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GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA

“PREVENCIÓN Y MANEJO DE LAS DISLIPIDEMIAS”

1.   OBJETIVOS  ......................................................................................................................  2  
2.   FISIOPATOLOGÍA  ...........................................................................................................  2  
3.   EPIDEMIOLOGÍA  .............................................................................................................  3  
4.   HISTORIA CLÍNICA  .........................................................................................................  4  
4.1. ANAMNESIS  ...................................................................................................................  4  
Motivo de consulta:  ............................................................................................................  4  
Enfermedad Actual:  ...........................................................................................................  5  
Antecedentes:  ....................................................................................................................  5  
Revisión por sistemas:  ......................................................................................................  5  
4.2. EXAMEN FÍSICO  ...........................................................................................................  5  
4.3. LABORATORIOS  ...........................................................................................................  6  
4.4. ANALISIS Y DIAGNOSTICO  .......................................................................................  8  
4.5. TRATAMIENTO  ............................................................................................................  14  
Prevención Primaria  ........................................................................................................  14  
Prevención Secundaria:  ..................................................................................................  16  
Terapia Farmacológica:  ..................................................................................................  18  
4.6. MANEJO DE PATOLOGIAS ASOCIADAS  ..................................................................  20  
4.6.1. Síndrome Metabólico:  ..............................................................................................  21  
4.7. EDUCACION AL PACIENTE:  ........................................................................................  22  
4.7.1. Vitaminas antioxidantes:  ..........................................................................................  22  
4.7.2. Otros:  ..........................................................................................................................  22  
4.8. REMISIÓN A ESPECIALISTA  .......................................................................................  22  
4.9 POBLACION ESPECIAL  ........................................................................................................  22  
5.   BIBLIOGRAFÍA  ...............................................................................................................  23  
  
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INTRODUCCION

La presente guía clínica describe el manejo sugerido por LA FUNDACION DEL CARIBE
PARA LA INVESTIGACION BIOMEDICA (FUNDACION BIOS) para un factor de riesgo
cardiovascular de gran importancia en salud pública como lo es la Dislipidemia y se
fundamenta en recomendaciones nacionales e internacionales basadas en la evidencia,
como lo son Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults
(Adult Treatment Panel III), Guías de Prevención Primaria en Riesgo Cardiovascular de la
Asociación Colombiana de Cardiología y las Guías para el Manejo de Dislipidemia de la
Sociedad Europea de Cardiología.

1. OBJETIVOS

• Establecer una guía que determine los procedimientos estandarizados y basados en la

evidencia a llevar a cabo en la identificación y tratamiento de las dislipidemias.

• Establecer recomendaciones en prevención primaria y secundaria para las

enfermedades cardiovasculares.

2. FISIOPATOLOGÍA

Las dislipidemias son una variedad de condiciones patológicas secundarias a una

alteración del metabolismo de los lípidos, generando una alteración en las
concentraciones de los lípidos o lipoproteínas en el plasma, sea exceso o defecto.
Las dislipidemias se consideran un factor de riesgo mayor reversible para las
enfermedades cardiovasculares, por lo cual, la implementación de las medidas de
prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular y las estrategias
dirigidas a la identificación de factores de riesgo tales como las dislipidemias, se
convierten en una prioridad en salud. El colesterol es transportado a nivel sanguíneo a
través de partículas que contienen lípidos y proteínas, las cuales son lipoproteínas de baja
densidad (LDL), lipoproteínas de alta densidad (HDL), y lipoproteínas de muy baja
densidad (VLDL). El colesterol total es la suma del colesterol transportado por las
lipoproteínas LDL, VLDL, HDL e IDL (densidad intermedia). La principal apolipoproteína
constituyente del HDL es la apo A-I (antiaterogénica) y la principal apolipoproteína
constituyente de LDL, IDL y VLDL es la apo B (aterogénica). El colesterol LDL típicamente
corresponde al 60 – 70 % del colesterol sérico total y contiene una única apolipoproteina
apo B-100 (apo B). Múltiples niveles de evidencia indican una fuerte relación causal entre
el nivel elevado de colesterol LDL y enfermedades cardiacas, por lo cual la
recomendación plantea como objetivo primario en el manejo de las dislipidemias y en la
  
