rEVISIÓN

Neuropsicoterapia en la rehabilitación del daño cerebral

Alberto García-Molina, Teresa Roig-Rovira, Antònia Enseñat-Cantallops, Rocío Sánchez-Carrión

Introducción. Las personas que han sufrido lesiones cerebrales pueden experimentar un amplio abanico de alteraciones Instituto Guttmann, Instituto
Universitario de Neurorrehabilitación.
cognitivas, conductuales y emocionales. No obstante, la rehabilitación neuropsicológica acostumbra a centrarse, de ma- Universitat Autònoma de Barcelona.
nera casi exclusiva, en los déficits cognitivos y presta escasa atención a los retos emocionales asociados al impacto psico- Badalona, Barcelona, España.
lógico de la lesión. En esta faceta más personal del daño cerebral es donde la neuropsicoterapia puede ser de gran utili-
Correspondencia:
dad para facilitar el proceso de aceptación y adaptación después de una lesión neurológica. Dr. Alberto García Molina. Instituto
Universitario de Neurorrehabilitación
Desarrollo. En el presente artículo se describen los aspectos teóricos y conceptuales de la psicoterapia orientada a perso- Guttmann-UAB. Camí de Can Ruti,
nas con daño cerebral, implicaciones de los déficits cognitivos en la práctica de la neuropsicoterapia y evidencias sobre su s/n. E-08916 Badalona (Barcelona).
efectividad. Fax:
Conclusiones. En el pasado se consideró que la neuropsicoterapia tenía escasa utilidad en la rehabilitación del daño cere- +34 934 977 707.

bral. Hoy en día, cada vez son más los profesionales que reconocen su importancia en el abordaje del sufrimiento psicoló- E-mail:
gico/emocional asociado al daño cerebral. El objetivo de la rehabilitación neuropsicológica no es únicamente promover agarciam@guttmann.com
la recuperación de las funciones cerebrales alteradas, sino también mejorar la capacidad funcional del individuo, tratar Aceptado tras revisión externa:
con sus experiencias de pérdida y ayudarle a encontrar, de nuevo, sentido a la vida. 24.07.13.

Palabras clave. Conciencia. Daño cerebral. Ictus. Neuropsicoterapia. Trastornos cognitivos. Trastornos emocionales.
Introducción
La persona afectada por una lesión cerebral habi­
tualmente ve, en un instante, su vida alterada de
forma drástica. Ésta experimenta un amplio abani­
co de alteraciones físicas (motoras y sensitivas) y
neuropsicológicas (cognitivas, conductuales y emo­
cionales), y estas últimas son las que acostumbran a
ocasionar las limitaciones más discapacitantes. Los
déficits cognitivos pueden llegar a ser muy varia­
dos: alteraciones en el estado de alerta general, de­
ficiencias de percepción y memoria, aprendizaje, ve­
locidad de procesamiento de la información, déficit
de concentración o problemas de comunicación ver­
bal. Otros cambios incluyen déficits en la iniciación
y planificación de comportamientos propositivos,
razonamiento, juicio, rigidez, minimización, so­bre­
generalización y pensamiento concreto. En cuanto
a la conducta, se observa irritabilidad, agresividad,
comportamiento pueril, desinhibición, apatía o es­
casa iniciativa. Los cambios emocionales pueden
incluir pérdida de autoestima, depresión, ansiedad,
ira, impotencia, resentimiento y desesperación [1].
Si bien el uso de terapias conductuales en pa­
cientes con daño cerebral es una práctica habitual,
con frecuencia la rehabilitación neuropsicológica se
centra, de modo casi exclusivo, en los déficits cog­
Cómo citar este artículo:
García-Molina A, Roig-Rovira T,
Enseñat-Cantallops A, Sánchez-
Carrión R. Neuropsicoterapia en
la rehabilitación del daño cerebral.
