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Bases

conceptuales
y sistemas de
clasificación de la
psicopatología
PID_00236869

Elena Requena Varón


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Índice

1. Delimitación del objeto de estudio de la Psicopatología......... 5

2. La Psicopatología y su relación con disciplinas aplicadas...... 12

3. Aproximación histórica a la Psicopatología.............................. 14


3.1. Culturas primitivas ...................................................................... 14
3.2. Sociedades preclásicas ................................................................. 15
3.3. Cultura grecorromana ................................................................. 15
3.4. Edad Media .................................................................................. 17
3.5. Renacimiento e Ilustración ......................................................... 18
3.6. Siglo XIX y principios del siglo XX............................................... 20
3.6.1. La reforma asistencial .................................................... 20
3.6.2. Una nueva clínica .......................................................... 21
3.7. Situación actual ........................................................................... 23

4. Criterios de anormalidad psicológica.......................................... 25


4.1. Criterios estadísticos .................................................................... 27
4.2. Criterios clínicos ......................................................................... 29
4.3. Criterios sociales o interpersonales ............................................. 30
4.4. Criterios subjetivos o intrapsíquicos ........................................... 32
4.5. Criterios biológicos ..................................................................... 32

5. Modelos teóricos en Psicopatología.............................................. 35


5.1. Modelo psicodinámico ................................................................ 36
5.2. Modelo conductual ..................................................................... 39
5.3. Modelo cognitivo ........................................................................ 42
5.4. Modelo humanista ...................................................................... 45
5.5. Modelo sistémico ........................................................................ 47
5.6. Modelo biológico ........................................................................ 50

6. Sistemas de clasificación de los trastornos mentales............... 54


6.1. Clasificaciones más utilizadas en la actualidad .......................... 57
6.2. La Clasificación internacional de las enfermedades ................... 59
6.2.1. Organización de la CIE-10 ............................................. 60
6.3. El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales......... 63
6.3.1. El DSM-III y el DSM-IV y IV-TR .................................... 64
6.3.2. El DSM-5 ........................................................................ 72
6.4. Más allá de la CIE y del DSM ..................................................... 80
6.4.1. El transdiagnóstico ........................................................ 82

Bibliografía................................................................................................. 87
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1. Delimitación del objeto de estudio de la


Psicopatología

Elena Requena Varón

Etimológicamente, el término Psicopatología hace referencia a la psique que


sufre o está enferma. La idea de malestar, sufrimiento, disfuncionalidad... que
impide el pleno desarrollo del individuo, de una manera o de otra, está pre-
sente en todas las definiciones que se han realizado de la disciplina.

A modo de ejemplo, a continuación se ofrece una muestra de cómo la Psi- Psicopatología


copatología ha sido conceptualizada por diferentes autores (la traducción es
La palabra psicopatología se
nuestra): puede utilizar en un doble sen-
tido:
1) como designación de una
“La Psicopatología es el estudio y tratamiento de las enfermedades mentales y constituye
disciplina científica (en este ca-
la base teórica de la psiquiatría”. so, hemos optado por escribir-
la con mayúscula, Psicopatolo-
Simally, 1969. gía); y
2) como término descriptivo,
“La Psicopatología es la ciencia de la conducta desviada. Ciencia experimental cuyo ob- sinónimo de trastorno o de
jetivo es llegar a la formulación de los principios y leyes generales que permitan explicar sintomatología (escrito en tal
caso con minúscula, psicopato-
muchos y diferentes tipos de alteración del comportamiento”.
logía).
Maher, 1973.

“La Psicopatología es la ciencia que estudia las desviaciones patológicas de la vida psí-
quica, especialmente la psicosis y las psicopatías, y que constituye la base científica de
la psiquiatría”.

Dorsch, 1976.

“La Psicopatología es la disciplina psicológica dedicada al estudio científico de la con-


ducta o el comportamiento trastornado o anómalo”.

Tizón, 1988.

“La Psicopatología, etimológicamente el estudio de las lacras del alma [...] asume la mi-
sión de elaborar la observación psiquiátrica en teoría del conocimiento del hecho psi-
quiátrico”.

Porot, Sutter y Pélicier, 1984; Vallejo, 2011.

“Aquella disciplina que se ocupa de los seres humanos que, debido a sus características
psicológicas, tienen dificultades para su realización biológica y personal”.

Monedero, 1996.

“La Psicopatología es el estudio científico y sistemático de la etiología, sintomatología y


proceso de la conducta anormal”.

Lemos, 2000.
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“La Psicopatología es la ciencia que estudia la etiología y las características de los trastor-
nos psicológicos”.

Moreno y Ortiz-Tallo, 2013.

En estas definiciones, surgen las palabras anormal, desviación o enfermedad.


Esta disparidad de términos está relacionada con la complejidad del objeto de
estudio de la Psicopatología, pero también con la variedad de modelos teóricos
que caracterizan la disciplina. Cada modelo teórico, en su investigación de la
etiología (causas) del trastorno mental, ha enfatizado un tipo de variables y
esto también ha impregnado el vocabulario. Así, el término enfermedad mental
es mayoritariamente empleado desde modelos biológicos o de corte más mé-
dico, mientras que el de conducta desviada es propio de modelos en cuyas bases
se encuentran postulados del conductismo.

A menudo, psicopatología se ha contrapuesto a (buena) salud mental. Real-


mente, no hay una línea divisoria clara entre la (buena) salud mental y el tras-
torno mental; tal vez sería más apropiado hablar de grados de salud mental
–en realidad habría que hablar sencillamente de salud, dado que es artificial
separar la salud en física y psíquica–, porque la salud no es una cosa estable
sino dinámica y en los dos sentidos: puede darse un avance hacia más salud,
o un retroceso hacia la psicopatología.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la salud como un


estado de bienestar físico, psíquico y social, y no como la mera ausencia
de enfermedad o minusvalía.

Por otro lado, la OMS reconoce la relación existente entre salud física y salud
mental, y considera que muchas de las personas que frecuentan asiduamente
los servicios médicos se beneficiarían de recibir atención psicológica, hecho
que permitiría ahorrar sufrimiento a la población y gastos sanitarios. Todo
aquello que pasa en el ámbito físico tiene una repercusión en el ámbito psí-
quico de la persona, y al revés.

Por ejemplo:

• Una enfermedad física altera nuestras funciones psicológicas (como por ejemplo una
menor capacidad de atención) y la manera de relacionarnos (por ejemplo, hay per-
sonas que se muestran muy irritables cuando no pueden realizar sus actividades de
la vida cotidiana porque están enfermos).

• Muchas preocupaciones y problemas con los otros se expresan corporalmente (cefa-


leas, fatiga...).

• Toda emoción implica cambios corporales (así, la ansiedad implica cambios en la


motilidad digestiva, en el ritmo cardíaco y en la respiración).

• El campo de la psicosomática es otro ejemplo, en el que alteraciones importantes de


las funciones corporales son debidas a factores psicológicos o mantenidas por estos.
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Marie Jahoda (1958) elaboró una lista de las características de lo que se podría
considerar el ideal de salud mental, y propuso los parámetros siguientes:

• Autopercepción de competencia.
• Autoestima realista y aceptación.
• Autorregulación de la conducta.
• Percepción adecuada de la realidad.
• Relaciones sociales significativas.
• Productividad.

La propuesta de Jahoda se inscribe en el denominado modelo�de�salud�men-


tal�positiva, en el que se entiende la salud como una utopía o ideal que al-
canzar. El concepto de salud es multidimensional y cada persona tiene simul-
táneamente aspectos sanos y de enfermedad, y predominan unos u otros en
un determinado momento en función de las características del entorno y de
las redes de relación, pero también de las instituciones y estructuras sociales
establecidas (Lluch, 1999).

Queda claro que la Psicopatología comparte con otras disciplinas científicas


el interés por el comportamiento humano, pero lo que la diferencia es que
el interés recae en experiencias, comportamientos y elaboraciones mentales
que, en mayor o menor grado, impiden una correcta autorrealización en la
persona, es decir, que le reducen su plena autonomía.

Así, se puede decir que el objeto de estudio de la Psicopatología son los


trastornos mentales, que el objetivo principal es el establecimiento de
las causas que los provocan y mantienen, y que el método que utiliza
es el método científico.

A continuación se desarrollan estas ideas.

El objeto de estudio de la Psicopatología son los trastornos�mentales.

Si se habla de trastorno mental, se habla de anormalidad psicológica. He aquí


dos términos que hay que definir: trastorno y anormalidad. Términos com-
plejos que permiten tantos matices como modelos teóricos existen, pero hay
que llegar a un acuerdo para definirlos y avanzar en su conocimiento. Del
significado de anormalidad psicológica se hablará más adelante; en cuanto al
término trastorno, esta denominación surge del consenso y de un intento de
dejar de lado las connotaciones teóricas de tipo biológico que suscita el tér-
mino enfermedad.
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El término trastorno mental es un término moderno si se compara con la tradi-


ción del término enfermedad mental. La Psicopatología –como disciplina cien-
tífica– nació en el seno de la medicina y, por lo tanto, la primera conceptua-
lización fue que el trastorno mental es una enfermedad con bases orgánicas.
Actualmente, enfermedad mental se considera un término reduccionista, dema-
siado impregnado de ideas biologistas y que no abarca todo el abanico de va-
riables (psicológicas, sociales, familiares, educativas, etc.) que también afectan
a la conducta y al desarrollo de la personalidad. Esto ha provocado que sea un
término desterrado y que haya caído en desuso, cuando menos oficialmente:
así, la OMS, en su Clasificación internacional de las enfermedades, el capítulo de-
dicado a las antes denominadas enfermedades mentales se denomina “Tras-
tornos mentales y del comportamiento”. También la American Psychiatric As-
sociation (APA) ha sustituido el término enfermedad mental por el de trastorno
mental. Aun así, en la práctica profesional es un término todavía vigente (espe-
cialmente en el ámbito de la psiquiatría) y aún más para el hombre de la calle.

¿Qué es un trastorno mental? A esta pregunta, la OMS responde lo siguiente:

“Aunque ‘trastorno’ no es un término preciso, se usa para señalar la presencia de un


comportamiento o de un grupo de síntomas identificables en la práctica clínica, que
en la mayoría de los casos se acompañan de malestar o interfieren con la actividad del
individuo. Los trastornos mentales definidos en la CIE-10 no incluyen disfunciones o
conflictos sociales por sí mismos en ausencia de trastornos individuales”.

CIE-10 (p. 26 de la edición española).

La APA, por su parte, en el DSM-5, define el trastorno mental en los términos


siguientes:

“Un trastorno mental es un síndrome caracterizado por una alteración clínicamente sig-
nificativa del estado cognitivo, la regulación emocional o el comportamiento del indivi-
duo que refleja una disfunción de los procesos psicológicos, biológicos o del desarrollo
que subyacen en su función mental. Habitualmente, los trastornos mentales van asocia-
dos a un estrés significativo o discapacidad, ya sea social, laboral o de otras actividades
importantes. Una respuesta predecible o culturalmente aceptable ante un estrés usual o
una pérdida, tal como la muerte de un ser querido, no constituye un trastorno mental.
Los comportamientos socialmente anómalos (ya sea políticos, religiosos o sexuales) y los
conflictos existentes principalmente entre el individuo y la sociedad no son trastornos
mentales, salvo que la anomalía o el conflicto se deba a una disfunción del individuo
como las descritas anteriormente”.

DSM-5 (p. 20 de la edición española).

Estas definiciones recogen el carácter desadaptativo del comportamiento psi-


copatológico en cuanto a que no permite la autorrealización ni el bienestar de
la persona. A la vez, también dicen algo respecto a que el trastorno mental no
responde (o únicamente no responde) a factores culturales o sociales, sino que
la variable individuo es fundamental en la expresión de las psicopatologías.

El objetivo�principal de la Psicopatología es el establecimiento de las


causas que provocan los trastornos mentales.
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Averiguar la etiología, es decir, cuáles son las causas que provocan la aparición
del trastorno mental, es el objetivo principal de la psicopatología. Establecer
las causas de un fenómeno implica potencialmente controlar su aparición.
Aplicado al campo de la salud mental, el establecimiento de la etiología ideal-
mente permite la prevención (evitación de la aparición del trastorno mental)
y, en caso de aparecer el trastorno, la planificación de una intervención eficaz
que lo haga desaparecer o reducirlo. Evidentemente, en el momento actual de
desarrollo de la Psicopatología se está muy lejos de conseguir este objetivo.
La propia complejidad del objeto de estudio supone diferentes dimensiones o
perspectivas de estudio, perspectivas que han dado lugar a los diferentes mo-
delos teóricos cuyas aportaciones todavía no han sido integradas en un único
modelo.

Relacionada con la etiología se encuentra la epidemiología.

A grandes rasgos, la epidemiología es la disciplina que estudia las tasas


de prevalencia y de incidencia de los diferentes trastornos, y también
se encarga del estudio de las variables –demográficas, familiares, psico-
métricas, etc.– que se asocian más frecuentemente a una psicopatología
(los denominados factores de riesgo).

La prevalencia recoge el número de casos existentes en una comunidad afec-


tados por un trastorno, mientras que la incidencia hace referencia al número
de nuevos casos por unidad temporal (normalmente un año). Además, estas
dos tasas pueden calcularse en relación con diferentes universos: población
general, población psiquiátrica, población que acude al médico de cabecera,
población que acude a urgencias generales, etc.

Los factores de riesgo no son factores casuales, esencialmente serían factores


que harían aumentar las probabilidades o el riesgo de presentar un determi-
nado trastorno.

Factores de riesgo

Por ejemplo, ser niño es un factor de riesgo para el autismo, dado que se dan el triple
de casos de autismo entre niños que entre niñas. En cambio, ser chica adolescente y
vivir en una cultura occidental son factores de riesgo para la anorexia nerviosa, aunque
serán otras las causas que finalmente provocarán este trastorno (si no, todas las chicas
occidentales sufrirían anorexia).

Establecer las causas de cualquier fenómeno exige un paso previo, que es la


descripción del fenómeno que se pretende explicar. Así, establecer qué provoca
la aparición y el mantenimiento de una psicopatología requiere una primera
tarea de descripción de los diferentes trastornos mentales. Describir qué dife-
rentes tipos de trastornos mentales existen, qué sintomatología caracteriza a
cada uno, cuál es el curso y pronóstico, así como el diagnóstico diferencial, son
tareas previas en la formulación y contrastación de las hipótesis etiológicas.
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La Psicopatología utiliza el método�científico.

Como disciplina científica que pretende ser, la Psicopatología utiliza el método


hipotético-deductivo en cualquiera de sus metodologías, no únicamente la
experimental.

El método�hipotético-deductivo o método�científico permite llegar a


establecer qué factores o variables se encuentran implicados en la apa-
rición y el mantenimiento del trastorno mental.

Siguiendo a Chorot et al. (2010), la investigación en Psicopatología puede to-


mar tres formas según el propósito que se persiga:

1)�Investigación�etiológica, en la que el propósito principal es la investiga-


ción de relaciones causales entre determinados fenómenos y determinadas pa-
tologías.

2)� Investigación� enfocada� a� la� obtención� de� descripciones� y� diferencia-


ción�de�cuadros�clínicos�y�sus�correlatos�comportamentales. En este caso,
el propósito es la caracterización clinicopsicológica, es decir, la delimitación
de síndromes clínicos y trastornos diferenciados.

3)�Investigación�cuyo�propósito�es�la�descripción�de�relaciones�psicosocia-
les�asociadas�a�los�trastornos�psicopatológicos.

Por lo tanto, la Psicopatología debería ser capaz de proporcionar respuestas o


fundamentos a las preguntas siguientes:

1)�¿Qué�tipos�de�trastornos�mentales�existen? La respuesta a esta pregunta


corresponde a la clasificación y a la descripción (sintomatología, curso, pro-
nóstico y diagnóstico diferencial) de los diferentes trastornos.

2)�¿Cuáles�son�las�causas�y�con�qué�características�sociales,�psicológicas,
culturales,�etc.,�se�relacionan�los�diferentes�trastornos? Es la pregunta prin-
cipal que se formula la Psicopatología: investiga las causas (etiología) de los
trastornos mentales y su epidemiología (identificación de factores de riesgo).

3)�¿Cómo�se�pueden�reducir�los�trastornos�mentales�o�intervenir�en�ellos?
Es una cuestión formulada desde el ámbito aplicado y a la que la Psicopatología
podrá responder en la medida en que desvele su etiología.
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4)� ¿Qué� puede� hacerse� para� prevenir� los� trastornos� mentales? Pregunta
igualmente formulada desde la praxis y que debe ser respondida desde los co-
nocimientos sobre etiología y epidemiología.

Así pues, se puede concluir que la Psicopatología es una disciplina cien-


tífica que ha de ser capaz de describir y clasificar las manifestaciones de
la conducta anormal (los diferentes trastornos mentales) y especificar
las causas y los factores de riesgo, lo que posibilitará dar pautas para la
prevención y la intervención.
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2. La Psicopatología y su relación con disciplinas


aplicadas

La Psicopatología, como ciencia básica y no aplicada, persigue el estableci-


miento de la etiología, es decir, averiguar cuáles son los factores asociados a
la aparición y el mantenimiento de los trastornos mentales. Así pues, debe
dotar de fundamentos teóricos a disciplinas aplicadas, entre las que destaca la
Psicología Clínica y la Psiquiatría.

A grandes rasgos, Psicología� clínica y Psiquiatría han de integrar y


aplicar los conocimientos básicos que aporta la Psicopatología en per-
sonas que presentan unas dificultades concretas en un entorno deter-
minado y con determinadas características personales.

Algunas diferencias entre la Psicopatología, por un lado, y la Psicología Clínica


y la Psiquiatría, por otro, son las siguientes:

• La Psicopatología es una disciplina básica; la Psicología Clínica y la Psi-


quiatría, aplicadas.

• La Psicopatología investiga leyes generales que sean capaces de explicar el


comportamiento anormal en cualquier individuo (enfoque nomotético);
la Psicología Clínica y la Psiquiatría persiguen el diagnóstico y tratamiento
de una persona concreta que presenta un trastorno mental, así como la
prevención en individuos o poblaciones concretas (enfoque ideográfico).

• Por lo tanto, la Psicopatología pone el énfasis en la etiología, la descripción


y la evolución de los diferentes trastornos mentales; la Psicología Clínica
y la Psiquiatría ponen el énfasis en la persona que sufre.

• Además de la Psicopatología, tanto la Psicología Clínica como la Psiquia-


tría tienen otros fundamentos teóricos. En el caso de la Psicología Clínica,
algunos de estos fundamentos son la Psicología de la Personalidad, la Psi-
cología Diferencial, la Psicobiología, el Psicodiagnóstico y la Psicoterapia.

Por lo tanto, la Psicología Clínica y la Psiquiatría aplicarán en casos concretos


los conocimientos generales y básicos proporcionados por la Psicopatología.
En este sentido, la vertiente terapéutica de la Psicología Clínica y la Psiquiatría
es lo que más diferencia estas disciplinas de la Psicopatología.
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En el caso de la Psicología Clínica, su campo de acción va más allá de los tras-


tornos mentales, dado que se encarga de situaciones que no necesariamente se
definen como un trastorno mental (problemas de pareja, de asertividad, etc.).

Ya se sabe que la distinción entre disciplinas básicas y aplicadas no es rígida y


que ambas se retroalimentan. En el caso de la salud mental, la Psicopatología
es valiosa para la praxis en la medida en que es capaz de establecer hipótesis
que guíen la práctica respecto a qué variables son importantes y, por lo tanto,
sobre qué hay que incidir para prevenir e intervenir sobre el fenómeno psico-
patológico. Por su parte, los profesionales continuamente están poniendo a
prueba los resultados de la investigación básica y sus postulados teóricos, a la
vez que plantean nuevas preguntas e interrogantes a los investigadores básicos.

Como reflexión, hay que insistir en el hecho de que forzosamente existe una
retroalimentación entre la Psicopatología y las disciplinas aplicadas a las que
fundamenta porque, a pesar de que el objetivo de la Psicopatología es el es-
tablecimiento de leyes universales que expliquen los diferentes trastornos, la
investigación de estos principios no tendría sentido si no fuera con la finali-
dad de poder ser aplicados a personas concretas.
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3. Aproximación histórica a la Psicopatología

Todas las culturas y épocas históricas han buscado una explicación a los tras-
tornos mentales. A pesar de que se seguirá un criterio cronológico para marcar
periodos históricos en el desarrollo de la Psicopatología, grosso modo se obser-
van tres concepciones en el pensamiento humano respecto a cuál es la génesis
de la conducta anormal:

1)�Concepción�mágica, que explica la conducta anormal mediante la religión


y los fenómenos sobrenaturales.

2)�Concepción�organicista, que apela a causas físicas en la explicación de la


conducta anormal.

3)�Concepción�psicogénica, que busca una explicación psicológica o psico-


social de los trastornos mentales.

A lo largo de la historia de la humanidad, las tres explicaciones sobre el tras-


torno mental han convivido aunque ha predominado una según el momento
histórico (Postel y Quétel, 1983).

3.1. Culturas primitivas

La principal dificultad en el estudio de este periodo es la falta de documen-


tación objetiva. Se dispone de pocas fuentes fiables respecto a cuál fue el sig-
nificado otorgado a las conductas anormales en las culturas prehistóricas. La
existencia de cráneos sometidos a algún tipo de trepanación y el estudio et-
nográfico de pueblos actuales que viven en niveles de desarrollo cultural y
tecnológico semejantes a los del paleolítico y neolítico son las fuentes princi-
pales para averiguar qué concepción daba el hombre primitivo a la conducta
psicopatológica.

Todo apunta a que esta era una concepción mágica y sobrenatural. A menudo,
era una concepción que tomaba forma de demonología, es decir, que un ser
maléfico había tomado posesión de la persona y controlaba su conducta, casi
siempre de manera perjudicial para el individuo. La trepanación de cráneos
se podría explicar como una práctica mágico-religiosa encaminada a liberar al
sujeto de espíritus malignos. Esta concepción demonológica de la conducta,
de hecho, no se abandonará nunca a lo largo de toda la historia y se encontrará
de nuevo, con fuerza, en la Edad Media.
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Aun así, la concepción mágica no siempre es demonológica. A veces, tiene


connotaciones positivas: es el caso de los desórdenes sagrados o chamanismo,
en que, con ceremonias y rituales, el chamán entra en contacto con divinida-
des o espíritus.

En todo caso, la figura del curador está inmersa, en muchos pueblos primiti-
vos, en este ambiente de explicaciones sobrenaturales. Las ceremonias ritua-
les que lleva a cabo tienen fines de curación y de invocación, invocación que
puede suponer la aparición de signos psicopatológicos, como por ejemplo la
disminución del nivel de conciencia, la aparición de alucinaciones (con ayuda
de plantas) y fenómenos de sugestión que afectan a todo el grupo.

Las trepanaciones craneales, antes mencionadas, pueden ser explicadas como


una práctica terapéutica de liberación de espíritus malignos. Pero esta no es la
única interpretación posible a este hallazgo arqueológico: podría haber con-
sistido en una práctica para liberar la presión intracraneal o, sencillamente,
pueden ser fracturas provocadas por armas de guerra o de cacería.

3.2. Sociedades preclásicas

Gracias a los legados escritos existentes, se sabe que culturas anteriores a la


griega, como la antigua cultura mesopotámica, la egipcia, la hebrea, la hindú
y la china, interpretaban la conducta anormal según la concepción demono-
lógica. El trastorno mental era a causa de un castigo divino o de la acción de
algún demonio.

En algunas culturas (Domènech, 1991), para aplicar la curación era necesario


saber cuál era el origen del castigo, es decir, cuál era el pecado cometido. A
través de un interrogatorio, se exploraba si el afectado había causado discordia
entre la familia, si había robado, etc. Por otro lado, el tratamiento se basaba en
oraciones, fórmulas mágicas, sacrificios o utilización terapéutica de los sueños,
entre otros. En este caso, era el sacerdote quien hacía de intermediario entre
el pueblo y las divinidades.

De esta época destacan las primeras observaciones y descripciones de trastor-


nos o comportamientos psicopatológicos, aunque enmarcados dentro de ex-
plicaciones sobrenaturales.

3.3. Cultura grecorromana

Con la cultura griega, se inicia la concepción organicista del trastorno mental,


sin que desaparezca totalmente la concepción mágica. Se va imponiendo pro-
gresivamente la idea de que los trastornos mentales son enfermedades físicas,
determinadas por causas naturales y tienen, por lo tanto, una explicación fi-
siológica y un tratamiento somático.
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Ya sea mediante textos provenientes de la filosofía como de textos de carácter


médico, se encuentran muy documentadas las ideas que se tenían entonces
de los trastornos mentales. En el caso de las obras de los filósofos griegos,
destaca el reconocimiento de la existencia de una actividad mental, que no es
la misma que la del cuerpo. Es el inicio del dualismo que, siglos más tarde, en
la ideología cristina, implicará una separación radical entre el alma y el cuerpo.

Desde el campo de la medicina, aparecen intentos de explicaciones fisiológicas


y psicológicas. Entre estos intentos, destaca la figura de Hipócrates (460-380
a. C.). En su teoría de los humores, de claras connotaciones psicológicas, el
concepto de locura sufrirá un cambio radical, dado que dejará de considerarse
una maldición o imposición divina, y se conceptualizará como una enferme-
dad debida a causas y procesos naturales, igual que las enfermedades físicas.

La teoría humoral de la constitución de la persona supone la existencia de


cuatro humores: sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra. Según esta teoría,
todas las enfermedades tendrían el origen en un desequilibrio de los humores
corporales, localizados en órganos específicos (corazón, cerebro, hígado y ba-
zo). En el caso de los trastornos mentales, el cerebro se ve afectado especial-
mente: no es que el cerebro sea el causante del trastorno, sino que expresa
psíquicamente el desequilibrio humoral. Estos trastornos humorales pueden
ser causados tanto por factores internos como externos, destacando especial-
mente la alimentación.

Igualmente, Hipócrates elaboró una taxonomía de los trastornos mentales,


que dividió en epilepsia, manía, melancolía y paranoia. También identificó la
histeria pero la conceptualizó como enfermedad física.

En el enfoque de la medicina griega, también destacan las intervenciones que


se desplegaban ante las enfermedades: oráculos, interpretaciones de los hechos
y catarsis mediante la explicación de los sueños.

La medicina romana fue una prolongación de la medicina griega, a pesar


de que no fue tan destacada como esta, a excepción de la figura de Galeno
(130-200 d. C.), cuya obra tuvo una repercusión comparable a la de Hipócrates.
Existe una continuación de ideas en cuanto a que se conceptualiza el trastorno
mental como una enfermedad producida por causas naturales.

Galeno fue un gran recopilador de todo el conocimiento médico acumulado


hasta el momento y fue un continuador de la línea comenzada por Hipócrates.
Su contribución más interesante es la teoría de los temperamentos, en la que
distingue cuatro tipos temperamentales fundamentales: sanguíneo, flemático,
colérico y melancólico.

Con la muerte de Galeno, se inicia la época del oscurantismo en la historia de


la medicina, marcada por el predominio de la demonología en la Edad Media.
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3.4. Edad Media

En este periodo histórico, es necesario distinguir entre el mundo árabe y la


Europa cristiana. Los autores árabes como Averroes, Maimónides o especial-
mente Avicena continuaron la tradición de la medicina griega y romana, lo
que permitió que la disciplina lograra un gran desarrollo.

En cambio, en la Europa cristiana durante este periodo las aportaciones no son


excesivas, especialmente si se comparan con las aportaciones de la medicina
árabe. La Iglesia, la institución social más importante de la Edad Media, tuvo
una gran influencia en el pensamiento occidental respecto a la concepción
de los trastornos mentales y su relación con los conceptos de culpa y pecado.
En concreto, la brujería y la posesión demoníaca son el origen de la conducta
desviada.