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prevención de enfermedades cardiovasculares la disminución de los niveles de colesterol
LDL (1, 2). Los triglicéridos (TG) son un tipo de lípidos que de igual forma se han asociado
en concentraciones séricas elevadas a un incremento en el riesgo cardiovascular y
desarrollo de pancreatitis aguda, por lo cual se considera como un blanco en el
tratamiento en el manejo de las dislipidemias. La VLDL transporta triglicéridos y una
concentración de colesterol que es aproximadamente igual al 20% del valor de los
triglicéridos séricos (TG/5), siempre y cuando los triglicéridos no sean mayores a 400
mg/dl. De esta manera, a mayores niveles de triglicéridos mayor será el porcentaje de
colesterol que transportará la VLDL y así ésta se transformará en una lipoproteína
altamente aterogénica. El colesterol-no- HDL es la suma de VLDL y LDL, y su cálculo
está recomendado cuando los niveles de triglicéridos son superiores a 200 mg/dl, como
segundo objetivo terapéutico para el manejo hipolipemiante. La HDL es una lipoproteína
que en niveles bajos se relaciona de manera inversa con el riesgo de enfermedad
coronaria ateroesclerótica. Esta asociación inversa se fundamenta en la función del HDL
como transportador del colesterol de los tejidos periféricos hacia el hígado. Está asociada
a otras propiedades, principalmente antioxidantes, anti inflamatorias, antiproliferativas,
antitrombóticas y vasodilatadoras que hacen parte de la acción aterosclerótica protectora
y por lo anterior, se considera un blanco terapéutico asociado al control de niveles de las
LDL, ya sea por medio de terapias farmacológicas y no farmacológicas(1).

En el contexto clínico las dislipidemias pueden ser primarias o secundarias. Al igual

pueden dividirse en cuatro grupos:
1. Hipercolesterolemia aislada.
2. Hipertrigliceridemia aislada.
3. Dislipidemia mixta con predominio de colesterol o triglicéridos.
4. Dislipidemia con HDL bajo.

3. EPIDEMIOLOGÍA
Las Dislipidemias son un factor de riesgo bien reconocido de las enfermedades
cardiovasculares y constituyen un problema de salud pública. Según la Organización
Panamericana de la Salud, las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de
muerte por enfermedades no transmisibles a nivel mundial (48%), seguidas del cáncer
(21%) y las enfermedades respiratorias crónicas (12%). Se calcula que los factores
comportamentales, entre ellos, el consumo de tabaco, el sedentarismo, los malos hábitos
alimentarios y el uso nocivo del alcohol, son responsables de alrededor del 80% de las
coronariopatías y enfermedades cerebrovasculares. En los Estados Unidos de América la
enfermedad cardiovascular constituye el 38% de las causas de muerte (2) y en Europa en
hombres y mujeres menores de 75 son el 38% y 42%, respectivamente(3). Los pacientes
que no fallecen luego de estos eventos constituyen una población de 64 millones de
personas, que también representan un alto costo familiar, social y laboral, además de los
costos en los servicios de salud.
  
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En Colombia, según las cifras del DANE, la primera causa de mortalidad la ocupan las
enfermedades cardiovasculares con un porcentaje de 27% y una tasa de 113,4, seguida
de la violencia (24,4%) y tumores malignos (14,6%)(2). Durante 2006, las enfermedades
del aparato circulatorio presentaron una incidencia 133,1 muertes/100 000 habitantes(4).
Los estudios epidemiológicos en Colombia que evalúan factores de riesgo
cardiovasculares y Dislipidemia son muy limitados, sin embargo se destacan algunos
como el Estudio CARMELA, que evaluó la prevalencia de factores de riesgo para
enfermedad coronaria en siete ciudades de América Latina, encontrando una prevalencia
de valores bajos de HDL (<40 mg/dL) de 65,9% para la población de Bogotá(5). En un
estudio de prevalencia en la Región de Antioquia se observó que los factores de riesgo
cardiovascular más importantes fueron baja actividad física (56,6 %), obesidad central
(52,7 %), Dislipidemias (35,3 %), tabaquismo (19,0 %), síndrome metabólico (19,6 %) y
obesidad (17,4 %) (4).Los análisis combinados de los datos obtenidos de cuatro estudios
prospectivos (Framingham, Heart Study, MRFIT, LRC primary prevention trial y LRC
prevalence mortality follow up study) revelan que el riesgo de enfermedad coronaria se
eleva en 3% para mujeres y 2% para hombres por cada 1 mg/dL de disminución de
niveles de HDL (3). El riesgo de infarto del miocardio incrementa 25% por cada 5 mg/dl
que decrezca el nivel de HDL para valores en hombres y mujeres. Al mismo tiempo, en el
estudio de Corazón de Helsinki el incremento de 8% del HDL corresponde a 24% de
reducción en eventos de enfermedad coronaria, independientemente de los niveles
registrados de LDL o triglicéridos (2). En estudios clínicos se ha evidenciado que la
reducción del 1 % de los niveles de colesterol total reduce el riesgo de enfermedad
cardiovascular en aproximadamente un 2%. Adicionalmente, se ha evidenciado que la
reducción del 1% de los niveles de LDL reduce el riesgo en 1% del inicial.
Un meta-análisis de 38 ensayos de prevención primaria y secundaria, encontró que por
cada reducción de 10 por ciento en el colesterol sérico, la mortalidad por enfermedad
coronaria se redujo en un 15 por ciento y el riesgo de mortalidad total en un 11 por ciento.
En múltiples estudios epidemiológicos se ha evidenciado que el inicio de las terapias que
reducen el colesterol a temprana edad puede tener un alto impacto en la reducción del
riesgo cardiovascular. Se ha encontrado que una reducción del 10% de los niveles séricos
de colesterol a la edad de los 40 años puede disminuir el riesgo relativo de enfermedad
cardiovascular en un 50%, mientras que una reducción del 10% de los niveles séricos de
colesterol da solo una reducción del riesgo relativo de enfermedad cardiovascular en un
20% a los 70 años de edad (1). Por lo anterior, se debe establecer una prevención
primaria desde temprana edad.

