15.

REGRESIÓN Y ANSIEDADES DE SEPARACIÓN: FINALIZACIÓN DEL

TRATAMIENTO

JOAQUIM POCH FRANCESC MALSTRE LOREN

I. INTRODUCCIÓN

Dos fenómenos clínicos fundamentales en la psicoterapia de orientación psicoanalítica

son la regresión y las ansiedades de separación. Van a desplegarse con mayor o
menor intensidad en el transcurso del proceso terapéutico, siendo muy evidente su
aparición en la fase final del tratamiento. En esta fase, en la que los logros terapéuticos
suelen cuestionarse, resultando de ello una consolidación o perdida de los mismos,
parece decisivo que el foco de trabajo del tratamiento tenga muy presente los aspectos
regresivos y los que se vinculan con las ansiedades de separación.
Con el fin de acercar al lector a las facetas más importantes de estos fenómenos
clínicos, abordaremos los siguientes puntos. En primer lugar, qué se entiende por
regresión, cuantos tipos de regresión podemos diferenciar y cuál es su relación con el
encuadre psicoterapéutico. Luego, intentaremos precisar conceptualmente ese
sentimiento intrapsíquico de inquietud y malestar que denominamos ansiedad de
separación y como debe tratarse en el marco de una relación terapéutica. Por último,
nos centraremos en la finalización del tratamiento y estudiaremos cuando y como es
adecuado que finalice un tratamiento psicoterapéutico, los diferentes tipos con los que
nos encontramos en la práctica clínica y los aspectos clínicos más importantes que en
terapeuta ha de contemplar para trabajar el final del tratamiento.

II. REGRESION Y ENCUADRE

Hay que subrayar que la regresión es un fenómeno natural de la especie humana que
puede observarse en numerosas situaciones, así por ejemplo, en el comportamiento del
niño pequeño que afronta su primer día de escuela es frecuente observar la aparición
de alguna alteración psicosomática (dolor de barriga, vómitos, etc.) o simplemente
rabieta. Podrían entenderse estas reacciones como comportamientos agresivos que
persiguen evitar lo desconocido fugándose en lo conocido de la enfermedad. También
un adulto, frente a una simple gripe, experimentando la situación de tener que
interrumpir temporalmente su actividad propiamente adulta, puede evocar situaciones
infantiles de similar desvalimiento y de esta forma, comportarse como lo hiciera antaño,
haciéndose llevar la comida a la cama requiriendo todo tipo de cuidados como podría
hacerlo un niño de relativa corta edad.
Si bien las manifestaciones regresivas pueden tener este carácter benigno y
característico de las relaciones afectivas entre las personas, también pueden estar
asociadas a estados mentales de intenso sufrimiento y, en ocasiones, de
descompensación.
En el seno de la teoría psicoanalítica donde se va a desarrollar teóricamente el
concepto. Cuando hablamos de regresión nos referimos a un fenómeno psíquico que se
caracteriza «por el uso de modalidades de funcionamiento psíquico [tipo de relaciones
objetales, formas de organización del yo, tipos libidinal, etc.] que no pertenecen al
momento evolutivo en el que se encuentra el paciente; por tres instancias psíquicas
[yo, superyó y ello]: y por el paso de un nivel de expresión y comportamiento a un nivel
inferior y por el paso de un nivel de expresión y comportamiento a n nivel inferior si nos
atenemos a su complejidad, estructuración y diferenciación» (Sandler, Dare y Holder,
1971). Según Laplanche y Pontalis (1974), los puntos de vista genético, tópico y formal,
que acabamos de mencionar, engloban las acepciones que Freud atribuyo al concepto
de regresión también, puede estar vinculada a diferentes manifestaciones
psicopatológicas, fundamentalmente, dos tipos de regresión:

II.1. Regresión psicopatológica

Es un fenómeno que se vincula directamente a las características psicológicas del
paciente. Se entiende que la regresión es un estado de desorganización personal
derivado de situaciones de frustración que tienen su origen en los propios conflictos
intrapsíquicos del paciente o en las presiones y limitaciones externas que estos han de
soportar. Se expresan unos determinados aspectos psicopatológicos y no otros en
función de los niveles de regresión alcanzados y los mecanismos defensivos que se
hayan organizado para contener la ansiedad derivada de dicho estado. Y en el mismo
sentido también podemos entender la gravedad del cuadro clínico como una función del
nivel de regresión del comportamiento.

II.2. Regresión terapéutica

Es un fenómeno propio de la relación asistencial que se va a establecer en el marco
(setting)* psicotepéutico y que se desencadena en el curso del proceso de tratamiento.
Es decir, cualquier persona encarada a una situación de demande de ayuda va a
manifestar ciertos fenómenos regresivos. Por ejemplo, en la conducta de un paciente
que acude a una consulta de medicina general por una enfermedad leve podemos
observar aspectos regresivos que expresan desesperanza, su indefensión y
desvalimiento, así como su necesidad de dependencia. Todos estos aspectos podemos
observarlos con mayor énfasis y relevancia en una relación como la psicoterapéutica,
ya sea regalada o una o a varias veces por semana, con o sin tiempo limitado.
Este tipo de regresión será útil en la medida en que le paciente consiga, con la
ayuda de la terapeuta, elaborar aquellas dificultades personales que le hacen sufrir y
que, probablemente, le indujeron a hacer una demanda de ayuda. Ahora bien, si la
regresión se extiende de una forma masiva a todo el comportamiento del paciente su

