Miastenia Gravis

Miastenia grave
Introducción
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366 MIASTENIA GRAVE
(No hay cuadros)

DANIEL B. DRACHMAN
INTRODUCCIÓN 4
INTRODUCCIÓN 4
FISIOPATOLOGÍA. 5
FISIOPATOLOGÍA. 5
MANIFESTACIONES CLÍNICAS. 7
MANIFESTACIONES CLÍNICAS. 7
DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN. 9
DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN. 9
Generalidades 9
Prueba de la anticolinesterasa. 10
Análisis electrodiagnóstico. 12
Anticuerpos antirreceptor de acetilcolina. 13
Diagnóstico diferencial. 14
Generalidades............................................................................................................14
Fármacos...................................................................................................................14
El síndrome miasténico de Lamber-Eaton ............................................................14
La neurastenia..........................................................................................................15
El hipertiroidismo.....................................................................................................15
El botulismo..............................................................................................................15
Las lesiones intracraneales ocupantes de espacio...................................................16
La oftalmoplejía externa progresiva........................................................................16
Búsqueda de trastornos asociados............................................................................17
Las anomalías tímicas......................................................................................17
El hipertiroidismo.............................................................................................17
Enfermedades autoinmunes ............................................................................17
Alteraciones de la ventilación...........................................................................17
Efectos colaterales del tratamiento..................................................................17
TRATAMIENTO MÉDICO Y QUIRÚRGICO. 18
TRATAMIENTO MÉDICO Y QUIRÚRGICO. 18

Generalidades 18
Fármacos anticolinesterásicos. 19
Timectomía. 21
Inmunosupresión. 22
Generalidades............................................................................................................22
Miastenia grave
Introducción
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Miastenia grave
Introducción
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ESTEROIDES..........................................................................................................22
OTROS FÁRMACOS INMUNOSUPRESORES. ..................................................23
Generalidades....................................................................................................23
La azatioprina ..................................................................................................23
La ciclosporina .................................................................................................24
La ciclofosfamida .............................................................................................24
Plasmaféresis. 24
Tratamiento de la crisis miasténica. 24
Miastenia grave
Introducción
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Miastenia grave
Introducción
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Miastenia grave
Introducción
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Miastenia grave
Introducción
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Introducción
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La miastenia grave (MG) es un trastorno neuromuscular caracterizado por debilidad y
fatigabilidad de los músculos esqueléticos.
El trastorno subyacente
es una disminución en el número de receptores de acetilcolina (ACh-R) en las uniones
neuromusculares,
lo cual se debe a un proceso autoinmune mediado por anticuerpos.
El tratamiento que se aplica en la actualidad a los casos de MG
es muy eficaz,
aunque todavía no se ha obtenido un tratamiento que proporcione una curación específica.
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Introducción
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Miastenia grave
Fisiopatología
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FISIOPATOLOGÍA.
----------------------
Para diagnosticar y tratar a los pacientes con MG es esencial comprender la función básica de
la unión neuromuscular y las modificaciones que se producen como resultado del
F366-1.JPG
proceso patológico (Fig. 366-l ).
La acetilcolina (ACh)
se sintetiza en las terminales nerviosas motoras
y se almacena en vesículas (cuantos) que contienen aproximadamente 10 000 moléculas cada
uno de ellas.
Los cuantos de ACh son liberados de forma espontánea, dando lugar a potenciales de placa
terminal en miniatura.
Cuando un potencial de acción alcanza la terminal nerviosa,
se libera la ACh de 150 a 200 vesículas,
y se combina con los ACh-R que aparecen en cantidades abundantes en los picos de los
pliegues postsinápticos.
Se abren los canales de ACh-R,
lo que permite la entrada rápida de cationes, principalmente sodio,
que a su vez da lugar a la despolarización de la placa terminal de la fibra muscular.
Cuando la despolarización tiene una intensidad suficiente,
inicia un potencial de acción que se propaga a lo largo de la fibra muscular,
desencadenando la contracción muscular.
Este proceso finaliza rápidamente
por la difusión de la ACh lejos del receptor,
y por la hidrólisis de la ACh por la acetilcolinesterasa (AChE).
En la MG,
el trastorno fundamental es una disminución en el número de ACh-R a nivel de la membrana
muscular postsináptica.
Además, los pliegues postsinápticos están aplanados o «simplificados» (Fig. 366-lB
F366-1.JPG
).
Estas alteraciones disminuyen la eficacia de la transmisión neuromuscular.
Por tanto, aunque la ACh se libera normalmente,
produce potenciales de placa terminal de poca intensidad
que son incapaces de desencadenar potenciales de acción muscular.
El fracaso en la transmisión a nivel de muchas uniones neuromusculares produce debilidad de
la contracción muscular.
La cantidad de ACh liberada por cada impulso disminuye normalmente tras la actividad
repetida (lo que se denomina agotamiento presináptico).
En el paciente miasténico, la disminución en la eficacia de la transmisión neuromuscular junto
con el agotamiento normal produce
la activación de un número cada vez menor de fibras musculares por parte de impulsos
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Fisiopatología
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Fisiopatología
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nerviosos sucesivos
y, por tanto, un aumento de la debilidad o fatiga miasténica.
Este mecanismo también puede explicar la respuesta de disminución frente a la estimulación
nerviosa repetitiva que se observa en las pruebas electrodiagnósticas.
Las alteraciones neuromusculares en la MG son secundarias a la respuesta autoinmune