4. HISTORIA CLÍNICA

4.1. ANAMNESIS

Motivo de consulta:
  
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Se debe indagar la razón por la cual consulta el paciente. Documentar la razón de
remisión al programa de Dislipidemia.

Enfermedad Actual:
Los paciente que ingresan en el programa de dislipidemias, tienen como objetivo
dentro de la anamnesis y examen físico la identificación de los factores de riesgo para
enfermedad cardiovascular, comorbilidades e identificación del tratamiento idóneo para el
manejo de las mismas. El desarrollo de la historia clínica tiene como objetivo identificar las
personas que están en riesgo de aterogenesis elevada e identificar las personas que
están en mayor riesgo de sufrir un episodio de enfermedad cardiovascular a causa de
ateroesclerosis establecida avanzada, por lo cual en interrogatorio debe ir enfocado en
identificar estos factores de riesgo, tales como hábitos alimentarios en búsqueda de
identificar dietas aterogénicas, actividad física, perfil lipídico anteriores. Al igual, se
pretende identificar en la anamnesis todo evento que permita determinar el mejor
tratamiento no farmacológico y farmacológico según riesgo y comorbilidades.

Antecedentes:
Todos los pacientes requieren de una evaluación detallada y completa de los
antecedentes personales y familiares, con especial atención en:
• Determinar causas secundarias de dislipidemia como enfermedad hepática
obstructiva, diabetes, hipotiroidismo, síndrome nefrótico, enfermedad renal
crónica, estados de hipercoagulabilidad.

• Uso de medicamentos que aumentan el colesterol, como progestágenos,

esteroides anabólicos, corticoides e inhibidores de proteasa para tratamiento de
paciente con diagnóstico de VIH.

• Embarazo y lactancia

• Ingesta de alcohol.

• Fumador activo (en caso afirmativo cuantos cigarrillos al año), hábitos

alimentarios.

• Antecedentes farmacológicos para el manejo de dislipidemias.

• Antecedente familiares: antecedentes de hipercolesterolemia familiar,

antecedentes de enfermedad cardiovascular en familiares de primer grado.

Revisión por sistemas:

Se debe documentar todos los síntomas que el paciente refiera por sistema.

4.2. EXAMEN FÍSICO

  
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Documentar signos vitales completos que incluyan presión arterial, frecuencia cardiaca
y frecuencia respiratoria; medir circunferencia de cintura, talla (cm), peso (Kg) e índice
de masa corporal. Documentar todo hallazgo positivo al examen físico, en especial
aquellos que indiquen algún tipo de comorbilidad asociada.

