E – 40-606

Cáncer de recto: anatomía

quirúrgica
M.M. Bertrand, P.E. Colombo, M. Prudhomme, P. Rouanet

El recto es la parte terminal del tubo digestivo. En anatomía quirúrgica, se divide en

tres tercios: un tercio superior peritonizado, que continúa al colon sigmoide; un tercio
medio infraperitoneal, que presenta relaciones importantes en particular con la inerva-
ción autónoma genitourinaria, y un tercio inferior, que corresponde al conducto anal, al
aparato esfinteriano. Por otra parte, las particularidades del drenaje linfático de los cán-
ceres del recto explican la función clave de la cirugía en el tratamiento de esta patología
y en la prevención de las recidivas locales. Así, el cirujano se enfrenta a dos problemá-
ticas opuestas, que son la realización de una cirugía tan completa como sea posible y
la prevención de las secuelas funcionales, que en ocasiones pueden ser muy invalidan-
tes. Es esta particularidad la que explica la especificidad de la cirugía rectal así como la
necesidad de que el cirujano tenga un perfecto conocimiento de esta anatomía.
© 2016 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Recto; Colon sigmoide; Anatomía; Cirugía; Cáncer

Plan Embriología
■ Anatomía descriptiva 1 El recto es la parte terminal del tubo digestivo. Embrio-
Embriología 1 lógicamente, proviene del intestino posterior, de origen
Morfología externa 1 endoblástico. El intestino posterior se une a la mem-
Morfología interna 2 brana cloacal. Durante el desarrollo ulterior, el tabique
Recto pélvico o ampolla rectal 2 urorrectal separa la cloaca en dos partes: el seno urogeni-
Recto perineal o conducto anal 4 tal primitivo, anterior, y el conducto anorrectal, posterior.
Vascularización del recto 5 En la séptima semana, el tabique urogenital se fusiona con
Inervación rectal y perirrectal: plexos hipogástricos la membrana cloacal para formar el esbozo perineal y lo
inferiores 6 divide en membrana anal y membrana urogenital. En la
octava semana, la membrana anal se encuentra al fondo
■ Puntos clave para el cirujano del recto 7 de una depresión ectoblástica, la depresión anal. De este
Plano de conservación nerviosa óptima 7 modo se explica que la parte superior del conducto anal
Anatomía de la disección interesfinteriana 7 sea de origen endoblástico, mientras que la parte inferior
■ Descripción quirúrgica de abajo arriba y cirugía es ectoblástica; están separadas una de la otra por la línea
transanal 7 pectínea.
Tercio inferior 7
Tercio medio 7

 Anatomía descriptiva
Un conocimiento exacto de la anatomía del recto per-
mitirá entender correctamente los retos que representa
esta cirugía: conservación esfinteriana, disminución de
la tasa de recidiva local y preservación nerviosa. Este
conocimiento anatómico, lejos de ser fijo, se revisa con-
tinuamente, mejora y se hace accesible a un público más
amplio a través de las nuevas tecnologías [1, 2] .
Morfología externa
En el plano sagital, el recto presenta dos curvaturas: una
primera curvatura cóncava hacia delante que continúa
a la concavidad sacra (curvatura sacra) y una curvatura
cóncava hacia atrás tras el paso a través del piso pélvico,
formado por el músculo elevador del ano (curvatura peri-
neal) (Figs. 1 y 2).
Estas dos curvaturas delimitan dos partes funcional-
mente diferentes en el recto, el recto pélvico o ampolla
rectal, debido a su forma dilatada, y el recto perineal o
conducto anal.

