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MISURE DI FREQUENZA DELLE MALATTIE

Una delle attività fondamentali in epidemiologia è


rappresentata dalla QUANTIFICAZIONE delle malattie o di
fenomeni ad esse correlati. La conoscenza del numero di
individui ammalati o infetti in una popolazione è indispensabile
per:
• stimare i danni
• prevedere l'evoluzione della malattia nel tempo
• mettere a punto azioni di profilassi

Fattore di rischio

popolazione
popolazione esposta ad
un fattore di popolazione
suscettibile
rischio complessiva

Popolazione ad alto
rischio di ammalarsi

Non verranno considerati parte della popolazione quei soggetti


che, per età, sesso, gruppo etnico o altri fattori, non possono
contrarre la malattia in oggetto.

1
MISURE DI FREQUENZA DELLE MALATTIE

Le misure di frequenza delle malattie devono essere, in


generale, indipendenti dalle dimensioni della popolazione.

Per questo, non ha senso esprimere il numero dei soggetti che


presentano un certo carattere in una popolazione utilizzando
un valore assoluto.

Per ottenere dei dati utilizzabili ed interpretabili, dobbiamo


esprimere i risultati delle nostre misure sotto forma di
“RAPPORTI”, "PROPORZIONI" o "TASSI“.

La maggior parte delle misure utilizzate in epidemiologia per


misurare la frequenza degli eventi o delle malattie è
rappresentata da una frazione nella quale è indispensabile
identificare il numeratore e il denominatore.

Numeratore

Denominatore

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RAPPORTI, PROPORZIONI E TASSI

Un RAPPORTO esprime la relazione tra 2 numeri nella forma x/y. In


genere uno dei due termini del quoziente è uguale a 1 e viene
utilizzato come termine di paragone.

Esempi:

• Un rapporto femmine/maschi di 2:1 indica che in una


determinata popolazione le femmine sono il doppio dei maschi.

• Il numero di abitanti per medico

• Il numero di partecipanti al corso per docente

Una PROPORZIONE è un tipo particolare di rapporto in cui il


numeratore è compreso nel denominatore

Esempio: Nascite di maschi (6500) = 0,65 o 65%


Nascite di maschi e femmine (6.500 + 3.500)

Le proporzioni, secondo la grandezza del numeratore rispetto al


denominatore, possono essere espresse come percentuali, oppure
per 1000, oppure per 100.000.
La proporzione esprime una grandezza relativa in termini
percentuali, mentre i rapporti danno un’idea di quante volte una
certa categoria è più frequente rispetto a un’altra di riferimento.

I rapporti e le proporzioni sono misure STATICHE


I tassi sono misure DINAMICHE
3
RAPPORTI, PROPORZIONI E TASSI

Un TASSO è un particolare tipo di proporzione che include


una specificazione di tempo.

È la misura-base della malattia perché esprime la


PROBABILITÀ O RISCHIO DI MALATTIA in una data
popolazione in un certo periodo di tempo.

Numero di eventi in un dato periodo di tempo


Tasso =
Popolazione a rischio di quegli eventi in un dato
periodo di tempo

I tassi:
• possono cambiare nel tempo
• misurano la velocità con la quale accade un certo evento
• misurano la probabilità di ammalarsi nell’unità di tempo
• misurano il rischio di malattia
• il tempo è incluso nel denominatore

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MISURE FONDAMENTALI IN EPIDEMIOLOGIA

La MORBOSITÀ esprime la frequenza di una malattia in una


popolazione.
Le misure di frequenza delle malattie possono descrivere:
1. il verificarsi di nuovi casi in un determinato momento e in
una determinata popolazione
2. l'insieme di tutti i casi esistenti
A questo scopo si usano due misure fondamentali in
epidemiologia: INCIDENZA e PREVALENZA.

Possiamo distinguere una MORBOSITÀ INCIDENTE e una


MORBOSITÀ PREVALENTE (più comunemente chiamate INCIDENZA
e PREVALENZA):

Numero dei NUOVI casi di una malattia


TASSO DI in un dato periodo di tempo
INCIDENZA Popolazione esposta al rischio di contrarre quella
malattia

TASSO DI Numero TOTALE dei casi di malattia in un dato tempo


PREVALENZA Popolazione totale

Numero di giornate (o ore) lavorative


perse
MORBILITÀ (per una determinata malattia)
Numero totale di giornate (o5 ore)
lavorative previste
Viene utilizzato in medicina del lavoro
Da non dimenticare:
PREVALENZA = Tutti i casi di malattia presenti
INCIDENZA = Nuovi casi di malattia

