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O Atendimento Inicial do Paciente Traumatizado
OBJETIVOS
■ Conhecer e aplicar os princípios do exame primário e secundário
às vítimas de trauma.
■ Identificar as prioridades no tratamento inicial.
■ Fazer a reanimação e monitoração adequadas.
■ Reconhecer o valor da história do paciente e do mecanismo de
trauma.
■ Identificar e antecipar-se às “ciladas”.
INTRODUÇÃO
O trauma é uma doença frequente, que atinge princi-
palmente a população jovem, embora incida em todas as
faixas etárias. É a segunda ou terceira causa de morte na
população em geral (em algumas regiões é a segunda cau-
sa, perdendo apenas para as doenças cardiovasculares, e em
outras é a terceira, vindo atrás também das neoplasias),
sendo, contudo, a principal causa de morte entre 1 e 44
anos de idade. Responde por cerca de 80% das mortes que
ocorrem na adolescência.
No atendimento ao paciente traumatizado, o tempo é
fundamental, não sendo possível, muitas vezes, proceder a
investigação propedêutica antes de tratar algumas lesões
que comportam risco de morte imediato. A abordagem sis-
tematizada do paciente traumatizado permite não perder
tempo, não deixar passar despercebidas lesões graves e, em
última análise, melhorar o prognóstico do paciente, dimi-
nuindo a incidência das chamadas mortes evitáveis e do
“segundo trauma”, que corresponde ao agravamento das
lesões já existentes ou ao surgimento de novas lesões, em
decorrência do atendimento inadequado.
O atendimento inicial do paciente traumatizado ba-
seia-se em três conceitos simples:
■ Tratar primeiro a lesão com maior risco de morte (risco
mais imediato); esse é o conceito mais importante.
■ A falta de confirmação definitiva de determinado diag-
nóstico não deve impedir que se aplique o tratamento in-
dicado (exemplo: o pneumotórax hipertensivo deve ser
suspeitado e diagnosticado clinicamente e tratado por
descompressão antes de se fazer a radiografia que docu-
mentaria o diagnóstico).
CAPÍTULO
15
Valdir Zamboni
■ Para começar a avaliação e o tratamento do paciente
traumatizado grave, não é essencial que se disponha de
uma história detalhada (a história é muito importante e
deve ser obtida logo que possível, mas frequentemente
isso só pode ser feito mais tarde, depois que o atendi-
mento já está em curso e as lesões com risco de morte
foram diagnosticadas e tratadas).
São importantes ainda três outros princípios básicos:
■ Não causar mais lesão.
■ Não perder tempo (o tempo é fundamental).
■ Trabalho em equipe.
O desenvolvimento dos conceitos acima, com a percep-
ção de que as lesões traumáticas matam numa sequência
temporal previsível, isto é, a obstrução de vias aéreas mata
mais rapidamente do que os problemas de respiração, que,
por sua vez, matam antes da hemorragia, que também mata
mais rapidamente do que os problemas neurológicos, leva ao
estabelecimento dos ABCDEs. Eles definem, de forma mne-
mônica, a sequência de avaliação e intervenção que deve ser
observada no atendimento do paciente traumatizado:
■ A (Airway): vias aéreas com proteção da coluna cervical.
■ B (Breathing): respiração e ventilação.
■ C (Circulation): circulação com controle da hemorragia.
■ D (Disability): incapacidade, estado neurológico.
■ E (Exposure/Environmental control): exposição (despir
totalmente o paciente) com controle do ambiente (pro-
teger da hipotermia).
Frente a um paciente traumatizado grave, é fundamen-
tal que quem atende seja capaz de:
■ Avaliar rapidamente e de forma correta a condição do
paciente.
■ Fazer a reanimação e a estabilização com base em prio-
ridades.
■ Determinar a necessidade de transferir o paciente.
■ Providenciar a transferência de forma segura e sem per-
da de tempo.
■ Garantir que, em cada momento, até o tratamento defini-
tivo, os cuidados prestados ao paciente sejam os melhores
possíveis.
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192 ATUALIZAÇÃO EM EMERGÊNCIAS MÉDICAS
VISÃO GLOBAL
Chamamos de atendimento inicial a abordagem siste-
matizada do paciente traumatizado, que permite que suas
lesões sejam rapidamente diagnosticadas e a terapêutica
correta instituída, de modo a não se perder tempo frente a
lesões que possam pôr em risco a vida. Por ser sistematiza-
da, essa abordagem pode ser facilmente aplicada e revisada.
O atendimento inicial inclui:
■ Preparação/triagem.
■ Exame primário (ABCDEs)/reanimação.
■ Exame secundário.
■ Monitoração e reavaliação contínuas.
■ Encaminhamento para tratamento definitivo.
A sequência é apresentada de forma linear, para permi-
tir melhor entendimento e revisão mental das diversas eta-
pas durante o atendimento. Na realidade, muitas atividades
e intervenções acontecem em paralelo, ou simultaneamen-
te, quando o paciente é atendido por uma equipe. É funda-
mental também reavaliar continuamente o paciente, tanto
durante o exame primário quanto durante o secundário,
para descobrir alterações na sua condição logo que elas
acontecem e intervir prontamente para corrigir qualquer
piora. A reavaliação contínua serve ainda para detectar le-
sões que podem não ter sido diagnosticadas antes e avaliar
o resultado das medidas terapêuticas instituídas.
A sequência de avaliação e reanimação deve servir
como guia no atendimento do paciente traumatizado. Não
substitui o bom senso de quem atende, que deve decidir
quais intervenções devem ser feitas em qual paciente e em
que momento, já que nem todos os procedimentos são ne-
cessários para todos os pacientes.
PREPARAÇÃO
A preparação é fundamental para o atendimento ade-
quado do paciente traumatizado. Não é possível improvisar.
Na fase pré-hospitalar, o serviço deve estar organizado de
tal modo que o paciente possa ser avaliado rapidamente, ter as
intervenções indispensáveis no local (permeabilização de vias
aéreas, controle de sangramento externo e imobilização) feitas
rapidamente e ser encaminhado de forma segura e sem perda
de tempo para o hospital apropriado mais próximo. A coorde-
nação deve ser tal que o hospital de destino seja informado das
condições do paciente ainda antes de iniciado o transporte,
mesmo que as informações sejam inicialmente incompletas.