Esta concepción mágica de la psicopatología convivirá con una minoría ilus-


trada que mantendrá viva la tradición hipocrática en Occidente, que sostenía
una posición marcadamente organicista respecto a los trastornos mentales.

Hay que destacar dos hechos propios de la Edad Media en relación con el cam-
po de la Psicopatología. Estos son la creación de establecimientos destinados
a acoger a enfermos mentales y los episodios colectivos de manifestaciones
psicopatológicas.

En relación con el primer hecho, la creación de los primeros hospitales perse-


guía la finalidad primordial de separar al enfermo mental de la sociedad pa-
ra protegerla de su acción desviada. Por otra parte, también es cierto que se
aplicaban medidas terapéuticas aunque muy limitadas. Especialmente en los
países musulmanes, la prioridad era dar a los pacientes un trato humano. Estas
ideas protectoras se introdujeron más tardíamente en el mundo occidental y
solo de manera parcial. Se tiene constancia de la existencia de centros de este
tipo desde el siglo V en el mundo árabe (en ciudades como Bagdad, Damasco
o El Cairo, por ejemplo). En el Occidente europeo, los primeros centros que
están documentados son los de Metz (1100) en Francia y el de Braunschweig
(1224) en Alemania. Aun así, el primer hospital psiquiátrico de Europa se con-
sidera que fue el Hospital Real de Bethlem (o Bedlam) de 1377. En Valencia,
Jofré fundó en 1409 el primer centro de España dedicado exclusivamente a la
cura de personas con problemas de salud mental. También hay que mencionar
que, algunos años antes, en 1401, al crearse el Hospital de la Santa Cruz de
Barcelona, se estableció un departamento para atender a “folls, orats e ignos-
cents” (en castellano, “locos, orates e inocentes”) (Domènech, 1991).

En un primer momento, la Iglesia consideró al “loco” una víctima inocente del


diablo y el trato terapéutico era delicado y respetuoso (oraciones, agua bendi-
ta, exorcismos, peregrinaciones a lugares sagrados, etc.). Sin embargo, esta si-
tuación cambiará progresivamente, sobre todo a partir de la obra Malleus ma-
leficarum (‘El martillo de las brujas’) de 1487, escrita por los monjes dominicos
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Sprenger y Kramer. Ahora, la locura implica una participación activa del ende-
moniado y, por lo tanto, la persona es culpable y susceptible de ser torturada y
ajusticiada. Los inquisidores eran los encargados de restaurar el pacto alterado
con Dios. La creencia popular era que los tratamientos crueles y los castigos
físicos eran en realidad un castigo para el diablo que residía en el sujeto.

Por otro lado, es en la Edad Media cuando surgen episodios de manifestaciones


psicopatológicas colectivas conocidas con el nombre de epidemias psíquicas.
Estas epidemias podían corresponder a patología sugestiva, con fenómenos de
histeria colectiva, o a la creencia de la posesión diabólica de personas, espe-
cialmente mujeres. El fenómeno de la brujería, que se extenderá más allá de
la Edad Media, supuso la ejecución de miles de personas que no presentaban
ningún otro “pecado” que el de ser enfermos mentales. La bruja, entendida
como una mujer que posee algún poder oculto gracias a sus relaciones con el
demonio y que lo utiliza contra los otros, fue un fenómeno que apareció de
manera epidémica en la Edad Media y que provocó grandes persecuciones.

3.5. Renacimiento e Ilustración

En estos nuevos periodos, habrá una recuperación de la tradición hipocrática


y galena que fue interrumpida por el oscurantismo de la Edad Media. Progre-
sivamente, irán aumentando las voces que cuestionan duramente la visión
demonológica y se producirá un regreso a la consideración de causas naturales
para explicar la enfermedad mental.

La invención de la imprenta, junto con el progreso de los conocimientos mé-


dicos básicos (gracias a la liberalización del estudio del cuerpo humano y la
llegada a Europa de textos eruditos de autores árabes después de la caída del
Imperio bizantino), posibilitarán un avance en el campo de la Psicopatología.

En el siglo XVII, destacan las figuras de Juan Luis Vives, Paracelso y Johan We-
yer.

Juan Luis Vives (1492-1540) fue uno de los primeros autores de la época en
cuestionar el origen sobrenatural de la enfermedad mental y propone el encie-
rro con finalidades terapéuticas de las personas con problemas de salud men-
tal. Incide, además, en la importancia de aplicar tratamientos diferenciales se-
gún la sintomatología.

Teofrasto Bombast von Hohenheim, más conocido como Paracelso


(1493-1541), fue un gran innovador de la medicina y en su obra se encuen-
tran algunas referencias a la Psicopatología. Considera que el enfermo mental
no es un pecador sino una persona que sufre una enfermedad y que necesita
ayuda del médico. Clasifica las enfermedades mentales en cinco grupos: epi-
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lepsia, manía, locura verdadera, baile de San Vito y suffocatio intellectus. Para
cada uno de estos grupos propone causas orgánicas en su génesis. También la
terapéutica que propone es organicista.

La persecución de brujas por tribunales religiosos todavía sigue presente a prin-


cipios del Renacimiento. Aparece, como reacción, un grupo de médicos que
defiende ideas totalmente contrarias a las de los partidarios del Malleus y que
realizó importantes aportaciones en este campo. Su influencia fue importan-
te y algunos historiadores consideran que promovieron la primera revolución
psiquiátrica. Un autor que destaca, junto a Paracelso, en la empresa de demos-
trar que las brujas eran mujeres con trastornos mentales fue Weyer.

Johann Weyer (1515-1588) atacó duramente la concepción demonológica, se


especializó como médico en enfermedades mentales (se le considera el primer
psiquiatra y padre de la moderna psiquiatría) e hizo detalladas descripciones
clínicas. En su obra De praestigiis daemonum (1563) hace una refutación de
las concepciones demonológicas que se exponen en el Malleus de Sprenger y
Kramer, y explicita claramente que las enfermedades que en realidad tienen
las supuestas brujas provienen de causas naturales.

De los siglos XVII y XVIII, destacan los estudios de anatomía del sistema nervio-
so, el auge de la descripción clínica de los diferentes trastornos y la tendencia
creciente a recluir a las personas con trastornos mentales en instituciones. To-
do ello posibilitará, a finales del siglo XVIII, la eclosión de la obra de Pinel y la
gran revolución psiquiátrica que se producirá. Aparte de estos avances, en el
campo de las ideas sociales, especialmente a partir del siglo XVIII, se produce
un cambio de mentalidad que permitirá conceptualizar que el enfermo mental
debe ser tratado de una manera más humana.

A lo largo del siglo XVIII se produce un cambio radical en el enfoque de la Psi-


copatología y es que el alma –hasta el momento inseparable del estudio del
hombre en la vertiente mental– queda apartada del estudio de la mente. In-
cluso sin negar su existencia, muchos autores separarán el alma de la mente,
de las funciones psíquicas. Esto significa un campo de estudio libre de inter-
ferencias religiosas.

También se vuelven especialmente abundantes en este siglo las observaciones


clínicas, así como la riqueza de estas descripciones, que se habían iniciado en
el siglo XVII. Esto, junto con unos conocimientos más amplios de anatomía y
fisiología, hizo que se construyeran nuevos sistemas para interpretar la enfer-
medad (y también la mental) y fueran cayendo en desuso las teorías hipocrá-
ticas del desequilibrio de los humores para explicar la patología.

Aun así, la terapéutica que se aplica continúa siendo poco eficaz. Pero hay que
destacar que se introducirá un trato más humano.
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Los avances en el conocimiento, la menor influencia de las ideas religiosas en


la ciencia y la preocupación por los derechos individuales, incluidos los de
las personas que sufren algún tipo de patología mental, todo junto permitirá
que a finales del siglo XVIII emerja la Psicopatología moderna, con predominio
de orientaciones biológicas, el inicio del método científico experimental y la
lucha por la liberación del enfermo mental.

3.6. Siglo XIX y principios del siglo XX

Siguiendo a Domènech (1991), el siglo XIX marca un punto de inflexión en el


desarrollo de la Psicopatología, tanto por el hecho de que la psicología progre-
sivamente se va desmarcando de la influencia de la filosofía y se va convirtien-
do en una ciencia experimental, como porque la psiquiatría ya tiene un corpus
importante de conocimientos que le permite configurarse como una especia-
lidad independiente. Así, en este periodo destacan dos hechos importantes:

1) la primera gran reforma asistencial, que supuso la liberación del enfermo


mental, y

2) el abandono definitivo del modelo hipocrático, que fue sustituido por una
nueva manera de entender la praxis clínica.

3.6.1. La reforma asistencial

El clima ideológico y social preparado por la Ilustración con la defensa de los


derechos de los ciudadanos posibilitó un cambio en el trato que las personas
con trastornos mentales recibían hasta entonces en las instituciones. La lucha
por la liberación del enfermo mental tiene el punto más álgido en 1792 y
esta fecha, a efectos descriptivos, es considerada el principio de este periodo
histórico.

Hasta esta revolución, el encierro del “loco” no tenía más finalidad que el
encierro en sí: alejar al loco, potencialmente peligroso, de la sociedad “sana”.
En los asilos o instituciones habilitados a tal efecto, no existía ningún tipo
de terapéutica. A menudo, el loco estaba atado, mal alimentado, en lugares
insalubres y viviendo en una reclusión que podía ser para toda la vida y sin
ningún procedimiento o dispositivo que velara por sus derechos.

Philippe Pinel (1745-1826) fue el autor de este periodo, que tuvo más reper-
cusión y trascendencia al promover un trato más humano hacia las personas
encerradas en asilos. Director primero del asilo de alienados en Bicêtre y pos-
teriormente de la Salpêtrière, consideró que el hospital mental, como institu-
ción cerrada, debía tener un carácter terapéutico, no solo de control social.
También ideó un nuevo trato y actitud hacia el enfermo, denominado trata-
miento moral.
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Los tres principios básicos del tratamiento moral se fundamentaban en el sen-


tido común: hablar con amabilidad al enfermo, compadecerse de él y darle
esperanzas. La finalidad era “normalizar” al enfermo con razonamientos y una
actitud educativa por parte del médico. Se intentaba razonar con el enfermo
con una estrategia inspirada en la génesis y en la lógica de su delirio. El si-
guiente ejemplo extraído de Postel y Quétel (1983) ilustra bien el enfoque del
tratamiento moral:

Un sastre había desarrollado una fuerte melancolía con ideas delirantes del tipo que pron-
to lo llevaría a la guillotina a causa de unas declaraciones que había hecho. Tan conven-
cido estaba de ello, que se pasaba todo el día tirado en la cama esperando este hecho.
Con la ayuda de otros médicos, Pinel simuló un juicio al enfermo del que sale absuelto
de las acusaciones imaginarias. Parece que, inicialmente, se produjo una recuperación de
su ánimo pero cuando alguien por error le explicó el engaño, el enfermo cayó en una
melancolía aún más profunda.

Esta actitud del médico, junto con la ocupación activa y el trabajo obligatorio,
ayudaba a la restauración de la cordura. Estas ideas eran abiertamente incom-
patibles con el contexto hospitalario del momento con prácticas basadas en
el control físico del enfermo.

El tratamiento moral de Pinel, a pesar de los éxitos iniciales, fue un fracaso.


Como rasgos positivos, hay que resaltar que el tratamiento moral mejoró las
condiciones de vida en los asilos y manicomios, al tiempo que reivindicó para
el enfermo mental unos principios teóricos y terapéuticos semejantes al de
cualquier otro tipo de paciente.

3.6.2. Una nueva clínica

Después de muchos siglos bajo la influencia de las teorías hipocráticas, estas


se van dejando de lado. Se impone el método clínico descriptivo: se enfatiza
la importancia de la descripción clínica mediante la recopilación de casos que
son observados en detalle en cuanto a conducta y a sintomatología. El objeti-
vo es conseguir la descripción y clasificación de los trastornos mentales para
investigar su etiología y evolución.

El siglo XIX se caracteriza por la influencia de la escuela francesa y la escuela ale-


mana, con autores destacados. Jean Etienne Dominique Esquirol (1772-1840),
discípulo de Pinel, definió las alucinaciones y la monomanía (ideación para-
noide) y subrayó el papel de las emociones en la etiología de los trastornos
mentales. De la escuela alemana destaca Wilhelm Griesinger (1817-1868). Con
este autor, aparece claramente el modelo orgánico al afirmar que las enferme-
dades mentales son trastornos cerebrales: para él, existe una relación directa
entre los diferentes trastornos psicopatológicos y las lesiones anatómicas en
el sistema nervioso central. Este autor será el antecesor más importante de la
concepción organicista del trastorno mental.

A finales del siglo XIX, el interés recaerá en la formulación de teorías explica-


tivas, teorías que a grandes rasgos se pueden agrupar en dos tendencias:
© FUOC • PID_00236869 22 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología

1) la tendencia o perspectiva�organicista, con formulación de hipótesis de


tipo biológico, herederas de la tradición hipocrática, y

2) la tendencia o perspectiva�psicologista, que supuso toda una ruptura con


la tradición médica que representaba la corriente organicista.

La perspectiva organicista

La expansión del método clínico y el interés por la nosografía culminará en


la obra de Emil Kraepelin (1856-1926). En 1883 publica su Compendio de psi-
quiatría, obra de gran difusión e influencia de la que se hicieron seis ediciones.
Kraepelin construyó un sistema de clasificación de los trastornos mentales ba-
sado en la agrupación de síntomas que regularmente aparecen juntos. Coin-
cidía con su maestro Griesinger en que la etiología de los trastornos menta-
les era orgánica, pero Kraepelin consideraba que las psicopatologías quedaban
más bien definidas por su curso, pronóstico y clínica. Aun así, hacia finales de
su obra, reconoció que algunos trastornos leves, como las neurosis, podrían
tener un origen psicógeno. Pocos años antes de su muerte, Kraepelin reconoce
la imposibilidad de trasladar el modelo médico de enfermedad a la patología
mental, idea que no ha sido tan divulgada como su hipótesis inicial, a saber,
que todas las enfermedades mentales tienen una etiología estrictamente orgá-
nica.

La gran aportación de Kraepelin fue poner orden en el caos que reinaba en


la Psicopatología de aquel momento en cuanto a cuadros clínicos y clasifica-
ciones: recopiló y sistematizó la gran cantidad de cuadros clínicos que habían
sido descritos en el último siglo y los agrupó según afinidades clínicas. En la
sexta edición de su Compendio (1899) delimitó dos enfermedades fundamen-
tales: la psicosis maníaco-depresiva y la demencia precoz (término que, poste-
riormente, Bleuler sustituirá por el de esquizofrenia). En su clasificación, será
el curso evolutivo y no la sintomatología o la etiología el principal criterio
taxonómico.

La perspectiva psicologista

El planteamiento de una posible causa psicológica en la génesis del trastorno


mental proviene esencialmente del Psicoanálisis. La influencia de la obra de
Sigmund Freud (1856-1939) va más allá del campo de la Psicopatología y la
psicología clínica, y ha impregnado la literatura, la filosofía y el mundo de
las artes.

Con Freud, el centro de interés se desplaza de los cuadros psicóticos (que, esen-
cialmente, son los que había tratado Kraepelin) a los cuadros neuróticos. El
autor rompe la disociación entre conducta normal y anormal; elabora una
© FUOC • PID_00236869 23 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología

teoría de la personalidad que permite una comprensión más profunda de la


psique, normal o patológica, y, finalmente, también abrirá nuevas posibilida-
des terapéuticas.

En la obra de Freud se enfatizan los factores psicológicos en la etiología y la


terapéutica de los trastornos mentales. Asimismo, el acento se pone más en
la historia del individuo que en la historia de la enfermedad. Y este será uno
de los grandes méritos del autor: sustituir el método clínico de la anamnesis
por el método patobiográfico.

Kraepelin y Freud fueron contemporáneos y a menudo se han comparado sus


obras. Grosso modo, las diferencias en el planteamiento etiológico (organicista
frente a psicologista) y en el tipo de trastornos estudiados (psicosis frente a
neurosis) son las principales divergencias entre los dos autores, divergencias en
realidad no contrarias sino representativas de perspectivas complementarias.
Alonso Fernández ofrece un buen resumen de la comparación de las dos obras:

“La gran lección de Kraepelin: hay que acercarse al lecho del enfermo y observarlo con
mirada científico natural. La de Freud: hay que escuchar al enfermo y comprenderlo.
Estas son las dos maravillosas lecciones que nos ofrece la historia de la psiquiatría en el
filo de los siglos XIX y XX. Kraepelin es el gran hombre de la ‘psiquiatría pesada’ (psicosis
y asilos); Freud es el gran hombre de la ‘psiquiatría ligera’ (neurosis y consultorios)”.

Alonso Fernández (en Domènech, 1991, p. 146).

Las obras de Charcot, Babinski, Janet y Bleuler, en Europa, y de Meyer en Es-


tados Unidos también se enmarcarían dentro de la perspectiva psicologista.

Al margen de las perspectivas organicista y psicologista, es necesario habla de


Karl Jaspers (1883-1969), máximo exponente de la línea fenomenológica en el
campo de la Psicopatología. En 1913 publicó su obra Psicopatología general. En
ella expone las tres formas complementarias de recopilar información sobre
el hecho psicopatológico: la Psicopatología general, que estudia los hechos
individuales de la vida psíquica; la Psicopatología explicativa, que estudia la
conciencia en general, y la Psicopatología comprensiva, que estudia el espíritu.
La comprensión, según él, es el método idóneo para estudiar la vida psíquica,
y relega la explicación al mundo físico.

3.7. Situación actual

Se pueden indicar cuatro rasgos importantes de la Psicopatología desde finales


de la Segunda Guerra Mundial hasta el momento actual:

1) La fragmentación de la Psicopatología en modelos y escuelas.

2) El establecimiento de sistemas diagnósticos internacionalmente reconoci-


dos.
© FUOC • PID_00236869 24 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología

3) La segunda revolución terapéutica, que se concreta en la desaparición del


hospital mental como institución de referencia para el tratamiento de los tras-
tornos mentales, en el nacimiento de la atención comunitaria, y en la eclosión
de la psicofarmacología moderna.

4) Las aportaciones de las neurociencias a los trastornos mentales, con la pre-


tensión de poder romper la dicotomía entre las corrientes biologistas y psico-
logistas.

El gran desarrollo que la Psicología ha tenido en el siglo XX también ha permi-


tido un avance de la Psicopatología desde los planteamientos de los múltiples
modelos y teorías que irán surgiendo a lo largo del siglo pasado y presente.
Este desarrollo teórico también ha tenido repercusiones claras en el diagnósti-
co y la terapéutica, en definitiva, en la clínica. El aumento de las posibilidades
terapéuticas (con un peso importante de la psicofarmacología) provoca que la
actividad profesional se pueda desarrollar en el ámbito ambulatorio.

En paralelo, el enfoque social de los problemas psíquicos va adquiriendo rele-


vancia. La intervención de factores familiares, laborales, sociales, etc., se reco-
noce en la manifestación de la psicopatología y tiene repercusiones también
en la expansión del tratamiento comunitario, no de internamiento, del tras-
torno mental. Dentro de este enfoque social, en las décadas de los sesenta y
setenta, hay que mencionar el movimiento de la antipsiquiatría, término acu-
ñado por Cooper, que niega la existencia de la enfermedad mental y la consi-
dera únicamente como consecuencia de presiones sociales. Se entiende la lo-
cura como expresión de las contradicciones de la estructura social en la que
aparece. Así, sin transformación de la sociedad no hay posibilidad de una psi-
quiatría mejor, solo existe la posibilidad de una psiquiatría opresora. Thomas
Szasz es, tal vez, el representante más extremo de este movimiento. Para él, la
enfermedad mental es un mito, una invención de los psiquiatras, y la noción
de trastorno mental es un concepto científicamente innecesario y socialmente
perjudicial (Vallejo, 2008). En este contexto, se considera el diagnóstico y el
tratamiento en salud mental como un instrumento de control social.
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4. Criterios de anormalidad psicológica

De todo lo tratado hasta ahora, destaca como término clave el de anormalidad


psicológica.

En las definiciones de trastorno de la OMS y de la APA, en la CIE-10 y


en el DSM-5, respectivamente, el trastorno se ha relacionado con mani-
festaciones anormales, desviadas, que representan un obstáculo para el
desarrollo individual (social, afectivo, intelectual, físico) de la persona
y/o de su grupo social inmediato.

Es extremadamente difícil definir la anormalidad psicológica porque es un Matizaciones respecto a


término que permite muchos matices. Por desgracia, no existe una definición terminología

unánimemente compartida por todo el mundo de lo que es una conducta Son muchos los términos que
anormal. Esta falta de acuerdo ha repercutido en la manera de denominar la se utilizan para designar tanto
la disciplina como el objeto de
disciplina y su objeto de estudio. estudio de la Psicopatología.
Algunos de los términos utili-
zados para denominar la disci-
Más allá de estas consideraciones teóricas, lo cierto es que la descripción de plina son: psicopatología, psico-
logía patológica, psicología de
conductas anormales o desviadas desde el punto de vista psicológico a lo largo la anormalidad o psicología de
la conducta desviada. De todos
de los diferentes periodos históricos y de las diferentes culturas es una constan- ellos, el más clásico y frecuente
te. Cada grupo cultural ha identificado conductas que ha considerado anor- en bibliografía y en planes de
estudios universitarios es el de
males y las ha denominado de diferentes maneras: locura, posesión demoníaca, psicopatología.
insania, demencia, psicosis, amok, etc. Esto hace pensar que: Conducta patológica, anormal,
desviada, trastornada, desadap-
tada, desorganizada, etc., son
algunos de los términos para
• La anormalidad psicológica expresada mediante los trastornos mentales denominar el objeto de estu-
es universal e intemporal; se ha observado y se continúa observando en dio de la Psicopatología. Son
términos, en realidad, con ma-
cualquier cultura y época. tices diferentes en el significa-
do porque tienen una funda-
mentación teórica distinta.
• Las sociedades, desde siempre y en todas partes, han diferenciado entre
los trastornos mentales y otros tipos de desviación de las normas grupales,
como por ejemplo el crimen, la conducta inmoral, la automarginación por
motivos políticos, existenciales, etc.

• La necesidad de control de las conductas desviadas psicológicamente ha


sido una constante social a lo largo de los tiempos.

Queda claro que en el contexto de la Psicopatología, el significado del adjetivo


anormal adquiere connotaciones negativas. Este sentido peyorativo no siem-
pre es aplicable en otros contextos de anormalidad. Por ejemplo, un cocien-
te intelectual extremadamente alto o una habilidad excepcional para tocar el
piano son anormales entre la población pero no serían características negati-
vas para el sujeto. Pero este tipo de anormalidad no es del interés de la Psi-
© FUOC • PID_00236869 26 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología

copatología. La Psicopatología se ocupa de las conductas anormales que pre-


sentan una connotación negativa para el sujeto, en el sentido de dificultar de
manera significativa la soltura en la vida cotidiana.

No se ha llegado a formular una definición satisfactoria y unánime de anor-


malidad. Dentro de la Psicopatología, existen diferentes enfoques y cada uno
defiende unos criterios específicos para definir la anormalidad. En uno de los
extremos de este abanico se encontrarían posiciones biologicistas que equipa-
ron los trastornos mentales con las enfermedades físicas; aquí la anormalidad
estaría definida por la presencia de alteraciones o disfunciones biológicas. En
el otro extremo del abanico, las posiciones de la antipsiquiatría defenderían
que no existe la anormalidad psicológica y que la Psicopatología no es nada
más que un instrumento político de opresión y de control sobre la población.

Se han propuesto criterios diferentes como guía para determinar qué se puede
considerar anormal o patológico. Los criterios más empleados para definir la
anormalidad son los criterios estadísticos, los criterios clínicos, los criterios
sociales, los criterios subjetivos y los criterios biológicos. Cada criterio tiene
una fundamentación teórica diferente, es decir, cada criterio enfatiza alguna
dimensión del constructo anormalidad. Esto provoca que ningún criterio por
sí mismo sea suficiente para alcanzar la complejidad del fenómeno, dado que
todos los aspectos enfatizados son necesarios para definirlo.

Sería interesante leer el caso presentado en la actividad 1 para que el lector –


antes de avanzar en la descripción de los diferentes criterios– tome una deci-
sión respecto a si la protagonista del caso presenta algún tipo de anormalidad
psicológica.

Actividad 1. Criterios de anormalidad (I)

Valorad si la señora I. S. presenta algún tipo de anormalidad psicológica.

informalexample�Literal�''�no�reconocido

La señora I. S. acude de manera irregular desde hace dos meses a algunas de las
actividades que se organizan por la tarde en una asociación de gente mayor. Los
hijos de la señora I. S. consultan al psicólogo de la asociación porque piensan
que su madre se está volviendo “senil” a causa de la muerte de su marido hace
seis meses.

Se trata de una mujer de 72 años que disfruta de una buena posición económica.
Al fallecer su marido, presentó un duelo inicial de características no severas: ga-
nas de llorar, cierta inhibición, recogerse en la vida familiar, etc. Al cabo de unos
cuantos meses, reinicia su vida social y empieza a colaborar como voluntaria en
un gran hospital. Cada vez se dedica más a esta tarea, hecho que provoca fuertes
enfrentamientos familiares: los hijos saben que duerme poco, come de cualquier
manera, frecuenta bares con el personal del hospital, les hace regalos despropor-
cionados, etc. Los hijos se alarman cuando se enteran de su compromiso matri-
monial con un enfermero de 32 años, con el que gasta elevadas sumas de dinero.
Es en ese momento cuando deciden realizar la consultar.

En una entrevista con I. S., la mujer explica que los hijos no la entienden y des-
cribe su vida como excitante y divertida por primera vez: toda la vida se ha de-
dicado a su marido y a los hijos, y ahora hace lo que quiere. La señora descarta
totalmente someterse a cualquier tipo de examen físico o psicológico.
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4.1. Criterios estadísticos

Los criterios estadísticos definen la anormalidad psicológica a partir de dos


supuestos: el supuesto de frecuencia y el supuesto de continuidad.

1)�Supuesto�de�frecuencia

Según este supuesto, los criterios estadísticos presuponen que las variables que
definen psicológicamente a un individuo se distribuyen en la población se-
gún una curva normal. Por lo tanto, un individuo concreto respecto a una
característica se sitúa en un punto determinado de esta distribución y puede
ser calificado como normal o anormal según la frecuencia de esta posición
en la población general. Así, el carácter normal o anormal de una conducta
es determinado por su frecuencia en la población de referencia. Por lo tanto,
psicopatológico sería todo aquello (rasgo de personalidad, actividad mental,
emoción, comportamiento, etc.) que resulta poco frecuente estadísticamente.

Por ejemplo, la mayoría de las personas no se lavan las manos continuamente a lo largo
del día sin que haya un motivo que lo justifique. En cambio, hay personas que sienten
una gran ansiedad si no lo hacen porque piensan que pueden contraer algún tipo de en-
fermedad. Se lavan las manos tantas veces que esta actividad llega a interferir de manera
significativa en su vida cotidiana, dado que les quita mucho tiempo y sufren problemas
dermatológicos. Según el supuesto de frecuencia, como la mayoría de la población gene-
ral no sigue el patrón anterior, se concluye que lavarse las manos repetidamente para
calmar la ansiedad es una conducta anormal.

El caso de Lady Macbeth ilustra bien el supuesto de frecuencia.

