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rEVISIÓN

Manejo de la disfunción autonómica en la enfermedad


de Parkinson
José A. Crespo-Burillo, Raquel Alarcia-Alejos

Resumen. La disfunción autonómica es una manifestación frecuente en los pacientes con enfermedad de Parkinson que, Servicio de Neurología. Unidad de
Trastornos del Movimiento. Hospital
en ocasiones, puede preceder a la afectación motora. Se manifiesta en forma de hipotensión ortostática y posprandial, Universitario Miguel Servet.
hipertensión supina, sialorrea, estreñimiento, retraso del vaciamiento gástrico, dishidrosis y disfunción vesical y sexual. Zaragoza, España.
Repercute significativamente en la calidad de vida de los pacientes, complicando el manejo de los síntomas motores. La
Correspondencia:
evidencia disponible para el tratamiento de la mayoría de las complicaciones es escasa. Nuestro objetivo es revisar las Dr. José Antonio Crespo Burillo.
características fisiopatológicas y clínicas de la disfunción autonómica en la enfermedad de Parkinson y aportar un enfoque Servicio de Neurología. Unidad de
Trastornos del Movimiento. Hospital
práctico en su manejo según la evidencia disponible. Universitario Miguel Servet.
P.º Isabel la Católica, 1-3. E-50009
Palabras clave. Disautonomía. Disfunción gastrointestinal. Disfunción sexual. Disfunción vesical. Dishidrosis. Enfermedad
Zaragoza.
de Parkinson. Hipotensión ortostática.
E-mail:
josanjoseli@hotmail.com

Aceptado tras revisión externa:


09.01.15.
Introducción parasimpático colinérgico, simpático colinérgico, sim-
pático noradrenérgico y adrenomedular [3]. Cómo citar este artículo:
Crespo-Burillo JA, Alarcia-Alejos R.
El temblor, la rigidez, la bradicinesia y la pérdida de La alteración del sistema parasimpático colinér- Manejo de la disfunción autonómica
reflejos posturales son los signos cardinales de la gico produce estreñimiento, sequedad de la boca, re- en la enfermedad de Parkinson.
Rev Neurol 2015; 60: 355-64.
enfermedad de Parkinson (EP) [1]. Sin embargo, pue- tención urinaria y disfunción eréctil. La sudoración
den presentarse síntomas tan diversos como hipos- disminuye cuando no funciona correctamente el sis- © 2015 Revista de Neurología
mia, trastornos del sueño REM, deterioro cogniti- tema simpático colinérgico, y aparece hipotensión
vo, depresión, ansiedad y apatía [2], y trastornos ortostática cuando se altera el noradrenérgico [3].
secundarios a la disfunción del sistema autónomo, Aunque en la descripción inicial del sistema ner-
como estreñimiento, incontinencia urinaria, disfa- vioso autónomo se creyó erróneamente que su fun-
gia, sialorrea, disfunción eréctil, hipotensión ortos- ción era independiente del sistema nervioso cen-
tática y posprandial, hipertensión supina, dishidro- tral, hoy en día está bien documentado que áreas
sis y alteraciones en la termorregulación [3,4]. Has- como la corteza insular, la corteza cingulada ante-
ta un 21% de los pacientes con EP presenta como rior, la amígdala, el hipotálamo, diferentes áreas del
primera manifestación un síntoma no motor [5]. tronco cerebral y de la médula están implicadas en
La prevalencia de la disfunción autonómica es su funcionamiento [10].
variable según el estudio (14-80%) [6], con un impac- Según los estudios anatomopatológicos de Braak
to negativo en la calidad de vida ya desde el inicio et al, que dividen la EP en seis estadios, la α-sinucleí­
de la enfermedad [7]. Los tratamientos para mu- na inicialmente se deposita en los bulbos olfatorios
chos de estos problemas carecen de suficiente evi- y el bulbo raquídeo (estadio 1). Posteriormente se
dencia científica como para poder recomendarse [8]. produce una progresión caudorrostral hacia la pro-
Nuestro objetivo es revisar las características fi- tuberancia (estadio 2), para extenderse al mesencé-
siopatológicas y clínicas de la disfunción autonómi- falo y la sustancia negra compacta (estadio 3), pro-
ca en la EP y aportar un enfoque práctico de su ma- sencéfalo y mesocórtex (estadio 4), y finalmente neo-
nejo según la evidencia disponible (Tabla I) [9]. córtex (estadios 5-6) [11,12].
En los primeros estadios de la enfermedad ya se
afectan zonas relacionadas con el sistema nervioso
Fisiopatología del sistema nervioso autónomo autónomo, como el núcleo dorsal del vago, la cadena
ganglionar simpática y sus núcleos medulares [12].
El sistema nervioso autónomo se divide en simpáti- La presencia de α-sinucleína en el sistema ner-
co y parasimpático, aunque, de una forma más com- vioso entérico se ha demostrado en fases subclíni-
pleja, se distinguen hasta cinco sistemas: entérico, cas de la EP [13]. Según Braak et al, la enfermedad

