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Hipertireoidismo
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OBJETIVOS:
1. Melhorar o diagnóstico precoce;
2. Promover o tratamento visando ao controle do hipertireoidismo;
3. Diminuir a incidência das complicações associadas.
CONFLITO DE INTERESSE:
Nenhum conflito de interesse declarado.
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RASTREAMENTO DA DISFUNÇÃO
• Hipercalcemia;
• Elevação da fosfatase alcalina;
• Elevação de transaminases.
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durante o primeiro trimestre da gesta- zado como primeira escolha terapêutica por tra-
ção indicam um risco de hipertireoidismo tar-se de um tratamento definitivo, de fácil
fetal, enquanto níveis aumentados no administração e seguro. As DAT ainda são uti-
terceiro trimestre associam-se ao risco lizadas como primeira escolha nos casos de pa-
de hipertireoidismo neonatal; cientes com bócios pequenos, crianças e adoles-
Ø Diagnóstico diferencial da tireotoxicose centes, e na gravidez. A tireoidectomia é, atual-
gestacional (1° trimestre); mente, quase um tratamento de exceção, com
Ø Diagnóstico diferencial de indivíduo indicação restrita para casos em que as DAT ou
eutireoidiano com exoftalmia, especial- o I131 sejam contra-indicados. Tanto o iodo ra-
mente quando bilateral. dioativo quanto a cirurgia são considerados te-
rapia ablativa, porque melhoram a tireotoxicose
• A captação de iodo radioativo (I123 ou I131) por meio de remoção permanente ou destrui-
pode ser útil para o diagnóstico diferencial ção de tecido tireoidiano. Hipotireoidismo per-
das causas de hipertireoidismo e para o manente é a principal desvantagem da terapia
cálculo eventual da dose terapêutica de I131. ablativa, enquanto recidiva do hipertireoidismo
é mais observada no tratamento com drogas
DOENÇA DE GRAVES antitireoidianas.
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para o feto, exceto, talvez, pela aplasia cutis5(C). verificando-se o desenvolvimento de agranu-
O PTU deve ser a droga de escolha no trata- locitose (granulócitos < 250/microlitro) em
mento do hipertireoidismo grave ou tempesta- 0,44% e 0,12% dos casos, respectivamente. No
de tireoidiana, visto que em altas doses inibe a entanto, deve ser considerado que alguns desses
conversão de T4 para T36(D). Pacientes que uti- são potencialmente fatais, como a hepatite tó-
lizam doses mais elevadas apresentam resposta xica e agranulocitose8(C).
mais rápida ao tratamento e praticamente todos
os pacientes evoluem para eutireoidismo den- Apesar das controvérsias na literatura, é ra-
tro de 6 a 12 semanas após início do tratamen- zoável supor que pacientes com bócios volumo-
to com metimazol (30mg/dia)7(A). sos, aumento da razão T3/T4 e níveis de T3
acima de 500 ng/dL, apresentem menor chance
A mais importante decisão terapêutica, na de remissão da doença após uso de DAT, e, nes-
escolha das DAT como tratamento de primeira ses casos, o tratamento definitivo deve ser con-
escolha, deve ser a probabilidade de remissão da siderado como primeira escolha. Os candidatos
doença. Estudos realizados em diferentes cen- ideais para tratamento com DAT seriam pa-
tros mostram que 40% a 50% dos pacientes cientes com doença leve e bócios pequenos,
tratados com DAT apresentaram remissão da crianças e adolescentes.