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1

Volume 32 > n◦ 2 > mayo 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S1282-9129(16)77942-6
E – 40-606  Cáncer de recto: anatomía quirúrgica
3
A B
Figura 1.
A. Corte sagital de la pelvis menor en la mujer. 1. Charnela colorrectal al nivel de S2-S3; 2. unión anorrectal al nivel del borde superior del
esfínter externo del ano; 3. límite entre recto alto y bajo.
B. Corte sagital de la pelvis menor en el varón. 1. Charnela colorrectal al nivel de S2-S3; 2. unión anorrectal al nivel del borde superior del
esfínter externo del ano; 3. límite entre recto alto y bajo.
12 cm
18 cm
5 cm
Figura 2. Corte del recto de perfil. Las medidas de la distancia
a partir del margen anal son muy variables según si se realiza
la medida a partir de la cara anterior, muy corta, con un fondo
de saco de Douglas en ocasiones a menos de 5 cm del margen
anal en la mujer, o a partir de la cara posterior, con una charnela
rectosigmoidea que a veces se encuentra a 18 cm e incluso 19 cm
del margen anal.
En el plano frontal se describen tres inflexiones, de
arriba abajo, una inflexión superior cóncava hacia la
izquierda, una inflexión media cóncava hacia la derecha
y una inflexión inferior cóncava hacia la izquierda. Éstas
son responsables de tres pliegues mucosos sobre la cara
mucosa del recto: los pliegues transverso superior, medio
e inferior.
Morfología interna
Sólo la parte peritonizada del recto consta de una serosa
propiamente dicha. El resto de la pared rectal está formada
por tres capas, de fuera hacia dentro:
• una capa muscular: formada a su vez por dos capas, una
capa interna circular, cuya parte distal se engrosa para
formar el esfínter interno del ano, y una capa longitu-
dinal que continúa el trayecto de las tenias del colon
y constituye los fascículos longitudinales del músculo
corrugador del ano insinuándose a través del esfínter
interno;
2 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
2
• una capa submucosa: contiene, entre otros, los plexos
hemorroidales superior e inferior;
• una mucosa. Al nivel del conducto anal, se subdivide
en tres zonas de abajo arriba:
◦ zona columnar (columnas anales de Morgagni),
◦ zona de transición entre la línea pectínea y la línea
anocutánea,
◦ margen anal por debajo de la línea anocutánea.
Recto pélvico o ampolla rectal
Límites
El recto continúa al colon sigmoide y comienza donde
las tenias del colon se fusionan para formar una capa mus-
cular longitudinal continua. En anatomía descriptiva, este
nivel corresponde al lugar donde termina la raíz primaria
del mesosigmoide, al nivel de S3. En anatomía quirúrgica,
la unión (o charnela) rectosigmoidea se sitúa en la zona
donde el asa sigmoidea sigue la línea media, al nivel del
promontorio.
Hay que tener en cuenta que estos puntos de referencia
son poco precisos y a menudo están sujetos a inter-
pretaciones diversas, ya que ninguna estructura marca
netamente este límite.
El límite inferior del recto pélvico o ampolla rectal
corresponde a la zona en la que atraviesa el diafragma pél-
vico al nivel del cual es atrapado por la fronda del fascículo
puborrectal del músculo elevador del ano.
Relaciones anatómicas
El recto pélvico se puede dividir en dos partes, según
esté por encima o por debajo de la reflexión peritoneal.
Recto supraperitoneal
El peritoneo visceral forma en la parte superior del recto
su reflexión anterior, el fondo de saco de Douglas. Éste es
rectoprostático en el varón y rectouterino en la mujer. Está
situado más alto en el varón que en la mujer.
Las relaciones de esta parte peritonizada del recto son,
en consecuencia, la base de la vejiga en el varón y la cara
posterior del útero en la mujer (Figs. 3 y 4).
Recto infraperitoneal
Por debajo de la reflexión peritoneal, el recto está con-
tenido en la fosa isquiorrectal, delimitada por la reflexión