Durante o transporte, as informações devem ser completadas,
sendo comunicadas também eventuais alterações na condição
do paciente. Com a comunicação direta entre o serviço pré-
hospitalar e o hospital que vai receber o paciente, por um lado,
poderão ser dadas orientações que melhorem o atendimento
pré-hospitalar, e por outro, o hospital pode ir se preparando e
mobilizando os recursos de que precisará para atender ade-
quadamente o paciente que vai chegar. Isso pode significar, por
exemplo, chamar especialistas que podem não estar no pron-
to-socorro todo o tempo, como radiologistas, neurocirurgiões
e cirurgiões plásticos, entre outros.
Algoritmo 1. Atendimento inicial do paciente traumatizado
Trauma
Preparação Pré-hospitalar
Triagem Hospitalar
Exame primário (ABCDEs)
Medidas auxiliares
Reanimação
Exame secundário
(da cabeça aos pés)
Medidas auxiliares
Reavaliação
Estabilização (a melhor possível)
Transferência para
tratamento definitivo
A preparação intra-hospitalar inclui, além de equipe
multidisciplinar treinada e disponível para o atendimento
ao paciente traumatizado, área adequada de atendimento,
materiais apropriados facilmente disponíveis (equipamen-
to para vias aéreas e ventilação, acesso venoso e reposição
volêmica, imobilização, monitoração e mesmo intervenção
cirúrgica na área de reanimação, se necessário) e facilidade
de acesso a serviço de radiologia, laboratório e banco de
sangue. Deve haver ainda possibilidade de transferir os pa-
cientes cujas necessidades não possam ser plenamente aten-
didas naquele hospital. É recomendado que haja acordos de
transferência plenamente acertados, de modo que não se fi-
que, na hora da urgência, tentando achar um lugar que
aceite receber o paciente. Isso pode significar perda de tem-
po precioso. Pertence à organização do serviço de atendi-
mento ao paciente traumatizado o estabelecimento de hie-
rarquia (níveis de atendimento formando um verdadeiro
sistema), de modo que, quando necessário, o paciente possa
ser rapidamente transferido, bastando, para tal, a comunica-
ção pessoal entre o médico que está atendendo o paciente e
o médico que irá recebê-lo para tratamento definitivo.
Toda a equipe que trata do paciente traumatizado, tanto
no serviço pré-hospitalar quanto dentro do hospital, deve to-
mar precauções para se proteger de doenças contagiosas, par-
ticularmente das hepatites e da síndrome da imunodeficiên-
cia adquirida (SIDA ou AIDS). É recomendado o uso de
máscara facial, proteção ocular, avental e luvas sempre que
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possa haver contato com sangue ou secreções orgânicas. No
nosso meio, geralmente usam-se apenas luvas. Contudo, a uti-
lização de todos os outros dispositivos de proteção individual
é considerada pelo CDC (Center for Diseases Control and
Prevention) como o mínimo necessário.
TRIAGEM
Triagem é uma palavra bem conhecida de todos os que
trabalham em emergências. Pode ser entendida como classi-
ficação dos pacientes quanto à sua necessidade de tratamen-
to e aos recursos disponíveis. No trauma, deve ser entendida
como encaminhar, no momento certo, o paciente certo para
o hospital apropriado. Encaminhar todos os pacientes para
um centro de referência (hospital terciário, no nosso meio)
pode ser errado, na medida em que sobrecarrega sem neces-
sidade um serviço com recursos especializados, podendo,
assim, atrapalhar o atendimento de pacientes mais graves
que realmente precisem desses recursos. Por outro lado, en-
caminhar um paciente grave ou com necessidade de atendi-
mento especializado para hospital onde não poderá ser aten-
dido de forma definitiva pode retardar o tratamento e piorar
a evolução do paciente. A triagem deve basear-se na gravi-
dade do paciente (prioridades, segundo os ABCDEs).
A triagem assume papel fundamental quando houver
múltiplas vítimas e em situações de catástrofe. Se houver re-
cursos disponíveis para atender adequadamente todos os
pacientes, estes devem ser classificados pela gravidade das
lesões e os mais graves, atendidos antes. Se o número de pa-
cientes e sua gravidade for tal que seja impossível (frente
aos recursos disponíveis) atender todos a tempo, devem ser
atendidos primeiro os pacientes com maior probabilidade
de sobreviver com menor gasto de tempo e de recursos (hu-
manos e materiais). Essa situação é rara, ocorrendo apenas
em grandes desastres.
ATENDIMENTO NO LOCAL
Antes de iniciar o atendimento propriamente dito no
local do “acidente”, deve-se fazer uma avaliação rápida do
local, que consta de 3 componentes (em inglês, são 3 S: sa-
fety, scene, situation):
■ Segurança (safety) – deve ser feita uma avaliação de pos-
síveis riscos, tanto para o socorrista quanto para o pa-
ciente: nova colisão, atropelamento, explosão, desabamen-
to, incêndio, choque elétrico ou outros. A primeira
preocupação de quem presta atendimento à vítima de
trauma deve ser a sua própria segurança e a segurança do
local. Se o local apresentar riscos significativos, o socor-
rista, antes se expor, deve solicitar auxílio de pessoal espe-
cializado e só intervir com a segurança garantida. Se o so-
corrista também se tornar uma vítima, faltará gente para
atender e aumentará o número de vítimas. Da mesma for-
ma, logo que possível, a vítima deve ser removida para lo-
cal sem riscos (retirada do meio de rodovia, ou de ambi-
ente úmido ou frio, por exemplo, isolamento da área etc.).
■ Cena (scene) – avaliação rápida do local, estudando as forças
envolvidas no trauma (cinemática) e as possíveis lesões.
15 ■ O ATENDIMENTO INICIAL DO PACIENTE TRAUMATIZADO 193
■ Situação (situation) – o que aconteceu realmente? Qual a
provável causa? Número de pessoas envolvidas e suas
condições (numa primeira avaliação superficial e rápida,
não detalhada).
Embora seja importante atender logo as vítimas, a pri-
meira preocupação deve ser a segurança, seguida de uma
avaliação rápida da situação, inclusive para avaliar a neces-
sidade de recursos que devem ser solicitados: há vítimas
graves? Há múltiplas vítimas (desastre ou catástrofe)?