doença (eutireoidismo bioquímico após 1 ano
de suspensão da medicação). Dados sobre chance Uso terapêutico de β-bloqueadores
de remissão em pacientes do sexo masculino, Os antagonistas β–adrenérgicos não ini-
jovens, tabagistas ou com bócios volumosos são bem a função tireoidiana, mas são úteis para
controversos, entretanto, a maioria dos estudos a supressão temporária de vários sinais e sin-
mostra que bócios volumosos, longo tempo de tomas da tireotoxicose, como taquicardia, pal-
doença e níveis muito elevados de T3 se associ- pitação, tremor, diaforese, retração palpebral
am a maior chance de recidiva da doença. e ansiedade. Seu efeito é rapidamente perce-
Outros fatores controversos referem-se à taxa bido pelo paciente e é mediado em grande
de remissão relacionada aos níveis basais baixos parte por meio do sistema ner voso adre-
de TRAb ou diminuição desses anticorpos após nérgico, apesar de também poderem prejudi-
suspensão das DAT4(D). car a conversão periférica de T4 a T3. A dose
oral habitual de propranolol ou atenolol efi-
Do ponto de vista prático, parece razoável caz, nestes casos, varia de 20 a 80mg a cada
administrar DAT durante 12 a 18 meses, na 6 a 12 horas e 50 a 100 mg uma vez ao dia,
dose apropriada para controlar a tireotoxicose respectivamente, mas a dosagem deve ser ajus-
clínica e laboratorialmente, uma vez que a tera- tada de acordo com a resposta. A freqüência
pia com doses elevadas não está associada a cardíaca constitui um indicador confiável, mas
maiores taxas de remissão enquanto aumenta a em alguns casos é muito difícil eliminar a
incidência de efeitos colaterais, a grande des- taquicardia. Bloqueadores de canal de cálcio,
vantagem do uso das DAT. A incidência global tais como diltiazem e verapamil, podem ser
dos efeitos colaterais dessas drogas, compilada utilizados nos casos de contra-indicação ao
de casos publicados por pesquisadores, foi de uso de antagonistas β–adrenérgicos, como
3,3% para o PTU e 7,1% para o metimazol, asma, doença pulmonar obstrutiva crônica,
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o nódulo tireoidiano com cerca de 3 cm ou mais; O iodo radioativo também é utilizado no tra-
nódulos mais volumosos podem associar-se a tamento de nódulos tireoidianos. A dose admi-
fenômenos compressivos de estruturas cervicais nistrada de radioiodo é usualmente mais elevada
(dor, rouquidão, disfagia ou mesmo dispnéia). do que aquela para tratamento da doença de Gra-
O paciente pode não apresentar manifestações ves (15-25mCi). Persistência ou recorrência do
de tireotoxicose, quando o grau de hiper- hipertireoidismo ocorre em 10,2% dos pacientes
tireoidismo ainda é leve. A tendência dos nódu- (variando de 0% a 41,4%) e hipotireoidismo ocor-
los é o aumento lento e progressivo de tama- re em 11,7% dos casos (variando entre 0% a
nho, uma vez que sua redução ou mesmo 58,3%). O radioiodo é absolutamente contra-
desaparecimento espontâneo secundário à indicado durante a gravidez (pelo risco de ablação
necrose são bastante raros. da tireóide fetal) e a amamentação2(D). As mu-
lheres que desejam engravidar devem ser reco-
As dosagens hormonais séricas evidenciam mendadas a esperar por, pelo menos, 4 a 6 meses
supressão do TSH e elevação do T3 e T4 livres. após a dose de radioiodo.
No início do quadro, pode haver apenas elevação
do T3, que evolui geralmente com aumento do O uso do propiltiouracil ou metimazol (em
T4 , à medida que o nódulo cresce. Na presença doses semelhantes àquelas utilizadas no tratamen-
de TSH suprimido e nódulo tireoidiano solitá- to da doença de Graves) é capaz de controlar clí-
rio, deve ser efetuada a captação de iodo radioa- nica e laboratorialmente o hipertireoidismo, no
tivo (I123 ou I131) com cintilografia da tireóide, entanto, não inibem o crescimento ou a história
na qual o adenoma tóxico aparecerá como natural do adenoma, sendo indicados apenas
normocaptante (“morno”) ou hipercaptante como tratamento temporário.
(“quente”), dependendo do grau de supressão do
tecido tireoidiano extranodular. O risco de ma- A injeção percutânea de etanol estéril a 95%
lignidade de um nódulo tóxico é extremamente guiada por ultra-som tem sido utilizada, desde
baixo18(D). A punção aspirativa com agulha fina os anos 80, no tratamento de nódulos tóxicos
(PAAF) do adenoma tóxico quase que invaria- em alguns países, especialmente na Itália, com
velmente evidencia neoplasia folicular com vári- o objetivo de proporcionar ablação do suprimen-
os graus de atipia e hipercelularidade. to sangüíneo do nódulo19(B). Várias sessões (em
média 4 a 8), com intervalos de dias a semanas,
A nodulectomia ou a lobectomia efetuada são necessárias, e o total de etanol injetado é
por um cirurgião experiente é o tratamento de cerca de 50% maior que o volume do nódulo.
escolha do adenoma tóxico, sobretudo na vi- As chances de cura variam de 58,7% a 89,6%
gência de sintomas compressivos ou quando dentro de, no máximo, 3 meses, com taxas de
necessário controle rápido do hipertireoidismo. recorrência e de hipotireoidismo de 0%. A mai-
O uso de tionamidas e beta-bloqueadores é oria dos pacientes que têm sido submetidos a
essencial para o controle do hipertireoidismo este tratamento apresenta nódulos pequenos.
