Nama : Andang Taruna

NIM : 1770247
POMR (Problem Oriented Medical Record)
Nama : Tn. C
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 28 th
MRS : 12-6-2017
SUMMARY PLANNING

OF DATA BASE CLUE AND CUE PROBLEM LIST INITIAL DX DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION

Identitas  Laki-laki 1.Hematemesis 1.1 Gastritis  endoskopi  MRS  Keluhan  Menjelaskan kepada
 28 th 2.Dispepsia erosiva  Infus NS 2000 pasien keluarga pasien tentang
 Tn. C  TTV
 Nusea 1.2 Ulkus cc/24 jam :
 28 th  Efek obat
 Vomiting peptikum  Inj omeprazol
 BB : 55 Kg  Efek samping 1. Diagnosis
 Epigastric 2x40 mg
 TB : 165 cm  Inj
obat
pain 2. Tatalaksana
 Komplikasi
Anamnesis  Hematemesis metoclopramid
 Hasil
3x10 mg 3. Komplikasi
pemeriksaan
KeluhanUtama penunjang 4. Prognosis
 Muntah darah
5. Pemeriksaan
RPS Penunjang

 Mual dan
Muntah sejak
1 hari yang
lalu
  Muntah darah  Menjelaskan kepada
sejak tadi pagi 1. TB paru 2. TB paru  OAT kategori 1  Keluhan keluarga pasien tentang
 Muntah 2x 2(HRZE)/4(HR)3 pasien :
Isoniazid 300 mg  TTV
warna merah-  Laki-laki
Rifampisin 600 mg  Efek obat 1. Diagnosis
orange  28 th  Efek samping
 Nyeri perut  Riwayat TB Pirazinamid 1500 mg 2. Tatalaksana
obat
atas Etambutol 15 mg/kg
paru (+)  Komplikasi
3. Komplikasi
 Test BTA (+)  Hasil
RPD :  Foto thorax : pemeriksaan 4. Prognosis
TB active penunjang
 TB paru (+) minimal lesi 5. Pemeriksaan
Penunjang
RPK : (-)
6. Harus ada pengawas
RPSos : (-) minum obat karena
obat wajib rutin
Riw.Pengobatan :
diminum
 OAT (9-6-
2017) 7. Istirahat yang cukup
 Vit B6

PemeriksaanFisik

KU : Kompos
mentis

GCS : 456
TTV :

 TD : 100/60
mmHg
 Nadi : 76
x/menit reguler
 RR : 20x/menit
 Suhu : 36,1 0C
 SpO2 : 96%

Head to Toe
dbn

Pemeriksaan
Penunjang
 Foto Toraks :
TB active
minimal lesion
 Lab :
Hb : 13,8 gr/dl
Leukosit :
10.120/uL
Trombosit :
466.000/cmm
Hct : 40,6%
LED : 25
mm/jam
Diff count :
 2/0/0/69/23/6
 Test BTA (+)