mediada por anticuerpos específicos antiACh-R
. Los anticuerpos antiACh-R disminuyen el número de ACh-R a nivel de las uniones
neuromusculares por tres mecanismos diferentes:
1 ) los ACh-R pueden degradarse a una velocidad mayor debido a un
mecanismo que implica a los enlaces cruzados de los receptores;
2) la zona activa del ACh-R, es decir, la zona a la que normalmente se fija la ACh,
puede quedar bloqueada por estos anticuerpos;
3) la membrana muscular postsináptica puede quedar lesionada por
los anticuerpos en colaboración con el complemento.
No se conoce con exactitud la forma en que se inicia y se mantiene la respuesta autoinmune

en la MG.
No obstante, el timo parece desempeñar algún papel en este proceso.
Aproximadamente en el 75 % de los pacientes con MG se observan alteraciones tímicas:
en el 65 % el timo aparece «hiperplásico», con presencia de centros germinales activos;
el 10 % de los pacientes con MG presenta tumores tímicos (timomas).
La presencia de células de tipo muscular en el interior del timo (células mioides) portadoras
de ACh-R es su superficie puede
actuar como fuente de autoantígenos
y desencadenar la reacción autoinmune en el interior de la glándula tímica.
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Fisiopatología
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Manifestaciones Clínicas
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
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La miastenia grave
A. no es infrecuente
B. y tiene una prevalencia de al menos 1 por cada 10 000 personas.
Puede afectar
A. a pacientes de cualquier grupo de edad,
B. aunque la mayor incidencia se observa
1. en mujeres en la tercera y cuarta décadas de la vida,
2. y en varones entre 60 y 70 años.
 Globalmente, las mujeres se afectan con mayor frecuencia que los varones, con
una proporción 3:2 aproximadamente.
Las alteraciones clínicas características de la MG son

A. debilidad
B. y fatigabilidad muscular.
La debilidad
a) aumenta durante el uso repetido (fatiga),
b) y puede mejorar tras el reposo o el sueño.
Con frecuencia, la evolución de la MG es variable.

1. Se pueden producir exacerbaciones y remisiones, sobre todo durante los
primeros años tras el inicio de la enfermedad.
2. Las remisiones no suelen ser completas o permanentes.
 Las infecciones o los trastornos sistémicos concomitantes
a) suelen producir un aumento de la debilidad miasténica,
b) y pueden desencadenar la denominada crisis miasténica (Véase más
adelante).
La distribución de la debilidad muscular presenta un patrón característico.

A. Los músculos craneales, especialmente los de los labios y los
extraoculares,
a) se suelen afectar precozmente,
b) y a menudo los síntomas iniciales son diplopía y ptosis.
B. La debilidad facial da como resultado la expresión de un «gruñido» cuando

el paciente intenta sonreír.
C. La debilidad en la masticación es más evidente tras un esfuerzo

prolongado, como el masticar carne.
D. La voz puede tener
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1. un timbre nasal producido por la debilidad del paladar,

2. o una calidad disártrica «blanda» secundaria a la debilidad de la lengua.
E. Se pueden producir dificultades en la deglución secundarias a la debilidad

