2. Principios generales.................................................................................. 255
21.3. Tratamiento del desdentado total................................................................ 257
21.3.1. Objetivos ............................................................................... 257
21.3.2. Parámetros biológicos (pb)......................................................... 257
21.3.3. Protocolo de confección de una prótesis completa con cubetas
individuales............................................................................... 258
21.4. Tratamiento del desdentado parcial. Prótesis parcial removible...................... 261
21.4.1. Primera visita............................................................................ 261
21.4.2. Segunda visita.......................................................................... 263
21.4.3. Tercera visita............................................................................. 263
21.4.4. Cuarta visita............................................................................. 263
21.4.5.Quinta visita.............................................................................. 263
21.4.6. Sexta visita .............................................................................. 263
21.5. Tratamiento del desdentado parcial. Prótesis fija.......................................... 264
21.6. Mantenimiento y cuidado de las prótesis removibles..................................... 264
22
REHABILITACIÓN PROTÉSICA SOBRE IMPLANTES EN EL PACIENTE ANCIANO......... 267
22.1. Introducción............................................................................................. 267
22.2. Prótesis fijas............................................................................................. 267
22.2.1. Prótesis unitarias y parciales fijas sobre implantes......................... 267
22.2.2. Arcadas completas fijas.............................................................. 268
22.3. Prótesis removibles.................................................................................... 271
22.3.1. Prótesis removibles implantorretenidas e implantosoportadas.......... 271
22.3.2. Prótesis removibles implantorretenidas y mucosoportadas
(sobredentaduras)..................................................................... 274
22.4. Técnicas clínicas en prótesis sobre implantes en el paciente anciano.............. 275
22.5. Mantenimiento......................................................................................... 276
23
ASISTENCIA ODONTOLÓGICA EN PACIENTES GERIÁTRICOS FUNCIONALMENTE
DEPENDIENTES Y FRÁGILES............................................................................... 279
23.1. Introducción............................................................................................. 279
23.2. Programas de asistencia odontológica para mayores dependientes
institucionalizados.................................................................................... 279
23.3. Programas de asistencia dental domiciliaria................................................ 282
23.4. Cuidados paliativos odontológicos............................................................. 283
19
Capítulo 1
INTRODUCCIÓN A LA GERIATRÍA.
EL NACIMIENTO DE LA GERODONTOLOGÍA
Autores
José María Suárez Quintanilla (1), José Luis Balboa Gómez (2), Laura Mosquera Taboada (3) Paz Otero Casal (3)
(1)
Profesor Titular de Cirugía Bucal – USC
(2)
Profesor Asociado de Cirugía Bucal – USC
(3)
Profesora Tutor Clínico – USC
Correspondencia: José María Suárez Quintanilla, <josemaria.suarez@usc.es>
1.1. GERODONTOLOGÍA – UNA APUESTA DE FUTURO

Hace pocos años que un editorial de una conocida revista científica extranjera, afirmaba que para los
médicos “la boca no existe”. Afortunadamente, en España e inicialmente desde el ámbito de la Geriatría,
esta circunstancia siempre fue diferente. Desde 1987 existen numerosas referencias bibliográficas, que
señalan la importancia de la salud buco dental en los pacientes ancianos, no solo en el ejercicio de la
Medicina, sino también, para otras áreas de las ciencias de la salud.
Hoy no podríamos comprender la reciente historia de la Gerodontología en nuestro País, sin recordar los
trabajos pioneros que la han permitido crecer como ciencia. Los nombres de Rodríguez Baciero, Goirena de
Gandarias, Caballero García, Luciano Mallo, Barcena Roj o Almerich Silla, y tantos otros, quedarán unidos
de forma indeleble a los que hoy contribuyen a investigar las causas que originan las enfermedades, en la
boca de nuestros mayores.
En la actualidad existen numerosas publicaciones realizadas de manera conjunta por Médicos Generales,
Geriatras y Gerodontólogos, que indican el carácter multidisciplinar de esta parte de la asistencia sanitaria, su
importancia clave para el mantenimiento de la calidad de vida del anciano y por sus decisivas repercusiones
en el mantenimiento integral de la salud.
Cada vez son más las voces que reclaman la inclusión de las prestaciones de Odontología en el sistema
Nacional de Salud, para los pacientes de edad avanzada. En un futuro no muy lejano, vamos a asistir a la creación
y dotación de Unidades de Gerodontología en las que se tratará de forma específica y especializada, las patologías
características de este sector de la población. Precisamente por ello, es necesario no solo mejorar la capacitación
clínica de nuestros futuros Odontólogos, sino crear e impulsar con la voluntad de todos, una formación especializada
suficiente que permita optimizar la atención bucodental en estos pacientes comprometidos.
Actualmente en España, el incremento de la demanda por servicios odontológicos no es proporcional
al aumento de licenciados, y como consecuencia, cada vez, es más difícil captar la atención de nuestros
pacientes, hacia nuestras consultas. Ante esta situación, es recomendable que los profesionales inviertan
y orienten sus energías hacia situaciones que le son más accesibles y controlables, y por ello, ofrecer
tratamientos de calidad y predecibles a nuestros mayores, se convierte en un eficaz recurso de futuro.
1.2. LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GERODONTOLOGÍA - SEGER

La SEGER – Sociedad Española de Gerodontología – y la disciplina de Gerodontología como parte de la
Licenciatura de Odontología, han sido dos vasos comunicantes caracterizados por su rápido crecimiento y
expansión, su utilidad social y científica y su gran capacidad de difusión, que ha permitido su incorporación
como una práctica habitual, para los profesionales más jóvenes. La Gerodontología terminará por convertirse
en una especialidad joven para gente mayor.
Tratar a nuestros ancianos en una consulta de Odontología, ha pasado de ser un compromiso clínico
para transformarse en un compromiso social. Por eso, la Gerodontología, no solo se preocupa de tratar
los procesos patológicos de los mayores a nivel bucodental, sino lo que es más importante, contribuye al
mantenimiento integral de su salud y por lo tanto sostiene de forma eficiente sus índices de calidad de vida.
La Gerodontología, es una disciplina que persigue el mantenimiento de la salud bucodental, con un claro
objetivo sanitario y social pero también económico. En el actual escenario de crisis, mantener la boca sana
21
de nuestros pacientes ancianos, no solo disminuirá las prescripciones farmacéuticas, sino que reducirá
la presión asistencial, y al mejorar el rendimiento clínico, se abaratan los costes directos e indirectos,
aumentando paralelamente el grado de satisfacción, al que tienen derecho todos nuestros mayores.
La Gerodontología es una especialidad asistencial que debe atender al anciano tanto en situación de
salud como de enfermedad, por lo tanto debe prestar atención tanto a los aspectos clínicos presentes
en sus enfermedades orales como a la prevención de las mismas. Especialmente útil e importante es el
control de los aspectos sociales que influyen en el deterioro de su salud oral: la disminución de recursos
económicos, la soledad, la dependencia, la limitación de movilidad, etc. y van a influir decisivamente en su
capacidad de acceder a las prestaciones Odontológicas.
La SEGER esta comprometida y unida al desarrollo de la Gerodontología en España. Es una Sociedad
Científica joven, cuyos estatutos fueron aprobados, en una Asamblea extraordinaria celebrada en Madrid
el 29 de Junio de 2002, estableciendo entre sus objetivos, la necesidad de promocionar la salud entre
los adultos mayores que viven independientes en la comunidad y entre los pacientes geriátricos con
necesidades especiales. De igual forma la SEGER ha potenciado el impulso de la actividad investigadora
en el campo de las relaciones entre el envejecimiento, la salud general y la salud oral de la población
gerontológica, con el objetivo de mejorar a corto y medio plazo la salud oral de este colectivo.
El primer Presidente de la Sociedad Española de Gerodontología, ha sido el Profesor Eugenio Velasco
Ortega, profesor Titular de la Universidad de Sevilla, pionero en la implantación de estos estudios en la
Universidad Española, y creador de una Escuela de Gerodontología, que ha permitido desarrollar y expandir
sus contenidos multidisciplinarios. Al profesor Velasco y hasta hoy, le ha sustituido en la Presidencia de la
SEGER, el Profesor Andrés Blanco Carrión, también profesor Titular de Medicina Oral y profesor encargado
de Gerodontología en la Universidad de Santiago de Compostela. El profesor Blanco ha conseguido
modernizar, dinamizar y expandir esta Sociedad Científica, haciendo que muchos jóvenes odontólogos se
comprometieran con esta disciplina, inculcándoles al mismo tiempo, la filosofía de que el tratamiento de las
personas mayores precisa de una clara vocación profesional y un decidido compromiso con la sociedad.
En la actualidad la Junta Directiva de la SEGER esta integrada por Andrés Blanco Carrión como
Presidente, José López López como Vicepresidente, Eva Otero Rey como Secretaria, Manuel Peñamaría
Mallón es el Tesorero y también los vocales: Manuel Saura Pérez, Manuel Ribera Uribe, Mª Celia Haya
Fernández, Juan Miguel Lorrio Castro, y Lara San Hipólito Marín
Los congresos desde el inicial de la Toja del año 2001, no solo han aumentado exponencialmente el
número de asistentes, sino que han multiplicado la participación científica de todas las Unidades Clínicas
y Universitarias en las que se desarrollan proyectos de investigación relacionados con la Gerodontología
(Tabla 1.1).
Reunión Año Ciudad Presidente

I 2001 La Toja Andrés Blanco Carrión
II 2002 Madrid Ángel González Sanz
III 2003 Cádiz Francisco Ramón Medel Soteras
IV 2004 El Escorial José María Martínez González
V 2005 Castelldefells Xavier Roselló Llabrés
VI 2006 Águilas Manuel Saura Pérez
VII 2007 Salamanca Juan Miguel Lorrío Castro
VIII 2008 Córdoba Rafael Segura Saint – Gerons
IX 2009 Granada José Antonio Gil Montoya
X 2010 Oporto Joao do Espirito Santo
XI 2011 Sevilla Eugenio Velasco Ortega
XII 2012 Valencia María Celia Haya Fernández
Tabla 1.1. Congresos de la SEGER realizados.
22
INTRODUCCIÓN A LA GERIATRÍA. EL NACIMIENTO DE LA GERODONTOLOGÍA
1
1.3. LA GERODONTOLOGÍA COMO ESPECIALIDAD DE FUTURO
La Ley 10/86 de marzo respecto a la Odontología y otros profesionales relacionados con la salud buco
dental, es muy taxativa al considerar textualmente que “la titulación, planes de estudio, régimen de formación
y especialización de los Odontólogos se acomodará a los contenidos, niveles y directrices establecidos en
las normas de la Comunidad Económica Europa” circunstancia que desde entonces aún no se ha producido
en nuestro País.
El Artículo 35 de la Directiva Europea establece que, la formación especializada en el ámbito de la
Odontología implicará una enseñanza teórica y práctica en un centro Universitario, en un centro de cuidados,
de enseñanza e investigación o en su caso, en un establecimiento sanitario acreditado a tal fin por las
autoridades y organismos competentes. Existe por tanto ya un marco específico de la Unión Europea que
regula las competencias y los estudios de las Especialidades de la Odontología.
La futura especialidad de la Gerodontología integrada o no con otras ciencias de la Odontología, tiene como
principal objetivo la planificación del tratamiento odontológico del paciente de edad avanzada, desde una
perspectiva integradora, con una secuencia lógica y adecuadamente planificada. Pero también tendrá como
objetivo el dominar las técnicas de educación sanitaria a nivel individual y comunitario y conocer cuales son las
principales necesidades de tratamiento en este grupo de pacientes, que será cada día más numeroso.
Para la creación de una Especialidad de la Odontología será necesario que concurran las siguientes
circunstancias:
a) Que exista un interés social y sanitario en el desarrollo de una específica actividad profesional y
asistencial en el área correspondiente.
1.3.1. Interés social y sanitario

● La especialización comportará una mejora en la calidad de los tratamientos ofrecidos a los pacientes,
al tiempo que permitirá a los usuarios identificar a aquellos profesionales con una mayor formación para el
tratamiento de un problema quirúrgico específico.
● Ante determinadas patologías, los pacientes solicitan ser tratados por profesionales con formación
especializada y reglada
● La Odontología actual orienta sus tratamientos y planificaciones hacia el ámbito multidisciplinar con
el objetivo de proporcionar al paciente la máxima calidad y seguridad en todos sus tratamientos. Por lo
tanto es impensable que en la actualidad un solo profesional pueda manejar todas las áreas clínicas de la
Odontología.
● La creación de especialistas en Gerodontología y su futura incorporación a la sanidad pública reduciría
de forma sustancial las listas de espera de aquellas intervenciones relacionadas con esta área, tal como se
ha podido constatar en determinadas Comunidades Autónomas
● Al mismo tiempo se evitaría la saturación que en la actualidad presentan los Servicios en Hospitales
de tercer nivel, lo que permitiría por otra parte mejorar su propia calidad asistencial, ya que dedicarían
una mayor cantidad de tiempo al tratamiento de patologías específicas. Sería suficiente con implementar
los medios para efectuar estas intervenciones en centros de atención primaria o con convenio, filtrando la
mayor parte de los casos que acuden de manera innecesaria a estos centros de tercer nivel.
● Por lo tanto disminuiría la presión asistencial, mejoraría el rendimiento clínico, se abaratarían costes
directos e indirectos y aumentaría paralelamente el grado de satisfacción de los usuarios.
b) Que los conocimientos, habilidades y actitudes añadidos con respecto a los desarrollados durante
los estudios de grado representen un incremento significativo que, en todo caso, supere la mera
utilización de un instrumento o una técnica.
1.3.2. Incremento de conocimientos, habilidades y actitudes

● El extraordinario avance tecnológico y científico de estos últimos años en el ámbito de la Odontología,
al igual que en las restantes Ciencias de la Salud, ha propiciado la creación de las especialidades, ya que
llegar a dominar todas las áreas de una ciencia tan versátil y amplia como la Odontología es imposible.
● La especialización de una determinada materia hace progresar y aumentar su contenido científico.
La dedicación preferente a un determinado campo de la Odontología permite hacer más predecibles
23
las técnicas empleadas, desarrollar nuevas habilidades y crear novedosas líneas de investigación, que
redundarán en los pacientes, y en un aumento de la calidad y eficacia de los tratamientos recibidos en el
ámbito de la Gerodontología
● Algunas titulaciones con menor recorrido Académico que nuestra profesión ya han incorporado las
Especialidades en sus disciplinas
● En todos los casos en funcionamiento, el sistema de formación se llevará a cabo mediante el modelo de
residencia clínica – MIR, FIR, BIR, PIR, EIR - en el marco de la sanidad pública y privada de nuestro País.
1.3.3. Interés social y sanitario

● Todos sabemos que la Directiva Europea que defiende la instauración de la formación especializada
en Odontología, aclara lo que espera de cada uno de sus estados miembros, pero sin entrar lógicamente
en la reglamentación ni normas jurídicas particulares de cada uno de ellos. Pero resulta evidente que
nuestro País no puede seguir obviando el avance de la Odontología y debería implementar cuanto antes
los programas formativos sugeridos por la corriente mayoritaria de pensamiento de los Países integrantes
de la Unión Europea.
● Vivimos en un mundo global, sin fronteras y de libre circulación de trabajadores, por lo que la existencia de
dos velocidades en la Europa de las Especialidades supondrá un agravio comparativo para los profesionales
españoles que se verán degradados al compararse con otros profesionales de otros Países Europeos que
podrán ejercer como Odontólogos especialistas, tras homologar la Especialidad correspondiente.
De hecho si la normativa no lo remedia, existirá un período de transición entre la aprobación de las
Especialidades por el Ministerio correspondiente y la finalización de los estudios de Especialidad Bucales,
período en el que sin embargo, si podrán homologar sus títulos, los colegas de otros Países de nuestro e
c) Que exista un número significativo de Dentistas - Odontólogos con dedicación profesional al área
correspondiente.
1.3.4. Número significativo de profesionales

● La Gerodontología es parte indisoluble de la Odontología, y de hecho la mayor parte de las técnicas
que a diario realiza un odontólogo, son también parte del ámbito de esta disciplina. No se trata de crear una
especialidad excluyente o limitante para los profesionales, sino que sirva fundamentalmente para resolver
aquellos procesos patológicos, que por su gravedad, riesgo o complejidad, requieren un alto grado de
especialización. No debemos confundir exclusión o limitación de competencias con reconocimiento de una
formación o capacitación.
● La creación de la especialidad de Gerodontología como formación especializada y postgraduada, no
significa en modo alguno que esta disciplina no deba incluirse en los conocimientos que debe poseer
un Odontólogo, el cual puede y debe realizar las técnicas y tratamientos de esta disciplina para los que
se considere competente. En ningún caso la anhelada creación de esta u otras especialidades, persigue
disminuir la formación de nuestros profesionales.
24
Capítulo 2
GERODONTOLOGÍA EN LA ATENCIÓN MODERNA.

EPIDEMIOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO
Autores
Manuel Saura Pérez (1), Fabio Camacho Alonso (2), Yolanda Martínez Beneyto (3).
(1)
Profesor Asociado, Estomatología; Gerodontología. Universidad de Murcia.
(2)
Profesor Titular de Universidad, Estomatología, Medicina Bucal. Universidad de Murcia.
(3)
Profesora Contratada Doctora, Estomatología, Odontología Preventiva y Comunitaria. Universidad de Murcia.
Correspondencia: Manuel Saura Pérez, <msaura@um.es>
El arma mejor adaptada como estrategia para combatir la vejez es el ejercicio de los valores humanos.
Sobre la vejez, Marco Tulio Cicerón (106 a.C.-43 a.C).
2.1. INTRODUCCIÓN
El envejecimiento no es una enfermedad, es una disminución progresiva e inevitable de la capacidad de
adaptación y de la funcionalidad de los órganos de un ser vivo.
Es conocido que la atención odontológica debe ser individualizada, pero en el caso de los mayores con
mayor motivo. La disminución de la capacidad de adaptación y de la funcionalidad es heterogénea según los
sujetos y los órganos, existe una gran variabilidad que aumenta en los segmentos de mayor edad; cuanto
mayor sea la persona más cuidado debe ponerse a la hora de responder a sus demandas asistenciales.
Podemos encontrarnos ante pacientes con una gran autonomía y capacidad de decisión o ante individuos
frágiles, dependientes e incapaces de tomar sus propias decisiones. En cualquier caso, se debe preservar
su dignidad y atenderlos de la manera más eficaz posible, empleando las técnicas más adecuadas.
Por otro lado, es preciso evitar las connotaciones negativas con las que se observa el fenómeno del
envejecimiento poblacional. Si bien es cierto que este envejecimiento existe y es cada vez más significativo
en los países desarrollados, también lo es que se trata de un logro del que debemos sentirnos satisfechos.
España ha pasado de ser uno de los países menos envejecidos a liderar este fenómeno en la actualidad.
Según el Instituto Nacional de Estadística (INE) el índice de envejecimiento calculado para el año 2012 es
del 107,79% y se ha duplicado en 25 años, en 1987 era del 51,78%. El índice de envejecimiento relaciona
el número de personas de 65 o más años con el número de menores de 15 años mediante un cociente
multiplicado por cien. De ahora en adelante, utilizaremos el término “mayores” para referirnos a este
segmento de población de 65 y más años.
Se debe evitar la discriminación sanitaria de los mayores, esta discriminación existe y procede tanto
de los profesionales como de las instituciones sanitarias. En numerosas ocasiones, los profesionales se
plantean un aparente problema ético a la hora de administrar determinados tratamientos, porque la relación
coste/beneficio no es adecuada por la esperanza de vida de la persona que los recibe; sobre esta cuestión
se ahondará más adelante. Por otro lado, a las instituciones les cuesta adaptarse a las necesidades de
un segmento poblacional que crece a pasos agigantados, con un ritmo que algunos han catalogado de
revolución.
La esperanza de vida es uno de los parámetros clásicos para medir el estado de salud de una población.
El aumento de la esperanza de vida a partir de los años sesenta del pasado siglo puede atribuirse a
la disminución de la mortalidad por cardiopatía isquémica y por accidentes cerebrovasculares. En la
actualidad, la esperanza de vida al nacer en España es de 81,1 años (la media europea es de 79 años), en
varones es de 77,8 años y en mujeres de 84,3 años.
No es raro que muchas decisiones terapéuticas en gerodontología se tomen teniendo en cuenta la edad;
sin embargo, esta actitud debe considerarse equivocada o cuanto menos discutible. A una persona de 65
años le queda casi un 25% del total de su vida por vivir. Según el INE, la esperanza de vida de un varón
de 65 años en el año 2010 fue de 18,33 años, en el caso de las mujeres de 22,29 años. Se espera que la
persona promedio de 65 años llegue a los 83 años si es un hombre y a los 87 si es una mujer. Además,
cuando se estudia el problema, la edad no es un factor determinante para la eficacia de una intervención
en particular.
25
En estas circunstancias, la edad por sí sola no es motivo para negar determinados tratamientos
odontológicos a los mayores, la edad es sólo un componente más del escenario clínico en que debemos
prestar nuestros servicios profesionales.
Los modelos de relación dentista-paciente han ido evolucionando con los años, la inclusión de las
preferencias del paciente en los árboles de decisiones ha ido imponiendose, pero hay que tener en cuenta
que la clave inicial del proceso es la información ofrecida por el profesional. La información otorgada debe
ser lo más objetiva posible, cuantificando siempre que se pueda los resultados y valorando los riesgos.
Pero tras ello, la mejor opción es consensuar las decisiones terapéuticas con el propio paciente o con
sus familiares, considerando sus opiniones, y asegurar una buena atención clínica basada en los cuatro
principios bioéticos clásicos: beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia.
2.2. CAMBIOS SOCIALES ASOCIADOS AL ENVEJECIMIENTO DE LA POBLACIÓN

El envejecimiento de la población a nivel mundial y de España en particular ha traído una serie de cambios
sociales que abren nuevas posibilidades, también a nivel individual.
Según el Padrón municipal de 2011 existen en España más de ocho millones de personas con 65 y más
años, lo que supone un 17% de la población total (Tabla 2.1).
Ambos sexos Hombres Mujeres

Total 8.093.557 3.449.614 4.643.943
De 65 a 69 años 2.132.734 1.013.458 1.119.276
De 70 a 74 años 1.794.140 817.643 976.497
De 75 a 79 años 1.762.589 760.014 1.002.575
De 80 a 84 años 1.306.383 510.779 795.604
De 85 a 89 años 749.265 255.608 493.657
De 90 a 94 años 268.100 73.659 194.441
De 95 a 99 años 70.073 16.316 53.757
De 100 y más años 10.273 2.137 8.136
Fuente: Padrón municipal 2011.

Tabla 2.1. Población mayor por grupos edad y sexo (personas).
Por comunidades, las más envejecidas son Galicia y Castilla y León con un 23% de individuos mayores
y las menos envejecidas son Ceuta y Melilla con un 11% y un 10% respectivamente.
La proporción de centenarios es la que más rápido crece entre la población, seguida del grupo de 80 a 90
años. Si tenemos en cuenta las personas con 85 y más años, existen en España más de un millón, lo que
supone un 2% de la población total y un 14% de la población de mayores. Además, existen más de diez
mil personas, en su mayor parte mujeres, con 100 y más años (Tabla 2.1). Esta tendencia se mantendrá
en los próximos años y las estimaciones señalan que el número de centenarios en el 2020 será de 14.103
personas (Tabla 2.2).
26
GERODONTOLOGÍA EN LA ATENCIÓN MODERNA. EPIDEMIOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO
2
2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020
Total 8.142.542 8.272.220 8.401.739 8.534.275 8.662.120 8.790.190 8.926.863 9.073.271
De 65 a 69 años 2.232.208 2.279.732 2.314.576 2.342.532 2.358.205 2.370.978 2.397.250 2.432.186
De 70 a 74 años 1.773.310 1.814.135 1.882.791 1.963.656 2.037.016 2.091.036 2.137.657 2.172.619
De 75 a 79 años 1.659.167 1.627.735 1.583.769 1.548.594 1.545.397 1.584.886 1.625.096 1.689.732
De 80 a 84 años 1.326.968 1.350.871 1.372.493 1.380.956 1.372.793 1.346.254 1.325.266 1.294.146
De 85 a 89 años 770.038 795.565 820.323 848.534 875.989 901.508 922.129 941.379
De 90 a 94 años 301.414 320.777 339.299 355.127 370.620 385.357 401.265 416.901
De 95 a 99 años 69.781 73.108 77.658 83.562 90.235 97.759 105.051 112.205
De 100 y más años 9.656 10.297 10.830 11.314 11.865 12.412 13.149 14.103
Fuente: INE Estimaciones y proyecciones.

Tabla 2.2. Estimaciones de población mayor por grupos edad y año (personas).
El fenómeno que se ha denominado feminización de la vejez es más obvio conforme aumenta la edad, la brecha
entre mujeres y varones se va ensanchando. Es un hecho global que afecta a los países tanto desarrollados como
en vías de desarrollo y que se relaciona con la mayor esperanza de vida de la mujer. Atendiendo de nuevo a los
datos del Padrón municipal de 2011, se observa como de un porcentaje de mujeres en la población total del 51% se
pasa a un 57% en la población de mayores y si nos ceñimos al segmento ya mencionado de 100 y más años llega
al 79% (Tabla 2.1). La feminización de la vejez ha existido siempre, pero en la actualidad su peso social es mayor
por el envejecimiento de la población. En la actualidad uno de cada diez habitantes en España es una mujer mayor.
El informe del IMSERSO (Instituto de Mayores y Servicios Sociales) del año 2008 aporta numerosos datos
de interés. La forma de vida depende mucho de la edad y del sexo, un aspecto digno de mención es el tipo de
convivencia que mantienen los mayores españoles. En España, el tipo de hogar más frecuente en este grupo
de edad es la pareja sin hijos (40,4%), pero el 19,5% de los mayores viven solos en su hogar. En Europa, el
porcentaje de hogares unipersonales el del 29,7%, solamente Grecia y Portugal están por debajo de estas
cifras, mientras que en Dinamarca llegan al 49,6%. Existen diferencias importantes según el sexo, el 10,8%
de los varones y el 25,8% de las mujeres viven solos. Conforme aumenta la edad, es mayor el porcentaje de
personas que viven solas, tanto entre los varones como entre las mujeres. El 33,6% de las mujeres entre 75 y
84 años viven solas en España. Las causas de esta situación parecen obligadas en la mayoría de los casos,
pero sólo un 7% señala que le gustaría cambiar esta situación, aunque vivir acompañado tiene ventajas para
el envejecimiento. También llaman la atención los datos sobre tipo de convivencia y dependencia, el 22,8% de
los mayores que viven hogares unipersonales necesitan algún tipo de ayuda.
La discapacidad y la enfermedad afectan a las posibilidades de la persona para llevar a cabo tanto las actividades de la
vida diaria (comer, asearse, pasar de la cama a la silla, usar el retrete, etc.) como las instrumentales (preparar la comida,
cuidar de la casa, tomar los fármacos, etc.) y determinan sus necesidades de asistencia. Al envejecer, el porcentaje de
mayores residentes en sus domicilios que necesitan ayuda o que viven en residencias aumenta considerablemente.
2.3. LA SALUD ORAL EN LAS PERSONAS MAYORES

La demografía, en general, y la demografía sanitaria, en particular, son un instrumento muy importante a
la hora de establecer cualquier iniciativa con relación al envejecimiento.
Promovida por el Gobierno de España y realizada por el INE, la Encuesta Nacional de Salud (ENSE) es
uno de los materiales más importantes para el estudio de la salud de los españoles. La información que
aporta sobre la salud oral procede de cinco preguntas en el cuestionario de adultos (también presentes
en el cuestionario infantil) sobre la última visita al dentista o al higienista, el tipo de asistencia recibida, la
titularidad pública o privada de los servicios, el estado de los dientes y las encías y la higiene dental. A la
ENSE de 2006, la última publicada, están referidos los datos que se detallan a continuación.
La autopercepción del estado de salud, aunque es una medida subjetiva, constituye un buen predictor de
los niveles de salud de una población.
Los varones mayores valoran mejor su salud general que las mujeres. El 54,4% de los varones frente al
36,8% de la mujeres de 65 a 74 años y el 41,6% frente al 29,1% de las mujeres que tienen 75 o más años
refieren que su salud general es buena o muy buena (Tabla 2.3).
27
De 65 a 74 años De 75 y más años
Ambos Varones Mujeres Ambos Varones Mujeres
Muy bueno 7,0 8,9 5,5 5,6 6,5 5,0
Bueno 37,5 45,5 31,3 28,7 35,1 24,2
Regular 39,6 35,2 43,0 43,7 42,0 44,9
Malo 11,6 8,2 14,3 16,6 11,6 20,1
Muy malo 4,3 2,2 5,9 5,4 4,7 5,9
Fuente: ENSE 2006.

Tabla 2.3. Estado de salud general en los últimos 12 meses según sexo (%)
Solamente el 29,5% de las personas de 65 a 74 años y el 19,5% de las de 75 años o más han ido al
dentista en el último año y, en general, las mujeres han ido más que los varones (Tabla 2.4); en la población
general el 38,4% de los sujetos ha ido al dentista en el último. Esta situación contrasta con el hecho de que
más de la mitad de las personas de esos grupos de edad han ido al médico en el último mes.

Ambos Varones Mujeres Ambos Varones Mujeres
Menos de 1 año 29,5 27,2 31,2 19,5 19,4 19,6
1 año o más 67,7 69,1 66,7 77,4 76,6 77,9
Nunca 2,8 3,7 2,1 3,1 4,0 2,5
Fuente: ENSE 2006.

Tabla 2.4. Tiempo transcurrido desde la última consulta al dentista (%).
En la mayoría de los casos, la asistencia recibida fue algún tipo de tratamiento, sobre todo relacionado
con alguna prótesis dental y exodoncias (Tabla 2.5).
Con respecto al estado de salud oral, la ENSE 2006 muestra algunos datos reseñables. Prácticamente
al noventa por ciento de las personas mayores le han extraído dientes; este porcentaje es del 63,7% en la
población general. El porcentaje de mayores con dientes extraídos sin sustituir es similar al de la población
general (48,8%) e incluso menor que en otros grupos de edad (Tabla 2.6).
Los datos sobre cepillado dental son los únicos que constan relativos a la higiene oral. Solamente una de cada
cinco personas mayores se cepilla los dientes con la frecuencia adecuada (tres o más veces al día) y una proporción
similar (sobre todo en el grupo de mayor edad) no se cepilla nunca o lo hace ocasionalmente (Tabla 2.7).

Revisión 38,6 22,4
Limpieza de dientes 21,9 10,4
Obturaciones, endodoncias 17,0 7,5
Extracciones dentales 29,7 30,9
Prótesis dentales 39,2 54,4
Tratamiento de encías 1,6 1,8
Fuente: ENSE 2006.

Tabla 2.5. Tipo de asistencia recibida en la última visita al dentista (%).
28
2
Tiene caries 23,9 13,6
Le han hecho exodoncias 89,8 88,6
Tiene dientes obturados 45,8 25,9
Le sangran las encías 15,3 8,4
Se le mueven los dientes 12,0 12,9
Lleva prótesis 69,9 74,5
Le faltan dientes y no han sido sustituidos 51,2 43,3
Conserva todos sus dientes naturales 3,3 1,7
Fuente: ENSE 2006.
Tabla 2.6. Estado de la dentadura (%).

3 ó más veces al día 22,9 21,0
2 veces al día 31,3 24,7
1 vez al día 28,3 30,2
Ocasionalmente o nunca 15,4 20,5
Fuente: ENSE 2006.

Tabla 2.7. Frecuencia del cepillado dental (%).
Entre las personas que se cepillan dos veces al día son más numerosas las que lo hacen por la mañana y
por la noche (18,18% en el grupo de 65 a 74 años y 13,8% en el grupo de 75 o más años) y de las personas
que se cepillan una vez al día también la mayoría lo hacen por la noche (17,24% en el grupo de menor edad
y 18,98% en el grupo de mayor edad). Como puede apreciarse los mayores tienen asimilado el mensaje de
la importancia del cepillado nocturno.
En los últimos años se han llevado a cabo, por iniciativa del Consejo General de Colegios de Dentistas
de España diversos estudios epidemiológicos sobre salud oral: la “Encuesta de Salud Oral en España
2005” (a la que denominaremos ENSOE -encuesta nacional de salud oral en España- 2005) y la “Encuesta
poblacional: la salud bucodental en España 2010” (a la que llamaremos ENSOE 2010). En ellos se basan
los datos que se muestran a continuación.
Los datos sobre frecuencia de cepillado de la ENSOE 2005 informan que el 43,1% de los sujetos de 65 a
74 años se cepilla más de una vez al día (34,5% de los varones y 52,3% de las mujeres), según los autores
el sexo y el nivel socioeconómico son los factores que más influyen sobre el hábito. Como puede observarse,
estas cifras están más de diez puntos por debajo de la frecuencia encontrada en la ENSE 2006 (54,2%).
En la ENSOE 2010 las frecuencias de cepillado en las personas de más de 65 años son las siguientes: el
39% lo hacen con la frecuencia adecuada y el 73% lo hacen más de una vez al día. De nuevo las cifras son
muy dispares con respecto a las encuestas anteriores, aun teniendo en cuenta que en el estudio de 2010 el
porcentaje se determina una vez excluidos los portadores de prótesis.
De cualquier modo estas diferencias no enmascaran los altos índices de caries y periodontales que, como
veremos, se aprecian en este grupo poblacional.
La ENSOE 2010 ofrece otros datos de interés sobre la higiene oral. Los mayores de 65 años usan en el
54% de los casos enjuagues bucales, en el 39% cepillos interdentales y en el 16% seda dental. No existen
datos en otras encuestas que nos permitan establecer comparaciones; sin embargo, como en la frecuencia
de cepillado, los datos no pueden enmascarar la prevalencia de caries y enfermedades periodontales. Los
autores de la encuesta van más allá y alertan sobre el peligro de lo que parece un uso indiscriminado de los
colutorios, sobre todo si se trata de antisépticos.
29
En la ENSOE 2010 también encontramos datos referidos a la preocupación por la salud tanto general
como bucal. El 58% y el 60% de los encuestados refiere preocuparse mucho por su salud general y su salud
bucal respectivamente; además, las mujeres lo hacen en mayor medida que los hombres. Sin embargo, la
encuesta aporta un dato curioso: los sujetos de más de 65 años se preocupan menos por su salud bucal
(53%) que los de menos edad y, además, manifiestan tener menos problemas bucales (65% frente a 40-
47% en los más jóvenes).
Según el estudio realizado por Llodra y Bourgeois en 2009, “Estudio prospectivo Delphi. La salud
bucodental en España 2020. Tendencias y Objetivos de Salud Oral”, promovido también por el Consejo
General de Colegios de Dentistas, los objetivos de salud oral, referidos a la población mayor para la próxima
década en España, son los siguientes:
- Al menos un 42% de los adultos entre 65 y 74 años habrá visitado al dentista en los últimos 12
meses.
- El índice CAOD en el grupo de 65 a 74 años no superará el 13,5.
- La proporción de sujetos de 65 a 74 años con al menos una caries dentinaria sin tratar (prevalencia
de caries activa), no superará 43%.
- Al menos el 30% de los sujetos de 65 a 74 años mantendrá 21 dientes o más en oclusión funcional.
- El porcentaje de desdentados totales en el grupo de 65-74 años no superará el 13%.
- No más del 23% de los sujetos entre 65 y 74 años experimentarán algún problema para comer o
masticar, debido a problemas en boca, dientes o prótesis, en los últimos 12 meses.
Basándonos en la ENSOE 2010, los sujetos de más de 65 años que refieren haber ido al dentista hace
aproximadamente 1 año, hace unos 6 meses o hace menos de 6 meses, suman en total el 65%, más del doble
de frecuentación que en los resultados de la ENSE 2006 expuestos anteriormente. A pesar de esta discrepancia,
los datos recomiendan un esfuerzo por parte de las autoridades y los profesionales en este sentido; como se
verá más adelante, la utilización de los servicios sanitarios es un punto clave en la promoción de la salud.
Para obtener datos de CAOD medio debemos acudir a la ENSOE 2005. El CAOD para el grupo entre
65-74 años es de 16,79, más de tres puntos por encima del objetivo. La prevalencia de caries activa es del
47,2% en el mismo grupo, más de cuatro puntos por encima del objetivo. Pero el verdadero reto está en el
índice de restauración encontrado -un 9,6%- muy bajo con relación al número de caries, teniendo en cuenta
que en la población joven y adulta se sitúa por encima del 50%. Este porcentaje de obturaciones no permite
ser optimista con respecto al objetivo marcado para las caries sin tratar.
Con relación al objetivo número de dientes funcionales, hemos de acudir de nuevo a la ENSOE 2005.
Según sus datos, el 32,4% de los sujetos entre 65 y 74 años tienen 21 o más dientes naturales, aunque la
media en el grupo es 14,18 dientes naturales presentes y el porcentaje de sujetos con pérdida de dientes
grave (más de 15 dientes perdidos) es del 40%; además, se desconoce el estado y la funcionalidad de los
dientes presentes, pero los datos de CAOD inducen a pensar que no lo son. Una observación más, en estas
edades el porcentaje de desdentados es del 16,8%, casi cuatro puntos por encima del objetivo marcado.
De nuevo podemos acudir a la ENSOE 2010 para obtener datos de calidad de vida oral en los mayores.
El 28% de los sujetos con más de 65 años ha tenido dificultad para comer debido a problemas bucales o
dentales, una diferencia de cinco puntos nos separa del objetivo marcado. En la ENSOE 2005, el 34,3% de
los sujetos entre 65 y 74 años ha tenido alguna molestia para comer en último año. En ambos casos, sobre
todo en el segundo, la brecha con respecto al objetivo marcado es amplia.
Anteriormente nos referimos a la paradoja de que los mayores refieren de manera significativa tener
menos problemas orales que los sujetos de menor edad; estos datos contrastan con los mayores índices
de caries, los bajos índices de restauración en los mayores y el alto grado de edentulismo.
Los problemas de salud bucal autopercibidos más frecuentemente entre los mayores, según la ENSOE
2010, son las caries sin empastar (10%), los dientes sensibles (9%), el sangrado de encías (8%), la movilidad
dental (8%) y, más lejos, las dificultades para abrir y cerrar la boca /2%).
Con relación a la caries, los resultados de la ENSOE 2005 señalan que las necesidades de tratamiento
encontradas fueron obturación simple en el 30,7% de los casos, restauraciones complejas en el 21,9%,
tratamientos pulpares en el 5,6% y exodoncias en un alto porcentaje, el 20,6%.
Con relación a las enfermedades periodontales, la exploración del IPC (Índice Periodontal Comunitario)
en la ENSOE 2005 nos aporta los siguientes datos. Solamente el 10,3% de los sujetos del grupo de mayor
edad no presentan ningún problema periodontal, al 51,6% le sangran las encías o tienen cálculo y el 38%
30
2
presentan bolsas periodontales más o menos profundas. De nuevo las cifras están muy alejadas de la salud
periodontal percibida en la encuesta de 2010.
En cuanto a los problemas relacionados con las articulaciones temporomandibulares, los resultados
referidos al grupo de mayor edad de la encuesta de 2005 no aparecen, aunque la reducción de la movilidad
se sitúa en el 1,1% en los adultos jóvenes y el 14,3% perciben algún síntoma relacionado con estas
articulaciones.
En general, los pacientes tienden a percibir menos problemas de salud que los profesionales, pero los
índices autopercibidos de salud oral se correlacionan mejor con los de salud general y muchos tratamientos
indicados según los índices estándar no afectan a la dimensión social y funcional del sujeto.
El carcinoma epidermoide oral se considera, a nivel mundial, el quinto cáncer en frecuencia para el
hombre y el séptimo para la mujer; sin embargo, su prevalencia es variable en las distintas regiones del
mundo: en Estados Unidos, Europa y Australia, la prevalencia es del 2 al 4% de todos los tumores malignos;
mientras que en el sur de Asia, llega hasta el 30%.
En España, representa un porcentaje entre el 3 y el 5% de todos los tumores malignos, pero la tendencia
es al alza. Las cifras son superiores a la media europea, sobre todo en lo referente al cáncer de lengua y
boca, no así en el de orofaringe que es menos relevante en nuestro país. Dentro de España, se observan
diferencias importantes entre provincias con una frecuencia mayor en el Norte que en el Sur. El País Vasco
y Asturias son las comunidades que presentan las cifras más elevadas. En el País Vasco, el cáncer oral
representa una neoplasia frecuente, mostrando una tasa bruta de 13,24 casos por 100.000 habitantes; junto
a la zona de Calvados en Francia, de las tasas más altas de Europa.
Según el estudio de Llodra y Bourgeois (2009), un 33,33% de los expertos encuestados consideran que
será necesario un aumento en los cuidados derivados del cáncer oral en la población de 65 a 74 años. Esta
previsión se basa fundamentalmente en el impacto previsto, para el año 2020, de los factores de riesgo de
cáncer oral en este grupo de población: un aumento del consumo de tabaco (74% de los encuestados), un
mantenimiento de la dosis de alcohol consumida (56,6% de los encuestados) y un empeoramiento en los
hábitos alimentarios saludables (25% de los encuestados).
En la actualidad, es un hecho comprobado que la incidencia de los tumores de la cavidad oral aumenta
con la edad. El 95% de los tumores aparecen en pacientes mayores de 40 años de edad y la media de edad
de presentación es de 60 años. Seguramente, sucede que a mayor edad mayor tiempo de exposición a los
diferentes agentes etiológicos.
Para mejorar la situación respecto al cáncer oral, la detección precoz es el factor fundamental; pero,
desafortunadamente, el diagnóstico de cáncer oral se realiza en estadios avanzados de la enfermedad
(estadios III o IV) y la consecuencia es un pronóstico malo con una morbilidad y una mortalidad altas.
2.4. CONSIDERACIONES FINALES

Muchas personas mayores no están recibiendo los cuidados odontológicos que necesitan, porque los
sistemas sanitarios no son del todo sensibles a los problemas de la salud oral.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda una promoción de la salud oral basada en la
actuación sobre los factores de riesgo y la utilización de los servicios dentales. Además, son necesarios
programas de fluoración efectiva y fomentar la utilización de pastas de dientes fluoradas para prevenir la
caries.
Factores de riesgo como la higiene oral, la dieta, el consumo de tabaco y la ingesta excesiva de alcohol
deben considerase factores promotores de salud. Por ejemplo, dejar de fumar es beneficioso para múltiples
problemas de salud, incluidos los orales. Se trata de factores prevenibles, comunes a otros problemas de
salud y, por lo tanto, prioritarios para la OMS.
La fluoración del agua es recomendada por la OMS, los estudios epidemiológicos demuestran su gran
eficacia en la reducción de la caries, pero sigue preocupando que pueda causar una fluorosis leve del
esmalte. Las pastas dentales fluoradas son el método más aceptable de fluoración y existen otras formas
de aporte de flúor que deben considerarse en personas de mayor riesgo.
La educación para la salud y los autocuidados son también los pilares sobre los que fundamentar los
logros en este sentido. El autocuidado es un proceso voluntario que debe ser fomentado por los sistemas de
salud. Aunque cuidar y cuidarse es inherente a la propia naturaleza, precisan cierto grado de conocimientos
y cotidianidad que requieren aprendizaje.
31
Es también un reto no sólo el acceso a los cuidados odontológicos, sino el acceso a unos cuidados de
calidad basados en la evidencia y, en este sentido, es fundamental la función de las universidades y las
sociedades científicas.
A veces, puede parecer que se ha instalado en nuestra sociedad la creencia de que la mala salud oral es
inevitable en los mayores, que el edentulismo es consustancial al envejecimiento, pero no debe ser así. La
salud oral es parte fundamental de la salud general e imprescindible, tanto en la población general como en
los mayores, para tener una buena calidad de vida. Por tanto, cualquier programa dirigido a la esfera oral
debe integrarse en el marco de la promoción de estilos de vida saludables; la promoción de la salud y la
prevención de las enfermedades orales no pueden realizarse al margen de las políticas de salud general.
BIBLIOGRAFÍA
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- Bravo-Pérez M, Casals-Peidró E, Cortés-Martinicorena FJ et al. Encuesta de Salud Oral en España 2005. RCOE 2006;
11: 409-56.
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Madrid: Grupo Saned, 2010.
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Disponible en:
http://www.imsersomayores.csic.es/estadisticas/informemayores/informe2008/index.html [Consulta: 31/01/2012].
- Instituto Nacional de Estadística, Gobierno de España. Proyecciones de población a corto plazo. 2011-2021. Disponible en:
http://www.ine.es/jaxi/menu.do?type=pcaxis&path=%2Ft20%2Fp269%2F2011-2021&file=pcaxis&L=[Consulta:
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- Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Instituto Nacional de Estadística, Gobierno de España. Encuesta
Nacional de Salud 2006. Disponible en: http://www.msps.es/estadEstudios/estadisticas/encuestaNacional/encuesta2006.
htm [Consulta: 31/01/2012].
32
Capítulo 3
CAMBIOS BIOLÓGICOS EN EL ENVEJECIMIENTO

Autores
Juan Suárez Quintanilla (1), Eva Otero Rey (2), Manuel Peñamaría Mallón (2), Fátima Suárez Alén (2)
(1)
Profesor Titular Anatomía. USC.
(2)
Profesor Master Odontología Practica Diaria. USC.
Correspondencia: Juan Suárez Quintanilla, <Juan.Suarez.Quintanilla@sergas.es>
3.1. CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL ENVEJECIMIENTO

“En algún sitio escuché aquella historia del reo de muerte que como última voluntad le dejaban escoger la
forma en que quería morir y, sin pensárselo dos veces, afirmó que su deseo era morir de viejo. Si al lector
le propusieran como qué órgano le gustaría envejecer, tendría que afirmar que su deseo era que todos los
órganos del cuerpo envejecieran como la cavidad oral”. En condiciones de ausencia de enfermedad, la cavidad
oral presenta un envejecimiento muy lento que, a efectos prácticos, tendremos que dividir según las diferentes
estructuras que la componen. Por eso explicaremos el concepto y teorías del envejecimiento; los cambios de la
mucosa oral, su envejecimiento celular, de su tejido epitelial y su tejido conjuntivo subyacente; los procesos de
envejecimiento del tejido conjuntivo óseo que forman los maxilares; los cambios que sufre el tejido conjuntivo
que constituyen las articulaciones temporomandibular, suturas craneales y alveolodentarias; el envejecimiento
del tejido muscular de los sistemas masticatorio y mímico; los cambios que con el paso del tiempo van sufriendo
los nervios craneales que se relacionan con la cavidad oral; y por último hablaremos del envejecimiento de los
órganos especiales de la cavidad oral, es decir, la lengua, las glándulas salivares y los dientes.
Existen numerosas definiciones del envejecimiento, incluso algunas poéticas como que “el envejecimiento es la
pérdida de la curiosidad”, sin embargo, la definición científica más exacta es “un proceso paulatino y gradual de
deterioro de la capacidad funcional del organismo, posterior a la madurez, y que a la larga conduce a la muerte del
mismo”. Por lo tanto, el envejecimiento no es una enfermedad y aunque con frecuencia se asocia a enfermedades
crónicas, es muy raro que en un certificado de defunción aparezca “vejez” como causa de un deceso. Lo que es
cierto es que en la vejez la calidad de vida disminuye debido a tres factores: el primero es la “inmunosenescencia”,
que es la falta de resistencia a infecciones; el segundo es la pérdida de capacidad regenerativa, lo que origina una
pobre respuesta a la reparación y curación; y el tercero es la disminución de la capacidad de recuperar parámetros
fisiológicos cuando se han alterado, lo que recibe el nombre de “resiliencia homeostática”.
El envejecimiento afecta a todas las especies, sin embargo, cada especie tiene una vida máxima diferente
de las otras. Esto nos hace pensar que el envejecimiento está modulado por factores genéticos y moleculares
de las células que constituyen cada especie. Sin embargo, dentro de la misma especie los estilos de vida
pueden hacer variar la edad media. Por ejemplo, en la especie humana, la vida media ha aumentado en 2,5
años por década desde 1840 hasta la actualidad (Oeppen J y cols. 2002) y sociedades como la de Japón
e Islandia, que cuidan extraordinariamente sus estilos de vida, han conseguido vida media de 85,5 años
para las mujeres japonesas y 80,2 años para los varones islandeses. Otro ejemplo de cómo la vejez puede
estar influida por factores externos es la relación entre la comida basura y la edad, es decir, hoy sabemos
que el colesterol es uno de los principales factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares, sin
embargo en los jóvenes que consumen comida basura, sus efectos se notarán a medida que pasen los
años, cuando disminuya su resiliencia homeostática ya mencionada. En definitiva podemos retrasar el
envejecimiento de las especies actuando sobre sus factores modificadores, pero es imposible evitarlo, ya
que está probado que, si consiguiéramos eliminar las enfermedades crónicas más frecuentes de nuestra
especie sólo aumentaríamos la vida media de la población de 3 a cinco años (Olshansky J y cols. 1990).
Podemos afirmar que el único modelo no genético de aumentar la longevidad en las especies es la
restricción calórica (Masoro EJ y cols. 2005). La rata es un animal utilizado en numerosos experimentos
sobre el envejecimiento, ya que presenta un metabolismo muy alto y nos permite conocer su proceso de
envejecimiento en un corto período de tiempo. De hecho se ha demostrado que en ratas mantenidas con
dieta de restricción calórica viven mucho más que aquellas que disponen de comida “ad libitum” (Harper JM
y cols. 2006), y en la actualidad, las investigaciones utilizan fármacos que imitan el efecto de la restricción
calórica como por ejemplo un activador de las sirtuinas denominado resveratrol. Se ha demostrado que el
tratamiento de ratones con resveratrol, mejora de manera significativa los parámetros fisiológicos y la vida
media de ratones alimentados con dieta rica en grasa (Baur JA y cols. 2006).
33
Existen numerosas teorías para explicar el envejecimiento, pero hoy en día, las más aceptadas son tres:
La primera teoría es la de los radicales libres (Harman D 1956), que determina que el envejecimiento se
produce como consecuencia del daño acumulado de los radicales libres que se liberan en el intercambio de
los átomos que integran las moléculas que forman las organelas celulares, o dicho de otro modo, los radicales
libres se liberan de los átomos y se unen con los elementos nocivos del cuerpo, cuantos más radicales libres
existan, mayor es esa unión y el daño a la célula; La segunda teoría es la del acortamiento de los telómeros
(Ferbeyre G y cols. 2002). Los telómeros son las partes terminales de los cromosomas, que tienen la función
de mantener su estabilidad. Cuanto más se acortan los telómeros, más inestable es un cromosoma y por
lo tanto más vulnerable a mutación. A medida que envejecemos los telómeros se van acortando y facilitan
que las células aumenten su “resiliencia homeostática”; La tercera teoría mantiene que las células madre
(definidas como aquellas células troncales que se pueden diferenciar en otras para facilitar la renovación de
nuestros tejidos), se van agotando a medida que aumenta la edad, lo que origina una mayor susceptibilidad a
las necesidades de regeneración y a la respuesta al estrés (Ruzankina Y y cols. 2007).
Todas las teorías del envejecimiento mencionadas explicarían uno de los experimentos más importantes que
originaron las líneas de investigación sobre la senectud de las especies. En los años 60 Hayflick cultivó fibroblastos
de diferentes mamíferos, observando que dejaban de dividirse primero aquellas células de las especies menos
longevas, lo que le llevó a concluir que las especies pueden alargar la vida media, pero no pueden sobrepasar la
edad máxima de cada una de ellas porque está determinada genéticamente (Hayflick L 1961, 1968).
3.2. Envejecimiento de la estructura esquelética de lOS MAXILARES

El esqueleto humano se divide en dos partes: esqueleto axial y esqueleto apendicular. El esqueleto axial
es el formado por los huesos de la cabeza el cuello y el tronco, mientras que el esqueleto apendicular está
formado por los huesos de las extremidades superiores e inferiores. Todos los huesos del cuerpo humano
se clasifican en cuatro tipos: largos, cortos, planos e irregulares. Los huesos de la cabeza humana se
dividen en dos partes que son los huesos del neurocráneo y los huesos del esplacnocráneo. Los huesos del
neurocráneo se encargan de proteger el encéfalo y los huesos del esplacnocráneo o huesos de la cara, se
encargan de proteger las porciones del sistema respiratorio y digestivo de la cabeza. El neurocráneo está
formado por dos huesos planos (parietales) y seis huesos irregulares (1 occipital, 1 esfenoides, 1 etmoides,
1 frontal y dos temporales). El esplacnocráneo o huesos de la cara están formado por catorce huesos,
seis pares (maxilares superiores, malares o cigomáticos, palatinos, cornetes inferiores, nasales o huesos
propios de la nariz, unguis o lagrimales) y dos impares (vómer y maxilar inferior o mandíbula). Excepto los
huesos propios de la nariz y el vómer que son planos, el resto de huesos de la cara son huesos irregulares.
Todos los tejidos del organismo se dividen en cuatro tipos que son: epitelial, conjuntivo, muscular y nervioso.
Los huesos de la cabeza, como los del resto del cuerpo, están formados por tejido óseo, que es la forma más
característica de tejido conjuntivo. El tejido óseo está formado por células y material extracelular o matriz. Las
células del hueso son osteoblastos, osteoclastos y osteocitos. Los osteoblastos son pequeñas células formadoras
de hueso que se encuentran en toda la superficie ósea y que sintetizan y secretan osteoide que es una parte de
la sustancia fundamental. Las fibras de colágeno se alinean con el osteoide y sirven de armazón para el depósito
de calcio y fosfato. Los osteocitos son osteoblastos maduros rodeados por una matriz situada en el interior de
una laguna. Los osteoclastos se encargan de la erosión del hueso y son células gigantes multinucleadas que
contienen numerosas mitocondrias y lisosomas. La matriz extracelular está formada por sales inorgánicas y matriz
orgánica. Las sales inorgánicas son hidroxiapatita (cristales de calcio y fosfato), finos cristales orientados para
resistir el estrés mecánico y otros minerales como sodio y magnesio. La matriz orgánica está compuesta por fibras
colágenas y una sustancia fundamental (formada por proteínas y polisacáridos).
Desde el punto de vista estructural el hueso puede ser compacto o esponjoso (Figura 3.1). El hueso compacto
está formado por unidades estructurales cilíndricas denominadas osteonas o sistemas de Havers que están
conectadas entre si por unos canales transversos denominados conductos de Volkmann. Cada osteona
presenta cuatro tipos de estructuras: laminillas, lagunas, canalículos y conducto haversiano. Las laminillas
son capas concéntricas y cilíndricas de matriz calcificada; las lagunas son pequeños espacios llenos de matriz
que contienen los osteocitos; los canalículos son minúsculos canales que conectan las lagunas entre si; los
conductos haversianos se extienden longitudinalmente a través del centro de cada osteona y contienen vasos
sanguíneos y linfáticos. El hueso esponjoso está formado por trabéculas que presentan diminutos canalículos
para el intercambio de nutrientes y productos de desecho por difusión. El tejido óseo está vascularizado por la
médula ósea, pero en el hueso compacto existen además vasos sanguíneos que penetran desde el periostio y
conectan a través de los conductos de Volkmann con los canales de las osteonas (Figura 3.1).
A medida que envejecemos, la estructura histológica del hueso se va remodelando y fundamentalmente se
originan cambios en las células y la sustancia intercelular. Las células formadoras de hueso (osteoblastos)
34
disminuyen su actividad, mientras que las células destructoras de hueso (osteoclastos) aumentan su actividad
3
aumentando la superficie de contacto con el hueso y aumentando el metabolismo celular con una mayor
actividad de las organelas celulares. El envejecimiento origina una disminución en el hueso de los elementos
químicos (calcio, fosfato, sodio y magnesio) que forman parte de los cristales del hueso y una disminución de
las fibras colágenas y de las proteínas que forman parte de la matriz orgánica del hueso. Todos estos cambios
originan una estructura ósea más débil y una pérdida generalizada de la masa esquelética.
Sin embargo, en los maxilares, hay que tener en cuenta algunos aspectos del envejecimiento muy particulares.
En primer lugar, la estructura esquelética del maxilar superior es diferente a la del maxilar inferior, y por lo tanto su
envejecimiento presenta algunas características diferentes. El maxilar superior es un hueso neumático, esponjoso
e inmóvil; mientras que el maxilar inferior es un hueso no neumático, compacto y móvil. Estas características son
las responsables de que el maxilar superior envejezca más que el inferior. El maxilar superior es neumático por
que en su interior presenta una cavidad denominada seno maxilar que comunica a los lados con las fosas nasales.
Figura 3.1. Estructura histológica del hueso:

1) hueso compacto
2) hueso esponjoso
3) osteona
4) conducto de Havers
5) osteocito con canalículos.
En la foto se observa el hueso del maxilar

superior debajo de la mucosa.
El seno maxilar, a medida que envejecemos, aumentan de tamaño porque la membrana que lo tapiza actúa de
periostio que es empujado hacia la periferia por la presión de la cavidad nasal. Este aumento de la neumatización
del maxilar hace que a medida que pasan los años la cantidad de hueso del maxilar se va haciendo cada vez menor.
Por otro lado el hueso esponjoso envejece más que el hueso compacto ya que aumentan los espacios porosos
entre las trabéculas óseas. Si esto no fuera suficiente, debemos mencionar que el ejercicio físico de los huesos
evita la osteoporosis y, por lo tanto, el hueso maxilar superior es inmóvil, mientras que la mandíbula realiza ejercicio
físico durante toda la vida cuando realizamos las funciones básicas de masticación y fonación. Sin embargo, es
curioso como en la representación pictórica y fotográfica desde Leonardo da Vinci hasta nuestros días de los rostros
envejecidos, siempre aparece una mandíbula atrófica con respecto al resto de la cara. Esto es debido a un proceso
diferente del envejecimiento fisiológico. Como todos sabemos, los dos maxilares presentan una porción alveolar
dónde están alojados los dientes. En los pacientes que pierden los dientes (edentulismo), las apófisis alveolares se
atrofian y originan una pérdida de la dimensión vertical de la cara que es más evidente en el maxilar inferior. Pero la
pérdida de dientes es una condición patológica, por lo que en condiciones de salud, conservando todos sus dientes,
las personas mayores envejecen mucho más en sus maxilares superiores que en su mandíbula. Por eso debemos
corregir el error de todos los libros de texto de anatomía que nos presentan los maxilares envejecidos como edéntulos,
recordando que el edentulismo es una patología que no tiene porque asociarse al envejecimiento.
35
3.3. Envejecimiento de las articulaciones del sistema
estomatognático y de los músculos de la masticación
Los tejidos del cuerpo se dividen en epitelial, conjuntivo, muscular y nervioso. Dentro del tejido conjuntivo
podemos encontrar cuatro tipos: fibroso, óseo, cartílago y sangre. El tejido conjuntivo fibroso se clasifica
en laxo, adiposo, reticular y denso. El cartílago se divide en hialino, fibrocartílago y elástico. Los dos tejidos
que intervienen en las articulaciones son el tejido fibroso denso que constituyen la cápsula articular y los
ligamentos; y el cartílago hialino que tapizan las superficies articulares.
Las articulaciones del cuerpo se dividen en tres tipos: fibrosas, cartilaginosas y sinoviales. En las articulaciones
fibrosas o sinartrosis, las superficies articulares de los huesos que las forman encajan íntimamente entre sí. En las
articulaciones cartilaginosas o anfiartrosis, los huesos se mantienen unidos por cartílago hialino o por fibrocartílago.
Las articulaciones sinoviales o diartrosis son de libre movimiento y están constituidas por una cápsula articular que
es una prolongación en forma de manguito del periostio de cada uno de los huesos, una membrana sinovial que
recubre la superficie interna de la cápsula y que segrega líquido sinovial de lubrificación, el cartílago articular hialino
que recubre las superficies articulares de los huesos, una cavidad articular que permite el libre movimiento de las
estructuras óseas, un menisco o disco articular que consiste en una almohadilla de fibrocartílago que favorece la
adaptación de las superficies articulares, unos ligamentos que refuerzan la cápsula articular y que están formados
por tejido fibroso denso y unas bosas articulares sinoviales que están presentes en algunas articulaciones y que se
encargan de facilitar el movimiento articular.
Las sinartrosis prácticamente no tienen movimiento, las anfiartrosis presentan muy poco movimiento y las
diatrosis son las que tienen mayor libertad de movimiento. Las articulaciones fibrosas o sinartrosis pueden
ser de tres clases: sindesmosis, suturas y gonfosis. En las sindesmosis los huesos están conectados
por bandas fibrosas, en las suturas los huesos se unen entre sí gracias a unas proyecciones dentadas
que los unen íntimamente y la gonfosis es la articulación de los dientes con el hueso de los maxilares.
Las articulaciones cartilaginosas o anfiartrosis se dividen en sincondrosis y sínfisis. En las sincondrosis
las superficies articulares tienen cartílago hialino entre los huesos y en la sínfisis se interpone entre las
superficies óseas una almohadilla de fibrocartílago que conecta los huesos. Las articulaciones sinoviales
se dividen en uniaxiales, biaxiales y multiaxiales según puedan realizar el movimiento sobre uno, dos o
más ejes. Las uniaxiales pueden ser en bisagra o en pivote, las biaxiales pueden ser en silla de montar y
condíleas, las multiaxiales pueden ser esféricas y planas.
En la cabeza nos encontramos tres tipos de articulaciones. Por un lado se establecen las articulaciones de
los huesos de la cabeza entre sí que son suturas (sinartrosis); en segundo lugar, tenemos las articulaciones
de los dientes en las cavidades de las apófisis alveolares de los maxilares, que corresponden al tipo de las
gonfosis (sinartrosis); y en tercer lugar tenemos la articulación entre la mandíbula y el temporal o articulación
temporomandibular que es una condílea (diartrosis).
En el proceso de envejecimiento, las articulaciones sin movimiento (sinartrosis) sufren muy pocos cambios,
por lo que las articulaciones del maxilar superior con los huesos vecinos (suturas con el frontal, el etmoides, el
maxilar superior del lado opuesto, el malar, el unguis, el nasal, el vómer, el cornete inferior y el palatino) y con los
dientes superiores (gonfosis), apenas se modifican con la edad (Figura 3.2). Sin embargo en la mandíbula las
gonfosis con los dientes inferiores no sufren modificaciones con la edad, pero la articulación temporomandibular
presenta cambios estructurales e histológicos muy evidentes que describimos a continuación.
La articulación temporomandibular es una de las articulaciones más complejas del organismo. Es la única
articulación móvil de la cabeza y presenta modificaciones tanto ontogénicas como filogenéticas fruto del
resultado adaptativo del organismo a los movimientos de masticación, deglución y fonación. La articulación
temporomandibular es una diartrosis, con tres superficies articulares, una cápsula, dos cavidades sinoviales,
cinco ligamentos y siete músculos asociados.
La articulación temporomandibular es muy móvil (diartrosis), pero está limitada en sus movimientos por
su unión mediante la sínfisis mandibular con la articulación del lado opuesto, esto hace que a medida que
aumenta la edad, el sistema nervioso al intentar ejecutar los movimientos de una articulación presenta
dificultad de coordinación con la contralateral originándose movimientos de descarga o bruxistas que
aumentan el desgaste dentario. Realizando un simil, es como si la articulación quisiera moverse y no pudiera
por la limitación contralateral y se enfadara originando descargas incontroladas del sistema nervioso. Con el
paso del tiempo, las tres superficies articulares (mandibular, temporal y del disco interarticular), la cápsula
que las rodea y los ligamentos de la articulación, disminuyen su contenido fibroso, tanto de fibras elásticas
como colágenas, lo que ocasiona erosión de las superficies articulares y pérdida de la capacidad elástica
de sus ligamentos. El resultado es doble: por un lado aumenta el dolor a los movimientos por erosión
de las superficies articulares y por otro aumento de los ruidos articulares al disminuir el grosor del disco
intraarticular y desplazarse bruscamente el disco con el cóndilo de la mandíbula.
36
3
Figura 3.2. Maxilar superior en la norma frontal
del cráneo donde se observan las suturas
con los huesos vecinos y las gonfosis con los
dientes en la apófisis alveolar.
Al proceso de envejecimiento de la articulación debemos añadirle los cambios de las cavidades sinoviales
y de los músculos que realizan los movimientos articulares. La articulación temporomandibular presenta
dos cavidades sinoviales: una entre el disco y la superficie temporal (disco-temporal) y otra entre el disco y
la superficie del cóndilo de la mandíbula (disco-mandibular) (Figura 3.3). Las dos cavidades están tapizadas
por una membrana sinovial que se encarga de producir el líquido sinovial para facilitar el movimiento
articular. A medida que aumenta la edad, el líquido sinovial disminuye dificultando los movimientos del disco
articular sobre las superficies articulares, lo que hace que la cápsula de la articulación tenga que soportar
más tensión y por lo tanto aumente su dolor en los movimientos articulares. A este cambio degenerativo
demos añadir la disminución del número de células musculares y aumento de grasa de los cuatro músculos
principales (masetero, temporal, pterigoideo medial y pterigoideo lateral) y los tres músculos accesorios
(milohioideo, genihioideo y digástrico) que intervienen en los movimientos mandibulares.
Figura 3.3. Articulación temporomandibular:

1) superficie temporal
2) superficie condilar
3) disco articular
4) sinovial disco temporal
5) sinovial disco condilar
6) freno meniscal anterior
7) freno meniscal posterior
8) espacio retrovascular
3.4. Envejecimiento de la expresión facial

Al referirnos a la expresión facial debemos tener en cuenta que por un lado nuestro rostro presenta
la piel y por el otro contiene los músculos de la expresión facial (Figura 3.4). Todos los músculos de la
mímica o de la expresión facial actúan gracias a la inervación del nervio facial y nos permiten realizar los
gestos de manera voluntaria o involuntaria, de hecho la expresión de los músculos se utiliza para conocer
si la contracción se acompaña de la voluntad del paciente de forma fingida o si se produce de manera
involuntaria con naturalidad. De manera involuntaria podemos asociar la contracción muscular a los gestos
de preocupación, pensamiento forzado, alegría, insatisfacción, decisión, satisfacción, sonrisa, acción,
autovaloración, tristeza, consistencia e indecisión.
37
Figura 3.4. Músculos de la mímica:
1) occipitofrontal
2) orbicular de los párpados
3) superciliar
4) piramidal
5) transverso de la nariz
6) dilatador de la nariz
7) mirtiforme
8) canino
9) buccinador
10) cuadrado de la barba
11) borla del mentón
12) elevador común del ala de la nariz y del labio superior
13) elevador propio del labio superior
14) cigomáticos mayor y menor
15) risorio de Santorini
16) triangular de los labios
17) cutáneo del cuello
18) orbicular de los labios.
Con la edad se produce una disminución del recambio de las células epidérmicas, una atrofia de las capas
de la piel (epidermis, dermis y tejido subcutáneo) y una atrofia de las glándulas cutáneas. Todos estos cambios
originan una rigidez cutánea y una deshidratación que produce un aumento de las arrugas cutáneas. Como los
músculos de la mímica están organizados en grupos según su función, se acentúan las arrugas que separan
esos grupos musculares. De esta forma, se acentúan los surcos nasogenianos y nasolabiales. La laxitud y
deshidratación de los tejidos cutáneos mantienen surcos (arrugas) originados por gestos frecuentes, por ejemplo
es común las arrugas mediales y laterales de la región orbicular (patas de gallo) por el gesto continuado de
adaptación de la órbita para enfocar los objetos con la lente interna del ojo (cristalino).
Por último destacamos la presencia de una formación ovalada de grasa situada por debajo del hueso
malar, a los lados de la mejilla, denominada bola adiposa de Bichat que contribuye a dar soporte a los
tejidos cutáneos y su atrofia representa la última reserva de grasa del organismo y que se puede apreciar
en gente muy envejecida en la que se puede apreciar como el hueso malar aparenta sobresalir por atrofia
de el tejido situado inferiormente (cara chupada).
3.5. Envejecimiento de la vascularización e inervación del sistema

estomatognático
La vascularización de la cabeza está formada por arterias, venas y linfáticos. La vascularización arterial
procede del sistema carotídeo y es de especial importancia en odontología el sistema arterial de la arteria
maxilar interna que es la que proporciona la vascularización de los maxilares (Figura 3.5). Con la edad,
disminuye la eficacia de la contracción cardíaca por disminución del número de células miocárdicas,
aumento de la resistencia al llenado de los ventrículos y aumento de la rigidez de las arterias. Todos estos
cambios originan un descenso del flujo sanguíneo hacia los maxilares.
El envejecimiento de la inervación del sistema estomatognático está modulado por una disminución
generalizada de la velocidad de conducción de los nervios y una pérdida de neuronas progresiva a lo largo de
toda la vida. Estos cambios son clínicamente más evidentes en las actividades motoras que en las sensitivas.
Por este motivo se enlentecen los movimientos faciales que son modulados por un nervio motor (facial) y los
movimientos masticatorios que son modulados por un nervio mixto (rama mandibular del trigémino).
3.6. ENVEJECIMIENTO DE LA MUCOSA ORAL y las glándulas salivares

La mucosa bucal (Figura 3.6) está formada histológicamente por varias capas que de superficie a profundidad
que son: un epitelio escamoso estratificado formado por células unidas por desmosomas; una membrana basal
que se une al epitelio por hemidesmosomas y al tejido conjuntivo subyacente por fibras de anclaje; una lámina
propia que está constituida por una zona reticular y otra papilar; y una submucosa. El epitelio que cubre la
mucosa oral está formado por cuatro tipos de capas celulares que de superficie a profundidad son: córneo,
por el aspecto aplanado de sus células y picnótico de sus núcleos; granuloso porque sus células presentan
38
3
Figura 3.5. Ramas de la arteria maxilar interna
1) alveolar inferior
2) meníngea media
3) auricular profunda
4) timpánica anterior
5) maseterina
6) temporales profundas
7) pterigoideas
8) bucal
9) alveolar posterosuperior
10) infraorbitaria
11) palatina descendente
12) esfenopalatina
abundancia de gránulos de queratohialina; intermedio o espinoso, con células ovales y un poco aplanadas que
en su morfología presentan unas proyecciones externas similares a espinas; y estrato basal con células cúbicas
que se unen a la membrana basal por medio de hemidesmosomas. Topográficamente la mucosa puede ser de
revestimiento, masticatoria y especializada. La mucosa de revestimiento es blanda, flexible, no queratinizada y
es la que constituye el suelo de la boca, cara ventral de la lengua, las mejillas, los labios y el paladar blando. La
mucosa masticatoria es queratinizada y es la que cubre el paladar duro, las crestas alveolares y las encías. La
mucosa especializada es la que recubre el dorso de la lengua.
Figura 3.6. Estructura de la mucosa oral:

1) desmosoma de unión de las células
2) estrato superficial o córneo
3) estrato granuloso
4) estrato espinoso
5) estrato basal
6) membrana basal
7) tejido conectivo
8) fibras colágenas
9) fibras elásticas.
El envejecimiento de la mucosa oral viene determinado por el envejecimiento de sus células, las alteraciones
de las conexiones entre ellas, la unión de las células con la membrana basal, la alteración de las estructuras del
tejido conjuntivo subyacente y la hidratación salival. El envejecimiento de las células origina una disminución de
la renovación celular desde la capa basal a la capa córnea, un aumento de la rigidez de la membrana celular,
una disminución de las principales organelas energéticas de las células (mitocondrias), una irregularidad
estructural de la membrana nuclear y una alteración en la disposición de la cromatina con un acortamiento
progresivo en los telómeros. Las conexiones intercelulares y de las células con la membrana basal se hacen
más rigidas a medida que aumenta la edad, así, los complejos de unión (desmosomas y hemidesmosomas)
son menos eficaces para mantener la unión celular. Por otro lado el tejido conjuntivo subyacente disminuye la
cantidad de fibras elásticas y colágenas con una disminución de los fibroblastos y células de defensa, lo que
hace que el soporte epitelial se encuentre más dificultado. Todos estos procesos se ven favorecidos por una
disminución del flujo salival que debe mantener hidratada la mucosa.
Las glándulas salivales vierten su contenido (saliva) en el interior de la cavidad bucal. Por el tipo de
secreción que producen se dividen en glándulas serosas, mucosas y mixtas. Por su tamaño, las agrupamos
en glándulas unicelulares o menores y glándula pluricelulares o mayores. Las glándulas unicelulares se
disponen inmersas en toda la mucosa que recubre a la boca. Por su situación, podemos distinguir glándulas
labiales, bucales, palatinas y linguales, drenando todas ellas por pequeños conductos independientes, que
atraviesan la mucosa tanto del vestíbulo como de la cavidad bucal. Las glándulas mayores se forman por la
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reunión de varios racimos glandulares que confluyen en un conducto excretor común, responsable de llevar
la saliva al interior de la cavidad bucal. La situación morfológica de estos racimos glandulares ya no está
en su totalidad en el interior de la boca, como ocurría con las glándulas unicelulares. En la mayor parte de
los casos, como estudiaremos, se disponen en zonas próximas pero ajenas a la boca. Diferenciamos tres
pares de grandes glándulas salivares mayores: sublingual, submaxilar y parótida.
Las glándulas mayores están formadas por una estructura histológica básica denominada ácino glandular.
Los ácinos glandulares pueden ser mucosos y seromucosos (Figura 3.7). Las células mucosas están
constituidas por un núcleo basal aplanado y vesículas secretoras que vierten su contenido rico en agua,
glucoproteínas, sialomucinas y sulfomucinas, en una zona celular denominada zónula oclusiva. Las células
seromucosas son ricas en aguas, sales minerales, alfa-amilasa, lipasa y peroxidasa y presentan un núcleo
esférico y gránulos secretorios que se eliminan por las microvellosidades apicales de la célula. Sobre
la estructura externa del ácino se sitúan células mioepiteliales que se encargan de contraer el conjunto
celular para facilitar la expulsión del contenido glandular. Los ácinos están conectados por los conductos
intercalados que se unen para formar los conductos intralobulares dónde se reabsorbe sodio y se incorpora
inmunoglobulinas, lisozima, calicreína y potasio. Los conductos intralobulares se unen para formar los
conductos interlobulares de la glándula.
No podemos confundir la disminución de la secreción glandular por patologías sistémicas o tratamientos
crónicos, con el envejecimiento fisiológico de las glándulas salivares. Con la edad las glándulas salivales
se hacen menos efectivas por dos mecanismos diferentes, uno químico y otro muscular. El mecanismo
químico se produce por una disminución de agua, sales minerales, alfa-amilasa, lipasa, peroxidasa,
inmunoglobulinas y lisozima. El mecanismo muscular se produce por una disminución de la contracción de
los mioepiteliocitos encargados de exprimir el contenido glandular para enviarlo al interior de la cavidad oral.
Figura 3.7. Estructura histológica de las

glándulas salivares mayores
1) ácino seromucoso
2) ácino seroso
3) mioepiteliocito
4) conducto intercalado
5) conducto intralobular
En la mucosa masticatoria debemos comentar la estructura especial de la encía (Figura 3.8). La encía está
formada por dos zonas diferentes que son la encía libre y la adherida o insertada. La encía libre es la que
está situada hacia la corona de los dientes por encima del hueso alveolar y presenta dos zonas; una es la
encía vestibular y palatina o lingual que está formada por crestas papilares queratinizadas que se adaptan a
la morfología dentaria; y otra es la encía interdental o col, formada por mucosa no queratinizada. El epitelio
de la encía libre que une la mucosa con el diente se denomina epitelio de unión y está situado en el fondo
de saco gingivodentario. La encía insertada se extiende desde la encía libre hasta la línea mucogingival. Sin
embargo no podemos confundir encía con periodonto, ya que el periodonto es el complejo que incluye la
encía libre, insertada, la línea mucogingival, la mucosa oral, el hueso alveolar, cemento dentario y ligamento
periodontal, pero desde el vértice de la encía hasta donde termina el ápice dentario.
La encía presenta una renovación celular muy alta, por lo que sufre pocos cambios en el envejecimiento,
de todas formas, clínicamente se observan cambios debidos a la atrofia de la apófisis alveolar de los
maxilares que originan retracción gingival y debilitamiento del soporte de la tabla alveolar de los maxilares.
La mucosa del dorso de la lengua presenta unas estructuras epiteliales especializadas denominadas
papilas linguales (Figura 3.9). Topográficamente las papilas del vértice de la lengua presentan receptores del
sabor dulce, las de los bordes laterales del tercio anterior tienen receptores del sabor salado, los receptores
del sabor ácido están situados en las papilas de los bordes laterales de los dos tercios posteriores de la
lengua y el sabor amargo es recibido por los receptores del centro del tercio posterior y paladar blando. No
debemos confundir papila gustativa con botón o receptor gustativo. Los botones gustativos son receptores
situados en el epitelio de las papilas gustativas. Las papilas gustativas pueden ser de cuatro tipos: filiformes
(extensiones queratinizadas de células epiteliales de la superficie), fungiformes (tienen forma de seta y
40
presentan un epitelio delgado no queratinizado), caliciformes o circunvalladas (situadas en la parte posterior

3
del dorso de la lengua formando una V visible macroscópicamente) y foliadas (son surcos o ranuras con
botones gustativos en la parte lateral y posterior de la lengua).
La mucosa de la lengua presenta con la edad dos cambios fundamentales. Por un lado una disminución de las
papilas linguales y por el otro una disminución de los receptores situados en el epitelio de las papilas gustativas.
Figura 3.8. Estructura de la encía:

1) epitelio de unión interproximal
2) encía libre
3) encía insertada supracrestal
4) encía insertada crestal
5) encía libre vestibular
6) encía insertada vestibular
7) mucosa alveolar.
Figura 3.9. Estructura de la mucosa del dorso de

la lengua:
1) papilas foliadas
2) ”V” lingual de papilas caliciformes
3) papila caliciforme
4) papila fungiforme
5) papila filiforme
6) botón gustativo.
3.7. ENVEJECIMIENTO DEl tejido dentario

El esmalte (Figura 3.10) es el tejido biológico más duro del organismo y está compuesto por
prismas entrelazados que a su vez están compuestos de cristales de hidroxiapatita. El esmalte
está compuesto por un 96% de mineral de hidroxiapatita y un 4% de agua y sustancia orgánica
entre la que es de destacar la proteína denominada enamelina. La formación de los prismas se
produce cuando grupos de ameloblastos migran desde la unión amelodentinaria hacia la periferia
del diente en formación. Esta migración no es lineal, sino que se produce de manera ondulante. En
los ápices de las cúspides, estas ondulaciones se exageran formando el esmalte nudoso. El esmalte
observado bajo luz incidente aparece como un conjunto de bandas claras y oscuras formadas por la
diferente disposición de los grupos de prismas. Estas bandas se denominan de Hunter-Schereger.
Los depósitos de los prismas del esmalte se producen por capas de aposición, formándose unas
líneas incrementales denominadas estrías de Retzius. En la superficie las estrías se observan como
pequeñas ondulaciones denominadas periquimatías. En la unión amelodentinaria podemos observar
dos estructuras características que son: los husos y los penachos. Los husos son terminaciones de
los túbulos dentinarios en el esmalte y los penachos son zonas hipocalcificadas causadas por la
incurvación de grupos adyacentes de prismas.
41
El envejecimiento del esmalte dentario origina cambio de su coloración, volviéndose cada vez más
marrón o amarillento al permitir la transparencia de la dentina subyacente. El esmalte con los años se hace
menos permeable aumentando el volumen de los cristales y disminuyendo el espacio interprismático, lo
que dificulta la hidratación. En la capa más superficial del esmalte se acumulan progresivamente iones
que originan un aumento de fluorapatita que aumenta la resistencia al ataque ácido. El esmalte disminuye
su espesor llegando en muchas ocasiones a exponer el tejido dentinario subyacente.
La dentina (Figura 3.10) está compuesta por un 70% de cristales inorgánicos de hidroxiapatita, un 20%
de fibras orgánicas de colágeno con pequeñas cantidades de otras proteínas y un 10% de agua. La dentina
está formada por túbulos que han sido depositados incrementalmente por unas células odontoblásticas
situadas en el límite dentino-pulpar. Desde la capa de odontoblastos hacia el esmalte nos encontramos la
predentina, la dentina intertubular, dentina peritubular, dentina interglobular y dentina del manto. Desde el
punto de vista funcional podemos dividir la dentina en tres tipos: primaria, secundaria y terciaria. La dentina
primaria es la que se forma inicialmente hasta que los dientes entran en función de oclusión, la dentina
secundaria es la que se forma a partir de que el diente realiza la actividad oclusal y la terciaria o reparativa
es la que se forma para reparar algún defecto o trauma dentinario.
Los principales cambios de la dentina asociados a la edad son el aumento de la dentina secundaria
y de la dentina esclerótica y un aumento de tractos desvitalizados, es decir, túbulos sin prolongaciones
odontoblásticas.
La pulpa dentaria es el tejido conectivo blando localizado en la porción central de cada diente. Está
constituída por una zona central y otra periférica. La zona central de la pulpa está compuesta de grandes
arterias, venas y troncos nerviosos rodeados por fibroblastos y fibras colágenas incluídas en una matriz
intercelular. La zona periférica está compuesta por una zona odontogénica donde se encuentran los
odontoblastos, una zona libre de células denominada zona de Weil o capa basal de Weil, y una zona rica en
células donde se encuentra un plexo nervioso denominado de Raschkow.
Figura 3.10. Estructura del diente humano:

1) husos del esmalte
2) penachos del esmalte
3) estrías de Retzius
4) bandas de Hunter-Schereger
5) líneas incrementales de la dentina
6) capa de odontoblastos
7) túbulos dentinarios
8) plexo de Raschkow
9) zona central de la pulpa
10) cemento
42
Con la edad la pulpa sufre cambios en sus dimensiones, estructura y función. El volumen de la pulpa
3
disminuye por la formación de tejido calcificado sobre las paredes de la dentina y en el interior de la cavidad
pulpar. Se produce una disminución de la densidad de las células pulpares, un aumento del componente
fibroso y una disminución de la vascularización e inervación pulpar.
Estos cambios de la pulpa originan una reducción de la capacidad de defensa, de la actividad inmunitaria
y de la respuesta defensiva a diferentes estímulos.
El cemento que cubre las raíces dentarias está constituido en dos tipos: el cemento intermedio y el cemento
celular-acelular. El cemento intermedio está compuesto fundamentalmente por la proteína enamelina y por
colágeno. El cemento celular-acelular debe su nombre a que se forma de manera incremental, formándose
progresivamente una capa celular y otra acelular. Las células del cemento o cementoblastos se diferencian
a partir de los fibroblastos del ligamento periodontal. El ligamento periodontal es un tejido conectivo fibroso
compuesto por células (fibroblastos, osteoblastos, cementoblastos, macrófagos y osteoclastos) y sustancia
intercelular (formada por fibras colágenas y sustancia fundamental con proteínas y polisacáridos).
Los cambios más importantes del cemento con el envejecimiento son el aumento de grosor de la capa
cementaria del diente, que preferentemente se produce en la zona apical, interdentaria y furcal.
BIBLIOGRAFÍA
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metabolism and longevity. Ann Med 2007;39:335-45.
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43
Capítulo 4
EL ENVEJECIMIENTO PSICOLÓGICO.
PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA EN LOS ADULTOS MAYORES
Autores
Antonio Villasana Cunchillos (1), Eugenio Velasco Ortega (2), Ramón Medel Soteras (3), Juan José Segura Egea (4)
(1)
Catedrático de Psicopatología. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad del País Vasco. Director del Instituto
Vasco de Psiquiatría Legal y Forense. Bilbao.
(2)
Profesor Titular de Odontología Integrada de Adultos y Gerodontología. Facultad de Odontología. Universidad de Sevilla.
(3)
Profesor Asociado de Odontología Integrada de Adultos y Gerodontología. Facultad de Odontología. Universidad de Sevilla.
(4)
Catedrático de Patología y Terapéutica Dental. Facultad de Odontología. Universidad de Sevilla.
Correspondencia: Eugenio Velasco, <evelasco@us.es>
4.1. EL ENVEJECIMIENTO PSICOLÓGICO

La senectud no solo implica cambios biológicos en el organismo, sino también modificaciones en la
psicología de las personas de edad avanzada, en su actitud, conducta y comunicación. Con el paso de los
años, se van produciendo una serie de cambios psicológicos, muchos de los cuales están en relación con
las transformaciones cerebrales propias del envejecimiento.
El envejecimiento cerebral es un proceso universal que acontece en todos los seres humanos vivos.
Entre los cambios cerebrales relacionados con el envejecimiento se encuentran la disminución de peso y
volumen, el aumento del tamaño de los surcos y la disminución de las circunvalaciones cerebrales, y sobre
todo la hipotrofia de las neuronas en áreas selectivas del cerebro con degeneración neurofibrilar. Es decir,
se reduce progresivamente la masa y la densidad cerebral. Además, existe un menor consumo de oxígeno
del 6% por cada década.
Además del envejecimiento cerebral, otros cambios psicológicos tienen relación con el deterioro físico
causado por un número importante de enfermedades sistémicas que causan invalidez en el anciano y
provocan situaciones psicológicas de aislamiento y soledad (Figura 4.1). Estos procesos influyen
negativamente sobre la psicología individual del anciano y se incrementan con la acción de los tratamientos
médicos que tienen que ser aplicados para aliviarlos. Muchos de estos medicamentos favorecen la
depresión, la demencia y otras alteraciones psíquicas. De esta forma, mientras que la mayoría de los
individuos de edad pueden considerarse que tienen un envejecimiento psicológico normal, existe un
continuo aumento de pacientes geriátricos con trastornos psiquiátricos. A veces, resulta difícil establecer el
límite entre envejecimiento mental normal y envejecimiento mental patológico.
Figura 4.1. Pacientes geriátricos residentes en una institución psiquiátrica.
Al igual que otros órganos el desarrollo del cerebro se estimula mediante un ambiente físico favorable,
de este modo por medio del aprendizaje social y cultural se mejora su función. Como consecuencia, los
45
cambios en la función cerebral que aparecen en la senectud no son únicamente resultado de cambios
regresivos, sino también del descenso de las diversas actividades que conforman la vida diaria activa.
Aunque el envejecimiento posee características universales que culminan con la muerte, sin embargo
las diferencias individuales son muy importantes y configuran al envejecimiento psicológico como un
fenómeno individual, ya que la gente no experimenta el mismo deterioro a la misma edad. La psicología
de las personas de edad avanzada configura un complejo caleidoscopio donde las experiencias vividas
(ej. profesión, relaciones afectivas, vida social) a lo largo de su existencia inciden en la senectud. En este
sentido, personas mayores pueden experimentar en la vejez la culminación de su proceso mental creativo
y otras pueden señalar el crepúsculo por un deterioro mental importante. En este sentido, el envejecimiento
psicológico supone una adaptación constante en las esferas intelectual, afectiva y social.
La vejez es el periodo de la vida donde con más frecuencia se presentan crisis importantes como
resultado de las pérdidas de los seres queridos. Las pérdidas del cónyuge o pareja, familiares, amigos y
compañeros tienen un efecto acumulativo que incrementa su impacto emocional negativo, dependiendo de
la preparación del individuo para enfrentarse a esta dura realidad.
Otra fuente importante de conflictos psicológicos en el anciano lo constituye la jubilación. En la actualidad,
nos encontramos con la paradoja de que la esperanza de vida ha aumentado, y sin embargo, la edad de
jubilación se ha anticipado por cuestiones socio-laborales. La jubilación arroja en los ancianos, una cantidad
de tiempo libre, que muchas veces les sobra. No solamente produce un vacio de tiempo sino una pérdida de
prestigio, relaciones sociales y de expectativas de futuro. Es en el momento de la vida en que se reflexiona
y se realiza un balance existencial. Se modifica en suma la interacción entre el anciano y su propio papel en
la sociedad. Puede haber una pérdida de autoestima personal, predominando el desarraigo y el abandono.
La soledad se acentúa en estos momentos, con la pérdida del cónyuge, amigos o incluso sus propios hijos.
Si unimos a este estado la pérdida de la salud por enfermedades crónicas invalidantes, se comprende que
los ancianos puedan refugiarse, psicológicamente, en su pasado.
No obstante, la vejez puede ser una época feliz de la vida. Depende del propio proyecto elaborado y
desarrollado con anterioridad, que puede culminar durante los últimos años de la vida. El envejecimiento
como la jubilación puede ser programado. La clave radica en mantener una actividad diaria con la familia,
los amigos y las relaciones sociales (Figura 4.2).
Figura 4.2. Adultos mayores en su vida cotidiana.

Los profesionales de la salud oral deben saber que la capacidad o función intelectual decrece con la
edad avanzada. La posibilidad de resolver nuevos o complejos problemas se hace más difícil. El juicio se
concretiza. Frecuentemente las personas ancianas compensan esta menor capacidad con una ejecución
más lenta llegando a ser incluso más precisas. En la vejez se hace más difícil obtener nuevos conocimientos
y aprender innovadoras técnicas. La información acumulada durante toda la vida puede impedir o limitar la
recepción de información nueva. Esto unido al deterioro de la memoria ocasiona a menudo la imposibilidad
de discernir la información importante de la menos relevante.
El estado psicológico del anciano interviene de forma decisiva en la asistencia odontológica que precisan,
pudiendo influir en el diagnóstico y tratamiento de muchos problemas orales. En este sentido, es importante
la forma en que se presenta cualquier información a las personas de edad. En la práctica gerodontológica
46
EL ENVEJECIMIENTO PSICOLÓGICO. PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA EN LOS ADULTOS MAYORES
cuando se realiza enseñanza de higiene oral o cuidados prostodóncicos, debe huirse de explicaciones
4
complejas y teóricas por parte del odontólogo o el personal dental. Se recomienda las sesiones de forma
práctica y se favorece que los pacientes ancianos la realicen, ellos mismos, en el consultorio dental.
No hay que olvidar que la motivación disminuye con la edad, y si presionamos demasiado a nuestros
pacientes geriátricos con instrucciones de salud oral pueden cansarse y abandonar el plan de tratamiento.
Por ello las medidas preventivas deben presentarse en periodos cortos de tiempo, y en casos de deterioro
intelectual mayor, en presencia del familiar o persona que está a su cuidado.
La capacidad perceptiva se deteriora, así mismo, con el envejecimiento, debido solo en parte a la
decreciente función de los órganos de los sentidos, y se manifiesta sobre todo para interpretar o asimilar
estímulos complejos. Una buena comunicación con el paciente anciano es esencial para el éxito del
tratamiento odontológico. Algunos pacientes presentan desconfianza y retraimiento en la consulta dental
ante las explicaciones del odontólogo, y ello puede ser debido a una menor audición o visión. Esta pérdida
en la capacidad de diferenciar las distintas percepciones aísla psicológicamente al anciano. A veces los
ruidos e interferencias pueden alterar la comunicación entre el odontólogo y el paciente geriátrico (ej. aire
acondicionado, hilo musical, etc. ). Para prevenir esta situación, el odontólogo debe dirigir, mientras habla,
su mirada al paciente y hacerlo de forma pausada.
Con la senilidad se experimentan cambios en el lenguaje que se vuelve más lento y pobre con menor
agilidad para establecer conceptos abstractos. Cuando el deterioro senil es grave, puede resultar difícil
mantener una conversación que no sea elemental. El lenguaje puede ser monótono y aburrido. Este hecho
es de suma importancia cuando realizamos una historia dental (Figura 4.3).
El equipo de atención odontológica debe valorar este desafío y aceptar el reto de minimizar los efectos
negativos de la vejez y magnificar los aspectos positivos que ofrece el tiempo libre después de la jubilación.
Es necesario ilusionar al anciano, haciéndolo también responsable de su salud oral.
Mientras valoramos los antecedentes médicos, odontológicos y terapéuticos del anciano, es recomendable
revisar cada uno de ellos, y si es posible, contrastar toda la información obtenida con la remitida por su médico
de cabecera o su especialista correspondiente. En la consulta debe crearse un clima de comunicación
sincera, nuestros gestos y expresiones deben potenciar su actividad diaria. Debemos lograr de identificar
sus necesidades de salud oral con las que el odontólogo valora objetivamente, haciéndole participe de
los objetivos para mantener un grado de salud bucal aceptable e impedir en lo posible, el aumento de su
incapacidad oral.
Figura 4.3. Paciente con enfermedad de Alzheimer en la consulta dental.

Es imprescindible que el odontólogo ajuste su propia conducta terapéutica para la atención óptima de
las personas de edad avanzada, de modo que se adapte no solamente a la edad cronológica del paciente,
sino sobre todo a su edad psicológica.
Sin embargo, cada vez más frecuentemente, el paciente anciano - sobre todo el que padece varias
enfermedades sistémicas crónicas- no puede adaptarse, psicoemocionalmente, a su nueva situación
lo que provoca la aparición de sintomatología psiquiátrica transitoria. Es evidente que estos problemas
psíquicos menores en los pacientes mayores, son reacciones a factores estresantes, y no representan una
enfermedad mental en sí, aunque deben ser valorados de forma adecuada ya que no son resultado de un
envejecimiento psicológico normal.
47
Esta conducta patológica reflejo de problemas psíquicos menores, puede hacerse ostensible en el gabinete
dental, manifestándose en la actividad motora del paciente, su forma de hablar, sus movimientos expresivos
y su lenguaje. El odontólogo debe percatarse de la presencia de euforia, tristeza, confusión, ansiedad, etc.
Estos cambios notorios en la conducta o la personalidad pueden también ser síntomas precoces de una
enfermedad orgánica sistémica o cerebral y deben ser valorados por el médico del paciente o el especialista
en geriatría o psiquiatría.
Generalmente pretendemos que el anciano asuma los cambios psicológicos que la senectud provoca,
adaptándose al nuevo papel que el envejecimiento mental trae consigo. Sin embargo, en ciertas situaciones,
cada vez más frecuentes, los trastornos psiquiátricos desestabilizan la psicología de los pacientes de edad
avanzada. El conocimiento de los procesos normales y patológicos que afectan al envejecimiento mental
son imprescindibles para proporcionar una adecuada asistencia odontológica durante la vejez.