*La regresión de los efectos inducidos por el setting. Recuérdese lo expuesto en el capítulo 12 a
propósito del contexto y encuadre de la psicoterapia psicoanalítica
efecto será signo contrario, no será útil, si no un obstáculo para el buen curso del
tratamiento.
No cabe duda de que un paciente capaz de dejarse cuidar, que acepte su
desvalimiento y, por tanto, que pida ayuda y confíe en recibirla tiene más posibilidades
de superar sus conflictos. En el contexto psicológico, la regresión saludable es una
oportunidad para que el paciente, a través de ella, pueda restaurar la natural tendencia
a todo individuo hacia el desarrollo y crecimiento.
En este punto es necesario que nos referíamos al concepto de fijación para
explicar porque el fenómeno regresivo que observamos en un paciente manifiesta unas
características y no otras. Desde la perspectiva psicoanalítica se concibe que durante el
desarrollo van a tener lugar una serie de acontecimientos importantes en la vida de
cualquier persona. Alrededor de estos «hitos» se van a organizar las diferentes
estructuras psíquicas que determinan la organización de la personalidad particular de
ese sujeto (tipo de relación de objeto, tipo de defensas preferentes, rasgos
caractericiales, ansiedades predominantes, etc.). Por esta razón, las fijaciones
psicológicas actuaran como mojones en el largo curso del desarrollo vital y se
convertirán en los puntos de referencia a los que recurrirá el sujeto cuando se
encuentre enfrentado a situaciones difíciles o desconocidas. Suelen ser situaciones que
impiden o dificultan una adecuada satisfacción de los deseos y anhelos libidinales
debidos, fundamentalmente, a la existencia de conflictos intrapsíquicos y/o importantes
limitaciones externas. Podemos entender entonces que las fijaciones actúan como
factores predisponientes de las regresiones, en el sentido de una marcha atrás en el
desarrollo que se instala en se esos puntos de fijación.

CUADRO 1. Esquema sobre los conceptos de fijación

NOTA: La fijación se realizaría durante las fases del desarrollo psicosexual (O: oral, A: anal, F: fálica, E:
periodo edipico, L: latencia. Durante la fase adulta o de la vejez (A y A-V), los diferentes hechos
traumáticos propios de la vida o life events) podrían condicionar regresiones (expresadas por las flechas
curvas) a los diferentes puntos de fijación establecidos durante el desarrollo psicosexual).
 Los motivos de esas fijaciones hay que buscarlos en el periodo del desarrollo
infantil, en donde según Abraham (1924) y Klein (1940), el bebé y el niño pequeño
experimentando ansiedades muy intensas: por la pérdida de la persona que le cuida y
alimenta y por el temor a que sus objetos parentales les hagan sufrir como castigo por
sus propias fantasías de ira y odio dirigidas contra ellos.
En el contexto de un proceso psicoterapéutico el encuadre no solo actúa
permitiendo que se exprese aquello que ya existía, aunque diseminando por una
multitud de otras relaciones, sino que contienen las manifestaciones regresivas en la
actualidad de la relación terapéutica. A nuestro modo de ver, la organización de un
marco de trabajo estable, firme y con capacidad de contención es la respuesta técnica
más racional y válida para afrontar estos fenómenos. Desde esta perspectiva técnica,
un encuadre psicoanalítico de cinco sesiones por semana va a permitir dicho
despliegue de los fenómenos regresivos en toda su magnitud. No ocurre así en la
psicoterapia psicoanalítica donde las condiciones de trabajo y con ellas las
posibilidades de expresión del fenómeno van a estar condicionadas por multitud de
variables numero de sesiones semanales, duración del tratamiento en su globalidad
(psicoterapias breves o a plazo indefinido), objetivos del tratamiento (psicoterapias
expresivas del insight; psicoterapias de soporte o de apoyo), experiencia del terapeuta,
gravedad de la sintomatología del paciente, etcétera.
Los fenómenos regresivos que vallan apareciendo en el curso del tratamiento
van a abordarse siempre como aspectos de un tipo particular de relación que mantiene
el paciente con el terapeuta y que denominamos relación transferencial. Es por eso que
el adecuado trato de la transferencia ofrece al individuo la posibilidad de actualizar, en
el curso de la psicoterapia, deseos, sentimientos, formas de relación y fantasías
correspondientes a momentos conflictivos de su desarrollo persona, que porque no
pudieron elaborarse estas manifestaciones de ansiedades y defensas prototípicas de
un tipo determinando la relación objetal y va hacer posible que el individuo reanude su
crecimiento si el lastre que representaban dichas fijaciones. La regresión no debe
fomentarse de forma indiscriminada. Como bien nos advierte Etchegoyen (1986), se ha
de procurar que la regresión se sitúe siempre dentro de unos niveles óptimos.
La experiencia clínica nos muestra que la regresión puede producirse de formula
graduada o masiva. El riesgo de que la regresión se presente de forma masiva, en el
bloque, de forma muy intensa y permanente va a representar más un obstáculo que una
posibilidad de trabajo. En un estado regresivo tan intenso el paciente pierde sus
capacidades de autoobservacion y organización (los aspectos más maduros y sanos de
su personalidad). Estos aspectos son los que le permiten comunicar al terapeuta que
ocurre dentro de su espacio mental, a la vez que mantener y afianzar la relación de
trabajo.
III. ANSIEDAD DE SEPARACIÒN Y PROCESO TERAPÉUTICO
III.1. El concepto de ansiedad de separación
Es un tipo de ansiedad cuyas manifestaciones pueden detectarse en los primeros días
de vida. Por un lado, cabe considerarse como acontecimientos naturales en el
desarrollo de cualquier persona y, en este sentido, podemos atribuirse el valor promotor
de desarrollo. Así es cómo podemos pensar en la primeras separaciones del bebe y su
madre, en las del niño en edad de escolarización ante las separaciones del hogar, en
las de dos adolescentes en su primeros enamoramientos infructuosos, en la muerte de
seres queridos en las perdidas de los ideales de la juventud, en los duelos por las
pérdidas del propio cuerpo joven al pasar a la edad madura, etcétera.
Por otro lado las ansiedades de separación también cabe considerarlas como
factores que pueden influir negativamente sobre el desarrollo. Será así cuando se
manifiesten con una intensidad y prevalencia muy importante. Los estudios de Bowlby
(1979a, 1979b), centrados en la separación y la ansiedad generada por ella como
reacción ante la pérdida de la figura de apego (real o fantaseada), demuestran el efecto
desorganizador que este tipo de ansiedad puede tener sobre la personalidad. Aunque
desde otra perspectiva, las observaciones de Spitz (1960, 1973) sobre las
consecuencias primarias de la frustración afectiva1 (entre las que podemos destacar lo
que el autor denomina «el coma de recién nacido», promovido por el rechazo parental
de forma inmediata y por medio de actitudes pasivas), también serian pruebas a favor
de la enorme vulnerabilidad que se experimenta ante unas intensas ansiedades de
separación y las consecuencias dramáticas que pueden producirse según el momento
del desarrollo en que esto acontezca.
Cuando hablamos de ansiedad de separación nos referimos a un sentimiento
intrapsíquico de inquietud, malestar, desazón etc., que experimenta el sujeto ante una
situación de separación. A la idea de que este sentimiento está presente a lo largo de la
evolución normal al ser humano, cabe añadir que adquiere su punto culminante con el
surgimiento de lo que M. Mahler ha denominado la individualidad, momento del
desarrollo en el que el niño consolida su capacidad para la diferenciación y
discriminación afectiva entre el interior y el exterior, entre e self y el no self.
Intentemos ahora dar algunas precisiones sobre el concepto de ansiedad de
separación. Para ello nos basaremos en la excelente revisión de Campo y Folch (1978)
sobre dicho tema. Ya Freud se refirió a este tipo de ansiedad, aunque sin utilizar la
denominación que utilizamos en la actualidad Freud, existía una ansiedad vinculada a
la amenaza de perdida objeto o a la perdida efectiva de dicho objeto y que dependía del
momento que se encuentra la persona. En base a esto, podemos discernir
connotaciones de este tipo de ansiedad:
a. Una reacción que es consecuencia del trauma de nacimiento cuyas
manifestaciones se observan, fundamentalmente en el plano biológico.
b. Una reacción que es consecuencia de la que esté presente, ya que todavía no
constituye un objeto estable del niño.
 c. Una reacción que es consecuencia del sentimiento de haber perdido el amor de
la madre.
1 En la actualidad noctinua teniendo interés la sistematización que realizo Spitz de la patología por
frustración afectiva. Basándose en sus estudios y observaciones, este relaciona una serie de
actitudes parentales (en especial las maternas) durante el primer año de vida con una serie de
trastornos del niño. Diferencia dos tipos de trastornos.