Caso de Lady Macbeth

Entrevistador: Hablemos de cuando las cosas empeoraron. ¿Cuándo sucedió?

Chica: En el verano del año pasado.

Entrevistador: ¿Cuántos años tenías?

Chica: 15.

Entrevistador: Ahora tienes 16, ¿verdad?

Chica: Sí.

Entrevistador: Cuando las cosas iban peor, ¿podrías decirme qué es lo que te preocu-
paba?

Chica: Me preocupaba que las cosas que debía hacer eran estúpidas y no tenían sen-
tido, pero las hacía y todavía las hago, porque si no, tengo miedo de que algo malo
me pueda pasar.

Entrevistador: ¿Qué cosas tenías que hacer?

Chica: Al vestirme cada mañana, tenía miedo de que la ropa estuviera llena de micro-
bios, así que la sacudía durante media hora. Antes de hacer cualquier cosa, me lavaba
las manos, me lavaba las manos antes de lavarme la cara o antes de vestirme, pero
esto empeoró. No me bastaba con lavarme las manos y empecé a fregármelas con
alcohol. En invierno, por culpa de esto, con el frío, me sangraban las manos. Todo el
mundo se pensaba que tenía una enfermedad de la piel.

Entrevistador: Y cuando te lavabas tanto, ¿cuánto tiempo necesitabas?


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Chica: Unas 6 horas al día. Por la mañana, me levantaba a las 6 para ir a la escuela.
Tenía el tiempo justo para vestirme; no tenía tiempo ni de peinarme ni de almorzar.
Arreglarme era tan complicado que no tenía tiempo para nada.

Entrevistador: Además de lavarte las manos y preocuparte por los microbios, ¿te pasaba
algo más?

Chica: Bueno, empecé a pensar que si oía ciertas palabras relacionadas con enferme-
dades o gérmenes, aquello era un mal presagio; entonces pensé en cómo anular los
efectos de escuchar estas palabras.

Entrevistador: ¿Cómo lo hacías?

Chica: Pensaba en números y palabras que tenían una propiedad protectora.

Entrevistador: ¿Cuáles eran esos números y palabras protectoras?

Chica: Empecé utilizando el número 3 y sus múltiplos, después palabras como sopa y
agua, pero los múltiplos eran muy altos. Al final fue peor.

Entrevistador: ¿Pensaste en algún momento en que podría pasar algo horrible si no


actuabas así?

Chica: Estaba horrorizada con la idea de que me pasara algo. Intentaba explicárselo
a mi madre o a mis amigos para que pudieran entenderme, pero me decían que no
tenía sentido, que era estúpido pensar en esto... ¡y yo también lo pensaba! Pero no
podía evitar pensar en los números o en sacudir la ropa, intentaba no hacerlo pero
no podía. Si estaba con gente, me olvidaba bastante de ello, pero si estaba sola mi
mente empezaba a divagar.

Entrevistador: ¿Todas estas preocupaciones interferían en lo que querías hacer?

Chica: Sí, muchas veces. Por ejemplo, si quedaba con un amigo a las 11 de la mañana,
yo quería ducharme antes pero me tenía que levantar a las 6 de la mañana y a veces
ni con 5 horas podía arreglarme como quería para estar tranquila...

Spitzer et al. (2000). Caso de Lady Macbeth. DSM-IV. Libro de casos. (La traducción
es de los autores).

A pesar de que este supuesto presenta acertadamente la observación de que las


conductas psicopatológicas son infrecuentes desde el punto de vista estadístico
y enfatiza la continuidad entre conducta normal y anormal, el supuesto no
está exento de críticas.

Por un lado, no siempre es posible identificar anormalidad estadística con


anormalidad psicológica, ya que no todo lo que es infrecuente tiene un ca-
rácter psicopatológico (como en las situaciones anteriormente comentadas de
cociente intelectual elevado y de habilidad excepcional para el piano).

Por otro lado, los criterios estadísticos equiparan la elevada frecuencia de una
conducta con normalidad, pero esto tampoco es siempre cierto. Un índice
importante de la población general sufre síntomas de ansiedad y es evidente
que esta no es una situación ni óptima ni saludable.

2)�Supuesto�de�continuidad

Este supuesto remarca que no hay una diferencia clara y nítida entre norma-
lidad y anormalidad. Según este supuesto, la diferencia entre conductas nor-
males y anormales sería una diferencia cuantitativa, de grado, y no cualitati-
© FUOC • PID_00236869 29 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología

va. Así, todos los elementos constitutivos de las psicopatologías están presen-
tes en la normalidad pero en grado menor, es decir, la psicopatología repre-
sentaría una exacerbación por exceso o por defecto de una conducta, rasgo o
característica presente en toda la población. Por lo tanto, habrá una serie de
características psicológicas y conductas presentes en todos los individuos, co-
mo ansiedad, extraversión, conductas de orden, etc., y las personas diferirían
en la “cantidad” en que presentan estas características. Según el supuesto de
continuidad ciertas cantidades serían anormales.

Por ejemplo, las personas se diferencian unas de otras por el sentido del orden, de manera
que hay personas más ordenadas que otras dentro del abanico de la normalidad. Pero
llega un cierto punto en el que la necesidad de orden se vuelve un hecho extraño, poco
habitual, patológico (como por ejemplo que la persona no salga de casa hasta comprobar
habitación por habitación, armario por armario, cajón por cajón que todo está en orden).

Así, las conductas anormales no solo se caracterizan por ser poco frecuentes
sino por contener los mismos elementos de la normalidad pero en un grado
o bien excesivo o bien escaso.

Expresado de otra manera, cuando la psicopatología se rige por un cri-


terio estadístico, se utiliza el término anormal en el sentido de que una
conducta, rasgo, actividad o característica es muy poco frecuente y, por
lo tanto, poco representativa de la población de referencia, además de
ser cuantitativamente distinta de lo que se considera normal (Belloch
et al., 2010).

4.2. Criterios clínicos

Los criterios clínicos de anormalidad psicológica tienen como punto de


partida la evaluación clínica del paciente y se basan en la delimitación
de conjuntos de signos y síntomas que se identificarían con diferentes
tipos de trastornos mentales.

Los criterios clínicos definen la conducta como anormal basándose en la pre-


sencia de signos y síntomas. Por lo tanto, desde esta perspectiva es prioritario
delimitar diferentes conjuntos de síntomas, cuya presencia se identificaría con
distintos trastornos mentales.

Es imprescindible, pues, definir las diferentes manifestaciones de la psicopa-


tología, definiciones que han de estar consensuadas por la comunidad cientí-
fica. A partir de la evaluación clínica de personas que presentan psicopatolo-
gías y del consenso de los expertos (profesionales e investigadores), se estudia-
ría qué diferentes expresiones puede adquirir la anormalidad –los diferentes
© FUOC • PID_00236869 30 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología

trastornos mentales–, definida cada una por conjuntos de síntomas muy deli-
mitados. Esta es la filosofía de las dos taxonomías de los trastornos mentales
propuestas por la OMS y por la APA.

Desde estos criterios, sería relativamente fácil diagnosticar un trastorno men-


tal: se trataría de detectar síntomas, cómo se agrupan y a qué trastorno perte-
necen. Aun así, este planteamiento no está exento de problemas. En Psicopa-
tología hay pocas conductas que por sí mismas puedan ser valoradas como
anormales. Una conducta, un pensamiento, una emoción... su carácter anor-
mal no es absoluto, sino relativo: es necesario analizar el contexto en el que
surge para valorar si se trata de una cosa psicopatológica o no. El ser humano
desarrolla siempre su actividad en un contexto determinado que influye en
su conducta, y a menudo el carácter psicopatológico de una manifestación
dependerá de variables del contexto.

Así, las manifestaciones de tristeza propias de un proceso de duelo no difieren en gran


medida de las que aparecen en un trastorno depresivo. El carácter de adaptación (en el
caso del duelo) o de anormalidad (en el caso del trastorno depresivo) que se otorga al
mismo síntoma (tristeza) depende de las circunstancias en las que se observa. El delirio,
uno de los síntomas psicóticos por excelencia, y que denota una grave pérdida del sen-
tido de la realidad, no siempre tiene un origen psicopatológico porque el delirio puede
aparecer tanto en el contexto de un trastorno psicótico (situación de anormalidad psico-
lógica) como en el contexto de consumo de drogas o de un episodio de fiebre elevada
(compatibles con normalidad patológica).

Actividad 2. Identificación de síntomas

Identificad posibles síntomas en el caso de Lady Macbeth.

4.3. Criterios sociales o interpersonales

Para estos criterios, el carácter de anormalidad es una cuestión de nor-


mativa social: depende del consenso social, en un momento y lugar de-
terminados, valorar el carácter psicopatológico de una conducta o de
un rasgo.

Desde estos criterios se ha enfatizado el peso que tienen las variables sociocul-
turales en la valoración de un ítem como normal o patológico. Las normas
y los valores culturales sociales y familiares tienen un peso en la definición
de la psicopatología. De hecho, una parte de la evaluación diagnóstica está
relacionada con el hecho de considerar si las experiencias, los síntomas y las
conductas de un individuo difieren de las normas socioculturales y provocan
problemas de adaptación en su contexto familiar, social y cultural. Asimismo,
la cultura puede favorecer tanto el estigma social de la psicopatología como la
aceptación y promoción de la busca de ayuda.
© FUOC • PID_00236869 31 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología

La investigación transcultural ha hecho patente la relatividad cultural del


comportamiento humano: aquello que en un contexto histórico o cultural es
normal se considera patológico en otro contexto. Hay multitud de ejemplos
que ilustran esta variabilidad.

El tratamiento que ha dado la sociedad occidental a la homosexualidad ha impregnado


las concepciones psicopatológicas sobre esto. Otro ejemplo: un individuo encerrado en
sí mismo, con la honda convicción de que es el hijo de Dios, es interpretado en clave
psicopatológica en la sociedad occidental pero en otra comunidad es el chamán que está
en contacto con las divinidades.

Reveladora de lo que enfatizan estos criterios es la siguiente cita con referencia


a la anorexia nerviosa:

“Se conocen casos que sugieren que este trastorno [anorexia nerviosa] ya se conocía en la
Anorexia nerviosa
Edad Media, pero en aquel momento histórico era interpretado como signos de santidad.
Así, Santa Wilgefortis, todavía virgen, ayunó y rogó a Dios que le robara la belleza para
no llamar la atención de los hombres. Después de pasar por un régimen de plegaria, En esta cita, además de los ras-
ascetismo e inanición, la cara y el cuerpo entero se le fueron cubriendo de pelo. Se dice gos característicos de la anore-
xia, como son el ayuno y el be-
que en Europa fue la patrona de aquellas mujeres que querían librarse de la atención
llo corporal (debido a los des-
masculina”. equilibrios hormonales), es re-
marcable la coincidencia entre
Lacey (1982, p. 1816). el pensamiento popular que
convirtió a Santa Wilgefortis en
la patrona de aquellas muje-
Una variante de estos criterios es considerar la anormalidad como inadapta- res que no querían saber nada
de los hombres con la tesis psi-
ción al medio. Es decir, la adecuación del individuo al rol que socialmente tie- coanalítica de que la causa de
ne asignado es el criterio principal para determinar la normalidad de su com- la anorexia se encuentra en un
conflicto con la feminidad y la
portamiento. De hecho, restaurar la capacidad de adaptación social constituye sexualidad.

un objetivo fundamental en muchas terapias y los ejes IV y V del diagnósti-


co multiaxial propuesto por el sistema DSM hasta la cuarta edición son una
medida de la adaptación o de la adecuación del sujeto a los comportamientos
que socialmente se esperan de él.

Sobra decir que, a pesar de que estos criterios remarcan adecuadamente la ne-
cesidad de considerar al hombre y su comportamiento siempre dentro del con-
texto en el que se desarrolla, tan difícil es definir la anormalidad psicológica
como la adaptación al medio. La actividad 3 reflexiona sobre este punto.

Actividad 3. Adaptación social y anormalidad

Reflexionad sobre adaptación social y anormalidad psicológica a partir del fragmento


siguiente:

informalexample�Literal�''�no�reconocido

Uno de los indicadores más comunes que miden la adaptación social de una per-
sona es su participación en actividades organizadas por la comunidad. En un cen-
tro de día para personas que presentan trastornos mentales severos, la educadora
social había trabajado de manera intensiva con los usuarios las fiestas de la patro-
na local: se había repartido el programa de las actividades que se llevarían a cabo,
se había discutido cada una de esas actividades y se habían relacionado con los
intereses personales. Todo ello con el objetivo de incentivar la participación en
las fiestas, dado que a menudo las personas que presentan un trastorno mental
severo se encuentran aisladas socialmente y participan poco de las actividades de
la comunidad. Una vez pasadas las fiestas, cuando la educadora social preguntó
quién había ido a alguna de las actividades, lo cierto es que ningún usuario había
asistido. La profesional explicaba esto con una cierta frustración en la reunión
de equipo. Entonces alguien preguntó al resto de los compañeros quién había
participado en algunos de estos actos y la respuesta fue el más absoluto silencio.
© FUOC • PID_00236869 32 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología

4.4. Criterios subjetivos o intrapsíquicos

Según estos criterios, es el propio individuo quien mejor puede dicta-


minar su situación o estado. Es decir, una conducta es anormal cuando
el sujeto que la presenta así lo expresa y la siente como tal.

Una variante de estos criterios es el denominado criterio alguedónico (Schneider,


1959). Según este criterio, la presencia de sentimientos de sufrimiento, de in-
comodidad o de malestar personal expresados, ya sea verbal o comportamen-
talmente, por la misma persona indicaría el carácter anómalo de su conducta,
rasgo o actividad. Por lo tanto, la anormalidad psicológica debe concretarse
en una vivencia subjetiva dolorosa.

Otro criterio subjetivo es el de petición de ayuda: conducta anormal sería la


que provoca que la persona pida la intervención de un profesional para que
la ayude.

Es obvio que estos criterios de anormalidad son de aplicación limitada porque:

• No todos los trastornos mentales van acompañados de sentimientos de


anormalidad. Además, en general, cuanto más grave es un trastorno, me-
nos conciencia de anormalidad existe.

• No todo el mundo que expresa quejas de malestar subjetivo o sensación de


inadecuación de la propia conducta a los parámetros sociales tiene rasgos
psicopatológicos, incluso si se recurre a la ayuda de un profesional. No se
puede establecer la ecuación “sufrimiento es igual a anormalidad”, dado
que se negaría la riqueza emocional humana.

• Los criterios subjetivos, en última instancia, dependen de la capacidad de


la persona de introspección y de expresar sus sentimientos, capacidades
que se muestran en grados variables según las personas.

A pesar de estas limitaciones, la información que una persona proporciona


sobre sí misma y la valoración que hace de esta es una fuente valiosa de datos
para valorarla, tanto si muestra conciencia de anormalidad como si no.

4.5. Criterios biológicos

Estos criterios enfatizan la naturaleza biológica de la persona y sus conductas


frente a la naturaleza psicológica. Se considera que los diferentes trastornos
mentales tienen exclusiva o fundamentalmente una causa biológica.
© FUOC • PID_00236869 33 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología

Por lo tanto, la anormalidad sería definida por la presencia de altera-


ciones o disfunciones biológicas del sistema nervioso central esencial-
mente.

Así, tiene sentido hablar de “enfermedad mental”, dado que el trastorno psi-
copatológico se equipara a las enfermedades físicas que son producidas por
una alteración en la estructura o en el proceso biológico que las sostiene.

La asunción de causas naturales en la génesis de los trastornos mentales im-


pulsó históricamente un avance en cuanto a que rompía con planteamientos
mágicos y religiosos del hecho psicopatológico, y en cuanto a que impulsaba
un enfoque científico. Ahora bien, ni en el supuesto de que se descubrieran
qué alteraciones biológicas están implicadas en las diferentes manifestaciones
psicopatológicas, se justificaría la exclusión de factores psicológicos o sociales
en la etiología o en el mantenimiento del trastorno. Hay que recordar que el
hombre es un ser biopsicosocial y que en la génesis de su conducta, sea normal
o anormal, intervienen factores biológicos, psicológicos y sociales.

Es estéril y epistemológicamente un tema superado (cuando menos en el plan


conceptual) plantear la dicotomía biología frente a psicología.

Pérez Álvarez dice que:

“el poder del cerebro [...] está en mediar, permitir y posibilitar (que no crear, generar o
causar) las formas de vida que dan lugar a ‘nichos culturales’ e instituciones, los cuales
terminan por funcionar como ‘trinquetes’ que hacen difícil la vuelta atrás. Pero si las
instituciones y los andamiajes culturales desaparecieran de la faz de la tierra, el cerebro
quedaría sin contexto ni andamios”.

Pérez Álvarez (2012).

Por ello, a pesar de los esfuerzos de investigación, especialmente por parte de Lectura recomendada
los laboratorios farmacéuticos, son muchas las dificultades para aislar cuáles
Para una revisión crítica so-
son las alteraciones biológicas que se encuentran en la base de los trastornos bre los esfuerzos de investiga-
mentales y qué las ha producido. ción en las alteraciones bio-
lógicas, podéis ver:
J. Peteiro (2010). El autorita-
De hecho, en los últimos años han ido creciendo las voces críticas que cues- rismo científico. Málaga: Mi-
guel Gómez Ediciones.
tionan el modelo biológico en salud mental. Esta visión crítica tiene que ver
tanto con la validez de teorías que reducen la explicación de los trastornos
mentales a simples desequilibrios bioquímicos, como con el poder acumulado
que posee actualmente la industria farmacéutica a la hora de determinar qué
puede considerarse trastorno mental y cómo tratarlo. En esta línea, la publi-
cación de la quinta edición de la clasificación de los trastornos mentales de la
APA (DSM-5, 2013) ha estado rodeada de una fuerte polémica al considerarse
que se guía por criterios no científicos.
© FUOC • PID_00236869 34 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología

Lectura recomendada

Para una revisión de las críticas al modelo biológico en salud mental, podéis ver:

H. González Pardo y M. Pérez Álvarez (2007). La invención de trastornos mentales: ¿escu-


chando al fármaco o al paciente? Madrid: Alianza Editorial.

J. Peteiro (2010). El autoritarismo científico. Málaga: Miguel Gómez Ediciones.

M. Pérez Álvarez (2012). La caída del imperialismo farmacológico en salud mental. Info-
cop, 57, 4-7.

Actividad 4. Criterios de anormalidad (II)

Valorad de nuevo si la señora I. S. de la actividad 1 presenta anormalidad psicológica


según cada uno de los criterios de anormalidad explicados.
© FUOC • PID_00236869 35 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología

5. Modelos teóricos en Psicopatología

La conducta humana es de una gran diversidad y complejidad; un mismo fe-


nómeno en el campo de la Psicología y de la Psicopatología puede ser estudia-
do desde diferentes perspectivas. Esto provoca que existan distintos modelos
teóricos en cuanto al establecimiento de hipótesis etiológicas y, en consecuen-
cia, pautas de intervención.

Un modelo representa una orientación para explicar, en este caso, la


conducta anormal, indicar las causas, guiar la investigación, interpretar
los resultados, marcar variables sobre las que intervenir...

Son seis los principales modelos que se han aproximado al fenómeno psico-
patológico:

1) modelo psicodinámico,
2) modelo conductual,
3) modelo cognitivo,
4) modelo humanista,
5) modelo sistémico y
6) modelo biológico.

Cada modelo aporta conocimientos valiosos sobre la conducta anormal, pero


ninguno por sí solo puede abarca toda la complejidad del fenómeno. Estudiar
la etiología de los trastornos mentales requiere una visión amplia e integrado-
ra, dado que si hay algo que define la conducta, normal o patológica, es la
multicausalidad. Las diferentes perspectivas de análisis del hecho psicopato-
lógico que se concretan en los diferentes modelos teóricos son incompletas
si se consideran de manera aislada. La psicopatología es multidimensional y
su estudio debe ser multidisciplinario, y pasa por reconocer las interacciones
que se producen entre los funcionamientos psicológico, biológico y social. El
modelo biopsicosocial de Engel (1977) ejemplifica esta actitud integradora.
Este modelo se opone al dualismo cuerpo-mente, postulando la importancia
de los factores psicológicos, físicos, sociales y culturales en la expresión de un
trastorno o de una discapacidad. Además, estos factores no mantienen una
relación aditiva entre ellos, sino de interacción.

La propuesta de Engel nadie la discute actualmente pero, de momento, se ha


fallado en la construcción de un auténtico modelo integral que dé cuenta de
todas estas variables y de su interacción.
© FUOC • PID_00236869 36 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología

Siguiendo a Moreno y Ortiz-Tallo (2013), una manera de organizar las causas


biopsicosociales es atendiendo a su influencia para predisponer a la persona
a desarrollar el trastorno, para precipitar su aparición o para mantenerlo. Así,
se puede hablar de tres tipos de factores:

1)�Factores�predisponentes. Son factores que aumentan la probabilidad de


que aparezca un trastorno mental. Un factor predisponente podría ser deter-
minadas características genéticas o una situación de negligencia grave y con-
tinua durante la niñez. Estos factores serían lo más parecido a las “causas” pero
recordando que en Psicopatología las causas son múltiples y con una relación
de interacción, no aditiva.

2)�Factores�precipitantes. Se trata de factores que provocarían, en un indivi- Ejemplo de factor


duo predispuesto, la presencia del trastorno. precipitante

El estrés es un buen ejemplo


3)�Factores�mantenedores. Un factor mantenedor es aquel que impide la me- de factor precipitante.

jora o la remisión de un trastorno.

Ejemplo de factor
Asimismo, habría que hablar de factores�protectores, que disminuyen las pro- mantenedor

babilidades de desarrollar un problema clínico o algún tipo de trastorno men- También sería el caso del es-
tal. Entre estos factores protectores, Millon y Davis (1998) destacan la perso- trés continuado pero también
el no-acceso a la red de salud.
nalidad, entendida como aquella estructura y estilo de procesos psíquicos que
representan nuestra capacidad general de percibir y afrontar el mundo psico-
social.

5.1. Modelo psicodinámico

Históricamente, el modelo psicodinámico fue el primer modelo en reconocer


la influencia de los factores psíquicos tanto en la expresión de la conducta
normal como en la anormal y, además, fue también el primero en plantear
que existía una continuidad entre normalidad y anormalidad psicológicas. Los
fundamentos teóricos de este modelo provienen principalmente del Psicoaná-
lisis, cuyas aportaciones, como se ha comentado anteriormente, van más allá
del campo de la Psicología e impregnan muchos aspectos de la cultura occi-
dental. Tal vez esta sea la teoría psicológica más conocida por la persona de a
pie, aunque a menudo de manera distorsionada y caricaturizada.

Para el Psicoanálisis, no existe una línea divisoria clara entre la salud y el tras-
torno mental. En todos los seres humanos hay elementos patológicos, y en
la persona con patología también existen aspectos sanos (en los que tratará
de incidir la terapia). Tampoco es posible una separación entre salud física y
salud mental, dado que son aspectos, en realidad, complementarios, porque
(Bofill y Tizón, 1994):

• Una enfermedad “física” siempre altera nuestras capacidades psicológicas


y modos de relacionarnos.
© FUOC • PID_00236869 37 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología

• Muchos problemas en las relaciones con nosotros mismos y con los otros
los manifestamos a menudo mediante expresiones corporales (fatiga, ce-
faleas, etc.).

• Cualquier emoción importante implica cambios en nuestro cuerpo (por


ejemplo, la ansiedad correlaciona con contracción de los hombros, cam-
bios en la motilidad digestiva, en el ritmo respiratorio, etc.).

• El descubrimiento de la psicosomática: enfermedades que suponen lesio-


nes o importantes alteraciones en nuestro cuerpo y en las que los factores
psicológicos ejercen un importante papel en su génesis y/o mantenimien-
to.

El modo como se mantiene el equilibrio (mental) en cada individuo depen-


de de la estructura de su aparato psíquico, y esta estructura psíquica también
determinará qué forma adquiere la psicopatología en caso de aparecer. Freud
utilizó la comparación siguiente para ilustrar esta idea:

“Si dejáis caer al suelo un trozo de mineral sólido, se rompe, pero no de manera aleato-
ria: las fracturas seguirán las líneas de fuerza o de ruptura cuyos límites y direcciones,
aunque fueran invisibles exteriormente, ya estaban determinadas desde el comienzo e
invariablemente por la estructura cristalina del mineral”.

Freud (1933; citado por Freixas, 1997).

Desde el modelo psicodinámico, es capital la consideración de la biografía de


la persona, especialmente sus relaciones en las primeras etapas de la vida, para
comprender y explicar su conducta y personalidad actuales. En este sentido, en
el momento de su formulación el Psicoanálisis bebió de la dimensión histórica
que impregnaba la ciencia a finales del siglo XIX (como también bebió la teoría
de la evolución de las especies de Charles Darwin en el campo de la biología).

Según esta teoría, la conducta, ya sea normal o anormal, está bajo la influen-
cia esencialmente de contenidos mentales (representaciones, recuerdos, imá-
genes, etc.) que son inconscientes, es decir, contenidos dinámicos pero des-
conocidos para la parte consciente de la personalidad. El inconsciente pugna
por manifestarse y, en algunos casos, lo hará a modo de síntomas, a menudo
síntomas dolorosos para el yo pero que expresan algún contenido importante
en la vida psíquica de la persona. Por lo tanto, para Freud los síntomas neu-
róticos resultan del conflicto entre contenidos inconscientes, que tienden a
descargarlos o satisfacerlos, y las defensas del yo, que impiden su acceso a la
conciencia. Los conflictos inconscientes provienen de la filogénesis (por ejem-
plo, el complejo de Edipo), de experiencias prerreflexivas y preverbales de la
infancia, y de la represión.

Además de la obra de Freud, son muchos los desarrollos posteriores que se


han realizado a partir de los postulados del fundador del Psicoanálisis. En re-
lación con la Psicopatología, también ha sido así. En menor o mayor medida,
el punto de partida de estos desarrollos posteriores ha sido el modelo de psi-
© FUOC • PID_00236869 38 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología

quismo propuesto por Freud, expresado en sus dos tópicas. El autor estableció
dos teorías o tópicas de la personalidad. La primera tópica es del año 1900
y estructura la personalidad en consciente, preconsciente e inconsciente. En
1911 se añadió la segunda tópica, que estructura la personalidad en tres ins-
tancias: ello, yo y superyó. Primera y segunda tópicas no son excluyentes en-
tre sí, más bien al contrario, son complementarias: yo y superyó tienen partes
conscientes, preconscientes e inconscientes; el ello estaría formado solo por
contenidos inconscientes.

Posteriormente, en la edición de 1915 de la obra Tres ensayos de teoría sexual,


Freud propuso las fases de desarrollo de la organización sexual. Las diferentes
organizaciones o etapas de desarrollo son oral, anal, fálica y genital.

Estas fases impregnan la expresión que tomará la psicopatología en caso de


desarrollarse. Así, una fijación en la fase oral de succión se expresa patológi-
camente mediante la eclosión de la esquizofrenia; en la fase oral canibalística,
mediante la melancolía; en la fase anal expulsiva, mediante la manía y la pa-
ranoia; en la fase anal retentiva, mediante la obsesión, y en la fase fálica, me-
diante la histeria de conversión y la histeria de angustia o fobia (Freixas, 1997).

Es imposible resumir aquí todas las aportaciones que al estudio de la Psicopa-


tología ha realizado el Psicoanálisis. Aun a riesgo de simplificar mucho, la sa-
lud y la psicopatología desde este modelo tiene que ver con la flexibilidad de
las barreras entre lo que se mantiene inconsciente y lo que se mantiene cons-
ciente. Esta flexibilidad es la que puede impedir regresiones o disociaciones
extremas y permite una unidad de la personalidad y de la propia biografía.
Otro elemento que tiene que ver con el grado de salud de una persona es su
grado de insight o capacidad de introspección, es decir, su capacidad de obser-
var y tolerar las culpas, las dificultades y los conflictos propios, incluso tomar
conciencia de las emociones penosas como por ejemplo la envidia.