Rev Neurol 2014; 58: 125-32.
nitivos, prestando escasa atención a los aspectos
emocionales ligados al proceso de recuperación, © 2014 Revista de Neurología
cuando estos aspectos son indisociables e imposi­
bles de considerar de manera aislada en el mundo
real. Así, probablemente no nos equivocaremos si
decimos que el tratamiento de los aspectos emocio­
nales ligados al daño cerebral es la cenicienta de la
rehabilitación neuropsicológica, relegada a un se­
gundo plano en favor de planteamientos rehabilita­
dores basados fundamentalmente en aproximacio­
nes cognitivo-céntricas. Sin embargo, pese a este
claro sesgo, el objetivo de la rehabilitación neuro­
psicológica no es sólo promover la recuperación
de las funciones cognitivas alteradas, sino también
mejorar la capacidad funcional, tratar con las expe­
riencias de pérdida y ayudar al paciente a restable­
cer su vida [2]. En esta faceta más personal del daño
cerebral, ligada al impacto psicológico de la lesión,
es donde la neuropsicoterapia, como parte de la
rehabilitación neuropsicológica, adquiere especial
relevancia.
¿Qué es la neuropsicoterapia?
Tras una lesión cerebral, el afectado debe enfren­
tarse a la monumental tarea de afrontar un sentido

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A. García-Molina, et al
de pérdida/duelo único: el menoscabo de su identi­
dad. Tal situación implica tratar de alinear su au­
toimagen con una nueva realidad determinada por
los déficits cognitivos, conductuales y emocionales
ligados al daño cerebral [3]. Este proceso de duelo
se caracterizaría por la búsqueda de la recupera­
ción, la fluctuación entre la euforia y la desespe­
ración y una exacerbación de los sentimientos de
rabia [4]. Con todo, el principal aspecto diferencial
respecto a otros procesos similares (por ejemplo, la
muerte de un ser querido) es la incertidumbre so­
bre el futuro. Prigatano considera que el conflicto y
el dolor están presentes antes y después del daño
cerebral. No obstante, tras el daño cerebral, la per­
sona dispone de menos recursos cognitivos y emo­
cionales para afrontarlos de manera apropiada.
Para este autor, uno de los propósitos de la rehabili­
tación neuropsicológica es ayudar a las personas a
entender esta realidad [5]. Butler sugiere un parale­
lismo entre el característico proceso de duelo liga­
do al daño cerebral y las etapas de duelo, por las
que transitan los pacientes con enfermedades ter­
minales, propuestas por Kübler-Ross [6,7]. Según esta
autora, las personas afectadas por una enfermedad
incurable atraviesan cinco fases desde el momento
en el que reciben el diagnóstico de la misma: nega­
ción, ira, negociación, depresión y aceptación.
La neuropsicoterapia, entendida como la aplica­
ción de la psicoterapia en personas con daño cere­
bral, tiene como objetivo reducir el sufrimiento psi­
cológico/emocional, promover una actitud activa
de compromiso con la vida tal y como es tras la le­
sión y restablecer un sentido de propósito o signifi­
cado a la vida [3,8]. Kinney señala que la neuropsi­
coterapia debe promover la construcción de un lo-
cus interno de control y la redefinición del yo, in­
corporando el conocimiento y aceptación de las li­
mitaciones asociadas al daño cerebral [9]. Werenike
(comunicación personal, citada por Prigatano [5])
compara la neuropsicoterapia con el proceso de ilu­
minar progresivamente una habitación oscura llena
de trampas para osos; situación en la que, pese a
que la luz inunda la estancia, y nos permite ver las
trampas, éstas continúan existiendo. La neuropsi­
coterapia posibilita ver las trampas de osos presen­
tes en la vida y permite al individuo valorar si desea
o no pisar una de esas trampas. Con toda probabili­
dad, la parte más poderosa de esta analogía es el
proceso de iluminación progresiva. La persona es
ayudada a ver la situación de modo gradual. Si nos
precipitamos en los tiempos e iluminamos la habi­
tación demasiado rápido, ésta va a tener dificultades
para comprender su realidad tras la lesión (proble­
mas para adaptarse a una luz excesivamente intensa).