a. Psicotoxicos: vinculados a actitudes de rechazo, disposición ansiosa hacia el cuidado de

hostilidad oculta, fluctuación emocional, oscilaciones del humor… y que se manifestarían en
el niño como: el coma del recién nacido, vómitos, cólicos, eczema, hipermotilidad, etcétera.
b. Defectivos o carenciales vinculados a privaciones o totales del apego. Se manifestarían en el
niño como depresión analítica e infecciones importantes.

Posteriormente, M. Klein tampoco aludirá a la ansiedad de separación como algo

especifico, si no que relaciona la separación con ansiedad. Su concepción de cómo se
va construyendo el mundo interno de alguna manera sobre este punto, ya que serian
los repetidos procesos de separación o de la madre o figura sustitutiva, y la manera en
que serán tratados por el bebé. En el pensamiento Kleniano los conceptos de
separación, ansiedad y desarrollo de la relación de objeto se interrelaciona con claridad.
Antes de acabar con este apartado3 nos parece que tienen aportaciones de M.
Mahler, quien sistematiza las fases del desarrollo normal por las que transita toda
persona. Las fases del desarrollo que menciona Mahler son: autística normal, simbólica
y separación.
La ansiedad de separación adquiere con esta autora un sentido particular al
entenderse como un motor que conduce hacia los fines del desarrollo normal. De la
misma forma, el fracaso en la adquisición de la capacidad para separarse implicara la
aparición de determinados trastornos psicopatológicos.

III.2. La ansiedad de separación en el proceso psicoterapéutico.

El setting o marco relacional terapéutico crea las condiciones idóneas para que las
ansiedades de separación se manifiesten en toda su amplitud. El proceso
psicoterapéutico está organizado en torno a unas regularidades de espacio y tiempo
(sesiones semanales, duración pactada de las sesiones con un inicio y un final,
vacaciones, etc.), periodos de contactos y ausencia entre paciente y terapeuta que, por
un lado favorecerán el despliegue de este tipo de ansiedades y, por otro lado, deberán
ofrecer la contención necesaria para que puedan comprenderse y elaborarse.
Hay que señalar que este tipo de ansiedad va a surgir en diferentes momentos
del tratamiento y no únicamente al finalizar el mismo como podría pensarse. Por el
contrario, la realidad de cualquier tratamiento se compondrá de múltiples separaciones
de sesión a sesión, de semana a semana, en las vacaciones y, desde luego, al final del
proceso psicoterapéutico. No obstante, es tan importante como difícil trabajar con este
tipo de ansiedades, ya que por su propia naturaleza van a expresarse de múltiples
maneras, muchas veces difícilmente reconocibles. Así, por ejemplo, es seguro que se
comentaría un grave error técnico si ante unas inminentes vacaciones se interpretan
sistemáticamente todas las comunicaciones de la paciente como haciendo referencia a
la separación. Tampoco sería adecuado considerar que existe una única forma de vivir
las separaciones (con añoranza, enfado, pena, etc), si no que la experiencia de la
separación deberá referirse a la realidad tanto interna como externa del paciente
concreto que está en tratamiento.
Sin duda, las características de la personalidad del paciente –relaciones de
objeto, ansiedades y defensas predominantes, rasgos caracteriales y psicopatológicos-
y el entorno social real en el que se desenvuelve –perdidas recientes de personas
significativas, red social de apoyo…-, influirán en la expresión e intensidad con que se
va a vivir la separación.
Si las separaciones connaturales al ritmo del proceso del tratamiento influyen en
el transcurso del mismo y deben ser consideradas y trabajadas adecuadamente, ¿Qué
no decir de las interrupciones inesperadas?. Por ello, técnicamente es imprescindible
incluirlas en el trabajo con el paciente con el fin de que puedan adquirir sentido, que de
otra forma podrían obstaculizar el natural despliegue del proceso psicoterapéutico.
Una advertencia: cualquier tipo de psicoterapia no podrá abordar estos
fenómenos clínicos. Así, en una psicoterapia dinámica de apoyo (cuyo objetivo sería
ayudar al paciente a reorganizar su comportamiento) no encontraríamos adecuado que
se incidiera sobre este tipo de ansiedades, ya que se podrían generar unos efectos que
irían contra el propio objetivo del tratamiento.
Veamos ahora cómo evoluciona la ansiedad de separación en el transcurso de
las diferentes fases del tratamiento:
a. Fase inicial: en términos generales se caracteriza por la delimitación de cuáles
son las áreas problemáticas en la vida del paciente, de que problemas van a
constituir el objetivo del tratamiento y la consolidación de una adecuada alianza
de trabajo que haga posible el proceso psicoterapéutico. En estos momentos, las
ansiedades de separación pueden tener una expresión muy limitada (aunque
esto siempre dependerá de las características del paciente), poco sistemática y,
frecuentemente, alejada de la relación transferencial.