1. del paladar,
2. la lengua o
3. la faringe,
 lo que produce
a) regurgitación nasal o
b) aspiración de líquidos o alimentos sólidos.
F. Aproximadamente en el 85 % de los pacientes, la debilidad se generaliza y afecta

también a la musculatura de los miembros.
 En la MG, la debilidad en los miembros
1. suele ser proximal
2. y puede ser asimétrica.
 A pesar de la debilidad muscular,
 los reflejos tendinosos profundos están preservados.
G. Cuando la debilidad de la musculatura de la respiración o de la deglución

 grado suficiente como para que sea necesaria
alcanza un
la asistencia respiratoria o la intubación,
 se dice que el paciente está en crisis. TRAT_MÉD_tratam_crisis_miasténica
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Diagnóstico y valoración
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Generalidades
DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN.
----------------------
Generalidades
El diagnóstico se sospecha por
A. la debilidad y la fatigabilidad con distribución típica (descrita anteriormente [Ref]),
B. sin pérdida
1. de reflejos
2. ni alteración de la sensibilidad o
3. de otras funciones neurológicas.
El diagnóstico de sospecha siempre se debe confirmar para establecer un

diagnóstico definitivo antes de iniciar el tratamiento;
esto es esencial debido a que
1) existen otros trastornos potencialmente curables que pueden simular una MG,
y 2) el tratamiento de la MG puede implicar
a) la cirugía
b) y la utilización prolongada de fármacos que presentan efectos adversos.
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9 / 19 Generalidades
Miastenia grave
10 / 19 Prueba de la anticolinesterasa
Prueba de la anticolinesterasa.
....................
Los fármacos que inhiben la enzima AChE
A. permiten que la ACh interaccione de forma repetida con el número limitado de
receptores de la ACh,
B. dando lugar a un incremento de la fuerza en los músculos miasténicos.
Se utiliza con mayor frecuencia el edrofonio (Anticude  25 mg, amp.)

debido a que
a) su acción se inicia rápidamente (30 s)
b) y dura poco tiempo (aproximadamente, 5 minutos).
 Es esencial que se utilice un nivel basal para valorar el efecto del edrofonio.
El médico debe estudiar uno o más grupos musculares que presenten debilidad
inequívoca, valorando de forma objetiva la fuerza muscular.
Por ejemplo, pueden ser medidas útiles
1. la debilidad de los músculos extraoculares,
2. la alteración del habla o
3. el tiempo que el paciente puede mantener los brazos en abducción hacia adelante.
Se administra una dosis inicial de 2 mg de edrofonio por vía intravenosa.

A. Si se produce una mejoría
definitiva,
 la prueba se considera positiva y
se finaliza.
B. Cuando no hay modificaciones,
 se administran 8 mg adicionales por vía intravenosa.
 Esta dosis se debe administrar en dos partes debido a que algunos pacientes
reaccionan frente al edrofonio con efectos adversos desagradables como
1. náuseas,
2. diarrea,
3. salivación,
4. fasciculaciones
5. y, rara vez, síncope.
Se debe tener atropina (Atropina Miró , 0,5 y 1 mg, amp.)(0.6 mg) a

mano
 para su administración intravenosa en caso de que estos síntomas lleguen a ser
preocupantes.
Se pueden producir falsos positivos

A. en algunos pacientes que presentan otros trastornos neurológicos (como esclerosis
lateral amiotrófica),
B. y también en enfermos que reaccionan al placebo,.
Miastenia grave
Miastenia grave
En ocasiones, aparecen resultados falsos negativos o equívocos.
En algunos casos, es útil utilizar un fármaco de acción más prolongada, como la

neostigmina,(Prostigmine , 5 mg., comp) administrada por vía oral,
 ya que de esta forma se dispone de más tiempo para realizar una valoración
detallada de la fuerza muscular.
En la casi totalidad de los casos, es preferible realizar una prueba más antes de
establecer definitivamente el diagnóstico de MG.
Miastenia grave
Miastenia grave
12 / 19 Análisis electrodiagnóstico
Análisis electrodiagnóstico.
....................
La estimulación nerviosa repetitiva con frecuencia porporciona datos diagnósticos de MG.
Se debe interrumpir la administración de fármacos anticolinesterásicos al menos 6 horas

antes de la prueba.
Es mejor estudiar
A. los músculos debilitados o
B. los grupos musculares proximales.
Se aplican choques eléctricos a una frecuencia de 3 a 5 por segundo en los nervios

adecuados, y se registran los potenciales de acción en los músculos.
A. En las personas normales,
 la amplitud de los potenciales de acción provocados en los músculos no se
modifica con esta frecuencia de estimulación.
B. No obstante, en los pacientes miasténicos
 se produce una disminución rápida de la amplitud de las respuestas
provocadas de más del 10 a 15 %.
 Para una mayor comprobación, se puede administrar una única dosis de
edrofonio
para impedir o disminuir esta reacción de decremento.
Miastenia grave
12 / 19 Análisis electrodiagnóstico
Miastenia grave
13 / 19 Anticuerpos antirreceptor de acetilcolina
Anticuerpos antirreceptor de acetilcolina.