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la EP, consecuencia de la desnervación simpática


Tabla I. Niveles de evidencia y grados de recomendación para los diferentes tratamientos en la enferme- noradrenérgica cardíaca, así como de la disminu-
dad de Parkinson (adaptado de [9]).
ción del barorreflejo vasosimpático y, en menor me-
dida, de una pérdida de inervación simpática a nivel
Grado de
recomendación
Nivel de evidencia vascular [16].
La desnervación cardíaca se ha objetivado en es-
1a Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados (con homogeneidad) tudios anatomopatológicos [17]. Puede estudiarse de
A forma no invasiva mediante diversas técnicas de ima-
1b Ensayo clínico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho gen. La más estudiada es la gammagrafía con 123I-
metayodobencilguanidina, en la que se observa una
2a Revisión sistemática de estudios de cohortes (con homogeneidad)
disminución de la captación en los receptores pos-
2b Estudio de cohortes (incluyendo ensayo clínico aleatorizado de baja calidad) gangliónicos noradrenérgicos cardíacos [18].
B La frecuencia de hipotensión ortostática en la
3a Revisiones sistemáticas de estudios de casos y controles (con homogeneidad) EP es variable según el estudio, en torno a un 30%
según un reciente metaanálisis, y es más frecuente
3b Estudio de casos y controles
a mayor edad, duración y gravedad de la enferme-
C 4 Series de casos o estudios de cohorte o casos y controles de baja calidad
dad [19]. Se define como el descenso de la tensión
arterial sistólica en 20 mmHg o bien de la diastólica
Opinión de expertos sin valoración crítica explícita en 10 mmHg dentro de los tres minutos después de
D 5
o basada en la fisiología o fisiopatología iniciar el ortostatismo [20]. Su aparición influye de
forma significativa en la calidad de vida del pacien-
te y es causa de morbimortalidad por caídas [21].
La hipotensión posprandial suele aparecer a los
podría comportarse como una enfermedad prióni- 30-50 minutos de la ingesta [22]. Se define como la caí­
ca, que se inicia en el sistema nervioso entérico y da de la tensión arterial sistólica en más de 20 mmHg
progresa a través de las proyecciones amielínicas en las dos horas siguientes a la ingesta [23]. Puede
del nervio vago hasta el bulbo raquídeo [12]. ocurrir en decúbito supino, incluso en pacientes que
Un reciente estudio observó un gradiente de car- no presentan hipotensión ortostática. En ocasiones
ga lesional rostrocaudal sobre el sistema nervioso se manifiesta como un empeoramiento de la sinto-
autónomo, de forma que en el ganglio estrellado y matología parkinsoniana, simulando períodos off [3],
la cadena ganglionar cervical simpática hubo una y otras, produciendo síncopes, caídas, mareos, as-
mayor densidad de α-sinucleína que en los ganglios tenia, angor e ictus [24].
simpáticos torácicos y lumbares, sobre el nervio
vago predominó la afectación troncoencefálica, y Tratamiento de la hipotensión
en el sistema gastrointestinal, la del esófago distal ortostática y posprandial
y del estómago. Hubo una mayor carga lesional so- En primer lugar, debe descartarse la iatrogenia me-
bre las fibras autonómicas epicárdicas, y en los ca- dicamentosa, puesto que fármacos hipotensores,
sos con afectación de las glándulas adrenales se en- medicaciones psiquiátricas, la amantadina, la pro-
contraron con más frecuencia depósitos en los gan- pia levodopa y los agonistas dopaminérgicos pue-
glios autonómicos perirrenales que en la propia den favorecer la hipotensión ortostática [25]. Parte
médula adrenal [14]. Este gradiente de distribución de la levodopa se metaboliza a dopamina fuera del
rostrocaudal también lo han observado otros auto- sistema nervioso central, produciendo vasodilata-
res sobre terminaciones nerviosas cutáneas de fibra ción, aumentando la diuresis y ejerciendo un efecto
fina, con mayor presencia de depósitos anómalos de inotrópico negativo [26]. Los efectos secundarios
α-si­nucleína en muestras cervicales que en las pier- de la levodopa y de los agonistas pueden minimi-
nas y muslos [15]. zarse con el ajuste progresivo de la dosis.
El tratamiento farmacológico sólo debe emplear-
se cuando el paciente sea sintomático y las medidas
Disfunción autónoma cardiovascular higiénico-dietéticas sean insuficientes (Tabla II), pues-
to que la tasa de efectos adversos es elevada [27]. La
Hipotensión ortostática y posprandial evidencia actual es insuficiente en cuanto a eficacia
y seguridad para recomendar cualquiera de los fár-
La hipotensión ortostática es el síntoma más fre- macos que hoy en día se utilizan para la hipoten-
cuente de disfunción autónoma cardiovascular en sión ortostática en la EP [8]. Debe identificarse el