Es importante que el terapeuta haga una «recolección» cuidadosa de las

manifestaciones de tal tipo de ansiedad en esta fase del tratamiento. Por varias
razones a. a nivel técnico para poder configurar el «patrón» utilizado por el
paciente ante las separaciones, b. a nivel de la relación personal con el paciente,
por respeto a sus emociones y c. a nivel propio del curso del tratamiento, la
expresión de estas ansiedades y su abordaje facilitaran el buen desarrollo del
tratamiento y la vinculación entre sus protagonistas.
 b. Fase media: En general suele ser el periódico más extenso del tratamiento. En el
se elaboran las áreas problemáticas seleccionadas como objetivos del
tratamiento, las resistencias, las ansiedades y defensas que constituyen el
entramado de las dificultades del paciente. Sin duda, un tipo de ansiedades que
irán cobrando sentido para el paciente son las de separación. El paciente ira
afrontando y asumiendo en el transcurso de esta fase la necesidad y
dependencia del terapeuta, ira comprendiendo cual es la función terapéutica.
Con ello, las separaciones adquirirán una plasticidad cada vez más concreta y
perfilada.
c. Fase final: Es este un momento especialmente delicado del proceso
psicoterapéutico. Pudiendo reconocer el valor de la función terapéutica, el
paciente se ve abocado al desarrollo de una gran sensibilidad perceptiva, tan
impersonales y su vida intrapsíquica, también implica sufrir y gozar con mayor
intensidad. Ahora las separaciones van a vivirse en toda su magnitud, sin que
ello le conduzca a un estado mental de desesperación. Esto es así gracias a que
el paciente ha sido capaz de construir un espacio mental poblado de nuevas
relaciones con un nuevo valor simbólicos, que van a pervivir a pesar de las
ausencias físicas.
En tanto que esto se ha logrado a través de la relación terapéutica, la gratitud y el
afecto hacia la paciente venia enfrentándose a las ansiedades de separación. Una de
las tareas del terapeuta es la de ayudar a los pacientes a que, desde las nuevas
capacidades desarrolladas en el seno del tratamiento, puedan afrontar la finalización
del tratamiento y al fin y al cabo, la pérdida o separación de su terapeuta al que está
unido por un fuerte vinculo afectivo y de reconocimiento.
A continuación presentaremos un resumen de dos sesiones de psicoterapia
breve donde, por diversas circunstancias, las ansiedades de separación se despliegan
de forma muy clara y llegan a constituir el foco del trabajo terapéutico.
Se trata de una paciente de unos cuarenta y tantos años, separada y con dos
hijos. Coincidiendo con la boda de su hija sufrió una descompensación psicótica de tipo
maniaco-depresivo por la que ingreso en un hospital psiquiátrico. Tras el alta, fue
atendida en un centro de asistencia primaria en Salud Mental donde le ofrecieron una
terapia de grupo. Al finalizar dicha terapia se le propuso iniciar una psicoterapia breve
de 36 sesiones de duración, que acepto. Con ellos se pretendía trabajar la gran
necesidad de la paciente a instalarse en relaciones de dependencia y su frustración
intolerable frente a las separaciones.
A las pocas semanas de comenzada la terapia ocurrió que la psiquiatra (doctora
A) que realizaba el seguimiento de la medicación que tomaba la paciente tuvo que dejar
el centro, con lo que se le asigno un nuevo psiquiatra (doctor B). De esta forma la
paciente se vio envuelta en un proceso de separación que movilizo ansiedades
directamente relacionadas con el núcleo de su conflicto.
Veremos algunos momentos de las sesiones de esa época del tratamiento.
 Cuando la terapeuta va a recibir a la paciente en la sala de espera, esta se
muestra desorientada y confusa, “tenia ahora con el doctor B a las 9, pero no me ha
llamado […]. Ya adentro del despacho, la paciente comprueba en su agenda el día de
visita con el psiquiatra. «Ay, qué lío, pues de tanto que quiero acordarme de las cosas,
pues toda la semana ha estado pensando que tenia visita con el doctor B. ahora va y se
me olvida. Con tantas cosas al final me hago un lío». La terapeuta le señala que esto
mismo le había pasado con la doctora A en la última entrevista que iba a tener con ella
por motivo de su despedida, de quien al final no pudo despedirse. La paciente responde
interesándose por la posibilidad de poder hacer lo que no pudo hacer, lo que «se
olvido», despedirse. La asociación posterior de la paciente la lleva a recordar que «me
supo mal» cuando se acabo el grupo terapéutico.
T: Usted recuerda situaciones de despedidas que le han sido dolorosas y
pensaba que también aquí hemos planteado que abarcamos dentro de cuatro meses.
P: Si, ya lo pienso, pero mejor no pensarlo mucho porque si no, no haríamos
nada. Mejor pensar que he entendido más cosas en el grupo y que me ha ido bien.
Todos hemos salido mejor del grupo.
T: Quizá le duele y le cuesta pensar que las experiencias que ha tenido aquí con
el grupo, con la doctora A, conmigo, se acaban, aunque también expresa su
sentimiento de que ha aprendido cosas y de que quiere aprovechar el tiempo que