Misura la comparsa o la velocità di diffusione della


malattia.
INCIDENZA

Individua il rischio o la probabilità di contrarre la


malattia.
Dipende soltanto dal numero di nuovi casi.
Necessita di uno studio prolungato nel tempo

Misura l’esistenza della malattia


PREVALENZA

Dipende da DUE variabili: l’incidenza e la durata


della malattia
Facile da determinare, basta anche una sola
indagine

Se il TEMPO al numeratore del tasso di prevalenza è un:

PERIODO PREVALENZA di PERIODO

MOMENTO SPECIFICO PREVALENZA PUNTUALE

È possibile stabilire una relazione tra i due tassi di


morbosità:
PREVALENZA ≈ INCIDENZA x DURATA DELLA MALATTIA
6
P=IxD
FATTORI CHE INFLUENZANO
L’INCIDENZA E LA PREVALENZA
L’INCIDENZA è importante per il ricercatore che si occupa
dell’eziologia e ricerca le cause di una malattia.
VARIAZIONI DELL’INCIDENZA
MODIFICAZIONE PROGRAMMI DI
DELL’EQUILIBRIO PREVENZIONE
DEI FATTORI EZIOLOGICI

FLUTTUAZIONI
NATURALI

Le misure di PREVALENZA non hanno una relazione causale con


la malattia perciò non sono adatte per studiare una relazione
causa-effetto. Sono utili per misurare i bisogni assistenziali e la
pianificazione dei programmi sanitari.
VARIAZIONI DELLA PREVALENZA
MODIFICAZIONE MODIFICAZIONE
DELL’INCIDENZA DEL DECORSO

• maggiore durata della malattia • durata più breve della malattia


• prolungamento della vita dei • elevato tasso di letalità della
malati senza guarigione malattia
• aumento dei nuovi casi • diminuzione dei nuovi casi
(incidenza) (incidenza)
• immigrazione di casi • immigrazione di persone sane
• emigrazione di persone sane • emigrazione di casi
• immigrazione di persone • miglioramento del tasso di
suscettibili guarigione dei casi
• miglioramento delle capacità
diagnostiche 7
RELAZIONI TRA INCIDENZA E PREVALENZA
Serbatoio della
popolazione Valvola
Nascite, dell’incidenza
immigra- Serbatoio
zioni della

Livello della
prevalenza
ecc. prevalenza

Pompa Valvola
della della
guarigione letalità

MIGLIORAMENTO TERAPIE  AUMENTO PREVALENZA


RIDUZIONE DELLA PREVALENZA:
provocata da riduzione dell’incidenza o da accorciamento
del decorso (rapida guarigione o morte)

La PREVALENZA è importante per i programmatori sanitari,


indicando la domanda di terapia e di ospedalizzazione
 pianificazione di servizi sanitari
PREVALENZA  piuttosto facile da rilevare
(studi trasversali)

INCIDENZA  difficile da condurre


necessità di seguire un gruppo di
suscettibili alla malattia per un
certo periodo di tempo 8
Esempio Soggetto in salute
Soggetto malato
NUMERO DI PERSONE
A A1
20
B B1

C C1
D D1

E E1
15

F F1
G G1

H H1

10

I I1 J J1

K K1

5
L L1

M M1

9
Nov 2000 T0 T1 Ott 2002
Calcolare:
A) Prevalenza puntuale al tempo T0
B) Prevalenza puntuale al tempo T1
C) Prevalenza periodale Pper
D) Incidenza nel tempo T0 – T1

Risultati
A) 2/20 (10%) (I e F)
B) 5/20 (25%) (A, E, K, L, M)
C) 8/20 (40%) (A, E, F, H, I, K, L, M)
D) 6/18 (33%) (A, E, H, K, L, M)

Esempio
Tassi di prevalenza e incidenza per 5 malattie del S.N.C. (x
100000 abitanti)
PREVALENZA INCIDENZA
A) EPILESSIA 376 30,8
B) SCLEROSI MULTIPLA 55 5,0
C) M. DI PARKINSON 157 20,0
D) M. DEI NEURONI MOTORI 7 1,7
E) NEOPLASIE DEL S.N.C. 69 17,3

Calcolare la durata in anni delle 5 neuropatie croniche

Dividendo prevalenza per incidenza si ottiene:


10
A) 12,2; B) 11; C) 7,8; D) 4,1; E) 4,0
MISURE DI MORTALITÀ

TASSO GREZZO Numero totale dei morti in 1 anno x 1.000


DI MORTALITÀ Popolazione a metà anno

Numero dei morti in 1 anno


TASSO DI MORTALITÀ in una determinata classe di età x1.000
SPECIFICO PER ETÀ Popolazione della stessa classe
di età a metà anno