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Manejo de la disfunción autonómica en la enfermedad de Parkinson

momento del día en el que se producen los sínto-


mas antes de iniciar un tratamiento. Si el paciente Tabla II. Medidas preventivas en caso de hipotensión ortostática [3,4,21].
está sintomático sólo por la mañana, se usarán fár-
macos de vida media corta antes de levantarse [3]. Evitar la exposición a temperaturas elevadas (especial atención a los baños con agua caliente)
Los fármacos utilizados son los siguientes:
No permanecer levantado durante períodos prolongados
– Midodrina. Se trata de un α1-agonista que origi-
na vasoconstricción arteriolar sin producir efec- Utilizar medias de compresión elásticas hasta la cintura o bien usar fajas abdominales
tos excitatorios al no atravesar la barrera hema-
toencefálica. Su efecto se inicia en una hora, por Disminuir la ingesta de alcohol y de alimentos ricos en hidratos de carbono
lo que la posología recomendable es antes de ca­
Incrementar la frecuencia de las comidas y disminuir la cantidad
da comida. No debe administrarse justo antes de
que el paciente se acueste para evitar hipertensión Tomar café puede ser recomendable; sin embargo, no hay ensayos que avalen su uso
arterial con el decúbito. Puede producir piloerec-
ción, prurito y parestesias en el cuero cabelludo, Extremar la precaución con la actividad física, que debe ser moderada
y retenciones urinarias [4,27]. Aunque algunos según la tolerancia del paciente, evitando ejercicios isométricos
autores lo consideran como tratamiento de pri-
En casos de encamamientos prolongados, iniciar la sedestación de forma progresiva,
mera línea en la hipotensión ortostática [4], su aumentando la frecuencia diaria de los períodos mejor que su propia duración
evidencia en pacientes con EP es escasa (nivel 5,
grado D) [28] y no se encuentra financiado por el Instruir al paciente para que no se siente o se levante rápidamente
sistema sanitario en nuestro país.
– Fludrocortisona. Se utiliza por su efecto antidiu- Aumentar la ingesta de agua y sodio
rético. Se debe tener especial precaución en aque-
Dormir en decúbito supino con el cabecero incorporado unos 15-20 cm
llos pacientes con insuficiencia cardíaca. Para
aumentar su efectividad, el paciente debe tomar
una dieta rica en sal. Hay que monitorizar los ni-
veles de potasio y tomar suplementos (nivel 2b, tudio, se observó una mejoría de otros síntomas
grado B) [4,29]. no motores, como la apatía, la fatiga y la cogni-
– Domperidona. Es un antagonista dopaminérgi- ción tras su administración (nivel 2b, grado B)
co. Ha demostrado mejorar la hipotensión ortos- [34]. En la ficha técnica no se encuentra recogida
tática en un estudio controlado aleatorizado en para esta indicación.
pacientes con EP, obteniendo mejores resultados – Droxidopa. Es un fármaco precursor de la nore-
que la propia fludrocortisona (nivel 2b, grado B) pinefrina. Un estudio reciente, aleatorizado fren-
[29]. Por sus efectos secundarios cardíacos, su uso te a placebo, en 162 pacientes con hipotensión
se encuentra limitado al tratamiento de las náu- ortostática de origen neurogénico, demostró la
seas y vómitos [30]. eficacia de este fármaco, con una escasa tasa de
– Desmopresina nasal. Es un análogo sintético de efectos adversos, consistentes en cefalea (7,4%) e
la vasopresina que actúa sobre los receptores V2 inestabilidad (3,7%), y que produce hipertensión
en los túbulos renales distales, alterando su per- supina en un 4,9% frente a un 2,5% en el grupo
meabilidad, con efecto antidiurético. Dado que placebo. Podría ser, en un futuro, tratamiento de
puede producir hiponatremia, debe monitorizar- elección, aunque actualmente no se comercializa
se diariamente los 4-5 primeros días, y con pos- en nuestro país (nivel 1b, grado A) [35].
terioridad de forma mensual (nivel 5, grado D)
[4,31]. En la ficha técnica no se emplea en el tra- Para la hipotensión posprandial grave podría utili-
tamiento de la hipotensión ortostática, aunque zarse acarbosa, un inhibidor de la α-glucosidasa usa-
sí podría emplearse en casos de nicturia (nivel 2b, do con éxito en un estudio sobre 12 pacientes con
grado B) [32]. fallo autonómico puro, y uno con EP e hipotensión
– Piridostigmina. Aumenta la acetilcolina ganglio- posprandial (nivel 5, grado D) [36].
nar en la vía eferente simpática. Su evidencia para
el tratamiento de la hipotensión ortostática en pa- Hipertensión supina
cientes con EP es escasa (nivel 5, grado D) [33].
– Eritropoyetina. Aumenta la producción de he- Los pacientes con EP e hipotensión ortostática pre-
matíes y la viscosidad sanguínea. Además, inhi- sentan una tensión arterial media más elevada en
be la producción de óxido nítrico e incrementa decúbito supino, con episodios de hipertensión ar-
la reabsorción renal de sodio. En un reciente es- terial [37]. El principal mecanismo fisiopatológico