4.3. LABORATORIOS

• Evaluación inicial:

La evaluación del perfil lipídico para la detección de dislipidemias se recomienda en todos

los hombres mayores de 35 años y en todas las mujeres desde los 40 años o al menos
después de la menopausia; no existen límites de edad a nivel superior. En caso de que el
perfil lípido sea normal se recomienda repetir cada dos años, en hombres menores de 45
años y mujeres menores de 55 años, y cada año en hombres mayores de 45 años y
mujeres mayores de 55 años(2). En el grupo de edad entre los 20 a 35 años en hombres
y 20 a 45 años en mujeres, se recomienda un control lipídico inicial, en especial cuando
se presentan antecedentes asociados como por ejemplo hipercolesterolemia familiar,
fumadores pesados (más de 50 paquetes-año) o diabetes(1). En caso de que los
resultados sean normales se recomienda en pacientes sin factores de riesgo evaluación Juan Carlos Velásquez V…, 3/1/13 12:07
cada 5 años, si el paciente presenta factores de riesgo se recomienda un seguimiento Comentario [1]: ¿Será  más  de  50  paquetes-­‐
año?.  Revisar.  
cada año (6). Existen ciertas circunstancias en las cuales los niveles de colesterol
podrían no ser representativos de los niveles reales del paciente, por lo cual deben
interpretarse con precaución, estas incluyen enfermedad aguda, pérdida de peso,
hospitalización, embarazo, lactancia e infarto agudo de miocardio dentro de los tres
meses previos, entre otros.Todo paciente que ingrese al programa de dislipidemia, por
consenso general, debe contar o ser solicitado el siguiente perfil lipídico (1, 2, 6):

PARÁMETROS SÉRICOS (1, 2, 6)

Parámetro Concentración Sérica (mg/dl) Categoría

Colesterol < 200 Deseable

total 200-239 Limite alto
≥240 Alto

< 100 Optima

LDL 100-129 Inferior a lo Optimo
Colesterol 130-159 Límite alto
160-189 Alto
≥ 190 Muy Alto
  
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< 150 Normal

Triglicéridos 150-199 Límite alto
200-449 Alto
≥ 500 Muy Alto

Colesterol < 40 Bajo

HDL ≥ 60 Alto

Colesterol
VLDL 30 Normal
Para realizar el perfil lipídico mínimo el paciente debe ayunar durante 12 horas y no ingerir
alcohol 24 horas antes.

Se recomienda calcular el LDL con la fórmula de Friedewald:

LDL = CT - CHDL - TG/5.

Esta fórmula es válida si los triglicéridos son menores de 400 mg/dl, y en esta
circunstancia es válido calcular el colesterol- no -HDL. Mientras el LDL informa sobre el
colesterol y Apo B presentes en esta lipoproteína, el colesterol no-HDL representa el
colesterol y la Apo B de la LDL, VLDL, IDL.
En caso de no contar con el reporte de VLDL dentro del perfil lipídico, se puede calcular
con los triglicéridos séricos, siempre y cuando se midan en ayunas; se acepta que la
concentración sérica de la VLDL corresponde a los TG/5.

Como se mencionó anteriormente, en el caso de contar con reportes de triglicéridos

superiores de 400 mg/dl se recomienda utilizar parámetros de medida con el colesterol no
HDL en el tratamiento de la hipertrigliceridemia como objetivo secundario. Este es la suma
de las VLDL +LDL, el cual ha sido altamente correlacionado con la apo B, la cual se
considera una de las mayores apopoproteinas aterogénicas circulantes.
Se han evidenciado errores en el nivel correcto de LDL cuando se encuentra asociado a
niveles altos de colesterol, siendo el colesterol no HDL mejor correlacionado con las
concentraciones de lipoproteínas aterogénicas que con el reporte de LDL únicamente. Si
al colesterol total se le resta el HDL su resultado serán las lipoproteínas ricas en apo B
(LDL, IDL, VLDL) que son las aterogénicas. Podría decirse que el colesterol no-HDL meta
corresponde al LDL que se considere óptimo (según el riesgo global) más 30 mg/dl.En
caso de sospecharse dislipidemia secundaria a otras patologías se recomienda adicionar
los siguiente paraclínicos: uroanálisis, TSH, fosfatasa alcalina, hemoglobina glucosilada
(en caso de antecedente de diabetes para verificar control). A todos paciente que se le
desee iniciar manejo con terapia farmacológica debe realizase una evaluación de la
función renal, función hepática, CK.

Evaluación Post tratamiento:

  
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Los pacientes que inicio terapia hipolipemiante farmacológica y no farmacológica deben
ser evaluados cada 4 a 8 semanas de iniciado el tratamiento hasta lograr las metas
clínicas y paraclínicas, cuando se logre este objetivo el paciente puede seguir siendo
evaluado cada 6 meses o según criterio médico.
Las metas propuestas de acuerdo con la clasificación global son las siguientes (1,2):

Guías de prevención primaria en riesgo cardiovascular, Tópicos selectos. Revista

Colombiana de Cardiología. 2009 0120-5633;16:71-192

Guías de prevención primaria en riesgo cardiovascular, Tópicos selectos. Revista

Colombiana de Cardiología. 2009 0120-5633;16:71.