4.2. PSIQUIATRÍA GERIÁTRICA
Los trastornos mentales más frecuentes en el anciano son la demencia y la depresión. El odontólogo
familiarizado con la atención dental geriátrica debe conocer el diagnóstico preciso de estas afecciones y su
valoración pronóstica y terapéutica.
4.2.1. La demencia o enfermedad de Alzheimer

La enfermedad de Alzheimer (EA) es un trastorno neurodegenerativo progresivo y mortal caracterizado
por la pérdida de las funciones intelectuales, incluyendo el pensamiento, la memoria, la secuencia temporal, el
razonamiento y las conductas aberrantes. Más frecuentemente, aparece después de los 60 años (comienzo tardío).
Los sujetos que sufren EA presentan un continuo deterioro en su capacidad para realizar las tareas cotidianas y
desorientación temporal y especial, cambios de personalidad, y una incapacidad para aprender nueva información.
La enfermedad terminal provoca en el sujeto una incapacidad para cuidarse por sí mismo (Figura 4.3).
El deterioro cognitivo de la enfermedad de Alzheimer es frecuentemente (aproximadamente el 70%) acompañado
de importantes cambios de la conducta y síntomas psiquiátricos. Inicialmente el sujeto puede aparecer apático
(ausencia social y emocional y necesidad de un cuidador para iniciar y vigilar sus actividades), depresivo (ej.
triste, gritando, culpándose) y ansioso. Con el progreso de la enfermedad, aparecen conductas inapropiadas,
especialmente por la noche. Pronto se desarrollan periodos de agitación manifestándose como conductas agresivas
físicas y verbales (en un 20-25% de los pacientes), paseando inquieto, deambulando y con contínuas demandas
de atención. Las últimas manifestaciones son a menudo acompañadas con síntomas psicóticos [alucinaciones
visuales (percepciones sensoriales sin un estímulo ambiental), delirios (ideas erróneas pero firmemente sostenidas),
sospechas], desinhibición (ej. conducta sexual inapropiada) y alteraciones del sueño.
Cuando la conducta empeora llega a ser más difícil que el sujeto participe en actividades sociales significativas.
Estos componentes conductuales de la enfermedad disminuyen la calidad de vida del paciente, y provocan un
incremento de la carga asistencial para el cuidador y de la posibilidad de que el sujeto sea ingresado en una
institución geriátrica. Sin embargo, más del 90% de los pacientes con Alzheimer viven en su casa con cuidados
realizados en parte por sus familiares (hijos) y en parte por cuidadores con un programa domiciliario.
Los sujetos con EA son frecuentemente ancianos que sufren las mismas enfermedades generales que sus
cónyuges. Estos problemas médicos incluyen déficits sensoriales (especialmente en la visión y audición),
problemas dentales, hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, diabetes, hipotiroidismo, alteraciones genitourinarias, y artrosis. Cuando la EA progresa, estas
enfermedades sistémicas empeoran y suelen acompañarse de neumonía, desórdenes nutricionales, fracturas,
úlceras por decúbito, y septicemia que puede provocar la muerte. La neumonía (a menudo por aspiración) y las
deficiencias nutricionales son frecuentemente el resultado de las dificultades para deglutir, la xerostomía y la
pérdida de interés en comer. Las alteraciones de la deglución ocasionan la aspiración de fluidos orofaríngeos
que colonizan el tracto respiratorio inferior y precipitan la evolución mortal de la neumonía.
El examen histopatológico de los cerebros de victimas humanas de EA demuestran oligómeros
de β-amiloides solubles, placas extracelulares β-amiloides, y ovillos neurofibrilares intracelulares
(conteniendo la proteina tau) principalmente en las áreas relacionadas con la memoria, conducta de
aprendizaje y emocional. Estos depósitos tóxicos alteran la función sináptica y eventualmente ayudan a
la muerte neuronal. Estudios con resonancia magnética demuestran que las partes del lóbulo temporal
y frontal del cerebro involucradas en el proceso de aprendizaje y memoria se atrofian progresivamente y
están correlacionadas intensamente tanto con el grado de deterioro cognitivo como con la densidad de
la acumulación de ß -amiloide y ovillos neurofibrilares observados en la autopsia.
48
La medicación psiquiátrica utilizada para el tratamiento de la EA puede presentar importantes efectos

4
adversos orofaciales. Los inhibidores de la colinesterasa han demostrado que causan xerostomía y en
ocasiones sialorrea, mientras que la memantina puede provocar tinnitus y visión borrosa. Los antipsicóticos
atípicos pueden causar xerostomía, disgeusia (alteración del gusto), y estomatitis. El haloperidol como otros
neurolépticos produce una intensa xerostomía; además su uso está también asociado a espasmos de los
músculos masticatorios que pueden originar dislocación de la articulación témporomandibular, así como
discinesia tardía lo que incrementa los movimientos mandibulares con desestabilización de las prótesis
removibles completas y dolor orofacial por ulceraciones mucosas. El haloperidol puede también inducir
agranulocitosis y leucopenia que se manifiestan con ulceraciones bucales y candidiasis oral.
La carbamazepina y el valproato sódico producen xerostomía y glositis. La mayoría de los antidepresivos
utilizados para el tratamiento de la EA causan también xerostomía y glositis así como estomatitis; y un
menor número de estos medicamentos han sido identificados como causantes de sialoadenitis, gingivitis y
edema y cambios de color en la lengua.
Los sujetos con EA suelen presentan un conjunto de factores que incrementan el desarrollo de enfermedades
orales (Figura 4.4). El deterioro cognitivo, la apatía y la apraxia en los estadíos medios de la enfermedad son
responsables del desinterés y la incapacidad de realizar una apropiada higiene oral lo que puede ocasionar que
el paciente olvide retirar su prótesis removible varios días provocando acúmulo de detritus alimenticio y placa
que puede afectar las superficies proximales y cervicales de los dientes naturales contiguos. La hiposalivación
concomitante está presente tanto en los pacientes no medicados de EA (limitada a la glándula submaxilar y de
origen no probado), así como en aquéllos tratados con medicamentos y con problemas médicos, representando
un hallazgo clínico importante. La disminución de la secreción salival reduce la lubricación y la actividad
antibacteriana, antivírica y antifúngica; reduce la capacidad tampón así como la acumulación de placa bacteriana
en las superficies dental y mucosa; interfiere en la normal remineralización de los dientes causando un incremento
en la prevalencia de labios secos y agrietados, problemas periodontales (ej. gingivitis, cálculo) y caries coronales
y cervicales observados en esta población.
Figura 4.4. Caries radiculares extensas en paciente con enfermedad de Alzheimer.
Finalmente, los dentistas deben comprender que el tratamiento de los pacientes con EA provoca estrés
entre los cuidadores. Hay que comprender que el tratamiento odontológico no es frecuentemente valorado
como una prioridad de los cuidadores que tienen muchas necesidades que satisfacer en estos pacientes
y además la enseñanza de higiene oral en casa puede causar resistencia incluso violenta por el paciente.
La realización de un correcto tratamiento odontológico del paciente con enfermedad de Alzheimer
necesita la interconsulta con el médico del paciente y la implicación del dentista, el paciente, el cuidador y
los familiares. La información vital por parte del médico especialista debe comprender el estado y avance
de la enfermedad, la capacidad cognitiva del paciente para aceptar el tratamiento dental, el pronóstico
de la enfermedad, el régimen farmacológico y la identificación de otros problemas médicos añadidos (ej.
valvulopatía) que pueden influir en el tratamiento. Si el médico considera que el paciente es incapaz de
decidir legalmente (consentimiento) sobre el tratamiento, el cuidador o la persona legalmente responsable
del paciente (ej. cónyuge, hijos, asistente social) debe ser consultada para la autorización del mismo.
Una planificación de tratamiento posible debe ser realizado individualmente para cada paciente. La
planificación debe comprender las necesidades del paciente (ej. dar mayor importancia a extraer un diente
49
sin posibilidad de conservación que lesiona la mucosa oral que reparar una caries recurrente incipiente
próxima a una corona) de acuerdo a los deseos expresados por el paciente y a los deseos razonados
del cuidador. Sin embargo, lo esencial viene determinado por el estado físico y mental del paciente y el
predecible beneficio del tratamiento en términos de calidad de vida.
Los pacientes con EA pueden llegar a ser frustantes e irritables (gestos amenazadores, gritos, agitación)
cuando se enfrentan a ambientes no familiares y preguntas, informaciones e instrucciones que no comprenden.
Sin embargo, con un apropiado acercamiento psicológico por parte del dentista y su equipo se puede
proporcionar el tratamiento odontológico cotidiano con alguna pequeña modificación. Se debe ser capaz de
captar la atención del paciente, minimizando los ruidos de la consulta (ej. aire acondicionado, ventiladores,
aspiración, teléfono y televisión) y el nivel de actividad, estando alerta sobre las necesidades del paciente,
comunicando aceptación y tranquilidad y proporcionando una sensación de seguridad en el ambiente.
La rehabilitación de la función oral se realiza mejor conforme más precoz es el estadío de la EA porque
la capacidad del paciente para cooperar durante el tratamiento disminuye con el deterioro progresivo de la
función cognitiva. Las citas deben ser cortas (no más de 45 minutos) por la mañana que es mejor en estos
sujetos. Previamente al tratamiento el cuidador debe ayudar al paciente a vaciar su vejiga.
Durante la fase temprana de la enfermedad, todos los tratamientos restauradores dentales pueden ser
realizados con una mínima modificación de la técnica, sin embargo como la enfermedad progresa este enfoque
terapéutico puede cambiar. La educación del cuidador del paciente sobre las técnicas para prevenir las
enfermedades dentales es de la mayor importancia. Estos profesionales deben recibir instrucciones verbales y
por escrito sobre un correcto cepillado dental y uso de la seda dental así como recomendaciones precisas para
la aplicación de gluconato de clorhexidina en los dientes del paciente mediante un cepillo, una esponja o un
espray. Los productos de saliva artificial deben ser prescritos para estos pacientes cuando tengan síntomas de
xerostomía. El examen oral, la tartrectomía y la aplicación de fluoruros con una concentración al menos de 1%
deben ser realizados de forma periódica cada 3 meses. Los defectos en la dentición natural o las prótesis deben
ser revisadas y en casos necesarios tratadas, durante las visitas periódicas.
En los estadíos medios de la EA, cuando el paciente está relativamente sano desde un punto de vista
físico, pero presenta alguna pérdida cognitiva la estrategia terapéutica consiste en eliminar cualquier fuente
potencial de dolor o infección, raspado y alisado radicular y control de la caries dental. Durante este estadío
de la enfermedad, la percepción y localización del dolor dental puede estar distorsionada. El mantenimiento
de las prótesis antiguas con rebasado y reparación es preferible a la elaboración de unas nuevas por la
dificultad de estos pacientes en adaptarse a una nueva situación prostodóncica.
En los estadíos tardíos de la enfermedad es paciente es incapaz de comunicar el estrés que sufre cuando
padece un nuevo episodio de odontalgia y no es capaz de colaborar durante las diversas fases del tratamiento
odontológico. Algunas indicaciones de la presencia de dolor dental pueden ser sospechadas porque el
cuidador refiere recientes cambios conductuales como un incremento en la agitación, el paciente se frota
constantemente la cara y la boca, hace muecas faciales o están en guardia cuando se manipula la cavidad
oral con un cepillo dental, o con alimentos duros o fríos o por vocalizaciones como protestas, quejidos o
gritos. El diagnóstico y el tratamiento de estas situaciones agudas es mejor cuando se realiza una sedación
intravenosa con un anestesista entrenado o con anestesia general en un quirófano de un centro hospitalario.
4.2.2. La depresión mayor

El otro trastorno mental considerablemente común en la vejez es la depresión mayor (DM). Su comienzo
sigue a algún suceso traumático precipitante como la jubilación, la pérdida de personas queridas o la
afectación grave de su salud general. La DM puede estar asociada con una extensa enfermedad dental
y las personas que desconocen su enfermedad psiquiátrica puede inicialmente solicitar tratamiento de un
dentista. Los dentistas tienen que familiarizarse con los signos y síntomas de la enfermedad y rápidamente
remitir al posible paciente para un diagnóstico definitivo y tratamiento psiquiátricos. Los dentistas tienen
también que estar familiarizados con la necesidad potencial de modificar el tratamiento de los pacientes
en quien el trastorno es ya diagnosticado y ha sido dirigido. Ante los trastornos psicológicos que presenta
el paciente depresivo geriátrico, el personal dental debe relanzar su autoestima mediante un trato positivo,
incentivando su cooperación y minimizando su negativismo y apatía.
La DM es una enfermedad psiquiátrica en los que el humor, el contenido de pensamiento y los patrones de
conducta están alterados por largos periodos de tiempo. La enfermedad produce disconfort en la función individual,
social e incrementa el riesgo de muerte de los ancianos. La sintomatología se presenta con al menos 2 semanas
de duración durante la cual hay disforia (sentimiento de “caída” o melancolía, tristeza, impotencia, desesperanza,
irritabilidad o ira) y/o anhedonia (un bajo interés o placer en actividades que anteriormente le divertían tales
como pasatiempos, interacciones sociales e interacciones sexuales). Un sentido de desvalorización o culpa
50
con una preocupación sobre las faltas del pasado y pensamientos de suicidio son también frecuentes. Además
4
del cambio de humor y/o anhedonia, el paciente o un miembro de su familia nota alteraciones en el apetito que
provoca una disminución del peso o ganancia de mas del 5 %, insomnio caracterizado por despertar temprano,
una incapacidad para sentarse (agitación), habla y movimientos del cuerpo lentos (inhibición), cansancio extremo
y una capacidad deteriorada para pensar, concentrarse o tomar decisiones. Este grupo de síntomas es doloroso
para el sujeto e interfiere con el funcionamiento social, académico y laboral.
En los pacientes mayores es más probable que tengan quejas somáticas (dolencias del cuerpo y dolores),
perturbaciones del sueño y el apetito, disfunción cognitiva y aislamiento social. El comienzo del trastorno es
variable, con síntomas que se desarrollan durante días a semanas. Los episodios no tratados típicamente
duran seis meses o más. Eventualmente, sobre el 70 % de los pacientes tienen una remisión completa de
síntomas y el episodio llegan a un final. El restante 30% de los pacientes, sin embargo, tiene persistencia
de síntomas residuales o deterioro en el funcionamiento o ambos. El riesgo de recurrencias del trastorno
depresivo mayor para los sujetos con o sin síntomas residuales es del 50% tras un episodio, 70% después
del segundo episodio y el 90 % después de un tercero. Los factores de riesgo para episodios recurrentes
comprenden un comienzo inicial de depresión después de los 60 años de edad y larga duración de los
episodios individuales. La DP es el trastorno emocional mas frecuente en los pacientes mayores de 65
años. En estos sujetos se asocia con un más alto riesgo de suicidio que en ningún otro grupo de edad.
El tratamiento actual de la depresión mayor usualmente incluye el uso de medicaciones antidepresivas potentes
para el manejo del episodio agudo tanto como la prevención a largo plazo. Todos los antidepresivos son igualmente
efectivos, por lo que algunos médicos escogen una medicación basada en las quejas primarias de los pacientes
y en el perfil de efectos secundarios de la medicación. Si el paciente está cansado se puede prescribir una
medicación que le active, o si el paciente está ansioso se puede elegir un fármaco sedativo. Las medicaciones con
excesiva actividad anticolinérgica están a menudo contraindicadas en los pacientes mayores. Las medicaciones
antidepresivas son efectivas aproximadamente en el 75% de los casos y usualmente entre 2 y 4 semanas.
Las medicaciones utilizadas para tratar la depresión pueden en ocasiones causar efectos adversos en
el área orofacial. La mayoría de los antidepresivos provocan xerostomía, disgeusia (alteración del gusto),
estomatitis, glositis, y ocasionalmente sialorrea. Algunos fármacos han sido identificados como causantes
de sialoadenitis, gingivitis, edema y alteraciones en el color de la lengua.
Los pacientes geriátricos que sufren depresión presentan un mayor riesgo de periodontitis. Se ha sugerido
que el abandono de la higiene oral, los cambios en la dieta, el consumo excesivo de tabaco y una respuesta
inmune alterada pueden facilitar la colonización por bacterias periodontopatógenas que provoquen la
destrucción de la inserción periodontal (Figura 4.5). Los pacientes mayores con DM presentan un alto riesgo
de desarrollar extensas caries radiculares por el desinterés en realizar la higiene oral, la ingesta frecuente de
alimentos ricos en azúcar por el sentido del gusto alterado y el descenso en el flujo salival total y parotídeo.
La magnitud de este descenso en el flujo salival en algunas personas está directamente relacionada con la
severidad de la depresión. Los antidepresivos magnifican el problema de la xerostomía porque bloquean a
través de la acción anticolinérgica, la estimulación parasimpática de las glándulas salivales.
Figura 4.5. Enfermedad periodontal muy avanzada en paciente geropsiquiátrico con depresión.
Las personas mayores con una historia prolongada de episodios depresivos son frecuentemente
edéntulos parciales y a veces edéntulos totales en uno o ambos maxilares. La falta de interés o motivación
51
provocan un mantenimiento muy pobre de las prótesis dentales que origina la reabsorción severa de los
rebordes alveolares y la existencia de lesiones hiperplásicas.
El dolor facial crónico, la sensación de ardor en la mucosa oral (sobre todo en la lengua) o algunos trastornos
témporomandibulares representan frecuentes somatizaciones que expresan estos pacientes al dentista. El
dolor puede originarse del estrés que induce una alteración del eje hipotalámico-hipofisiario-adrenal, que
constituye un mecanismo implicado en la depresión y en los trastornos de la articulación témporomandibular.
Algunos pacientes mayores depresivos pueden no cooperar o mostrarse irritables durante el tratamiento
dental y presentar demasiadas molestias que no se corresponden con los hallazgos clínicos objetivos. Antes
de comenzar con el tratamiento dental, es necesario consultar al psiquiatra del paciente. En este sentido, debe
solicitarse información sobre el estado psiquiátrico del paciente, así como de tratamiento actual con psicofármacos.
Además, desde un punto de vista médicolegal, el dentista debe solicitar del psiquiatra una opinión sobre la
capacidad del paciente para dar el consentimiento informado y seguir el plan de tratamiento (ej. realización de
procedimientos de higiene oral), ya que las personas con depresión pueden no estar capacitadas legalmente
para autorizar su tratamiento dental por dificultades en la memoria, concentración o toma de decisiones.
La necesidad de una educación en salud oral de este grupo de pacientes (y sus familiares) es enorme.
Deben recibir instrucciones para un apropiado método de cepillado y uso del hilo dental para una máxima
remoción de la placa dental. La saliva artificial o productos similares deben aconsejarse en todos los pacientes
con xerostomía. Su utilización parece a la mayoría de los pacientes más confortable y relativamente más
asequible con las técnicas de limpieza de la higiene oral.
El tratamiento dental debe incluir los cuidados periodontales (tartrectomía y raspado/alisado radicular), y un
control de las caries y restauraciones dentales. La anestesia dental profunda es obligatoria para una adecuada
ejecución de estos procedimientos en pacientes depresivos y a menudo personas ansiosas. Sin embargo,
deben tenerse ciertas precauciones cuando se administre un anestésico oral conteniendo vasoconstrictores
adrenérgicos a los pacientes que reciben antidepresivos tricíclicos. Las interacciones adversas puede resultar
en un dramático incremento de la presión sistólica de la sangre y arritmia cardíaca. Otras interacciones
adversas de los antidepresivos y las medicaciones usadas por el dentista pueden también producir reacciones
patológicas significativas. Los hipnóticos-sedativos, los barbitúricos, y los narcóticos pueden tener sus efectos
depresores potenciados por los antidepresivos, y pueden causar depresión respiratoria severa.
Los pacientes geriátricos con DM deben realizar visitas de seguimiento cada tres meses con un examen
clínico, profilaxis oral y aplicación de un gel con alta concentración de flúor (al menos de 10,000 ppm). La
corrección de los defectos en la dentición natural mediante restauraciones prostodóncicas se debe realizar
durante estas visitas de revisión. Una mejora en la autoestima de estos pacientes es frecuente con el
tratamiento dental y contribuye a ayudar en su atención psicoterapéutica.

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-Stuart-Hamilton I. The psychology of ageing: an introduction. Filadelfia: Jessica Kinsley Publ. 2006.
52
Capítulo 5
NUTRICIÓN EN LA TERCERA EDAD

Autor
Eduardo Chimenos Küstner
Profesor Titular de Medicina Bucal. Facultad de Odontología, Universidad de Barcelona
Correspondencia: Eduardo Chimenos Küstner, <echimenos@ub.edu>
5.1. INTRODUCCIÓN
España está sufriendo un rápido envejecimiento demográfico. En los albores del siglo XX, la esperanza de
vida no llegaba a los 35 años, mientras muchos países europeos superaban ya los 50 años; un siglo después,
con más de 80 años, se sitúa entre las más altas del mundo. El cambio de la pirámide poblacional entraña
consecuencias en todos los ámbitos sociales. El cambio demográfico en España ha facilitado una mayor
inversión social y familiar en los hijos, lo que ha conllevado un aumento notable del capital humano y social.
Ello ha hecho más productiva la economía y ha abierto una nueva y abundante cantera de mano de obra, la
femenina, ahora menos obligada a las tareas reproductivas. En todo caso, el envejecimiento demográfico
ha constituido el principal estímulo para la investigación médica y farmacológica contemporáneas; basta
con observar la lista de galardonados con el premio Nobel de medicina en los dos últimos decenios para
constatar que son las enfermedades degenerativas de los sistemas circulatorio y nervioso las que ocupan
la punta de lanza de nuestro progreso sanitario.
Sin embargo, lo que se ha alargado no ha sido la vejez, sino la juventud. Quienes nacieron en España a
principios del siglo XX empezaron a trabajar a una edad promedio de 13 años y se convirtieron en adultos
muy pronto, y en viejos también. Hoy en España se considera joven a una persona de 40 años. Ello guarda
una relación directa con el apoyo y los recursos que los mayores transfieren a los más jóvenes, y con el
simple hecho de que permanezcan vivos muchos más años. En un país con un estado del bienestar poco
desarrollado y muy apoyado en la ayuda familiar, la proporción creciente de personas en edad madura o en
su primera vejez ha sido de gran ayuda para el resto de edades. Son esas generaciones las que contribuyen
a la sociedad mediante el cuidado de los nietos (ante la falta de ayudas públicas para la conciliación laboral y
familiar, servicios de cuidados o guarderías) y de los mayores. Ha aparecido, por tanto, un nuevo actor social
con un peso demográfico creciente que ha abierto nuevas posibilidades de relaciones y estrategias familiares.
Aunque sea obvio, alcanzar la edad oficial de jubilación no implica una mortalidad próxima. La realidad es que
la esperanza de vida media en España en una persona de 65 años es de 20 años para la mujer y de 15 para
el hombre. Un aspecto muy relacionado con la nutrición es el nivel cultural y educativo de nuestros ancianos:
un 20% de los mayores de 65 años son analfabetos funcionales y menos del 5% tienen un título de bachiller o
estudios superiores. Han vivido la guerra civil y han crecido en una época en la que no existía escolarización
obligatoria, lo que los sitúa en una posición mucho más pobre que las generaciones siguientes y ello supone una
limitación adicional para el tema de la nutrición. También hay que tener en cuenta que el 19% de los mayores
de 60 años viven solos y el 22% de los que superan los 80 años, cifras que van en aumento. La proporción de
personas mayores que viven en residencias no alcanza el 3% de los mayores de 65 años, mientras la media
en la Unión Europea es del 5%. Por otra parte, en este colectivo la salud es su principal preocupación. Ello
se justifica por el hecho de que el 25% de los mayores de 65 años presentan algún grado de discapacidad
física y entre un 10-12% algún grado de discapacidad psíquica. Menos del 2% de este colectivo conserva su
dentición íntegra. El número de fármacos consumidos por anciano sano y día oscila entre 1,5 y 2,5 en el medio
comunitario y entre 3 y 5 en el residencial. Todo lo anterior supone una buena base para entender el interés que
están despertando estos temas y debe tenerse en cuenta a la hora de buscar soluciones, bien sea vía educación
sanitaria, bien mediante programas de intervención. Con estas premisas, hay que constatar que la nutrición
supone una de las prioridades de la Unión Europea en el campo de la investigación biomédica. El envejecimiento
constituye otra de tales prioridades, particularmente cuando se presentan de forma conjunta.
5.2. NUTRICIÓN Y SALUD

Es evidente, que el envejecimiento conlleva cambios en el organismo y que estos, a su vez, tienen repercusiones
en la situación nutricional de los individuos. Deben tenerse en cuenta los cambios fisiológicos, los patológicos y los
ambientales. Cambios fisiológicos son los inevitables, entre los que se encuentran las pérdidas en las funciones
53
digestivas (sobre todo de las funciones motora y secretora), las pérdidas en los órganos de los sentidos, la pérdida
de líquido intra y extracelular, la ausencia progresiva de la sensación de sed y la pérdida de masa muscular. Los
cambios patológicos y los derivados de hábitos de vida inadecuados incluyen: pérdidas dentarias, mutilaciones
quirúrgicas del tubo digestivo, alteraciones cognitivas, consumo excesivo de fármacos, hábitos tóxicos (tabaco y
alcohol, sobre todo). Algunas situaciones clínicas especialmente críticas son las que acompañan a enfermedades
agudas intercurrentes, ingresos hospitalarios, situaciones de pre y postoperatorio, tumores malignos y demencias
avanzadas, entre otras. Todos los factores mencionados conllevan un riesgo de desnutrición en el anciano, que
pueden estar agravados por las limitaciones culturales y educativas ya mencionadas, así como por el hecho de vivir
en soledad y sin apoyos externos. Otros factores agravantes son los condicionantes económicos (a veces pobreza
extrema), la falta de estímulos que a menudo sufren los ancianos, así como la discriminación en función de la edad
que suele sufrir este grupo poblacional.
Diferentes estudios realizados en España, en muestras no homogéneas de pacientes mayores, han
mostrado resultados dispares en cuanto al estado nutricional, en base a criterios antropométricos y
bioquímicos. Dichos resultados ofrecen valores que varían entre el 5 y el 30% de los pacientes, siendo el
doble a partir de los 80 años. Para algunos estudios, estarían en riesgo de malnutrición alrededor del 50%
de los pacientes. Es bastante general la deficiencia de aporte vitamínico y a partir de los 80 años disminuye
de forma importante la ingesta calórica. Entre los ancianos institucionalizados, los que peor situación
manifiestan se encuentran aquellos que presentan un deterioro cognitivo, dificultad para la deambulación y
los que necesitan ayuda para comer.
En este ámbito, es frecuente utilizar de forma indiferente los términos alimentación y nutrición, como
si se tratara de sinónimos. Sin embargo, es conveniente diferenciarlos. Así, la alimentación comprende
un conjunto de actos voluntarios y conscientes que van dirigidos a la elección, preparación e ingestión de
los alimentos. Estos fenómenos están muy relacionados con el medio sociocultural y económico (medio
ambiente) y determinan, al menos en gran parte, los hábitos dietéticos y estilos de vida. Por otra parte,
la nutrición hace referencia a los nutrientes que componen los alimentos y comprende un conjunto de
fenómenos involuntarios que suceden tras la ingesta de los alimentos, es decir, la digestión, la absorción o
paso a la sangre desde el tubo digestivo de sus componentes o nutrientes, y su asimilación en las células
del organismo. La nutrición es principalmente el aprovechamiento de los nutrientes. Es en este sentido en
el que debemos enfocar el presente capítulo, habida cuenta de que, si bien los pacientes ancianos suelen
alimentarse con regularidad, en muchas ocasiones no lo hacen de forma adecuada.
Existen seis clases de nutrientes que el cuerpo necesita: carbohidratos, proteínas, grasas, vitaminas,
minerales y agua. Es importante consumir diariamente sus seis nutrientes para construir y mantener una
función corporal saludable. Una salud pobre puede ser causada por un desbalance de nutrientes ya sea
por exceso o deficiencia. Además la mayoría de los nutrientes están involucrados en la señalización de
células (como parte de bloques constituyentes, de hormonas o de la cascada de señalización hormonal),
de modo que la deficiencia o el exceso de varios nutrientes afectan indirectamente la función hormonal.
Los nutrientes regulan en gran parte la expresión de genes y las hormonas representan un nexo entre la
nutrición y dicha expresión génica. La fuerza y naturaleza de este nexo se investigan continuamente, pero
las observaciones más recientes han demostrado el rol crucial de la nutrición en la actividad y función
hormonal y por lo tanto en la salud.
Está muy extendida la expresión de que una persona es lo que come. Existen múltiples enfermedades
relacionadas o provocadas por una deficiente nutrición, ya sea en cantidad, por exceso o defecto, o por
mala calidad. Una mala nutrición también provoca daños en los tejidos orales, debido a que en el momento
en que el cuerpo deja de recibir los nutrientes necesarios para la renovación de los tejidos, su boca se
vuelve más susceptible a las infecciones. El exceso de carbohidratos, almidones y azúcares acidifican la
placa que se adhiere al esmalte, propiciando su destrucción y favoreciendo la patología periodontal. La
pérdida de los dientes, por unos u otros motivos, dificulta una nutrición adecuada.
La ciencia de la nutrición examina la relación entre dieta y salud. Se encarga del estudio y mantenimiento del
equilibrio homeostático del organismo a nivel molecular y macrosistémico, garantizando que todos los eventos
fisiológicos se efectúen de manera correcta, logrando una salud adecuada y previniendo enfermedades. Los
procesos macrosistémicos están relacionados con la absorción, digestión, metabolismo y eliminación. Los
procesos moleculares o microsistémicos están relacionados con el equilibrio de elementos como enzimas,
vitaminas, minerales, aminoácidos, glucosa, transportadores químicos, mediadores bioquímicos, hormonas, etc.
Muchas enfermedades comunes y sus síntomas frecuentemente pueden ser prevenidos o aliviados con una
buena nutrición; por esto, la ciencia de la nutrición intenta entender cómo y cuáles son los aspectos dietéticos
específicos que influyen en la salud. El objetivo de la ciencia de la nutrición es explicar la respuesta metabólica
y fisiológica del cuerpo ante la dieta. Con los avances en biología molecular, bioquímica y genética, la ciencia de
la nutrición está profundizando en el estudio del metabolismo, investigando la relación entre la dieta y la salud
desde el punto de vista de los procesos bioquímicos.
54
El cuerpo humano está constituido por compuestos químicos tales como agua, aminoácidos (proteínas),
5
ácidos grasos (lípidos), ácidos nucleicos (ADN/ARN) y carbohidratos (por ejemplo azúcares y fibra). Para
lograr y mantener una nutrición adecuada es necesario cubrir:
1. La correcta hidratación basada en el consumo de bebidas, en especial el agua.
2. Los requerimientos de energía mediante la metabolización de nutrientes como los carbohidratos,
proteínas y grasas. Estos requerimientos energéticos están relacionados con el gasto metabólico
basal, el gasto por la actividad física y el gasto inducido por la dieta.
3. Las necesidades de micronutrientes no energéticos como las vitaminas y minerales.
4. La ingesta suficiente de fibra dietética.
Los objetivos dietéticos se representan mediante diferentes recursos gráficos, como las pirámides de
los alimentos. La pirámide alimentaria es un triángulo donde se ve cómo alimentarse desde lo más
recomendable para la salud hasta lo menos nutritivo. Es un recurso didáctico que se propone como guía
dietética para la población o un sector de la población (niños, jóvenes, adultos, ancianos, etc.). Como
tal guía que es, se basa en recomendaciones relativas al tipo de alimentos y la frecuencia con que se
deben consumir con objetivo de mantener la salud. La pirámide alimentaria fue creada por el Departamento
de Agricultura de los Estados Unidos en 1992. Desde entonces se han ido realizando actualizaciones y
se han planteando múltiples y diversas modificaciones y adaptaciones a las circunstancias peculiares y
características de cada país. Así, en España se han propuesto diversos modelos de pirámide alimentaria,
según el modelo tradicional, que también se han actualizado. La pirámide está dividida en dos grandes zonas:
la próxima al vértice, que recoge los alimentos de consumo ocasional, y la próxima a la base, que contiene
los alimentos de consumo diario o semanal. Finalmente, la pirámide alimentaria se ha adaptado incluso
para algunos tipos de dietas: la pirámide de la dieta mediterránea o la pirámide de la dieta vegetariana, así
como pirámides específicas en función de la actividad física o de la edad (Figura 5.1).
Figura 5.1. Modelo de pirámide alimentaria

adaptada para adultos mayores propuesta
por Lichtenstein y cols. (2008). Las filas de
vasos de agua y de actividad física resaltan la
creciente importancia de la ingesta de líquidos
y de la actividad física regular en adultos
mayores; la bandera en la parte superior
sugiere que algunos adultos mayores, debido
a los cambios biológicos, pueden necesitar
suplementos de vitaminas B12 y D y calcio.
Además de la pirámide alimentaria, también se han propuesto otros recursos gráficos para la educación
nutricional de la población, como la rueda alimentaria. Es un recurso empleado por instituciones y
organismos, mediante el cual se propone a la población una alimentación segura y equilibrada; se basa
en clasificar los alimentos en varios grupos de características nutricionales similares. Una limitación de las
ruedas alimentarias iniciales es que todos los sectores (grupos de alimentos) tenían el mismo tamaño. Por
ello, en el siglo XXI se han propuesto modificaciones de tales recursos gráficos reflejando la importancia
de cada grupo por el tamaño de cada sector. Además, se ha reducido el número de grupos de alimentos
de 7 a 6: se han agrupado la carne, el pescado y los huevos con las legumbres y frutos secos. Asimismo
se ha incluido el agua para señalar la importancia de una adecuada hidratación. Se considera que la dieta
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es equilibrada cuando la alimentación incluye alimentos de todos los grupos de la rueda, en la proporción
adecuada a las necesidades de cada persona (Figura 5.2).
Figura 5.2. Rueda de los alimentos propuesta

por la SEDCA (Sociedad Española de Dietética
y Ciencias de la Alimentación, 2007).
Balance Energético. Se entiende por balance energético la relación entre el consumo de energía y el gasto
energético. Cuando ingerimos algún alimento estamos obteniendo energía. Cuando gastamos la misma cantidad
de energía que consumimos en el día, estamos hablando de un balance positivo. Si, por el contrario, gastamos
más energía de la que consumimos, nos referimos a un balance negativo. Existen ciertas situaciones donde es
necesario tener un balance positivo: por ejemplo en el embarazo, lactancia, infancia, adolescencia o cuando por
algún padecimiento, enfermedad o lesión se ha producido una pérdida importante de peso. En cambio, debe
procurarse un balance negativo cuando el aumento de peso puede llegar a niveles no saludables.
Algunas personas mayores que residen en zonas rurales se enfrentan con barreras que pueden impedir
la atención de salud óptima. Diversos factores ambientales, sociales y físicos pueden someter a los adultos
mayores del ámbito rural a un riesgo nutricional. La imposibilidad de viajar largas distancias les dificulta la
obtención de bienes y servicios de y también contribuye a su aislamiento social. Así, estas personas podrían
beneficiarse enormemente de las medidas preventivas para garantizarles unas condiciones adecuadas de
salud. Muchas de las enfermedades comunes al envejecimiento, incluyendo obesidad, diabetes, cáncer y
enfermedades del corazón, están influenciadas por la dieta. No obstante, la evaluación de la alimentación
en el tratamiento clínico de los adultos mayores no es una práctica de rutina. Ante su vulnerabilidad al riesgo
nutricional, es esencial recurrir a estrategias eficaces basadas en pruebas de detección, que contribuyan a
combatir enfermedades crónicas relacionadas con la edad y a mejorar la calidad de vida asociada con riesgo
nutricional. El valor clínico proporciona un entorno ideal para el estudio de la dieta de los adultos mayores.
5.3. NUTRIENTES POTENCIALMENTE DEFICITARIOS EN PERSONAS DE 70

AÑOS O MÁS
Los datos actuales para la ingesta media de nutrientes sugieren que, considerados como un grupo,
los adultos mayores están en riesgo, por no cumplir con la ingesta adecuada de calcio, vitaminas D, E
y K, potasio y fibra. En promedio, el déficit de estos nutrientes representa del 33 al 50% de los valores
recomendados por la RDA (Recommended Dietary Allowances, U.S.A.) para personas mayores de 70 años.
De ahí deriva el beneficio de la propuesta de adaptar la pirámide a los requerimientos de los adultos
mayores, como se propugna en la figura 5.1.
Calcio. Los productos lácteos (leche y derivados) son excelentes fuentes de calcio biodisponible.
Actualmente existe una amplia gama de productos lácteos bajos en grasa y descremados. Un factor que
56
5
puede impedir el consumo de productos lácteos en los adultos mayores es el alto índice de intolerancia a
la lactosa. En respuesta, los supermercados ofrecen actualmente una variedad de productos lácteos con
poca o ninguna lactosa. También se comercializan productos enzimáticos que se pueden tomar para digerir
alimentos con lactosa, o bien añadirlos a los mismos, antes de consumirlos (suplementos de lactasa).
Cabe señalar que aunque la prevalencia de intolerancia a la lactosa aumenta con la edad, los síntomas
de intolerancia tienden a decrecer con la edad, lo que sugiere que, conforme se envejece, existe una
mayor flexibilidad en la elección de alimentos lácteos ricos en calcio. Dada la importancia de conjugar los
requerimientos de calcio con la necesidad continuada de restringir las grasas saturadas de la dieta, los
productos semidescremados y descremados, así como las formas con poca lactosa y sin lactosa, están
representados en el gráfico. Otras buenas fuentes de calcio dietético están disponibles en forma de bebidas
enriquecidas, como zumo de naranja y leche de soja.
Vitamina D. Los adultos mayores tienen mayor riesgo de no cubrir sus requerimientos de vitamina D.
Actualmente se estima que menos del 2% de las personas mayores de 70 años obtienen las cantidades
necesarias de vitamina D a partir de los alimentos. La capacidad de la piel para sintetizar la vitamina
D disminuye con la edad. La limitada exposición al sol debido a la latitud o a la preocupación por
padecer cáncer de piel puede reducir la síntesis endógena de vitamina D. Además, con el aumento
de las tasas de sobrepeso y obesidad en la población de mayor edad, existe una preocupación por la
insuficiencia de vitamina D, debida a su acumulación en compartimentos de grasa corporal donde su
posterior biodisponibilidad se ve comprometida. Hasta hace poco, la leche era la única fuente alimentaria
de vitamina D en los Estados Unidos. Sin embargo, la ingesta de leche ha disminuido mucho. Por esta
razón, la legislación reguladora de la vitamina D se ha modificado, aprobándose la adición de vitamina D
a zumos y bebidas enriquecidas con calcio, así como alimentos con suplementos nutritivos y una amplia
gama de productos lácteos.
Vitaminas E y K y potasio. Las frutas y las verduras son ricas en nutrientes. Dependiendo de cada
alimento, pueden ser buenas fuentes de potasio, vitaminas E y K. La ingesta abundante de frutas y
vegetales con sus correspondientes nutrientes se han asociado con un número de resultados positivos
de salud, incluyendo la salud ósea, presión arterial, síndrome metabólico, accidente vascular cerebral
y enfermedad cardiovascular. En la pirámide original adaptada para adultos mayores, los iconos de los
alimentos enfatizan con colores intensos hortalizas y frutas, ya que (en su mayor parte) cada ración es
más rica en nutrientes. También se hace hincapié en la amplia gama de formas de envasado de alimentos
disponibles. Las bolsas de hortalizas y verduras congeladas son particularmente buenas opciones para las
personas mayores. Permiten un fácil reparto de porciones individuales o dobles, minimizando situaciones
a veces dificultosas para los ancianos, como eliminar residuos, reducir la necesidad de frecuentes viajes
al mercado y ofrecer variedad durante los meses de invierno. Aceites vegetales como los de soja y colza
constituyen una fuente importante de vitaminas E y K. Los iconos situados en el segmento de grasas y
aceites de la pirámide destacan los aceites vegetales en estado líquido, que son ricos en vitaminas E y
K y contienen pocos ácidos grasos saturados y trans (figura 5.1).Fibra. Los alimentos ricos en fibra son
de origen vegetal, bajos en energía y ricos en vitaminas, minerales y fitoquímicos. Los requerimientos de
fibra incluyen fibra dietética y funcional, que actúan de forma conjunta y se expresan como fibra total. La
fibra dietética se define como ‘’carbohidratos no digeribles y lignina, que son intrínsecos de las plantas y
se mantienen intactos’’ y fibra funcional como ‘’carbohidratos aislados, no digeribles, que han demostrado
tener efectos fisiológicos beneficiosos en los seres humanos’’. La fibra dietética actúa como laxante en
los adultos mayores. La ingesta habitual de fibra dietética en hombres de más de 70 años es sólo del
50% de la recomendada; para las mujeres de más de 70 años es del 67%. La pirámide adaptada para
adultos mayores recomienda alcanzar la ingesta de fibra dietética eligiendo granos integrales, frutas y
hortalizas enteras, así como legumbres. No se recomiendan rutinariamente suplementos de fibra. Una
ingesta excesiva de fibra dietética puede reducir la absorción mineral intestinal de calcio, hierro, zinc,
cobre y magnesio. En algunos ancianos, masticar y tragar alimentos fibrosos puede ser difícil, debido a la
mala dentadura, lo cual puede impedir que hagan la mejor selección de alimentos y en su lugar recurran
a alimentos blandos muy procesados y bajos en fibra. Para facilitar que los adultos mayores aumenten la
ingesta de hortalizas y de frutas, la pirámide adaptada para adultos mayores incluye alimentos cocinados
y enlatados, así como alimentos frescos (figura 1).
Suplementos a la dieta (bandera). A pesar de los consejos dietéticos, algunos adultos mayores no
consumen cantidades adecuadas de alimentos ricos en calcio y vitamina D para satisfacer sus necesidades
de nutrientes. Debido a un aumento de la prevalencia de gastritis atrófica en edades avanzadas, se pueden
producir limitaciones en la biodisponibilidad de vitamina B12. Se estima que la gastritis atrófica afecta a un
30% de la población de más de 60 años en U.S.A. En estos individuos, no se libera vitamina B12 ligada a
proteínas, por lo cual no se puede unir al factor intrínseco para permitir la absorción. La gastritis atrófica
también puede favorecer la colonización bacteriana del tracto gastrointestinal superior, que compromete
aún más la situación al consumirse las pequeñas cantidades de vitamina B12 disponibles. La bandera
57
en la parte superior de la pirámide adaptada para los adultos mayores indica que puede ser necesario un
suplemento de calcio y vitamina D o vitamina B12 o alimentos enriquecidos con estos nutrientes (figura 1).
5.4. NUTRIENTES POTENCIALMENTE CONSUMIDOS EN EXCESO POR

PERSONAS DE MÁS DE 70 AÑOS
La elevada prevalencia de uso de suplementos dietéticos en adultos mayores y la mayor disponibilidad
de alimentos enriquecidos hacen que este grupo sea especialmente vulnerable a un consumo excesivo.
Folato. Los datos actuales del promedio de ingesta de nutrientes sugieren que los adultos mayores están
en riesgo de consumir ácido fólico en exceso. El enriquecimiento generalizado de alimentos y bebidas, poco
reglamentado, así como las altas tasas de suplementos de nutrientes que toman las mujeres mayores en
los Estados Unidos contribuyen a este problema. Una única porción de cereal enriquecido (100% del valor
diario) y 1 suplemento multivitamínico al día pueden proveer el 80% del requerimiento de ácido fólico. En
los adultos mayores, el consumo excesivo de ácido fólico puede enmascarar o precipitar la deficiencia de
vitamina B12, que se manifiesta como anemia perniciosa. Recientemente se ha informado que en ancianos
con bajo nivel de vitamina B12, los niveles de folato sérico elevados se asocian con anemia y deterioro
cognitivo. Por consiguiente, si una persona mayor consume cereales enriquecidos para el desayuno, de
forma regular, debe cerciorarse de que el cereal contenga vitamina B12, así como ácido fólico.
Sodio. La ingesta elevada de sodio es un problema de toda la población y los datos actuales indican que
esto es especialmente así en los adultos mayores. Conforme avanza la edad de los individuos, aumenta
la sensibilidad al sodio y disminuye la función renal, limitándose la capacidad del riñón para excretarlo. Se
ha informado que aproximadamente el 55% de las mujeres y el 49% de hombres de 55–64 años de edad
son hipertensos. Estos valores aumentan a 74 y 64% en edades entre 65–74 años y al 84 y 70% a partir de
los 75 años, respectivamente. La reducción del sodio de la dieta en adultos mayores disminuye la presión
arterial y se ha asociado con menor incidencia de accidentes cerebrovasculares y cardiopatías. La mayor
disponibilidad de alimentos enlatados y preparados con bajo contenido en sodio ofrece un enfoque viable
para reducir la ingesta de sodio en adultos mayores. Debería insistirse en su disponibilidad.
Líquido. La ingesta de líquidos es crítica para mantener el volumen vascular, regular la temperatura
corporal, eliminar los residuos del organismo y apoyar la homeostasis celular. Las necesidades de líquido
en ancianos sanos son variables y dependen mucho del nivel de actividad física, de la temperatura y de
la medicación. Para los individuos a quienes se destina la pirámide adaptada para adultos mayores, se
supone que la función renal está en el rango normal. La atención a la ingesta de líquidos es más importante
en los mayores que en los adultos jóvenes, porque el deterioro de los mecanismos homeostásicos, como
la pérdida de la sensación de sed, puede abocar a la deshidratación. Esto tiene particular gravedad ante
temperaturas elevadas o cuando aumenta la actividad física. Existen varias maneras para satisfacer las
necesidades de líquidos: ingerir agua potable, agua procedente de otras bebidas y agua contenida en
alimentos. En la base de la pirámide adaptada para adultos mayores, se ha incorporado el líquido como
parte integrante del icono, representado como vasos de agua (figura 1).
5.5. ACTIVIDAD FÍSICA

La base de la pirámide para adultos mayores ilustra diversos tipos de actividad física. En los Estados
Unidos, la actividad física declina conforme avanza la edad. Esto es particularmente desafortunado, porque
la actividad física regular se asocia a una menor fatiga, a un mejor estado de ánimo y reduce los síntomas
de depresión; mejora el funcionamiento físico, reduce las limitaciones a desempeñar roles físicos, disminuye
las caídas, atenúa la pérdida de densidad ósea; disminuye el riesgo de enfermedades cardiovasculares y la
osteoporosis, mejora la tolerancia a la glucosa y la resistencia a la insulina, disminuye la presión arterial y
mejora la capacidad de ejercicio. Además, ha demostrado ser útil para lograr y mantener un peso saludable.
5.6. SOBREPESO Y OBESIDAD

Hay evidencia de que los adultos de edades cercanas a los 70 años y más probablemente se enfrentan
a problemas de exceso de calorías, conducentes a sobrepeso u obesidad. Además, el registro de ingesta
energética es infravalorado en todas las categorías de edad y por lo tanto es cuestionable la validez de
los comunicados del aporte calórico. En esta etapa avanzada de la vida, en la que se tiende a disminuir la
58
5
actividad física, las necesidades energéticas declinan y la ingesta requerida de alimentos es menor, pero
este descenso no debería ser a expensas de alimentos ricos en nutrientes. Tanto la pérdida como la ganancia
de peso en los ancianos son situaciones difíciles. La pérdida de peso involuntaria en un adulto mayor está
asociada con problemas de inmunidad, perdiéndose masa muscular y aumentando los déficits cognitivos.
Las causas de la pérdida de peso en un adulto mayor son complejas y multidimensionales e incluyen
factores tales como las alteraciones dentarias, trastornos del gusto y de la olfación, polifarmacoterapia,
enfermedades crónicas, trastornos digestivos y primeras etapas de deterioro cognitivo. Se ha estimado
que la ingesta calórica disminuye 800 y 1200 kcal/d para mujeres y hombres, respectivamente, entre las
edades de 20 a 80 años. La prevalencia de la obesidad ha crecido en todo el mundo y afecta la morbilidad y
mortalidad en las décadas posteriores de la vida. Uno de los cambios fisiológicos que ocurren con el tiempo
es la pérdida de la masa magra y aumento de la masa grasa. Este cambio de composición del cuerpo es
particularmente difícil para las personas que tienen mayores índices de masa corporal, debido al mayor
riesgo de diabetes, enfermedades cardíacas, hipertensión arterial, artritis y otras discapacidades. Desde
los años 60 el porcentaje de la población adulta clasificada como obesa ha aumentado de 13,3 a 33,1%, en
los Estados Unidos de Norteamérica.
5.7. ALCOHOL
Un tercio de la población de edad avanzada estadounidense declara ser consumidora habitual de alcohol.
En personas mayores, el consumo moderado de alcohol se ha asociado con un menor riesgo de enfermedad
coronaria y con una distribución en forma de U en relación con accidente vascular cerebral, densidad
mineral ósea y fractura de cadera. Para complicar aún más la imagen, el consumo de alcohol en adultos
mayores, especialmente cuanto más avanzada es su edad, es motivo de preocupación con respecto a
enfermedades físicas o emocionales (como la depresión), interacciones medicamentosas, limitaciones de
la función física (como movilidad y autocuidado) y conducir después de beber. Entre los adultos mayores de
60 años, beber más de 7 dosis por semana se ha asociado con discapacidad en actividades instrumentales
de la vida diaria, mientras que beber más de 14 dosis por semana se ha asociado con discapacidad en
actividades avanzadas de la vida diaria. Identificar de forma precisa los trastornos debidos al consumo de
alcohol en personas mayores es difícil. En caso de que un adulto mayor consuma bebidas alcohólicas de
forma regular, se recomienda que dicho consumo sea moderado (≤ 1 dosis por día para las mujeres y ≤ 2
dosis por día para los hombres). Esta información debe hacerse extensiva a todos los profesionales de la
salud, para tenerla en cuenta si se producen cambios en la medicación.
5.8. RECOMENDACIONES FINALES

A modo de consenso, en base a la evidencia científica recopilada en la bibliografía consultada, las
recomendaciones generales para una buena nutrición en el anciano incluyen:
1. Ingerir cereales integrales (con cáscara) destacando qué variedades dentro del grupo de cereales
son más recomendables.
2. Diversificar y buscar la densidad de nutrientes en los grupos de hortalizas y frutas.
3. En el grupo de los lácteos, potenciar las formas descremadas de estos productos, incluyendo la
reducción de lactosa.
4. En el grupo de las grasas, evitar los aceites ricos en ácidos grasos saturados y trans.
5. Reducir la ingesta de grasa saturada de origen animal y vegetal en el grupo de carnes y legumbres.
6. En cada grupo, deben enfatizarse las fuentes ricas en fibra.
7. También son prioritarias la ingesta de líquidos y la actividad física.
Es importante comunicar a los adultos mayores que comer debe seguir siendo una experiencia agradable.
Conviene llamar la atención sobre este tema, contribuyendo a educar al público general y no sólo a los
mayores, acerca de la importancia de tener una nutrición óptima. También es conveniente comunicar a
los adultos mayores que siempre será preferible proveerse de nutrientes esenciales a partir de alimentos,
que de suplementos. La obtención de los nutrientes a partir de alimentos en lugar de suplementos hace
menos probable que se produzca un consumo excesivo. La bandera en la cima de la pirámide propuesta
por Lichtenstein y cols. (figura 1) está pensada para llamar la atención de la posible necesidad de aumentar
las fuentes de alimento que contengan nutrientes como las vitaminas D o B12, en determinadas personas.
59
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60
Capítulo 6
HISTORIA CLÍNICA GENERAL

Autores
María Luisa Somacarrera Pérez (1), Milagros Díaz Rodríguez (1), Carmen Martín Carreras-Presas (1)
(1)
Sección de Medicina Oral y Pacientes Especiales
Departamento de Odontología - Facultad de Ciencias Biomédicas - Universidad Europea de Madrid.
Correspondencia: María Luisa Somacarrera Pérez, <mluisa.somacarrera@uem.es>
6.1. HISTORIA CLÍNICA

Las características especiales del paciente geriátrico, vienen de la mano de los cambios del envejecimiento
fisiológico. Los cambios físicos, funcionales, psicológicos y sociales que sufren van a condicionar la historia
clínica, exploración y pruebas complementarias necesarias para llegar a un diagnóstico certero. Todo esto
deberá basarse en una valoración integral del anciano.
La realización de la historia clínica es fundamental como en cualquier otro paciente, pero en la mayoría
de los casos la dificultad y laboriosidad de la anamnesis va a ser mucho mayor (García Fernández JL. 1996)
La anamnesis comprende el motivo de consulta, la enfermedad actual, los antecedentes fisiológicos,
patológicos y heredofamiliares. El estado actual estudia los signos vitales, piel y faneras, sistema
linfoganglionar, cabeza, cuello, tórax (aparato respiratorio y circulatorio), abdomen, aparato urogenital,
locomotor y sistema nervioso (Figs. 6.1 y 6.2).
La problemática fundamental está basada en los déficits sensoriales que con frecuencia presentan estos
pacientes, tales como déficits auditivos, visuales, alteraciones de la comprensión, dificultad en la expresión,
afasia, disartria y alteraciones cognitivas. Estas limitaciones, hacen por lo general imprescindible, la
colaboración de un familiar para completar la información. Siempre será conveniente que el familiar que
colabore sea el que habitualmente convive con el paciente y está al tanto de los síntomas, fármacos que
consume, hábitos alimenticios y de eliminación, etc. Es muy útil así mismo, contar con informes médicos
previos que nos aclaren los antecedentes médicos (Salgado Alba A. 1996).
Importante asimismo es facilitar la comunicación y la confianza del paciente en un entorno de silencio o
iluminación adecuada, expresándonos claramente y con terminología comprensible.
Figura 6.1. Mediante la realización de una correcta anamnesis y exploración, se debería llegar a una hipótesis
diagnóstica, que debe ser confirmada mediante la realización de unas pruebas complementarias.
61
Figura 6.2. Representación esquemática de las claves para la realización de una historia clínica completa y adecuada,
valorando el motivo de consulta, pero realizando también anamnesis sistemática por aparatos.
6.1.1. Anamnesis
La anamnesis es un acto clínico basado en el interrogatorio del paciente para registrar cronológicamente
el desarrollo de su enfermedad, desde la aparición de los primeros síntomas. En el paciente geriátrico
podemos encontrarnos con una serie de limitaciones que pueden dificultar la realización de la historia
clínica (Calenti M. 2011). Algunas de estas limitaciones son:
-Dificultades en la comunicación: Normalmente se deben a déficit o deterioros cognitivos. Los primeros
minutos de la entrevista deben dejarse para que el paciente exprese sus molestias y conocer el motivo
de consulta. Se debe utilizar un lenguaje sencillo y esforzarse en interpretar el lenguaje del enfermo. En
ocasiones será necesario preguntar al cuidador o acompañante.
-Pobre descripción de los síntomas: Debemos ayudar al paciente a expresar sus síntomas, utilizando
un lenguaje sencillo. Preguntar una cosa cada vez, e ir de lo general a lo específico. La entrevista tiene que
ser dirigida y conviene no dejar al paciente hablar libremente ya que a veces aportan poca información útil
para el diagnóstico.
-Varios motivos de consulta: Tenemos que escuchar todos los síntomas, mantener una actitud imparcial
y no influir sobre el enfermo. Una vez que se han establecido las diferentes patologías, es necesario
establecer un orden de prioridades y realizar la planificación del tratamiento.
6.1.1.1. Anamnesis por aparatos

Dada la frecuencia con que estos pacientes no aquejan una clínica determinada o una sintomatología
orientativa, esta herramienta nos facilitará información de la tan frecuente pluripatología y nos ayudará a
62
6
identificar el motivo real de consulta. Para su ejecución interrogaremos al paciente sobre los aparatos que
con más frecuencia están afectados en el paciente geriátrico (San Román Bachillera y cols. 1999).
General: Anorexia, astenia, situación anímica y pérdida de familiares reciente. Órganos de los sentidos:
Visión, audición en todos sus aspectos.
Cardiovascular: Disnea, disnea súbita, síncopes, mareos, parestesias o frialdad de extremidad, edemas,
dolor u opresión precordial, palpitaciones.
Gastrointestinal: Disfagia, atragantamientos (importante por la frecuencia y complicaciones), dolor
epigástrico, pirosis, regurgitación, ritmo deposicional, color y consistencia de las heces.
Genitourinario: Incontinencia, frecuencia miccional, polaquiuria, disuria, dificultad para la micción,
hematuria. En la mujer nodulaciones mamarias, prolapsos, exudados vaginales.
Músculoesquelético: Debilidad proximal, mialgias, rigidez matinal, fracturas recientes, caídas, dolores
articulares, alteraciones de la marcha, dolores dorsales.
Neurológico: Pérdida de conciencia, mareos, confusión, rigidez, temblor, alteraciones de la memoria y
función cognitiva, déficit motor reciente.
Mental: Orientación temporal, memoria,
Endocrinológico: Sed, diuresis, palpitaciones, frío, cambios de peso.
6.1.1.2. Historia farmacológica

Apartado de gran importancia, dado el alto riesgo de yatrogenia que tiene este grupo de edad, de 3 a 5 veces
mayor que en el adulto, y los frecuentes efectos secundarios que presentan, debidos fundamentalmente
a la polifarmacia (Somacarrera y cols. 2005) (Figura 6.3). En estos pacientes hay que prestar especial
atención a los déficits en el metabolismo hepático y eliminación renal.
Figura 6.3. Distribución de consumo de fármacos en pacientes geriátricos.
Los grupos farmacológicos que con mayor frecuencia están implicados en esta problemática por su mayor
consumo y potencial yatrógeno (Arriola y cols 2009) son:
Diuréticos: Deshidratación, incontinencia, hipopotasemia, hiponatremia, hiperglucemia, hiperuricemia,
hipotensión.
Antihipertensivos: Hipotensión ortostática, síncopes, depresión, insuficiencia cardiaca.
Digitálicos: Alteraciones gastrointestinales, arritmias, síndrome confusional. Antidepresivos: Efectos
anticolinérgicos, confusión, insuficiencia cardiaca. Neurolépticos y sedantes: Depresión respiratoria,
caídas, hipotensión, síndromes disquinéticos, delirium, inmovilidad.
63
6.1.1.3. Antecedentes personales
En general, estos pacientes han tenido numerosas enfermedades, algunas de ellas poco frecuentes en la
actualidad. También los antecedentes e intervenciones quirúrgicas y tratamientos condicionan secuelas que van
a influir en la sintomatología presente y en la modificación de los resultados de las pruebas complementarias.
Los antecedentes familiares en estos pacientes van a tener menos importancia ya que la influencia sobre
determinadas patologías se habrá presentado previamente. No obstante se hará hincapié en determinados
aspectos como endocrinopatías, antecedentes de demencia, enfermedades cardiovasculares, etc.
6.2. EXPLORACIÓN FÍSICA

Cuando realizamos una exploración a un paciente geriátrico, debemos tener en cuenta algunas
consideraciones. El proceso de envejecimiento implica una serie de cambios que van a depender en mayor
o menor medida de factores como su estado de salud general, la expresión facial, vida emocional, cuidado
de la piel, ejercicio, nutrición, exposición solar y consumo de tóxicos.
6.2.1. Determinación de constantes vitales

Temperatura: Tendremos presente la posibilidad de hipotermia que se da en el anciano más que en el
adulto, por otra parte la presentación de fiebre elevada denota mayor gravedad que en el adulto.
Tensión arterial: Posibilidad de pseudohipertensión debida a la rigidez de la pared arterial, la cual
se sospechará, si es posible palpar la arteria radial, tras insuflar el manguito por encima de la presión
sistólica (signo de Osler). Tomar la tensión arterial en decúbito y bipedestación para determinar hipotensión
ortostática. Especial significación tiene en estos ancianos la hipertensión sistólica aislada, entidad propia
que debe ser tratada por los elevados riesgos que comporta.
Frecuencia cardiaca: Nos orientará ante arritmias, insuficiencia cardíaca, hipertiroidismo, bloqueos o síncopes.
Frecuencia respiratoria: Puede ser un dato valioso, cuando se eleva por encima de 25 respiraciones por
minuto, orientado hacia afecciones de las vías respiratorias, infarto de miocardio y embolismos pulmonares.
Saturación de oxígeno: Nos indica la perfusión sanguínea periférica. Es de vital importancia en pacientes
con dificultad respiratoria, EPOC, insuficiencia cardiopulmonar (Figura 6.4).
La valoración del dolor crónico en el anciano es tan importante que la OMS aconseja incluirlo en las
constantes vitales a estudiar, dada su extraordinaria frecuencia e influencia en la calidad de vida.
Los trastornos relacionados con la nutrición son considerados como uno de los grandes síndromes
geriátricos, hasta el punto que se recomienda realizar una valoración nutricional básica dentro de la
valoración geriátrica integral.
La importancia de la deshidratación radica en sus graves consecuencias sobre la salud, por este motivo, dentro
de la valoración integral será importante identificar aquellos ancianos con factores de riesgo de deshidratación e
implantar el uso de estrategias e intervenciones para mantener una adecuada ingesta de líquidos.
Figura 6.4. Determinación de las principales constantes vitales cardiorrespiratorias en la ancianidad.
64
6.2.2. Exploración por órganos y aparatos
6
-Cabeza (Figura 6.5): A la hora de realizar una exploración de la cabeza, es importante seguir una
sistemática para no olvidar ninguna de las estructuras que se deben evaluar:
-Ojos: Son frecuentes las pérdidas sensoriales. El paciente geriátrico puede tener déficits visuales. Esto
es importante ya que podría modificar nuestro plan de tratamiento rehabilitador.
-Oídos: Los problemas auditivos pueden ser totales o parciales. Pueden influir en la comunicación con
el paciente, por lo tanto debemos saber si el paciente nos oye poco o nada. Muchos pacientes geriátricos
son portadores de dispositivos de mejora de la audición (Figura 6.6), que hoy en día pueden pasar
desapercibidos. Los audífonos que se usaban antiguamente, podían acoplarse con algunos aparatos de
uso odontológico, emitiendo un sonido agudo, desagradable.
Figura 6.5. Sistemática de exploración de la cabeza.
Figura 6.6. Paciente portador de un dispositivo intrauricular para mejora de la audición.
Es de vital importancia que en estos pacientes hablemos sin la mascarilla para facilitar la lectura de
labios, o que modulemos nuestra voz para adaptarla a las necesidades del individuo. También podemos
65
mejorar nuestra comunicación con estos pacientes por escrito, mediante la ayuda de gráficos. En cualquier
caso, la presencia de algún familiar acompañante suele ser de gran ayuda.
-Boca (Figura 6.7): Para la realización de la exploración extraoral, se deben evaluar:
Labios: Se debe comprobar la consistencia, la coloración y los bordes. Así mismo debemos
comprobar la presencia de queilitis comisurales uni o bilaterales y estudiar su posible etiología.
Dimensión vertical: La dimensión vertical se define como la longitud vertical de la cara, cuando los
dientes se encuentran en oclusión. Esta longitud puede verse disminuida debido al desgaste dentario o al
edentulismo. Como consecuencia, los surcos nasogenianos se aprecian con más claridad, la mandíbula
avanza, y las comisuras labiales se invierten; esto es lo que se conoce como facies del edéntulo.
-Articulación Temporomandibular (ATM): En la exploración de la ATM se debe tener en cuenta las
alteraciones musculares y articulares, la presencia de chasquidos y ruidos articulares, la limitación
de apertura, y las desviaciones en los movimientos mandibulares (Figura 6.8 y 6.9).
-Exploración muscular
-Cuello: En la exploración del cuello se deben valorar la existencia de adenopatías, tumefacciones en
glándulas salivales y tiroides.
-Adenopatías (Figura 6.10 y 6.11): Se tendrá en cuenta la presencia de adenopatías, y si éstas se
encuentran adheridas a planos profundos o son rodaderas.
-Glándulas Salivales (Figura 6.12 y 6.13)
-Tiroides: Se debe evaluar la presencia de nódulos a nivel del cuello, y realizar un diagnóstico
diferencial con patología inflamatoria, infecciosa y tumoral. Cuando existan tumoraciones de origen
no identificado, debe realizarse una analítica sanguínea y solicitar un perfil tiroideo. También
prestaremos atención a los latidos y soplos carotídeos, la ingurgitación yugular, o la rigidez cervical.
-Tórax: Comprenderá la auscultación cardíaca y pulmonar, identificación de deformidades, y exploración
de las mamas.
-Abdomen: Se realizará la correspondiente inspección, palpación y auscultación.
La realización de un tacto rectal debe formar parte de la exploración del paciente geriátrico, dada la
gran prevalencia de patología en esta zona topográfica.
-Extremidades: Valorar la vascularización, musculatura, edemas, pulsos periféricos, limitación funcional.
-Neurológico: Se explorarán los pares craneales, y se analizarán posibles problemas de la marcha,
poniendo especial atención al equilibrio, habilidad para caminar en línea recta, necesidad de ayuda para
cambiar de posición (Figura 6.14).
-Piel: Se debe explorar la hidratación, la presencia de lesiones melánicas, y vasculares así como cualquier
otra alteración de la misma.
-Valoración nutrición e hidratación: Los trastornos relacionados con la nutrición son tan importantes
como los relacionados por la falta de ingesta de agua. La importancia de la deshidratación radica en sus
graves consecuencias sobre la salud.
Figura 6.7. Evaluación de la dimensión vertical, labios, presencia de asimetrías, y aspecto de la piel.
66
6
Figura 6.8. Palpación bimanual en boca abierta y cerrada para exploración de l la articulación temporomandibular (a, b).
Comprobación del end- feel duro y blando (c). Valoración de la apertura bucal mediante un calibre (d).
Figura 6.9. Palpación bimanual de los músculos maseteros (a) y temporales (b).
Figura 6.10. Esquema de la disposición de las cadenas ganglionares de cabeza y cuello.
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Figura 6.11. Palpación bimanual de las cadenas ganglionares submandibulares. Es conveniente
girar levemente la cabeza del paciente para que los ganglios se aprecien mejor (a). Exploración de las cadenas
ganglionares cervicales anteriores y posteriores, y de los ganglios supraclaviculares (b).
Figura 6.12. Diagnóstico diferencial entre hipertrofia maseterina y parotidomegalia. Se le colocan las manos a ambos
de la cara, con el paciente relajado (a), y se le pide al paciente que muerda (b) Si las 2 manos se separan, será una
hipertrofia maseterina, y si no, se tratará de una parotidomegalia. Así mismo, para comprobar implicación parotídea
conviene comprobar si el lóbulo de la oreja se encuentra elevado.
68
6
Figura 6.13. La palpación de las glándulas salivales debe ser mixta, intra (a) y extraoral (b).
Figura 6.14. Evaluación de la marcha, y del equilibrio (a) Valoración de la necesidad de colaboración
para los cambios posturales (b).
6.3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

6.3.1. Generales
La exploración se complementa con determinadas pruebas generales complementarias que en principio
deberán ser sencillas, y que dependiendo del caso, podrían constar de los datos expuestos en las Figuras
6.15 a 6.18. Al interpretar determinadas pruebas funcionales y resultados analíticos de laboratorio, hay que
tener presente que puede haber modificaciones como resultado del propio envejecimiento o incluso como
consecuencia de los múltiples fármacos que estos pacientes toman.
6.3.2. Específicas en Odontología.

6.3.2.1. Imagen
6.3.2.1.1. Radiológicas:
- Extraorales: Las radiografías extraorales son muy útiles en gerodontología, ya que se emplean cuando
no es factible obtener información diagnóstica adecuada en las series de radiografías intraorales, y para
69
obtener una mayor cantidad de información diagnóstica respecto a traumatismos, presencia de restos
radiculares y lesiones de los maxilares. Las radiografías extraorales más utilizadas son las ortopantomografías
(Figura 6.19), aunque también pueden ser de utilidad las radiografías pósteroanteriores de cráneo, la lateral
de cráneo, la radiografía de Waters para evaluar los senos maxilares, nasales y paranasales y algunas
proyecciones que nos permitirán evaluar radiológicamente la ATM.
- Intraorales: Pueden ser:
- Periapicales y Aletas de mordida: Las radiografías de aleta de mordida eran poco utilizadas en
pacientes geriátricos ya que la mayoría de ellos solían ser desdentados parciales o totales. Hoy en
día, existe una mayor concienciación sobre la necesidad de una correcta higiene bucal, y nuestros
pacientes ancianos suelen llegar a esta etapa de la vida con mayor número de dientes que años
atrás. Por otra parte, las radiografías periapicales aportan información precisa sobre estructuras
dentarias, problemas periodontales y lesiones de los maxilares.
- Sialografía: Consiste en el estudio radiológico de los conductos salivales mediante la inyección
retrógrada de un contraste, para una mejor visualización de la anatomía intraglandular, y el estudio
de posibles anomalías anatómicas, estenosis ó presencia de cálculos.
Figura 6.15. Sistemática de sangre: Bioquímica y Ionograma. Valores de referencia en adulto y posibles alteraciones
más significativas en el paciente geriátrico.
Figura 6.16. Evaluación de la función tiroidea en el paciente anciano.
Figura 6.17. Pruebas para evaluar la función pulmonar, y consideraciones sobre el Mantoux.
70
6
Figura 6.18. Pruebas para evaluar la función cardíaca, función digestiva y función renal más utilizadas en geriatría.
Figura 6.19. Radiografía panorámica de una mujer de 75 años para control de cirugía de implantes de 2 meses.
6.3.2.1.2. Tomografía axial computarizada (TAC)

Estudio tomográfico computarizado en el que se hacen cortes axiales a la basal ósea, de longitud ajustable.
Es muy útil para la planificación de implantes dentales, siendo la amplitud de cortes más frecuente de 2 mm.
6.3.2.1.3. TC Cone Beam (CBTC) (Figura 6.20)

Es una técnica que permite visualizar en 3 dimensiones las estructuras exploradas, con menor radiación
que una tomografía convencional.
6.3.2.1.4. Resonancia
Técnica de diagnóstico por imagen que nos permite estudiar los tejidos blandos como las glándulas o la
patología de la ATM.
71
Figura 6.20. Planificación previa a la colocación de implantes (a, b) del mismo caso que la ortopantomografía de la
figura 19, realizada mediante un CBCT (Kodak 9500), y procesada mediante un programa específico al efecto,
CS3D Imaging, Kodak Rochester, NY. EEUU.
6.3.2.2. Microbiología
6.3.2.2.1. Cultivo:
(Figura 6.21): Prueba diagnóstica barata, incruenta, no invasiva y de simple realización para determinar
la etiología de una infección, generalmente bacteriana o fúngica. Permite la realización de un antibiograma
para determinar el antibiótico ó antifúngico más eficaz ante una infección determinada.
6.3.2.2.2. PCR (Reacción en cadena de la polimerasa):

Esta técnica de laboratorio permite determinar la presencia de virus y bacterias de difícil cultivo. Puede ser
cuantitativa o cualitativa. Tiene una alta sensibilidad y especificidad, y permite obtener resultados positivos
a partir de una muestra muy pequeña, mediante la extracción y amplificación del ADN. Suele ser rápida,
pero más cara que la realización de un cultivo.
6.3.2.3. Anatomía patológica: Mucosa y Glándulas salivales

La biopsia para estudio anatomopatológico está indicada con fines diagnósticos y terapéuticos en muchas
lesiones que pueden aparecer en el territorio orofacial. Así mismo estaría indicada la punción aspiración con aguja
fina para diagnóstico diferencial tumoral, infeccioso ó inflamatorio de la patología glandular, tiroidea o ganglionar.
Figura 6.21. Torundas estériles para la realización de cultivos.
72
6
6.4. VALORACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE GERIÁTRICO

La Valoración Geriátrica Integral (VGI) ha sido definida por L. Rubenstein (Rubenstein y cols 1984),
como un proceso diagnóstico, multidimensional, interdisciplinario, diseñado para identificar y cuantificar
problemas médicos. El objetivo es detectar, describir y aclarar los múltiples problemas físicos, funcionales,
psicológicos y socioambientales que el paciente anciano presenta. Todo ello tiene la finalidad de organizar
un plan de tratamiento integral o global, optimizar la utilización de recursos asistenciales y garantizar la
continuidad de los cuidados a largo plazo.
La valoración clínica es uno de los pilares fundamentales de la VGI que se deberá realizar obligatoriamente,
junto con la psíquica, funcional y social (Figura 6.22) de forma que consigamos una visión global de la
situación del paciente, ya que cualquier patología puede presentar un impacto en el resto de las esferas y
éstas a su vez, influir en el curso clínico de la enfermedad (Velasco E. 1996)
Figura 6.22. Esferas a considerar en la valoración geriátrica integral
La intersección de las esferas, da como resultado la valoración gerontológica funcional global de un

anciano. Esta integración funcional, expresa la capacidad o incapacidad por parte del individuo, de vivir con
autonomía en el medio comunitario.
Cuando nos dispongamos a efectuar la valoración clínico-orgánica de estos pacientes, deberemos tener en
cuenta la especial forma de presentación de la enfermedad en el paciente geriátrico, que se caracteriza por:
- Pluripatología y aumento del consumo de fármacos
- Presentación atípica de la enfermedad, sintomatología larvada
- Frecuentes complicaciones clínicas
- Tendencia a la cronicidad e incapacidad
- Presentación frecuente, como pérdida de capacidad funcional
- Mayor dificultad diagnóstica
- Frecuente tendencia hacia la gravedad y muerte
Estas particularidades en la forma de presentación de la enfermedad, hacen que a la hora de proceder
a la confección de la historia clínica y a la realización de la exploración física, debamos tener una actitud
basada en la minuciosidad y la paciencia, así como un alto índice de sospecha de las patologías más
comunes y conocimiento exhaustivo de las modificaciones de los signos y síntomas en estos pacientes
(Redín. JM. 1999).
73
Durante este proceso, se registran los recursos y posibilidades de la persona, se valora la necesidad de
servicios y finalmente, se elabora un plan de cuidados progresivos, continuados y coordinados dirigido a
satisfacer las necesidades del paciente y sus cuidadores.
6.4.1. Factores biomédicos

La valoración de la enfermedad somática se efectúa por medio de una historia clínica clásica con sus
tres pasos: la anamnesis, el examen físico y los exámenes complementarios. La anamnesis comprende
el motivo de consulta, la enfermedad actual, los antecedentes fisiológicos, patológicos y heredofamiliares.
El estado actual estudia los signos vitales, piel y faneras, sistema linfoganglionar, cabeza, cuello, tórax
(aparato respiratorio y circulatorio), abdomen, aparato urogenital, locomotor y sistema nervioso. Los
exámenes complementarios son de tres tipos: laboratorio, por imágenes e instrumentales (ver apartados de
anamnesis, exploración y pruebas complementarias)
6.4.2. Capacidad funcional

Por función, se entiende la capacidad de ejecutar de manera autónoma aquellas acciones que componen
nuestro quehacer cotidiano en una manera deseada a nivel individual y social. Comprende varios actos,
higiene corporal, vestirse, moverse en el hogar, controlar los esfínteres, alimentarse, usar escaleras. Si
estas funciones básicas están conservadas, se explora otras más complejas como el tomar medicamentos,
telefonear, manejar dinero, usar medios de transporte.
• El objetivo de las escalas de valoración funcional es determinar la capacidad de una persona para
realizar las actividades de la vida diaria de forma independiente, es decir, sin ayuda de otras personas.
• Hoy en día se sabe que el deterioro funcional es el predictor más fiable de mala evolución y mortalidad
en personas mayores enfermas, independientemente del diagnóstico clínico.
• Las actividades de la vida diaria (AVD) son las actividades que los seres humanos hacemos
cotidianamente. Estas actividades van cambiando con la edad, de manera que los pacientes más mayores
van reduciendo dichas actividades y adaptándolas a su evolución desde el punto de vista tanto físico como
psicológico. Se pueden dividir en básicas, instrumentales y avanzadas.
• Actividades básicas de la vida diaria (ABVD):
- Miden los niveles más elementales que constituyen las actividades esenciales para el autocuidado.
Su alteración se produce de manera ordenada e inversa a su adquisición en la infancia. Su medida
se realiza mediante la observación directa.
- En su evaluación se utilizan el Índice de Katz y el Índice de Barthel. (San Román Bachillera y cols.
2006).
El índice de Katz valora seis funciones básicas (baño, vestido, uso de W.C, movilidad, continencia de
esfínteres y alimentación) en términos de dependencia o independencia, agrupándolas posteriormente en
un solo índice resumen. El concepto de independencia en este índice es distinto al de otras escalas. Se
considera independiente a una persona que no precisa ayuda o utiliza ayuda mecánica y dependiente a
aquella que necesita ayuda de otra persona, incluyendo la mera supervisión de la actividad. Si una persona
no quiere realizar una actividad o no la realiza se considera dependiente aunque pudiera hacerla en teoría.
Se basa en el estado actual de la persona y no en la capacidad de realizarlas.
• Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD):
- Miden aquellas funciones más importantes para que una persona permanezca independiente en la
comunidad (capacidad para hacer la compra, la comida, realizar la limpieza doméstica…), es decir
aquellas actividades que permiten la relación con el entorno. Están muy influidas por el entorno
geográfico y cultural.
- Su medida suele basarse en el juicio y no en la observación. Son más útiles que las anteriores para
detectar los primeros grados de deterioro.
- En su evaluación se utiliza la Escala de Lawton y Brody (San Román Bachillera y cols. 2006).
• Actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD):
Valoran funciones más complejas como la realización de actividades de ocio, religiosas, deportes, trabajos,
transporte… También se incluyen en la Escala de Lawton y Brody (San Román Bachillera y cols. 2006).
74
6.4.3. Factor psíquico
6
Abarca la función intelectual, la afectiva y la perceptiva.
6.4.3.1. Función intelectual:

Esta función es el resultado de diferentes capacidades como recordar, entender, abstraerse, orientarse
en tiempo y espacio, calcular, comunicarse, resolver problemas. Se exploran mediante pruebas sencillas
como, lugar donde vive y donde se encuentra durante el momento del examen. La memoria reciente:
repetición de tres palabras. Memoria tardía: interrogación sobre hechos o personas del pasado alejado.
(Villanueva V.2000).
6.4.3.2. Función afectiva:

Analiza dos alteraciones frecuentes en los ancianos, la depresión y la ansiedad. Éstas pueden aparecer
primariamente constituyendo toda la enfermedad, o secundariamente a diversas afecciones somáticas o
psíquicas.
6.4.3.3. Función perceptiva:

Estudia dos de las funciones más frecuentemente alteradas en los ancianos, la visión y la audición.
Ocasionan importante discapacidad y repercuten marcadamente sobre la esfera psíquica y social. La
audición se explora en forma general durante la anamnesis y la visión con el examen de la parte anterior
de los ojos en el estado actual y luego haciendo leer un texto al paciente. En caso necesario, se solicita la
consulta con los especialistas (Villanueva V. 2000).
6.4.4. Factores sociales

Se estudiará el día a día del paciente, las actividades que desarrolla y las relaciones con que cuenta el
paciente, sus recursos y vivienda. La carga que representa para sus familiares.
La valoración de los aspectos sociales básicos se centrará en el entorno del paciente, analizando
las condiciones de la vivienda, las relaciones sociales, observando la convivencia cercana, la atención y
cuidados diarios, y los datos relacionados con su economía, mediante el estudio de los ingresos con los
que cuenta para subsistir.
En los aspectos avanzados del ámbito social se mirará el entorno, es decir el área geográfica de la
vivienda y servicios cercanos necesarios; la relación con amigos, sociedades a las que pertenece; los datos
referentes a su economía como el régimen de vida que lleva el paciente, y por último religión, ideología.
Una vez obtenidos todos los datos de la Valoración Geriátrica de forma Integral se realizarán los
diagnósticos en cada una de las áreas y se establecerán los correspondientes tratamientos y su forma y
lugar de aplicación. Se deberán realizar controles periódicos, en los que podamos determinar los cambios
obtenidos tras la aplicación de los tratamientos y las medidas a aplicar (Salgado Alba A. 1996)
La VGI es hoy en día la forma ideal de enfocar la problemática que plantean los pacientes geriátricos, y
poder así aportar la solución global que este perfil de paciente necesita.
El consentimiento informado es obligatorio para cualquier prueba que solicitemos a nuestros pacientes.
Previamente deberemos aleccionar al paciente sobre los riesgos y beneficios de la técnica, las alternativas
disponibles y las consecuencias de su no realización. La información deberá ser lo más asequible posible y
dirigida al propio paciente, si las condiciones cognitivas lo permiten, de modo que sea él y no sus familiares,
cosa habitual, el que tome las decisiones.
75
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- UNNE - Octubre/ 2000.
76
Capítulo 7
SALUD Y PATOLOGÍA MÉDICA EN EL PACIENTE MAYOR

Autores
Carles Subirà i Pifarré (1), Diana Resende da Silva Lopes (2)
(1)
MD. DDS. PhD. Prof. Titular de Gerodontología. Facultad de Odontología. Universidad de Barcelona.
(2)
DDS. Unidad de Odontología. Hospital de Mataró.
Correspondencia: Carles Subirá Pifarré, <csubira@ub.edu>
7.1. INTRODUCCIÓN
España será uno de los países más viejos del mundo. Pasaremos de 6.500.000 personas mayores
de 65 años en el 2001 a 9 millones en el 2025, que representarán entre el 20 y el 25 % de la población.
De éstas, aproximadamente 3,5 millones de personas tendrán algún problema físico que requiera la
atención de otra persona para desarrollar las actividades de la vida diaria. Y a este grupo hay que añadir
otro medio millón y medio con discapacidad física temporal o permanente. Es decir, que en el 2025 una
cuarta parte de la población española tendrá más de 65 años y de ellos serán dependientes entre 3,5 y
5 millones.
7.2. TRASTORNOS DE LA CONSCIENCIA Y ENFERMEDADES

NEURODEGENERATIVAS
El daño cerebral adquirido asociado a procesos neurológicos como los traumatismos, el ictus, las
infecciones o los tumores, y las enfermedades neurodegenerativas, como la enfermedad de Alzheimer
o la enfermedad de Parkinson, producen alteraciones cognitivas y conductuales que afectan de forma
importante a la vida diaria de la persona que los sufre y a su entorno más cercano. Las enfermedades
neurodegenerativas causan el empeoramiento de muchas de las actividades corporales, incluyendo el
equilibrio, el movimiento, el habla, la respiración y la función cardiaca. Muchas de estas enfermedades
son genéticas, lo que significa que son hereditarias o que existe una mutación genética. Algunos cuadros
clínicos, como lo es el alcoholismo, un tumor o un derrame, pueden causar otros tipos de enfermedad
neurodegenerativa. Existen todavía otras causadas por toxinas, sustancias químicas o virus.
Las secuelas cognitivas más conocidas afectan especialmente a:
- La memoria
- El lenguaje
- El razonamiento
- La capacidad de concentración
- Las llamadas funciones ejecutivas, aquellas que nos permiten, entre otras cosas, realizar planes,
controlar nuestra conducta y ajustarla en función de la situación en la que nos encontremos.
Estas alteraciones, son la causa de que estos pacientes tengan dificultades para adquirir nuevos
aprendizajes, recordar cosas de su pasado, encontrar palabras o comprender el lenguaje, lo que determina
dificultades para realizar actividades de la vida diaria que previamente realizaba sin problema alguno.
Además de estas alteraciones cognitivas, se producen cambios conductuales y de personalidad que
pueden llegar a ser más limitantes que aquellas y suponen una de las mayores fuentes de estrés y de
demanda de apoyo por parte del entorno familiar. Dentro de esas alteraciones conductuales destacan la
irritabilidad, baja tolerancia a la frustración, falta de control de los impulsos, conductas perseverativas,
comportamientos desinhibidos, desajuste a las normas sociales y dificultades para comprender los
sentimientos, deseos o intenciones de los otros; todo ello junto con una pobre o nula conciencia de estos
problemas que provoca un desajuste entre las alteraciones que presenta y su percepción de las mismas.
En ocasiones, las alteraciones conductuales son la única manifestación del daño cerebral y a veces
también son el primer síntoma de las enfermedades neurodegenerativas. Su atención y tratamiento exige un
abordaje interdisciplinar en el que la actuación sobre el entorno y las técnicas de modificación de conducta
adquieren tanta importancia como el tratamiento farmacológico.
77
El Alzheimer es la principal causa de demencia en los países desarrollados. La población está sufriendo
un incremento en su envejecimiento, y cada vez más personas llegan hasta los 80 y 90 años. La enfermedad
de Alzheimer es cada vez más frecuente entre la población mayor de 60 a 90 años, pero también existen
muchos casos de personas enfermas cuya edad es inferior a este intervalo.
Los datos son cada vez más alarmantes. Aproximadamente se ha diagnosticado la enfermedad a
unas 500.000 personas en España, aunque se habla de un total de 800.000 enfermos entre diagnosticados
o no. Además, se estima que en el año 2025 habrá en España 1.200.000 enfermos de Alzheimer.
Esta brutal enfermedad afecta, directa o indirectamente, a más de dos millones de personas en España;
con un elevado coste sanitario, social y familiar. Si consideramos los aproximadamente 500.000 enfermos
diagnosticados y un coste paciente/año de 19.000 euros (3.200.000 de pesetas), estaríamos hablando
de más de 9.000 millones de euros (1,5 billones de pesetas) anuales. Los cuidados que necesita un
enfermo de Alzheimer son una de las grandes fuentes de gasto de la enfermedad. Se estima que un
paciente con Alzheimer severo requiere una media de 79 horas de cuidados semanales, los cuales son
aportados frecuentemente por un familiar. Otros factores de gran impacto económico en esta demencia son
la necesidad de institucionalización y la gravedad de la enfermedad. Como factores de menor importancia
a nivel exclusivamente económico, encontraríamos los derivados de las exploraciones médicas, el material
sanitario y los tratamientos farmacológicos.
En cuanto a las alternativas terapéuticas actuales para lucha contra el Alzheimer, cabe mencionar que no
tienen un mecanismo que ataque a la etiología de la enfermedad; pero, en muchos casos, sí se dispone de
alternativas que estimulan la función cognitiva. Así, hay juegos que estimulan dicha función, juegos que se
tienen que ver acompañados del apoyo de la familia y el tratamiento sintomático de los trastornos psíquicos
y conductuales asociados.
Sin embargo, hay que aclarar que los tratamientos farmacológicos no producen mejoras de las funciones
cognitivas, sólo enlentecen la progresión de la enfermedad. Es decir, no erradican la enfermedad, no tienen
un impacto sobre la supervivencia, aunque sí mejoran la calidad de vida de los pacientes y, por tanto,
también la de sus cuidadores.
Otro apunte más en lo que se refiere a los tratamientos. Se estima que de los 800.000 pacientes de
Alzheimer,en todos los niveles de la enfermedad, diagnosticados o no, sólo reciben tratamiento indicado
para su enfermedad algo más del 4 por ciento, esto es, 32.000 pacientes. El resto, de los diagnosticados,
reciben tratamientos exclusivamente sintomáticos, como antipsicóticos.
En la actualidad, el diagnóstico precoz y la implantación de tratamientos para retrasar la evolución
supondría un ahorro económico de unos 601 millones de euros (100.000 millones de pesetas) anuales.
La ciencia continúa sin poder desvelar el misterio de la enfermedad cerebral degenerativa y, en muchos
casos, se ha hallado alguna relación con traumatismos craneales.
El vínculo entre la lesión en la cabeza y el riesgo de la enfermedad de Alzheimer (EA) es indicado por los
datos del estudio MIRAGE (Multi-Institucional de Investigación en Epidemiología Genética de Alzheimer). Los
pacientes con EA tuvieron casi diez veces más probabilidades de tener un historial de lesiones en la cabeza
con pérdida de la conciencia. El estudio sugiere que la “lesión en la cabeza con pérdida del conocimiento y, en
menor medida, un traumatismo craneal sin pérdida de conciencia, aumentó el riesgo de Alzheimer.”
La investigación conducida por el Dr. Douglas H. Smith de la Universidad de Pennsylvania apoya
anteriores vínculos epidemiológicos entre un solo episodio de un trauma cerebral y el desarrollo de la EA en
el futuro. En estudios con animales, los científicos indujeron una lesión cerebral, sin impacto directo, similar
a lo que los humanos experimentan a menudo en accidentes automovilísticos. El análisis de las células
cerebrales dañadas reveló beta amiloide y la acumulación de tau extensa, así como la formación de placa,
todos los hallazgos típicos de la enfermedad de Alzheimer. Estos cambios fueron evidentes tan pronto como
3 a 10 días después de la lesión.
A medida que aumenta la población adulta, un mayor número de pacientes con estos diagnósticos
requieren de atención dental. Los odontólogos tienen que ser conscientes de los problemas especiales
asociados con el tratamiento de este tipo de paciente neurocognitivamente afectado.
Cuando un paciente con demencia acude al odontólogo, éste debe afrontar el dilema de elaborar un plan
de tratamiento para un individuo que, probablemente, no podrá apreciar los beneficios reales del mismo.
Gordon planteó en forma de cuestionario los dilemas a los que debe hacer frente el odontólogo frente a un
paciente de este tipo:
¿Cómo puede determinar un odontólogo si una determinada patología oral requiere ser intervenida
en un paciente con demencia que es incapaz de describir sus propios síntomas?
78
7
¿Cuándo puede un clínico saber si la nocicepción de un paciente psicológicamente discapacitado ha
disminuido hasta el punto de que la percepción dolorosa no es percibida o no es capaz de describirla.
¿Qué porcentaje de patologías orales, aparentemente asintomáticas, puede predecirse que se
convertirán en sintomáticas en ausencia de tratamiento en este tipo de pacientes?.
Existen otra serie de cambios que aparecen en este tipo de pacientes y que el profesional debe valorar
antes de decidir si interviene y cómo lo hace:
- Disminución progresiva de la capacidad para llevar a cabo la propia higiene oral.
- Disminución progresiva de la capacidad de tolerar intervenciones odontológicas.
- Progresivo deterioro de la capacidad de entender y, concomitantemente, incapacidad para dar un
consentimiento informado del tratamiento. Hay que prever los efectos colaterales de la medicación
usada para tratar los síntomas de la EA: alucinaciones, agitación, miedos, movimientos tónico-
clónicos, desconfianza, cambios en el ritmo circadiano, actitudes violentas, etc.
Lo que ya se sabe es que, si el paciente es incapaz de llevar a cabo o recibir un apropiada higiene oral,
aumentará el riesgo de que aparezcan caries rampantes y enfermedad periodontal severa, que implicarán
un aumento de la incomodidad y el dolor en el paciente. El paciente con demencia puede manifestar estos
síntomas en forma de: aumento de la agitación, dificultad en dormir, quejidos o gritos, rechazo de las
comidas que antes eran favoritas, o de aquellas comidas más duras o más calientes, rechazo en cooperar,
e incluso conductas agresivas hacia sus cuidadores.
Los objetivos del equipo de salud dental serían: a) prevenir la aparición de patología oral posterior, b)
restaurar y mantener la salud oral y c) convertir el cuidado dental en un hábito normal de la vida del
paciente, de manera que el/ella no se sintiera confuso con una introducción demasiado tardía del mismo.
Después de realizar un plan de tratamiento individualizado, el odontólogo debería llevar a cabo una
profunda evaluación del paciente con EA. Se debería tener en cuenta:
- El nivel de incapacidad cognitiva. Sería necesario contactar con el equipo médico que lleva al
paciente habitualmente.
- La capacidad del paciente para llevar a cabo las Actividades de la Vida Diaria (AVD): alimentarse
por sí mismo y llevar a cabo su propia higiene oral.
- Su nivel de actividad social, por si fuera necesario controlarlo física o químicamente (por ejemplo,
el paciente violento o agitado) cuando requiriera algún tipo de tratamiento odontológico.
- El estado de salud oral: número de dientes, pares en oclusión, cantidad de placa dental, posibilidad
de realizar radiografías periapicales, estado de los dientes remanentes en cuanto a caries, desgaste
y enfermedad periodontal y qué nivel de tratamiento restaurador puede administrársele.
7.3. TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO Y SU INFLUENCIA EN LA PRÁCTICA

ODONTOLÓGICA
La enfermedad de Parkinson es una alteración del Sistema Nervioso Central (SNC) que afecta a
las estructuras del cerebro encargadas del control y de la coordinación del movimiento, así como del
mantenimiento del tono muscular y de la postura. Se caracteriza por producir temblor de reposo, rigidez
muscular, poca movilidad y muy lenta (hipo y bradicinesia) e inestabilidad postural; son personas que
caminan muy rápido pero a pequeños pasos. A nivel histopatológico se observa una pérdida de neuronas
dopaminérgicas del sistema nigroestriatal. Los síntomas aparecen cuando queda un 20 – 40% del contenido
normal de dopamina en el núcleo estriado. Los problemas que suelen presentar son: dificultades motoras,
dolores osteoarticulares y musculares, problemas del habla, dificultades en la micción, estreñimiento,
problemas de deglución y, por tanto, de nutrición, crisis de sudoración y seborrea, trastornos oculares,
trastornos del sueño, trastornos de la vida sexual, depresión, alteraciones mentales y cognitivas. Todos
estos problemas y trastornos tienen su traducción y repercusión en la vida social de los EP. Si no se les
dan estrategias para paliar estos trastornos, se produce un aislamiento comunicativo y social, restando la
dinámica familiar bastante afectada. Actualmente afecta a 200 de cada 100.000 personas y a 2 de cada
100 entre los mayores de 65 años. En Estados Unidos de América es la cuarta causa de enfermedad
neurodegenerativa en el anciano. En España hay unos 60.000 enfermos. Teniendo en cuenta el incremento
de la esperanza de vida de la población, parece probable que en un futuro próximo la EP se observe cada
vez con mayor frecuencia en nuestra sociedad. El manejo sanitario de estos pacientes requiere de una
79
acción multidisciplinaria. El tratamiento médico se basa en reemplazar la presencia de Dopamina. Para
ello se administra levodopa con un inhibidor de la decarboxilasa periférica (carbidopa o Benserazida), con
lo que se reduce la dosis necesaria de levodopa en 10 veces, y también se reducen los efectos adversos
periféricos (nausea). Se absorbe por mecanismo activo en intestino y tiene un tiempo de vida media
de 2 horas. El 80% de los pacientes mejoran la rigidez y la hipocinesia. En un 20% se restauran las
funciones casi a la normalidad, pero con el paso del tiempo, sobreviene más pérdida de neuronas de la
sustancia negra, y la efectividad del tratamiento disminuye. Los efectos adversos agudos más frecuentes
son: náuseas y/o anorexia que se pueden tratar con Domperidona, es agonista D2 periférico que no penetra
al SNC. Puede haber hipotensión por efecto periférico de la dopamina y arritmias por efecto ß-adrenérgico,
o efectos psicológicos tipo esquizofrénico con delirios, alucinaciones, confusión, desorientación, insomnio
y pesadillas. Las complicaciones crónicas son: discinesias a los 2 años del tratamiento que revierten al
disminuir la dosis pero a coste de aumentar la rigidez, fluctuaciones on (está bien) – off (hipocinesia y
rigidez) que se deben a las fluctuaciones de la carbidopa de levodopa porque las neuronas pierden la
capacidad de almacenar suficiente dopamina para mantener la liberación cuando la carbidopa de levodopa
baja. Esto se puede evitar con inhibidores de la COMT (Tolcapona) que mantienen los niveles de levodopa
más constantes.
Los problemas odontológicos asociados a la enfermedad de Parkinson incluyen, aunque no se limitan,
a los relacionados con una disminución de la higiene oral; también se asocia dificultad en la retención
y el control de las prótesis removibles, xerostomia, a menudo asociada al tratamiento farmacológico , y,
consecuentemente, caries radiculares, caries recurrentes y trastornos masticatorios. El papel del cuidador
es vital en este tipo de paciente; su implicación es vital para programar un tipo u otro de tratamiento, ya sea
preventivo y/o restaurador. El tratamiento odontológico del paciente con Parkinson también es complejo.
Por un lado, la presencia de temblor dificulta la precisión del tratamiento; por otro, la disminución de los
mecanismos de comunicación, provocan una falta de feed-back entre el profesional y el paciente. Aquí el
cuidador y el interlocutor vuelven a ser esenciales. Los tratamientos deben contar la máxima complicidad
posible por parte del paciente. A menor capacidad comunicativa, menos arriesgado deberá ser el plan de
tratamiento.
En resumen. Los pacientes con enfermedades psiquiátricas crónicas y con enfermedades
neurodegenerativas se podrían dividir, desde un punto de vista odontológico, en dos grandes grupos:
Pacientes tipo A: por ejemplo aquellos que han sufrido un accidente vascular cerebral, una anorexia
nerviosa, los autistas, los esquizofréncios, los depresivos, en definitiva, todos aquellos donde el paso
tiempo no constituye un problema ya que su enfermedad no suele progresar negativamente, al menos a
medio plazo. El tratamiento odontológico no suele requerir de decisiones inmediatas.
Pacientes tipo B: por ejemplo pacientes afectos de demencia, enfermedad de Parkinson, en definitiva,
pacientes en los que se va a producir un deterioro a medida que pase el tiempo. La actuación odontológica
debe primar:
- Mantener y preservar los dientes estratégicos.
- Eliminar cualquier diente con un pronóstico incierto.
- Si es necesario, poner inmediatamente coronas en aquellos dientes que lo necesiten. No esperar
más de lo imprescindible.
En este tipo de pacientes el paso del tiempo es vital.
Prácticamente cualquier individuo puede ser portador de una prótesis completa superior. En cambio, el
panorama cambia radicalmente cuando se refiere a una prótesis completa inferior. Es necesario conservar
al máximo los dientes mandibulares, especialmente en los pacientes con enfermedades psiquiátricas y
neurodegenerativas. El concepto de diente estratégico surge a raíz de muchos de los problemas presentes
en este tipo de pacientes. Un diente estratégico suele ser funcional por sí mismo, pero puede dar también
soporte a otros dientes. Si se pierde, el plan de tratamiento cambia de forma radical. A menudo permite
mantener una correcta proporción entre pares de dientes en oclusión. Otras veces, por ejemplo, de poder
ser pilar de una prótesis fija, si se pierde puede ser necesario pasar a una prótesis parcial removible o, peor
aún, convertir un parcial removible dentosoportado en uno con uno o dos extremos libres.
80
7
7.4. LA DEPENDENCIA DEL ALCOHOL Y EL TABACO EN LA PERSONA DE EDAD
AVANZADA
Gran parte de la cobertura en relación con las adicciones tiende a centrarse en las personas más
jóvenes. Como el consumo de drogas y las borracheras llenan los titulares, es fácil olvidar que todos somos
vulnerables a la adicción, sea cual fuere su condición social, género o edad.
Los ancianos reciben tal vez la menor cobertura de cualquier grupo social en Gran Bretaña, sin embargo,
son tan susceptibles a los problemas de la adicción como cualquier otra persona.
En marcado contraste con los miembros más jóvenes de la sociedad, las personas mayores tienen
menos probabilidades de convertirse en adictos a sustancias ilegales. Las personas mayores tienen menos
probabilidades de entrar en contacto con los distribuidores y los grupos sociales asociados con las drogas.
Ellos también tienden a tener fuertes reservas acerca de la experimentación con sustancias ilegales. Por
lo tanto, las adicciones entre las personas mayores tienden a ser reservados a las sustancias legales y
comportamientos.
La adicción al alcohol es común entre los ancianos. En Gran Bretaña, el alcohol está disponible
gratuitamente, relativamente baratos, y su presencia en el hogar se considera en general aceptable. No
está claro qué proporción de las personas mayores tienen un problema de dependencia de alcohol, pero la
cifra podría ser tan alto como 17 por ciento entre los hombres, y el siete por ciento entre las mujeres. Una de
las razones es difícil de detectar el alcoholismo en los ancianos es que las personas mayores tienden a no
admitir este tipo de problemas tan fácilmente como los más jóvenes. Esta es una consideración importante,
ya que el alcoholismo en la edad adulta es mucho más peligroso que cuando somos jóvenes. Órganos
como el hígado son menos capaces de lidiar con grandes cantidades de alcohol en la vejez. Y los que llevan
su alcoholismo en la tercera edad son propensos a sufrir de una serie de enfermedades relacionadas. Entre
los alcohólicos de larga duración, es probable que su alcoholismo sea mortal.
Las personas mayores también son susceptibles a la adicción a las drogas de prescripción. Los
analgésicos y sedantes, a menudo prescritos por un médico para tratar un problema, puede ser muy
adictivo, y convertirse en un problema por derecho propio. Una vez más, en la vejez, nuestros cuerpos son
menos capaces de lidiar con grandes dosis de analgésicos y otros medicamentos. Las adicciones a estos
medicamentos pueden conducir a insuficiencia renal, trastornos cardiovasculares, y una serie de otros
problemas potencialmente fatales. Una vez más, puede ser difícil de detectar estas adicciones entre los
ancianos, como las personas mayores suelen tener un mayor grado de culpabilidad que sus contrapartes
más jóvenes.
7.4.1. El tabaquismo y la Tercera Edad

Adicción a la nicotina es un problema común entre las personas mayores. Una adicción a los cigarrillos
que comúnmente se formaron mucho más temprano en la vida, y la mayoría de los fumadores de edad
avanzada que han sido fumadores durante muchos años. Los efectos nocivos del tabaco son más dañinos
masivamente en la vejez, con la adicción al cigarrillo está ligada a la enfermedad cardíaca, trastornos
pulmonares, accidentes cerebrovasculares, el cáncer y la enfermedad mental.
También es más difícil para las personas mayores para dejar de fumar, como el hábito se ha vuelto
tan firmemente arraigada. Quizás por esta razón, entre algunos fumadores de edad avanzada no es un
sentimiento de resignación: ¿Por qué renunciar ahora, se preguntan, ya que todos tenemos que morir de
algo? Esta lógica más bien pesimista ignora el hecho de que muchas personas mayores viven vidas más
largas y más felices una vez que están libres de la adicción, y que las enfermedades ocasionados por el
tabaco puede ser la más dolorosa y menos tratable de todos los males de la vida posterior.
Los ancianos son susceptibles a muchos tipos de adicción que puede, en un número de maneras, dañar
su calidad de vida. Aquí nos hemos concentrado principalmente en la adicción a sustancias legales, pero
otras adicciones pueden ser tan perjudiciales: las adicciones comportamentales como el juego, por ejemplo,
puede ser enormemente perjudicial para las personas mayores, especialmente cuando se basan en una
pensión para las necesidades de la vida. La conclusión es que, si bien las personas mayores son vulnerables
a muchas de las mismas adicciones a los jóvenes, los efectos negativos que puede ser mucho peor.
Si usted tiene familiares de edad avanzada, la mejor manera de reducir su vulnerabilidad a la adicción es
hablar con ellos, y pasar tiempo con ellos. Una de las quejas más comunes entre las personas mayores es
la soledad, y que a menudo puede dar vuelta a la adicción en respuesta a la soledad. Hablar puede animar
a la gente a abrirse un poco, para tener en cuenta: Los familiares podrían ser más felices admitiendo un
problema o adicción a usted que a un profesional de la salud.
81
Considere lo que usted puede hacer para revitalizar la vida de sus parientes mayores, y recuerda que
ninguno de nosotros se está volviendo más joven. Tenga en cuenta cómo le gustaría ser tratado un día,
cuando se vuelva viejo.
Años 1998 2000 2005 2010

Población en España 39.394.258 39.489.635 39.709.849 39.798.238
Mayores de 65 años censados 6.467.462 6.694.478 6.907.763 7.175.466
% de mayores de 65 años 16,42% 16,95% 17,40% 18,03%
Mayores con demencia de cualquier tipo 646.746 669.448 690.776 717.547
Mayores con demencia de Alzheimer 517.397 535.558 552.621 574.037
Prevalencia según gravedad

Leve (30%) 155.219 160.667 165.786 172.211
Moderada (45%) 232.829 241.001 248.679 258.317
Grave (25%) 129.349 133.890 138.155 143.509
Tabla 7.1. PREVALENCIA DE LAS DEMENCIAS EN ESPAÑA.

Censo 1995 Datos del Instituto Nacional de Estadística (INE).
Tipo, severidad y estadío de la enfermedad mental.