Para quem não é o socorrista, o próximo passo deve ser
solicitar socorro, ativando o sistema de resgate (no nosso
meio, discar 193, Corpo de Bombeiros da Polícia Militar, ou
192, Atendimento Pré-hospitalar da Prefeitura Municipal
de São Paulo). Mesmo os socorristas, nesse momento, com
uma ideia rápida do que aconteceu, fazem contato com a
Central, relatando os dados já obtidos e solicitando, se for o
caso, auxílio de outras unidades e recursos.
O atendimento propriamente dito do paciente começa
nesse momento. Inicialmente, é feita uma avaliação global,
muito rápida, que deve ser completada em 15 segundos e
permite ter uma impressão geral da condição do paciente,
determinando se se trata de paciente grave ou não. É o iní-
cio do exame primário.
EXAME PRIMÁRIO (ABCDEs)
Consiste na avaliação rápida e no tratamento do pa-
ciente (reanimação), segundo prioridades, com base nas le-
sões, nos sinais vitais e no mecanismo de trauma. Durante
o exame primário, avaliação e reanimação são simultâneas,
isto é, na medida em que vão sendo identificadas (avalia-
ção), as lesões com risco de morte são corrigidas (reanima-
ção). Avaliação e reanimação são feitas segundo as priori-
dades expressas nos ABCDEs.
As prioridades são as mesmas para todos os pacientes.
Graças a particularidades anatômicas e fisiológicas, contu-
do, crianças, idosos e gestantes têm diferenças na resposta
ao trauma, que podem alterar tanto a avaliação quanto a in-
tervenção que se faz necessária. Para o tratamento adequa-
do, essas diferenças devem ser reconhecidas e consideradas.
Airway: vias aéreas com proteção da coluna
cervical
A manutenção da permeabilidade das vias aéreas é a
maior prioridade ao avaliar e tratar do paciente traumatiza-
do. Deve-se procurar por sinais de obstrução de vias aéreas,
que incluem a presença de corpos estranhos (prótese dentá-
ria, dentes, sangue, vômitos) ou fraturas de face, laringe ou
traqueia. A simples observação do paciente pode dar infor-
mações definitivas sobre a permeabilidade das vias aéreas. O
paciente que fala sem dificuldade e sem disfonia não tem
problema de vias aéreas; o paciente que tem estridor ou qual-
quer ruído respiratório anormal ou rouquidão ou que respi-
ra com dificuldade pode ter as vias aéreas obstruídas. O pa-
ciente inconsciente, em decúbito dorsal, pode ter obstrução
de vias aéreas por queda da língua. Igualmente, pode ter obs-
trução por vômitos, que podem ser seguidos de aspiração.
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194 ATUALIZAÇÃO EM EMERGÊNCIAS MÉDICAS
As manobras para garantir a permeabilidade das vias
aéreas vão desde a simples aspiração de sangue ou secreções
até a obtenção de via aérea definitiva, que pode ser feita por
intubação orotraqueal ou nasotraqueal ou por cricotireoi-
dostomia cirúrgica. A obtenção de via aérea definitiva só
pode ser feita por médico.
O paciente com comprometimento grave do nível de
consciência (coma, ou seja, escore de 8 ou menos na escala
de Glasgow) necessita de via aérea definitiva, mesmo que es-
teja, aparentemente, respirando muito bem. Nesse paciente,
a via aérea está sempre em risco de obstrução, devendo-se
providenciar, logo que possível, uma via aérea definitiva.
Em muitos pacientes, a aspiração das vias aéreas, asso-
ciada a manobras manuais simples de elevação do mento
(“chin lift”) ou tração da mandíbula (“jaw thrust”), permi-
te a permeabilização das vias aéreas. Pacientes inconscientes
podem beneficiar-se do uso da cânula orofaríngea (Gue-
del), que não pode ser usada no paciente consciente, por in-
duzir o vômito, devendo, nessa situação, ser substituída pela
cânula nasofaríngea.
Durante as manobras para manter a permeabilidade das
vias aéreas e, na realidade, durante todo o atendimento, é ne-
cessário lembrar que o paciente pode ter lesão de coluna cer-
vical, que pode ser agravada pela manipulação. Assim, até
que seja descartada lesão de coluna cervical, o paciente não
pode ter seu pescoço submetido a qualquer movimento, quer
seja de extensão, flexão, rotação ou lateralização. Se for ne-
cessário remover os dispositivos de imobilização, alguém da
equipe deve manter a cabeça e o pescoço alinhados e imobi-
lizados. Muitas vezes, é impossível descartar lesão de coluna
cervical pelo exame físico, mesmo pelo exame neurológico
completo. É o que acontece, por exemplo, no paciente in-
consciente. Assim, é fundamental proteger a coluna cervical.
O diagnóstico da lesão não é prioritário; a proteção, sim. A
proteção deve ser mantida até ser descartada lesão. Devemos
assumir que há lesão de coluna cervical em todo paciente com
trauma multissistêmico, particularmente se tiver alteração do
nível de consciência ou trauma fechado acima das clavículas.
Breathing: respiração e ventilação
Avaliados e tratados os problemas de vias aéreas e man-
tida a proteção da coluna cervical, devemos avaliar a respi-
ração e a ventilação do paciente. Isso é feito observando-se o
tórax, analisando a simetria da expansibilidade e a profun-
didade e frequência das incursões respiratórias. A inspeção e
a palpação podem também mostrar lesões de parede (esco-
riações, contusões, solução de continuidade da parede torá-
cica e fraturas), que podem dificultar a ventilação adequada
e sugerir ainda lesões subjacentes. A ausculta permite avaliar
a entrada de ar nos pulmões e, junto com a percussão, levar
ao diagnóstico de pneumotórax ou hemotórax.
Pneumotórax hipertensivo, tórax instável com contu-
são pulmonar, hemotórax volumoso e pneumotórax aberto
devem ser diagnosticados durante o exame primário. Ou-
tras lesões que comprometem menos a ventilação, como o
pneumotórax simples, o hemotórax, as fraturas de arcos
costais e a contusão pulmonar geralmente são diagnostica-
das no exame secundário.
Todo paciente traumatizado deve receber oxigênio, que
poderá ser administrado por máscara (suficiente na maio-
ria dos casos) ou mesmo por ventilação mecânica, se hou-
ver necessidade de suporte ventilatório.
