complicaciones médicas de laplenectomía y en las medidas profilácticas que
Resumen
La esplenectomía se acompaña de complicaciones médicas, principalmente
infecciosas y tromboembólicas; la frecuencia de complicaciones varía según
las condiciones que llevaron a la posplenectomía (esplenectomía
hematológica, trauma, presencia de hipertensión portal). La mayoría de las
complicaciones infecciosas son causadas por bacterias encapsuladas
(Meningococcus, Pneumococcus, Hemophilus). Estos ocurren principalmente
en niños y algo menos comúnmente en adultos dentro de los primeros dos
años después de la esplenectomía. Las infecciones post-esplenectomía son
potencialmente severas después de la infección esplenectomía (OPSI) y esto
justifica las medidas preventivas (antibióticos profilácticos, vacunas
apropiadas, educación del paciente) y exige un manejo antibiótico
prometedor con cefalosporinas de tercera generación para cualquier fiebre
post-esplenectomía. Las complicaciones tromboembólicas pueden involucrar
tanto el sistema Caval (tromboflebitis venosa profunda, embolia pulmonar)
como el sistema portal. La trombosis de la vena porta ocurre con mayor
frecuencia en pacientes hospitalizados con enfermedad mieloproliferativa y
cirrosis. No se recomienda la profilaxis tromboembólica aparte de la heparina
perioperatoria de bajo peso molecular. Sin embargo, algunos autores eligen
prescribir un curso corto de medicamentos antiagregantes plaquetarios si el
paciente post-esplenectomía desarrolla una trombocitosis significativa. La
trombosis del portal o del sistema venoso de la cava requiere una
anticoagulación de warfarina prolongada durante 3 a 6 meses. Finalmente,
algunos estudios han sugerido un aumento en la incidencia de cáncer a largo
plazo en pacientes esplenectomizados. © 2016 Elsevier Masson SAS. Todos
los derechos reservados.
Introducción
Aunque las indicaciones para la esplenectomía han disminuido en el manejo
actual del trauma y la cirugía del cáncer, la esplenectomía sigue siendo un
procedimiento quirúrgico realizado con frecuencia, el cirujano debe estar
familiarizado con ambas complicaciones quirúrgicas (hematoma,
subfrenoterapia colección, fístula pancreática debido a lesión de la cola
pancreática) así como también complicaciones médicas. La por morbilidad
médica postesplenectomía consiste principalmente en complicaciones
infecciosas y complicaciones tromboembólicas; su prevalencia es suficiente
para garantizar la implementación de medidas preventivas. Se han
mencionado otras complicaciones, en particular un mayor riesgo de cáncer
posterior [1-3]. Esta actualización tiene como objetivo centrarse en las
deben adoptarse para los pacientes que se someten a esplenectomía.
Complicaciones infecciosas
Las complicaciones más frecuentes de la esplenectomía son infecciosas.
Además de las complicaciones postoperatorias agudas (en el 40% de los
casos), las infecciones graves como la abrumadora infección post-
esplenectomía (OPSI) pueden ocurrir en 3-5% de los pacientes a largo plazo
[4-6]. Aunque el intervalo de infección después de la esplenectomía es
bastante variable, el promedio de exposición a mosto es de dos años. Debido
a que su pronóstico puede ser extremadamente severo, la posible aparición
de OPSI debe considerarse al sopesar las indicaciones de la esplenectomía y
justifica la implementación de medidas preventivas tanto a corto como a
largo plazo.
Fisiopatología
El bazo es un órgano linfoide que desempeña un papel importante tanto en
la inmunidad innata como en la adquirida [7]. Su papel es particularmente
crucial para la eliminación de bacterias encapsuladas, la eliminación de
parásitos intraeritrocíticos y para potenciar la respuesta inmune a las
vacunas contra antígenos polisacáridos. El bazo está compuesto de tres
estructuras anatómicas y funcionales:
• La pulpa roja es una red de senos capilares cuyo epitelio fen-estratado
permite el contacto entre los elementos circulantes de la sangre y el entorno
extravascular. El abundante suministro de macrófagos, opsoninas y prop-
erdinas de la pulpa roja desempeña un papel crucial en la inmunidad innata.