-Estado de ánimo del propio paciente, motivación y autoestima.
-Falta de percepción personal de los problemas de salud oral.
-Hábitos previos del propio paciente, estilo de vida, capacidad de mantener la propia higiene oral y el
asistir a la consulta dental.
-Factores ambientales que pueden ir contra la posibilidad de llevar a cabo la rutina de higiene oral.
-Factores socio-económicos que pueden limitar la capacidad de elección de un estilo sano de vida.
-Lengua y cultura.
-Falta de información sobre cómo acceder a los servicios odontológicos.
-Efectos secundarios orales de la medicación, en especial de la sequedad de boca.
-Actitudes hacia el tratamiento dental del paciente, de los profesionales de la salud que lo tratan y de
sus cuidadores.
-Actitud de los equipos dentales hacia los pacientes afectados por enfermedades mentales.
-La incapacidad o la falta de motivación de los servicios odontológicos locales hacia la atención de los
pacientes con enfermedades mentales.
Tabla 7.2. Factores relacionados con la enfermedad mental que pueden alterar la rutina en la higiene oral.
82
7
Demencias Reversibles Demencias Irreversibles
Drogas, alcoholismo crónico Enfermedad de Alzheimer: 50-60% de
todas las demencias
Emocional, por ejemplo por depresión Demencia multi-infartos
Metabólica, por ejemplo anemia perniciosa Enfermedad de los cuerpos de Lewi
Endocrina: hipotiroidismo, hipertiroidismo, Demencia pugilística
hipopituitarismo
Nutricional: deficiencia en ácido fólico, tiamina Enfermedad de Creutzfeldt-Jackob
(variante humana)
Tumores cerebrales Enfermedad de Pick
Infecciones: TBC, sífilis, VIH Enfermedad de Parkinson
Arteriosclerosis cerebral Enfermedad Huntington
Tumor cerebral
Tabla 7.3. Clasificación de las demencias cerebrales.
A. Aparición de múltiples déficit cognitivos manifestados en forma de:

a. Amnesia de hechos recientes.
b. Alguno de los siguientes síntomas: afasia, apraxia, agnosia, alteración de la función ejecutiva.
B. Cuando los déficit cognitivos de los criterios Aa y A b causan problemas funcionales de tipo social u
ocupacional, observándose un declinar significativo del nivel funcional previo.
C. El curso de la enfermedad suele caracterizarse por un inicio gradual, seguido de un declive cognitivo ulterior.
D. El déficit cognitivo en los criterios Aa y Ab no es debido a ninguna de la siguientes causas:
a. Otros problemas del sistema nervioso central
b. Alteraciones sistémicas susceptibles de cursar con demencia
c. Secundario a medicación o algún tipo de droga
E. El déficit no aparece exclusivamente durante el curso de un delirium
F. La alteración no puede atribuirse a ninguna alteración del “eje” 1.
Tabla 7.4. Criterios diagnósticos de la Demencia tipo Alzheimer según el DSM-IV. (4th ed., pp 142-143)
washington DC: American Psychiatric Association, 19944.
83
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84
Capítulo 8
ENFERMEDADES SISTÉMICAS EN EL PACIENTE MAYOR

Autores
Ángel Martínez-Sahuquillo Márquez (1), Isabel Gallardo Castillo (2), Mª José Cobos Fuentes (2), Manuel Vigo Martínez (2)
(1)
Profesor Titular de Medicina Bucal.
(2)
Profesor Asociado de Medicina Bucal. Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla.
Correspondencia: Ángel Martínez-Sahuquillo Márquez, <asahuquillo@us.es>
8.1. CARACTERÍSTICAS DE LAS ENFERMEDADES EN EL ANCIANO

En la actualidad el envejecimiento humano no se contempla como sinónimo de enfermedad. Sin embargo,
la disminución de la vitalidad condicionada por el envejecer aumenta la vulnerabilidad del anciano a
padecer enfermedades e incapacidades. Esto nos lleva a distinguir un envejecimiento fisiológico, en el que
se mantiene los parámetros biológicos propios de la edad y la capacidad de relación con el medio social,
de un envejecimiento patológico, cuando la enfermedad altera dichos parámetros e incapacita al individuo.
El proceso fisiológico continuado del envejecimiento está condicionado, además de por la edad, por una
combinación de determinantes genéticos, ambientales, hábitos tóxicos, enfermedades, etc. La disminución de la
capacidad de reserva y adaptación hace al anciano más vulnerable a las agresiones externas, compromete su
capacidad de respuesta y aumenta el riesgo de deterioro funcional. La fragilidad, es un concepto que se refiere
a la expresión de las enfermedades en el anciano y por otro lado, a sus peculiares necesidades asistenciales.
Una consecuencia sería la presentación atípica de las enfermedades. Así con relativa frecuencia el anciano
presenta síntomas inespecíficos y no necesariamente el cuadro clínico de la enfermedad concreta. Por
ejemplo, la desorientación o confusión mental como manifestación de una fractura de cadera, una neumonía
o una enfermedad neoplásica no diagnosticada. Otras veces, las enfermedades se manifiestan de forma
oligosintomática. Ejemplos clásicos son la neumonía sin fiebre, la anemia grave bien tolerada o la embolia
pulmonar, la úlcera gastroduodenal o el abdomen agudo sin dolor y que comienzan con confusión mental.
Las diferencias en la presentación de las enfermedades respecto a la población adulta más joven, van a
ser más acusadas conforme aumenta la edad del paciente, relacionándose sobre todo con la presencia de
pluripatologías (comorbilidades), polimedicación y mayor fragilidad. Es frecuente una claudicación del órgano
más frágil independientemente de la patología que padezca el paciente. Un ejemplo sería la aparición de un
síndrome confusional agudo como consecuencia de un proceso infeccioso en ausencia de lesión cerebral.
Esta forma de presentación atípica de las enfermedades en los ancianos es lo que se conoce como
síndromes geriátricos, constituyendo entidades nosológicas específicas con alta frecuencia de presentación
en ancianos (Tabla 8.1).
Inmovilidad Immobility
Inestabilidad y caídas Instabillity
Incontinencia urinaria y fecal Incontinence
Demencia y síndrome confusional agudo Intellectual impairment
Infecciones Infection
Desnutrición Inanition
Alteraciones de la vista y oído Impairment of vision and hearing
Estreñimiento, impactación fecal Irritable colon
Depresión/insomnio Isolation
Yatrogenia Iatrogenesis
Inmunodeficiencias Inmune defficiency
Impotencia o alteraciones sexuales Impotence
Tabla 8.1. Síndrome geriátrico. Kane 1989.
85
El envejecimiento, además de una mayor vulnerabilidad, también condiciona una evolución diferente
y prolongada de las enfermedades. Por otro lado, el deterioro funcional físico y mental que conlleva la
enfermedad en el anciano, está influenciado por el entorno ambiental y asistencial.
No existen enfermedades propias de la vejez, sino enfermedades en la vejez. Entre las más prevalentes
en los ancianos se encuentran: artropatía, cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia
cardíaca, bronconeumonía, diabetes, cáncer, deterioro cognitivo, infecciones y fractura de cadera.
En cuanto a las causas de muertes referidas a la población española (2009), la principal causa entre los
mayores está relacionada con enfermedades del aparato circulatorio: provocó 109.027 fallecimientos. El
cáncer es la segunda causa de muerte (77.788 fallecidos). En tercer lugar, a distancia, se encuentran las
muertes por enfermedades respiratorias. Destaca el aumento de mortalidad por enfermedades mentales y
nerviosas (demencias, Alzheimer) en los últimos lustros.
8.2. PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR

No existe una patología cardiovascular exclusiva del paciente anciano, sin embargo se puede manifestar
de manera atípica, y su incidencia es muy superior a la de los adultos de mediana edad, probablemente
por la exposición más prolongada a los factores de riesgo, por una extensión mayor de la aterosclerosis
y, porque el envejecimiento fisiológico conlleva una serie de cambios del sistema cardiovascular como
arterias más rígidas y menos distensibles, disminución de la respuesta cardíaca a las catecolaminas y de
la velocidad de relajación diastólica.
Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de morbi-mortalidad de los pacientes mayores
de 65 años en los países industrializados. Las entidades cardiovasculares que más muertes causan son
la cardiopatía isquémica (30,7%) y el accidente vascular cerebral (27,2%), en tercer lugar se encuentra la
insuficiencia cardíaca congestiva con un 15,6%.
8.2.1. Hipertensión arterial (HTA)

Consiste en la elevación persistente de la presión, puede ser de la presión sistólica, de la diastólica o de
ambas. La clasificación de según los niveles de presión, se muestran en la Tabla 8.2.
Categoría Presión diastólica Presión sistólica

Normal alta 80-89 mmHg. 120-139 mmHg.
Hipertensión:
- Estadio I 90-99 mmHg. 140-159 mmHg.
- Estadio II 100-109 mmHg. 160-179 mmHg.
- Estadio III 110-119 mmHg. 180-209 mmHg.
- Estadio IV ≥120 mmHg. ≥210 mmHg.
Tabla 8.2. Clasificación de la Hipertensión arterial.
En la mayoría de los casos la etiología es desconocida (hipertensión esencial), mientras que en un bajo
porcentaje será consecuencia de problemas renales o endocrinos (hipertensión secundaria). Inicialmente
puede ser asintomática, por lo que muchos pacientes no están diagnosticados. Constituye el principal factor
de riesgo aislado de las enfermedades cardiovasculares, y en menor medida de la insuficiencia renal.
8.2.2. Cardiopatía isquémica

Consiste en la falta de oxígeno, total o parcial, por perfusión insuficiente en el miocardio. Tiene dos
manifestaciones: infarto agudo de miocardio (IAM) por oclusión vascular total anoxia y necrosis, y angina
de pecho (angor pectoris) si es parcial, con disminución del aporte de oxígeno sin necrosis.
86
8.2.3. Insuficiencia cardíaca congestiva
8
Es una afección potencialmente mortal en la que el corazón no puede bombear suficiente sangre al resto
del cuerpo, siendo incapaz de proporcionar el oxígeno y los nutrientes que el organismo requiere. Constituye
la principal causa de hospitalización en la población mayor de 65 años, y es una causa importante de
incapacidad crónica y de muerte.
Suele ser una afección crónica, aunque algunas veces se puede desarrollar súbitamente. La situación de
urgencia vital que se puede presentar en el gabinete dental, es el edema agudo de pulmón, que se verá en
el apartado de Patología Respiratoria.
8.2.4. Cardiopatía valvular

Son alteraciones congénitas o adquiridas de las válvulas cardíacas, debido a cambios en su anatomía
normal. Se considera que estas válvulas alteradas son altamente susceptibles a infecciones.
8.2.5. Accidente vascular cerebral (AVC)

El accidente vascular cerebral o ictus, es la forma más frecuente de enfermedad cerebral. Se trata de un
déficit neurológico focal secundario a un trastorno vascular, que daña a las células del cerebro pudiendo
morir por la falta de oxígeno. Esta interrupción puede estar provocada por: isquemia o hemorragia cerebral.
Los principales factores de riesgo son la HTA, diabetes mellitus, cardiomegalia, hipercolesterolemia,
anticonceptivos orales y tabaco.
La hemorragia cerebral constituye un 10% de los AVC, y es la que mayor riesgo supone para el dentista,
ya que la ansiedad y el dolor aumentan significativamente la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,
incrementando el riesgo de rotura del vaso intracraneal.
8.2.6. Consideraciones generales para el manejo odontológico

La monitorización de la tensión arterial y la frecuencia cardíaca nos servirán como indicadores del estado
cardiovascular del paciente, por lo que cuando encontremos un aumento elevado de las mismas previo
a nuestra actuación, debemos posponerla y realizar una interconsulta médica. Es importante conocer la
terapia farmacológica y el estado actual del paciente, y solicitar autorización para la atención odontológica,
principalmente en aquellos pacientes no controlados.
El tratamiento dental conlleva un estrés emocional, con aumento de la secreción de ACTH, cortisol y
catecolaminas endógenas, lo que se traduce en un aumento de la presión arterial y de la demanda de
oxígeno por parte del miocardio, lo que puede descompensar al paciente por sobrecarga cardiovascular.
Por ello, nuestro principal objetivo será reducir la ansiedad que supone el tratamiento dental y prevenir el
dolor.
Para el control del estrés es importante establecer una relación de confianza paciente-dentista, y en algunos
casos tendremos que recurrir a sedación consciente mediante el uso de 5-10 mg de diazepam la noche previa y
1 hora antes de la cita. En cuanto al régimen de citas debe ser: de corta duración dependiendo de la tolerancia
del paciente; por la mañana evitando las primeras horas del día, y no hacer esperar al paciente.
En cuanto a la prevención del dolor, se ha discutido mucho acerca del empleo de anestésicos locales con
vasoconstrictor. No hay que olvidar que sus objetivos son disminuir la absorción sistémica de la solución
anestésica (anestesia más duradera y profunda, y menos riesgo de toxicidad), y facilitar la hemostasia
local mejorando las condiciones del campo operatorio. Se ha determinado que el uso adecuado, mediante
la inyección-aspiración, de dos tubos con epinefrina al 1:100.000 va a producir cambios leves en el gasto
cardíaco o en la presión arterial, sin síntomas adversos, en la mayoría de los pacientes cardiovasculares.
Sin embargo, sí estarían contraindicados en pacientes con HTA severa o no controlada, IAM reciente
(menos de 6 meses), angina inestable e ICC no controlada, también en aquellos pacientes en tratamiento
con β-bloqueantes no selectivos, ya que pueden provocar crisis hipertensivas. El empleo de hilo retractor
impregnado en agentes vasoconstrictores, es una contraindicación absoluta en estos pacientes.
Otro aspecto importante es que el paciente cardiovascular va a estar en tratamiento con uno o varios
fármacos, lo que puede obligarnos a modificar nuestra actuación:
- Evitar los cambios bruscos de posición para no provocar situaciones de hipotensión ortostática,
sobre todo en aquellos pacientes que toman inhibidores α-adrenérgicos. Las medidas de apoyo
87
suelen ser suficientes para controlarla, pero los pacientes deben permanecer sentados hasta
conseguir la perfusión cerebral adecuada.
- Es frecuente que estos pacientes estén en tratamiento con anticoagulantes o antiagregantes
plaquetarios. Los protocolos recomendados se discuten en el apartado Pacientes con alteraciones
de la coagulación de este mismo capítulo.
- También hay que tener en consideración las interacciones farmacológicas:
-Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), disminuyen la acción de los diuréticos, β-bloqueantes,
vasodilatores directos, antagonistas del calcio, IECAs. Se recomienda la terapia a corto plazo, o el
empleo de otros analgésicos.
- Salicilatos (AAS), pueden desplazar a los antagonistas del calcio del sitio de acción, reduciendo el
efecto de los mismos.
Los corticoides deben emplearse con precaución porque aumentan la presión arterial.
8.2.7. Consideraciones específicas

a) Al paciente con HTA en estadios I y II controlado, se le podrá realizar tratamiento dental selectivo
no invasivo, y debe ser referido al médico. Sin embargo, aquellos en estadio III y IV solamente recibirán
tratamientos de urgencia, como control farmacológico del dolor y de las infecciones, y deben ser remitidos
inmediatamente al médico para ser sometidos a una evaluación cardiológica.
b) El paciente que ha sufrido un IAM no debe recibir tratamientos selectivos durante los primeros 6
meses, limitándonos a situaciones de emergencia para aliviar el dolor. Después de este período, la decisión
de tratamiento está condicionada por la situación individual y la condición médica del paciente.
c) Ante la presencia de cianosis de labios, piel y mucosas o pulsación de la venas del cuello sospecharemos
de una ICC. Está contraindicado tratar a pacientes sin diagnóstico, que hubieran abandonado el tratamiento,
que no respondan al manejo farmacológico o que tengan mal pronóstico. Aquellos pacientes con buen
pronóstico pueden recibir cualquier tratamiento.
d) En caso de lesión valvular, y solamente para los procedimientos de alto riesgo recomendados por
la American Heart Association, realizar profilaxis antibiótica de la endocarditis bacteriana, mediante la
prescripción de amoxicilina 2 g o azitromicina 500 mg para los alérgicos a las penicilinas (entre otros), 1
hora antes de la intervención.
e) La tasa de recidiva del AVC es alta, el riesgo aumenta considerablemente ante el dolor y la ansiedad.
Durante los 6 meses posteriores al AVC no debe realizarse ningún tratamiento odontológico selectivo,
solamente tratamiento del dolor o la infección. En caso necesario, deberá llevarse a cabo en un entorno
hospitalario, donde se garantice la asistencia inmediata del paciente.
8.2.8. Manifestaciones orales de la patología cardiovascular

La patología cardiovascular no va a tener manifestaciones específicas en la cavidad oral, sin embargo, no
es raro que la medicación tenga repercusión a este nivel.
- Hiposalivación, y con mayor incidencia de caries atípicas, peor estado periodontal, infecciones,
etc.: diuréticos, β-bloqueantes, antagonistas del calcio.
- Agrandamientos gingivales: antagonistas del calcio.
- Reacciones liquenoides: diuréticos, β-bloqueantes, IECAs.
- Alteraciones en el gusto y la percepción de los sabores: IECAs.
-Sensación de ardor bucal: IECAs.
- Petequias palatinas (paladar blando) o hemorragia gingival espontánea por el uso de anticoagulantes
o antiagregantes plaquetarios.
- Otras: sialoadenosis, sedación, nauseas y vómitos.
88
8.2.9. Manejo de la urgencia
8
En todas las situaciones de urgencia, en las que sospechemos de crisis hipertensiva, IAM, angina de
pecho o AVC, la pauta a seguir sería la siguiente:
1. Interrumpir el tratamiento odontológico.
2. Posición: el paciente consciente debe colocarse cómodo, generalmente incorporado o semi-
incorporado. El paciente inconsciente en posición lateral de seguridad; puede ser necesario
modificarla si hay un aumento elevado de la tensión arterial, colocando al paciente en posición
supina con los pies, la cabeza y el tórax algo elevados, manteniendo permeable la vía aérea.
3. Monitorizar los signos vitales: frecuencia y ritmo cardíaco, tensión arterial y frecuencia respiratoria
cada cinco minutos.
4. Solicitar ayuda médica:
a. Crisis hipertensiva severa
b. Angina de pecho que no responde/IAM
c. Accidente vascular cerebral
5. Intentar tranquilizar al paciente.
6. Tratar los signos y síntomas: oxígeno
a. crisis hipertensiva: captopril 25-50 mg v.o./sublingual, nifedipino 10 mg v.o./sublingual o
furosemida 40 mg v.o.
b. cardiopatía isquémica: nitroglicerina sublingual 0,4-0,8 mg cada 5-10 min.
c. accidente vascular cerebral: perfusión i.v. con dextrosa al 5% o solución salina fisiológica.
7. Soporte vital básico en caso de necesidad.
8. Tratamiento definitivo tras la estabilización del paciente y su traslado al hospital.
8.3. PATOLOGÍA RESPIRATORIA

La función pulmonar se modifica con la edad, por lo que a menudo es difícil diferenciar el envejecimiento fisiológico
de los procesos patológicos. Fisiológicamente hay una pérdida progresiva del retroceso elástico pulmonar, un
aumento de la rigidez de los tejidos blandos de la pared torácica y una pérdida de la estructura alveolar. Todo esto
lleva a un aumento del volumen pulmonar residual, de la reserva funcional y una disminución de la capacidad vital.
La patología respiratoria tiene una prevalencia aproximada del 50% en la población de edad avanzada,
aumentando con la edad. Además, muchos de estos pacientes presentan situaciones de comorbilidad asociadas.
8.3.1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

El término EPOC se refiere a los trastornos pulmonares en los que hay una obstrucción irreversible
del flujo aéreo, abarca dos enfermedades: el enfisema y la bronquitis crónica. El enfisema consiste en
un agrandamiento anormal y permanente de los espacios aéreos distales del bronquiolo terminal,
manifestándose como una disnea; mientras que la bronquitis crónica se caracteriza por tos persistente y
productiva, más de 3 meses al año, durante 2 años sucesivos. Evoluciona lentamente, comprometiendo
la capacidad ventilatoria pulmonar, deteriorando la calidad de vida y limitando las expectativas de vida. El
principal factor de riesgo es el tabaquismo.
Estos pacientes van a seguir un tratamiento con broncodilatadores, corticoides y oxigenoterapia.
Consideraciones para el manejo odontológico
Las manifestaciones que pueden aparecer en la cavidad oral van a ser secundarias al tabaquismo previo,
como estomatitis nicotínica, leucoplasias y susceptibilidad a la enfermedad periodontal; o al tratamiento
farmacológico, como infecciones por Candida albicans por el uso de corticoides.
Durante el tratamiento odontológico el paciente puede sufrir un empeoramiento de la enfermedad. La
interconsulta médica nos servirá para conocer el estado y la medicación del paciente. Dependiendo del grado de
afectación se realizarán tratamientos de urgencia no invasivos o tratamiento normal con algunas precauciones.
89
Las sesiones de tratamiento y las esperas deben ser cortas. Colocaremos al paciente en posición vertical,
evitando el dique de goma y otros elementos que dificulten la función respiratoria. En ocasiones será
recomendable la administración de oxígeno a bajo flujo. Debemos evitar los depresores del SNC, por lo que
no se recomienda la sedación con óxido nitroso, aunque sí es aceptable el diazepam a dosis bajas. También
hay que considerar la suplementación de corticoides ante procedimientos estresantes.
8.3.2. Edema agudo de pulmón

Es una manifestación de insuficiencia del ventrículo izquierdo, que se traduce en una hipotensión venosa
pulmonar, con acumulo excesivo de líquido en los espacios alveolares o intersticios pulmonares que
dificultan la respiración.
Se da en pacientes con ICC que, por diversos factores, ven aumentada la carga de trabajo del corazón.
Entre estos factores se encuentra el estrés emocional.
Aparece de forma brusca, con tos leve y seca y con disnea, evolucionando a sensación de sofocamiento
y ansiedad intensa, lo que aumenta la disnea.
Manejo de la urgencia
Para prevenir la urgencia hay que realizar una historia médica completa, evaluar las señales físicas
(coloración de la piel y las mucosas, distensión de la vena yugular en posición supina, edema maleolar) y
los signos vitales.
1. Interrumpir el tratamiento odontológico.
2. Posición cómoda del paciente con el tronco elevado.
3. Solicitar ayuda médica urgente.
4. Intentar tranquilizar al paciente.
5. Aplicación de torniquetes en tres extremidades, alternando cada 5 minutos.
6. Administración de oxígeno con un flujo de 10L/min para prevenir la hipoxia.
7. Administrar 0,8-1,2 mg de nitroglicerina sublingual o 10 mg de nifedipina.
8. Controlar los signos vitales
9. Si pierde la consciencia colocarlo en posición lateral de seguridad e iniciar el soporte vital básico
si fuera necesario.
8.3.3. Tuberculosis pulmonar

Se trata de una enfermedad infecciosa, crónica y relativamente frecuente en ancianos. Está provocada por
el Mycobacterium tuberculosis, y aunque lo más frecuente es que afecte a los pulmones, puede manifestarse
en otras localizaciones. Los síntomas que suelen aparecer son tos, ronquera, dolor de espalda, hemoptisis,
fiebre diurna, sudoración nocturna, debilidad, pérdida de peso y anorexia.
Los fármacos de primera línea para el tratamiento de la tuberculosis pulmonar son isoniazida, rifampicina,
pirazinamida, etambutol y estreptomicina.
Consideraciones para el manejo odontológico
La tuberculosis pulmonar activa es altamente contagiosa, por lo que tratamiento dental debe posponerse
hasta que se haya controlado la enfermedad, limitándonos a eliminar el dolor y la infección, extremando
las medidas de barrera físicas. Los pacientes tratados con fármacos antituberculosos durante al menos
3-4 meses, tienen bajo riesgo de contagio, por lo que se les puede realizar tratamiento odontológico bajo
estrictas medidas de higiene y esterilidad.
En cuanto a las interacciones farmacológicas, la rifampicina interacciona con el paracetamol provocando
hepatotoxicidad y con el diazepam disminuyendo su efecto; el ácido acetilsalicílico aumenta la toxicidad de
la estreptomicina. Los corticoides están contraindicados porque pueden reactivar la infección.
Manifestaciones orales
La tuberculosis oral primaria es poco frecuente. Sin embargo, es más frecuente la infección secundaria a
una tuberculosis pulmonar diseminada vía hematógena o a través del esputo, se manifiesta como lesiones
90
8
ulceradas con necrosis central, en la base de la lengua, paladar y con menor frecuencia en labios y mucosas
yugales. Estas úlceras tienen límites irregulares, un fondo excavado con exudado fibrinoso y granulaciones
de Trelat en la superficie.
8.4. PATOLOGÍA HEMATOLÓGICA

Las discrasias sanguíneas en los adultos mayores deben evaluarse desde una perspectiva relacionada
con la disminución de las reservas fisiológicas y el alto grado de comorbilidad existente. Hay una gran
cantidad de enfermedades que incluyen alteraciones en la hematopoyesis y los elementos celulares, así
como los trastornos del sistema linforreticular y hemostático. En los personas mayores la anemia es un
problema que no está valorado suficientemente y constituye el trastorno hematológico más frecuente, con
estimaciones en torno al 30% de los pacientes ambulatorios y superior al 50% en los hospitalizados. Los
niveles de hemoglobina disminuyen en el hombre a partir de los 70 años, mientras que en la mujer estos
valores suelen incrementarse tras desaparecer las pérdidas menstruales. Siguiendo los criterios de la
Organización Mundial de la Salud unas cifras de hemoglobina inferiores a 13 g/dL en varones o 12 g/dL en
las mujeres, serían indicativas de anemia.
La mayor parte de los estudios coinciden en la escasa existencia de anomalías sanguíneas atribuibles
exclusivamente al proceso fisiológico del envejecimiento, aunque se pueda constatar un descenso de
células madre a nivel sanguíneo, disminución en la producción de los factores de crecimiento y una menor
capacidad de respuesta celular frente a estos factores humorales.
En los mayores hospitalizados las causas más frecuentes de anemia serán por sangrado quirúrgico,
traumatismos, causas digestivas o del tracto urogenital. En los pacientes ambulatorios predominan las
anemias crónicas asociadas a enfermedades inflamatorias, por un déficit de hierro (ferropénicas) o de
Vitamina B12, las mielodisplasias que en un 80% de los casos aparecen en mayores de 60 años y por
último las anemias por insuficiencia renal. En un porcentaje creciente de pacientes con edad avanzada
no encontraremos la causa que pueda justificarla, aplicándose la terminología de “anemia inexplicable o
propia del anciano” y se correspondería con un tipo de anemia leve, normocítica y normocrómica, con unos
niveles de eritropoyetina inferiores a lo esperado con relación a la cantidad de hemoglobina resultante en
el hemograma.
Para el diagnóstico correcto de una anemia es fundamental una anamnesis rigurosa donde se debe
investigar toda la patología concomitante (enfermedad inflamatoria intestinal, hepatopatías, ulcus y
neoplasias digestivas), muy interesante será el análisis de la dieta que en muchas de estas personas no
suele estar equilibrada (dietas pobres en hierro y proteínas); nos será útil también conocer la presencia de
algunos hábitos tóxicos como el abuso de alcohol y sus repercusiones hepáticas (deficiencia ácido fólico).
Las manifestaciones clínicas pueden tener una gran variabilidad dependiendo de la etiopatogenia, la
intensidad y velocidad de instauración del cuadro anémico. Son frecuentes la palidez de la piel y mucosas,
palpitaciones, taquicardia, dolores inespecíficos musculares o parestesias en las extremidades, trastornos
tróficos en el pelo y las uñas, otros síntomas como la debilidad y la fatiga excesivas pueden solaparse con los
síntomas propios de la edad avanzada y cursar de una forma crónica e insidiosa. A nivel oral y dependiendo
de su etiología, podemos observar que en algunas anemias carenciales se puede observar una glosodinia
en forma de ardor o quemazón, impidiendo muchas veces la ingesta de alimentos o mala tolerancia a las
prótesis removibles. Signos de atrofia de las papilas linguales (glositis atrófica) generalmente en los casos
de hipovitaminosis B12 y déficits de ácido Fólico. Serán también frecuentes las infecciones oportunistas,
como las candidiasis orales y la queilitis angular o comisural (anemias sideropénicas). Cuando la anemia se
debe a una incompetencia medular (anemias aplásicas) la sintomatología estará relacionada con un déficit
inmunitario e infecciones recidivantes, úlceras orales y agravamiento del estado gingivoperiodontal. En las
anemias donde haya una destrucción excesiva de eritrocitos (hemólisis) predominará el tinte ictérico en la
piel y las mucosas del paladar, conjuntivas y suelo de la boca.
En la mayor parte de los casos un estudio complementario de laboratorio nos confirmará el diagnóstico
del cuadro anémico. En estas pruebas se incluye el estudio del hemograma completo, con fórmula,
recuento e índices eritrocíticos: volumen corpuscular medio (VCM), hemoglobina corpuscular media (HCM)
y la concentración de hemoglobínica corpuscular media (CHCM). Estos últimos parámetros nos informarán
si son anemias normocíticas, micro o macrocíticas. Para analizar la morfología celular necesitaremos un
frotis de sangre periférica. La valoración del índice reticulocitario nos puede orientar sobre su patogenia,
un hallazgo aumentado de estas formas inmaduras se observa tras un sangrado importante, hemólisis
o una patología renal que implique aumento en la producción de la eritropoyetina. El descenso en la
concentración de reticulocitos, lo podría ocasionar una incompetencia de la médula ósea, menor producción
de eritropoyetina, una cirrosis hepática, o algún estado carencial (Vitamina B12, ácido fólico, sideropenia).
91
No existe una guía de práctica para el manejo de las anemias en el anciano, el tratamiento siempre estará
dirigido sobre la causa subyacente. Desde nuestra perspectiva odontoestomatológica hay valorar siempre
el estado de salud general y el grado de enfermedad que presenta el adulto mayor para realización de
cualquier procedimiento odontológico. La mayoría de las veces la anemia suele ser un síntoma acompañante
de una enfermedad sistémica. Hasta que no se controle adecuadamente su cuadro anémico, no se debería
realizar procedimientos odontológicos invasivos, sería muy deseable una interconsulta previa con Internista
o Hematólogo de referencia. En los casos graves donde exista una anemia severa refractaria a tratamiento,
que curse con aplasia e incompetencia para la eritropoyesis, nos limitaremos exclusivamente al tratamiento
urgente que lo justifique, provocando el menor trauma operatorio posible.
8.4.1. Enfermedades proliferativas hematológicas

Constituyen otro grupo importante y heterogéneo de enfermedades con una creciente prevalencia en los
adultos mayores. Dentro de este apartado podemos incluir los síndromes mielodisplásicos o preleucémicos,
los linfomas, la leucemia linfocítica crónica (LLC), la leucemia mieloide aguda (LMA) y el mieloma múltiple.
Con relación a estas enfermedades se observa una amplia variabilidad en cuanto a la severidad clínica y su
respuesta al tratamiento. La edad avanzada, puede influir en la farmacocinética de los agentes citostáticos,
y provocar que el metabolismo de estas sustancias se retarde, aumentando la susceptibilidad de estos
pacientes a las complicaciones de los tratamientos. Además, el envejecimiento celular puede reducir la
capacidad de regeneración tisular para reparar el daño provocado por las drogas antineoplásicas. En la
actualidad con los nuevos enfoques terapéuticos moleculares e inmunológicos cada vez más personalizados,
están aumentando la calidad y esperanza de vida de los pacientes mayores. Consecuencia de la propia
enfermedad o por el tratamiento antineoplásico, la leucopenia será un hallazgo frecuente con afectación
a veces de las tres series hemáticas (pancitopenia), por todo ello, las complicaciones hemorrágicas e
infecciones oportunistas serán muy prevalentes, así como la aparición de ulceraciones orales con una
evolución tórpida y escasa respuesta inflamatoria. Otras manifestaciones clínicas frecuentes son las
mucositis, las infecciones herpéticas de repetición, la candidiasis y la xerostomía. Debemos basarnos en la
prevención y anticiparnos a las complicaciones que pudieran derivarse, tratamientos precoces de posibles
focos infecciosos con la consiguiente cobertura antibiótica y en la medida de lo posible, realizar tratamientos
conservadores antes que exodoncias. Como en apartados anteriores, antes de realizar cualquier tratamiento
odontológico, se debe valorar el estado general del paciente, el grado evolutivo de su enfermedad, así como
la necesidad real en la ejecución de dicho tratamiento.
8.4.2. Alteraciones de la hemostasia en los adultos mayores

La Hemostasia es un mecanismo defensivo que posee el organismo para mantener la integridad vascular
y evitar la pérdida hemática. A pesar de los avances espectaculares en el campo de la biología molecular,
las técnicas de depuración proteica y el cultivo de tejidos, aún no se dispone del conocimiento exacto sobre
los fenómenos de la coagulación “in vivo”. La visión actual y más aceptada es la de un modelo celular, con
tres etapas o fases interrelacionadas donde el principal iniciador es el Factor Tisular (tromboplastina) en
colaboración con las plaquetas; tras esta acción se activan secuencialmente unos factores plasmáticos
(de coagulación), generando a su vez grandes cantidades de una enzima denominada trombina, que
será la encargada de convertir una proteína plasmática soluble como es el fibrinógeno, en otra insoluble
denominada fibrina. Esta fibrina será el elemento preponderante para la formación del coagulo o tapón
hemostático definitivo. Una vez conseguido este efecto coagulante, se pondrán en marcha otra serie
de procesos fisiológicos antagónicos para evitar un exceso de coagulabilidad sanguínea y permitir la
degradación del coagulo formado (fibrinólisis).
En los mayores las alteraciones de la hemostasia son muy prevalentes, no sólo por toda la pluripatología
concomitante, sino también por un excesivo consumo a veces injustificado de fármacos que repercuten
sobre el proceso hemostático. La clasificación de los trastornos hemostáticos en todos los grupos de edad
se resumen en la Tabla 2.
8.4.3. Pacientes con púrpuras angiopáticas, trombocitopénicas y trombocitopáticas

Dentro de este extenso apartado, se encuadran un grupo de enfermedades caracterizadas clínicamente
por presentar una extravasación de sangre a nivel del tejido subcutáneo denominada púrpura. Según su
patogenia podemos clasificarlas en angiopáticas por alteraciones en la pared vascular, y estas a su vez en
congénitas (Rendu-Osler, Ehlers-Danlos, Marfan) o adquiridas (Schönlein-Henoch, escorbuto, secundarias
a medicamentos). Otro tipo de púrpuras serán las trombocitopénicas con disminución de las plaquetas,
92
de causa central a nivel de la médula ósea (por agentes tóxicos, infecciones, neoplasias, aplasias, etc.)
8
o periférica por alteración de las plaqueta circulantes, donde existe acortamiento de la vida media (por
consumo exagerado o por trastornos inmunitarios como la púrpura trombocitopénica idiopática o enfermedad
de Werlhof y algunas colagenosis). El último grupo de púrpuras lo constituye las trombocitopáticas donde
se observa un trastorno de la función plaquetaria, bien por origen congénito (síndrome de Glanzmann,
síndrome de Bernard-Soulier) o adquirido (hepatopatías, por medicamentos como ácido acetilsalicílico,
uremia, anemia perniciosa, transfusiones).
Existe un grupo de enfermedades congénitas con deficiencias en los factores encargados de la
coagulación sanguínea, la hemofilia A donde se afecta el factor VIII, la hemofilia B (déficit de factor IX) y la
enfermedad de von Willebrand que constituye la coagulopatía congénita más frecuente, con una anomalía
en el factor que denomina a esta enfermedad.
En las enfermedades plaquetarias los fenómenos hemorrágicos suelen ser precoces (primeros minutos)
y su localización más frecuente es la piel y las mucosas: púrpuras, equimosis, epistaxis, hematuria y
gingivorragias. En las coagulopatías por déficit de factores, la hemorragia puede tardar horas o incluso
días en aparecer. Suele afectar a articulaciones, músculos, órganos internos, y son de una mayor cuantía
dependiendo del porcentaje del factor deficitario. Será imprescindible una valoración previa por el Servicio
de Hematología y muchas veces la reposición de los factores deficitarios, previos a cualquier procedimiento
quirúrgico.
8.4.4. Pacientes anticoagulados o antiagregados

Los anticoagulantes orales (ACO) son ampliamente empleados en el tratamiento y la prevención de
la trombosis profunda y el embolismo pulmonar en los pacientes con fibrilación auricular, prótesis
valvulares cardíacas, miocardiopatías, defectos congénitos, trombofilias y neoplasias. Los dicumarínicos
Acenocumarol (Sintrom®) y Warfarina (Aldocumar®) constituyen la base de la Terapia Anticoagulante Oral
(TAO) y se siguen usando con un porcentaje creciente desde hace más de medio siglo en los pacientes no
hospitalizados. Estos fármacos inhiben la fase plasmática de la coagulación, a nivel de la síntesis hepática
de los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K. Otro grupo de anticoagulantes como las
heparinas interfieren el mecanismo de acción de los factores ya formados.
Para la monitorización del efecto anticoagulante y a partir del valor del Tiempo de Protrombina del
paciente (TP), se estableció un parámetro normalizado denominado INR (International Normalized
Ratio), para estandarizar los resultados del TP de los laboratorios, con distintos analizadores y diferentes
reactivos. La determinación de este valor nos será de gran utilidad en el manejo odontológico de estos
enfermos. Este manejo óptimo es muy difícil establecerlo, ya que la mayor parte de los estudios al respecto
son de tipo observacional y con unas muestras poco representativas. Las principales cuestiones en el
perioperatorio de los pacientes anticoagulados y antiagregados son, por un lado, el riesgo tromboembólico
cuando el tratamiento se interrumpe y, por el otro, la posibilidad de hemorragia asociada a la cirugía o
procedimientos invasivos. Desde hace unas décadas a los pacientes con ACO subsidiarios de exodoncias
u otras intervenciones orales, se les suspendía la terapia anticoagulante o bien se disminuían los niveles
de anticoagulación durante el perioperatorio. Para ello se instauraron unas medidas alternativas como la
terapia de sustitución con heparinas de bajo peso molecular (HBPM), aunque estas pautas no estaban
exentas de riesgos y con una discutible eficacia en pacientes portadores de válvulas cardíacas. La pauta de
dosificación y los distintos tipos de heparina utilizada se expresan en la Tabla 8.3.
93
Alteraciones en los vasos: Vasculopatías Alteraciones en la plaquetas
Congénitas Adquiridas Trombopenias Trombopatías
• S Marfan • E Shönlein Henoch • Fallo medular primario • S Bernard-Soulier
• S Ehlers Danlos • Microangiopatía trombótica • Infiltración secundaria: • S Glanzmann
leucemias, metástasis,
• E Fabry • Escorbútica • Asociadas a enf. uremia,
linfomas, etc
hepatopatías, lupus,
• Osteogénesis Imperfecta • Medicamentosa: Penicilina,
• Destrucción No Inmune: mieloproliferativas, etc,
salicilatos, quinina, tetraciclinas,
• E.Rendu-Osler Hiperesplenismo, prótesis
fenacetina, Atropina, etc. • Medicamentos:
(Telangiectasia hemorrágica valvulares, CID, etc.
AAS, Indometacina,
hereditaria) • Púrpura senil
• Destrucción Inmune: fenilbutazona, anestésicos,
• Pseudoxantoma elástico • Púrpura caquéctica PTI, Postransfusional, etc.
• Hemangioma Cavernoso • Por corticoides leucemia linfática crónica,
Colagenosis, Infecciones.
• Amiloidosis
• Hereditarias: S Wiskott-
Aldrich, S Chediak-Higashi
Coagulopatías Congénitas Coagulopatías Adquiridas

• Hemofilia A • Hepatopatías
• Hemofilia B • Coagulación Intravascular Diseminada
• E. von Willebrand • ACO
• Alteraciones metabólicas Vit K
Tabla 8.3. Clasificación trastornos hemostasia.
Aunque no exista un criterio unánime, la mayor parte de los estudios recientes coinciden en el bajo riesgo
de aparición de un sangrado incontrolable cuando no se interrumpe la TAO y de suspenderla, no sería
justificable la posibilidad de un tromboembolismo. Por todo ello, para los pacientes que requieran una cirugía
oral limitada (exodoncias de hasta 3 piezas) con un INR<4 y sin otros factores de riesgo, lo aconsejable
será no modificar el tratamiento ACO; extremando siempre las medidas de hemostasia local y los cuidados
postquirúrgicos. El sangrado post-extracción puede controlarse mediante el uso de medidas locales que
comentaremos en el próximo apartado. En los pacientes antiagregados salvo especiales indicaciones,
tampoco estaría justificada la interrupción del antiagregante al haberse registrado en algunos trabajos, un
aumento de recidivas isquémicas en pacientes que se le había retirado el antiagregante. Recientemente se
han comercializado en España una nueva generación de medicamentos ACO con una acción más selectiva
y una respuesta sobre la coagulación más consistente y predecible, evitando así el monitoreo periódico que
requieren los enfermos.
Para el diagnóstico de los trastornos de la coagulación es fundamental la realización de una anamnesis
dirigida hacia episodios personales o familiares de sangrado tras intervenciones, que pueden resultarnos de
gran ayuda para un primer enfoque diagnóstico. En la actualidad se dispone una completa batería analítica
y pruebas complementarias como se indica en la Tabla 8.4.
94
8
Terapia sustitutiva con Heparina ce Bajo Peso Molecular (HBPM)
-2 Días antes intervención Suspender TAO y Comenzar con HBPM a dosis terapéutica
-1 Día antes intervención HBPM a dosis terapéutica
0 Día intervención HBPM a dosis terapéutica. Reiniciar TAO a la misma dosis indicada antes del procedimiento.
+1 Día tras intervención
er
HBPM + TAO
+2º Día tras intervención HBPM + TAO
+3º Día tras intervención HBPM + TAO
+4º Día tras intervención Suspender HPBM y continuar con la dosis TAO. Hacer control entre el 4º y 7º día.
DOSIS TERAPÉUTICA DE LAS DIFERENTES HBPM EN LA TERAPIA SUSTITUTIVA

ENOXAPARINA:………… 1mg/kg/12horas/sc
NADROPARINA: ………... 0.1ml/12h/sc (85.5 UI/12H/sc)
TINZAPARINA: ………... 175 UI/24h/sc
ENOXAPARINA FORTE: .. 1.5 mg/24h/sc
NADROPARINA FORTE: ..1.5 mg/kg/24h/sc
BEMIPARINA: …………… 115 UI/24 HORAS/sc
DALTEPARINA: ……….….100 UI/12h/sc ó 200 UI/24h/sc
Tabla 8.4. Terapia sustitutiva con Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) para pacientes anticoagulados orales
(ACO) y precisen suspender el tratamiento.
Consideraciones generales para el manejo odontoestomatológico de los pacientes con trastornos en la

hemostasia
Nuestra actitud estará basada en la prevención, para ello debemos mantener al paciente bajo unos
controles estrictos de higiene oral y periodontal. Hay que tratar de eliminar todos los focos infecciosos e
irritativos que pudieran lesionar la mucosa oral y provocar sangrado (restos radiculares, prótesis desajustadas
y aparatos ortodóncicos, trastornos periodontales, etc.). Antes de cualquier tipo de manipulación quirúrgica,
se debe realizar una analítica relacionada con la patología que se sospeche o nos indique el paciente (TAO,
cardiopatía, hepatopatía, trastorno hereditario o adquirido, etc.). Nunca deberíamos realizar tratamientos en
pacientes con cifras de plaquetas inferiores a 50.000 mm3, ya que el riesgo de sangrado incluso de manera
espontánea, es muy elevado. Hay que evaluar siempre la medicación coadyuvante, una gran cantidad de
fármacos influyen decisivamente sobre la hemostasia, siendo importante registrar el nombre de sus principios
activos, aunque se consuman de forma rutinaria y no sean considerados por el enfermo como verdaderos
medicamentos. Los procedimientos deberían realizarse preferiblemente en horario de mañana y los
primeros días laborables de la semana. Debemos ser parcos en las osteotomías, colgajos mucoperiósticos
atraumáticos y legrado meticuloso de la zona remanente; es deseable usar suturas reabsorbibles. Empleo
de hemostáticos tópicos: Esponjas de gelatina (Gelatamp®), trombina, colágeno, cianoacrilato, oxicelulosa
(Surgicel®) sola o empapada en Ácido tranexámico (Amchafibrin®). Por último, es muy recomendable que
tras el procedimiento quirúrgico, se le facilite al paciente unas sencillas recomendaciones por escrito, como
la de no realizar enjuagues en las primeras 24 h, tomar preferiblemente alimentos fríos y realizar una dieta
blanda. Así como la utilización de gasas comprimiendo la zona para controlar el sangrado posterior. Si este
sangrado no cediera del todo, debe acudir a un servicio de urgencia. Ante cualquier duda se debe consultar
al Médico de Familia, Internista o Hematólogo.
8.5. DIABETES
La diabetes mellitus (DM)constituye una de las nuevas epidemias del siglo XXI. El Estudio di@bet.es
(2011) demuestra que el 13,8% de los españoles mayores de 18 años tiene diabetes tipo 2, lo que equivale a
más de 5,3 millones de personas. De ellos, casi 3 millones ya estaban diagnosticados pero 2,3 millones,
el 43% del total, desconocían que padecían la enfermedad. Estas cifras aumentan cuando nos referimos
a las personas mayores. Entre los 61 y los 75 años el 29,8% de las mujeres y el 42,4% de los varones
95
presentan diabetes tipo 2, porcentajes que ascienden al 41,3% de las mujeres y el 37,4% de los varones
de más de 75 años. Este estudio también ha arrojado otros datos preocupantes: el 12,6% de la población,
más de 4,8 millones de personas, tienen intolerancia a la glucosa o glucosa basal alterada, situaciones que
se consideran prediabéticas, mientras que cerca de 11 millones de españoles son obesos, lo que equivale
al 28,2% de la población. Es bien sabido que existe una estrecha relación entre obesidad y diabetes tipo 2.
La DM es la 6ª causa de muerte en los pacientes mayores. 2/3 de las personas diabéticas fallecen por
enfermedades cardiovasculares, teniendo un riego 3 veces mayor que el de la población general. También
hay una mayor incidencia de deterioro cognitivo y depresión.
La gran mayoría de los ancianos padecen una DM tipo 2 (DM2/DMNID). Los mecanismos implicados en
su patogenia son varios y probablemente distintos en ancianos obesos y no obesos, siendo más frecuente
en estos últimos una resistencia a la acción de la insulina. La predisposición genética juega un papel muy
importante. En muy raras ocasiones, los pacientes mayores pueden presentar una DM tipo 1 (DM1/DMID),
caracterizada por un déficit de insulina debido a una destrucción autoinmune de las células beta. En
algunos casos la diabetes puede ser secundaria a enfermedades asociadas o fármacos.
En los pacientes mayores con DM2 no suele darse la clínica típica de polidipsia, polifagia y poliuria. Así
puede manifestar síntomas inespecíficos como sequedad de ojos, xerostomía, cansancio, incontinencia
o confusión. Con frecuencia su inicio es insidioso y no se diagnostica en un número importante de
individuos, hasta un control analítico o durante un ingreso hospitalario por cualquier motivo o incluso por
una complicación grave asociada a la hiperglucemia. (Tabla 8.5)
- Asintomático
- Síntoma inespecíficos: astenia, pérdida de peso, cambios de humor
- Sintomático:
• Síntomas osmóticos: sed, poliuria, nicturia, insomnio, caídas, debilidad, incontinencia
• Infecciones recurrentes
• Cambios cognitivos y deterioro, depresión
• Alteraciones visuales: visión pobre, pérdida de movilidad, caídas, empeoramiento de la
habilidad para conducir
• Síndromes dolorosos: neuropatía, vasculopatía, artritis
- Descompensación metabólica: coma hiperosmolar, cetoacidosis metabólica
- Enfermedades acompañantes y complicaciones comúnmente de origen vascular
• Angina. IAM
• AIT, ictus
• Claudicación, enfermedad vascular periférica, gangrena
Tabla 8.5. Presentación clínica de la DM en el anciano.
El coma hiperosmolar es una complicación aguda grave y característica de los ancianos. Obedece a una severa
deshidratación por la pérdida urinaria de agua y glucosa en respuesta a la hiperglucemia, en ancianos con alteración
en sus mecanismos de sentir sed o que no tiene fácil acceso al agua. La infección aguda, principalmente una
neumonía, es el factor precipitante más frecuente. Por otra parte, la cetoacidosis diabética es una descompensación
metabólica aguda y grave, frecuente en diabéticos jóvenes Tipo I, menos común en el anciano diabético.
La hipoglucemia es otra complicación aguda que puede darse en los pacientes mayores como consecuencia
del tratamiento con antidiabéticos orales o con insulina. Cursa inicialmente con mareo, sudoración, piel fría
y temblor, siendo importante su reconocimiento y tratamiento precoz con un alimento o bebida azucarada.
Si se mantiene se llega a la pérdida de la conciencia y puede tener consecuencias graves o mortales.
Las complicaciones a largo plazo se relacionan con el tiempo de evolución de la enfermedad y el grado
de control de la misma, siendo la hierglucemia crónica el principal factor responsable.
96
1. Las complicaciones macrovasculares se relacionan con la predisposición acelerada a la

8
arteriosclerosis que presenta paciente diabético y que se agrava en presencia otros factores de
riesgo como la hiperlipidemia o la hipertensión arterial. Implican un mayor riesgo de cardiopatía
isquémica con angina o infarto, de infartos cerebrales y de vasculopatías periféricas con isquemia
en piernas o claudicación intermitente.
2. Las complicaciones microvasculares se relacionan con la aparición de nefropatía diabética,
retinopatía diabética y neuropatías diabéticas.
3. Otras complicaciones relevantes en el anciano con DM son las cataratas, el pié diabético, la mayor
frecuencia y gravedad de las infecciones y retraso en la cicatrización de las heridas.
8.5.1. Manifestaciones orales de la DM

Existe una amplia evidencia que apoya que la DM constituye un factor de riesgo para la enfermedad periodontal
(EP). Se estima que el riesgo de pérdida de inserción y de hueso alveolar es tres veces mayor en los pacientes
con DM comparado con los individuos no diabéticos. El grado de control glicémico sería el principal determinante
del riesgo, existiendo una mayor prevalencia y severidad de la inflamación gingival y de la destrucción periodontal
en los diabéticos mal controlados. La DM mal controlada se relaciona, además de con una mayor severidad y
progresión de la EP, con una peor respuesta al tratamiento periodontal. Diversos mecanismos se han propuesto para
explicar la mayor susceptibilidad de los diabéticos a la EP, tales como las alteraciones de la respuesta del huésped,
microflora subgingival y metabolismo del colágeno, así como a la microangiopatía y a patrones hereditarios. Por
otro lado, aunque no está demostrado, investigaciones recientes han sugerido que el tratamiento periodontal en los
pacientes con DM podría influir de forma positiva sobre el control de la glucemia.
La alteración de la función de los neutrófilos (disminución de la fagocitosis y leucotaxis), además de con
una mayor pérdida de hueso alveolar, se ha relacionado con un aumento de la actividad de las caries y mayor
pérdida de dientes en estos pacientes. De forma análoga la DM se relaciona con un aumento de las infecciones,
principalmente de candidiasis orales. También se ha referido una mayor incidencia de alveolitis seca.
La DM se relaciona con la aparición de una neuropatía periférica sensorial alterando la percepción gustativa
y la sensibilidad a los olores. Esta disfunción sensorial complica la habilidad del paciente para el mantenimiento
de una dieta y el control adecuado de la glucemia. Igualmente, los pacientes con DM refieren con frecuencia la
aparición de glosodinia, por lo que se ha relacionado con la aparición del síndrome de boca ardiente.
Diversos estudios han demostrado una mayor frecuencia de xerostomía en los pacientes con DM. Aunque
no existe consenso, se le ha relacionado con la deshidratación que se produce en los diabéticos con un mal
control de la glucemia, con el mecanismo de la sed en estos paciente, así como con cambios estructurales
en las glándulas salivales (disminución acinar e infiltración grasa), alteración en la composición de la saliva
y en la concentración de glucosa, efecto secundario de los fármacos y presencia de una neuropatía del
sistema autónomo. Sin embargo, no siempre es posible demostrar de forma objetiva una hipofunción salival
en estos pacientes. También se ha relacionado a la DM con la aparición de una sialoadenosis parotídea.
Los fármacos que toma el paciente para el tratamiento de la DM y de sus complicaciones se relacionan
con la xerostomía que manifiestan con frecuencia estos pacientes. También pueden ser responsable otras
reacciones adversas a nivel oral. Así la sulfonilurea se ha asociado con la aparición de lesiones liquenoides,
eritema polimorfo o neuropatía orofacial. La metformina provoca gusto metálico.
Consideraciones generales pare el manejo del paciente diabético
En el paciente anciano es todavía más importante la realización de una correcta historia médica,
sospechando una posible diabetes no diagnosticada en presencia de factores de riesgo (obesidad,
dislipemia, hipertensión, historia familiar, etc.) y síntomas sugerentes de DM. En el paciente anciano
diabético hemos de conocer el grado de control del paciente y la medicación que está tomando, así como
de la existencia de trastornos sistémicos asociados con la diabetes. Si bien la cifra de glucemia nos puede
servir de orientación, el grado de control de la enfermedad se realiza mediante la determinación de la
hemoglobina glicosilada.
En el paciente mayor con DM controlada se podrá realizar el tratamiento odontológico electivo. Es
importante es informar al paciente que no altere con motivo de la cita el ritmo normal de ingesta de alimentos
y asegurase de que toma la dosis de su hipoglucemiante. Esto es más importante en el caso, por otro lado
menos usual en estos pacientes, en que este siendo controlado parcial o totalmente con insulina. En este
caso es preferible que la cita no coincida con el pico máximo de actividad de la insulina. En todos los casos
es aconsejable citar al paciente por la mañana, después de haber desayunado. Las citas deben ser cortas
o hacer descansos si se prolongan.
97
Aunque la adrenalina tiene un efecto antagonista de la insulina, no está contraindica la utilización de
anestésicos locales con vasoconstrictores, siendo más importante el lograr un control adecuado del dolor y
evitar así la liberación de catecolaminas endógenas.
Es importante tratar la enfermedad periodontal y eliminar cualquier foco de infección, ya que como hemos
citado anteriormente, ayudará al paciente al control adecuado de su glucemia. Los antibióticos se utilizarán
para el control de la infección, siendo preferible los betalactámicos. En caso de nefropatía diabética se
evitarán fármacos nefrotóxicos (estreptomicina, gentamicina, etc.). Para el control del dolor se evitará la
aspirina, ya que los salicilatos aumentan la secreción y sensibilidad a la insulina.
8.6. PATOLOGÍA RENAL

Los pacientes mayores padecen enfermedades renales con mayor frecuencia que el resto de la población,
tanto por una mayor vulnerabilidad del órgano ligada a las alteraciones morfo-funcionales propias del
envejecimiento, como por una mayor incidencia de causas extrarrenales o de enfermedades sistémicas
capaces de afectar al riñón. En los pacientes ancianos, el comienzo de la enfermedad renal es a menudo
más lento y menos evidente, con frecuentes características atípicas e inespecíficas. Ello contribuye a un
diagnóstico más tardío, que es la razón de la elevada incidencia de la insuficiencia renal crónica (IRC) como
síntoma de comienzo de la enfermedad renal.
Las enfermedades renales crónicas han ido aumentando a nivel mundial y se espera que siga haciéndolo
con el aumento de vida de la población. Por lo tanto, más pacientes que requieran atención dental padecerán
este tipo de patologías. Todas las patologías renales pueden aparecer en el anciano pero nos centraremos
en la IRC por ser la más frecuente y porque estos pacientes requieren unas consideraciones especiales en
la consulta dental, debido a las secuelas médicas que conlleva su deficiente función renal.
8.6.1. Insuficiencia renal crónica

La IRC se define como una pérdida lenta, progresiva e irreversible de la función renal asociada a una disminución
de la tasa de filtrado glomerular (TFG). Generalmente cursa de forma asintomática, hasta que la TFG desciende por
debajo de 20-60 ml/ min. Se desarrolla en 3 etapas: 1) disminución de la reserva renal, las nefronas se destruyen
hasta en un 75%, 2) la insuficiencia renal produce un aumento en los niveles de desechos nitrogenados y creatinina
y 3) una vez producido el fallo renal, se manifiesta con acidosis metabólica, hipocalcemia e hipofosfatemia, que
derivan en el estado final de la enfermedad renal, que se conoce como síndrome urémico.
Entre las causas más frecuentes de esta patología encontramos la diabetes, la hipertensión arterial y
la glomerulonefritis, aunque existen otras como el lupus eritematoso sistémico, la nefropatía obstructiva,
neoplasias, pielonefritis, poliquistosis renal, amiloidosis y el abuso de fármacos nefrotóxicos.
La prevalencia de la IRC aumenta de forma importante con la edad, y según los estudios oscila entre el
23,4% y el 35,7% en la población anciana.
Las manifestaciones clínicas del síndrome urémico dependerán del tipo de problema renal o sistémico
subyacente y de la rapidez del deterioro de la función renal (Tabla 8.6).
Manifestaciones orales
Aunque no son patognomónicas de la enfermedad y tampoco son determinantes en el diagnóstico, el
dentista puede tener un papel importante en el diagnóstico precoz de la insuficiencia renal. Según Rossi y
col., más del 90% de los pacientes con afección renal presentan signos y síntomas orales de la enfermedad.
En el paciente mayor podemos encontrar:
- Alteraciones mucosas: Palidez, estomatitis urémica, inflamación y sangrado gingival, petequias,
equimosis, reacciones liquenoides, leucoplasia vellosa y lengua saburral. Hiperplasia gingival
secundaria al consumo de ciclosporina o bloqueantes de los canales de calcio en trasplantados.
- Alteraciones dentales: Hipoplasia de esmalte, erosiones, obliteración pulpar, discoloraciones y
caries de cuello.
- Alteraciones óseas: El maxilar y la mandíbula se pueden ver afectados por la osteodistrofia renal,
observándose pérdida de la lámina dura, aspecto de vidrio esmerilado, desmineralización con
pérdida del trabeculado óseo, lesiones radiolúcidas de células gigantes, calcificaciones metastásicas
de los tejidos blandos, fracturas por pequeños traumatismos (exodoncia) y problemas en la ATM.
98
- Infecciones orales: Candidiasis, sialoadenitis bacterianas, citomegalovirus, virus herpes y mayor

8
riesgo de contraer VIH, VHC y VHB en dializados.
- Alteraciones periodontales: Pérdida de la lámina dura, ensanchamiento del ligamento periodontal,
perdida de inserción severa, recesión y sondajes profundos, movilidad y apiñamiento dental.
- Otras alteraciones: Pobre higiene oral, xerostomía, alteración del gusto (sabor metálico) y fetor
urémico.
SISTEMA AFECTADO MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Cardiovascular Hipertensión
Miocardiopatía
Aterogénesis
Accidentes cardiovasculares
Trastornos isquémicos
Anemia (déficit eritropoyesis)
Hematológico
Hemorragias (disfunción plaquetar)
Polineuropatía periférica (parestesias, parálisis, síndrome piernas inquietas)
Neurológico Cambios patrón del sueño, irritabilidad
Pérdida de memoria, confusión, apatía
Convulsiones, coma
Anorexia, náuseas, vómitos
Gastrointestinal Úlcera péptica, gastritis
Hemorragias gastrointestinales
Prurito generalizado (escoriación)
Palidez
Dermatológico Hiperpigmentación marrón piel y uñas
Equimosis
Locomotor Osteodistrofia renal (defectos esqueléticos,fracturas, dolor, calcificaciones articulares y periarticulares)
Disnea
Respiratorio Hiperventilación
Edema pulmonar
Disfunción tiroidea
Endocrino Hiperparatiroidismo
Resistencia a la insulina
Hipertrigliceridemia
Inmunológico Infección
Tabla 8.6. Manifestaciones clínicas de la IRC.
El tratamiento de la IRC incluye un tratamiento conservador que se basa en medidas destinadas a

prevenir y corregir las alteraciones metabólicas de la insuficiencia renal y preservar el resto de la función
remanente. Estas medidas incluyen una dieta rica en carbohidratos y baja en proteínas, restricción de
la ingesta de líquidos, control del peso corporal, tratamiento con antihipertensivos, hipolipemiantes y
suplementos de vitamina D, y corrección de la anemia con eritropoyetina.
En el fallo renal o insuficiencia renal terminal (IRT) la función renal se deteriora de forma total o casi total y
permanente, lo que hace necesario emplear terapias de sustitución renal (TSR) para conservar la vida del
paciente. Esta etapa de tratamiento la constituyen la diálisis o el trasplante renal. Es importante destacar que en
el anciano sin proteinuria, la progresión de la IRC es más lenta que en los pacientes más jóvenes. Los pacientes
ancianos con IRC presentan un patrón de alta tasa de mortalidad antes de llegar a una IRT y requerir una TSR.
La causa más frecuente de mortalidad es la enfermedad cardiovascular, por ello algunos autores proponen que
es más importante en los pacientes mayores con IRC la prevención y tratamiento del riesgo de enfermedad
cardiovascular, que tratar de retrasar la progresión de la IRC. Sólo una pequeña proporción de ancianos con IRC
precisarán TSR: ancianos con proteinuria, diabéticos y con TFG menor a 30 ml/min de forma basal.
La diálisis es un tratamiento que permite de manera artificial extraer de la sangre productos nitrogenados
y otros productos tóxicos resultantes del metabolismo. Se dispone de dos tipos de diálisis:
99
a) Hemodiálisis
El filtrado de la sangre se realiza en una maquina (dializador), que posee una membrana semipermeable
que permite el paso del exceso de fluidos y productos de desecho. En general se efectúan tres sesiones de
diálisis por semana (días alternos), cuya duración se ajusta para lograr una reducción mínima del 65% de la
urea durante el tratamiento. La mayoría de las sesiones duran 3-4 horas. Para ello, al paciente se le provee
de manera artificial un acceso permanente al torrente circulatorio, bien mediante un catéter o bien creando
una fístula arteriovenosa quirúrgicamente.
b) Diálisis peritoneal
Consiste en la introducción de una solución glucosada hipertónica, de concentración variable en la cavidad
peritoneal con un catéter flexible colocado en la pared abdominal. El objeto es utilizar el peritoneo como
membrana, los desechos de la sangre se eliminan por ósmosis. Se realiza 4 ó 5 veces al día o mientras
duerme si se realiza de forma automatizada.
En la actualidad el trasplante ofrece una buena calidad de vida y mejora la supervivencia en aquellos
pacientes con fallo renal irreversible, y donde la diálisis ya no es efectiva. Las tasas de supervivencia
alcanzan el un 90% cuando el donante es consanguíneo. Al cabo de 5 años existe una expectativa de vida
de aproximadamente un 60-70% de los pacientes trasplantados. Estos pacientes previo a la realización del
trasplante y de por vida son sometidos a una terapia inmunosupresora para prevenir el riesgo de rechazo.
Se basa en un tratamiento combinado con corticoesteroides, inhibidores de la calcineurina (ciclosporina,
tacrolimus) e inhibidores de la proliferación de los linfocitos (azatioprina, micofenolato mofetil).
Consideraciones en el tratamiento dental
Los pacientes con IRC requieren unas consideraciones específicas previas al tratamiento odontológico,
especialmente en relación con el excesivo sangrado, el riesgo de infección y la prescripción de medicamentos.
Es muy importante conocer los diferentes estados de la enfermedad renal y el tratamiento específico que
recibe el paciente, para adoptar las consideraciones adecuadas previo a realizar algún procedimiento
odontológico. Por esto, es fundamental la consulta con el nefrólogo que nos informará sobre estos aspectos
y sobre cuál es el mejor momento para realizar nuestro tratamiento y las posibles complicaciones que
puedan surgir, así como las modificaciones que pueda necesitar su medicación habitual. En todos los
pacientes con IRC se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones:
A. Riesgo de sangrado: Debido al elevado riesgo de hemorragia por alteraciones hematológicas, previo
a cualquier tratamiento invasivo se pedirá un hemograma completo y pruebas de coagulación.
B. Prevención de infecciones: Es fundamental la eliminación de cualquier infección en la cavidad oral
de forma precoz y considerar el uso de profilaxis antibiótica cuando se prevea sangrado y/o riesgo de
septicemia. Las pautas recomendadas son las mismas que para la endocarditis bacteriana.
C. Se debe monitorizar la tensión arterial antes y durante el tratamiento y administrar sedación para
reducir la ansiedad.
D. Manejo farmacológico del paciente con IRC: El fallo renal hace que el metabolismo y la eliminación
de ciertos fármacos se vean alterados, lo que hace necesario el ajuste de la dosis o del intervalo de
frecuencia de las tomas. Además, se debe evitar la prescripción de fármacos nefrotóxicos que pueden
agravar o iniciar el cuadro. De los fármacos más empleados:
- Antibióticos: Las penicilinas, clindamicina y cefalosporinas pueden ser usadas a dosis habituales y
son los antibióticos de preferencia, aunque se debe alargar el intervalo entre dosis. Se debe evitar
la prescripción de antibióticos aminoglucósidos y tetraciclinas, dada su nefrotoxicidad.
- Analgésicos/Antiinflamatorios: El paracetamol es el analgésico no-narcótico de elección para
usos episódicos; la aspirina posee efecto antiagregante, por lo que debe evitarse su uso en el
paciente urémico, y con los antiinflamatorios no-esteroides (indometacina, ibuprofeno, naproxeno
y diclofenaco sódico) debe reducirse la dosis e incluso descartar su prescripción en fases más
avanzadas de la IR, ya que inhiben las prostaglandinas generando un efecto hipertensor. Los
analgésicos narcóticos (codeína, morfina, fentanilo), al ser metabolizados por el hígado no suelen
requerir ajuste de dosis.
- Anestésicos locales: Es necesario reducir la dosis entre el 25-50%, en pacientes con IRC,
- Benzodiacepinas: Se pueden prescribir sin ajuste de dosis.
E. En el paciente con diálisis peritoneal se podrá realizar el tratamiento dental cuando su estado de
salud general lo permita, teniendo en cuenta las medidas específicas comentadas anteriormente.
100
F. Sin embargo, en los pacientes que reciben hemodiálisis, además hay que tener en cuenta que
8
aumenta considerablemente el riesgo de hemorragia. Los pacientes reciben una terapia anticoagulante,
generalmente con heparina para facilitar el paso de la sangre por el dializador, asegurando la permeabilidad
del acceso. Se aconseja realizar los tratamientos dentales en los días de no-diálisis para asegurar que no
hay heparina circulante, ya que su vida media es de unas cuatro horas. Aun así, antes de realizar procesos
invasivos es importante solicitar un hemograma completo, pruebas de coagulación, y disponer de medidas
hemostáticas locales. En aquellos tratamientos invasivos se aconseja realizar previamente una profilaxis
antibiótica. Debido a que los pacientes bajo diálisis son expuestos a un gran número de transfusiones e
intercambios sanguíneos, existe un mayor riesgo a contraer infecciones como hepatitis B y C, tuberculosis
y VIH. Deberán monitorizarse periódicamente y tomar precauciones para evitar nuestro contagio o la
contaminación cruzada en la consulta dental. En cuanto a la prescripción de fármacos puede ser necesario
pautar una dosis suplementaria después de la diálisis.
G. En un paciente trasplantado se podrá realizar el tratamiento odontológico siempre y cuando el
trasplante haya sido admitido por el paciente y su estado general se encuentre bien. En los seis primeros
meses se aconseja no realizar ningún tratamiento dental. La consideración más importante es eliminar
los focos infecciosos activos, así como disminuir la posibilidad de infección después del trasplante. Los
dientes con pronóstico incierto se deben extraer. Todos los pacientes trasplantados requieren de una terapia
inmunosupresora de por vida. En aquellos en que el paciente presenta signos de infección, es importante
eliminar estos focos de infección, y realizar previamente una profilaxis antibiótica. Siempre se debe realizar
un hemograma completo, pruebas de coagulación y monitorizar el estado de presión sanguínea. Ante
tratamientos invasivos o que puedan generar estrés será necesario suplementar previo a la intervención la
dosis de esteroides para evitar una posible crisis adrenal.
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101
Capítulo 9
ORIENTACIÓN TERAPÉUTICA GENERAL. FARMACOTERAPIA:

PRINCIPIOS E INTERACCIONES
Autores
Mª Celia Haya Fernández (1), Cristina Haya Fernández (2).
(1)
Profesora de Medicina Bucal y Gerodontología. Universidad CEU Cardenal Herrera.
(2)
Médico de la Unidad de Documentación Clínica y Admisión del Hospital Dr. Peset de Valencia.
Correo: María Celia Haya Fernández, <celiahaya@uch.ceu.es>
9.1. INTRODUCCIÓN
El envejecimiento es un proceso complejo, en el que tiene lugar una serie de cambios fisiológicos y un
aumento en la incidencia de patologías sistémicas. La prescripción correcta de fármacos en el anciano es
compleja, no sólo depende del conocimiento de las alteraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas que
ocurren con la edad o de una correcta selección del fármaco. Los aspectos no farmacológicos derivados
de la forma de prescribir, de cómo adaptarla al tipo de paciente, de la capacidad de priorizar los fármacos
en determinadas situaciones de pluripatología y de la capacidad para tomar decisiones terapéuticas
proporcionadas marcan la diferencia entre la simple tranquilidad de elegir un fármaco de uso recomendado
en el anciano y una farmacoterapia geriátrica segura y efectiva.
9.2. Cambios sociales en relación al consumo de medicamentos

entre las personas de edad avanzada
Los avances en farmacoterapia han contribuido de forma importante a prolongar la esperanza de vida. Sin
embargo, el riesgo de problemas relacionados con los fármacos aumenta con la edad como consecuencia
de los cambios fisiológicos del envejecimiento, la variabilidad farmacocinética y farmacodinámica de los
medicamentos, la influencia de las patologías, los problemas funcionales y los aspectos sociales.
En los países industrializados el consumo de fármacos en las personas de edad avanzada se caracteriza
por dos hechos fundamentales; de un lado el incremento en el número de medicamentos consumidos en las
últimas décadas, los estudios más recientes estiman que la media diaria es de 4,2-8 fármacos por persona,
y de otro lado la adecuación en la prescripción, estimándose que el 61 % de los ancianos que viven en
domicilio y el 97% de los ancianos que viven en residencias consumen algún fármaco inapropiado.
Los indicadores cuantitativos de la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud elaborados con
los datos procedentes de las facturaciones de las recetas dispensadas en las oficinas de farmacia revelan
un aumento en el número de recetas en los últimos años. Durante el año 2000 se dispensaron 597 millones
de recetas y esta cifra ha sufrido un incremento paulatino a lo largo de los años dispensándose 957,69
millones de recetas en el 2010. El número de recetas pensionistas dispensadas también ha aumentado de
forma paralela, de 414 millones en el 2000 a 681,16 millones en el 2010, y en este último año las recetas
pensionistas supusieron el 71% del total de recetas dispensadas (Tabla 9.1).
103
Recetas activos Recetas pensionista Total recetas
AÑO 2000 183 millones (30,70%) 414 millones (69,30%) 597 millones
AÑO 2001 188 millones (30,36%) 433 millones (69,64%) 621 millones
AÑO 2002 199,56 millones (30,48%) 454,94 millones (69,52%) 654,50 millones
Fuente: Partes estadísticos de facturación. Ministerio de Sanidad , Servicios Sociales e Igualdad.

Tabla 9.1. Recetas de prestación farmacéutica del sistema nacional de salud, dispensadas en las oficinas de farmacia.
Las Encuestas Nacionales de Salud de España (ENSE) revelan un mayor consumo de fármacos en las
personas de edad avanzada así como un incremento progresivo en el consumo de medicamentos por
esta población. Según la ENSE de 2001 el 85% de las personas mayores de 75 años había consumido
medicamentos en las últimas dos semanas y este porcentaje aumentaba al 94% en la ENSE de 2006. Estas
encuestas también muestran un mayor consumo de fármacos en las mujeres mayores frente a los hombres
de la misma edad (Tabla 9.2).
Los trabajos que evalúan los efectos del excesivo consumo de fármacos muestran la misma
conclusión, el número total de fármacos que ingiere una persona es el principal factor asociado a la
aparición de efectos adversos. Los pacientes ancianos consumen más fármacos que los jóvenes, lo
que se ha relacionado con la mayor prevalencia de patologías crónicas y con la mayor frecuentación
de los servicios sanitarios. Por ello en estos pacientes es fundamental determinar la incidencia del mal
uso de los fármacos y de las repercusiones que este uso tiene en cuanto a morbilidad y mortalidad.
Los tres aspectos fundamentales que deben tenerse en cuenta para valorar la adecuada prescripción
de medicamentos en personas mayores son: la utilidad terapéutica del fármaco, si está indicado para
las patologías del paciente y si es adecuado el consumo de ese fármaco en las condiciones físicas y
mentales que tiene el paciente.
104
ORIENTACIÓN TERAPÉUTICA GENERAL. FARMACOTERAPIA: PRINCIPIOS E INTERACCIONES
9
Fuente: Encuesta Nacional de Salud de España. Ministerio de Sanidad , Servicios Sociales e Igualdad.
Tabla 9.2. Consumo de medicamentos en las últimas dos semanas. Distribución porcentual según grupos de edad y sexo.
Los fármacos de baja utilidad terapéutica (UTB), también denominados fármacos de valor intrínseco
dudoso o inaceptable, se subdividen en 2 grupos: UTB1 que incluye principios activos cuya eficacia no ha
sido demostrada de forma convincente en ensayos clínicos controlados y UTB2 que agrupan especialidades
farmacéuticas que debido a su composición presentan una relación riesgo/beneficio claramente desfavorable.
La prescripción de fármacos de baja utilidad terapéutica es frecuente en personas de edad avanzada y
entre los más empleados se encuentran los vasodilatadores periféricos.
Los medicamentos son diseñados con el propósito de aliviar, prevenir o curar determinadas patologías o
síntomas, si no existe esta condición no estaría justificado su uso. Pero esto que puede parecer imposible en
ocasiones no es infrecuente. Existen diversos motivos por los que un paciente recibe un medicamento no indicado:
- Utilización de un fármaco para una indicación que no posee.
- Mantenimiento del medicamento una vez finalizado el tiempo estimado para un tratamiento correcto.
- Utilización de un fármaco como placebo.
- Efecto cascada. En la cascada terapéutica, un fármaco produce un efecto secundario que es
tratado con otro fármaco.
El excesivo uso de medicación inapropiada en los ancianos ha sido tratado en diversos estudios siendo los
principales fármacos implicados los psicotropos (neurolépticos, antidepresivos e hipnóticos), seguidos de los
analgésicos y la digoxina. Un fármaco inadecuado es aquel que es potencialmente lesivo, pudiendo además
evitarse su uso al existir otra alternativa menos perjudicial e igual de efectiva. Puede ser inadecuado por la edad,
al aumentar su toxicidad en edades extremas de la vida, o puede serlo por las patologías de base del paciente.
Un elevado porcentaje de personas de edad avanzada toma algún fármaco no indicado, no recomendado
o de baja utilidad terapéutica, estando este consumo asociado con más frecuencia a aquellos que más
patologías tienen y a los que proceden de residencias de ancianos. La mayoría de instrumentos para una
revisión estructurada de la medicación respecto a su prescripción potencialmente apropiada o inapropiada
105
han sido desarrollados para pacientes de edad avanzada. Entre estos instrumentos destacan los criterios de
Beers y los criterios STOPP (Screening Tool of Older Person´s potentially inappropiate Prescriptions). Ambos
analizan la utilización potencialmente inadecuada de medicamentos en personas de 65 y más años. Se trata
de medicamentos que deberían ser evitados en este colectivo, a nivel general o en patologías concretas,
al ser ineficaces, o tener riesgos innecesarios con alternativas más seguras. Estos listados son elaborados
por grupos de expertos, a partir de la evidencia y su experiencia, haciendo una serie de recomendaciones
sobre medicamentos o grupos de medicamentos a evitar siempre o delante de determinados procesos en
personas de 65 y más años. Los criterios de Beers están mucho más difundidos sobre todo en los Estados
Unidos de América, aunque estudios preliminares y recientes realizados en Europa, demuestran que los
criterios STOPP son más adecuados que los criterios de Beers tanto por lo que respecta a la detección de
medicamentos potencialmente inadecuados, como a la detección de acontecimientos adversos secundarios
a dicha utilización inadecuada. Además, un estudio reciente ha demostrado que los medicamentos listados
en los criterios STOPP se asocian de forma significativa con acontecimientos adversos a medicamentos
evitables que causan o contribuyen a una hospitalización urgente en personas de edad avanzada.
La prescripción adecuada en personas mayores debe tener en cuenta la esperanza de vida del
paciente, reevaluando o evitando terapias preventivas en pacientes con pronóstico de corta supervivencia
y promoviendo fármacos con relación beneficio/riesgo favorable. Y también debe evitar que en estos
pacientes de edad avanzada no se utilicen por razones no justificadas fármacos que sí serían clínicamente
beneficiosos.
Además de la polimedicación, y en ocasiones vinculada a ella, otro de los problemas relacionados con la
terapia farmacológica que se produce con más frecuencia en la población anciana es el incumplimiento o
falta de adherencia terapéutica.
El cumplimiento farmacológico es un proceso complejo que está influido por factores relacionados con
el paciente, con el profesional, con el sistema sanitario, con la enfermedad y con los propios fármacos. El
paciente toma decisiones sobre su medicación considerando factores personales relativos a sus creencias
sobre la salud, sobre la percepción de la causa de su enfermedad o la manera que cree que debe hacerle
frente. La adherencia terapéutica disminuye de forma significativa a medida que aumenta el número
de fármacos que debe tomar el paciente de forma prolongada, así como con el envejecimiento y con la
disminución de la capacidad funcional.
En las personas mayores el incumplimiento terapéutico se ha relacionado con el aumento de médicos
prescriptores, la polimedicación, la complejidad de la pauta posológica, la depresión y el deterioro cognitivo
y funcional. Entre las razones más frecuentes de falta de adherencia al tratamiento alegadas por los
ancianos están el olvido, los efectos adversos, apreciar la falta de necesidad del tratamiento, no disponer
de medicamentos, falta de información acerca de la administración correcta, porque perciben que toman
demasiados medicamentos, los creen inefectivos o por dificultad para tragar los comprimidos.
Entre un tercio y la mitad de los ancianos tratados no realizan de una forma correcta la prescripción y
un porcentaje más elevado toman dosis menores de las prescritas por su médico. La falta de adherencia a
tratamientos crónicos en las personas mayores condiciona un número importante de ingresos hospitalarios
e incrementa el coste sanitario. El incumplimiento terapéutico hace que el médico, que en muchas ocasiones
ignora este hecho, no pueda valorar con claridad la utilidad del tratamiento y piense que el diagnóstico y/o
tratamiento no sean correctos. Esta circunstancia puede condicionar que se someta al paciente a pruebas
complementarias innecesarias, a dosis más altas de las habituales o a tratamientos más agresivos, lo que
produce un incremento en los riesgos para el paciente.
Conocidas la frecuencia y repercusiones del incumplimento terapéutico es fundamental aplicar
periódicamente métodos de detección, para descubrir errores en la prescripción y reforzar actitudes
correctas que mejoren la adherencia. Los métodos para medir el cumplimiento terapéutico se clasifican en:
- Métodos directos: se basan en la determinación del fármaco, de sus metabolitos o de sustancias
trazadoras en algún fluido biológico fundamentalmente sangre u orina.
- Métodos indirectos: se dividen en métodos objetivos (recuento de comprimidos, monitores
electrónicos acoplados al envase, asistencia a las citas de control programadas, valoración de la
eficacia terapéutica alcanzada y de los efectos adversos de la medicación) y métodos subjetivos (el
juicio del médico o los cuestinarios sobre el cumplimiento como el de Morisky-Green).
Las intervenciones para mejorar la adherencia terapéutica están dirigidas a realizar una prescripción razonada
(diagnóstico preciso, información al paciente de la necesidad de tratamiento farmacológico, seleccionar el fármaco
más adecuado para el paciente, información de la importancia de seguir la pauta posológica, de los objetivos a
alcanzar y de los posibles efectos adversos), minimizar el número de fármacos prescritos y simplificar las pautas
posológicas, mejorar la información en las consultas, realizar tarjetas calendario o bandejas compartimentales para
106
el manejo de la medicación, mejorar la interacción entre el cuidador y el paciente e intervenir sobre las barreras
9
que dificultan el cumplimiento (falta de destreza, problemas visuales, deterioro cognitivo, dificultad para tragar, etc.).
Estas intervenciones necesitan de recordatorios y seguimiento para mantener la efectividad, ya que los beneficios
de éstas sobre el cuidador y el paciente anciano disminuyen con el tiempo.
Es fundamental que los distintos profesionales sanitarios que participan en la asistencia del paciente
anciano dispongan de una información relativa al historial farmacoterapéutico del paciente completa que
facilite una correcta indicación de los nuevos tratamientos y evite posibles duplicidades así como aquellos
efectos secundarios e interacciones que se puedan producir por desconocimiento del tratamiento integro que
está tomando un paciente. Para ello debe conocerse tanto la medicación prescrita como la automedicación.
Aunque la Encuesta Nacional de Salud de España de 2006 revela que la automedicación es un problema
más frecuente en los adultos jóvenes que en los adultos de edad avanzada. Según esta encuesta la
automedicación se produce en el 8% de las personas entre 65 y 74 años y en el 7% de las personas de 75
o más años. Mientras que en las personas de 25 a 34 años la automedicación es del 20%.
El Sistema Nacional de Salud, consciente de la importancia de favorecer el uso racional del medicamento,
está promoviendo el desarrollo de programas de mejora de la atención farmacéutica a pacientes crónicos y
polimedicados, que en su mayoría son personas de edad avanzada. Estos programas pretenden potenciar
la calidad de la prescripción utilizando los medicamentos de una forma racional, favoreciendo la eficiencia,
que se puede traducir en más beneficios en términos de salud, mejorando la calidad de vida de los pacientes
y el control de las enfermedades crónicas, disminuyendo las complicaciones de muchas patologías, los
ingresos hospitalarios y en consonancia tener un efecto potencial en la reducción de la mortalidad. Las
acciones específicas que abordan estos programas son:
- Control y seguimiento de tratamientos y de pautas posológicas.
- Ayuda al cumplimiento mediante apoyo presencial.
- Control de la eficacia y eficiencia de los tratamientos.
- Detección de los efectos adversos y de errores de medicación.
- Educación sanitaria a los pacientes.
- Evitar acumulación de medicamentos sin usar.
9.3. Cambios físicos que alteran el metabolismo de la

medicación en el adulto mayor
La respuesta a los fármacos en el organismo puede alterarse como consecuencia de situaciones
fisiológicas como la edad, el sexo, la dieta o el consumo de alcohol o patológicas como la insuficiencia renal,
hepática, patología cardiovascular o endocrinológica, lo que obliga a modificar su pauta de administración.
El envejecimiento produce cambios fisiológicos en el funcionamiento de órganos y sistemas y como consecuencia
en la repuesta a los medicamentos por modificaciones en los procesos de absorción, biotransformación o
excreción renal, con incremento o decremento de las concentraciones del fármaco en sangre. Con la edad
la composición corporal es distinta y la proporción de grasa y agua y el volumen de distribución es diferente.
También pueden apreciarse cambios en la densidad o la sensibilidad de los receptores.
Las alteraciones farmacocinéticas sufridas durante la absorción se producen por una disminución de la
saliva y del peristaltismo esofágico que puede ocasionar que el fármaco se adhiera a la mucosa causando
lesiones locales. El pH del estómago es menos ácido, los jugos gástricos menos abundantes y el tránsito
intestinal más lento, aunque esto no suele tener significación clínica. Se han descrito descensos en la
motilidad gástrica y en el tono muscular lo que condiciona un vaciado gástrico más lento. La disminución en
el flujo sanguíneo intestinal, la atrofia de la mucosa y la disminución del peristaltismo pueden comprometer
la velocidad de absorción intestinal. Algunos autores afirman que el transporte activo (glucosa, calcio,
vitamina B1, 12 y hierro) en el tracto gastrointestinal está disminuido con la edad.
En relación a la distribución, se produce una disminución de la masa muscular corporal, un aumento del
tejido adiposo y disminución del agua en el organismo entre un 10-20%. De esta manera, se modifica la
distribución de los fármacos dependiendo de su lipo o hidrosolubilidad. Con la edad, disminuyen los niveles
de albúmina sérica, aumentando la fracción libre de los fármacos ligados a esta.
Con respecto al metabolismo, disminuye la masa hepática, se reduce el aclaramiento hepático en un 30%
y el flujo sanguíneo hepático, por lo que aumenta la concentración en plasma de ciertos fármacos como
107
lidocaína o propanolol. La excreción renal de los medicamentos se ve afectada porque la función renal se
reduce hasta en un 50%, la masa y el flujo renal disminuyen, por lo que la concentración plasmática de
algunos fármacos es más elevada de lo esperado.
La descripción de los cambios fisiológicos que se producen en el adulto mayor que pueden alterar la
respuesta de los fármacos como consecuencia de las modificaciones farmacocinéticas se presentan en la
Tabla 9.3.
PROCESO CAMBIOS FISIOLÓGICOS MEDICAMENTOS AFECTADOS

Disminución de la absorción pasiva Disminuye diazepam y clordiacepóxido. No
(disminución de la motilidad, de la superficie altera aminoácidos.
y de la secreción de ácido)
Absorción
Disminución transporte activo Disminuye glucosa, aminoácidos, calcio,
hierro y tiamina.
Disminución del flujo entérico del 40% al Disminución de la absorción de fármacos
60% liposolubles
Aumento del tejido adiposo (33% hombre y Aumento del volumen de distribución de
45% en la mujer) fármacos liposolubles (diazepam, lidocaína,
digoxina)
Disminución del agua corporal Disminución del volumen de distribución de

Distribución fármacos hidrosolubles (etanol)
Disminución del gasto cardiaco
Disminución de proteínas plasmáticas Aumento de la fracción libre (fenitoína y
(albúmina) warfarina)
Disminución de la desmetilación e Aumento de la biodisponibilidad de levodopa,
hidroxilación hepática propranolol, labetalol y clormetiazol.
Disminución del flujo hepático Aumento de la biodisponibilidad de fármacos
con alto aclaramiento hepático (lidocaína,
Eliminación propranolol y verapamilo)
Disminución del aclaramiento renal Disminución de la velocidad de eliminación
de aminoglucósidos, penicilina, etambutol,
tetraciclinas, digoxina, procainamida, litio,
fenobarbital y metotrexato.
Fuente: Tratamiento farmacológico en el paciente geriátrico. Boletín Farmacoterapéutico Valenciano 2000; 1: 25-8.
Tabla 9.3. Modificaciones farmacocinéticas en el adulto mayor.
La edad avanzada también produce modificaciones farmacodinámicas en la sensibilidad o densidad de

algunos receptores. De manera que, con la edad el efecto de los beta-bloqueantes es menor, pero el
efecto de las benzodiacepinas y los anticoagulantes orales es mayor. La sensibilidad de los barorreceptores
disminuye y los diuréticos, tranquilizantes, antihipertensivos y L-dopa pueden causar mayor hipotensión
postural.
9.4. Principios activos de mayor uso en gerodontología y guía

de prescripción
Paralelamente al progresivo envejecimiento de la población, se produce un aumento en el consumo de
medicamentos. Esta circunstancia, unida a las especiales necesidades sociosanitarias y a una particular
respuesta a los fármacos en el anciano, hace necesario abordar de una forma especial la prescripción y el
seguimiento de los tratamientos que se les administra a estos pacientes. En este sentido, en gerodontología
los principios activos más empleados son los siguientes:
108
9.4.1. Antibiótico
9
La mayor parte de las infecciones de la cavidad oral son odontógenas y primarias, siendo las más
frecuentes la caries dental, la gingivitis y la periodontitis. Los microorganismos involucrados en cada proceso
varían, pero predominan las bacterias anaerobias y anaerobias facultativas de los géneros: Porphyromonas,
Prevotella, Fusobacterium, Bacteroides, Streptococcus, Actinomyces, Actinobacillus, Lactobacillus,
Peptostreptococcus y Capnocytophaga. El manejo terapéutico de estas infecciones comprenderá el
tratamiento odontológico, antimicrobiano, quirúrgico o combinado.
Para seleccionar el antibiótico idóneo, el clínico debe tener en cuenta dos factores: el paciente y el
microorganismo causal conocido o probable. Los factores relacionados con el paciente, que deben
considerarse son los antecedentes de alergia, la función renal y hepática, la susceptibilidad a las
infecciones (estado de inmunodepresión), la capacidad de tolerar la medicación por vía oral, la gravedad de
la enfermedad, la edad o la toma de otros medicamentos. El microorganismo conocido o sospechoso y la
sensibilidad antibacteriana ayudan, junto a los factores citados son anterioridad, a elegir uno o más fármacos,
si bien la decisión final depende de las propiedades microbiológicas, farmacológicas y toxicológicas.
El uso de antibióticos en odontología se caracteriza por una serie de particularidades; la prescripción de
antibióticos es empírica, ya que no se suelen hacer cultivos de exudado, y por tanto suelen ser antibacterianos
de amplio espectro, se utiliza normalmente un número muy limitado de medicamentos, a veces tan sólo dos
o tres. A su vez, la prescripción se caracteriza por períodos cortos de tiempo, por lo general no más de 7-10
días y casi siempre asociada con la prescripción de antiinflamatorios no esteroideos (AINES).
Los antibacterianos sólo deben prescribirse para tratar infecciones bacterianas orales cuando exista
una indicación clara, estas son, la pulpitis supurativa aguda, el absceso periapical o periodontal agudo, la
celulitis, la fístula oroantral (y la sinusitis aguda), la pericoronaritis grave, la osteítis localizada, la gingivitis
necrosante aguda y las formas destructivas de la enfermedad periodontal crónica. Los antibacterianos
están indicados cuando se retrasa el tratamiento y en pacientes inmunodeprimidos o con diabetes. Otras
infecciones como la sialoadenitis bacteriana, la osteomielitis y la angina de Ludwing requieren antibióticos
y tratamiento hospitalario. Tras la cirugía dental, los antibacterianos pueden ayudar para prevenir la
propagación de la infección local o sistémica.
El antibiótico ideal debe reunir las siguientes características:
- Debe ser activo frente a las bacterias odontopatógenas potencialmente responsables especialmente
anaerobias, incluso las productoras de betalactamasas.
- Ser mejor bactericida que bacteriostático (para asegurar la erradicación bacteriana).
- Tener un perfil farmacocinético favorable.
- Que alcance una concentración elevada de fármaco activo en tejidos.
- Ser bien tolerado.
- Fácil y cómodo de administrar, por vía oral.
- En menor número de dosis (que evite los abandonos de tratamiento).
- Con pocos efectos adversos.
Los antibióticos más comúnmente empleados en odontología, son los siguientes, y se recogen en la Tabla 9.4;
109
PRINCIPIO VIA DE ADMINISTRACIÓN POSOLOGÍA EFECTOS ADVERSOS
ACTIVO
Amoxicilina Oral 500mg/8 h Diarrea náuseas, reacciones de

1000mg/12 h hipersensibilidad
Amoxicilina- ácido oral o intravenoso 500-875/125mg/8h Diarrea, náuseas, reacciones de
clavulánico 2000/125mg/12 h hipersensibilidad, candidiasis
Clindamicina oral o intravenoso 300mg/8 h Colitis pseudomenbranosa
Azitromicina Oral 500mg/24 h 3 días Desórdenes gastrointestinales
Ciprofloxacino Oral 500mg/12 h Desórdenes gastrointestinales
Metronidazol Oral 500-750mg/8 h Desórdenes gastrointestinales,
xerostomía, disgeusia, alteraciones
SNC, anestesia/parestesia, incompatible
ingesta alcohol
Cefuroxima Oral 250-500mg/12 h Eritema polimorfo, erupción cutánea,
urticaria, alteraciones gástricas.
Gentamicina Intramuscular o intravenoso 240mg/24 h Ototoxicidad y nefrotoxicidad
Penicilina V Oral 500mg/6 h Reacciones de hipersensibilidad,
alteraciones gástricas
Espiramicina Oral 500mg/6 h Alteraciones digestivas, hepatotoxicidad
Claritromicina Oral 250- 500mg/12 h Desórdenes gastrointestinales
Doxiciclina Oral 100mg/12 h Decoloración dentaria niños
Fuente: Rodríguez-Alonso E, Rodríguez-Monje MT. Tratamiento antibiótico de la infección odontogénica. Inf Ter Sist Nac Salud 2009; 33: 67-79.
Tabla 9.4. Antibióticos utilizados habitualmente en odontología.
9.4.1.1. Penicilinas
La penicilina, ampicilina y amoxicilina son fármacos bactericidas útiles tanto para el tratamiento de la fase
aguda de la infección odontogénica como para la prevención de sus complicaciones. Debido a su buena
actividad frente a patógenos aerobios facultativos y anaerobios se consideran uno de los antibióticos de
elección en el tratamiento de las infecciones mixtas de la cavidad bucal. Sin embargo, cada vez son más
numerosas las bacterias productoras de betalactamasas, enzimas capaces de hidrolizar las penicilinas
y de ocasionar fracaso terapéutico. La asociación de una penicilina con un inhibidor de betalactamasas
como amoxicilina/ácido clavulánico ha pasado a ser el tratamiento de elección en un gran número de
estos procesos. La dosis habitual para el tratamiento de las infecciones orales de la amoxicilina es de 750
a 1000mg cada 8 horas y de la amoxicilina/ácido clavulánico de 500 a 875 mg/125 mg cada 8 horas. Una
pauta reciente que facilita la adherencia al tratamiento es administrar 2 g de amoxicilina y 125 mg de ácido
clavulánico cada 12 horas.
9.4.1.2. Lincosamidas
La clindamicina continúa siendo el tratamiento de elección en pacientes alérgicos a betalactámicos en
la mayoría de las infecciones odontogénicas. Presenta una buena actividad frente a bacterias anaerobias,
aunque cada vez es más frecuente la aparición de cepas resistentes. Más de un 25% de los estreptococos
del grupo viridans presenta resistencia de alto nivel, no superable con altas dosis de dicho antibiótico.
Tampoco es activa frente a algunos bacilos Gramnegativos como A. actinomycetemcomitans, Eikenella
corrodens y Capnocytophaga spp. La dosis de administración por vía oral habitual de la clindamicina es de
300 mg cada 8 horas.
9.4.1.3. Nitroimidazoles
El metronidazol presenta una excelente actividad frente a bacilos Gramnegativos anaerobios y
espiroquetas, pero con escasa o nula actividad frente a cocos anaerobios y bacterias aerobias y facultativas
de la cavidad bucal. Debe administrarse en combinación con otros antibióticos (penicilinas o macrólidos) en
110
aquellas infecciones mixtas de la cavidad bucal en las que puedan estar implicados estreptococos orales
9
aerobios o facultativos. Es el fármaco de elección para tratar la gingivitis necrosante aguda. La dosis de
administración por vía oral es de 250-500 mg cada 8 horas.
9.4.1.4. Cefalosporinas
Las cefalosporinas se clasifican en generaciones, atendiendo a su espectro antibacteriano, y sin guardar
relación temporal con su síntesis. En líneas generales, a medida que avanzamos en generaciones, mejora
la actividad frente a gérmenes Gramnegativos, pero empeora frente a Grampositivos. Ofrecen mínimas
ventajas sobre las penicilinas en las infecciones dentales. La cefuroxima axetilo se administra en dosis de
250-500 mg cada 12 h por vía oral.
9.4.1.5. Macrólidos
Los macrólidos son antibióticos bacteriostáticos con un espectro de actividad que abarca bacterias
Grampositivas, algunos Gramnegativos, bacterias de crecimiento intracelular y diversos anaerobios, entre
los que se encontrarían los géneros Porphyromonas y Prevotella. Bacteroides spp y Fusobacterium spp
suelen ser resistentes a estos antibióticos. Al igual que ha ocurrido con otras especies de estreptococos (S.
pneumoniae, S. pyogenes), la prevalencia de resistencia a estreptococos orales se ha visto incrementada
de forma importante, con tasas que en muchas zonas de nuestro país se sitúan por encima del 50%. Dentro
de los representantes de la familia, la claritromicina es la que presenta una mayor actividad in vitro frente a
anaerobios Grampositivos se emplea en dosis de 250-500 mg cada 12 horas por vía oral y la azitromicina
frente a los anaerobios Gramnegativos, se administra 500 mg al día durante tres días por vía oral.
9.4.1.6. Quinolona
El ciprofloxacino está indicado principalmente en las osteomielitis por bacterias Gramnegativas. La dosis
más habitual es de 500 mg cada 12 horas.
9.4.1.7. Tetraciclinas
Son antibióticos que se han utilizado clásicamente en el tratamiento de la infección odontogénica, pero
que en la actualidad presentan una actividad limitada como consecuencia del aumento en los niveles de
resistencia, sobre todo en países como España con un elevado consumo de antimicrobianos. La doxiciclina
se administra en dosis de 100 mg cada 12 horas por vía oral tras una dosis inicial de 200 mg.
En conclusión, la amoxicilina/ácido clavulánico, el metronidazol y la clindamicina presentan actividad frente
a la mayoría de los microorganismos responsables de las infecciones odontogénicas. Otras alternativas
como claritromicina y azitromicina completan el arsenal terapéutico.
La guía terapéutica antimicrobiana Sanford, ante una infección odontogénica de la cavidad oral, recomienda
como tratamiento de elección clindamicina (300-450mg vía oral cada 6h o 600mg intravenoso cada 6-8h) y
como tratamiento alternativo amoxicilina-ácido clavulánico (875/125mg o 500/125mg o 2000/125mg vía oral
cada 8-12h) o cefotetan 2g IV cada 12h.
Se deben de tener una serie de precauciones en el empleo de antibióticos en pacientes mayores con;
Insuficiencia renal
Muchos antibióticos son activamente eliminados por los riñones. La presencia de insuficiencia renal
requiere una reducción de la dosis del fármaco a fin de evitar las concentraciones plasmáticas elevadas
que podría llevar a la toxicidad. El ajuste de la dosis se puede realizar mediante la reducción de la cantidad
administrada en cada dosis, o bien aumentando el intervalo entre dosis (sin modificar la cantidad de droga).
La Tabla 9.5 muestra algunos de los antibióticos más utilizados en la práctica odontológica, con los ajustes
de la dosis requerida de acuerdo con el grado de insuficiencia renal (evaluada en función del aclaramiento
de creatinina, CLCR).
Insuficiencia hepática
Algunos antibióticos se metabolizan en el hígado, seguido de la eliminación en la bilis. En pacientes con
insuficiencia hepática, el uso de antibióticos debe ser restringido a fin de evitar la toxicidad secundaria a la
111
sobredosis. Eritromicina, clindamicina, metronidazol y medicamentos anti-tuberculosis son los antibióticos que
requieren ajustes de dosis cuando se administran a pacientes con insuficiencia hepática. Independientemente
de las consideraciones anteriores, algunos antibióticos son potencialmente hepatotóxicos. Como resultado de
ello, y siempre que sea posible, deben evitarse en pacientes con algún trastorno hepático activo. En concreto,
las tetraciclinas y medicamentos contra la tuberculosis deben ser evitados.
PRINCIPIO DOSIS HABITUAL DOSIS CON CLCR DOSIS CON CLCR

ACTIVO 10-50 ml/min <10 ml/min
Amoxicilina 500-1000 mg/8 h Igual 8-12 h Igual 12-14 h

Amoxicilina- 500-875 mg/ Igual 8 h Igual 12-24 h
ácido clavulámico 125 mg/8 h
Clindamicina 300 mg/8 h No es necesario ajustar dosis No es necesario ajustar dosis
Eritromicina 250-500 mg/6 h No es necesario ajustar dosis No es necesario ajustar dosis
Metronidazol 250-500 mg/8 h Igual 8-12 h Igual 12-24 h
Penicililina G 0.3-1.2 millones UI/6-12 h 50-100% de la dosis 8-12 h 25-50% de la dosis 12 h
Azitromicina 500 mg/24 h 3 días No es necesario ajustar dosis No es necesario ajustar dosis
100mg/12 h
Fuente: Poveda-Roda R, Bagán JV, Sanchis-Bielsa JM, Carbonell-Pastor E. Antibiotic use in dental practice. A review. Med Oral Patol Oral
Cir Bucal 2007;12:E186-92.
Tabla 9.5. Antibióticos de uso frecuente en odontología, con los ajustes de dosis.
9.4.2. Analgésicos y antiinflamatorios

9.4.2.1. Analgésicos menores o periféricos
A. Paracetamol
Es un analgésico sin efecto antiinflamatorio ni actividad antiagregante plaquetaria por lo que su uso en
odontología es muy común, es de elección en pacientes mayores y cuando el ácido acetilsalicílico está
contraindicado. Su efecto analgésico es similar a los AINES, se absorbe por vía oral, se metaboliza en el
hígado y se elimina por riñón. La dosis en adultos es de 325-650mg/4-6 horas ó 1g/6-8 horas, hasta un
máximo de 4g/día. En caso de insuficiencia renal grave con aclaramiento de creatinina menor de 10ml/min,
el intervalo entre las dosis deberá ser de 8 horas mínimo. El paracetamol es hepatotóxico y nefrotóxico, en
caso de sobredosis o a la ingesta de dosis elevadas de forma crónica.
B. Dipirona y derivados de pirazolonas

El metamizol tiene efecto analgésico, antipirético y espasmolítico. Tiene una acción débil y reversible sobre la
ciclooxigenasa por lo que es poco lesivo de la mucosa gástrica. La dosis recomendada por vía oral es de 575mg
cada 6-8 horas y por vía intravenosa 2 gramos cada 6-8 horas. Los efectos adversos más importantes son la
agranulocitosis y la anemia aplásica, aunque el riesgo es menor de 1,1 casos por millón de pacientes tratados.
La hipotensión arterial, hipersensibilidad y reacciones cutáneas son otros posibles efectos secundarios.
9.4.2.2. Analgésicos mayores o centrales

Los opiáceos constituyen un grupo de fármacos que actúan sobre receptores endógenos opioides del
sistema nervioso central. Se suelen asociar a otros AINES como ibuprofeno o paracetamol. Los dos más
empleados en odontología son la codeína y el tramadol.
A. Codeína
Se emplea más como antitusivo, pero también se utiliza como analgésico a dosis de 10-30 mg/4-6 horas,
bien como principio activo único o asociado a paracetamol o ibuprofeno. Las reacciones adversas son
de tipo digestivas (estreñimiento, náuseas, vómitos) neurológicas (somnolencia, confusión mental) y
dermatológicas (prurito, reacciones exantemáticas).
112
B. Tramadol
9
Es un analgésico de acción central indicado para dolores agudos o crónicos a dosis de 50-100 mg cada
6-8 horas. Hay que ajustarlo en caso de que coexista insuficiencia hepática y renal. Los efectos adversos
incluyen estreñimiento, hipotensión, dependencia por uso crónico, retención de orina, prurito y depresión
respiratoria.
9.4.2.3. Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)

Los AINES son un grupo heterogéneo de fármacos con propiedades analgésicas, antipiréticas y
antiinflamatorias a través de su capacidad para inhibir la ciclooxigenasa (COX) y, por tanto, la síntesis
de prostaglandinas proinflamatorias. El termino AINES incluye a los considerados AINES tradicionales
(como ibuprofeno, naproxeno o diclofenaco), a los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX-2), también
denominados COXIB; y al ácido acetil salicílico (AAS). En la Tabla 9.6 se recogen los antiinflamatorios no
esteroideos comercializados en España.
En relación a la eficacia, numerosos estudios avalan la eficacia de estos principios para tratar patologías
que cursan con dolor e inflamación. Ningún AINES ha demostrado ser superior a otro por lo que la elección
de un medicamento u otro dependerá de las características del paciente, del perfil del antiinflamatorio y de
la experiencia del médico con el uso de los mismos.
Como cualquier medicamento, los AINES no están exentos de acontecimientos adversos, siendo
los de origen gastrointestinal, cardiovascular y renal los más frecuentes y/o potencialmente graves.
Estos fármacos son eficaces en los ancianos para el tratamiento de diversas patologías que cursan
con dolor e inflamación de forma aguda o más continuada. Aunque estos pacientes tienen un riesgo 5
veces mayor de toxicidad gastrointestinal, además de alteración de la función renal y cardiovascular,
por lo que es recomendable el uso de gastroprotectores e individualizar en cada caso el uso de estos
fármacos.
Estos medicamentos deben utilizarse, en la medida que la patología de base lo permita, en ciclos cortos
de tratamiento y a las dosis más bajas posibles, siempre dentro de su rango de eficacia, y vigilando de
manera específica las complicaciones digestivas, cardiovasculares, renales, hepáticas y hematológicas.
Las prácticas de automedicación con estos fármacos, son muy habituales, y aunque en general son
bastante seguros, algunos tienen efectos secundarios importantes, tales como hemorragia digestiva alta,
úlceras gastroduodenales endoscópicamente detectable, o un mayor riesgo de accidentes vasculares como
el infarto agudo de miocardio.
SUBGRUPO TERAPÉUTICO PRINCIPIO ACTIVO POSOLOGÍA

Aceclofenaco 100mg/12h
Diclofenaco 50 mg/8 h vo
75 mg/24 h im
M01AB Ketorolaco Dosis de inicio 20 mg
DERIVADOS DEL ÁCIDO ACÉTICO 10 mg/ 4-6 h vo
10-30 mg /4-6 h im o iv
Piroxicam 40mg/ 1º día, 20 mg/día siguientes
Ibuprofeno 400-600 mg / 6-8 h
M01AE Ketoprofeno 50 mg/6-12 h vo
DERIVADOS DEL ÁCIDO PROPIÓNICO 100 mg/12-24 h im
Naproxeno 250-500 mg/12 h vo
Dexibuprofeno 200 mg/8 h
Dexketoprofeno 25 mg/8 h vo
50 mg/8-12 h im o iv
M01AH - COXIBES Celecoxib 200 mg/12-24 h
B01AC06 Ácido acetilsalicílico 500mg/4-6 h
Elaborada a partir guía de prescripción terapéutica de medicamentos autorizados en España y Vademecum.es.