126
Conciencia, aceptación y realismo
El encontrar de nuevo sentido a la vida se logra, se­
gún Klonoff, a través de una mejora en la concien­
cia, la aceptación y el realismo [10,11]. Esta autora
considera que el primer paso para ayudar a la per­
sona en su proceso de recuperación es la mejora
del nivel de conciencia de los déficits que presenta.
Con frecuencia, tras una lesión cerebral, en espe­
cial en fases agudas y subagudas, los pacientes no
perciben adecuadamente cuáles son sus capacida­
des funcionales reales [12,13]. Puesto que el cere­
bro está lesionado, y es la herramienta que exami­
na/valora el estado del organismo, cuando éste
evalúa la información disponible lo hace de manera
errónea y concluye que no hay problema alguno.
No hay que confundir la alteración de la conciencia
de déficit con la negación psicológica; en esta últi­
ma, la persona sabe cuál es su situación, sin embar­
go no la admite.
Acostumbramos a vincular una mayor concien­
cia de déficit con mayores índices de depresión. Si
bien este binomio suele ser cierto, en algunos casos
la depresión no surge por una mayor conciencia de
déficit per se, sino como respuesta a la dificultad
reiterada para hacer frente a las demandas del en­
torno. Según Ben-Yishay, el desafío en toda inter­
vención dirigida a mejorar la conciencia de déficit es
lograr ‘que el paciente sea consciente de sus proble­
mas, sin ser abrumado por este conocimiento’ [14].
El segundo aspecto que se debe abordar para al­
canzar un sentido de propósito en la vida es la
aceptación; entendida como la búsqueda personal
de sentido y significado al estado posterior a la le­
sión. En este contexto, aceptación no quiere decir
encontrarse cómodo con la lesión y aprender a vi­
vir con ello sin más. El proceso de aceptación im­
plica aprender a percibir el daño cerebral como
parte de ello, y no como un todo [15]. Sin negar el
dolor y sufrimiento que pueden causar las pérdi­
das asociadas a una condición neurológica, el prin­
cipal desafío es aceptar que la lesión es una parte
de la vida, pero no toda la vida [3]. Klonoff señala
que, frente a esta situación, las personas pueden
mostrar diferentes respuestas, algunas de las cua­
les son de carácter claramente desadaptativo. Cier­
tas personas tienden a no revelar información so­
bre su lesión y reaccionan de manera negativa con
aquellos que les animan a hablar abiertamente de
su situación. Otras parecen comprender su situa­
ción, si bien minimizan la importancia de sus pro­
blemas.
Para Klonoff, la capacidad de aceptación está re­
lacionada con la tolerancia premórbida a la imper­
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fección [16]. Aquellas personas que nunca han de­
sarrollado estructuras internas de regulación de la
autoestima son aquellas que presentan una mayor
predisposición a presentar lo que Kurt Goldstein
denomina ‘reacciones catastróficas’ [17]. Tales reac­
ciones serían consecuencia de la impotencia expe­
rimentada por la persona al ver que tras la lesión no
pueden desarrollar una actividad que antes desem­
peñaban sin dificultad. Klonoff y Lage consideran
que el daño cerebral constituye un modo de agre­
sión a la integridad del individuo, que genera en
éste una intensa sensación de vulnerabilidad e im­
potencia. La mejora de la conciencia, y una mayor
capacidad de aceptación, han de permitir a la per­
sona comenzar a perseguir metas alcanzables y res­
taurar un sentido de productividad y significado en
su vida, aunque sea en una dirección muy diferente
a la anterior a la lesión.
Relación terapéutica.
Lesión cerebral, persona e individualidad
La neuropsicoterapia no tiene nada de mágico. Es
un proceso relacional donde tanto el profesional
como el paciente participan de manera activa; el
profesional no hace terapia al paciente, sino que la
terapia surge de la interacción entre ambos [18].