También describe el papel de un filtro fagocítico, que permite el sacrificio y
destrucción de eritrocitos y plaquetas senescentes y la eliminación selectiva
de elementos intracitoplasmáticos (picaduras). Esta '' limpieza '' de los
glóbulos rojos (RBC) también permite la eliminación de patógenos
intraeeritrocitos tales como Plasmodium y Babesia. Con la pérdida de esta
función de espolón, el paciente post-esplenectomía a menudo desarrolla
trombocitosis transitoria (600-800,000 / mm3). Los recuentos elevados de
leucocitos polimorfonucleares (PMN) también son típicos antes de la
esplenectomía y un recuento de GB elevado> 15,000 / mm3 puede llevar a la
errónea sospecha de una complicación infecciosa [8]. El fracaso para eliminar
los fragmentos nucleares intraeritrocíticos (picaduras) da como resultado el
hallazgo típico de cuerpos de Howell-Jolly en la revisión del frotis de sangre o
mediante microscopía simple contrastada en fase (punteado basófilo de
RBC);
• La pulpa blanca consiste en una red de arteriolas con distribución peri-
arteriolar de linfocitos formando un órgano linfoide secundario organizado
que está involucrado en la respuesta inmune adaptativa. Esto implica la
colaboración de células fagocíticas y linfocitos T y B;
• La zona marginal es una región que contiene una población de linfocitos B
específicos llamados células B de memoria Ig M que juegan un papel
importante en la opsonización y erradicación de bacterias encapsuladas. Esta
población específica de linfocitos se presenta casi exclusivamente en el bazo,
lo que explica en gran parte por qué existe un riesgo excesivo de infección
grave por bacterias encapsuladas tras la esplenectomía. Asplenia funcional
Además de la esplenectomía, muchas otras enfermedades pueden dar como
resultado una asplenia infuncional. La enfermedad de células falciformes en
la enfermedad más común, pero celiaca, enfermedad inflamatoria intestinal,
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), autoinmunes autoinmunes
activas, cirrosis con síndrome de Felty o enfermedades hematológicas
crónicas (incluido el trasplante de médula ósea con injerto contra huésped).
En tales casos o después de la extirpación de la nariz, la evidencia de
disfunción esplénica puede ser causada por anormalidades morfológicas de
glóbulos rojos; La disfunción inmunológica parece estar correlacionada con el
número de pittederitrocitos observados en el microscopio electrónico y la
presencia de cuerpos de Howell-Jolly en el frotis de sangre periférica [7].
Otros métodos que pueden ayudar a evaluar la función esplénica o la
disfunción exigen herramientas específicas que se usan poco en la práctica,
como la microscopía de contraste de fase para detectar RBC pitting o
gammagrafía para detectar bazos accesorios [7].
Riesgo infeccioso
Patógenos y factores de riesgo
Debido a la disminución de la respuesta a las bacterias encapsuladas, las
principales bacterias implicadas en las sepsis post-esplenectomía son
principalmente Streptococcus pneumoniae (50% a 70%) y Neisseria
meningitidis y Haemophilus influenzae B (15-25% cada una), aunque la
epidemiología de la publicación -La infección por esplenectomía no ha sido
reevaluada desde el inicio de las vacunas contra el neumococo, el
meningococo y el hemophilus. También hay un mayor riesgo de infección
grave debido a Capnocytophaga canimorsus después de las mordeduras de
animales, Bordetella holmesii, especies de Ehrlichia y parásitos
intraeritrocíticos como Babesia después de picaduras de garrapatas, y
especies de Plasmodium en áreas endémicas de malaria [10-12]. No existe un
riesgo excesivo de se ha establecido la infección por otros patógenos, tales
como Escherichia coli o Staphylococcus aureus. El riesgo infeccioso varía con
las comorbilidades asociadas y el intervalo de tiempo posterior a la
esplenectomía [10]. El riesgo de OPSI es mayor en niños, en pacientes
mayores de 60 años, en pacientes sometidos a esplenectomía por neoplasias
hematológicas o talasemia, en pacientes con inmunosupresión asociada,
antecedentes de infección serosa posterior a la esplenectomía o falta de
respuesta topneumocócica vacunación [13]. La incidencia de infección es más
alta en los primeros dos años después de la esplenectomía, pero el riesgo
persiste durante toda la vida [14,15]. En estudios longitudinales, 50-75% de
las infecciones post-esplenectomía ocurrieron dentro de los primeros dos
años, en un intervalo promedio de 22,6 meses [4]. El intervalo promedio de
infección después de la esplenectomía es menor cuando se realizó
esplenectomía por enfermedad hematológica versus esplenectomía
postraumática (20 meses vs. 50 meses) [16]. El riesgo es posiblemente menor
cuando se realiza una esplenectomía parcial, pero ningún estudio específico
fomenta el mismo recomendaciones como después de una esplenectomía
total [7]. Además, el riesgo de infección también parece ser tan alto para la
asplenia funcional como para la esplenectomía.