Numero dei morti assegnati alla


TASSO DI MORTALITÀ malattia specifica in 1 anno x 100.000
SPECIFICO PER CAUSA Popolazione a metà anno

Numero dei morti di sesso femminile


TASSO DI MORTALITÀ in un dato periodo di tempo x 100
SPECIFICO PER SESSO Popolazione femminile a metà anno

Un tasso di mortalità per una singola malattia è già di per sé


specifico, può essere doppiamente specifico (per malattia e per
età) o triplamente specifico (per malattia, età e sesso).

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Tassi specifici per età
Esempi

• tasso di mortalità (annuale) nella fascia 30-34


anni
– numeratore: morti per tutte le cause in un
anno di età 30-34 anni
– denominatore: popolazione media nella
fascia di età 30-34 anni

• tasso di mortalità (annuale) per cancro cervicale


nelle donne di 50-54 anni
– numeratore: donne morte per cancro
cervicale in un anno di età compresa fra 50 e
54 anni
– denominatore: popolazione media femminile
nella fascia di età 50-54 anni

12
MORTALITÀ INFANTILE
TASSO DI Numero annuale di morti nel 1° anno di
MORTALITÀ vita x 1.000
INFANTILE Nati vivi in quell’anno

Numero annuale di morti nella


TASSO DI MORTALITÀ 1° settimana di vita + nati morti
PERINATALE Nati vivi + nati morti (nello stesso anno)

Nell’ambito della mortalità infantile si distinguono i seguenti


indicatori:
Mortalità neonatale precoce, morti entro la 1° settimana di vita
Mortalità neonatale tardiva, morti nella 2°, 3° e 4° settimana
di vita
Mortalità postneonatale, morti dopo la 4° settimana di vita ed
entro il 12° mese di vita
Mortalità fetale o natimortalità, feti morti a partire dalla 28°
settimana di gestazione

13
Altri tassi comunemente usati
nella ricerca medica
TASSO (GREZZO) Numero di nati vivi in 1 anno x 1.000
DI NATALITÀ Popolazione a metà anno

TASSO DI Numero annuale di nati vivi x 1.000


FECONDITÀ Popolazione femminile tra 15-49 anni
GENERALE
Numero di sopravvissuti dopo “X” anni
TASSO DI dalla diagnosi
SOPRAVVIVENZA Totale diagnosticati per quella malattia

Numero dei morti per la malattia “X”


TASSO DI in un dato periodo di tempo x 100
LETALITÀ Numero dei casi della malattia “X”
nello stesso periodo di tempo

Il TASSO DI LETALITÀ rappresenta la probabilità di morte tra i


casi diagnosticati, ossia la capacità di uccidere di una certa
malattia.
È particolarmente utilizzato per malattie infettive a rapido
decorso.

Nel caso delle patologie ad andamento cronico,


contraddistinte da una ampia variabilità del periodo di tempo
intercorrente tra l'esordio della malattia e la morte, la misura
della letalità assume importanza limitata. 14
Mortalità e letalità possono andare di pari passo, se una
malattia è, ad esempio, a rapida evoluzione verso il decesso
e molto diffusa  Malatie da pneumococco (in Africa)
Tuttavia mortalità e letalità possono essere disgiunte. Alcune
malattie hanno bassa mortalità pur avendo una elevatissima
letalità  Rabbia
Altre patologie, pur avendo una letalità modesta, presentano
una mortalità piuttosto elevata perché assai diffuse

 Influenza

Numero dei morti assegnati

RAPPORTO PROPORZIONALE alla malattia in un dato anno x 100

DI MORTALITÀ (R.P.M.) Numero totale dei morti nella


popolazione nello stesso anno

Indica la proporzione della mortalità globale che può essere


attribuita ad una specifica causa
Esempio:
R.P.M. R.P.M.
CLASSE DI ETÀ INCIDENTI CARDIOPATIA
ARTERIOSCLEROTICA
20-24 ANNI 37% 2%
50-54 ANNI 10% 40%

NB: Il R.P.M. non fornisce alcuna informazione sul tasso di mortalità 15


specifico per causa rilevato effettivamente
Esercizio
In una città abbiamo:
45.000 maschi
100.000 ABITANTI 55.000 femmine
600 maschi
1.000 MORTI/ANNO 400 femmine
36 deceduti
40 maschi
50 casi di carcinoma
polmonare/ANNO 10 femmine 45 morti

