Dengue

Dr. Israel Diarte Arellano

Jefe de Urgencias
Hospital General de Culiacán

jueves 26 de noviembre de 2009

 55,000 DH D-2 4,500
DC D-3
D-1
49,500
D-1
Casos de DC

Casos de DH
44,000
3,375
D-2 y D-4
38,500

33,000

27,500 D-1, D-2 y D-4 2,250

22,000

16,500
1,125
11,000

5,500

0 0
78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 00 ´02 ´04 ´06
Años

Comportamiento del Dengue

México 1978-2006
2

jueves 26 de noviembre de 2009

 40,000
Tailandia
México
Estimado para México
30,000

20,000

10,000

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Dengue hemorrágico en Tailandia y México

Primeros 21 años de trasmisión

jueves 26 de noviembre de 2009

 Ciclo de Vida del Aedes
4

jueves 26 de noviembre de 2009

 Huevos

jueves 26 de noviembre de 2009

 Larva

jueves 26 de noviembre de 2009

 Pupa
Diferencias

jueves 26 de noviembre de 2009

 Imago
Diferencias

jueves 26 de noviembre de 2009

 Color negro
Reposa horizontal
Escamas negras
y blancas

Anillos
blancos

Anillos blancos

jueves 26 de noviembre de 2009

 Anillos
blancos
Color negro

Reposa horizontal

Escamas negras
y blancas

10

jueves 26 de noviembre de 2009

 11

jueves 26 de noviembre de 2009

 12

jueves 26 de noviembre de 2009

 Aedes aegypti
 Diurno
 Urbano
 Doméstico
 Antropofílico
 Pone sus huevos en
recipientes domésticos
con agua limpia
 Vuelo corto, traslado
pasivo

13

jueves 26 de noviembre de 2009

 Síndromes clínicos del dengue

 Fiebre indiferenciada
 Fiebre de dengue
 Dengue hemorrágico
(DH)
 Síndrome de choque del
dengue

14

jueves 26 de noviembre de 2009

 Características
clínicas de la
fiebre por dengue
 Fiebre
 Dolor de cabeza
 Dolores en músculos y
articulaciones
 Náuseas ó vómitos
 Erupciones cutáneas
 Manifestaciones hemorrágicas

15

jueves 26 de noviembre de 2009

 Manifestaciones hemorrágicas
del dengue
 Hemorragias cutáneas: petequias, púrpura, equimosis
 Sangrado gingival
 Sangrado nasal
 Sangrado gastrointestinal: hematemesis, melena,
hematoquecia
 Hematuria
 Aumento del flujo menstrual

16

jueves 26 de noviembre de 2009

 Definición de caso clínico
para el dengue hemorrágico
 Fiebre o historia reciente de fiebre aguda
 Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad capilar:
• hematócrito elevado (20% o más sobre lo usual)
• baja albúmina
• derrames pleurales u otras efusiones
 Manifestaciones hemorrágicas
 Bajo recuento de plaquetas (100.000/mm3 o menos)

17

jueves 26 de noviembre de 2009

 El problema de la
hemoconcentración
 La relación Hb/Hto solo se cumple en individuos con Hb y
Hto normales
 No existe evidencia clínica de que en individuos con algún
trastorno hematológico, esta relación se cumpla
 La hemoconcentración solo es posible demostrarla con una
serie de estudios de biometria hemática

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jueves 26 de noviembre de 2009

 Definición de caso de SCD
 Criterios para dengue hemorrágico
 Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada
indirectamente por todos los síntomas siguientes:
• Aceleración y debilitamiento del pulso
• Estrechamiento de la tensión diferencial (≤ 20 mm Hg) o
hipotensión para la edad
• Piel fría y húmeda, y estado mental alterado
 El choque franco es evidencia directa de insuficiencia
circulatoria

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jueves 26 de noviembre de 2009

 FHD = 113 y DC = 238
JF Méndez y cols. (2003)

Porcentaje
Signo o síntoma FHD+ FHD- DC + DC -
Fiebre 100 100 100 100
Dolor abdominal 100 50 29 28
Cefalea 86 100 94 93
Mialgias 66 100 97 91
Artralgias 66 100 93 90
Escalofríos 59 64 70 61
Prurito 48 27 46 24
Dolor retrocular 45 55 78 72
Torniquete positivo 38 55 13 1
Epistaxis 35 27 24 17
Gingivorragia 31 100 24 0
Congestión nasal 31 27 7 17
Exantema 28 33 64 30
Hematemesis 24 18 0 0
Tos 17 18 9 32
Hepatomegalia 7 27 1 0
Derrame pleural 7 9 0 0