Complicaciones infecciosas postoperatorias tempranas
La esplenectomía de emergencia se asocia con un exceso de riesgo de
infección aguda durante el período postoperatorio temprano en
comparación con la esplenectomía electiva o la cirugía abdominal de
emergencia sin esplenectomía (incidencia del 30-45% para todos los tipos de
infección) [17,18]. El diagnóstico de sepsis postoperatoria temprana a
menudo es más difícil debido a la trombocitosis y la leucocitosis reactiva
post-esplenectomía. Los cambios en los recuentos plaquetarios y de WBC se
han estudiado principalmente en la esplenectomía postraumática, donde el
recuento de GB aumenta rápidamente desde el día 1 (máximo 15,000 / mm3)
y regresa a normal en pocos días, mientras que la trombocitosis se observa
desde el día3, generalmente alcanzando un máximo entre 600,000- 800,000 /
mm3 en el día8-10 [8]. En una serie retrospectiva de 118 pacientes
sometidos a esplenectomía de emergencia, Toutouzas et al. mostró que una
combinación WBCcount> 15,000 / mm3 con una plaqueta / WBCratio de <20
en el día 5 se asociaron con sepsis postoperatoria temprana. Un ISS> 16
también fue un factor de riesgo para la earlysepsis [8]. Estos resultados se
confirmaron posteriormente en una cohorte prospectiva de 96 pacientes
[19]. El valor predictivo positivo para la sepsis temprana cuando los tres
factores de riesgo estuvieron presentes fue del 96.4% y el valor predictivo
negativo en ausencia de los tres factores fue del 97.5%. Infección
posaplenectomía abrumadora La infección posplenectomía abrumadora
(OPSI) es la complicación infecciosa más formidable en el paciente
esplenectomized. OPSI es una infección fulminante rápidamente progresiva
relacionada con la bacteriemia espontánea, particularmente con S.
pneumoniae en más del 50% de los casos [4,10,11,15]. La presentación no es
específica y a menudo no hay un portal de infección obvio. La presentación
clínica inicial típicamente involucra fiebre, síntomas gastrointestinales y dolor
difuso; puede progresar rápidamente al shock séptico con trastornos de la
coagulación o coagulación intravascular diseminada (DIC) y purpurafulminans
[7,11] (Fig. 1). La mortalidad de OPSI es cercana al 50% [4,5], y es incluso más
alta en pacientes con enfermedad hematológica. Es difícil estimar la
incidencia de OPSI, ya que los estudios más generales han sido retrospectivos
con períodos de monitorización variable, definiciones variables [7], y fueron
publicado antes del advenimiento de vacunas conjugadas contra
Pneumococcus, Hemophilus y especies de Neisseria [16]. Una gran revisión
literaria de 2001 por Bisharat et al. eso incluyó a 19,680 pacientes
Figura 1. Pacientes esplenectomizados con púrpura fulminante debido a OPSI.
con un seguimiento promedio de 6.9 años, encontraron una incidencia de
3.2% de OPSI, y 1.4% de mortalidad para todos los pacientes con OPSI en ese
período [4]. Otros estudios han informado una incidencia anual de OPSI entre
0.18% y 0.42%, y 5% sobre el largo plazo [5,6]. El riesgo de muerte por
infección en pacientes esplenectomizados antes de la era de las vacunas
antineumocócicas conjugadas fue 0,29 / 100 pacientes-años en niños y 0,13 /
100 pacientes-años en adultos [20].
Manejo de la fiebre en un paciente esplenectomizado
Debido a la fulminancia y severidad de OPSI, esta complicación debe temerse
cuando cualquier paciente asplénico presente fiebre. El tratamiento
antibiótico urgente es la única forma de prevenir la progresión a OPSI y debe
iniciarse sin demora. La terapia con antibióticos debe dirigirse a las bacterias
encapsuladas, principalmente a S. pneumoniae. Por lo tanto, se recomienda
una cefalosporina de tercera generación como la ceftriaxona como terapia de
primera línea, ya sea por vía intravenosa (o por vía intramuscular en un
entorno no hospitalario). Para los pacientes alérgicos a la penicilina o la
cefalosporina, la levofloxacina es una alternativa. La terapia combinada con
vancomicina a veces se recomienda para casos de sepsis grave aunque
ningún estudio documenta el beneficio de la terapia con antibióticos duales.
La administración es la misma para pacientes con asplenia funcional probada
o probada que para pacientes esplenectomizados. La estrategia de
tratamiento se resume en la Fig. 2 [10].
Prevención del riesgo infeccioso en el paciente esplenectomizado
La prevención se basa en tres ejes: la vacunación contra los patógenos
causantes más comunes, la profilaxis con antibióticos y la educación del
paciente. El-Alfy y El-Sayed informaron una disminución en la incidencia de
OPSI con el uso de inmunización neumocócica, buen conocimiento de las
medidas preventivas y la observancia adecuada de la profilaxis con
antibióticos [14]. Las medidas de educación del paciente pueden requerir
consulta con un especialista en enfermedades infecciosas.