tenemos; sin embargo, también se quejaría de que siente que no tiene espacio
suficiente hasta el final de la terapia.
La paciente contesta diciendo, «si que da pena que se acabe, hoy tenía ganas
de venir». A continuación explica lo sola y poco atendida que se sintió por su familia
cuando se separo de su marido. Acaba la sesión.
En la sesión siguiente, al inicio, la paciente explica que viene de la visita con el
doctor B. continua hablando de que le ha afectado unas noticias de desapariciones y
asesinato aparecidas en la televisión y expresa que por nada quisiera volver a ingresar
en el hospital. La terapeuta le señala que ella había vivido también una «desaparición»,
puesto que la doctora A se había marchado sin que ella hubiera podido venir a
despedirse. Más adelante, la terapeuta le indica que el tratamiento se acabara y que
todo ello puede estar viviéndolo con preocupación. Aunque la paciente intenta
tranquilizarse diciendo que cuando eso ocurra estará el doctor B, asocia con el
sufrimiento que le supuso la separación de su marido.
P: Con mi marido lo pase muy mal, estuve años sin poder superarlo. Yo lo
quería, aunque él nunca ha querido a nadie, ni a sus hijos ni así mismo… estuve
muchos años con esto en la cabeza y no se puede estar así, no se puede aguantar… lo
pasé muy mal, ahora es cuando veo que ha sido mejor que nos separáramos. Me vi
muy sola con todo esto.
T: Ahora ha recordado lo doloroso que fue la separación de su marido… y que
usted estaba dispuesta a aguantarlo a pesar de todo… yo recordaba como usted
expresaba que no podía entenderse que a pesar de la mala relación que había entre
sus padres, su madre aguantara eso y fuera teniendo más hijos.
 P: Esto nunca lo he tenido… pero es que cuesta mucho separarse. Yo, a mi
modo, me lo he podido sacar de la cabeza…
Continúa explicando que fue entonces cuando enfermo por primera vez. La
terapeuta interpreta esto ultima en el sentido de que tal vez sintió que la separación se
le hacía tan difícil que la enfermo y la relaciona con la segunda ocasión en la que tuvo
que ingresar, la cual coincidió con la boda de su hija.
P: Mi marido me enfermo, durante años no he podido sacar la cabeza, es ahora
que veo que fue lo mejor. Cuando se caso mi hija yo también estaba muy preocupada,
era muy joven, me costó hacerme a la idea.
Hay que señalar que en la modalidad de psicoterapia breve se plantea la
exigencia técnica de trabajar para la finalización del tratamiento con suficiente
antelación (normalmente desde la fase media del tratamiento). En el caso expuesto,
esta exigencia se mueve aumentada por las características de la paciente y por la
circunstancia externa a la que ya nos hemos referido.
Podemos observar que a raíz de la perdida de la relación que mantenía con la
doctora A se suscitan un cúmulo de ansiedades de separación que, poco a poco, se
irán elaborando en el seno de la relación terapéutica. Esas ansiedades van a
desplegarse por los diferentes ámbitos relacionales en los que suelen expresarse los
conflictos (otros del entorno inmediato, otros del pasado y terapeuta), convirtiéndose de
esta forma en el foco clínico del trabajo. Resulta de interés revisar en la segunda sesión
la secuencia en que se presentan las diversas manifestaciones de la ansiedad de
separación: referencia a la doctora A, al final de tratamiento, a la separación del marido,
a la relación que mantenían los padres, de nuevo al marido, a la primera vez que tuvo
que ser ingresada, a la relación entre separación-enfermedad y, al finalmente, a los
hijos.
Un aspecto que quisiéramos enfatizar es la conexión que se establece entre
separación puede aparecer en todo tratamiento, su abordaje y elaboración será tanto
más difícil cuanto más breve sea dicho el tratamiento.
Reconsiderando lo dicho hasta ahora y siguiendo a Dewald (1969) debemos
considerar que las reacciones del paciente ante el final pueden organizarse en torno a
dos patrones; realistas y subjetivos. Entre los primeros se incluyen la satisfacción o
insatisfacción por la mejoría alcanzada, la preocupación por la solidez de lo logrado o el
disgusto que sobreviene del reconocimiento de que perduran determinados síntomas
ante los cuales el tratamiento se ha mostrado limitado, duelo por la pérdida del
terapeuta que ha sido una persona real y significa en el que confluyen agradecimiento
y frustración por el hecho de no poder continuar la relación. Entre los segundos, los
subjetivos, es decir, los derivados de la relación transferencial, contarían la frustración
de los deseos infantiles de dependencia que explicarían el porqué se reactivan los
conflictos que motivaron inicialmente la demanda de tratamiento y cuyo sentido serian
un intento de continuar el tratamiento. En ese momento, también puede observarse que
las relaciones transferenciales pueden adquirir una especial virulencia, mucho más
intensas que al inicio del tratamiento.
 Cuando el paciente ha experimentado perdidas de personas muy significativas
en su infancia puede hacerse extremadamente doloroso el fin de la terapia.