4.4. ANALISIS Y DIAGNOSTICO

La historia clínica completa permitirá establecer el diagnóstico y clasificación de la
dislipidemia; al igual, que permitirá determinar los factores de riesgo, comorbilidades para
el inicio de la terapia no farmacológica y farmacológica, según corresponda.

La prevención primaria se establece con el objetivo de prevenir un primer episodio

cardiovascular o disminuir los factores de riesgo cardiovascular, y con este fin, se
evaluará la historia clínica del paciente para determinar diagnóstico de dislipidemia e
  
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iniciar el manejo terapéutico necesario. El cambio en los estilos de vida y el manejo de las
comorbilidades son el pilar terapéutico para esta población. Se debe identificar y tratar los
factores de riesgo no lipídicos modificables y no modificables, lo cual permitirá impactar
en la disminución del riesgo de presentar enfermedad cardiovascular. Entre los factores,
que deben ser identificados e intervenidos, se consideran:

• Tabaquismo: el cigarrillo se asocia con incrementos en Colesterol-ester-transfer

proteína y reducción de la actividad de Lipasa Colesterol acetil transferasa, y decrece
la síntesis de apo A-I. Fumar baja los niveles de HDL 4 mg/dL en hombres y 6 mg/dL
en mujeres(2).
• Estados Trombogénicos
• Obesidad: La obesidad y el sobrepeso no solo predispone a enfermedades
cardiovasculares y otras condiciones patológicas, sino que también se ha visto como
una causa importante de mortalidad. La obesidad es considerada como el Índice de
Masa Corporal (IMC) mayor a 30 kg/m2 y el sobrepeso se considera como 25–29.9
kg/m2 (3). Las personas que presentan sobrepeso u obesidad generalmente están
asociadas a otras patologías como Dislipidemias, diabetes e hipertensión, en el caso
de no presentarlos en el momento de la evaluación, la prevención primaria permitirá
disminuir el desarrollo de los mismos.
El riesgo de enfermedad cardiovascular es especialmente elevado cuando en el
examen físico se evidencia obesidad abdominal, la cual es definida como una
circunferencia abdominal mayor a 102 cm en hombre y 88 cm en mujeres (1, 3).
• Inactividad física: El ejercicio tiene utilidad en la reducción del riesgo
cardiovascular, en el control de otros factores de riesgo, en la mejoría de la reserva
funcional cardiaca y del estado hemodinámico y en la mejoría de patrones de sueño,
autoestima y sensación de bienestar (2). Sobre el perfil lipídico tienen efectos
benéficos con reducciones de 15% en el Colesterol Total, 13% a 18% en los
triglicéridos y 10% en VLDL, así como aumento del 12% en el colesterol-HDL y
cambios en la partícula de LDL que la hacen más grande y menos densa y por lo
tanto menos Aterogénica (2).
• Dieta Aterogénica: Las modificaciones saludables en la alimentación pueden lograr
cambios significativos en el perfil lipídico, disminuyendo los triglicéridos y el colesterol
LDL hasta en 20% e incrementando el HDL hasta en 4% a 6%(2).

En la prevención secundaria se tiene como objetivo la categorización del riesgo

cardiovascular o determinar antecedentes de enfermedad cardiovascular, lo cual permite
establecer el porcentaje de riesgo de presentar enfermedad cardiovascular, el tratamiento
y el objetivo terapéutico a lograr en los niveles del perfil lípido. Con este fin se considera
la evaluación del paciente por medio de los siguientes pasos (1,2,8,9):

1. Determinar un perfil lipídico inicial, según los parámetros séricos establecidos en la

sección 4.3.
  