Vacunas
Dado que las bacterias encapsuladas son los agentes causales más comunes
de OPSI, la inmunización contra S. pneumoniae, N. se recomiendan
meningitidis y H. influenzae B. Debido a que la influenza estacional a menudo
se asocia con el riesgo de sobreinfección neumocócica, las vacunas contra la
influenza deben administrarse cada año. El manejo del paciente
esplenectomizado es también una oportunidad para actualizar el cronograma
general de inmunización, que puede requerir una consulta especializada de
enfermedad infecciosa [7,10,21]. En un estudio de cohorte francés reportado
por Coignard-Biehler et al., La cobertura de la vacuna entre 92 adultos y 62
niños post-esplenectomía fue del 75% y 65% respectivamente para la
vacunación con S. pneumoniae, 10% y 40% para N. meningitidis, 37% y 89%
para H. influenzaeB. Solo el 4% de los adultos y el 40% de los niños habían
recibido todas las tres vacunas [22]. Cuando se planea una esplenectomía
electiva, es preferible administrar la vacuna al menos dos semanas antes de
la cirugía para garantizar una mejor inmunogenicidad. Para esplenectomía de
emergencia o cuando las vacunas no se administraron de antemano, se
recomienda que la inmunización se administre al menos dos semanas
después de la cirugía porque la respuesta de la vacuna es menor en las
primeras dos semanas después de la esplenectomía. Sin embargo, cuando los
pacientes son dados de alta temprano del hospital, el riesgo de no
vacunación o pérdida durante el seguimiento después de la esplenectomía
puede alentar la administración de inmunizaciones antes de ese momento
[10,21]. Debido a que la asplenia causa una respuesta inmune dañada a los
antígenos polisacáridos, vacunas conjugadas deben beused. Las vacunas
conjugadas consisten en antígenos polisacáridos unidos covalentemente a
antígenos proteicos bacterianos que resultan en una antigenicidad mejorada
y una respuesta inmune más prolongada. (Conjugado neumocócico-13V,
conjugado meningocócico-4V o conjugado con Meningo anti-C para la
vacunación meningocócica) para obtener una respuesta inmune dependiente
del timo, con el desarrollo de una respuesta a la memoria a largo plazo.
Los diferentes calendarios de inmunización se detallan en la Tabla 1 según la
edad del paciente, mientras que su cronología se muestra en la Fig. 3. Para la
vacunación neumocócica, la vacunación inicial con una vacuna conjugada
Pneumo-13V proporciona una mejor respuesta y efecto de amplificación que
el uso de la vacuna anón-conjugada administrado dos meses después
(Pneumo-Polysaccharride-23V). En contraste, la vacunación previa con
Pneumo-Polysaccharride-23V dentro de los dos años puede causar una hipo-
respuesta a la vacunación con la vacuna conjugada Pneumo-conjugate-13V;
en este caso, la administración de una vacuna conjugada debe retrasarse
durante un período de tres años después de la última inmunización con
Pneumo-Polysaccharride-23V antes de reanudar el programa de vacunación
indicado. Desde que se dispuso de vacunas antineumocócicas conjugadas,
han permitido una reducción significativa de las infecciones neumocócicas
invasivas en niños con enfermedad de células falciformes [23,24], lo que hace
difícil estimar la incidencia actual de estas infecciones en pacientes
conplenoesqueléticos. Para la inmunización contra H. influenzae B, se debe
seguir un cronograma de vacunación específico. En niños no vacunados o
niños> 5 años o en caso de duda, se deben realizar inmunizaciones. La
inmunización antimeningocócica se basa en una vacuna conjugada
cuadrivalente contra los serotipos A, C, Y y W135 - Meningo-conjugado-4V
(MCV-4), (Nimenrix®, Menveo®) o el uso de dos vacunas monovalentes
contra el tipo C (Meningo-conjugado-C; [Hombres-C]) y B (vacuna Bexsero®
conjugada). El régimen recomendado para Meningo-conjugado-4V en adultos
y niños mayores de un año incluye dos vacunaciones en un intervalo de seis
meses. Para los pacientes que se han vacunado previamente con la vacuna
de polisacáridos no conjugados, se debe observar un intervalo de tres años
antes de la revacunación con la vacuna conjugada debido al fenómeno de
hipoabsorción. La vacunación con Bexsero® incluye dos inyecciones en un
intervalo de un mes. Por último, el cronograma de vacunación debe revisarse
y actualizarse regularmente. Obsérvese que en el paciente esplenectomizado
no existen contraindicaciones para la administración de vacunas atenuadas
vivas contra enfermedades virales como el sarampión o la fiebre amarilla,
siempre que no existan otros factores de inmunosupresión asociados. Todas
las inmunizaciones deben registrarse en un registro de vacunación
administrado al paciente. , que debe actualizarse después para cada nueva
vacunación.