....................
Como ya se ha señalado,
A. se puede detectar la presencia de anticuerpos antiACh-R en el suero de
cerca del 80 % de los pacientes miasténicos,
B. aunque sólo en el 50 % de los enfermos con debilidad confinada a la musculatura
ocular.
La presencia de anticuerpos antiACh-R

a) es prácticamente diagnóstica de MG,
b) aunque la negatividad de esta prueba no excluye la enfermedad.
El nivel de anticuerpos antiACh-R

A. no se corresponde adecuadamente con la gravedad de la MG en diferentes
pacientes.
B. No obstante, en un paciente individual, la disminución en el nivel de anticuerpos
inducida por el tratamiento se suele correlacionar con la mejoría clínica.
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13 / 19 Anticuerpos antirreceptor de acetilcolina
Miastenia grave
14 / 19 Diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial.
....................
Generalidades
En el diagnóstico diferencial de la MG se deben considerar otros trastornos que
causan debilidad de la musculatura craneal y somática;
entre ellos cabe citar

1. la miastenia inducida por fármacos,
2. el síndrome miasténico de Lambert-Eaton,
3. la neurastenia,
4. el hipertiroidismo,
5. el botulismo,
6. la presencia de lesiones ocupantes de espacio a nivel intracraneal,
7. y la oftalmoplejía externa progresiva.
Fármacos
Entre los fármacos causantes de debilidad de la musculatura craneal y somática,
considerar:
A. El tratamiento con penicilamina puede ocasionar una MG verdadera, aunque
1. la debilidad es leve
2. y el paciente se suele recuperar al cabo de varias semanas o meses tras la
interrupción de la administración del fármaco.
B. Otros fármacos
a) como los antibióticos aminoglucósidos a dosis muy elevadas
b) y la procainamida pueden producir
1. debilidad neuromuscular en personas normales, o
2. bien exacerbación de la debilidad en pacientes miasténicos.
CAP310.SAM
El síndrome miasténico de Lamber-Eaton
 es un trastorno presináptico de la unión neuromuscular
 que puede causar una debilidad similar a la que se produce en la MG.
A. Se afecta con mayor frecuencia la musculatura proximal de los

miembros inferiores, aunque también se pueden afectar otros grupos
musculares.
B. Hasta en un 70 % de los pacientes se observan alteraciones de pares

craneales, como ptosis palpebral y diplopía, al igual que en la MG.
C. No obstante, el síndrome miasténico de Lamber-Eaton y la MG

pueden diferenciarse fácilmente ya que los pacientes con síndrome de Lambert-
Miastenia grave
Miastenia grave
Eaton muestran
1. disminución o ausencia de los reflejos,
2. alteraciones autónomas como sequedad de boca e impotencia,
3. así como respuestas de incremento tras la estimulación nerviosa repetitiva.
Se sabe que el síndrome de Lambert-Eaton se debe a la presencia de

autoanticuerpos contra los canales del
calcio de las terminales nerviosas
motoras,
 lo cual da lugar a una alteración en la liberación de ACh.
D. La mayoría de los pacientes con este síndrome presentan un tumor asociado,

principalmente un carcinoma pulmonar de células pequeñas, que se
supone es el causante de la respuesta autoinmune.
El diagnóstico de síndrome de Lambert-Eaton

 puede indicar la presencia del tumor mucho antes de que cause síntomas por sí
mismo,
 lo cual permite su extirpación precoz.
El tratamiento del trastorno neuromuscular comprende

a) la plasmaféresis TRAT_MÉD_plasmaféresis
b) y la inmunosupresión, TRAT_MÉD_inmunosupresión
 al igual que en la MG.
La neurastenia
A. puede causar debilidad y fatiga,
B. aunque en el estudio del músculo se observa habitualmente
a) la «liberación espasmódica» característica de los trastornos no orgánicos,
b) y la fatiga en estos pacientes implica cansancio o apatía,
 sin que se observa una disminución de la fuerza muscular tras el esfuerzo
repetido.
El hipertiroidismo
A. se diagnostica o excluye fácilmente mediante las pruebas de función tiroidea, que
se deben realizar sistemáticamente en pacientes con sospecha de MG.
B. Se debe subrayar que las alteraciones de la función tiroidea (hiper o hipotiroidismo)
pueden incrementar la debilidad de tipo miasténico.
El botulismo
A. puede producir debilidad de tipo miasténico,
B. aunque en estos casos
Miastenia grave
Miastenia grave
1. las pupilas suelen estar afectadas