Block y West destacan la estrecha relación existente
entre una buena relación terapéutica y la eficacia de
la terapia en personas que han sufrido un trauma­
tismo craneoencefálico (TCE) [19]. Al igual que en
la psicoterapia convencional, el terapeuta debe ser
competente, estar disponible, mostrar sentido co­
mún, empatía y optimismo. Además, la psicotera­
pia con personas con daño cerebral requiere que el
terapeuta actúe como agente para la generalización
y adopte una actitud directiva [10].
Por otra parte, es preciso que el terapeuta esté
familiarizado con los problemas y necesidades de
las personas con daño cerebral. Con el fin de po­
der intervenir adecuadamente, es esencial que éste
comprenda la naturaleza y gravedad del daño ce­
rebral orgánico, el significado que el afectado da a
su experiencia y su identidad después de la lesión,
así como las con­secuencias psicosociales de estos
cambios para él [20]. En ese sentido, conocer las
actitudes premórbidas del afectado hacia las per­
sonas con daño cerebral (como individuos dignos
de lástima o miembros improductivos de la socie­
dad, por ejemplo) puede proporcionar informa­
ción adicional sobre cómo se ve actualmente a sí
mismo [6].
Con independencia del marco conceptual utili­
zado –terapia psicodinámica, psicología del sí mis­
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Neuropsicoterapia en la rehabilitación del daño cerebral
mo (self psychology), psicoterapia existencial o tera­
pia cognitivo-conductual (TCC)– como profesio­
nales tenemos que adaptar la neuropsicoterapia a
las necesidades, circunstancias y capacidades del
paciente. Ésta no puede, ni debe, aplicarse del mis­
mo modo a todos los pacientes; no hay un patrón
de tratamiento estándar para aquellas personas que
han sufrido un TCE, un ictus u otras patologías
neurológicas. Las personas con daño cerebral pue­
den presentar características clínicas y diagnósticos
neurológicos similares, pero sus experiencias, per­
sonalidades premórbidas o circunstancias persona­
les actuales son heterogéneas y conforman una cons­
telación de variables compleja y única. Cada pa­
ciente es diferente, no existen dos personas iguales.
Resulta fundamental tener presente que debemos
ofrecer respuestas de acuerdo a so­luciones indivi­
duales y específicas para cada caso concreto.
Prigatano plantea que los síntomas que observa­
mos tras una lesión cerebral pueden reflejar no sólo
un proceso cerebral disruptivo, sino también los es­
fuerzos adaptativos del individuo para afrontar las
consecuencias de la lesión [5,21]. Para este autor, el
comportamiento observado en el paciente tras la
lesión es el resultado de:
– El tipo, gravedad, forma de aparición, localiza­
ción y extensión de la patología cerebral.
– La naturaleza de la discapacidad.
– El significado otorgado a la discapacidad por el
sujeto en función de sus experiencias y valores
premórbidos.
– El medio en el que el comportamiento se mani­
fiesta y es observado.
Tal combinación de variables podría explicar el
contraste de respuestas observadas en personas con
lesiones similares; si bien presentan lesiones pare­
cidas, reaccionan de modo diferente. Cuando el ce­
rebro está lesionado, las personas tienden a hacer
frente a las demandas del entorno en función de los
modelos cognitivos y emocionales previos al daño
cerebral. De esta manera, la persona con daño ce­
rebral percibe e interpreta todo aquello que sucede
a su alrededor y toma como referencia sus esque­
mas mentales premórbidos. Sin embargo, los pro­
fesionales olvidamos reiteradamente el papel que
desempeñan las experiencias personales del indivi­
duo en la expresión de sus síntomas. Por ello, re­
cordemos que en nuestra actividad cotidiana no
tratamos con patologías o enfermedades, sino con
personas. Personas únicas, con vivencias, emocio­
nes, expectativas y temores que influyen en cómo
cada una de ellas afronta los cambios derivados del
daño cerebral.