Además del Psicoanálisis clásico o freudiano, existe otro enfoque psicodinámi-


co que se ha denominado Psicoanálisis interpersonal. Dentro de esta tendencia
se encontrarían la psicología del yo, la psicología de las relaciones objetales
y la psicología de la identidad. Si el Psicoanálisis de Freud, en relación con la
Psicopatología, centra su explicación en el conflicto inconsciente, el Psicoa-
nálisis interpersonal centra su explicación en el desarrollo detenido. Los sín-
tomas aparecerían a consecuencia de carencias en la educación, carencias no
tanto desde el punto de vista de sucesos traumáticos sino carencias crónicas,
que afectarían al proceso de individuación, la construcción de un sentimien-
to de confianza básica y las identificaciones parentales, entre otros aspectos.
Estas carencias son especialmente críticas en edades tempranas, pero también
conservan su importancia en otras edades del desarrollo, provocando estan-
camientos y crisis evolutivas.
© FUOC • PID_00236869 39 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología

Las principales aportaciones del modelo psicodinámico a la Psicopatología son


los siguientes:

• Reconocer la importancia de las emociones en la vida psíquica en general,


y en la génesis de los trastornos psicopatológicos, en particular. Se intro-
duce, pues, la perspectiva psicológica en la Psicopatología, donde habían
imperado hasta entonces explicaciones neuropatológicas.

• Aportar una visión dimensional de los conceptos de normalidad y anor-


malidad.

• Introducir la biografía como variable explicativa importante.

Como aportación más general, tampoco se puede obviar el fuerte impacto


que la teoría psicoanalítica ha supuesto para el pensamiento occidental. Pero
también han sido muchas las críticas que se han formulado al modelo, de las
que destacamos dos:

1) Históricamente se le ha reprochado la dificultad de contrastar empírica-


mente los postulados, y

2) que la metodología ha estado principalmente fundamentada en el estudio


de casos.

5.2. Modelo conductual

El principio básico de este modelo es que las conductas normal y anormal se


rigen por los mismos principios de aprendizaje, porque cualquier conducta es
aprendida. En este sentido, se considera que hay continuidad entre normali-
dad y patología, igual que el modelo psicodinámico.

Las conductas anormales serían hábitos desadaptativos condicionados (según


un condicionamiento clásico o instrumental) a ciertos estímulos. Estos hábitos
inadecuados pueden haber sido adquiridos en cualquier momento de la vida;
por ello, lo que hace un individuo en un momento dado es lo importante, no
su historia pasada.

Según posiciones iniciales y más radicales, en el campo de la Psicopatología


también habrá que centrarse en la conducta observable y medible, dejando
de lado cualquier tipo de proceso no observable. Así, es imprescindible que
se realice una evaluación precisa de los hábitos inadecuados en términos de
conductas observables.

Según Belloch, Sandín y Ramos (2010), las características del modelo conduc-
tual con relación a la Psicopatología son estas:
© FUOC • PID_00236869 40 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología

• Objetividad�y�experimentación. El modelo conductual deja de lado cons-


tructos hipotéticos difícilmente medibles (inconsciente, alteraciones del
cerebro, etc.) y se centra en las relaciones causales entre los fenómenos
ambientales y la conducta.

• Los�principios�del�aprendizaje�como�base�teórica. La conducta psico-


patológica, los síntomas, consiste básicamente en hábitos desadaptativos
que se ha condicionado a estímulos por condicionamiento clásico y/o ins-
trumental. Es decir, no hay causas subyacentes a los síntomas y estos son
generados de acuerdo con las leyes y principios del aprendizaje. Por eso,
el tratamiento de los síntomas (extinguirlos) también debe basarse en los
principios del aprendizaje.

• Rechazo�del�concepto�de�enfermedad. Consecuentemente con la idea de


que no existen causas subyacentes a los síntomas, el modelo conductual
considera que el concepto médico de enfermedad no es aplicable a los
trastornos del comportamiento: el síntoma no es la expresión manifiesta
de un problema interno, sino que el síntoma es el problema en él mismo
producido por un proceso de condicionamiento.

• Aproximación� dimensional. El modelo conductual rechaza la concep-


tualización categorial de la psicopatología. Un enfoque categorial presu-
pone una diferencia cualitativa entre salud y psicopatología; en cambio,
el modelo conductual considera que la conducta anormal se diferencia
cuantitativamente de la normal y, por lo tanto, el diagnóstico clínico tra-
dicional debe ser sustituido por un diagnóstico funcional de la conducta.
Así, la clasificación de la conducta anormal no se haría según categorías
clínicas, sino basada en dimensiones en algún punto de las cuales se sitúan
todos los individuos. Ejemplos de estas dimensiones serían motivación,
neuroticismo o afecto.

• Relevancia� de� los� factores� ambientales. La causa de los trastornos del


comportamiento esencialmente son factores ambientales que se han ido
condicionando de manera desadaptativa en cualquier momento de la ex-
periencia del individuo (no únicamente en la niñez).

• Interés�para�contrastar�los�postulados. El modelo conductual tiene, entre


sus objetivos, la construcción de una teoría verdaderamente científica en
la que las variables de estudio puedan ser definidas operacionalmente, para
que las hipótesis puedan ser contrastadas de manera experimental.
© FUOC • PID_00236869 41 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología

La perspectiva conductual de la Psicopatología se desarrolló paralelamente a la Las fobias


terapia o modificación de conducta. Las primeras formulaciones de este mo-
Por ejemplo, se entienden las
delo de la conducta anormal se establecieron en los inicios de la década de los fobias como respuestas apren-
sesenta con autores como Wolpe, Eysenck, Skinner y Lindsley. Se proponen didas en las que un estímulo
inicialmente neutro se trans-
teorías explicativas de la conducta neurótica, especialmente de las fobias, ba- formará en un estímulo fóbi-
co porque se ha asociado tem-
sadas en el condicionamiento clásico, y también se aborda la conducta psicó- poral y espacialmente a una si-
tuación que provoca miedo.
tica desde el condicionamiento instrumental. Esta asociación será más pro-
bable cuanto más intensa sea
la situación de miedo.
A pesar de la gran cantidad de técnicas de intervención que se han generado
desde este modelo y la actitud de autocrítica y de exigencia de evaluación
constante de los postulados, este modelo no está libre de críticas. Estas críticas
son especialmente aplicables a las posiciones más radicales dentro del modelo,
es decir, aquellas que en el estudio de la conducta anormal no aceptan o no
consideran necesaria la inclusión de variables intermedias, o bien la influencia
de otros factores que no sean estrictamente ambientales.

Así, una primera crítica es el reduccionismo del modelo, que, llevado al ex-
tremo, dejaría fuera del campo de estudio áreas como las cogniciones o la ex-
periencia subjetiva, y tampoco recogería otros factores que también pueden
tener influencia en el desarrollo de la psicopatología, como por ejemplo los
factores genéticos.

Esta posición epistemológica tan radical enlaza con la segunda crítica que se
realiza al modelo. Y es que hay una disociación entre la teoría y la modificación
o terapia de conducta, donde a menudo sí que se hace referencia a constructos
hipotéticos, no directamente observables, como la ansiedad u otras dimensio-
nes psicológicas. La necesidad de recurrir a variables intermedias o encubiertas
parece inevitable en la práctica clínica. Variables especialmente de tipo cogni-
tivo serán las más aceptadas entre los teóricos y prácticos de este modelo.

Para acabar, también se ha criticado al modelo la falta de una teoría globali-


zadora, dado que las diferencias entre diferentes enfoques conductuales (teó-
ricos y de terapia) pueden ser notables con referencia a la aceptación o no de
variables no observables directamente y su naturaleza. Así, esquemáticamen-
te, conviven en el modelo conductual tres enfoques u orientaciones:

1) la orientación clásica,
2) la orientación operante y
3) la orientación conductual cognitiva.

De las tres, solo la orientación conductual cognitiva acepta explícitamente la


relevancia de procesos cognitivos en la producción de la conducta. La tenden-
cia actual dominante es esta. Este neoconductismo, sin implicar un cambio de
paradigma, intenta integrar en el modelo los avances que la propia tradición
experimental del conductismo ha generado, en concreto, todos los resultados
que avalan la concepción del organismo no como una cosa pasiva que respon-
© FUOC • PID_00236869 42 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología

de automáticamente a estímulos, sino como un organismo activo y buscador


de información que posibilita una representación compleja del mundo que
permite dar una respuesta lo más adaptada posible.

5.3. Modelo cognitivo

Desde este modelo, se enfatiza el papel de las cogniciones en la explicación del


comportamiento humano, sea normal o anormal. Se considera que los acon-
tecimientos no son per se los responsables de la conducta y las emociones,
sino que lo son las expectativas y las interpretaciones de los acontecimientos.
La conducta desadaptada se puede explicar en términos de cómo se percibe
y procesa la información relativa al mundo, a las personas y a nosotros mis-
mos. Así, la disfuncionalidad en los procesos cognitivos (como por ejemplo
creencias irracionales o estrategias de afrontamiento ineficaces) son la causa,
y no el efecto, de los trastornos mentales. Se concibe al individuo como un
organismo activo que selecciona, elabora o recupera; en definitiva, que proce-
sa información.

Así, el objetivo básico de la Psicopatología desde la perspectiva cognitiva es


el análisis de los procesos de conocimiento anómalos causantes de la apari-
ción de experiencias, sentimientos y actividades, mentales o comportamenta-
les, que resultan anómalas, disfuncionales, inadaptadas o fuera del control vo-
luntario y que interfieren el desarrollo personal y las relaciones con los otros.
Por lo tanto, el objeto de estudio de la Psicopatología no son las conductas
anormales o los síntomas, sino los procesos de conocimiento subyacentes. Por
procesos de conocimiento se entiende atención, percepción, pensamiento y
memoria, pero también emoción y motivación.

En el estudio de las experiencias, sentimientos y actividades anómalos hay


que establecer la estabilidad a lo largo del tiempo, qué variables afectan a su
aparición, mantenimiento o atenuación, y en qué grado difieren de las expe-
riencias, sentimientos y actividades normales.

Este modelo también asumirá, como los modelos psicodinámico y conductual,


que hay una continuidad entre conducta normal y anormal, es decir, que las
diferencias entre salud y psicopatología son diferencias cuantitativas, de grado:
los procesos de conocimiento que caracterizan a cualquier persona son los
mismos. Ahora bien, las diferencias de grado implican diferencias cualitativas
en el procesamiento de la información y la forma de experimentar la realidad
(Belloch et al., 2010).

A modo ejemplo, el estado emocional dominante en un determinado momento hará


que se seleccione un determinado tipo de estímulos, en detrimento de otros. Así, si la
persona tiene la creencia de que nadie la quiere, su sistema cognitivo tenderá a procesar
aquellos estímulos y situaciones congruentes con esta creencia. Por lo tanto, la persona
está experimentando la realidad de un modo cualitativamente diferente a como lo haría
si no creyera que nadie la quiere.
© FUOC • PID_00236869 43 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología

Dentro de este modelo destaca Albert Ellis (1913-2007), creador de la terapia


racional emotiva conductual. Esta terapia se fundamenta en la teoría� ABC
(1962), donde A serían los acontecimientos activadores, B las creencias racio-
nales e irracionales del individuo y C las consecuencias en la realidad. En el
intento de conseguir sus metas, el individuo se va encontrando con diferen-
tes acontecimientos activadores en su entorno que le permiten o dificultan
conseguirlas en función de las valoraciones que se hacen de estas situaciones
estimulares (Ruiz, Díaz y Villalobos, 2012). De la inadecuación del conjunto
de creencias (B) es de donde provienen la mayoría de los problemas menta-
les, según el parecer de Ellis. Así, según el conjunto de creencias –que han si-
do moduladas durante la historia vital de aprendizajes–, una persona vive un
suceso determinado (A) de manera idiosincrásica, como idiosincrásica será la
respuesta que dará a este (C).

Aplicado este esquema al campo de la Psicopatología, si el sistema de creencias


resulta inadecuado para afrontar los acontecimientos de la vida cotidiana, el
individuo ofrecerá respuestas inadecuadas que, repetidas en frecuencia e in-
tensidad, generarán algún tipo de psicopatología, como por ejemplo ansiedad
y depresión.

(1)
Ellis1 ha identificado más de 200 creencias irracionales que tienen una clara Ellis, 1994; original de 1962.

influencia en la aparición de psicopatología. Las creencias más significativas


y relevantes son las siguientes:

• Necesito el amor y la aprobación de todas las personas importantes de mi


entorno.

• Para considerar que soy valioso, es necesario que sea absolutamente com-
petente y debo ser capaz de conseguir todo aquello que me propongo.

• Cuando las cosas no son como yo deseo, entonces es terrible, horrible y


catastrófico.

• Las personas no podemos hacer nada o casi nada para evitar o controlar
las desgracias y el sufrimiento porque son producidos por causas externas
sobre las que tenemos poca influencia.

• Cuando sucede o puede suceder algo peligroso o amenazante, debo sen-


tirme enormemente preocupado y pensar constantemente en que puede
ocurrir lo peor.

• Es más fácil evitar que afrontar dificultades y responsabilidades en la vida.

• Se ha de depender de los otros; hay que tener al lado a alguien más fuerte
en quien poder confiar.
© FUOC • PID_00236869 44 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología

• Todo aquello que me pasó en el pasado es determinante de mi conducta


actual y futura porque siempre y de manera definitiva me influenciará.

• Hay que preocuparse mucho y constantemente por los problemas de los


demás.

• Existe una solución precisa, acertada y perfecta para cada problema, y es


horrible y catastrófico no encontrarla.

Además, todas las creencias irracionales suelen tener dos características:

1) ser rígidas (son formuladas por la persona a modo de “debería...”, “se de-
be...”), y

2)�absolutistas y rotundas (“es imprescindible que...”, “si no lo consigo ahora,


nunca seré...”).

Cuando las creencias irracionales predominan en el sistema cognitivo y se


generalizan en diferentes facetas de la vida, existe un riesgo importante de
desarrollar algún tipo de psicopatología.

A partir de esta teoría, Ellis desarrolló la terapia�racional�emotiva�conduc-


tual, que es una de las muchas técnicas de intervención que se han generado
desde el modelo cognitivo. Grosso modo, todas estas técnicas, en un primer
momento, detectan cuáles son los procesos cognitivos desadaptativos para or-
ganizar, en un segundo momento, experiencias de aprendizaje que alteren las
cogniciones y los patrones afectivos y conductuales con que correlacionan.

Aun así, el problema principal al que se enfrenta el modelo cognitivo es que


no existe un planteamiento teórico unitario, sino una dispersión del modelo
en diferentes perspectivas teóricas (cognitivismo, procesamiento de la infor-
mación, conexionismo, etc.) y también explicaciones sobre aspectos parciales
de la Psicopatología (básicamente, hipótesis explicativas respecto a trastornos
depresivos, trastornos de ansiedad y esquizofrenia), sin ser capaz actualmente
de ofrecer una teoría global sobre la Psicopatología.

Por otro lado, falta operativizar y estructurar mejor los fundamentos teóricos:
hay una proliferación de constructos teóricos, algunos prestados de otros cam-
pos, sin que quede clara cuál es su realidad psicológica. Tampoco quedan cla-
ras las relaciones entre factores cognitivos y conducta, ni tampoco se explicita
suficientemente por qué procesos cognitivos pueden resultar anómalos.

También se ha destacado la necesidad de incorporar a las teorías cognitivas


la motivación y la emoción, así como su interacción con la cognición y la
conducta.
© FUOC • PID_00236869 45 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología

5.4. Modelo humanista

La Psicología humanista surge como una tercera vía o fuerza en contraposición


al Psicoanálisis y al Conductismo, que habrían perdido de vista a la persona
real, para incorporar a la Psicología (y a la Psicopatología) la experiencia y la
conducta en todas las dimensiones de la existencia humana (González Pardo
y Pérez Álvarez, 2007).

Para este modelo, se entiende al hombre como un ser con capacidad de elec-
ción (no está en manos de deseos inconscientes, estímulos, castigos, reaccio-
nes neuroquímicas, etc.) y que es intencional en los propósitos. La concepción
humanista de la persona es optimista: todo ser humano dispone de manera
innata un potencial de crecimiento que es el motor de la conducta y que solo
necesita oportunidades para desarrollarlo. Cuando este potencial o capacidad
hacia la autorrealización y la autenticidad se bloquea o distorsiona (ya sea por
un uso excesivo de los mecanismos de defensa, por un estrés intenso y conti-
nuado, por traumas infantiles, por relaciones de pareja insatisfactorias, etc.)
surge la psicopatología.

Así, se sitúan los trastornos mentales en continuidad con los problemas de la


vida. Los trastornos son comprensibles y explicables en función de la biografía
de la persona y de sus circunstancias sociales y culturales.

El sufrimiento psíquico tiene su sentido, es una señal, no un síntoma. El tras-


torno psicológico aparece cuando la persona no puede funcionar de acuerdo
con su potencial de autorrealización. Esta disfuncionalidad proviene de la in-
capacidad de aprender de la experiencia y de cambiar. A menudo se expresa
por la incongruencia entre el autoconcepto (la imagen que tenemos de noso-
tros mismos) y la experiencia (cómo realmente estamos funcionando); y por
ser crítico con los propios sentimientos y tratar de controlarlos. El hecho de
no poder corregir la incongruencia y de no estar en contacto con las emocio-
nes propias denota un funcionamiento rígido y estancado en creencias, per-
cepciones y conductas inadecuadas.

Este modelo, muy ecléctico en sus representantes y planteamientos, tiene el


punto de partida en la Fenomenología. Tal vez sería más idóneo hablar de
movimiento humanista que de modelo, dado que su interés por construir un
cuerpo de conocimientos científicos ha sido relegado a un segundo plano y
porque surgió, en gran medida, como reacción al reduccionismo académico
y en defensa de los valores integrales del hombre. De hecho, los autores hu-
manistas consideran que su preocupación central es la comprensión del sufri-
miento humano, no construir una teoría sobre este, y que el método hipotéti-
co-deductivo no es el mejor abordaje del malestar psíquico. Por lo tanto, es un
movimiento de orientación ideográfica, y este ya es un punto que lo diferencia
del resto de los modelos que tienen aspiraciones nomotéticas. Allport (1978),
© FUOC • PID_00236869 46 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología

uno de los fundadores del movimiento, se preguntaba si la Psicología, en su


carrera para ganar credibilidad científica, no estaría negando lo que debería
ser el centro de atención: la experiencia individual.

Dentro de de este movimiento se pueden incluir autores como Ludwig Bings-


wanger, Rollo May, Viktor Frankl, Irvin Yalom, Abraham Maslow o Carl Ro-
gers, algunos de ellos provenientes del campo de la psicoterapia psicoanalíti-
ca. En este movimiento se enmarcan claramente la psicoterapia centrada en
la persona, la psicoterapia experiencial y algunos autores también incluyen la
psicoterapia fenomenológica y la psicoterapia existencial.

(2)
Bugental (1967)2, primer presidente de la Asociación Americana de Psicología Citado por Martorell y Prieto,
2002.
Humanista, sintetizó los cuatro puntos que compartirían todos los integrantes
del movimiento humanista:

1) La psicología humanista se centra en la persona, en su experiencia interior


y en el significado subjetivo de la experiencia.

2) El énfasis en las características distintivas y específicamente humanas como


decisión, creatividad y autorrealización.

3) El mantenimiento del criterio de significación intrínseca en la selección de


problemas que se han de investigar, en contra de un valor inspirado única-
mente en el valor de la objetividad.

4) El compromiso con el valor de la dignidad humana e interés en el desarrollo


del potencial inherente a cada persona; para la Psicología humanista es central
la persona tal como se descubre a sí misma y en relación con el resto de las
personas y grupos sociales.

Este movimiento tiene el mérito de recordar que conceptos como subjetivi-


dad, experiencia o construcción de significado deben tener su lugar en la Psi-
copatología. Congruentemente, es en el campo de la terapéutica donde este
modelo ha logrado la máxima expresión, dado que está más preocupado por
plantear alternativas al sufrimiento que estudiar sistemáticamente la conduc-
ta. Por ello, siguiendo a Feixas y Miró (1995), las principales críticas que se le
hacen están relacionadas con lo siguiente:

• La falta de un núcleo teórico aglutinador de los diferentes planteamientos


que se denominan humanistas.

• Su debilidad teórica, en contraposición a la proliferación de técnicas desa-


rrolladas dentro del movimiento humanista.
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• La ausencia de operativización de los conceptos con los que se trabaja (au-


torrealización, autenticidad, ser-en-el-mundo, etc.) que permitan la con-
trastación empírica.

5.5. Modelo sistémico

La importancia de los sistemas sociales e interpersonales en la conducta indi-


vidual ha sido puesta de relieve especialmente por el modelo sistémico. Sisté-
mico proviene de sistema y un sistema es un conjunto de elementos dinámi-
camente estructurados, cuya totalidad genera unas propiedades que, en parte,
son independientes de aquellas que tienen los elementos por separado (Feixas
y Miró, 1995).

El modelo sistémico es especialmente conocido por la terapia�de�familia. A


pesar de que en otros modelos teóricos también existe la modalidad de terapia
familiar, la que se deriva del modelo sistémico tiene como característica que la
familia es considerada la unidad de análisis, aunque es posible que la patología
se exprese única o predominantemente a través de uno de los miembros.

Por lo tanto, la familia es un sistema, y como todo sistema tiene una serie de
propiedades que según su naturaleza pueden estar en la base del inicio o el
mantenimiento de disfuncionalidades psicológicas. Algunas de las caracterís-
ticas más relevantes de un sistema familiar son la apertura, la estructuración, la
interdependencia, la regulación, la adaptación al cambio y la comunicación.

En cuanto a la apertura, un sistema familiar abierto es aquel en el que las reglas


del grupo son diferentes de aquellas que rigen el comportamiento de cada uno
de los miembros por separado. Así, una situación disfuncional sería la de un
grupo familiar en el que hubiera una identificación de las reglas del grupo
con las reglas individuales de uno de los miembros. Esta situación afectaría
tanto a la expresión individual de cada uno de los miembros del grupo como
al intercambio de información que el grupo hace con el exterior.

La estructuración del grupo define cuáles son las reglas y el tipo de relación
que se da entre los miembros, es decir, las obligaciones y los privilegios. La
situación de disfuncionalidad se puede presentar bien cuando no hay reglas
claras y definidas, bien cuando el grupo está regido por las reglas arbitrarias
impuestas por uno de los miembros, o también cuando aparece triangulación
(los problemas de dos miembros del grupo acaban involucrando a un tercer
miembro).

El hecho de que los miembros de un sistema se influyan mutuamente se co-


noce con el nombre de interdependencia. No se trata de relaciones causales,
sino de influencia recíproca entre las acciones de los diferentes miembros del
grupo.
© FUOC • PID_00236869 48 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología

La característica de regulación hace referencia a la tendencia del grupo de


relacionarse de manera estable e intentando un equilibrio. Se intenta, por lo
tanto, que el grupo permanezca unido, de manera que cualquier cambio o
desequilibrio tiende a ser neutralizado. Con referencia a esta tendencia, una
situación conflictiva puede aparecer cuando uno de los miembros intenta mo-
dificar las reglas que hasta el momento imperaban en el grupo, y de esta ma-
nera modificar su estatus dentro del grupo o las estrategias de interacción en-
tre los miembros.

Relacionado con la regulación, otra característica del grupo que puede promo-
ver salud o patología es la adaptación�al�cambio. El grupo familiar debe tener
suficiente plasticidad para llegar a adaptarse a los cambios que se producirán
inevitablemente. Así, el nacimiento de nuevos miembros, las defunciones, las
separaciones o las emancipaciones obligarán al grupo a reequilibrarse.

Finalmente, la comunicación subyace a las otras características y es de las más


importantes en la explicación de la psicopatología. Los principios básicos de
la comunicación según el modelo sistémico son los siguientes:

• Los miembros del grupo se comunican continuamente; es imposible la no-


comunicación.

• En toda comunicación, hay elementos de contenido (normalmente ver-


bales) y elementos relacionales (suelen ser conductos no verbales).

• La incongruencia entre los niveles de comunicación de contenido y rela-


cional da lugar a mensajes paradójicos.

• La comunicación puede ser simétrica o complementaria. En una relación


simétrica, cualquier miembro del grupo se puede comunicar con aquel que
le parezca oportuno. En la relación complementaria, uno de los miembros
está en una posición superior respecto al otro.

En definitiva, desde este modelo, se entiende la familia como un conjunto


de individuos que genera normas de funcionamiento y que intercambia in-
formaciones con el medio. La conducta de cada miembro del grupo influye
positiva o negativamente en la de los otros. De acuerdo con esta conceptuali-
zación, el miembro de la familia que presenta el síntoma o el problema no es
el “paciente”, sino que se considera que a través de él se expresa la disfunción
familiar y, por lo tanto, la resolución del problema se supedita a cambios en
la estructura familiar. La conducta problema oculta un sentido y una función
en el contexto de las interacciones entre los miembros de la familia.

Como referente teórico importante de la terapia familiar y, por lo tanto, tam-


bién del modelo sistémico, hay que citar a Bateson, que en 1952 formuló la
teoría�del�doble�vínculo por la que la discrepancia entre los niveles de comu-
© FUOC • PID_00236869 49 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología

nicación verbal y no verbal (entre los elementos de contenido y los elementos


relacionales) en el seno de una familia serían los factores propiciadores y/o
mantenedores de la esquizofrenia.

En la actualidad, más que hablar de los patrones de comunicaciones como


factores causales directos, se investiga lo que se ha denominado la emoción
expresada. Se ha aplicado especialmente para explicar las recaídas en perso-
nas con esquizofrenia: presuponiendo una predisposición a la esquizofrenia,
se investiga el papel de la interacción familiar en las recaídas que actuaría co-
mo estresor. También se estudian patrones de interacción asociados a depre-
siones, trastornos de la alimentación, alcoholismo, agresión y trastornos de la
personalidad (González Pardo y Pérez Álvarez, 2007).

Por lo tanto, habría tipologías de familia que serían promotoras de salud men-
tal y otras que potenciarían la aparición de desajustes e incluso de psicopato-
logía. Fisher y Ramson (1995a, 1995b) han descrito cuatro tipos de familia:

1) la familia equilibrada,
2) la familia tradicional,
3) la familia desconectada y
4) la familia tensa.

Los dos primeros tipos de familia aportan una buena salud mental a los miem-
bros, mientras que la familia desconectada y la familia tensa provocan una
peor salud.

La familia equilibrada se caracteriza por la flexibilidad en los procesos de tran-


sición y cambio, mientras que la familia tradicional, mediante el orden, ayuda
a la construcción de la identidad y transmite coherencia a sus miembros. En
cambio, los miembros de la familia desconectada buscan apoyo e intimidad
fuera del núcleo familiar y, en el caso del tipo familia tensa, la hostilidad y
el conflicto son las vías principales de expresión de los miembros del núcleo
familiar.

Como históricamente se ha sostenido, el desarrollo del modelo sistémico está


asociado a la terapia de familia y la principal aportación es el énfasis otorgado
a los patrones de interacción y de comunicación, especialmente los que se
producen en la familia, como génesis del malestar psicológico.