peritoneal por arriba, el periné por abajo y lateralmente
por los isquion derecho e izquierdo (Fig. 5).
El músculo elevador del ano divide este espacio en espa-
cios infra y supraelevador.
La relaciones anteriores del recto infraperitoneal son:
• en el varón: cara posterior de las vesículas seminales y
de la próstata;
• en la mujer: cara posterior del útero, del cuello y de la
vagina.
El recto está separado de la esfera genital por la fascia
rectogenital de Denonvilliers, que envuelve los elementos
vasculonerviosos destinados a la esfera genital y rectal, en
particular, los nervios cavernosos y esponjosos.
Relaciones posteriores. El recto se relaciona con las
últimas vértebras sacras y coccígeas. Entre la fascia rectal
y el sacro, se encuentran la arteria sacra media y las ramas
anteriores de los troncos sacros S2, S3, S4, así como los
nervios hipogástricos simpáticos.
Relaciones laterales. Lateralmente, el recto se rela-
ciona con los vasos rectales medios (inconstantes), los
vasos linfáticos rectales, el uréter pélvico, así como los
plexos hipogástricos inferiores.
Fascias y espacios rectales y perirrectales
Fascia de Denonvilliers
Se trata de una estructura fibrosa musculoelástica que
separa el recto:
3
1
4 2
2
5 6
Figura 3. Corte horizontal de la parte alta del recto. 1. Lámina
visceral (o fascia rectal) de la fascia pélvica; 2. lámina parietal de
la fascia pélvica; 3. espacio vasculonervioso por fuera de la lámina
parietal; 4. mesorrecto; 5. cavidad peritoneal (fondo de saco de
Douglas).
2 vica; 2. lámina visceral (o fascia rectal) de
1 1
2 2
3 3
4 4
5
A B
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Cáncer de recto: anatomía quirúrgica  E – 40-606
• de la vejiga, de las vesículas seminales y de la próstata
en el varón;
• de la vagina en la mujer [3] .
Fue descrita por primera vez en el varón en 1836 por
Denonvilliers.
Su origen embriológico está sujeto a controversias [4] .
Algunos autores piensan que se trata de la fusión de las
láminas peritoneales que forman el fondo de saco de
Douglas embrionario [5–8] . En la década de 1920, Wes-
son refutó la teoría precedente y afirmó que la fascia de
Denonvilliers, tal como se observa en el adulto, proviene
de una condensación del mesénquima embrionario que
recubre la cara posterior de la vejiga y la cara anterior del
recto [9–12] . En 1945, Tobin y Benjamin propusieron una
teoría que aglutinaba las dos precedentes, es decir, un ori-
gen simultáneo por fusión de las dos láminas peritoneales
rodeada de mesénquima embrionario [13] . Otra hipótesis
adicional es la de la fusión de la fascia rectal y de la apo-
neurosis prostática posterior [14] .
Fascia de Denonvilliers en la mujer
Se cuestiona la presencia de un equivalente de la fas-
cia de Denonvilliers, inicialmente descrita en el varón,
1
4
3
Figura 5. Corte horizontal del recto por debajo del fondo de
saco de Douglas, en el varón. 1. Aponeurosis prostatoperitoneal
de Denonvilliers; 2. lámina parietal de la fascia pélvica; 3. lámina
visceral (o fascia rectal) de la fascia pélvica; 4. fascia presacra (de
Waldeyer) fusionada con la lámina visceral para formar el liga-
mento sacrorrectal; 5. nervio erector (de Eckart); 6. «alerones» o
ligamentos laterales del recto.
Figura 4.
A. Corte sagital de la pelvis menor en la
mujer. 1. Lámina parietal de la fascia pél-
vica; 2. lámina visceral (o fascia rectal) de
la fascia pélvica; 3. tabique rectovaginal;
4. ligamento sacrorrectal; 5. elevadores
2 vistos perpendicularmente.
B. Corte sagital de la pelvis menor en el
varón. 1. Lámina parietal de la fascia pél-
la fascia pélvica; 3. aponeurosis prostato-
peritoneal de Denonvilliers; 5. elevadores
vistos perpendicularmente.
3
E – 40-606  Cáncer de recto: anatomía quirúrgica

en la mujer. Algunos autores se basan en la constata-

ción de disecciones macroscópicas y de cortes histológicos
para negar su existencia [15, 16] , mientras que otros la indi-
vidualizan [3] como referencia posterior en la cirugía del 1
prolapso vaginal [17] o del rectocele [18] .

Situación y composición
Su situación también está sujeta también a discusión: 2
está en continuidad con la cara anterior del mesorrecto [7] , 3
constituye una fascia independiente que separa el recto
de los órganos genitales [11, 19] , es adherente a las vesículas
seminales [20] , incluso forma parte del macizo seminopros-
4
tático y es independiente del recto [12] . Esta aponeurosis 5
está formada por proporciones variables de colágeno de
elastina y de fibras musculares lisas, es más densa en
su centro y más laxa y grasa en su parte lateral [11, 21, 22] . Figura 6. Corte frontal de la parte baja del recto y del con-
Lateralmente, la aponeurosis emite ramificaciones que ducto anal. 1. Lámina parietal de la fascia pélvica; 2. lámina
rodean, junto a las fascias laterales de la pelvis, los nervios visceral (o fascia rectal) de la fascia pélvica; 3. elevadores del ano
eferentes del plexo hipogástrico inferior [21] . En la mujer, (levator ani); 4. esfínter externo del ano; 5. esfínter interno del
se une a los ligamentos uterosacros. ano.