127
A. García-Molina, et al
Adaptación de la psicoterapia
para personas con déficits cognitivos
Muchos profesionales consideran que la presencia
de déficits cognitivos impide la utilización de la psi­
coterapia en personas con daño cerebral [6,9]. La
práctica clínica nos demuestra que los déficits cog­
nitivos no constituyen barreras infranqueables que
imposibilitan la psicoterapia, sino que actúan como
agentes mediadores que condicionan la metodolo­
gía de trabajo empleada por el profesional.
Tras una lesión cerebral, mantener la atención y
concentración puede no ser tarea fácil; este hecho
puede interferir en la dinámica de las sesiones. Los
déficits de memoria dificultan el recuerdo de los te­
mas tratados en las sesiones, así como la adquisi­
ción de nuevos aprendizajes. Las alteraciones en el
lenguaje pueden afectar de manera significativa a la
capacidad del paciente para expresarse o asimilar
los contenidos de las sesiones. Asimismo, el tera­
peuta puede tener dificultades para valorar si las
pausas y silencios del paciente tienen su origen en
una dificultad lingüística o bien emocional. En
cuanto a las funciones ejecutivas, su alteración pue­
de interferir en la dinámica de las sesiones, y en la
adhesión terapéutica, de múltiples maneras: difi­
cultades para generalizar aprendizajes y pensar de
modo creativo; problemas para regular y gestionar
la propia conducta (por ejemplo, impulsividad, des­
inhibición, agresividad); o bien limitaciones en la
capacidad para discriminar los estados emociona­
les propios y ajenos.
Los déficits descritos en el párrafo anterior ha­
cen necesario que el profesional modifique su ma­
nera de interactuar con personas que presentan dé­
ficits cognitivos [22-25]; así, reducir la velocidad del
discurso, comunicarse de manera clara, concisa y
directa, plasmar en un soporte físico las ideas más
relevantes tratadas en la sesión o utilizar ayudas no
verbales que apoyen su discurso son algunas de las
adaptaciones que pueden introducirse. Del mismo
modo, resulta primordial verificar que la informa­
ción transmitida en las sesiones ha sido procesada
por el paciente.
Judd y Wilson publican en el año 2005 un exce­
lente estudio sobre la naturaleza de los obstáculos
encontrados por los psicoterapeutas que trabajan
con personas con daño cerebral [18]. Los datos re­
cogidos por estos autores indican que los déficits de
memoria son el principal desafío para la formación
de una relación terapéutica adecuada. Por otra par­
te, una amplia mayoría de los encuestados refiere
haber experimentado reacciones emocionales ne­
gativas hacia los pacientes o los retos de establecer
128
una relación terapéutica. Entre aquellos que no ex­
perimentan tales reacciones, la principal razón adu­
cida es el conocimiento y comprensión de la com­
plejidad inherente al daño cerebral (componentes
biológicos y psicológicos).
Coetzer [26] propone reconceptualizar la aplica­
ción de la neuropsicoterapia a personas con déficits
cognitivos y utiliza para ello tres tipos de adapta­
ciones: logísticas, compensatorias y técnicas. Este
autor entiende por adaptaciones logísticas todos
aquellos cambios que atañen a la duración y perio­
dicidad de las sesiones, espacios físicos donde se
desarrolla la intervención u otros aspectos formales
susceptibles de cambio. Las adaptaciones compen­
satorias hacen referencia al uso de mecanismos al­
ternativos, o habilidades preservadas, para atenuar
los déficits derivados de los problemas cognitivos
que la persona puede presentar. Por ejemplo, en
aquellos casos con problemas de memoria, se pue­
de iniciar la sesión resumiendo el contenido de la
anterior o proporcionar material por escrito. Bajo el
epígrafe ‘adaptaciones técnicas’, Coetzer recoge pro­
puestas dirigidas a fortalecer la relación terapéutica
y la adhesión al tratamiento en aquellas personas
con problemas para comprometerse, pobre autocon­
ciencia o apatía.
Por último, un par de puntualizaciones finales.