9 decedute
Calcolare:
1) Tasso grezzo di mortalità
2) Tasso di mortalità specifico per sesso
3) Tasso di mortalità specifico per causa ( k polmonare)
4) Tasso di letalità per k polmonare
5) Rapporto proporzionale di mortalità per k polmonare

Risultati:
1) 1.000/100.000 x 1.000 = 10 per 1.000
2) 600 / 45.000 x 1.000 = 13,3 per 1.000 maschi
400 / 55.000 x 1.000 = 7,3 per 1.000 femmine
3) 45 / 100.000 x 100.000 = 45 per 100.000
4) 45 / 50 x 100 = 90% 16
5) 45 / 1.000 x 100 = 4,5%
ESERCIZIO 1

Una città americana ha una popolazione di 300.000 abitanti.


Nel corso del 1995 i morti per tutte le cause furono 3.000. I
casi di carcinoma del colon diagnosticati risultarono pari a
300 (200 maschi e 100 femmine). Nel 1995 si verificarono 90
casi di morte per carcinoma del colon tra i casi diagnosticati,
60 dei quali in maschi.

Calcolare:

a. Il tasso grezzo di mortalità


b. Il tasso di mortalità specifico per carcinoma del colon
c. Il tasso di letalità per carcinoma del colon
d. Il tasso di letalità per carcinoma del colon per sesso
e. Il rapporto proporzionale di mortalità per carcinoma del
colon

RISPOSTE ESERCIZIO 1

a. 3.000/300.000 = 10 per 1.000 abitanti


b. 90/300.000 = 30 per 100.000 abitanti
c. 90/300 = 30%
d. M: 60/200 = 30%; F: 30/100 = 30%
e. 90/3.000 = 3%

17
ESERCIZIO 2

L’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana ad aprile 2001 ha


convocato 1.000 soggetti adulti residenti a Pisa per effettuare
uno studio sull’ipotiroidismo. La malattia fu accertata in 8
soggetti. Le stesse persone furono esaminate nuovamente ad
aprile 2002, e vennero riconosciuti 6 nuovi casi di ipotiroidismo.
Delle 8 persone cui era stata fatta la diagnosi di ipotiroidismo nel
2001, una era deceduta per mixedema a gennaio 2002.

a. Qual è il tasso di prevalenza di ipotiroidismo nel gruppo


esaminato ad aprile 2001?

b. Qual è il tasso di prevalenza di ipotiroidismo relativo al


gruppo esaminato ad aprile 2002?

c. Qual è il tasso di incidenza annuale per ipotiroidismo


relativo a quel gruppo?

d. Qual è il tasso di letalità per ipotiroidismo a marzo 2002?


RISPOSTE ESERCIZIO 2
a. P 01= 8/1.000 = 0,8 %
b. P 03= ((8-1)+6)/(1000-1) = 1,3%
NB: La persona deceduta nel gennaio 2002 non faceva più parte
della popolazione e deve essere tolta sia dal numeratore che
dal denominatore
c. I = 6/(1.000-8) = 0,6% all’anno
d. L = 1/8= 0,125 = 12,5%