Aun así, como limitaciones principales de este modelo, se ha de destacar la


necesidad de un desarrollo teórico mayor y la constatación de que la interven-
ción exclusivamente sobre los patrones de comunicación familiar no es sufi-
ciente y que hay que intervenir a menudo en otros niveles.
© FUOC • PID_00236869 50 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología

5.6. Modelo biológico

El modelo biológico o médico considera que el trastorno mental es una en-


fermedad igual que cualquier otra enfermedad. Cuando se ha hablado de los
criterios biológicos de anormalidad, implícitamente se han tratado los funda-
mentos de este modelo. Así, las diferentes psicopatologías se producirían por-
que existen anormalidades biológicas subyacentes (de tipo genético, bioquí-
mico, neurológico, etc.) y, en consecuencia, la intervención desde este modelo
es actuar sobre estas alteraciones biológicas.

Como se ha visto, la idea de que el trastorno mental es “una enfermedad más”


está bastante arraigada en la historia de la Psicopatología. Prácticamente no
es hasta el surgimiento del Psicoanálisis cuando toma forma claramente la hi-
pótesis psicologista. De hecho, en la historia de la disciplina, alejarse de hi-
pótesis naturalistas se ha considerado un retroceso (por ejemplo, en la Edad
Media se dejan de lado las hipótesis hipocráticas y se regresa a la concepción
mágico-religiosa). El modelo de enfermedad entendida exclusivamente en tér-
minos de causas biológicas es un modelo influyente y que se consolidará y
tomará fuerza sobre todo a partir de los años cincuenta con el surgimiento de
los psicofármacos.

Las enfermedades mentales se entienden como enfermedades sistémicas; en


concreto, están causadas por un mal funcionamiento del cerebro. Este mal fun-
cionamiento puede ser debido a una alteración estructural (como por ejemplo
una lesión cerebral) o puede ser una alteración funcional. El descubrimiento
de los neurotransmisores y el papel que tienen en la regulación de la conducta
reforzó la hipótesis funcional del trastorno mental como enfermedad sistémi-
ca. Así, adquiere fuerza la explicación de que la conducta anormal se debe a
desequilibrios en la química del cerebro.

En algunos casos, se ha podido establecer una clara relación entre anomalías Trastornos mentales
en el funcionamiento cerebral y anomalías en la conducta. Se trata, entonces, orgánicos

de trastornos mentales� orgánicos, es decir, trastornos mentales que tienen Ejemplos de trastornos menta-
claramente causas físicas. les orgánicos son la demencia
de Alzheimer o las psicosis aso-
ciadas a tomar drogas.
En contraposición, también existen trastornos�mentales�funcionales. Serían
trastornos en los que no hay indicios tan claros de alteraciones orgánicas cere-
brales que causen la psicopatología. Se consideraría que en estos trastornos (en
los que se encontraría la gran mayoría de los trastornos mentales) los factores
psicosociales están implicados junto con los somáticos. Aun así, la hipótesis
biomédica llevada al extremo implicaría que, en realidad, todos los trastornos
son orgánicos, a pesar de que la investigación todavía no ha sido capaz de
discernir las alteraciones cerebrales que causan supuestamente los trastornos
funcionales.
© FUOC • PID_00236869 51 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología

A diferencia del resto de los modelos, para el modelo biológico hay una dis-
continuidad entre normalidad y anormalidad. Esto implica un enfoque cate-
gorial de la psicopatología: cada trastorno mental es una entidad clínica muy
definida, con una sintomatología, un curso, un pronóstico, una etiología y un
tratamiento. Los diferentes trastornos o categorías se diferencian claramente
de las otras categorías y de la categoría “no-trastorno”. Este enfoque categorial,
fuertemente arraigado en el campo de la medicina, es el que han adoptado la
OMS y la APA en sus taxonomías.

Por otro lado, el modelo biomédico ha concedido gran importancia al estudio


de la predisposición genética a sufrir un determinado trastorno. El estudio de
los antecedentes familiares está en la línea de buscar las bases genéticas de los
diferentes trastornos mentales.

El modelo biológico ha hecho aportaciones valiosas a la Psicopatología, que


muy resumidamente se pueden concretar en dos:

1) el incremento de nuestro conocimiento respecto a las bases biológicas de


la conducta, y

2) los tratamientos biológicos, especialmente los psicofármacos, que supusie-


ron una auténtica revolución en el campo de la terapéutica, ya sea acompa-
ñando a los tratamientos psicológicos ya sea en solitario.

Ahora bien, como los otros modelos, el modelo biológico también presenta
limitaciones. La principal es el reduccionismo, tratado en el punto de los cri-
terios biológicos de anormalidad. Anular o subestimar la intervención de fac-
tores no biológicos en la génesis y el mantenimiento de los trastornos menta-
les (o de cualquier tipo de expresión humana) es la manifestación más pura
de este reduccionismo (De Vicente y Berdullas, 2012). El uso de herramientas
simbólicas y de representaciones mentales es una de las características que más
notablemente diferencia la humanidad del resto de las especies animales y
que le han permitido su complejísima adaptación al medio. Estas herramien-
tas psicológicas se han creado en la relación con el otro: el ser humano, des-
de que nace, vive en un entorno lleno de símbolos sociales (con significado
compartido) y los otros, de manera adaptada, tratan al bebé como un sujeto
que es capaz de entender los símbolos. De este modo se producen cambios en
su mente y su conducta. Queda claro que la propia configuración del cerebro
humano, así como los procesos de maduración biológica, abren posibilidades
a nuevos modos de relacionarse con el entorno, pero siempre en interacción
con las oportunidades que brinda el entorno. Y desde esta vertiente se han de
interpretar prudentemente los resultados de los estudios epidemiológicos que
hablan de los antecedentes familiares como factores de riesgo para sufrir un
trastorno mental. Es cierto que en determinados trastornos, se ha encontra-
do un importante número de casos en los que había antecedentes familiares
de psicopatología. Ahora bien, considerar que esta repetición de casos en una
misma familia responde exclusivamente a mecanismos genéticos es una infe-
© FUOC • PID_00236869 52 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología

rencia excesiva. Se observa que los niños que tienen progenitores con trastor-
nos mentales graves tienen más probabilidades de sufrir algún tipo de proble-
ma psicológico durante la niñez y en el futuro. Pero ¿es que la calidad de la
relación entre padres e hijos no está mediatizada por la salud mental del adul-
to, no en el sentido genético (que seguro que también está presente a modo
de vulnerabilidad o de protección), sino de salud mental entendida como la
capacidad de los padres de ofrecer confianza y seguridad, de establecer límites,
de expresar adecuadamente los afectos y de tolerar las ansiedades y crisis pro-
pias del desarrollo infantil?

Este planteamiento no es en absoluto incompatible con planteamientos cuyas


bases biológicas de la conducta son planteamientos realmente complementa-
rios y que conciben el psiquismo como una interacción de factores biológicos,
psicológicos, familiares, sociales y culturales (interacción que estudia la epige-
nética). Una Psicopatología entendida únicamente como ciencia del cerebro
la reduce a una disciplina sin mente, sin sociedad y sin cultura.

Desde la British Psychological Society, se ha hecho recientemente (2013) un


llamamiento internacional para abandonar definitivamente el modelo de “en-
fermedad y diagnóstico” en salud mental y se postula el origen biopsicosocial
del sufrimiento humano. También en el comunicado No more psychiatric la-
bels (2013), realizado por el grupo de psiquiatras británicos ICPN (Internatio-
nal Critical Psychiatry Network), se pone de relieve el fracaso de la investiga-
ción básica para identificar disfunciones biológicas específicas de los trastor-
nos mentales y, por otro lado, la vinculación encontrada entre los problemas
en salud mental y las situaciones de trauma y abuso sexual, físico y racial, la
pobreza y el estigma.

En otro orden de cosas, las teorías formuladas desde este modelo todavía son
incompletas y con problemas de validez. Las hipótesis que se han formulado
desde el modelo biológico se han contrastado mayoritariamente en animales a
los que se han provocado supuestamente síntomas psicopatológicos mediante
procedimientos químicos, quirúrgicos o conductuales. Esto plantea problemas
de validez ecológica tanto en cuanto a la correspondencia real entre el síntoma
humano y el síntoma supuestamente inducido en un animal, como en cuanto
a la posibilidad de generalización de los resultados de una especie a otra.

(3)
Por otra parte, las terapias farmacológicas, pese a su relevancia, solo actúan Citado por De Vicente y Berdu-
llas, 2012.
sobre los síntomas y pueden provocar molestias secundarias importantes. En
relación con la eficacia de los psicofármacos, también sería necesario desmiti-
ficar: a modo de ejemplo, si se toma en consideración el efecto de los fármacos
antipsicóticos, en conjunto este tipo de fármacos tienen una tasa de respuesta
en la esquizofrenia que no supera el 60%, además de ser una respuesta parcial
en la mayoría de los síntomas (APA, 1997). En contrapunto a las limitaciones
de la psicofarmacología, la utilidad y la eficacia de las terapias psicológicas en
el tratamiento de los trastornos mentales están avaladas por la evidencia em-
pírica y se consolida. En la Resolution on the Recognition of Psychotherapy Effec-
© FUOC • PID_00236869 53 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología

tiveness, hecha por la Asociación Americana de Psicología (2012)3 a partir de la


recopilación de fuentes primarias y de estudios de metanálisis, se concluye que
los tratamientos psicológicos son significativamente eficaces y muy rentables
y, por lo tanto, tendrían que ser reconocidos por los sistemas sanitarios públi-
cos (como ya se está haciendo, por ejemplo, en Inglaterra [Infocop, 2008]).

Las críticas a este modelo también provienen de su interior. Para Fibiger (2012),
un autor destacado en el campo de las neurociencias y la psicofarmacología,
no es posible actualmente identificar marcadores biológicos de los procesos
psicopatológicos. Además, afirma que realmente no se sabe qué son los me-
canismos de cambio biológico, puesto que el descubrimiento de las tres cla-
ses de psicofármacos (antidepresivos, antipsicóticos y ansiolíticos) se estable-
ció sobre la base de observaciones fortuitas. Por otro lado, los esfuerzos de la
psicofarmacología durante las últimas décadas en encontrar fármacos eficaces
han fracasado. Hay que introducir cambios en la manera de enfocar el estudio
de los mecanismos subyacentes a los trastornos mentales y al descubrimiento
de nuevos fármacos. Fibiger argumenta que uno de los principales obstáculos
que está impidiendo el progreso científico en el establecimiento de la etiopa-
togenia de los diferentes tipos de psicopatología es la actual clasificación de
los trastornos mentales (con referencia al DSM-IV-TR), basada en cuadros diag-
nósticos simples y homogéneos que no se ajustan a la realidad clínica. Consi-
dera que el estudio de los marcadores biológicos, en todo caso, tendría que ser
de cada síntoma por separado, más que del cuadro diagnóstico en conjunto.
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6. Sistemas de clasificación de los trastornos mentales

Ordenar y clasificar en categorías diferenciadas los datos y los conocimientos


son actividades típicamente humanas y, en especial, propias de la ciencia. Ya
se ha comentado que la descripción y la clasificación del fenómeno que se va
a estudiar son tareas necesarias para construir y avanzar en el conocimiento;
son un paso previo a la explicación y la predicción.

En el caso de la Psicopatología, describir y clasificar los trastornos mentales Ved también


ha estado presente desde la antigüedad (por ejemplo, la teoría humoral de
De las clasificaciones CIE y
Hipócrates). Posteriormente, a lo largo de la historia de la Psicopatología, este DSM hablaremos ampliamente
afán por diferenciar distintas entidades nosológicas ha ido en aumento y han más adelante.

sido numerosas las propuestas de diferentes autores. Especialmente, la obra


de Kraepelin marcará un hito importante en el tema de las taxonomías. En el
momento actual, las dos clasificaciones más utilizadas son la clasificación de
la OMS (conocida por sus siglas, CIE) y la clasificación de la APA (denominada
abreviadamente DSM).

A partir de la segunda mitad del siglo XX, la clasificación de los trastornos


mentales no ha estado exenta de críticas. Unida en el terreno de la práctica a
los procesos de diagnóstico, a menudo se ha tildado de actividad de “etique-
tado” que no aporta nada a la comprensión del caso individual y que incluso
promueve el estigma social. Uno de los puntos álgidos de las críticas a la cla-
sificación de los trastornos mentales fue a finales de la década de los años se-
senta del siglo pasado. A continuación, mediante la experiencia de Rosenhan
(1973), se ilustran estas críticas.

Utilidad de las clasificaciones: experimento de Rosenhan (1973)

David Rosenhan entrenó a once personas para que simularan tener alucinaciones audi-
tivas para ser ingresadas en diferentes hospitales psiquiátricos de Estados Unidos. Una
vez ingresados, los falsos pacientes regresaban a su comportamiento normal y comuni-
caban a los profesionales que se encontraban bien y que no escuchaban más voces. Aun
así, los profesionales de las instituciones continuaban tratándolos como si presentaran
sintomatología congruente con el diagnóstico que se les hizo en el momento del ingreso.
Rosenhan concluyó entonces que la asignación de una etiqueta psiquiátrica predisponía
a ser tratado de acuerdo con esta, con independencia de la conducta real que manifieste
la persona.

Posteriormente, uno de estos hospitales retó a Rosenhan a enviar de nuevo a falsos pa-
cientes para comprobar si el personal era capaz de reconocerlos. En las siguientes sema-
nas, de los 193 nuevos pacientes que ingresaron, se identificaron 41 falsos pacientes,
¡cuando en realidad Rosenhan no había enviado a ninguno!

Este experimento constituye una fuerte crítica al diagnóstico psiquiátrico. Rosenhan con-
cluyó que los diagnósticos psiquiátricos están solo en la mente del observador, no son
resúmenes válidos de las características que realmente muestra un individuo. De hecho,
el título del artículo que Rosenhan publicó en Science (1973) es bastante significativo:
“On being insane places”.
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Pese a algunas deficiencias metodológicas del experimento de Rosenhan, es-


ta y otras experiencias, así como el surgimiento de la psicología comunitaria,
dieron pie a que se formularan una serie de críticas a las clasificaciones exis-
tentes, de entre las que destacan las siguientes:

• Inutilidad de las clasificaciones porque no aportan datos relevantes a los


problemas concretos de cada persona y al modo de resolverlos.

• Estigmatización y otros efectos indeseables del diagnóstico provocados por


los estereotipos sociales peyorativos existentes sobre los trastornos men-
tales.

• La Psicopatología trata de unas condiciones que difícilmente pueden ser


reducidas a una etiqueta diagnóstica porque afectan a la totalidad de la
vida de la persona.

• Desde un punto de vista más radical, el movimiento de la antipsiquiatría


consideraba las clasificaciones de los trastornos mentales como un sistema
de control político encargado de detectar y reclutar a aquellos sectores
de la población que presentaran conductas diferentes a las del grupo de
referencia.

A pesar de los años que han pasado desde el experimento de Rosenhan, no


se puede decir que las críticas a los sistemas de clasificación de los trastor-
nos mentales hayan sido superadas, más bien al contrario, la publicación del
DSM-5 las ha reabierto. El grupo ICPN, mencionado antes al hablar del mode-
lo biológico, envió una petición formal al Colegio de Psiquiatras de Inglaterra
para abolir los sistemas de clasificación diagnóstica CIE y DSM. En su comu-
nicado No more psychiatric labels (2013), a partir de una revisión exhaustiva de
la evidencia científica, el ICPN llega a las conclusiones siguientes:

• Los diagnósticos psiquiátricos no son válidos.

• El uso de los diagnósticos psiquiátricos aumenta la estigmatización.

• La utilización de diagnósticos psiquiátricos no ayuda a la decisión sobre


el tratamiento que se debe elegir.

• El pronóstico a largo plazo de los problemas de salud mental ha empeo-


rado.

• Estos sistemas de clasificación imponen las creencias occidentales sobre


los trastornos mentales en otras culturas.

• Existen modelos alternativos, basados en la evidencia, capaces de propor-


cionar una atención eficaz en salud mental.
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Desde otra perspectiva, no está de más recordar que el síntoma no explica la


totalidad de la personalidad y que los sistemas diagnósticos CIE y DSM atien-
den esencialmente al síntoma. Haciéndonos eco de las palabras de Pérez Simó
(2013), pendientes del síntoma nos olvidamos de la dimensión psíquica de
la persona sobre sus vivencias respecto a este, no se valoran los recursos que
desarrolla para afrontar, compensar e incluso modificar su sintomatología, y
no se tienen en cuenta los aspectos relacionales que también pueden influir
en la evolución del trastorno.

Ahora bien, entender el proceso de diagnóstico sencillamente como un pro-


ceso de etiquetado es reducirlo y caricaturizarlo, como también lo es entender
la Psicopatología exclusivamente en términos de clasificaciones. El exceso o
mal uso que se pueda llevar a cabo de las clasificaciones y del diagnóstico con
otros fines que no sean terapéuticos (es decir, conseguir mejorar el bienestar
y la calidad de vida de la persona) no anula el interés y la necesidad de las
clasificaciones de los trastornos mentales. Un diagnóstico efectuado a modo
de categoría lleva implícito una cantidad importante de información respecto
a la sintomatología, modo de inicio, pronóstico y, a veces, etiología del tras-
torno. Toda esta información es transmitida mediante una palabra o construc-
to mental gracias a un código compartido entre emisor y receptor.

En concreto, según Sprock y Blashfield (1983) y Martínez Rico (2013), las cla-
sificaciones son necesarias tanto desde la perspectiva aplicada como desde la
perspectiva de la investigación porque:

• Posibilitan una terminología común que facilita la comunicación inter-


profesional y favorece la fiabilidad.

• Sirven de base acumulativa de documentación e información sobre cada


categoría clínica.

• Aportan información descriptiva de las entidades clínicas.

• Permiten hacer predicciones desde una perspectiva longitudinal.

• Suministran los conceptos básicos para realizar formulaciones teóricas.

• Facilitan la realización de estudios epidemiológicos, evaluar resultados de


intervenciones y replicar estudios.

• Responden a una necesidad administrativa de tomar decisiones respecto a


la gestión de ayudas o el tipo de escolarización.
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A estos puntos podríamos añadir que las clasificaciones tendrían el potencial


de promover la investigación útil, socialmente interesante, dado que permiten
tanto la consolidación del conocimiento, como conocer cuáles son las necesi-
dades y demandas reales de la población (Belloch, 2014).

Por lo tanto, parecería que las críticas a las taxonomías en Psicopatología de-
berían ir dirigidas no tanto a la pertenencia, sino más bien a las bases concep-
tuales que las sostienen, dado que las clasificaciones actualmente más utiliza-
das (CIE y DSM) están marcadas por concepciones occidentales de la Psicopa-
tología, por un trasfondo biologista y porque no parece que estén libres de los
intereses de las empresas farmacéuticas.

Finalmente, debemos recordar que las clasificaciones pueden construirse desde Lectura complementaria
diferentes estrategias metodológicas y conceptuales; la estrategia empleada por
El lector interesado en la
la CIE y el DSM –de los que se hablará en el siguiente apartado– es solo una construcción de las clasifica-
de las posibles. ciones puede consultar:
S. Lemos (2010). Clasifica-
ción y diagnóstico en psico-
6.1. Clasificaciones más utilizadas en la actualidad patología. En B. Belloch, F.
Sandín y F. Ramos (Ed.), Ma-
nual de psicopatología (vol. I).
Hasta finales de los años sesenta del siglo pasado, el panorama clínico y de Madrid: McGraw-Hill.

investigación estaba dominado por una profusión de clasificaciones –difícil-


mente compatibles entre sí–, cada una de las cuales con su propia área geográ-
fica de influencia, y por la tímida presencia de la clasificación de la OMS.

A principios de los ochenta, este panorama cambiará. En ese momento, la APA


publica la tercera edición de la clasificación de los trastornos mentales, cono-
cida popularmente por las siglas en inglés: DSM. El DSM-III (1980) tuvo un
gran impacto en la comunidad científica y profesional dado que incorporaba
una serie de innovaciones metodológicas que provocaron que se difundiera
internacionalmente, innovaciones que hacían aumentar especialmente la fia-
bilidad del diagnóstico.

La CIE, la clasificación de la OMS, también acabaría incorporando algunas de


estas innovaciones. Esto posibilitó más compatibilidad entre CIE y DSM, es-
pecialmente en cuanto a terminología utilizada, porque las divergencias entre
las dos clasificaciones eran considerables a pesar de que habían disminuido
con las publicaciones de la CIE-8 y del DSM-II, ambas en 1968.

Por lo tanto, en la actualidad, las dos clasificaciones de los trastornos mentales


más utilizadas internacionalmente son:

1) la clasificación de la OMS, publicada en la Clasificación internacional de las


enfermedades (capítulo V, “Trastornos mentales y del comportamiento”), y

2) la clasificación de la APA, publicada en el Manual diagnóstico y estadístico de


los trastornos mentales.
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El sistema de clasificación DSM es muy utilizado en investigación y, por lo


tanto, tiene una representación mayor en publicaciones respecto a la CIE. Aun
así, en la práctica clínica la tendencia no es esta. Según una encuesta realizada
en 44 países en todo el mundo conjuntamente por la OMS y la Asociación
Mundial de Psiquiatría publicada en el 2011, el 70% de los psiquiatras afirma-
ban que el sistema diagnóstico que utilizaban en su praxis era la CIE-10, frente
al 23%, que reconocían utilizar más el DSM (Infocop, 2012). Posteriormente,
en el 2013 se elaboró una encuesta parecida entre psicólogos de 23 países y se
comprobó que el 51% de los psicólogos encuestados utilizaban la CIE, frente
al 44% que se decantan por el DSM (Evans et al., 2013).

Tanto la CIE como el DSM adoptan un enfoque categorial y descriptivo.

El enfoque�categorial implica una visión no dimensional de la realidad. En Enfoque dimensional


una clasificación de tipo categorial, cada trastorno mental se identifica con
La alternativa al enfoque cate-
una categoría diagnóstica que se define por un conjunto de síntomas y descrip- gorial es el enfoque�dimen-
ciones clínicas. Se supone que cada categoría diagnóstica está perfectamente sional. Un enfoque de clasifi-
cación dimensional no clasifi-
delimitada de otras categorías diagnósticas que hacen referencia a otros tras- ca de manera binaria (sí/no;
presencia frente a ausencia de
tornos mentales. Desgraciadamente, lo cierto es que, en la realidad, los dife- trastorno) y, por lo tanto, per-
mite integrar la continuidad
rentes trastornos no se presentan de manera tan clara como presuponen las existente entre normalidad y
clasificaciones categoriales, es decir, no se presentan como entidades discretas; anormalidad, por lo que pue-
de abordar mejor el fenómeno
si fuera así, no se produciría el fenómeno de la comorbilidad. Esta es la prin- de la comorbilidad y aportar
más información clínica (como
cipal limitación del enfoque categorial. por ejemplo intensidad o gra-
vedad). Aun así, el enfoque di-
mensional es difícil de utilizar y
Por lo tanto, como clasificaciones categoriales, tanto la clasificación de la OMS tanto investigadores como clí-
nicos están poco familiarizados
como la de la APA definen cada trastorno mental basándose en signos y sín- con su uso.
tomas identificables. A estas manifestaciones observables y características de
cada trastorno se las denomina “pautas para el diagnóstico” en el caso de la
Diagnóstico de
clasificación de la OMS, y “criterios para el diagnóstico” en la clasificación de esquizofrenia
la APA.
A modo de anécdota, antes de
la aparición de estas pautas y
Fue el DSM-III el que introdujo los criterios diagnósticos. Los criterios preten- criterios, en los Estados Uni-
dos de América los criterios pa-
den ser indicadores operativos de los diferentes trastornos, por eso su inclu- ra el diagnóstico de esquizo-
frenia eran mucho más laxos
sión supuso un aumento de la fiabilidad de los diagnósticos. En clasificaciones que los utilizados en Inglaterra,
anteriores, las pautas para diagnosticar un trastorno no eran tan precisas y de- más restrictivos y concretos; en
consecuencia, este trastorno
jaban un amplio margen a la subjetividad del profesional o del investigador a era más diagnosticado al otro
lado del Atlántico. Por eso, se
la hora de identificar un conjunto de síntomas con un determinado trastorno decía que para curarse la es-
quizofrenia bastaba con viajar
mental. a Inglaterra.

Por otro lado, un enfoque�descriptivo, también denominado ateórico, signifi-


ca que los diferentes trastornos se agrupan en secciones o grupos de trastornos
según las características clínicas observables y no según la etiología (criterio
de clasificación característico de las taxonomías teóricas). Dado que la etio-
logía de la gran mayoría de los trastornos mentales todavía es una incógni-
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ta, se prefiere agruparlos según las características clínicas (fundamentalmente,


los síntomas) en lugar de hacerlo según hipótesis teóricas no suficientemente
contrastadas.

Así, a modo de ejemplo, hay una serie de trastornos mentales (esquizofrenia, trastorno
esquizoafectivo, etc.) que todos ellos comparten la característica de presencia de síntomas
psicóticos. De esto modo, en la clasificación de la OMS estos trastornos están agrupados
en la misma sección, la sección de “Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos
de ideas delirantes”, y en la clasificación de la APA estos trastornos están agrupados en
“Trastornos del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos”. Se supone que,
además de compartir una sintomatología parecida, estos trastornos pueden compartir
causas comunes, pero esto aún no está suficientemente contrastado.

Por lo tanto, un enfoque descriptivo significa que el criterio de formación de


clases (es decir, de grupos de trastornos mentales afines) se basa en semejanzas
en la presentación clínica. Este criterio de organización también fue utilizado
por primera vez en el DSM-III.

A pesar de la pretensión de las clasificaciones, tanto de la OMS como de la APA,


de ser ateóricas, en el trasfondo del discurso de ambos sistemas taxonómicos
se encuentra un modelo médico cargado de biologismo. No se ha de olvidar
que la clasificación de los trastornos mentales de la OMS está incluida dentro
de una clasificación de enfermedades, y que la autoría del otro sistema de
clasificación es una asociación de médicos psiquiatras.

6.2. La Clasificación internacional de las enfermedades

La Clasificación�internacional�de�las�enfermedades�(CIE) es la clasifi-
cación de la OMS que reúne todas las enfermedades registradas en los
países integrantes con el propósito de ser un instrumento esencialmen-
te epidemiológico.

(4)
Los antecedentes históricos de la CIE se remontan a 1893, cuando Bertillot, Por ejemplo, la CIE-4 es del año
1929; y la CIE-5, de 1938.
director del servicio de estadística de París, presentó en un congreso celebrado
en Chicago su Nomenclatura de enfermedades, donde unificaba las clasificacio-
nes inglesa, alemana y suiza de enfermedades que causaban defunción o in-
validez. De esta obra se hicieron revisiones en 1900, 1910 y 1920, coordinadas
todavía por el propio autor; de las ediciones siguientes4, ya se encargó la OMS.

En la actualidad, la CIE va por la décima edición y es conocida de manera


abreviada como CIE-10, que data del año 1992. En los últimos cuarenta años
se ha publicado una nueva edición de la obra cada década, dado que la OMS
se propuso revisarla cada siete años, pero esta última versión ya se gestó con el
propósito de que estuviera vigente muchos más años que las antecesoras para
dedicar los esfuerzos económicos y humanos a desarrollar otras áreas en salud
(Cooper, 1988). Para el año 2015 está prevista la publicación de la CIE-11.
© FUOC • PID_00236869 60 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología

Desde la sexta edición de la obra en 1948, se incluye un capítulo dedicado a Ved también
los trastornos mentales. En la CIE-10 este capítulo se trata de la sección o ca-
Consultad la definición de tras-
pítulo V (quinto), identificado con la letra F, que lleva como título “Trastornos torno que propone la OMS al
mentales y del comportamiento”. La OMS ha optado por emplear el término principio del módulo.

trastorno para evitar el más controvertido de enfermedad, que remite a un mo-


delo biomédico de la psicopatología.