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2. Identificar la presencia de enfermedades ateroescleróticas que confieren un alto
riesgo de eventos de enfermedad coronaria. Se consideran pacientes de muy alto
riesgo cuando se ha establecido enfermedad cardiovascular o presentan riesgo
equivalente, a los siguientes eventos:
• Enfermedad coronaria: Infarto Agudo al Miocardio, historia de angina
estable e inestable, historia de procesos coronarios (angioplastia coronaria
o cirugía de la arteria coronaria).
• Otras Enfermedades Ateroescleróticas: Enfermedad arterial periférica,
aneurisma de la Aorta Abdominal, Enfermedad de la Arteria Carótida
(sintomática: Accidente isquémico Transitorio o estenosis mayor del 50%
en una angiografía o ultrasonografía), u otras formas de enfermedad
ateroesclerótica como enfermedad renal.
• Diabetes Mellitus

3. A los pacientes que no estén evaluados dentro de la categorización anterior, se

debe determinar si presentan uno o más de los siguientes factores de riesgo mayor,
adicional a la evolución de los niveles de LDL:
• Edad: Masculino ≥ 45 años de edad
Femenino ≥ 55 años de edad
• Historia familiar de enfermedad cardiovascular, definida como Infarto del
Miocardio, muerte súbita antes de los 55 años de edad del padre u otro
familiar de primer grado masculino, muerte súbita antes de los 65 años
de edad de la madre u otro familiar de primer grado femenino.
• Fumador habitual
• Hipertensión (≥140/90 mmhg confirmada en varias medidas, o manejo
antihipertensivo) +
• Bajo colesterol HDL <40 mg/dl. El HDL >60 mg/dL se considera un
factor de riesgo negativo, por lo cual si se cuenta con este rango se
elimina un factor mayor de riesgo.

4. Según el análisis de los pasos anteriores, se categorizara el riesgo cardiovascular

del paciente de la siguiente manera:

Los pacientes que presentan enfermedades ateroescleróticas clasificadas en el

paso dos, se consideran con riesgo de enfermedad coronaria a 10 años mayor al
20% o muy alto riesgo.
Los pacientes clasificados como Múltiples factores de riesgo mayor (dos o más
factores de riesgo mencionados) deben ser evaluados con la escala de
Framingham que permitirá categorizar si estos factores en la evaluación del
paciente pueden tener un riesgo mayor del 20% a 10 años de presentar
enfermedad cardiovascular por lo cual se clasificarían en muy alto riesgo, o si
estos pacientes presentan un riesgo del 10 al 20% establecido como riesgo alto o
menor del 10% establecido como intermedio.
  
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Los pacientes con uno o menos factores de riesgo mayores se consideran con un
riesgo cardiovascular menor al 10% o riesgo bajo.

La escala Framingham evaluar el riesgo según género, Las escala a usar es la

siguiente (1):
  
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U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, Public Health Service, National Institutes of Health, National Heart, Lung,
and Blood Institute
  
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U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, Public Health Service, National Institutes of Health, National
Heart, Lung, and Blood Institute
  
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4.5. TRATAMIENTO

Prevención Primaria
La prevención primaria tiene como objetivo prevenir el desarrollo de cualquier tipo de
enfermedad cardiovascular, cuyas herramientas están dirigidas a reducir los factores de
riesgo que conlleven a una enfermedad cardiovascular. La herramienta primordial para la
prevención primaria son los cambios en el estilo de vida, el manejo farmacológico es
reservado para los pacientes que presenta factores de riesgo según el criterio médico y
niveles de Colesterol LDL alto o muy alto se verían beneficiados con el inicio de terapia
farmacológica, superando los riesgos de la misma(1, 2, 6) (ver en manejo farmacológico).

Las medidas en la prevención primaria se describen a continuación:

FACTOR RECOMENDACIÓN

El énfasis principal debe ser la prevención del tabaquismo, sin embargo

Fumador en paciente que ya son fumadores activos se recomienda la disminución
activo y si es posible eliminación del hábito, por medio de educación, manejo
habitual recomendado con parches de nicotina como suplemento nicotínico o
Bupropion como agente ansiolítico (7) (medicamentos no POS).

Es un factor de riesgo modificable, que puede ser manejado con cambios

Obesidad en el estilo de vida nutricionales y en actividad física. El objetivo inicial es
la pérdida del 10% del peso base (7). Se considera que la disminución del
peso sostenido de cada 4,5 kg el colesterol HDL se incrementa 2
mg/dL(2).

Los pacientes deben ser prescritos de manera individualizada para el

desarrollo adecuado de los ejercicios físicos, sin embargo, como
recomendación general se solicita realizar al paciente ejercicio aeróbico,
periódico, gradual, con un período de 3 minutos calentamiento y
enfriamiento al menos cinco veces por semana y una duración mínima de
30 minutos diarios, los 30 minutos mínimos podrían realizarse en dos
sesiones de 15 minutos cada día (2, 7). Para conocer la intensidad del
ejercicio se puede emplear la frecuencia cardiaca máxima calculada
Inactividad sencillamente como 220 menos la edad para hombres y 226 menos la
Física edad para las mujeres, o el uso de la fórmula de Tannaka 208 - (0.7 *
edad) (2).