18
SCREENING
Se per alcune malattie la prevenzione primaria non è
possibile (quando non sono noti i fattori di rischio o se non si
possono rimuovere), il riconoscimento della malattia in fase
precoce e il conseguente trattamento (prevenzione
secondaria) consentono spesso di risolvere il processo
patologico senza conseguenze a lungo termine e con
miglioramento della prognosi.
È perciò importante identificare, già in fase asintomatica, i
soggetti a rischio di sviluppare una condizione morbosa.
Un SAGGIO DI SCREENING viene impiegato per separare
(termine inglese “to screen”: “passare al vaglio”) da un gran
numero di persone apparentemente sane, quelle che hanno
un’elevata probabilità di presentare la malattia considerata,
in modo che tutte siano sottoposte ad un controllo
diagnostico e, se risultano ammalate, siano opportunamente
curate.
Lo SCREENING è una procedura rapida per identificare i
probabili malati. NON è quindi un test diagnostico in senso
stretto (la diagnosi andrà fatta con procedure più
approfondite sui positivi allo screening).
Lo screening riguarda soprattutto le patologie croniche in cui
sia individuata una fase preclinica in cui poter fare diagnosi.
Nell’ambito di campagne di screening è possibile quindi
identificare precocemente una malattia in modo da poter
intervenire con efficaci terapie. 19
ESEMPI DI SCREENING
1. SCREENING DI MASSA:
- Tumore della cervice uterina  Pap-Test
- Tumore mammario  mammografia
- Tumore del colon-retto  ricerca di sangue occulto nelle feci
2. SCREENING SELETTIVI IN SOGGETTI CON FAMILIARITÀ:
- Diabete mellito  glicemia
- Glaucoma  pressione intraoculare
- Ipertensione  misurazione pressione arteriosa
- Tumore del colon-retto in soggetti con poliposi familiare 
colonscopia
3. SCREENING DI POPOLAZIONE DI DUBBIA EFFICACIA:
- Tumore della prostata  Dosaggio PSA
- Tumore dei bronchi  esame dell’espettorato
- Tumore del polmone  Rx torace
- Ulcera gastrica e duodenale  IgG per Helicobacter pylori
- Tumore dello stomaco  gastroscopia
4. SCREENINGDI MASSA IN ETÀ NEONATALE:
- Fenilchetonuria, galattosemia, ipotiroidismo congenito, anemia
ferrocarenziale  esame di laboratorio
5. SCREENING PER LA TUTELA DELLA POPOLAZIONE SANA:
- Infezione da HIV  test ELISA
- Epatite B e C  esame di laboratorio (ricerca di markers spercifici)
- Malattie a trasmissione oro-fecale  coprocoltura
- Malattie a trasmissione genito-urinaria  urinocoltura
6. SCREENING PRECONCEZIONALE E PRENATALI:
- Sindrome di Down, spina bifida e altre malattie cromosomiche 
amniocentesi, villocentesi, transluminescenza nucale
7. SCREENING IN AMBITO LAVORATIVO E SPORTIVO:
- Sordità  audiometria
- Funzionalità respiratoria  spirometria
- Patologie cardiache latenti  elettrocardiogramma 20
FASI DI UNA CAMPAGNA DI
SCREENING

Lo screening viene definito come una procedura che consente


la presuntiva identificazione di una malattia in fase iniziale o di
una condizione particolarmente a rischio mediante
l’applicazione di un test, di un esame o di un’altra procedura, di
rapido e semplice impiego.
21
US Commission on Chronic Illness, 1951
REQUISITI PER POTER EFFETTUARE
UN TEST DI SCREENING
1) La condizione studiata dovrebbe essere un importante
problema di salute (mortalità e morbosità rilevanti)
2) Ci dovrebbe essere un trattamento accettato per i pazienti
con malattia riconosciuta
3) Dovrebbero essere disponibili strutture per la diagnosi e il
trattamento
4) Ci dovrebbe essere una fase latente (pre-clinica) o di
sintomatologia iniziale facilmente riconoscibile
5) Ci dovrebbe essere un test adatto
6) Il test dovrebbe essere accettabile per la popolazione
7) La storia naturale della malattia (incluso lo sviluppo dalla
fase latente a quella conclamata) dovrebbe essere nota e
adeguatamente compresa
8) È necessario un consenso su chi sia necessario trattare come
paziente
9) Il costo per un caso identificato (inclusa la diagnosi e il
trattamento) dovrebbe essere bilanciato economicamente
in relazione alla possibile spesa per la cura medica in
complesso
10) La ricerca dei casi dovrebbe essere un processo continuo e
non un progetto fatto “una volta per tutte”.

Fattori da considerare in una


campagna di screening

22
CARATTERISTICHE DI UN TEST DI
SCREENING

1) LA SUA VALIDITÀ (SENSIBILITÀ E SPECIFICITÀ). Capacità di un


test di distinguere in una popolazione i soggetti sani da quelli
malati.

2) LA SUA RIPRODUCIBILITÀ O AFFIDABILITÀ. Per affidabilità


generalmente s’intende la capacità di un test di offrire sempre
lo stesso risultato nel corso di misurazioni ripetute. Questa è
pertanto una caratteristica intrinseca al test e dipendente dalla
bontà dello strumento e/o dell’operatore.

3) LA QUANTITÀ DI MALATTIA IDENTIFICATA NELLA POPOLAZIONE.

Utilizzando un test ideale, tutti i soggetti sani


dovrebbero risultare negativi al test e analogamente
tutti i malati dovrebbero risultare positivi

23
1. VALIDITÀ
È la capacità di identificare chi ha la malattia.
Le componenti della validità sono la sensibilità e la specificità.