6.2.1. Organización de la CIE-10

La CIE está organizada en secciones que agrupan diferentes categorías diag-


nósticas según un criterio descriptivo. Asimismo, cada categoría diagnóstica
está caracterizada por características clínicas y pautas para el diagnóstico que
ayudarán a identificarla.

En la tabla 1 se recogen las diferentes secciones propuestas por la CIE-10.

Tabla 1. Secciones de trastornos mentales y del comportamiento de la CIE-10

F00-09 Trastornos mentales orgánicos

F10-19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicotró-


picas

F20-29 Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos de ideas delirantes

F30-39 Trastornos del humor (afectivos)

F40-49 Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos

F50-59 Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores somá-


ticos

F60-69 Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto

F70-79 Retraso mental

F80-89 Trastornos del desarrollo psicológico

F90-98 Trastornos del comportamiento y de las emociones de inicio habitual en la infancia y


adolescencia

Dentro de cada una de estas secciones, se englobarían los diferentes trastornos


mentales que se presentan en la realidad y que pueden ser diagnosticados. Ca-
da sección agrupa un número variable de trastornos o categorías diagnósticas.
A modo de ejemplo, en la tabla 2 se desarrollan los diferentes trastornos in-
cluidos en la sección F40-49. Cada trastorno se identifica con un código for-
mado por la letra F más varios dígitos.

Tabla 2. Categorías principales de F40-49 Trastorno neuróticos, secundarios a situaciones estre-


santes y somatomorfos (CIE-10)

F40�Trastornos�de�ansiedad�fóbica

F40.0 Agorafobia
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F40.1 Fobias sociales

F40.2 Fobias específicas (aisladas)

F40.8 Otros trastornos de ansiedad fóbica

F40.9 Trastorno de ansiedad fóbica sin especificación

F41.0 Trastorno de pánico (ansiedad paroxística episódica)

F41�Otros�trastornos�de�ansiedad

F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada

F41.2 Trastorno mixto ansioso-depresivo

F41.3 Otro trastorno mixto de ansiedad

F41.8 Otros trastornos de ansiedad especificados

F41.9 Trastorno de ansiedad sin especificación

F42�Trastorno�obsesivo-compulsivo

F42.0 Con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivas

F42.1 Con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos)

F42.2 Con mezcla de pensamientos y actos obsesivos

F42.8 Otros trastornos obsesivo-compulsivos

F42.9 Trastorno obsesivo-compulsivo sin especificación

F43�Reacciones�a�estrés�grave�y�trastornos�de�adaptación

F43.0 Reacción a estrés agudo

F43.1 Trastorno de estrés postraumático

F43.2 Trastornos de adaptación

F43.8 Otras reacciones a estrés grave

F43.9 Reacción a estrés grave sin especificación

F.44�Trastornos�disociativos�(de�conversión)

F44.0 Amnesia disociativa

F44.1 Fuga disociativa

F44.2 Estupor disociativo

F44.3 Trastornos de tránsito y de posesión

F44.4 Trastornos disociativos de la motilidad

F44.5 Convulsiones disociativas

F44.6 Anestesias y pérdidas sensoriales disociativas

F44.7 Trastornos disociativos (de conversión) mixtos

F44.8 Otros trastornos disociativos (de conversión)


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F44.9 Trastorno disociativo (de conversión) sin especificación

F45�Trastornos�somatomorfos

F45.0 Trastorno de somatización

F45.1 Trastorno somatomorfo indiferenciado

F45.2 Trastorno hipocondríaco

F45.3 Disfunción vegetativa somatomorfa

F45.4 Trastorno de dolor persistente somatomorfo

F45.8 Otros trastornos somatomorfos

F45.9 Trastorno somatomorfo sin especificación

F48�Otros�trastornos�neuróticos

F48.0 Neurastenia

F48.1 Trastorno de despersonalización-desrealización

F48.8 Otros trastornos neuróticos especificados

F48.9 Trastorno neurótico sin especificación

Cada trastorno va acompañado por una descripción de las características clí-


nicas relevantes para poder identificarlos en individuos concretos, así como
de pautas para diagnosticarlo. Las pautas para el diagnóstico en la mayoría
de los casos indican los síntomas requeridos para el diagnóstico del trastorno.
A continuación se transcriben las características clínicas y pautas para el tras-
torno de ansiedad generalizada.

Características clínicas y pautas para el F41.1. Trastorno de ansiedad


generalizada (CIE-10)

“La característica esencial de este trastorno es una ansiedad generalizada y persistente


que no está limitada y ni siquiera predomina en ninguna circunstancia ambiental en
particular (es decir, se trata de una ‘angustia libre flotante’). Como en el caso de otros
trastornos de ansiedad los síntomas predominantes son muy variables, pero lo más fre-
cuente son quejas de sentirse constantemente nervioso, con temblores, tensión muscu-
lar, sudoración, mareos, palpitaciones, vértigos y molestias epigástricas. A menudo se
ponen de manifiesto temores a que uno mismo o un familiar vaya a caer enfermo o a
tener un accidente, junto con otras preocupaciones y presentimientos muy diversos. Este
trastorno es más frecuente en mujeres y está a menudo relacionado con estrés ambiental
crónico. Su curso es variable, pero tiende a ser fluctuante y crónico.

Pautas�para�el�diagnóstico

El afectado debe tener síntomas de ansiedad la mayor parte de los días al menos varias
semanas seguidas. Entre ellos deben estar presentes rasgos de:

a) Aprensión (preocupaciones acerca de calamidades venideras, sentirse ‘al límite’, difi-


cultades de concentración, etc.).

b) Tensión muscular (agitación e inquietud psicomotrices, cefaleas de tensión, temblores,


incapacidad de relajarse).
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c) Hiperactividad vegetativa (mareos, sudoración, taquicardia o taquipnea, molestias epi-


gástricas, vértigo, sequedad de boca, etc.).

En los niños suelen ser llamativas la necesidad constante de seguridad y las quejas somá-
ticas recurrentes.

La presencia transitoria (durante pocos días seguidos) de otros síntomas, en particular,


depresión, no descarta un diagnóstico principal de trastorno de ansiedad generalizada,
pero no deben satisfacerse las pautas de episodio depresivo (F32.-), trastorno de ansiedad
fóbica (F40.-), trastorno de pánico (F41.0) o trastorno obsesivo-compulsivo (F42.-).

Incluye:

Estado de ansiedad
Neurosis de ansiedad
Reacción de ansiedad

Excluye:

Neurastenia (F48.0)”.

CIE-10.

Las descripciones clínicas y las pautas para el diagnóstico no están fundamen-


tadas en presupuestos teóricos, sino que han surgido del consenso de un gran
número de asesores clínicos e investigadores de todo el mundo consultados
por la OMS. Por lo tanto, en ediciones posteriores, las pautas se podrían cam-
biar por otras que sean más válidas y fiables para diagnosticar un determinado
trastorno.

LA OMS recomienda que, en el caso de problemas en el ámbito de la salud


mental, además del capítulo V (F), también se tengan en cuenta otros capítulos
de la CIE que pueden estar relacionados. Estos capítulos, entre otros, recogen
enfermedades de los sistemas nervioso (G), secuelas de lesiones e intoxicacio-
nes (S, T) y factores que influyen en el estado de salud y el contacto con los
servicios de salud (Z). Grosso modo, los códigos Z incluyen los factores recogi-
dos en el eje IV del DSM y el resto de los capítulos aportarían información
equivalente a la proporcionada por el eje III del DSM.

Además de la versión de la CIE-10 destinada a la práctica clínica, a la docencia


e incluso a fines administrativos (que es la que se ha presentado aquí), también
existen otras versiones. Así, hay una versión destinada a la investigación que
contiene los criterios diagnósticos, un glosario y una clasificación simplificada
para asistencia primaria.

6.3. El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos


mentales

Este manual, conocido con las siglas en inglés DSM, es la clasificación oficial
de los trastornos mentales propuesta por la APA, la Asociación Americana de
Psiquiatría.
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El manual ha visto cinco ediciones originales (DSM-I, DSM-II, DSM-III, DSM- DSM-5
IV y DSM-5) y dos revisadas (DSM-III-R y DSM-IV-TR). La última edición, el
La nueva edición del DSM se
DSM-5, fue publicada en mayo del 2013 y la edición en lengua española, en identifica con números arábi-
el 2014. gos en vez de romanos para
facilitar la identificación de las
actualizaciones que la APA pla-
nifica publicar cada pocos años
La primera edición del DSM vio la luz en 1952 a raíz de una demanda muy del DSM-5 (5.1, 5.2, etc.).
concreta: las fuerzas armadas de los Estados Unidos de América durante la
Segunda Guerra Mundial solicitan a un grupo de psiquiatras, encabezados por
Menninger, una nosología práctica que recoja los trastornos psicológicos que
se estaban observando entre los combatientes y que no tenían cabida en las
clasificaciones de la época, especialmente trastornos agudos y psicosomáticos.
Aun así, serán las innovaciones metodológicas del DSM-III, como se ha dicho,
las que permitieron difundir de manera internacional el manual.

6.3.1. El DSM-III y el DSM-IV y IV-TR

Desde un punto de vista histórico, la aparición del DSM-III (1980) represen-


tó toda una revolución. El DSM-I (1952) y el DSM-II (1968) estaban muy in-
fluidos por teorías psicoanalíticas, especialmente por la teoría de Adolf Meyer,
quien consideraba los trastornos mentales como reacciones de la personalidad
a factores psicosociales. Los dos manuales proporcionaban descripciones glo-
bales de los diferentes trastornos (parecidos a las pautas de la CIE), sin crite-
rios precisos que sirvieran para diferenciar los diferentes tipos de trastornos y
a menudo con referencias a sus supuestas causas. Por esta razón, la fiabilidad
del diagnóstico era baja por el amplio margen que se concedía a la subjetivi-
dad de quien aplicaba la clasificación. Sin embargo, este no se consideraba un
problema porque lo importante no era tanto delimitar síntomas para orientar
un diagnóstico, como averiguar los conflictos subyacentes que se estaban ex-
presando mediante las manifestaciones clínicas.

Pues bien, el DSM-III introduce muchas innovaciones que favorecieron su ex- Lectura complementaria
pansión en todo el mundo, de las que destacan el uso de criterios diagnósticos
Para una revisión exhausti-
operacionales (se trata de una clasificación categorial), la adopción de un en- va de todas las innovaciones
foque descriptivo y la inclusión de un sistema multiaxial de diagnóstico. que aportó el DSM-III, podéis
consultar:
E. Requena y A. Jarne (2000).
Los criterios diagnósticos operacionales han sido mantenidos hasta hoy como Sistemas de clasificación y
diagnóstico en psicopatolo-
un modo de caracterizar los diferentes trastornos mentales, así como el enfo- gía. En A. Jarne y A. Talarn
que descriptivo y un enfoque esencialmente categorial. En cambio, el sistema (Ed.), Manual de psicopatolo-
gía clínica. Barcelona: Paidós.
multiaxial, presente en el DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV y DSM-IV-TR, desapa-
rece en el DSM-5.

Criterios diagnósticos

El DSM-III incluyó, para cada trastorno, criterios diagnósticos operacionales


que ayudaban al observador a tomar una decisión en el diagnóstico. La idea
subyacente era hacer más científica la clasificación clínica:
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• promover la cuantificación de la Psicopatología,


• facilitar la investigación y
• aumentar la fiabilidad del instrumento.

Por este motivo, se ha tildado de neokraepeliano al DSM-III: para Kraepelin, se


debían especificar con rigor y precisión los criterios para el diagnóstico de cada
trastorno. Así, la mayor parte de los criterios del DSM-III describen manifes-
taciones fenomenológicas descriptivas (signos, síntomas y rasgos observables
o que requieren una baja inferencia de interpretación) y deja de lado causas
psicodinámicas, sociales o biológicas.

Los criterios diagnósticos para los diferentes trastornos descritos surgen del
consenso de un grupo de expertos, consenso basado en la experiencia clínica
y en el análisis racional de los resultados de la investigación empírica.

Trastorno autista

A continuación se exponen los criterios diagnósticos, en este caso del trastorno autista
tal como están formulados en el DSM-IV-TR, para que veáis un ejemplo.

Criterios�para�el�diagnóstico�de�F84.0.�Trastorno�autista�[299.00],�según�el�DSM-IV-TR

“A. Un total de 6 (o más) ítems de (1), (2) y (3), con por lo menos dos de (1), y uno de
(2) y de (3):

(1) alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos por dos de las
siguientes características:

(a) importante alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales, como son
contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interac-
ción social

(b) incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros adecuadas al nivel de desa-
rrollo

(c) ausencia de la tendencia espontánea para compartir con otras personas disfrutes, in-
tereses y objetivos (p. ej., no mostrar, traer o señalar objetos de interés)

(d) falta de reciprocidad social o emocional

(2) alteración cualitativa de la comunicación manifestada al menos por dos de las si-
guientes características:

(a) retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompañado de intentos
para compensarlo mediante modos alternativos de comunicación, tales como gestos o
mímica)

(b) en sujetos con un habla adecuada, alteración importante de la capacidad para iniciar
o mantener una conversación con otros

(c) utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje y lenguaje idiosincrásico

(d) ausencia de juego realista espontáneo, variado, o de juego imitativo social propio del
nivel de desarrollo

(3) patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y este-


reotipados, manifestados por lo menos mediante una de las siguientes características:

(a) preocupación absorbente por uno o más patrones estereotipados y restrictivos de in-
terés que resulta anormal, sea en su intensidad, sea en su objetivo

(b) adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales


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(c) manierismos motores, estereotipados y repetitivos (p. ej., sacudir o girar las manos o
dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo)

(d) preocupación persistente por partes de objetos

B. Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes áreas, que
aparece antes de los 3 años de edad: (1) interacción social, (2) lenguaje utilizado en la
comunicación social o (3) juego simbólico o imaginativo.

C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o de un


trastorno desintegrativo infantil”.

DSM-IV-TR.

(5)
Los antecedentes directos de los criterios operacionales formulados en el DSM- Conocidos como RDC.
III son los criterios Feighner del grupo de investigación de Feighner et al.
(1972) y los Research Diagnostic Criteria5 de Spitzer, Endicott y Rubins (1975).
Tanto el grupo de Feighner como el de Spitzer proponían criterios descriptivos
para diferentes trastornos que evitaban entrar en cuestiones de etiopatogenia
y que, esencialmente, delimitaban la sintomatología mediante criterios de in-
clusión y de exclusión para cada una de las entidades diagnósticas reunidas.
Estos criterios se situaron deliberadamente en un plano descriptivo y exento
de teorizaciones con la finalidad de extender su utilización en contextos de
origen, experiencia u orientación teórica diferentes. Tanto los criterios Feigh-
ner como los RDC nacen de la necesidad de mejorar la comunicación entre clí-
nicos e investigadores respecto al proceso diagnóstico. Pero también su desa-
rrollo está marcado por fines de investigación: el objetivo era dotar a los inves-
tigadores de un conjunto consistente de criterios diagnósticos para describir o
seleccionar muestras de pacientes psiquiátricos.

Alarcón (1991) apunta a otros factores influyentes en la decisión de la APA de


actualizar su DSM que cristalizó en la publicación del DSM-III. Estos factores
son el inicio de una nueva era farmacológica, los estudios comparativos del
diagnóstico psiquiátrico entre Estados Unidos y Gran Bretaña, el estudio pilo-
to internacional de esquizofrenia (WHO, 1972), la publicación de la CIE-9 y
el desarrollo de las neurociencias; pero también otros factores ajenos a la dis-
ciplina, como las críticas recibidas desde el estamento judicial y el rechazo de
las compañías de seguros americanos al pago de honorarios por tratamientos
psiquiátricos.

En este panorama, el DSM-III surgió para acomodar la nueva clasificación de


la OMS a la terminología americana, pero también con una vocación heredera
de los criterios de Feighner y de Spitzer de mejorar la fiabilidad y la utilidad
clínica de los sistemas de clasificación.
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Para la gran mayoría de los trastornos descritos en el DSM-III y ediciones su- Criterios de inclusión y de
cesivas, los criterios diagnósticos pueden ser de inclusión y de exclusión. Los exclusión

criterios�de�inclusión corresponden a síntomas y otras características clínicas Por ejemplo, para diagnosti-
que necesariamente deben estar presentes para que sea posible diagnosticar el car esquizofrenia es necesaria
la presencia de, como mínimo,
trastorno. En cambio, los criterios�de�exclusión recuerdan situaciones o ca- dos de los siguientes síntomas:
delirios, alucinaciones, lengua-
racterísticas cuya presencia es incompatible con el diagnóstico del trastorno. je desorganizado y/o compor-
tamiento catatónico o grave-
Este segundo tipo de criterio es necesario para establecer límites entre los dife- mente desorganizado.
rentes trastornos y ayudan al diagnóstico diferencial. Si los criterios de inclu- Sería un criterio de inclusión:
forzosamente se debe cumplir
sión indican qué debe estar presente para poder realizar el diagnóstico de un si se trata de un caso de esqui-
trastorno, los criterios de exclusión son un recordatorio de lo que no puede zofrenia. Ahora bien, esta sin-
tomatología no tiene que de-
estar presente porque si está, ya no se trata de ese trastorno. berse al consumo de drogas,
porque entonces no se trata
de esquizofrenia (criterio de
Actividad 5. Criterios de inclusión y de exclusión exclusión).

Identificad en los “Criterios para el diagnóstico de F84.0 Trastorno autista [299.00], según
DSM-IV-TR” (expuesto anteriormente), cuál de los criterios recogidos para el autismo son
de inclusión y cuáles de exclusión. Trastorno autista

Por ejemplo, el criterio A del


Para la gran mayoría de los trastornos del DSM, los criterios diagnósticos es-
trastorno autista se considera
tán organizados según un sistema�politético. Siguiendo a Lemos (2010), en presente si se dan 6 de los 12
rasgos definitorios que contie-
las clasificaciones politéticas, la organización se basa en la existencia de un ne.
determinado número de características compartidas por una proporción sig-
nificativa de los miembros de una categoría, sin que esto presuponga que sean
totalmente homogéneos. Así, cuando un trastorno es definido siguiendo un
sistema politético, no es necesario que un individuo presente todas las carac-
terísticas posibles en que se puede manifestar aquel trastorno, solo con la pre-
sencia de un número determinado ya se podría diagnosticar. El número de
características que se requiere para considerar que el trastorno está presente es
especificado por el manual en cada trastorno.

Las categorías politéticas aportan flexibilidad diagnóstica y reconocen la va-


riabilidad intragrupo. Aun así, unas pocas categorías del DSM son monotéticas
(por ejemplo, la categoría fobia social).

El DSM, además de los criterios diagnósticos, facilita otros tipos de informa-


ciones que pueden ser de interés para el clínico o para el investigador. Los
DSM-IV y IV-TR facilitan información como por ejemplo el subtipo y/o espe-
cificadores para cada trastorno, otros síntomas y trastornos asociados, sínto-
mas dependientes de la cultura, la edad y el sexo, curso, prevalencia, patrón
familiar, diagnóstico diferencial y relación con los criterios de investigación
de la CIE-10. Además, en muchos trastornos se puede evaluar la gravedad (por
ejemplo, leve, moderada o grave) y apreciar características del curso (por ejem-
plo, en remisión parcial).

Hay que remarcar que la adopción de un enfoque categorial operativizado


mediante los criterios diagnósticos no solo es una innovación metodológica,
sino que además supuso un cambio de paradigma en la Psicopatología, poco
interesada hasta entonces en tareas de diagnóstico, dado que lo importante era
averiguar los mecanismos subyacentes que producían los síntomas. El DSM-
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III importó el modelo de diagnóstico de la medicina a la Psicopatología: en-


fatizó las categorías de enfermedad en lugar de los límites imprecisos entre
las conductas normal y anormal, las dicotomías en lugar de las dimensiones
y los síntomas manifiestos en vez de los mecanismos etiológicos subyacentes
(Mayes y Horwitz, 2005). Siguiendo a Sandín (2013), el DSM-III significó un
triunfo de Kraepelin sobre Freud; es decir, un cambio de un paradigma psico-
social (dimensional) a un paradigma basado en los síntomas (categorial).

Es justo decir que, pese a las limitaciones del enfoque categorial y del mode-
lo médico subyacente, la elaboración de criterios diagnósticos enriqueció las
descripciones de la psicopatología clínica y fomentó la creación de nuevos
instrumentos de evaluación, con lo que potenció, a la vez, la investigación y
la propia práctica clínica (Sandín, 2013).

Complementando el impulso que supuso el enfoque categorial, la “neutrali-


dad” teórica del enfoque descriptivo del DSM-III facilitó que lo usaran inves-
tigadores y profesionales de cualquier orientación y formación. De hecho, el
DSM-III no solo se extendió en los campos de la psicología clínica y la medi-
cina en las vertientes de investigación y aplicada, sino también en la psicolo-
gía forense, en compañías de seguros y, en general, en cualquier institución
relacionada con la salud.

Sistema multiaxial

El sistema multiaxial fue sin duda la aportación más original del DSM-III. Per-
mite evaluar a un individuo en cinco ejes diferentes, cada uno de los cuales
aporta diferentes tipos de información que ayudan a la aclaración del diagnós-
tico, el tratamiento y el pronóstico. Este sistema permite captar mejor la com-
plejidad humana porque va más allá del diagnóstico de trastornos mentales
(ejes I y II), dado que también incluye, si procede, el registro de enfermedades
físicas (eje III) que tengan alguna relación con el/los trastorno/s mental/es;
el registro de circunstancias psicosociales y ambientales relevantes (eje IV), y,
finalmente, una medida de la actividad global del individuo o nivel de auto-
nomía (eje V) (ved tabla 3).

Tabla 3. Sistema multiaxial: ejes de evaluación en el DSM-IV y DSM-IV-TR

Eje I: Trastornos clínicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica

Eje II: Trastornos de la personalidad. Retraso mental

Eje III: Enfermedades médicas

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales

Eje V: Evaluación de la actividad global


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El eje I contempla tanto trastornos mentales (a excepción de los trastornos de


personalidad y el retraso mental) como otros problemas que suelen ser motivo
de consulta y que difícilmente pueden ser calificados de trastornos mentales:
situaciones vitales de crisis, problemas relacionales, factores psicológicos que
afectan al estado físico (tradicionalmente, denominados Psicosomática), etc. A
continuación se exponen los grupos que el DSM-IV-TR incluye en el eje I.

Eje I. Trastornos clínicos. Otros problemas que pueden ser objeto de


atención clínica

“Trastornos�de�inicio�en�la�infancia,�la�niñez�o�la�adolescencia�(se�excluye�el�retraso
mental,�que�se�diagnostica�en�el�Eje�II)

Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos


Trastornos mentales debidos a una enfermedad médica
Trastornos relacionados con sustancias
Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
Trastornos del estado de ánimo
Trastornos de ansiedad
Trastornos somatomorfos
Trastornos facticios
Trastornos disociativos
Trastornos sexuales y de la identidad sexual
Trastornos de la conducta alimentaria
Trastornos del sueño
Trastornos de control de los impulsos no clasificados en otros apartados
Trastornos adaptativos
Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica”.

DSM-IV-TR.

El eje II queda reservado para los trastornos de la personalidad y el retraso


mental. Así pues, los ejes I y II engloban toda la psicopatología más otras si-
tuaciones que pueden ser objeto de atención clínica. El o los trastornos perte-
necientes a un eje se pueden presentar de manera independiente, conjunta o
asociada a trastornos del otro eje.

Eje II. Trastornos de la personalidad. Retraso mental

“Trastorno paranoide de la personalidad


Trastorno esquizoide de la personalidad
Trastorno esquizotípico de la personalidad
Trastorno antisocial de la personalidad
Trastorno límite de la personalidad
Trastorno histriónico de la personalidad
Trastorno narcisista de la personalidad
Trastorno de la personalidad por evitación
Trastorno de la personalidad por dependencia
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad
Trastorno de la personalidad no especificado
Retraso mental”.

DSM-IV-TR.

El eje III se reserva para enfermedades médicas que presenta la persona y que
tienen alguna relación con los trastornos clasificados en los ejes I y II. El tipo
de relación puede ser muy variado y oscila desde un factor causal directo (por
ejemplo, intoxicación) a enfermedades médicas que tienen un papel impor-
tante en la comprensión y/o el abordaje del trastorno mental. Se codifican
según los criterios de la CIE.
© FUOC • PID_00236869 70 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología

El eje IV se denomina “Problemas psicosociales y ambientales” y se refiere a


todo tipo de circunstancias que tienen relevancia para el diagnóstico, trata-
miento y pronóstico de los trastornos mentales diagnosticados. El DSM pro-
porciona una lista de áreas donde se pueden presentar estas circunstancias.

Eje IV. Problemas psicosociales y ambientales

“Problemas relativos al grupo primario de apoyo


Problemas relativos al ambiente social
Problemas relativos a la enseñanza
Problemas laborales
Problemas de vivienda
Problemas económicos
Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria
Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o con el crimen
Otros problemas psicosociales y ambientales”.

DSM-IV-TR.

Finalmente, el eje V incluye una escala heteroaplicada para evaluar el nivel


de actividad global del individuo (EEAG: escala de evaluación de la actividad
global), que pretende medir la actividad psicosocial y laboral que se desarrolla,
así como la capacidad general de adaptación a las exigencias del ambiente en
unas condiciones estándar. La máxima puntuación posible es 100, que expresa
el mejor nivel de funcionamiento y adaptación.

En síntesis, el DSM-III supuso un hito, marcó un antes y un después en


el campo de la Psicopatología y de las disciplinas afines.

Desde que se publicó el DSM-III, no hay texto moderno de Psicopatología


que no haga mención a esta edición o posteriores. Muchos textos también
adoptarán la terminología y arrinconarán términos de una gran tradición en
nuestra área (como por ejemplo neurosis, histeria o paranoia).

Por otro lado, volvemos a recordar que las características introducidas por el
DSM-III (enfoque descriptivo, enfoque categorial, criterios diagnósticos de in-
clusión y de exclusión, sistema politético y sistema multiaxial) continuarán
en las ediciones posteriores del manual, a excepción del sistema multiaxial,
que desaparece en el DSM-5.

El DSM-IV se publicó en 1994, pero no se modificó sustancialmente la esencia


del DSM-III y DSM-III-R (Sandín, 2013). Se amplió el número de trastornos
incluidos en el manual (el DSM-III incluía 182 trastornos; el DSM-III-R, 204,
y el DSM-IV, 220), se mejoraron significativamente los criterios diagnósticos
que acompañan a cada trastorno (más claros y precisos) y se amplió mucho
la información adicional que acompaña a cada trastorno (datos epidemioló-
gicos, diagnóstico diferencial, etc.). En esta nueva edición, también se hizo un
esfuerzo por maximizar las correspondencias diagnósticas y la terminología
con la CIE-10.
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(6)
En el año 2000 se publicó el DSM-IV-TR6, una edición revisada del IV. Aun TR corresponde a text revision.

así, no hay diferencias sustanciales entre las dos ediciones. Se introdujeron


cambios en el texto que acompaña a los diagnósticos y en algunas partes de
la introducción y los apéndices, pero no se observan diferencias en la clasifi-
cación de los trastornos ni en los criterios diagnósticos que los acompañan
(Esbec y Fernández-Sastrón, 2001; Talarn y Torres, 2001). La versión TR tenía
por objetivo actualizar la información bibliográfica y aumentar el valor de la
obra como manual docente.