Circulation: circulação com controle da
hemorragia
A hemorragia é a principal causa de morte evitável no
paciente traumatizado. No trauma, o choque, até prova em
contrário, é devido a perda de sangue. Pesquisar a presença
de sangramento ativo e estancá-lo passa a ser a próxima
prioridade.
Hemorragia significa perda aguda sanguínea, de natureza
traumática ou não traumática que pode levar à anemia aguda
e ao óbito. Na vigência de sangramento, em condições fisioló-
gicas, ocorrem mecanismos compensatórios à perda de volu-
me sanguíneo tentando preservar o fluxo do mesmo, para ter-
ritórios considerados nobres como o cérebro e o coração,
“sacrificando” de modo geral territórios como pele, rim e cir-
culação intestinal. Caso o sangramento persista e não seja
controlado, tais mecanismos se esgotam, ocorrendo isquemia
cerebral e coronária e choque irreversível com óbito.
Em termos práticos, o reconhecimento e a estimativa
do volume perdido são fundamentais para medidas de con-
trole imediato, inclusive no cenário pré-hospitalar, lem-
brando que além da perda de hemácias há perda de plasma
com formação de edema traumático em focos de fratura e
outras lesões de partes moles. Quando a hemorragia é ex-
terna e evidente seu reconhecimento torna-se óbvio e rela-
tivamente fácil, porém o sangramento pode não ser óbvio e
estar confinado a cavidades (torácica ou abdominal), bacia
ou membros com fraturas fechadas. Após o controle da via
aérea e ventilação, a administração de volume se faz conco-
mitante ao controle da hemorragia.
Reconhecimento do problema
Quando se chega ao cenário do acidente, o problema
pode ser reconhecido prontamente, devido à perda sanguí-
nea evidente. Entretanto, apesar da situação chamar bastan-
te a atenção, lembramos que é prioritário o controle das vias
aéreas e ventilação. Apesar de dramática, a situação é relati-
vamente controlada com tamponamento compressivo local.
O controle eficiente por compressão, com enfaixamento e
ataduras estéreis, pode ser difícil no caso de feridas traumá-
ticas abdominais com evisceração ou hemorragias oriundas
do cérebro por traumatismo de crânio penetrante. Nesses
casos, o encaminhamento à sala de operação pode oferecer
controle mais eficaz. Por outro lado, frequentemente a he-
morragia não é evidente e está confinada a um foco de fra-
tura, ou em cavidades. No caso de suspeita de sangramento
na cavidade abdominal, além do mecanismo de trauma e si-
nais de trauma abdominal, a utilização de exame ultrasso-
nografico focado (FAST) na sala de emergência pode ser
uma ferramenta útil para tal diagnóstico. Seu reconheci-
mento, quando oriunda de um foco de fratura em extremi-
dade fechada, é relativamente simples e controlável, com
imobilização adequada. No entanto, quando confinada à ba-
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cia, o volume perdido pode chegar a vários litros sem que se
visualize tal perda, sendo necessário lançar mão de medidas
para coibir a perda (rotação interna das coxas e fixação pro-
visória da bacia com lençol, em forma de torniquete, objeti-
vando diminuir o diâmetro interno da pelve).
Atualmente discute-se a reutilização da calça pneumá-
tica nessa situação, pois seu uso, devido a complicações e
contraindicações, havia sido praticamente abandonado. Na
prática, quando a hemorragia não é evidente, nos resta a
observação clínica: dados vitais como pulso e suas caracte-
rísticas, pressão arterial, estado de consciência e enchimen-
to capilar para o diagnóstico, de preferência precoce.
Estimativa da perda volêmica
O volume de sangue circulante no indivíduo adulto
pode ser estimado em cerca de 7% de seu peso corpóreo e
em crianças, em 8%. O conhecimento desse dado permite,
frente a uma estimativa de volume sangrado, classificar o
paciente em “classes de hemorragia”, ou seja, por exemplo:
perda volêmica de 15% da volemia representa classe I de
hemorragia e assim por diante, conforme a Tabela 1 abaixo.
Como já foi comentado, a estimativa da perda sanguínea
pode levar a erros de interpretação, considerando que o san-
gue é absorvido por roupas, calçados e até pelo tipo de local
onde a vítima se encontra (areia, grama, interior de veículos).
No cenário pré-hospitalar, a administração de líquidos
de forma agressiva é dificultada pela obtenção de acesso ve-
noso adequado, de forma que tal conduta vem sendo ques-
tionada em função do tempo requerido e dos benefícios
causados. Soluções chamadas “hipertônicas”, pois contêm
cloreto de sódio em concentração bem mais elevada que a
solução dita fisiológica (0,9%), ou seja, 7,5%, teriam a van-
tagem de requerer volume reduzido para sua administração
(em torno de 200 a 250 mL, por veia periférica), mas têm o
inconveniente de não poderem ser reutilizadas e terem efei-
to transitório. Em geral, não têm sido utilizadas pelos servi-
ços de atendimento pré-hospitalar. Via de regra, a reposição
volêmica inicial é realizada no cenário hospitalar.
Lembramos que a utilização de um equipamento de
oximetria (aparelho digital conectado ao polegar, que utili-
zando princípios físicos é capaz de medir a saturação de
Tabela 1. Perda estimada de líquido e sangue (baseada no estado clínico geral)
Classe I Classe II
Perda sanguínea Até 15% 15-30 %
Frequência de pulso < 100 > 100
Pressão arterial Normal Normal
Pressão de pulso (mmHg) NL ou aumentada Diminuída
Frequência respiratoria (i.p.m.) 14-20 20-30
Diurese (mL/h) > 30 20-30
Estado mensal/SNC Ansioso Agitado
Enchimento capilar < 2 seg ~ 2 seg
Reposição volêmica Cristaloides Cristaloides
Regra de 3:1
15 ■ O ATENDIMENTO INICIAL DO PACIENTE TRAUMATIZADO 195
oxigênio no sangue, permitindo inferir a pressão parcial de
oxigênio) auxilia sobremaneira a avaliação do estado venti-
latório e circulatório, orientando manobras críticas ou
agressivas no tratamento do traumatizado, tanto na fase pré
quanto na intra-hospitalar.