SENSIBILITÀ = CAPACITÀ DI IDENTIFICARE CORRETTAMENTE


QUELLI CHE HANNO LA MALATTIA

SPECIFICITÀ = CAPACITÀ DI IDENTIFICARE CORRETTAMENTE


QUELLI CHE NON HANNO LA MALATTIA

# Capacità di
individuare i soggetti
VP/(VP+FN)
AMMALATI
# Proporzione dei MALATTIA
malati che risultano M S
positivi al test (VP) P VP FP

Test
# Probabilità che un
malato risulti positivo al N FN VN
test

Malati positivi al test di screening


SENSIBILITÀ x 100
Tutti i malati

# Capacità di
individuare i soggetti VN/(FP+VN)
SANI
# Proporzione dei sani
MALATTIA
che risultano negativi M S
al test (VN) P VP FP
Test

# Probabilità che un
sano risulti negativo al N FN VN
test

Sani negativi al test di screening


SPECIFICITÀ x 100
24
Tutti i sani
I concetti di VERA POSITIVITÀ e VERA NEGATIVITÀ sono basati
sulle procedure diagnostiche definitive adottate dopo
l’applicazione del test di screening.

Sensibilità e specificità sono solitamente inversamente correlate:


incrementando l’una diminuisce l’altra.

TEST DIAGNOSTICO IDEALE:  100% sensibilità e 100% specificità


 (PRATICAMENTE IMPOSSIBILE)

VERI POSITIVI
SENSIBILITÀ x 100
VERI POSITIVI + FALSI NEGATIVI

VERI NEGATIVI
SPECIFICITÀ x 100
VERI NEGATIVI + FALSI POSITIVI

Sensibilità e specificità sono solitamente inversamente correlate:


incrementando l’una diminuisce l’altra.

25
Esempio:
Relazione tra glaucoma e aumento della pressione intraoculare:
Livello di cut-off posto qui:
Zona di
sovrap- BUONA SENSIBILITA’,
posizione BASSA SPECIFICITA’
NUMERO DI OCCHI

Livello di cut-off posto qui:


BASSA SENSIBILITA’,
BUONA SPECIFICITA’

OCCHI NON
GLAUCOMATOSI OCCHI GLAUCOMATOSI

14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42
PRESSIONE INTRAOCULARE (mmHg)

Il numero dei soggetti con occhi normali è più elevato e ha


pressione intraoculare variabile da 14 a 27 mmHg.

I soggetti con occhi glaucomatosi, meno numerosi, hanno


pressione intraoculare tra 22 e 42 mmHg.

Esiste pertanto una “zona di sovrapposizione” tra le pressioni


intraoculari di sani e malati.

Il valore della variabile discriminante per assegnare un


soggetto al gruppo dei sani o dei malati viene chiamato
VALORE DI CUT-OFF.
26
Se il livello soglia del test per la determinazione della
pressione intraoculare è posto a 27 mm Hg, tutti gli occhi non
glaucomatosi saranno definiti negativi o normali (100% di
specificità), ma la sensibilità sarà bassa, ricadendo tra i
negativi anche quegli occhi glaucomatosi in cui la pressione
intraoculare è compresa tra 22 e 27 mmHg.

Il contrario (100% di sensibilità, bassa specificità) si verifica se il


livello soglia è posto a 22 mmHg.

In pratica, solitamente, si sceglie un livello soglia (cut-off)


intermedio, così che né la sensibilità né la specificità sono pari
al 100%.

La decisione se privilegiare la sensibilità o la specificità


dipende da considerazioni quali il costo di test diagnostici per
i falsi positivi, l’importanza di non perdere un possibile “caso”,
la probabilità che la popolazione sia sottoposta a un nuovo
screening in tempi brevi, la prevalenza della malattia.

TEST SENSIBILE  POCHI FALSI NEGATIVI

TEST SPECIFICO  POCHI FALSI POSITIVI

LA VALIDITÀ DEL TEST È INFLUENZATA ANCHE DALLO STADIO E


DALLA GRAVITÀ DELLA MALATTIA E DALLA PRESENZA DI ALTRE
CONDIZIONI.

(es. Malattie del collageno  falsa positività al test per sifilide).

27
VALORE PREDITTIVO DI UN TEST DI SCREENING
La capacità di predire la presenza o l’assenza di malattia da
parte dei risultati del test dipende dalla prevalenza della
malattia nella popolazione saggiata, dalla sensibilità e dalla
specificità del test stesso.

VALORE PREDITTIVO VERI POSITIVI x 100


DEI RISULTATI POSITIVI VERI POSITIVI + FALSI POSITIVI

VALORE PREDITTIVO VERI NEGATIVI x 100


DEI RISULTATI NEGATIVI VERI NEGATIVI + FALSI NEGATIVI

Relazione tra prevalenza della malattia e valore predittivo per 3


test con sensibilità e specificità diverse.