Antibióticos profilácticos
La profilaxis antibiótica postoperatoria temprana debe distinguirse de la
profilaxis antibiótica a largo plazo. La profilaxis antibiótica perioperatoria
debe seguir las recomendaciones de la SFAR (Sociedad Francesa de Anestesia
y Reanimación) [25]. En el período postoperatorio temprano, si no hay
evidencia de sepsis, la profilaxis antibiótica intravenosa con dosis bajas de
Amoxicilina (de 1 a 2 g por día en dos inyecciones) debe continuarse hasta
que la dieta oral se reanude, y luego cambiar a la administración oral a largo
plazo. profilaxis antibiótica. Si la sepsis requiere terapia antibiótica contra las
bacterias encapsuladas, la necesidad de profilaxis con Amoxicilina puede
suspenderse temporalmente. La evidencia sobre la profilaxis antibiótica a
largo plazo proviene de estudios que se centraron principalmente en niños
con enfermedad de células falciformes en la época previa a la conjugación de
vacunas neumocócicas disponible y cuando S. pneumoniae era mucho más
sensible a la penicilina [26]. Estos estudios luego se extrapolaron a todos los
pacientes asplénicos. Desde el advenimiento de las vacunas conjugadas, el
beneficio de la profilaxis con antibióticos es inseguro, sobre todo porque se
ha demostrado que la profilaxis antibiótica a largo plazo resulta en el
transporte de neumococos con una disminución de la sensibilidad a la
penicilina [27]. Por lo tanto, actualmente se propone la profilaxis antibiótica
oral en pacientes con el mayor riesgo, es decir, en los dos primeros años
posteriores a la esplenectomía o en niños de hasta cinco años, y debe
continuar durante al menos dos años o durante un período prolongado. uso
del término si hay otros factores de inmunosupresión, antecedentes de OPSI
o enfermedad de células falciformes. Además, el cumplimiento de los
regímenes de profilaxis con antibióticos parece disminuir con el tiempo. Los
estudios sobre la prescripción y el cumplimiento de la profilaxis antibiótica
han demostrado que en Francia el 90% de los niños y el 64% de los adultos
reciben profilaxis antibiótica, mientras que un estudio australiano demostró
que el cumplimiento de la profilaxis antibiótica disminuyó con el tiempo (83%
en 2 años, 62% después de 2 años y 32% después de 10 años) [22,27]. En
principio, la profilaxis antibiótica ideal debería consistir en un antibiótico de
espectro estrecho, bien tolerado y barato con una buena eficacia contra las
bacterias encapsuladas. Por lo tanto, la penicilina V (Pen-Vee K®: 1 millón de
unidades BID) sigue siendo el antibiótico de elección. Si hay alergia a la
penicilina, no se recomienda ningún antibiótico específico. La pristinamicina
(500 mg dos veces al día), un macrólido eficaz contra el SARM, puede ser
propuesta fuera de etiqueta, pero la tolerancia gas-trointestinal a menudo es
subóptima.
Educación del paciente
Es de primordial importancia que el paciente sea informado y educado sobre
los riesgos infecciosos asociados con la historia de la esplenectomía, y
comprenda los pasos que deben darse para evitar situaciones de riesgo. Los
estudios han informado que estas medidas tienen un beneficio en la
capacidad del paciente para acceder rápidamente a la atención adecuada
[28]. También se informó un beneficio con una menor incidencia de OPSI
(1,4% versus 16,5% según el nivel de conocimiento del paciente) [14]. Del
mismo modo, en una serie de 77 pacientes que desarrollaron OPSI, solo un
paciente había sido adecuadamente informado de las medidas preventivas
apropiadas [15]. Finalmente, el conocimiento sobre los riesgos de infección
post-esplenectomía parece disminuir con el tiempo en ausencia de episodios
comórbidos; por lo tanto, es necesario un seguimiento médico a largo plazo
con la confirmación periódica del conocimiento, así como la provisión de
información a los diversos cuidadores, particularmente al médico de atención
primaria (PCP) [29]. El paciente debe conocer al menos tres situaciones de
riesgo relacionadas con la esplenectomía que requieren atención especial: •
fiebre: se debe informar al paciente que OPSI puede manifestarse
inicialmente como una infección trivial, que nunca debe subestimarse o
pasarse por alto. El paciente debe reconocer y reaccionar ante la fiebre como
una emergencia que pone en riesgo la vida, recurriendo, si es necesario, a
una terapia antibiótica preventiva en el hogar antes de buscar atención
médica si la demora anticipada excede las dos horas. Por lo tanto, el paciente
debe tener un suministro de antibióticos en el hogar para el uso de
emergencia, típicamente un antibiótico oral comoAmoxicillin-clavulanato2g
(o Levofloxacino 750 mg para pacientes alérgicos a lapenicilina) •
mordeduras de animales: los pacientes asplénicos tienen un mayor riesgo de
sepsis complicando las picaduras, clásicamente de C. canimorsus pero
también de otras bacterias comunes (Streptococ-cus pyogenes, S. aureus). La
atención médica de emergencia siempre es necesaria para el tratamiento
local de la herida y el desbridamiento, así como para un tratamiento breve
con antibióticos preventivos (amoxicilina-clavulánico, durante 3 a 5 días); si
viaja: cuando viaja, especialmente en los trópicos, especializado es necesaria
la consulta para informar al paciente post-esplenectomía sobre qué hacer en
caso de fiebre y del mayor riesgo de paludismo grave. La profilaxis
antipalúdica y la protección contra los insectos vectores deben optimizarse
para el paciente asplénico que vive en áreas endémicas de malaria. Esta
consulta es también una oportunidad para actualizar las vacunas y para
proporcionar un documento escrito en inglés que confirme la historia de la
esplenectomía. La esplenectomía en sí misma no es una contraindicación
para la vacunación contra la fiebre amarilla o para el uso de vacunas vivas en
general.