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es la alteración del barorreflejo cardiovagal [38]. La El tratamiento de elección es la infiltración con


hipertensión supina se asocia a daño en diferentes toxina botulínica en las glándulas parótidas y sub-
órganos diana y empeora la hipotensión ortostáti- mandibulares [45]. La infiltración aislada de ambas
ca, al aumentar la diuresis nocturna [4]. glándulas parótidas ha demostrado ser suficiente
para controlar la sialorrea en la mayoría de los pa-
Tratamiento de la hipertensión supina cientes. La toxina botulínica ha demostrado su efi-
Se deben adoptar medidas higiénico-dietéticas, que cacia para el tratamiento de la sialorrea en pacien-
pueden llegar a ser suficientes para evitar su apari- tes con EP en ensayos aleatorizados, doble ciego,
ción, como elevar el cabecero de la cama 15-20 cm, comparados con placebo (nivel 1b, grado A) [46].
evitar la ropa ajustada para dormir, no tomar la me- Como efectos secundarios puede producir sequedad
dicación para la hipotensión ortostática varias ho- de la boca y debilidad muscular en las zonas adya-
ras antes de acostarse y no ingerir excesivos líqui- centes a la infiltración, y favorecer el desarrollo de
dos antes de dormir, aunque la mayoría de los pa- caries [45].
cientes requerirá tratamiento farmacológico [4,24].
En caso necesario, utilizaremos fármacos hipoten- Disfagia
sores de acción periférica. Los parches de nitrogli-
cerina podrían considerarse de primera elección, en La disfagia puede llegar a afectar al 90% de los pa-
dosis de 0,1-0,2 mg/h, ya que producen una mayor cientes con EP en fases avanzadas [47]. Cuando se
reducción de la tensión arterial que otras alternati- presenta, debe ser evaluada por expertos en disfa-
vas, como el minoxidilo y la hidralacina, sin aumen- gia para descartar la presencia de aspiraciones si-
tar la diuresis nocturna por dilatación de las arterias lentes. Entre un 4-30% de pacientes con EP fallecerá
renales, como el nifedipino (nivel 5, grado D) [39]. por neumonía, y las aspiraciones son una de sus
principales causas [48]. La disfagia puede afectar a
la calidad de vida de los pacientes, producir ansie-
Disfunción gastrointestinal dad, aislamiento social, fatiga y pérdida del placer
que supone la alimentación [49].
En la EP se afectan tanto la inervación intrínseca Las tres fases de la disfagia (oral, faríngea y eso-
como la extrínseca. Se han encontrado cuerpos de fágica) se ven afectadas en la EP. Los factores fisio-