2. y la estimulación nerviosa repetitiva determina una respuesta de incremento,
y no de decremento.
Las lesiones intracraneales ocupantes de espacio

pueden causar una diplopía que simula los síntomas de la MG,
A. debido a la compresión de los nervios que inervan la musculatura extraocular (p.
ej., meningioma del ala esfenoidal),
B. aunque habitualmente la TC y la RMN del cráneo y de las órbitas demuestran la
lesión.
La oftalmoplejía externa progresiva

A. es un trastorno poco frecuente
B. que produce debilidad de la musculatura extraocular,
C. y que se puede acompañar
1. de debilidad en la musculatura proximal de los miembros
2. y de otras alteraciones sistémicas
 que quedan fuera del objetivo de este capítulo.
 La mayoría de los pacientes con este trastorno muestran alteraciones
mitocondrialesCAP365.doc -
ALT_METAB_LIPÍD_miopat_mitocondriales que pueden ser detectadas en la
biopsia muscular.
Miastenia grave
Miastenia grave
17 / 19 Búsqueda de trastornos asociados
Búsqueda de trastornos asociados.

....................
Los pacientes miasténicos tienen una mayor incidencia de varios procesos asociados.
Las anomalías tímicas

 se producen aproximadamente en el 75 % de los pacientes, como ya se ha
mencionado.
Los tumores tímicos (timomas)

A. pueden producir un aumento de tamaño de la glándula tímica,
B. que se detecta mediante TC o RMN del mediastino anterior.
 El aumento del tamaño del timo en un paciente mayor de 40 años es muy
indicativo de timoma.
El hipertiroidismo
A. se puede producir en un 3 a 8 % de los pacientes,
B. y puede agravar el cuadro de debilidad miasténica.
 Se deben realizar pruebas de función tiroidea.
Enfermedades autoinmunes
Debido a la asociación con otras enfermedades autoinmunes,
se deben efectuar pruebas para la detección de factor reumatoide y de anticuerpos
antinucleares en todos los pacientes.
Las infecciones crónicas de cualquier tipo

a) pueden exacerbar la MG,
b) y deben ser cuidadosamente descartadas.
Alteraciones de la ventilación
 Por último, son útiles las mediciones de la función ventilatoria
dada la frecuencia y gravedad de la alteración respiratoria en los pacientes miasténicos.
Efectos colaterales del tratamiento

 Como consecuencia de los efectos colaterales de los glucocorticoides y de
otros agentes inmunosupresores utilizados en el tratamiento de la MG,
 se debe efectuar una concienzuda investigación médica, descartando
específicamente la presencia de
1. infección crónica o latente (tuberculosis o hepatitis),
2. hipertensión,
3. diabetes,
4. insuficiencia renal
5. y glaucoma.
Miastenia grave
17 / 19 Búsqueda de trastornos asociados
Miastenia grave
Tratamiento médico y quirúrgico
18 / 19
Generalidades
TRATAMIENTO MÉDICO Y QUIRÚRGICO.

----------------------
Generalidades
El pronóstico ha mejorado de forma espectacular como resultado de los avances terapéuticos:
casi todos los pacientes miasténicos pueden volver a tener una vida completamente normal
tras recibir el tratamiento adecuado.
Los métodos terapéuticos más importantes que se emplean en la miastenia grave son
1. los fármacos anticolinesterásicos,
2. los agentes inmunosupresores,
3. la timectomía
4. y la plasmaféresis.
Miastenia grave
18 / 19
Generalidades
Miastenia grave
19 / 19 Fármacos anticolinesterásicos
Fármacos anticolinesterásicos.
....................
A. La mayoría de los pacientes miasténicos mejoran,
B. aunque sólo unos pocos alcanzan un estado de normalidad completa tras recibir
fármacos anticolinesterásicos.
No se han observado diferencias sustanciales en cuanto a la eficacia entre los diferentes

anticolinesterásicos (parasimpáticomimético);
la piridostigmina (Mestinon , 60 mg., comp) por vía oral es el tratamiento que
se utiliza con mayor frecuencia en EE. UU.;
 como norma, la acción de la piridostigmina oral comienza al cabo de l 5 a 30
minutos
 y dura entre 3 y 4 horas,
 aunque la respuesta individual puede ser variable.
El tratamiento
 se inicia con una dosis moderada,
 por ejemplo, 60 mg 3 a 5 veces al día.
En cada paciente
a) se debe realizar un ajuste de la dosis, en cuanto la frecuencia y cantidad, según las
necesidades individuales a lo largo del día.
b) Por ejemplo, los pacientes con debilidad para masticar y deglutir pueden tomar el
medicamento antes de las comidas, de forma que la concentración máxima
coincida con la ingestión de comida.
Los comprimidos de piridostigmina de acción prolongada