Per valori di prevalenza molto bassi il valore predittivo di tutti i


test si avvicina a zero; in queste condizioni, qualsiasi test
diagnostico diventa virtualmente inutile a scopo diagnostico.
Più alta è la prevalenza della malattia, più è probabile che
28 un
risultato positivo al test sia predittivo di malattia.
Il VALORE PREDITTIVO DI UN TEST indica la capacità di un test di
segnalare come malato un individuo malato e come sano un
individuo sano.
Il valore predittivo positivo è rappresentato dalla proporzione di
malati tra i positivi al test.
Il valore predittivo negativo è rappresentato dalla proporzione di
sani tra i negativi al test

# Proporzione dei soggetti VP/(VP+FP)


positivi al test che risultano
malati MALATTIA
M S
# Probabilità che un
P VP FP

Test
soggetto positivo al test sia
malato N FN VN

# Proporzione dei soggetti VN/(FN+VN)


negativi al test che
risultano sani MALATTIA
M S
# Probabilità che un P VP FP
Test

soggetto negativo al test


sia sano N FN VN

29
ESEMPIO NUMERICO:
Malattia con prevalenza del 2%, test con sensibilità del 90% e
specificità del 95% applicato su 1.000 persone.

Avremo (PREVALENZA 2%)  20 malati e 980 sani = 1.000

Applicando i risultati dei test per i malati e per i non malati


avremo:

SENSIBILITÀ: (0.90) x (20) = 18


FALSI NEGATIVI: 20 – 18 = 2

SPECIFICITÀ: (0.95) x (980) = 931


FALSI POSITIVI: 980 – 931 = 49

I dati così ottenuti possono essere utilizzati


per costruire una TABELLA 2 X 2:

MALATTIA NON MALATTIA TOTALE

POSITIVO 18 49 67
RISULTATO
DEL TEST
NEGATIVO
2 931 933
20 980 1.000
TOTALE

VALORE PREDITTIVO 18 18
27%
DEI RISULTATI POSITIVI 18 + 49 67

VALORE PREDITTIVO 931 931


99,2%
30
DEI RISULTATI NEGATIVI 931 + 2 933
Se consideriamo lo stesso campione (1.000 persone) con un
test di uguale sensibilità e specificità (90% e 95%) ma con una
malattia e prevalenza 1% invece che 2% otteniamo

MALATTIA NON MALATTIA TOTALE

POSITIVO 9 49,5 58,5

RISULTATO
DEL TEST
NEGATIVO
1 940,5 941,5

10 990 1.000
TOTALE

VALORE PREDITTIVO 9 9
14,5%
DEI RISULTATI POSITIVI 9 + 49,5 58,5

ABBASSANDOSI LA PREVALENZA, IL VALORE PREDITTIVO DEI


RISULTATI POSITIVI SI ABBASSA.

PERCIÒ ANCHE UN TEST MOLTO VALIDO DÀ RISULTATI POSITIVI


SCARSAMENTE PREDITTIVI SE LA PREVALENZA È BASSA.

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ESEMPIO NUMERICO:

MALATTIA
RISULTATO
DEL TEST PRESENTE ASSENTE

POSITIVO (VP) 215 (FP) 16 (VP+FP) 231

NEGATIVO
(FN) 15 (VN) 114 (FN+VN) 129

(VP+FN) 230 (FP+VN) 130 (VP+FP+FN+VN)

360

SENSIBILITÀ:
VP/(VP+FN) x100 = 215/230 x100 = 93%

Specificità:
VN/(FP+VN) x100 = 114/130 x100 = 88%

Valore predittivo positivo:


VP/(VP+FP) x100 = 215/231 x100 = 90%

Valore predittivo negativo:


32
VN/(FN+VN) x100 = 114/129 x100 = 88%
ALTRO ESEMPIO NUMERICO:

Popolazione A con prevalenza di malattia X del 21%.


Popolazione B con prevalenza di malattia X del 7%.
Le due popolazioni sono studiate con un test di screening
con sensibilità dell’80% e specificità del 98%.