IV. LA FINALIZACION DEL PROCESO TERAPEUTICO

En este momento del tratamiento es frecuente observar que la regresión y las

ansiedades de separación se expresan de forma intensa. Cabe esperar que el paciente,
como una consecuencia del proceso terapéutico, haya podido hacer suya, en alguna
medida, la función terapéutica (en cuanto a las actividades mentales de: juicios
ajustados a la realidad, definir dificultades, interrogarse, pararse a pensar, diferenciar e
integrar). Vemos que junto a lo que señalamos como una mayor virulencia de
fenómenos mentales-emocionales y de carácter desorganizado, existen unas
capacidades para comprender y contener con autonomía su propio mundo interno y
externo. Pensamos que esta encrucijada define claramente el objetivo concreto de esta
fase de la psicoterapia y nos autoriza a afirmar con el énfasis lo importante que es
realizar una adecuada finalización, puesto que en ellas se pondrían en «jaque» los
resultados terapéuticos obtenidos: la consolidación de los logros terapéuticos frente a la
pérdida de los mismos.
Por ello, el afrontamiento de este momento pondrán a prueba las capacidades
del terapeuta y requerirá de él que este muy atento a la reactivación de aquellos
conflictos por lo que el paciente acudió a la consulta. No podemos olvidar otra
dimensión que también puede estar presente y es el hecho de que en el terapeuta
también pueden desvelarse ansiedades y conflictos frente a la finalización del
tratamiento. El terapeuta, entonces, puede comenzar a dudar sobre la necesidad que
se acabe la terapia. En este estado, podría reflejar su propio deseo de continuar con el
paciente, induciéndole a que solicite una continuación del tratamiento. Desde esta
perspectiva, se en entiende que se insista en que es necesario abordar el final con el
tiempo suficiente. A continuación vamos a estudiar una serie de aspectos relacionados
con la fase terminal de todo tratamiento.

IV.I. Los indicadores de la finalización

Como y cuando es adecuado que finalice un tratamiento depende de los
siguientes parámetros.
a. Finalización pactada: Esta es una situación que el paciente y el terapeuta han
convenido desde el inicio del tratamiento. Ambos se han puesto de acuerdo en
que la duración no sobrepasara un límite determinado de tiempo (remitimos al
lector al capítulo sobre la psicoterapias breves donde se explicitan las vicisitudes
de esta situación). Una recomendación: Es un hecho frecuente que terapeuta y
paciente se vean confrontados, al final del tratamiento, con que este no ha
resuelto todas las dificultades del paciente. Esta situación suele promover en el
 paciente la petición de que se retrase la fecha de finalización o, en ocasiones,
que se adelante «pues ya no tiene sentido continuar». Creemos que en estos
momentos (sujetos a intensas ansiedades de separación y comportamiento
regresivos como señalábamos anteriormente) es muy importante que el
terapeuta pueda preservar la fecha tal y como se pacto, que haga comprender al
paciente la importancia de que así sea y que, en caso necesario, pueda empezar
otro proceso terapéutico, en el bien entendido que el primero terminó.
b. Finalización abierta: Esta es una situación corriente en el encuadre psicoanalítico
y en el de la psicoterapia a largo plazo. La pretensión es finalizar el tratamiento
en el momento en el que se hayan resuelto las dificultades que llevaron al
paciente a consultar. Continuación, vamos a considerar, siguiendo a Etchegoyen
(1986) que indicadores clínicos se utilizan para plantear el fin del tratamiento:

1. La modificación de los síntomas por lo que el paciente busco el tratamiento

(incluidos los rasgos caracteropáticos). La intensidad y la frecuencia con que
aparecen los síntomas en la vida del paciente, así como su actitud frente a ellos,
nos guiara en este punto. Una psicoterapia no es un acto quirúrgico y es
imposible lograr una total erradicación de los síntomas, en realidad se pretende
que los síntomas no graviten de una forma absorbente sobre la vida del paciente.
2. La modificación de las relaciones familiares y sociales. Es obvio considerar que
si el paciente ha podido establecer unas mejores relaciones intrapsíquicas,
también será capaz de hacerlo en el conjunto de sus relaciones interpersonales.
Es interesante señalar que, como consecuencia de un proceso psicoterapéutico,
algunas de las relaciones que se mantenían pueden modificarse hasta el punto
de interrumpirse por que el paciente le otorga un sentido diferente. Del mismo
modo, también podrán establecerse nuevas relaciones que estén más en
armonía con los cambios interiores que se realicen. Mientras haya un conflicto
muy manifiesto con el ambiente y que resulte insoluble es difícil plantearse una
finalización.
3. La disminución de la angustia y la culpa. Un paciente en el transcurso de un
tratamiento ha de hacerse más capaz de afrontar y manejar estos sentimientos.
4. La vivencia frente a las situaciones de pérdida o separación. Un tratamiento
efectivo hará más capaces a los pacientes para afrontar las situaciones de
perdida inevitables en el transcurso de toda vida humana.
5. La variación del contenido de los sueños. Tanto en su contenido manifiesto como
en el latente, los sueños se modifican a lo largo del tratamiento. Lo cual es un
indicador de la estructura mental del individuo.
6. La capacidad para obtener satisfacción en las esferas de su vida emocional,
sexual y social, y el desbloqueo de las capacidades yoicas.
7. La total implicación en la relación de trabajo que el tratamiento psicoterapéutico
propone y la incorporación de la función terapéutica. Es importante valorar que el
paciente haya desarrollado la capacidad de autoobservarse y asumir su vida
psíquica en los aspectos conscientes e inconscientes. Ello garantizara la
continuidad de la función de contención y de cura que le proporciona el
tratamiento, ahora que va a terminar.
 Generalmente no nos basaremos en el único indicador para plantear el tema de la
finalización, si no que va a ser la conjunción de varios de estos lo que nos servirá para
valorar lo adecuado del final y, por lo tanto, planteárselo al paciente.