A. pueden ser útiles para que los pacientes pasen la noche,
B. aunque no se deben utilizar nunca como medicación diurna debido a su absorción
variable.
La dosis útil máxima de piridostigmina rara vez excede de 120 mg cada 3 horas,
durante el día.
La sobredosis con anticolinesterásicos puede producir
1. un aumento de la debilidad
2. y otros efectos colaterales.
 En algunos pacientes, la aparición de efectos colaterales muscarínicos debidos a

los anticolinesterásicos
a) (diarreas,
b) calambres abdominales,
c) salivación,
d) náuseas)
 puede limitar la dosis tolerada.
 En estos casos, se puede utilizar la atropina para
1.bloquear los efectos adversos autónomos
Miastenia grave
Miastenia grave
2.sin modificar los efectos beneficiosos producidos en el músculo esquelético.
Miastenia grave
Miastenia grave
21 / 19 Timectomía
Timectomía.
....................
Hay dos aspectos que deben diferenciarse:
a) la extirpación quirúrgica de un timoma,
b) y la timectomía como tratamiento de la miastenia grave.
En el caso del timoma,

1. la extirpación quirúrgica es necesaria por la posibilidad de diseminación local del
tumor,
2. aunque la mayor parte de los timomas son benignos.
Si no hay tumor,
A. los datos existentes sugieren que hasta un 85 % de los pacientes mejoran tras la
timectomía,
B. mientras que un 35 % alcanzan un estado de remisión sin necesidad de tratamiento
farmacológico.
 No obstante, la mejoría se puede iniciar hasta 1 a 10 años después de la cirugía.
La ventaja de la timectomía es
1. que ofrece la posibilidad de un efecto beneficioso a largo plazo,
2. disminuyendo o eliminando en algunos casos la necesidad del tratamiento médico
continuo.
Teniendo en cuenta estos posibles beneficios y el escaso riesgo en manos experimentadas, la
timectomía ha sido muy aceptada en el tratamiento de
la MG.
llevar a cabo una timectomía en todos los
A. Se considera que hay que
pacientes con MG generalizada entre la pubertad y los 55
años de edad.
B. Aunque la timectomía se debe recomendar en los niños,
C. todavía no existe un acuerdo sobre la actitud que se debe adoptar
1. en los adultos mayores de 55 años
2. y en los pacientes con debilidad limitada a la musculatura ocular.
La timectomía debe llevarse a cabo en un hospital donde

1. este procedimiento se realice regularmente,
2. y donde exista personal quirúrgico experimentado
a) en el tratamiento pre y posquirúrgico,
b) en la anestesia
c) y en las técnicas quirúrgicas de la timectomía total.
Miastenia grave
21 / 19 Timectomía
Miastenia grave
22 / 19 Inmunosupresión
Inmunosupresión.
....................
Generalidades
La inmunosupresión con glucocorticoides, azatioprina y otros fármacos es eficaz en casi todos
los pacientes con MG.
 La elección del fármaco debe estar basada en sus beneficios y riesgos relativos en
cada paciente indivual.
 En términos generales, la mejoría clínica se inicia más
rápidamente con los esteroides que con otros agentes
inmunosupresores.
 Los efectos colaterales de estos fármacos pueden impedir su utilización en algunos

pacientes, como se indica más adelante.
ESTEROIDES.
--------------------------------------------------
Cuando se administran de forma adecuada, los glucocorticoides, mejoran la debilidad
miasténica en la mayoría de los pacientes.
 La dosis inicial de prednisona (Prednisona Alonga , 5, 10 y
50 mg., comp)
 debe ser relativamente baja ( 15 a 25 mg/día)
 para evitar la debilidad precoz que se produce aproximadamente en la tercera
parte de los pacientes tratados inicialmente con un régimen de dosis elevadas.
 Esta dosis se incrementa gradualmente, según lo tolere el paciente (por lo general,

5 mg/día a intervalos de 2 a 3 días), hasta que
1. se produzca una mejoría clínica significativa o
2. se alcance una dosis de 50 mg/día.
 Esta dosis
a) se mantiene durante 1 a 3 meses
b) y luego se modifica gradualmente a un régimen de días alternos que se mantiene
durante 1 a 2 meses más,
 hasta que se alcanza la dosis de 100 mg en días alternos.
Por lo general, los pacientes

a) comienzan a mejorar al cabo de unos cuantos meses después de alcanzar la
dosis máxima,
b) y esta mejoría sigue progresando durante meses o años.
La dosis de prednisona puede reducirse de forma gradual,