Relaciones con los nervios

Los datos de la literatura son particularmente impreci-
sos sobre este tema.
Algunos autores colocan las fibras que provienen del
plexo hipogástrico inferior y con destino a los órganos
genitales y urinarios lateralmente y por delante de esta
aponeurosis [11, 14] . Se trata en particular de los elementos
nerviosos de las bandeletas neurovasculares que discurren
lateralmente en relación con la próstata en una vaina for-
mada por la fascia lateral de la pelvis, la fascia rectal y la
aponeurosis de Denonvilliers [3, 23] . No obstante, hay que
tener en cuenta que otros autores no encuentran ban-
deletas individualizables, sino una red de nervios en el
seno de la aponeurosis de Denonvilliers, por lo tanto, más
difícil de preservar [24] . Por delante y en el seno de esta
aponeurosis existen nervios que comunican los plexos
hipogástricos derecho e izquierdo [3, 14, 25] . Otros autores,
a su vez, sitúan las fibras eferentes del plexo hipogástrico
inferior por detrás de la fascia de Denonvilliers [26] .
Fascias laterales de la pelvis
El mesorrecto está contenido en la fascia rectal. Late-
ralmente, ésta está en relación con la fascia del músculo
elevador del ano. Por detrás, está en relación con la fascia
presacra, mientras que por delante está en relación con la
fascia de Denonvilliers.
La posición exacta de los plexos hipogástricos inferiores
en relación con la fascia rectal es objeto de controversia,
aunque la hipótesis aceptada con más frecuencia es que
se sitúan entre la fascia rectal y la fascia del elevador del
ano [27] .
Mesorrecto
Se trata de una noción de anatomía quirúrgica impropia
desde un punto de vista de la nomenclatura anatómica.
Fue utilizado por primera vez en 1982 por Heald [28] , quien
difundió la importancia de su exéresis completa durante la
cirugía de un cáncer de recto. De hecho, el mesorrecto es la
vía de drenaje linfático principal de los cánceres rectales.
Comprende el conjunto del contexto celuloadiposo
perirrectal y contiene también la vascularización rectal. Su
límite externo es la fascia rectal, cuya invasión determina
el estadio T3 y cuya exéresis completa se clasifica histoló-
gicamente según Quirke [29, 30] y tiene un valor pronóstico
independiente.
Recto perineal o conducto anal
El conducto anal es la parte terminal del recto cuando
éste atraviesa la musculatura del aparato esfinteriano.
1
2 3
4
5
Figura 7. Plexo mesentérico inferior. Existe un alto riesgo de
lesión nerviosa durante la ligadura en su origen de la arte-
ria mesentérica inferior. 1. Arteria mesentérica inferior; 2. plexo
mesentérico inferior; 3. arteria ilíaca primitiva izquierda; 4. plexo
hipogástrico inferior; 5. arteria ilíaca primitiva derecha.
Aparato esfinteriano (Fig. 6)
El aparato esfinteriano anal está formado por dos anillos
musculares circulares concéntricos, el esfínter interno y
el esfínter externo, entre los cuales se interpone una capa
intermedia, la capa longitudinal compleja. El conducto
anal está orientado hacia abajo y atrás, y forma con el recto
un ángulo de unos 90◦ . La abertura cutánea corresponde
al ano, que se sitúa en el centro del perineo posterior.
El centro tendinoso del perineo se extiende entre el ano
dorsalmente y el orificio vaginal ventralmente [31] (Fig. 7).
El esfínter interno corresponde a la prolongación de la
muscular rectal; por lo tanto, no tiene un límite superior
neto, y su límite inferior se sitúa entre los fascículos subcu-
táneo y superficial del esfínter externo. Su altura total es de
unos 2-3 cm. Está formado por fibras musculares lisas [32] .
El esfínter externo a su vez está formado por fibras
estriadas y constituye la prolongación perineal del fascí-
culo elevador del músculo elevador del ano. Está formado
por fibras circulares con las que se mezclan las fibras obli-
cuas del fascículo puborrectal del músculo elevador del
ano. Está compuesto por tres fascículos: uno profundo,
uno superficial y otro subcutáneo [33] . Rodea al esfínter
interno en toda su altura y mide unos 2-5 cm de altura
con alrededor de 1 cm de grosor.
La capa longitudinal compleja se sitúa entre los com-
ponentes externo e interno del esfínter. Corresponde a
la prolongación perineal de las fibras longitudinales de