Lewy en los plexos de Auerbach y Meissner a lo lar- patológicos exactos de la disfagia aún no se han de-
go de todo el tracto gastrointestinal [40]. La activi- terminado.
dad vagal incrementa la motilidad gastrointestinal, – La situación motora del paciente influye en su
facilita la relajación de esfínteres y estimula la se- aparición. Tanto en fases on con discinesias co­
creción de glándulas exocrinas y endocrinas a lo mo en fases off se producen mayores problemas
largo del sistema digestivo [3]. Su deterioro es el para la deglución. En estas situaciones se produ-
responsable de la mayoría de las complicaciones gas- ce un control anormal lingual y de la musculatu-
trointestinales. ra estriada de la faringe [3]. Sin embargo, no se
ha objetivado un aumento del tiempo de tránsito
Sialorrea oral en pacientes con discinesias [50], y actual-
mente no existe consenso sobre si el tratamiento
Los pacientes con EP presentan una reducción en la dopaminérgico mejora la disfagia [48].
producción de saliva [41]. La sialorrea se debe a la dis- – La propia EP se ha relacionado con la afectación
minución en la frecuencia de la deglución, lo que pro- de diferentes estructuras que facilitarían el desa-
duce que se acumule saliva en la cavidad oral [42]. rrollo de la disfagia. En la faringe se han obser-
El tratamiento oral con anticolinérgicos suele ser vado signos de degeneración axonal y depósitos
inefectivo, puede producir sequedad bucal y difi- fosforilados de α-sinucleína sobre los nervios
cultar la deglución al aumentar la viscosidad de la motores faríngeos [51], que explicarían la pre-
saliva [43], y otros efectos no deseados, como estre- sencia de fibras musculares atróficas con signos
ñimiento, retenciones urinarias, deterioro cogniti- de desnervación en otros estudios [52]. Asimis-
vo y alucinaciones [4]. Si se usan, se recomiendan mo, se ha observado una mayor presencia de es-
los de acción periférica. El que mayor evidencia pre- tos depósitos sobre los nervios sensitivos faríngeos
senta es el glucopirrolato, en dosis de 1 mg tres ve- [53]. Estos hallazgos podrían explicar la altera-
ces al día (nivel 1b, grado A) [44], si bien sólo ha ción del reflejo faríngeo en la EP [54]. El núcleo
demostrado eficacia a corto plazo y no se comercia- motor dorsal del vago es el responsable de ge-
liza en España. nerar el peristaltismo primario del esófago distal.

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Manejo de la disfunción autonómica en la enfermedad de Parkinson