IV.2. Aspectos técnicos de la finalización

IV.2.1. Consideraciones generales

En toda fase de finalización de una psicoterapia deben tenerse en cuenta una serie de
requisitos:
a. Fecha de finalización. Debe precisarse con suficiente antelación, que no debe
ser días si no meses. Normalmente, en una psicoterapia sin plazo definido se
explorara con el paciente cuando cree que sería pertinente que finalizara. Una
vez acordado este tiempo. Se fijara el día exacto de la finalización. Hemos de
resaltar que es conveniente que no coincida con un periodo vacacional, si no
que sea en plena época de trabajo. Todo ello tiene sus razones, ya
señalábamos que al final es un momento crucial del tratamiento. Las
ansiedades a las que hemos aludido son tan intensas que si no son
adecuadamente contenidas y abordadas podrían dar al traste en el trabajo
realizado hasta este momento. Por ello hay que ser muy cautos en acordar el
momento de la finalización. De ahí se deduce que haya que abordarlo con
tiempo, como ya hemos señalado. La preocupación de que no incida con un
periodo festivo estaría al servicio de evitar que en el futuro el paciente
identifique vacaciones con una separación significativa.
Tampoco creemos conveniente modificar la pauta de la relación que se
había establecido en el sentido de ir diluyendo el vínculo relacional que se
venía manteniendo hasta ese momento. Con todo, habrá de estudiarse cada
caso particular en la relación a la cualidad del proceso terapéutico
establecido. No es lo mismo distanciar las sesiones con el fin de que el
paciente pueda ir verificando sus nuevas capacidades, que distanciarlas con
el fin de hacerlo mas fácil en el sentido de sentir menos la separación.
b. La disponibilidad en el futuro por parte del terapeuta. Ante la finalización, uno
de los elementos que se debe quedar muy claro para el paciente es que el
terapeuta estará dispuesto a volver a atendérsele si este lo necesitase. Esto
es si por varias razones:
Para que el paciente pueda entender que las vicisitudes de la vida pueden
ponerlo en situación de requerir de nuevo ayuda y ello no debe vivirse como un
fracaso.
Para que el paciente no sienta que acaba implica un no poderse ver nunca
más, como su el final significara cortar definitivamente la relación.
 Para que pueda volver, no como la intensión de pedir ayuda, sino para
constatar su agradecimiento.
También es importante dejar bien claro que no está obligado a volver si no lo
desea, pues no tiene por qué rendir cuentas.
Hasta ahora hemos referido a los finales naturales dentro de un proceso
psicoterapéutico a plazo indefinido, a continuación vamos a comentar situaciones
particulares que, por otro lado, no son tan infrecuentes.

IV.2.2 Situaciones de finalización particulares

Lo que sería deseable, que el proceso psicoterapéutico se desplegara totalmente hasta
su final neutral, no siempre es posible por motivos diversos, a veces los procesos se
detienen antes de ese final natural. Veamos algunas de estas situaciones:
a. Interrupción: No es infrecuente que un paciente plantee la interrupción de una
forma más o menos brusca. Esta es una situación técnica de difícil manejo. El
terapeuta puede sentir fácilmente que se pone en entredicho su labor, su
identidad e incluso, por qué no, sus intereses económicos. Una advertencia: la
experiencia nos ha demostrado que la única salvaguarda para el terapeuta
delante de estas situaciones es recordar que el paciente llego un día libremente
a nosotros y con la misma libertad puede separarse. En definitiva, recordar que
la libertad del paciente quien tome la iniciativa de consultar, quien después
decidirá comprometerse con el trabajo terapéutico centrado en la asociación de
ideas, sino que también decidirá la continuación su asistencia a las sesiones y,
por supuesto, decidirá la finalización del tratamiento.

