FORMULARIO DE ACTUALIZACIÓN DE DATOS

Distribución gratuita prohibida su venta
 No.  000001
 I. INFORMACIÓN PERSONAL DEL CAUSANTE Y/O TITULAR ORIGINAL DEL DERECHO
 PRIMER APELLIDO  SEGUNDO APELLIDO  PRIMER NOMBRE  SEGUNDO NOMBRE

  IP
T
  ECHA
F
O.  No.DOCUM
 CC  CE  TI  PA NACIMIEN  A  A  A  A  M  M  D  D  ESTA  SOLTERO  CASADO
DO ENTO
TO
C DO
 DIR. CORRESPONDENCIA CIVIL SEPARADO UNION LIBRE
 CIUDAD  DEPARTAMENTO  VIUDO DIVORCIADO
 No. TEL.  FIJO  TEL.CELULAR 1  TEL.CELULAR2
 CORREO ELECTRONICO
 Autoriza a la UGPP a realizar la Notificación del Acto Administrativo a través de correo electrónico de la solicitud que esta sin resolver a la fecha del presente.  
 SI  NO
 INFORMACION PARA INCLUSION EN NOMINA
 BAN  BANCOLOMBIA  Municipio
 EPS  SUCURSAL
CO  BANCO AGRARIO  Ciudad
 III. INFORMACIÓN DE LOS BENEFICIARIOS DEL CAUSANTE
Ítem

 PRIMER APELLIDO  SEGUNDO APELLIDO  PRIMER NOMBRE  SEGUNDO NOMBRE

  o.DOCUM
N   ARENTE
P
  IPO
T  CC  CE  TI
ENTO SCO
DOC.
 PA  RC  NU  DIR. CORRESPONDENCIA
 CIUDAD  DEPARTAMENTO
 1  TELEFONO FIJO  TEL.CELULAR1  TEL.CELULAR2
 1
 CORREO ELECTRONICO
 Autoriza a la UGPP a realizar la Notificación del Acto Administrativo a través de correo electrónico de la solicitud que esta sin resolver a la fecha del presente.  
 SI  NO
 INFORMACION PARA INCLUSION EN NOMINA
 BAN  BANCOLOMBIA  Municipio
 EPS  SUCURSAL
CO  BANCO AGRARIO  Ciudad
 PRIMER APELLIDO  SEGUNDO APELLIDO  PRIMER NOMBRE  SEGUNDO NOMBRE

  o.DOCUM
N   ARENTE
P
  IPO
T  CC  CE  TI  FEC.NACIMIENTO
 A  A  A  A  M  M  D  D  INVALIDO  % INVAL
ENTO SCO
DOC.
 PA  RC  NU  DIR. CORRESPONDENCIA
 CIUDAD  DEPARTAMENTO
 2
 TELEFONO FIJO  TEL.CELULAR1  TEL.CELULAR2
 CORREO ELECTRONICO
 Autoriza a la UGPP a realizar la Notificación del Acto Administrativo a través de correo electrónico de la solicitud que esta sin resolver a la fecha del presente.  
 SI  NO
 INFORMACION PARA INCLUSION EN NOMINA
 BAN   ANCOLOMBIA
B   unicipio
M
 EPS  SUCURSAL
CO  BANCO AGRARIO  Ciudad
 PRIMER APELLIDO  SEGUNDO APELLIDO  PRIMER NOMBRE  SEGUNDO NOMBRE

  o.DOCUM
N   ARENTE
P
  IPO
T  CC  CE  TI  FEC.NACIMIENTO
 A  A  A  A  M  M  D  D  INVALIDO  % INVAL
ENTO SCO
DOC.
 PA  RC  NU  DIR. CORRESPONDENCIA
 CIUDAD  DEPARTAMENTO
 3
 TELEFONO FIJO  TEL.CELULAR1  TEL.CELULAR2
 CORREO ELECTRONICO
 Autoriza a la UGPP a realizar la Notificación del Acto Administrativo a través de correo electrónico de la solicitud que esta sin resolver a la fecha del presente.  
 SI  NO
 INFORMACION PARA INCLUSION EN NOMINA
  BAN  BANCOLOMBIA  Municipio
 EPS  SUCURSAL
CO  BANCO AGRARIO  Ciudad
 PRIMER APELLIDO  SEGUNDO APELLIDO  PRIMER NOMBRE  SEGUNDO NOMBRE

  o.DOCUM
N   ARENTE
P
  IPO
T  CC  CE  TI
ENTO SCO
 FEC.NACIMIENTO
DOC.
 PA  RC  NU  DIR. CORRESPONDENCIA
 CIUDAD  DEPARTAMENTO
 4
 TELEFONO FIJO  TEL.CELULAR1  TEL.CELULAR2
 CORREO ELECTRONICO
 Autoriza a la UGPP a realizar la Notificación del Acto Administrativo a través de correo electrónico de la solicitud que esta sin resolver a la fecha del presente.  
 SI  NO
 INFORMACION PARA INCLUSION EN NOMINA
 BAN  BANCOLOMBIA  Municipio
 EPS  SUCURSAL
CO  BANCO AGRARIO  Ciudad
 IV. AUTORIZACIÓN DE ENVÍO DE INFORMACIÓN A TRAVÉS DE MEDIOS ELECTRÓNICOS
 AUTORIZO A LA UGPP PARA ENVIAR INFORMACION DEL TRÁMITE DE LA SOLICITUD PRESTACIONAL  E
INFORMACIÓN GENERAL DE LA ENTIDAD A TRAVÉS DE MENSAJES  DE TEXTO Y/O CORREO ELECTRÓNICO
 Mensajes de texto SMS  Correo electrónico
 SI  NO  SI  NO

 TERMINOS Y REGLAS DEL ENVIO DE INFORMACIÓN A TRAVÉS DE MENSAJES DE TEXTO POR MEDIOS ELECTRÓNICOS
 EL SERVICIO DE MENSAJES DE DATOS POR MEDIOS ELECTRÓNICOS ESTA CONCEBIDO PARA AGILIZAR Y OPTIMIZAR EL CONTACTO CON LOS USUARIOS. LA UGPP SE ENCARGARÁ DEL ENVÍO DE INFORMACIÓN INSTITUCIONAL
RELEVANTE ASÍ COMO LA RELACIONADA CON ASUNTOS IMPORTANTES DE SU TRÁMITE.  EL USUARIO, ACEPTA DE MANERA EXPRESA RECIBIR INFORMACIÓN A TRAVÉS DE MENSAJES DE TEXTO O CUAQUIER MEDIO
ELECTRÓNICO, POR LO CUAL SE HARÁ RESPONSABLE DEL USO ADECUADO Y MANEJO DE SUS CLAVES.  LA INFORMACIÓN LE SERÁ REMITIDA A LOS NÚMEROS CELULARES Y AL CORREO ELECTRÓNICO QUE SE ENCUENTRAN
REGISTRADOS EN EL PRESENTE FORMULARIO.

 _____________________________________________  _______________________________  ESPACIO PARA SELLO DE

 Firma de quien actualiza  No. De documento de identidad
RADICADO
 GP­FOR­016
 V 4.0