Tabla 9.6. Antinflamatorios de uso habitual en odontología.
113
9.4.2.4. Antiinflamatorios esteroideos o corticoides
Son un amplio grupo de fármacos empleados en odontología como inmunosupresores (vía oral y tópica) y como
antiinflamatorios (vía oral y parenteral). Son los antiinflamatorios más eficaces y se suelen emplear por vía intravenosa
en pacientes hospitalizados tras intervenciones quirúrgicas de la cavidad oral o en infecciones odontogénicas graves.
Por vía oral se inicia con dosis de 12-80 mg/día por la mañana, para ir ajustando la dosis según la evolución del paciente,
y se retira previa disminución paulatina de la dosis diaria. Por vía intravenosa se suelen utilizar 40 mg cada 8 horas.
Los efectos adversos de los corticoides son úlcera gástrica, fracturas patológicas por osteoporosis,
supresión adrenal, glaucoma, cataratas, aumento de riesgo de infecciones. En la Tabla 9.7 se recogen los
corticoides de uso común en odontología.
La norma básica en el anciano es prescribir el menor número de fármacos posible y a dosis terapéuticas adecuadas,
controlando frecuentemente el seguimiento, evitando las repeticiones sin control y valorando muy estrictamente la
posibilidad de aparición de efectos indeseables o secundarios y las interacciones entre fármacos de uso común.
Principio activo Potencia corticoide Dosis equivalente Vida media

100mg cortisona
Cortisona 1 100 mg Corta
Hidrocortisona 0,8 125 mg Corta
Prednisolona/prednisona 4 25 mg Media
Metilprednisolona 5 20 mg Media
Deflazacort 3,6 ~30 mg Media
Triamcinolona 5 20 mg
Betametasona 30-40 3-4 mg Prolongada
Dexametasona 30 3,5 mg Prolongada
Fuente: Poveda R Empleo de antibióticos, analgésicos y antiinflamatorios en Odontología. En: Medicina Bucal. Bagán JV, editores.
Valencia: Medicina Oral; 2008.p. 413-22.
Tabla 9.7. Corticoides utilizados en odontología.
9.5. Interacciones farmacológicas

Una interacción farmacológica ocurre cuando los efectos de un fármaco se modifican por la presencia de otro fármaco,
o bien de un alimento, una bebida o algún agente químico ambiental. Las consecuencias pueden ser perjudiciales tanto
si la interacción causa un aumento de la toxicidad del fármaco como si disminuye la eficacia del mismo.
Las interacciones farmacológicas aumentan cuando el consumo de fármacos es mayor, son las responsables
del 4,4% de las hospitalizaciones atribuidas a fármacos y representan el 4,6% de todas las reacciones adversas
por fármacos en pacientes hospitalizados. También en las personas mayores cabe esperar que la incidencia de
interacciones medicamentosas sea mayor, por lo anteriormente mencionado y porque con el envejecimiento la
función renal y hepática se ven afectadas, siendo la eliminación de los fármacos más lenta.
Aunque son muchas y variadas las posibles interacciones que pueden plantearse diariamente en la práctica
clínica en atención primaria, vamos a desarrollar a continuación sólo las específicas del ámbito odontológico,
basadas en la prescripción de analgésicos opiáceos, paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos y antibióticos.
9.5.1. Interacciones farmacológicas de los antibióticos

La incidencia de exantemas en aquellas personas tratadas con ampicilina o amoxicilina aumenta con la
administración simultánea del alopurinol. El nifedipino aumenta la absorción intestinal de amoxicilina, aunque
probablemente este hecho carezca de importancia clínica. Por lo general, no se produce ninguna interacción
indeseable entre el alcohol y los antibacterianos, con la excepción de algunas cefalosporinas, el metronidazol y
posiblemente la doxicilina y el succinato de eritromicina. La cimetidina puede casi duplicar las concentraciones
séricas de la eritromicina.
Los alimentos parecen reducir a la mitad la absorción de azitromicina y los antiácidos pueden disminuir
sus concentraciones séricas máximas. Los preparados antidiarreicos a base de caolín pueden reducir
notablemente la absorción intestinal de la clindamicina.
114
En conclusión, los antibióticos que se prescriben en odontología y que presentan mayor riesgo de
9
interacciones farmacológicas graves son eritromicina, claritromicina, ciprofloxacino y metronidazol. Esto se
produce, porque estos antimicrobianos (además del fluconazol, ketoconazol e itraconazol) son inhibidores de
diversos isoenzimas del citocromo P450 (CYP3A4, CYP1A2, CYP2C9). En consecuencia, existe un mayor
potencial de riesgo de interacciones con medicamentos sustratos de estas isoenzimas (antihistamínicos,
hipolipemiantes, calcio antagonistas, inmunosupresores...) como recoge la Tabla 9.8. La interacción más
interesante desde el punto de vista de la odontología clínica es la del metronidazol con la warfarina lo que
aumenta significativamente los niveles en sangre y la vida media de estos anticoagulantes y por lo tanto,
pueden dar lugar a una mayor tendencia a la hemorragia. Es aconsejable que antes de prescribir metronidazol
o fluconazol a pacientes sometidos a largo plazo de tratamiento con warfarina y fenitoína consultar con el
especialista. También el metronidazol puede interactuar con el alcohol y con el litio. La interacción de la
eritromicina, claritromicina y azitromicina con digoxina puede producir toxicidad por digitálicos.
FÁRMACO ODONTOLOGÍA FÁRMACO SUSTRATO INTERACCIÓN POTENCIAL

CITOCROMO P450 DE ENZIMA CITOCROMO P450
CYP3A4 Antihistamínicos H1: cisaprida, Acumulación del sustrato, que conlleva

terfenadina prolongación del intervalo QT y arritmias
ANTIBIÓTICOS MACRÓLIDOS ventriculares
(Eritromicina, claritromicina) Hipolipemiante: atorvastatina, Acumulación del sustrato, que conlleva
lovastatina, simvastatina mialgias difusas, rabdomiolisis y fallo renal
ANTIFÚNGICOS AZÓLICOS causado al bloquear el sistema tubular
(Ketoconazol, fluconazol) renal por productos de degradación de
músculo esquelético
METRONIDAZOL
Calcioantagonistas: felodipino, Acumulación del sustrato, que conlleva un
nifedipino, amlodipino, verapamil, aumento del efecto antihpertensivo, que
diltiazem produce hipotensión severa y edema
Inmunosupresores: ciclosporina, Acumulación del sustrato, que conlleva
tacrolimus inmunodepresión excesiva y nefrotoxicidad
Acumulación del sustrato, que conlleva
Anticoagulantes: warfarina aumento del tiempo de protrombina y el
INR, mayor riesgo de sangrado
Antiepilépticos: carbamacepina Acumulación del sustrato, que conlleva riesgo
de ataxia, vértigo, somnolencia y confusión
Antiviral: indinavir, nelfinavir, Acumulación del sustrato, que conlleva
ritonavir, saquinavir riesgo cardíaco
Analgésicos opiáceos: alfentanilo Acumulación del sustrato, que conlleva
depresión respiratoria
Benzodiacepinas: alprazolam, Acumulación del sustrato, que conlleva una
diazepam, midazolam, triazolam sedación excesiva y prolongada
CYP1A2 Teofilina Exceso de actividad anticolinérgica,

Antidepresivos antidopaminérgica como xerostomía,
ANTIBIÓTICOS MACRÓLIDOS Amitriptilina estreñimiento, incremento de la presión
(Eritromicina, claritromicina) Clomipramina intraocular, confusión, taquicardia
Fluvoxamina
Imipramina
Antisicóticos
Haloperidol
Clozapina
CYP2C Antiepilépticos Aumento de la vida media de warfarina
ANTIFÚNGICOS AZÓLICOS Fenitoina en sangre con mayor tendencia a la
(Ketoconazol, fluconazol) Anticoagulantes hemorragia
METRONIDAZOL Warfarina
Fuente: Gómez-Moreno G, Guardia J, Cutando A, Calvo-Guirado JL. Pharmacological interactions of anti-microbial agents in odontology.
Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2009 Mar 1;14 (3):E123-8.
Tabla 9.8. Interacciones farmacológicas de antimicrobianos con otros fármacos que se metabolizan por enzimas
dependientes del citocromo P450.
115
Las tetraciclinas y las quinolonas, pueden forman quelatos con cationes bivalentes y trivalentes de la
dieta, antiácidos y vitaminas. Estos quelatos son insolubles, por lo que, el antibiótico o el catión no tiene
actividad. Por lo tanto, los cationes bivalentes como el calcio, magnesio, bismuto, hierro, zinc y aluminio
pueden modificar la absorción de las moléculas de tetraciclina. El ciprofloxacino también forma quelatos con
cationes trivalentes como el hierro y el zinc.
9.5.2. Interacciones farmacológicas de los antiinflamatorios y analgésicos

Los analgésicos opioides centrales usados junto a otros depresores del sistema nervioso central, como
ansiolíticos, hipnóticos o antihistamínicos, pueden aumentar su efecto sedante y depresor respiratorio.
Los antidepresivos inhibidores de la recaptación de la serotonina (IRSS) reducen la actividad analgésica
de la codeína y el tramadol. Otros medicamentos, como ritonavir y cimetidina aumentan el efecto de los
opiáceos. También se ha demostrado que la administración de antiarrítmicos (hidroquinidina) elimina
la actividad analgésica de la codeína y el tramadol.
Las interacciones con paracetamol de interés para el odontólogo son con la warfarina y con el alcohol.
Distintos estudios indican que el paracetamol produce un aumento dosis-dependiente de INR en
pacientes en tratamiento con warfarina. Por esta razón, paracetamol solo o en combinación con opiáceos
deben ser prescritos con precaución en pacientes tratados con anticoagulantes con warfarina. De igual
manera, el empleo de paracetamol en pacientes alcohólicos crónicos tiene como principal inconveniente la
toxicidad hepática como resultado de una metabolito tóxico producido en el hígado por el citocromo P-450.
Los antiinflamatorios no esteroideos no están desprovistos de efectos adversos y dada su elevada
utilización, incluso como automedicación, los convierte en uno de los grupos farmacológicos más
frecuentemente implicados en la producción de reacciones adversas a medicamentos, sobre todo a nivel
digestivo y cardiovascular.
El efecto adverso más grave de los AINES es la hemorragia gastrointestinal. Por lo que, están
contraindicados en pacientes que toman otros antiagregantes plaquetarios como el dipiridamol, ticlopidina,
anagrelida, clopidogrel o anticoagulantes orales como la warfarina o dicumarol, debido a riesgo hemorrágico.
El AINE de elección en pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales es el diclofenaco.
Los AINES reducen el aclaramiento renal del metotrexato que puede producir un fenómeno de toxicidad (el mismo
que cuando se utiliza a altas dosis en el tratamiento del cáncer). El ketoprofeno, el flurbiprofeno, el naproxeno y el
ibuprofeno se han visto implicados en las interacciones con metotrexato, como insuficiencia renal y pancitopenia.
El odontólogo debe ser consciente de no recomendar la administración de estos fármacos en estos pacientes,
especialmente en aquellos que reciben altas dosis de metotrexato para el tratamiento del cáncer.
La indometacina y el ketorolaco aumentan las concentraciones de litio en sangre predisponiendo a los
siguientes efectos poliurea, polidipsia, nauseas, vómitos, diarreas, temblores, sedación, convulsiones,
coma e incluso la muerte. Por lo tanto, es aconsejable prescribir AINES en períodos cortos de tiempo a
los pacientes que toman litio especialmente en pacientes ancianos y se recomienda controlar los niveles
plasmáticos de litio para ajustar la dosis. El naproxeno y el ibuprofeno reducen el flujo sanguíneo renal y
por lo tanto son capaces de reducir la eficacia de los medicamentos utilizados para tratar la hipertensión
arterial a través de un mecanismo renal. La prescripción de AINES en pacientes hipertensos tratados con
inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) (captopril, fosinopril enalapril, lisinopril), beta-
bloqueantes, diuréticos, antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII) (losartán, candesertán,
eprosartán, irbesartán, valsartán) puede aumentar el sangrado después de la cirugía bucal. De hecho,
hasta hace poco esto no se tenía en cuenta cuando se prescribían estos antiinflamatorios en odontología.
Los AINES interfieren con los diuréticos, reduciendo su eficacia en la secreción de sodio, es más evidente
en pacientes de edad avanzada con un mal control de su hipertensión arterial, sobre todo con ibuprofeno.
Se ha documentado la interacción entre la indometacina y la furosemida. Cuando se prescriban AINES, en
pacientes hipertensos, es recomendable que el tratamiento no exceda de cinco días, a fin de evitar posibles
reacciones adversas como resultado de esta interacción farmacológica. En cualquier caso, es posible
producir una interacción, incluso durante un tratamiento a corto plazo en pacientes de edad avanzada, en
pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva o en pacientes con hipertensión arterial con bajos niveles
de renina. Tomar la presión arterial para controlar los posibles efectos derivados de esta interacción hace
que sea obligatorio durante el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos.
El uso combinado de alcohol y AINES aumenta significativamente el riesgo de sangrado asociado a
las úlceras y las lesiones gastro-duodenales. En los últimos años, se ha observado un aumento en el
sangrado postoperatorio después de la intervención quirúrgica en la cavidad bucal en pacientes tratados
con antidepresivos ISRS (fluoxetina, paroxetina, sertralina, y citolapran) y un mayor riesgo de trastornos
gastrointestinales como hemorragia.
116
Clínicamente, la interacción entre los antidiabéticos orales y los AINES no tiene mucha relevancia. Sin
9
embargo, hay casos aislados de hipoglucemia en los pacientes que toman fenclofenaco con clorpropamida
y metformina, glibenclamida con diflunisal, y el ibuprofeno con sulfonilurea.
La importancia de prevenir la aparición de estas interacciones farmacológicas se debe a que estos son
medicamentos prescritos a diario en odontología para el tratamiento del dolor moderado y la inflamación
en la cavidad oral.
En conclusión, la complejidad de las interacciones farmacológicas en las personas mayores relacionadas
con la comorbilidad, la polifarmacia y los cambios en la farmacocinética y farmacodinamia por la edad
justifican el viejo y conocido aforismo “empezar despacio y continuar despacio”.
BIBLIOGRAFÍA
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XI-jorBilbao.pdf
117
Capítulo 10
EL PACIENTE MAYOR CON CÁNCER. BIFOSFONATOS

Autores
Javier Roselló Llabrés (1), Juan Miguel Lorrio Castro (2), Albert Estrugo Devesa (1), José López López (1)
(1)
Profesor de Medicina Bucal. Universitat de Barcelona.
(2)
Profesor de Pacientes Especiales. Universidad Alfonso X El Sabio
Correspondencia: Javier Roselló Llabrés” <xavier_rosello@hotmail.com>, Juan Miguel Lorrio, <juanlorrio@hotmail.com>
10.1. TRATAMIENTO DEL CÁNCER

A medida que se consigue una mayor esperanza de vida, gracias a los avances de la medicina y la mejora
de las condiciones de vida, paradójicamente asistimos a un aumento en la incidencia de enfermedades que
hace unos años eran mucho menos prevalentes. Así, según los últimos datos publicados por el Instituto
Nacional de Estadística, los fallecimientos por enfermedades tumorales son la segunda causa de muerte en
nuestro país con un 27,3% de todos los fallecimientos en el año 2009, habiendo experimentado un 1% de
aumento respecto al porcentaje del año anterior, aumento que se viene produciendo año tras año. Lo mismo
viene sucediendo con las enfermedades del sistema nervioso, especialmente los trastornos mentales y la
enfermedad de Alzheimer, esta última especialmente prevalente en mujeres.
Esta situación hace que cada vez sea más frecuente que a nuestras consultas acudan pacientes de edad
avanzada que también son pacientes oncológicos en demanda de tratamientos dentales. Estos pacientes
pueden acudir a nosotros en diferentes etapas de su tratamiento oncológico y debemos estar preparados
para atenderles adecuadamente.
El tratamiento oncológico, actualmente, se sustenta en tres pilares, la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia.
Cada tipo de tratamiento va a plantearnos retos diferentes en el tratamiento odontológico de estos pacientes.
Cuando el paciente sea portador de una neoplasia en una zona fuera de nuestro ámbito de actuación,
los mayores problemas nos los planteará la quimioterapia. Tanto por su acción directa sobre las células
de la mucosa oral, que tienen un porcentaje de crecimiento y recambio elevado (turnover) y por tanto se
ven especialmente afectadas; como por los efectos secundarios que origina, como la neutropenia o la
osteoquimionecrosis, de la que hablaremos más detalladamente.
Si la neoplasia afecta al área de cabeza y cuello, a los problemas anteriores se añadirá otro de relevante
importancia para el odontoerstomatólogo, rehabilitar y mantener en las mejores condiciones posibles el
aparato estomatognático a lo largo de la vida del enfermo (Tabla 10.1 y 10.2).
Idealmente, cuando un paciente es examinado por el comité oncológico para planificar su tratamiento se
realiza una valoración previa del paciente para poder preparar su cavidad bucal antes de iniciar el tratamiento
propiamente dicho y planificar las necesidades de tratamiento rehabilitador y de soporte que tendrá, una vez
finalizado el mismo. Los odontoestomatólogos deberían tener presencia en estos equipos para intentar situar al
paciente en las mejores condiciones, que le permitirán afrontar el tratamiento al que será sometido.
Inmediatas Tardías
Reversibles Irreversibles Reversibles Irreversibles
Eritema Xerostomía (irreversible si la Caries por irradiación
dosis supera los 60 Gy)
Mucositis Necrosis severas Osteorradionecrosis
Disgeusia Necrosis pulpar y dolor
(parcialmente reversible)
Glosodinia Trismus
(parcialmente reversible)
Infecciones secundarias
Depilación
Disfagia y alteraciones en la nutrición
Dientes hipersensibles
Tabla 10.1. Complicaciones derivadas del tratamiento con radioterapia.
119
Precoces Inmediatas Tardías
Diarreas Mucositis Alopecia
Náuseas Mielosupresión Inmunosupresión
Vómitos Neutropenia Nefrotoxicidad
Malestar Plaquetopenia Neurotoxicidad
Adinamia Anemia Miocardiopatías
Artralgias Infecciones por Herpes o Candidas Toxicidad local
Excitación Hemorragias
Exantemas Xerostomía
Tabla 10.2. Complicaciones derivadas del tratamiento con quimioterapia.
10.2. TERAPÉUTICA ODONTOLÓGICA EN EL PACIENTE CON CÁNCER

En una situación ideal en la que podamos examinar al paciente junto al equipo oncológico que vaya a
tratarlo, deberemos tener en cuenta una serie de consideraciones para plantear un tratamiento odontológico
preventivo y rehabilitador en una segunda fase. Estas consideraciones van a ser:
El diagnóstico de la enfermedad, el tratamiento de la enfermedad de base que va a seguir el paciente,
el pronóstico vital del enfermo, su situación bucodental actual, su nivel de higiene bucodental, su grado de
implicación en el tratamiento odontológico y la realidad de nuestro ámbito de trabajo.
Parece lógico que nuestro plan de tratamiento no sea el mismo si el paciente es portador de una neoplasia
de cabeza y cuello que si sufre una neoplasia hematológica o que si se espera una supervivencia de unos
meses frente a un paciente tratado exitosamente, al que se le suponen muchos años de vida. Tampoco
plantearemos el mismo tratamiento a un paciente que tiene una situación bucodental correcta con revisiones
periódicas por su dentista y con un buen nivel de higiene bucal que a uno con un mal estado bucodental,
pésima higiene y que raramente va al odontoestomatólogo.
Una cuestión que no es menor es hacer ver al paciente, que si bien su tratamiento oncológico es de
importancia vital, también son importantes los tratamientos complementarios destinados a mejorar su
calidad de vida.
Expondremos a continuación unas pautas de actuación en los pacientes oncológicos que puedan
servirnos de orientación a la hora de planificar el tratamiento bucodental de estos pacientes. La actuación
puede ser estructurada en tres niveles: antes del tratamiento oncológico, durante el tratamiento oncológico
y después del tratamiento de la enfermedad neoplásica.
10.2.1. Tratamientos odontológicos previos al tratamiento del cáncer

Antes de que el enfermo empiece su tratamiento oncológico sería deseable que se pudiera realizar la
eliminación de los focos sépticos dentales y colocar al aparato dentario en las condiciones más óptimas
posibles para afrontar el tratamiento curativo posterior.
El tipo de tratamiento odontoestomatólogico que plantearemos al paciente estará en función de su estado
gingivodental previo. Si el paciente presenta un estado dentogingival malo nos inclinaremos por efectuar
las exodoncias de todos los dientes comprometidos, regularizando los procesos alveolares. Habría que
procurar tener un periodo de cicatrización de 15 días, como mínimo, antes de que el paciente iniciara su
tratamiento oncológico, especialmente si va a recibir radioterapia en el área cérvicofacial. Si su estado
bucodental es mediocre, propondremos realizar exodoncias selectivas, retirar las prótesis removibles que
lleve el paciente (en ocasiones se pueden realizar rebases blandos que mejoren el confort del paciente),
intentaremos tener también un plazo de cicatrización de 15 días.
En el caso de que el paciente tenga una buena situación dentoperiodontal, podremos efectuar tratamientos
restauradores en los dientes que lo precisen, prefiriendo la amalgama de plata a los composites, en aquellos
dientes que sea posible, y el paciente podrá seguir llevando sus prótesis. En esta fase deberemos insistir
120
al paciente en la necesidad de mantener una higiene bucal escrupulosa, enseñándole técnicas de higiene
10
oral apropiadas, estableceremos un programa de fluoraciones y si el paciente va a recibir radioterapia
en el área cérvico facial podremos prescribir pilocarpina para estimular la producción de saliva (en casos
seleccionados) y confeccionaremos prótesis de protección para las estructuras sensibles que estén en los
campos de irradiación.
En el caso, cada vez más frecuente, que estén siguiendo un tratamiento ortodóncico, ya sean adultos o niños,
debemos proceder a retirar los braquets y bandas y la aparatología removible que puedan estar usando.
10.2.2. Tratamientos odontológicos durante el tratamiento del cáncer

Aun cuando no es especialmente frecuente que los pacientes soliciten atención odontoestomatológica
durante el transcurso de su tratamiento oncológico, es importante que tengamos unas pautas de actuación
conocidas.
En los pacientes que siguen un régimen de quimioterapia y que precisan atención odontoestomatológica
deberíamos poder tratarlos justo antes de que empiecen un ciclo de quimioterapia y deberían mantener sus cifras
de neutrófilos por encima de 1.000/mm3, las plaquetas por encima de 40.000/mm3 y los valores de las pruebas
de coagulación normales. Debemos evitar, en la medida de lo posible, las extracciones, pero las obturaciones y
endodoncias son factibles. En el caso de que los pacientes sean portadores de catéteres deberemos prescribir
una pauta de profilaxis antibiótica, como la de la prevención de la endocarditis, antes de cualquier actuación.
En los pacientes que reciben radioterapia en el área cérvico facial ya hemos comentado la actuación
previa que se debería haber efectuado. En el caso de que un diente duela, preferiremos efectuar un
tratamiento endodóncico antes que una exodoncia, pero deberemos tener en cuenta que no debemos
sobreinstrumentar los conductos ni sobreobturarlos. Tampoco utilizaremos agentes cáusticos para irrigar, ni
tampoco dejaremos “curas abiertas”. Por supuesto la cirugía periapical estará contraindicada.
Otro de los problemas frecuentes asociados a la quimioterapia y a la radioterapia es la mucositis,
generalmente es tratada por los equipos oncológicos integrados dado su carácter agudo y de autoremisión
en el momento que el paciente supera la fase aguda del tratamiento. Es conveniente, no obstante, conocer
las diferentes clasificaciones, especialmente la de la LMS y la del NCI (Instituto de Investigación del Cáncer
Fred Hutchinson, -FHCRC-), sí como los diferentes tratamientos utilizados (Tabla 10.3).
Escalas generales
Escala Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4
FHCRC No mucositis Mucositis leve Mucositis Mucositis severa Mucositis que amenaza
physician’s rating moderada la vida, mortal
scale*
No estomatitis Eritema ± ligero Eritema y Eritema y ulceación
Lindquist/Hickey
ardor ulceración o placas o placas blancas;
blancas; dolor oral, dolor oral, incapaz
pero puede comer de comer.
OMS** Norrmalidad Eritema Eritema. Úlceras Úlceras Úlceras muy
generalizado. poco extensas. extensas. Encías extensas. Encías
Mucosa Se mantiene la edemematosas. sangrantes.
enrojecida. No deglución de Saliva espesa. Infecciones.
dolor. Voz normal sólidos. Dolor Se mantiene la No hay saliva.
ligero capacidad de Imposibilidad de
deglutir líquidos. deglutir. Soporte
Dolor. Dificultad enteral o parenteral.
para hablar Dolor muy extenso
* FHCRC, Fred Hutchinson Cancer Research Center
** OMS. Organización Mundial de la Salud
Tabla 10.3. Escalas generales de valoración de la mucositis. Tomado de López-Castaño F et al. 2009.
121
10.2.3. Tratamientos odontológicos posteriores al tratamiento del cáncer
Los pacientes irradiados son los que más atención van a requerir una vez finalizado su tratamiento,
puesto que como efecto secundario va a quedar una xerostomía que llevará asociada la aparición de caries
rampantes de muy difícil control.
Deberemos tratar estas caries como si fueran una enfermedad infecciosa común, así procederemos
a eliminar los reservorios de Streptococcus mutans. Removeremos los tejidos careados y colocaremos
obturaciones provisionales con ionómeros de vidrio reforzados. Prescribiremos la utilización de colutorios
de clorhexidina al 0.12% dos veces al día durante 2 semanas, para posteriormente usarlos dos días a
la semana. Aplicaremos barnices de flúor y aconsejaremos el uso habitual de pastas dentífricas de alto
contenido en flúor. Si es posible el paciente efectuará aplicaciones de geles de flúor en cubeta en su
domicilio una vez al mes. En estos pacientes sólo debemos plantear la colocación de coronas en los dientes
remanentes en el caso de que hayan conseguido estar libres de caries durante un mínimo de 6 meses.
Si es preciso efectuar alguna exodoncia, habrá que hacerla antes de que hayan transcurrido dos meses
del final del tratamiento radioterápico, porque se supone que el hueso irradiado aún es capaz de sanar y si
ello no es factible, habrá que esperar a que haya transcurrido al menos un año (dos para muchos autores) de
la finalización del tratamiento. Debemos tener presente, sin embargo, que el riesgo de osteoradionecrosis
no desaparece totalmente nunca.
En cuanto a los tratamientos odontológicos en los pacientes que no hayan recibido radioterapia en el área
cérvico facial, deberemos tener en cuenta las limitaciones de carácter médico asociadas a su enfermedad
de base, entre ellas, en ocasiones, el trismus asociado a ciertos tratamientos quimioterápicos.
Otro aspecto diferente pero cada vez de mayor importancia, debido a la mejora de la supervivencia y de la
calidad de vida, es la rehabilitación protética de los pacientes con resecciones en el área cérvico-facial. En
ellos deberemos recurrir a diversas técnicas en connivencia con los cirujanos maxilofaciales, radioterapeutas
y oncólogos, entre las que ha representado una inmejorable ayuda los avances en implantología (Figura
10.1).
Figura 10.1. Paciente con resección mandibular rehabilitado mediante prótesis implantosoportada.
Incluso nos encontramos con pacientes a los que podemos proponer tratamientos diferentes en función
ya no solo del momento en el que se encuentre su enfermedad oncológica, sino frente a diferentes tumores,
tratados de diferente manera y que requerirán diferentes opciones terapéuticas (Figura 10.2 y 10.3)
122
10
Figura 10.2. Paciente con Carcinoma de laringe

supraglótico en 1999. Se trata con Dx, Rt, Qt. Se planifica
un saneamiento de la cavidad oral, antes durante y
despues de tratamiento oncológico. Se realiza una
rehabilitación superior (A y B). Se pospone un tratamiento
con implantes inferiores para más delante. En le 2005 el
paciente debuta con un Carcinoma epidermoide en suelo
de boca que obliga a una resección mandibular e injerto de
peroné (C y D).
Figura 10.3. Mismo paciente de la figura anterior.

A los 8 meses de la cirugía oncológica se colocan
implantes mandibulares y a los tres meses de estos se
confecciona la rehabilitación implanto-soportada
123
10.3.BIFOSFONATOS: SU IMPLICACIÓN EN PATOLOGÍA BUCAL
10.3.1. Introducción
Los bifosfonatos (BFF) son fármacos análogos de los pirofosfatos endógenos, se fijan al hueso e inhiben
la acción de los osteoclastos. Reducen por tanto el recambio óseo y disminuyen el remodelado en las zonas
en las que hay una reabsorción excesiva. La estructura química de los BFF constituye dos grupos fosfatos
unidos a un átomo de carbono que le confiere estabilidad y le hace resistente a la hidrólisis. Tienen afinidad
por el calcio, lo que facilita su unión a la hidroxiapatita. Su mecanismo de acción consiste en la inhibición de
la reabsorción ósea disminuyendo la acción de los osteoclastos, promoviendo su apoptosis y evitando su
formación a partir de precursores hematopoyéticos. Hay una estimulación del factor inhibitorio osteoclástico
y además se cree que poseen una acción sobre los osteoblastos, disminuyendo su apoptosis y estimulando
la secreción de inhibidores del reclutamiento de osteoclastos, pero aun no esta totalmente demostrado.
Son fármacos de elección para el tratamiento de aquellas enfermedades que cursan con reabsorciones
óseas o con lesiones osteolíticas. Actualmente, se usan los BFF orales para el tratamiento de pacientes
con osteoporosis o enfermedad de Paget, los BFF endovenosos son eficaces en el tratamiento de procesos
óseos asociados a neoplasias, como hipercalcemia maligna, las metástasis óseas del cáncer de mama y
próstata o mieloma múltiple, entre otros.
Se dividen en dos grupos, los no nitrogenados o de 1ª generación (Etidronato y Clodronato) y los
nitrogenados o de 2ª generación (Alendronato, Ibandronato, Risendronato, Pamidronato y Zoledronato o
ácido Zoledrónico). Los que contienen una molécula de nitrógeno en su estructura poseen una actividad
mucho más potente, se acumulan en la matriz ósea y en los osteoclastos en concentraciones máximas
durante las primeras 24-48 horas, permaneciendo en los huesos mucho más tiempo. (Tabla 10.4).
10.3.2. Efectos adversos de los bifosfonatos

Por lo general, los BFF son fármacos bien tolerados si se administran correctamente, no obstante, se han
descrito en la literatura diferentes efectos adversos asociados a su uso. Los más frecuentes descritos en el
uso de BFF orales son los relacionados con el aparato digestivo: erosiones, úlceras gástricas, esofagitis y
estenosis esofágica. Raramente, se han descrito efectos adversos oculares como la conjuntivitis, escleritis
y uveitis (en el caso de alendronato y pamidronato). La administración continuada de etidronato puede
inhibir la mineralización y causar un cuadro de osteomalacia focal, de ahí que se administre de forma
intermitente, esta desaparece al suspender el tratamiento. Los efectos secundarios a la administración
de BFF endovenosos son similares al de los orales. Se ha descrito algún caso de flebitis (18%), febrícula
transitoria y escalofríos (10-41%) y un síndrome pseudogripal. Además, en grandes cantidades puede
provocar una insuficiencia renal y a altas dosis algún caso de hipocalcemia. Algunos estudios citan en el
caso del alendronato y específicamente zoledronato, un cierto factor de riesgo para la fibrilación auricular
en las mujeres.
En cuanto a efectos adversos orales en la administración de BFF se incluyen ulceraciones crónicas en
la mucosa oral (asociada a la toma de alendronato) y el más importante, la ostonecrosis de los maxilares
(ONM).
124
Fármaco Potencia relativa Nombre Comercial Osteoporosis Enfermedad Hipercalcemia Acontecimientos
de Paget adversos
Postmenopausia 2ª corticoides Cáncer Mieloma

de mama
Alendronato (oral) 1.000 Fosamax®, Armol®, X X Xa

Bifemelan®, Eucalen®,
Fixopan®, Indrol®,
Neobon®, Ostex®,
Tibolene®
Etidronato (oral) 1 Didronel®, Difosfén®, X X
Osteum®
Clodronato (oral) De 10 a 100 Bonefos®, Hemocalcin®, X
Mebonat®
Tiludronato (oral) 10 Skelid® Xa
Risedronato (oral) 5.000 Actonel®, Acrel®, X X X
Losentra®
Ibandronato (oral, iv) 10.000 Boniva®, Bonviva® Xb Xc
Pamidronato (iv) 100 Aredia®, Linoten®, X X
Pamifos®
Zoledrónico (iv) 100.000 Zometa®, Reclast®, Xd X X
Aclasta®
Incadronato De 100 a 1.000 Sin marca comercial (+) X X
Olpadronato Entre 100 y 1.000 Sin marca comercial (+) X X
®
Iv: endovenosa. (a) La presentación aprobada no está comercializada en España. (b,c) Hay dos especialidades de ibandronato, una comercializada para la osteoporosis (Bonviva ) y la otra para la
® ®
prevención de acontecimientos óseos y la hipercalcemia (Bondronat ). (d) Presentación de zoledrónico 5 mg i.v. (Aclasta ) sólo comercializada para la enfermedad de Paget. (+) No comercializado
en España.
Tabla 10.4. Tipos de bifosfonatos y sus indicaciones.
125
10 EL PACIENTE MAYOR CON CÁNCER. BIFOSFONATOS
10.3.3. Osteonecrosis de los maxilares (NNM)
La osteonecrosis de los maxilares debida al tratamiento con bifosfonatos (BFF) fue descrita por primera
vez en 2003, en una serie de 36 pacientes oncológicos o con trastornos metabólicos tratados por vía
endovenosa. Los pacientes eran tratados con pamidronato y zoledronato. Desde entonces, se han descrito
en la literatura mas de 800 casos debido a bifosfonatos administrados por vía endovenosa o vía oral. La
incidencia de esta patología es muy variable dependiendo de la bibliografía consultada pero todos los autores
coinciden en el hecho que la incidencia es más alta en el caso de pacientes tratados con BFF endovenosos
(entre 0.8% y 12%) y mucho más baja en los pacientes que toman BFF orales, aproximadamente un 0.7
por 100.000 personas al año.
En 2007, la Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales (AAOMS), describió la
osteonecrosis inducida por bifosfonatos como la presencia de exposición ósea en los maxilares durante
más de ocho semanas en pacientes que hayan sido tratados con BF y no hayan recibido radioterapia.
Ese mismo año, en España, un panel de expertos en diferentes espacialidades (Oncología, Hematología,
Urología, Estomatología/Odontología y Cirugía Maxilofacial) añadieron a la definición de la AAOMS otros
criterios diagnósticos, por lo que definimos la osteonecrosis de los maxilares como la presencia de lesiones
mandibulares o maxilares ulceradas con el fondo o base de hueso necrótico que tiende a la no curación
o progresión. Puede aparecer de forma espontánea, tras traumatismo intraoral agudo o crónico y lo que
es más frecuente secundario a una cirugía o intervención oral (en especial extracciones dentales). Hay
ausencia de cicatrización durante un periodo de al menos seis semanas.
Existen dos teorías que explican la aparición de esta ONM. 1: La primera esta relacionada con la acción
de los BFF sobre el “turnover” del tejido óseo y la otra por el propio poder antiangiogénico del fármaco. Los
osteocitos tienen una vida media de 150 días, los osteoclastos pasado este periodo reabsorben la matriz
mineral del hueso y segregan proteínas morfogenéticas y factores de crecimiento para inducir las células
madre a diferenciarse en osteoblastos y formar nuevo hueso. Los BPP inhiben la función osteoclástica,
por lo que los osteocitos que mueren no son reemplazados y la función capilar del hueso no se mantiene.
2: La segunda teoría se basa basa en la capacidad del fármaco en la inhibición de la angiogénesis. Esta
capacidad de los BFF y la acción sobre el recambio del tejido óseo podría dar lugar a la osteonecrosis
avascular. Los BFF provocan una disminución del factor de crecimiento de endotelios, posiblemente eso
explique la mayor frecuencia de compromiso de la mandíbula (63-80%), un hueso de menor irrigación en
relación al maxilar superior (14-38%).
La mayoría de publicaciones afirman que los únicos huesos afectados son los maxilares y en una
incidencia mayor en la mandíbula, la vascularización terminal de la mandíbula podría ser la causa, por otro
lado los maxilares están expuestos al medio externo a través del espacio periodontal y tienen un recambio
óseo mucho más elevado que el resto del esqueleto, en especial en la cresta alveolar. Si a estos factores
les añadimos la alta frecuencia de infecciones óseas de etiología dentaria, tratamientos odontológicos y la
fina mucosa que recubre el hueso maxilar, explicarían por qué esta condición osteonecrótica se manifiesta
especialmente en esta zona del organismo.
En numerosas ocasiones para que se produzca la osteonecrosis de los maxilares debe existir un
factor desencadenante. En este sentido, la mayoría de autores coinciden en señalar los procedimientos
quirúrgicos bucales menores (exodoncias, tratamientos periodontales, cirugías dentoalveolares y
colocación de implantes) como principal desencadénate. Parece establecido que los pacientes tratados
con bifosfonatos endovenosos que deben someterse a una cirugía dentoalveolar poseen un riesgo
de osteonecrosis siete veces superior a pacientes no sometidos a cirugías similares. Aun así, de un
25% a un 40% de todos los casos de osteonecrosis de los maxilares aparentemente ocurren de forma
espontánea. Además de estos factores, existen otros factores de riesgo que debemos mencionar (Tabla
10.5). Según la AAOMS (20) hay que considerar los siguientes: 1) Relacionados con la medicación: la
potencia de los bifosfonatos, la duración del tratamiento y la asociación con corticoides. 2) Factores
locales: los procedimientos quirúrgicos bucales menores ya mencionados anteriormente), anatomía
local (torus mandibulares y palatinos) y enfermedades concomitantes como enfermedad periodontal.
3) Factores demográficos y sistémicos: la edad avanzada tiene más riesgo y además parece que el
tabaquismo también aumente el riesgo. 4) Factores genéticos.
126
10
Quimioterapia Sexo femenino. Estrógenos
Cáncer Tabaco
Inmunoterapia Variaciones de la presión atmosférica
Alteraciones en la coagulación Reacciones de hipersensibilidad
Infecciones Hipertensión arterial
Depranocitosis Artritis
Lupus eritematoso sistémico Abuso de alcohol
Hemodiálisis Malnutrición
Hipotiroidismo Edad avanzada
Enfermedades de depósito Inactividad crónica
Corticoterapia Dolor neurológico
Discrasias hemáticas Hiperlipemia y embolia grasa
Enfermedades vasculares Pobre higiene oral y factores de riesgo dentales:
Enfermedad de Gaucher patología periapical, enfermedad periodontal,
abscesos dentales, procedimientos quirúrgicos
SIDA que afecten al hueso, trauma de prótesis dentales
Osteoporosis desajustadas, exóstosis traumatizantes
Tabla 10.5. Factores relacionados en al menos una ocasión, sin que se haya diferenciado claramente a los pacientes
tratados con BFF tanto para las neoplasias como para la osteoporosis.
10.3.3.1. Diagnóstico de la osteonecrosis

Desde el punto de vista clínico se aprecia típicamente, hueso expuesto y necrótico en algún sector del
maxilar o mandíbula, el cual se asocia con frecuencia a tractos sinusales en la mucosa o en la piel, y con
descarga purulenta y/o dolor. El diagnóstico diferencial de la osteonecrosis asociada a bisfosfonatos incluye
la osteitis alveolar, osteomielititis infecciosa, patología periapical, osteoradionecrosis, actinomycosis,
carcinoma de células escamosas y metástasis óseas, entre otras entidades. Una vez tenemos la sospecha
clínica que se avala en tres criterios: 1) En la actualidad recibe o recibió tratamiento con bisfosfonatos; 2)
Presenta hueso expuesto en la región máxilofacial que persiste por más de 8 semanas; 3) No tiene historia
de radioterapia en la región de los maxilares. Deberemos realizar diferentes pruebas complementarias para
establecer el diagnóstico: a) Ortopantomografía, la técnica de imagen más utilizada, pero puede no aportar
información en los estadios más precoces. B) Tomografía Computarizada (TC) que puede posibilitar un
diagnóstico precoz, y definir la verdadera extensión de la osteonecrosis, confirmando también el estadio
clínico y, por lo tanto, orientando hacia el tratamiento específico para cada caso. 3) Resonancia Magnética
(RM) una técnica complementaria para valorar la afectación del hueso medular y de las partes blandas, y
por último un cultivo microbiológico con antibiograma.
10.3.3.2. Estadios clínicos y tratamiento de la ONM

Existen tres estadios en la evolución de la Osteonecrosis por bifosfonatos cuya catalogación es de gran
ayuda para establecer y planificar el tratamiento. La propuesta de Ruggiero y cols., en el año 2006 se basa
en la presencia de hueso necrótico expuesto, acompañado o no de dolor o infección, así como en casos
más avanzados de complicaciones severas como fistulizaciones o fracturas mandibulares. Dos años más
tarde, Bagán y cols., subdividen el estadio 2 en 2a y 2b (Tabla 10.6)
127
Estadio Clasificación de Ruggiero Estadio Clasificación de Bagán et al.
Exposición ósea asintomática, Exposición ósea con hueso necrótico o una
1 sin signos clínicos de 1 úlcera pequeña de la mucosa oral sin exposición
inflamación o infección. del hueso necrótico. Asintomático.
2 Exposición ósea con infección, 2a Exposición ósea con hueso necrótico o una
dolor, signos de eritema e pequeña fístula oral sin exposición de hueso,
inflamación de la mucosa, con o pero sintomática.
sin supuración. Hay dolor e infección de los tejidos blandos/
hueso.
Se controla con tratamientos conservadores y no
progresa.
3 Existe exposición ósea, dolor, 2b Exposición ósea con hueso necrótico o una
inflamación e infección. fístula pequeña sin exposición de hueso, pero
Es frecuente que exista una sintomática.
fístula cutánea o fractura Dolor e infección de tejidos blandos/hueso.
patológica. No se controla con tratamientos conservadores y
progresa.
3 Exposición ósea. Hueso necrótico, dolor,
infección y algún signo como fractura patológica,
fístula extraoral u osteolisis que se extiende al
borde inferior.
Tabla 10.6. Clasificación clínica, según Ruggiero SL (2006) y Bagán y cols., (2009).
El tratamiento de la ONM va encaminado a eliminar el dolor, controlar la infección de los tejidos duros
y blandos y minimizar la progresión de la necrosis ósea. Debido a la cicatrización tardía en pacientes con
ONM, los actos quirúrgicos no son recomendados. Se debe hacer un desbridamiento mínimo de la lesión
para eliminar los bordes óseos agudos. Además el uso de dispositivos removibles para proteger la lesión de
futuros traumas también está recomendado. En todos los casos, deben hacerse enjuagues con digluconato
de clorhexidina al 0,12 %. La antibioticoterapia ha tenido resultados ambiguos para el tratamiento de
esta patología, ya que la ONM es una necrosis avascular aséptica. Se ha sugerido que la combinación de
amoxicilina y metronidazol puede se beneficiosa de cara a prevenir la aparición de edema en los tejidos
blandos y el subsiguiente dolor así como la prevención del desarrollo de zonas de osteomielitis. Según
algunos autores el oxígeno hiperbárico puede ser un método complementario del tratamiento, aunque no
se ha demostrado una eficacia uniforme a la hora de limitar el progreso de la enfermedad.
10.3.3.3. Cirugía oral y bifosfonatos

Se ha publicado que los pacientes tratadas con bifosfonatos por vía oral tienen un riesgo muy bajo de
padecer una osteonecrosis tras intervenciones quirúrgicas implantológicas y que por lo tanto no estaría
indicado la suspensión del fármaco para la realización de cirugía, incluida la colocación de implantes. Otros
autores defienden que los pacientes que hayan recibido tratamiento con bifosfonatos orales o endovenosos
requieren de un seguimiento a largo plazo tras la colocación de estos. Incluso hay varios trabajos que
proponen que la administración de una dosis única de ácido zolendrónico tras la colocación de implantes
de titanio favorece la osteointegración, podemos destacar el de Yildiz A, et al., en 2010.
Por otro lado la mayor parte de autores coinciden que si el paciente esta tratado con BFF endovenosos,
presenta una contraindicación para la rehabilitación con implantes, ya que el tratamiento prologado con
BFF puede suprimir la capacidad de remodelación ósea hasta el punto que la respuesta de reparación ante
cualquier tipo de estimulo traumático sea nula. Por eso, siempre y cuando sea posible, las extracciones y
la rehabilitación con implantes debe evitarse, o demorarse el máximo tiempo posible.
Algunos autores coinciden en suspender el tratamiento con BFF antes de realizar una cirugía oral, pero
no hay evidencia científica al respecto, ya que la vida media de los bifosfonatos en los huesos es muy
larga.
128
Todos los autores coinciden en la necesidad de informar a este grupo de pacientes, específicamente
10
del posible riesgo de osteonecrosis cuando vayan a ser tratados con implantes dentales. En referencia a
este tema, en el año 2007, la Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales, establecieron un
protocolo para los pacientes tratados con bifosfonatos (Tabla 10.7).
Tabla 10.7. Criterios de tratamiento y suspensión de la terapéutica con bifosfonatos.
En el 2007, Marx y col. (43) proponen un examen de laboratorio para predecir el riesgo de ONM en
pacientes que reciben bisfosfonatos por vía oral, la Prueba del Telopéptido C-terminal (CTX) en sangre.
1) <100 pg/ml Alto riesgo; 2) 100–150 pg/ml Moderado riesgo; 3) > 150 pg/ml Bajo riesgo. No obstante
estudios posteriores ponen en duda los resultados obtenidos por este autor
10.3.3.4. Atención odontológica en el paciente que toma o va tomar bifosfonatos

Antes del inicio de la terapéutica se deberán efectuar revisiones clínicas y radiológicas previas, tartrectomía e
instrucciones de higiene oral, tratamiento periodontal si lo precisa y todos los tratamientos conservadores pertinentes,
así como la extracción de los dientes no viables y la colocación de implantes si lo requiere. Si el paciente ya está
recibiendo terapia con bisfosfonatos, se debe insistir en la higiene oral del paciente para reducir el riesgo de desarrollar
infecciones periodontales o dentales. La tartrectomía debe efectuarse muy cuidadosamente para evitar posibles
lesiones tisulares. En caso de ser portador de prótesis, estas deben examinarse y ajustarse para evitar cualquier
trauma en los tejidos blandos que recubren el hueso. Además, en estos pacientes se optará por hacer la endodoncia,
siempre que sea posible, en vez de la exodoncia. Durante el tratamiento con bifosfonatos endovenosos se evitarán
las cirugías complejas y la colocación de implantes, y en caso de tomar bifosfonatos orales se seguirá el protocolo
establecido por la Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales, descrita en el apartado anterior.
10.3.4. Conclusiones
Cada vez son más los pacientes mayores que toman bifosfonatos, en ocasiones cabe la duda de cuestionarse
qué efecto beneficioso tienen si lo comparamos con las conductas higiénico-dietéticas que podemos prescribir
a los pacientes (dieta, ejercicio, prevención de las caídas, etc.), en lo referente a la prevención y tratamiento
de la osteoporosis, ya que estos pacientes son susceptibles de presentar osteonecrosis de los maxilares en
caso de someterse a procedimientos odontológicos invasivos como es la colocación de implantes dentales. Se
deberá realizar una adecuada planificación antes de comenzar el tratamiento con bifosfonatos, anticiparse a
los problemas odontológicos que podría tener el paciente a corto y medio plazo. Deben efectuarse revisiones
clínicas y radiológicas periódicas, realizar la odontología conservadora necesaria y mantener una higiene
129
adecuada. En caso que el paciente ya este tomando el fármaco todos los autores coinciden en la necesidad
de informar a este grupo de pacientes del posible riesgo de osteonecrosis cuando vayan a ser tratados con
implantes dentales. Este riesgo es muy significativo cuando son administrados vía endovenosa, por lo que la
colocación de implantes está contraindicado. En la terapéutica por vía oral existe cierta controversia, ya que
algunos autores afirman que estos fármacos no suponen un impacto negativo en el éxito de la cirugía, incluida
la de los implantes, otros aconsejan la suspensión del fármaco en caso de tomar bifosfonatos desde hace más
de 3 años, o menos de 3 años con algún riesgo añadido, como la toma de corticoides.
Hasta el momento no se tiene establecido un tratamiento efectivo para la osteonecrosis por lo que
odontólogos, cirujanos bucales o maxilofaciales deben prestar especial atención en la prevención de esta
complicación cuando el paciente esta tomando, o va a tomar bifosfonatos.
Se necesitan más estudios clínicos para poder discernir la evidencia científica de esta complicación y
poder establecer un protocolo definitivo de prevención y tratamiento.
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130
Capítulo 11
VALORACIÓN GERODONTOLÓGICA INTEGRAL

Autores
González Sanz AM (1), González Nieto E (2), González Nieto B (3), Santiago Pérez B (3)
(1)
Profesor Titular URJC
(2)
Profesora Colaboradora Honorífica URJC
(3)
Profesora Becaria de Formación Docente URJC
Correspondencia: Ángel González Sanz, <angel.gonzalez@urjc.es>
11.1. CONSIDERACIONES PREVIAS

El adulto mayor del siglo XXI se ha convertido en un “protagonista principal” en el seno de la sociedad
actual en la que ocupa un papel cada vez más importante debido a una serie de variables que se han
visto modificadas en los últimos años (expectativas de vida, cambios en el concepto de familia, aspectos
políticos y económicos). Sin embargo aunque es el mayor consumidor de servicios sanitarios en general
(pluripatología y polifarmacia), no lo es de servicios odontológicos, aunque esta afirmación podría ser
revisada en los próximos años. Las mejoras en las técnicas odontológicas (especialmente en implanto-
prótesis), en la calidad de vida, la mayor motivación entre los pacientes y su mejor estado de salud general
hacen pensar en que pueda ser así.
La valoración gerodontológica integral (VGOI) o exhaustiva es “un proceso diagnóstico multidimensional
e interdisciplinario, diseñado para identificar y cuantificar los problemas físicos, funcionales, psíquicos y
sociales que pueda presentar el anciano, con el objeto de desarrollar un plan de tratamiento y seguimiento
de dichos problemas así como la optima utilización de recursos para afrontarlos”. Se ha de resaltar el
carácter multidimensional de la citada valoración en su aplicación de forma interdisciplinaria, con la posible
participación de diferentes profesionales, dentistas, médicos, enfermeras, asistentes sociales e incluso
psiquiatras o psicólogos si se considerase necesario (Tablas 11.1 - 11.4). La valoración para ser útil, debe
establecer un plan de seguimiento evolutivo que constate los beneficios de la aplicación de los determinados
planes o tratamientos instaurados.
Las nuevas modalidades de tratamiento han aumentado las opciones para los pacientes. Sin embargo,
como las necesidades funcionales pueden variar entre los individuos, muchos estudios han recomendado
que el arco dental reducido puede responder a las necesidades de una dentición eficiente. Esta idea
ofrece importantes ventajas y puede considerarse como una alternativa válida para reducir la necesidad de
tratamientos restauradores complejos en la región posterior de la boca.
Los problemas que tiene que resolver el gerodontólogo son de muy diversa índole: tratamientos antiguos
deteriorados, pérdida de soporte óseo y periodontal, enfermedades de la mucosa o reflejo de enfermedades
sistémicas, boca seca de origen farmacológico, desgastes en superficies dentales, historia de caries,
especialmente radiculares, etc. Restaurar la función eliminando la enfermedad o sus consecuencias debe
ser el primer objetivo, pero no debemos olvidar los aspectos psicológicos y sociosanitarios. Tratar todos
estos retos es apasionante, pero se necesitan dos condicionantes: una preparación adecuada y un enfoque
ético profesional y personal.
Dar valor a algo o valorar, es indicar cuál es el grado de utilidad o aptitud de las cosas con objeto de
satisfacer las necesidades o proporcionar bienestar. Para realizar una valoración integral, el primer paso es
conocer y valorar las competencias principales del gerodontólogo u odontogeriatra.
El paciente geriátrico presenta, desde el punto de vista de su asistencia, una problemática específica:
• Actitud del anciano hacia la enfermedad. A menudo se encuentran reticentes a manifestar sus
problemas de salud oral. Valorar rasgos de depresión y/o demencia.
• Distinta visión del adulto mayor y del equipo dental sobre el mismo problema.
• La actitud de algunos odontoestomatólogos hacia el adulto mayor.
• Nivel socioeconómico, educacional y médico (sociosanitario) de las personas senectas.
• Necesidad de mayor investigación sobre el envejecimiento, especialmente en relación con la salud
bucodental.
131
• Necesidad de fomentar la capacitación sobre salud oral dirigida hacia el geronte.
• Necesidad de mayor precisión diagnóstica.
• Necesidad de utilizar mejor los recursos.
• Falta de programas de ayuda económica para incluir los servicios de prevención y restauración de
la salud bucodental en el geronte.
• Barreras: para obtener un mejor resultado, se hace indispensable la eliminación de barreras.
Disminución de institucionalización y hospitalización.
• La farmacoterapia racional en la vejez y las manifestaciones bucales de los tratamientos
farmacológicos en el anciano (boca seca, caries, inflamación gingival, reacciones liquenoides,
infecciones por hongos,…). Es importante tener en cuenta la comunión entre la salud general,
estados psico-socio-sanitarios, la medicación y la problemática de salud oral.
Así los datos a recoger en la Valoración Gerodontológica Integral son: a) Datos biomédicos y orales,
diagnósticos actuales y pasados, b) Datos farmacológicos, datos nutricionales, c) Datos psicológicos,
cognitivos y emocionales, d) Datos funcionales, básicos e instrumentales y, e) Datos sociales, capacidad
social, sistemas de apoyo.
Establecemos basándonos en lo anterior, 5 PUNTOS DE VALORACION DENTAL DEL ADULTO MAYOR
(O.S.C.A.R.)
• O = ORAL: Dientes, Restauraciones; Prótesis, Periodonto, Pulpa, Mucosa, Oclusión, Saliva.
• S = SISTÉMICO: Cambios normativos con la edad, Médicos, Farmacología, Comunicación
Interdisciplinar.
• C = CAPACIDADES: Funcional, Cuidado de si mismo, Personas que cuidan del enfermo, Higiene
de la boca, transporte al consultorio, movilidad.
• A = AUTONOMÍA: Capacidad tomar decisiones o dependencia de otras personas.
• R = REALIDAD: Establecimiento de jerarquías en la salud de la boca, limitaciones económicas,
esperanza de vida. Contingencias probables.
11.2. CONSIDERACIONES ÉTICAS DEL CUIDADO ORAL DE LOS ADULTOS MAYORES

La manera de lograr excelencia en odontología está en la capacidad del profesional para evaluar el paciente,
establecer sus necesidades, esbozar un adecuado plan de tratamiento y ejecutar ese procedimiento con
idoneidad; objetivo importante también es evitar la progresión de la enfermedad y mantener las estructuras
existentes.
La etimología de la palabra “profesión” alude ya aun rasgo distintivo de los profesionales, que es
precisamente su compromiso público. Los componentes fundamentales sociológicos de una profesión
se condicionan mutuamente y evolucionan juntos. Estos componentes son: conocimientos específicos,
organización propia (asociaciones -SEGER-, Universidad y otras Instituciones) y ética profesional (que
amplía la ética y la legalidad general). A las tres anteriores hemos de añadir niveles de reconocimiento
sociosanitario y de fortaleza asociativa.
Los tradicionales códigos éticos o códigos profesionales por la acción de los nuevos principios y valores
se transforman en bioética. Los principios éticos pueden presentar ciertas dificultades (no son absolutos,
pueden encontrarse excepciones, son orientativos por su generalidad y a veces pueden entrar en conflicto
los unos con los otros). Los motivos que definen el auge del cambio son:
• Progreso de la tecnología médica/odontológica
• Transformaciones de la propia profesión de dentista (especialismo severo, institucionalismo,
despersonalización, deshumanización, etc.). Quizás se debería volver a una odontología más
generalista e integral, sin olvidar los aspectos de especialización útil y necesarios de los que
hablamos al referirnos a la gerodontología.
• Cambios en la sociedad y medios de información y comunicación.
• Cambios en la relación con el paciente: del paciente se espera obediencia, confianza y gratitud,
pero el paciente espera autonomía para decidir y respeto a sus derechos; del dentista se espera
132
11
competencia técnica y aceptación de la autonomía del enfermo y el dentista espera respeto a su
autoridad y posibilidad real de cumplir con sus obligaciones profesionales –“privilegio terapéutico”-).
• Problemas crecientes de costes. Se busca un equilibrio razonable entre tratamiento y coste en los
programas de atención dental que se llevan a cabo en Atención Primaria.
Los cuatro grandes principios de la bioética son:
• No maleficiencia (no perjudicar al enfermo, actuar lo mejor que podamos, no “parchear” y quitárnoslo
de en medio, decir siempre la verdad, …)
• Procurar el máximo beneficio : no siempre está claro siempre cuál es el máximo beneficio. Eficiencia
normal. Diferir si fuera necesario. Recibir siempre la información verdadera.
• Autonomía: libertad del paciente para tomar las decisiones que afectan a su propio cuerpo, a veces,
limitadas por las decisiones de la familia y la influencia del dentista. Aclarar quién debe tomar
las decisiones. Derecho al consentimiento informado con información suficiente, comprensión
adecuada y libertad sin que exista persuasión, manipulación o coacción y capacidad para decidir
ya que a veces hay confusión entre capacidad legal y capacidad para tomar ciertas decisiones.
• Justicia: recursos, beneficios y costes. No debemos condicionar el tratamiento a la edad.
11.3. PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL ADULTO MAYOR. PLANIFICACIÓN INTEGRADA

11.3.1. Condicionamientos al diagnóstico y tratamiento
Debe estar basado en la evidencia científica, dentro del cuerpo científico de la gerodontología. Hay
que establecer planes de tratamiento con período de tratamiento integrado e integral, mantenimiento y
protección a la salud oral y sus repercusiones generales, promoción con educación sanitaria y fomento de la
salud. No basta con la solución momentánea a cada problema, sin visión de futuro. No es científico, ni ético.
El diagnóstico debe ser concienzudo y contando con visión multidisciplinaria y multiprofesional. Cuando
nos dispongamos a efectuar la valoración clínico-orgánica de estos pacientes, deberemos tener en cuenta
la especial forma de presentación de la enfermedad en el paciente geriátrico, que se caracteriza por:
- Incidencia de enfermedad. Pluripatología.
- Presentación atípica, sintomatología larvada.
- Frecuentes complicaciones clínicas.
- Tendencia a la cronicidad e incapacidad.
- Presentación frecuente, como pérdida de capacidad funcional. Necesidad de cuidados rehabilitadores.
- Aumento del consumo de fármacos (polifarmacia).
- Mayor dificultad diagnóstica y terapéutica
- Frecuente tendencia hacia la gravedad
- Necesidad de cuidados psíquicos y sociales
Las cinco principales causas de morbilidad son: 1) Artritis (55%), 2) Hipertensión (45%), 3) Alteraciones
auditivas (40%), 4) Enfermedad cardiovascular (35%), y 5) Alteraciones visuales (35%).
Los grandes síndromes geriátricos (“cuatro grandes” en la literatura anglosajona) son: inmovilidad,
incontinencia, insuficiencia mental (confusión y demencia) e inestabilidad (caídas).
El propósito, en lo oral, debe ser la preservación del arco dental funcional. La base es el concepto funcional
y estrategia de resolver problemas. Los objetivos: a) resolución de problemas, b) aplicar el concepto de
arco dental reducido, c) evitar sobretratamiento y, c) establecer la menor necesidad de prótesis y lo más
económica posible, sin olvidar la calidad.
11.3.2. Fases diagnósticas en gerodontología

Si el diagnóstico es integral, es más factible que se realicen intervenciones terapéuticas adecuadas
organizadas en fases.
133
En la secuencia diagnóstica en el adulto mayor consideramos cuatro fases: 1) Definir los factores
etiológicos (definir y localizar los problemas, considerarlos, comprobarlos y confrontarlos. Valorar al
paciente de modo integral sin olvidar patologías y farmacia), 2) Valorar y escoger el plan de tratamiento
(examinar las alternativas integradas de tratamiento, fijar los objetivos a alcanzar, considerar los efectos no
deseables e implementar las medidas al respecto), 3) Implementar secuencialmente el tratamiento (efectuar
los tratamientos urgentes especialmente si existe dolor e infección, efectuar los tratamientos interceptivos
al problema y proveer los tratamientos preventivos, anticipación a posibles problemas y contingencias del
futuro. Debe ser consensuado con paciente, familia y cuidadores en lo posible) y, 4) Proponer plan de
mantenimiento y revisiones periódicas (para el hogar y para la consulta y valorar la colaboración de familia
y cuidadores en relación con la autonomía del paciente).
Así proponemos la siguiente secuencia:
11.3.2.1. Definir los factores etiológicos: Valorar al paciente de modo integral sin olvidar patologías
y farmacia.
Historia Clínica: Hay numerosos modelos para realizar una historia clínica en el adulto mayor. En la
bibliografía ofrecemos un ejemplo. Deben recogerse otros datos de su situación mental y de sus actividades
e incluso de su estado nutricional, que recogemos en modos resumidos en Anexos.
Las particularidades en la forma de presentación de la enfermedad, hacen que a la hora de proceder a la
confección de la historia clínica y a la realización de la exploración física, debamos tener una actitud basada
en la minuciosidad y la paciencia, así como un alto índice de sospecha de las patologías más comunes y un
conocimiento exhaustivo de las modificaciones de los signos y síntomas en estos pacientes. La exploración
física tiene más importancia que en el adulto ya que con ella podremos minimizar las deficiencias producidas
en la historia clínica. Hay que constatar además que esta práctica va a ser más dificultosa que en el adulto
ya que con frecuencia nos faltará la colaboración del paciente
La Historia debe ser entendida como integral-multidimensional e interdisciplinaria y ser:
1.-Clínica.
Antecedentes personales
Anamnesis: Oral (dentadura), úlceras cutáneas, estreñimiento de más de 3 días, caídas (frecuencia, tipo,
secuelas), insomnio, síndrome prostático, polifarmacia.
Exploración física: aspecto general (higiene, conducta, aspecto, hidratación, nutrición), cabeza
(movimientos oculares, faciales, lesiones, adenopatías, vena yugular), tórax (cifosis, escoliosis, auscultación
cardiopulmonar), abdomen (masas, hepatomegalia, tacto rectal), extremidades (pulsos, edemas, úlceras,
fuerza, capacidad articular,...)
Resumen de nuevos diagnósticos: anotar clasificación ASA
Abordaje del tema “decisiones extraordinarias” Consultas/Prolongación de vida
2.- Funcional: escala de actividades de la vida diaria: Katz, Lawton y Brody.
3.- Mental: Examen cognoscitivo, o Test de Pfeiffer, o Test de Yesavage.
4.- Social: Test de valoración social.
5.- De necesidades de cuidados: Enfermería, cuidadores (familiares, profesionales).
6.- Plan de tratamiento + plan de cuidados + plan de intervención.
Al realizar la historia una de las grandes dificultades puede ser las producidas por la pérdida de la
capacidad de audición, así recomendamos estos consejos:
• Vocalizar correctamente.
• Hablarles de frente, mirándoles a la cara.
• Mirar a los ojos.
• Comprobar la comprensión del lenguaje.
• No exigir en demasía al anciano con sordera.
• No invadir su espacio al hablar.
134
• Hablar con la lentitud necesaria para que puedan seguir lo que queremos decir.
11
• No moverse alrededor del anciano.
• Usar frases cortas y claras. No gritar.
• Utilizar símbolos para facilitar la comunicación.
• La disminución del ruido de fondo facilita mucho la comprensión del lenguaje.
• El tacto facilita la comunicación no verbal.
• El aislamiento/desconfianza contribuye a problemas psicosociales (depresión, ansiedad,
sentimientos de inadecuación, irritabilidad) con disminución de la capacidad funcional.
• Dar tiempo adecuado para comprender instrucciones
Consideraciones importantes son:

• Tener en cuenta la importancia de disponer de registros médicos del paciente (integración de la
historia médica+dental)
• Disponer de cuestionarios previos (ver anexo)
• Capacidad de decisión del paciente (consentimiento)
• Conocer el estado funcional
• Considerar el uso de medicamentos
• Disponer de apoyos sociales
• Saber si el anciano tiene preocupaciones financieras
• Valorar si el paciente la suficiente destreza para para cuidar sus dientes y dentadura postiza
• Ver si la visión del paciente es lo suficiente buena para detectar infecciones orales iniciales o
complicaciones de procedimientos dentales
• Considerar si el paciente prepararse sus propias comidas
• Analizar la disponibilidad de transporte fiable para acudir a las citas
Exploración física:
En este apartado queremos recalcar el tipo de adulto mayor que podemos encontrarnos:
-Sano: no presenta trastorno funcional, mental o social
-Enfermo: padece alguna enfermedad pero no cumple criterios de paciente de alto riesgo (AAR)
-Alto Riesgo (AAR) (“Anciano frágil”). Definiendo como alto riesgo los pacientes con los siguientes criterios:
• Alta hospitalaria reciente
• Enfermedad incapacitante
• Deterioro mental
• Mayor de 80 años
• Institucionalizado
• Reclusión en domicilio
• Vivir solo
• Ser viudo
• Cambio de domicilio reciente
135
Pruebas complementarias:
Son válidas todas las pruebas que emplearíamos en un adulto, pero adaptadas a las limitaciones del
adulto mayor. Por ejemplo sabemos que el dolor crónico aumenta en unas 3 veces desde la edad de 18 años
hasta los 80 años. Puede existir una reducción en la percepción del dolor y en su expresión (modificada por
la memoria, las expectativas y las emociones). Hay que saber valorar el dolor facial extraoral.
Al interpretar determinadas pruebas funcionales y resultados analíticos de laboratorio, hay que tener
presente que aunque en general los limites de normalidad de los resultados no son muy diferentes que
en los adultos, puede haber modificaciones como resultado del propio envejecimiento o incluso como
consecuencia de la alteración de dichos resultados por la acción de los numerosos fármacos que estos
pacientes toman.
Los factores que condicionan la respuesta de fármacos en personas mayores:
a) Extrínsecos
-Prescripción: automedicación, comprensión de la prescripción, origen médico.
-Cumplimiento: 25-50% incumplimiento.
b) Intrínsecos
-Farmacocinéticos
• Absorción: Se reduce la tasa de absorción como resultado de la disminución de la superficie
de mucosa, del flujo sanguíneo gastrointestinal, de la motilidad gástrica y del vaciado gástrico.
• Distribución: En envejecimiento la masa corporal magra y el agua corporal total disminuyen,
el tejido graso aumenta en proporción a la masa corporal total, y la concentración de proteínas
séricas (albúminas) disminuye. Estos cambios afectan a la distribución de fármacos lipófilos
(los liposolubles como anestésicos, barbitúricos y benzodiacepinas pueden almacenarse
en tejido adiposo, prolongándose sus efectos), hidrófilos (los fármacos hidrosolubles como
antibióticos, pueden producir concentraciones superiores y dar lugar a reacciones adversas)
y van muy ligados a las proteínas (la menor producción de proteínas plasmáticas séricas
aumenta el riesgo a reacción farmacológica adversa por la presencia de más fármaco
metabólicamente activo aumentando la actividad y toxicidad)
• Transporte
• Biotransformación: muchos fármacos son inactivados en el hígado, mediante un proceso
enzimático (transformación metabólica), antes de la excreción renal del producto metabólico.
La tasa de metabolismo y transformación del fármaco está determinada por la función
hepática y el flujo sanguíneo. Estos dos factores disminuyen con el envejecimiento. La
disminución de la masa hepática y del número de hepatocitos funcionantes junto con el
menor flujo sanguíneo hepático pueden resultar en una notoria disminución de la capacidad
de metabolizar fármacos y en un aumento de la probabilidad de toxicidad farmacológica.
• Eliminación: el efecto neto de estos cambios es un aclaramiento menos eficaz de fármacos,
aumentando así la semivida de los fármacos que sufren eliminación renal, como la digoxina,
aminoglucósidos, penicilinas y clorhidrato de procainamida.
-Farmacodinámicos
• Modificaciones en número y sensibilidad de receptores
• Modificaciones de los mecanismos homeostáticos (barorreceptores, quimioreceptores,
sistema inmunológico, termorregualción)
11.3.2.2. Valorar y escoger el plan de tratamiento
11.3.2.3. Implementar secuencialmente el tratamiento. Planes de contingencia

Implementación de modo jerarquizado e incremental:
Estadio 1º: Emergencia
136
Estadio 2º: Prevención. Control del biofilm patógeno. Inactivación de caries.

11
Estadio 3º: Actuaciones previas para tratamientos posteriores y odontología conservadora.
Estadio 4º: Rehabilitación
Estadio 5º: Programa de mantenimiento
Planes de contingencia
Es necesario tener planes alternativos para aquellos tratamientos que pueden fracasar (muchas
veces condicionados por el paso del tiempo y las condiciones cambiantes en el adulto mayor)
11.3.2.4. Proponer plan de mantenimiento y revisiones periódicas

Dependerá del nivel de dependencia y del control de las actividades de la vida diaria.
Estimar para el Pronóstico
Enfermedades concurrentes
Severidad del problema
Actitud del paciente, familia y cuidadores
Reacciones adversas
Capacidad de cumplir con lo prescrito
Relación del beneficio con riesgos y costos (económicos, tiempo tratamiento y desplazamientos,
molestias del tratamiento)
Valor de la atención periódica y mantenimiento
BIBLIOGRAFÍA
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Colección Odontología. Promolibro. Valencia. 1997.
137
Actividades INDEPENDIENTE DEPENDIENTE
Bañarse (esponja, Necesita ayuda para lavarse una Necesita ayuda para lavarse más de
ducha o bañera) sola parte (espalda, extremidad una parte del cuerpo; necesita ayuda
incapacitada) o se baña sin ayuda. para salir o entrar en la bañera o no se
lava sólo.
Vestirse Coge la ropa de armarios y cajones, No se viste sólo o permanece vestido
se pone la ropa, se pone adornos y parcialmente.
abrigos; utiliza cremalleras; se excluye
atarse los zapatos.
Usar retrete Accede, entra y sale de él; se arregla Usa orinal o cuña, o precisa ayuda para
la ropa, se limpia los órganos excretores acceder y utilizar el retrete.
(puede utilizar por si mismo un orinal
o cuña, sólo durante la noche y puede
utilizar o no soportes mecánicos).
Movilidad Entra y sale de la cama Precisa ayuda para utilizar la cama
independientemente, y se sienta y se y/o la silla; no realiza uno o más
levanta de la silla (puede usar o no desplazamientos.
soportes mecánicos).
Continencia Control completo de micción y Incontinencia urinaria o fecal, parcial
defecación. o total; control total o parcial mediante
enemas, sondas, o el uso reglado de
orinales y/o cuñas.
Alimentación Lleva la comida del plato o su Precisa ayuda para el acto de
equivalente a la boca (se excluye alimentarse; no come en absoluto o
de la evaluación cortar la carne y la nutrición parenteral.
preparación de la comida, como untar
mantequilla en el pan).
Índice A: Independiente en alimentación, continencia, movilidad, uso de retrete, vestido, baño.
B: Independiente en todas menos en todas menos en una de estas funciones.
C: Independiente en todas menos en el baño y otra función adicional.
D: Independiente en todo menos en baño y otra función adicional.
E: Independiente en todo menos en baño, vestido, uso de retrete y otra función adicional.
F: Independiente en todo menos en baño, vestido, uso retrete, movilidad y otra
función adicional.
G: Dependiente en todas las funciones.
Otros Dependiente en al menos 2 funciones, pero no clasificable como C, D, E ó F.
Tabla 11.1. Índice de KATZ.
138
11
Capacidad de usar el teléfono
1. Utiliza el teléfono a iniciativa propia, busca y marca los números, etc. 1
A 2. Marca unos cuantos números bien conocidos. 1
3. Contesta el teléfono pero no marca. 1
4. No usa el teléfono en absoluto. 0
Ir de compras
1. Realiza todas las compras necesarias con independencia. 1
B 2. Compra con independencia pequeñas cosas. 0
3. Necesita compañía para realizar cualquier compra. 0
4. Completamente incapaz de ir de compras. 0
Preparación de la comida
1. Planea, prepara, y sirve las comidas adecuadas con independencia. 1
C 2. Prepara las comidas adecuadas si se le dan los ingredientes. 0
3. Calienta, sirve y prepara las comidas, o prepara comidas pero n mantiene una dieta adecuada. 0
4. Necesita que se le prepare y sirva la comida. 0
Cuidar la casa
1. Cuida la casa sola/o o con ayuda ocasional (por ej. Trabajos duros, ayudas domésticas). 1
D
2. Realiza tares domésticas ligeras como fregar los platos o hacer las camas. 1
3. Realiza tareas domésticas ligeras, pero no puede mantener un nivel de limpieza aceptable. 1
4. Necesita ayuda con todas las tareas de la casa. 0
5. No participa en ninguna tarea doméstica. 0
Lavado de ropa
1. Realiza completamente el lavado de ropa personal. 1
E
2. Lava ropas pequeñas, aclara medias, etc. 1
3. Necesita que otro se ocupe de todo el lavado. 0
Medio de transporte
1. Viaja con independencia en transportes públicos o conduce su propio coche. 1
2. Capaz de organizar su transporte utilizando taxis, pero no usa otros transportes públicos. 1
F
3. Viaja en transporte público si le acompaña otra persona. 1
4. Solo viaja en taxi o automóvil con ayuda de otros. 0
5. No viaja en absoluto. 0
Responsabilidad sobre la medicación
1. Es responsable en el uso de la medicación en las dosis correctas y a las horas indicadas. 1
G
2. Toma responsablemente la medicación si se le prepara con anticipación en dosis separadas. 0
3. No es capaz de responsabilizarse de su propia medicación. 0
Capacidad de utilizar el dinero
1. Maneja los asuntos financieros con independencia (presupuesta, rellena cheque, paga recibos y 1
facturas, va al banco), recoge y conoce sus ingresos.
H 2. Maneja los gastos cotidianos, pero necesita ayuda para ir al banco, grandes gastos, etc. 1
3. Incapaz de manejar dinero. 0
Puntuación: (De un máximo de 8, sólo una puntuación por letra)
Tabla 11.2. Índice de LAWTON Y BRODY.
139
Respuesta correcta Puntos
Orientación -Dígame el día… fecha… mes… estación… año… 5
-Dígame el hospital… planta… ciudad… provincia… nación… 5
Fijación -Repita estas tres palabras: peseta-caballo-manzana 3
(Repetirlas hasta que las aprenda)
Concentración y -Si tiene 30 Euros y me va dando de 3 en 3, ¿cúantos le van 5
cálculo quedando?
-Repita 5-9-2 (hasta que los aprenda). Ahora hacia atrás. 3
Memoria -¿Recuerda las tres palabras que le he dicho antes? 3
-Mostrar un bolígrafo: “¿qué es esto?”. Repetirlo con un reloj. 2
-Repita esta frase: “En un trigal había cinco perros”. “¿Una 1
manzana y una pera son frutas, ¿verdad?”.
-¿Qué son el rojo y el verde?. 1
Lenguaje y -¿Qué son un perro y un gato?. 1

construcción -“Coja este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad 3
y póngalo en el suelo”.
-“Lea esto y haga lo que dice”. CIERRE LOS OJOS. 1
-“Escriba una frase cualquiera” 1
-“Copie este dibujo” 1
Puntuación Total 35
-Punto de corte 23/24
-Fallo cognitivo Igual o menor de 23
Tabla 11.3. Examen cognoscitivo elemental.
Cuestión SI NO
1 ¿Está satisfecho/a con su vida? 0 1
2 ¿Ha renunciado a muchas actividades? 1 0
3 ¿Siente que su vida está vacia? 1 0
4 ¿Se encuentra a menudo aburrido/a? 1 0
5 ¿Tiene a menudo buen ánimo? 0 1
6 ¿Teme que algo malo le pase? 1 0
7 ¿Se siente feliz muchas veces? 1 0
8 ¿Se siente a menudo abandonado? 1 0
9 ¿Prefiere quedarse en casa a salir? 1 0
10 ¿Cree tener más problemas de memoria que la mayoría de la gente? 1 0
11 ¿Piensa que es maravilloso vivir? 0 1
12 ¿Le cuesta iniciar nuevos proyectos? 1 0
13 ¿Se siente lleno de energía? 0 1
14 ¿Siente que su situación es desesperada? 1 0
15 ¿Cre que mucha gente está mejor que uste? 1 0
Puntuación total
Interpretación: Normal: 0-5; Depresión leve: 6-9; Depresión establecida: Igual o mayor de 10
Tabla 11.4. Escala de YESAVAGE (Versión reducida).
140
Capítulo 12
PREVENCIÓN DE LA SALUD BUCODENTAL EN GERODONTOLOGÍA

Autores
José Carmelo Ortola Siscar (1), José Manuel Almerich Silla (2)
(1)
Profesor Asociado. Departamento de Estomatología. Universidad de Valencia.
(2)
Profesor Titular de Universidad. Departamento de Estomatología. Universidad de Valencia.
Correspondencia: José Manuel Almerich Silla, <dentalg@wanadoo.es>
12.1. HIGIENE ORAL EN EL ADULTO MAYOR. EL PACIENTE DEPENDIENTE

Desde muchos años, venimos hablando de la importancia de la higiene oral como punto de partida de
la prevención de las principales enfermedades que pueden afectar a los dientes, especialmente la caries y
la enfermedad periodontal. Ha quedado suficientemente demostrado mediante multitud de estudios que la
prevención primaria sería la deseable tanto en estos casos como incluso a cualquier edad, ya que no es solo
exclusiva de los niños y jóvenes, sino que también es altamente efectiva en los pacientes de edad avanzada.
El paso de los años afecta de forma directa a todas las estructuras que componen el aparato estomatognático
y de igual forma una correcta higiene, puede ayudar a mantener la salud bucodental, con independencia
de la edad. No obstante, antes de plantear cualquier medida higiénica, se tiene que valorar el estado
del paciente y su capacidad para poder proceder al mantenimiento de su higiene oral ya que podemos
encontrar desde paciente mayores perfectamente válidos hasta pacientes completamente dependientes e
incapaces de mantener sus cuidados mínimos diarios. Por regla general, ha quedado demostrado en varios
estudios que conforme aumenta la edad va empeorando la higiene oral por distintas causas pero además
esta circunstancia se ve agravada en aquellos pacientes con algún grado de demencia senil, circunstancia
que les hace más vulnerables ya que no son capaces de mantener su higiene ni solicitar por si mismos
asistencia por no tener consciencia de sus problemas.
Todo lo expuesto nos conduce a que las instrucciones de higiene oral en aquellos pacientes mayores
válidos serán las mismas que en los adultos jóvenes, cepillado correcto para el control mecánico de
placa (cepillo manual o eléctrico), uso de auxiliares higiénicos como seda o cinta dental o bien cepillos
interproximales del tamaño adecuado a los espacios existentes, e incluso puede ser necesario adaptar
el mango del cepillo por problemas motores o de limitación de movimientos a causa de enfermedades
sistémicas limitantes. A todo ello, si es necesario, podemos añadir elementos de control químico de placa,
en función de las necesidades, como son los colutorios de antisépticos o bien añadir colutorios fluorados
para el refuerzo de las estructuras, de los cuales hablaremos más extendidamente en el apartado de
prevención de caries.
Mención aparte merece la higiene bucodental en los pacientes dependientes, siendo en éstos donde el
profesional tiene que tomar una postura más activa. Los pacientes dependientes o también denominados
“frágiles”, suelen ser también pacientes que tienen otras patologías añadidas que requieren múltiples
medicaciones y que, además, tienen más tendencia a tener problemas de enfermedades orales
especialmente aquellos que mantienen aún dientes naturales. Muchos de ellos, están infradiagnosticados
en cuanto a sus problemas bucodentales, ya que su propio estado impide una correcta comunicación verbal
y no pueden transmitir sus problemas. Ello supone que la incidencia de problemas gingivales (gingivitis y
periodontitis) se incrementen, así como el riesgo de nuevas caries, acelerándose el desarrollo de estas
enfermedades y consecuentemente el de la pérdida dentaria. Es en estos casos donde se impone el
papel de supervisión de los profesionales ya que serán ellos quienes tienen que decidir los protocolos
a aplicar a cada paciente; desde limpiezas profesionales por higienistas con más frecuencia, pasando
por instrucciones para la limpieza diaria por el personal auxiliar o familiares al cargo del paciente hasta
aplicaciones de barnices y geles de uso profesional por el propio odontólogo. Es difícil generalizar estos
protocolos, que nos pueden servir de guía, ya que estarán en función de varios factores como veremos en
el capítulo de prevención de caries y enfermedad periodontal. Está claro que los servicios de asistencia
dental deben de coordinarse con otros profesionales de la salud que estén al cuidado de estos pacientes
(o con familiares). Es de vital importancia para el mantenimiento de la salud bucodental de estos pacientes
que el personal auxiliar y cuidadores sepan entender las medidas que les prescribiremos para el correcto
mantenimiento de la higiene oral; de lo contrario, cualquier medida que emprendamos fracasará. Por ello
debemos insistir en una correcta formación en esta materia.
141
12.2. PREVENCIÓN DE LA CARIES EN FUNCIÓN DEL RIESGO EN PACIENTES
DE EDAD AVANZADA (Tablas 12.1-12.6)
Es un hecho constatado en los distintos estudios epidemiológicos sobre salud bucodental de colectivos
de personas mayores realizados en los últimos años, que cada vez se mantienen más dientes naturales en
boca, si comparamos con estudios realizados con anterioridad. Todo ello es consecuencia de las mejoras en
las últimas décadas en materia de educación sanitaria, prevención y cuidados dentales, o sea de una mayor
concienciación tanto de los pacientes como de los profesionales por mantener, mediante los tratamientos
oportunos, el mayor tiempo posible los dientes naturales y consecuentemente, su función.
La media de dientes presentes en boca difiere entre los distintos trabajos revisados y como norma
general, se detecta que en personas dependientes, la media es inferior que en personas adultas. Sin
entrar en demasiados detalles podemos decir que como media, entre aquellas personas consideradas
como dentados, la mitad tienen entre 1 y 9 dientes y la otra mitad está por encima de 10 dientes de media.
Hay que considerar también que entre las necesidades de tratamiento de éstos dientes presentes en boca,
destaca principalmente la necesidad de higiene y la presencia de lesiones de caries sin tratar.
En cuanto a caries se refiere, hay que considerar que con el paso de los años es más frecuente la aparición
de lesiones de caries cervicales y radiculares, por exposición al medio oral de la estructura de la raíz que antes
estaba recubierta por la encía, ya sea por recesión natural del ligamento de inserción o bien por enfermedad
periodontal y sus tratamientos. Además debemos de considerar que la aparición de caries radiculares que
requieran tratamiento operatorio, muchas veces se puede ver dificultada para su correcto tratamiento ya sea por
su localización, por el aislamiento correcto o por las limitaciones de apertura bucal, cansancio y colaboración que
pueda prestar el propio paciente. Por todo ello, el mejor tratamiento que podemos realizar en estos pacientes,
es prevenir que aparezcan este tipo de lesiones. Las caries coronales son menos frecuentes ya que el esmalte
ha sufrido un proceso de endurecimiento con el paso de los años, que hace que a pesar de su mayor rigidez, su
translucidez y su menor elasticidad y espesor, lo haga altamente resistente a la disolución ácida.
Tanto la prevención primaria de la aparición de nuevas lesiones de caries, como la detención del
progreso de lesiones incipientes, son un reto importante para garantizar el mantenimiento de la dentición
natural, incluso en pacientes ancianos. Por ello, nuestro esfuerzo debe de centrarse en esta prevención
y en el establecimiento de unos protocolos en función del riesgo percibido en cada paciente ya que los
condicionantes varían mucho en función de varios factores de riesgo que posteriormente detallaremos.
Es de vital importancia ,pues, introducir medidas preventivas, pero el problema principal radica en la
posibilidad que tienen los pacientes para cumplir estas normas ya que vamos a encontrar cada vez más
trastornos de la motilidad así como trastornos psíquicos que condicionaran el cumplimiento de cualquier
protocolo por parte del propio paciente, teniendo que recurrir a una postura más activa tanto por parte del
odontólogo como del personal auxiliar al que como decíamos antes, hay que educar adecuadamente para
supervisar el cumplimiento de los protocolos.
Las medidas que se pueden tomar en el paciente mayor, radican al igual que en adultos jóvenes, en las
técnicas de higiene, control de la dieta, aplicación de fluoruros y agentes antibacterianos que afectan a la
composición de la placa.
En cuanto a la higiene oral, sabemos que la correcta remoción de placa es un importante punto de
partida tanto para la prevención tanto de la caries como de la enfermedad periodontal. La correcta higiene
se ve dificultada por la limitación de movilidad (artrosis, artritis, accidentes vasculares, etc.). Además, la
presencia de prótesis fijas o removibles, ampliación de los espacios interdentales y/o bolsas periodontales,
son factores añadidos que dificultan seriamente la correcta higiene, así como la correcta aplicación de
medidas higiénicas auxiliares. Por tanto debemos de considerar que estos pacientes, por mucho que se
esfuercen, no van a tener una correcta remoción mecánica de placa bacteriana. En caso de personas
dependientes, la correcta formación del personal auxiliar en las distintas técnicas de remoción de placa,
será de gran importancia para su cuidado.
El control de la dieta es también un factor a tener en cuenta ya que debemos de considerar que por su
propia constitución, la estructura expuesta de la raíz (ya sea cemento o bien dentina) es más sensible a la
agresión ácida que el propio esmalte y ciertos alimentos que no se consideran como “cariogénicos” en el
caso del esmalte, por su pH, sí que resultan agresivos para la superficie radicular, con un pH crítico mayor
que el del esmalte. Por supuesto, deberemos centrar nuestros esfuerzos en reducir la ingesta de azucares
refinados entre comidas y de bebidas carbonatadas con azúcares (considerando además la elevada acidez
de este tipo de bebidas), galletas o bizcochos, etc. Una recomendación que también podemos hacer para
reducir la posibilidad de daño, es enjuagarse siempre la boca con agua después de tomar cualquier comida
o alguna de estas bebidas. Una advertencia importante para aquellos pacientes que sufran algún proceso
142
de tipo endocrino-metabólico es que consultemos con su médico cualquier modificación dietética para
12
no crear ningún tipo de descompensación que pueda agravar su patología de fondo (especialmente en
pacientes diabéticos).
Mención especial merecen las aplicaciones de fluoruros y clorhexidina ya que es donde realmente
podemos actuar con cierta garantía.
La importancia del flúor en la prevención de lesiones de raíz se hizo patente en un estudio que se limitaba
a comparar la incidencia de caries radiculares entre dos poblaciones, una con agua fluorada y otra sin
fluorización. Asimismo, también se ha podido comprobar desde hace años el efecto de las aplicaciones
de fluoruros para detener la evolución de lesiones incipientes de caries, transformándolas de activas a
inactivas con la aplicación de solución de fluoruro sódico al 2%. Con posterioridad se han venido realizando
numerosos estudios clínicos sobre la eficacia de la aplicación tópica de fluoruros y todos coinciden en
su beneficio que se ve incrementado en aquellos pacientes con xerostomía, en los cuales se mantienen
mayores picos de concentración de fluoruros en boca después de la aplicación de barnices que en aquellos
pacientes que conservan aun secreción de saliva.
Para poder incluir a un paciente en un protocolo de prevención, se deberá identificar previamente cual es el riesgo
que tiene de desarrollar caries en general y caries radicular en particular y para ello nos podemos basar en criterios
eminentemente clínicos y objetivos para poderlos aplicar de forma fácil en nuestras clínicas, con independencia
de que tengamos a nuestro alcance varias técnicas que nos ofrece la industria para medir el pH, los niveles de
bacterias, etc. Para ello, tenemos los criterios desarrollados por Jones, que nos clasifica a los pacientes en tres
tipos diferentes: aquellos de bajo riesgo, los de riesgo moderado y los de alto riesgo, como se describen en las
tablas I, II y III. Así pues, en función del riesgo de cada paciente se encuadrará en un protocolo de tratamiento, en
este caso considerado como tratamiento preventivo, médico y no operatorio. Este tipo de tratamiento tiene como
finalidad tanto el prevenir la aparición de lesiones nuevas como el detener la evolución de las lesiones incipientes,
haciendo que pasen de ser activas a inactivas. También debemos de considerar que no todas las lesiones de caries
radicular son susceptibles de tratar desde el punto de vista médico-preventivo y dependiendo del tipo de lesión (con
independencia del riesgo apercibido en el paciente), son o no susceptibles de tratamiento médico o quirúrgico.
El tratamiento estrictamente médico, a parte de prevenir la aparición de nuevas lesiones, tiene como
objetivo el inactivar aquellas lesiones incipientes mediante técnicas no operatorias, basándose en el uso
de flúor a altas concentraciones. Hay estudios que demuestran la mayor concentración de flúor en la zona
periférica de aquellos tejidos que están sufriendo una lesión de caries, especialmente alrededor de las
lesiones incipientes. Esta mayor concentración de fluoruros en las zonas con actividad desmineralizadora
es, en realidad, la que se transforma a posteriori en inductora de la inactivación del proceso destructivo de la
caries. Desde el punto de vista de nuestra experiencia clínica, hemos podido comprobar como en aquellos
casos que siguen estrictamente los protocolos establecidos de revisiones, instrucciones de higiene oral y
aplicaciones profesionales de flúor, se detienen las lesiones y la aparición de lesiones nuevas se reduce
drásticamente y aunque no se pueden generalizar estos resultados, si que abren una puerta para el desarrollo
de investigaciones futuras en este campo como lo vienen realizando otros autores en sus ensayos clínicos.
Los protocolos de intervención, se plantearán en función del riesgo apercibido en el paciente y del criterio
del profesional. A título orientativo y basándonos en la experiencia clínica así como en protocolos descritos
en la bibliografía revisada, proponemos los protocolos descritos en las tablas IV, V y VI. Hay que considerar
que lo más importante de todos estos protocolos es concienciar al paciente de su importancia y debemos
hacerle entender que con estas pautas estamos cuidando de su salud para que no aparezca la enfermedad y
si a pesar de ello esta lo hace, siempre será con menor virulencia y la podremos detectar muy precozmente,
lo cual da más garantía a los posibles tratamientos. Estamos hablando de actuaciones cortas, y con bajo
coste comparadas con otros tratamientos dentales más complejos.
Cuando detectemos que en un periodo de un año, un paciente habiendo cumplido todas nuestras pautas
de protocolo sigue sin tener lesiones nuevas, lo bajaremos al nivel inferior de riesgo (p.e.: del alto riesgo
pasaría a protocolo de moderado y este al de bajo riesgo).
La aplicación de fluoruros, se hará de forma lo más ajustada posible a las instrucciones del fabricante,
prestando especial atención a que la superficie del diente esté seca a la hora de aplicarlo y que no coma
nada en la hora siguiente a la aplicación. Es muy importante que durante la aplicación penetre parte del flúor
en los espacios interproximales ya que en estos es más difícil la higiene para el paciente y son reservorio
demostrado de muchas bacterias, que por supuesto conviene erradicar.
Cuando estemos ante pacientes asistidos que no puedan desplazarse hasta la clínica con la frecuencia del
protocolo o existan muchas dificultades de colaboración, se intentará confeccionar una cubetas individuales
y se le podrá aplicar geles de flúor y de alta concentración de clorhexidina a domicilio por el cuidador o bien
por los familiares, según la frecuencia que se estime oportuna en función del riesgo.
143
En aquellos pacientes portadores de prótesis removibles, aconsejamos que mientras se le está realizando
la revisión de boca, se limpie en la clínica la prótesis en un baño de ultrasonidos con ácido o descalcificante
(para quitarles el sarro depositado), se enjuaguen después bien con agua y previo secado, se le aplique
una capa de barniz de clorhexidina al 1% sobre la superficie interna de la prótesis con la indicación que en
24 horas no se proceda a su limpieza. Con ello conseguiremos que durante ese tiempo, al irse diluyendo
la capa de barniz de clorhexidina en boca, se obtendrán unos elevados niveles del antiséptico con la
correspondiente depleción de colonias de bacterias e incluso de algunas levaduras, creándose así un
ambiente menos hostil durante un tiempo que favorecerá el efecto del flúor que hemos aplicado sobre las
superficies dentales tratadas.
-Ausencia de nuevas lesiones de caries radiculares en los últimos tres años

-Buena higiene oral
-Visitan con regularidad a su dentista
Tabla 12.1. Pacientes de bajo riesgo.
-Presencia de 1 ó 2 nuevas lesiones de caries radicular en los tres últimos años

-Recesión gingival
-Uso de medicamentos que causan disminución de la tasa de secreción salival
-Presencia de algún signo de deterioro mental
Tabla 12.2. Pacientes de riesgo moderado
-Presencia de tres o más lesiones nuevas de caries radicular en los últimos tres años.
-Presencia de tratamientos dentales anteriores.
-Recesión gingival importante.
-Personas incapacitadas (dependientes) ya sea por deterioro psíquico o físico.
-Higiene dental deficiente.
-Presencia de síndrome de boca seca.
Tabla 12.3. Pacientes de alto riesgo.
-Frecuencia de visitas: 3 meses (4 veces al año)

-Higiene dental según necesidades: raspado y alisado radicular, detartraje y/o
profilaxis con cepillo o copa de goma con pasta abrasiva.
-Instrucciones de higiene oral –remotivación-.
-APLICACIÓN DE BARNIZ O GEL DE FLÚOR DE ALTA CONCENTRACIÓN.
-Recomendar uso de colutorio fluorado de uso diario (Fluoruro sódico 0,05%)
-En caso de ser portador de Prótesis Parcial Removible: higiene y desinfección de la
prótesis (ver instrucciones en texto).
Tabla 12.4. Protocolo en pacientes mayores con alto riesgo de caries.
144
12
profilaxis con cepillo o copa de goma con pasta abrasiva.
-APLICACIÓN DE BARNIZ O GEL DE FLÚOR DE ALTA CONCENTRACIÓN.
Tabla 12.5. Protocolo en pacientes mayores con riesgo moderado de caries.

profilaxis con cepillo o taza de goma con pasta abrasiva.
Tabla 12.6. Protocolo en pacientes mayores.
12.3. PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES PERIODONTALES

Al hablar del periodonto, hablamos de todos aquellos tejidos de soporte del diente, a saber, la encía, el ligamento
periodontal, el hueso alveolar y el cemento. Todas estas estructuras, al igual que el resto del organismo, sufren una
serie de alteraciones degenerativas estructurales con el paso de los años. Con independencia de las alteraciones
secundarias a ciertas enfermedades sistémicas y/o al uso de ciertos fármacos que puedan producir alteraciones
gingivales y periodontales (p.e.la diabetes mellitus, el uso de antagonistas del calcio, inmunosupresores, etc.), en
los adultos mayores también podemos encontrar gingivitis y periodontitis. Recordaremos que por definición, la
gingivitis es una reacción inflamatoria reversible de uno de los tejidos de soporte, la encía, que no deja secuelas,
mientras que la periodontitis es una inflamación similar pero con una afección más profunda de los tejidos y que
deja secuelas tanto en pérdida de ligamento periodontal como de hueso alveolar. Tanto gingivitis como periodontitis,
pueden suceder en cualquier edad de la vida, pero las formas más agresivas de enfermedad periodontal, suelen
presentarse en adultos jóvenes y/o asociadas con otras enfermedades sistémicas.
La susceptibilidad a sufrir enfermedad periodontal es muy variable y depende de varios factores pero
muy especialmente de la respuesta tisular a ciertos patógenos. Está claro que con el paso de los años se
va a producir una disminución de las respuestas inmunitarias del organismo humano, afectando tanto a las
inmunoglobulinas como a la memoria de los linfocitos T. Por ello podremos apreciar que muchas veces, la
respuesta inflamatoria de los tejidos de soporte no es acorde con las grandes tasas de placa bacteriana
acumuladas, luego hay una “pobre respuesta” a la agresión. Además, a veces se presta a la confusión en
las personas mayores ya que el sangrado gingival que se interpreta como signo clínico de gingivitis, es muy
frecuente en personas tomadoras de antiagregantes plaquetarios, medicamentos de uso muy frecuente en
este colectivo de pacientes. Otro factor a tener en cuenta en este colectivo serán los posibles efectos de
los déficits nutricionales (ya sea por defectos de aporte en dietas pobres o bien por defectos intestinales de
absorción) ya que el aporte de sustancias flavonoides y ácidos grasos esenciales como el omega3 entre
otras sustancias que son potenciadores de la inmunidad, se ve reducido y ello traerá como consecuencia
una reducción de las reacciones inflamatorias de defensa ante posibles infecciones. Las consecuencias son
claras, facilitando la colonización del ecosistema bucal con bacterias más virulentas.
En cuanto a la cantidad de personas mayores afectadas por enfermedad periodontal, hay discrepancias
entre distintos autores. Como norma general, se desprende que la periodontitis afecta a cerca del 50% de
145
las personas mayores válidas, aunque podemos encontrar pequeñas diferencias entre distintos estudios
realizados en diferentes países europeos.
Mención aparte merece la gingivitis, que es una patología más prevalente a pesar de las limitaciones a que
pueda estar sometida la propia reacción inflamatoria, como hemos visto antes. Aquí también apreciamos
como los sectores más desfavorecidos que son los ancianos asistidos en residencias, pueden llegar a tener
en casi el cien por cien de los dentados signos clínicos de gingivitis. Es evidente que la causa general de
estas alteraciones es la presencia de placa bacteriana, agravada en algunos casos con la presencia de
sarro (código 2 del índice CPI).
En los estudios realizados a nivel nacional, tanto de población anciana en general como de población
institucionalizada, concluyen que los códigos 2 y 3 del índice CPI, son los más frecuentes y sin embargo,
el sangrado (código 1 del índice CPI) puede no darse en muchas de estas situaciones por lo expuesto con
anterioridad. La presencia de placa bacteriana es muy frecuente, pero donde más abunda es en aquellas
personas institucionalizadas.
Está claro que los factores de riesgo de sufrir enfermedad periodontal entre esta población mayor se ven
agravados, desde socioeconómicos (alimentación, acceso a servicios sanitarios, bajas pensiones, etc.),
pasando por la presencia de hábitos nocivos (como puede ser el tabaquismo o el alcohol) y acabando por
múltiples problemas médicos de entre los que cabría destacar la depresión y los trastornos cognitivos que
conducen a una dejadez en el auto cuidado. Luego, cualquier medida destinada al control de esta placa
bacteriana o a la reducción del potencial patógeno de las bacterias que la componen, nos traerá beneficios
no solo en la prevención de la gingivitis sino también de la enfermedad periodontal y de su evolución. Tienen
especial importancia en el colectivo de pacientes asistidos estas medidas ya que hay publicados varios
estudios que hacen referencia a los beneficios de la higiene oral y la disminución de casos de neumonías
por aspiración en mayores debilitados, así como otras infecciones del tracto respiratorio que influyen en su
calidad de vida.
Desde el punto de vista de la prevención de la enfermedad periodontal, podemos decir que, aunque
estemos en edades tardías, continúan siendo válidos los postulados que conocemos de control de placa
bacteriana, al fin y al cabo responsable directa de la enfermedad; no obstante debemos de considerar que
estamos ante pacientes muchas veces dependientes y que no pueden valerse por sí mismos y en estos
casos hay que tomar parte activa en el control de dicha placa. Tal y como planteábamos en la prevención
de la caries, en la enfermedad periodontal, después de un buen tratamiento, hay que mantener unas pautas
de higiene para garantizar el éxito y si el paciente no es capaz de proceder a una correcta remoción de
placa, se tendrá que educar al personal auxiliar a realizarlo según las necesidades de cada paciente,
ajustando los tipos de cepillos necesarios así como las medidas higiénicas. Se recomienda revisiones entre
3 y 6 meses, en función del grado de deterioro y la patología que tenga el paciente. En estas revisiones se
procederá a realizarle una higiene oral por la higienista, reforzar las instrucciones de higiene y proceder a la
aplicación de antisépticos (barnices de clorhexidina si puede ser al 1% para crear depleciones temporales
de bacterias) y fluoruros, teniendo en cuenta principalmente los niveles de secreción salivar (si hay o
no síndrome de boca seca) y la presencia de enfermedades sistémicas tales como leucemias crónicas,
presencia de osteoporosis con tratamiento de bifosfonatos o alguna forma de diabetes. En resumen
diremos que la terapia de mantenimiento periodontal en aquellos pacientes ancianos, y especialmente en
los dependientes, estará muy condicionada por la patología médica que pueda existir de fondo y por su
capacidad de colaboración. Cualquier diente considerado como fuera de control, con foco de infección que
no remite a nuestros tratamientos, deberá de plantearse su exodoncia.
12.4. ODONTOLOGÍA COMUNITARIA EN GERODONTOLOGÍA