Repercussões clínicas
“Choque não deve ser necessariamente considerado sinô-
nimo de pressão baixa.”
O choque é definido como um distúrbio circulatório
com alterações na microcirculação e na perfusão tecidual
que culmina com hipóxia celular e morte.
Como a hemorragia é o fator preponderante no pa-
ciente traumatizado, o tipo mais comumente encontrado é
o choque hipovolêmico ou hemorrágico. Outros tipos de
choque podem ser encontrados no paciente traumatizado,
como o cardiogênico, por um tamponamento do coração,
ou o neurogênico, por um traumatismo raquimedular ou
mesmo associados a hemorragia.
Um denominador comum fisiopatológico nos estados
de choque por hemorragia são a hipóxia e a hipovolemia,
razão pela qual todo paciente traumatizado deve receber
oxigênio suplementar, reposição volêmica adequada e con-
trole da hemorragia imediato.
Os sinais clínicos de choque hipovolêmico podem va-
riar conforme perda sanguínea, idade, condição clínica
preexistente, status fisiológico prévio (atletas, grávidas).
Não devemos esperar que o paciente tenha queda de pres-
são para diagnosticar condição clínica de choque. Podemos
citar atletas e grávidas (com hipervolemia relativa à condi-
ção de gestante) que apresentam hipotensão somente com
grandes perdas de volume sanguíneo, assim como crianças,
que normalmente têm bastante reserva fisiológica, ou não
ocorrência de taquicardia em pacientes idosos que tomam
betabloqueadores. Hipotensão é, portanto, sinal tardio de
choque (Tabela 1), ocorrendo quando já se tem perdas sig-
nificativas de volume. Os sinais mais precoces de hipovole-
mia são a frequência de pulso e a pressão de pulso, que de-
vem ser suficientes para uma monitorização mais estreita, e
deve-se iniciar a reposição de volume de imediato.
Classe III Classe IV
30-40% > 40%
> 120 > 140
Diminuída Diminuída
Diminuída Diminuída
30-40 > 35
5-15 Anúria
Confuso Letárgico
> 2 seg Ausente
Cristaloides e sangue Cristaloides e sangue
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196 ATUALIZAÇÃO EM EMERGÊNCIAS MÉDICAS

Observe-se que não é necessário qualquer teste sofisti-
cado para diagnosticar o estado de choque, sendo util para
sua monitorização a obtenção de oximetria de pulso, de ga-
sometria arterial, além da diurese para avaliar perfusão te-
cidual ou mesmo a dosagem de lactato sérico sequencial.
Quando surgem alterações do estado de consciência e
anúria, com hipotensão severa e ausência de pulsos ditos
centrais (carotídeo ou femorais), estamos diante de um
evento pré-terminal, que levará o paciente a óbito em pou-
cos minutos, a menos que providências terapêuticas sejam
tomadas. Um fator complicador do estado hipovolêmico é
a hipotermia, que interfere diretamente na homeostase cir-
culatória (resposta a catecolaminas, equilíbrio ácido-básico
e hidroeletrolítico) e na coagulação. Esse é o principal mo-
tivo pelo qual o paciente deve ser aquecido com cobertores
e receber soluções a 39°C.
Importante: até prova em contrário, no paciente trau-
matizado, existe hipovolemia e perda sanguínea, e o pacien-
te deve ser tratado com administração criteriosa de volume
e ser reavaliado continuamente.
A avaliação do nível de consciência, da coloração e da
temperatura da pele e das características do pulso dá uma
ideia muito rápida da situação hemodinâmica do paciente.
O paciente que perdeu sangue, por diminuição da perfusão
cerebral, pode ter alteração do nível de consciência. Sua pele
fica fria e pálida e o pulso, rápido e fino ou mesmo não pal-
pável. Os pulsos mais facilmente acessíveis são o femoral e
o carotídeo. As alterações de pulso, particularmente sua
aceleração, precedem a hipotensão, que aparece apenas
quando há redução de pelo menos 30% da volemia.
O sangramento externo deve ser controlado por com-
pressão local ou por dispositivos pneumáticos de imobiliza-
ção, que devem ser transparentes, para que se possa avaliar
sua eficiência na promoção da hemostasia. Os torniquetes
devem ser evitados, pois maceram o tecido e provocam is-
quemia distal, aumentando a lesão. Eventualmente podem
ser usados, em caráter excepcional, em amputações trau-
máticas de extremidades, quando não se conseguir conter o
sangramento de outra forma. Mesmo assim, devem ser usa-
dos por pouco tempo e sabendo-se que podem causar lesão.
Igualmente, se deve evitar controlar sangramento externo
na emergência através do uso de pinças hemostáticas, já que
é um procedimento demorado e pode levar a lesão de es-
truturas adjacentes (nervos e vasos).
As cavidades torácica e abdominal e as fraturas de gran-
des estruturas ósseas (ossos longos e bacia) são locais em
que pode ocorrer grande sangramento, nem sempre evi-
dente. Com frequência, seu controle exige intervenção ci-
rúrgica.
Para tratar os problemas de circulação do paciente, após
a detecção e o controle do sangramento (quando possível),
de lateralização e de lesão medular. O nível de consciência é
mais bem avaliado pelo escore na escala de coma de Glas-
gow (GCS, Tabela 2).
A alteração do nível de consciência pode ser devida a
oxigenação e perfusão cerebral inadequadas ou a lesão cere-
bral. Sempre que presente, deve levar-nos a reavaliar os
ABCs (vias aéreas, respiração e circulação). Intoxicação (ál-
cool ou outras drogas) e hipoglicemia podem também alte-
rar o nível de consciência. No paciente traumatizado, con-
tudo, deve-se assumir que a alteração da consciência é
devida ao trauma, até que se prove o contrário. Outro as-
pecto que deve ser lembrado é que o nível de consciência
pode alterar-se muito rapidamente no paciente com trau-
ma fechado de crânio. Daí a importância de reavaliar fre-
quentemente o paciente, princípio que é válido, aliás, para
todos os aspectos do paciente traumatizado.