4 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo


Figura 8. Vista anterior de la inervación rectal. Se ha retirado la
fascia parietal (o fascia de Gerota). 1. Plexo hipogástrico superior;
2. plexo presacro; 3. nervios hipogástricos o pélvicos; 4. plexo
hipogástrico inferior.
la musculosa rectal que rodean a las fibras circulares. Las
fibras de la capa longitudinal compleja pierden su carác-
ter muscular para volverse cada vez más fibroelásticas en
la proximidad del perineo. Se fusionan con las fibras del
músculo elevador del ano, que forma el esfínter externo.
Las fibras de esta capa se fijan al tejido subcutáneo del ano
y se dispersan en abanico a través de las fibras musculares
de la parte subcutánea del esfínter externo [34] .
El centro tendinoso del periné se sitúa por fuera del
diafragma pélvico, entre la región urogenital y la región
anal. A menudo se considera como una placa tendinosa
de inserción de los músculos perineales. Algunas descrip-
ciones, al contrario, lo describen como una superposición
de los tendones de los músculos superficial y profundo
del periné derecho e izquierdo, músculos descritos en este
caso como digástricos. Esta zona está como tapizada de
fibras tendinosas y atravesada por las fibras del esfínter
externo que se unen a los músculos bulboesponjoso y
bulbocavernoso [35] .
Inervación (Fig. 8)
El esfínter liso está bajo el control de la inervación autó-
noma, asegura el 70% del tono esfinteriano de reposo y
participa en la continencia anal. Su inervación autónoma
para y ortosimpática proviene del plexo hipogástrico infe-
rior a través de su rama posterior [36] . Las fibras musculares
del esfínter liso tienen una función de barorreceptor, y
adaptan su tono para mantener la continencia. Están
implicadas en la puesta en marcha del reflejo rectoanal
inhibidor [37] .
El esfínter externo está inervado a la vez por el nervio
del elevador del ano que proviene de las raíces sacras S3
y S4 en la proximidad del origen del nervio esplácnico
pélvico [38] , así como de tres contingentes nerviosos: uno
anterior, que proviene del nervio perineal externo; uno
medio, el nervio rectal inferior, y uno posterior inde-
pendiente. Los contingentes anterior y medio, siempre
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Cáncer de recto: anatomía quirúrgica  E – 40-606
C
Figura 9. Anatomía de la disección interesfinteriana.
A. Mucosectomía.
B. Resección interesfinteriana parcial.
C. Resección interesfinteriana total.
constantes, provienen del plexo pudendo. El posterior,
presente en un caso de cada tres, proviene de S4 o del
nervio rectal inferior (Fig. 9) [39] . El nervio pudendo tiene
un trayecto extrapélvico sobre la cara lateral del elevador
del ano. Aunque existen comunicaciones entre el sistema
somático y el autónomo [40] , el esfínter externo está esen-
cialmente bajo control somático voluntario.
Vascularización del recto
Vascularización arterial
La vascularización arterial del recto proviene de diversas
redes arteriales:
• la arteria rectal superior, rama terminal de la arteria
mesentérica inferior. Habitualmente se divide en una
rama derecha y una rama izquierda, al nivel de S3;
• la arteria rectal media, muy inconstante y que proviene
del sistema hipogástrico;
• la arteria rectal inferior, que vasculariza la parte distal
del conducto anal y proviene de los vasos pudendos;
• una arteria sacra media, que proviene de la bifurcación
aórtica y está destinada al recto distal.
5
E – 40-606  Cáncer de recto: anatomía quirúrgica
1
2 numerosos vasos destinados a los órganos pélvicos: arteria
3
4 la mujer [45, 46] .
Figura 10. Corte frontal del recto con los linfáticos.
1. Ganglios del mesorrecto a lo largo del pedículo rectal superior;
2. ganglios ilíacos internos y externos; 3. ganglios en el espa-
cio isquiorrectal para el conducto anal y el recto terminal (vía
pudenda); 4. ganglios inguinales para el conducto anal (vía sub-
cutánea).
Vascularización venosa
La vascularización venosa del recto proviene de tres ple-
xos venosos:
• un plexo hemorroidal externo, en la cara externa del
esfínter externo. Puede ser origen de hemorroides exter-
nas y drena en el sistema pudendo y, a continuación,
cava;
• un plexo hemorroidal interno situado al nivel de la
capa submucosa del tercio inferior del recto que drena
a la vez a través de los vasos hipogástricos y a tra-
vés de los vasos rectales superiores y la mesentérica
inferior;
• un plexo venoso perimuscular que drena también a tra-