El desarrollo de acciones en Odontología Comunitaria exige un conocimiento previo del estado de
necesidades de la población. Aunque desde la década de los años 80 del siglo XX se emprendieron
iniciativas dirigidas a desarrollar encuestas epidemiológicas de salud oral en la población española, no fue
hasta el año 2000 cuando a raíz de la realización de un proyecto de investigación nacional, multicéntrico
y financiado por fondos FIS, dispusimos de los primeros datos relativos al estado de salud oral y otros
factores asociados en nuestros mayores (encuesta FIS). La revisión de los resultados de las exploraciones
y algunas de las encuestas que se realizaron a esta muestra representativa de los adultos mayores de
64 años, ya nos sugería que estas personas manifestaban una baja autoestima sobre su salud oral; para
ellos, envejecer significaba aceptar el dolor dental y la pérdida de dientes; perder los dientes significaba
sacarse de encima otro gasto doméstico y las prótesis completas suponían la “solución” a sus problemas
de salud oral; no es de extrañar que, por término medio, los encuestados refirieron no haber acudido al
dentista en los 4 últimos años y no cepillarse los dientes a diario más que el 50%. Cabe significar que estas
146
12
convicciones habían sido, en cierto modo, alimentadas con la existencia de cierta financiación pública del
sistema sanitario que apoyó, con acciones de reembolso parcial, el tratamiento con prótesis total removible
realizada en dentistas privados, durante las décadas de los años 60 y 70, como complemento al único
tratamiento dental que contemplaba la seguridad social de la época: la exodoncia. En las conclusiones del
estudio se resaltaba:
La salud oral de los adultos mayores españoles es muy deficiente.
• Tanto el número medio de dientes como su estado, demostraban que el tratamiento más frecuente
en estas personas seguía siendo la extracción dental.
• La salud periodontal era similar a la hallada en otros estudios españoles, con una alta prevalencia
de dientes con cálculo y sangrado y bolsas moderadas. La pérdida de inserción era también
moderada.
• En general, las personas institucionalizadas presentaban más patología y peor estado de salud
oral.
• Era necesario aumentar la política de promoción de la salud para que, en pocos años, hubiera un
cambio de la misma en las nuevas cohortes de adultos mayores.
En lo que respecta a los datos epidemiológicos sobre el estado de salud oral disponemos, además, de
una serie de estudios que nos ha proporcionado el Consejo General de Odontólogos y Estomatólogos de
España, que ha auspiciado y en algunos casos financiado las encuestas que se realizaron en trabajos
de campo desarrollados durante los años 1993, 2000, 2005 y 2010. La última entrega de esta serie de
estudios, presentada recientemente, nos aporta una información de valor ya que “…desde el estudio de
1993, los criterios de diseño y tamaño muestral y la preparación de los exploradores son totalmente idénticos
facilitando la comparación de los hallazgos obtenidos”. A lo largo de estos estudios se ha valorado la salud
oral de la cohorte de 65 a 74 años, observándose que el índice CAOD ha evolucionado desde el 21,16 de
1993, al 18,10 de 2000, el 16,79 de 2005 y el 14,66 de la última encuesta, que corresponde al trabajo de
campo desarrollado en 2010. Esta tendencia favorable en la evolución descendente del índice de caries,
también se ha visto corroborada por la evolución positiva observada respecto al índice de restauración
(porcentaje de caries que se han obturado respecto al CAOD total), que ha variado desde el 3,3% de
1993 al 12,3% actual. No cabe duda de que la evolución de la demografía profesional odontológica y la
mejora de las condiciones de vida de este colectivo de población, en los últimos años, han tenido una parte
importante de responsabilidad en esta tendencia. En contraposición a lo observado respecto a la caries, la
evolución entre 1993 y 2010 de los índices de valoración de las enfermedades periodontales, en la cohorte
de 65-74, muestra una clara tendencia a la estabilización, repitiéndose los resultados que nos indican altas
necesidades en la mejora de la higiene oral de estos pacientes y tratamientos de baja complejidad, como
detartraje y raspado y alisado radicular; en contraposición, la presencia de bolsas profundas (código 4 del
índice CPI) solo se da en un 10,4% de los pacientes. En lo que respecta a las necesidades de prótesis la
encuesta de 2010 muestra una tendencia a la estabilización respecto a los datos de 2005.
La mayoría de las encuestas epidemiológicas y los datos disponibles a través de ellas, se centran en el
colectivo de adultos mayores de 65 a 74 años. Cuando decimos que más del 16% de la población española
tiene 65 o más años caemos en el error de hacer extensibles a todas estas cohortes los resultados obtenidos
respecto al estado de salud oral y las necesidades de tratamiento, que en las encuestas sólo se refieren a
los 65-74 años. Actualmente tenemos 3,8 millones de personas mayores de 75 años, lo que representa un
8,31% de la población española, y la información de que disponemos sobre ellas es muy limitada. No es
difícil suponer que las condiciones de salud y el grado de dependencia de estas personas puede resultar
bien diferente del colectivo de 65-74 años. Será necesario tener en cuenta este grupo de población en
sucesivas encuestas epidemiológicas, porque el creciente aumento en la esperanza de vida va a aumentar
considerablemente los pacientes de estas cohortes que van a demandar una adecuada calidad de vida oral.
Frente a esta situación ¿qué programas o actuaciones se están llevando a cabo? Si revisamos el catálogo
de prestaciones vigente podemos concluir que la atención en salud bucodental que reconoce la atención
primaria de nuestro servicio de salud a los adultos mayores se reduce a: 1) Información, educación para la
salud y, en su caso, adiestramiento en materia de higiene y salud bucodental. 2) Tratamiento de procesos
agudos odontológicos. Por tanto, en la actualidad, los adultos mayores no representan un grupo prioritario
con programas específicos recomendados desde el Ministerio de Sanidad. Tampoco existen acciones
definidas y financiadas para la atención universal específica de este colectivo en los distintos servicios de
salud de las comunidades autónomas. Sólo encontramos actuaciones concretas dirigidas a colectivos poco
numerosos, algunas dirigidas a la subvención parcial o total de prótesis completas, como la experiencia
iniciada por el ayuntamiento de Madrid, que ha tenido un seguimiento irregular. La iniciativa del Consejo
General de Colegios de Odontólogos y Estomatólogos de España de conseguir una financiación parcial de
147
las prótesis completas, en la que se implicaran tanto el Ministerio de Sanidad como los profesionales, no
llegó a formalizarse. Otras corporaciones municipales, asociaciones sin ánimo de lucro y organizaciones no
gubernamentales llevan a cabo acciones y programas específicos, de gran variabilidad en sus prestaciones
y siempre sobre colectivos reducidos. También los mayores de 65 años se convierten en beneficiarios
de otros programas no dirigidos específicamente al grupo etario, sino dirigidos a los colectivos de bajos
recursos económicos, entre los que abundan las personas de edad avanzada.
La perspectiva de futuro respecto a la atención bucodental de las personas mayores no debería
fundamentarse solo en la financiación de tratamientos ya que no hay una evidencia clara entre el gasto en
servicios de salud oral y los resultados en términos de salud oral. El aumento de la esperanza de vida y
la disponibilidad de recursos económicos de estas personas, en el marco de unos servicios odontológicos
de financiación privada, puede abocar en la realización indiscriminada de tratamientos de alta complejidad
(implantes, ...), sin evaluar el impacto que las condiciones de salud del paciente y sus determinantes
respecto a su estilo de vida pueden tener en su calidad de vida oral. Si bien no se dispone de financiación
pública si, al menos, la administración y las sociedades científicas correspondientes deberían elaborar
protocolos y recomendaciones sobre la importancia de la promoción de la salud oral y sus importantes
relaciones con la salud general de los adultos mayores.
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148
Capítulo 13
PATOLOGÍA Y TERAPÉUTICA DENTAL EN EL PACIENTE

DE EDAD AVANZADA
Autores
Juan José Segura Egea (1), Jénifer Martín González (1), Benito Sánchez Domínguez (2), Eugenio Velasco Ortega (1)
(1)
Departamento de Estomatología, Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla.
(2)
Facultativo Especialista del Servicio Andaluz de Salud, Consejería de Salud, Junta de Andalucía.
Correspondencia: Juan José Segura Egea, <segurajj@us.es>
13.1. INTRODUCCIÓN
Las funciones en las que intervienen los dientes naturales son de importancia transcendental para que
cualquier persona, incluidos los mayores, tenga una calidad de vida aceptable. La masticación y deglución
de los alimentos requiere la correcta articulación entre los dientes antagonistas. En la fonación, los dientes
son imprescindibles para la articulación de los diferentes sonidos. Por otra parte, las dimensiones de la cara, en
especial la dimensión vertical de su tercio inferior, y, por consiguiente, la estética facial de la persona, dependen
en gran medida de los dientes. Si éstos faltan, los labios y las mejillas se hunden apareciendo surcos en las
comisuras labiales a la vez que se acentúan los surcos nasogenianos, la cara se muestra más fláccida por la
pérdida de tono de los músculos maseteros y el mentón se hace más prominente, apareciendo, en definitiva, los
rasgos y la facies típicos del envejecimiento. Por último, la preservación de la continuidad de las arcadas, y de la
totalidad de la dentición, evita las descompensaciones masticatorias que se observan con frecuencia en adultos
mayores desdentados. La operatoria dental y la terapéutica endodóncica contribuyen así a mantener no sólo la
salud bucodental, sino también la calidad de vida del paciente de edad avanzada.
13.2. FISIOPATOLOGÍA DE LA CARIES EN EL PACIENTE MAYOR

La caries es la enfermedad dental caracterizada por la destrucción de los tejidos dentarios provocada por
las bacterias que forman parte de las biopelículas orales (placa bacteriana). Los ácidos producidos por estas
bacterias al metabolizar los hidratos de carbono de la dieta, producen la desmineralización del esmalte,
dentina y cemento, con la consiguiente desestructuración y destrucción de los tejidos duros dentarios.
El inicio y desarrollo de la lesión cariosa en el paciente de edad avanzada se produce de una forma similar
a como sucede en cualquier otro momento de la vida, si bien existen factores concretos determinados por la
edad que modifican las cinco etapas que podemos distinguir en el avance de las lesiones cariosas.
a) Acumulación de biopelícula en las áreas retentivas de la anatomía del diente. En el paciente mayor, la
anatomía dentaria ha sufrido importantes modificaciones como consecuencia del efecto de factores mecánicos y
químicos que han actuado sobre los tejidos duros del diente a lo largo de la vida. La atrición, la abrasión, la erosión
y la abfracción han remodelado las superficies dentarias, suavizando las cúspides, los rebordes marginales, los
surcos y fisuras, produciendo una disminución de la retención de placa que protege al diente de las caries de
superficies oclusales. Por el contrario, la exposición de la raíz dentaria provocada por la recesión gingival y la
pérdida de soporte periodontal frecuente en el paciente adulto mayor, deja al descubierto el cemento radicular,
de superficie muy rugosa, facilitando la retención de biopelícula y favoreciendo la aparición de lesiones cariosas
sobre la raíz dentaria (caries radicular). El envejecimiento y desgaste de las restauraciones de resina compuesta
o de amalgama que se han ido realizando a lo largo de la vida, así como las fracturas de sus márgenes, con
la consiguiente filtración marginal, producen la aparición de zonas retentivas de biopelícula que aumentan la
incidencia de caries secundarias o recidivantes en el paciente mayor. La xerostomía, frecuente en el paciente
adulto mayor, conlleva una menor autoclisis del biofilm oral, aumentando así el riesgo de inicio y desarrollo de
lesiones cariosas. La deficiente higiene oral, frecuente en pacientes ancianos con alguna discapacidad, es otro
factor que facilita el acúmulo de biofilm y que favorece la producción de lesiones cariosas.
b) Producción de ácidos por las bacterias a partir de los hidratos de carbono presentes en la
dieta. En el paciente de edad avanzada es frecuente la presencia de xerostomía y alteraciones del gusto
(hipogeusia), lo que puede llevarle a incrementar la ingesta de azúcar y edulcorantes, con el consiguiente
aporte de sustrato a las bacterias de la placa. La disminución de la secreción salival reduce el efecto
tampón de las caídas de pH provocadas por el metabolismo bacteriano del biofilm.
149
c) Desmineralización progresiva del esmalte por la acción de los ácidos, primero subsuperficialmente (mancha
blanca), luego avanzando en profundidad hasta producir la pérdida de sustancia y la cavitación. En el paciente
adulto mayor es frecuente encontrar lesiones de caries detenida (mancha marrón) en las superficies proximales
de dientes que han perdido sus piezas dentarias adyacentes. Estas lesiones se han remineralizado al quedar más
expuestas al medio oral y a la autoclisis fisiológica, incorporando sustancias cromógenas provenientes de la dieta.
d) Invasión bacteriana masiva, afectación dentinaria y destrucción de la estructura dental. Como
consecuencia de la continua y fisiológica dentinogénesis secundaria, y de la dentinogénesis terciaria
en respuesta a los factores agresivos que han afectado al diente a lo largo de toda la vida, (atrición,
abrasión, cargas oclusales…), la dentina del diente envejecido tiene un mayor espesor que la del diente
joven. Además, la dentina ha ido sufriendo un proceso de esclerosis por hipercalcificación de los túbulos
dentinarios en respuesta a los estímulos agresivos. El resultado es una dentina de mayor grosor, menor
permeabilidad y mayor resistencia al ataque ácido que la hacen menos susceptible a la caries, con el
consecuente enlentecimiento del avance de la lesión cariosa.
e) Afectación de la pulpa dental y respuesta inflamatoria (pulpitis), que desencadenará la necrosis
pulpar y la afectación de los tejidos periapicales (periodontitis apical). La respuesta defensiva pulpar del
diente envejecido en una persona sana no está disminuida. Por el contrario, la reducción de la permeabilidad
dentinaria dificulta y retrasa la invasión pulpar por las toxinas y antígenos bacterianos. En pacientes
mayores con patología sistémica (diabetes, enfermedad coronaria, síndrome metabólico), la eliminación y
el tratamiento de las lesiones cariosas y la eliminación de focos periapicales inflamatorios crónicos, pueden
mejorar el control de la patología sistémica.
13.3. CARIES RADICULAR

Las lesiones de caries localizadas por debajo de la línea amelocementaria se denominan lesiones de
caries radicular (Figura 13.1). Normalmente la raíz dentaria no está expuesta al medio oral y, para que se
produzca la afectación cariosa de la raíz, es preciso que ésta quede expuesta, situación que se produce
cuando se destruye el aparato de fijación del diente, ligamento periodontal y hueso alveolar, y la encía se
retrae, lo que es característico de la enfermedad periodontal. Cuanto más anciana es una población, más
elevada es la prevalencia de enfermedad periodontal y la exposición de raíces al medio oral, por lo que la
caries radicular es especialmente frecuente entre la población anciana dentada.
Figura 13.1. Caries radicular.
Los estudios epidemiológicos analizan la incidencia y prevalencia de caries radicular utilizando tres
indicadores: el porcentaje de personas afectadas por caries radicular, el número de caries radiculares por
persona y el índice de caries radicular de Katz (ICR). Este último índice, desarrollado por Katz en 1984,
puede calcularse tomando como unidad de análisis el diente o la superficie. El ICR se obtiene dividiendo
el número de dientes con exposición radicular (ICRd) o de superficies radiculares expuestas (ICRs) que
presenten lesiones cariosas o restauraciones, entre el número total de dientes o de superficies radiculares
expuestas. Puede calcularse para un paciente o para una población. La prevalencia de caries radicular
aumenta con la edad, especialmente a partir de los 40 años, con un máximo a los 60 años. Más del 40%
150
PATOLOGÍA Y TERAPÉUTICA DENTAL EN EL PACIENTE DE EDAD AVANZADA
de los mayores de 65 años institucionalizados dentados tienen al menos 1 caries radicular. La tasa de
13
incidencia media anual en mayores de 65 años es de 1 nueva caries radicular por cada 100 superficies
radiculares expuestas, equivalente a la tasa de incidencia de caries coronal en niños.
Por lo que a la etiología de la caries radicular se refiere, está provocada por las mismas bacterias que
producen la caries de esmalte. Numerosos estudios demuestran una asociación significativa entre cultivos
de saliva positivos para Streptococcus mutans y Lactobocillus acidophilus y la prevalencia de caries
radicular. Estas dos bacterias intervienen de forma esencial en el inicio de la lesión de caries, mientras que
el Actinomyces viscosus y el Actinomyces naeslundii intervendrían en el desarrollo posterior de la lesión.
Los factores de riesgo de caries radicular podemos clasificarlos en orales y extraorales. Entre los factores orales
se incluyen el recuento elevado en saliva de unidades formadoras de colonias de S. mutans y L. acidophillus
(CFU > 100.000 / ml de saliva), mala higiene oral confirmada por índices de placa y/o cálculo elevados, flujo
salival disminuido (provoca disminución de la autoclisis e hipogeusia), disminución de la capacidad tampón de
la saliva, presencia de bolsas periodontales, pérdida de soporte periodontal, recesión gingival, alta prevalencia
o incidencia de caries coronales o radiculares, restauradas o no, presencia de ocho o más dientes ausentes,
ser portador de prótesis parcial removible o prótesis fija (favorecen el acúmulo de biofilm) y la presencia de
lesiones cervicales por abfracción. Entre los factores de riesgo extraorales se incluyen la edad avanzada, la
ingesta alta de hidratos de carbono, el bajo nivel sociocultural, la disfunción cognitiva, el uso infrecuente de los
servicios dentales, toma de fármacos que disminuyen el flujo salival (psicofármacos), la exposición limitada al
agua fluorada, la baja ingesta de productos lácteos, la debilidad física y el hábito tabáquico. La combinación
de tres ó más lesiones de caries radicular nuevas en los últimos 3 años, higiene oral deficiente, alto número de
caries coronales e incapacidad física o psíquica y boca seca indica un alto riesgo de caries radicular..
Teniendo en cuenta que los signos clínicos más importantes para el diagnóstico de la caries radicular
son el color y la dureza de la superficie radicular expuesta, su diagnóstico se basa en la inspección visual
y la exploración táctil con sonda de punta roma. La radiografía de aleta de mordida pondrá de manifiesto
aquellas lesiones situadas en las superficies proximales de la raíz. Desde el punto de vista clínico, se
consideran dos tipos de lesiones: cavitadas y no cavitadas.
La lesión no cavitada es un área blanca u oscura (marrón, negro) de bordes irregulares, en la superficie de la raíz
expuesta, en el límite amelo-cementario o en los límites de una restauración. Las lesiones que son de color blanco-
amarillento o marrón claro y de consistencia blanda o correosa son lesiones activas. Suelen estar cubiertas de
placa y materia alba (Figura 13.2). Un explorador afilado penetra en ellas con presión leve a moderada, presentando
resistencia al extraerlo. Puede haber un solo foco inicial que se extiende radialmente en torno a la raíz, o varios
focos que tienden a confluir. Son frecuentes las lesiones anchas pero superficiales que progresan lentamente en
profundidad. Por el contrario, las lesiones de color marrón oscuro o negro y de tacto duro, se consideran caries
radiculares inactivas o detenidas. Si estas últimas son de larga evolución, aparecen brillantes y lisas.
Figura 13.2. Caries radiculares activas.
Las lesiones cavitadas suelen tener márgenes anfractuosos, afilados e irregulares. Las lesiones de
bordes afilados y color marrón claro son las más agresivas y de rápida evolución (caries cavitadas activas),
mientras que las de bordes suaves y color marrón oscuro o negras son de evolución lenta (inactivas)
(Figura 13.3), y no progresarán si el paciente mantiene buenos hábitos de higiene oral. La identificación
151
del grado de actividad de la lesión de caries radicular es de gran interés para establecer las estrategias
preventivas y terapéuticas. Aunque se ha intentado determinar el grado de actividad de caries por medio
de la radiovisiografía, la penetración de colorantes y o utilizando métodos enzimáticos, no se han obtenido
resultados concluyentes, por lo que el diagnóstico clínico visual y táctil continúa siendo el más fiable.
La prevención de la caries radicular debe llevarse a cabo interviniendo sobre sus tres factores
etiopatogénicos fundamentales: a) Controlar el biofilm oral por métodos mecánicos y/o químicos, b) disminuir
la ingesta de hidratos de carbono fermentables, y c) aumentar la resistencia de los dientes a la caries. Por lo
que al control mecánico de la placa bacteriana se refiere, cualquier técnica de cepillado puede ser eficaz
si se realiza convenientemente. Los portadores de prótesis deberán realizar una limpieza minuciosa de las
mismas y, en especial, de los ganchos y retenedores que pueden acumular placa junto a raíces expuestas.
En el paciente anciano el control químico de la placa juega un papel muy importante. De entre todos los
productos antisépticos de aplicación oral existentes en el mercado, la clorhexidina ha demostrado tener la
mayor eficacia. Es efectiva frente a un amplio espectro de microorganismos, incluyendo al Streptococcus
mutans y al Lactobacillus acidophillus. Se comporta como bacteriostática o bactericida en función de su
concentración. En pacientes ancianos sometidos a tratamiento con gel de clorhexidina al 1% aplicado en
cubetas, una aplicación diaria durante 5 minutos durante 1 semana, se observa una marcada reducción
del número de CFU de S. mutans y L. acidophillus, manteniéndose los valores bajos durante 3 semanas
más. Se han obtenido también muy buenos resultados con aplicaciones de barnices de clorhexidina al 1%
siguiendo una pauta de 2 pincelaciones de las superficies radiculares cada 7 días, y una pincelación cada
3 meses como mantenimiento.
Figura 13.3. Caries radicular cavitada de avance lento o detenida.
El control de la dieta en personas ancianas ayuda también a prevenir la caries radicular. Las personas
mayores, especialmente los portadores de prótesis parciales y los pacientes con xerostomía, incrementan
de forma considerable el consumo de alimentos dulces y de edulcorantes artificiales. Aunque la relación
entre el consumo de azúcares refinados y la incidencia de caries radicular no es tan evidente como en el caso
de la caries coronal, hay que tener en cuenta que algunos edulcorantes como el xylitol y el sorbitol, pueden
reducir el pH por debajo de 6,5, suficiente para la desmineralización del cemento y la dentina radicular. Así
mismo, el aporte de hidratos de carbono a las bacterias del biofilm depositado sobre la superficie radicular,
puede venir mas que de los azucares de la dieta, de alimentos “salados” que también aportan hidratos de
carbono, por ejemplo las patatas fritas, y que pueden producir caídas del pH hasta 6,1.
Una tercera estrategia preventiva para la caries radicular consiste en aumentar la resistencia de la
raíz dentaria frente a la caries. En este sentido, el uso de fluoruros tópicos previene la aparición de caries
radicular y retarda su avance. Reduce la desmineralización en las superficies de las lesiones incipientes de
caries radicular durante el ataque ácido, a la vez que aumenta su remineralización. La combinación de flúor
tópico con clorhexidina es aún más efectiva. La pauta preventiva dependerá del riesgo de caries radicular
de cada paciente. En pacientes de bajo riesgo, el uso diario de dentífricos fluorados y una aplicación de
gel en cubeta por el profesional cada 6 meses puede ser suficiente. Por el contrario, en pacientes de riesgo
elevado debe, además, utilizarse diariamente un colutorio con flúor, realizarse una autoaplicación de gel en
cubeta semanal, y la aplicación de gel profesional debe hacerse cada 3 meses. El flúor fosfato acidulado
(APF), el fluoruro sódico (NaF), el fluoruro estañoso y el fluoruro de titanio han demostrado su eficacia.
152
El laser de argón combinado con APF da muy buen resultado, pues forma sobre la superficie radicular
13
una capa altamente resistente a la agresión ácida. Las lesiones incipientes de caries radicular pueden
inactivarse y detener su progresión mediante la aplicación diaria de geles de NaF a 5.000 ppm por el propio
paciente, al acostarse, reforzada por una aplicación profesional de gel de NaF a 12.000 ppm cada 4 meses.
De esta manera, las lesiones no llegan a precisar técnicas operatorias. En un año, lesiones activas se
transforman en inactivas y detienen su avance.
13.4. TRATAMIENTO RESTAURADOR DE LA LESIÓN DE CARIES EN EL PACIENTE

DE EDAD AVANZADA
Los dientes del paciente geriátrico se caracterizan por haber sufrido cuatro tipos de alteraciones. En primer
lugar, como cualquier otro tejido u órgano de la economía, el complejo pulpo-dentinario sufre con la edad
una serie de modificaciones funcionales a nivel molecular, tisular y orgánico (envejecimiento) que provocan
cambios determinantes en su morfología y en su fisiología. En segundo lugar, la formación continuada de
dentina secundaria a lo largo de la vida provoca la progresiva disminución del volumen de la cavidad pulpar.
En tercer lugar, tanto los tejidos duros como el complejo pulpo-dentinario de los dientes que permanecen
en la boca de un paciente mayor han estado expuestos a los efectos de procesos fisiológicos (desgaste
oclusal), factores irritantes ambientales (abrasión, atrición, abfracción, erosión), caries, traumatismos
dentarios, procedimientos restauradores, periodontales y prostodóncicos, durante seis décadas o más,
con la consiguiente producción de dentina terciaria. Por último, los mismos factores citados anteriormente
van estimulando a lo largo de la vida la hipercalcificación tubular y la esclerosis dentinaria, provocando
una disminución de la permeabilidad de la dentina que podría aumentar la resistencia frente a estímulos
nocivos. El dentista, por tanto, en ningún caso debe suponer que las pulpas de individuos de mayor edad
son menos propensas a reaccionar favorablemente que las pulpas más jóvenes. Así, ante una exposición
pulpar en un diente de un paciente adulto mayor, las posibilidades de éxito del recubrimiento pulpar directo
más que de la edad del paciente, dependerán de la extensión de la exposición, de la patología pulpar previa
y de la infección o no de la herida pulpar. En definitiva, el tratamiento conservador de las lesiones cariosas
en los adultos mayores puede realizarse con la misma predictibilidad, si no mayor, que en otras edades.
La elección del material de obturación, y con él de la técnica a seguir, estará en función de aspectos
tales como el estado de higiene oral, el índice CAO, los requerimientos estéticos, el patrón de oclusión y la
conveniencia operatoria por la situación y extensión de la lesión.
13.4.1. Restauraciones de amalgama

Los criterios generales de preparación cavitaria para amalgamas de plata o de galio y de obturaciones
con estos materiales en el paciente mayor no difieren de los estándares, siendo el material de elección
en las restauraciones del sector posterior y en el sector anterior cuando no hay compromiso estético.
En los casos de lesiones de lesiones de caries radicular pequeñas, discontinuas y puntiformes, pueden
realizarse múltiples cavidades de muy pequeño tamaño, tantas como puntos de caries encontremos. Si la
lesión cariosa ha avanzado más apicalmente en algún lugar de la raíz, también la cavidad presentará una
prolongación apical, al igual que a nivel de la furcación. La retención en la prolongación apical o en la zona
de la furca es crítica, por lo que se puede aumentar la retención tallando, con una fresa pequeña esférica,
una rielera o un surco en la pared oclusal de la cavidad, y aplicando la técnica de la amalgama adherida.
13.4.2. Restauraciones de ionómero de vidrio, compómero o resina compuesta

El ionómero de vidrio, por su capacidad de adhesión a dentina, su buen coeficiente de expansión
térmica y su característica liberación de flúor, es idóneo para ser utilizado en la obturación de cavidades
provocadas por caries radicular. Los compómeros, ionómeros de vidrio a los que se les ha añadido una
resina auto o fotopolimerizable, han mejorado la estética, la manipulación y el comportamiento clínico de
los primeros ionómeros de vidrio, aunque no mejoran el sellado marginal. En la actualidad, los compómeros
desempeñan el papel protagonista en las restauraciones estéticas de las lesiones de caries radicular. Las
cavidades para ionómeros de vidrio o compómeros sólo exigen la eliminación del tejido cariado. Como estos
materiales necesitan cierto grosor, no se bisela el esmalte, caso de que lo haya en el borde cavo-superficial
oclusal de la cavidad. Deben tallarse retenciones mecánicas para aumentar la retención. También con el
ionómero de vidrio o el compómero pueden hacerse preparaciones múltiples.
Las resinas compuestas o composites son el material de elección para la obturación de lesiones
de caries cuando existe compromiso estético. Los sistemas adhesivos actuales consiguen muy buenos
153
resultados clínicos, minimizando el efecto de la contracción de polimerización y el riesgo de microfiltración
marginal. Sus buenos valores de resistencia a la tracción permiten utilizarlos incluso en caries radiculares.
La preparación cavitaria para composites es similar a la descrita para ionómeros, limitándose a la eliminación
de los tejidos cariados, si bien en este caso si debe biselarse el esmalte del borde cavo-superficial para
mejorar la retención y el resultado estético. Si se obtura con resina compuesta una cavidad de caries
radicular, debe utilizarse un composite del grupo de los microfinos heterogéneos, altamente pulible. Si
la cavidad es muy grande, se puede usar un composite de carga media (menor del 60% del volumen) y
ultrafino (partículas de relleno < 3 µm).
13.5. ENDODONCIA EN GERODONTOLOGÍA

Aunque la pérdida de los dientes naturales puede solucionarse mediante tratamientos protésicos e
implantológicos, mejorando el aspecto estético de la persona, diferentes estudios han demostrado que
el rendimiento y la eficacia de la masticación (cuantificados por el grado y porcentaje de reducción del
tamaño de la partícula de una prueba alimenticia estandarizada) disminuyen significativamente cuando
se pierden los dientes naturales, incluso aunque se sustituyan éstos mediante prótesis dentales. Por otro
lado, la preparación oral del bolo alimenticio, paso previo a la fase oral y faríngea de la deglución, se altera
en ausencia de los dientes naturales, retrasándose la deglución y disminuyendo la protección de la vía
aérea. La endodoncia ha desarrollado tratamientos para los conductos radiculares que permiten mantener
en la boca, funcionalmente activo, al diente desvitalizado. El paciente adulto mayor tiene así la posibilidad
de mantener una eficaz función masticatoria, una fonación adecuada y, en general, una mejor apariencia
estética.
Los cambios que sufre con la edad el complejo dentino-pulpar afectan tanto a sus componentes celulares
como a los extracelulares y de apoyo. Los odontoblastos y los fibroblastos van disminuyendo en número
con la edad, decreciendo también el número de vasos sanguíneos y de nervios, a la vez que aumenta
el porcentaje de espacio ocupado por colágeno, lo que hace que la pulpa del diente envejecido sea
muy fibrosa. No sólo disminuye el número de células, sino que las células restantes muestran signos de
hipofuncionalidad, con un menor número de orgánulos relacionados con la síntesis y la secreción. En
los vasos pulpares se encuentran cambios arterioscleróticos similares a los observados en otros tejidos,
incluyendo disminución en el tamaño de la luz, engrosamiento de la capa íntima, hiperplasia de las fibras
elásticas de la túnica media y calcificaciones de arteriolas y precapilares. La presencia de pulpolitos
aumenta correlativamente con la edad y con la exposición a factores irritativos (Figura 13.4). Los dentículos
se localizan con preferencia en la pulpa coronal dificultando la apertura de cámara y la localización de los
conductos durante la terapéutica endodóncica, mientras que los cálculos lo hacen en la pulpa radicular,
pudiendo comprometer la preparación biomecánica de los conductos.
El efecto conjunto de la dentinogénesis secundaria fisiológica mantenida a lo largo de la vida y de la
dentinogénesis terciaria, reactiva y reparativa, con la que el complejo dentino-pulpar responde a la agresión
de los agentes irritantes ambientales, tiene como consecuencia la progresiva reducción del diámetro de los
túbulos dentinarios y de las dimensiones de la cámara pulpar y de los conductos radiculares (Figura 13.5).
Figura 13.4. Cámara pulpar abierta en la que se aprecia la presencia de un pulpolito.
154
13
Figura 13.5. Radiografía periapical en la que se aprecia la calcificación de la cámara pulpar y los conductos en el
segundo molar inferior.
13.5.1. Diagnóstico endodóncico en el paciente geriátrico

Las mínimas diferencias biológicas que, a nivel pulpo-periapical, existen entre los pacientes jóvenes o
adultos y los pacientes ancianos, obligan, no obstante, a tener en cuenta ciertas consideraciones en el
momento de realizar el diagnóstico endodóncico en pacientes adultos mayores.
Antes que nada es necesario realizar una correcta anamnesis, debiéndose seguir la misma secuencia
clínica que se aplique de rutina a los pacientes de otras edades. Dada la mayor prevalencia de enfermedades
crónicas sistémicas en la tercera edad, deberá prestarse especial cuidado a este apartado de la historia
clínica, reflejando detenidamente en ella las patologías presentes y los fármacos utilizados en su tratamiento.
Lógicamente, los antecedentes odontológicos del paciente anciano serán notablemente más extensos y
obligarán a prestarle algo más de tiempo y atención.
La valoración de los hallazgos subjetivos en los pacientes adultos mayores puede, a veces, ser complicada.
En general, este paciente tiende a ser más estoico y está menos dispuesto a valorar síntomas dentales que,
comparados con otros problemas de salud más graves que también sufre, revisten menor importancia para
él. Por todo ello, la anamnesis de los síntomas pulpo-periapicales en pacientes ancianos debe ser dirigida
por parte del profesional, preguntando de forma clara y concreta sobre los mismos.
Respecto al dolor pulpo-dentinario y periodontal, en general los síntomas de pulpitis no parecen ser
tan agudos en el paciente adulto mayor, quizá por la disminución de la inervación sensitiva del complejo
dentino-pulpar. Existen evidencias de que el dolor sentido durante los tratamientos conservadores y
endodóncicos se correlaciona con la edad, siendo menor a mayor edad (Figura 13.6). Si bien algunos
autores han sugerido que la percepción dolorosa disminuye con la edad, no se ha podido demostrar que
exista diferencia del umbral del dolor en distintas edades, más bien parece que lo que ocurre es que los
pacientes de mayor edad se quejan menos de sus dolores orofaciales.
Al valorar el síntoma dolor en el paciente geriátrico debe prestarse especial atención a la diferenciación
entre el dolor pulpo-dentinario y el dolor periodontal. El dolor pulpodentinario es un dolor somático profundo
de tipo visceral, no sigue una relación gradual con la intensidad del insulto aplicado y, además, su umbral
de estimulación es alto, siguiendo la ley del todo o nada. Ello explica que se trate de un dolor referido, de
difícil localización por parte del paciente, y que se acompañe de fenómenos vegetativos. Estaría provocado,
según la teoría hidrodinámica de Brännström (1966), por los movimientos de fluido en el interior del
túbulo dentinario que transducen las variaciones de presión provocadas por diferentes estímulos asta los
mecanonociceptores situados en la pulpa o cerca de ella.
155
Figura 13.6. Estudio sobre el dolor sentido por los pacientes durante los tratamientos operatorios. El grupo de edad mayor de 65 años
es el que mostraba menores niveles de dolor (Segura-Egea y cols. Arch Odontoestomatol 1998; 14:290-298).
Por el contrario, el dolor periodontal, aunque también es un dolor somático profundo, es de tipo no visceral,
originándose en fibras nerviosas presentes en el hueso alveolar que está sufriendo el proceso inflamatorio
consecutivo a la necrosis pulpar. Al igual que el dolor musculoesquelético, el dolor periodontal tiene una
relación proporcional con la actividad biodinámica del momento y es un dolor no referido, bien localizado,
con un umbral de estimulación bajo, y sin manifestaciones vegetativas. En el paciente adulto mayor, con
una dentición expuesta durante años a la atrición, la abfracción, la abrasión (Figura 13.7), el bruxismo y la
enfermedad periodontal, es muy frecuente que aparezca hipersensibilidad dentinaria, presentándose con
frecuencia como un dolor pulpo-dentinario de difícil localización que incluso puede referirse a los dientes del
maxilar superior cuando la causa reside en el inferior y viceversa. Por ello, en el paciente geriátrico, antes de
considerar el origen pulpo-periapical de un cuadro de dolor dentario debe descartarse primero la existencia
de hipersensibilidad dentinaria. No obstante, en ocasiones será la propia hipersensibilidad dentinaria la
que obligue a plantear un tratamiento endodóncico al fracasar las demás opciones terapéuticas aplicadas.
El estado pulpar debe valorarse lenta y cuidadosamente en los pacientes geriátricos, utilizando diferentes
estímulos. Dada la disminución de la inervación pulpar con la edad, el mayor espesor de dentina y el mayor
contenido pulpar en sustancia amorfa y colágena, la respuesta pulpar a los estímulos utilizados en estas
pruebas puede estar disminuida y, en ocasiones, el mismo diente que no responde ante un estímulo eléctrico
si responde ante el estímulo térmico. Incluso pueden producirse falsas respuestas negativas (ausencia de
respuesta con pulpa vital) a la prueba de la cavidad.
Figura 13.7. Lesiones destructivas por abrasión por cepillado y abfracción en un paciente de edad avanzada.
156
13
La valoración de las pruebas periapicales en el adulto mayor es en todo similar a la que se realiza en pacientes de
otras edades. El dolor al percutir el diente o al palpar el proceso alveolar a nivel de la región periapical indica la presencia
de un proceso inflamatorio activo. Dado que en el anciano es frecuente que los procesos inflamatorios periapicales
se presenten con dolor vago y poco localizado, la detenida valoración de las pruebas periapicales es esencial para
confirmar el diente causante de la sintomatología. La movilidad dentaria debe valorarse con precaución en los pacientes
adultos mayores pues, como se analizará mas adelante, la incidencia de enfermedad periodontal es muy elevada entre
la población geriátrica y la pérdida de fijación y la movilidad dentaria también se correlacionan con la edad.
La elevada incidencia en pacientes ancianos de patologías que pueden provocar sintomatología
compatible con problemas de origen endodóncico, exige una minuciosa exploración pulpar y periapical para
realizar un buen diagnóstico diferencial. Entre las entidades nosológicas que pueden remedar un cuadro
endodóncico están las cefaleas, la disfunción de la articulación témporomandibular, la artritis, la artrosis, las
neuritis y las neuralgias, todas ellas con mayor prevalencia en el anciano. Es bien conocida la asociación de
la enfermedad periodontal al envejecimiento, por lo que en el paciente geriátrico se habrá de tener siempre
en cuenta el posible origen periodontal de un cuadro clínico aparentemente endodóncico. Este cuadro es
especialmente frecuente en los molares de pacientes adultos mayores con enfermedad periodontal, y está
producido por el paso de bacterias desde la bolsa periodontal hasta la pulpa a través de conductos laterales
accesorios, presentes no sólo a nivel del tercio apical de la raíz sino también en la furcación.
El diagnóstico radiológico, especialmente la radiografía periapical, es una herramienta complementaria esencial
en endodoncia y son varias las consideraciones que a este respecto deben hacerse para el paciente geriátrico.
Las dificultades motoras que a menudo tienen estos pacientes, junto con la frecuente presencia de
procesos alveolares muy reabsorbidos como consecuencia de pérdidas dentarias anteriores, pueden
complicar la adecuada colocación de la placa radiográfica. Por ello, debe tenerse especial cuidado con la
técnica radiográfica, utilizando sujeciones para las placas cuando sea preciso. Los crecimientos óseos (tori)
también son más frecuentes en los ancianos y pueden dificultar la toma de radiografías.
Si antes de cualquier tratamiento endodóncico debe tomarse una radiografía periapical previa a la apertura cameral,
ello es especialmente importante en los ancianos. La radiografía previa permitirá valorar la forma y localización de los
espacios pulpares, sobre todo de la cámara pulpar, pudiéndose detectar con frecuencia la presencia de pulpolitos.
En el anciano la visualización de los conductos radiculares y de la cámara pulpar suele ser complicada, ya que
tienden a ser menores y a desaparecer radiológicamente, sin embargo, aunque no se visualicen, se ha demostrado
que siempre existen restos de tejido pulpar. Por otra parte, cuando hay espacios edéntulos proximales al diente
sospechoso, lo que es muy frecuente en el paciente adulto mayor, siempre debe hacerse una radiografía diagnóstica
previa para descartar la presencia de restos radiculares que pudieran ser los causantes del cuadro de dolor dentario.
La valoración de la radiografía periapical de un paciente adulto mayor debe realizarse teniendo en cuenta que, en
estos pacientes, son frecuentes las enfermedades de los huesos maxilar y mandibular de origen no endodóncico,
tales como como cementomas múltiples, hiperparatiroidismo, enfermedad de Paget, carcinoma metastásico y
mieloma múltiple, entre otras, todas ellas capaces de producir lesiones periapicales graves en dientes vitales.
La anatomía radiológica apical y periapical tiende a ser, en cierto modo, distinta en los ancianos debido a la
continua formación de cemento a lo largo de la vida, proceso que tiene lugar como mecanismo compensador
del desgaste incisal y oclusal (Figura 13.8). La elevada frecuencia de reabsorciones radiculares en los
pacientes adultos mayores puede complicar también la conductometría.
Figura 13.8. Invaginación de cemento en el interior del conducto radicular.
157
13.5.2. El tratamiento de conductos en el paciente geriátrico
Tras la anamnesis y la exploración se emitirá el diagnóstico definitivo del estado pulpo-periapical del
diente, determinándose si es necesario o no el tratamiento de conductos y si, caso de ser preciso dicho
tratamiento, el estado periodontal y las posibilidades de restauración aconsejan llevarlo a cabo. Sin
embargo, en ocasiones, aún en dientes con buena salud periodontal y con posibilidades de restauración, la
ausencia de valor estratégico dentro del plan terapéutico integral previsto para el paciente puede aconsejar
no llevar adelante el tratamiento, decisión que también puede tomarse ante factores adicionales tales como
la presencia de enfermedades crónicas sistémicas graves o la imposibilidad de una apertura bucal suficiente
para la manipulación intraoral que exige la terapia de conductos. Si bien es cierto que la esperanza de vida
del paciente adulto mayor es sin duda menor que la del paciente más joven, esto no puede concretarse en
una disminución en la exigencia de la técnica endodóncica aplicada bajo el pretexto de que el tratamiento
no ha de durar más que el paciente, sino que, por el contrario, el paciente adulto mayor tiene derecho a la
misma asistencia sanitaria bucodental que reciben los demás pacientes.
Una vez se ha decidido realizar el tratamiento endodóncico, dado que los procedimientos suelen ser
técnicamente más complejos en el paciente mayor (restauraciones previas, caries extensas, afectación
periodontal, disminución del tamaño pulpar, conductos estrechos,...), se dará una cita suficientemente
larga que permita realizar el tratamiento sin prisas. Algunos autores aconsejan realizar los tratamientos
endodóncicos de pacientes adultos mayores en una sola sesión, especialmente si el paciente depende de
otros para el transporte o requiere asistencia para llegar a la consulta o para sentarse en el sillón.
El aislamiento absoluto puede ser más difícil debido a caries subgingivales o restauraciones defectuosas, sin
embargo, siempre que sea posible debe utilizarse dique de goma para disminuir la contaminación salival de la pulpa,
evitar el contacto de las soluciones irrigadoras con los tejidos orales y reducir el riesgo de aspiración de instrumentos.
No obstante, la alta incidencia de xerostomía entre los pacientes adultos mayores, especialmente en las mujeres, es un
factor favorable a la hora del tratamiento endodóncico pues reduce las posibilidades de contaminación. Como siempre,
el aislamiento absoluto se instaurará tras la apertura de la cámara pulpar y la consecución de un buen acceso.
Por lo que respecta a la apertura cameral, la principal particularidad con la que hay que contar en el diente del
adulto mayor es la reducción de las dimensiones de la cámara pulpar por la aposición de dentina a lo largo de la
vida, lo que dificulta la consecución de un buen acceso. La atenta valoración de la radiografía previa nos permitirá
apreciar el tamaño de la cámara pulpar. En los incisivos el mayor acúmulo de dentina secundaria y terciaria se
produce en la pared incisal de la cámara, obligando a profundizar en dirección a cervical en el momento de la
apertura cameral. En los incisivos inferiores y en los premolares de algunos pacientes mayores se llega producir
una metamorfosis cálcica completa, quedando prácticamente obliterada toda la cavidad pulpar y buena parte
del conducto radicular, con la consiguiente dificultad para la apertura de cámara. En algunos casos, es el propio
dentista quien labra un neo-conducto, con enorme riesgo de perforación (Figura 13.9).
Figura 13.9. Peligro de perforación al tratar de localizar los conductos en dientes muy calcificados.
En los molares es muy frecuente encontrar cámaras pulpares que han quedado reducidas a un pequeño
disco por la acumulación de dentina a nivel de su techo y, fundamentalmente, de su suelo (Figura 13.5). En
estos casos hay que tener especial cuidado al realizar la apertura de cámara pues es fácil atravesar con la fresa
inadvertidamente la cámara aplanada y provocar una perforación en la furca. La determinación cuidadosa de
la distancia ocluso-cameral en la radiografía previa, superponiendo la fresa que se usará en la apertura para
tener una buena referencia de dicha distancia, evitará accidentes. Aunque el aspecto radiográfico indique lo
158
13
contrario, nunca llega a producirse la fusión entre el suelo y el techo cameral. La detección visual de la coloración
marrón oscuro brillante (dentina esclerótica opalescente) del suelo cameral puede ayudar a evitar perforaciones
(Figura 13.10). En los casos en que la cámara pulpar ha quedado reducida a la mínima expresión, una vez se
haya perforado el techo cameral es muy útil y seguro utilizar fresas con punta inactiva, que permitan eliminar
ampliamente la dentina de las paredes camerales sin el peligro de perforar la furcación.
Figura 13.10. Dentina esclerótica en el suelo de la cámara pulpar de un molar inferior.
Las alteraciones de la posición dentaria, especialmente las mesio-versiones de molares, tan frecuentes en
los pacientes adultos mayores con edentulismo parcial, pueden contribuir a que se produzcan accidentes en el
momento de la apertura de cámara. Un caso relativamente frecuente es la perforación a nivel cérvico-coronal
cuando se intentan localizar los orificios de entrada de los conductos mesiales de un molar inferior en una dirección
equivocada, generalemente por no haber valorado su mesioversión en una radiografía preoperatoria (Figura 13.11).
La localización de los orificios de entrada de los conductos puede presentar una elevada dificultad en
algunos pacientes ancianos, especialmente en los conductos vestibulares de los molares superiores, en los
mesiales de los molares inferiores y en el segundo conducto de los incisivos inferiores. De hecho una de las
causas principales de fracaso endodóncico en los ancianos es la no detección de conductos radiculares. Si
tras un periodo de tiempo razonable no se han localizado, es conveniente terminar en ese punto y dar una
nueva cita al paciente o remitirlo al endodoncista.
Figura 13.11. Perforación durante la apertura y localización de conductos en un molar inferior en mesioversión.
159
La realización de la apertura cameral con fresas de punta inactiva no altera la morfología del suelo
cameral y disminuye el riesgo de perforación, suele facilitar la localización de los conductos, al igual que
la utilización de magnificación con microscopio u otros dispositivos visuales. La aplicación de soluciones
irrigadoras con quelantes del calcio, como el EDTA, es muy aconsejable tanto para localizar los conductos
como para ensancharlos más fácilmente. Con esta misma finalidad pueden utilizarse limas moldeadoras de
los orificios de entrada de los conductos accionadas con contraángulos reductores, como las presentadas
por algunos sistemas de limas en rotación horaria continua.
La determinación de la longitud de trabajo suele presentar mayor dificultad en el diente viejo como
consecuencia, por una parte, de la disminución del calibre de los conductos y, por otra, de la mayor
variabilidad en la localización de la constricción apical. La continua aposición de cemento a lo largo de la
vida provoca con cierta frecuencia que el ápice se localice lateralmente, hecho con el que hay que contar
al valorar la radiografía de conductometría. Por la misma razón, el límite cemento-dentinario o constricción
apical, zona en la que debe fijarse la longitud de trabajo y obturación, puede localizarse en los dientes de
adultos mayores hasta 3 mm antes del ápice radiográfico. Por ello, algunos autores consideran que en
dientes de adultos mayores la preparación puede realizarse hasta 3 mm del ápice radiográfico, más aun
cuando la permeabilidad dentinaria está disminuida por la aposición de dentina peritubular y las bacterias
no penetran tan fácilmente en el interior de los túbulos. Pensamos que este razonamiento puede ser
aplicado en casos de biopulpectomías mientras que en las necropulpectomías la longitud de trabajo debe
aproximarse a 1 - 0’5 mm del ápice radiográfico.
Actualmente los localizadores electrónicos del ápice representan una ayuda inestimable en el tratamiento
endodóncico de pacientes adultos mayores. La valoración combinada de la radiografía de conductometría
junto con la lectura del localizador, permite determinar con gran seguridad la longitud de trabajo en dientes
con conductos muy calcificados, en los que tan sólo pueden introducirse limas del número 8 o 10 cuyo
extremo es difícilmente identificable en la radiografía. En caso de discrepancia entre la conductometría
radiográfica y la electrónica, dado que la información aportada por la radiografía es bidimensional,
prevalecerá la lectura del localizador electrónico.
La técnica para la preparación biomecánica de los conductos en los pacientes ancianos es similar
a la utilizada en los demás pacientes, con la particularidad de que requerirá más tiempo y esfuerzo. Las
técnicas corono-apicales (crown-down) con instrumental mecánico-rotatorio e irrigación con soluciones de
hipoclorito sódico al 5,25% combinada con EDTA al 17% son las más indicadas. La utilización de glicerina
como lubrificante también puede facilitar la instrumentación. El ensanchamiento inicial de la porción más
coronal del conducto facilitará la penetración de la aguja y, por consiguiente, una mejor irrigación.
En los conductos estrechos muy dentinificados, tan frecuentes en los pacientes mayores, debe limarse
siempre en sentido anti-curvatura para evitar perforaciones y falsas vías. Deberá tenerse especial cuidado
cuando se utilice EDTA y limas rígidas, debiéndose en estos casos precurvar las limas.
La obturación de los conductos en el paciente anciano no plantea problemas especiales. Como
en los demás pacientes, el material de obturación ideal es la gutapercha junto con un cemento sellador
endodóncico de resina. Pueden utilizarse tanto la técnica de condensación lateral en frío como la técnica
termoplástica con onda continua de calor. La fuerza de condensación debe ser bien controlada para evitar
fracturas radiculares, para ello es conveniente utilizar bien espaciadores digitales, bien espaciadores
digitopalmares de pequeño calibre (A25 y A30). Debe tenerse muy en cuenta que, dado el módulo elástico
de la gutapercha, más que condensar con gran presión poco tiempo lo que importa es mantener una
presión suficiente durante 20 segundos, con lo que se consigue una mayor deformación de la gutapercha y
un mejor espaciado, facilitando la introducción de una nueva punta de gutapercha.
13.5.3. El retratamiento endodóncico en el paciente adulto mayor

Si bien el fracaso del tratamiento endodóncico está provocado por una mala limpieza y esterilización
del sistema de conductos o por un fallo en el sellado permanente, apical o coronal, de los espacios
endodóncicos, indudablamente el paso del tiempo que conlleva el envejecimiento hace que se incrementen
las probabilidades de fracaso y de que sea necesario el retratamiento. Además, en el paciente adulto mayor
con frecuencia es necesario el retratamiento de dientes endodonciados que tienen gran valor estratégico y
han de ser conservados a toda consta por actuar como pilares protésicos (Figura 13.12).
160
13
Figura 13.12. Retratamiento endodóncico de un diente pilar de prótesis.
Cuando ha fracasado un tratamiento endodóncico sólo existen tres alternativas: el retratamiento conservador,
la cirugía apical y la exodoncia. Descartada la exodoncia, en el paciente adulto mayor el retratamiento
conservador ofrece algunas ventajas claras sobre la cirugía apical. En primer lugar, en un gran número de
casos es muy sencillo de realizar, especialmente en aquellos dientes en los que el tratamiento de conductos
ha fracaso por deterioro del material utilizado para el sellado de los conductos. En estos casos al reabrir el
diente a menudo se nota el reblandecimiento del material, no siendo más difícil retirarlo que eliminar tejido
pulpar necrótico. En segundo lugar, y al menos teóricamente, el retratamiento conservador debe ser más
eficaz que el quirúrgico si lo que se quiere conseguir es una buena limpieza y nuevo sellado del sistema de
conductos, algo que pocas veces puede lograrse con la retroobturación tras la apicectomía. En tercer lugar,
en el caso concreto del paciente adulto mayor la cirugía apical presenta más contraindicaciones y plantea
mayores problemas clínicos, especialmente en el acceso quirúrgico a las regiones apicales de los molares.
Por el contrario, la reapertura del diente a tratar no suele plantear dificultades especiales.
La técnica para el retratamiento conservador en el paciente anciano no difiere en nada de la utilizada en
los demás pacientes. La utilización de disolventes para gutapercha como el cloroformo o el xilol facilitará
enormemente la retirada de la misma del interior de los conductos. Como en cualquier paciente, deberá
tenerse especial cuidado de no realizar empuje apical sobre los instrumentos manuales o mecánico-
rotatorios que se introduzcan en los conductos para retirar el material de relleno. De lo contario podría
extruirse parte del material a la región periapical.
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161
Capítulo 14
LA ENFERMEDAD PERIODONTAL EN EL PACIENTE DE EDAD AVANZADA

Autores
Lorenzo de Arriba de la Fuente (1), Rosa Mª López-Pintor Muñoz (1), Mª Dolores García Rodríguez (1),
Gonzalo Hernández Vallejo (2)
(1)
Profesor Asociado del Departamento de Medicina y Cirugía Bucofacial (Estomatología III). Facultad de Odontología. UCM.
(2)
Director del Departamento de Medicina y Cirugía Bucofacial (Estomatología III). Facultad de Odontología. UCM.
Correspondencia: Lorenzo de Arriba de la Fuente, <lorenzoarriba@gmail.com>
14.1. INTRODUCCIÓN
Aunque hablamos genéricamente de enfermedad periodontal, en realidad este término engloba una serie de
patologías caracterizadas por afectar a los tejidos y estructuras de inserción periodontal. Son un conjunto de
cuadros clínicos de origen infeccioso que afectan a las estructuras que constituyen el aparato de inserción del
diente y se pueden clasificar en dos grandes grupos: gingivitis y periodontitis. Se denomina gingivitis al proceso
inflamatorio que afecta a la encía, en la que no existe migración apical del epitelio de inserción, ni destrucción del
tejido óseo de soporte del diente. Por el contrario, las periodontitis se caracterizan porque el proceso inflamatorio
se extiende a los tejidos de soporte del diente, produciéndose una migración apical de la inserción epitelial y
una destrucción progresiva del ligamento periodontal y del hueso alveolar. Las enfermedades periodontales son
enfermedades muy frecuentes en nuestra sociedad, hasta el punto de que podemos considerar que todos los
individuos adultos, en algún momento, desarrollan gingivitis o periodontitis en formas leves.
La incidencia de enfermedad periodontal es mayor en los individuos ancianos y se ha sugerido que puede
existir una relación entre estas enfermedades y la edad de los pacientes. Sin embargo, en contra de lo que
se pensaba anteriormente, la gingivitis no siempre progresa hacia periodontitis con el paso del tiempo y
el aumento de la edad del paciente. Otro dato importante que se debe tener en cuenta es que, aunque es
cierto que el deterioro del tejido de soporte es un hallazgo común en los pacientes adultos, las formas más
graves de periodontitis no son muy frecuentes.
Cuando se han estudiado los grupos de población más susceptibles a la enfermedad periodontal,
aunque no hay resultados definitivos, se cree que el envejecimiento por sí mismo no incrementa el riesgo
de enfermedad periodontal. Sin embargo, un hallazgo común en el paciente de edad avanzada es una
deficiente higiene bucal y este hecho sí que se ha relacionado directamente con la aparición, desarrollo y
pronóstico de la periodontitis. El especialista debe tener en cuenta que los pacientes que tienen mayores
dificultades para realizar la higiene bucal tienen mayor riesgo de periodontitis y deben requerir una serie de
medidas adicionales de control y prevención de la misma.
En los últimos años se ha observado un descenso en la población edéntula, como resultado de las medidas
preventivas aplicadas, así como de los avances en el tratamiento de las enfermedades bucales (como la
caries o la enfermedad periodontal). También se ha observado un aumento en las tasas de supervivencia de
los individuos y, con ello, un progresivo envejecimiento de la población. Estos hechos, unidos a los cambios
que se producen durante el proceso de envejecimiento, así como la mayor prevalencia de patologías
sistémicas (en algún caso, como la diabetes, relacionadas con la propia enfermedad periodontal), o los
tratamientos que se siguen por estas patologías, hacen que podamos observar una mayor incidencia de
patologías bucales en el paciente anciano.
Es cierto que existen ciertos cambios a nivel orgánico relacionados con la edad, pero que no se
corresponden con los fenómenos del envejecimiento propiamente dicho. Además, como hemos comentado,
los resultados de los distintos estudios no coinciden, debido a las diferentes metodologías empleadas
o a la variabilidad en los dientes estudiados. La mayoría de los autores señalan el hallazgo de menor
queratinización gingival y cambios en la encía marginal con ensanchamiento del ligamento periodontal y
movilidad dentaria. Un dato llamativo, es que se observa una mayor frecuencia de recesión gingival aunque
suele haber mayor anchura de encía adherida.
14.2. EDAD AVANZADA Y ENFERMEDAD PERIODONTAL

El incremento en la esperanza de vida en las sociedades más desarrolladas, hace que aumente el grupo
de individuos de edad avanzada y, por ello, en estos grupos de población, se observa un aumento en
163
la incidencia y prevalencia de muchas patologías. Además, en los últimos tiempos se ha observado un
aumento de población adulta que conserva sus dientes, por lo que ya no podemos equiparar los términos
anciano y edéntulo. Este hecho, en parte es debido a unos mejores cuidados dentales por parte del individuo,
cuidados que además se establecen desde etapas más tempranas como resultado de las campañas y
medidas preventivas aplicadas, pero también han contribuido los avances en el manejo terapéutico de las
enfermedades bucales por parte de los profesionales (Figura 14.1).
Por tanto, como los cuidados bucales de la población son mejores, al aumentar la esperanza de vida y
disminuir la prevalencia de población edéntula, es más frecuente que nos encontremos grupos de ancianos con
una mayor incidencia de patologías relacionadas con los dientes y sus tejidos de soporte, en concreto caries
y enfermedad periodontal. A esto hay que sumar el hecho de que hay cambios que se producen dentro del
proceso de envejecimiento, como la pérdida de ciertas habilidades o capacidades o la mayor prevalencia de
patologías sistémicas con una relación probada con la patología periodontal, como es el caso de la diabetes.
Figura 14.1. Las enfermedades periodontales constituyen una patología frecuente en el paciente de edad avanzada.
Las enfermedades periodontales se consideran patologías de etiología multifactorial, es decir que se

producen no por una causa concreta sino que intervienen una serie de factores etiológicos entre los que
destacan los agentes infecciosos. En las últimas décadas, se ha considerado que, aparte de la relación con
la mala higiene oral y la consiguiente participación bacteriana, existen otros factores de riesgo que pueden
predisponer a su aparición y desarrollo (Figura 14.2).
Figura 14.2. Etiología de las enfermedades periodontales.
164
14
Cada vez son más los estudios que establecen una importante relación entre la enfermedad periodontal
y la salud general de los pacientes. Este hecho es especialmente relevante en los pacientes ancianos,
pues se han estudiado los diversos factores de riesgo para algunas enfermedades como el cáncer, las
enfermedades cardiovasculares, la diabetes o la osteoporosis y la forma en que estos cuadros influyen en
otras patologías (Figura 14.3).
Figura 14.3. Prevalencia

y grado de afectación
periodontal en los
grupos de población de
35-44 años y de 65-74
años, comparando los
datos de las Encuestas
Nacionales de Salud de
2000 y 2005 en España.
Bravo M y cols. RCOE
2006; 11(4): 409-56.
En los diferentes estudios epidemiológicos sobre la enfermedad periodontal en el anciano, se han aplicado
criterios muy diferentes a la hora de estudiar los grupos muestrales y pueden presentar deficiencias en el
método empleado para analizar los resultados. Los ancianos son un grupo de población muy heterogéneo
y según las características individuales, pueden surgir grandes diferencias, como es el hecho de que
existen algunos grupos que viven integrados en la comunidad y otros residentes en instituciones o centros
especiales. Los factores ambientales son diferentes, pero en muchas ocasiones también lo es el estado
general del individuo (generalmente más comprometido en los institucionalizados).
Cuando se quiere valorar el estado de salud periodontal, se suelen emplear métodos clínicos,
considerando síntomas y signos, así como los cambios que se producen en los tejidos de soporte estudiados
radiográficamente. La mayoría de las veces se valora la enfermedad en función de parámetros como el nivel
clínico de inserción y la pérdida de hueso alveolar, que son indicadores con ciertas limitaciones, pues los
índices que reflejan las tasas de incidencia y prevalencia variarán según el número de dientes por paciente
que se incluyan en el estudio y las superficies de cada diente monitorizadas. Además, hay que considerar
las limitaciones propias de la toma de registros, realizada habitualmente mediante el sondaje manual. Para
intentar unificar estos criterios de estudio, se ha sugerido realizar estudios sobre la boca completa y medir
el nivel de inserción en varias localizaciones de cada diente presente en boca.
A pesar de todas esas limitaciones, los estudios epidemiológicos, han aportado nuevos datos acerca
de la incidencia, prevalencia, historia natural y factores de riesgo para la enfermedad periodontal. En la
mayoría de los estudios realizados en grupos de población de edad avanzada, se llega a una serie de datos
coincidentes:
- La mayor parte de los sujetos de edad avanzada tienen valores leves y moderados de pérdida de
inserción. Muy pocos individuos tienen pérdidas graves y además este tipo de pérdidas avanzadas
afectan a muy pocas localizaciones. Viene a ser un 20% el grupo de ancianos con algún grado de
pérdida de inserción grave, aumentando esta tasa en pacientes de mayor edad y cuando además
se asocia una discapacidad o imposibilidad de tener un adecuado cuidado bucal.
- Datos parecidos se encuentran cuando se analiza la prevalencia de pérdida de hueso alveolar de
soporte. Sólo un pequeño número de pacientes tienen valores con gran pérdida.
- Si se comparan con otros grupos de población, en los pacientes ancianos se ven casos de
enfermedad periodontal más grave, pero si se estudia la progresión de la enfermedad en relación
al tiempo se observa una menor velocidad de progresión.
La prevalencia global de la enfermedad periodontal a nivel mundial se estima en un 10-15% para las formas
graves de la enfermedad y puede llegar a ser del 90% para algunas formas leves, incluyendo la gingivitis.
165
En relación con la edad, la mayoría de la población joven tiene problemas periodontales leves, mientras
que en los adultos, son las formas moderadas las que afectan a una gran proporción de individuos y formas
clínicas con destrucción periodontal avanzada solamente se presentan en el 5-20% de la población.
Aunque es cierto que la enfermedad periodontal es más frecuente en los grupos de población a medida
que avanza la edad, no parece existir una relación clara entre edad y susceptibilidad de la enfermedad
periodontal. La mayoría de los estudios señalan que la presencia de enfermedad periodontal, en personas
mayores que tienen buena salud general no es una consecuencia natural de la propia edad. Incluso las
necesidades de tratamiento, serán las mismas que las de otros grupos de edad con la misma situación
periodontal. Lo que parece evidente es que existe una mayor pérdida de dientes y del nivel de inserción,
que corresponderá a una acumulación progresiva de pérdida de inserción a lo largo de los años.
Estudios sobre enfermedad periodontal en los Estados Unidos revelan que el 50% de la población adulta
sufre gingivitis, cerca del 30% padece periodontitis moderada, el 5% periodontitis avanzada y un 0.5%
periodontitis agresiva. Sin embargo, en otros estudios de otros países señalan que solamente el 6% de
la población se considera periodontalmente sana, el 38,4% tiene bolsas moderadas (4-5mm) y el 11,7%
presenta bolsas periodontales profundas (mayores de 6 mm).
En España, hay que decir que en el grupo de población con edades entre los 65 y 74 años no se había
estudiado la patología periodontal hasta el año 1993. En los datos recogidos en la encuesta de Salud Oral
realizada en 2005 a nivel nacional, se establece una prevalencia de enfermedad periodontal del 89,7%. Si
se tienen en cuenta los registros atendiendo al código IPC (Índice Periodontal Comunitario), se observa
presencia de cálculo sin bolsa periodontal en 38.5% de los pacientes, bolsas periodontales poco profundas
en el 27.2% y bolsas profundas en el 10.8% de los pacientes. Además, se observa pérdida de inserción (en
relación al límite amelo-cementario) en el 28.6% de los pacientes (Figura 14.3).
Un dato que se debe destacar es que al estudiar los dientes presentes, claramente en el grupo de pacientes
ancianos es en el que más dientes faltan. En general, de media los pacientes presentan 14.1 dientes (sobre 28
posibles), aunque no todos sanos y en un 40% existe pérdida dentaria severa, siendo el 16.8% desdentados totales.
Comparando los distintos grupos de población, una tendencia que se observa con la edad es el aumento de
la prevalencia de formas leves y moderadas de enfermedad, mientras que disminuye la de las formas graves.
Además, cuando se estudian datos del nivel socioeconómico, el tipo geográfico o el país de nacimiento no
se ha encontrado relación con la prevalencia de procesos periodontales o con la gravedad de la pérdida de
inserción. Sin embargo, al estudiar el número de sextantes afectados, hecho que sirve para medir la extensión
de la enfermedad, en los pacientes adultos es raro encontrar un sextante sin patología y, además, en estos
pacientes se observa una mayor afectación promedio de sextantes en los varones con respecto a las mujeres
y una relación clara con el nivel social, existiendo mayor número de sextantes afectados en niveles sociales
bajos. El dato de que las mujeres presenten menor frecuencia de enfermedad periodontal y por tanto que sus
necesidades de tratamiento sean menores, también se ha observado en diversos estudios en otros países,
aunque este hecho se asocia a que, en general, tienen mejores cuidados bucales a nivel individual y acuden con
mayor frecuencia y en etapas más tempranas a los servicios sanitarios en general y odontológicos en particular.
Es importante estudiar y analizar la evolución que han experimentado los datos entre los diferentes
registros realizados en 1993, 2000 y 2005. Mientras que en los grupos de individuos jóvenes, la prevalencia
de enfermedad periodontal disminuyó en ese intervalo de tiempo, como lo demuestra el hecho del aumento
del porcentaje de individuos sanos, en el grupo de edad entre 65 y 74 años, la prevalencia de bolsas fue
similar en los datos registrados en 1993 y 2000. Sin embargo, es cierto que se observó una disminución en
la prevalencia de bolsas registradas en este grupo de población cuyos valores pasaron del 35.3% al 27.2%
entre los valores registrados en los años 2000 y 2005.
Otro hecho que llama la atención es que cuando se analizan las necesidades de tratamiento de este grupo
de población, estas no han disminuido notablemente en lo que se refiere a necesidades de tratamiento
profesional, a pesar de los avances en las políticas de prevención y tratamiento y las mejoras en el nivel de
vida de los ancianos españoles.
14.3. ETIOLOGÍA
Hoy se habla de la enfermedad periodontal como un proceso de etiología multifactorial. Sabemos que la
presencia de bacterias patógenas en el biofilm dental es un hecho necesario pero no suficiente para desarrollar
y perpetuar la enfermedad periodontal, siendo esta una enfermedad infecciosa que se desarrolla en un huésped
susceptible, por lo que los factores del huésped como son la herencia o las enfermedades sistémicas e incluso
ciertos factores ambientales, jugarán un importante papel en la aparición y desarrollo de la enfermedad.
166
El mecanismo de producción de la destrucción periodontal no está completamente explicado. Se ha

14
demostrado una fuerte correlación entre la presencia de ciertos microorganismos del biofilm bucal y el proceso
inflamatorio gingival. Es cierto que la mayoría de esos microorganismos se encuentran en la placa bacteriana de
personas sanas, aunque con niveles más bajos. Fundamentalmente, las lesiones que se producen a nivel tisular
son debidas a un desequilibrio entre los microorganismos de la placa bacteriana y las defensas del huésped.
La progresión está condicionada por un cambio en la composición del biofilm dental desde bacterias Gram
positivas aeróbicas a un estado infeccioso patogénico con predominio de microorganismos Gram negativos
anaerobios, que inician un proceso inflamatorio en los tejidos. Esto hace que se activen las células de defensa
del huésped, con liberación de citoquinas y mediadores inflamatorios, principalmente Interleuquinas (1, 6 y 8) y
Prostaglandina E2. Las mismas células producen mediadores que suprimen la respuesta inflamatoria, como el
factor transformador de crecimiento e inhibidores de la metaloproteinasas. La mayor o menor destrucción tisular
será una consecuencia del equilibrio entre los mediadores que producen la destrucción tisular y los que hacen
que disminuya o se reduzca la respuesta inflamatoria (Figura 14.4).
Cuando se estudian estos procesos en la población adulta, hay que considerar que, por una parte, suelen
tener más dificultades para eliminar la placa bacteriana y con ella los microorganismos responsables, pero
además presentan unas condiciones específicas a nivel local bucal, con presencia de mayores recesiones
y por tanto mayor superficie dentaria expuesta a los microorganismos. Esto a veces se complica por las
dificultades para mantener unos hábitos higiénico-dietéticos correctos, a lo que se añade una mayor
prevalencia de hiposialia acompañada de cambios en la propia composición de la saliva. Además, también
se encuentran alterados los mecanismos de defensa del huésped. Todos estos hechos van a afectar de
forma directa o indirecta a los mecanismos de defensa.
Figura 14.4. Factores de riesgo

que participan en la etiopatogenia
de la enfermedad periodontal.
Se han tratado de definir los grupos de riesgo o grupos donde es más fácil que aparezcan y se desarrollen
las enfermedades periodontales y se han descrito una serie de factores de riesgo que actuarían en este
sentido. Algunos se definen como propios del individuo y otros son factores externos o ambientales que
pueden actuar a nivel local o sistémico. Se han realizado estudios analizando la edad, el sexo, la raza, el
índice de masa corporal, hábitos como el consumo de tabaco, la dieta, enfermedades sistémicas como
la diabetes, o las enfermedades cardiovasculares. También se han analizado otros aspectos como el
nivel socioeconómico y, por supuesto, factores de tipo familiar y genético. En algunos casos no se puede
establecer una relación clara con la patología porque hay que tener en cuenta otras circunstancias.
Se ha analizado la edad como factor de riesgo pero parece asociada fundamentalmente al factor tiempo,
en cuanto a la mayor posibilidad de actuación de otros factores. Para la mayoría de los autores actúa como
factor acumulativo, pero, en sí mismo, no se considera factor de riesgo. Es decir, el paciente de edad
avanzada, no es más susceptible de padecer enfermedad periodontal
Hay estudios que han descrito cambios en la microbiología del biofilm, relacionados con la edad, aunque esto
puede ser debido a la presencia de otros procesos patológicos que afectan a la región bucal o incluso otras
patologías de otras localizaciones. Ello puede ser también la consecuencia del empleo de medidas para tratar
esas otras patologías, como puede ser el empleo de antibióticos de amplio espectro. Igualmente, se ha atribuido
167
el cambio de microflora de los pacientes ancianos a la hiposialia, hecho observado en estos pacientes con mucha
frecuencia y relacionado no sólo con la hipofunción glandular salival propia de los ancianos, sino también con
el empleo de fármacos con claros efectos xerostomizantes. No obstante, no está clara esta relación con la flora
periodontal en concreto. Es muy difícil establecer estas asociaciones, pues hay que tener en cuenta que en estos
pacientes ancianos se producen grandes cambios tanto a nivel fisiológico como de comportamientos y hábitos
dietéticos. Por otra parte, hay que añadir el hecho de la pérdida de las capacidades y habilidades en cuanto a sus
cuidados bucales, cambios que no siempre tendrán que ver directamente con la edad.
En general, los estudios muestran que cuando se estudian individuos con un buen estado de salud gingival,
el biofilm dental no varía, independientemente de los grupos de edad estudiados. Sin embargo, en pacientes
periodontales, puede modificarse con la edad el papel que este juega en el desarrollo de la enfermedad. Así
Aggregatibacter actinomycetemcomitans, que es un patógeno claramente asociado a la enfermedad periodontal
destructiva en pacientes jóvenes, disminuye su prevalencia en las localizaciones enfermas a medida que
aumenta la edad del paciente, aunque hay estudios donde se señala que esta bacteria se puede aislar en casos
de periodontitis refractaria en pacientes mayores.
Porphyromonas gingivalis adquiere gran importancia a medida que avanza la edad, pues al ser un germen
anaerobio estricto, tiene mejores condiciones cuando las bolsas periodontales son más profundas, hecho
que se observa con mayor frecuencia en las peridontitis de personas mayores. Asimismo existen otros
microorganismos que pueden actuar como oportunistas y que requieren permanecer mucho tiempo en
zonas subgingivales para producir alteraciones.
También han sido aludidas en múltiples ocasiones las alteraciones de los mecanismos de defensa
relacionados con la edad adulta como coadyuvantes en la génesis de estos procesos. Se han analizado
alteraciones a nivel celular en las células relacionadas con los mecanismos de defensa y se han visto
alteraciones en la diferenciación y proliferación de osteoblastos y osteoclastos, alteraciones en las respuestas
celulares específicas del periodonto y alteraciones relacionadas con posibles patologías endocrinas.
El tabaco hoy se considera un importante factor de riesgo tanto para la enfermedad periodontal como
para evaluar la respuesta al tratamiento de la misma. El riesgo de padecer enfermedad periodontal grave,
puede llegar a ser 2,5 a 7 veces mayor en los fumadores. Es cierto que la prevalencia de fumadores en los
ancianos es menor que en otros grupos de edad, pero en los pacientes ancianos se observan los efectos
acumulativos del tabaco que se producen a lo largo del tiempo.
Cuando se ha estudiado la relación con el sexo, se ha visto que las mujeres tienen una menor prevalencia
de enfermedad periodontal pero ello tiene que ver más con los hábitos y costumbres de ese grupo de
población. Las mujeres, en general, suelen tener mejor higiene oral y se preocupan más por los problemas
de salud en particular. Ello les lleva a consultar más precozmente ante los posibles problemas y además se
ha visto que tienen menos necesidad de tratamientos periodontales.
Otros factores, como alteraciones debidas a osteoporosis en la mujer postmenopáusica también se han
valorado, aunque su relación con la mayor frecuencia de pérdidas dentarias no está clara. En este sentido,
al estudiar el grupo de pacientes que recibían terapia hormonal sustitutiva, estas conservaban mayor
número de dientes que el grupo que no la recibía.
El estrés también se sabe que influye de forma negativa en la enfermedad periodontal y es cierto que
se detecta una disminución de las capacidades y habilidades para adaptarse a las situaciones de estrés
en este grupo de población. En la mayoría de los estudios sobre este tema se observa en los pacientes
ancianos una mayor frecuencia de cuadros depresivos.
Una serie interesante de factores que se deben valorar en estos pacientes son aquellos relacionados con
las diferentes patologías sistémicas. Algunas veces, como en el caso de la diabetes, la propia enfermedad
se relaciona con la aparición de alteraciones periodontales, en otros casos, es la medicación utilizada para
tratar estos problemas la que como efecto secundario produce esas alteraciones. Otras veces es el mal
estado general del paciente el que puede facilitar la aparición o desarrollo de alteraciones periodontales
ante la imposibilidad de realizar un buen control de la higiene oral.
Es cierto que muchos estudios en pacientes ancianos se realizan en poblaciones con otros problemas
añadidos, estando estos amparados dentro de los denominados pacientes con necesidades especiales, es
decir que tienen discapacidad física, deterioro cognitivo o psicológico o dificultades de acceso a los programas
de salud. De hecho, los resultados encontrados varían y serán peores tanto en lo relativo a prevalencia de
enfermedad periodontal como a la de caries, en los pacientes institucionalizados o con algún tipo de limitación
o minusvalía. Al estudiar la relación con el nivel socioeconómico, es más importante el hecho de estar bien
atendidos o el poder acceder a los servicios de salud, que evidentemente en muchas comunidades es más difícil
de asumir para los individuos con peor nivel social. Algo parecido pasa al estudiar el nivel de educación, porque
se observa que los individuos con mejores niveles de educación tienen mayores necesidades de tratamiento,
168
hecho que podría valorarse como negativo, pero en realidad es que esto sucede porque al dedicar mayor
14
atención al cuidado dental, conservan mayor número de dientes y durante más tiempo.
Otros factores que se deberán tener en cuenta son aquellos llamados intraorales que agravan la
enfermedad por interferir en el control de la placa bacteriana. Ya hemos comentado que estos pacientes
tienen mayor frecuencia de ausencias dentarias, por lo que no son raras las malposiciones de dientes
remanentes, apiñamientos o problemas oclusales de los mismos. También por la mayor presencia de
recesiones gingivales existe una mayor superficie dentaria expuesta a la placa bacteriana y que crea
mayores dificultades para realizar las técnicas de higiene oral. Otro factor que influye en estos pacientes es
la frecuente presencia de rehabilitaciones protésicas para reemplazar las ausencias dentarias.
14.4. DIAGNÓSTICO
A la hora de realizar el diagnóstico de los problemas periodontales es fundamental considerar las
manifestaciones clínicas. Hay que valorar los datos recogidos en la historia clínica así como los hallazgos
de la exploración clínica y radiológica. Además se pueden realizar pruebas de detección de patógenos
periodontales, test genéticos o estudios que valoran la respuesta del huésped.
En todos los pacientes, es importante realizar una correcta y completa historia clínica, porque aparte de servir
para realizar el diagnóstico correcto, nos ayudará a establecer el plan de tratamiento. Mediante una cuidadosa
y rigurosa anamnesis, se registrarán datos de la historia médica general, patologías previas, medicación actual,
hábitos y nos centraremos en los datos más directamente relacionados con la boca y el periodonto como su
historia previa odontológica o las técnicas de higiene oral. Se deberá tener en cuenta el motivo por el que
acude el paciente a la consulta, porque en muchos casos, nos dará información sobre la patología periodontal.
En este sentido, existen claras diferencias entre los distintos grupos de edad, pues en el paciente anciano el
principal motivo de consulta lo constituyen el dolor o las molestias funcionales bucales, mientras que en otros
grupos juegan un importante papel las motivaciones estéticas o sociales. Lo más frecuente es que los pacientes
consulten por dolor, movilidad dentaria, dificultades a la masticación, sangrado espontáneo o al cepillado y son
menos frecuentes las consultas por recesión gingival, separación de los dientes, halitosis o sensibilidad.
También se observa en los pacientes ancianos que, a pesar de la gran frecuencia de dientes con exposición
radicular por la recesión gingival, no refieren con la frecuencia esperada, síntomas de hipersensibilidad
dentinaria, posiblemente debido a los cambios que ocurren con la edad a nivel pulpar (Figura 14.5).
Durante la exploración, se evaluará el aspecto de los tejidos bucales y se registrarán parámetros que
específicamente aportan datos sobre la afectación periodontal, como son los que miden la inflamación de los tejidos
blandos (color y aspecto de la encía, sangrado o supuración gingival, presencia de placa bacteriana, etc.) o la
pérdida de soporte dentario (bolsas periodontales, recesiones gingivales, nivel de inserción, movilidad dentaria, etc.).
Por tanto, para efectuar un correcto diagnóstico periodontal necesitaremos obtener una serie de medidas
mediante el sondaje periodontal. La sonda nos permite obtener información sobre los tejidos periodontales
como la situación del margen gingival o la profundidad de bolsa, así como valorar si existe sangrado o
supuración. Además, la exploración se completara con los datos de los tejidos de soporte óseos y morfología
dentaria mediante el estudio radiológico (Figura 14.6).
Figura 14.5. Con frecuencia en los pacientes de edad avanzada se observan recesiones gingivales que no siempre se
acompañan de hipersensibilidad dentinaria.
169
Figura 14.6. El diagnóstico mediante la exploración mediante el sondaje periodontal es fundamental para valorar la
pérdida de inserción en las enfermedades periodontales.
Ya se ha comentado anteriormente que los avances tecnológicos han permitido desarrollar métodos de
diagnóstico clínico más fiables y reproducibles como las sondas computarizadas o sistemas de diagnóstico
complementarios más complejos como son los estudios sobre susceptibilidad genética, estudios microbiológicos,
bioquímicos o inmunológicos. En cuanto a estos sistemas de diagnóstico más sofisticados, en estos pacientes no
son muy útiles y resultan costosos, porque la mayoría de los casos son periodontitis reconocidas como crónicas,
cuyo comportamiento es previsible y predecible, por lo que su utilización se debe reducir a casos muy concretos.
En el caso de los pacientes ancianos, el diagnóstico se realizará fundamentalmente atendiendo a los criterios
clínicos, aunque se deberán tener en cuenta una serie de condicionantes como la capacidad de los pacientes de
comunicar sus síntomas y la distinta forma de respuesta de los tejidos gingivales a la inflamación. La movilidad dentaria
puede ser un hallazgo que puede indicar únicamente la adaptación del periodonto ensanchado a la función oclusal.
14.5. TRATAMIENTO
Cuando se plantea el tratamiento periodontal en el anciano, se debe tener en cuenta que por el aumento
en la esperanza y calidad de vida, el número de pacientes mayores crece, así como la supervivencia de sus
dientes en la boca a lo largo del tiempo, por lo que la demanda de tratamiento periodontal en el anciano será
cada vez mayor en los próximos años.
Por otra parte, hay que tener en cuenta el hecho de que hay pacientes tratados con éxito de su enfermedad
periodontal y que se mantienen de forma satisfactoria durante años. Es cierto que en estos pacientes las
necesidades de tratamiento de mantenimiento son mayores, porque se conoce que tienen cierta susceptibilidad
y a veces se requiere adaptar el plan de tratamiento y atender a las necesidades de salud sistémica.
Aunque los datos epidemiológicos revelan que la prevalencia y la gravedad de la enfermedad periodontal, aumentan
con la edad, ya hemos comentado que parece que este dato se interpreta como un efecto acumulativo debido a la falta de
atención periodontal adecuada. Sin embargo, datos de estudios longitudinales, muestran un aumento en la destrucción
de soporte del hueso periodontal en personas mayores de 70 años, en comparación con los grupos de edad más joven.
Esto sugiere que los factores sistémicos y los problemas de salud general de las personas pueden influir en la
aparición y progresión de la enfermedad
Al considerar los objetivos del tratamiento periodontal en los ancianos se deberán tener en cuenta las expectativas
de los pacientes, que en muchos casos pueden no coincidir con los del profesional. El paciente a menudo considera
el confort y el mantenimiento de la función de masticación y una estética aceptable como los más importantes,
mientras que el profesional en general buscará la salud entendiéndola como ausencia de sangrado y de bolsas
profundas al sondaje. Además, a la hora de organizar las consultas, se deberán adaptar a las necesidades y
limitaciones de estos pacientes, pues en muchos casos existen impedimentos médicos, físicos o sociales.
Así pues, en la mayoría de los casos, el objetivo de la terapia periodontal, será controlar la enfermedad periodontal,
atendiendo a las necesidades funcionales y estéticas, independientemente de la edad. Esto debe integrarse en
un objetivo mucho más amplio, que incluirá la atención de su salud general, conseguir la máxima satisfacción del
paciente, valorar la susceptibilidad y el riesgo individual, controlar los principales factores de riesgo y planificar el
futuro de forma que se incluya la realización de tratamientos preventivos para evitar problemas futuros de salud.
Es importante incluir un plan de necesidades de tratamiento periodontal que considere el pronóstico general para
la dentición, valorando los dientes individualmente y sus posibilidades restauradoras. En este sentido, hay que
170
14
recordar que, especialmente en este grupo de pacientes, el tratamiento de mantenimiento es esencial y el objetivo
último, es que el paciente pueda realizar adecuadamente el auto-control de placa bacteriana. Esto no siempre es
posible, debido a las condiciones individuales del paciente y hay que destacar que esto no tiene que ver directamente
con la edad, sino que en los adultos mayores es más común encontrar comprometidas las condiciones generales,
disminuidas las capacidades y habilidades por déficit de movilidad o un estado mental alterado.
No debemos olvidar que por las frecuentes patologías que sufren, estos pacientes pueden tener alteraciones
debidas a los efectos secundarios orales de los medicamentos que se toman y que pueden afectar negativamente
en la capacidad de mantener un correcto nivel de auto-control de la placa bacteriana. Por lo tanto, en muchos
pacientes adultos mayores la salud periodontal completa puede no ser posible y, el objetivo del tratamiento
deberá ser mantener la función y comodidad de la dentición controlando la progresión de la enfermedad.
Un hecho que se deberá valorar especialmente es que la enfermedad periodontal puede afectar
negativamente a la salud general del paciente, por lo que el enfoque del tratamiento, independiente de
la edad, es responsabilidad del profesional que deberá evaluar estos factores y tomar las decisiones
apropiadas de tratamiento. Un principio general que debe considerarse es que el tratamiento siempre debe
ser beneficioso y que se deben minimizar el daño o los perjuicios causados al paciente.
Después de la evaluación correcta, se puede enfocar el tratamiento desde distintos puntos de vista
que pueden variar desde intentar buscar la eliminación de todos los signos de la enfermedad, hasta el
tratamiento selectivo de los dientes con mayor riesgo de desarrollar una pérdida de inserción avanzada.
Sin embargo, independientemente de esto, se debe intentar reducir al mínimo la carga bacteriana mediante
el desbridamiento y la profilaxis mecánica y motivar al paciente de forma cuidadosa para conseguir una
mejora de la higiene oral. En la mayoría de los pacientes, la primera opción terapéutica será el tratamiento
no quirúrgico realizando profilaxis y raspado y alisado radicular de las bolsas periodontales. Después
de cada fase de tratamiento, se realizará una re-evaluación donde se determinarán las necesidades
posteriores o incluso se replanteará el plan de tratamiento inicial. Generalmente se toman como criterio
para realizar tratamientos adicionales quirúrgicos la presencia tras la fase de tratamiento básico de bolsas
periodontales iguales o mayores a 6 mm y el sangrado al sondaje. En estos pacientes, hay que valorar
este enfoque sobre la base de que existe un bajo riesgo de progresión de la enfermedad por lo que estos
criterios predictores en los pacientes de edad avanzada se consideran menos sensibles para valorar la
futura pérdida de inserción. Todo ello hace que, en general, se aconsejen realizar tratamientos menos
agresivos y prestar mayor atención a los tratamientos de mantenimiento. (Figura 13.7)
Uno de los puntos de controversia es saber cuándo considerar finalizada la fase de tratamiento activo en
estos pacientes y si el objetivo es el mantenimiento de los dientes en un estado funcional aceptable durante
toda la vida, hay que considerar los datos de esperanza de vida del paciente y planificar nuestro tratamiento
teniendo en cuenta esas estimaciones para la toma de decisiones.
Figura 14.7. Árbol de decisión

para la toma de decisiones para
el tratamiento periodontal en los
pacientes de edad avanzada
(modificado de Wennström JL.
Periodontology 2000; 1998
(16):106-12.).
171
Estudios recientes señalan que en los últimos años se ha asistido a un incremento en la esperanza de vida,
sobre todo en los países llamados desarrollados, aunque varía según la zona estudiada. En algunos países, la
esperanza media de vida, por ejemplo, de los pacientes de 65 años de edad, viene a ser de unos 20 años, por
lo que se debe considerar que a los 85 años el paciente debe mantener sus dientes y tener salud periodontal.
Como en todos los casos de periodontitis, el cumplimiento por parte del paciente del adecuado control
de placa va a influir en la toma de decisiones. Si este cumplimiento es inadecuado, se deberán identificar y
corregir los factores que influyen. Hay que señalar que en estos pacientes se debe valorar mejorar el control
de placa supragingival, cuando existen dificultades para el auto-control mecánico, mediante sistemas de
control químico, mediante el uso de colutorios, geles o pastas dentífricas. Además puede ser útil el empleo
de los cepillos eléctricos en los casos en que la destreza manual resulte deficiente.
Otra cuestión es determinar qué cantidad de soporte periodontal es necesario para poder mantener una boca
con una función aceptable y adecuada. Los estudios longitudinales en pacientes con destrucción periodontal
avanzada sugieren que el mantenimiento de la función de un diente requiere que al menos un tercio de la
longitud de la raíz esté incluida en tejido óseo. Sin embargo, es importante valorar que la estabilidad varía según
el tipo de diente (si es un incisivo o un molar) y los contactos oclusales del resto de los dientes. Según esto, si
se considera que la cantidad de soporte remanente periodontal es insuficiente para garantizar a largo plazo el
mantenimiento de la función de un diente o de la dentición como un todo y además persisten los signos clínicos
de enfermedad después del tratamiento básico, se deberá plantear el tratamiento quirúrgico adicional.
La determinación de las necesidades de tratamiento en la población adulta varían según los criterios
utilizados. Para algunos autores, si se analizan como criterios para la terapia activa, los datos de sangrado
al sondaje y persistencia de bolsas iguales o mayores de 6 mm, casi el 74% de los pacientes necesitarían
tratamiento quirúrgico, pero únicamente en pocas localizaciones. Si a esto se añade el criterio de que al
menos un tercio del soporte óseo debe permanecer, las necesidades de tratamiento disminuyen.
El principal objetivo de la terapia periodontal quirúrgica es contribuir a la conservación del periodonto a
largo plazo y permitir y facilitar la eliminación y control de la placa bacteriana. Un objetivo adicional puede ser
la regeneración del soporte periodontal. La edad no es una contraindicación para la realización de cirugía
periodontal y la cicatrización que se obtiene tras la cirugía no es diferente en ancianos en comparación con
los individuos más jóvenes. Incluso en algunos estudios se señala que la encía del paciente adulto tiene una
mejor capacidad de cicatrización por tener disminuidos los mecanismos defensivos.
El factor decisivo para el éxito de la terapia quirúrgica es la calidad de control de la placa del paciente post-
operatorio y la facilidad para seguir con los cuidados de atención profesional. Los pacientes que tienen dificultad
para mantener una higiene oral adecuada se beneficiarán menos de la cirugía periodontal y por ello se mantendrán
con tratamientos no quirúrgicos mediante rigurosos controles e instrumentación radicular profesional. En este
sentido, los tratamientos quirúrgicos que buscan eliminar bolsa periodontal y remodelar el tejido óseo, dan lugar a
una mayor exposición radicular con lo que aumenta la cantidad de diente expuesto a los microorganismos, dificulta
el control de placa bacteriana y se aumenta el riesgo de caries radicular, hechos estos que hacen cuestionar los
beneficios terapéuticos de los procedimientos de eliminación quirúrgica de las bolsas, por lo que se debe elegir
una técnica de colgajo que preserve los tejidos periodontales, con el fin de minimizar la cantidad de raíz expuesta.
Al realizar el tratamiento se debe prestar una atención especial a los pacientes adultos que tienen las superficies
radiculares expuestas. La instrumentación de esas superficies debe ser muy cuidadosa, limitándose a la eliminación
de cálculo preservando la superficie dentaria y además del control de placa profesional se realizarán medidas de
prevención de caries radiculares, tales como aplicación de flúor y proporcionar consejos dietéticos.
Una de las indicaciones quirúrgicas periodontales frecuentes en estos pacientes la constituyen las
llamadas cirugías preprotésicas entre las que se incluyen las intervenciones de alargamiento coronario con
el objetivo de ganar corona clínica en un diente que se va a utilizar para la rehabilitación protésica. En estos
casos hay que tener en cuenta que el pronóstico del diente puede empeorar si debemos eliminar parte del
tejido óseo de soporte que ya se encuentra disminuido por la patología periodontal.
Las indicaciones de cirugía mucogingival en estos pacientes se encuentran muy limitadas, pues aunque
hemos dicho que suelen tener una gran prevalencia de recesiones gingivales, el margen gingival permanece
horizontal por la pérdida de la papila y siguiendo al patrón de pérdida ósea. En general, no son recesiones
favorables a la recuperación gingival y el cubrimiento radicular. En algún caso puede ser útil la realización
de frenectomías, conjuntamente o no con técnicas para ganar grosor de encía insertada. Otras técnicas que
se emplean cada vez menos dada la posibilidad actual de realizar tratamientos implantológicos son las de
vestibuloplastia para aumentar la profundidad del vestíbulo y lograr un mejor apoyo de las prótesis.
Una de las fases más importantes del tratamiento es la conocida como terapia de soporte o mantenimiento
periodontal. Su objetivo se puede resumir en evitar la progresión y la recurrencia de la enfermedad periodontal en los
pacientes tratados, reducir la incidencia de pérdida de dientes y prevenir y diagnosticar otras enfermedades que pueden
172
14
afectar a la cavidad bucal. Los resultados de los estudios a largo plazo han demostrado que, independientemente de
la edad, los pacientes están expuestos a los riesgos de progresión y recurrencia de la enfermedad periodontal. Esto
en el paciente adulto mayor es especialmente importante porque tiene mayores dificultades en general para realizar
los cuidados por sí mismo y concomitantemente tiene también más complicado el poder acceder a los servicios de
los profesionales de la salud. Es decir, estos pacientes presentan una mayor susceptibilidad ante la enfermedad
periodontal, no por la edad, sino por todos los condicionantes que les rodean como hemos visto anteriormente.
No obstante, valorando el riesgo de progresión de la pérdida de inserción, sabemos que en estos
pacientes es menor. Es preciso prestar una atención especial al mantenimiento de los pacientes con mayor
susceptibilidad para la enfermedad periodontal, como son los pacientes que han sido tratados con éxito y
se han mantenido hasta la edad avanzada. Debemos suponer que estos pacientes tendrán un mayor riesgo
de recurrencia de la enfermedad y precisarán una mayor vigilancia.
En pacientes con dificultad para cumplir con el tratamiento o que precisan algún tipo de ayuda se deberá hablar
con los cuidadores y valorar tratamientos de ayuda que complementen los tratamientos periodontales, además de
disminuir los intervalos de visita del mantenimiento, que se adaptarán e individualizarán en cada caso. En estas
visitas, además de valorar la situación periodontal, se realizará la profilaxis profesional y se tratarán las zonas de
recidiva de enfermedad o las zonas con bolsas residuales o sangrado. Con el fin de retrasar la recolonización de las
zonas tratadas se puede valorar la utilización de colutorios o geles tópicos de Clorhexidina durante un mes después
del tratamiento de mantenimiento.
14.6. PRONÓSTICO
El pronóstico es una predicción del probable curso de una enfermedad y de la posibilidad de recuperación.
Deberá incluir valorar la historia natural de la enfermedad sin tratamiento, así como el anticipar la respuesta
al mismo. Esto nos debe servir para completar el diagnóstico y realizar un plan de tratamiento individualizado.
Aunque el pronóstico periodontal va a depender de muchos factores, entre ellos la capacidad de realizar el
tratamiento por parte del profesional, fundamentalmente se valoran otros factores, algunos de carácter general
como la edad del paciente, su estado general y la capacidad de cumplir con el tratamiento y con el propio control de
placa bacteriana. Además, se consideran factores como la predisposición genética o el estrés y el hábito tabáquico.
En el pronóstico individual de cada diente se valorará su estado, el grado de afectación periodontal y el soporte
remanente pero también si tiene otras patologías y la función que tiene que desempeñar en el conjunto de la boca.
Es muy importante valorar la progresión de la enfermedad en el tiempo y la cantidad de soporte que se
mantiene y en este sentido podemos decir que el pronóstico periodontal en el caso de los pacientes de edad
avanzada es mejor que en los individuos jóvenes, porque podemos suponer que el avance de la enfermedad
será más lento (en caso de avance rápido, se hubiera perdido el diente). Debemos también tener en cuenta
que, en general, el pronóstico va a depender del que tengan individualmente los dientes pero esto no siempre
es así y podemos valorar un diente aisladamente como con buen pronóstico, pero luego resultar que no es útil
en el planteamiento de la rehabilitación global. Por ello debemos valorar la boca en conjunto y ofrecer un plan de
tratamiento global que permita la estabilidad funcional y la comodidad en el tiempo.
Un hecho importante, independientemente de la edad, es que el paciente debe poder mantener unos óptimos
niveles de higiene oral de forma individual o ayudado por los profesionales. Es decir, debemos valorar el
pronóstico con la óptica de que el paciente pueda realizar correctamente el mantenimiento a lo largo del tiempo.
Pero además sabemos que la encía de los pacientes mayores puede tener niveles de salud aun con cierta
presencia de placa, posiblemente debido a una menor susceptibilidad a los microorganismos (Figura 14.8).
Figura 14.8. En el tratamiento periodontal una fase fundamental del tratamiento es el mantenimiento.
173
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174
Capítulo 15
EL DOLOR OROFACIAL EN EL PACIENTE GERODONTOLÓGICO

Autores
Antonio Manuel Blanco Hungría (1), Eugenia Rodríguez de Rivera Campillo (2), Rafael Segura Saint-Geróns (1)
(1)
Odontoestomatólogo de EBAP. Servicio Andaluz de Salud. Córdoba.
(2)
Profesora del Departamento de Odontoestomatología. Universitat de Barcelona.
Correspondencia: Rafael Segura Saint-Gerons, <e-mail: 957300927@ono.com>
15.1. INTRODUCCIÓN
El dolor es uno de los síntomas más comunes que manifiestan los pacientes gerontológicos que son
atendidos en la consulta dental, luego es necesario un correcto enfoque diagnóstico y tratamiento. No
obstante, el manejo del dolor parte de algunos profesionales de la salud, puede llegar a ser imperfecto
quizás debido al déficit de conocimiento de la biología y fisiología del dolor.
El manejo correcto del dolor es esencial no solamente como alivio de un síntoma primario, sino también
para evitar las consecuencias que acarrean la cronificación del mismo, que se manifiesta por aumento del
estrés, síntomas autónomos y alteraciones del sistema nervioso central y periférico.
En la segunda mitad del siglo XX se ha producido un importante cambio demográfico, consistente en
el incremento de la población mayor de 65 años. Según fuentes de predicción del Instituto Nacional de
Estadística, en España, de casi 7 millones de ancianos en el año 2002, pasaremos a unos 8 millones en
el año 2020, produciéndose un mayor aumento en el grupo de mujeres y en el de mayores de 75 años. Se
estima que en el año 2025 el 27% de la población europea tendrá 60 años o más.
No hay duda, sobre la importancia de una precisa evaluación del dolor en las personas mayores, pero
ésta es altamente compleja. Los parámetros a evaluar son muy similares a los de las personas jóvenes,
pero es frecuente que los mayores presenten problemas que dificultan el proceso de evaluación, tales como
deterioro cognitivo, déficit sensorial o alteraciones del estado de ánimo, los cuales pueden entorpecer el
proceso de recogida de datos.
Nuestra meta será la obtención de un certero diagnóstico de la patología dolorosa obtenida mediante la
aplicación de unos criterios clínicos que nos conduzcan hacia una apropiada clasificación del dolor orofacial
que minimicen en lo posible la gran cantidad de términos en uso y su aplicación permita la realización de
estudios investigación epidemiológicos, clínicos y de tratamiento que puedan ser comparados.
Definición: El dolor es “una experiencia sensorial y emocional no placentera, la cual se encuentra
asociada a un daño real, potencial o descrita en términos de hacer daño”. Esta definición es realizada por la
Asociación Internacional del Estudio del Dolor, cuyas siglas en inglés son IASP. Aunque también se podría
describir como una experiencia multidimensional y multifactorial acompañada de una sensación afectiva
(emocional), de motivación y de dimensiones cognitivas.
Una de las principales barreras para el manejo eficiente de este síndrome es considerar al dolor como un
proceso normal del envejecimiento. Esta idea ha generado conductas que niegan la administración de analgesia,
favoreciendo que la actividad física del paciente disminuya y condicionando la presencia de diversas morbilidades
o agravando las ya existentes. Otra barrera para la selección y administración de la terapia antiálgica, son las
dificultades que presentan la evaluación del dolor en el paciente geriátrico con alteraciones cognitivas u otras
limitantes para comunicarse, lo que promueve que sean Infra-diagnosticados y tratados.
15.2. TEORÍAS DEL DOLOR