Medidas preventivas
Las medidas educativas, la vacunación óptima y, en menor medida, la
profilaxis con antibióticos son esenciales para proteger contra el aumento del
riesgo de infección en el asplenicpaciente. Del mismo modo, la comunicación
de información y medidas preventivas a la familia del paciente y a su PCP o a
otro asistente médico también es importante. Se debe proporcionar al
paciente un documento explicativo que describa qué hacer en caso de
situaciones de riesgo, y se debe enviar una notificación específica
estandarizada a los cuidadores médicos, particularmente al PCP. Al paciente
se le debe proporcionar una tarjeta de billetera que documente los
antecedentes de la esplenectomía, así como un resumen de los pasos a
seguir en caso de fiebre para cualquier cuidador que pueda ser llamado para
manejar al paciente. El suministro de un registro de vacunación actualizado
también es importante.
Conclusiones sobre el manejo del riesgo infeccioso
El mayor riesgo de infección comienza inmediatamente en el período
postoperatorio, es más alto en los primeros dos años después de la
extirpación, pero persiste durante toda la vida. La potencial gravedad de las
infecciones en pacientes esplenectomizados (históricamente dominados por
S. pneumoniae, N. meningitidis e H. influenzae) se vuelve máxima con la
gravedad extrema de la PSOI, y justifica un manejo riguroso de las
inmunizaciones (antineumocócica, meningocócica y H. influenzae en
particular) , así como la profilaxis antibiótica iniciada en el postoperatorio
inmediato y la educación del paciente. La reacción positiva del paciente
esplenectomizado y del médico tratante cuando la fiebre o los signos
sugieren la posibilidad de una IOPS es esencial para evitar un deterioro
rápido y resalta la importancia de estas medidas preventivas y educativas.
medidas.
Complicaciones tromboembólicas
Las complicaciones trombóticas después de la esplenectomía incluyen la
trombosis del sistema porto-mesentérico, la trombosis del sistema de cava y
la embolia pulmonar. Su origen es probablemente multifactorial. La
condición subyacente del paciente y las indicaciones para la esplenectomía
son elementos que deben considerarse al evaluar el riesgo trombótico del
paciente, incluida la existencia de cirrosis o un trastorno mieloproliferativo.
Fisiopatología
Múltiples factores probablemente contribuyen a la aparición de
complicaciones trombóticas posteriores a la esplenectomía que involucren
hipercoagulabilidad, activación plaquetaria, alteración endotelial y perfiles
lipídicos alterados, así como hemodinámica del flujo portal [30]. En pacientes
post-esplenectomía en general, existe una hipercoagulabilidad estado [31]
con aumento de los niveles postoperatorios de plaquetas (a partir del día 3),
fibrinógeno, inhibidor del activador del plasminógeno tisular tipo 1, activador
del plasminógeno y tiempo de tromboplastina parcial activada. La
trombocitosis y la hiperfibrinogenemia persisten durante el seguimiento
tardío de la aftersplenectomía. Las mediciones de tromboelastografía
confirman que la hipercoagulabilidad es evidente al segundo día después de
la esplenectomía [32] y persiste durante al menos tres meses [31]. Los
pacientes con cirrosis también tienen un estado de hipercoagulabilidad [33]
con producción reducida de factores anticoagulantes (proteína C , proteína S,
antitrombina III) y una mayor producción de factores procoagulantes (factor
VIII, VonWillebrandfactor). El efecto hemodinámico de la ligadura de la vena
esplénica es una disminución del flujo sanguíneo portal, ya sea que el
paciente tenga o no hipertensión portal y cirrosis [34,35]. Dannoet al. han
demostrado que el riesgo de trombosis de la vena porta después de la
esplenectomía aumenta de forma proporcional al diámetro de la vena
esplénica, ≥ 8 mm, medido en CTscan preoperatorio [34].
Riesgo trombótico
Debemos distinguir el riesgo bien documentado de trombosis en el sistema
portal del riesgo de trombosis en el sistema de caval. El dolor abdominal
perioperatorio o la fiebre deben llevar a la sospecha de trombosis de la vena
porta postoperatoria; El diagnóstico se puede realizar mediante ecografía
Doppler o TC con contraste [36,37]. En series que informaron más de 100
pacientes post-esplenectomía, la incidencia de vetrombosis portal varió del
1,6% [36] al 15% [38], con un tiempo de respuesta al inicio de la trombosis
entre 8 y 12 días [39]. El riesgo trombótico, en particular para el sistema
portal, está relacionado con las indicaciones para la esplenectomía y el
estado subyacente del paciente: la esplenectomía en el paciente
politraumatizado tiene menos probabilidades de causar trombosis, mientras
que el riesgo es mayor en pacientes con cirrosis, enfermedad
mieloproliferativa, esplenomegalia [37]. ], anemia hemolítica [36,39],
autoinmuno trombocitopenia o trombofilia congénita [40]. El riesgo de
trombosis portal posterior a la esplenectomía es significativamente más alto
para los pacientes cirróticos, que van del 17% al 36% [41-43]. En pacientes
cirróticos sin neoplasia subyacente [43], los factores de riesgo para la
trombosis esplenoportal son el diámetro preoperatorio de la vena porta, la
trombotsitosis postoperatoria y la devascularización gastroesofágica.