1. si bien por lo general se requieren muchos años o meses para determinar la dosis
mínima eficaz,
Miastenia grave
Miastenia grave
2. por lo cual es necesario un control muy cuidadoso por parte del paciente y del
médico.
 Sólo unos pocos pacientes pueden prescindir completamente de la prednisona.
 Los enfermos que toman glucocorticoides a largo plazo deben ser controlados
cuidadosamente para evitar o tratar los efectos colaterales de estos fármacos.
Los errores más frecuentes en el tratamiento

esteroideo de los pacientes miasténicos
son los siguientes:
1 Persistencia insuficiente; la mejoría puede aparecer tardíamente y de forma gradual.
2 Disminución de la dosis de esteroides con demasiada prontitud, rapidez o intensidad.
3 Falta de atención a la prevención y tratamiento de los efectos colaterales de los
glucocorticoides.
 El manejo de los pacientes que toman glucocorticoides se expone en el capítulo

317 CAP317.doc - USO_CLÍNICO_INESPECÍF_ESTEROIDES_Y_ACH.
OTROS FÁRMACOS INMUNOSUPRESORES.

--------------------------------------------------
Generalidades
La azatioprina, la ciclosporina (ciclosporín) y, ocasionalmente, la ciclofosfamida, son
fármacos eficaces en muchos pacientes, administrados de forma aislada o en
combinación con glucocorticoides.
La azatioprina
es el que se utiliza con mayor frecuencia debido a su relativa inocuidad en la mayoría de los
pacientes.
A. Su efecto terapéutico puede añadirse al que producen los glucocorticoides, permite
disminuir la dosis de éstos últimos o ambas cosas.
B. No obstante, hasta un 10 % de los pacientes
 son incapaces de tolerar la azatioprina debido a la aparición de reacciones
idiosincrásicas consistentes en
1. síntomas de tipo gripal con fiebre y malestar,
2. depresión de médula ósea o
3. alteraciones de la función hepática.
C. Para comprobar la aparición de efectos adversos se debe administrar una dosis inicial
de 50 mg/día.
 Cuando el paciente tolera esta dosis,
 se debe incrementar de forma gradual hasta que
a) el recuento leucocitario disminuye hasta 3 000 aproximadamente (excepto en los
pacientes que están tomando a la vez esteroides), o
b) el recuento linfocitario disminuye por debajo de 1 000/ microlitro.
Miastenia grave
Miastenia grave
 La dosis más utilizada es de 2 a 3 mg/kg de peso corporal.
El efecto terapéutico de la azatioprina

A. tarda al menos 3 a 6 meses en iniciarse,
B. y alcanza su nivel máximo incluso tras un periodo de tiempo mayor.
La ciclosporina
 es casi igual de eficaz que la azatioprina.
 Se suele reservar para los pacientes que no toleran la azatioprina, debido a que su
administración
1. es más complicada,
2. requiere la medición de las concentraciones sanguíneas,
3. y causa efectos adversos más problemáticos (sobre todo, nefrotoxicidad).
La ciclofosfamida
 se reserva para los pacientes refractarios a los demás fármacos,
 debido a que presenta un riesgo relativamente elevado de efectos adversos,
como
 la inducción de tumores a largo plazo.
Plasmaféresis.
....................
Basándose en la patogenia de la MG mediada por anticuerpos, se ha utilizado la
plasmaféresis como método terapéutico.
El plasma, que contiene los anticuerpos patógenos,
A. es separado mecánicamente de las células sanguíneas,
B. que son devueltas al paciente en un medio líquido adecuado.
 La plasmaféresis
1. disminuye en un corto espacio de tiempo el nivel de anticuerpos antiACh-R,
2. con mejoría clínica en muchos pacientes.
 Por tanto, es útil
A. como medida terapéutica temporal en los pacientes gravemente afectados,
B. y también para mejorar el estado del enfermo antes de la cirugía (p. ej.,
timectomía).
El tratamiento a largo plazo de los pacientes miasténicos requiere la aplicación de los demás
métodos de tratamiento indicados en este capítulo.
Tratamiento de la crisis miasténica.