Exposure/environmental control: exposição, com
controle do ambiente
Deve-se tirar toda a roupa do paciente, para que ele
possa ser completamente examinado. Logo a seguir, o pa-
ciente deve ser coberto com roupa aquecida. A temperatu-
ra ambiente deve também ser controlada, para evitar que o
paciente tenha hipotermia. A reposição volêmica é também
causa de hipotermia. Por isso, além de usar soluções aque-
cidas, deve ser feito um esforço para controlar o mais pre-
cocemente possível a hemorragia, para minimizar a neces-
sidade de reposição de fluidos. A hipotermia é uma
complicação potencialmente fatal e sua prevenção deve me-
recer tantos cuidados quanto qualquer outro componente
da reanimação do paciente traumatizado.
Tabela 2. Escala de coma de Glasgow (GCS)
Área avaliada Resposta Escore
Abertura ocular (O)
Espontânea 4
A estímulo verbal 3
A estímulo doloroso 2
Sem resposta 1
Resposta motora (M)
Obedece a comandos 6
Localiza a dor 5
Flexão normal (retirada) 4
Flexão anormal (decorticação) 3
Extensão anormal (descerebração) 2
Sem resposta 1

deve-se obter acesso venoso (no mínimo dois cateteres de Resposta verbal (V)
grosso calibre em veia periférica) e fazer reposição volêmica. Orientado 5
Confuso 4

Disability: incapacidade, estado neurológico Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2
Ainda no exame primário, deve ser feito um exame Sem resposta 1
neurológico rápido para avaliar o nível de consciência, o ta-
Escore na GCS = O + M + V. Melhor escore possível: 15; pior escore possível: 3.
manho das pupilas e sua reação à luz, a presença de sinais
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Antes de prosseguir com o exame secundário, deve ser
feita reavaliação dos ABCDEs, para verificar a situação atual
do paciente. Se houver algum problema, não se continua
com o exame secundário enquanto ele não for resolvido e o
paciente, estabilizado.
EXAME SECUNDÁRIO
Consiste na avaliação detalhada do paciente, da cabeça
aos pés. Começa com a história e inclui o exame de cada re-
gião do corpo, além do exame neurológico completo e da
reavaliação dos sinais vitais (pulso, pressão arterial e fre-
quência respiratória).
História
A história deve ser AMPLA, versando sobre: Alergias,
Medicações de uso habitual, Passado médico/Prenhez, Lí-
quidos e alimentos ingeridos recentemente e Ambiente e
eventos relacionados ao trauma. Frequentemente a história
precisa ser obtida ou complementada com o pessoal do pré-
hospitalar e a família.
A compreensão do mecanismo de trauma (o que real-
mente aconteceu) ajuda a suspeitar e prever muitas das le-
sões. Informações sobre medicações, doenças prévias e aler-
gias ajudam a entender o estado fisiológico atual do paciente,
o impacto do trauma sobre ele e a planejar as intervenções.
Exame físico
Cabeça e face
A cabeça e a face devem ser examinadas detalhadamente
por inspeção e palpação, buscando-se a presença de lacera-
ções, contusões e fraturas. Deve ser feito exame dos olhos
(acuidade visual, tamanho das pupilas e reação à luz, hemor-
ragia conjuntival, presença de lentes, ferimentos penetrantes)
e dos ouvidos (sangramento externo, hemotímpano). As fra-
turas de face põem em risco a vida do paciente apenas quan-
do sangram muito ou quando obstruem a via aérea. Fora des-
sas situações, seu tratamento pode ser postergado sem risco.
Pescoço
Manter a imobilização cervical até que seja descartada le-
são, particularmente na presença de trauma de crânio ou face.
O pescoço deve ser inspecionado, palpado e auscultado. Pes-
quisar dor, enfisema de subcutâneo, desvio de traqueia, crepi-
tação por fratura óssea ou de cartilagem, sopros e frêmitos em
trajeto de carótidas, ingurgitamento de veias. Quando presen-
te, o capacete deve ser cuidadosamente removido, com técni-
ca adequada, mantendo-se a proteção da coluna cervical. Fe-
rimentos penetrantes não devem ser explorados na
emergência, devendo-se, antes, consultar o cirurgião.
Tórax
Deve ser examinado pela inspeção, palpação, percussão
e ausculta. Procurar sinais de contusão, hematomas e fratu-
15 ■ O ATENDIMENTO INICIAL DO PACIENTE TRAUMATIZADO 197
ras. Pneumotórax, hemotórax e tamponamento cardíaco
podem ser suspeitados pelo exame detalhado do tórax.
Abdome
Deve ser examinado repetidamente, já que os achados
de exame físico podem variar com o tempo, particularmen-
te no trauma fechado. O exame é também feito por inspe-
ção, ausculta, palpação e percussão. Fraturas dos últimos
arcos costais e de pelve também prejudicam o exame abdo-
minal, por causarem dor. Na suspeita de lesão abdominal,
quer se trate de trauma fechado ou de ferimentos pene-
trantes, é importante envolver precocemente o cirurgião na
avaliação e no tratamento do paciente.
Períneo
Deve ser também cuidadosamente examinado, buscan-
do-se a presença de hematomas, contusões, lacerações e
uretrorragia. O toque retal deve ser feito, devendo-se pes-
quisar o tônus do esfíncter, a integridade da parede retal, a
presença de fratura de pelve (espículas ósseas), a posição e
as características da próstata e a presença de sangue na luz
retal. Na mulher, deve ser feito o exame vaginal, procuran-
do sangramento e lacerações.
Sistema musculoesquelético
Deve-se procurar contusões, deformidades, sinais de
fraturas (edema, hematoma, desvio, crepitação, movimen-
tação anormal, dor), presença e características dos pulsos
periféricos e alterações de sensibilidade e motricidade. A
bacia deve ser examinada quanto à presença de equimoses
ou hematomas, dor e mobilidade, que podem sugerir fratu-
ra. A coluna torácica e a lombar devem também ser cuida-
dosamente examinadas. O dorso deve igualmente ser exa-
minado, rodando-se o paciente com técnica apropriada
(rolamento em bloco).
Exame neurológico
Deve ser refeito o exame neurológico, incluindo o esco-
re na GCS. As extremidades devem ser examinadas quanto à
sensibilidade e à motricidade. Na presença de lesão neuroló-
gica, o neurocirurgião deve ser consultado precocemente. O
paciente deve ser reavaliado frequentemente, a fim de sur-
preender piora no seu estado neurológico, que poderá signi-
ficar aumento da pressão intracraniana por progressão de
lesão com efeito de massa e obrigar a cirurgia de urgência.