no pré-operatório. A recorrência do hipertireoi- Não são necessárias anestesia ou sedação, sen-
dismo é extremamente rara (0,3%) e hipo- do comum o aparecimento de dor local, com
tireoidismo ocorre em cerca de 8% dos casos. irradiação para o pavilhão auricular e/ou man-
Suas principais desvantagens são o risco anes- díbula durante o procedimento, principalmente
tésico e o alto custo. quando há extravasamento de álcool para fora
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do nódulo. Efeitos colaterais, como disfonia, avançada dos pacientes. A história natural do
formação de hematoma e exacerbação da bócio multinodular é o aumento gradual e
tireotoxicose, são raros. As principais vanta- progressivo de volume.
gens desse método são o baixo custo e a possibi-
lidade de ser realizado em grávidas. As dosagens hormonais séricas evidenciam
supressão do TSH e elevação do T3 e T4 livres,
BÓCIO MULTINODULAR TÓXICO (BMNT) mas no início do quadro pode haver apenas do
T3-toxicose. Na presença de TSH suprimido e
O BMNT representa a fase final de evolu- nódulo tireoidianos à palpação, deve ser efetuada
ção do bócio multinodular. Constitui a segunda a captação de iodo radioativo (I123 ou I131) com
causa mais freqüente de hipertireoidismo e, cintilografia da tireóide, na qual os nódulos apa-
como o adenoma tóxico, é mais comum em áreas recerão como normocaptantes ou hipercaptantes
onde há carência de iodo20(A). O BMNT é di- dependendo do grau de supressão do tecido
agnosticado mais comumente em mulheres tireoidiano extranodular. Se existe um nódulo
acima de 60 anos de idade, uma vez que seu tireoidiano dominante, a punção aspirativa com
desenvolvimento geralmente começa décadas agulha fina (PAAF) deve ser efetuada, da mes-
antes do diagnóstico. ma maneira que no bócio multinodular atóxico.
A dosagem de anticorpos antitireoidianos, inclu-
Um dos principais fatores que parece deter- sive TRAb, pode ser útil na diferenciação de
minar o surgimento do bócio multinodular é a doença de Graves com nódulos.
carência de iodo na alimentação18(D). Ao longo
de vários anos ou décadas, um ou mais nódulos As opções de tratamento são as mesmas já
produzem hormônios tireoidianos em quantida- descritas no tópico de adenoma tóxico. O tra-
des excessivas que suprimem o TSH e hiper- tamento clínico do hipertireoidismo com
tireoidismo. No BMNT, costumam ocorrer nó- tionamidas costuma ser reservado apenas para
dulos que são apenas agrupamentos de células o preparo do pacientes antes do iodo radioativo
foliculares que não configuram um adenoma ou da cirurgia, a fim de controlar o hipertireoi-
verdadeiro, ou podem coexistir tais nódulos com dismo, uma vez que o hipertireoidismo do
um ou mais adenomas hiperfuncionantes e, até BMNT não está sujeito à remissão (como ocorre
mesmo, com neoplasia maligna. na doença de Graves).
O diagnóstico é feito com base na história O iodo radioativo é considerado por muitos
clínica do doente, na palpação da tireóide e exa- como o tratamento mais apropriado do BMNT,
mes complementares, como no adenoma tóxi- na grande maioria dos indivíduos18(D). A dose
co. Quando o bócio é volumoso, o indivíduo administrada de radioiodo é usualmente mais
pode se queixar de sintomas decorrentes de com- elevada do que aquela para tratamento da doen-
pressão de estruturas cervicais (dor, rouquidão, ça de Graves, uma vez que a captação de iodo
disfagia ou mesmo dispnéia). Geralmente, o radioativo pela glândula costuma ser menor. A
quadro de hipertireoidismo cursa com manifes- Comissão Nacional de Energia Nuclear
tações cardiovasculares mais graves, como (CNEN) não permite que a dose ambulatorial
taquicardias supraventriculares e insuficiência de iodo ultrapasse 30 mCi. O objetivo é atin-
cardíaca, decorrente principalmente da idade gir o eutireoidismo ou mesmo o hipotireoidismo,
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O hipertireoidismo subclínico (HS) é ca- Não existe consenso sobre o manejo do HS.
racterizado pela presença de TSH sérico <0.1 A Associação Americana de Endocrinologistas
microIU/mL e concentrações normais de T4 e (AACE) recomenda que todos os pacientes com
T3 livres. A supressão do TSH resulta de ad- HS devem ser submetidos à avaliação clínica e
ministração exógena ou produção endógena de laboratorial periódica (a cada 2 a 6 meses) para
hormônios tireoidianos suficiente para manter determinação da natureza persistente ou transitó-
os níveis séricos de T3 e T4 normais, mas que ria da afecção e da opção terapêutica individual.
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