Formato

CUESTIONARIO HSEC PARA Documento ID : FOR-GG-09

Versión : 00
CONTRATISTA/PROVEEDOR Fecha : 14/10/2013

1. INFORMACIÓN DE LA COMPAÑÍA

1.1 Nombre de la compañía:

1.2 Nombre comercial:
1.3 Dirección:
1.4 Teléfono:
1.5 Giro de la empresa:
1.6 Nombre del Contacto/Cargo:
1.7 Número de teléfono / celular:
1.8 Número de empleados:
1.9 ¿Ha realizado trabajos para Hudbay anteriormente? Sí  No 
Si la respuesta es Sí, por favor indique la fecha, el lugar y el trabajo realizado

1.10 Responsable de la Seguridad y Salud, Medio Ambiente, Relaciones Comunitarias de la empresa

Nombre: Cargo: Firma:
Nombre: Cargo: Firma:
Nombre: Cargo: Firma:

2. INFORMACION DE SEGURO Y PROPIEDAD

2.1 Nombre del Asegurador de “Seguro Contra Responsabilidad Civil” y “Seguro de Responsabilidad Civil
Patronal”:
2.2 Póliza No: 2.3 Fecha de Vencimiento:
2.4 Valor de la Cobertura: $
2.5 Nombre del Asegurador de “Accidentes de Trabajo (SCTR)”:
2.6 Póliza No: 2.7 Fecha de Vencimiento:
2.8 Valor de la Cobertura: $
2.9 Nombre del Asegurador de “Vehículos (SOAT)”:
2.10 Póliza No: 2.11 Fecha de Vencimiento:
2.12 Valor de la Cobertura: $
2.13 Nombre del Asegurador de “Seguro de Responsabilidad Profesional”:
2.14 Póliza No: 2.15 Fecha de Vencimiento:
2.16 Valor de la Cobertura: $
* Por favor adjunte una copia de los documentos de la póliza actuales

2.17 ¿Ha habido algún cambio de propiedad en su empresa en los últimos 3 años? Sí  No 
(Si la respuesta es Sí, sírvase proporcionar detalles):

Los documentos impresos no son controlados. Usted es responsable de verificar que tiene la última versión. Sólo para uso interno.
Página 1 de 5
 3. RECURSOS HUMANOS
3.1 Su empresa cuenta con un área de Administración de Personal? Sí  No 
De ser NO, cómo administra los recursos humanos de la compañía?
3.2 Su empresa cuenta con un área de Relaciones Laborales? Sí  No 
De ser NO, cómo administra los sindicatos / comités de obra / pactos colectivos de la compañía?
3.3 INFORMACIÓN DE LOS SIGUIENTES PROCESOS:
Proceso / Procedimiento N° N° N°
Contrato Contrato a plazo Por
indefinido fijo Honorarios
a. Modalidades de contratación de personal profesionales /
Otros

b. Régimen Laboral – Jornada de trabajo - Horario de trabajo.

Detallar la información

c. Sub-contratación / Tercerización de servicios. Sí  No 

Detallar la información de la administración de este servicio

d. Reglamento interno de trabajo Sí  No 

Adjuntar un juego

e. Registro de control de asistencia. Adjuntar política o procedimiento de administración.

f. Trabajo de sobre tiempo. Adjuntar política o procedimiento de administración.

g. Remuneración y pago de beneficios sociales según corresponda. Adjuntar política o procedimiento de administración según
corresponda. Realizan encuestas salariales? Cuentan con política de incrementos salariales?

h. Identificación de beneficios adicionales. Adjuntar política o procedimiento de administración.

3.4 Su empresa cuenta con algún proceso / procedimiento sobre la administración o manejo de contingencias sobre:
a. Reclamos de personal / Manifestación de descontento – Huelgas/ Manifestaciones
b. Sanciones al personal
c. Inspección laboral
Adjuntar política o procedimiento de administración.