Existen varias teorías sobre el dolor, la más antigua es aquella que ante un estímulo producido por una
noxa, se provoca un determinada sensación específica, “dolor”, que proviene de unos receptores dolorosos
que se encuentran en los tejidos afectos por la noxa, estas entradas de impulsos eferentes trasportan la
información al sistema nervioso central (Teoría de la Especificidad). Otra teoría es la intensiva o de suma
la cual propone que ante la misma noxa, se activan un amplio grupo de receptores, incluyendo los táctiles,
y la suma de todos estos receptores activados envían una señal que va hasta el sistema nervioso central,
donde es procesada como dolor. La tercera teoría propone, que los patrones de las señales producidas por
el estímulo nocivo, y su intensificación por el sistema nervioso central, las diferencias de otras sensaciones
(Teoría del Patrón).
175
Más recientemente la evidencia demuestra que hay un gran número de interacciones existentes entre
entradas de señales nociceptivas y no-nociceptivas al Sistema Nervioso Central. Esta teoría se basa en
la potencial inhibición de la transmisión nociceptiva por impulsos aferentes mecano-sensitivos de bajo
umbral. Todo esto se relaciona con el efecto que se produce del alivio del dolor. El tallo cerebral también
puede ser provocado por el control descendente del cerebro de centros ubicados en lo más alto del sistema
nervioso central y que participan en el estrés, la emoción y la distracción de la conciencia dolorosa. Es lo
que se podría denominar “Teoría del control de la Puerta”.
15.3. DIFERENCIAS ENTRE DOLOR AGUDO, PERSISTENTE Y CRÓNICO

El dolor agudo es aquel que aparece tras un estímulo doloroso, pero que desaparece rápidamente; un
ejemplo claro es el tocar una fuente de calor y retirar la mano inmediatamente. También lo podemos denominar
“dolor transitorio o protector”, puesto que protege de los daños en los tejidos afectados por la noxa.
Si el dolor persiste durante unos días tras la retirada de la noxa, se podría llamar “dolor persistente” y
también lo podemos considerar protector pues impide un aumento del daño de los tejidos afectos. Por
último, en algunas condiciones clínicas, el dolor persiste algunos meses o años después de desaparecer el
estímulo y haber sido reparados los tejidos afectados, es lo que denominaríamos “dolor crónico”. El tiempo
normal para pasar de agudo a crónico puede comprender entre 3 y 6 meses.
15.4. MÉTODOS DE CLASIFICACIÓN DEL DOLOR OROFACIAL

La gran cantidad de estructuras anatómicas que forman parte de la región orofacial, hace necesario
el uso de una nomenclatura taxonómica de consenso que denomine al dolor que se manifiesta en dicha
área. La clasificación puede obtenerse de varias maneras, una de ellas es mediante el uso de criterios
diagnósticos, es decir grupos de pacientes que son seleccionados y agrupados en base a criterios de
inclusión previamente definidos mediante consenso científico por un grupo de expertos, lo que acarrea un
método de clasificación diagnóstica.
Un ejemplo claro fueron los criterios diagnósticos de los desordenes cráneo-mandibulares para la
investigación clínica cuyas siglas en inglés son RDCTMD, desarrollados por Dworkin y LeReshe que
obtienen dos ejes diagnósticos: eje clínico que subclasifica a estos pacientes en musculares, discopáticos,
artropáticos. Estos grupos no son excluyentes entre sí, pues pueden manifestarse en un mismo paciente
varios de estos subgrupos de forma conjunta. El segundo eje trata de analizar el grado de dolor crónico
(suma de intensidad del dolor más la incapacidad producida), junto a los síntomas psicológicos (depresión,
síntomas físicos) y el grado de limitación que sufren estos pacientes.
La segunda opción de clasificación es mediante el análisis de cluster. Esta técnica permite definir grupos
homogéneos de pacientes que agrupados en función de estos signos y síntomas nos conducen a una
clasificación de subdivisiones clínica. Existe una clasificación de dolor orofacial propuesta por Woda después
de haberse realizado un análisis multidimensional con la intención de excluir los trastornos de los músculos
masticatorios con causas bien identificadas o mecanismos, que no fueron considerados en los análisis.
En esta clasificación se desglosa según las causas etiológicas que puedan causar dolor orofacial
fundamentalmente crónico. En un grupo encontramos el dolor neuropático; en ella se distinguen las
producidas por lesiones de los tejidos nerviosos periféricos, cuya manifestación clínica cursa con dolor intenso
e incapacitante de corta duración y es claramente diferenciado con el dolor pulsátil típico de la cefalea. El
tercer gran grupo taxonómico se denominó dolor orofacial persistente idiopático en donde tiene cabida desde
la estomatodinia hasta los Desordenes Cráneo-mandibulares (DCM), pasando por el algia facial atípica.
Existen muchas condiciones que pueden producir dolor orofacial. Por ello, es fundamental para todos los
profesionales sanitarios, independientemente de los límites disciplinarios (dentista, geriatras, médicos de
familia, etc.), tener extensos conocimientos de los trastornos matrices que puedan ser responsable de estos
signos, puesto que, diferentes entidades anatómicas situadas en cabeza, cara y cuello pueden ser generadoras
de dolor orofacial, que nos obligue a realizar un correcto diagnóstico diferencial. A veces es desalentador no
encontrar todas las causas que provocan el dolor, por lo que es esencial un abordaje sistemático.
Entre las causas intraorales nos encontramos:

1. El dolor de causa dental y anexos al mismo, estos dolores pueden ser localizados en las estructuras
afectas, o bien referidos a áreas diferentes, siendo necesario un diagnóstico diferencial.
176
15
2. El dolor mucogingival, la patología de la lengua, la patología glandular suele ser otra fuente
de dolor orofacial bien localizado o generalizado, su correcto diagnóstico y abordaje terapéutico se
aborda en otros capítulos.
En este capítulo nos centraremos en las alteraciones por desordenes cráneo-mandibulares, alteraciones
en las estructuras nerviosas periféricas y a la estomatodinia.
15.5. DESÓRDENES TEMPOROMANDIBULARES

Definición: Se entiende por trastornos temporomandibulares “un amplio grupo de patologías, cuyos
signos y síntomas pueden afectar bien a las articulaciones temporomandibulares, a los músculos que las
rigen o bien a ambas”.
Epidemiología: La mayoría de los estudios epidemiológicos manifiestan una clara preponderancia de la
mujeres sobre los hombres con ratios entre 3:1 hasta el 5:1.
A su vez, ponen de manifiesto que existe una alta prevalencia de signos y síntomas relacionados
(DCM) en la población general. Si nos centramos en los estudios epidemiológicos realizados
sobre el eje I o clínico de los RDCTMD para diferentes razas y niveles culturales se aprecia una alta
variabilidad en los diferentes subtipos. Así, Yap encuentra estos desórdenes temporomandibulares en el
12% al 36% de pacientes asiáticos, mientras que, los estudios en Europa oscilan entre el 30 y 55 %.
Los síntomas de TTM se manifiestan con un pico de incidencia en la pubertad entre la chicas, mientras
que disminuyen en los chicos; por el contrario el aumento de la prevalencia de alteraciones en la posición
del disco se incremento en ambos sexos en la pubertad de forma independiente de sexo como manifiestan
autores como Hirsch et al. La máxima prevalencia se manifiesta entre 20 y 40 años de edad, con un
aumento de las afectaciones musculares y alteración en la posición del disco, mientras que, a partir de los
50-55 años se manifiestan una mayor aparición de cuadros inflamatorios y degenerativas en las ATM en
un estudios realizados por Manfredini et al, sobre pacientes atendidos en la clínica universitaria de Padova.
Autores como Unell et al, analizaron la relación entre bruxismo y TTM en función de la edad, concluyendo
que es mayor en la mujeres de 65 que en las de 75 años, y a su vez superior a los hombres, no apreciándose
diferencias entre los últimos. La misma autora también asocia los TTM a la pérdida de piezas en este rango
de edad en comparación con una población más joven.
Etiología: La causas etiológicas han sufrido un cambio desde su descripción por Costén desde un modelo
oclusal al modelo causal multietiológico, donde se interconectan factores predisponentes de la aparición
de DCM, factores de inicio o factores perpetuantes de esta patología. Muchos son los elementos que
pueden alterar el equilibrio entre los diferentes componentes del sistema estomatognático, pues tanto las
superficies óseas como los tejidos blandos intraarticulares, junto con el tono de los músculos masticatorios
de posición de la cabeza pueden sufrir cambios o remodelaciones debido a dichos factores cuyo fin pueden
llegar a la pérdida de la integridad en sus estructuras.
Entre estos factores se encuentran:
1) Traumas que exceden la normal función pudiendo ser: a) Trauma directo o Macrotrauma, aquel
que aparece en una caída o accidente directo sobre ATM o la mandíbula. b) Trauma indirecto, como
el que se produce en el síndrome del latigazo cervical. c) Micro trauma es una carga continua
que sufren las articulaciones, frecuente en las parafunciones orales por morderse uñas, labios,
apretamiento dental, movimientos excéntricos de la mandíbula, etc.
2) Factores Anatómicos: a) Esqueléticos. Se manifiestan claramente en los desequilibrios
estructurales bien de los elementos anatómicos de la ATM o de los maxilares que los sustentan. B)
Relaciones Oclusales. Hasta hace muy poco tiempo existía el paradigma de la oclusión en el que las
interferencias entre la relación céntrica (RC) y la máxima intercuspidación (MI), las sobremordidas
profundas los grandes resaltes horizontales en los dientes anteriores, las clases II de Angle, o la
carencia de guía anterior, era uno de los factores de predisposición y/o inicio y/o perpetuantes de los
DCM. En la actualidad solo entre el 10 al 25% de los factores oclusales se podrían aplicar a causas
etiológicas especificas de los DCM, como acontecen en la osteoatritis y/o mioespasmos asociados a
deslizamiento de RC-MI de mas de 2 mm; sobremordidas de más de 6 mm; perdidas superiores a 6
piezas dentarias posteriores o mordidas cruzadas unilaterales con deslizamiento lateral mandibular.
3) Factores Patológicos Generales como las artritis sistémicas, endocrinas, infecciosas, alteraciones
en el metabolismo del colágeno, pueden ser factores etiológicos de esta patología. A su vez, factores
patológicos locales relacionados con el grado de hiperactividad de la musculatura de cierre se
encuentran asociados con el Síndrome de Hiperexcitabilidad del Sistema Nervioso Central. También
177
se ha demostrado la relación entre la hipercontracción de la musculatura cervical y la musculatura
masticatoria. Otros estudios presentan cambios en la matriz colágena de la glicoproteínas como causa
de la presentación de osteoartritis/osteoartrosis. El cambio en la presión interarticular puede estar
presente en el síndrome de menisco estático. Factores hormonales en relación con los estrógenos
y la progesterona, juegan un papel en la mayor presentación de presión articular, fricción isquemia y
sinovitis inflamatoria crónica más en mujeres que en varones. Las últimas aportaciones en el campo
de la etiología están en relación con los factores genéticos, en especial con la catecol-o metiltransferasa
(COMT), con el polimorfismo, sensibilidad dolorosa y mayor riesgo relativo de padecer DCM.
4) Factores Psicológicos. Esta demostrada la relación entre la ansiedad que se presenta en los
DCM con respecto al grupo control, luego el dolor orofacial puede ser una somatización del distress
emocional, cuya consecuencia es una hiperexitabilidad de músculos de cabeza y cuello. A su vez las
alteraciones en la depresión se suelen encontrar en personas de edad avanzada con limitaciones de
la función masticatorias por patologías intrartriculares en especial la osteoatrosis.
En resumen, el abordaje a las amplias causas biomédicas asociadas a alteraciones del modelo
biopsicosocial de estos pacientes, son fundamentales para el abordaje terapéuticos de dichos procesos.
Manifestaciones Clínicas: El signo más prevalente es el dolor en sus diferentes categorías agudo o
crónico, localizado o referido, de moderada intensidad que afecta a músculos y/o a las articulaciones
temporomandibulares TMD. Otros signos son los sonidos articulares (chasquidos o crepitaciones) que
pueden asociarse a restricciones y/o desviaciones en los movimientos mandibulares de la apertura y
cierre bucal o en las trayectorias bordeantes de la mandíbula como son la protrusión y lateralidades. Los
chasquidos se observan en los desplazamientos de los meniscos y son los causantes de las deflexiones
en los movimientos de apertura/cierre de la mandíbula, así como la causa directa de la aparición de los
bloqueos durante la apertura).
La clasificación diagnóstica más utilizada son los RDCTMD versión 1ª como ya expusimos anteriormente.
Los subtipos se clasifican a su vez en:
a) Musculares (sin limitación de apertura, con limitación de apertura). Para definir este grupo se
toma en consideración la aparición de más de tres puntos dolorosos a la palpación calibrada en
varios músculos (temporal, masetero, digástrico, tendón del temporal y pterigoideo lateral externo).
Además medimos y, la distancia interincisal a nivel de incisivos más la suma de la sobre mordida que
presente cada paciente debe ser superior a 40 mm.
b) Discopatías: En ellas se tiene en cuenta la aparición de chasquidos en los movimientos apertura/
cierre y lateralidades de cada articulación junto a la medición en apertura interincisal sumada el
entrecruzamiento y la distancia entre las líneas medias a nivel de Incisivos 11/21- 31/41 para el
movimiento lateral de cada articulación. Con estos parámetros obtenemos tres subgrupos clínicos.
El primero es desplazamiento de disco con reducción y se caracteriza por presentar chasquido en
algún movimiento pero no limitación, el segundo es el desplazamiento de disco con limitación de la
apertura ≤ 35 mm y/o lateralidad ≤ 7 mm. Por último, el tercer grupo es el desplazamiento de disco
con reducción sin limitación de apertura. La diferencia es que las cifras en los movimientos en ambos
casos son superiores 35 y 7 mm respectivamente.
c) Artralgias, Osteoartritis y Osteoartrosis. Las artralgias se caracterizan por la aparición de dolor a la
palpación en el área lateral externa, posterior o ambas de las ATM en ausencia de crepitus o signos
radiológicos de artrosis. La Osteoartritis es la suma de los signos del grupo anterior junto a sonidos
crepitantes o signos radiológicos. Por último, la Osteoartrosis es la presencia de sonidos crepitantes
o signos radiológicos de artrosis sin dolor.
Esta clasificación diagnóstica, permite diagnósticos múltiples aunque excluyen a los otros grupos,
pudiéndose presentar como muscular, discopático o artropático puro, o bien como muscular y discopático,
muscular y artropático, discopático y artropático, o muscular-discopático y artropático.
El segundo eje de los RDCTMD es el grado de dolor crónico que presentan estos pacientes, donde
confluyen un parámetro como es la intensidad del dolor, obtenida mediante escalas visuales analógicas
de dolor psicosocial, con el grado de limitación o disconfort que provoca dicho dolor. También tiene un
componente psicológico centrándonos en el grado de depresión o síntomas físicos obtenidos mediante
cuestionarios calibrados. Junto a la universalidad del dolor en su expresión y manifestación, aparecen
diversas maneras de interpretarse desde su aspecto social o cultural tal como se pone de manifiesto en
el estudio de Blanco.
Los TTM se consideran las condiciones más comunes de dolor orofacial de origen no dental, pero es
frecuente la presencia simultánea de otros síntomas, como el dolor de oídos, las cefaleas en especial el
178
15
subtipo tensional o la cefalea crónica diaria que muestran la presencia de síntomas de ATM; las neuralgias
también precisan un diagnóstico diferencial complejo, y hace de la evaluación de la prevalencia de los TTM
una tema complejo por lo que es necesario un correcto diagnóstico diferencial de estos cuadros.
La actualización de la CDITTM ha sido propuesta por diferentes autores en una segunda versión
2.0, donde desaparece la palabra investigación quedando con criterios diagnósticos en pacientes con
trastornos temporomandibulares (CDTTM). En esta actualización, se revisaron los subgrupos musculares y
discopáticos del eje clínico, reduciéndose algunos de estos subgrupos.
El tratamiento a su vez será multidisciplinario englobando desde el abordaje cognitivo, fisioterapia,
ortosisoclusales, tratamiento restaurador, farmacológico, etc. A veces, este tratamiento es difícil por la
integración de los diferentes componentes que lo integran y también limitado por el grado de deterioro
cognitivo del pacientes anciano.
15.6. CEFALEAS
Al igual que los TTM, las cefaleas son un desorden del sistema trigeminal que muestran una amplia
etiología multifactorial, cuyos signos y síntomas clínicos a veces son similares a los DCM, e incluso refieren
un amplio solapamiento en los síntomas, con la consecuencia en una mayor dificultad para el proceso de
diagnóstico y de tratamiento.
Prevalencia: Se estima que las cefaleas muestran una amplia prevalencia, autores como Ciancaglini
manifiestan la aparición de cefaleas en 21,2% en una población del norte de Italia, Agerber encuentra
entre un 12 a 23% en Suecia: mientras que autores como Kryst y Scherl determinan un 13,8% en población
norteamericana.
La cefaleas, al igual que los TTM son más prevalentes en las mujeres que en los hombres 1.7:1, siendo
muy común en la población anciana (alrededor del 10% de la mujeres y del 5% de hombres sufre signos
y síntomas). La incidencia de lacefalea primariadisminuyecon la edad avanzada, mientras aumentan las
cefaleas secundarias.
Clasificación Diagnóstica:
a) Cefaleas primarias entre las que se encuentran la Migraña con y si aura que se suele describir como un
dolor unilateral pulsátil de intensidad modera a intensa que suele durar entre 4 y 24 horas se acompaña de
síntomas vegetativos como nauseas y/o vómitos, fotofobia o fonofobia y se acentúa con la intensidad física.
Cuando es la migraña con aura esta acontece como un pródromo entre 10 a 60 minutos previos al cuadro
sintomático, por una reducción del flujo sanguíneo regional.
Fisiopatología: Existen una clara asociación familiar y un inicio temprano de las cefaleas lo cual sugiere
un componente genético. El modelo de Moskowitz indica que la activación trigeminal resultante de la
liberación de neuropéptidos produce una inflamación neurógena, incrementado la permeabilidad vascular y
la dilatación de los vasos sanguíneos.
Las características clínicas de la migraña también pueden cambiar con la edad, por ejemplo, los síntomas
vegetativos (vómitos, etc.) son menos importantes y menos intensos con el paso de la edad. Por el contrario,
el dolor migrañoso se localiza predominantemente en el cuello. La Migraña con aura, también se experimenta
con más frecuencia de manera aislada, sin dolor de cabeza. Otros mecanismos patogénicos son la
serotonina, el péptido relacionado con el gen de la calcitonina, el oxido nitroso, dopamina, norepinefrina,
glutamato etc..., sustancias toda ellas imbricadas en la alodinia y la hiperalgesia que se manifiesta en la
hipersensibilización del SNC.
b) Cefalea Tensional (CT) que suelen subdividirse en función de su frecuencia. Se presenta como un
cuadro doloroso inespecífico no pulsátil de moderada intensidad en forma opresivo, a veces bilateral,
afectando a zona parietal y cuello.
Epidemiología: Es el cuadro más común de cefaleas. La prevalencia es muy alta (86% en mujeres y 63%
en varones de todas las cefaleas). Autores como Fernández de la Peña, encuentran una clara asociación
entre la CT y otros cuadros dolorosos músculos esqueléticos como el dolor de cuello y de espalda. Su
prevalencia en un año fue de 19,5% para el dolor de cuello y el 19,9% para el dolor de espalda baja.
Ambos fueron mayores entre las mujeres (26,4%) que entre los hombres (12,3%). Existe una mayor tasa de
aparición en sujetos de 31 a 50 en comparación con los de 16 a 30. La aparición de estos cuadros dolorosos
de cuello y espalda, tienen un mayor riesgo de aparición en personas con baja estimación de calidad de
salud, depresivas, asociada con cefaleas musculares, osteoporosis o dolor lumbar.
179
Fisiopatología: Durante muchos años la CT se asoció a un a hipercontracción de los músculos de la
cabeza en respuesta a reacciones emocionales, o bien como consecuencia de la respuesta al dolor mismo,
al estrés, ansiedad o depresión. Aunque las últimas teorías abogan por el papel jugado por el óxido nitroso
en la hipersensibilización central.
Es un cuadro que se asociada con frecuencia a la patología dolorosa por desórdenes craneomandiublares
por lo que el enfoque de tratamiento suele ser my similar.
c) Cefaleas autonómicas trigeminales, entre las que se incluyen la Cefaleas en Racimo, la Cefalea
Hemicraneal Paroxística y la Cefalea Neurálgica de corta duración con componente de inyección conjuntival.
La cefalea en racimos se presenta clínicamente como dolor episódico brusco en la región orbital,
supraorbital y/o temporal, durante el sueño acompañada de síntomas autonómicos como la rinorrea y el
lagrimeo del ojo. Algunos autores como Benoliel concluyen que la presentación de este dolor es muy similar
al dolor de las pulpitis dentales, lo cual requiere un correcto diagnóstico diferencial entre ambas entidades.
La prevalencia de este cuadro es del 0,30% variando la incidencia entre hombre y mujeres con mayor
ratio M:H (3,5:1) con un rango de edad entre 10 y 69 años, con dos picos de frecuencia uno a los 20 años
y el segundo sobre los 50 aproximadamente.
El tratamiento suele ser abortivo mediante oxígeno a concentración 7-10 L por minuto durante 15 min,
encontrando una mejor respuesta en pacientes jóvenes que en mayores. Otra opción es Sumatriptan
intranasal en el cluster agudo no tanto en crónicos. Como tratamiento profiláctico, los corticoides han
demostrado su eficacia, aunque con grandes efectos secundarios. Por último en pacientes refractarios
al tratamiento farmacológico se puede plantear la opción quirúrgica sobre ganglios periféricos o la
descompresión vascular sobre el núcleo mesencefálico.
d) Cefaleas Secundarias: Las podemos encontrar con frecuencia en el paciente anciano y suelen ir
asociadas a las lesiones invasivas intracraneales ocupantes de espacio, los problemas oftalmológicos y
enfermedades auto inmunes como la arteritis de células gigantes, etc.
Los pacientes ancianos son especialmente propensos a tener una serie de enfermedades crónicas de
tipo sistémico lo que le obligan a la ingesta diversos medicamentos diarios, pudiendo ser las cefaleas a
menudo causadas por la medicación o por la retirada de esta.
Como resultado de tal multimorbilidad, la homeostasis se altera en estos pacientes, lo que conlleva
la existencia de varias condiciones que pueden acarrear cefaleas secundarias. Entre estos cuadros
encontramos (síndrome de apnea del sueño, cefalea tras diálisis, dolor de cabeza atribuida a la hipertensión
arterial o hipotiroidismo, etc.).
15.7. Dolor Orofacial Neuropático

Son el tercer gran grupo de dolor orofacial y son debidos a una lesión o disfunción del sistema nervioso,
denominándose también dolor neuropático y puede estar su origen tanto en el sistema nervioso central
como en el periférico.
La etiología puede ser idiopática cuando no se asocia a ninguna lesión o por el contrario secundario a una
lesión por daño en el SNP o SNC. El término más correcto para definirla sería dolor orofacial neuropático.
Basándose en la duración de la sintomatología se divide: en paroxístico como la que se manifiesta en
la neuralgia del trigémino de tipo lacerante, de corta duración al principio de la enfermedad, y de fuerte
intensidad de tipo eléctrico. El otro subtipo es el dolor orofacial continuo con sensación de quemazón que
suele acompañar a los procesos inflamatorios o traumáticos sobre estructuras nerviosas periféricas. El
ejemplo son la neuritis de nervio trigeminal.
Clasificación Diagnóstica: Existen bastantes clasificaciones sobre el dolor orofacial neuropático según
se sigan los criterios de la International Headache Society (IHS), la International Association of Study Pain
(IASP) y la American Association of Orofacial Pain (AAOP) cuyas clasificaciones son muy parecidas aunque
con diferentes nomenclaturas según la clasificación diagnóstica que utilicemos.
Epidemiología: El dolor neuropático está aumentando su prevalencia en algunas entidades clínicas,
Algunos autores como Zakrzewska et al, creen que aún podría ser superior pues o bien no se diagnostican
por desconocimiento o son asignadas incorrectamente como alteraciones psicológicas como suele ocurrir
en el síndrome de boca ardiente. En estudios realizados por Benoliel et al en el Hospital Universitario
Hadassah de Jerusalén, comprobó que el 21% fue diagnosticado de dolor orofacial neuropático, de los
cuales el 10% presentaban dolor orofacial neuropático postraumático, y el 9% neuralgia trigeminal clásica.
180
En la actualidad el aumento de las expectativas de vida en paciente con virus de inmunodeficiencia

15
adquirida, junto con la alta prevalencia de pacientes diabéticos, han aportado un mayor número de casos
de dolor neuropático secundario a dichas patologías. Esto ha supuesto un impacto en la calidad de vida de
dichos pacientes, debido a la mayor intensidad del dolor que soportan en comparación con otros dolores
orofaciales como dolor músculo-esquelético profundo (DCM), que refieren un menor deterioro del impacto
sobre su calidad de vida incluyendo el deterioro de su estructura de sueño.
La revisión de la literatura pone de manifiesto una mayor incidencia de esta patología neuropática en el
paciente anciano, tanto para las patologías de etiología neuropática como con respecto a las secundarias
(diabetes, esclerosis, pacientes intervenidos de cáncer a los que se asocian tratamientos con quimioterapia
o radioterapia, etc.).
Tipos de Dolor Orofacial Neuropático:
Las estructuras nerviosas con origen, destino, o tránsito en la región orofacial son abundantes, por lo que
no centraremos en las más frecuentes comenzando por:
a) Neuralgia Trigeminal (NT). La podemos definir como un dolor invalidante, de corta duración,
unilateral con unos criterios de clasificación claros.
La IHS reconoce dos subtipos de NT: a1) Forma Clásica no relacionada con patología aunque algunas teorías
abogan por la compresión vascular de la raíz del nervio trigémino. a2) Sintomática o Secundaria a múltiples
causas (infecciones víricas, traumas de alguna ramas, enfermedades sistémicas, esclerosis, tumores, etc.). La
NT Clásica según la IHS es la mayoritaria estando presente hasta en más del 85% de los casos.
El diagnóstico se basa en la historia clínica, donde se recogen los signos y síntomas que refiere la
anamnesis del paciente, aunque puede existir un conflicto diagnóstico con el dolor de origen dentario por
lo que debemos de descartar patologías como fracturas, pulpitis, etc. Las características clínicas de la
Neuralgia Trigeminal comienza por dolor, en la mayoría de los casos unilateral en una de las ramas de
nervio trigémino, aunque en un escaso 35% puede afectar a la rama mandibular y maxilar, por solo un 14
de afectación del las tres ramas incluyendo a la oftálmica. El dolor es descrito como punzante, paroxístico,
similar a un fuerte disparo eléctrico de corta duración de segundos a escasos minutos. Autores como
Zakrzewska refieren que en ocasiones se asocia una segunda manifestación dolorosa quemante, a veces
urente, en confluencia con los síntomas anteriores. Otra característica principal es la aparición de zonas
gatillo que desencadenan el dolor incluso en periodos de latencia, en especial alrededor de los labios,
movimientos como la masticación, el roce con algún objeto, temperaturas alteradas, estímulos gustativos.
El diagnóstico diferencial como reflejamos anteriormente se debe realizar no solo con patologías dolorosas
dentarias ya referidas sino también con cefaleas vasculares en especial con la Cefalea Neuralgiforme
unilateral con inyección conjuntival y lagrimeo (SUNCT) y con el Tipo TIC de Cluster. En la primera cursa
con lagrimeo junto periodos refractarios como los que aparecen en la NT. El diagnóstico diferencial se
realiza mediante inyección del nervio infraorbitario con buena respuesta en la NT y escasa en el SUNCT. El
tipo Tic de la cefalea en racimo da síntomas en la misma área aunque son más frecuentes en mujeres entre
la 4ª y 5ª décadas de su vida. Ambas entidades responden favorablemente a la indometacina.
El tratamiento de la NT en principio es farmacológico con buena respuesta a los fármacos anti convulsionantes
(carbamacepina, oxcarbamacepina, gabapentina, pregabalina) junto con la lamotrigina, aunque con el trascurso
de la enfermedad los fármacos pierden eficacia. La segunda opción de tratamiento son las técnicas invasivas de
nervios periféricos (desde bloqueo anestésico de ganglios periféricos, infiltración de alcohol, etc.). Otras opciones
quirúrgicas que se contemplan pasan desde la rizotimia ganglionar con variados productos a la descompresión de
la arteria intracraneal que acompaña a la raiz del trigémino con escaso resultado.
b) Neuralgia Glosofaríngea (NGF): Se presentan en dos variantes: 1.- Afecta a la rama faríngea de
este par craneal con dolor localizado en faringe, amígdalas, porción posterior y base de la lengua
con irradiación hacia el ángulo de la mandíbula, ojo nariz y punta de la lengua. 2.- Afecta a la rama
timpánica con localización en el oído con irradiación hacia la faringe, entrado en conflicto con la
neuralgia del ganglio geniculado.
Las características del dolor son similares a la neuralgia trigeminal aunque con más duración que en esta.
Al igual que en dicha neuralgia en el diagnóstico diferencial se debe tener en cuenta todos los diagnósticos
del apartado anterior, En el tratamiento farmacológico usaremos mismos fármacos anti convulsionantes,
teniendo las técnicas quirúrgicas bajo nivel de eficacia.
c) Neuralgia del Nervio Intermedio (NNI). Es el dolor que se produce en la rama del nervio facial que
emerge entre la mastoides y el conducto auditivo externo (CAE) denominado nervio intermedio, con
similares características variando su localización en la profundidad del oído. Es extremadamente raro y
181
suele acompañar a las infecciones por virus del herpes zoster que acompaña a la parálisis unilateral del
facial, mostrando vesículas en el CAE. Cuando esto acontece se denomina Síndrome de Ramsay-Hunt.
d) Dolor orofacial asociado al virus del Herpes Zoster: La variante aguda surge por una reactivación
del virus de la varicela años después de una primo infección herpética sobre todo en pacientes
inmunodeprimidos, con cáncer o personas mayores. El dolor es definido como constante,
lacerante, con quemazón, puñaladas, disparos, hormigueo. Su frecuencia aumenta con la edad.
Aproximadamente de los herpes zoster que aparecen el 50% se dan en persona mayores de 80
años, de los cuales el 1% puede llegar a presentar este cuadro. El tratamiento son antivirales
(aciclovir, famciclovir) a dosis elevadas, junto a antipiréticos, anti convulsionantes y opioides.
La segunda entidad es la Neuralgia Trigeminal post-herpética que suele acompañar al 5- 10 % de los
pacientes tras 1 a 6 meses de la infección por virus del herpes zoster. La clínica es clara. Los pacientes
reportan dolor en zona oftálmica o trigeminal con las mismas características que la anterior aunque es más
significativo la complicación por quemazón. El virus provoca un daño en los axones de fibras mielinizadas
dichas terminaciones nerviosas. El tratamiento es el mismo que en el herpes.
15.8. SÍNDROME DE BOCA ARDIENTE

15.8.1. Concepto
El síndrome de boca ardiente (SBA), también llamado glosodinia, estomatodinia o estomatopirosis, se manifiesta
con sensación de ardor o escozor en alguna zona de la mucosa oral, especialmente en la lengua y en los labios, no
existiendo ningún tipo de lesión que justifique dicha sintomatología. Es una enfermedad que, a pesar de haber sido
descrita desde hace muchos años, sigue planteando aún hoy en día problemas de diagnóstico y tratamiento.
Esta entidad altera de forma significativa la calidad de vida de los pacientes que lo sufren. La mayoría son
mujeres postmenopáusicas, y es frecuente que presenten ansiedad y/o depresión. Hoy en día se debate si
las alteraciones psicológicas que padecen son causa o consecuencia de este dolor crónico.
El perfil de estas pacientes es característico: se encuentran entre los 50 y 60 años de edad, padecen
estas molestias desde hace bastante tiempo y han sido visitadas y tratadas por diferentes especialistas, sin
que se haya solucionado su problema.
Suele acompañarse de un cuadro emocional importante y a menudo refieren cancerofobia. Junto al
ardor bucal, pueden presentar otras alteraciones sensitivas, como sensación de sequedad o alteraciones
gustativas (percepción de gusto metálico o amargo). En algunos casos también manifiestan otras disestesias
en la boca, como sensación de tener arenilla o de hinchazón.
15.8.2. Prevalencia
Esta enfermedad tiene una prevalencia elevada, que varía según los estudios del 0.7% al 15%. A pesar de
su alta prevalencia, el manejo del SBA sigue planteando serias dificultades entre los profesionales de la salud.
15.8.3. Manejo clínico

Es frecuente que estas pacientes pasen de la consulta de un especialista a otro, sin que sepan darle una
explicación a su problema. Esto les desencadena mayor ansiedad, al sentirse incomprendidas.
Es frecuente que consuman antidepresivos, ansiolíticos, hipnóticos y otros fármacos xerostomizantes,
como hipotensores y diuréticos, que pueden agravar la sensación de sequedad.
A pesar de que muchas personas se quejan de boca seca, la mayoría de estudios no encuentran datos
objetivos de disminución de la saliva en estos pacientes.
15.8.4. Etiopatogenia
Los mecanismos etiopatogénicos del SBA siguen siendo desconocidos. Aunque parece muy evidente que
esta enfermedad está estrechamente relacionada con alteraciones psicológicas, no se ha podido demostrar
científicamente. Las últimas investigaciones intentan relacionarlo con alteraciones neurológicas. Se piensa
que, en su etiopatogenia, intervienen alteraciones en el sistema nervioso periférico, especialmente de la
rama somatosensorial del trigémino, al descubrirse, en algunos estudios, alteraciones en el reflejo pupilar.
182
15
Las lesiones del nervio cuerda del tímpano determinan la pérdida de su función inhibitoria y conllevan una
intensificación de las sensaciones captadas por el nervio trigémino, así como la percepción de sensaciones
“fantasma”.
Se sabe que existen relaciones anatómicas entre las estructuras responsables de la percepción del
gusto, de la sensación de sequedad y del dolor oral. La sensación gustativa es captada por las papilas
fungiformes, que se encuentran en los 2/3 anteriores de la lengua. Cada papila fungiforme contiene por
término medio 6 receptores gustativos y cada receptor está rodeado por un conjunto de terminaciones
sensitivas responsables de la percepción del dolor. Los pacientes con mayor número de papilas fungiformes
son más susceptibles a padecer dolor oral.
A pesar de las múltiples teorías, la etiopatogenia de esta enfermedad no está del todo aclarada y esto
dificulta el avance en la investigación de un tratamiento que resulte totalmente efectivo.
15.8.5. Tratamiento
El manejo de los pacientes con SBA debe basarse en 2 aspectos. Por una parte, se deben tratar los
síntomas, y por otra parte se debe hacer psicoterapia. No siempre es necesario remitir al paciente a un
psicólogo o a un psiquiatra. Muchas veces puede ser el dentista, el médico de familia o el dermatólogo el
que realice una psicoterapia sencilla en su consulta, escuchando al paciente, demostrándole afectividad y
explicándole que, aunque el tratamiento sea difícil, conocemos perfectamente la enfermedad.
Según nuestra experiencia, si conseguimos trasmitir al paciente confianza y tranquilidad, los resultados
terapéuticos serán mucho más satisfactorios, sobre todo si son pacientes emocionalmente estables.
Algunas personas mayores son portadoras de prótesis removibles en mal estado y poco higiénicas,
que determinan la aparición de candidiasis subplaca o úlceras traumáticas. En estos casos, los síntomas
mejoran al retirarlas, o al ajustarlas y pulirlas. También es frecuente encontrar, en la exploración oral,
dientes con grandes destrucciones coronarias, reconstrucciones rotas y enfermedad periodontal avanzada.
Toda esta patología debe ser tratada, ya que actúan como factores irritantes crónicos. En otras ocasiones
se aprecian lesiones en la mucosa yugal, debido al hábito de mordisqueo de dicha mucosa, y lesiones
eritematosas en la punta de la lengua, asociadas al hábito de empuje lingual. Se debe informar al paciente
sobre la necesidad de corregir dichos hábitos y, en estos casos, puede ser útil la realización de una férula
de resina blanda para proteger la lengua del roce con la arcada dentaria inferior.
Algunos autores tratan estos síntomas con capsaicina, otros con ácido alfa-lipoico sólo o asociado a
gabapentina, con antidepresivos o con benzodiacepinas, como el clonazepam.
En nuestro reciente estudio, publicado en el 2011, en el que se trata a pacientes de SBA con comprimidos
de 0.5mg de clonacepam disueltos en la boca, se ha demostrado mejoría significativa en un buen número
de pacientes. El paciente debía chupar un comprimido, 3 o 4 veces al día, hasta obtener una mejoría
significativa de los síntomas, o hasta 10 días después de la desaparición del ardor. Al mes de iniciar este
tratamiento, el 70% de los pacientes presentaron una mejoría de más del 50% de la sintomatología. Sin
embargo, el porcentaje de pacientes que se curaron por completo fue muy inferior: 15%.
En nuestra opinión, deben llevarse a cabo nuevas investigaciones para esclarecer por completo la etiopatogenia
del SBA. Sólo de esta forma se podrá investigar la existencia de nuevos y más efectivos tratamientos.
15.8.6. Evolución clínica

La evolución clínica de esta enfermedad suele ser crónica, alternando periodos de exacerbación de los
síntomas, con otros de mejoría.
En algunos casos se han descrito remisiones espontáneas.
Lamey describió en 1996 tres formas clínicas de presentación: el tipo I, tipo II y tipo III. El tipo I es el más
frecuente, y corresponde al 65-70% de los pacientes. En esta forma clínica los pacientes se levantan sin
molestias por la mañana y estas van apareciendo a lo largo del día, alcanzando la mayor intensidad por la tarde-
noche. El inicio de los síntomas suele coincidir con un periodo de inestabilidad emocional. Es frecuente que los
pacientes relaten problemas familiares o personales, tanto en el ámbito laboral, familiar, como en la salud.
En el tipo II, que representa al 20% de los pacientes, las molestias son continuas y con la misma
intensidad de la mañana a la noche. Suele relacionarse con estados de ansiedad crónica.
Tanto en el tipo I como en el II, las molestias se presentan a diario.
183
En el tipo III, que representa de un 2 a un 3% de los casos, se intercalan periodos de molestias, con
otros de bienestar. El ardor se presenta al contactar con una sustancia irritativa, o tras una posible alergia
de contacto. También se ha descrito que los síntomas aparezcan únicamente en situaciones de grave
desequilibrio emocional.
En un estudio publicado en el 2006, Sardella y cols., describen que, como consecuencia de los diferentes
tratamientos realizados, el 49% de los pacientes no notaron ningún tipo de cambio en los síntomas orales,
el 28.3% refirieron cierta mejoría, el 18.9% refirieron empeoramiento de sus molestias y, en sólo el 3.7% de
los pacientes, los síntomas desaparecieron espontáneamente, sin hacer ningún tratamiento.
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184
Capítulo 16
PATOLOGÍA DE LA MUCOSA ORAL

Autores
Andrés Blanco Carrión (1), José Manuel Gándara Rey (2), Ana Gamallo Moure (3), Pilar Gándara Vila(4).
(1)
Profesor Titular Medicina Oral. Facultad de Santiago de Compostela.
(2)
Catedrático de Medicina Oral. Facultad de Santiago de Compostela.
(3)
Licenciada en Odontología.
(4)
Profesora Asociada Prótesis Estomatológica. Facultad de Santiago de Compostela
Correspondencia: Andrés Blanco Carrión, <ablancoc@infomed.es>
16.1. INTRODUCCIÓN
Los cambios demográficos están provocando un marcado envejecimiento de la población. Esto ha
originado un interés creciente por la salud de las personas mayores y concretamente de la salud oral.
Además de caries dental y enfermedad periodontal, la patología de la mucosa oral es otro problema
significativo de este grupo de población, y se considera un importante parámetro para medir la salud oral
de los adultos mayores.
El envejecimiento va a provocar sobre la mucosa una serie de cambios macroscópicos y microscópicos
(Tabla 16.1) que la van a hacer más susceptible a padecer enfermedades y trastornos patológicos, de
hecho, la patología de la mucosa oral es mucho más prevalente entre las personas de edad avanzada que
en el resto de la población.
Adelgazamiento del epitelio

Aplanamiento interfase epitelio – tejido conectivo
Disminución velocidad actividad metabólica
Disminución de papilas filiformes
Desarrollo de nódulos vasculares y formaciones melánicas
Aumento de gránulos de Fordyce
Atrofia de glándulas salivales menores (¿hiposialia?)
Tabla 16.1. Cambios de la mucosa oral con la edad.
Pero estos cambios por sí solos no son suficientes para justificar este aumento de prevalencia de
patología. Sí lo son todas las circunstancias que rodean a los adultos mayores. En diferentes estudios
clínicos en población sana y no consumidora de fármacos, no se han encontrado cambios patológicos en
la mucosa oral en relación a la edad.
Esta mayor prevalencia de patología oral está relacionada y condicionada por diversos aspectos que
cuando aparecen la aumentan, como son, unos de tipo general (enfermedades sistémicas, consumo
de fármacos, malnutrición, nivel socio-económico-cultural bajo, pacientes institucionalizados, no acudir
periódicamente a revisiones odontológicas, hábito tabáquico) y otros de tipo local (edentulismo, xerostomía,
portador de prótesis removible).
El porcentaje de frecuencia de lesiones de la mucosa oral entre los individuos de edad avanzada varía
entre un 10 y un 85%. Estas diferencias son porque los grupos de estudio no son homogéneos, corresponden
a diferentes lugares de estudio y no existe entre ellos una uniformidad metodológica. Probablemente las
cifras más reales se sitúen entre un 40 y 60%. Se ha comprobado también un incremento de la prevalencia
a medida que aumenta la edad (mayores de 80 años). No hay diferencias significativas entre sexos.
Sí existe coincidencia en cuáles son las patologías más frecuentes: lesiones relacionadas con el uso
de prótesis removibles, lesiones traumáticas, enfermedades propias de la lengua, patología infecciosa y
enfermedades mucocutáneas. Mención aparte son el precáncer y cáncer oral que se analizarán en otro
capítulo.
185
16.2. PATOLOGÍA ORAL ASOCIADA AL USO DE PRÓTESIS REMOVIBLES
El uso de prótesis removibles entre los adultos mayores es una situación frecuente. La rehabilitación
parcial o total del edentulismo con prótesis removibles reproduce en mayor o menor medida la capacidad
funcional y estética perdida. Por otro lado, son responsables de una patología asociada inherente a su uso.
De hecho, corresponde a la patología más frecuente de la mucosa oral de los adultos mayores, siendo entre
el 30 y el 60% de todas las posibles lesiones.
La inmensa mayoría de los usuarios de prótesis tienen alguna lesión a lo largo de su historia protética.
Los factores que influyen en su aparición son: edad avanzada, sexo femenino, status socio-cultural bajo,
diabetes, tabaquismo, xerostomía, poca higiene, tamaño y extensión de la prótesis, dormir con la prótesis y
ser portadores de prótesis antigua (más de 5 años).
Las alteraciones relacionadas con el uso de prótesis removibles son: estomatitis protética, candidiasis,
úlceras traumáticas, queilitis angular y formaciones exofíticas.
16.2.1. Estomatitis protética

La estomatitis protética, palatitis subplaca o palatitis eritematosa es una lesión del paladar que se puede
definir como una lesión traumática, crónica, eritematosa, normalmente asintomática, provocada por la placa
palatina de una prótesis removible parcial o completa (Figura 16.1).
Es una respuesta inflamatoria a un trauma provocado por la irritación mecánica continua de una prótesis
superior mucosoportada. Se calcula que ocurre en el 50% de los portadores y está en relación con varios
factores: no descanso de prótesis, prótesis mal ajustadas, prótesis antiguas (más de 5 años), higiene
defectuosa, rebases blandos, boca seca, enfermedades sistémicas (diabetes).
Figura 16.1. Estomatitis protética.
La forma de presentación es una zona eritematosa debajo de una prótesis que se extiende total o
parcialmente por la zona de soporte. Se divide en tres tipos (clasificación de Newton): tipo 1, inflamación
simple localizada de forma eritematosa puntiforme; tipo 2, eritema difuso que afecta normalmente a toda o
parte de la mucosa cubierta por la prótesis; y tipo 3, lesión eritematosa con formaciones exofíticas de tipo
granular o hiperplasia papilar inflamatoria (Figura 16.2).
Figura 16.2. Estomatitis protética tipo III de Newton o hiperplasia papilar inflamatoria.
186
16
Consiste en una lesión asintomática o con ligeras molestias con sensación de ardor o con disgeusia,
por lo que no suele ser motivo de consulta y se diagnostica durante una exploración de rutina o por otro
tratamiento estomatológico. El diagnóstico es clínico y la relación con la prótesis mucosoportada.
El tratamiento consiste en eliminar en lo posible el traumatismo protético. Para ello puede ser suficiente
que el paciente descanse del uso de la prótesis (de 6 a 8 horas diarias o dormir sin ella). Es necesaria una
higiene adecuada de la prótesis, fundamentalmente mecánica, mediante el cepillado. En general y sobre
todo a las personas mayores con dificultad para asir instrumentos se les recomienda un cepillo de uñas. Lo
harán después de cada comida y cada vez que se la retiren. Se puede completar con una limpieza química,
sumergiéndola en un recipiente con agua, a la que se añaden medios antisépticos (unas gotas de lejía,
jabón, clorhexidina o similar o productos comerciales con esta indicación). La prótesis de resina, siempre
que se retire de la boca, debe estar en un medio líquido para evitar el deterioro del material. Las prótesis
antiguas o mal ajustadas se rebasarán adecuadamente y si es necesario se realizará una nueva.
Las lesiones eritematosas en el paladar por prótesis son siempre estomatitis protéticas. Las reacciones alérgicas
a los diferentes materiales que contienen las prótesis son muy inusuales o excepcionales y sólo se acepta esta
etiología cuando se pueda demostrar positividad mediante pruebas alérgicas específicas ante dichos componentes.
16.2.2. Candidiasis
La candidiasis es una complicación clínica que aparece en el 50% de los pacientes con una estomatitis
protética. Se trata de una candidiasis eritematosa crónica del paladar y puede aparecer secundariamente
en cualquier de las tres formas de Newton. El micro traumatismo continuo que favorece la penetración del
hongo en el epitelio y el desarrollo de un medio ácido necesario para el crecimiento y multiplicación fúngico,
son las causas principales para la aparición de esta infección añadida (Tabla 16.2 y 16.3).
Presenta el mismo aspecto clínico y asintomático de la palatitis eritematosa. Para su diagnóstico es
necesaria la confirmación microbiológica a través de un frotis o cultivo del paladar afecto. Sólo en este caso
se tratará de una candidiasis, sino será únicamente una estomatitis protética.
En el tratamiento, es de obligación la eliminación del traumatismo protético. Con esto suele ser suficiente
para que desaparezca la candidiasis. Es recomendable el incremento en la ingesta de agua, utilizar
soluciones que mantengan un pH básico (bicarbonato) y se puede administrar un antifúngico tópico como
es nistatina en suspensión acuosa o en crema que se podrá colocar sobre la placa palatina.
FORMAS AGUDAS LESIONES ASOCIADAS A LA CANDIDA

-Candidiasis pseudomembranosa o Muguet -Estomatitis por prótesis
-Candidiasis eritematosa -Queilitis comisural
FORMAS CRÓNICAS -Glositis romboidal media
-Candidiasis eritematosa
-Candidiasis hiperplásicas
- Nodular
- En placas
Tabla 16.2. Clasificación de candidiasis orales (Holmstrup y Axell, 1990).
FACTORES LOCALES FACTORES SISTÉMICOS

-Mucosos -Estados fisiológicos alterados (Infancia, embarazo, vejez)
-Salivales (cuantitativos y cualitativos) -Estados hormonales alterados (diabetes, hiper e
-Dieta rica en hidratos de carbono hipotiroidismo, hipoadrenocorticismo)
-Tabaquismo y mala higiene oral -Déficits nutricionales (hierro, folatos, vit.B12, malnutrición)
-Disminución de la dimensión vertical -Enfemedades. malignas (leucemia, cáncer agranulocitosis)
-Corticoides tópicos, antibióticos orales -Fármacos (antibióticos, corticoides, inmunosupresores)
-Mucositis por irradiación
-Inmunodefiencias (sida, trasplantes)
Tabla 16.3. Factores predisponentes de candidiasis orales.
187
16.2.3. Úlceras traumáticas
Son pérdidas de tejido provocadas por prótesis removibles, normalmente aletas sobreextendias que
lesionan la mucosa oral. Se caracterizan por ser agudas, dolorosas o muy dolorosas desde el inicio y
con una clara relación causa-efecto (Figura 16.3). Es la relación con la prótesis la que define la lesión. Se
actuará sobre la prótesis recortando y puliendo el área de presión que está provocando el traumatismo. Se
confirmará su desaparición a los 15 días y no es necesario actuar sobre la úlcera.
Figura 16.3. Úlcera traumática por prótesis.
16.2.4. Queilitis angular

También se denomina queilitis comisural o perleche. Consiste en una alteración del trofismo normal de las
comisuras labiales con una inflamación crónica con maceración inespecífica y fisuración con enrojecimiento,
ulceración superficial y formación de costras en los ángulos de la boca extendiéndose hacia la piel. No suele
afectar a la mucosa oral y puede ser uni o bilateral (Figura 16.4).
De etiología variable, generalmente mixta, se debe a cuatro factores: mecánicos (pérdida de la dimensión
vertical), enfermedades sistémicas (deficiencias vitamínicas), enfermedades de la piel (dermatitis) y agentes
infecciosos (micóticos y bacterianos).
En los pacientes de edad avanzada suele deberse a varios de estos factores simultáneamente. En
relación con prótesis, aparece cuando existe una pérdida de la dimensión vertical (prótesis antiguas, mal
ajustadas). Se suele sobreinfectar generalmente por cándida, asociada o no a palatitis eritematosa, y no es
infrecuente una hipovitaminosis o malnutrición.
Consiste en una lesión más o menos dolorosa, con cierta incapacidad funcional, ya que las fisuras y
ulceraciones cubiertas por costras se abren fácil y frecuentemente con los movimientos labiales.
El tratamiento consistirá en la eliminación de los factores responsables, restablecer la dimensión vertical,
administración del factor vitamínico o nutricional deficiente y tratar la candidiasis con cremas de antifúngicos.
Figura 16.4. Queilitis comisural con pérdida de la dimensión vertical.
188
16.2.5. Formaciones exofíticas
16
Las prótesis removibles de forman traumática provocan el crecimiento patológico de tres lesiones
diferentes:
A.- Hiperplasia papilar inflamatoria o tipo 3 de Newton. Formaciones granulomatosas provocadas
por la placa palatina de una prótesis superior mucosoportada. Asintomática puede asociarse a
candidiasis.
B.- Hiperplasia fibrosa o fibroma reactivo. Formación exofítica benigna, de aspecto polipoide, más
firme que el tejido sano que la rodea, más pálido y no sangrante. Consiste en una proliferación
fibrosa del tejido conectivo rodeada por un epitelio de características normales. Además de eliminar
el factor responsable (aleta de una prótesis removible) hay que realizar la exéresis de la lesión
C.- Épulis fisurado. Formación exofítica localizada en la mucosa alveolar que consiste en el
crecimiento de dos mamelones en “V” que abrazan la aleta de una prótesis removible (Figura 16.5).
Figura 16.5. Épulis fisurado.
16.3. LESIONES TRAUMÁTICAS

La mucosa oral puede presentar traumatismos o de forma iatrogénica por agentes mecánicos, químicos,
físicos o pigmentaciones exógenas.
16.3.1. Lesiones traumáticas por agentes mecánicos

Además de las lesiones asociadas al uso de prótesis en los adultos mayores nos encontramos con
frecuencia úlceras traumáticas o queratosis friccionales.
Las úlceras traumáticas son pérdidas de tejido agudas, dolorosas desde el inicio, de consistencia blanda
y con una clara relación causa-efecto. Es el traumatismo responsable el que identifica la lesión, debiéndose
a mordeduras de la mucosa (accidentes, epilepsia) decúbito por prótesis, dientes mal posicionados,
fracturados o con caries o uso inadecuado del cepillo dental (Figura 16.6). Se localizan en los lugares de la
mucosa donde incide el traumatismo: mucosa labial, yugal, bordes laterales de la lengua y mucosa alveolar.
El tratamiento es la eliminación del factor traumático responsable y la revisión a los 15 días para la
comprobación de la curación. Si a los 15 días de la eliminación de ese factor la lesión no ha desaparecido,
se ha de realizar una biopsia para confirmar que histológicamente no se trata de una lesión maligna
(carcinoma de células escamosas).
La formación de queratina en la mucosa oral es una respuesta de defensa ante determinados irritantes. Esto
es lo que ocurre ante la fricción por cualquier causa y se manifiesta macroscópicamente de color blanquecino.
Son las queratosis friccionales. No se desprenden al raspado, son asintomáticas y con un clara relación con
el irritante que las está provocando: las arcadas dentarias en oclusión sobre la mucosa yugal (línea blanca
de oclusión), los dientes mal erupcionados (sobre todo cordales superiores) o con bordes cortantes, dientes
extruidos o prótesis removibles, El diagnóstico es clínico, habrá que diferenciarlas con otras lesiones blancas
queratósicas (liquen plano, leucoplasia) y se tratan eliminando el irritante responsable.
189
Figura 16.6. Úlcera traumática por borde cortante lingual de diente 47.
16.3.2. Lesiones por agentes químicos

A.- Quemaduras químicas por contacto directo con diversas sustancias. El caso más frecuente es por
salicilatos. Aparece una zona blanquecina con fragmentos de epitelio necrosados que se desprenden
fácilmente. Normalmente asintomático lo diagnosticamos por el aspecto clínico, pocas horas de evolución
y sobre todo, el antecedente de haber colocado el fármaco sobre la mucosa buscando un posible efecto
analgésico de un dolor dentario (Figura 16.7).
B.- Ulceraciones bucales secundarias a quimioterapia, ya sea de forma directa sobre la mucosa oral o
secundaria a una aplasia medular. Son múltiples, profundas, grandes, necróticas y con una inflamación
mínima en su base. El diagnóstico se basa en el antecedente de la quimioterapia previa. Para el tratamiento,
como no podemos suprimir la medicación, utilizaremos preparados tópicos para aliviar las molestias y evitar
la sobreinfección de las úlceras mediante soluciones acuosas de digluconato de clorhexidina al 0,12% con
clorhidrato de lidocaína al 1%.
C.- Sobrecrecimientos gingivales por fármacos.Algunos medicamentos como antiepilépticos (difenilhidantoinas),
antihipertensivos (antagonistas del calcio como nifedipinos y derivados) e inmunosupresores (ciclosporina A)
tienen como efecto secundario un crecimiento exagerado de la encía, comenzando en las papilas interdentales,
extendiéndose progresivamente al resto de la encía, cubriendo parcial o totalmente la corona de los dientes. El
tejido es firme, de consistencia fibrosa, no sangrante y no dolorosa. Con el tiempo este crecimiento forma unas
pseudobolsas en los dientes facilitando la colonización bacteriana dando lugar a una encía inflamada con dolor y
gingivorragia (Figura 16.8). El tratamiento consistirá en remplazar el fármaco siempre que sea posible, instaurar
medidas adecuadas de higiene para evitar la inflamación del tejido y en ocasiones será necesario extirpar la
encía agrandada mediante técnicas de gingivoplastias y gingivectomías.
Figura 16.7. Quemadura química por contacto directo Figura 16.8. Sobrecrecimiento gingival por ciclosporina A
con salicilato. La mancha blanca necrótica se deprende en un paciente con un trasplante renal.
fácilmente al raspado.
D.- Estomatitis alérgica. Pueden ser estomatitis medicamentosas como el eritema multiforme, proceso
de inmunidad humoral inmediata (antes de pasar 24h del contacto con el alérgeno) con depósito local de
inmunocomplejos. Las lesiones orales múltiples tienen simultáneamente diferente aspecto de evolución:
190
16
eritema, edema, ampolla, ulceración, y en el labio se cubre de costra. De corta evolución, no más de 2
semanas, muy dolorosas con gran incapacidad funcional (Figura 16.9). Diagnóstico clínico, antecedente del
fármaco responsable. Se trata de forma paliativa con soluciones anestésicas-antisépticas o con corticoides
tópicos o sistémicos. En otras ocasiones son estomatitis alérgicas de contacto ante diversos productos
cosméticos, dentífricos o de uso odontológico o lesiones liquenoides.
E.- Osteonecrosis de los maxilares. Consiste en áreas de hueso expuesto con más de 8 semanas de
exposición, con antecedentes de ingerir bifosfonatos y no habiendo recibido radioterapia. En el capítulo 10 hemos
dedicado un amplio apartado a este tema. Únicamente recordar que puede producirse por el uso de bifosfonatos
intravenosos u orales. Los primeros se utilizan en casos de cáncer para evitar y tratar metástasis óseas. Los
orales se utilizan como tratamiento de osteoporosis con riesgo de fracturas óseas, entre otras indicaciones.
Figura 16.9. Estomatitis medicamentosa. Eritema exudativo multiforme.
16.3.3. Lesiones por agentes físicos

Son quemaduras térmicas, quemaduras eléctricas, lesiones por radiación solar y más frecuentemente, las
lesiones que aparecen en la mucosa oral secundarias a la radioterapia como tratamiento antineoplásico,
este aspecto también ha sido comentado en el capítulo 10.
16.3.4. Pigmentaciones exógenas

La pigmentación más frecuente en la mucosa oral es el tatuaje por amalgama de plata. Lesiones oscuras
solitarias, asintomáticas, localizadas en la encía o mucosa alveolar y relacionadas con el uso odontológico
de amalgama de plata durante una obturación o en una apiceptomía. El diagnóstico se confirma con la
realización de una radiografía donde se verá un fragmento de amalgama que ha impregnado la mucosa. No
necesita tratamiento (Figura 16.10).
En ocasiones se han descrito estomatitis metálicas que consisten en pigmentaciones lineales grisáceas
asintomáticas por el uso de sulfuros metálicos, ya sea con fines terapéuticos o inhalaciones de gases. Son
secundarias a bismuto, mercurio o plomo (ribete plúmbico de Burton)
Figura 16.10. Tatuaje de amalgama. Se confirma el diagnóstico radiográficamente observando la imagen de la

amalgama de plata impregnando la mucosa.
191
16.4. ENFERMEDADES PROPIAS DE LA LENGUA
La lengua de las personas de edad avanzada con el envejecimiento presenta signos de atrofia,
caracterizada fundamentalmente por una pérdida progresiva de papilas filiformes. No son infrecuentes las
enfermedades propias de la lengua.
16.4.1. Lengua vellosa

Consiste en una hipertrofia de las papilas filiformes del dorso lingual que crecen dando la imagen de pelos.
Aparece en pacientes encamados o en relación con antibióticos o tratamientos antisépticos. Se puede asociar
a una infección candidiásica. El color varía del blanco amarillento al negro (Figura 16.11), no se acompaña de
dolor, en ocasiones halitosis. Se trata mediante higiene y cepillado de la lengua. Si se relaciona con antibióticos
o antisépticos tendrán que suprimirse. En caso de infección candidiásica se utilizarán antifúngicos tópicos.
Figura 16.11. Lengua negra vellosa.
16.4.2. Lengua dentada

Se caracteriza por presentar impresiones dentarias o indentaciones en los bordes laterales y punta de la
lengua. Las causas son por una macroglosia, hábito de apretar la lengua contra los dientes o por ansiedad.
Suele ser un hallazgo casual y hay que aconsejar al paciente que desista del hábito.
16.4.3. Papilitis foliácea

En la porción posterior de los bordes laterales de la lengua se sitúan las papilas foliáceas. Normalmente
no visibles, salvo que se traccione de forma exagerada la lengua, su descubrimiento por parte del paciente,
con sensación de cancerofobia e irritación por manoseo de la zona provoca un cuadro de preocupación
con escozor o dolor que motiva a acudir a una consulta para descartar un posible cáncer. La explicación
correcta de que es una formación anatómica bilateral, a veces ligeramente aumentada de tamaño, es
suficiente para corregir esa sensación de cancerofobia.
16.4.4. Glositis migratoria benigna (lengua geográfica)

Entidad de carácter benigno que se caracteriza por la aparición de zonas de depapilación en el dorso de la lengua
en forma de placas rojas, lisas, rodeadas por franjas sobreelevadas de color blanco amarillento (Figura 16.12). De
aspecto cambiante de forma y localización de unas semanas a otras (migratoria) y similitud al trazado de un mapa
(geográfica). Los pacientes pueden presentar sensación urente en la lengua aumentada con diferentes tipos de
alimentos (picantes, ácidos o salados). De etiología desconocida se asocia con frecuencia con lengua fisurada. Se
pueden utilizar soluciones acuosas con anestésicos y antisépticos cuando aparece sensación de quemazón o dolor.
192
16.4.5. Glositis romboidal media
16
También denominada glositis losángica media. Consiste en una formación eritematosa de aspecto
romboidal, por delante de la V lingual, normalmente en la línea media y de forma plana o mamelonada
(Figura 16.13). Si se encuentra en un lado de la lengua se denomina lateral o paramedial. Se considera
una lesión oral asociada comúnmente a candidiasis y puede formar parte de un cuadro de imagen en
calcado o en espejo con candidiasis eritematosa crónica del paladar. De origen desconocido, se relaciona
con alteraciones anatómicas, infecciones crónicas, sobre todo candidiásicas, tabaco, traumatismos o
prótesis. Asintomática, no necesita tratamiento salvo cuando se asocia a candidiasis que administraremos
antifúngicos tópicos.
Figura 16.12. Glositis migratoria benigna o Figura 16.13. Glositis romboidal media.
lengua geográfica.
16.4.6. Lengua fisurada

También se denomina plegada o escrotal. Se denomina así a la lengua que presenta grietas o fisuras
marcadas y numerosas, a veces de aspecto cerebriforme (Figura 16.14). Se asocia con frecuencia con lengua
geográfica y forma parte del síndrome de Melkersson-Rosenthal junto a parálisis facial y macroqueilitis. En
caso de pliegues profundos puede acompañarse de dolor e inflamación por almacenamiento de residuos en
el fondo. En estos casos se pueden utilizar enjuagues paliativos.
16.4.7. Varices linguales

Con cierta frecuencia se encuentran dilataciones de las venas sublinguales o raninas ya sea de forma
fisiológica con el envejecimiento o asociado a otro cuadro de varices sistémicas. Son asintomáticas y se
muestran como formaciones azuladas, ligeramente sobreelevadas en la cara ventral de la lengua.
Figura 16.14. Lengua fisurada.
193
16.5. PATOLOGÍA ORAL INFECCIOSA
16.5.1. Infecciones víricas
A.-Herpes recidivante extraoral. Se produce por una reactivación endógena de VHS y afecta a adultos
entre un 20- 40% población general. Actúan como factores desencadenantes: Luz solar, fiebre, traumas
locales, menstruación, estrés, alteraciones gastrointestinales.
Clínica: Generalmente se inicia con: quemazón, picazón, y escozor y a las 6-24 horas aparece una
erupción de flicténulas agrupadas en ramillete (Figura 16.15) lo que al romperse da origen a la aparición de
una úlcera en mucosa labial y una costra en piel. Este proceso tiene una duración de 8 a10 días.
B.-Herpes recidivante intraoral. Lesiones en mucosa masticatoria o de recubrimiento (Figura 16.16)
Figura 16.15. Herpes recidivante labial. En la figura de la derecha se observan las flicténulas en ramillete.
Figura 16.16. Herpes recidivante intraoral.
Clínicamente se inicia con una sensación malestar y sensación escozor, dolor urente, con mucosa
eritematosa y la aparición de las vesículas en forma de ramillete que al romperse deja una úlceras irregulares
con bordes circinados, en sacabocados o mellados.
C.-Herpes varicela-zóster. Herpes Zóster: enfermedad metamérica, que aparece en forma de erupción
vesiculosa de piel y mucosas unilateral, y es contagiosa (Figura 16.17).
Factores desencadenantes: Frío, estrés, infecciones agudas o crónicas, extracciones, pulpitis,
inmunodeficiencias, tratamientos, radioterapia, etc.
Figura 16.17. Herpes zoster cutáneo y de mucosa oral que afecta a la segunda rama del trigémino o maxilar.
194
16
Clínica: Simulación de un cuadro gripal. Erupción vesicular ulcerativa mucocutánea unilateral: Aparición
brusca de placas eritematosas à flicténulas en ramillete à vesículas à úlceras irregulares. Localmente:
Hiperestesia, hipoestesia y anestesia. Lesiones unilaterales, según rama afectada.
Complicaciones: a. Síndrome de Ramsay-Hunt: parálisis facial, sordera y afectación pabellón de la oreja
y b. Neuralgia post-herpética.
Diagnóstico: Clínico; cultivo viral y aislamiento: tomas en fases iniciales; citología exfoliativa: frotis de
Tzanck; histopatología; determinación anticuerpos monoclonales; antigenos víricos: inmunofluorescencia,
inmunoperoxidasa y otras técnicas: microscopía electrónica: presencia de partículas víricas; PCR:
secuencias de ADN vírico e hibridación in situ.
Tratamiento: Herpes simple recidivante. Adultos: Aciclovir 500-1000 mg/dia mientras tenga lesiones (100-
200 mgrs / 5 horas). Crema de aciclovir al 5%, 5 veces al día mientras tenga lesiones, procurando hacerlo
al inicio de las mismas. Fórmula magistral: Clorhexidina 0,12% + Lidocaína al 2%
Lesiones orales por virus varicela-zóster. Aciclovir 800 mg / 5 veces al día 7 días; Idoxuridina tópica al
40%; Arabinósido de adenina; Famciclovir 500 mgrs / 3 veces al día / 7 días v.o; Valaciclovir 1gr/3 veces /
día/ 7 diás v.o; y Fórmula magistral: Clorhexidina 0,12% +Lidocaina al 2%
16.5.2. Infecciones fúngicas

A.- Candidiasis pseudomembranosa (muguet). Membranas o placas suaves, cremosas de color blanco-
amarillento que se desprenden con una gasa dejando una superficie eritematosa (Figura 16.18)
B.- Candidiasis eritematosa. Áreas eritematosas localizadas sobre todo en el dorso lingual y en el
paladar (Figura 16.19). Aparición relacionada con prótesis mucosoportadas, xerostomía, tratamientos
farmacológicos.
Forma aguda: lengua dolorosa antibiótica. Relacionada con la ingesta de Antibióticos, generalmente
durante largos periodos de tiempo (Figura 16.20).
C.-candidiasis hiperplásica. Puede ser nodular y/o en placas. Formaciones nodulares o en placas, blanco-
amarillentas sobre una base eritematosa y que no se desprenden al raspado (Figura 16.21).
Suele aparecer en varones > 50 años, fumadores, de localización retrocomisural. Puede tener
malignización de hasta un 10% de los casos.
D.-Queilitis, angular, comisural o perléche. Cuadro caracterizado por la aparición de eritema, erosiones, fisuras
o úlceras en una o ambas comisuras labiales. La causa más frecuente es la pérdida de la dimensión vertical.
E.-Glositis romboidal media. Cuadro caracterizado por un área central romboidal o elíptica, de superficie
lisa o mamelonada, localizada en el dorso lingual
Diagnóstico: Clínico, pero debemos confirmarlo mediante el examen directo o frotis citológico, KOH(20%),
cultivo de microorganísmos e identificación de las ss pp Candida, estudios serológicos anticándida y si se
trata de una forma hiperplásica o mamelonada se realizara biopsia y tinción PAS.
Tratamiento: Para que se eficaz debemos hacer: 1.- Diagnóstico precoz de la infección, 2.-Corrección
de los factores desencadenantes y enfermedades subyacentes, 3.- Determinación del tipo clínico de la
infección candidiásica y 4.- Empleo de fármacos antimicóticos adecuados.
PSEUDOMEMBRANOSA. Eliminar posibles factores predisponentes y dar: Nistatina tópica o sistémica:
100.000 UI/cc 4-6 día- 30 días o Miconazol gel: 100 mg/ 4 veces día 30 días Si a las cuatro semanas no
responde al tratamiento añadir: Ketoconazol comp 200 mg/ día 15 días o Fluconazol 100 mg/ día 15 días
ERITEMATOSA. Eliminar posibles factores predisponentes y administrar Nistatina tabletas o solución.:
100.000 UI/ 4-6/día o Miconazol gel: 100 mg/ 4/día
HIPERPLASICA. Eliminar posibles factores predisponentes y Miconazol gel:100 mg/ 4 veces día 2 meses
o Nistatina tabletas : 100.000 UI/ 4-6 veces/ día o Fluconazol cápsulas : 50-100 mg/ día Si a los dos meses
no responde al tratamiento: BIOPSIA y extirpación quirúrgica o láser.
ESTOMATITIS PROTÉTICA. Eliminar posibles factores predisponentes, Retirar prótesis por la noche
o renovarla, desinfectarla: Clorhexidina o Anfotericina B, Nistatina tópica en pomada o Miconazol gel o
Ketoconazol crema en prótesis durante 30 días
QUEILITIS ANGULAR. Eliminar posibles factores predisponentes, Nistatina tópica en pomada o tabletas
o Miconazol gel 100 mg / 4 v al día.
195
Figura 16.18. Candidiasis pseudomembranosa. Figura 16.19. Candidiasis eritematosa crónica de la
lengua en un paciente con boca seca y EPOC.
Figura 16.20. Candidiasis eritematosa aguda o lengua dolorosa antibiótica, ya que se relaciona, como el paciente de la
foto, con la ingesta de antibióticos; más concretamente amoxicilina con ácido clavulánico.
Figura 16.21. Candidiasis hiperplásica crónica. A la derecha aspecto histopatológico de la lesión tras biopsia, donde se
observa la penetración intraepitelial de Candida albicans.
16.5.3. Infecciones bacterianas

A.- Actinomicosis submandibular. Absceso fistulizado con exudado purulento, hemorrágico, fétido,
rodeado de microfístulas con gránulos de color amarillento tipo azufre (actinomicosis) y está originado
por Actinomices israelii que generalmente infecta el alveolo después de una exodoncia (Figura 16.22).
El tratamiento es con antibióticos (Amoxicilina, Tetraciclina, etc.) después de legrar el alveolo.
B.-Gingivitis aguda por placa bacteriana. Aparece en bocas sépticas con presencia de placa bacteriana,
tártaro supra y subgingival y falta de higiene, cambios hormonales pubertad.
196
16
C.- Gingivitis ulceronecrotizante aguda: G.U.N.A. De etiología multifactorial: 1.-Bacterias (Flora fusoespirilar,
Prevotella intermedia), 2.-Factores Locales predisponentes: Gingivitis, bolsas periodontales, erupción de cordales,
traumatismos locales, falta de higiene, tabaco y placa bacteriana. 3.-Factores Generales: deficiencias nutricionales,
hipovitaminosis B y C, diabetes, discrasias sanguíneas, colitis ulcerosa, alcoholismo, stress físico y psíquico.
Clínica: Presencia de úlceras en sacabocados, halitosis, gingivorragia y dolor. Úlceras de menor a mayor agresividad
que se cubren de pseudomembranas fibrinosas de tejido necrótico. Adenopatías regionales (Figura 16.23).
La evolución de la GUNA, sea cual sea su localización y no tratada, es hacia una destrucción de los
tejidos blandos y duros. Puede presentarse en algún momento de su evolución como una enfermedad
periodontal muy agresiva. Su tratamiento en fases iniciales es de buen pronóstico.
Tratamiento: Tartrectomía y raspado. Buena higiene oral. No tratamiento sintomático. Colutorios: H2O2,
clorhexidina. Antibióticos (amoxicilina + ácido clavulánico), desbridamiento quirúrgico y vigilancia de factores
predisponentes.
D.-Tuberculosis oral. Provocada por el Mycobacterium tuberculosis o Bacilo de Koch (A AR) cuyo
reservorio es bovino y humano. La vía de contagio pulmonar (Rx tórax y Mantoux). Las vías de contagio
son la linfática y la hematógena.
Figura 16.22. Actinomicosis. Figura 16.23. Gingivitis úlcero-necrotizante aguda o GUNA.
Las localizaciones más frecuentes son: lengua (punta y borde), encía, paladar, labio y mucosa yugal.
Generalmente, las úlceras orales tuberculosas son secundarias a una infección pulmonar, por sobreinfección
de lesiones preexistentes. La úlcera es irregular, dolorosa, redonda-ovalada y de fondo sucio, con la
presencia, en su superficie, de unos gránulos amarillos (Signo de Trêlat). Pueden verse afectados los
huesos maxilares y la parótida, formándose tejido de granulación y secuestro óseo.
La adenopatía aparece en el cuello como una tumefacción indolora. Posteriormente origina un absceso
que se fistuliza y da lugar a una escrófula, que deja una cicatriz (Figura 16.24).
Diagnóstico: Por la Clínica, Hallazgo del bacilo y la reacción de Mantoux: (+++), Examen directo: Ziehl–
Neelsen, Histopatología (Infiltrado granulomatoso. Y folículo de Köster). 1.-Cultivo de las micobacterias:
Cultivos. Tardan 2-6 semanas 2.-Identificación de especie (mediante técnicas génicas resultado en 2-4 h).
Tratamiento: 2 meses: Isoniacida 300 mg/ día, Etambutol 15 mg/kg peso, Rifampicina 600 mg / día y
Pirazinamida. 4 meses: Isoniacida, Rifampicina, Rifampicina (600 mg/d), Isoniazida (300 mg/d), Pirazinamida
(1200 mg/d), Etambutol (1200 mg/d) y Estreptomicina (1000 mg/d).
Figura 16.24. Escrófula de fístula tuberculosa.
197
16.6. PATOLOGÍA MUCOCUTÁNEA
16.6.1. Pénfigo
Enfermedad mucocutánea crónica, autoinmune, que cursa con ampollas intraepiteliales por acantolisis.
Muy agresiva.
La primera manifestación en boca suele aparecer en el 60% de los casos. Incidencia: 0,5 - 3,2
casos/100.000 hab./año, mas frecuente en raza judía en la 5ª-6ª década de la vida y no tiene predilección
por el sexo.
Clínica: Las lesiones orales aparecen en cualquier Localización: Zonas de roce, Trauma masticatorio. En
la encía se puede manifestar como gingivitis descamativa, cuya superficie epitelial se desprende como hojas
de alcachofa. Se pueden afectar otras mucosas: conjuntiva, nasal, laríngea, vaginal y glande. Se forman
ampollas múltiples, mal definidas, con fondo rojo (color carne fresca), muy dolorosas, poco sangrante e
irregulares, siendo positivo el Signo de Nikolsky (Figura 16.25).
Figura 16.25. Pénfigo vulgar. La boca fue la primera manifestación.
Diagnóstico: Es clínico y se confirma mediante el estudio histopatológico donde se aprecia ampolla

intraepitelial y acantolisis (Figura 16.26), y la Inmunofluorescencia Directa: + 100%: Ig G (Patrón reticular en
malla) y + 50%: C3, y la Indirecta: presencia de autoanticuerpos circulantes. Con la INMUNOPRECIPITACIÓN
se hace la identificación de los Ag diana reconocidos por los Auto-Ac del paciente: Desmogleínas (Dsg3
(PV) y Dsg1 (PF)).
Evolución: mortalidad: 100% sin tratamiento, 10% con tratamiento, 40% no lesiones tras tratamiento,
20% sin lesiones con tratamiento y 30% recidivas continuas. Buen pronóstico: Tratamiento precoz y edad.
Tratamiento: corticoides. Tópicos: cremas de acetónido de fluocinolona 0,05%, o de propionato de
clobetasol 0,05%, en Orabase que se puede aplicar directamente o mediante cubetas; intralesionales:
triamcinolona depot 40 mg (1 infiltrado/8-10 días) en 4 sesiones y sistémicos: 1) Prednisona oral 1-3mg/
kg/día + azatioprina: 3mg/kg/día. Metotrexato: Dosis mantenimiento: 0,5 mg/kg/ 2 días. 2) Prednisona oral
150mg/día (5 días) hasta 360 mg/día. Durante 6-10 semanas. Ir reduciendo la dosis 10 mg/día, mantener una
semana y dosis de mantenimiento 40mg/día días alternos. 3) Terapia pulse: dexametasona + ciclofosfamida.
1 vez al mes: 100mg dexametasona 5%/500ml suero + 500 mg ciclofosfamida. Entre aplicaciones: 50mg
de ciclofosfamida (14-48 aplicaciones). En estos tratamientos prolongados con Corticoides hay que asociar
antifúngicos.
Inmunosupresores. Mofetil micofenolato: 2 gr/día. Azatioprina: 3mg/kg/día. Pueden aparecer efectos
secundarios: linfopenia, alteraciones gastrointestinales e intolerancia (dolor óseo, fatiga, aumento de
infecciones).
Otros tratamientos Ciclofosfamida: 2-3mg/kg/día, plasmaféresis, inmunoglobulinas intravenosas Ac
AntiCD20 (Rituximab®).
198
16
Figura 16.26. Lesión cutánea e imagen histopatológica de biopsia oral del paciente con pénfigo vulgar de la imagen 16.25.
16.6.2. Pénfigo paraneoplásico

Descrito por Anhalt en 1990. Clínica: Neoplasia basal de origen hemático. Ulceraciones dolorosas en
mucosa oral y lesiones polimorfas en piel. Pronóstico: Severo. Hallazgos histológicos: pénfigo + eritema
multiforme.
16.6.3. Penfigoide cicatricial

También llamado penfigoide benigno de mucosas o dermatitis mucosinequiante de Lortat-Jacob,
penfigoide de membranas mucosas y puede presentarse como una GDC. Enfermedad mucocutánea
crónica: Predilección mujeres. Autoinmune: 60 años. Cursa con ampollas subepiteliales: mucosa oral
(96%), ojos, uretra, recto, laringe y esófago.
Clínica: Vesículas o Ampollas (contenido sérico y hemático). Erosiones irregulares, cubiertas por
pseudomembranas. Fondo amarillento y halo inflamatorio. Localización: Zonas de roce, paladar duro
y blando, mucosa yugal, cresta alveolar, lengua y labio (Figura 16.27). Lesiones oculares: Conjuntivitis
crónica, quemazón, irritación, lagrimeo excesivo o vesículas y úlceras que evolucionan a bridas cicatriciales
y todo esto origina la CEGUERA.
Diagnóstico: 1.- Anatomía patológica. Ampolla subepitelial e infiltrado inflamatorio crónico de eosinófilos
en lámina propia. 2.-Inmunofluorescencia. Directa: depósitos lineales IgG y C3 e Indirecta: 10-30%
autoanticuerpos circulantes.
Tratamiento: Buena higiene, evitar roces: prótesis y bordes cortantes de caries.
Corticoides. Tópicos: acetónido de triamcinolona 0,1-0,5% ó fluocinolona 0,025-0,05% + adhesivo o
propionato de clobetasol 0,05% + adhesivo. Cubetas: gingivitis descamativa. Intralesionales: acetónido
de triamcinolona 0,5-1mg/mm. Añadir un antifúngico. Sistémicos: 1) Prednisona oral 1-2mg/kg/día. 2)
Prednisona + inmunosupresores.
Otros: Azatioprina (1-2mg/kg/día) y ciclofosfamida (0,5-2), dapsona: 50-200mg/día, ciclosporina,
sulfonamidas y tetraciclinas.
Figura 16.27. Lesiones orales de penfigoide benigno de mucosas.
199
16.6.4. Eritema multiforme
También llamado eritema polimorfo, eritema exudativo multiforme. Enfermedad inflamatoria aguda con
lesiones vesiculoampollosas en piel y mucosas y etiología desconocida.
Clasificación: Formas menores: crónico y recurrente y formas mayores: necrólisis epidérmica tóxica o
síndrome de Lyell y síndrome de Stevens-Johnson.
Epidemiología: No es muy frecuente, aparece en la 2ª y 3ª década, con preferencia por el sexo masculino
y con carácter estacional: otoño y primavera.
Factores predisponentes: Infecciones por virus: VHS, adenovirus, micoplasma, VEB, influenza; ingesta
de fármacos: penicilinas, salicilatos, barbitúricos, anovulatorios, etretinato, sales de oro, sulfonamidas,
mercuriales, fenitoína, clorpropamida, antimaláricos, piroxicam, metotrexato, codeína, etc.; acción de
la radioterapia, vacuna de la hepatitis, alcoholismo, sarcoidosis y enfermedad de Crohn. Neoplasias:
leucemias, linfomas, tumores malignos. Ciclo menstrual.
Lesiones orales: Máculas hiperémicas. Pápulas-erosiones-úlceras recubiertas de seudomembrana,
vesículo-ampollas. Síntomas: dolor intenso, malestar general, sialorrea, fonación y apertura dificultada.
Localización: labios, lengua, paladar, mucosa yugal, encías y en bermellón: úlceras (Figura 16.9)
Lesiones cutáneas: Lesiones en escarapela o en diana típicas. Pápula rojoviolácea, edematosa,
redondeada y circunscrita. Centro se aplana à cianótico. Lesiones en diana atípicas y lesiones redondas,
edematosas y palpables con bordes poco definidos.
Formas mayores: Síndrome de Stevens-Johnson: manifestaciones viscerales, lesiones orales más severas,
ampollas en los labios, manifestaciones oculares à ceguera. Puede ocurrir: bronquitis, bronconeumonía,
hematuria y hasta necrosis tubular aguda. Necrólisis epidérmica tóxica: Exantema cutáneo + ampollas: gran
quemado. Mucosas: oral, ocular, genital. Órganos internos: pulmón, hígado y riñones y bronconeumonía,
hepatitis, glomerulonefritis.
Diagnóstico: Buena historia clínica, exploración correcta y anatomía patológica. Anatomía patológica:
Necrosis de queratinocitos, alteración vacuolar de la capa basal, transmigración de leucocitos, focos amplios
de ulceración, infiltrado inflamatorio mixto en submucosa y congestión vascular. Inmunofluorescencia
directa: depósitos de factor C3 en pared vascular.
Evolución y pronóstico: Formas menores: curación sin tratamiento y formas mayores: grandes secuelas
y fallecimiento.
Tratamiento: Identificación del factor causante y su eliminación. Formas menores: tratamiento sintomático,
soluciones anestésicas y dieta blanda, y nutrición parenteral en casos graves. Forma leve o moderada:
corticoides sistémicos y aciclovir o famciclovir.
16.6.5. Liquen plano oral

El Liquen Plano es una enfermedad inflamatoria crónica, de etiología desconocida (se reconoce una
base autoinmune), mucocutánea con manifestaciones orales muy frecuentes, con una clínica e histología
características y de curso evolutivo benigno que en ocasiones puede sufrir una degeneración maligna
RETICULAR. Asintomático o molestias. Mucosa yugal: 1/3 posterior, bilateral, estrías de Wickham (Figura 16.28).
ATRÓFICO. Adelgazamiento epitelial yugal, depapilación lingual y atrofia gingival con gingivitis
descamativa crónica (GDC) (Figura 16.29).
EROSIVO. Erosiones en lengua, yugal y encías, áreas reticulares perilesionales (Figura 16.30). Sobre
lesiones atróficas. Mucosa yugal (80 %), lengua (65 %), labios (20 %), suelo boca y paladar (10 %).
Diagnóstico: CRITERIOS CLÍNICOS: 1.- Lesiones bilaterales y simétricas, 2.- Patrón reticular claro.
3.- Lesiones atróficas, erosivas o en placa, sólo se aceptan si existen lesiones reticulares. CRITERIOS
HISTOLÓGICOS: 1.- Infiltrado linfoplasmocitario en banda subepitelial, 2.- Licuefacción o degeneración
vacuolar en el estrato basal y 3.- Ausencia de displasia epitelial.
Tratamiento: Reticulares asintomáticas: tranquilizar y revisión periódica.
Atróficos y erosivos localizados: acetónido triamcinolona + orabase, propionato de clobetasol + orabase.
Atróficos y erosivos generalizados: corticoides orales, acetónido de triamcinolona, prednisona y antifúngicos.
1.-Tópicos A.-Soluciones acuosas de acetónido de triamcinolona al 0,1-0,5% o propionato de clobetasol
al 0,05%. B.-Cremas/pomadas con adhesivos: triamcinolona en orabase o clobetasol en orabase.
200
2.-Sistémicos: acetónido triamcinolona comprimidos (Kenacort®): 8 mg/8 horas o prednisona 40-70 mg/día.
16
Se deben asociar antifúngicos por posible sobreinfección candidiásica. C.-Intralesionales. Acetónido de
triamcinolona: 8 mg intralesionales/ semana durante cuatro semanas.
Figura 16.28. Liquen plano reticular localizado en mucosas yugales de forma bilateral.
Figura 16.29. Liquen atrófico gingival con signos y síntomas de gingivitis descamativa crónica.
Figura 16.30. Liquen erosivo en mucosas yugales bilateral.
201
16.6.6. Lupus eritematoso
Enfermedad más representativa de las autoinmunitarias. Inflamación del tejido conectivo. Es un desorden
del tejido conectivo, de curso crónico a brotes, producido por alteración de la homeostasis del sistema
inmunológico, donde están implicadas alteraciones de la respuesta humoral (formación de autoanticuerpos
e inmunocomplejos) y de la respuesta celular (actividad celular citolítica).
Manifestaciones cutáneas. Lesiones discoides: eritema, hiperqueratosis y atrofia. Eritema “en vespertilio”
o alas de mariposa.
Manifestaciones mucosa oral. 1.-LESIÓN DISCOIDE TÍPICA Lesión en sol radiante: área central, zona
de estrías radiantes blancas, telangiectasias periféricas. Carácter dinámico. Localización: mucosa yugal
(1/3 posterior), encías y lengua (Figura 16.31). 2.-LESIÓN DISCOIDE ATÍPICA: Estrías blanquecinas.
Localización: mucosa yugal, encía y lengua. 3.-LESIÓN NO DISCOIDE: Lesiones hiperémicas o purpúricas,
úlcera superficial dolorosa de base sucia y amarillenta rodeada de un halo rojizo. Localización: mucosa
yugal, encía y paladar. 4.- LESIONES LABIALES: Lesiones discoides típicas, lesiones discoides atípicas, 2
Características: Signo de invasión cutánea y engrosamiento asimétrico.
Diagnóstico: Clínico (criterios ARA) e histopatológico (edema de corion, infiltrado en focos profundos,
Infiltrado perivascular, depósitos yuxtaepiteliales P.A.S. +, degeneración hidrópica basal e hiperqueratosis
ortoqueratósica. Inmunofluorescencia: Banda lúpica subepitelial Ig G, C3 ó C4: 75-100% y perivascular.
Tratamiento: Evitar factores desencadenantes. Tratamiento local: corticoides tópicos y corticoides
intralesionales.
Terapéutica local: con corticoides tópicos (acetónido de fluocinolona 0,3%, inyecciones intralesionales 3-5
mg triamcinolona/semana (1-10 sesiones).
Terapéutica sistémica: Antipalúdicos de síntesis (Dicloroquina 250 mg/8-12 horas, esteroides (prednisona
50-120 mg/día) e inmunosupresores: (ciclofosfamida, azatioprina) + esteroides.
Tener en cuenta: Período de reposo, medidas adecuadas: endocarditis bacteriana, hemorragia y
shock.
Figura 16.31. Lupus: lesión discoide típica en mucosa yugal.
202
16
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203
Capítulo 17
SALIVA Y PATOLOGÍA DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES.

BOCA SECA, XEROSTOMÍA
Autores
Pía López Jornet (1), Mª José García-Pola Vallejo (2)
(1)
Profesora Titular. Facultad de Medicina y Odontología, Universidad de Murcia.
(2)
Profesora Titular. Facultad de Medicina y Odontología, Universidad de Oviedo.
Correspondencia: Pía López Jornet, <majornet@um.es>
17.1. CONCEPTO
La saliva es el aqua vita de la cavidad oral; juega un papel importante en la defensa y mantenimiento
de los tejidos orales. Entre sus funciones nos encontramos que facilita la formación del bolo alimenticio,
la deglución, la fonación; además, previene el daño de los tejidos blandos y duros en la cavidad oral
por medios mecánicos, químicos o biológicos. La saliva contiene una variedad de electrolitos, péptidos,
glicoproteínas, enzimas, inmunoglobulina A, que facilitan sus distintas funciones (Tabla 17.1).
FUNCIÓN SUJETOS SANOS HIPOFUNCIÓN SEVERA

Apariencia clínica. Saliva limpia, opalescente. Aumento de la viscosidad.
Tasa de saliva reposo. 0,4ml/min. Disminuida.
Tasa de saliva estimulada. 1-2ml/min. Disminuida.
pH salival. 6,5-6,0. Disminuido.
Índice de Lactobacillus. <100.000cu/ml. Incrementado.
Tabla 17.1. Características de la saliva en pacientes sanos y con hipofunción.
Se habla de hiposecreción salival (denominada también sialopenia o hiposialia) cuando la saliva secretada
no alcanza los 500 centímetros cúbico por día o cuando la tasa del flujo salival desciende por debajo de 0,1
– 0,2 ml/min en saliva no estimulada y por debajo de 0,5 - 0,7 ml/min para saliva estimulada. Por xerostomía
entendemos la sensación subjetiva de sequedad oral. Es por lo tanto un síntoma que puede cursar o no con
hiposecreción salival o sialopenia. La xerostomía puede deberse a diversas causas. Es generalmente una
manifestación clínica de la disfunción de las glándulas salivales y por sí misma no constituye una entidad
nosológica diferenciada. La prevalencia de xerostomía se sitúa en un 20% en mayores de 60 años y
aumenta en pacientes medicados según el número de fármacos tomados de forma crónica hasta 25-40%.

17.2. ETIOPATOGENIA
Las noxas que pueden modificar la tasa de secreción van a actuar, bien sobre las vías de control o bien sobre la
propia glándula. Si la hiposecreción es total hablamos de asialia o aptialismo y si es parcial se denomina hiposialia
o sialopenia. La asialia sólo se da en ausencia congénita o en atrofia total de todas las glándulas (Tabla 17.2).
Los factores que alteran por defecto el flujo salival pueden actuar a distintos niveles:
A. Ausencia o disminución de los estímulos periféricos.
B. Alteraciones del sistema nervioso central.
C. Desórdenes de la inervación glandular.
D. Trastorno en la producción salival.
1) Por insuficiente material de producción de saliva. El metabolismo de las glándulas salivales
depende del metabolismo general. Si un paciente presenta estado de deshidratación la
producción de saliva se verá afectada.
205
2) Por destrucción del parénquima salival. Las dos situaciones clínicas más representativas
son el síndrome de Sjögren y la atrofia postradioterapia (Tabla 17.2).
-Síndrome de Sjögren: Enfermedad autoinmune que afecta a las glándulas salivales
definida por queratoconjuntivitis seca y xerostomía con o sin enfermedad reumática.
Se denomina síndrome de Sjögren primario cuando existe afectación de las glándulas
salivales y lagrimales en ausencia de otra enfermedad reumatológica y síndrome de
Sjögren secundario cuando existe asociada otra enfermedad autoinmune que suele ser
habitualmente artritis o poliartritis reumatoidea.
-Atrofia postradioterapia: Las radiaciones ionizantes a nivel de las glándulas salivales
producen una disminución del flujo salival en relación con la dosis administrada. El inicio
de la sintomatología aparece con una dosis de 15-20 gray. Cuando se superan los 60 gray
el parénquima salival es destruido y se puede considerar que la lesión es irreversible.
E. Restricciones en el transporte (estenosis en los conductos excretores, etc.).
F. Situaciones a cuerpo extraño.
Se engloban pacientes generalmente de edad que son portadores de prótesis dentales y manifiestan una
conducta de deglución constante que se traduce en una sensación de sequedad (xerostomía).
1. Enfermedades sistémicas
Síndrome de Sjögren, Amiloidosis, Sarcoidosis
Enfermedad injerto contra huésped
Hepatitis C
Cirrosis biliar
Fibrosis quística
Diabetes mellitus
Alteraciones psicológicas
Infección por VIH
Agenesia glandular
Iatrogénica
2. Medicamentos
Antidepresivos tricíclicos, Antiespasmódicos, Neurolépticos
Inhibidores de la MAO, Agentes antiparkinsonianos, Litio
Agonistas adrenérgicos centrales, Diuréticos, Descongestionantes nasales
Antihistamínicos, Broncodilatadores
3. Radiación en cabeza y cuello
4. Quimioterapia
5. Cirugía de glándula salival
5. Hábitos
Alcoholismo
Hábito tabáquico
Tabla 17.2. Principales causas de xerostomía.
206
SALIVA Y PATOLOGÍA DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES. BOCA SECA, XEROSTOMÍA
17
17.3. CLÍNICA
Entre las manifestaciones clínicas nos podemos encontrar (Tabla 17.3):
A. Manifestaciones orales de carácter funcional.
Las principales molestias que refiere el paciente en relación a este síntoma están centradas
en las alteraciones funcionales debido a la dificultad para masticar, hablar o deglutir junto con
alteraciones del gusto.
1. SÍNTOMAS BUCALES
A. Síntomas principales
-Boca seca (Xerostomía)
-Dificultad para tragar (Disfagia)
-Dificultad para hablar (Disfonía)
-Dificultad en comer alimentos secos
-Dificultad en usar prótesis dentales
-Necesidad de tomar agua con frecuencia durante las comidas
-Necesidad frecuente de mantener la boca húmeda
-Levantarse de la cama para beber
B. Otros
-Sensación de ardor en la lengua
-Disgeusia
-Caries atípicas, erosiones dentales
-Problemas Periodontales, halitosis
-Fisuras, ulceraciones, queilitis angular
-Tumefacción de las glándulas salivales
2. SÍNTOMAS EXTRAORALES
-Ojos: Visión borrosa, sensación cuerpo extraño, prurito, sensación arenilla,
necesidad de utilizar lagrimas artificiales.
-Genital: Sequedad, prurito, ardor, vaginitis recurrente
-Piel: Descamación, fisuración
-ORL: Sequedad nasal
Tabla 17.3. Síntomas orales y extraorales de hipofunción.
B. Manifestaciones orales de carácter orgánico.

a) Caries
Se produce un aumento de la incidencia de caries dental debido a las alteraciones
cuantitativas y cualitativas de la saliva. Este deterioro dental se caracteriza por ser de
evolución muy rápida y localización a nivel cervical (Figura 17.1).
207
Figura 17.1. Estado dental en un paciente con hipofunción glandular severa.
b) Enfermedades periodontales
La sequedad bucal favorece el acúmulo de placa bacteriana. El mecanismo de limpieza se deteriora,
aumentando la frecuencia y gravedad de las enfermedades propias de los tejidos periodontales.
c) Problemas protésicos
Si la disminución del flujo salival es considerable, se producen cambios en la mucosa
oral e inestabilidad de las prótesis dentales removibles, creando problemas de adaptación y
aumentando las lesiones por roce o fricción.
d) Problemas mucosos
La xerostomía condiciona situaciones de atrofia, fisuración y ulceración de los tejidos
blandos. La mucosa aparece seca, eritematosa, sensible y dolorosa y en muchas ocasiones
existe una sensación urente o de quemazón principalmente en la lengua. Los labios suelen
estar involucrados, presentando aspecto de sequedad, descamación y fisuras.
e) Predisposición a infecciones
La sequedad oral condiciona una disminución de los factores de defensa bucal, existiendo una
tendencia a desarrollar infecciones orales, principalmente por colonización de Candida albicans
(Tabla 17.3) (Figura 17.2).
Figura 17.2. Candidiasis pseudomembranosa oral.
f) Halitosis
Un déficit en la producción de saliva ocasiona halitosis por estancamiento de los alimentos
o bien por la acción de los propios fármacos con acción xerostomizante.
g) Muchas veces la xerostomía se acompaña de síntomas extraorales, como la xeroftalmía, siendo
ésta una de las manifestaciones más patentes del Síndrome de Sjögren, además de sequedad en
otras mucosas como en fosas nasales, garganta, genitales, faringe y aparato respiratorio. También
suele coexistir sequedad de piel.
208
17
17.4. DIAGNÓSTICO
La xerostomía es un síntoma y gran diversidad de métodos se han desarrollado para objetivarlo.
A Historia clínica
La valoración de la historia clínica de forma exhaustiva nos permite identificar los posibles factores
implicados. Es importante detallar en orden cronológico la información sobre el inicio y la evolución de
la sintomatología. En la inspección podemos observar signos indirectos en el dorso de la lengua, como
lobulaciones, fisuraciones y atrofia de las papilas filiformes. La mucosa oral adquiere un aspecto seco,
atrófico y eritematoso. Los labios y comisuras presentan sequedad y descamación. Los dientes pueden
presentar caries múltiples y también se pueden apreciar signos inflamatorios en la encía.
La severidad de la xerostomía se puede cuantificar mediante un test multi-respuesta (The Xerostomia
Inventory o XI). Este cuestionario es una herramienta válida para cuantificar la severidad de la sequedad
bucal en los diversos estudios clínicos y epidemiológicos. Consta de 11 preguntas (Tabla 17.4) a las
que el paciente responde “nunca”, “casi nunca”, “en alguna ocasión”, “relativamente frecuente” o “muy
frecuentemente”. Se trata de una recopilación de los síntomas clínicos más relacionados con la xerostomía.
Cada respuesta tiene una puntuación, y al final del test se suma la puntuación de cada ítem. La puntuación
final puede variar entre 11 y 55 puntos.
B. Sialometría
Podremos realizar cualquiera de los procedimientos existentes: drenaje, succión, algodón, test del terrón
de azúcar y test de saliva global (TSG). Este último consiste en calcular la cantidad de saliva producida a
través de la impregnación de una tira de papel milimetrada. Se debe realizar también un test de estimulación
de las glándulas que se puede llevar a cabo mediante estimulantes químicos gustativos (ácido cítrico) o
mecánicos (masticación de parafina) (Figura 17.3).
1. ¿Con qué frecuencia ha sentido su boca seca?