Cuando no es efectivo en el transporte del bolo


alimenticio, se producen ondas peristálticas se- Tabla III. Medidas preventivas en caso de disfagia [41,45].
cundarias reflejas a través de los plexos mienté-
ricos del esófago que ayudan en el avance del Evaluar por unidad especializada en disfagia: recomendable
el tratamiento logopédico y otras medidas rehabilitadoras
bolo [55]. Ambas estructuras se han visto afecta-
das en la EP por depósitos anómalos de α-sinu­ Comer siempre sentado, deglutir con maniobra de flexión cervical,
cleína [12,14]. Como resultado, se produce un tomar cucharadas pequeñas, no vaciar el vaso para no elevar la cabeza
peristaltismo inadecuado, con un aumento del
Evitar texturas mixtas e iniciar dietas blandas
tiempo de tránsito y espasmos segmentarios que,
en ocasiones, pueden comportarse co­mo una ver- Evitar harinas o féculas que se peguen al paladar
dadera acalasia [55].
Valorar el uso de espesantes
En caso de disfagia se deberá adoptar una serie de
medidas (Tabla III). El tratamiento logopédico tra- Evitar comer durante las fases off
dicional ha demostrado ser eficaz; sin embargo, su
contenido exacto, frecuencia y duración siguen sin
determinarse (nivel 1b, grado A). La potenciación
de la fuerza muscular espiratoria y el tratamiento [62]. El tratamiento con entacapona, a pesar de au-
videoasistido de la deglución podrían ser beneficio- mentar la biodisponibilidad central de levodopa, no
sos en pacientes con EP (nivel 1b, grado A); sin em- ha demostrado mejorar el vaciamiento gástrico [63].
bargo, son necesarios estudios aleatorizados con- En un reciente estudio, la estimulación cerebral
trolados con seguimiento a largo plazo para deter- profunda subtalámica disminuyó el tiempo de va-
minar la eficacia de estos tratamientos [48]. ciamiento gástrico en 16 pacientes, lo que pudo de-
En fases avanzadas, cuando las medidas anterio- berse a la activación de áreas autónomas centrales,
res no sean eficaces, debe indicarse la alimentación pero también a mecanismos indirectos, como la
mediante gastrostomía [56]. disminución de dosis de levodopa y la mejoría de
los síntomas motores [64].
Retraso del vaciamiento gástrico Las comidas ricas en grasas y carbohidratos re-
trasan el vaciamiento gástrico. Se recomendará dis-
El retraso del vaciamiento gástrico es un problema minuir la cantidad de comida en cada ingesta y au-
que afecta al 70-100% de los pacientes con EP, en mu- mentar la frecuencia. Los fármacos anticolinérgicos
chos casos asintomática [57]. Se manifiesta en forma deben suspenderse si es posible [4,43].
de saciedad temprana, anorexia, dolor abdominal, Como tratamiento farmacológico, se pueden uti-
náuseas, vómitos y fluctuaciones motoras por dismi- lizar los siguientes:
nución de la biodisponibilidad de levodopa [57,58]. – Domperidona. A diferencia de la metocloprami-
La etiología es multifactorial, y puede presentar- da, no atraviesa la barrera hematoencefálica y no
se en cualquier estadio de la enfermedad [58]. La exacerba la sintomatología extrapiramidal (nivel
edad es un factor independiente [59]. Existen evi- 2b, grado B) [57]. Se considera de primera elección;
dencias de que los agentes dopaminérgicos aumen- sin embargo, su uso acaba de ser restringido por
tan el tiempo de vaciamiento. Robertson et al ob- la Agencia Española del Medicamento, por pro-
servaron en ocho ancianos sanos que, tras adminis- ducir arritmias ventriculares secundarias a la pro-
trar 125 mg de levodopa, el tiempo medio para longación del intervalo QT: para el tratamiento de
conseguir un 90% del vaciamiento gástrico pasaba las náuseas y vómitos, el menor tiempo posible
de 40 a 65 minutos [60]. La propia disfunción auto- en dosis máxima de 10 mg tres veces al día vía
nómica de la EP influye en esta complicación, pues- oral o en forma de supositorios de 30 mg, dos ve-
to que se ha observado que el tiempo de tránsito ces al día, evitando su uso en pacientes que tomen
gástrico está ya significativamente aumentado en otros medicamentos que prolonguen el intervalo
pacientes con EP en fases iniciales que todavía no QT o que sean inhibidores potentes del citocromo
han recibido tratamiento con levodopa con respec- CYP3A4, y en aquellos que presenten alteracio-
to a sus controles sanos [61]. nes del ritmo o de la conducción cardíaca [30].
Las presentaciones comerciales de levodopa se – Ondansetrón. Antagonista 5-HT3, disponible en
asocian a inhibidores de la dopa-descarboxilasa que forma oral e intravenosa; sin embargo, parece ser
disminuyen la conversión periférica de levodopa a menos efectivo que la domperidona en el trata-
dopamina, disminuyendo así las náuseas y vómitos miento de las náuseas por apomorfina [65], no