No son aconsejables las sesiones de varios días y luego realizar en un

día una sesión extenuante de duración muy prolongada.
  
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Se debe recomendar al paciente que lleve siempre consigo fluidos
rehidratantes, emplear vestidos adecuados teniendo en cuenta el clima y
el ambiente, y utilizar medias secas y zapatos precisos que no tallen.
El ejercicio debe recomendarse a todas las personas independientemente
de su peso; no es solamente para quienes tienen sobrepeso y debe
prescribirse en forma individualizada y cuidadosa.

Los cambios en la dieta recomendables para disminuir los lípidos, se

orientan hacia el tipo de grasas que se consuman, la reducción del valor
calórico total y el consumo de alimentos que pueden ayudar a reducir el
colesterol. Se propone que se haga una reducción del consumo de
grasas a un máximo de 30% del valor calórico total. Los beneficios de
una adecuada dieta pueden verse evidenciados dentro de los 6 a 12
meses.
La restricción debe dirigirse principalmente a las grasas saturadas y del
colesterol (< 200 mg/dL diarios). Para reemplazar el aporte calórico se
pueden incrementar las grasas monoinsaturadas y en menor proporción
las poli-insaturadas(2).

Hay estrategias adicionales que permitan reducir el colesterol LDL, como

el reemplazo de grasas por esteroles vegetales (frutas, verduras, nueces,
cereales y aceite de soya) y el aumento de la fibra soluble (avena,
nueces, manzanas, zanahoria, cebada) y adicionalmente aumentar el
consumo de ácidos grasos omega-3 (pescado de mar, nueces, etc.) (2).

Los ácidos grasos trans también elevan el colesterol como el ácido

elaídico. Algunas fuentes habituales son las margarinas en pastillas, las
Dieta materias grasas empleadas para cocinar, productos lácteos y los
Aterogénica alimentos cocinados ya preparados para consumir, que son muy
utilizados en los restaurantes de comida rápida.

En pacientes con hipercolesterolemia y sin sobrepeso la dieta debe ser

normocalórica (25-30 Kcal/kg de peso), fraccionada, balanceada (30%
grasas 55% carbohidratos y 15% proteínas) y con relación al tipo de
grasas las saturadas no deben pasar de 7%. La ingestión de colesterol no
debe exceder 200 mg diarios y se recomienda incrementar el consumo de
fibra hasta 30 g/día (2).

En pacientes con hipertrigliceridemia y sin sobrepeso la dieta es similar a

la anterior pero debe hacerse énfasis en evitar la ingestión de alcohol y
en reducir el consumo de productos preparados con azúcares simples.
En pacientes con dislipidemia y exceso de peso se recomiendan dietas
de bajas calorías (1.000 a 1.200 cal/día) en forma fraccionada y
balanceada (2).
  
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La ingestión moderada de alcohol incrementa de forma modesta los

niveles de c-HDL, con reducción de eventos de enfermedad coronaria.
Aproximadamente 30 g por día incrementan el c-HDL en 4 mg/ dL y la
apo A-I en 9 mg/dL, pero también hay aumentos moderados de los
niveles de triglicéridos. El colesterol HDL 2 se afecta por el consumo de
alcohol y esto puede favorecer el efecto aterogénico (2).

El manejo farmacológico para el tratamiento de la dislipidemia en la prevención

primaria, es recomendado únicamente con una estatina, si no es tolerada o una meta de
LDL en particular no se logra, no se sugiere administrar o adicionar otro hipolipemiante.
En los primeros ensayos de la terapia hipolipemiante en prevención primaria con
medicamentos que no sean estatinas, han encontraron un aumento preocupante de la
mortalidad no cardiovascular. En particular, en la prevención primaria, donde el beneficio
absoluto de cualquier terapia farmacologica puede ser muy pequeña en comparación con
los efectos secundarios (8,9).
En conjunto, estos estudios sugieren que la terapia con estatinas para la prevención
primaria es eficaz en un amplio rango de niveles de LDL y conlleva una reducción del
riesgo relativo similar, pero menor en cualquier caso, a la terapia con estatinas en la
prevención secundaria (8,9).
Dosis de estatina que se han utilizado en los ensayos clínicos de prevención primaria
incluyen baja intensidad (40 mg de pravastatina; lovastatina 20 a 40 mg; atorvastatina 10
mg) a moderada y alta intensidad (rosuvastatina 20 mg) la terapia. Ningún estudio ha
comparado directamente los efectos de la intensidad baja a moderada con la terapia con
estatinas de alta intensidad para la prevención primaria (8,9).