Malati nella popolazione A: 500 x 0,21 = 105


Malati nella popolazione B: 500 x 0,07 = 35

Positivi al test
Popolazione A: 105 x 0,80 = 84
Popolazione B: 35 x 0,80 = 28

Negativi al test
Popolazione A: (500 – 105) x 0,98 = 387
Popolazione B: (500 – 35) x 0,98 = 456

Valore predittivo positivo = VP/(VP+FP)


Popolazione A = 84/92 = 0,91
Popolazione B = 28/37 = 0,76

Nella popolazione B, con un valore inferiore di prevalenza della


malattia X, il test ha una capacità minore di indicare che un
33
soggetto positivo sia realmente malato
2. AFFIDABILITÀ DI UN TEST DI SCREENING
Un test è affidabile se dà gli stessi risultati quando viene
eseguito dallo stesso soggetto per più volte nelle stesse
condizioni.

I fattori che condizionano la ripetibilità sono: la variabilità


inerente al metodo e gli errori dell’osservatore.

STABILITÀ DEI REAGENTI ERRORI DI LETTURA


VARIABILITÀ TRA
FLUTTUAZIONI DELLA
OSSERVATORI DIVERSI
SOSTANZA MISURATA
VARIABILITÀ DELLO
STESSO OSSERVATORE

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3. QUANTITÀ DI MALATTIA NON ANCORA
DIAGNOSTICATA SVELATA DALLO SCREENING

È INFLUENZATA DA DIVERSI FATTORI:

1) PREVALENZA DI MALATTIA NON ANCORA RICONOSCIUTA


dipende dal livello di cure mediche di un paese
(scarsa diagnosi pregressa di malattia  screening
molto utile)
2) SENSIBILITÀ DEL TEST
deve essere elevata perché il test sia utile

3) SCREENING MULTIFASICO
è talvolta conveniente applicare più test di screening
per diverse malattie nella stessa visita

4) FREQUENZA DELLO SCREENING


la frequenza ideale varia da malattia a malattia
5) PARTECIPAZIONE ALLO SCREENING E AL FOLLOW-UP
la malattia sotto studio deve essere percepita dalla
popolazione da sottoporre allo screening come una
seria minaccia alla salute personale, minaccia che può
essere annullata dalla partecipazione al programma di
screening

È fondamentale che sia possibile intraprendere un’azione


appropriata (terapia) in risposta ai risultati del test di
screening. 35
VALUTAZIONE DI EFFICACIA DELLE CAMPAGNE
DI SCREENING:
A fronte di investimenti economici ingenti nelle campagne di
prevenzione secondaria condotte su larga scala, occorre
valutare il reale beneficio apportato dall’introduzione del test
di screening in termini di:

1. Riduzione dell’incidenza della malattia specifica

2. Riduzione della mortalità della malattia specifica

Andamento dell’incidenza e della mortalità dopo una campagna di


screening basata sull’identificazione di condizioni di rischio e sulla
diagnosi precoce

(Es. ipertensione delle patologie cardiovascolari).

Anche nel caso del Pap-test, in cui contemporaneamente è


possibile identificare condizioni di rischio e forme iniziali della
malattia, si dovrebbe registrare, a lungo termine, una
diminuzione sia dell’incidenza che della mortalità dopo 36
l’introduzione di un programma di screening
VALUTAZIONE DI EFFICACIA DELLE CAMPAGNE
DI SCREENING:
Un ultimo aspetto della valutazione di efficacia di una
campagna di screening è l’analisi dei costi e dei benefici
legati all’applicazione del test su larga scala.

In tabella è riportata una simulazione riferita all’introduzione di


un test di screening per il tumore del colon-retto (ricerca del
sangue occulto nelle feci. Sensibilità 92% e specificità 85%.

Supponendo di esaminare una popolazione di 100.000


individui sani e considerando di sottoporre a test di conferma
tutti i positivi al test, complessivamente si ha un costo
complessivo per la campagna di € 2.030.280 per 276 casi di
tumore diagnosticati precocemente.

Il costo per singolo caso diagnosticato è di € 7.356.

Disponendo di dati sulla sopravvivenza dopo diagnosi


precoce (a paragone con la diagnosi tradizionale) si può
facilmente ottenere il costo per anno di vita risparmiato.

37
VALUTAZIONE DI EFFICACIA DELLE CAMPAGNE
DI SCREENING:

38
ESERCIZIO

Mammografia su 1000 donne con familiarità di tumore al


seno:

Malato Non malato Totale

T(+) 90 45 135

T(-) 10 855 865

Totale 100 900 1000

1. Calcolare la sensibilità del test


2. Calcolare la specificità del test
3. Calcolare il valore predittivo positivo
4. Calcolare il valore predittivo negativo
5. Prevalenza del tumore al seno:

RISPOSTE ESERCIZIO

1 Sensibilità: 0,90
2 Specificità: 0,95
3 VPP: 0,67
4 VPN: 0,99

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