REAVALIAÇÃO E ENCAMINHAMENTO PARA
TRATAMENTO DEFINITIVO
O paciente traumatizado deve ser continuamente rea-
valiado e monitorado quanto a sinais vitais, débito urinário,
eletrocardiograma e oximetria de pulso. O exame físico e o
exame neurológico devem ser repetidos periodicamente
para detectar lesões que ainda não foram detectadas e que
podem piorar a condição do paciente.
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198 ATUALIZAÇÃO EM EMERGÊNCIAS MÉDICAS
Quando indicada transferência para serviço com maio-
res recursos, ela deve ser feita após contato pessoal de mé-
dico para médico, com o paciente já estabilizado, mas sem
perder tempo com exames e procedimentos que não mu-
dem agudamente a situação do paciente e que retardariam
o tratamento definitivo.
DOCUMENTAÇÃO
Deve ser feito registro sequencial de tudo o que aconte-
ceu com o paciente: avaliação, intervenções e evolução. Além
de importante para o tratamento do paciente, que frequen-
temente é atendido por mais do que um médico ao longo do
tempo, o registro cuidadoso é muito importante se houver
problemas médico-legais posteriores. Da mesma forma, evi-
dências forenses devem ser preservadas sempre que possível
(projéteis, roupa, dosagens de álcool ou drogas). Em caso de
transferência, tanto a documentação quanto os resultados
de exames devem acompanhar o paciente.
ERROS E IATROGENIAS NO ATENDIMENTO INICIAL
DO TRAUMATIZADO
A escassa experiência com o atendimento inicial a víti-
mas de traumatismos e a falta de conhecimento teórico a
respeito do assunto por parte de muitos médicos, enfermei-
ros, técnicos de enfermagem e de raios X, auxiliares e outros
profissionais envolvidos no atendimento condicionam a
ocorrência frequente de erros e iatrogenias.
Além disso, a falta de sistematização no atendimento e
consequentemente a inobservância de uma ordem de prio-
ridades leva ao insucesso no atendimento e até ao óbito do
paciente. É necessário salientar que sequelas graves também
devem ser evitadas. Por isso, devemos realizar um exame
completo na fase do exame secundário do atendimento ini-
cial, mantendo sempre uma atitude de alta suspeição com
relação à possibilidade de lesões que possam passar desa-
percebidas. Por exemplo, uma fratura de um ossículo da
mão cujo diagnóstico depende de suspeita a partir de um
exame clínico detalhado e uma radiografia adequada, que
se não realizados, podem deixar sequelas e um ônus social
considerável, sobretudo se tivermos um paciente cuja pro-
fissão é digitador.
De fato, quando analisamos erros e iatrogenias, geral-
mente concluímos que este é um problema complexo, mul-
tifatorial, cujo estudo detalhado não é objeto deste capítu-
lo. Entretanto, consideramos que podem ser agrupados em
um conjunto de “sinais e sintomas” reconhecidos pelo
nome de síndrome. Desse modo, temos: a síndrome da ne-
gligência (cansaço) da imperícia (despreparo), da impru-
dência (desespero). O desconhecimento, por formação ina-
dequada, falta de reciclagem, educação informal “viciada”
(aquela obtida informalmente em plantões com colegas igual-
mente despreparados ou mal formados), excesso de trabalho
e ou plantões, por conta de uma remuneração insatisfató-
ria, resulta em falta de atenção e, consequentemente, erros.
Por fim, a falta de treinamento e/ou condicionamento psi-
comotor e afetivo para decidir, em condições críticas e pra-
ticamente imediatas, pela realização desta ou daquela ma-
nobra de reanimação, determina erros médicos que devem
necessariamente ser decodificados como erros de uma equi-
pe multidisciplinar assistencial.
Sem esgotar esse assunto vasto e complexo, iremos sa-
lientar os erros e iatrogenias mais comuns, frisando que, in-
felizmente e frequentemente, eles acabam inevitavelmente
ocorrendo, pois somos obrigados a tomar decisões rápidas
com base em dados incompletos e com suspeitas diagnósti-
cas ainda não confirmadas.
Antes mesmo de atender, é conveniente lembrar que
devemos estar sempre preparados para o atendimento, pre-
ferencialmente nos antecipando às necessidades do pacien-
te que vamos receber. Nesse ponto, já ocorrem inúmeros er-
ros: falta de contato de médico para médico, fornecendo os
dados pertinentes do caso, falta de disponibilização imedia-
ta de recursos materiais e humanos para o atendimento (o
médico não está no setor, ou mesmo no plantão, não existe
equipe disponível de enfermagem, auxiliares), inexistência
de material disponível funcionando e checado periodica-
mente (laringoscópios, soro aquecido, cânulas de taqueos-
tomia e intubação, fios de sutura, drenos de tórax, cone-
xões, aspiradores, ventiladores testados previamente etc.),
ausência de material de monitorização como oxímetros,
monitores cardíacos, desfibriladores etc. Até mesmo esfig-
momanômetros calibrados e com medição confiável não
são disponibilizados em inúmeros serviços, onde chega a
faltar até mesmo um cabo e uma lâmina de bisturi.
A equipe que vai prestar o atendimento muitas vezes
não se paramenta adequadamente para se proteger contra
doenças infectocontagiosas, como hepatite e AIDS. Dados
de atendimento pré-hospitalar são omitidos ou não questio-
nados, principalmente o mecanismo de trauma e o interva-
lo de trauma, fundamentais para o raciocínio diagnóstico.
Na etapa inicial, na desobstrução das vias aéreas, é co-
mum que a retirada de corpos estranhos alojados na boca e
na faringe seja realizada de modo inadequado ou incom-
pleto, resultando em aspiração para as vias aéreas de restos
alimentares, coágulos ou próteses dentárias. O resultado é o
aparecimento de atelectasias e de infecções pulmonares. O
acesso invasivo às vias aéreas, seja através da boca ou do na-
riz, pode resultar em intubação esofagiana ou seletiva (do
brônquio fonte direito). O uso de drogas hipnóticas ou
miorrelaxantes para facilitar a intubação pode precipitar a
hipoventilação e a anoxia.