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tiene efecto procinético [66] y también posee efec- trusor y la relajación del esfínter interno. El sistema
tos arritmógenos (nivel 5, grado D) [67]. Su indi- somático motor, a través de los nervios pudendos,
cación actual es para el tratamiento y prevención permite el control voluntario de la micción y produ-
de náuseas y vómitos en postoperatorios y para ce la contracción del esfínter externo, evitando así
los inducidos por quimio y radioterapia. la incontinencia urinaria. El plexo lumbar simpático
– Eritromicina intravenosa. Es el agente procinéti- (T11-L2) relaja el músculo detrusor por vía β-adre­
co más potente. Podría indicarse en pacientes hos- nérgica y contrae el esfínter interno por vía α-adrenér­
pitalizados con gastroparesia grave [68]. Como gica [3,75].
efectos adversos, puede producir dolor abdomi- En la regulación central de la micción se ven im-
nal, náuseas y retrasar el tránsito intestinal, ade- plicadas diferentes estructuras, entre ellas la propia
más de ejercer su acción antibiótica (nivel 5, gra- sustancia negra, que ejerce un efecto inhibitorio so-
do D). bre este mecanismo [3,75]. Con su deterioro se pro-
duce un aumento del reflejo miccional e hiperacti-
Actualmente no existe evidencia suficiente como vidad del músculo detrusor [76].
para recomendar el cribado y la erradicación de la La disfunción vesical es frecuente en pacientes
bacteria Helicobacter pylori [69] ni para realizar in- con EP. En un estudio urodinámico, se observó que
filtraciones del esfínter pilórico con toxina botulíni- un 79% de los pacientes presentaba hiperreflexia en
ca [70]. La estimulación eléctrica gástrica se ha em- el músculo detrusor frente a un 16% que presenta-
pleado en gastroparesias de etiologías idiopáticas y ba hiporreflexia. La disfunción vesical y el volumen
diabéticas, sin evidencia en pacientes con EP [57]. residual posmiccional aumentaban con la gravedad
de la enfermedad [76].
Estreñimiento En casos de nicturia, debe limitarse la ingesta hí-
drica en la cena. Los pacientes con hipertensión su-
La degeneración de las neuronas de los plexos mien- pina, en los que la diuresis nocturna está aumenta-
téricos y de los núcleos centrales autónomos pro- da, pueden mejorar durmiendo con el cabecero ele-
duce un aumento del tiempo de tránsito intestinal por vado [4].
disminución del peristaltismo intestinal incluso antes En casos de hiperreflexia del detrusor, pueden
de que se manifiesten los síntomas motores [12,40]. emplearse distintos fármacos:
Estudios de defecografía han objetivado una di- – Anticolinérgicos no selectivos sobre los receptores
sinergia en la musculatura del suelo pélvico, con la muscarínicos M3: oxibutinina, tolteridona y tros-
consiguiente contracción de los esfínteres anales pio. Pueden presentar efectos secundarios signi-
durante el intento de defecación, lo que ocasiona ficativos, como sequedad de la boca, estreñimien-
sensación de tenesmo y dolor [71]. Se ha observado to, retraso del vaciamiento gástrico, dificultad
una respuesta favorable al tratamiento con apomor- pa­­ra la acomodación visual y agravamiento del
fina (nivel 2b, grado B) [72] y con infiltración de glaucoma. El trospio es el que tiene mejor perfil
toxina botulínica en el músculo puborrectal o del de seguridad, al no atravesar la barrera hemato-
esfínter anal externo (nivel 2b, grado B) [73]. encefálica (nivel 2b, grado B) [3,75,77].
Para evitar el estreñimiento, se debe aumentar el – Anticolinérgicos selectivos sobre los receptores mus-
volumen de las heces y disminuir su consistencia. carínicos M3: solifenacina. Tienen una menor ta­
Como medidas preventivas, se recomienda aumen- sa de efectos adversos, por actuar principalmen-
tar la ingesta hídrica, tomar una dieta rica en fibra e te sobre estos receptores, que son responsables
incrementar la actividad física [3]. directos de la contracción del detrusor, por lo que
En caso de que las medidas anteriores no sean podrían considerarse de elección (nivel 5, gra-
eficaces, pueden emplearse laxantes osmóticos. El do d) [75].
macrogol ha demostrado su eficacia y seguridad en – Agonistas β3-adrenérgicos: mirabegrón. Presentan
estudios doble ciego, aleatorizado frente a placebo (ni- un mecanismo alternativo, relajando el detrusor
vel 1b, grado A) [74]. Se emplearán enemas cuando en la fase de llenado vesical, sin producir las com-
el tratamiento por vía oral no sea eficaz [4]. plicaciones propias de los anticolinérgicos. Podrían
ser una alternativa en pacientes con EP (nivel 5,
grado D) [78].
Disfunción urológica
Cuando estas medicaciones no son eficaces, puede
El plexo sacro parasimpático (S2-S4) facilita la mic- utilizarse la toxina botulínica A intradetrusor cada
ción, promoviendo la contracción del músculo de- 6-12 meses (nivel 5, grado D) [79].

