TEMA 2: HISTORÍA CLÍNICA

Documento oficial que se refleja en la práctica médica (enfermero, trabajadora oficial, etc..)
incluso los consentimientos, consejos

El objetivo es dejar las constancias de las actuaciones clínicas del paciente (teto, pruebas
complementarias)

Es de gran importancia que todo lo que se realice quede registrado (evita errores y malos
entendidos)

Se realiza de manera informática (diraiya) en Andalucía. La información no puede ser vista por
todos los profesionales sanitarios

Todo lo escrito es confidencial y es delito consultarla sin consentimiento

La historia clínica la recoge la ley 14/1986 de 25 abril

No se le puede dar información a nadie. Castigos con penas de cárcel

REQUISITOS PARA HACER UNA HISTORIA CLINICA

1. Rigurosidad(confidencialidad)
2. Expresión (traducir a lenguaje médico)
3. Preguntas abiertas y jerarquizadas(interrogatorios)

APARTADOS DE UNA HISTORIA CLINICA

1. Datos de filiación
2. Motivo del ingreso
3. Antecedentes personales
4. Enfermedad actual
5. Anamnesis por órganos y aparatos
6. Examen físico
7. Pruebas complementarias
8. Diagnóstico o juicio clínico
9. Tratamiento
10. Evolución

DOCUMENTOS DE LA HISTORIA CLINICA

1. Hoja de curso clínico (estudio diario)

2. Hojas de datos de enfermería (constantes, tensiones, nutrición, actitud, familiar)
3. Hojas de seguimiento de enfermería (sonda de orina)
4. Hojas de quirófano (cirujano, anestesista)
5. Hojas de prescripción médica (tto)
 6. Hojas de exploración física
7. Hojas de autorización (colonoscopia, quimioterapia)
8. Hojas administrativas (seguro, trafico)
el documento mínimo de una historia clínica viene recogido por ley (tarjeta sanitaria,
datos demográficos)

VENTAJAS DE LA HISTORIA CLÍNICA

1. Datos de quien entra (fecha y hora)

2. Durabilidad (copias de seguridad)
3. No se imprime
4. Acceso directo a los resultados
5. Facilita los datos estadísticos
6. Fácilmente accesible
7. Esta todo integrado

DESVENTA DE LA HISTORIA CLINICA

1. Costosa
2. Aprendizaje
3. Sensible a las caídas del sistema
4. Daños informáticos (virus del software)
5. Mono uso
6.

HOJA CLINICA DE ENFERMERIA

1. Subjetivos: cómo se siente el paciente

2. Objetivos: signos vitales, diarrea
Se utiliza para:
1. Llevar un registro y control del enfermo
2. Dejar constancia de los problemas (mala noche con vómitos)
3. Colaboración con el medico
4. Estudios de investigación
5. Documento legal.

CONTENIDO DE LA HISTORIA

1. Observaciones
2. Condición general del paciente (higiene, estado emocional)
3. Medicación
4. Observaciones objetivas y subjetivas
5. Efectividad de los medicamentos o tratamientos
FINALIDAD DE LA HISTORIA y CUIDADOS DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA
1. Valoración del paciente
2. Intervenciones independientes (cuidados especiales)
3. Intervenciones dependientes (tto prescrito por el medico)
4. Evaluación
5. Mediciones
6. Visitas