Pese a la adecuación de la psicoterapia a las carac­
terísticas propias del daño cerebral, la existencia de
factores externos no controlables puede influir ne­
gativamente en el ajuste personal y por extensión
en el tratamiento (por ejemplo, una enfermedad o
discapacidad grave, problemas económicos o la pér­
dida del puesto de trabajo). Por otro lado, la neu­
ropsicoterapia no es un tratamiento de elección en
aquellas personas con daño cerebral que presentan
importantes problemas de orientación, cuadros con­
fusionales o graves alteraciones conductuales. En
tales casos, la persona carece de los prerrequisitos
mínimos necesarios para poder participar activa­
mente de la terapia.
¿Hay evidencias sobre la
efectividad de la neuropsicoterapia?
En un entorno clínico fundamentado en la medici­
na basada en la evidencia, la neuropsicoterapia ha
de demostrar su eficacia, del mismo modo que otras
técnicas empleadas en rehabilitación neuropsicoló­
gica [27,28].
En 1984, Prigatano et al llevan a cabo uno de los
primeros estudios empíricos controlados para estu­
diar la efectividad de la neuropsicoterapia en el daño
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cerebral [29]. Los participantes fueron distribuidos
en dos grupos: uno que recibió un programa de re­
habilitación neuroconductual –que incluía psicote­
rapia–, mientras que el otro no recibió tratamiento
alguno. Las personas que participaron en el progra­
ma de rehabilitación neuroconductual mostraron
mejores resultados en la exploración neuropsicoló­
gica tras el tratamiento y una mayor reducción del
estrés emocional que el grupo control. Diez años
después, estos mismos autores emprenden un estu­
dio de características similares, en el que obtienen
unos resultados parecidos [30]. En 2005, Tiersky et
al valoran la efectividad de un programa de rehabi­
litación neuropsicológica (consistente en una com­
binación de psicoterapia y tratamiento cognitivo)
en personas con TCE leve o moderado. Para ello,
distribuyen a 20 pacientes en dos grupos: un grupo
experimental (que recibió el programa de rehabili­
tación) y un grupo control (formado por personas
en lista de espera para recibir tratamiento). En
comparación con el grupo control, el grupo experi­
mental mostró, tres meses después del tratamiento,
una mejora emocional, acompañada de una dismi­
nución de la ansiedad y la depresión [31]. La princi­
pal crítica a los tres estudios descritos es que, en
todos ellos, la neuropsicoterapia constituye parte
de un programa de rehabilitación neuropsicológica
y no es posible estimar su efectividad de manera
aislada. La aplicación aislada de neuropsicoterapia
ha sido descrita por varios autores en estudios de
caso único [32-36].
Bedard et al emplean un programa de reducción
del estrés basado en mindfulness para mejorar la ca­
lidad de vida en 10 personas con TCE leve o mode­
rado. El objetivo de estos autores es cambiar el
modo de pensar de los afectados respecto a la disca­
pacidad y la vida tras la lesión con el fin de lograr
alcanzar un sentido de aceptación. Tras la interven­
ción, se objetivan diferencias significativas en varias
medidas de calidad de vida entre el grupo con trata­
miento y el grupo control [37]. Bryant et al realizan
un ensayo aleatorio controlado para valorar la utili­
dad de la TCC en la prevención del estrés postrau­
mático en personas con un TCE leve. La mitad de
pacientes recibieron un programa de TCC en las
dos semanas posteriores a la lesión; el resto, un pro­
grama de asesoramiento de apoyo dentro del mis­
mo período temporal. Seis meses después del trata­
miento, las personas que recibieron TCC mostraron
menos síntomas de estrés postraumático; única­
mente el 17% de estas personas fueron diagnostica­
das de trastorno por estrés postraumático, porcen­
taje sensiblemente inferior al detectado en el grupo
control (17% frente a 58%) [38]. Anson y Ponsford
www.neurologia.com  Rev Neurol 2014; 58 (3): 125-132
Neuropsicoterapia en la rehabilitación del daño cerebral
examinan el impacto de un programa de TCC diri­
gido a instruir a personas con TCE en el uso de es­
trategias de afrontamiento y ajuste emocional. Ante
la dificultad de hallar sujetos para constituir un gru­
po control, los autores plantean el estudio como un
ensayo cruzado en el que no existe un grupo control
como tal y los propios participantes son su grupo
control. Tras la intervención, la mayoría de los par­
ticipantes refirieron tener una mejor comprensión
de sus problemas emocionales y una mayor capaci­
dad para manejarlos [39]. La revisión llevada a cabo
por Fann et al indica que técnicas psicoterapéuticas
como la TCC o las terapias basadas en mindfulness
parecen ser eficaces en el tratamiento de la depre­
sión tras TCE. No obstante, estos autores son cau­
tos en sus conclusiones dado el reducido número de
artículos que hallaron en la bibliografía. Por otra
parte, en muchos de ellos, el tratamiento de la de­
presión no constituía el único o el principal objetivo
del estudio [40].