vés de los vasos hipogástricos y a través de los vasos
rectales superiores y mesentéricos inferiores.
Drenaje linfático del recto (Fig. 10)
Un anatomista, Miles [41, 42] , revolucionó la forma de
acceso para la cirugía rectal por cáncer en 1910 e intro-
dujo criterios de resección oncológicos. Por primera
vez, describió tres direcciones principales de disemina-
ción tumoral linfática: diseminación craneal, caudal y
lateral [43] .
Los linfáticos intramurales drenan en los linfáticos
extramurales a través de los ganglios linfáticos pararrecta-
les. Las tres vías de drenaje clásico son las siguientes:
• una vía de drenaje superior, a lo largo de los vasos
rectales superiores y, a continuación, los mesentéricos
inferiores. Esta vía de drenaje sigue posteriormente las
cadenas paraaórticas y/o preaórticas;
• una vía lateral, hacia los ganglios linfáticos hipogástri-
cos;
• una vía inferior hacia los ganglios linfáticos situados a
lo largo de los vasos pudendos.
Inervación rectal y perirrectal: plexos
hipogástricos inferiores
Situación
Están situados lateralmente en relación con el recto, con
las vesículas seminales, la próstata (en el varón), con el
6 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
útero y el tercio superior de la vagina (en la mujer) y con
la cara posterior de la vejiga, medialmente en relación con
los vasos ilíacos internos, al músculo elevador del ano, al
cóccix y al músculo obturador interno [22] .
Debido a esta posición en relación con los vasos
hipogástricos, son susceptibles de ser atravesados por
vesical inferior, arteria rectal media, arteria uterina. Así, la
hemostasia de estos vasos durante la cirugía pélvica puede
dar lugar a lesiones nerviosas [44] .
Se trata de una formación reticulada retroperitoneal
paralelepípeda situada sobre la cara lateral de la fascia
pélvica. El plexo hipogástrico inferior (PHI) está situado
al nivel de las vértebras sacras cuarta y quinta [44] . Su
forma es diferente en función de las diversas descrip-
ciones,
Su origen se sitúa al nivel del cruce entre el uréter pél-
vico y el conducto deferente en el varón, y a la entrada
del uréter en la lámina posterior del ligamento ancho en
Moldea por delante y por debajo la cara posterior de
las vesículas seminales, por delante de la aponeurosis de
Denonvilliers [46] .
Aferencias
Sus aferencias provienen:
• de los nervios hipogástricos que proceden del plexo
hipogástrico superior, que discurren en un espacio
retroperitoneal por delante de la fascia lateral de la pel-
vis [23, 25, 44–48] ;
• de los nervios esplácnicos sacros;
• de las ramas comunicantes con los nervios pudendos,
que son nervios somáticos [45, 47–49] ;
• de los nervios esplácnicos pélvicos (nervios erecto-
res) que provienen de las raíces sacras segunda y
cuarta [44] .
Así, el PHI está formado por fibras somáticas y autó-
nomas. Existen comunicaciones entre los plexos derecho
e izquierdo mediante múltiples vías, por detrás del
recto [25] y por delante, en la aponeurosis de Denonvi-
lliers [14, 21, 25, 50] .
Eferencias
Su descripción, tanto en el varón como en la mujer,
se ha visto enriquecida recientemente mediante estudios
que utilizan la técnica de disección anatómica asistida por
ordenador (DAAO) [51] ; es la siguiente:
• una rama anterior que inerva la esfera urinaria y, en
particular, el esfínter urinario;
• una rama media que inerva la esfera genital que se
divide en dos ramas, una posterolateral y otra lateral
en relación con la próstata o a la vagina. La pri-
mera constituye el nervio esponjoso que inerva los
cuerpos esponjosos en el varón [52] y los bulbos ves-
tibulares en la mujer [53, 54] . La segunda constituye el
nervio cavernoso e inerva específicamente los cuerpos
cavernosos;
• por último, una rama posterior destinada a la esfera
digestiva y que inerva el recto y el esfínter liso [40] .
Comunicaciones autónomo-somáticas
Clásicamente, las dos vías que soportan las funciones
sexuales y esfinterianas se describen como diferentes, infra
y supraelevador [55] . El sistema infraelevador se considera
como meramente somático y está representado por las
ramas del nervio pudendo. El sistema supraelevador, pura-
mente autónomo, está representado por las ramas del
plexo hipogástrico inferior. Los dos sistemas se organizan
en serie para formar un asa refleja.
No obstante, existen comunicaciones entre estos dos
sistemas a varios niveles [38, 40, 45, 48, 54, 56, 57] , supra e infrae-
levador.