Splenicenlargement es predictivo del riesgo de trombosis portal [44]. Con
respecto al abordaje quirúrgico, Ikeda et al. [45] observó una incidencia más
alta de trombosis de la vena porta después de la laparoscopia que después
de la laparotomía; Las causas posibles que se han propuesto incluyen los
efectos del neumoperitoneo y la técnica de grapado laparoscópico para los
vasos. Sin embargo, en esta población de estudio, había muy pocos pacientes
cirróticos y ninguno tenía hallazgos de laboratorio pro-coagulantes
anormales. La esplenomegalia fue un factor de riesgo para la trombosis del
puerto. El aumento del riesgo asociado con la laparoscopia no se confirmó en
otros dos estudios [46,47]. La aparición de eventos embólicos pulmonares
derivados de la trombosis en el sistema de cava ha sido menos estudiada. En
pacientes hospitalizados con traumatismo múltiple (y sin hipertensión portal
o enfermedad hematológica), el riesgo de eventos trombóticos en el sistema
de cava está entre el 7% [31] y el 18% [32]. Si el trauma incluye lesión
esplénica, el riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar es
mayor después de la esplenectomía que el tratamiento posoperatorio
[31,32].
Manejo de la trombosis post-esplenectomía
En el metanálisis de Krauth et al. [39], el tratamiento de la trombosis
esplenoportal mediante anticoagulación terapéutica efectiva con heparina
seguida inicialmente de warfarina durante 3 a 6 meses dio como resultado la
resolución completa de la trombosis en el 67% de los pacientes y una
resolución parcial en el 13% de los casos. Sin embargo, la obstrucción portal
persistente con hipertensión portal y la transformación cavernosa se produjo
en el 20% de los pacientes. Otros tratamientos de la trombosis de la vena
porta (radioterapia intervencional con trombólisis, trombectomía quirúrgica)
no se han estudiado en este contexto [48,49].
Prevención del ataque trombótico después de una resectomía
No se ha demostrado ningún beneficio del cribado preoperatorio de rutina
para la trombofilia [50]. El valor de la tromboprofilaxis rutinaria es discutible.
En su metanálisis, Qi et al. [51] examinaron el papel de la tromboprofilaxis
para trombosis portal post-esplenectomía utilizando la profilaxis con
anticoagulantes, trombolíticos o prostaglandinas; esto pareció reducir la
incidencia de trombosis portal posterior a la esplenectomía en pacientes
cirróticos sin aumentar el riesgo de hemorragia, pero el efecto beneficioso no
se encontró en el subgrupo de pacientes a los que se realizó esplenectomía
por enfermedad hematológica. Algunos autores han propuesto la profilaxis
de la trombosis portal en pacientes cirróticos que usan concentrados de
antitrombina III y el inhibidor de FactorXa, fondaparinux, basado en factores
de riesgo de trombosis (actividad de la antitrombina III, diámetro de la vena
esplénica) [52]. Esteprotocolo no ha sido evaluado en otros estudios. Con
respecto a la prevención tromboembólica delsistema caval posterior a la
esplenectomía, la Sociedad Francesa de Resurrección de Anestesia (SFAR) no
ha emitido recomendaciones específicas [53]. Por lo tanto, se aplican las
recomendaciones más generales para cirugía digestiva, con profilaxis laxa de
heparina de bajo peso molecular por un período de un mes, similar a la
propuesta para la cirugía abdominal oncológica. Para los pacientes que
presentan trombocitosis marcada (> 1-1.5 millones / mm3), no hay
recomendaciones específicas sobre la prescripción de medicamentos
antiagregantes o hidroxiurea, aunque algunos autores han defendido esta
actitud [54]. HAS (FrenchHigh Health Authority) no ha publicado ninguna
recomendación sobre este tema para pacientes post-esplenectomía [55],
excepto para trombocitemia esencial o policitemia vera donde se
recomienda una dosis baja de aspirina.
Conclusiones sobre el manejo del riesgo trombótico
La trombosis porto-mesentérica siempre debe buscarse cuando se desarrolla
dolor abdominal después de la esplenectomía, especialmente en pacientes
hospitalizados con cirrosis o enfermedad mieloproliferativa. La
esplenectomía posterior a la emergencia por traumatismo, la trombosis del
sistema de cavallo es más frecuente. Para la profilaxis, se recomienda la
terapia isocoagulante con heparina de bajo peso molecular, no existe una
recomendación francesa para medicamentos antiplaquetarios u otros
medicamentos anticoagulantes. Para la terapia antitrombótica, se
recomienda la anticoagulación con dosis terapéuticas de heparina, seguidas
de 3-6 meses de un medicamento anti-VitaminK como el Coumadin.