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Manejo de la disfunción autonómica en la enfermedad de Parkinson

La arreflexia del detrusor suele ser un efecto se- Otros fármacos útiles para la impotencia son las
cundario del uso de medicaciones anticolinérgicas, inyecciones intracavernosas o en forma de suposi-
por lo que, antes de iniciarlas, debe valorarse la pre- torios de alprostadilo [3], así como dispositivos de
sencia de residuo posmiccional. En caso de que el vacío o prótesis penianas (nivel 5, grado D) [75].
residuo sea menor de 100 mL, podrían indicarse. El
tratamiento con α1-antagonistas relaja el cuello ve­
sical y facilita la micción. Cuando el residuo pos- Anomalías de la
miccional sea mayor de 100 mL, debería valorarse termorregulación y la sudoración
la realización de autosondajes, sondajes permanen-
tes o medidas quirúrgicas urológicas [80]. El sistema nervioso simpático colinérgico es el en-
La obstrucción de la salida del flujo urinario en cargado de la termorregulación. La evaluación de la
varones con hiperplasia benigna de próstata facilita función colinérgica simpática cutánea, basada en
la hiperactividad del detrusor. Desafortunadamen- mediciones de la humedad de la piel o la conduc-
te, la cirugía de próstata puede favorecer la inconti- tancia eléctrica como índices de producción de su-
nencia urinaria en pacientes con EP. En un estudio dor, han dado resultados variables y puede estar nor-
urodinámico se observó que el umbral de volumen mal, aumentada o disminuida [3].
vesical para presentar hiperactividad del detrusor Pueden producirse episodios paroxísticos de hi-
era más bajo en los pacientes con EP que en aque- persudoración desencadenados por los off motores
llos en los que ésta era secundaria a obstrucción del y asociados, períodos on con discinesias. Rara vez
flujo urinario [81]. La cirugía prostática no está con- se observan en períodos on sin discinesias. Estos
traindicada en pacientes con EP, pero debe inten- episodios pueden llegar a afectar de forma conside-
tarse previamente un tratamiento más conservador. rable la calidad de vida de los pacientes [88]. Su tra-
En ocasiones puede producirse bradicinesia del tamiento se basará en evitar ambas situaciones,
esfínter estriado uretral, produciendo una clínica ajustando el tratamiento dopaminérgico.
similar a la de una hiperplasia benigna de próstata. En casos de hiperhidrosis focal, pueden utilizar-
El tratamiento con apomorfina podría mejorar esta se sales de aluminio e inyecciones de toxina botulí-
complicación (nivel 2b, grado B) [3,82]. nica (nivel 5, grado D) [89].

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J.A. Crespo-Burillo, et al

Management of autonomic dysfunction in Parkinson’s disease

Summary. Autonomic dysfunction is a common manifestation in patients with in Parkinson’s disease, which can sometimes
precede motor impairment. It can be expressed as orthostatic and postprandial hypotension, supine hypertension,
hypersalivation, constipation, delayed gastric emptying, dyshidrosis, bladder and sexual dysfunction. It impairs the quality
of life of patients and complicates the management of motor symptoms. Evidence available to treat complications is low.
Our aim is to review the pathophysiology and clinical features of autonomic dysfunction in Parkinson’s disease and provide
a practical approach to handling the available evidence.
Key words. Bladder dysfunction. Dysautonomia. Dyshidrosis. Gastrointestinal dysfunction. Orthostatic hypotension. Parkinson’s
disease. Sexual dysfunction.

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