20

jueves 26 de noviembre de 2009

 Señales de peligro en el DH
 Dolor abdominal - intenso y mantenido
 Vómitos persistentes
 Cambio abrupto de fiebre a hipotermia, con sudoración y
postración
 Agitación o somnolencia

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jueves 26 de noviembre de 2009

 Cuatro grados del DH
 Grado 1
• Fiebre y síntomas constitucionales no específicos
• La prueba del torniquete positiva es la única manifestación
hemorrágica
 Grado 2
• Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo
 Grado 3
• Señales de insuficiencia circulatoria
 Grado 4
• Choque profundo (pulso y presión arterial no detectables)

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jueves 26 de noviembre de 2009

 Recomendaciones generales
para la atención médica
 Consideraciones epidemiológicas
• Estación del año
• Historial de viajes
 Diagnóstico
 Tratamiento
 Seguimiento

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jueves 26 de noviembre de 2009

 Diagnóstico diferencial
 Influenza
 Sarampión
 Rubéola
 Malaria
 Fiebre tifoidea
 Leptospirosis
 Meningococcemia
 Infecciones por Rickettsia
 Sepsis bacteriana
 Otras fiebres hemorrágicas virales

24

jueves 26 de noviembre de 2009

 Evaluación clínica
 Presión sanguínea
 Estado de hidratación
 Evidencia de sangrado en la piel o en otros sitios
 Prueba de torniquete
 Evidencia de un incremento en la permeabilidad vascular –
derrame pleural, ascitis

25

jueves 26 de noviembre de 2009

 Prueba de torniquete
 Inflar el manguito de presión sanguínea hasta un punto
intermedio entre la presión sistólica y diastólica durante 5
minutos
 Prueba positiva: 20 o más petequias por pulgada2 (6,25
cm2)

26

jueves 26 de noviembre de 2009

 Prueba de torniquete positiva

27

jueves 26 de noviembre de 2009

 PICADURA DE MOSQUITO

VIRUS
MONOCITO

ANTICUERPO HETEROLOGO
FACILITACIÓN
ROL INMUNE
PROTECTOR RECEPTOR FC LINFOCITO T

-IFN

INFECCIÓN
VIRAL
DESTRUCCIÓN COMPLEJOS
INMUNE INMUNES
MONOCITO -IFN CIRCULANTES
CD4
MONOCITO
REPLICACION
RECEPTOR LUFOCITO VIRAL
FC T ACTIVADO
PROTEASAS COMPLEMENTO
ACTIVADO

ACTIVACION
COMPLEMENTO
TROMBOPLASTINA
FACTOR TISULAR
PERMEABILIDAD
VASCULAR ACTIVACIÓN FIBRINOGENO

COMPLEJOS AB C5 C3a TROMBOCITOPENIA CID

VIRUS LISIS CELULAR
RESPUESTA HEMORRAGIA
INFLAMATORIA
CF
HEMOCONCENTRACIÓN
LIBERACIÓN
HISTAMINA
CHOQUE
FUGA DE
PLASMA
CITOTOXICIDAD
DIRECTA ENDOTELIO
MUERTE
PERMEABILIDAD VASCULAR
28

jueves 26 de noviembre de 2009

 Pruebas de laboratorio
 Pruebas de laboratorio clínico
• Examen de sangre, leucocitos, plaquetas, hematócrito
• Albúmina
• Pruebas de la función hepática
• Orina--verifique si hay hematuria microscópica
 Pruebas específicas para dengue
• Aislamiento del virus
• Serología

29

jueves 26 de noviembre de 2009

 Métodos diagnósticos
 Serológicos: Se buscan anticuerpos derivados de la
respuesta inmune (IgM o IgG). Además se buscan
antígenos virales por ELISA de cáptura (NS-1)
 Microbiológicos: Se busca el virus viable utilizando el
cultivo en líneas celulares derivadas de moscos o
mamíferos
 Moleculares: Se busca el material genético propio del
virus del dengue por RT-PCR

30

jueves 26 de noviembre de 2009

 Utilidad de los métodos
serológicos
Método Moléculas Periodo de Toma de
Diagnóstico Detectadas Muestra

7 y hasta 35 días después de

IgM
inicio del Síndrome febril
ELISA
7 y hasta 35 días después de
IgG
inicio del Síndrome febril