 Puntos clave para
el cirujano del recto
Durante la disección rectal, el cirujano deberá prestar
una vigilancia especial, en particular para limitar las con-
secuencias funcionales, urinarias, digestivas y sexuales de
la cirugía.
Plano de conservación nerviosa óptima
El riesgo de lesión nerviosa se sitúa esencialmente al
nivel del plexo mesentérico inferior durante el control de
la arteria mesentérica inferior. En la cirugía oncológica del
recto habitualmente se recomienda una ligadura de high-
tie (al nivel del origen); sin embargo, realizar una ligadura
a 1 cm del origen de la arteria mesentérica inferior permite
sin duda una mejor conservación de los nervios (Fig. 7).
Los plexos hipogástricos inferiores se sitúan a lo largo
de las paredes laterales de la pelvis, en contacto directo
con la fascia rectal, cuya exéresis debe ser completa en la
cirugía rectal por cáncer.
No existe, en sentido estricto, una estructura inter-
puesta entre la fascia rectal y los plexos hipogástricos
inferiores, y el mejor plano de preservación nerviosa se
sitúa, por lo tanto, lo más próximo al mesorrecto [27] .
En lo referente a la disección anterior al nivel del tercio
inferior y medio del recto, la elección del plano se hará en
función de las características topográficas del tumor. Se
elegirá un plano por delante de la fascia de Denonvilliers
en caso de tumor anterior, para aumentar el margen cir-
cunferencial lateral. Los nervios (cavernosos y esponjosos)
se sitúan entre las láminas de la fascia de Denonvilliers al
nivel de las caras anterolaterales del recto.
El plano de preservación nerviosa óptimo se sitúa por
detrás de la fascia de Denonvilliers, cuando las condicio-
nes oncológicas lo permiten.
Anatomía de la disección
interesfinteriana
Como se ha visto previamente, el esfínter anal está for-
mado por dos componentes, uno estriado externo y otro
liso interno. En el caso de tumores del bajo recto, actual-
mente está bien demostrado que en ocasiones es posible
conseguir un margen distal satisfactorio al precio de rea-
lizar una disección interesfinteriana [58] .
La mucosectomía consiste en efectuar una resección
mucosa que se inicia al nivel de la línea pectínea y
asciende hasta el polo superior del esfínter para a con-
tinuación alcanzar el plano del mesorrecto (Fig. 9).
La resección interesfinteriana parcial consiste en reali-
zar una incisión mucosa al nivel de la línea pectínea y a
llevar el esfínter liso situado por encima de esta incisión
además de la resección mucosa.
Por último, la resección interesfinteriana completa con-
siste en realizar una incisión en la mucosa del conducto
anal al nivel de la parte inferior de la zona de transición al
polo inferior del esfínter interno y realizar allí la exéresis
completa preservando el esfínter externo.
Los resultados funcionales son mejores cuanto más se
conserva el aparato esfinteriano.
 Descripción quirúrgica
de abajo arriba y cirugía
transanal
Las vías de acceso transanales del recto son de reciente
descripción y se practican cada vez más, lo que hace nece-
sario revisar la clásica descripción anatómica de arriba
abajo.
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Cáncer de recto: anatomía quirúrgica  E – 40-606
La mayoría de las veces, la disección rectal sólo afecta
a los tercios medio e inferior del recto. Por lo tanto, la
descripción se centrará sólo en esta región.
Tercio inferior
La disección transanal comienza por una resección inte-
resfinteriana en caso de tumor bajo y para aumentar el
margen distal en caso necesario: tras la incisión de la
línea pectínea, se toma el plano entre los esfínteres liso
y estriado del ano. Así, el plano de disección es supraele-
vador.
En ausencia de necesidad de resección interesfinteriana,