Prevención Secundaria:
En la prevención secundaria el objetivo primordial es disminuir la presentación de los
eventos cardiovasculares en los 10 años, por lo cual se debe abordar el paciente desde
diferentes áreas, con el fin de lograr este objetivo. Dentro del tratamiento se debe realizar
todas las medidas que se describieron anteriormente para la terapia de prevención
primaria. De igual forma se debe abordar y tratar todas las comorbilidades que presente el
paciente, tales como, la hipertensión y Diabetes.

Según la categorización del paciente se considera la siguiente meta terapéutica

considerando valores de LDL con reporte de triglicéridos menores de 400 mg/dl y los
puntos de partida para el manejo farmacológico y no farmacológico (1):
  
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Metas y puntos de partida en el manejo Farmacológico y no farmacológico para las
concentraciones de colesterol LDL

Niveles de LDL en el Niveles de LDL en los

Categoría de Metas de LDL cual se inicia Manejo cuales se considera
Riesgo con cambios en el inicio de terapia
estilo de Vida Farmacológica

Enfermedad
Cardiovascular
establecido y/o < 100 mg/dl ≥ 100 mg/dl ≥ 130 mg/dl
presenta un riesgo (100 – 129 mg/dl
cardiovascular parámetro opcional)
equivalente
(Riesgo a 10 años
mayor a 20%)

Riesgo a 10 años del

10 al 20% (Escala de
F):
Riesgos múltiples (≥ ≥ 130 mg/dl
2 factores) < 130 mg/dl ≥ 130 mg/dl
(Riesgo a 10 años Riesgo a 10 años del <
menor a 20%) 10% (Escala de F):
≥ 160 mg/dl

0 A 1 Factor de < 160 mg/dl ≥ 160 mg/dl ≥ 190 mg/dl

Riesgo

En caso de presentarse niveles superiores a 400 mg/dl de triglicéridos, como se

mencionó anteriormente se recomienda evaluar el tratamiento por medio de del colesterol
no HDL, referido en la sección 4.3.
  
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Terapia Farmacológica:
El inicio de la terapia farmacológica dependerá de la evaluación integral del paciente y la
clasificación de riesgo que este tenga. Un ejemplo lo estable el Up ToDate en tratamiento
en lípidos: “Un paciente de 45 años de edad, mujer normotensa no fumador con un nivel
de colesterol total de 240 mg / dl y un colesterol HDL de 40 mg / dl tiene un riesgo a diez
años de un infarto de miocardio de aproximadamente 1 por ciento. Esto probablemente
podría reducirse en 0,2 a 0,3 puntos porcentuales si fueron tratados con una estatina al
día durante diez años. Por el contrario, un hombre normotenso de 60 años de edad, con
un nivel de colesterol total de 240 mg / dl y un colesterol HDL de 40 mg / dl tiene un riesgo
de diez años de un infarto de miocardio de aproximadamente 12 por ciento. El uso de
estatinas podría reducir este riesgo a 8 a 9 por ciento, una reducción de 3-4 porcentual
(8).
Para el manejo farmacológico se cuentan con las siguientes posibilidades (ver cuadro):
- Las Estatinas pueden reducir de manera importante el colesterol - LDL, minimizan
los eventos cardiovasculares en aproximadamente 30%, y son generalmente seguras,
pocas personas desarrollan Miopatía, por lo anterior se consideran la terapia de
primera línea para el inicio del tratamiento Farmacológico.
- Los Secuestrantes del Ácido Biliar producen una moderada reducción en la
concentración de los LDL, por lo cual es considerado en personas que presentan
moderada elevación del LDL, para adultos Jóvenes y para mujeres que desean quedar
embarazadas.
- El Ácido Nicotínico reduce efectivamente la Dislipidemia aterogénica debido a que
reduce los Triglicéridos, aumenta las HDL y transforma las LDL pequeñas en LDL de
tamaño normal, las cuales son menos aterogénicas, por lo cual se consideran una
terapia opcional para el manejo con Dislipidemia aterogénica.
- Los fribratos son efectivos en el manejo de las Dislipidemia aterogénicas, en el
especial en la disminución de las concentraciones de triglicéridos, por lo cual están
recomendados en el manejo de altos niveles de triglicéridos que pueden producir
Pancreatitis Aguda.