Lincoln et al han realizado dos interesantes estu­
dios en los que valoran la efectividad de la TCC en
el tratamiento de la depresión tras un ictus. En el
primero de ellos, observaron mejoras en 10 de los
19 pacientes incluidos; así concluyen que la TCC
puede ser una herramienta válida para reducir los
síntomas ligados a la depresión tras un ictus [41].
Estimulados por estos prometedores resultados,
Lincoln et al plantearon un segundo estudio más
ambicioso. En éste, participaron 123 pacientes, dis­
tribuidos en tres condiciones experimentales: gru­
po sin intervención (n = 41), grupo al que se aseso­
ra y se informa sobre el ictus (n = 43) y grupo que
recibe TCC (n = 39). En esta ocasión, los resultados
no muestran diferencias significativas entre los di­
ferentes grupos. A la luz de estos resultados, Lin­
coln et al concluyen que la TCC no es efectiva en el
tratamiento de la depresión tras un ictus [42]. Los
metaanálisis publicados en los años 2004 y 2008 por
Hackett et al arrojan resultados similares [43,44].
En línea con estos autores, Stalder-Luthy et al con­
sideran que no hay evidencia suficiente para reco­
mendar la psicoterapia como tratamiento de elec­
ción para la depresión secundaria a una lesión cere­
bral [45]. Thomas et al se pronuncian en la misma
dirección tras analizar las evidencias sobre la efica­
cia de diferentes intervenciones psicológicas en per­
sonas con esclerosis múltiple [46]. Asimismo, expo­
nen que la mayor parte de los datos que analizan
provienen de estudios de caso único y los ensayos
aleatorios controlados son escasos.
La escasa evidencia publicada sobre la eficacia
de la neuropsicoterapia no debe interpretarse como
una prueba de su ineficacia. La falta de resultados
129
A. García-Molina, et al
concluyentes podría explicarse, en parte, por limi­
taciones metodológicas. La neuropsicoterapia se
caracteriza por una alta individualización [28]: no
existen intervenciones estándar, sino tratamientos
personalizados ante las necesidades, circunstancias
y capacidades del paciente. Esta particularidad difi­
culta el estudio de la neuropsicoterapia con la me­
todología científica empleada por la medicina basa­
da en la evidencia [47]. La medicina basada en la
evidencia fundamenta sus conclusiones en los re­
sultados derivados de la aplicación de una metodo­
logía científica cuantitativa; cómo vive cada perso­
na el daño cerebral y sus consecuencias es una ex­
periencia subjetiva, única e irrepetible, que difícil­
mente puede cuantificarse.
Conclusiones
En este artículo se ha pretendido describir de ma­
nera sucinta los principios básicos de la neuropsi­
coterapia, cuya presencia en los programas de reha­
bilitación neuropsicológica es, por norma general,
escasa. Es sorprendente cómo este elemento funda­
mental de la neurorrehabilitación en daño cerebral
ha sido sistemáticamente ignorado por un amplio
sector de profesionales; en algunos casos por des­
conocimiento, en otros por falta de interés.