....................
La crisis miasténica se define como una exacerbación de la debilidad, suficiente para
poner en peligro la vida del paciente.
Miastenia grave
Miastenia grave
Las amenazas más importantes para la vida son

1. la insuficiencia respiratoria (producida por debilidad de la musculatura intercostal
y diafragmática)
2. y la aspiración (secundaria a la debilidad de la musculatura faríngea).
El tratamiento debe llevarse a cabo
 en una unidad de cuidados intensivos
 y por técnicos experimentados en el tratamiento
a) de la miastenia grave,
b) de la insuficiencia respiratoria,
c) de las enfermedades infecciosas
d) y de los trastornos hidroelectrolíticos.
La posibilidad de que el deterioro pueda deberse a medicación antiChE excesiva

(«crisis colinérgica»)
 se debe excluir mediante la interrupción temporal en la administración de
fármacos antiChE.
La causa más frecuente de la crisis es la infección

intercurrente.
A. Este cuadro debe ser tratado de forma inmediata debido a que habitualmente están
comprometidas las defensas mecánicas e inmunológicas del paciente.
B. El paciente miasténico con fiebre e
infección inicial debe ser tratado como
cualquier otro paciente
inmunodeprimido.
C. Las bases esenciales del programa terapéutico son
a) el tratamiento antibiótico rápido y eficaz,
b) la asistencia respiratoria
c) y la fisioterapia pulmonar.
 Como ya se ha comentado, la plasmaféresis suele ser útil para acelerar la
recuperación del paciente.
Miastenia grave

Miastenia Gravis

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366 MIASTENIA GRAVE

(No hay cuadros)

TRATAMIENTO MÉDICO Y QUIRÚRGICO. 18

Las alteraciones neuromusculares en la MG son secundarias a la respuesta autoinmune

No se conoce con exactitud la forma en que se inicia y se mantiene la respuesta autoinmune

Las alteraciones clínicas características de la MG son

Con frecuencia, la evolución de la MG es variable.

La distribución de la debilidad muscular presenta un patrón característico.

B. La debilidad facial da como resultado la expresión de un «gruñido» cuando

C. La debilidad en la masticación es más evidente tras un esfuerzo

D. La voz puede tener

1. un timbre nasal producido por la debilidad del paladar,

E. Se pueden producir dificultades en la deglución secundarias a la debilidad

F. Aproximadamente en el 85 % de los pacientes, la debilidad se generaliza y afecta

G. Cuando la debilidad de la musculatura de la respiración o de la deglución

El diagnóstico de sospecha siempre se debe confirmar para establecer un

Se utiliza con mayor frecuencia el edrofonio (Anticude  25 mg, amp.)

Se administra una dosis inicial de 2 mg de edrofonio por vía intravenosa.

Se debe tener atropina (Atropina Miró , 0,5 y 1 mg, amp.)(0.6 mg) a

Se pueden producir falsos positivos

En ocasiones, aparecen resultados falsos negativos o equívocos.

En algunos casos, es útil utilizar un fármaco de acción más prolongada, como la

Se debe interrumpir la administración de fármacos anticolinesterásicos al menos 6 horas

Se aplican choques eléctricos a una frecuencia de 3 a 5 por segundo en los nervios

Anticuerpos antirreceptor de acetilcolina.

La presencia de anticuerpos antiACh-R

El nivel de anticuerpos antiACh-R

entre ellos cabe citar

A. Se afecta con mayor frecuencia la musculatura proximal de los

B. Hasta en un 70 % de los pacientes se observan alteraciones de pares

C. No obstante, el síndrome miasténico de Lamber-Eaton y la MG

Se sabe que el síndrome de Lambert-Eaton se debe a la presencia de

D. La mayoría de los pacientes con este síndrome presentan un tumor asociado,

El diagnóstico de síndrome de Lambert-Eaton

El tratamiento del trastorno neuromuscular comprende

1. las pupilas suelen estar afectadas

Las lesiones intracraneales ocupantes de espacio

La oftalmoplejía externa progresiva

Búsqueda de trastornos asociados.

Las anomalías tímicas

Los tumores tímicos (timomas)

Las infecciones crónicas de cualquier tipo

Efectos colaterales del tratamiento

TRATAMIENTO MÉDICO Y QUIRÚRGICO.

No se han observado diferencias sustanciales en cuanto a la eficacia entre los diferentes

Los comprimidos de piridostigmina de acción prolongada

 En algunos pacientes, la aparición de efectos colaterales muscarínicos debidos a

2.sin modificar los efectos beneficiosos producidos en el músculo esquelético.

En el caso del timoma,

La timectomía debe llevarse a cabo en un hospital donde

 Los efectos colaterales de estos fármacos pueden impedir su utilización en algunos

 Esta dosis se incrementa gradualmente, según lo tolere el paciente (por lo general,

Por lo general, los pacientes

La dosis de prednisona puede reducirse de forma gradual,

Los errores más frecuentes en el tratamiento

 El manejo de los pacientes que toman glucocorticoides se expone en el capítulo

OTROS FÁRMACOS INMUNOSUPRESORES.

 La dosis más utilizada es de 2 a 3 mg/kg de peso corporal.

El efecto terapéutico de la azatioprina

Tratamiento de la crisis miasténica.

Las amenazas más importantes para la vida son