2. Mi boca está seca
3. Mis labios están secos
4. Me levanto en mitad de la noche a beber líquido
5. Mi boca está seca cuando como comida
6. Tomo líquidos para ayudarme a tragar la comida
7. Chupar caramelos mejora la sensación de boca seca
8. Mi garganta está seca
9. La piel de mi cara está seca
10. Mis ojos están secos
11. El interior de mi nariz está seco
Tabla 17.4. Test de severidad para xerostomía (Xerostomia Inventory, TI) (Thomson y cols., 1999)
referido en las últimas 4 semanas.
209
Figura 17.3. Realización del Test Schirmer oral y ocular.
C. Analítica
En caso de sospechar que la sequedad oral forma parte de un proceso inmunológico se deben buscar
parámetros de laboratorio como factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, velocidad de sedimentación
globular (VSG), etc. (Tabla 17.5).
I. Síntomas oculares: respuesta positiva al menos a una de las tres preguntas seleccionadas:
1. ¿Ha tenido a diario, durante más de tres meses, sensación de ojos secos?
2. ¿ Sensación de arenilla o picor?
3. ¿Utiliza lagrimas artificiales?
II. Síntomas orales: respuesta positiva al menos a una de las tres preguntas seleccionadas:
1. ¿Ha tenido a diario, durante más de tres meses, sensación de boca seca?
2. ¿Ha tenido de adulto, de forma repetida o persistentemente, hinchazón en el área de las
glándulas salivales?
3. ¿Bebe líquidos frecuentemente para ayudar a tragar comida seca?.
III. Signos oculares: Evidencia objetiva de afectación ocular definida como un resultado positivo en al
menos uno de los siguientes tests:
Test de Schirmer positivo
Prueba de Rosa Bengala positiva
IV. Histopatología: Biopsia de glándula salival menor la presencia de un foco o más en 4 mm2 de tejido
glandular salival.
V. Afectación de glándula salival: Evidencia objetiva de afectación de glándula salival definida por un
resultado positivo en al menos uno de los siguientes tres tests diagnósticos:
1. Escintigrafía salival.
2. Sialografía parotídea.
3. Flujo de saliva mixta no estimulada menor o igual 1’5 ml en 15 min
VI. Autoanticuerpos: presencia en el suero de al menos uno de los siguientes autoanticuerpos:
Anticuerpos anti- Ro/SSA ,Anticuerpos anti- La/SSB
Anticuerpos antinucleares
Factor reumatoide
Criterios de exclusión
Llinfoma preexistente, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), sarcoidosis, enfermedad
de injerto contra huésped, sialoadenosis, uso de medicamentos antidepresivos, antihipertensivos,
neurolépticos o parasimpaticolíticos
Tabla 17.5. Criterios europeos del Síndrome de SJögren.
210
D. Sialoquímica
17
Un signo indirecto no patognomónico de la sequedad bucal es el descenso del pH oral. Se ha demostrado
que existen cambios en pacientes diabéticos que incluyen un aumento de amilasa y disminución de
sodio. También se producen alteraciones en la composición de la saliva en pacientes con fibrosis quística,
sialoadenitis y síndrome de Sjögren.
E. Técnicas de imagen
En la sialografía de un paciente con síndrome de Sjögren (SS) podremos observar imágenes altamente
significativas (sialectasias, imágenes abigarradas y lentitud en la eliminación del contraste) aunque en
ningún caso específicas. Este procedimiento actualmente está cuestionado para los pacientes que
presentan síndrome de Sjögren.
Estudios salivales isotópicos: Es posible identificar la disfunción glandular midiendo el grado de captación
y el tiempo de eliminación del tecnecio.
En la ecografía, la disminución de la ecogenicidad de la glándula parótida puede ser un procedimiento útil
y no invasivo para el estudio de posibles casos de Síndrome de Sjögren (Tabla 17.6). La tomografía axial
computarizada es otro método con el cual se han ampliado las posibilidades diagnósticas. La resonancia
magnética también se ha utilizado en pacientes con síndrome de Sjögren en un intento de identificar signos
característicos (Figura 17.4).
Historia clínica y consentimiento informado

• Preparación del campo operatorio. En general de la cara interna del labio inferior por tener mayor
contenido de glándulas
• Anestesia infiltrativa local a distancia de la zona donde se toma biopsia
• Incisión y disección de las glándulas. Se recomienda tomar un numero de glándulas 5 ó 6 para
asegurarse la representatividad del material obtenido
• Sutura. Una vez efectuada la toma de las glándulas salivales labiales se aposicionan los bordes de la
herida
• Manipulación de la muestra se sumerge en el líquido fijador (formol10%) y se remite al patólogo
acompañado de un informe
• Complicaciones :ligero dolor postoperatorio, infección, hematoma o alteración sensitiva en la zona
labial
Tabla 17.6. Técnica quirúrgica de biopsia de glándula salival menor.
Figura 17.4. Fases del diagnóstico de la xerostomía.
211
F. Biopsia de glándulas salivales
La biopsia de glándula salival es el Gold Standard de diagnóstico de la xerostomía en SS. Se debe
realizar el estudio histopatológico de las glándulas salivales en caso de sospecha de un síndrome de
Sjögren. El cuadro histológico característico consiste en un infiltrado inflamatorio intersticial focal de
linfocitos, células plasmáticas e histiocitos, acompañado de atrofia acinar (Tabla 6). En caso de que se
sospeche un síndrome de Sjögren es conveniente realizar los tests lagrimales (Schirmer, Rosa de Bengala,
etc.) y pruebas serológicas (Figura 17.5a y b).
Figura 17.5. Biopsia de glándulas salivales menores. a) Incisión en la cara interna del labio inferior biopsia de
glándulas salivares menores. b) Se deben tomar al menos 4 o 5 glándulas salivales menores.
17.5. TRATAMIENTO
En la actualidad no existe un protocolo único consensuado para el tratamiento de la sequedad oral,
aunque el objetivo principal es la mejora de la calidad de vida de los pacientes. Es importante determinar si
estamos frente a un caso de patología reversible o irreversible. Es decir, hay que saber si la alteración que
se produce sobre las vías del reflejo salival es funcional, como en el caso de los fármacos xerostomizantes
o, por el contrario, hay destrucción parenquimatosa glandular irreversible como ocurre en pacientes con
Síndrome de Sjögren o en pacientes irradiados en cabeza y cuello. .Así sabremos si se puede corregir el
factor alterado y si queda parénquima glandular residual que pueda ser estimulado.
Por ello, nos planteamos los siguientes objetivos.
-Manejo del paciente con xerostomía de origen farmacológico
-Pautas de tratamiento en pacientes con xerostomía de origen inmunológico
-Recomendaciones en pacientes oncológicos e irradiados con xerostomía
La terapia actual para el control de la xerostomía se fundamenta en los siguientes pilares:
A. Medidas generales
Los medicamentos son actualmente uno de los mayores responsables de la disminución de flujo de
saliva, por ello el control de la ingesta de fármacos xerogénicos debería ser abordado.
B. Control de la enfermedad de base

En pacientes con síndrome de Sjögren secundario exige un abordaje multidisciplinar y debe de ser
tratada la enfermedad sistémica que acompañe. En la actualidad el rituximab ha demostrado ser eficaz
como agente biológico en la artritis reumatoide.
212
C. Hidratación oral
17
Se deben realizar recomendaciones específicas respecto a la hidratación local en forma de ingesta
abundante de agua y líquidos.
D. Estimulantes Salivales
La opción de utilizar los estímulos masticatorios mediante chicles con edulcorantes no cariogénicos ayuda a
mejorar la sintomatología. También podemos utilizar estímulos gustativos, como el ácido cítrico que es un potente
estimulador de la secreción salival. Las bebidas ácidas y la ingesta de limonadas ayudan a aumentar el flujo salival.
Entre los agentes farmacológicos destacamos: betanecol, carbacol, neostigmina y distigmina. Estos
fármacos son eficaces en aquellos pacientes que todavía tienen parénquima salival funcionante, sin
embargo son escasos los ensayos clínicos con estos fármacos.
La pilocarpina es un parasimpaticomimético que funciona como agonista muscarínico y tiene acción sobre el
músculo liso de los tejidos exocrinos. Estimula la secreción de las glándulas exocrinas. Sus efectos secundarios
son sudoración profusa, nauseas, vómitos, aumento de la frecuencia urinaria, bradicardia, taquicardia, bloqueo
auriculoventricular y otras arritmias, hipertensión, vasodilatación. Por ello debe utilizarse con precaución en los
pacientes con antecedentes de asma, hipotensos, vagotónicos, con bradicardia, epilépticos, parkinsonianos, con
infarto de miocardio reciente, con enfermedad biliar y con ulcus gastroduodenal o hepatopatía. Está contraindicada
en los casos de asma bronquial no controlada, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hipertiroidismo y en
determinadas enfermedades oculares. No está indicada durante el embarazo y la lactancia. La pilocarpina ha
demostrado tener una gran eficacia clínica a dosis de 15 mg/día, el efecto de la pilocarpina comienza a los 15-30
minutos de su administración, persistiendo durante unas tres horas.
Otro fármaco importante que se está introduciendo para los pacientes con síndrome de Sjögren es la cevimilina
(evoxacâ), agonista colinérgico que actúa sobre los receptores muscarínicos principalmente, incrementando la
secreción exocrina de las glándulas. Está contraindicado en pacientes con asma, glaucoma o alergia al fármaco.
Entre los efectos secundarios descritos nos encontramos sudoración excesiva, náuseas, diarrea, poliuria. El
efecto aparece a la hora y media a dos horas de su ingesta. La cevimilina tiene mayor especificidad para el
receptor M3 que la pilocarpina, también este tiene una vida media más larga en sangre que la pilocarpina
(3,7horas vs 1 hora). La dosis es 30mg 3 veces al día durante 6 a 12 semanas.
La amifostina es un fármaco útil en pacientes sometidos a radioterapia, es un tiofosfato orgánico que
actúa como citoprotector selectivo. Se ha demostrado que el mecanismo de protección selectiva de la
amifostina está en relación con la captación rápida y preferente por parte de los tejidos normales con
una captación lenta de los tejidos tumorales, mejorando el índice clínico terapéutico de la radioterapia. La
amifostina se ha asociado a tratamientos con quimioterapia en diferentes localizaciones tumorales, donde
se ha constatado una reducción de la toxicidad neurológica, renal, otológica y hematológica quimioinducida.
En los tratamientos con irradiación ha mostrado sobre todo beneficios en pacientes afectos de cáncer de
cabeza y cuello. Se ha descrito la protección de la toxicidad tardía a nivel de las glándulas salivales y se
ha referido una menor gravedad de mucositis durante la irradiación. Su eficacia constatada en diferentes
estudios ha llevado a la American Society of Clinical Oncology a recomendar la utilización de amifostina
como radioprotector en la radioterapia del cáncer de cabeza y cuello para prevenir la xerostomía
E. Sustitutos salivales
Se utilizan cuando hay una pérdida del parénquima glandular salival importante. También están indicados
como coadyuvantes a los estimulantes. Se dispone de una gran variedad de preparados que se pueden
dividir en varias categorías según su principal componente: Soluciones que contienen glucoproteínas,
carboximetilcelulosa o enzimas. A lo largo de los años se han intentado utilizar diferentes salivas artificiales
también formadas por un conjunto complejo de sustancias que contienen mucina procedente de la mucosa
gástrica del cerdo o bien carboximetilcelulosa en concentraciones similares a las de la mucina en la saliva
normal. También contienen iones de calcio, fosfato y flúor para promover la remineralización dentaria. La
saliva artificial con mucina se considera más efectiva que la que contiene carboximetilcelulosa; sin embargo,
esta última suele ser la más utilizada, debido a que el tiempo de retención en la boca es mayor.
Los tratamientos tópicos tienen pocos efectos adversos y mejoran la calidad de vida de los
pacientes con xerostomía; además mantienen la salud oral. Los sustitutos de la saliva pueden proporcionar
en la mucosa oral una capa de retención de humedad y pueden ser administrados mediante líquidos, spray,
pastillas o geles. Las composiciones suelen ser variable algunos contienen aceite de oliva, betaína, flúor y
xilitol por lo que no irritan las mucosas ni producen descamación.
213
Otros incorporan aloe vera, que además de mejorar la irritación y la inflamación y regenerador del epitelio;
ácido málico, que estimula la secreción salival; lleva también incorporado fluoruro sódico y xilitol.
El aporte de flúor refuerza el esmalte y proporciona una eficaz prevención de la caries dental, función
potenciada por el xilitol. También se añade triclosán reduce la formación de placa dental de forma prolongada,
reduciendo la inflamación de los tejidos gingivales, y previniendo la aparición de gingivitis y sangrado gingival.
F. Otras alternativas terapéuticas

Existen casos severos, donde hay una pérdida importante de acinos glandulares y en los que los fármacos
diseñados para estimular la secreción, no pueden ser utilizados. En estas situaciones pueden crearse
reservorios de sustituto salival incorporados a una prótesis.
G. Técnicas de prevención y tratamiento de infecciones sobreañadidas

Las medidas profilácticas deben de estar incluidas de forma rutinaria tanto para los tejidos orales duros
como blandos. Se debe insistir en mejorar la higiene oral, en aumentar la resistencia de los dientes mediante
la aplicación de preparados fluorados y productos antimicrobianos, en forma de colutorios, dentífricos, geles o
barnices.
Es fundamental un asesoramiento dietético. Se recomienda principalmente la administración abundante
de líquidos y el control de la dieta. Hay que tener en cuenta que el café y el alcohol causan xerostomía
especialmente cuando se consumen en exceso.
Los pacientes deben ser examinados periódicamente. Es frecuente la recurrencia de caries por lo que se
aconseja monitorizar la actividad de la caries bien mediante la capacidad buffer de la saliva (un pH de 3-3,5 irá
asociado a una alta prevalencia de caries) y el control y recuento de lactobacilos (más de 100.000 lactobacilos
por 1 ml de saliva indica un elevado riesgo de caries). También interesa el recuento de estreptococos del grupo
mutans, ya que sus valores elevados se relacionan con un aumento del riesgo de caries.
En los pacientes con hiposialia hay mayor riesgo de candidiasis por lo que deberemos tenerlo en cuenta y
si se establece, tratarla. En algunas ocasiones como consecuencia derivada de la hiposecreción se produce
sensación dolorosa de la mucosa, que puede ser tratada con lidocaína en solución viscosa que aliviará de
forma temporal el dolor.
H. Otras medidas no farmacológicas

Se ha utilizado la hipnosis y acupuntura con resultados variables. También TENS (estimulación nerviosa
transcutánea), sin embargo los ensayos clínicos son muy escasos.
En la actualidad existen dispositivos eléctricos como el neuroelectroestimulador Saliwell GenNarino®
es un dispositivo electrónico para permitir el estímulo del nervio lingual e incluso del nervio bucal.
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215
Capítulo 18
PRECÁNCER Y CÁNCER ORAL

Autores
Enric Jané Salas (1), Carlos Arranz Obispo (1), Mª del Mar Sabater Recolons (1), José López López (1)
(1)
Profesores del Departamento de Odontestomatología. Facultad de Odontología. Universidad de Barcelona.
Correspondencia: Enric Jané Salas, <enricjanesalas@ub.edu>
18.1. INTRODUCCIÓN
El cáncer de cabeza y cuello representa el 5% de todas las neoplasias del organismo y el 2% de ellas se localizan
en la cavidad oral. La mortalidad global de esta entidad a los 5 años es del 50%; de ahí la importancia del diagnóstico
precoz. Éste es importante ante las lesiones o alteraciones potencialmente malignas, para evitar su evolución a
cáncer, o en el caso de que evolucionen, para poder controlarlas en fases incipientes. Los profesionales de la
salud oral somos responsables del diagnóstico de estas lesiones y por ello debemos prestar una especial atención
a su análisis. Para ello es fundamental el conocimiento de todas aquellas lesiones que evolutivamente pueden ser
el primer signo de degeneración maligna. Pocas lesiones aparecen de forma inicial como malignas. Previamente
suelen producirse una serie de cambios histopatológicos que se traducen en cambios morfológicos evaluables. A
pesar de ello, la mayoría de tumores de la cavidad oral que llegan a los centros de referencia para ser tratados, son
diagnosticados de un estadio II, comportando un peor pronóstico. El diagnóstico de lesiones inferiores a 2 cm de
diámetro suele facilitar el tratamiento quirúrgico y mejorar su pronóstico, limitando la extensión del proceso tanto a
nivel regional como sistémico (con la salvedad de lesiones retrocomisurales o de suelo de boca).
18.2. PRECÁNCER ORAL

18.2.1. Concepto
Precáncer es una situación previa a la aparición de un cáncer. Este concepto implica que en una zona concreta
de la mucosa oral es estadísticamente más probable el desarrollo de un cáncer. Hay autores que sólo admiten el
término precáncer en aquellos pacientes que efectivamente desarrollan una lesión maligna a partir de una afectación
determinada. De aquí surge el concepto de alteraciones potencialmente malignas acuñado por Warnakurasuriya
y cols. en 2007. La potencialidad a nivel histopatológico se basa en el término displasia, que significa anormalidad
en el crecimiento celular. Los tejidos con esta alteración presentan núcleos que se tiñen más intensamente, debido
a un mayor contenido de ácidos nucleicos, traducción de una mayor tasa de reproducción celular. Ello ocasiona
un mayor tamaño celular y tisular e invierte la relación del tamaño con el citoplasma de la célula. Las mitosis
son más frecuentes y se producen en capas más superficiales del estrato epitelial. También se puede observar
pérdida de polaridad en las células basales, alterándose la posición normal del núcleo, que debe ser basal. Por
otro lado se puede observar disqueratosis (queratinización celular en capas profundas). A medida que se pierde
la diferenciación, la organización en capas se deteriora, la capa de células basales y la capa espinosa dejan de
identificarse, se forman papilas en forma de gota y con la pérdida de adherencia, las células quedan separadas.
En el corion se encuentra un infiltrado linfoplasmocitario de diferente intensidad. La displasia suele clasificarse
como leve, moderada y grave. Carcinoma in situ es un término que se emplea en ocasiones para la displasia más
grave, en la que las anomalías se extienden por todo el grosor del epitelio. En esta lesión se encuentran todas las
características que definen a las células malignas; sólo falta la invasión (Tabla 18.1).
Papilas epiteliales en forma de gota

Hipercromatismo nuclear
Pleomorfismo nuclear
Relación núcleo/citoplasma aumentada
Exceso de actividad mitótica
Pérdida polaridad de las células
Queratinización celular profunda
Pérdida o alteración en la diferenciación
Pérdida de adherencia intercelular
Tabla 18.1. Características histopatológicas de la displasia epitelial.
217
Existen factores exógenos que pueden estimular la transformación displásica del epitelio bucal, así
como una serie de factores endógenos, como son las lesiones y las condiciones precancerosas, que
comentaremos brevemente a continuación.
18.2.2. Factores exógenos

18.2.2.1. Tabaco
Es el elemento más implicado en el desarrollo de múltiples neoplasias. El mecanismo molecular
propuesto se basa en que los elementos tóxicos que componen este producto provocan una estimulación
de la ciclooxigenasa 2 (COX-2). Ésta, a su vez, estimula al factor de crecimiento epidérmico (EGFR), que
provoca una activación de la CiclinaD1.
La forma en la que se administra el tabaco difiere poco en cuanto a las lesiones producidas, ya sea tabaco
fumado (cigarrillos o habanos), masticado, fumado de forma inversa o en forma de rapé (esnifado).
18.2.2.2. Alcohol
No se le atribuye un factor etiológico específico, pero sí coadyuvante, por el estímulo irritativo que supone
a nivel de la mucosa oral. Su efecto es sobre todo a nivel molecular, provocando la estimulación de síntesis
proteica. Parece ser que la graduación alcohólica es un factor directamente proporcional y éste es el motivo
por el que no se aconseja la utilización de colutorios orales con contenido alcohólico.
18.2.2.3. Betel, nuez de Areca

Estas sustancias no se utilizan de forma habitual en nuestro medio, pero sí en la India y el sudeste
asiático, donde se utilizan de forma fumada, masticada e incluso esnifada; se relaciona con una lesión
premaligna específica: la fibrosis oral submucosa.
18.2.2.4. Factores irritativos

Las prótesis mal ajustadas o antiguas, con falta de rebase, que provocan traumatismos crónicos; las
úlceras crónicas producidas por dientes en mal estado; los fumadores de pipa que apoyan la boquilla siempre
sobre la misma zona del labio; las infecciones crónicas por Candida albicans, son factores coadyuvantes en
la aparición de lesiones premalignas.
18.2.2.5. Radiación ultravioleta

La radiación solar en pacientes susceptibles, con poca capacidad pigmentaria y con muchas horas de exposición
(labradores, marineros, trabajadores de la construcción), puede provocar alteraciones tegumentarias. Estas
alteraciones se localizan sobre todo en el labio inferior, con la aparición de cambios que a nivel estructural se
definen como elastosis labial, y que si persiste el estímulo y no se utilizan factores de protección adecuados, puede
desencadenar la aparición de una queilitis actínica. La queilitis actínica es el paso previo a la aparición de un carcinoma
de labio, entidad frecuente en nuestro medio por la gran cantidad de horas de insolación que recibimos (Figura 18.1).
Figura 18.1. Leucoplasia.
218
18.2.2.6. Virus
18
Cada vez es más frecuente encontrar cánceres en la cavidad oral, sobre todo a nivel amigdalino y en
pacientes de edades más tempranas (˂40 años), que no han fumado y no han bebido alcohol nunca o de
forma habitual en los últimos años, previos al diagnóstico. En estos casos se busca un factor desencadenante
del proceso neoplásico y es común el hallazgo de elementos virales en las lesiones y tejidos circundantes.
En concreto, el virus del papiloma humano (VPH) tipos 16 y 18, que aunque de afectación típicamente
genital, han generado una nueva vinculación a esta entidad que nos atañe. Hay trabajos que asocian las
prácticas sexuales de riesgo (promiscuidad, sexo oral, anal, etc.) con el creciente número de lesiones en
pacientes, que en principio no son de riesgo desde el punto de vista tradicional.
18.2.3. Factores endógenos

18.2.3.1. Lesiones precancerosas
La OMS en el año 1972 las define como “tejido morfológicamente alterado en el cual el cáncer es más
probable que ocurra que en su equivalente aparentemente normal”. Dentro de esta clasificación, existen
una serie de entidades, que en nuestro ámbito poseen poco valor, pero con la realidad social en la que nos
encontramos es interesante conocer (Tabla 18.2) (Figuras 18.1 a 18.4).
Lesiones precancerosas Condiciones precancerosas

LEUCOPLASIA S. DE PLUMMER VINSON
ERITROPLASIA ANEMIA DE FANCONI
QUEILITIS ACTINICA SÍFILIS
ELASTOSIS SENIL FIBROSIS SUBMUCOSA
ESTOMATITIS NICOTINICA LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE
QUERATOSIS POR RAPE LIQUEN PLANO
PAPILOMATOSIS ORAL FLORIDA ALCOHOLISMO Y CIRROSIS HEPÁTICA
EPIDERMOLISIS AMPOLLOSA DISTRÓFICA
XERODERMA PIGMENTOSO
DISQUERATOSIS CONGÉNITA
CANDIDIASIS Y ENDOCRINOPATÍAS MÚLTIPLES
Alteraciones potencialmente malignas

Leucoplasia
Eritroplasia
Lesiones palatinas en fumadores inversos
Fibrosis submucosa oral
Queratosis actínica
Liquen plano
Lupus eritematoso discoide
Disqueratosis congènita
Epidermolisis bullosa
Tabla 18.2. Lesiones precancerosas, estados precancerosos y alteraciones que se potencialmente malignas
según la OMS y Warnakurasuriya y col (2007).
219
Figura 18.2. Queilitis actínica. Figura 18.3. Úlcera traumática. Figura 18.4. Leucoplasia reborde maxilar
inferior.
18.2.3.2. Condiciones precancerosas

También en 1972, la OMS las define como “un estado generalizado asociado con un incremento
significativo del riesgo de cáncer en la cavidad oral (Tabla 18.2) (Figura 18.5).
18.2.3.3. Alteraciones potencialmente malignas

En el año 2007 Warnakurasuriya y cols., en una reunión realizada en el Reino Unido, establecen una
nueva clasificación (Tabla 18.2), que está en fase de introducción, por lo que en este momento no anula las
anteriores. Se basa en los siguientes hechos o evidencias:
A.-Estudios longitudinales de pacientes que presentan ciertas alteraciones clínicas identificadas
como precancerosas y que posteriormente desarrollan un cáncer.
B.-Algunas alteraciones, sobre todo las placas blancas y rojas, que coexisten en el margen de los
carcinomas escamosos de la boca.
C.-Una proporción importante de cambios morfológicos, citológicos, cromosómicos, genómicos y
moleculares que se ven en el cáncer invasivo, y que también se detectan en las lesiones precursoras.
Figura 18.5. Lupus eritematoso discoide.
No todas las lesiones descritas anteriormente tienen el mismo potencial de malignización. Así, las
lesiones eritroplásicas son las que presentan mayor grado, seguidas de las leucoplasias no homogéneas
y la forma verrugosa proliferativa. La localización a nivel de suelo de boca, zona retrocomisural y bordes
latero-posteriores de la lengua, son los territorios con mayor susceptibilidad. Por otro lado la duración de los
procesos y la coexistencia de factores irritativos, exógenos, que no han cesado, son también aspectos que
deben valorarse en la posible progresión a la malignidad de las lesiones descritas.
220
18.2.4. Actualización en el diagnóstico precoz de las lesiones precancerosas
18
El diagnóstico de certeza de cualquier lesión sospechosa en la cavidad oral debe realizarse mediante la
práctica de una biopsia, en la que se extirpa toda la lesión (excisional) o un fragmento representativo de la
misma (incisional). Con el estudio histopatológico de la muestra obtendremos la información necesaria, tanto
para el diagnóstico como, dependiendo del grado de displasia, para valorar su capacidad de degeneración
maligna. Dicho esto, debemos comentar que en la actualidad tenemos a nuestro alcance una serie de
técnicas que permiten optimizar el diagnóstico y en algunos casos, en poblaciones altamente susceptibles
y muy numerosas, pueden usarse como técnicas de cribaje.
18.2.4.1. Colorantes vitales

La utilización de pigmentos que tienen tendencia a fijarse en los núcleos de células con alta tasa de
reproducción permite localizar las zonas que pueden ser más demostrativas para realizar una biopsia,
mejorando así su sensibilidad. Los colorantes utilizados son azul de toluidina, azul de metileno o rosa de
bengala. Trabajos recientes refieren que las tasas de sensibilidad son cercanas al 95% y las de especificidad
oscilan entre el 65 y el 90%. Hay estudios que los utilizan como elemento discriminatorio y, en función del
resultado, estaría indicado realizar una exploración más profunda asociada o no a biopsia. Algún estudio
propone el ácido acético al 10%, que provoca una quelación de las proteínas de superficie del epitelio,
y permite optimizar el nivel diagnóstico y como consecuencia realizar derivaciones al especialista más
selectivas. Estos criterios pueden ser útiles cuando nos movemos en poblaciones muy numerosas y con
una alta prevalencia de la enfermedad, como es el caso de India o China.
18.2.4.2. Técnicas ópticas

Basándose en las técnicas de iluminación selectiva de la mucosa del cuello uterino que se usa en
ginecología (colposcopia), se han ideado diferentes técnicas que se han introducido en la exploración oral
para realizar diagnósticos precoces o en su caso de presunción de lesiones en la mucosa oral. Se utilizan
técnicas de autofluorescencia (VELscope®), técnica que se asocia a los cambios en la estructura y el
metabolismo del epitelio, así como en el estroma subepitelial, alterados con la interacción con la luz de una
determinada longitud de onda. Específicamente, estos cambios en el epitelio y en el estroma pueden alterar
la distribución en los tejidos de los fluoróforos y como consecuencia la vía por la que emiten la fluorescencia
después de la estimulación con una intensa excitación de luz azul. La hemoglobina absorbe fuertemente
la luz autofluorescente producida por el colágeno y la elastina. Más específicamente, el aumento de la
presencia de sangre submucosa asociada al cáncer y su proceso de angiogénesis, puede resultar en
absorción de colágeno y elastina producida por la luz fluorescente, por lo que el área puede aparecer
más oscura durante el examen. La técnica de autoquimioflorescencia (Vizilite plus®), en la que se utiliza
el ácido acético como quelante de las proteínas de superficie, y la emisión de luz polarizada de agitación
responde con la disminución de la fluorescencia en la zona afecta. También se utilizan el Orascoptic® y el
Microlux®. La sensibilidad y especificidad de estas técnicas son muy variables dependiendo de los estudios
revisados. En ningún caso pueden ser utilizados como única técnica de diagnóstico precoz. Una utilidad
preconizada para estos procedimientos, actualmente en estudio, son los márgenes quirúrgicos a realizar en
el tratamiento de lesiones orales malignas.
18.2.4.3. Técnicas citológicas

Se basan en la efectividad demostrada con la técnica del Papanicolaou en la citología ginecológica de la
triple toma. A nivel bucal está poco sistematizada. Como técnica de despistaje, debería permitir recoger un
mínimo de cinco muestras en cada procedimiento; y en el caso de la citología oral, cada zona requiere un
nuevo kit, lo que hace que sea poco práctico y muy costoso. Puede ser de cierta utilidad en el seguimiento
de lesiones diagnosticadas o zonas tratadas por una lesión precancerosa o cáncer, y puede asociarse a
técnicas de búsqueda de alteraciones genéticas o cromosómicas. La técnica más extendida es el Oral
CDX®.
Las investigaciones actuales buscan marcadores moleculares específicos a nivel de los tejidos (biopsia)
o incluso a nivel de las células (citología), aunque realmente lo que supondría un cambio radical en el
pronóstico de esta entidad sería la obtención de marcadores a nivel de la saliva del paciente, técnicas que
por otro lado se están desarrollando de forma experimental.
221
18.2.5. Evolución y pronóstico
En estudios prospectivos, realizados en diferentes países, con muestras que oscilan entre 700 y 1500 pacientes,
con biopsias de lesiones orales de las llamadas potencialmente malignas, se evidenciaron tasas de degeneración
maligna entre el 1,3% y 2,4%, en seguimientos de al menos 10 años. La degeneración se asociaba al grado de
displasia observada en la biopsia inicial. Otro factor clave en la progresión a la malignidad es el factor tabaco; así,
su progresión es 10 veces superior en los pacientes que continúan con el hábito. Algunas lesiones displásicas
pueden disminuir o incluso desaparecer con la misma incidencia con la que puedan malignizar; sin embargo, la
desaparición de la lesión no indica la resolución de la displasia, por lo que el seguimiento clínico está indicado en
todos los casos. Existe poca evidencia que indique qué lesiones pueden degenerar y qué lesiones no. Por esta
razón existen multitud de propuestas para orientar el manejo de las lesiones precancerosas. En la Tabla 18.3 se
propone una escala secuencial de diagnóstico y conducta a seguir.
Tabla 18.3. Algoritmo

diagnóstico y seguimiento de las
lesiones blancas en base a lo
publicado.
18.2.6. Tratamiento
La conducta correcta es el seguimiento de las lesiones, previo a la realización de biopsia. Por supuesto hay que
indicar al paciente que debe realizar un cese absoluto y total de sus hábitos tóxicos, especialmente el tabaco. El
tratamiento quirúrgico es el indicado: proporciona una muestra completa que se puede estudiar para diagnosticar
el grado de displasia y descartar la presencia de un carcinoma incipiente. No obstante, hay lesiones que por su
extensión (por ejemplo, las que afectan el suelo de la boca) pueden requerir cirugías más agresivas (en ocasiones
obliga a la realización de injertos), lo que hace complejo su manejo. No debe olvidarse que estamos hablando de
lesiones benignas. La efectividad de otros tratamientos no ha sido establecida. La crioterapia no estaría indicada,
porque permite una rápida cicatrización de la zona tratada, pero en la zona submucosa podrían continuar los
fenómenos displásicos. También se ha utilizado la vaporización con láser CO2, pero no permite, al igual que la
crioterapia, el control histopatológico de la zona tratada. También se han utilizado los retinoides tópicos o sistémicos,
siendo estos últimos algo efectivos, pero sus efectos secundarios los hacen poco recomendables. El tratamiento
intralesional con agentes quimioterápicos, como la bleomicina, se ha utilizado de forma experimental. En un futuro
próximo podremos ver, quizás, la necesidad de inmunización para el VPH.
222
18
En resumen, la observación clínica, preferiblemente con registros fotográficos, y la biopsia inmediata en lesiones
sospechosas parece lo más adecuado. Si las lesiones no son extensas deberá proponerse la realización de una
biopsia excisional. Si las lesiones son muy amplias, estará justificado recurrir a métodos complementarios de
diagnóstico (colorantes vitales, métodos basados en la fluorescencia, citología, etc.) con el fin de determinar la
zona más propicia para realizar la biopsia inicial y, si la evolución lo sugiere, las sucesivas.
En un futuro próximo los análisis de ploidía parecen ser un factor de predicción más fiable, ya que también
identifican el grado de displasia. Consisten en la tinción con un marcador que se fija en los núcleos y permite
medir el ADN de cada célula.
18.3. CÁNCER ORAL

18.3.1. Concepto
Es una lesión oral destructiva, que infiltra e invade los tejidos vecinos, tanto en superficie como en
profundidad. También tiene la capacidad de invadir los ganglios regionales y de propagarse a otras zonas
de la economía por vía linfática o sanguínea, produciendo metástasis a distancia. Este término engloba a
todos los procesos neoformativos malignos que afecten a las estructuras anatómicas de la cavidad oral:
labios, lengua, suelo de boca, mucosa yugal, encía alveolar, trígono retromolar y paladar duro.
18.3.2. Clínica
El tipo histológico más frecuente es el derivado del epitelio de recubrimiento, el carcinoma escamoso,
que supone el 95% de los casos diagnosticados de cáncer oral; el 5% restante se resume en la Tabla
18.4. El carcinoma escamoso intraoral suele presentarse como una lesión ulcerovegetante infiltrativa de
bordes indurados y sobreelevados, superficie rugosa, poco dolorosa en relación al tamaño observado y con
tendencia al sangrado espontáneo o al mínimo roce (Figura 18.6). En su presentación labial, suele tener
un aspecto costroso y sobreelevado, asentada habitualmente sobre un labio de aspecto queratósico y con
tendencia al sangrado cuando se retira la costra (Figura 18.7 y 18.8).
Derivados del tejido epitelial

Carcinoma escamoso
Carcinoma verrucoso
Carcinoma de células fusiformes
Carcinoma adenoide de células planas
Carcinoma adenoepidermoide
Carcinoma basaloide de células planas
Derivados del tejido conjuntivo
Fibrosarcoma
Histiocitoma fibroso maligno
Liposarcoma
Neurosarcoma
Angiosarcoma
Rabdomiosarcoma
Leiomiosarcoma
Métastasis en tejidos blandos de tumores extraorales
Pulmón
Mama
Riñón
Hígado
Neoplasias del sistema hematopoyético
Leucemias
Linfomas (fundamentalmente no Hodgkin)
Mieloma múltiple
Tabla 18.4. Clasificación de los tumores malignos de tejidos blandos en la cavidad oral.
223
Figura 18.6. Carcinoma escamoso de encía sinfisaria Figura 18.7. Carcinoma de escamoso de labio inferior
y suelo de boca anterior. Estadio avanzado (IV) por
afectación ósea mandibular Oral
Figura 18.8. Estadio inicial (I) de tercio posterior borde derecho lingual.
En estadios iniciales, el carcinoma escamoso intraoral suele ser asintomático, lo que dificulta su diagnóstico
precoz, más aún cuando se localiza en sectores posteriores de la cavidad oral u orofaringe (paladar blando,
pilar amigdalino, tercio posterior lingual, etc.). En estadios avanzados, puede aparecer sintomatología,
generalmente dolor, acompañado de otros síntomas o signos, dependiendo de su localización. Así, pueden
aparecer: disfagia, disfonía, trismos, dolores irradiados, disestesias, anestesias o parestesias y movilidad de
piezas dentarias (Figura 18.9). En estos estadios avanzados, es habitual encontrar adenopatías cervicales
metastásicas, debido a la diseminación del carcinoma escamoso por la vía linfática.
Figura 18.9. Estadio avanzado de un carcinoma escamoso de borde derecho lingual.
224
18.3.3. Diagnóstico precoz
18
Como norma general y obligada, ante cualquier lesión de tipo ulceroso, vegetante sin causa aparente,
después de haber suprimido aquellas causas que pudieran haberlas producido (prótesis mal ajustadas,
dientes con fracturas o aristas cortantes, etc.) y con una duración superior a los 15 días, debe realizarse
una biopsia y en caso de que el profesional no se vea capacitado para tal actuación, derivarlo al centro de
referencia correspondiente.
El diagnóstico de sospecha se realiza por medio de una historia clínica detallada y una exploración física
exhaustiva de la cavidad oral y el cuello. La confirmación se realizará con la toma de una muestra (incisional
o excisional), que se fijará con formol al 10% para permitir su correcto procesado. La punción aspiración
con aguja fina (PAAF) puede utilizarse ante lesiones de consistencia semisólida (tumores de glándulas
salivales) y para descartar metástasis ganglionares.
Una vez confirmado el diagnóstico de carcinoma, debe realizarse un estudio de extensión que permitirá
la toma de una decisión terapéutica por parte de los profesionales médicos implicados en el tratamiento
de esta patología (Comité Oncológico). El estudio de extensión local y regional consiste en la realización
de las siguientes pruebas diagnósticas: Ortopantomografía, Tomografía Computarizada (TC) o Resonancia
Magnética Nuclear (RMN) de la región cervicofacial.
Cuando se trata de estadios avanzados, el estudio de extensión debe ampliarse al resto del organismo,
requiriendo otras pruebas complementarias como pueden ser: TC toracoabdominal, gammagrafía ósea,
panendoscopia, o Tomografía por Emisión de Positrones (PET). En los últimos tiempos, el PET ha conseguido
evitar la realización de otras pruebas de extensión, como la gammagrafía ósea y la TC toracoabdominal,
agilizando de esta manera el estudio de extensión a distancia de la enfermedad.
Una vez realizado el diagnóstico de la lesión tumoral y estudiada la extensión local, regional y a distancia,
se procederá a su estadiaje, mediante la clasificación TNM del AJC (American Joint Commitee) y la UICC
(Unión Internacional Contra el Cáncer) (Tabla 18.5).
18.3.4. Evolución
El carcinoma invade el tejido adyacente por extensión, pudiendo afectar estructuras musculares,
vasculares, nerviosas u óseas. El hueso forma una barrera, pero puede ser destruido, en un inicio por
erosión superficial, hasta invadir las cavidades medulares. La infiltración perineural y la invasión vascular son
menos frecuentes, pero en caso de producirse empeoran el pronóstico. Los carcinomas con diseminación
perineural son más difíciles de extirpar y suelen tener una alta tasa de recidiva. La diseminación de las
metástasis es principalmente por vía linfática hasta los ganglios cervicales, y su afectación depende de
las zonas de drenaje del tumor dependiendo de su topografía. Los ganglios submandibulares y yugulo-
digástricos son los que se afectan con mayor frecuencia. La diseminación linfática del carcinoma escamoso
presenta un patrón secuencial, afectándose el primer ganglio de drenaje de la cadena linfática cervical
(ganglio centinela) y a partir de éste se extienden por el resto de ganglios del cuello. Gracias a ello,
en estadios iniciales de la enfermedad, se puede realizar la búsqueda quirúrgica del ganglio centinela,
pudiéndose evitar la realización de la linfadenectomía quirúrgica de todos los ganglios del cuello, en el caso
de que el centinela estuviera libre de enfermedad.
225
T. Tumor primario
-Tx. No es posible establecer la existencia de un tumor primario
-T0. Sin evidencia de tumor primario
-Tis Carcinoma in situ
-T1. Tumor de hasta 2 cm en su diámetro mayor
-T2. Tumor de entre 2 y 4 cm en su diámetro mayor
-T3. Tumor mayor de 4 cm en su diámetro mayor
-T4. Tumor que invade estructuras adyacentes
N. Ganglios linfáticos regionales
-Nx. No es posible establecer la existencia de ganglios linfáticos afectados
-N0. Sin metástasis linfáticas regionales
-N1. Metástasis en un único ganglio ipsilateral de ≤3 cm en su diámetro mayor
-N2.
• N2a. Metástasis en un único ganglio ipsilateral de 3-6cm en su diámetro mayor
• N2b. Metástasis en múltiples ganglios ipsilaterales, ≤6cm en su diámetro mayor
• N2c. Metástasis ganglionares bilaterales o contralaterales ≤6cm en su diámetro mayor
-N3. Metástasis ganglionares >6cm en su diámetro mayor
M. Metástasis a distancia
-Mx. No es posible establecer metástasis a distancia
-M0. Sin metástasis a distancia
-M1. Metástasis a distancia
ESTADIOS DEL CARCINOMA ORAL

Estadio 1 T1N0M0
Estadio 2 T2N0M0
T3N0M0
Estadio 3
T3N1M0
Cualquier T4
Estadio 4 Cualquier N2 o N3
Cualquier M1
Tabla 18.5. Clasificación TNM (AJC, UICC) y estadio de los tumores malignos.
La afectación ganglionar del carcinoma escamoso en estadios avanzados puede llegar a extenderse
fuera de los ganglios linfáticos, atravesando su cápsula linfática, y alcanzando tejidos del cuello. En estos
casos, la escisión es difícil y las posibilidades de supervivencia disminuyen. Esta afectación extracapsular
se evidencia clínicamente por la fijación del ganglio, aumento importante del tamaño ganglionar,
desestructuración anatómico-radiológica del ganglio y afectación de los tejidos cervicales adyacentes al
ganglio. La diseminación por vía sanguínea es una característica infrecuente de los estadios tardíos de la
enfermedad y habitualmente ocurre tras varios episodios de tratamiento.
226
18.3.5. Tratamiento
18
Debe ser multidisciplinar, deben participar múltiples especialistas (oncólogos médicos, cirujanos orales
y maxilofaciales, radioterapeutas, quimioterapeutas, odontólogos, nutricionistas y psicólogos) (Tabla 18.6).
Efectos de la radioterapia en la región orofacial.
Durante el tratamiento
Xerostomía aguda y grave
Mucositis
Infecciones: Fúngicas, Bacterianas y Víricas
Eritema o quemadura en piel
Después del tratamiento
Xerostomía
Atrofia cutaneomucosa
Riesgo de osteorradionecrosis
Trismus
Afectación de los órganos de los sentidos
Riesgo de aparición de neoplasias radioinducidas
Tabla 18.6. Efectos de la radioterapia en la región orofacial.
El tratamiento de elección es el quirúrgico, para eliminar el tumor primario, y, dependiendo de la extensión,

el vaciamiento funcional del cuello (Figura 18.10). Éste se practicará como tratamiento o prevención de
la enfermedad regional, valorando la reconstrucción de defecto intraoral en los casos que sea necesario
(Figuras 18.11 a, b, c). En ocasiones, debido a la evolución del proceso, debe instaurarse un tratamiento
complementario de radioterapia a dosis de 50-60Gy, fraccionada en 30 sesiones, para intentar minimizar los
muy frecuentes efectos adversos (Tabla 18.6). La quimioterapia no es el tratamiento más efectivo de entrada
en estos procesos; se utiliza como inducción del proceso curativo y en casos de rescate, cuando no es posible
otra medida terapéutica. A modo de resumen podemos concluir que en el carcinoma in situ y en los estadios
1 y 2 se puede hacer sólo cirugía (con o sin vaciamiento cervical funcional –VCF-) o sólo radioterapia. En los
estadios 3 y 4 se realiza cirugía más VCF y radioterapia (RT) y en ocasiones se añade quimioterapia (QT). En
estos estadios, en especial en el 4, puede hacerse solo un tratamiento paliativo con RT y QT.
Figura 18.10. Vaciamiento cervical ganglionar radical modificado.
227
Figura 18.11 (a, b y c). Secuencia de tratamiento quirúrgico de carcinoma escamoso avanzado de borde derecho de
lengua. A) Lesión inicial. B) reconstrucción del defecto lingual mediante un colgajo microquirúrgico fasciocutáneo de
radial. C) Postoperatorio tardío en el que se aprecia la metaplasia del colgajo de reconstrucción.
En la actualidad existen otras líneas de investigación en el tratamiento del cáncer en general y en el oral
en particular que conviene tener presente. Su importancia radica en que los tratamientos serán mucho
menos agresivos e irán dirigidos a las células tumorales específicamente, individualizándose en cada
paciente (Tabla 18-7).
Tipo de terapia Mecanismo de acción

-Bloqueando factores de crecimiento
-Bloqueando enzimas específicos
Terapia diana -Modificando funciones de proteínas
-Induciendo apoptosis
-Inhibiendo la angiogénesis
-Estimulando la inmunidad celular
Terapia biológica/inmunoterapia Fabricación de anticuerpos o citoquinas
Virusterapia Utilización de adenovirus como vectores para frenar el
crecimiento celular
La inserción de genes en las células inmunes impulsa el
reconocimiento y la eliminación de las células del cáncer o la
Terapia Génica
inserción en las células cancerosas para aumentar la producción
de citoquinas atrayendo así a las células inmunes. Los virus
pueden utilizarse como transportadores de genes
Vacunas Estimula la función inmune artificialmente por la introducción de
antígenos para evitar en un futuro la aparición de la enfermedad
Tabla 18.7. Terapias en desarrollo para el tratamiento del cáncer oral.
18.3.6. Actitud del odontólogo ante la patología tumoral

La orientación de la intervención odontológica se basa en el conocimiento de todas las alteraciones
potencialmente malignas. Ello facilita un diagnóstico precoz de las alteraciones, lo que redunda en un
tratamiento de mayor simplicidad y eficacia. Asimismo es nuestro deber como especialistas del ámbito oral,
realizar tareas preventivas en lo referente a los factores de riesgo que puedan tener nuestros pacientes.
En el ámbito estrictamente odontológico la actuación debe estipularse en tres niveles, una vez realizado el
diagnóstico de cáncer oral:
A. Antes de iniciar el tratamiento: El paciente debe realizar una revisión exhaustiva de
sus dientes, realizando terapéutica conservadora cuando el pronóstico a medio-largo plazo
sea correcto. Cuando los dientes tengan una sospecha de afectación con mal pronóstico, se
procederá a su extracción, para evitar todas las complicaciones posibles, fundamentalmente de
la radioterapia, ya que estos pacientes no deberán recibir tratamientos agresivos hasta pasados
228
18
2 años de la finalización del procedimiento. Al mismo tiempo debe plantearse, si el tratamiento

quirúrgico es ablativo (de hueso, lengua, etc.) cómo resolver posteriormente el defecto funcional,
anatómico y estético que resulte.
B. Durante el tratamiento: Será de soporte, para que la nutrición sea adecuada, prevención
o atenuación de la mucositis que pueda presentar el paciente. En el terreno odontológico las
intervenciones serán de urgencias para intentar mitigar los problemas, fundamentalmente de tipo
doloroso, que pueda presentar el paciente; de ahí la importancia del control previo al inicio del
tratamiento oncológico.
C. Después del tratamiento: La actitud irá enfocada a realizar las rehabilitaciones orales
correspondientes para lograr la funcionalización del paciente. Aquí, probablemente se podrán
realizar de nuevo tratamientos más agresivos, desde exodoncias a colocación de implantes, que
siempre que sea posible, será lo indicado a la hora de realizar rehabilitaciones protéticas en estos
pacientes. Otros problemas que deben controlarse son los relacionados con la xerostomía y el trismo
que puede presentarse en un alto porcentaje de casos en estos pacientes.
BIBLIOGRAFÍA
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- Chimenos Küstner E, López López J. Salud Bucodental. 100 preguntas más frecuentes. Barcelona: Editores Médicos
SA. 2009.
229
Capítulo 19
LA CIRUGÍA BUCAL EN EL PACIENTE DE EDAD AVANZADA

Autores
José María Martínez-González (1), Cristina Barona Dorado (2), Óscar Arias Irimia (3), Lara San Hipólito Marín (4)
(1)
Profesor Titular de Cirugía. UCM.
(2)
Profesora Asociada de Cirugía. UCM.
(3)
Cirujano bucal. Hospital Virgen de La Paloma.
(4)
Profesora de Cirugía. UAX.
Correspondencia: José María Martínez-González, <jmargo@odon.ucm.es>
19.1. INTRODUCCIÓN
El manejo quirúrgico del paciente mayor requiere algo más que el conocimiento de las técnicas quirúrgicas.
La presencia de patologías, el empleo de medicamentos y el conocimiento de la psicología y variación en
los procesos fisiológicos deben ser conocidos y estudiadas por el odontólogo.
19.2. Manejo de las patologías más comunes

La patología quirúrgica del paciente geriátrico puede englobarse en nueve apartados fundamentales:
1. Exodoncia dentaria.
2. Retenciones dentarias.
3. Cirugía preprotésica.
4. Cirugía periapical.
5. Infecciones.
6. Biopsia.
7. Patología quística.
8. Patología tumoral.
9. Traumatismos.
Antes de realizar cualquier tratamiento quirúrgico, habrá que realizar una valoración del estado general
del paciente mediante una historia clínica completa que incluya una analítica sanguínea básica con pruebas
de coagulación, un estudio radiográfico mediante radiografía periapical y/o panorámica, fotografías y en
el caso en que proceda, realización de prótesis provisional. Es importante conocer la actitud del paciente
hacia su tratamiento y el grado de cooperación que vamos a obtener, en función de su motivación y estado
cognitivo.
19.2.1. Exodoncia
Debido a la presencia de caries o enfermedad periodontal es necesario con relativa frecuencia realizar
extracciones dentarias en el paciente geriátrico (Figuras 19.1 y 19.2). En algunas ocasiones estas
extracciones no se podrán llevar a cabo mediante una técnica simple mediante fórceps o elevadores. Las
causas más comunes para la indicación de una extracción quirúrgica son:
231
Figura 19.1. Incisivos inferiores con enfermedad Figura 19.2. Misma paciente de la figura 1, una vez
periodontal en una paciente invidente de 91 años, que realizada la extracción y suturados los alveolos con
van a ser extraídos. material no reabsorbible.
1. Destrucción coronaria.
2. Restos radiculares subgingivales.
3. Dientes endodonciados.
4. Dientes anquilosados.
5. Raíces finas y largas o con hipercementosis.
6. Zonas de esclerosis ósea.
Las complicaciones más frecuentes son el desgarro de los tejidos blandos debido al diseño inadecuado
del colgajo, a una mala utilización de los separadores o a la utilización de fuerza excesiva. Son frecuentes
también las quemaduras en la comisura labial debido a la pieza de mano. A nivel del tejido óseo es
frecuente la fractura de la cortical vestibular o de la tuberosidad, debido a una mala técnica o a la
realización de maniobras intempestivas. El daño a los dientes adyacentes se debe a menudo a la falta de
atención del odontólogo, que realiza la luxación de los dientes vecinos que muchas veces no tienen un
adecuado soporte periodontal. Otra complicación menos frecuente es la fractura mandibular en pacientes
con atrofias severas en los que se aplican fuerzas excesivas en los movimientos de luxación.
Durante el periodo postoperatorio puede aparecer dolor, inflamación, sangrado o infección. No se ha
demostrado una mayor frecuencia de aparición de alveolitis en el paciente geriátrico.
19.2.2. Retenciones dentarias

La sintomatología clínica que va a producir la presencia de un diente retenido puede ser variada: infecciosa,
mecánica, refleja o tumoral, si bien lo más frecuente en el paciente geriátrico serían los accidentes
mecánicos debidos a la desinclusión de un diente retenido en un paciente portador de prótesis removible.
El soporte mucoso de dicha prótesis puede producir una reabsorción del hueso alveolar. Hay que destacar
el papel que puede jugar un tercer molar inferior incluido en las fracturas del ángulo mandibular. De hecho,
se habla de las “fracturas patológicas del anciano” dentro de los fenómenos de desinclusión.
Los accidentes infecciosos de tipo pericoronaritis no son específicos de pacientes de este grupo de edad,
pero también se pueden producir, con los consecuentes accidentes infecciosos ganglionares o celulares.
En este sentido es importante realizar un correcto diagnóstico diferencial entre una adenopatía de este
tipo con una adenopatía producida por un proceso tumoral o incluso, con la primera manifestación de una
metástasis de un tumor primario extrabucal.
19.2.3.Cirugía preprotésica
En este apartado se engloban todos los procedimientos quirúrgicos que se realizan con la finalidad de
favorecer que el paciente pueda llevar una prótesis. Hoy en día, estos procedimientos se realizan con
232
19
menor frecuencia debido al éxito de los implantes dentales. Sin embargo, los pacientes mayores prefieren
en ocasiones rehabilitarse con prótesis convencionales debido, sobre todo, a factores económicos y de
rechazo a tratamientos quirúrgicos más complejos.
La alveoloplastia puede realizarse mediante presión bidigital una vez realizada la extracción dental.
Cuando existan exóstosis óseas, irregularidades o eminencias muy marcadas será necesario realizar una
regularización del reborde alveolar mediante pinza gubia o pieza de mano, eliminando la menor cantidad
posible dirigiéndola fundamentalmente a las puntos más agudos vestibulares y crestales.
La exéresis de toros mandibulares o palatinos se realiza en aquellos pacientes en los que los mismos
impiden o dificultan el diseño del conector de la prótesis removible. El torus palatino presenta un mayor grado
de dificultad quirúrgica debido al acceso más complicado, a la cercanía con las fosas nasales así como un
mayor sangrado del hueso esponjoso y al exceso de tejido blando a la hora de suturar (Figura 19.3).
La extirpación de los épulis fisurados debe realizarse para eliminar las molestias durante la
masticación y el dolor que originan al paciente, además de favorecer la estabilidad de la prótesis (Figura
19.4). La eliminación del tejido blando conlleva muchas veces un aumento de la profundidad de vestíbulo o
vestíbuloplastia. Ambas técnicas pueden realizarse solas o combinadas y mediante la utilización de bisturí
frío, eléctrico o láser de CO2. Los dos últimos supuestos son de especial interés en los pacientes con
alteraciones en la coagulación (Figuras 19.5 y 19.6).
Figura 19.3. Torus palatino Figura 19.4. Épulis fisuratum producido por una prótesis
completa confeccionada hace 12 años y que nunca
había sido rebasada.
Figura 19.5. Vestibuloplastia combinada con láser CO2 Figura 19.6. Aspecto clínico a las tres semanas.
en la que se observa ausencia de sangrado.
233
19.2.4. Cirugía periapical
Cuando la patología periapical no responde al tratamiento endodóntico convencional es necesario recurrir
a los tratamientos de cirugía periapical para eliminar todo el tejido infectado de la zona del periápice, sellar a
retro los conductos y favorecer la reparación de los tejidos. Con la incorporación del microscopio a la cirugía
periapical junto con la utilización de ultrasonidos en la preparación de las cavidades “a retro” hace que el
pronóstico de estos dientes sea mucho más favorable.
Las indicaciones principales de esta técnica en el paciente geriátrico son comunes a las del paciente adulto:
a) Fracaso del tratamiento de conductos (evolución desfavorable después del retratamiento de
conductos, ápices radiculares muy curvos, reabsorciones internas o externas y fracturas del tercio
apical)
b) Imposibilidad de realizar endodoncia convencional (portadores de prótesis fija, restauraciones
con pernos o conductos calcificados).
c) Complicaciones durante el tratamiento de conductos (limas fracturadas, perforaciones
radiculares, imposibilidad de sellado apical).
d) Exéresis de quistes o tumores en relación con las raíces dentarias.
Como contraindicaciones destacan los procesos infecciosos en fase aguda, las lesiones de origen
periodontal y las fracturas verticales de la raíz.
19.2.5. Infecciones
Las infecciones más frecuentes son de origen odontogénico. El 5% de ellas están ocasionadas
exclusivamente por bacterias aerobias, el 35% por bacterias anaerobias y el 60% restante, por una
combinación de ambas. Por tanto, en un 95% de los casos la terapéutica farmacológica debe cubrir
gérmenes anaerobios.
La primera respuesta del organismo a la invasión bacteriana es la celulitis. Se produce edema, hipertermia
e hiperemia a nivel local. Es de consistencia blanda durante las primeras 24 horas y cuando permanece
en el tiempo va tomando una consistencia más firme; es lo que se conoce como flemón leñoso. Por lo
general, se acompaña de dolor y puede aparecer lo que se denomina “signo del dedo”. No hay colección
de material purulento por lo que no hay fluctuación de los tejidos. Cuando los gérmenes causantes de la
celulitis son productores de gas se puede producir crepitación durante la palpación. El tratamiento será
farmacológico junto con el tratamiento odontológico del diente o dientes causantes.
En el absceso existe una acumulación de pus en una zona concreta, la infección está mejor delimitada,
hay eritema e hipertermia y fluctuación del tejido durante la palpación. En esta fase está indicado realizar
un drenaje quirúrgico mediante incisión, desbridamiento y lavado mecánico (Figuras 19.7 a 19.10). Al
descomprimir los tejidos se mejora la vascularización, se retiran restos necróticos y se oxigena el tejido
en el que se desarrolla la infección que como se ha mencionado va a ser producida fundamentalmente por
gérmenes anaerobios.
Cuando el proceso infeccioso de origen odontogénico evoluciona y llega a tejidos más profundos,
comienza su expansión en todas direcciones perforando las corticales más cercanas o de menor resistencia,
alcanzando los espacios aponeuróticos. Así pues, la infección localizada inicialmente en un diente se puede
difundir a distancia en función de dichos espacios aponeuróticos (Tabla 19.1).
En el paciente geriátrico es de vital importancia determinar la gravedad de la infección. La rapidez en
la evolución del proceso infeccioso, la invasión de espacios faciales, la aparición de fiebre y el deterioro
del estado general así como la alteración de signos vitales (taquicardia, taquipnea) son factores a tener en
cuenta en la valoración de tratamiento ambulatorio o en la derivación del paciente a un centro hospitalario.
234
19
Espacio anatómico Dientes implicados Espacios vecinos
Bucal Premolares y molares superiores Infraorbitario
Premolares inferiores Infratemporal
Pterigomandibular
Infraorbitario Dientes anterosuperiores Bucal
Submandibular Molares inferiores Sublingual
Submental
Faríngeo lateral
Submentoniano Dientes anteroinferiores Submandibular
Sublingual Premolares y molares inferiores Submandibular
Faríngeo lateral
Submentoniano
Pterigomandibular Cordal inferior Faríngeo lateral
Submandibular
Temporal profundo
Maseterino Cordal inferior Pterigomandibular
Temporal profundo Molares superiores Pterigomandibular
Molares inferiores Bucal
Faríngeo lateral Molares superiores Submandibular
Molares inferiores Sublingual
Ptreigomandibular
Retrofaríngeo
Retrofaríngeo Molares superiores Faríngeo lateral
Molares inferiores Prevertebral
Mediastino
Tabla 19.1. Vías de propagación de la infección
Figura 19.7. Paciente mujer de 79 años que presenta Figura 19.8. Exploración intraoral de la paciente
celulitis en la zona canina; acude a la consulta por anterior, que muestra un absceso en la zona apical
dolor e inflamación de la zona. del 24, pilar de prótesis fija.
235
Figura 19.9. Incisión intraoral para drenaje de la Figura 19.10. Desbridamiento para eliminar restos
colección purulenta. de tejido necrótico y oxigenar los tejidos.
19.2.6. Biopsia
La biopsia es la toma de un fragmento de tejido vivo con fines diagnósticos. Es un instrumento muy
valioso para realizar el diagnóstico de las lesiones de la cavidad bucal. Permite identificar si la lesión es
benigna o maligna, determinar su comportamiento clínico y establecer un tratamiento.
Cualquier lesión de la cavidad bucal debe ser biopsiada si una vez eliminados todos los estímulos
irritativos que la hayan podido ocasionar, no desaparece en un periodo de quince días.
En función del procedimiento de obtención de la biopsia, existen dos tipos: incisional y escisional.
La biopsia incisional realiza una remoción parcial de la lesión, siendo su objetivo realizar un diagnóstico
y determinar después el tipo de tratamiento. En líneas generales se puede decir que este tipo de biopsia
está indicada en lesiones amplias, de apariencia maligna o en zonas de difícil acceso.
La biopsia escisional implica la remoción total de la lesión. Su objetivo es realizar un diagnóstico y al
mismo tiempo el tratamiento de la misma. Estaría indicada en lesiones de apariencia benigna, de tamaño
pequeño y en lesiones pigmentadas o vasculares pequeñas.
19.2.7. Patología quística

Un quiste es una cavidad patológica revestida de epitelio y de contenido líquido o semisólido. Los quistes
odontogénicos son los más frecuentes en el paciente geriátrico. En la actualidad, la Organización Mundial
de la Salud acepta la clasificación que aparece en la Tabla 19.2.
Quistes epiteliales Quistes no epiteliales

a) del desarrollo • Quiste óseo solitario
• Quiste óseo aneurismático
Odontogénicos:
• Quiste gingival infantil
• Quiste folicular
• Quiste de erupción
• Quiste periodontal lateral
• Quiste gingival del adulto
• Quiste odontogénico glandular (sialoodontogénico)
No odontogénicos:
• Quistes del conducto nasopalatino
• Quiste nasolabial
b) inflamatorios
• Quiste radicular: aplical, lateral,residual
• Quiste paradental
Tabla 19.2. Clasificación de los quistes odontogénicos, según la OMS.
236
19
Los quistes son entidades benignas aunque pueden presentar diferentes conductas clínicas en relación
con su origen y su ritmo de crecimiento. El tratamiento más común es la enucleación con o sin curetaje. La
marsupialización es un tratamiento poco utilizado en la actualidad y se reserva para aquellos casos en los
que la lesión tiene una gran extensión y al enuclearla se pone en peligro la integridad del hueso afectado.
El quiste radicular y el quiste residual son los tipos más comunes que se van a diagnosticar en el
paciente geriátrico. El crecimiento de estos quistes es lento pero pueden llegar a tener grandes dimensiones
y expandir o perforar las corticales óseas. Suelen permanecer asintomáticos y se diagnostican de manera
casual en una exploración radiográfica de rutina o por infección de su contenido. Radiográficamente, se
presentan como lesiones radiotransparentes, redondeadas, en relación con el periápice y en continuidad
con el ligamento periodontal del diente causante, que está necrótico. En el caso de los quistes residuales,
aparecen en el espacio edéntulo del diente que lo ocasionó (Figura 19.11). La etiología de estos últimos es
la ausencia de legrado correcto después de la extracción dentaria.
También se pueden diagnosticar quistes dentígeros o foliculares asociados a la corona de un diente
o molar que está retenido. Son también quistes de crecimiento lento, siendo su ubicación más frecuente
el tercer molar inferior y el canino superior, por lo que su diagnóstico muchas veces se asocia en estos
pacientes con el fenómeno de desinclusión producido por una prótesis removible.
Figura 19.11. Quiste residual.
19.2.8. Patología tumoral

El término neoplasia implica la neoformación de tejido debido a una proliferación celular desorganizada y
progresiva. Dicho crecimiento es autónomo y no está controlado por los sistemas reguladores del organismo.
Las neoplasias se clasifican en benignas y malignas (Tabla 19.3).
Características clínicas Criterios de benignidad Criterios de malignidad

Crecimiento Lento Rápido
Delimitación Buena Mala
Estructuras vecinas Desplazadas Invadidas
Dolor No Sí
Recidivas No Sí
Metástasis No Sí
Tabla 19.3. Características de benignidad y malignidad de los tumores.
Desde un punto de vista de abordaje de los tumores de partes blandas, se puede distinguir entre los
tumores sólidos como son los fibromas, papilomas, etc. y contraponerlos a las tumoraciones sólidas
subcutáneas como los lipomas, adenomas, tumores mixtos, etc. En el primer grupo, la propia localización
del tumor marca la zona en la que ha de hacerse la escisión. En el segundo grupo la enucleación habrá que
237
hacerla junto con la cápsula de tejido conjuntivo realizando disección roma, separándolo de la mucosa que
lo cubre. La anestesia local se realizará preferentemente con técnicas regionales o tronculares para evitar
la deformación de los tejidos. En cuanto al trazado de la incisión se debe tener en cuenta que la extirpación
del tumor es sinónimo de pérdida de sustancia, por lo que para poder suturar cuando el tumor tenía un
determinado tamaño, será necesario desplazar los tejidos adyacentes.
Los papilomas o fibroepiteliomas son pediculados, de superficie segmentada y aspecto de coliflor. A
veces pueden ser de forma redondeada, lisa y aplanada cuando se encuentran en el paladar bajo la presión
de una prótesis completa. Se cuestiona si los papilomas son verdaderas neoplasias o si son disembrioplasias
consecuencia de una irritación crónica. En ocasiones se asocia la presencia del virus del papiloma humano.
Estos papilomas originados por estados crónicos de inflamación pueden degenerar en sentido maligno, por
lo que siempre se recomienda su extirpación. Si se trata de un papiloma verrucoso se debe dejar una zona
de seguridad cuando se realice la escisión sobre todo si asienta en una zona de leucoplasia.
Los fibromas son tumores benignos, duros, que pueden aparecer en cualquier zona de la cavidad bucal
y pueden ser pediculados o tener una amplia base. Su localización más frecuente es la mucosa yugal y
la lengua. Pueden originarse por mordeduras o fenómenos de succión en relación con un diente ausente,
recibiendo el nombre de diapneusia. Para su extirpación se procederá a seccionar el pedículo con una hoja
de bisturí o tijeras, despegando los bordes de la herida y suturando con puntos sueltos.
Los lipomas son tumores originados en el tejido graso y son más frecuentes a nivel de la mucosa yugal.
Son de consistencia blanda, redondeada y de color amarillento. La mucosa que los recubre es normal
y permite su deslizamiento sobre el tumor. En el diagnóstico clínico es interesante recordar que si se
aplica cloruro de etilo sobre el mismo sufrirá una disminución transitoria de tamaño. Para su extirpación se
procede a incidir con cuidado la mucosa que lo recubre y se realiza una disección roma del mismo.
Los tumores óseos sólidos se extirpan por enucleación conservando la continuidad del hueso. Si el tumor
tiene un gran tamaño habrá que realizar una resección más amplia utilizando injertos óseos y/o placas de
osteosíntesis para compensar la pérdida de sustancia.
Los osteomas son tumores benignos que presentan un crecimiento muy lento. Cuando están está
circunscritos a la capa cortical de hueso reciben el nombre de exóstosis. Cuando la tumoración procede
del hueso maxilar o palatino y se halla situada simétricamente a lo largo de la sutura mediana del paladar
recibe el nombre de torus o toro palatino. Los tori o toros mandibulares aparecen de manera bilateral
en la cara lingual mandibular de la zona premolar. Estas exostosis pueden ser bilobuladas y de distintos
tamaños. El tratamiento de estas exóstosis puede ser necesario por motivos protésicos, como ya se
comentó anteriormente. Su exéresis se realiza mediante incisión mucoperióstica y resección y posterior
regularización de hueso mediante escoplo y fresa.
Cuando se trata de osteomas intraóseos la extirpación es más complicada puesto que existe el riesgo
de lesión de estructuras nerviosas o dientes vecinos. Su crecimiento es extraordinariamente lento por lo
que será necesario estudiar si estaría indicada su extracción en pacientes de edad avanzada, en el sentido
de que el crecimiento del osteoma llegue a producir fracturas patológicas mandibulares. Si se opta por su
extirpación habrá que realizar resección subperióstica para evitar las recidivas. El endosteoma del seno
maxilar puede en su crecimiento llegar a perder relación con la zona ósea que lo originó, visualizándose
como una masa redondeada dentro del seno maxilar originando una sinusitis crónica. Plantearía problemas
de diagnóstico diferencial con la enfermedad de Paget y el osteosarcoma.
El fibroma osificante se localiza casi siempre a nivel mandibular. Se trata en un primer momento de un
tumor fibromatoso radiotransparente en el cual aparecen formaciones osteoides. Se va produciendo un
depósito de sales de calcio produciéndose la osificación completa del tumor que se vuelve radiocondensante.
A partir de ese momento, el crecimiento del mismo se hace por aposición pudiendo llegar a producir
deformaciones a nivel facial.
En cuanto a los tumores odontogénicos, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó en el año 2005
una nueva clasificación (Tabla 19.4). Es amplia pero no hay tumores que sean específicos o patognomónicos
del paciente geriátrico. La novedad más destacable en esta clasificación es la inclusión del queratoquiste
odontogénico dentro de la patología tumoral con el nombre de tumor odontogénico queratoquístico.
238
19
Tumores odontogénicos benignos Tumores odontogénicos malignos
Derivados del epitelio odontogénico con estroma maduro Carcinomas odontogénicos
fibroso sin ectomesénquima odontogénico • Ameloblastoma metastásico
• Ameloblastoma sólido / multiquístico • Carcinoma ameloblástico, tipo primario
• Ameloblastoma extraóseo / periférico • Carcinoma ameloblástico intraóseo, tipo
• Ameloblastoma desmoplásico secundario
• Ameloblastoma uniquístico • Carcinoma intraóseo periférico, tipo
• Tumor odontogénico de células escamosas secundario
• Tumor odontogénico epitelial calcificante • Carcinoma de células escamosas
primario intraóseo, tipo sólido
• Tumor odontogénico adenomatoide
• Carcinoma de células escamosas
• Tumor odontogénico queratoquístico
primario intraóseo derivado de tumor
Derivados del epitelio odontogénico con ectomesénquima odontogénico queratoquístico
odontogénico con o sin formación de tejido duro • Carcinoma de células escamosas
• Fibroma ameloblástico primario intraóseo derivado de quistes
odontogénicos
• Fibrodentinoma ameloblástico
• Carcinoma odontogénico de células claras
• Odontoma
• Carcinoma odontogénico de células
• Odontoma complejo
fantasma
• Odontoma compuesto
• Odontoameloblastoma
• Tumor adenomatoide quístico calcificante odontogénico
• Tumor dentinogénico de células fantasma
Lesiones óseas relacionadas Sarcomas odontogénicos

• Fibroma osificante • Fibrosarcoma ameloblástico
• Displasia fibrosa • Fibrodentinosarcoma ameloblástico
• Granuloma central de células gigantes • Fibroodontosarcoma ameloblástico
• Querubismo
• Quiste óseo aneurismático
• Quiste óseo simple
Otros tumores
• Tumor melanótico neuroectodérmico de la infancia
Tabla 19.4. Clasificación de los tumores odontogénicos. OMS, 2005.
19.2.9. Traumatismos
Debido a la pérdida de reflejos, el paciente mayor sufre con frecuencia caídas que afectan a los tejidos
blandos y duros de la cavidad bucal. La mayoría de las veces, estos accidentes ocurren en su propio hogar.
En ocasiones esas caídas conllevan grandes fracturas faciales de tipo Lefort o fracturas mandibulares que
requerirán tratamiento hospitalario. Lo más común es que acuda el paciente a la consulta por alteraciones
en los tejidos blandos de tipo contusión con fractura de algún diente de la zona implicada (figuras 19.12
y 19.13 ). No son frecuentes las avulsiones en el paciente de más de 65 años de edad. El tratamiento irá
encaminado a la limpieza, desinfección y sutura de los tejidos blandos, tratamiento conservador siempre que
se pueda o exodoncia de los dientes implicados. Será necesario realizar un estudio radiográfico completo
para descartar fracturas dentoalveolares o condilares.
239
Figura 19.12. Traumatismo labial en paciente mujer Figura 19.13. Fractura dentaria asociada al
de 70 años que perdió el conocimiento y cayó al suelo traumatismo labial de la paciente anterior.
después de realizarse una analítica sanguínea.
19.3. CONTRAINDICACIONES DE CIRUGÍA BUCAL EN EL PACIENTE

GERIÁTRICO
Las contraindicaciones de tratamiento quirúrgico serán de carácter relativo, estarán en relación con la
patología sistémica del paciente, y por tanto será necesario regular dicha patología antes de la cirugía. Hay
que destacar los procesos patológicos no controlados como cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca,
hipertensión arterial, diabetes, insuficiencia renal o hepática.
Las alteraciones en la coagulación debidas a la administración de antiagregantes plaquetarios o
anticoagulantes deben ser también tenidas en cuenta. La tendencia actual es no retirar la medicación
en aquellos pacientes cuyo INR sea inferior a tres, ya que es un hecho comprobado que si se retira el
anticoagulante, el riesgo de tromboembolismo es mayor que el riesgo de hemorragia cuando se utilizan las
medidas de hemostasia local adecuadas.
Otra contraindicación relativa sería el tratamiento del paciente con alteraciones del sistema inmune, por
ejemplo pacientes tratados con quimioterapia, trasplantados o afectados de lupus eritematoso.
Los pacientes tratados con bifosfonatos para el tratamiento de la osteoporosis merecen una mención
especial debido al riesgo de aparición de necrosis en los maxilares. Se considera que entre estos pacientes,
los que mayor riesgo de desarrollar una osteonecrosis serían aquellos con antecedentes de osteonecrosis
de los maxilares, tratamiento inmunosupresor y/o tratamiento prolongado con bifosfonatos. Cuando el
paciente lleve menos de tres años en tratamiento y no tenga ningún factor de riesgo sobreañadido, no es
necesario demorar la cirugía. Si el tratamiento es inferior a tres años pero también recibe corticoterapia, será
necesario realizar una interconsulta para valorar la posibilidad de suspender el bifosfonato tres meses antes
de la cirugía, excepto si el riesgo de fracturas es alto (T-score < -2,0). El tratamiento se debe reinstaurar en
cuanto se produzca la cicatrización. En aquellos pacientes que lleven más de tres años en tratamiento con
bifosfonatos, se debe valorar minuciosamente el riesgo de fractura y contrastar con el riesgo de desarrollar
una osteonecrosis. Será necesario retirarlo durante un periodo de tres meses y posponer el tratamiento
quirúrgico hasta entonces. Si el paciente tiene más de 70 años, antecedentes de fracturas previas y una
T-score < -3,0, no se debe suspender el bifosfonato (Figura 19.14).
240
19
Figura 19.14. Algoritmo de actuación en el paciente osteoporótico en tratamiento con bifosfonatos.
BIBLIOGRAFÍA
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241
Capítulo 20
EL TRATAMIENTO CON IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

EN GERODONTOLOGÍA
Autores
Eugenio Velasco Ortega (1), Antonio España López (2), Iván Ortiz García (2), Álvaro Jiménez Guerra (2)
(1) Profesor Titular de Odontología Integrada de Adultos y Gerodontología. Director del Máster de Implantología Oral.
Facultad de Odontología. Universidad de Sevilla.
(2) Profesor Colaborador Clínico de Odontología Integrada de Adultos y Gerodontología. Profesor del Máster de
Implantología Oral. Facultad de Odontología. Universidad de Sevilla.
Correspondencia: Eugenio Velasco Ortega, <evelasco@us.es>
20.1. LAS BASES BIOLÓGICAS DE LA OSEOINTEGRACIÓN

En los últimos años, los implantes oseointegrados se han incorporado con éxito a la atención odontológica
de los adultos mayores. Se ha demostrado que los implantes dentales pueden ser utilizados con éxito para
las diversas rehabilitaciones prostodóncicas del anciano parcial y totalmente desdentado. En este sentido,
la implantología oral ha representado un avance importante en la atención odontológica de los pacientes
adultos de edad avanzada, donde el edentulismo progresivo había provocado un impacto negativo sobre
su salud oral y su calidad de vida.
Clásicamente, existía el estereotipo negativo de edad avanzada y edentulismo total. En este sentido, las
necesidades odontológicas satisfechas de este grupo de población se correspondían con los beneficios
limitados de una prótesis dental completa removible. El descubrimiento de la oseointegración ha cambiado
profundamente este panorama, lo que ha provocado una nueva era en la rehabilitación prostodóncica y un
beneficio directo entre los pacientes ancianos de la implantología oral.
Aunque exige un diagnóstico global y una planificación clínica previa, la terapéutica con implantes
es considerada segura y predecible. Los resultados satisfactorios de los diferentes sistemas han sido
documentados con un buen pronóstico a largo plazo, lo que permite recomendar su utilización entre los
pacientes ancianos. Además el tratamiento con implantes oseointegrados se ha ido incorporando a la
cultura odontológica de la población general y especialmente a la de los adultos mayores. Esta realidad
responde a la evolución permanente de la odontología, a unas mejores técnicas implantológicas -quirúrgica
y prostodóncica-, pero sobre todo a cambios socioculturales y económicos, y a una mayor demanda estética
y funcional por parte de estos pacientes ante la pérdida de sus dientes.
La posibilidad de una unión directa de la prótesis a los implantes oseointegrados, y la transmisión de las
fuerzas de los dientes artificiales al maxilar y/o la mandíbula no solamente ha asegurado la estabilidad de
la prótesis, sino también ha disminuido los traumatismos sobre los tejidos blandos orales, y ha favorecido la
sensación entre muchos pacientes de edad avanzada de que sus dientes artificiales han llegado a formar
parte integral de ellos mismos, lo que ha aumentado, extraordinariamente, su calidad de vida oral.
El concepto de oseointegración se descubrió de forma casual por el profesor Branemark y su equipo de
trabajo de la Universidad de Göteborg en 1952, mientras realizaban estudios microscópicos de la médula
ósea del peroné de los conejos. A la aposición directa de hueso sobre la superficie de titanio se denominó
oseointegración (Figura 20.1). Una vez efectuado el lecho quirúrgico e insertado el implante existe un
defecto periimplantario que está ocupado por sangre, partículas de hueso fresco, hueso necrótico, hueso
viejo y tejido conectivo. Además en esta interfase también se encuentran otras sustancias producto de la
respuesta inflamatoria aguda, que provocan la emisión y activación de los factores de crecimiento que van
a influir sobre la cicatrización inicial. A partir de este momento se desencadenan los procesos biológicos
que permitirán la osteogénesis o formación de hueso nuevo hasta que se cubra la superficie del implante.
Es un crecimiento parecido al crecimiento por aposición, gracias a que las superficies óseas aportan células
pluripotenciales indiferenciadas que pasarán a diferenciarse en células osteogénicas (osteoblastos) que, a
su vez, secretarán matriz extracelular y factores reguladores locales.
243
Figura 20.1. Corte histológico del contacto hueso implante en tejido óseo animal.
Conforme la osteogénesis avanza se llegará a establecer el contacto de las células indiferenciadas

potencialmente osteogénicas y la matriz extracelular con la superficie del implante quedando finalmente
rodeada de hueso. En la siguiente etapa, la formación ósea se produce desde la superficie del implante.
Dicha superficie debe ser colonizada por las células osteogénicas antes de que formen matriz extracelular,
puesto que a partir de ese momento ya no podrán desplazarse. Inicialmente el coágulo formado en el lecho
implantario será reemplazado por tejido conectivo y células osteogénicas.
En este momento, el tipo de superficie implantaria juega un papel de gran importancia. Las superficies
rugosas tienen mayor capacidad para retener mecánicamente la malla de fibrina del coágulo y, cuando
se produce su retracción las fibras que lo componen tienen un anclaje de mayor calidad y más amplio
para retenerlas que en el caso de las superficies lisas, con lo que se consigue una matriz arquitectónica
más sólida que permitirá posteriormente la migración de las células osteogénicas que deben alcanzar la
superficie. Además, las superficies rugosas aportan una mayor área de contacto.
A continuación, la calcificación de la matriz extracelular dará lugar a la formación de hueso nuevo. Inicialmente
la secreción de los osteoblastos no tiene colágeno, identificándose dos proteínas colagénicas como son la
osteopontina y la sialoproteína ósea, que están implicadas en la adhesión de las células progenitoras no
diferenciadas. La fase de remodelado óseo es especialmente importante para la estabilidad del implante a
largo plazo, ya que se ha demostrado que el hueso cortical sufre una lesión de aproximadamente 1 mm como
consecuencia de la preparación quirúrgica del lecho del implante. A través del remodelado óseo que ocurre en
el largo período de curación, el implante termina atrapado en el hueso nuevo.
La estructura de los tejidos blandos periimplantarios presenta, en muchos sentidos, analogías con la de los
dientes naturales. Un tejido parecido a la encía normal, frecuentemente, rodea la porción transepitelial del implante.
Este tejido está formado por un conectivo denso con fibras colágenas, recubierto por un epitelio estratificado y
queratinizado. El epitelio perimplantario es muy similar al que caracteriza la unión con los dientes naturales. La
unión del epitelio a la superficie del implante se efectúa mediante la lámina basal y hemidesmosomas.
Se constituye así, un surco periimplantario que produce también fluido crevicular. Las fibras de colágeno
del tejido conectivo subepitelial, corren paralelas a la superficie del implante, debido a la ausencia del
cemento radicular, aunque existen evidencias de que la superficie porosa del implante puede favorecer
la aparición de fibras perpendiculares. El sondaje del surco periimplantario es un tema controvertido,
existiendo una diferencia fundamental. Mientras que en los tejidos periodontales sanos, el extremo de
la sonda penetra hasta la inserción epitelial, en el surco periimplantario la sonda puede penetrar más allá
de la unión conectiva, lesionándola y provocando frecuentemente, sangrado; por lo que el sondaje de los
implantes debe ser realizado muy cuidadosamente.
244
EL TRATAMIENTO CON IMPLANTES OSEOINTEGRADOS EN GERODONTOLOGÍA
20
20.2. LOS CAMBIOS ÓSEOS DURANTE EL ENVEJECIMIENTO. LA ATROFIA
ÓSEA EN EL PACIENTE DESDENTADO
Los cambios que se presentan con el envejecimiento en el hueso alveolar son muy parecidos a los que
se manifiestan en el sistema óseo, demostrando un cambio atrófico generalizado que se acompaña por una
progresiva pérdida de tejido óseo. La cortical ósea se adelgaza e incrementa su porosidad del 4 al 10%
entre los 40 y 80 años de edad. La pérdida de hueso por década es aproximadamente de un 3%, pero se
incrementa hasta un 9% en las mujeres postmenopáusicas. El hueso trabecular a menudo presenta un mayor
déficit que el cortical con la edad. Los cambios celulares óseos indican un importante grado de atrofia.
Sin embargo, existe un hecho que diferencia el tejido óseo alveolar del resto del sistema óseo del
organismo y que es la existencia de los dientes. Cuando un diente se pierde, el hueso alveolar que lo
sostiene desaparece básicamente por reabsorción, siguiendo el patrón general de que el hueso no funcional
se elimina. La velocidad a la que se pierde este hueso depende de varios factores. Si existen más dientes
en la arcada, la pérdida ósea es menor, sin embargo, cuando la extracción ha sido más traumática, se ha
complicado con alveolitis o existía afectación periodontal, la reabsorción ósea es mayor.
La pérdida parcial o total de los dientes provoca la aparición en los huesos maxilares de un reborde
alveolar, que en el maxilar superior puede ser tan pronunciado que el suelo del seno maxilar se sitúe
inmediatamente en contacto con la mucosa oral, a través de una fina capa de tejido óseo. En la mandíbula,
por sus características anatomofuncionales, el proceso alveolar puede desaparecer completamente en los
ancianos edéntulos, siendo ello de gran importancia clínica en la rehabilitación prostodóncica del paciente
anciano.
En los pacientes mayores con un largo periodo de edentulismo parcial o total, tiene lugar una atrofia
avanzada de los maxilares con una gran discrepancia de las arcadas dentales (Figura 20.2). La atrofia
de las crestas alveolares en el maxilar superior desdentado ha complicado, clásicamente, la retención
y estabilidad de las prótesis completas removibles convencionales entre los pacientes mayores. En este
sentido, la inserción de implantes oseointegrados y la posterior rehabilitación puede ser un método eficaz.
Figura 20.2. Ortopantomografía de un paciente mayor edéntulo total.
Ahora bien, la rehabilitación oral con implantes en el maxilar superior resulta más difícil y complicado que en
la mandíbula. La atrofia ósea y la calidad más esponjosa del maxilar superior puede limitar la colocación y el
mantenimiento de los implantes oseointegrados. Las características anatómicas del maxilar superior (ej. seno
maxilar) pueden impedir o dificultar el procedimiento quirúrgico de la inserción implantológica. Además, la
disposición de los rebordes alveolares residuales pueden obligar a la inserción de los implantes con una inclinación
labial o vestibular, en forma de abanico con claras limitaciones prostodóncicas. En los casos de atrofia avanzada
del maxilar superior es aconsejable el aumento del volumen óseo para permitir la inserción de implantes con mayor
longitud y diámetro en una posición más favorable lo que mejoraría los resultados a largo plazo.
Después de un largo periodo de edentulismo, frecuentemente, la atrofia mandibular es importante.
Sin embargo, la altura de hueso disponible no indica per se una calidad buena de hueso, ni la resorción
del reborde alveolar indica necesariamente la existencia de osteoporosis. En muchos casos, solamente
245
se podrán insertan implantes en el sector anterior interforaminal lo que puede condicionar el tipo de
rehabilitación prostodóncica posterior.
Es recomendable la valoración radiográfica, mediante una ortopantomografía (ampliación aproximada
del 25%) (Figura 20.2) que demuestra la existencia de los agujeros mentonianos y el conducto del nervio
dentario inferior en la mandíbula y la existencia de los senos maxilares en el maxilar superior. Sin embargo,
en los casos de atrofia mandibular severa, debe recomendarse el estudio con una tomografía computarizada,
especialmente de haz cónico, que ofrece una evaluación sistematizada de todas las estructuras de los
maxilares con imágenes tridimensionales reales (Figura 20.3).
Figura 20.3. Imagen digital 3D de tomografía de haz cónico de un paciente implantológico.
20.3. LA IMPLANTOLOGÍA ORAL EN LAS PERSONAS DE EDAD AVANZADA

Durante los últimos 30 años se ha demostrado que los pacientes mayores edéntulos pueden beneficiarse
del tratamiento con prótesis implantosoportadas. Además no existe evidencia de que el envejecimiento
tenga efectos negativos sobre los resultados a largo plazo de los implantes oseointegrados. Es decir, la
experiencia clínica sugiere que la oseointegración no se ve afectada por la edad avanzada de los pacientes.
En este sentido, la cicatrización ósea y mucosa, después de la inserción quirúrgica de los implantes, no
constituye un problema importante entre los pacientes ancianos.
Existen algunos estudios sobre el tratamiento con implantes oseointegrados entre pacientes mayores
comparados con pacientes más jóvenes. Un estudio canadiense realizado durante un periodo de 4 a 16 años
comparaba los resultados clínicos entre paciente mayores de 60 años adultos jóvenes. El éxito acumulativo
mostró una diferencia no significativa del 92% en el grupo mayor y del 86,5% en el grupo más joven. La
mayor parte de los fracasos ocurrieron durante el primer año de seguimiento clínico. La oseointegración no
estuvo alterada por el estado sistémico de los pacientes mayores, lo que sugiere que el éxito del tratamiento
implantológico puede no afectarse por las enfermedades comunes asociadas al envejecimiento.
Aunque, el envejecimiento suele asociarse a una mayor prevalencia de enfermedades crónicas y consumo
de medicamentos, la evidencia científica parece indicar que los implantes oseointegrados pueden tener éxito
en aquellos pacientes mayores que padecen trastornos médicos, por lo que sólo estarían contraindicados en
los pacientes geriátricos con una salud general demasiado frágil para los procedimientos de cirugía oral o en
aquellos pacientes mayores con enfermedades crónicas descontroladas sin revisiones médicas regulares o
tratados con medicación permanente que puedan interferir la oseointegración. De hecho, la mayoría de los
adultos mayores que se tratan con prótesis sobre implantes, presentan antecedentes médicos (patología
cardiovascular, enfermedades reumatológicas, cuadros respiratorios crónicos, etc.) (Figura 20.4).
La mayor parte de las contraindicaciones clásicas absolutas son cada vez más provisionales, ya que los diversos
tratamientos médicos han mejorado la evolución clínica de las diversas condiciones sistémicas (ej. diabetes,
cardiopatías) mejorando la respuesta tisular y favoreciendo la terapéutica con implantes entre los pacientes
mayores. Ahora bien, los estudios demuestran que en los pacientes con una afectación general importante,
246
las tasas de éxito de los implantes a largo plazo pueden ser menores. En primer lugar, porque la inserción de
20
los implantes se realiza en un huésped con una respuesta tisular modificada por su enfermedad general y en
segundo lugar porque, debido a que la relación entre el estado sistémico del paciente y el mantenimiento de los
implantes es dinámica, es imposible conocer o prever la evolución de la enfermedad del paciente y todas las
complicaciones futuras que pueden aparecer y que puedan afectar a la oseointegración.
Figura 20.4. Asistencia hospitalaria de pacientes geriátricos con compromiso médico.
En este sentido, el tratamiento con implantes oseointegrados constituye una terapéutica con unas
expectativas en el paciente a largo plazo, que no acaba en la inserción de los implantes y su posterior
rehabilitación prostodóncica en unos meses. Los resultados clínicos deben ser mantenidos en el tiempo
y evaluados periódicamente, por lo que las relaciones entre la oseointegración y el estado sistémico del
paciente son permanentes y pueden modificarse con la evolución de la enfermedad sistémica.
Los trastornos cardiovasculares constituyen las condiciones sistémicas más frecuentes en los pacientes mayores. Es
lógico pensar, que muchos pacientes que acuden a la consulta dental para un tratamiento con implantes oseointegrados
presenten algún tipo de patología vascular (ej. hipertensión arterial, antecedentes de ictus); cardiaca (ej. insuficiencia,
coronariopatía). En estos casos, es necesario extremar las precauciones como la utilización de antibióticos en pacientes
con valvulopatías, suprimir o modificar el régimen de antiagregantes (ej. aspirina) o anticoagulantes (ej. dicumarol) según
el protocolo indicado por su especialista en cardiología, medicina interna o hematología.
Sin embargo, los estudios sugieren que las enfermedades cardiovasculares no constituyen un factor de
riesgo para la oseointegración en los adultos mayores y que el tratamiento con implantes puede ser exitoso en
este grupo de pacientes. Un reciente estudio valora los resultados del tratamiento con implantes en pacientes
coreanos mayores de 70 años, donde el 82,8% presentaban enfermedades sistémicas, especialmente
hipertensión arterial. El éxito del tratamiento después de un periodo medio de 32,7 meses fue del 95,8%, lo que
confirma que las enfermedades vasculares controladas no afectan a la tasa de éxito de los implantes.
La diabetes mellitus es una enfermedad muy prevalente entre la población geriátrica que puede interferir
la cicatrización y afectar la oseointegración de los implantes dentales. Existe una amplia evidencia que
identifica a la diabetes mellitus como factor de riesgo en el tratamiento con implantes dentales, especialmente
los cuadros clínicos no controlados Los fracasos están asociados significativamente a la duración de la
diabetes y a una menor longitud de los implantes. Aunque, una historia diabética más prolongada puede
ser postulada como un incremento de la enfermedad microvascular que contribuya al fracaso implantario.
La diabetes puede afectar negativamente a la estabilidad mecánica de los implantes, independientemente,
de la terapia insulínica. El hueso neoformado alrededor de los implantes dentales insertados en sujetos
diabéticos mal controlados se presenta como un tejido óseo inmaduro y con menor organización que en los
sujetos controlados, por lo que se produce una peor cicatrización ósea y un menor contacto hueso implante.
Se aconseja realizar el tratamiento implantológico sólo en los pacientes mayores adecuadamente
controlados, con una buena higiene oral, sin hábitos tabáquicos, ni presencia de periodontitis, con unos
controles de glucemia estables y llevando a cabo medidas preventivas frente a los procesos infecciosos.
247
Los implantes oseointegrados pueden ser utilizados como procedimiento para la rehabilitación oral en
pacientes geriátricos intervenidos de cáncer oral que han sufrido una cirugía radical sin posibilidad de un
tratamiento prostodóncico convencional. Un estudio alemán realizado en pacientes intervenidos de cáncer
oral de mandíbula y suelo de boca que fueron tratados con implantes oseointegrados para su rehabilitación
oral demuestra que a los 37 meses el 91% de los implantes permanecían oseointegrados; a los 7 años el
éxito acumulativo en el grupo irradiado fue del 75%, mientras que en el grupo no irradiado a los 10 años fue
del 86%. Estos resultados indican que el tratamiento con implantes es una alternativa importante entre estos
pacientes, aunque la radioterapia afecta intensamente los mecanismos biológicos de la oseointegración e
incrementa la frecuencia de fracasos implantarios.
La osteoporosis ha sido mencionada como un posible factor de riesgo para el éxito de la oseointegración por lo
que puede comprometer la integración estable de los implantes dentales. Como la prevalencia de la osteoporosis
se incrementa con la edad es relevante el posible papel de la misma en los fracasos implantarios. De hecho,
los grupos de pacientes tratados con implantes suelen incluir mujeres postmenopáusicas que padecen o han
desarrollado osteoporosis. Aunque la osteoporosis provoca un descenso de la masa ósea corporal, sin embargo no
contraindica el uso de los implantes, ya que no existe una correlación directa entre la densidad ósea a nivel maxilar
o mandibular y el resto del esqueleto, probablemente debido al efecto beneficioso de la masticación.
Muchos adultos mayores son fumadores. El consumo de tabaco constituye un factor de riesgo importante
en la implantología oral. Se ha descrito un mayor porcentaje de fracasos entre pacientes fumadores, así
como un mayor nivel de pérdida de hueso marginal y de periimplantitis. El hábito tabáquico está considerado
como un importante factor de riesgo para la oseointegración y representa una contraindicación relativa
para la colocación de implantes. Se ha demostrado que el consumo de tabaco disminuye la supervivencia
implantaria y aumenta la pérdida de hueso marginal alrededor de los implantes, así como aumenta la
posibilidad de aparición de patologías de la mucosa periimplantaria como la mucositis y la periimplantitis.
El tabaco también interfiere en los resultados de las técnicas quirúrgicas complejas, provocando un mayor
número de complicaciones, y una menor regeneración ósea de las áreas injertadas. De hecho la incidencia
de complicaciones en pacientes fumadores cuando se realiza una cirugía de elevación sinusal puede
ascender a valores de incluso del 50%, comprendiendo desde la aparición de complicaciones menores
(como la aparición de hematomas e inflamación) hasta complicaciones mayores como la exposición o
movilidad del injerto. Algunos autores indican que el consumo diario superior a 10 cigarrillos debe ser
considerado como una contraindicación relativa para la realización de este tipo de intervenciones.
El principal efecto adverso del tabaco se debe a la disminución de la circulación periférica y al compromiso
de la función de los leucocitos polimorfonucleares y los macrófagos, que afecta de forma más notoria en el
hueso del maxilar superior. Este efecto va más allá del periodo de cicatrización inicial y también ocasiona
pérdidas óseas en los años siguientes a su inserción.
Los efectos del tabaco dependen del consumo por parte del paciente, es decir, los fumadores habituales
sufren una mayor reabsorción ósea crestal que los fumadores ocasionales, pero ambos grupos sufren una
reabsorción significativamente mayor que los pacientes no fumadores. No obstante se debe considerar este
hábito pernicioso como un factor de riesgo que, aunque no suponga una contraindicación absoluta, afecta
a los resultados del tratamiento con implantes dentales en los adultos mayores.
Además, el tabaco está relacionado directamente con los antecedentes periodontales que pueden
también, condicionar la tasa de éxito del tratamiento con implantes. Sus efectos se dejan ver sobre todo
a largo plazo provocando mayor pérdida de implantes, de hueso y mayor incidencia de periimplantitis. La
presencia de bacterias periodontopatógenas puede provocar contaminaciones de los materiales de injertos
dando lugar a una menor integración del material y a una mayor pérdida ósea.
20.4. LOS PROTOCOLOS QUIRÚRGICOS

La selección del paciente mayor edéntulo candidato a implantes debe ser estricta. La valoración implantológica
prequirúrgica es esencial. Los estudios radiográficos previos (ortopantomografía y tomografía computarizada)
(Figuras 20.2 y 20.3) pueden identificar perfectamente las características anatómicas regionales y locales de
los maxilares edéntulos y describir el volumen de hueso en altura, anchura y su disposición en el espacio.
Posteriormente, es necesario el desarrollo de un modelo de estudio complejo con las diferentes posibilidades
prostodóncicas funcionales y estéticas y su relación con la disposición y número de implantes.
Previamente a la inserción de los implantes, el paciente debe ser medicado con prevención antibiótica el
mismo día de la cirugía (ej. amoxicilina + ácido clavulánico). Si el paciente presenta ansiedad por la intervención
se le puede administrar un ansiolítico de acción corta (ej. alprazolam). Es evidente que las normas generales de
cirugía oral deben ser estrictamente establecidas (ej. asepsia, anestesia, incisión, sutura).
248
Desde un punto de vista estrictamente quirúrgico, la estabilidad primaria constituye un requisito

20
imprescindible para conseguir la oseointegración y obtener un éxito a largo plazo en el tratamiento con
implantes oseointegrados. La técnica quirúrgica precisa con un adecuado fresado permite la inserción del
implante con una buena estabilidad primaria que mejore el contacto hueso implante (Figuras 20.5 a 20.9).
En este sentido, el diseño macroscópico autorroscante y la superficie rugosa favorecen esta unión. Otro
aspecto esencial de la inserción quirúrgica de los implantes es el fresado del hueso que debe ser realizado
cuidadosamente, con las fresas correspondientes estandarizadas, con irrigación con suero fisiológico, sin
presión, y a velocidad reducida (alrededor de 800 r.p.m.). De esta forma se evita el sobrecalentamiento del
lecho implantario que puede interferir la futura interfase tejido-implante.
Figura 20.5. Aspecto clínico de paciente edéntulo Figura 20.6. Aspecto clínico de fresado del hueso
total mandibular en cirugía de implantes para una alveolar.
sobredentadura
Figura 20.7. Aspecto clínico de la inserción de Figura 20.8. Aspecto clínico de los implantes
implantes insertados para la sobredentadura.
Figura 20.9. Aspectos clínico de la sutura de Figura 20.10. Aspecto clínico de paciente de edad
implantes no sumergidos para su carga precoz con avanzada con 4 miniimplantes para carga inmediata con
sobredentadura mandibular sobredentadura mandibular. Se observa en el extremo
superior de los implantes, los retenedores esféricos
249
Inmediatamente, después de la sutura, sobre la zona intervenida se aplica clorhexidina en forma de gel.
Se recomienda seguir con la antibioterapia con durante 1 semana, y enjuagues de clorhexidina durante 1
mes. En casos de inflamación o dolor suele ser suficiente con el ibuprofeno. Tras la fase quirúrgica, durante
dos o tres semanas, debe tenerse mucho cuidado con la utilización de la prótesis dental, especialmente
entre los adultos mayores edéntulos totales. Posteriormente, se debe realizar la adaptación necesaria de
la prótesis para evitar traumatismos sobre los implantes o tejidos vecinos.
El protocolo clásico de Branemark, preconizaba la inserción de implantes de titanio mediante un
protocolo quirúrgico en 2 fases o cirugías, como algunos de los requisitos imprescindibles para conseguir
la oseointegración y la posterior rehabilitación prostodóncica del paciente. Los implantes eran insertados
de forma sumergida, una vez colocados sus tornillos de cierre, se suturaba cubriendo la parte superior con
la mucosa. A los 3-6 meses, se realizaba una segunda cirugía, se exponía la parte superior protésica del
implante y se colocaba un tornillo de cicatrización para la adaptación de los tejidos blandos periimplantarios
(técnica sumergida).
Sin embargo, la escuela suiza introdujo el protocolo quirúrgico de inserción de los implantes en
una fase o técnica no sumergida que ha demostrado poseer una alta tasa de éxito, similar a la técnica
sumergida. Básicamente, esta técnica no necesita una segunda cirugía porque desde la inserción
del implante, su extremo superior queda expuesto en el medio oral mediante el tornillo de cierre o de
cicatrización y proporciona una buena respuesta tisular ósea y de los tejidos blandos periimplantarios
(Figura 20.8-20.9).
La experiencia demuestra que no existen diferencias entre ambas técnicas en 1 o 2 cirugías con los
diferentes sistemas de implantes, con unos resultados clínicos, funcionales y estéticos muy aceptables.
Tanto la técnica sumergida como no sumergida han demostrado ser una buena opción terapéutica para la
rehabilitación del paciente con edentulismo parcial o total.
Aunque la mayoría de los implantes pueden ser insertados en una o dos fases quirúrgicas, sin embargo,
los diseños de los mismos han sido modificados según su indicación más precisa. En este sentido, los
implantes con hexágono externo y por lo tanto, conexión externa están más indicados para la inserción en
dos fases o etapas quirúrgicas. El otro gran grupo de implantes con conexión interna para el sellado epitelial
están más indicados para su inserción en una sola fase quirúrgica.
El maxilar superior edéntulo sufre un proceso de reabsorción, sobre todo, en el sector posterior. Es
frecuente que el seno maxilar obligue a la inserción de los implantes en el sector anterior, salvo que se
recurra a la técnica de elevación del seno maxilar. En el maxilar atrófico con crestas óseas estrechas o
hueso poco compacto se puede utilizar una técnica poco traumática de ensanchamiento progresivo o
expansión crestal, mediante la introducción de varios osteotomos de diámetro creciente, configurando un
lecho óseo para la inserción del implante. En los casos de que exista un compromiso en anchura o altura
del hueso alveolar elegido para el lecho implantario, la inserción del implante es más complicada y su
éxito posterior más incierto. Los injertos autólogos han sido también muy utilizados, especialmente en la
mandíbula, para obtener mayores volúmenes óseos sobre todo en sentido vertical y configurar un mejor
pronóstico para los implantes.
En los casos necesarios se puede realizar también técnicas de regeneración ósea guiada en los adultos
mayores y utilización de biomateriales. Las técnicas de regeneración tisular con utilización de una membrana
y biomaterial de relleno pueden obtener una mejor cicatrización ósea y reducir la pérdida ósea crestal en el
tratamiento con implantes dentales. De hecho, esta técnica de regeneración ósea puede ser recomendada,
sobre todo, cuando se han producido dehiscencias o pérdida de alguna pared ósea durante la extracción
que pudiera comprometer la inserción del implante inmediato, así como cuando se utiliza en zonas con
presencia de infección o lesiones periapicales quísticas o después de la utilización de osteotomos con
fracturas de la pared vestibular.
Estas técnicas de aumento del volumen óseo para la inserción de implantes requieren, frecuentemente,
la utilización de materiales de injertos como pueden ser el propio hueso del paciente o substitutos óseos.
Entre los sustitutos óseos o biomateriales se encuentran los de origen animal (ej. hueso bovino o porcino
mineralizado) o sintéticos (ej. hidroxiapatita, betafosfato tricálcico). A diferencias del hueso autólogo
que posee propiedades osteogénicas (ej. células), osteoinductoras (ej. proteínas morfogenéticas) y
osteoconductoras (soporte físico), los biomateriales presentan propiedades osteoconductoras que permite
por sus características biológicas y fisicoquímicas mantener bien el espacio rellenado habiendo sido
utilizado con éxito en implantología oral.
Los implantes dentales pueden fracasar por diversos motivos. Los fracasos precoces puede ser originados
por factores relacionados con el procedimiento quirúrgico implantológico (ej. sobrecalentamiento del lecho
implantario, falta de estabilidad primaria) que impiden una adecuada unión entre la superficie del implante
250
20
y el hueso). Los fracasos tardíos están más relacionados con la restauración prostodóncica (ej. excesiva
carga funcional y/o un incorrecto diseño) y la perdida de soporte periimplantario (ej. periimplantitis).
Desde un punto de vista quirúrgico, el tratamiento con implantes en el adulto de edad avanzada está
relacionado directamente con el diagnóstico individual del paciente y con el grado de edentulismo que
presenta. Si el paciente presenta una pérdida dental parcial, las indicaciones serán implantes unitarios para
coronas o varios implantes para la rehabilitación con puentes fijos. Sin embargo, si el paciente mayor es
edéntulo total, el reto implantológico es más complejo, existiendo dos posibles alternativas rehabilitadoras
sobre implantes, la sobredentadura y la rehabilitación fija.
20.4.1. El protocolo quirúrgico para la sobredentadura