Volviendo al tema de las interrupciones, si somos capaces de tolerar que

el paciente marche precipitadamente, podremos ayudarle trabajando la
finalización en el tiempo que nos sea posible. A veces se tratara de unas pocas
sesiones, otras de una sola sesión. La situación es difícil porque la condición de
ansiedades y defensas que se ponen en manifiesto son abigarradas y de
diferente procedencia: actuaciones, mecanismos proyectivos muy intensos o
racionalizaciones aplastantes, etc. El profesional se verá involucrado a abordar
en un brevísimo espacio de tiempo toda esta situación. Insistimos que el
terapeuta debe dejar siempre «la puerta abierta» al paciente.
Una forma sutil de interrupción seria un momento en el que el paciente
empieza a pensar y expresar que el tratamiento ya no le es útil porque «ya tiene
todo visto»; porque ha tenido un «insigt definitivo»; que el tratamiento ya no
puede ofrecer «nada nuevo», etc. Partimos de la consideración de toda relación
siempre está abierta a la posibilidad de algo nuevo y, por tanto frente a una
situación de este tipo siempre sería necesario pensar que verdaderos motivos
por lo que se desea acabar el tratamiento son otros esta razón, se considera que
un tratamiento ha de llegar a su fin en un momento en que se experimenta como
plenamente útil.
 Algunos indicios que harían pensar al terapeuta que puede producir una
interrupción serian estos: faltar reiteradamente a las sesiones, cantidad
constantes de una sesión a otra, modificaciones en el horario de las sesiones,
falta de colaboración para hablar sobre sus conflictos, etc. Detectar el tiempo y
centrar el trabajo sobre ellos puede consolidar la relación de trabajo y, con ella,
la continuidad del proceso de tratamiento posterior.
b. Interrupciones por acontecimientos vitales (life events). Deben distinguir las
situaciones mencionadas anteriormente de la interrupción impuesta la realidad
externa (por ejemplo, un trabajo en otra ciudad, dificultadas nómicas, situaciones
familiares particulares, etc.). Estas son circunstancias muy diferentes y
generalmente pueden abordarse mas satisfactoriamente pues el terapeuta y
paciente se ven enfrentados a una situación inevitable que se vive penosamente
por los dos protagonistas de la relación terapéutica. Sin embargo, no puede
descargarse inmediatamente que estas circunstancias se hayan
instrumentalizado para precipitar la finalización del tratamiento, si así fuera, sería
muy importante que se pudiera trabajar en el tiempo todavía disponible.
c. Finalización e interrupción en una psicoterapia breve. Cuando la finalización se
produce en el marco de una psicoterapia breve hemos de tener en cuenta que el
momento del final es un elemento del setting (las condiciones de trabajo), lo cual
implica variaciones en cuanto el significado del final y en cuanto a cómo debe
trabajarse técnicamente. No profundizaremos en esto porque en este mismo
manual se incluyen un capítulo sobre psicoterapias breves en donde se trata con
cierto detalle todo esto. No obstante, es posible también que el marco de una
psicoterapia breve se plantee una interrupción, si bien en estos casos deberá
abordarse técnicamente con los mismos criterios expuestos más arriba. Hay que
recordar que el ingrediente le da una nueva dimensión. Evidentemente, el
paciente deberá enfrentarse con el incumplimiento de su compromiso contractual
y de las razones conscientes e inconscientes de ello. No tanto para
culpabilizarle, si no para que pueda asumir tales razones. Al fin y al cabo se trata
de hacer conscientes lo inconsciente.
d. Finalización e interrupción en una psicoterapia de apoyo. Las características de
esta modalidad terapéutica hacen que el trabajo en profundidad de las
interrupciones o separaciones no esté indicado. Esto no significa que no se haya
de trabajar el final o la interrupción, sino que técnicamente parece más indicado
centrarnos en reforzar las ganancias del tratamiento que es poner de manifiesto
las ansiedades hasta aquí descritas.
e. Impasse. Esta es una situación de estancamiento prolongado del tratamiento.
Ante ella el terapeuta habrá de decidir la finalización del tratamiento
unilateralmente. Nos podemos encontrar con diferentes situaciones, que el
tratamiento hasta este momento haya sido exitoso parcialmente o que no. En la
primera situación será relativamente fácil plantear el final, entendiendo que el
paciente ya no se encuentra con disponibilidad de ir más allá. Desde el punto de
vista de los límites del tratamiento, es importante identificar estos momentos, ya
que en caso contrario el tratamiento podría ser más persuasivo que beneficioso.
Habrá de plantearse abiertamente la situación en que se encuentra el
tratamiento con el paciente. Es posible que así se movilice el tratamiento hacia
delante pero en caso de que no se produzca este efecto será necesario fijar una
 fecha de finalización, que la experiencia muestra que debe ser a muy largo
plazo. El trabajo de abordaje de un impasse es largo y difícil. El paciente tardara
en aceptar la interrupción, y se le tendrá que proporcionar suficiente tiempo. En
el transcurso de este tiempo es importante que trabaje con el paciente la
experiencia de haber solicitado ayuda cuando lo necesitaba, con el fin de que
este tratamiento no represente un obstáculo si en el futuro sintiera que es
necesario volver a pedir ayuda.
Ante una situación terapéutica del impasse lo más conveniente es que el
terapeuta supervise el caso con un terapeuta experto, a fin de replantear la
estrategia del tratamiento. En este momento cuando se puede pensar en usar la
finalización del tratamiento como recurso terapéutico.
IV.2.3. El seguimiento de los tratamientos.
Este aspecto ya lo hemos tratado cuando hablamos de la disponibilidad de la terapeuta
para nuevos encuentros. A este respecto podemos identificar dos posturas. La primera
es la partidaria de dejar esta cuestión totalmente a la decisión del paciente y la otra
postura es mas partidaria de pautar unos encuentros en una secuencia temporal (por
ejemplo, 3, 6 y 12 meses).
La diversidad de situaciones particulares de cada paciente deberá orientarnos hacia
una modalidad u otra. Así, en un tratamiento que se ha tenido que interrumpir porque
un impasse, quizás sería preferible un modelo de seguimiento pautado con el fin de
seguir dando algún tipo de soporte al paciente. En el caso de una finalización
satisfactoria nos inclinaríamos por un modelo no pautado dejando que fuera el paciente
quien decidiera libremente un reencuentro con el terapeuta. El que el tratamiento se
haya realizado en una institución con normas de seguimiento a los pacientes,
establecerá la pauta de cómo se ha de realizar dicho seguimiento. Así mismo, en un
programa de investigación ocurre que los criterios para el seguimiento pueden estar
fijados por los objetivos que son motivo de estudio.

RESUMEN
En este capítulo se abordan los conceptos que permiten culminar esta exposición
introductoria del proceso y técnica de la psicoterapia psicoanalítica. En primer lugar se
revisa un fenómeno clínico fundamental: la regresión. Se describe que se entiende por
regresión, y se diferencia entre regresión psicopatológica y terapéutica y su relación con
el encuadre psicoterapéutico. En una segunda parte se estudia el concepto de
«ansiedad de separación» y a través de un material clínico se revisa la importancia que
las ansiedades de separación tienen en la dinámica psicológica y a lo largo de todo el
proceso terapéutico, pero de especial incidencia en la fase de finalización del
tratamiento psicoterapéutico, revisándose los diferentes tipos con los que nos
encontramos en la práctica clínica (finalización pactada, abierta, y situaciones
especiales como las interrupciones por acontecimientos visuales o por situaciones de
impasse terapéutico). Se concluye resultando los aspectos clínicos más importantes
que el terapeuta ha de tener en cuenta para resolver el tratamiento de forma exitosa.
LECTURAS RECOMENDADAS
Los textos que recomendamos precisan de una aclaración. No vamos a indicar unos
textos que se refieren específicamente a los temas tratados en este trabajo, sino que
creemos más conveniente resumir al lector a dos libros en los que los conceptos
trabajados se incluyen como aspectos englobados dentro del proceso psicoterapéutico,
y que complementan a las tres obras de referencia que se han fijado para la segunda
parte de este Manual. La razón de esta elección es que entendemos que es la única
forma como adquiere sentido el estudio teórico y clínico de dichos fenómenos. Así,
citaremos a los de:
Derald, P.A. (1969), Psicoterapia: un enfoque dinámico, Barcelona, Toray-Masson,
1972.
Escogido por su carácter eminente clínico y por su clarificador análisis de las vicisitudes
por las que atraviesa el proceso terapéutico.
Sandler, J.: Dare, C. y Holder, H. (1972), El paciente y el analista, Buenos Aires,
Paidos.
Escogido por su clara sistematización de conceptos psicoanalíticos, siendo su principal
virtud la construcción de definiciones sintéticas e integradoras.
Y por último, recordaremos de nuevo la obra de:
Etchegoyen (1986), Los Fundamentos de la técnica psicoanalítica, Buenos Aires,
Amorrout.
Como una referencia obligada para aquellos que quieran o necesiten profundizar en
algunos de los conceptos mencionados en este capítulo.