Tanto el DSM-IV como el DSM-IV-TR han tenido una amplia aceptación y


difusión en el campo aplicado y de la investigación de la Psicopatología, la
Psicología clínica y la Psiquiatría. Tal vez porque en la elaboración del DSM-
IV participaron psicólogos, en el manual aparece una referencia clara a las
limitaciones del sistema categorial (no siempre la frontera entre normalidad y
anormalidad, entre un trastorno y otro, es clara) y que es necesario incorporar
el sistema dimensional. En concreto, en el prólogo del DSM-IV se puede leer:

“Las descripciones dimensionales numéricas resultan menos familiares y claras que los
nombres de las categorías de los trastornos mentales. Es más, aún no existe acuerdo para
la elección de las dimensiones óptimas que deben usarse para clasificar. Sin embargo, es
posible que el aumento de la investigación y la familiaridad con los sistemas dimensiones
conduzca a una mayor aceptación tanto como método de transmisión de la información
como herramienta de investigación”.

DSM-IV (p. XXII de la edición española).

Con referencia al DSM-IV, Kendell (1991) opina que es improbable que haya
una clasificación en el futuro formalmente superior. Ahora bien, la gran difu-
sión y uso del DSM ha puesto en evidencia las carencias e ideas preconcebidas.
Son muchos los autores que han argumentado críticas contra el manual con
relación al enfoque categorial (Millon, 1991); a la predominancia del consenso
entre expertos en la redacción de los criterios diagnósticos en detrimento de
los resultados de los estudios empíricos (Spitzer, 1991; Lemos, 2010); a la arbi-
trariedad del sistema politético (Lemos, 2010); al supuesto enfoque descripti-
vo y ateórico (Lemos, 2010), y a la fiabilidad y validez (Vázquez, 1990; Mone-
dero, 1996). Sobre estas y otras críticas formuladas, se encuentra una amplia
revisión en el trabajo de Requena y Jarne (2000).

En relación con la validez de utilizar el consenso entre expertos para establecer


los criterios diagnósticos, se quiere destacar una cita que invita a la reflexión.
La cita es de Carmelo Monedero, autor muy crítico con la ideología que sos-
tiene la clasificación DSM:
© FUOC • PID_00236869 72 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología

“Se propone el trastorno y son los especialistas por consenso o, incluso, votación los que
deciden los síntomas atribuibles al cuadro clínico en cuestión. Este sistema democrático
a la hora de delimitar lo que una enfermedad es, no puede resultar más cómico. No se
pide demostración sino consenso. Ya sabemos lo que el consenso da de sí en religiones,
costumbres y filosofías. En la ciencia no funcionan los consensos sino los descubrimien-
tos aislados, que muchas veces no sin dificultades son asumidos por la sociedad. Algunos
descubridores terminaron en la hoguera. Los profesionales de la APA, desde luego, no
corren ese riesgo, puesto que se alinean con la voz de la mayoría, que suele ser la del
prejuicio”.

C. Monedero (1996). Psicopatología humana (p. 100). Madrid: Siglo Veintiuno de España
Editores, S. A.

También invita a la reflexión el hecho de que desde la primera edición del DSM
de 1952 hasta la edición del DSM-5 (del 2013), las categorías diagnósticas en
la obra han aumentado más del 100%, pasando de poco más de 100 categorías
a más de 200 en 50 años (Sandín, 2013).

6.3.2. El DSM-5

La elaboración de esta nueva edición del DSM tenía, entre otros objetivos, la
incorporación de los avances neurocientíficos en Psicopatología, la posibili-
dad de agregar criterios dimensionales a los trastornos y la necesidad de de-
limitar las expresiones del trastorno en función del ciclo vital, el sexo y las
características culturales (Sandín, 2013). Aun así, si se compara con el DSM-
IV, la presencia de psicólogos tanto en el comité directivo como en los grupos
de trabajo ha estado más limitada.

La última edición del DSM, publicada en mayo del 2013, continúa establecien-
do criterios diagnósticos precisos para facilitar la evaluación objetiva y basados
en la evidencia científica; adopta un enfoque descriptivo que permita el uso
en diferentes contextos profesionales y de investigación, y a diferentes orien-
taciones teóricas, y, para acabar, incluye la máxima información adicional.

La obra está dividida en tres grandes secciones, además de los apéndices:

1)�Sección�I.�Conceptos�básicos: en esta primera parte, se exponen aspectos


conceptuales y metodológicos, como por ejemplo cómo se produjo el proceso
de revisión del manual, la organización de la clasificación, instrucciones de
uso del manual, cuál es la definición de trastorno mental y recomendaciones
respecto a su aplicación en el campo forense.

2)�Sección�II.�Criterios�y�códigos�diagnósticos: es el cuerpo central del ma-


nual. En esta sección se exponen los diferentes trastornos mentales con los
correspondientes criterios diagnósticos. Al igual que en el DSM-III, III-R, IV y
IV-TR, los diferentes trastornos están definidos a partir de criterios diagnósti-
cos de inclusión y exclusión, presencia del sistema politético y adopción de
un enfoque descriptivo y mayoritariamente categorial. Además de los criterios
diagnósticos y especificadores (como por ejemplo gravedad y características
del curso) para cada trastorno, el DSM-5 continúa incluyendo información
© FUOC • PID_00236869 73 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología

adicional sobre prevalencia, curso, factores de riesgo y pronóstico, aspectos


diagnósticos relacionados con la cultura, diagnóstico diferencial y comorbili-
dad.

Deja de lado el sistema multiaxial de diagnóstico, como ya se ha comentado.

(7)
3)�Sección�III.�Medidas�y�modelos�emergentes: aquí se incluyen instrumen- Como la WHODAS, de la que se
7 hablará después.
tos que pueden ayudar al clínico en la toma de decisiones; consideraciones
en relación con el contexto cultural de los trastornos mentales; un modelo al-
ternativo al enfoque de los trastornos de la personalidad descrito en la sección
II, y, finalmente, propuestas de posibles nuevos trastornos que necesitan ser
más estudiadas antes de incluirlos en la sección II.

Desde la publicación del DSM-III, no se había modificado la definición de tras- Ved también
torno mental dado que DSM-III-R, DSM-IV y DSM-IV-TR la habían conserva-
Consultad la definición al inicio
do. El DSM-5 introducirá algunos cambios pero, esencialmente, propone una del módulo.
definición de trastorno mental en la misma línea que las antecesoras.

Sí que la quinta edición ha introducido algunas modificaciones en la organi-


zación de los trastornos mentales y cambios en la terminología de los trastor-
nos que la aleja de la CIE-10 y también de la tradición psicopatológica del úl-
timo siglo, así como de las ediciones anteriores IV y IV-TR. A continuación se
exponen los grandes grupos que recoge el DSM-5, ordenados según un criterio
evolutivo de aparición.

Grupos de trastornos mentales recogidos en el DSM-5

“Trastornos del neurodesarrollo


Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
Trastorno bipolar y trastornos relacionados
Trastornos depresivos
Trastornos de ansiedad
Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados
Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés
Trastornos disociativos
Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados
Trastornos de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos
Trastornos de la excreción
Trastornos del sueño-vigilia
Disfunciones sexuales
Disforia de género
Trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta
Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos
Trastornos neurocognitivos
Trastornos de la personalidad
Trastornos parafílicos
Otros trastornos mentales
Trastornos motores inducidos por medicamentos y otros efectos adversos de los medica-
mentos
Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica”.

DSM-5.
© FUOC • PID_00236869 74 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología

Los dos últimos grupos (Trastornos motores inducidos por medicamentos y


Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica, que incluyen pro-
blemas de relación, educativos y laborales, de vivienda, etc.) no son trastornos
mentales pero se justifica su inclusión porque son situaciones que a menudo
son motivo de consulta.

Es interesante realizar la comparación entre la propuesta de clasificación del


DSM-5 y la propuesta del DSM-IV-TR. A grandes rasgos, y sin ánimo de ser
exhaustivo, algunas de las modificaciones más significativas que presenta el
DSM-5 en la organización de los trastornos mentales en relación con las edi-
ciones IV y IV-TR son las siguientes:

1) La incorporación de nuevos grupos de trastornos y nuevas categorías diag-


nósticas. Aparece el grupo “Trastornos motores inducidos por medicamentos
y otros efectos adversos de los medicamentos”, que no existía en las ediciones
precedentes del DSM, y presenta especialmente los efectos de los psicofárma-
cos en el sistema motor.

En otros grupos, se incorporan nuevos trastornos en la clasificación. Destaca-


mos: trastorno por atracón, trastorno por excoriación, trastorno de acumula-
ción, trastorno disfórico premenstrual, trastorno de desregulación disruptiva
del estado de ánimo, trastorno de síntomas somáticos y trastorno neurocog-
nitivo leve.

También hay trastornos y grupos de trastornos que han cambiado el nombre,


como se verá, a pesar de que esencialmente se están describiendo las mismas
situaciones presentes en el DSM-IV y IV-TR.

2) El epígrafe “Trastornos de inicio en la infancia o la adolescencia” desapare-


ce, pero no los trastornos que este agrupa, cuya mayor parte integrará la nue-
va denominación “Trastornos del neurodesarrollo”. No obstante, hay algunos
cambios importantes en este grupo:

a) Los DSM-IV y IV-TR incluían el grupo “Trastornos generalizados del desa-


rrollo”, que presentaba los siguientes trastornos: trastorno autista, trastorno
de Rett, trastorno desintegrativo infantil, trastorno de Asperger y trastorno ge-
neralizado del desarrollo no especificado. Ahora, en el DSM-5, hay un único
trastorno para todos denominado Trastorno del espectro autista, al que se puede
añadir una especificación si se conoce la afección genética asociada a este. Es
decir, si antes un niño que tenía síndrome de Asperger el diagnóstico según
el sistema DSM-IV o IV-TR era “F84.5 Trastorno de Asperger [299.80]”, ahora,
con el DSM-5, corresponde a “299.00 (F84.0) Trastorno del espectro autista
asociado a un síndrome de Asperger”. Se sustituye la concepción clásica de
la existencia de diferentes trastornos generalizados del desarrollo cualitativa-
mente diferentes por la idea de la existencia de una dimensión de autismo,
con diferentes niveles de gravedad (concepto de espectro).
© FUOC • PID_00236869 75 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología

b) Quedan fuera del grupo “Trastornos del neurodesarrollo” los trastornos de


la ingesta y la conducta alimentaria de la infancia, los trastornos de la elimina-
ción y los trastornos por comportamiento perturbador, el trastorno de ansie-
dad por separación y el mutismo selectivo (antes presentes en “Trastornos de
inicio en la infancia o la adolescencia”). En la edición del DSM-5 estos pasarán
a formar parte, respectivamente, de los grupos “Trastornos alimentarios y de
la ingesta de alimentos”; “Trastornos de la eliminación”; “Trastornos disrupti-
vos, del control de los impulsos y de la conducta”, y la ansiedad de separación
y el mutismo selectivo pasarán al grupo de “Trastornos de ansiedad”.

3) El epígrafe “Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos


cognoscitivos” desaparece y queda sustituido por “Trastornos neurocogniti-
vos”. En cuanto al contenido, estos dos grupos son equiparables, pero como
cambios relevantes debemos destacar que el concepto de demencia es sustitui-
do por el de trastorno neurocognitivo y aparece el trastorno neurocognitivo
leve.

4) El grupo de “Trastornos del estado de ánimo” como tal desaparece y que-


da escindido en dos grupos: “Trastorno bipolar y trastornos relacionados” y
“Trastornos depresivos”. Aun así, los trastornos que se recogen son los mismos
que en los DSM-IV y IV-TR, añadiendo dos nuevos: el trastorno de desregula-
ción disruptiva del estado de ánimo y el trastorno disfórico premenstrual.

5) El trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno de estrés postraumático que-


dan fuera del grupo “Trastornos de ansiedad”. Se forma el grupo de “Trastorno
obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados”, que incluye el trastorno ob-
sesivo-compulsivo, el trastorno dismórfico corporal, el trastorno de acumu-
lación, la tricotilomanía y el trastorno por excoriación. Hasta el DSM-IV-TR
el trastorno dismórfico corporal formaba parte del grupo “Trastornos somato-
morfos” y la tricotilomanía, de “Trastornos del control de los impulsos no cla-
sificados en otros apartados”. El trastorno de acumulación y el trastorno por
excoriación son de nuevo cuño, no existían anteriormente en el DSM como
categorías diagnósticas.

El trastorno de estrés postraumático pasa al grupo de “Trastornos relacionados


con el estrés y traumas”, junto a los trastornos de adaptación, que hasta ahora
formaban un grupo aparte en los DSM-IV y IV-TR (el de “Trastornos adaptati-
vos”, que como epígrafe desaparece).

6) Los grupos “Trastornos somatomorfos” y “Trastornos facticios” desaparecen


y son sustituidos por el grupo “Trastorno de síntomas somáticos y trastornos
relacionados”, que incluye la mayoría de los trastornos somatomorfos más los
trastornos facticios. El término clásico de hipocondría, presente en las ediciones
anteriores del DSM, desaparece y su equivalente en el DSM-5 es trastorno de
ansiedad por enfermedad.
© FUOC • PID_00236869 76 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología

7) El trastorno del juego, ya presente en los DSM-IV y IV-TR como juego pato-
lógico en el grupo “Trastornos del control de los impulsos no clasificados en
otros apartados”, forma parte ahora de “Trastornos relacionados con sustan-
cias y adicciones”, dentro del cual se encuentra el apartado “Trastornos no re-
lacionados con sustancias”, donde únicamente se incluye el juego patológico.

8) Las disfunciones sexuales, las parafilias y los trastornos de la identidad se-


xual ya no forman parte del mismo grupo (en los DSM-IV y IV-TR se agluti-
naban bajo el epígrafe “Trastornos sexuales y de la identidad sexual”) y se for-
man tres grupos diferenciados: “Disfunciones sexuales”, “Disforia de género”
y “Trastornos parafílicos”. Aun así, estos grupos continúan recogiendo las mis-
mas situaciones que el DSM-IV y IV-TR, dado que aunque hay algunos cam-
bios en la denominación de los trastornos, los criterios diagnósticos no varían
sustancialmente.

9) Finalmente, no se puede dejar de hacer mención a la desaparición de los


subtipos de esquizofrenia en el DSM-5. Desde que a finales del siglo XIX se
diferenciaron los tres tipos clásicos de esquizofrenia (paranoide, hebefrénica
y catatónica), esta clasificación se ha mantenido vigente. Se mantiene la idea
original de Kraepelin de que existe un espectro básico de demencia precoz (es-
quizofrenia) con diferentes formas de expresión, pero el DSM-5 rechaza, por
poca validez, baja fiabilidad y relativa utilidad clínica, los subtipos entendi-
dos como trastornos aislados. En su lugar, propone una escala de valoración
de la gravedad de las dimensiones de síntomas centrales de la esquizofrenia
con la intención de captar mejor la variabilidad sintomática y la gravedad del
trastorno.

En resumen, aparecen nuevos trastornos, se dan nuevas denominaciones a Lectura recomendada


trastornos mentales descritos en el DSM-IV y se reorganizan los grupos o clases
Para una revisión exhaustiva
de trastornos mentales (nuevos grupos de trastornos, nuevas denominaciones y crítica de todos estos cam-
a grupos existentes y migraciones de trastornos de un grupo a otro). bios, podéis consultar:
B. Sandín (2013). DSM-5
¿Cambio de paradigma en la
Más allá de los cambios en la organización y denominación de las categorías clasificación de los trastornos
mentales? Revista de Psicopa-
diagnósticas, otras diferencias respecto al DSM-IV es que en la quinta edición tología y Psicología Clínica, 18
en la gran mayoría de los trastornos se incluye la posibilidad de valorar la gra- (3), 255-286.

vedad del trastorno y, para algunos, se incorporan en los criterios diagnósticos


las diferencias en la manifestación clínica sujetas a la edad.

Aunque el DSM-5 mantiene una estructura de clasificación categorial, hay que Subtipificación de los
destacar que el manual menciona la insuficiencia y rigidez del enfoque cate- trastornos

gorial y reconoce el carácter continuo de la psicopatología, es decir, que los Los subtipos se definen como
límites entre los diferentes trastornos y entre psicopatología y salud son más subgrupos fenomenológicos
del diagnóstico mutuamente
permeables de lo que presupone un sistema categorial. Y este es un aspecto exclusivos y en conjunto ex-
haustivos.
positivo. El DSM-5 reconoce que muchos trastornos comparten síntomas y
factores de riesgo, tal como evidencian los estudios sobre comorbilidad, y re-
nuncia a la aspiración histórica de lograr la homogeneidad de las categorías
diagnósticas mediante la progresiva subtipificación de los trastornos. En la in-
© FUOC • PID_00236869 77 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología

troducción del manual se concluye que el futuro es el abordaje diagnóstico


dimensional como complemento o incluso sustitución de los actuales plan-
teamientos categoriales, a pesar de que esto, en el momento actual, no sea
posible por el estado actual de conocimientos.

Aun así, el DSM-5 intenta incluir la dimensionalidad; pero sin éxito. La di-
mensionalidad pretendía estar presente en un doble nivel:

1) incorporación de dimensiones psicopatológicas en el diagnóstico de los tras-


tornos y

2) reagrupamiento de los trastornos en función de dimensiones, a pesar de


que se conservaran los diagnósticos categoriales (para continuar facilitando la
investigación y la práctica clínica).

Pero ninguna de estas opciones se ha materializado finalmente en el manual.

En relación con el primer punto, el único ejemplo de clasificación dimensional Lectura complementaria
corresponde a la clasificación alternativa de los trastornos de personalidad que
Para más información, po-
el manual margina a la sección III, dado que en la sección II la propuesta déis ver: “Modelo alternativo
oficial es continuista del DSM-IV, cediendo a las críticas y presiones recibidas, del DSM-5 para los trastornos
de la personalidad”.
especialmente desde la psiquiatría (Sandín, 2013).

Respecto al segundo punto, el reagrupamiento de la psicopatología en dimen-


siones que estarían integradas por diferentes trastornos, tampoco hay una ma-
terialización significativa en el manual. Se han establecido dimensiones para
muy pocos grupos de trastornos (trastorno de discapacidad intelectual, tras-
torno del espectro autista, espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psi-
cóticos, y trastornos neurocognitivos) y referidas únicamente a la gravedad
clínica. No obstante, el concepto de espectro introducido en el DSM-5 respon-
de a un intento de plasmar la dimensionalidad y hay que valorarlo.

(8)
Además de las modificaciones descritas anteriormente, el otro gran cambio Ved el eje IV (“Problemas psico-
sociales y ambientales”) del DSM-
en el DSM-5 es la supresión del sistema multiaxial de diagnóstico, una de las
IV-TR.
grandes innovaciones del DSM-III. Aun así, el manual continúa recomendan-
do que el clínico recopile aquellas enfermedades orgánicas que son relevantes (9)
Del inglés, World Health Organi-
para entender o intervenir en los trastornos mentales que presenta la persona, zation Disability Assessment Schedu-
le.
información que quedaba reflejada en el eje III. En cuanto al eje IV, el DMS-5
hace una recomendación parecida pero no propone una clasificación propia
de los problemas ambientales y psicosociales como las ediciones predecesoras8,
sino que insta a utilizar los códigos Z de la CIE-10. Respecto al eje V, que medía
el nivel de autonomía de la persona mediante la EEAG, esta escala ya no está
incluida en el DSM-5 porque se considera que conceptualmente es poco clara y
posee deficiencias psicométricas. El DSM-5, aun así, continúa recomendando
© FUOC • PID_00236869 78 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología

que se mida el nivel de funcionamiento de la persona pero recomienda utilizar


para estos fines la escala elaborada por la OMS denominada WHODAS 2.09, y
que está incluida en la sección III del manual.

A pesar de que el DSM-5 recomienda que la información comprendida en los


ejes III, IV y V se continúe recopilando igualmente, la supresión del sistema
multiaxial de diagnóstico ha sido criticada. Se han esgrimido razones prácticas
para suprirmirla (en la práctica y en la investigación solían utilizarse solo los
dos primeros ejes), pero lo cierto es que los ejes III, IV y V resumían informa-
ción relevante no solo para el diagnóstico, sino especialmente para el trata-
miento y el pronóstico. Allen Frances (2010), presidente del comité elaborador
del DSM-IV y IV-TR, valoró negativamente la desaparición del sistema multi-
axial al analizar el borrador del DSM-5 por la pérdida de información clínica
valiosa que esto representaría. Para Sandín (2013), la supresión de los ejes III,
IV y V no solo supone pérdida de información significativa, sino también un
giro hacia el modelo biomédico, dado que el sistema multiaxial representaba
una aproximación psicosocial a la evaluación y al diagnóstico (hay que recor-
dar que el eje IV aborda la existencia de problemas psicosociales y ambientales,
y el eje V valora el deterioro funcional de la persona). Por otro lado, para este
autor hay una incongruencia en la desaparición del eje V, un eje dimensional,
cuando el camino o la evolución conceptual que se ha marcado el propio ma-
nual es el del enfoque dimensional.

Hasta ahora, el DSM ha sido un sistema de clasificación de referencia mundial


en diagnóstico, sobre todo en el ámbito de investigación y publicaciones. A las
críticas formuladas al DSM-IV y DSM-IV-TR descritas en el apartado anterior,
se suman nuevas y más contundentes. Son tantas las críticas de tipo metodo-
lógico y conceptual que se han realizado al DSM-5 que todavía falta conocer
cuál será realmente la difusión y expansión de esta última edición.

De hecho, la publicación del DSM-5 ha sido precedida por importantes con-


troversias que, ya durante la gestación, lo tildaron de acientífico. Las críticas se
han centrado en especial en la poca validez del sistema; en el modelo biomé-
dico que lo sostiene; en el olvido de las variables sociales, familiares, culturales
y de experiencia personal; así como en el aumento de trastornos incluidos en
el borrador inicial. También se ha hablado de los intereses de la industria far-
macéutica en crear nuevas patologías que requerirán el correspondiente fár-
maco para ser tratadas.

Han sido muchas las instituciones vinculadas a la salud mental que han cri-
ticado fuertemente la nueva edición del DSM. Desde organizaciones y asocia-
ciones diferentes se han propuesto y llevado a cabo iniciativas para promover
un cambio en el paradigma en salud mental con un claro rechazo al modelo
biomédico que impera actualmente en la Psicopatología.
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La American Psychological Association, en marzo del 2013, presentó una de-


claración pública (Statement of Concern About the Reliability, Validity and Safety
of DSM-5) que recogía las limitaciones y las deficiencias de la obra en cuanto a
fiabilidad y validez; y lanzó campañas de recogida de firmas para instar a pro-
fesionales, investigadores, editores de revistas y otros grupos a evitar el uso del
DSM-5. Entre las organizaciones que han apoyado esta iniciativa se encuentra
el Consejo General de la Psicología en España (Infocop, 2013a).

Por otro lado, se creó incluso una plataforma de boicot al DSM-5 en la que se
informa al público en general de varios estudios científicos que demuestran
el poco valor científico de la obra. Hay que recordar que muchas críticas al
DSM-5 provienen de campos que no son ni la psicología ni la medicina, y
algunas están poco argumentadas y son ideológicamente sesgadas.

El grupo ICPN considera que los principios en los que se fundamenta el DSM
son erróneos y con tendencia a tratar reacciones normales a circunstancias
vitales como si fueran enfermedades, “reconversión” que después aprovecha-
rá la industria farmacéutica para lanzar nuevos medicamentos. El grupo con-
sidera imprescindible dejar de lado el DSM-5 para poder afrontar de manera
humana y eficaz el sufrimiento mental (Infocop, 2013b, octubre-diciembre).

También Frances (2010) esgrimió una serie de críticas en contra del borrador Psico atenuada
del DSM-5. Una ya se ha comentado anteriormente, que es la supresión del
Por ejemplo, uno de los nue-
sistema multiaxial; la otra es la inclusión de nuevos trastornos en el manual de vos trastornos que estaba
los que todavía no había bastante evidencia. Esto significaría, según Frances, incluido en el borrador del
DSM-5 y que levantó mucha
un aumento en la prevalencia de los trastornos mentales, dado que se propo- polémica era el síndrome de
psicosis atenuada, trastorno
nen nuevos trastornos que podrían ser muy comunes en la población general, que finalmente no ha sido in-
cluido en el texto final.
especialmente en grupos vulnerables como por ejemplo niños y personas ma-
yores, y umbrales más bajos para trastornos ya existentes. Frances considera
que serían “falsos positivos”, ya que no se trataría de personas con problemas
realmente de salud mental, sino que están relacionados con las muchas va-
riantes que tiene la normalidad.

(10)
En la revisión reciente de Welch et al. (2013)10 sobre la polémica suscitada Citado por Sandín, 2013.

por el DSM-5, se han destacado dos áreas principales de críticas: las referidas
a cómo el comité directivo llevó a cabo la tarea de revisión y elaboración del
nuevo manual, y las referidas a algunos de los cambios que incorpora la obra.
Resumiendo mucho, con referencia a la tarea del comité directivo, las contro-
versias tienen que ver con la manera de proceder del comité y de los grupos
de trabajo marcada por un cierto secretismo; con defectos en el proceso de
revisión empírica y en la realización de ensayos de campo; con la existencia de
conflicto de intereses (cerca de un 70% del comité directivo tenía vínculos con
la empresa farmacéutica); con la polémica en torno a la inclusión de espectros
o dimensiones, y con el giro hacia la fundamentación biológica y el fomento
de la medicalización de la normalidad (como podría ser el caso del trastorno
neurocognitivo leve y del trastorno disfórico premenstrual).
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En cuanto al otro gran grupo de críticas, están relacionadas o bien con la in- Nuevos trastorno
clusión de nuevos trastornos o bien con la reorganización de los grupos de
Por ejemplo, es difícil diferen-
trastornos. Estas críticas se argumentan en torno a la falta de suficiente evi- ciar entre el trastorno neuro-
dencia empírica para validar estos cambios, o bien porque los límites del nue- cognitivo leve y los déficits
asociados al envejecimiento
vo trastorno con la anormalidad son poco precisos. normal.

Ahora, es necesario un margen de tiempo para valorar qué difusión logrará


finalmente el DSM-5 y qué impacto real tendrán las críticas realizadas.

6.4. Más allá de la CIE y del DSM

Las críticas a los sistemas de clasificación de los trastornos mentales, en espe-


cial al DSM, no son nuevas, ya han sido formuladas en otros momentos. Ahora
bien, por primera vez, grupos e instituciones que históricamente habían apo-
yado al DSM han hecho declaraciones de falta de confianza en este sistema
diagnóstico. Aun así, el DSM-5 es bastante continuador de la tarea iniciada
por el DSM-III e incluso se podría decir que mejora la edición IV en algunos
aspectos conceptuales, como por ejemplo el reconocimiento de la dimensio-
nalidad de la psicopatología. Por otro lado, todo el proceso de elaboración
del manual se basó en una revisión profunda de la bibliografía científica, con
un nivel de colaboración de universidades e instituciones relacionadas con la
salud mental superior al proceso de elaboración del DSM-IV, e intentando la
máxima sincronía con la CIE-10. ¿Por qué, entonces, críticas tan feroces, in-
cluso antes ya de publicarlo?

A pesar de que hay críticas a aspectos concretos del manual (que han generado
controversia, como por ejemplo la incorporación de nuevos criterios diagnós-
ticos en determinados trastornos, o la inclusión de nuevos trastornos), las po-
lémicas de fondo van más allá del propio manual: las críticas contra el modelo
biomédico que sostiene el manual, el rechazo de los sistemas de clasificación
estadísticos y las dificultades para diferenciar normalidad y patología serían
las principales.