ELISA DE CAPTURA Virus completo o 0 a 5 días después del inicio

(NS-1) Partes del Virus del Síndrome febril

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jueves 26 de noviembre de 2009

 Utilidad de los métodos
microbiológicos
 Aislamiento Viral
 Cultivo de muestras clínicas en líneas celulares derivadas
de mosquito (C6/36) o mamíferos (LLC-MK2)
 Suero, plasma o LCR
 En caso de positividad es posible conocer el serotipo de
virus causante de la infección

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jueves 26 de noviembre de 2009

 Utilidad de los métodos
moleculares
 Amplificación del material genético del virus por
retrotranscripción (RT – PCR)
 Se extrae el ARN de las muestras y luego se transcribe a
ADN y posteriormente se amplifica (PCR)
 Suero, plasma o LCR o biopsias post-mortem
 En caso de positividad es posible conocer el serotipo de
virus causante de la infección

33

jueves 26 de noviembre de 2009

 Como diagnosticar una muerte
por dengue
 Informar al laboratorio que procesa las muestras que el
caso fue mortal
 Obtener una muestra de sangre para tratar de aislar el virus
y determinar anticuerpos
 Obtener muestras del tejido para pruebas (separadas) de
aislamiento del virus e inmunohistoquímica

34

jueves 26 de noviembre de 2009

 35

jueves 26 de noviembre de 2009

 Pacientes con FHD grado I y II

Tolera la vía oral

Si No

Inicie vida suero oral

Alta

36

jueves 26 de noviembre de 2009

 Pacientes con FHD grado I y II

Tolera la vía oral

Si No
Usar cristaloides a 6 mL/k/h
(1-2h)
Mejoria
Si No
Reducir infusión a 3 mL/k/h/24 h

Alta
37

jueves 26 de noviembre de 2009

 Pacientes con FHD grado I y II

Tolera la vía oral

Si No
Usar cristaloides a 6 mL/k/h
(1-2h)
Mejoria
Si No
Aumentar infusión a 10 mL/k/h
(1-2h)

38

jueves 26 de noviembre de 2009

 Aumentar infusión a 10 mL/k/h/
(1-2h)
Mejoria
Si No
Reducir infusión a 6, 3 mL/k/h
(1-2h) por 24 h Valorar hematocrito
Alta

39

jueves 26 de noviembre de 2009

 Valorar hematocrito
Elevación Disminución

Coloides 10-20 mL/k/h Sangre 10 mL/k/h

Mejoria
Si No
Reducir infusión a 10, 6, 3 mL/k/h Manejo del SCD
(1-2h) por 24 h

40

jueves 26 de noviembre de 2009

 41

jueves 26 de noviembre de 2009

 Pacientes con FHD grado III y IV

Cristaloides 20 mL/k/20’

Mejoria
Si No
Reducir infusión a 10, 6, 3 mL/k/h Valorar hematocrito
(1-2h) por 24 h
Alta

42

jueves 26 de noviembre de 2009

 Valorar hematocrito
Elevación Disminución

Coloides 10-20 mL/k/h

ó plasma fresco Sangre 10 mL/k/h
Mejoria
Si No
Reducir infusión a 10, 6, 3 mL/k/h Manejo del SCD
(1-2h) por 24 h

43

jueves 26 de noviembre de 2009

 Paracetamol
 Manejo del dolor y la fiebre
 10 a 15 mg/k/dosis
 Evitar pasar de 4 g/día

44

jueves 26 de noviembre de 2009

 Plaquetas
 En sangrado severo, con descenso importante de la cuenta
plaquetaria independientemente del número
 Plaquetas < 10,000 con sospecha de sangrado
 Cirugia inminente
 Embarazo con pródromos de trabajo de parto/inminencia
de cesarea

45

jueves 26 de noviembre de 2009

 Ingreso a UCI
 Requerimiento de ventilación mecánica
 Evidencia de falla orgánica
 Vigilancia hemodinámica estricta
 Cuando el SCD no responda a 60 mL/kg de cristaloides

46

jueves 26 de noviembre de 2009

 Alta de UCI
 2 días de la recuperación del shock
 Sin fiebre 24 horas, sin uso de antipiréticos
 Recuperación de plaquetas arriba de 50,000
 Hematocrito estable
 Gasto urinario adecuado
 Mejoria de la fuga plasmática
 Retorno de apetito

47

jueves 26 de noviembre de 2009

 48

jueves 26 de noviembre de 2009