4. POLITICA
4.1. ¿Su empresa cuenta con una Política de Gestión Integrada? Sí  No 
De no estar integradas, las Políticas se encuentran declaradas por separado? Sí  No 
Adjuntar copia(s) de la Política(s). Ejemplo: Medio Ambiente, Seguridad y Salud Ocupacional, Responsabilidad Social, Derechos Humanos, Lucha contra la corrupción,
etc
Caso contrario, ¿su empresa se compromete a suscribir y aplicar las Políticas de Hudbay Perú S.A.C? Sí  No 
5. COMPETENCIA HSEC

5.1 Adjuntar organigrama de la empresa, especificando las posiciones del área de Seguridad y Salud Ocupacional,
Medio Ambiente y Relaciones Comunitarias, así como especificar el nombre de cada posición.

5.2 ¿A qué personal se está proponiendo para asignarles responsabilidades de seguridad, medio ambiente,
relaciones comunitarias específicas en el proyecto?
Hudbay tiene que dar su aprobación final a las personas que cumplan con los requisitos para el cargo. Adjuntar los CV del personal que asumirá dichas funciones en el
Proyecto

5.3 Por favor indique que porcentaje de su personal que trabajará en Hudbay cuenta con entrenamiento evidenciado en:
Materiales peligrosos
Primeros auxilios Lucha contra incendios Manejo Defensivo Derrames
(detallar nivel I, II, III)

Los documentos impresos no son controlados. Sólo para uso interno de Hubdbay Peru SAC.
Página 2 de 5
 6. MULTAS LEGISLATIVAS Y CITACIONES
6.1 ¿Le han impuesto sanciones y/o multas a su empresa por problemas de salud y seguridad, medio ambiente y/o
problemas con la comunidad durante los últimos 5 años?
Si  No 
Adjuntar el detalle de las sanciones y/o multas impuestas en caso aplique.

7. SISTEMA DE GESTION

7.1 ¿Tiene su empresa un Sistema de Gestión implementado? Sí  No 

Medio Ambiente  Seguridad y Salud Ocupacional  Responsabilidad Social  Calidad  Otro________________
Certificaciones Fecha última Alcance
Empresa certificadora
(mencionar el estándar certificado) certificación (mencionar Unidades Operativas)

7.2 Indique la siguiente información de los últimos 3 años de su empresa:

Adjuntar las estadísticas de salud y seguridad de los últimos 3 años de su empresa.
Adjuntar el informe de investigación del último accidente grave que haya registrado.

Detalle Hace 1 año Hace 2 años Hace 3 años

a. Número de Empleados
b. Total de horas trabajadas
c. Número de accidentes con tiempo perdido (Incapacitantes)
d. Número de accidentes con tiempo perdido (Leves)
e. Número total de días laborables con tiempo perdido
f. Número total de enfermedades ocupacionales
g. Número de incidentes ambientales
h. Número de incidentes sociales (quejas, reclamos de la comunidad, otros)
i. Número de horas-hombre de capacitación
j. Número de acciones referidas a Responsabilidad Social
Adjuntar detalle de participantes comunales y referenciar su ubicación.

7.3 Adjuntar “Certificado de Buen Desempeño en SSO”. Documento emitido por sus dos últimos clientes y con
antigüedad no mayor a 6 meses.

7.4 ¿Su empresa cuenta con metodología para la identificación de requisitos legales en HSEC y otros del cliente?
Sí  No 
Adjuntar flujo de comunicación y medio para accesar a dicha información.

7.5 ¿Su empresa cuenta con un procedimiento para la atención de oportunidades de empleo local y de ser el caso,
de capacitación y formación de capacidades locales?
Adjuntar procedimiento

7.6 ¿Cuenta su empresa con Código de Ética, Código de Conducta? Sí  No 

Adjuntar copia(s) de los Códigos

Los documentos impresos no son controlados. Sólo para uso interno de Hubdbay Peru SAC.
Página 3 de 5
7.7 ¿Su empresa cuenta con una metodología para la Evaluación de Riesgos de las tareas a ser desarrolladas en las
instalaciones del cliente? Sí  No 
La Evaluación de Riesgo incluye:
Aspectos ambientales  Peligros  Aspectos sociales  Calidad  Otro(s)____________
Adjuntar procedimiento (criterios para la Evaluación de Riesgos). Presentar Listado de Tareas Críticas para el Proyecto.