La experiencia clínica en la rehabilitación de pacientes mayores con sobredentaduras maxilares
demuestra que es recomendable la inserción de 4 o más implantes con una longitud mínima de 10 mm en
el maxilar superior. La disposición separada de los implantes (ej. 6 implantes) en el maxilar edéntulo en la
región anterior, lateral o premolar y posterior (tuberosidad) es preferible que la inserción concentrada en
el maxilar anterior. En los casos de atrofia avanzada del maxilar superior es aconsejable el aumento del
volumen óseo para permitir la inserción de implantes con mayor longitud y diámetro en una posición más
favorable lo que mejoraría los resultados a largo plazo, ya que la incidencia de fracasos de implantes en el
maxilar superior edéntulo es mayor como consecuencia de sus características histológicas y anatómicas
mas desfavorables.
En contraste con los protocolos quirúrgicos en el maxilar superior, la cirugía de implantes en las
sobredentaduras mandibulares ha sido más documentada, especialmente en pacientes ancianos,
constituyendo una modalidad de tratamiento geriátrico. En este sentido, la experiencia clínica demuestra
que la inserción de 2, 3 o 4 implantes en el sector anterior interforaminal puede ser suficiente para conseguir
un tratamiento exitoso con una sobredentadura, ya que el número de fracasos de implantes es menor en
la mandíbula (Figuras 20.5 - 20.10). Cuando, la longitud de los implantes no es superior a 8-10 mm o son
implantes de diámetro reducido (3,3 mm), puede indicarse la inserción de 3 implantes, sobre todo si la forma
de la mandíbula es en V. Cuando la forma mandibular es más abierta o en U, la inserción de 4 implantes es
más favorable para la sobredentadura.
Los miniimplantes (diámetro de 1,8-2,4 mm) han sido utilizados para soportar sobredentaduras con un
éxito elevado. Los minimplantes poseen en el extremo superior un retenedor esférico para su carga inmediata
con la sobredentadura correspondiente y están especialmente indicados en los pacientes mayores. El grado
de oseointegración de estos implantes es alto según se ha demostrado histológicamente, sobre todo en la
mandíbula donde se necesita una fuerza de torque para su remoción más elevada (Figura 20.10).
En este sentido, siguiendo un protocolo implantológico muy sencillo desde un punto de vista quirúrgico
se ha obtenido una supervivencia y éxito de los implantes superiores al 95%. Además, la inserción de
los implantes se realiza sin incisión quirúrgica y exposición del hueso subyacente ni sutura, por lo que
el procedimiento quirúrgico se simplifica bastante, y las molestias para el paciente son escasas. En este
sentido, se trata de una técnica mínimamente invasiva que solamente requiere la destreza y práctica
implantológica por parte del profesional.
20.4.2. El protocolo quirúrgico para la rehabilitación fija

La elección del tipo de rehabilitación del paciente edéntulo va a estar relacionada con un grupo de
factores orales, como son la cantidad y calidad del hueso, la relación intermaxilar y los factores oclusales.
La valoración prostodóncica del paciente edéntulo total que va a ser tratado mediante una rehabilitación fija
sobre implantes es importante sobre todo cuando se asocia a un edentulismo total también en la mandíbula.
En estos casos con un grado de reabsorción ósea importante que provoca un gran espacio interoclusal
con una discrepancia notable entre ambos maxilares puede obligar a considerar más conveniente una
restauración híbrida con resina que una prótesis fija con porcelana, e incluso en casos muy desfavorables
una sobredentadura. Desde un punto de vista extraoral, los antecedentes médicos, la capacidad funcional
y el coste económico son también importantes.
En todos los casos de rehabilitación fija con implantes en el paciente edéntulo total es imprescindible
realizar una férula diagnóstica y quirúrgica para la correcta inserción de los implantes (Figuras 20.11 -
20.12). Actualmente, con el desarrollo de los nuevos métodos diagnósticos por imagen, tomografía de
haz cónico, y de los protocolos quirúrgicos guiados, se puede sistematizar muy favorablemente todo el
tratamiento implantológico con un alto grado de precisión y éxito.
251
Figura 20.11. Aspecto clínico de una férula quirúrgica Figura 20.12. Aspecto clínico de la cirugía guiada sin
para cirugía guiada de tratamiento implantológico con colgajo para la inserción de implantes con posterior
rehabilitación fija mandibular. rehabilitación fija.
En los casos de una rehabilitación fija del maxilar o la mandíbula, es necesario realizar una correcta
elección del número de implantes y de su distribución en la arcada edéntula (Figura 20.12). La distribución
de los implantes para es muy importante para conseguir una buena distribución de las fuerzas oclusales
tanto en el sector posterior como en sector anterior. En general, se recomienda un número de 8-12 implantes
teniendo en cuenta las características histológicas y anatómicas de los maxilares edéntulos, especialmente
en el maxilar superior.
La longitud de los implantes puede constituir un factor importante en el éxito del tratamiento ya que
se ha demostrado una relación directa entre una mayor longitud y unas mejores expectativas de éxito a
largo plazo en los pacientes edéntulos completos. Sin embargo, se han realizado estudios de la inserción
de implantes cortos en casos de reabsorción severa mandibular que ofrecen la ventaja de una técnica
quirúrgica relativamente sencilla y una escasa morbilidad. No obstante, la inserción de implantes cortos
en casos de reabsorción mandibular extrema ofrece la desventaja fundamental de que se compromete
negativamente la ratio entre la longitud del implante y la distancia al plano oclusal provocando una
biomecánica desfavorable.
El diámetro de los implantes constituye otro factor importante en el tratamiento implantológico porque un
mayor diámetro puede incrementar la superficie de contacto entre el hueso y el implante. Es decir, que para
la misma longitud los implantes con un diámetro más ancho presentan una mayor área de contacto óseo
que los implantes de diámetro reducido.
20.5. CONCLUSIONES
La implantología oral ha revolucionado la práctica odontológica entre los adultos mayores edéntulos. El
conocimiento de los mecanismos de la oseointegración, la utilización de nuevos materiales implantológicos
y el desarrollo de protocolos quirúrgicos estrictos han mejorado notablemente las expectativas exitosas de
la rehabilitación con implantes de los pacientes mayores.
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253
Capítulo 21
PRINCIPIOS DE LA RESTAURACIÓN CON PRÓTESIS

EN LOS ANCIANOS
Autores
Manuel Ribera Uribe (1), Magí Brufau de Barberá (2), Rosa Moreno (3)
(1)
Jefe de Area de Gerodontología y Pacientes Especiales. Universidad Internacional de Catalunya.
(2)
Profesor Área de Prótesis. Universidad Internacional de Catalunya.
(3)
Profesora Asociada del Área de Gerodontología y Pacientes Especiales. Universidad Internacional de Catalunya.
Correspondencia: Dr. Manuel Ribera Uribe, <mribera@csc.uic.es>
21.1. INTRODUCCIÓN
En el escenario demográfico y económico mundial que se prevé para los próximos años, con un progresivo
envejecimiento de la población y una limitación del crecimiento económico, es comprensible que el mantenimiento
y cuidado de la dentición sana entre la población anciana, concretado en la persistencia de más de 20 dientes
a partir de los 80 años, sea un objetivo a conseguir. La reposición de los dientes perdidos mediante prótesis
convencionales, de coste más reducido, se augura como una de las posibles soluciones para la pérdida de piezas
dentales, a falta de una decidida apuesta por las políticas preventivas sociales o individuales.
Según la encuesta de salud oral de 2005, en el grupo de pacientes comprendidos entre los 65 y 74
años, entre el 49-64% de la población es portadora de algún tipo de prótesis. Entre el 6- 14% de esta
población lleva prótesis fija. La prevalencia de prótesis completa en este grupo de población oscila entre
el 17-24% (arcada inferior). Cerca del 16% de este grupo es portador de prótesis completa superior e
inferior. En cuanto a las necesidades de prótesis, en el grupo de 65-74 años, el 24% requiere algún tipo de
prótesis superior y el 29% requiere algún tipo de prótesis inferior. En este grupo las mayores necesidades
de prótesis detectadas son las multiunitarias (desde el17 al 20%, dependiendo de la arcada). Tan sólo el 5%
de este grupo requiere de tratamiento de prótesis completa.
Por tanto hay una realidad que no siempre se corresponde con la percepción de la profesión sobre el tipo
de prótesis que llevan los ancianos y con el tipo de prótesis que necesitan. En el futuro se incrementarán las
restauraciones sobre implantes pero en la actualidad los datos estadísticos ponen de relieve la trascendencia
de la prótesis convencional en los mayores de 65 años.
No hemos de olvidar que la población anciana tiene en general un limitado acceso a la asistencia dental.
La pensión de jubilación media en un anciano de 75 años, en Noviembre del 2011, ascendía a 852,23 €. En
un campo con costes humanos y materiales considerables como es el de la prótesis dental, este aspecto
económico es un hándicap en la toma de decisiones restauradoras para el dentista y para el paciente.
21.2. PRINCIPIOS GENERALES

La conjunción en el tiempo de una serie de factores de carácter clínico, económico, social y cultural hace que,
en un importante porcentaje de la población, se llegue a la ancianidad con una importante pérdida dentaria.
Las repercusiones de la ausencia dental son variadas y dependen, a nivel clínico, tanto del número
de dientes perdidos como de la posición en la arcada de los mismos. Sin embargo la trascendencia del
edentulismo parcial o total traspasa el aspecto clínico, funcional y estético, para influir en las relaciones
sociales, en la propia satisfacción personal y actitud de los ancianos y en definitiva en la calidad de vida.
Podemos observar de manera objetiva en los pacientes parcial o totalmente desdentados:
1. Pérdida de la dimensión vertical
a. Aspecto típico del desdentado
b. Altura del tercio inferior de la cara acortada
c. Surcos nasogenianos marcados
d. Falso prognatismo
e. Pérdida de superficie oclusal por bruxismo o desgaste
255
2. Atrofia de los procesos alveolares residuales
3. Alteraciones del tono muscular con ocupación del espacio oral por parte de la mejilla, de la lengua
o hernias del suelo de la boca
4. Modificaciones en el plano oclusal y del equilibrio interdental facilitado por
a. La pérdida de dientes antagonistas
b. La pérdida de las relaciones interdentales y de puntos de contacto
c. La frecuente existencia de patología periodontal y pérdida de inserción
d. La pérdida de la arquitectura gingival
5. Alteraciones en la estabilidad articular que establece la dentición con la articulación
temporomandibular y la musculatura masticatoria
6. Alteraciones del patrón respiratorio por pérdida de piezas anteriores que pueden facilitar un patrón
respiratorio bucal y por ende agravar la xerostomía que en muchos casos presentan los pacientes
ancianos
7. Pérdida o disminución de la capacidad masticatoria que podemos explicitar según la clasificación
de Eichner del edentulismo en función del número de contactos oclusales funcionales
8. Alteración en la deglución
9. Alteración en la fonación
Del mismo modo, el complejo entramado de aspectos sociales, económicos y psicológicos, que conforman
la percepción de la satisfacción personal, tienen una muy variable repercusión sobre el anciano. Algunos
autores ponen en evidencia la controversia entre la percepción por parte del paciente de su ausencia dental
y la propia capacidad masticatoria o la estética y cuestionan, sobre todo en determinadas situaciones
clínicas, como la falta de soporte óseo en las prótesis completas, la realización de prótesis convencionales.
En ese sentido disponemos hoy en día, como alternativa eficaz y cuando la situación lo permite, de la
prótesis fija o removible sobre implantes de la cual se hablará en otro capítulo del libro.
Las necesidades rehabilitadoras en el paciente anciano pretenden por tanto restablecer los parámetros
biológicos propios del dentado. Este objetivo precisa de unos pasos imprescindibles:
1º). Un correcto análisis y diagnóstico de la situación
2º). Una depurada técnica por parte del profesional
3º). Una mínima capacidad de adaptación por parte del paciente
4º). Una valoración de la situación social y económica
Los dos primeros pasos serán objeto de descripción más adelante pero en su desarrollo hay que tener
en cuenta aspectos inherentes al anciano como son:
a) La existencia de patologías médicas asociadas que comportan limitaciones en la técnica como las
enfermedades neurodegenerativas con deterioro cognitivo que, además, requieren de un consenso
previo con familiares y cuidadores.
b) La presencia de hábitos anómalos que hayan ido relacionados con el apretamiento y desgaste de
la dentadura previa o de los dientes remanentes.
c) Las posibilidades de mantenimiento, manipulación y cuidado posterior de la dentición natural y de las prótesis.
d) Las consecuencias de los fármacos sobre la elaboración y el mantenimiento de las prótesis como
es el caso de pacientes con discinesias, tics, xerostomía.
e) La predictibilidad a medio-largo plazo de los dientes remanentes y las consecuencias tanto
económicas como técnicas que tendrá la pérdida de los mismos
a. Concepto de dientes estratégicos o dientes capitales para el mantenimiento y sostén de una
prótesis en boca (sería el caso de los caninos).
b. Diseños que prevean el que la pérdida dental y la compostura correspondiente sobre la prótesis
impliquen los mínimos cambios biomecánicos, funcionales y económicos.
256
PRINCIPIOS DE LA RESTAURACIÓN CON PRÓTESIS EN LOS ANCIANOS
21
Sobre el tercer punto es necesario que el profesional tenga en cuenta que el paciente anciano tiene
disminuido su pool de respuesta ante nuevas situaciones. Este aspecto obliga a plantearse seriamente,
en base a los datos recogidos en el análisis y el diagnóstico, a la personalidad del paciente y a las
expectativas del mismo y de sus familiares, la decisión de tratar o no y la de decidir un plan de tratamiento
posibilista.
En esta situación, en la que el paciente tiene disminuida su capacidad de adaptación, la posibilidad de
colaboración, añadido o no a aspectos clínicos desfavorables: xerostomía, falta de soporte, etc, disponemos
de técnicas “paliativas”:
1. Rebasado y remodelado de la prótesis: lo utilizaremos cuando alguno de los parámetros biológicos
empleados en la elaboración de la prótesis está alterado o precisa ser modificado.
2. Duplicado: lo utilizaremos cuando los parámetros biológicos son correctos y pretendemos modificar
el aspecto o subsanar el deterioro del material de la prótesis
En cualquier caso, en esta situación se presenta la disyuntiva entre corregir o no algunos de los parámetros
biológicos más comúnmente alterados y cuya variación puede generar más problemas de adaptación,
como por ejemplo el plano oclusal y la dimensión vertical de reposo.
El cuarto paso nos obliga a considerar la situación económica y social. Si la implicación económica
en pacientes ancianos nos lleva a ser cuidadosos en la asunción de planes de tratamiento, máxime
si la capacidad de adaptación y las condiciones físicas no son favorables, también es cierto que
es esa misma capacidad de adaptación la que puede hacer que el anciano con pocos recursos sea
capaz de llevar una prótesis convencional removible con éxito allá donde no habría llevado otro
tipo de rehabilitación protésica. La situación social, el soporte familiar, la existencia de limitaciones
físicas y la presencia o no de cuidadores son aspectos que condicionan el diseño en las prótesis
esqueléticas removibles utilizando diseños adecuados con ejes de inserción simples y retenedores
accesibles.
21.3. TRATAMIENTO DEL DESDENTADO TOTAL

Perder todos los dientes conlleva la pérdida de la masticación y una alteración de la fonética y de la
estética facial; y afecta psicológicamente de forma negativa al paciente.
El desdentado total es el paciente con mayor minusvalía al que se puede atender como dentistas lo
cual significa mucho rigor profesional en su rehabilitación. Su tratamiento de elección en nuestra área
socio-económica es la prótesis implanto-retenida (removible o fija) como hemos citado anteriormente; pero
por patologías generales previas, graves alteraciones óseas maxilares, limitaciones económicas, etc., el
tratamiento indicado puede ser una prótesis completa mucosoportada.
21.3.1. Objetivos
1.- Recuperar la función masticatoria y fonética, y equilibrar el compromiso estético y psicológico.
2.- Recuperar los parámetros biológicos alterados mediante unas bases protésicas adaptadas a los
maxilares desdentados que lleven unos dientes artificiales que permitan buenos contactos oclusales
y “disimulen” la minusvalía estética.
21.3.2. Parámetros Biológicos (PB)

Son factores anatómicos y fisiológicos propios de cada paciente que la prótesis debe ayudar a restablecer
para la recuperación de las funciones orales.
Los parámetros biológicos se pueden clasificar en 5 grupos que se presentan en la Tabla 21.1.
A menudo se afirma que la prótesis completa mucosoportada puede considerarse como un tratamiento de
difícil pronóstico y que depende mucho de la adaptación del paciente y poco de la labor de los profesionales.
Sin embargo hay técnicas que permiten ofrecer una buena previsión; se basan en la confección de unas
cubetas individuales (bases y rodetes de acrílico) con las que se puede valorar el resultado antes de la
entrega de la prótesis.
257
21.3.3.Protocolo de confección de una Prótesis completa con cubetas individuales
21.3.3.1. Impresiones preliminares. Predeterminación de los PB que sitúan los dientes en el espacio
(Figura 21.1)
A. Impresiones preliminares
Las impresiones deberán reproducir, casi a la perfección, la mucosa de soporte y los tejidos blandos
periféricos. En la arcada inferior deben reproducirse los dos trígonos retromolares, la zona de inserción
del músculo geniogloso, la zona de los músculos milohioideos, todo el fondo vestíbulo y la cresta alveolar
residual. En la arcada superior las zonas a reproducir son las dos tuberosidades retromolares, la zona
posterior palatina donde termina el paladar blando y empieza el paladar duro, todo el fondo de vestíbulo, la
cresta alveolar residual y el paladar duro.
Situación de los dientes artificiales Propios de los dientes artificiales

en el espacio
• Dimensión Vertical • Color
• Línea Incisal • Tamaño
• Plano Oclusal • Forma
• Espacio Neutroprotésico • Altura cuspídea Material
Propios de la base protésica Relacionan los dientes

artificiales entre sí
• Forma de la superficie de soporte • Relación Oclusal
• Extremos • Guía Incisal
• Diseño (Forma) • Curvas de compensación
• Material • Longitud posterior de la arcada
Relacionados con la dinámica

tempormandibular
• Relación Craneo-maxilar
• Distancia Intercondilar
• Eje de bisagra
• Relación Céntrica
• Guá Condílea
• Ángulo de Bennet
Tabla 21.1. Clasificación de los Parámetros biológicos.
Figura 21.1. Cubetas individuales para registro de los parámetros biológicos en una prótesis completa mucosoportada.
258
B. Predeterminación de la dimensión vertical de oclusión

21
La Dimensión Vertical de Oclusión (D.V.O.) es la longitud vertical de la cara cuando los dientes están
en contacto en máxima intercuspidación. La Dimensión Vertical de Reposo (D.V.R.) es la longitud vertical
de la cara cuando la mandíbula se encuentra en equilibrio entre los músculos de cierre y los de abertura
mandibular; en esta situación la actividad muscular es mínima.
En la rehabilitación de un paciente desdentado, al no existir oclusión dental, hay que empezar por
determinar la D.V.R. Para ello el paciente deberá estar sentado, en posición cómoda, evitando contracciones
musculares orofaciales provocadas por función, estrés o incomodidad y utilizaremos técnicas para inducir
una posición de reposo mandibular:
• Deglución: después de una deglución la mandíbula puede situarse en posición de reposo.
• Fonemas labio-labiales: posición mandibular similar a la D.V.R.
• Proporciones de los tercios faciales y estética facial.
Se medirá la distancia entre dos puntos cutáneos, uno por encima y otro por debajo de la boca. Esta
distancia, o D.V.R., debe relacionarse con la D.V.O. al restarle de 2 a 4 mm. Se registrará la D.V.O. con una
mordida de silicona colocando en la boca del paciente suficiente silicona tipo masilla para rellenar el espacio
entre ambas crestas óseas desdentadas cuando la mandíbula está en posición de D.V.O. Esta mordida de
silicona debe reproducir ambas crestas alveolares.
C. Predeterminación del soporte labial (espacio neutro protésico en el sector anterior - e.n.p.) y de
la línea incisal
La misma mordida de silicona puede usarse en este fase para predeterminar el soporte labial según la
estética extraoral del tercio facial inferior. Añadiendo o eliminando silicona se puede llegar a definir con
mucha precisión la posición labial superior e inferior de un paciente desdentado total.
Con el soporte labial definido se pueden visualizar la Línea Incisal (L.I.), en relación al labio superior en
reposo, y los corredores laterales o pasillos de Tomes (en relación al movimiento de sonrisa).
D. Predeterminación de la posición condilar de relación céntrica

Con la mordida de silicona también puede llegar a predeterminarse la posición condilar de Relación
Céntrica (R.C.). Esta se consigue pidiendo al paciente que realice un movimiento de cierre mandibular en
rotación condilar antes del endurecimiento de la silicona de masilla y deteniéndose en la posición condilar
que corresponda a la futura D.V.O.
21.3.3.2. Confección de las cubetas individuales

A. Vaciado y montaje de los modelos en el articulador. referencias anatómicas en los modelos de yeso
En los modelos deben marcase la periferia de ambos trígonos retromolares y su punto medio en altura;
las dos tuberosidades retromolares y la línea de separación entre el paladar duro y blando con la fóveas
palatinas en su línea media; la situación del futuro límite de las bases (mucosa adherida y mucosa móvil) en
los fondos vestibulares y linguales (salvando las inserciones musculares).
Adaptamos la mordida de silicona a los modelos de yeso (atención a los excesos de silicona o yeso) y montamos
los mismos en el articulador (“tres puntas” o semiajustable sin arco facial) mediante la mordida de silicona.
B. Manipulación y uso de las referencias de la mordida de silicona

Gracias a la referencia de la L.I. clínica que figura en la mordida de silicona y la reproducción de los trígonos
retromolares en los modelos puede dividirse la mordida en dos mitades según una predeterminación del
Plano Oclusal (P.O.)
Encima de este posible P.O., en el plano horizontal, se puede diseñar la situación de las futuras caras
vestibulares de los dientes artificiales superiores. La de los anteriores gracias a la forma de la silicona en la
zona anterior [soporte labial y Espacio Neutro Protésico (E.N.P.)] y la de los posteriores gracias a la relación
que existe entre la situación de la cara distal de los caninos superiores y la zona externa de ambos trígonos
retromolares (o mediante la determinación clínica de los corredores bucales o pasillos de Tomes).
259
C. Confección de las cubetas individuales (base y rodete)
Con resina acrílica, auto o fotopolimerizable, rellenamos el espacio libre entre el modelo superior y la
mitad inferior de la mordida de silicona. Solo es necesaria una fina capa de separador de acrílico para que
la resina no se adhiera al yeso. La resina debe cubrir todo el diseño marcado en el modelo, y el rodete debe
llegar a contactar con el P.O. de referencia de la silicona, en sentido vertical, y simulando el soporte labial
que ofrecía la mordida clínicamente, en sentido horizontal.
Con la resina endurecida debemos desbastar los excesos obteniendo una base que adapte a la perfección
al modelo de escayola y un rodete superior que sea la copia del soporte labial que la silicona ofrecía
clínicamente y, a su vez, tenga un P.O. que coincida con la L.I. en el sector anterior y con el nivel medio
de ambos trígonos en el sector posterior. También con resina se confecciona la base y el rodete inferior,
adaptándola al modelo de yeso y al rodete superior. A su vez, esta cubeta se debe desbastar para conseguir
una base adaptada a la perfección a ambos trígonos, a los fondos de saco vestibular y lingual y a la cresta
alveolar remanente. El rodete de oclusión inferior será la copia del superior en sentido vertical y horizontal.
21.3.3.3. Prueba clínica de las cubetas individuales. Determinación definitiva de los parámetros
biológicos
Durante la segunda sesión clínica deben determinarse, de forma precisa, todos los parámetros biológicos
necesarios para que el técnico de laboratorio pueda procesar la prótesis completa mucosoportada con
seguridad. Estos datos clínicos son los 24 parámetros biológicos. Todos ellos pueden determinarse con la
ayuda de la cubetas individuales.
A. Prueba clínica de las cubetas individuales
Técnicamente, el procedimiento debería seguir la siguiente secuencia, recordando que las cubetas deben
simular al máximo las prótesis definitivas:
1. Determinación de la D.V.O. según: la relación de la D.V.R. con la deglución, el equilibrio de los tercios
faciales y la estética facial y la articulación de los fonemas labio-labiales (D.V.R.) y dento-dentales (D.V.O.)
2. Ambas cubetas deben poseer unas bases que se adapten a la mucosa de soporte. Estas bases
no deben provocar dolor y su adaptación a las crestas alveolares debe llegar a ser perfecta después
de las modificaciones pertinentes en sus extremos.
3. Lo siguiente será conseguir que los rodetes, en su zona anterior, den un buen soporte labial
(E.N.P.) según la estética extraoral.
4. Con un soporte labial correcto puede localizarse la L.I. superior, teniendo en cuenta la relación
que debe tener con el labio superior en reposo (1-3 mm por debajo) o con el labio inferior en sonrisa.
5. El P.O. es el parámetro biológico siguiente a definir y debe ser paralelo al plano de Camper y a la
línea bibupilar.
6. El rodete superior e inferior en sus sectores posteriores debe situarse en sentido vestíbulo-lingual
en equilibrio con la funcionalidad de la lengua y de las mejillas (E.N.P. en el sector posterior). Para
ello se modificará la pared lingual del rodete inferior hasta que la funcionalidad lingual no se vea
entorpecida. El diseño de la cara vestibular del rodete superior, en las zonas posteriores, provocará
la aparición de unos corredores laterales o pasillos de Tomes estéticos y funcionales.
7. En el rodete superior deberá dibujarse la altura del incisivo central superior (labio superior en sonrisa) y
la anchura de todo el grupo anterior (anchura de las alas de la nariz y relación con los caninos superiores).
B. Registros craneo-maxilares e intermaxilares

Con las cubetas individuales adaptadas, el registro del arco facial puede seguir el mismo procedimiento
que en pacientes con dentición natural; al igual que los registros de protrusión y lateralidad mandibular. El
registro de Relación Céntrica con las cubetas individuales tiene la particularidad de que no debe modificar
la D.V.O. ni interferir con el E.N.P.
C. Impresiones definitivas
El material de primera elección será la pasta zinquenólica. Durante la impresión se recomienda que el
paciente esté en R.C. y ejerza una fuerza oclusal uniforme.
260
21.3.3.4. Vaciado de las impresiones definitivas y montaje en el articulador

21
El encofrado de las impresiones ayuda a reproducir fielmente las crestas alveolares residuales y los 2-4
mm periféricos (sellado periférico). Posteriormente se lleva a cabo el montaje del modelo superior en el
articulador según el registro del arco facial y el montaje del modelo inferior según el registro de R.C. También
ajustamos en el articulador los valores de la guía condílea y ángulo de Bennet (y de los movimientos de
Bennet) con los registros de protrusión y lateralidad.
21.3.3.5. Elección de los dientes artificiales y montaje de dientes en cera en el articulador.

A. Elección del juego de dientes artificiales
El juego de dientes artificiales a usar dependerá de los siguientes datos:
1. Del color y de la anatomía vestibular.
2. Del tamaño del incisivo central superior en cuanto a altura incisivo-gingival.
3. Del tamaño del grupo antero-superior en cuanto a distancia mesio-distal.
4. De la angulación cuspídea.
5. Del material de los dientes artificiales (primera elección: resina acrílica).
B. Montaje de los dientes artificiales

los dientes artificiales se montan en una plancha-base, sujetos con cera, copiando el diseño de los rodetes
de las cubetas individuales. Puede empezarse por una u otra arcada, pero lo importante es que los dientes
artificiales se monten en relación oclusal con el rodete antagonista para que sus valores sean transferidos
a la dientes artificiales.Deben conseguirse contactos en oclusión bibalanceada.
21.3.3.6. Prueba de dientes artificiales montados en cera

Esta fase clínica sirve para comprobar los parámetros bilógicos propios de los dientes artificiales (color,
anatomía, etc.) pero también para corroborar valores de D.V.O., R.C., P.O., L.I. o E.N.P. En cuanto a la R.C.
debe comprobarse que en esta posición condilar exista una máxima intercuspidación y en movimientos
excéntricos un patrón de oclusión bibalanceada.
21.3.3.7. Enmuflado y acabado de la prótesis completa mucosoportada

Procedimientos de taller a “cera perdida” que convierten las partes modeladas con materiales
termoplásticos en materiales acrílicos.
21.3.3.8. Entrega de la prótesis completa mucosoportada

Debe comprobarse otra vez la estabilidad y la sujeción (sellado periférico) de la prótesis y verificar la
oclusión reajustándola si se requiere.
Por último se facilitaran las instrucciones de uso y adaptación (articulación del lenguaje, masticación,
autoimagen) junto con las instrucciones de higiene y mantenimiento.
21.4. TRATAMIENTO DEL DESDENTADO PARCIAL. PRÓTESIS PARCIAL

REMOVIBLE
La protocolarización en el proceso de elaboración de una prótesis parcial removible facilita la predictibilidad
del trabajo, prevé incidencias futuras, acorta los tiempos de tratamiento y disminuye los costos. Esto es
especialmente importante en ancianos. Nosotros estandarizamos el tratamiento en 6 visitas.
21.4.1. Primera visita
En ella se efectúa la historia clínica si es que no se ha efectuado previamente. Es de reseñar que la prótesis
removible parcial es el último tratamiento a efectuar en todo plan de tratamiento establecido. Primero se
261
debe haber realizado los tratamientos conservadores o quirúrgicos precisos, así como los tratamientos de
prótesis fija necesarios. Por último, la historia clínica se completará con la obtención de modelos de estudio
mediante impresiones con hidrocoloides irreversibles y el registro de relaciones intermaxilares. Para ello,
cuando hay estabilidad oclusal o arcadas dentosoportadas como las clases III y IV de Kennedy, se toma
una cera en máxima intercuspidación y cuando no la hay o en las clases I, II y V de Kennedy lo que se toma
es un registro intermaxilar de silicona que permita la fabricación previa de un rodete de resina sobre el cual
registrar también las relaciones intermaxilares con cera. De esta manera podremos obtener, mediante el
uso del arco facial, el montaje del caso en articulador semiajustable.
Es importante desde la primera cita definir con el paciente o con su cuidador dos aspectos básicos:
- La necesidad de higiene y mantenimiento de prótesis y dientes remanentes
- Las ventajas e inconvenientes de la prótesis parcial removible contrastándolas con las expectativas
de pacientes y cuidadores
Con toda esta información, en el laboratorio, procedemos al vaciado, zocalado y montaje en articulador
de los modelos. Posteriormente efectuamos el análisis y diseño de los elementos de la prótesis mediante
el uso del paralelizador (Figura 21.2).
Figura 21.2. Diseño de prótesis parcial removible mediante el paralelizador.
El diseño es una pieza clave del proceso de elaboración. Forma parte de las competencias y obligaciones
del dentista y tiene en cuenta variables que tan solo él conoce y cuya valoración no puede delegar en el
técnico de laboratorio. Es especialmente notorio a la hora de diseñar:
1. La frecuente afectación periodontal del anciano que requiere modificaciones en los planos guías que pueden
ser muchos y largos en el caso de prótesis dentosoportadas o pocos y cortos en dentomucosoportadas.
2. La necesidad de definir ejes de inserción que permitan al anciano la fácil remoción e inserción de
la prótesis en boca.
3. La importancia de tener en cuenta que la pérdida de posibles dientes, especialmente dientes
pilares, no suponga una alteración biomecánica importante en el diseño, un sobrecosto excesivo o
una reparación que se dilate en el tiempo.
4. El que los elementos como conectores mayores o menores, retenedores indirectos… sean de
diseño simple, permitan la higiene y respeten al máximo la salud periodontal facilitando la autoclisis.
Del proceso de diseño debemos obtener por fin unos modelos de estudio sobre los cuales está el esquema
de la prótesis dibujado y una hoja con las modificaciones a realizar en boca. Además, en estos modelos,
deben marcarse los puntos que servirán, utilizando las técnicas de tripodización, para posicionar el modelo
en la misma situación espacial cada vez que trabajemos con él.
262
21.4.2. Segunda Visita
21
En ella procedemos a efectuar las modificaciones dentales que resultan del proceso de análisis y diseño.
Se tallan planos guías y apoyos y tomamos las impresiones definitivas con hidrocoloides irreversibles,
cuando la prótesis es dentosoportada, y con pasta zinquenólica para registrar los tejidos mucosos, cuando
la prótesis es mucodentosoportada. En estos casos utilizamos el rodete de resina, previamente elaborado,
como cubeta para las zonas mucosas y también como soporte de las ceras de mordida para la relación
intermaxilar. Este rodete ha sido funcionalizado con godiva verde de baja fusión para delimitar en sus
extremos las zonas móviles de frenillos y las zonas de inserción. Posteriormente raptamos con una cubeta
individual el rodete, lo cual nos permite que el modelo vaciado relacione en una misma impresión los
tejidos blandos, que hemos tomado con el rodete y la zinquenólica bajo una técnica funcional de presión
selectiva,con los dientes registrados mediante alginato (Figura 21.3).
Figura 21.3. Rodete de registro en una prótesis parcial removible dentomucosoportada.
Es este modelo definitivo, vaciado y tripodizado, el que enviamos al laboratorio montado en el articulador
mediante la técnica de modelo partido y utilizando las ceras de relación intermaxilar que hemos tomado
en máxima intercuspidación o en céntrica, en función de que exista o no relaciones oclusales estables.
Obviamente adjuntamos la hoja de prescripción de prótesis con las indicaciones técnicas y tipo de materiales.
21.4.3. Tercera visita

Aquí ya disponemos de la estructura metálica que el laboratorio nos ha entregado. Comprobamos la
fidelidad del trabajo al diseño solicitado, el ajuste en boca de conectores, apoyos y otros elementos del
diseño y si todo está conforme tomamos el color de los dientes.
21.4.4. Cuarta visita

Es la prueba estética de los dientes. Es conveniente la presencia de familiares o cuidadores en esta cita
para ayudar al anciano, generalmente con limitaciones visuales, a la toma de decisiones. Del mismo modo
en esta cita efectuamos el ajuste funcional de la oclusión de manera que podamos enviar el trabajo al taller
para su finalización.
21.4.5. Quinta visita

Es especialmente importante el proceso de inserción y desinserción de la prótesis, el aleccionamiento a paciente y
cuidador en el manejo del aparato y la explicación de las limitaciones y cuidados que conlleva el ser portador de una
prótesis parcial removible. Es conveniente el facilitar la información de manera oral y escrita a pacientes y cuidadores.
21.4.6. Sexta visita

Citamos al paciente a la semana de haber colocado la prótesis para evaluar además de posibles lesiones
por sobreextensión, las dificultades o inconvenientes que pudiera haber notado el paciente o sus cuidadores
263
En la elaboración de las prótesis removibles se utilizan resinas termopolimerizables, aleaciones
básicamente de cromocobalto pese a la incorporación del titanio y dientes acrílicos. Existen también
materiales polímeros flexibles Valplast®, Flexite®, Partial Flex®, que aportan nuevas perspectivas a la
construcción de las bases protésicas.
21.5. TRATAMIENTO DEL DESDENTADO PARCIAL. PRÓTESIS FIJA

En el grupo de ancianos autosuficientes, sin deterioro cognitivo, con un estado de salud razonable y con un
perfil similar al del paciente adulto, la elaboración de las prótesis fijas sigue los mismos criterios, indicaciones y
procedimientos que en ellos. El paciente anciano, especialmente el incluido en los grupos determinados como
pacientes frágiles y en el que se prevé un deterioro progresivo de su estado general, tiene, no obstante, unas
características específicas. Son de elección, siempre que se puedan realizar, las restauraciones fijas.
Los criterios de indicación deben tener en cuenta la proporción corono radicular. En el anciano es
frecuente que el área de la superficie radicular de los dientes pilares sea menor que el área de inserción
de los dientes a sustituir y por ello debamos valorar el aumentar el número de pilares de la prótesis. Las
preparaciones deben ser lo más conservadoras posibles no por la posibilidad de lesionar pulpa durante
el tallado, puesto que estos pacientes suelen presentar una calcificación de los conductos dentinarios de
incluso el 50%, una disminución de la cámara pulpar y una retracción de las astas pulpares. La razón es,
además de mantener el tejido dental, el disminuir al máximo los tiempos operatorios. Del mismo modo, la
frecuente patología periodontal y retracción gingival, provocan que los diseños que utilizan preparaciones
en hombro, deban ser sustituidos por tallados en chaflán cuando el material restaurador es la cerámica o
bien hombros en 120º cuando utilizamos metal cerámica y tratamos superficies radiculares en incisivos.
También la existencia de dientes largos facilita el uso de preparaciones de recubrimiento parcial como son
las coronas ¾ 7/8, o las incrustaciones cerámicas como pilar de puente propiciando una economía en el
tallado de las piezas.
Las técnicas de tallado no difieren de las utilizadas en pacientes adultos. El hecho diferencial se plantea en
la necesidad de realizar sesiones de duración corta, en la posición en la que disponemos el sillón dental y en
el cansancio que supone para el paciente mayor la actividad operatoria. La situación ideal es la realización
de restauraciones supragingivales en aquellas zonas donde el paciente lo acepte. El margen supragingival
facilita la higiene, permite un buen control de ajuste marginal y es a menudo compatible con el nivel de
demanda estética del anciano. Además los materiales totalmente cerámicos que se usan actualmente en
las restauraciones minimizan los inconvenientes estéticos en las zonas de mayor compromiso.
La aparición de técnicas de retracción atraumáticas como el Expasyl® facilitan y acortan el tiempo
empleado en la delimitación y registro de los márgenes de las preparaciones. Si el periodonto es sano y el
paciente colaborador podemos utilizar hilos retractores convencionales, pero si no es así hemos de buscar
técnicas atraumáticas que agilicen el trabajo.
Las impresiones utilizando la técnica de doble mezcla son las que más fiabilidad y detalle aportan. Tienen
el inconveniente de que el fraguado del material de impresión, generalmente siliconas, puede ocupar las
troneras de los espacios interdentales, anormalmente grandes, en pacientes con pérdida de soporte óseo
como pueden ser los ancianos, dificultando la retirada de la cubeta.
Un gran número de ancianos aceptan el sacrificio estético y el riesgo de movilización de los dientes
pilares por no reponer las piezas exodonciadas con un provisional de resina, en aras de una reducción de
costos. La existencia de pacientes bruxistas ancianos y su rehabilitación es una situación que requiere la
realización de prótesis fija y la modificación de la dimensión vertical a expensas de provisionales de resina
termopolimerizable en busca de una dimensión tolerable.
21.6. MANTENIMIENTO Y CUIDADO DE LAS PRÓTESIS REMOVIBLES

Las prótesis removibles tienen factores físicos, químicos y biológicos adversos, los cuales pueden causar
caries en los dientes pilares, movilidad dental, inflamación de las mucosas y reabsorción del hueso alveolar
residual. Los portadores de prótesis removible tiene una capacidad masticatoria disminuida y la función de
autolimpieza de la mucosa bucal y la lengua se ven limitados, resultando en acumulación de placa dental
en las prótesis y en los tejidos circundantes. Por este motivo los dientes pilares, cuando los hay, tienen una
mayor morbilidad y son más susceptibles de padecer inflamación periodontal y/o caries.
Los pacientes portadores de prótesis removibles deberían cepillarse los dientes un mínimo de 2 veces
al día con pasta dental fluorada que contenga un mínimo de 1100 ppm de flúor. Después del uso de la
264
pasta dental fluorada, deberían usar mouse dental que contenga CPP-ACP (Fosfato de calcio fosfopéptido
21
amorfo), Recaldent® (MI Paste, GC) dos veces al día, aumentando así la remineralización de las superficies
dentales, ya que hay mayor proporción de iones fosfato y calcio en la superficie del esmalte aunque no debe
usarse en alérgicos a la proteína de la leche.
Los dientes pilares necesitan de una mayor atención; es por este motivo que a los portadores de prótesis
removibles parciales los tendremos que citar para revisiones frecuentes, cada 4 a 6 meses, para así poder
ofrecerles cuidados preventivos. En las visitas de mantenimiento se deberá aplicar barniz de clorhexidina-
timol (Cervitec®) en los dientes pilares o bien combinación de barniz de flúor (Fluor-Protector®) y clorhexidina-
timol ya que ambos métodos han demostrado reducir el riesgo de caries de raíz.
La prótesis removible se deberá enjuagar después de cada comida, y al menos dos veces al día se
llevará a cabo una limpieza más profunda de la prótesis con un cepillo de prótesis o un cepillo de uñas
y jabón de manos (el paciente debe retirarse la prótesis de la boca para limpiarla). Si el paciente padece
alguna discapacidad la higiene de la prótesis la llevará a cabo el cuidador y también se puede usar un baño
ultrasónico. Se recomienda que el paciente llene la pica de agua para limpiar la prótesis ya que si la prótesis
se resbala de las manos evitará su fractura (Figura 21.4).
La prótesis se puede sumergir en un vaso con unas gotas de hipoclorito de sodio durante 20 minutos si
son de acrílico; en caso que la prótesis sea de metal no se deberán exceder los 10 minutos ya que se podría
corroer. También se pueden usar pastillas efervescentes para limpiar la prótesis pero no se excederán los
20 minutos. Éstas no se pueden usar si el paciente lleva un rebase blando.
Por las noches las prótesis se deben retirar de la boca y depositarlas en un recipiente.
Figura 21.4. Prótesis parcial removible de un paciente geriátrico discapacitado residente en una residencia de
ancianos. Los cuidadores no sabían que llevaba una prótesis.
BIBLIOGRAFÍA
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266
Capítulo 22
REHABILITACIÓN PROTÉSICA SOBRE IMPLANTES

EN EL PACIENTE ANCIANO
Autores
Raúl Ayuso Montero (1), Jesús Pato Mourelo (2), Belinda Lastra Paredes (3), Elisenda Martori López (3)
(1)
Profesor Asociado. Departamento Odontoestomatología. Universidad de Barcelona.
(2)
Profesor Asociado. Departamento de Estomotología. Universidad de Sevilla.
(3)
Máster en Oclusión y Rehabilitación Oral. Universidad de Barcelona.
Correspondencia: Raúl Ayuso Montero, <raulayuso@ub.edu>. Jesús Pato Mourelo, <jpatomourelo@hotmail.com>
22.1. INTRODUCCIÓN
El aumento en la esperanza y la calidad de vida en edades avanzadas hace que nuestra actividad
terapéutica en pacientes mayores sea cada vez más parecida a la de pacientes de edades más tempranas.
Ahora bien, cuando el deterioro neuromuscular causado por el envejecimiento fisiológico se suma al
deterioro causado por múltiples patologías existentes en estos pacientes, nos enfrentamos a pacientes
frágiles que han visto su capacidad de adaptación disminuida.
Frecuentemente los pacientes mayores son edéntulos parciales o totales desde hace años, y los niveles
de reabsorción ósea son importantes, de manera que la instauración de prótesis removibles y completas,
además de suponer un reto para su confección supone también una dificultad importante para la adaptación
del paciente, y es aquí donde los implantes se pueden presentar como una herramienta útil tanto para
soportar y retener prótesis fijas como para retener prótesis removibles mucosoportadas.
Dicho tratamiento puede ser poco accesible para una parte de ellos debido a factores económicos ya que
los pacientes ancianos son un sector social con recursos económicos frecuentemente limitados, pero algunas
veces se pueden encontrar alternativas terapéuticas con implantes no demasiado elevadas económicamente.
También es conocido que el nivel de estudios y el nivel de ingresos son factores relacionados directamente
con el estado protésico en pacientes mayores, ya que determinan actitudes sobre el cuidado y la salud oral,
y también determinan el tipo de relaciones sociales en su entorno. De esta forma se evidencia la desigualdad
en el estado protésico dependiendo de la capacidad de financiación del tratamiento por parte del paciente.
Afortunadamente en la segunda mitad del siglo XX se produjo a nivel mundial un importante aumento del
nivel socioeconómico, educativo y de cuidados orales, de manera que cada vez más pacientes mayores se
encuentran en condiciones de afrontar éstos tratamientos. Además, con dicho aumento, también ha mejorado
la situación oral de los ancianos, ha aumentado el número de desdentados parciales y ha disminuido el número
de desdentados totales, de manera que la capacidad funcional de los pacientes mayores es mejor y a los
profesionales odontológicos nos obliga a un cambio en la actitud terapéutica.
22.2. PRÓTESIS FIJAS

22.2.1. Prótesis unitarias y parciales fijas sobre implantes
La pérdida parcial de dientes supone un descenso en la eficacia masticatoria, ya que disminuyen los pares
oclusales con capacidad funcional y ello se puede valorar objetivamente. Sin embargo, no existe relación
entre dicha capacidad funcional y la habilidad masticatoria que refieren los pacientes de manera subjetiva.
Los pacientes que conservan 20 dientes en oclusión (10 pares oclusales) refieren estar satisfechos con su
capacidad masticatoria, y éste es el principio en que se basa el funcionamiento de las arcadas acortadas.
La estabilidad de las arcadas acortadas se ha evaluado en estudios longitudinales de más de 9 años,
registrando parámetros como los contactos oclusales, la relación de los dientes anteriores, la generación de
espacios interdentales y el mantenimiento del nivel de hueso alveolar, y solamente se evidencian cambios
menores atribuibles a la adaptación, de manera que la restauración del resto de dientes en pacientes
mayores de 45 años no contribuye a la mejora de la estabilidad oclusal ni contribuye a mejorar la percepción
subjetiva de capacidad masticatoria. Tampoco está demostrado que al aportar soporte rígido con prótesis
implantosoportadas en los sectores posteriores se pueda prevenir ninguna alteración de la articulación
témporomandibular, de manera que no es correcto promover la restauración con implantes de los sectores
posteriores como método de prevención o tratamiento de patología de la ATM. De éste modo, la OMS se
propuso el reto de conseguir mantener 20 dientes funcionales sin la necesidad de uso de prótesis.
267
Un factor más importante en la satisfacción subjetiva de los pacientes mayores es la estética. Aquellos
pacientes que aun conservando 20 o más dientes bien distribuidos carezcan de algún diente en el sector anterior
generalmente tendrán una percepción peor de su estatus oral y mayor de su necesidad de tratamiento.
De esta manera, nuestra actuación terapéutica con implantes en pacientes ancianos será importante
sobretodo en la restauración de sectores parciales con el ánimo de conseguir un mínimo de 20 dientes
funcionales y también de la restauración de dientes unitarios y sectores parciales en el frente estético (Figura
22.1), y hay que tener en cuenta que la satisfacción del paciente con el tratamiento depende en gran medida
de sus expectativas, de manera que se debe ser especialmente cuidadoso con el pronóstico explicado al
paciente tras el diagnóstico en la fase de planificación, para evitar falsas expectativas. Especialmente en
la restauración de sectores parciales vale la pena mencionar los criterios de preservación de las distancias
mínimas entre dientes e implantes e inter-implantes, así como el no realizar pónticos de más de una
unidad ya que en numerosas ocasiones observaremos dificultades espaciales por disponibilidad ósea y
migraciones de dientes contiguos y antagonistas.
Figura 22.1. Implante unitario colocado en un paciente de 74 años de edad con más de 20 pares oclusales por
requerimiento estético.
22.2.2. Arcadas completas fijas

Existen varias opciones de rehabilitación fija con implantes en el paciente mayor. En el maxilar superior
las opciones de rehabilitación fija van desde la colocación de 6 implantes correctamente distribuidos por la
arcada a 8 (Figura 22.2a-c) y 10 implantes. En la arcada inferior en cambio las opciones terapéuticas para
una rehabilitación fija suelen ser de 6 (Figura 22.3a-f) a 8 implantes correctamente distribuidos, aunque
en la elección del número de implantes juega un papel fundamental la arcada antagonista. Cuando el
antagonista se compone de una dentición natural o una rehabilitación fija necesitaremos mayor número
de implantes, y en ocasiones, cuando el antagonista es una prótesis completa (circunstancia habitual en
pacientes ancianos) podríamos plantear una rehabilitación fija inferior sobre 4 implantes.
El problema en los pacientes mayores suele ser la poca disponibilidad de volumen óseo, ya que
frecuentemente padecen grandes atrofias maxilares. Debido a ello, se han desarrollado técnicas y
alternativas terapéuticas para subsanar el déficit como son la colocación de menos implantes salvando
los limitantes anatómicos existentes en ambas arcadas, como es la técnica de “all on four”, en la que
se colocan 4 implantes de mayor dimensión (longitud mínima de 13mm aunque habitualmente oscilan
entre 15 y 21mm y un diámetro no inferior a 3.75 mm) con unas angulaciones específicas (2 implantes
axiales en posición de los dientes anteriores y dos implantes distales con una inclinación aproximada
de entre 30º y 45º salvando la pared anterior del seno en el maxilar o la emergencia de los forámenes
mentonianos en la mandíbula). De esta manera se consigue que la plataforma de los implantes distales
se encuentre en posición generalmente de los segundos premolares y algunas veces incluso de los
primeros molares, siendo viable la rehabilitación del paciente con 12 dientes por arcada (de primer molar
a primer molar contralateral) (Figuras 22.4 y 22.5). También se ha descrito en el maxilar superior la
colocación de implantes en arbotantes anatómicos para resolver casos de reabsorciones óseas severas
como son la apófisis pterigoides y la tuberosidad del maxilar, el hueso cigomático e incluso la inclinación
de los implantes hacia palatino aprovechando al máximo el hueso residual y la preparación del canal
nasopalatino para la instalación de un implante en su interior.
268
REHABILITACIÓN PROTÉSICA SOBRE IMPLANTES EN EL PACIENTE ANCIANO
22
Figura 22.2. A) Paciente de 75 años edéntulo total en la arcada superior y rehabilitado con 8 implantes. B). Imagen intraoral
de los 8 implantes superiores. C) Imagen intraoral de la restauración metal-cerámica sobre los 8 implantes superiores.
Figura 22.3 A) Colocación de 6 implantes inferiores para la rehabilitación de una arcada inferior en un paciente de 79
años de edad. B) Implantes colocados en boca tras el período de osteointegración. C) Impresión definitiva para una
restauración fija metal-cerámica. D) Imagen intraoral de la restauración definitiva. E) Obsérvese la falta de soporte del
labio inferior en el paciente edéntulo inferior. F) Imagen del soporte labial inferior con la restauración definitiva.
Figura 22.4. Paciente de 72 años de edad con atrofia maxilar importante. Implantes superiores en disposición de “all on
four” para una rehabilitación fija superior.
269
Figura 22.5. A) Paciente de 67 años de edad con atrofia mandibular importante y rehabilitación mediante 4 implantes
en disposición de “all on four”. B y C) Restauración fija metal-resina inferior de 36 a 46 sobre “all on four”.
Dada la dificultad de dichas técnicas resultan de utilidad los sistemas de apoyo informático tanto en la fase
diagnóstica como en la fase quirúrgica (sistemas de cirugía guiada que permiten la planificación del paciente
de manera virtual mediante la obtención de un TC con férulas radiológicas y su posterior procesado como
férulas quirúrgicas) y que además minimizan el traumatismo de estos tratamientos en pacientes de edad
avanzada. Así mismo la fase prostodóncica puede ser planificada y fabricada con la asistencia informática
mediante los sistemas de CAD-CAM. Actualmente, se puede escanear el modelo trabajo y el encerado de
dientes que conformaría la prótesis ideal del paciente y en la fase de diseño CAD (computer aided design)
modelar de manera virtual las estructuras que conformarán la prótesis. La ventaja del sistema es que se
puede realizar un estudio protésico virtual donde se adviertan las posibles complicaciones que conlleve
la prótesis y tomar decisiones de manera virtual antes de la fabricación de la misma. De igual manera se
realiza un análisis de cada material que conforme la prótesis (en función de sus espesores) para saber si
con las dimensiones previstas las estructuras serán suficientemente resistentes (Figura 22.6a-e y Tabla
22.1) mediante un test de elementos finitos, determinando así las formas y volúmenes seguros antes de la
fabricación. Una vez solventados los posibles conflictos se transmiten los datos a un centro de fresado que
fabricará la estructura protésica en la fase CAM (computer aided manufacturing) ofreciendo una precisión
en los ajustes superior a los sistemas convencionales. Dicha tecnología resulta especialmente útil en los
casos de pacientes ancianos con grandes atrofias donde se han aplicado técnicas quirúrgicas complejas ya
que son frecuentes los disparalelismos importantes y se puede conseguir una mayor pasividad.
Figura 22 .6. A) Estudio protésico virtual. Vista del volumen que ocupará la estructura metálica que soportará una
arcada metal-cerómero sobre 6 implantes en un paciente de 70 años de edad. B) Estudio protésico virtual. Vista de
la sección de uno de los dientes de la misma estructura para analizar los espesores de material. C) Estudio protésico
virtual. Vista de las emergencias rectilíneas de atornillado de la prótesis que entran en conflicto con los bordes incisales
de los dientes anteriores. D) Estudio protésico virtual. Vista de las emergencias anguladas de atornillado de la prótesis
que solventan el conflicto con los dientes anteriores. E) Prótesis finalizada y colocada en la boca del paciente.
270
22
DISTANCIAS MEDIAS
A vestíbulo: 1,7mm
A encía en póntico: 0,5mm
A encía entre piezas: 2,0mm
A borde incisal (sector anterior): 1,7mm
A oclusión (molares): 1,9mm
Tabla 22. 1. Distancias más habituales.
En cuanto a los materiales utilizados en la restauración prostodóncica de arcadas completas fijas sobre
implantes, se dispone de varias alternativas, siendo las más conocidas las estructuras de metal-cerámica y las
de metal-resina. Las arcadas fijas confeccionadas en metal-cerámica pueden ofrecer mejores prestaciones
estéticas, sin embargo tienen una limitación importante en volumen. En aquellos pacientes que se haya sufrido
un importante proceso de reabsorción, además de la falta de dientes existe también una importante carencia
de tejidos duros y blandos, de manera que a la hora de restaurar esa carencia, podremos conseguir mejores
resultados con las arcadas de metal-resina, ya que permiten un diseño con mayor volumen de material. En
este sentido las características de los dientes antagonistas es fundamental. Cuando la arcada antagonista
sean dientes naturales, habitualmente las estructuras de metal-cerámica se comportan bien, mientras que
con una estructura de metal-resina es frecuente la desinserción de algún diente del acrílico y en ocasiones
de algún fragmento de resina. En cambio, cuando el antagonista es otra arcada de resina, se comportan
mejor las arcadas metal-resina, ya que las de metal-cerámica someten a un desgaste acelerado a la resina
antagonista. El problema surge cuando en la arcada antagonista existe una prótesis fija metal-cerámica sobre
dientes o sobre implantes, ya que la confección de otra arcada metal-cerámica va a conformar una oclusión
extremadamente rígida y con riesgo de fracturas. Por ello en los últimos años han cobrado vital importancia
los materiales cerómeros o compómeros, que tienen unas propiedades estéticas similares a las cerámicas y
una dureza inferior, con lo que es un material de elección para muchos profesionales cuando deben restaurar
ambas arcadas o cuando tienen una arcada antagonista de cerámica.
22.3. PRÓTESIS REMOVIBLES

22.3.1. Prótesis removibles implantorretenidas e implantosoportadas
Cuando el número de implantes es el descrito en el apartado anterior se puede optar por una restauración
completa de la arcada que sea removible y sin embargo su comportamiento biomecánico sea como el de las
prótesis fijas. Ésta opción es muy válida cuando la distribución de los implantes no es ideal (falta de osteointegración
de alguno de los implantes planteados en un inicio), cuando las emergencias de los implantes complican la
ferulización de los mismos (disparalelismos importantes), por motivos estéticos (en las prótesis atornilladas que
los orificios de entrada de los tornillos se sitúen en vestibular, en las cementadas que la plataforma de algún
diente se encuentre en un espacio interdental), cuando se debe restaurar un volumen importante de tejidos
blandos (al realizar la prótesis removible metal-resina) y por motivos higiénicos (ya que al retirar la prótesis los
aditamentos y plataformas de los implantes son más accesibles).
Disponemos de diferentes métodos y aditamentos de retención. Uno de ellos es la fabricación de barras que
sirvan de mesoestructura o estructura primaria atornillada a los implantes donde se fije una supraestructura o
estructura secundaria que soporte los dientes. Un método de fijación de la supraestructura a la mesoestructura
es mediante el microfresado de las paredes de ambas, de manera que se produzca el encaje de una en el
interior de la otra (Figura 27.7a-b). Otro método es la galvanoformación, en que la estructura secundaria se
fabrica mediante la aposición de metal a la estructura primaria dentro de una cuba electrolítica, consiguiendo
el alojamiento de una dentro de otra con el contacto íntimo entre ambas (Figura 22.8a-d), es un método con
excelente retención pero obliga a la confección con metal noble, de manera que se elevan los costes de
fabricación. Ambos sistemas se pueden realizar mediante muñones individuales atornillados a los implantes con
su corona secundaria incluida en el interior de la prótesis. También dichas prótesis pueden alojar cualquier tipo
de anclajes con su componente macho en la mesoestructura y su componente hembra en la supraestructura
(Figura 22.9). Finalmente, el uso de anclajes directamente sobre los implantes cuando el número de los mismos
es elevado (de 6 a 10 en la arcada superior y de 4 a 6 en la arcada inferior) permite la confección de arcadas
completas implantorretenidas con menor soporte mucoso y comportamiento de prótesis fija (Figura 22.10a-c).
271
Figura 22.7. A) Paciente mayor rehabilitado con 8 implantes con un disparalelismo importante. B) Confección de una
mesoestructura (o estructura primaria) atornillada y supraestructura (o estructura secundaria) mediante microfresado.
Figura 22.8. A) Confección de una mesoestructua atornillada en un paciente mayor por presentar distribución
asimétrica de los 6 implantes superiores y necesidad soporte de tejidos blandos. B) Supraestructura galvanoformada
incluida en el interior de la prótesis (prueba de dientes). C) Falta de soporte labial por atrofia maxilar considerable. D)
Rehabilitación removible implantorretenida e implantosoportada con volumen suficiente para el soporte labial.
272
22
Figura 22.9. Barra primaria microfresada sobre 4 implantes superiores que aloja 3 ataches tipo Locator® y estructura
secundaria microfresada que aloja los 3 retenedores de cada atache.
Figura 22.10. A, B, C) Confección de prótesis removible superior implantorretenida con 6 ataches tipo Locator®
atornillados directamente a los implantes y poco soporte mucoso con finalidades higiénicas.
273
22.3.2. Prótesis removibles implantorretenidas y mucosoportadas (Sobredentaduras)
Las sobredentaduras sobre implantes representan una solución excelente cuando se planifica o se
dispone de un menor número de implantes o cuando la atrofia de tejidos duros y blandos perdidos en
pacientes ancianos obliga a una restauración de volumen importante, ya que generalmente son de resina
en su totalidad aunque en ocasiones dispongan de mallas o refuerzos metálicos en su interior. Además
supone un tratamiento de menor coste económico y por tanto más accesible para pacientes ancianos,
siendo el tratamiento de primera elección para pacientes edéntulos con problemas de retención de su
prótesis convencional. El hecho de retirar la prótesis facilita enormemente la higiene y mantenimiento de
los implantes, que en ocasiones es difícil cuando el paciente presenta problemas de dependencia o de
movilidad. Normalmente se utilizan sistemas de anclaje en que se fija la parte macho directamente a los
implantes y la parte hembra se encuentra incluida en el interior de la prótesis, como son las barras, bolas,
rótulas, muñones, pins, Locators®, imanes, etc.
Para poder evaluar las diferencias entre un método de retención y otro es importante conocer el
funcionamiento de cada uno de los ataches y su comportamiento en función del número de implantes sobre
los que se construya la prótesis. Para la confección de sobredentaduras superiores es recomendable la
colocación de 4 implantes (Figuras 22.11a-c) debido a la mayor incidencia de fracasos en el maxilar y a
la distribución de las fuerzas oclusales, aunque a largo plazo, las confeccionadas con 2 implantes no han
mostrado diferencias en cuanto a la duración y satisfacción del paciente. En la mandíbula el tratamiento
con una sobredentadura sobre 2 implantes es el más extendido y estudiado por la inestabilidad de las
prótesis completas inferiores de los pacientes ancianos, y cuando se ferulizan con una barra (Figuras
22.12a-c) es el que menores complicaciones ha demostrado. De hecho, cuando una barra cilíndrica u
oval feruliza 2 implantes, forma un eje sobre el cual los retenedores pueden rotar, movimiento favorable
cuando hablamos de una prótesis mucosoportada ya que presuntamente se producirá una reabsorción de
los sectores posteriores con el paso del tiempo. Este movimiento queda anulado cuando se colocan más
implantes y la barra se compone de más sectores, ya que se elimina el movimiento de rotación y la prótesis
se empieza a comportar como si fuese fija, transmitiendo mayor carga a los implantes y sufriendo mayor
pérdida de hueso. Por ese motivo se comportan mejor las sobredentaduras inferiores sobre 2 implantes
que sobre 4. De igual manera, los anclajes con anatomía esférica (de bolas y rótulas) cuando soportan una
prótesis sobre dos implantes permiten un movimiento de rotación, y cuando se tienen más implantes sufren
las mismas consecuencias.
Figura 22.11. A) Colocación de 4 implantes superiores para la confección de una sobredentadura con ataches de tipo
Locator®. B) Imagen intraoral de los 4 implantes colocados. C) Imagen intraoral de la colocación de las hembras del
atache (técnica de ferulización con resina directa en boca).
Figura 22 .12. A) Paciente de 78 años de edad edéntulo inferior rehabilitado con 2 implantes inferiores ferulizados con
una barra cilíndrica. B) Sobredentadura inferior con dos ataches o caballitos de fijación a la barra. C) Imagen intraoral
de la sobredentadura inferior en oclusión con una prótesis parcial de resina superior que cubre toda la arcada superior
excepto el diente 17.
274
22
Comparativamente todos los sistemas ofrecen una serie de ventajas e inconvenientes, y las complicaciones
y actuaciones para su mantenimiento son comparables. Como se ha citado, las barras son el método de
elección sobre 2 implantes en sobredentaduras mandibulares, pero gran parte de los pacientes rehabilitados
con barras sufren hipertofia de la mucosa que aumenta la profundidad de sondaje periimplantaria y dificulta
mucho la higiene (Figura 22.13a-c), cuando los ataches que funcionan individualmente (bolas, rótulas,
Locators®, pins, imanes, etc) son más accesibles a la higiene y para pacientes ancianos que en ocasiones
tienen limitada movilidad es una gran ventaja. Los ataches de bola ofrecen una buena retención y disponemos
de bolas rígidas y resilentes, pero normalmente necesitan una altura protésica considerable y comúnmente
requieren mayor cantidad de recambios y reparaciones. Por otro lado, los anclajes Locator® nos ofrecen una
retención regulable (con 4 tipos de dureza de las hembras) con la menor altura protésica (2 mm de ganancia
respecto a los anclajes de bola), son resilentes y permiten un margen de 8º de movimiento de la prótesis en
cualquier dirección. Además, cuando existen implantes divergentes pueden llegar a compensar hasta 40º
de discrepancia entre 2 implantes.
Figura 22.13. A) Barra superior ferulizando 4 implantes superiores con hipertrofia de la mucosa e inflamación
periimplantaria en una paciente anciana que ha sufrido hemimaxilectomía derecha. B) Obsérvese la mejora de la
mucosa al cambiar el método de retención por anclajes individualizados y mejorar sus posibilidades higiénicas. C)
Rehabilitación superior mediante sobredentadura que cubre el defecto.
22.4. TÉCNICAS CLÍNICAS EN PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES EN EL PACIENTE

ANCIANO
El trabajo y la manipulación de los pacientes mayores durante el proceso de confección de una prótesis
sobre implantes suele ser difícil dada su menor capacidad de tolerancia y sus limitaciones funcionales, de
manera que los pacientes los tolerarán mejor cuanto más se simplifiquen los procesos. Como es sabido
muchas de las actuaciones clínicas no están avaladas por la evidencia, y realizar cubetas individuales, la
funcionalización de las mismas, la toma de impresiones con varios pilares, la ferulización de los mismos, los
montajes en articulador y algunos otros procesos muchas veces no repercuten en un mejor resultado y su
utilización es cuestionable. De esta manera, se facilita mucho el trabajo eliminando pasos innecesarios y se
pueden reducir los costes del tratamiento.
Con los actuales sistemas de CAD-CAM se pueden confeccionar sobredentaduras con impresiones
sencillas (cubetas estándar) y materiales de fácil manejo (alginato) ya que el colocar pilares de lectura sobre
los implantes y registrarlos en una impresión sencilla permiten la ubicación fiable de las plataformas de los
implantes en un modelo virtual y a partir de ahí confeccionar las estructuras que van a soportar la prótesis
(Figura 22.14a-g), eliminando la toma de impresiones de arrastre de pilares de impresión en boca (técnica
de cubeta abierta) que obligan al paciente a estar más tiempo con la boca abierta y suponen una dificultad
importante de manipulación, y eliminando los posibles errores de recolocación de los pilares en la técnica
de cubeta cerrada, aunque pueden elevar el coste del tratamiento. Otro ejemplo es el uso de articuladores
simples o semiajustables. Es una técnica que requiere experiencia y habilidad por parte del profesional para
no transmitir errores de montaje, y en estudios a largo plazo las prótesis confeccionadas con articuladores
simples montados con parámetros estándar no han tenido diferencias significativas con las fabricadas en
articuladores montados mediante arco facial y programados con los parámetros del paciente, de manera
que podemos evitar en pacientes ancianos técnicas complejas como es el registro con arco facial y el
montaje en este tipo de articuladores.
275
Figura 22.14. A) Colocación de pilares de lectura sobre los implantes de una paciente mayor edéntula total para la
rehabilitación removible inferior. Véase la ranura de posicionamiento de los pilares de lectura. B) Toma de impresión de
alginato. C) Tras la prueba de rodetes y de dientes, se rebasa la plancha base con los dientes con silicona fluida para
registrar con mayor precisión la ranura de posicionamiento. D) Test de verificación. Ferulización en boca con Pattern
Resin® de los pilares de impresión para verificar la posición relativa de los implantes entre sí. E) Test de verificación
fuera de boca. No es necesario su arrastre con silicona. F) Fabricación de la estructura primaria fresada que alojará 3
anclajes. G) Colocación de la prótesis removible sobre la estructura primaria.
22.5. MANTENIMIENTO
Los resultados de una prótesis sobre implantes muestra resultados favorables en pacientes ancianos
independientes, pero no olvidemos que muchos pacientes ancianos son dependientes y no siempre pueden
responsabilizarse de los cuidados diarios que requiere éste tipo de prótesis. De hecho la dependencia de
terceros es causa de problemas higiénicos, inflamatorios, masticatorios y adaptativos. Estos pacientes
dependientes presentan mayor dificultad de cepillado de las estructuras que soportan los implantes y mayor
inflamación de los tejidos periimplantarios, y los que además presentan discinesias, mayor incidencia
de mordeduras en lengua, labios y mejillas. Debemos asegurarnos que el paciente va a ser capaz de
higienizar correctamente las estructuras de la prótesis que le coloquemos y en caso de ser necesario
instruir correctamente a sus cuidadores y familiares en las tareas de higiene oral diarias. La confección de
prótesis accesorias como los faldones o mascarillas gingivales de resina puede ser útil para instalar prótesis
fijas con amplios espacios higiénicos para los pacientes con estas dificultades (Figura 22.15a-b).
276
De cualquier manera, estas condiciones se evalúan durante la planificación del tratamiento, y ante las
22
dudas sobre las capacidades del paciente para el mantenimiento de una prótesis sobre implantes debemos
formularnos las siguientes preguntas:
¿Va a contribuir el tratamiento a mejorar su calidad de vida?
¿Podemos considerar el tratamiento con implantes el más apropiado para el caso?
¿Se va a integrar el tratamiento en su rutina de cuidados orales?
¿Va a ser capaz el paciente de cooperar en la fase quirúrgica, prostodóncica y de mantenimiento?
¿Va a ser accesible para el paciente acudir a las visitas de mantenimiento y va a ser fácil su acceso
a profesionales dentales en caso de urgencia?
Si no se dan estos condicionantes, no se va a poder mantener la higiene oral en los niveles que los
pacientes mayores requieren, por lo tanto los implantes y las prótesis que porten se encontrarán en situación
de riesgo. En estos casos tendrán mejor pronóstico las prótesis removibles siempre que el paciente o el
personal responsable de sus cuidados se capaciten para su higiene.
Figura 22.15. A) Prótesis fija con amplio espacio para la higiene con cepillos interproximales. B): Colocación de
mascarilla gingival que ofrece estética, sellado y soporte al labio inferior.
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278
Capítulo 23
ASISTENCIA ODONTOLÓGICA EN PACIENTES GERIÁTRICOS

FUNCIONALMENTE DEPENDIENTES Y FRÁGILES
Autores
José Antonio Gil Montoya (1), Dairo Marín Zuluaga (2), Francisco Fornieles Rubio (3)
(1)
Profesor Titular Clínica Odontológica Integral en Pacientes Especiales-Gerodontología. Facultad de Odontología,
Universidad de Granada.
(2) Profesor Asociado de Gerodontología. Universidad Nacional de Colombia.
(3)
Dentista Atención Primaria. Granada.
Correspondencia: José Antonio Gil Montoya, <jagil@ugr.es>
23.1. INTRODUCCIÓN
La atención odontológica a las personas mayores no difiere, en multitud de ocasiones, de los tratamientos
clásicamente aplicados a la población adulta en general. Sin embargo, en otras muchas situaciones, y con el
paso del tiempo cada vez más, nos encontramos con situaciones que implican consideraciones y actuaciones
diferentes para lograr los mismos resultados. Esto ocurre casi siempre con el paciente dental ”funcionalmente
dependiente y frágil”. Se considera un sujeto “dependiente” cuando necesitan de la ayuda de otros para realizar
ciertas actividades relacionadas tanto con el cuidado personal (comer, vestirse, bañarse, etc.) como con el
mantenimiento del entorno (cocinar, limpiar la casa, comprar, etc.) y un sujeto “frágil” a aquel sujeto mayor con
un riesgo elevado de perder su independencia. La mayor prevalencia de enfermedades crónicas, así como
el deterioro físico y psíquico que acompaña en algunas ocasiones al proceso de envejecimiento, constituyen
los dos factores fundamentales que explican la aparición de problemas de dependencia entre la población
anciana. Según las diferentes encuestas de salud realizadas en España y los estudios sobre dependencia,
alrededor del 17% de los mayores de 65 años en España tienen problemas de falta de autonomía para realizar
tareas de cuidado personal o instrumentales. Desde un punto de vista asistencial, podemos considerar el
paciente frágil o dependiente a aquel con dificultad para acceder a los cuidados odontológicos en general, por
su situación de institucionalización, por impedimentos físicos/patológicos o por la falta de ayuda y colaboración
de familiares o cuidadores en general. En todos estos casos, sea cual sea el origen de la dependencia o
“fragilidad”, la atención odontológica será diferente al resto de la población adulta.
Para tratar de identificar qué colectivos serían los más necesitados a la hora de prestar asistencia odontológica
especializada, debemos tener en cuenta los modelos de atención a las personas en estado de dependencia
en España. El 85% de la población dependiente sigue viviendo en la comunidad, y de ellos el 65% recibe
únicamente ayuda informal, es decir, por parte de los familiares básicamente, y el 19% reciben ayuda a domicilio
pública o privada. El resto de población dependiente, un 15%, reciben toda la ayuda en las residencias donde
están viviendo. Por tanto, el éxito en la atención odontológica a los mayores dependientes debe pasar, sin
más remedio, por conseguir colaboración y comprensión principalmente de los familiares y también de los
profesionales que aportan la ayuda a domicilio o cuidadores de centros geriátricos.
En este capítulo, trataremos de mostrar los diferentes programas de atención odontológica orientados a
este grupo de población dependiente, tanto en centros geriátricos, domicilios o Unidades de Larga Estancia,
donde se aplicarán básicamente cuidados paliativos.
23.2. PROGRAMAS DE ASISTENCIA ODONTOLÓGICA PARA MAYORES

DEPENDIENTES INSTITUCIONALIZADOS
Según el informe 2008 del IMSERSO sobre los Servicios Sociales para personas mayores en España,
podemos distinguir tres grupos de estructura asistencial: servicios públicos de atención a domicilio (ayuda
a domicilio, teleasistencia, etc), servicios públicos y privados de atención diurna (hogares, club, centros
de día para mayores dependiente, etc) y servicios públicos y privados de atención residencial. Los índices
de cobertura a nivel de todo el territorio nacional son de 4.69% para los servicios a domicilio, 4.72% para
la teleasistencia, 0.83% para los centros de día y 4.4% para las residencias geriátricas. La asistencia
odontológica dirigida a estos grupos de población asistida es realmente escasa en nuestro país. Salvo raras
excepciones la asistencia odontológica prestada pasa por la actividad privada o por la asistencia dental
pública pero con desplazamiento del paciente a los centros de atención primaria.
279
Un fenómeno que se ha presentado paralelo al envejecimiento de la población es la disminución del
edentulismo, y el aumento del número de dientes conservados por persona, lo cual aumenta la necesidad
de asistencia odontológica. Sin embargo muchos de los adultos mayores institucionalizados no están en
condiciones de recibir tratamientos odontológicos, o no tienen acceso a los mismos por diferentes causas;
por tanto, la prevención desempeña un papel fundamental en el mantenimiento de una adecuada salud
buco-dental en esta población.
Los adultos mayores y particularmente el segmento más envejecido de éstos (80 y más años de edad),
presentan mayor riesgo de desarrollar enfermedades y dependencia debido a deterioro físico y cognitivo.
Se ha demostrado que las personas que habitan en instituciones geriátricas y particularmente aquellas
con deterioro cognitivo presentan una peor salud bucal, reflejada en mayor cantidad de úlceras linguales,
hiperplasias, estomatitis sub-prótesis, xerostomía, así como peor higiene buco-dental y estado periodontal
y mayor prevalencia de caries activa, tanto coronal como radicular. Con el avance del deterioro físico y/o
mental, el estado de la salud buco-dental se hace cada vez más dependiente de la asistencia prestada por
cuidadores. Sin embargo se ha reportado ampliamente que el cuidado bucal es comúnmente desatendido
en las instituciones geriátricas, por causas atribuidas a los propios residentes: resistencia a recibir
asistencia para el cuidado bucal, priorización de otras necesidades debido a limitaciones económicas; a los
cuidadores: falta de tiempo, de conocimiento y/o desagrado para ejecutar esta labor, mal entendimiento o
falta de apreciación sobre la relación de la salud buco-dental con la salud general, el bienestar y la calidad
de vida; a las instituciones geriátricas: no priorizan los servicios odontológicos, deficiente soporte a los
cuidadores para realizar esta labor, carencia de protocolos o guías sobre cuidados de la salud bucal; y a las
instituciones reguladoras: falta de legislación y/o control sobre los cuidados de salud bucal proveídos por
las instituciones geriátricas, falta de control sobre las instituciones que forman el recurso humano, para que
incluyan en sus curricula la formación en el cuidado de la salud buco-dental.
De tal forma que los programas y actividades de salud bucal desarrolladas en las instituciones geriátricas
se encuentran influenciados por la visión que de ésta tengan tanto la administración (directores, jefes
de personal) como el personal de cuidadores (médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería) y por la
preparación y disposición que tengan los cuidadores para ejecutar esta labor.
Regularmente, las instituciones geriátricas realizan una valoración de la salud del residente a su
ingreso a la institución. Sin embargo, por lo general la salud bucal no es tenida en cuenta en esta
valoración. Con el fin de facilitar esta tarea, deberían incluirse en la valoración inicial del residente,
cuatro preguntas que darán una idea aproximada sobre la necesidad o no de una remisión inmediata
a la consulta odontológica:
1. ¿Piensa que necesita algún tipo de tratamiento odontológico?
2. ¿Tiene algún problema cuando come?
3. ¿Tiene algún sitio doloroso en su boca?
4. ¿Cuánto hace que le hicieron su dentadura actual, o cuánto hace que no va al odontólogo?
Una respuesta positiva a cualquiera de las tres primeras preguntas o de dos o más años a la cuarta,
será suficiente indicación, para remitir al residente a odontología. Además, esta valoración inicial informará
sobre el estado de la salud bucal del residente y permitirá a la institución establecer un régimen de higiene
bucal, que de acuerdo con el estado funcional y la capacidad de cooperación del residente, deberá buscar
mantener la salud y función de la boca durante el mayor tiempo posible.
Grado de independencia y necesidad de asistencia en el cuidado buco-dental.

Según el grado de independencia funcional, los pacientes pueden clasificarse como independientes
(válidos), frágiles (parcialmente dependientes, semi-válidos) y dependientes.
Con el fin de mantener y/o recuperar la salud bucal de los residentes, independientemente de su estado
funcional, la institución deberá desarrollar programas de promoción y prevención de la salud bucal, que incluyan
el fomento de la higiene buco-dental y protésica como parte de la rutina de cuidado diario de todos los residentes.
Algunas de las actividades a fomentar por la institución geriátrica para todos sus residentes son:
• Desarrollar y/o adoptar protocolos y guías para el cuidado diario de la salud bucal de los residentes,
de acuerdo a su grado de dependencia funcional. De requerirse, buscar asesoría en las facultades
de odontología y/o colegios y asociaciones profesionales de su localidad.
• Garantizar que los cuidadores (enfermeras y auxiliares de enfermería) cuenten con el tiempo
requerido y con los elementos necesarios para asistir a los residentes en su higiene bucal y protésica
280
ASISTENCIA ODONTOLÓGICA EN PACIENTES GERIÁTRICOS FUNCIONALMENTE DEPENDIENTES Y FRÁGILES
diarias (incluir esta actividad en la rutina diaria de higiene de los residentes).

23
• Realizar charlas periodicas formativas y talleres prácticos sobre salud bucal a residentes y
cuidadores.
• Garantizar que todos los residentes cuenten con los implementos necesarios para su cuidado
buco-dental diario.
• Fomentar visitas odontológicas periódicas por parte de los residentes de acuerdo a su situación
bucal: una o preferiblemente dos visitas anuales a aquellos residentes con todos o algunos dientes
remanentes. Residentes desdentados totales que usan dentaduras postizas, al menos una vez
cada dos años, llevando un registro que permita recordar a los residentes y/o sus familiares la
concertación de las citas para la realización de dichos controles periódicos.
• Fomentar el retiro nocturno de las dentaduras removibles totales o parciales, dejándolas en
lugares secos. En algunos casos será necesario sumergir la prótesis durante 30 minutos una vez a
la semana en una dilución de hipocloritos sódico o en clorhexidina, con el fin de proteger los tejidos
que soportan las prótesis, previniendo la aparición o controlando patologías como la estomatitis
sub-prótesis.
• Tratar que los cuidadores recuerden o asistan a los residentes en la higiene bucal diaria y de ser
necesario impartan las indicaciones requeridas para mejorar la calidad de ésta.
• Resulta importante recordar que las personas que han ingresado recientemente en una institución
geriátrica presentan riesgo de depresión, mientras se adaptan a la vida de la institución (puede tomar
hasta seis meses), lo cual puede manifestarse en abandono de las actividades del cuidado personal,
entre ellas la higiene buco-dental; por lo que este grupo de residentes merecerá especial monitoreo
por parte de la institución.
La independencia funcional pude asumirse como un factor protector de la salud bucal en los adultos
mayores institucionalizados. Algunos estudios han encontrado que la higiene dental y protésica en personas
independientes residentes en instituciones geriátricas, es mejor que la de residentes que requieren
asistencia. Sin embargo, la independencia funcional per se, no garantiza ni la realización, ni la calidad de
la higiene buco-dental. Por tanto es importante que el personal de cuidadores monitorice la realización de
la higiene bucal diaria en este grupo de residentes, recordándoles con gentileza la necesidad de llevarla a
cabo y dándoles soporte, cuando se requiera, a través de indicaciones para mejorar su eficiencia.
A medida que aumenta la fragilidad y la dependencia funcional, la capacidad del residente para hacerse
cargo de su higiene oral se ve disminuida, lo que se refleja en aumento de la acumulación de placa
bacteriana. Esta situación, unida a una alta prevalencia de recesiones gingivales en este grupo poblacional
y un alto consumo de medicamentos que disminuyen la cantidad de saliva producida, hace que aumente
la incidencia de caries radicular, fracturas coronales, y por tanto abundantes casos de restos radiculares.
La progresiva incapacidad para realizar la higiene bucal y protésica, producto de la dependencia funcional
y/o psíquica, limita además a estos pacientes para la asistencia y atención en un consultorio odontológico.
Con el tiempo, en los pacientes dependientes institucionalizados, se va configurando un cuadro caracterizado
por presentar mayor extensión y severidad de la patología bucal, por un cada vez menor autocuidado y una
menor cooperación con la asistencia prestada por los cuidadores, lo que se traduce en una transferencia de la
responsabilidad del cuidado buco-dental del residente a los cuidadores y por ende a la institución. De aquí la
importancia de que las instituciones geriátricas adopten y desarrollen una política de cuidado de la salud bucal a
los residentes, la cual pasa por garantizar que su personal cuente con los conocimientos, tiempo y medios para
ponerla en práctica, vinculando si es posible al núcleo familiar del residente en estas tareas.
Higiene buco-dental y protésica diaria en centros residenciales.

Es fundamental hacer de la higiene bucal una rutina e integrarla en las tareas cotidianas del residente. De
aquí que los siguientes elementos resulten básicos para conseguir este objetivo:
1. Hacerla a la misma hora, idealmente después del desayuno y antes de acostarse.
2. Se debe realizar de manera ordenada y sistemática. Cuando existen, se recomienda retirar las
prótesis de la boca antes de cepillar los dientes remanentes, con el fin de mejorar la higiene dental
y prevenir el acúmulo de detritos debajo de la dentadura. Una vez terminado el cepillado dental,
proceder a la limpieza de las dentaduras, prestando especial atención a la superficie interna de las
mismas.
281
3. Tener en cuenta las zonas de mayor acumulo de placa: la zona lingual de incisivos inferiores y
vestibular de molares superiores.
4. Limpiar siempre la lengua y el paladar: la lengua debe ser siempre limpiada con suavidad, para
esto puede emplearse un cepillo de cerdas suaves, un limpiador de lengua o gasas humedecidas
en caso de pacientes encamados no cooperadores. En estos últimos, también es importante limpiar
con una gasa el paladar, particularmente cuando usan dentaduras postizas.
5. Emplear ayudas mecánicas y químicas. En los residentes dependientes y encamados que no están
en condiciones de cooperar con la higiene buco-dental, el empleo de ayudas como aparatos porta-
hilo dental, cepillos interdentales, cepillos eléctricos, limpiadores de lengua, etc, facilita y mejora la
eficiencia de la higiene. Así mismo, el control químico de la placa dento-bacteriana resulta una ayuda
indispensable en este tipo de residentes. Para esto pueden emplearse una vez al día, barnices con
flúor y clorhexidina aplicada en forma de barniz, enjuague, gel, o spray.
El manejo de la salud bucal de personas con demencia y no cooperadoras, al igual que conseguir mejoras
significativas en la higiene bucal de residentes dentados, siguen siendo aspectos a resolver en las instituciones
geriátricas. Es necesario realizar trabajos sobre el abordaje interdisciplinario y las estrategias para el manejo
de la salud buco-dental de los residentes dementes y/o no cooperadores. Algunos expertos sugieren que las
estrategias de manejo comportamental, el control químico de la placa dento-bacteriana, los productos fluorados
y los cepillos eléctricos, son medidas a emplear es estos casos. Sin embargo no existen claras evidencias
científicas que determinen el método ideal de control de la salud oral en este grupo de población.
Así mismo, los estudios muestran que conseguir mejoras en la higiene dental con la magnitud necesaria
para reducir la incidencia de caries, resulta más difícil que conseguir mejoras en la higiene protésica.
La educación a los cuidadores es solo una parte de la solución a este complejo problema, que requiere
un abordaje interdisciplinario y que debe focalizar la atención de la profesión odontológica en el futuro
inmediato. Las barreras psicológicas de cuidadores y personas mayores, para el abordaje de la cavidad
bucal, una discusión ética sobre la autonomía del mayor, la legislación sobre cuidado integral de la salud en
las instituciones geriátricas, el trabajo con los dueños de estas instituciones y todo su personal, son algunos
de los problemas que requieren investigación.
23.3. PROGRAMAS DE ASISTENCIA DENTAL DOMICILIARIA

Una de las principales alternativas al tratamiento odontológico clásico en este grupo de población es la
asistencia dental domiciliaria. Ésta se define como “la provisión de cuidados de salud oral en el entorno donde
las personas mayores viven de manera permanente o temporal, en contraposición a los cuidados odontológicos
en una clínica dental convencional o móvil”. En España estos entornos son las residencias geriátricas, las
unidades de larga estancia en los hospitales, las Unidades de Estancia Diurnas o los propios domicilios de los
usuarios. Si tenemos en cuenta que alrededor del 1.5% de la población mayor entre 75-84 años y un 4.6% entre
los mayores de 85 años viven en Residencias geriátricas, y que al menos el 20% de los mayores de 65 años
viven “en soledad” (forma de convivencia no siempre equivalente a las consecuencias del desamparo familiar),
podemos hacernos una idea del volumen de personas que necesitan de este tipo de asistencia sanitaria de
manera prioritaria. El resto de mayores viven en España principalmente con su pareja o con algún hijo. En
algunos países como Dinamarca estos datos varían: uno de cada dos mayores vive solo.
Por tanto el objetivo principal de este tipo de programas es prestar asistencia odontológica a los mayores
que tengan dificultad para acceder a las clínicas dentales habituales. Se conseguirá así mantener unos
niveles apropiados de salud oral con ausencia de infecciones y dolor, ypermitiendo una mínima capacidad
masticatoria. Obtendrán beneficios no sólo desde el punto de vista de la salud oral y general, sino que
conseguirán una asistencia sociosanitaria digna, en un medio donde están acostumbrados a manejarse,
evitando desplazamientos y alteraciones de sus actividades diarias.
En España este tipo de servicios se limita a pequeños programas diseñados por Universidades o centros
privados, sin conseguir coberturas suficientes como para mejorar el estado de salud oral de un núcleo
de población. Sin embargo, en países como Reino Unido, existe una oferta y demanda real de este tipo de
asistencia, con más de 75.000 visitas al año a personas mayores de 75 años. El incremento en la esperanza de
vida de la población española, los datos observados en las últimas encuestas de salud oral yel porcentaje de
mayores dependientes que viven en sus propios domicilios o residencias, son argumentos de peso suficientes
para pensar en un crecimiento exponencial de la demanda de asistencia dental domiciliaria en nuestro país.
En general todos estos programas de asistencia dental domiciliaria se caracterizan por utilizar como
principal infraestructura equipos dentales portátiles, poco pesados y fáciles de transportar con un simple
carro portaequipajes. Existen diversos tipos de equipamiento, desde los más simples, con los que se
282
pueden realizar únicamente limpiezas dentales, hasta los más complejos, con los que se pueden llevar a
23
cabo casi todas las intervenciones odontológicas que se realicen en un gabinete dental habitual, incluso
sin corriente eléctrica.Dependiendo del tipo de visita, se utilizarán un tipo u otro de material. Las visitas
más frecuentes suelen ser revisiones sistemáticas a los domicilios, aportando normas de higiene oral
directamente al usuario o al cuidador, y centrando la intervención en medidas preventiva eficaces según el
grado de discapacidad del usuario.
El personal que participa en el programa son normalmente dentistas, higienistas dentales y/o auxiliares
de ayuda a domicilio o auxiliares de clínicas formados expresamente en mantenimiento de la higiene oral.
En el caso de centros geriátricos u hospitales, la colaboración del personal sanitario es imprescindible para
la buena coordinación y consecución del tratamiento dental.Todos estos programas llevan asociado un plan
de formación para los cuidadores en temas de salud e higiene bucodental.
Son varios los inconvenientes que presentan estos programas. El principal problema es el coste que supone el
desplazamiento de uno o varios profesionales al domicilio del usuario, siempre que no estén contratados entre el
personal cuidador del centro geriátrico. Las dificultades en las labores de coordinación para gestionar las visitas,
el riesgo de accidentes en localizaciones no habilitadas para actos sanitarios, los problemas ergonómicos del
profesional para atender a un paciente sentado u acostado y el alto coste en términos de tiempo que supone este
tipo de asistencia, son otras de las muchas barreras existentes en la asistencia dental domiciliaria. Sin embargo,
existen situaciones extremas en las que con toda probabilidad el desplazamiento de una persona mayor a un
centro sanitario desde su domicilio, superará los costes de atención sanitaria.
Finalmente, es importante incentivar al profesional de la Odontología para que participe en este tipo de
programas. Deben contar con una serie de habilidades como facilidad de comunicación, seguridad en si mismo,
destreza manual, capacidad de planificación, improvisación, capacidad de trabajo en grupo junto con la familia,
personal médico u otros cuidadores, y por último un mínimo de formación en el campo de la Gerodontología,
conociendo las peculiaridades del pacientes geriátrico y con conocimientos suficientes en emergencias médicas.
23.4. CUIDADOS PALIATIVOS ODONTOLÓGICOS

Los cuidados paliativos en odontología se refieren a la atención odontológica básica que deben recibir los
pacientes en una situación extrema, donde el mantenimiento de la higiene oral no pueda realizarse con relativa
normalidad. El objetivo principal de estos cuidados es proporcionar calidad de vida al paciente. Estos cuidados
son esenciales en pacientes mayores en estado terminal y encamados, conscientes o inconscientes, pacientes
en unidades de cuidados intensivos, pacientes oncológicos en situación terminal cuya patología o tratamiento
afecte directamente a la cavidad bucal, y pacientes con sondas nasogástricas o con sonda de alimentación
colocadas mediante gastrotomía endoscópica percutánea. Estos últimos cada vez son más frecuentes y con
pronóstico más favorable. De hecho en algunos casos son pacientes con procesos reversibles, como algunos
ACV, politraumatizados, quemaduras graves, anorexia nerviosa, malnutrición previa a trasplantes, tumores de
cabeza y cuello, etc., y en otras ocasiones claramente irreversible, como los casos de ELA, esclerosis múltiple,
demencias severas, malformaciones faciales, o estado de inmunosupresión avanzado. En todos los casos, la
colocación de sondas alimentarias dificultad enormemente la higiene oral, bien por la presencia de la sonda,
o bien por la ausencia de autoclisis. Finalmente, hay que tener especial cuidado también en pacientes con
máscaras nasales de oxígeno y en pacientes intubados. En estos casos, además de la dificultad que entraña la
higiene oral, es muy frecuente la aparición de xerostomía severa, ocasionando un claro malestar en el paciente
además del riesgo de infecciones, caries y enfermedad periodontal.
Al ingreso del paciente en alguno de los lugares anteriormente referido es necesario una evaluación exhaustiva
de su estado de salud oral, haciendo especial hincapié en la presencia de infecciones, alteración en la mucosa
oral, caries o gingivitis previa, hidratación y si son o no portadores de prótesis dentales. Cada institución debería
tener un protocolo de cuidado oral general, y capacidad para elaborar un plan de cuidado individualizado para
cada paciente en función del riesgo que presenten. El personal de enfermería debe recibir entrenamiento anual
para detectar patología oral en fases precoces y consultar con personal especializado.
Es importante también prestar atención a signos que puedan indicar lesiones bucodentales: mal aliento,
sangrado de encías, gestos de dolor al tomar líquidos calientes o fríos, dolor al presionar la prótesis
ligeramente, que se niegue a tomar alimentos duros, pérdida de apetito, pérdida de peso, etc. Se recomienda
evitar el tabaco, alcohol y alimentos irritantes (ácidos, picantes) o muy calientes. Si el paciente es portador
de prótesis removible y la utiliza debe mantenerse la limpieza de la prótesis tras las comidas y dejarla sin
poner durante las noches. En caso de desajuste de la prótesis, dieta blanda o intubación es recomendable
valorar su retirada definitiva. En pacientes intubados se debe cambiar de posición el tubo con frecuencia
para evitar lesiones en labios.
283
La sequedad bucal, junto con el dolor dental, es quizás el principal problema en estos pacientes. Se
estima que más del 60% de los pacientes con aporte de oxígeno, respiración oral, aspiración frecuente
de vías aéreas, polimedicados, intubados y con restricciones de comida y bebida por vía oral, presentan
sequedad de la mucosa oral. Es importante valorar la medicación del paciente y sus efectos sobre la
secreción de saliva, así como recomendar su retirada o sustitución siempre que sea posible. En estos
casos, cada 2-3 horas hay que facilitarles el enjuague o humedecer la boca del paciente con una gasa
con agua con o sin limón, manzanilla o suero salino. Chupar pequeños cubitos de hielo puede aliviar
tanto la sequedad de mucosas como el dolor por estomatitis. También es importante mantener una buena
hidratación sistémica del paciente, siempre que su patología lo permita. Las diferentes líneas de productos
existentes en el mercado para la xerostomía pueden ser útiles en estos casos, siempre que los cuidadores
las apliquen adecuadamente (por ejemplo, impregnando una gasa con el líquido o gel seleccionado y
pasándolas por toda la mucosa oral y lengua). No está recomendado el uso de la vaselina ni de colutorios
con alcohol por secar e irritar más aun la mucosa y porque en el caso de la vaselina evita el “lavado” de
patógenos que realiza la propia saliva.
También es relativamente frecuente la aparición de úlceras orales o mucositis tras quimioterapia. Si son
traumáticas el tratamiento pasa por retirar el elemento que la provoca (prótesis, borde cortante, sondas,
etc). Si las úlceras son a causa de la patología propia del paciente por el tratamiento farmacológico, se
recomienda el uso de anestésicos locales en crema o enjuagues antes de cada comida. El uso de gel de
ácido hialurónico o de preparados de corticoides locales puede ser también beneficioso. El tratamiento
y prevención de la mucositis se realizará en función de la gravedad del proceso. El uso de enjuagues
de clorhexidina, agua bicarbonatada o agua oxigenada para eliminar detritus a nivel oral, son medidas
paliativas recomendadas para la prevención de las mucositis. Los casos de sobreinfección por cándida o
herpes, deberán ser tratados con antifúngicos y antivirales tópicos y/o sistémicos.
La higiene oral debe realizarse al menos una o dos veces al día. Una buena higiene bucodental puede
disminuir la aparición de neumonías por aspiración y de infecciones respiratorias en pacientes con ventilación
asistida. Si el paciente está inconsciente, para la higiene oral de debe colocar al paciente en decúbito lateral
o con la cabeza girada a un lado. Si el paciente está consciente pero necesita ayuda, lo colocaremos en
la cama sentado o semiincorporado (posición de Fowler) y si no puede incorporarse, lo colocaremos en
decúbito lateral a un lado de la cama. Si el paciente está intubado hay que asegurar bien el tubo antes de
comenzar las maniobras de limpieza bucodental.
Para la higiene oral se puede utilizar un cepillo de dientes normal. Si no es posible, se puede usar un cepillo
eléctrico, un cepillo infantil de cabezal más pequeño y cerdas blandas, un aplicador, depresor o pinzas largas con
una torunda de gasa en el extremo o, en caso extremo, el dedo enguantado envuelto en una gasa. La limpieza
debe incluir todos las partes de la boca: dientes, paladar, lengua, mejillas y fondos de vestíbulo. Los dientes se
cepillan de gingival a incisal y las superficies mucosas de atrás hacia delante. No conviene posicionar el cepillo
o utensilio que usemos en zonas posteriores de la boca para evitar estimular el vómito.
La higiene oral debe acompañarse de aspiración de líquidos si el paciente tiene dificultades para tragar
(disfagia) o existe riesgo de aspiración. Si el paciente está inconsciente o el riesgo de aspiración es alto
debe evitarse el cepillado con pasta y realizar la higiene oral con una gasa empapada en colutorio o gel
antiséptico (por ejemplo, clorhexidina al 0,12%) sin alcohol y bien escurrida.
Si el paciente tiene dientes, valorar la aplicación de barnices de flúor y/o de clorhexidina. Es importante
mantener los labios y comisuras secos y humidificados con cremas hidratantes. En el caso de portadores
de prótesis, hay que retirar las prótesis diariamente, lavarlas con agua y jabón después de cada comida y
sumergirlas en una solución 1:6 con hipoclorito sódico durante 30 minutos una vez a la semana. Cuando no
esté en la boca, la prótesis debe almacenarse en un lugar seco.
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285

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Edita: Sociedad Española de Gerontología (SEGER)

Almerich Silla, José Manuel Lorrio Castro, Juan Miguel

En la última reunión de la Sociedad Española de Gerodontología (SEGER), celebrada en Sevilla en junio de

Antonio Bascones Martínez

1.1. GERODONTOLOGÍA – UNA APUESTA DE FUTURO

1.2. LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GERODONTOLOGÍA - SEGER

Reunión Año Ciudad Presidente

Tabla 1.1. Congresos de la SEGER realizados.

1.3.1. Interés social y sanitario

1.3.2. Incremento de conocimientos, habilidades y actitudes

1.3.3. Interés social y sanitario

1.3.4. Número significativo de profesionales

GERODONTOLOGÍA EN LA ATENCIÓN MODERNA.

2.2. CAMBIOS SOCIALES ASOCIADOS AL ENVEJECIMIENTO DE LA POBLACIÓN

Ambos sexos Hombres Mujeres

Fuente: Padrón municipal 2011.

Fuente: INE Estimaciones y proyecciones.

2.3. LA SALUD ORAL EN LAS PERSONAS MAYORES

Fuente: ENSE 2006.

De 65 a 74 años De 75 y más años

Fuente: ENSE 2006.

De 65 a 74 años De 75 y más años

Fuente: ENSE 2006.

Fuente: ENSE 2006.

Tabla 2.6. Estado de la dentadura (%).

De 65 a 74 años De 75 y más años

Fuente: ENSE 2006.

2.4. CONSIDERACIONES FINALES

CAMBIOS BIOLÓGICOS EN EL ENVEJECIMIENTO

3.1. CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL ENVEJECIMIENTO

3.2. Envejecimiento de la estructura esquelética de lOS MAXILARES

Figura 3.1. Estructura histológica del hueso:

En la foto se observa el hueso del maxilar

Figura 3.3. Articulación temporomandibular:

3.4. Envejecimiento de la expresión facial

3.5. Envejecimiento de la vascularización e inervación del sistema

3.6. ENVEJECIMIENTO DE LA MUCOSA ORAL y las glándulas salivares

Figura 3.6. Estructura de la mucosa oral:

Figura 3.7. Estructura histológica de las

presentan un epitelio delgado no queratinizado), caliciformes o circunvalladas (situadas en la parte posterior

Figura 3.8. Estructura de la encía:

Figura 3.9. Estructura de la mucosa del dorso de

3.7. ENVEJECIMIENTO DEl tejido dentario

Figura 3.10. Estructura del diente humano:

4.1. EL ENVEJECIMIENTO PSICOLÓGICO

Figura 4.1. Pacientes geriátricos residentes en una institución psiquiátrica.

Figura 4.2. Adultos mayores en su vida cotidiana.

Figura 4.3. Paciente con enfermedad de Alzheimer en la consulta dental.

4.2.1. La demencia o enfermedad de Alzheimer

La medicación psiquiátrica utilizada para el tratamiento de la EA puede presentar importantes efectos

Figura 4.4. Caries radiculares extensas en paciente con enfermedad de Alzheimer.

4.2.2. La depresión mayor

NUTRICIÓN EN LA TERCERA EDAD

5.2. NUTRICIÓN Y SALUD

Figura 5.1. Modelo de pirámide alimentaria

Figura 5.2. Rueda de los alimentos propuesta

5.3. NUTRIENTES POTENCIALMENTE DEFICITARIOS EN PERSONAS DE 70

5.4. NUTRIENTES POTENCIALMENTE CONSUMIDOS EN EXCESO POR

5.5. ACTIVIDAD FÍSICA

5.6. SOBREPESO Y OBESIDAD

5.8. RECOMENDACIONES FINALES

HISTORIA CLÍNICA GENERAL

6.1. HISTORIA CLÍNICA