A mediados del siglo xx, Goldstein expuso que
el objetivo central de los profesionales que trabajan
con personas con daño cerebral es ayudarles a acep­
tar sus limitaciones y acompañarles en el difícil
proceso de recuperación [48]. Esta visión personal
de la rehabilitación constituye el fundamento de lo
que en la actualidad conocemos como rehabilitación
neuropsicológica holística. Referentes como Ben-
Yishay, Prigatano o Wilson, entre otros, creen que
la rehabilitación neuropsicológica no debe limitarse
únicamente a una intervención focalizada en los
déficits cognitivos [49]. Estos autores consideran
aberrante separar las consecuencias cognitivas de
las emocionales, conductuales o sociales, enten­
diendo que todas y cada una de ellas deben ser ob­
jeto de tratamiento. Sin embargo, un numeroso
grupo de profesionales se han centrado en el abor­
daje de los déficits cognitivos y han olvidado con
frecuencia otros aspectos ligados al daño cerebral.
Probablemente, este hecho responda a que se sien­
ten más cómodos interviniendo sobre los déficits
cognitivos que, por ejemplo, tratando el impacto
psicológico que produce el daño cerebral en la per­
sona afectada. Estas aproximaciones cognitivo-cén­
tricas parten del precepto que la neurofisiología de
las lesiones cerebrales es comparable entre indivi­
130
duos, que los déficits cognitivos asociados son si­
milares y que las alteraciones funcionales derivadas
son equiparables, obviando que estas últimas va­
rían en función de variables como la percepción
personal de lo que supone tener un daño cerebral,
las reacciones emocionales respecto al presente y
futuro, así como la personalidad y funcionamiento
premórbido.
Hoy día, nadie cuestiona que es imprescindible
comprender la naturaleza de los déficits cognitivos
asociados al daño cerebral para poder intervenir de
manera apropiada; lo mismo debería suceder cuan­
do se plantea la necesidad de abordar los aspectos
emocionales vinculados al mismo. El objetivo de la
rehabilitación neuropsicológica no es tan sólo pro­
mover la recuperación de las funciones cerebrales
alteradas, sino mejorar la capacidad funcional del
individuo, tratar con sus experiencias de pérdida y
ayudarle a encontrar, de nuevo, sentido a la vida.
A pesar de todos los conocimientos médicos,
tecnológicos y terapéuticos disponibles, a pesar de
todas las contribuciones de los miembros de la fa­
milia y a pesar de la motivación y el esfuerzo del
paciente, rara vez es posible restablecer la misma
persona que existía antes del daño cerebral. No obs­
tante, si bien la persona no se recupera por comple­
to, muestra mejoras y puede alcanzar cotas notables
de recuperación. De tal forma, la rehabilitación
neuropsicológica ha de facilitar y maximizar el pro­
ceso de recuperación, tanto en el aspecto cognitivo
como en el conductal y emocional. No tratar al pa­
ciente como un todo es ejercer una práctica clínica
ineficaz.
Bibliografía
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131
A. García-Molina, et al

is in this more personal side of brain damage where neuropsychotherapy can be of great aid to facilitate the process of
acceptance and adaptation following a neurological lesion.
Development. In this article, we describe the theoretical and conceptual aspects of psychotherapy oriented towards
persons with brain damage, the implications of cognitive deficits in the practice of neuropsychotherapy and the evidence
regarding its effectiveness.
Conclusions. In the past, neuropsychotherapy was considered to be of little use in the rehabilitation of brain damage.
Today, however, a growing number of professionals are acknowledging its importance in the management of the
psychological/emotional suffering associated with brain damage. The aim of neuropsychological rehabilitation is not just
to promote the recovery of the altered brain functions, but also to improve the individual’s functional capacity, deal with
his or her experiences of loss and help him or her to again find a meaning to life.
Key words. Awareness. Brain injury. Cognitive disorders. Emotional disturbances. Neuropsychotherapy. Stroke.

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