la disección transanal comienza por una incisión mucosa
a distancia del polo inferior del tumor y a continuación
se une perpendicularmente al plano del mesorrecto.
Disección anterior
En su parte inferior, el esfínter externo está interconec-
tado con el músculo bulboesponjoso; de abajo arriba está
conectado al músculo transverso profundo del periné y al
esfínter uretral. La disección a este nivel puede ocasionar
lesiones de la uretra.
En función de la localización tumoral y de su exten-
sión, se puede elegir pasar por delante o por detrás de la
fascia de Denonvilliers. Por delante, el riesgo de lesión ner-
viosa es mayor y afecta especialmente a los nervios espon-
josos.
Disección lateral y posterior
La disección tiene lugar en el plano interesfinteriano
y a continuación en el plano del mesorrecto, es decir,
el que permite una exéresis completa del mesorrecto y
de su envoltura la fascia rectal. En su parte más distal,
la fascia rectal y la fascia presacra están fusionadas y
forman el ligamento rectosacro. La fascia de Waldeyer
está formada por la fusión de la fascia presacra y de la
fascia rectal [59, 60] . El plano correcto deja una película bri-
llante sobre el mesorrecto y es perfectamente flexible y
avascular.
Tercio medio
Se continúa la disección anterior de forma circunferen-
cial.
Disección anterior
El plano es el de la fascia rectoprostática o rectovagi-
nal de Denonvilliers. La fascia de Denonvilliers tiene una
forma de Y asimétrica más densa medialmente y más laxa
lateralmente [61] . Tiene una función de protección para las
fibras eferentes del plexo hipogástrico inferior, en particu-
lar las ramas esponjosas y cavernosas. En consecuencia, el
plano más seguro en materia de preservación nerviosa se
sitúa por detrás de la fascia de Denonvilliers.
Disección lateral
El principio de la «exéresis total del mesorrecto» define
el plano lateral que se debe seguir. El plano correcto desde
un punto de vista oncológico y a la vez seguro en materia
de preservación nerviosa se sitúa a ras de la fascia rectal.
Disección posterior
Se continúa en el plano del mesorrecto, entre la fas-
cia rectal y la fascia presacra. Al nivel del tercio medio,
la disección se sitúa por debajo de la emergencia de los
nervios esplácnicos pélvicos (nervios erectores de Eckart).
Los riesgos a este nivel comprenden sobre todo las heridas
de las venas presacras, cuya hemostasia puede ser difícil.
7
E – 40-606  Cáncer de recto: anatomía quirúrgica
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M.M. Bertrand, MD.

Service de chirurgie oncologique, Institut de cancérologie de Montpellier, 208, avenue des Apothicaires, 34298 Montpellier cedex 5,
France.
Laboratoire d’anatomie expérimentale, Faculté de médecine de Montpellier-Nîmes, 30900 Nîmes, France.
P.E. Colombo, MD, PhD.
Service de chirurgie oncologique, Institut de cancérologie de Montpellier, 208, avenue des Apothicaires, 34298 Montpellier cedex 5,
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M. Prudhomme, MD, PhD.
Service de chirurgie viscérale et digestive, CHRU de Nîmes, place du Professeur-Robert-Debré, 30029 Nîmes cedex 9, France.
Laboratoire d’anatomie expérimentale, Faculté de médecine de Montpellier-Nîmes, 30900 Nîmes, France.
P. Rouanet, MD, PhD (philippe.rouanet@icm.unicancer.fr).
Service de chirurgie oncologique, Institut de cancérologie de Montpellier, 208, avenue des Apothicaires, 34298 Montpellier cedex 5,
France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Bertrand MM, Colombo PE, Prudhomme M, Rouanet P. Cáncer
de recto: anatomía quirúrgica. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2016;32(2):1-9 [Artículo E – 40-606].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 9