¿La esplenectomía aumenta el riesgo de cáncer?
Un estudio de 1995 sugirió la posibilidad de un exceso de riesgo de cáncer
después de la realización de la esplenectomía para indicaciones no
traumáticas [1]. Más recientemente, un estudio de 2014 revivió el debate al
comparar el seguimiento a largo plazo de 8149 veteranos estadounidenses
sometidos a esplenectomía por enfermedad benigna y fueron seguidos
durante un promedio de 12,6 años (máximo27 años) [2]; este estudio
confirmó un exceso de riesgo de hospitalización por complicaciones
infecciosas (neumonía, meningitis y sepsis [riesgos relativos entre 1.9 y 3.4]),
por trombosis venosa profunda y embolia pulmonar (riesgo relativo: 2.2), y
también por tumores sólidos (parte superior tracto aerodigestivo, pulmones,
colon, páncreas, hígado y próstata con un relativerisk entre 1.3 y 1.9), y para
enfermedades hematológicas malignas (principalmente linfomas y leucemias
de varioustipos, con un riesgo relativo entre 1.8 y 6.0). En este estudio,
también hubo un mayor riesgo de mortalidad por infección, embolia
pulmonar, arteriopatía coronaria y cáncer, independientemente de su tipo
(tumores sólidos, linfoma o leucemia). Este exceso de riesgo persistió más de
diez años después de la esplenectomía y también fue observado en el
subgrupo de pacientes que sufrieron esplenectomía por trauma. Sin
embargo, este estudio de registro probablemente no consideró otros hábitos
comórbidos en esta población, como el tabaco, el alcohol o las exposiciones
tóxicas a los agentes carcinógenos y no proporcionó resultados en términos
de supervivencia general. Este estudio sugiere que los defectos inmunes
secundarios posteriores a la esplenectomía también pueden extenderse a
inmunidad antitumoral. La hipótesis es consistente con los resultados de
ciertas series de gastrectomía oncológica [3] o pancreatectomía [56], en las
que la adjunción de la esplenectomía para mejorar la compleción de la
linfadenectomía en el cáncer gástrico y a menudo de manera rutinaria con
pancreatectomía distal se asoció con una supervivencia tardía deficiente en
el análisis multivariable.

Conclusión

Debido a que la esplenectomía puede estar acompañada de complicaciones

infecciosas y trombóticas, el paciente esplenectomizado requiere una
monitorización cuidadosa en los periodos postoperatorios tempranos, así
como en el seguimiento a medio y largo plazo. La orientación patológica, la
profilaxis antibiótica y la actualización periódica de las vacunaciones son
elementos clave de la gestión. Existen recomendaciones inespecíficas para la
prevención de complicaciones trombóticas, pero se debe prestar especial
atención a la detección de la trombosis de los sistemas porto-mesentéricos y
cavalvenosos, donde el riesgo aumenta, especialmente en casos de
enfermedad mieloproliferativa o cirrosis.

Puntos clave

• El riesgo infeccioso después de la esplenectomía está bien documentado y

está relacionado con una disminución de la respuesta inmune a las bacterias
encapsuladas, principalmente S. pneumoniae, N. meningitidis y H. influenzae
B.
• La incidencia de infección es más alta en los primeros dos años después de
la esplenectomía, pero persiste durante toda la vida.
• La "infección abrumadora posterior a la esplenectomía" (OPSI), la
complicación más temida, es una infección fulminante rápidamente
progresiva, vinculada a bacteriemia espontánea, principalmente por SS.
neumonía en más del 50% de los casos. Su mortalidad es de
aproximadamente el 50%.
• La prevención de la infección post-esplenectomía depende de la
inmunización contra los patógenos más comúnmente involucrados, los
antibióticos profilácticos (como regla general, penicilina V durante dos años)
y la orientación terapéutica.
• Si se desarrolla una infección en un paciente esplenectomizado, se
recomienda el tratamiento de primera línea con una tercera generación de
encefalosporina (ceftriaxona) o levofloxacina para pacientes alérgicos a la
penicilina.
• La esplenectomía aumenta el riesgo de complicaciones tromboembólicas
en el período postoperatorio inmediato, pero también a largo plazo. El riesgo
trombótico del sistema porto-mesentérico es mayor cuando la
esplenectomía se realiza por indicaciones hematológicas o en pacientes
acirróticos.

Las medidas preventivas para las complicaciones tromboembólicas no están

bien codificadas. Actualmente no hay recomendaciones más que para la
profilaxis postoperatoria con heparina de bajo peso molecular.
• El tratamiento curativo de los sistemas venoso porto-mesentéricos y
venosos en pacientes post-esplenectomizados requiere anticoagulación
terapéutica durante 3-6 meses.
• La esplenectomía puede aumentar el riesgo de cataratas posteriores
(tumores sólidos y hematológicos).