El tiempo dirá si nos encontramos en un momento histórico, de cambio de


paradigma, dado que entre las críticas formuladas hay demandas explícitas
de romper con el modelo biomédico que impera en salud mental, basado en
una idea de “enfermedad y diagnóstico”, y una petición clara de utilizar un
sistema de formulación diagnóstica de tipo psicológico frente a los diagnósti-
cos psiquiátricos. Una formulación psicológica que tenga realmente en cuenta
la etiología psicosocial del sufrimiento psíquico. El modelo médico continúa
vigente en el DSM-5 y, tal vez, aún se ha enfatizado más (por ejemplo, los
“Trastornos de inicio en la infancia o la adolescencia” ahora se denominan
“Trastornos del neurodesarrollo”).

Esta reivindicación por una formulación psicológica del diagnóstico se funda-


menta en la validación repetida de la eficacia de la evaluación psicológica y
la intervención psicológica. Hay un alto nivel de evidencia (Morrison et al.,
© FUOC • PID_00236869 81 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología

2012) respecto a que los fármacos no son imprescindibles y que las terapias
psicológicas son una buena alternativa. Deacon (2013) lleva a cabo una revi-
sión de estudios científicos publicados en relación con la investigación biomé-
dica de los trastornos mentales y concluye que esta ha fracasado en la identifi-
cación de las bases biológicas de las diferentes psicopatologías, al demostrar la
eficacia a largo plazo de los tratamientos farmacológicos y al reducir el estigma
asociado a los trastornos mentales.

Pérez Álvarez (Infocop, 2013c) considera que los actuales sistemas diagnósticos,
en especial el DSM, han mejorado la fiabilidad a expensas de la validez. Según
este autor, los diagnósticos psiquiátricos no tienen validez ni discriminante ni
predictiva ni de constructo: no tienen validez discriminante porque la reali-
dad no es categorial y esto provoca tanto la patologización de los problemas
cotidianos de la vida como el fenómeno de la comorbilidad; no tienen validez
predictiva porque no sirven para predecir la evolución del problema ni la res-
puesta al tratamiento, y, para acabar, no tienen validez de constructo porque
en la base del DSM y de la CIE no hay una fenomenología que describa la
estructura de los problemas psicológicos y que permita explicar la situación
de la persona desde su contexto biográfico.

Aun así, Pérez Álvarez no reniega de la actividad de clasificar y categorizar, y


defiende que esta debe tener un fundamento conceptual (una fenomenología)
y un uso racional y honesto (que no esté al servicio de patologizar la vida co-
tidiana y de comercializar medicamentos). Para este autor, lo que falta en Psi-
copatología son sobre todo conceptos y formulaciones teóricas que expliquen
realmente las estructuras subyacentes a los datos.

Desde la Psicología existen alternativas al diagnóstico psiquiátrico, pero no


tienen ni el estatus de prestigio ni el poder institucional del modelo biomédi-
co, que ha impuesto su enfoque (categorial, reduccionista) como si fuera el
único posible o el que tiene la verdad absoluta. Desde la formulación psico-
lógica, desde la vertiente diagnóstica, cada modelo ha elaborado un abordaje
ideográfico, centrado en la persona y en sus circunstancias. Y esto es posible
porque existe un fundamento teórico, es decir, unos conceptos o constructos
hipotéticos que dotan de sentido a las observaciones clínicas. Recordemos la
cita reivindicada por el psicólogo social Kurt Lewin:

“No hay nada más práctico que una buena teoría”.

Kurt Lewin.

Desde una orientación social y comunitaria se reclama centrarse en las poten-


cialidades y el empoderamiento de la persona: la clasificación según diagnós-
ticos psiquiátricos y la estandarización de las personas es un riesgo para la es-
tigmatización porque se pone el énfasis en la patología, en los síntomas y en
las dificultades de la persona (Sánchez Vidal, 1996).
© FUOC • PID_00236869 82 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología

Las diferentes orientaciones psicológicas, cada una desde su fundamento teó-


rico particular, intentan entender y/o explicar la acción de la persona desde la
biografía y las circunstancias. En primer lugar, el diagnóstico clínico entendi-
do desde la formulación psicológica elabora unas hipótesis, una primera con-
cepción y explicación del problema gracias al análisis (guiado por conceptos
teóricos) de las observaciones clínicas. A partir de aquí, se diseña una interven-
ción. Hay que destacar que esta formulación psicológica y la posterior ayuda
que se deriva de ella tienen en cuenta no solo la sintomatología sino también
las posibilidades de la persona, los recursos y limitaciones, la red y la calidad de
las relaciones interpersonales, el apoyo del entorno... Es decir, el diagnóstico
debe permitir evaluar las posibilidades y el tipo de tratamiento más adecuado.
Dos personas pueden compartir un mismo diagnóstico psiquiátrico (por ejem-
plo, esquizofrenia paranoide), lo que nos informa de que las dos presentan
una serie de síntomas, pero las condiciones de vida son únicas para cada indi-
viduo, y el pronóstico y la posibilidad de ayuda puede ser muy diferente para
cada uno de nosotros en función de nuestra biografía y nuestras circunstancias
actuales. La formulación psicológica atiende a esta particularidad, sin olvidar
que la evaluación y la intervención son posibles en la medida en que hay una
cooperación o alianza de trabajo entre el profesional y el que consulta.

Son muchas las alternativas al enfoque biomédico del diagnóstico disponible Lecturas recomendadas
desde la Psicología porque cada modelo psicológico ha sistematizado una pro-
Para ampliar esta informa-
puesta de evaluación y diagnóstico propia. A modo de ejemplo, y sin querer ción, podéis ver:
ser exhaustivos, podemos hablar del diagnóstico psicodinámico, del análisis A. Ávila y C. Rodríguez
(1987). Psicodiagnóstico clíni-
funcional de la conducta, de la evaluación existencial, de la evaluación en te- co. Bilbao: Desclée de Brou-
rapia sistémica o, fundamentados en modelos teóricos más recientes, del en- wer.
J. Coderch (1990). Teoría y
foque evolutivo estructural y de los constructos personales.
técnica de la psicoterapia psi-
coanalítica. Barcelona: Her-
der.
6.4.1. El transdiagnóstico
J. Navarro (1996). Técnicas y
programas en terapia familiar.
Barcelona: Paidós Terapia Fa-
Desde una perspectiva diferente de la descrita anteriormente, el transdiagnós- miliar.
tico es una alternativa innovadora al diagnóstico psiquiátrico y que, en la úl- R. A. Neimeyer y M. J. Maho-
ney (1998). Constructivismo
tima década, está impulsando una cantidad importante de investigación y de
en psicoterapia. Barcelona:
renovación de ideas tanto en el ámbito de la Psicopatología y el diagnóstico Paidós.
como en el ámbito de la intervención (transdiagnóstico como concepto psi- B. Rojí y L. A. Saúl (2013). In-
troducción a los tratamientos
copatológico y transdiagnóstico como intervención clínica). psicodinámicos, experienciales,
constructivistas, sistémicos e in-
tegradores. Madrid: UNED.
La perspectiva más tradicional (anclada en el modelo del diagnóstico médico) M. Á. Ruiz, M. I. Díaz, y A.
Villalobos (2012). Terapia Ra-
ha sido la de delimitar síntomas característicos, mejor si son únicos y distin-
cional Emotiva Conductual
guibles, para cada entidad diagnóstica. El DSM y también la CIE se ajustan a (TREC). En M. A. Ruiz, M.
I. Díaz y A. Villalobos (Ed.),
la perfección a este presupuesto: cada trastorno es definido por unos criterios Manual de técnicas de inter-
y pautas que lo diferencian del resto, acción que queda complementada con vención cognitivo conductuales.
Bilbao: Desclée De Brouwer.
el diagnóstico diferencial. Por lo tanto, los esfuerzos se dirigen a determinar
aquello que tienen de diferente entre sí los trastornos mentales.
© FUOC • PID_00236869 83 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología

Un problema importante con el que se ha encontrado esta perspectiva es la


comorbilidad o solapamiento de síntomas entre los diferentes trastornos men-
tales (a modo de ejemplo, la tristeza no está presente solo en los trastornos
depresivos). El otro problema es el enfoque categorial de las clasificaciones
actuales, cuando se reconoce que la realidad no es categorial, sino dimensio-
nal: esta es una de las principales aportaciones de la Psicología al estudio de
los trastornos mentales, a saber, que hay una continuidad entre normalidad y
anormalidad (las crisis de ansiedad no surgen siempre en un contexto psico-
patológico, por ejemplo).

En cambio, el transdiagnóstico, en vez de centrarse en aquello especí-


fico y diferencial, se focaliza en aquello común y genérico que tienen
los diferentes trastornos o grupos de trastornos. El punto de partida de
este enfoque es que la comorbilidad sugiere la existencia de dimensio-
nes psicopatológicas comunes y compartidas entre diferentes grupos de
trastornos (por ejemplo, entre trastornos de ansiedad y trastornos de-
presivos). Así, un mecanismo o proceso es transdiagnóstico cuando está
relacionado etiológicamente (ya sea en la génesis o en el mantenimien-
to) con un conjunto de trastornos mentales (Sandín, 2012).

Siguiendo a Belloch (2012), grosso modo se pueden distinguir tres tipos de ten-
dencia o de investigaciones dentro del transdiagnóstico:

(11)
1)�Investigaciones�dirigidas�a�identificar�factores�comunes�entre�trastor- Citados por Belloch, 2012.
nos�mentales. Son estudios que se centran en buscar factores comunes que
se encuentran en el origen y/o mantenimiento de diferentes trastornos men-
tales. Sería el caso del sistema de clasificación bidimensional para los trastor-
11
nos emocionales de Brown y Barlow (2009) . Estos autores proponen recon-
ceptualizar en una única categoría diagnóstica los trastornos de ansiedad y los
trastornos depresivos descritos en el DSM. Así, esta categoría quedaría definida
o conceptualizada a partir de dos dimensiones:

• la dimensión ansiedad/neuroticismo/afecto negativo/inhibición conduc-


tual, y
• la dimensión extraversión/afecto positivo/activación conductual.

2)�Investigaciones�dirigidas�a�identificar�dimensiones�específicas. Hay un
segundo grupo de investigaciones que se ha centrado en analizar el carácter
transdiagnóstico de determinadas dimensiones. Estas dimensiones pueden ser
de naturaleza muy variada. Ejemplos de dimensiones son perfeccionismo, es-
trategias de regulación emocional, sensibilidad a la ansiedad, ira, pensamien-
to rumiativo, intolerancia a la incertidumbre y pensamientos intrusivos no
deseados.
© FUOC • PID_00236869 84 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología

Por ejemplo, la ira se ha encontrado relacionada con la ansiedad social, la depresión (12)
Citado por Belloch, 2012.
mayor, el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de estrés postraumático, los
trastornos de personalidad y la enfermedad coronaria (Owen, 201112). El perfeccionismo
ha sido una de las dimensiones más estudiadas y se ha relacionado con la depresión y los
trastornos alimentarios (Egan, Wade y Shafran, 2012).

(13)
3)�Investigaciones�centradas�en�dimensiones�de�procesos�mentales�y�com- Citado por Belloch, 2012.
portamentales. Son investigaciones que estudian qué procesos cognitivos bá-
sicos y qué estrategias de afrontamiento del malestar subjetivo se encuentran
en la base de trastornos mentales diferentes. Entre los procesos cognitivos, se
han estudiado la atención selectiva y los errores de memoria. Y entre las estra-
tegias de afrontamiento, la evitación, la busca de reaseguramiento y la supre-
sión de pensamientos. En la revisión elaborada por Harvey et al. (2004)13, se
concluye que en una amplia gama de trastornos del eje I del DSM-IV hay pro-
cesos mentales y comportamentales comunes. Estos procesos comunes son:
un tipo de procesamiento con sesgos atencionales, de memoria y de razona-
miento; los pensamientos negativos recurrentes; las creencias metacognitivas
disfuncionales; los comportamientos de evitación y de búsqueda de seguridad,
y el uso de la supresión como estrategia para controlar las cogniciones nega-
tivas.

A pesar de que el transdiagnóstico utiliza un enfoque predominantemente di-


mensional, también permite integrar los enfoques categorial y dimensional
porque no solo se deben describir aquellos procesos o factores comunes, trans-
diagnósticos, en los diferentes grupos de trastornos, sino que también hay que
describir aquellos procesos que determinan las características clínicas y dife-
renciales de las diferentes entidades clínicas (Sandín, 2012).

Belloch (2012) considera que la adopción de un enfoque transdiagnóstico tie-


ne dos utilidades principales. Una es que puede ayudar a mejorar la compren-
sión y el diagnóstico de la comorbilidad, dado que investiga cuáles son los
factores etiológicos comunes implicados en el inicio y el mantenimiento de
trastornos mentales distintos. Serían estos factores comunes lo que explicaría
que un síntoma (por ejemplo, la ansiedad) aparezca en trastornos sintomato-
lógicamente diferentes. Y la otra ventaja está relacionada con la intervención:
una vez identificadas las dimensiones transdiagnósticas relevantes, en la me-
dida en que se dispongan de estrategias y técnicas de tratamiento, se podrán
diseñar programas específicos de tratamiento para cada paciente individual.
Este abordaje transdiagnóstico se ha intentado sobre todo desde la terapia cog-
nitivo-conductual.

Pero también existen limitaciones o riesgos en este abordaje, tal como señala
Belloch. Si se lleva a cabo un traspaso lineal de síntomas a dimensiones, es de-
cir, ahora los trastornos quedarán definidos por las dimensiones subyacentes,
se pueden perpetuar algunos de los problemas actuales, como por ejemplo que
los síntomas, ni tampoco las dimensiones transdiagnósticas, se pueden tomar
de manera aislada, sino que surgen en un contexto ambiental determinado
que puede marcar la existencia o la ausencia de psicopatología. Las dimensio-
nes deben tener capacidad explicativa y para ello es necesario que estén fun-
© FUOC • PID_00236869 85 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología

damentadas en supuestos teóricos suficientemente contrastados y que tengan


relevancia clínica. La otra limitación que marca Belloch es que hay que esta-
blecer puntos de corte clínicamente significativos, y esta es una tarea bastante
compleja porque una dimensión a solas no tiene poder explicativo, sino que
su influencia depende en parte de las relaciones que mantiene con las otras
dimensiones.

Para acabar, retomamos la reflexión formulada antes: el tiempo dirá si nos


encontramos realmente inmersos en un cambio de paradigma. En todo caso,
este cambio no se producirá rápidamente, hará falta años para que se haga
efectivo, si es que sucede. Según Timini, líder del grupo ICPN:

“Hay un dicho según el cual lleva diez años cambiar la práctica cuando llega una nueva
metodología, otros diez años en descubrir que no funciona, y luego otros diez en aban-
donar la práctica. Puede que estemos entrando en los diez años del medio”.

Timini (2014). Infocop.


© FUOC • PID_00236869 87 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología

Bibliografía
Alarcón, R. D. (1991). Hacia el DSM-IV: historia reciente, estado actual y opciones futuras.
Acta psiquiátrica y psicológica de América latina, 37, 105-122.

Alarcón, R. D. (2013). DSM-5 y la psiquiatría latinoamericana. Revista de Neuropsiquiatría,


76 (2), 61-62.

Allport, G. (1978). Desarrollo y cambio. Buenos Aires: Paidós.

American Psychiatric Association (APA) (1995). DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales. Barcelona: Masson.

American Psychiatric Association (APA) (1997). Practice guideline for the treatment of patient
with schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 154 (4), 1-49.

American Psychiatric Association (APA) (2002). DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico


de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Elsevier Masson.

American Psychiatric Association (APA) (2013). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (DSM-5). Washington: American Psychiatric Publishing.

American Psychiatric Association (APA) (2014). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales (DSM-5). Madrid: Editorial Médica Panamericana.

American Psychiatric Association (APA) (2014). Guía de consulta de los criterios diagnósticos del
DSM-5. Madrid: Editorial Médica Panamericana.

Ávila, A. y Rodríguez, C. (1987). Psicodiagnóstico clínico. Bilbao: Desclée de Brouwer.

Belloch, A. (2012). Propuestas para un enfoque transdiagnóstico de los trastornos mentales y


del comportamiento: evidencia, utilidad y limitaciones. Revista de Psicopatología y Psicología
Clínica, 17 (3), 295-311.

Belloch, A. (2014, 20 de febrero). Reflexiones sobre el DSM-5. Conferencia realizada en la Uni-


versidad Ramon Llull.

Belloch, A., Sandín, B., y Ramos, F. (2010). Conceptos y modelos en psicopatología. En A.


Belloch, B. Sandín y F. Ramos (Ed.), Manual de psicopatología. Madrid: McGraw Hill.

Bofill, P. y Tizón, J. L. (1994). Qué es el psicoanálisis. Orígenes, temas e instituciones actuales.


Barcelona: Herder.

Chorot, P., Pérez-Llantada, C., y Sandín, B. (2010). Métodos de investigación en psicopatolo-


gía. En A. Belloch, B. Sandín y F. Ramos (Ed.), Manual de psicopatología. Madrid: McGraw Hill.

Coderch, J. (1990). Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica. Barcelona: Herder.

Cooper, J. E. (1988). Perspectivas para la CIE-10 (cap. 5 [F]). En J. Guimón, J. E. Mezzich y G.


E. Berrios (Ed.), Diagnóstico en psiquiatría. Barcelona: Salvat.

Deacon, B. J. (2013). The biomedical model of mental disorder: a critical analysis of its vali-
dity, utility, and effects on psychotherapy research. Clinical Psychology Review, 33 (7), 846-861.

De Vicente, A. y Berdullas, S. (2012, octubre-diciembre). La crisis de la farmacología. Infocop,


59, 38-39.

Domènech, E. (1991). Introducción a la historia de la psicopatología. Barcelona: PPU.

Egan, S., Wade, T., y Shafran, R. (2012). The transdiagnostic proces of perfectionism. Revista
de Psicopatología y Psicología Clínica, 17 (3), 279-294.

Ellis, A. (1994). Reason and Emotion in Psychotherapy. Secaucus (N. J.): Carol Publishing. [Edi-
ción revisada y actualizada de la obra original de 1962].

Esbec, E. y Fernández-Sastrón, O. (2001). Una panorámica de los cambios efectuados en el


DSM-IV. Revisión del texto (DSM-IV-TR). Psicopatología Clínica, Legal y Forense, 1 (2), 103-112.

Evans, S. C., Reed. G. M., Roberts, M. C., Esparza, P., Watts, A. D., Mendonça Correia, J., Rit-
chie, P., Maj, M., y Saxena, S. (2013). Psychologists’ perspectives on the diagnostic classifica-
© FUOC • PID_00236869 88 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología

tion of mental disorders: Results from the WHO-IUPsyS Global Survey. International Journal
of Psychology, 48, 3, 177-193.

Feighner, J., Robin, E., Guze, S., Woodruff, R., Winokur, G., y Muñoz, R. (1972). Diagnostic
criteria for use in psychiatric research. Archives of General Psychiatry, 26, 57-63.

Feixas, G. y Miró, M. T. (1995). Aproximaciones a la psicoterapia. Barcelona: Paidós.

Figiber, H. C. (2012). Psychiatry, the pharmaceutical industry and the road to better thera-
peutics. Schizophrenia Bulletin, 38 (4), 649-659.

Fisher, L. y Ransom, D. C. (1995a). An empirically derived typology of families: I. Relations-


hips with adult health. Family process, 34, issue 2, 161-182.

Fisher, L. y Ransom, D. C. (1995b). An empirically derived typology of families: II. Relations-


hips with adolescent health. Family process, 34, 2, 183-197.

Frances, A. (2010). Opening Pandora’s box: The 19 worst sugestiones for DSM 5. Disponible en:
http://www.psychiatrictimes.com/display/article/10168/1522341.

Freixas, J. (1997). Psicopatología psicoanalítica. Barcelona: Columna.

Freud, S. (1992). Tres ensayos de teoría sexual. En S. Freud, Obras completas (vol. VII). Buenos
Aires: Amorrortu Editores.

González Pardo, H. y Pérez Álvarez, M. (2007). La invención de trastornos mentales: ¿escuchando


al fármaco o al paciente? Madrid: Alianza Editorial.

Infocop (2008). El avance más importante para el Sistema Nacional de Salud en el Reino Unido.
Disponible en: http://www.infocop.es/view_article.asp?id=2012.

Infocop (2012). CIE-11 o DSM-V ¿Cuál debemos utilizar? Entrevista al director de la clasifica-
ción de los trastornos mentales y del comportamiento de la CIE-11 (OMS). Disponible en: http://
www.infocop.es/view_article.asp?id=3922.

Infocop (2013a). Graves limitaciones del DSM-5: acciones de la APA. Disponible en: http://
www.infocop.es/view_article.asp?id=4506.

Infocop (2013b). Más allá de las clasificaciones diagnósticas. Infocop, 63 (octubre-diciembre),


4-6.

Infocop (2013c). Alternativas a las clasificaciones diagnósticas no faltan. Lo que falta es


poder institucional para hacerlas valer. Infocop, 63 (octubre-diciembre), 7-12.

Infocop (2014). Necesitamos modelos de tratamiento que hagan posible establecer relacio-
nes terapéuticas significativas. Entrevista a S. Timini. Disponible en: http://www.infocop.es/
view_article.asp?id=5225.

Jahoda, M. (1958). Current concepts of positive mental Health. New York: Basic books.

Kendell, R. E. (1991). Relationship between the DSM-IV and the ICD-10. Journal of abnormal
psychology, 100, 297-301.

Lacey, J. H. (1982). Anorexia nervosa and a bearded female saint. British Medical Journal, 285,
1816-1817.

Lemos, S. (2010). Clasificación y diagnóstico en psicopatología. En A. Belloch, B. Sandín y F.


Ramos (Ed.), Manual de psicopatología (vol. I). Madrid: McGraw-Hill.

Lluch, M. T. (1999). Construcción de una escala para evaluar la salud mental positiva. Universidad
de Barcelona. Tesis doctoral no publicada.

Martínez, B. y Rico, D. (2013). DSM-5 ¿Qué modificaciones nos esperan? Boletín digital UNI-
DIS, 2, febrero, 6.

Martorell, J. L. y Prieto, J. L. (2002). Fundamentos de psicología. Madrid: Centro de estudios


Ramón Areces.

Mayes, R. y Horwitz, A. V. (2005). DSM-III and the revolution in the classification of mental
illness. Journal of the History of the Behavioral Sciences, 41, 249-267.
© FUOC • PID_00236869 89 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología

Millon, T. (1991). Classification in Psychopathology: Rationale, alternativas, and estandards.


Journal of abnormal psychology, 100, 245-261.

Millon, T. y Davis, R. (1998). Trastornos de la personalidad: Más allá del DSM-IV. Masson: Bar-
celona.

Monedero, C. (1996). Psicopatología humana. Madrid: Siglo Veintiuno de España Editores, S.


A.

Moreno, B. y Ortiz-Tallo, M. (2013). Concepto de psicología clínica. Objeto, criterios y causas.


En M. Ortiz-Tallo (Ed.), Psicopatología clínica. Adaptado al DSM-5. Madrid: Pirámide.

Morrison, A. P. et. al. (2012). Cognitive therapy for people with schizophrenia spectrum
diagnosis not taking antipsychotic medication: an exploratory trial. Psychological Medicine,
42, 1049-1056.

Navarro, J. (1996). Técnicas y programas en terapia familiar. Barcelona: Paidós Terapia Familiar.

Neimeyer, R. A. y Mahoney, M. J. (1998). Constructivismo en psicoterapia. Barcelona: Paidós.

Organización Mundial de la Salud (OMS) (1992). CIE-10: Trastornos mentales y del comporta-
miento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Madrid: Meditor.

Peteiro, J. (2010). El autoritarismo científico. Málaga: Miguel Gómez Ediciones.

Pérez Álvarez, M. (2012). La caída del imperialismo farmacológico en salud mental. Infocop,
57, 4-7.

Pérez Simó, R. (2013). Teoría y praxis de la atención a la salud mental de la infancia y la


adolescencia en Cataluña: Desde los inicios hasta la actualidad. Psicopatología y salud mental
del niño y del adolescente, 21, 101-109.

Porot, M., Sutter, J., y Pélicier, Y. (1984). Manual alphabétique de psychiatrie clíniques et théra-
peutique. París: Presses Universitaires de France.

Postel, J. y Quétel, C. (1983). Historia de la psiquiatría. México: Fondo de Cultura Económica.

Requena, E. y Jarne, A. (2000). Sistemas de clasificación y diagnóstico en psicopatología. En


A. Jarne y A. Talarn (Ed.), Manual de psicopatología clínica. Barcelona: Paidós.

Rojí, B. y Saúl, L. A. (2013). Introducción a los tratamientos psicodinámicos, experienciales, cons-


tructivistas, sistémicos e integradoras. Madrid: UNED.

Rosenhan, D. D. (1973). On being sane in insane places. Science, 179, 250-258. Disponible
en: http://es.scribd.com/doc/97300181/D-L-Rosenhan-Estar-sano-en-lugares-insanos-1973.

Ruiz, M. Á., Díaz, M. I., y Villalobos, A. (2012). Terapia Racional Emotiva Conductual (TREC).
En M. A. Ruiz, M. I. Díaz y A. Villalobos (Ed.), Manual de técnicas de intervención cognitivo
conductuales. Bilbao: Desclée De Brouwer.

Sánchez Vidal, A. (1996). Psicología comunitaria. Bases conceptuales y operativas. Métodos de


intervención. Barcelona: EUB.

Sandín, B. (2012). Transdiagnóstico y psicología clínica: introducción al número monográ-


fico. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, 17 (3), 181-184.

Sandín, B. (2013). DSM-5 ¿Cambio de paradigma en la clasificación de los trastornos menta-


les? Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, 18 (3), 255-286.

Schneider, K. (1959). Clinical psychopathology. New York: Grane & Straton.

Spitzer, R. L., Endicott, J. y Robins, M. (1975). RDC. Criterios diagnósticos de investigación.


[Versión española de J. A. Bueno y cols., 1982, publicación privada].

Spitzer, R. L. (1991). An outsider-insider’s views about revising the DSMs. Journal of Abnormal
Psychology, 100, 294-296.

Spitzer, R. L., Gibbon, M., Skodol, A. E., Williams, J, B., y First, M. B. (2000). DSM-IV. Libro
de casos. Barcelona: Masson.
© FUOC • PID_00236869 90 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología

Sprock, J. y Blashfield, R. (1983). Classification and nosology. En M. Hersen, A. E. Kazdin y


A. S. Bellack (Ed.), The Clinical psychology handbook. New York: Pergamon Press.

Talarn, A. y Torres, A. (2001). Algunos comentarios a propósito del DSM-IV-TR. Aula médica,
5, 279-302.

Tizón, J. (1988). Apuntes para una psicología basada en la relación. Barcelona: Hogar del libro.

Vallejo, J. (2008). Introducción (I). En J. Vallejo (Ed.), Introducción a la psicopatología y la


psiquiatría. Barcelona: Elsevier Masson.

Vallejo, J. (2011). Introducción (I). Psicopatología, psiquiatría y enfermedad mental. Tenden-


cias en la psiquiatría actual. En J. Vallejo (Ed.), Introducción a la psicopatología y la psiquiatría.
Barcelona: Elsevier Masson.

Vázquez, C. (1990). Sistemas de clasificación en psicopatología. En F. Fuentenebro y C. Váz-


quez (Ed.), Psicología médica, psicopatología y psiquiatría (vol. II). Madrid: McGraw-Hill.

World Health Organization (WHO) (1972). International pilot study of schizophrenia. Ginebra:
WHO.