A drenagem de tórax é, seguramente, uma das frequen-
tes fontes de iatrogenias. Não é incomum que o dreno seja
inserido fora da cavidade pleural (entre os planos muscula-
res). Sua introdução pode resultar em lesões viscerais (pul-
mão, fígado, baço, estômago), particularmente quando há
lesão diafragmática e herniação de vísceras abdominais
para o tórax. Uma regra simples, mas eficiente para evitar
tais iatrogenias, é explorar com o dedo o trajeto através do
qual o dreno vai ser introduzido e evitar a introdução for-
çada do dreno. O funcionamento do dreno pode ser preju-
dicado por extensões inadequadas, por pinçamentos inten-
cionais ou inadvertidos e por inversão dos tubos dentro do
frasco.
O acesso venoso, quando feito por punções centrais por
via percutânea, pode levar a pneumotórax (por punção do
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pulmão), a hemotórax (por transfixação da veia ou da arté-
ria subclávia), a hidrotórax (por inserção do cateter na
pleura). Tais complicações são particularmente comuns
justamente nos casos mais graves, quando os pacientes es-
tão acentuadamente hipovolêmicos e se apresentam agita-
dos e, não raramente, precipitam uma hipóxia fatal. Se fei-
to por dissecção cirúrgica, o acesso venoso pode resultar em
lesões acidentais de nervos e de artérias. Cateteres longos e
finos podem fornecer informações errôneas quanto aos va-
lores de PVC (medida de importância secundária para o
atendimento na maioria dos casos) e não se prestam a infu-
sões rápidas de grandes volumes. Por isso, insistimos na
conveniência de usar acessos periféricos, por cateteres cur-
tos e calibrosos.
A reposição volêmica frequentemente é insuficiente para
fazer frente às perdas sanguíneas (as vezes ocultas ou de di-
fícil avaliação), e o paciente permanece em choque por tem-
po prolongado, evoluindo para insuficiências orgânicas. O
uso inadequado dos chamados “expansores ou substitutos
de plasma” (polissacárides de cadeia e peso molecular va-
riáveis) pode desencadear coagulopatia e agravar a hemor-
ragia. Drogas vasoativas precipitam insuficiências orgâni-
cas. O garroteamento para interromper hemorragias de
vasos de extremidades é praticamente contraindicado na
esmagadora maioria de situações, com raríssimas exceções.
A sondagem vesical, quando feita sem os devidos cuidados,
pode resultar em lesões graves da uretra.
A imobilização cervical costuma ser feita por colares
inadequados ou colocados de forma indevida. É pouco
usual que nos serviços de emergência se adote a realização
rotineira de radiografias de coluna cervical nas condições
acima assinaladas. O exame incompleto do paciente resulta
em lesões despercebidas e em diagnósticos tardios.
Existem ainda outras iatrogenias não classificáveis en-
tre as categorias anteriormente mencionadas. Assim, a
inobservância dos mais elementares princípios de antissep-
sia é comum nos procedimentos invasivos executados na
sala de emergência. Como consequência, são comuns as in-
fecções respiratórias e urinárias, os empiemas pleurais, as
flebites sépticas, as celulites. A sondagem nasogástrica em
pacientes portadores de fraturas de base de crânio pode re-
sultar na introdução inadvertida da sonda dentro da caixa
craniana, através da placa cribiforme.
Lembramos que em determinados casos não se deve
perder tempo com exames desnecessários ou inoportunos
para aquele momento. Desse modo, devemos transferir o
paciente assim que obtivermos sua estabilização e isso pode
idealmente ocorrer já no término da avaliação primária,
com as lesões que ameaçam agudamente sua sobrevivência
já tratadas e com o paciente em situação de melhor estabi-
lidade possível. O exame secundário frequentemente é ne-
gligenciado, ou se realizado, feito de modo sofrível e abso-
lutamente incompleto. Ferimentos devem ser inspecionados
cuidadosamente. “Nem sempre o que parece é”. O exame fí-
sico completo não deve ser omitido. É preciso ter em men-
te que algumas lesões são relativamente difíceis de serem
diagnosticadas e somente um “desconfiômetro” ligado o
15 ■ O ATENDIMENTO INICIAL DO PACIENTE TRAUMATIZADO 199
tempo todo permitirá que o diagnóstico seja feito (às vezes,
somente com recursos propedêuticos mais sofisticados).
Erro inapelável é a falta de documentação. Ainda que o
estresse da situação, o grande número de casos a serem
atendidos e os múltiplos procedimentos realizados possam
explicá-lo, não se pode justificá-lo do ponto de vista legal,
pois “somente o que foi documentado foi feito”. Lembramos
que no caso de um processo jurídico a responsabilidade
médica é intransferível e que um prontuário bem preenchi-
do é a melhor defesa que pode existir.
Podemos afirmar que o melhor antídoto contra o erro
e a iatrogenia é fazer tudo sempre com atenção e metodiza-
ção, reavaliando constantemente tudo que é feito, e se va-
lendo de todos os recursos de monitorização disponíveis
que possam servir de “alarme” quando “algo que fizemos
não esta indo bem”, além de promover uma integração ade-
quada dos diversos profissionais envolvidos no atendimen-
to, que pode funcionar desse modo: “o que eu não estou ven-
do outro estará e assim por diante”. Principalmente, devemos
ter honestidade intelectual para buscarmos o conhecimen-
to que ainda não temos, o treinamento que ainda não con-
seguimos e precisamos obter. O ideal seria que não apren-
dêssemos com erros, nem com os próprios, mas isso o
homem ainda não conseguiu.
CONCLUSÕES
■ O exame primário é realizado de modo rápido e obedecendo
uma sequência lógica previsível de eventos que podem
comprometer a vida do paciente, segundo o ABCDE, identificando
e ao mesmo tempo tratando lesões que oferecem risco imediato
de morte ao paciente.
■ O exame secundário é iniciado após o exame primário e a
estabilização do paciente, levando em conta a biomecânica do
trauma e a história ampla, de modo minucioso e completo, com
alto índice de suspeição, visando diagnosticar lesões com
morbimortalidade potencias e que podem deixar sequelas.
■ A monitorização, a reavaliação e a reanimação são realizadas
concomitantemente durante o atendimento inicial.
■ O médico deve estar atento às condições fisiológicas e
fisiopatológicas que podem interferir nos diagnósticos e no
tratamento de grupos de pacientes em extremo de idade ou
gestantes.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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