Io sottoscritto/a ___________________________ nato/a ___________________ il ___________

residente in via ____________________________ CAP __________ Città ___________________

Codice Fiscale ___________________________________________________________________
Documento di identità n. __________________ rilasciato da ______________________________
il __________________

DELEGO

il/la sig./sig.ra ______________________________nato/a ___________________ il ___________

residente in via ____________________________ CAP __________ Città ___________________
Codice Fiscale ___________________________________________________________________
Documento di identità n. __________________ rilasciato da ______________________________
il __________________

a effettuare gli incarichi per le seguenti operazioni sul c/c n. ______, acceso presso la Vs. filiale di
_________________________
-Ritiro di contanti a seguito di assegno bancario/circolare emesso e girato da me.
-Richiedere per mio conto movimentazione e saldo rapporti.
-Ritirare documenti ed effetti con ordine a mezzo fax a mio carico, previa mia autorizzazione per
l’addebito in conto corrente.
-Ritirare assegni circolari da me richiesti con addebito in conto corrente.
-Ritirare blocchetti di assegni bancari previa mia richiesta debitamente firmata.
-Effettuare operazioni di versamento con distinta debitamente firmata.

La presente autorizzazione è da considerarsi valida fino al giorno ________________.

Luogo e Data
Firma Delegante

Allegare fotocopia del documento di identità del delegante

IL DELEGATO SI PRESENTI CON DOCUMENTO D’IDENTITA’ IN CORSO DI VALIDITA’