7.8 ¿Su empresa cuenta con PETS y/o procedimientos operativos para las tareas críticas determinados en 7.7?
Sí  No 
Adjuntar los PETS y/o procedimientos operativos de las tareas críticas.

7.9 ¿Su empresa cuenta con un Comité de Salud y Seguridad en el Trabajo? Sí  No 

De ser SI, Adjuntar copia del Acta de Instalación del Comité de Salud y Seguridad en el trabajo
¿En este u otro Comité se incluyen temas de Medio Ambiente y Responsabilidad Social? Sí  No 
________________________________________________________________________________________

7.10 ¿En las actividades contratadas utilizarán materiales peligrosos (hidrocarburos, gases, etc.)? Sí  No 
Adjuntar el Listado de los materiales peligrosos - MATPEL.

7.11 ¿Su empresa cuenta con un Plan de Emergencias? Sí  No 

¿El Plan considera Emergencias en lugares remotos? Sí  No 
¿El Plan considera el flujo de comunicaciones con el cliente? Sí  No 
Adjuntar el Plan de Emergencia incluyendo los Protocolos de Respuesta de los eventos que usted estima podrían ocurrir en las actividades a desarrollar en el proyecto

7.12 ¿Su empresa cuenta con un procedimiento para el reporte e investigación de incidentes? Sí  No 
Este procedimiento incluye el reporte de los siguiente tipos de incidente:
Ambiental  Seguridad y salud ocupacional  Quejas y reclamos  Calidad  Otro(s)____________
De ser SI, Adjuntar copia del Procedimiento de reporte e investigación de Incidentes. Si el documento no es integrado, presentarlos por separado.

7.13 ¿La empresa se compromete a diseñar e implementar un Plan de Gestión para registrar:
a. Accidentes de trabajo, enfermedades profesionales, incidentes peligrosos, ambientales y sociales Sí  No 
b. Exámenes médicos ocupacionales (pre-ocupacional, periódico, post-ocupacional) Sí  No 
c. Monitoreo de agentes físicos, químicos, biológicos, sicosociales y disergonomicos Sí  No 
d. Monitoreos ambientales (calidad de agua, emisiones, otros) Sí  No 
e. Frecuencia de mantenimiento calibración/verificación/calibración de equipos HSE Sí  No 
f. Inspecciones internas de salud y seguridad, medio ambiente, comunidades Sí  No 
g. Auditorías de la Alta Dirección de la empresa contratista Sí  No 
h. Manejo de Residuos/Efluentes Sí  No 
i. Envío de las estadísticas de salud y seguridad, medio ambiente, comunidades Sí  No 
j. Dotación de Equipos de Protección Personal Sí  No 
k. Inspecciones a equipos de respuesta a emergencia y ejecución de simulacros Sí  No 
k. Inducción, capacitación y entrenamiento (anexo 14A, 14 B) Sí  No 
l. Auditorias de salud y seguridad, medio ambiente por parte de HBP Sí  No 
m. Atenciones de oportunidades de empleo local Sí  No 
n. Capacitaciones y formación de capacidades locales Sí  No 

Los documentos impresos no son controlados. Sólo para uso interno de Hubdbay Peru SAC.
Página 4 de 5
 8. PERMISOS, AUTORIZACIONES Y LICENCIAS
8.1 ¿Se requiere gestionar permisos, autorizaciones y/o licencias para la ejecución de las actividades y tareas
relacionadas al proyecto? Sí  No 
(En caso la respuesta es SI completar la siguiente información )

Actividad a desarrollar Permiso/Autorización/Licencia Institución/Organismo que lo expide Tiempo de vigencia

Si es no, justificar porque no, ¿ya cuenta con permisos?: ________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

Los documentos impresos no son controlados. Sólo para uso interno de Hubdbay Peru SAC.
Página 5 de 5