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Una definición común de náuseas lo identifica como el síntoma precursor al acto de vomitar. La
interacción, aunque presente, no parece ser una relación simple. La náusea es por desgracia el
'síntoma olvidado', debido que con la terapia actual esta dirigida a mejorar la motilidad
gastrointestinal o actuar para aliviar la emesis. Una mejor comprensión de la fisiopatología de
las náuseas, tiene importantes implicaciones para la explotación de mecanismos novedosos o
el desarrollo de nuevas terapias para el alivio de las náuseas.
Palabras clave: Sistema nervioso autónomo, del sistema nervioso central, de diagnóstico,
náuseas, neuroendocrino, patogenia, la terapéutica, vómitos
INTRODUCCION:
La náusea es un síntoma comúnmente encontrado con una amplia lista de posibles causas (Tabla
1). Se ha definido como un "sentimiento subjetivo sin dolor desagradable que uno va a vomitar
de forma inminente '. Mientras que las náuseas y los vómitos a menudo se piensa que existen
en un continuo temporal, esto no siempre es el caso. Hay situaciones en las que la náusea severa
puede estar presente sin emesis y con menor frecuencia, cuando la emesis puede estar
presente, sin anterior a las náuseas. La mayoría de las personas informan de que las náuseas son
más comunes, más incapacitante, se siente peor y dura más que el vómito [Stern, et al. 2011].
A pesar de esto, hay una clara comprensión de los mecanismos subyacentes a las náuseas; en
gran parte aproximadamente son acompañadas náuseas con vómitos. Con esto en mente, el
objetivo de esta revisión es examinar los conocimientos actuales para comprender la
fisiopatología de las náuseas, revisar el diagnóstico y el tratamiento, y considerar la evidencia
para las terapias tradicionales y novedosas.
Epidemiología
La náusea es por definición una sensación subjetiva que plantea una limitación inherente en
evaluar con precisión la carga económica resultante. Además, como náuseas a menudo coexiste
con vómitos, náuseas datos epidemiológicos sobre sí solo es escasa. Un costo estimado de $ 4-
16 mil millones a la economía de Estados Unidos ha sugerido atribuible a las náuseas y vómitos
[Thomas, 2000]. Aparte del impacto económico, la cifra psicológica es también un factor
significativo [Thomas, 2000].
En los estudios de población, más del 50% de los adultos reportó al menos un episodio de
náuseas, y más del 30% de los adultos reportó un episodio de vómitos dentro de los 12 meses
anteriores, con las mujeres que informaron más episodios de náuseas que los hombres [Rub,
1992]. En un gran estudio basado en población de 62651 personas, el 12,5% de los individuos
informó náuseas como "queja menor o mayor 'en los últimos 12 meses con la prevalencia de
náuseas ser tres veces mayor en las mujeres que en los hombres. [Haug et al. 2002]. Resultados
similares han sido reportados en otros estudios epidemiológicos [Walker et al. 1992]. Además,
la raza también se ha demostrado que se asocia con tasas diferenciales de la experiencia de
náusea con Blanco / afroamericanos experimentan menos náuseas que los sujetos asiáticos /
asiático-americano [Stern, et al. 1993, 1996]
CENTRAL
PERIFERICO
Mediado por el vago
NAUSEA
* Una vez que cualquiera de estas vías neuronales se activan, ello culmina en la sensación de náuseas con o sin
vómitos. La información eferente de tractus solitarius núcleo también es responsable de la activación de la
respuesta nervioso autónomo a través de vías vagales. Náuseas también se asocia con trastornos del ritmo gástrico
y la liberación de vasopresina. Sin embargo, la relación causa-efecto de esta tríada no se entiende muy bien y
merece más estudio.
Muchos estudios han sugerido que la corteza Cerberal también está implicado en las vías de
náuseas [Miller, 1999; Napadow et al. 2013]. investigaciones recientes utilizando técnicas de
imagen por resonancia magnética funcional en adultos sanos han demostrado que la corteza
prefrontal medial y el pregenual corteza cingulada anterior, las áreas del cerebro implicadas en
la función cognitiva superior y la emoción, se correlacionan positivamente con un aumento de
la frecuencia cardíaca durante la náusea, lo que sugiere la importancia de los centros cognitivos
y emocionales en la modulación de la parasimpático al cambio simpático asociado con náuseas
[Kim et al. 2011; Napadow et al. 2013]. Napadow y sus colegas estudiaron los seres humanos
con predisposición a la enfermedad de movimiento y sugirieron que el estímulo nauseogenic
provoca la activación de la amígdala, putamen y el locus ceruleus que se traduce en el
condicionamiento del miedo y la activación emocional.
En última instancia, conduce a la sensación de fuertes náuseas [Napadow et al. 2013]. Esto es
seguido por la continua, la activación sostenida en las zonas corticales tales como ínsula, la
corteza cingulada anterior, el núcleo accumbens, orbitofrontal, somatosensorial y la corteza
prefrontal. Estas áreas están involucrados en la interoceptive, límbico, somatosensorial y la red
cognitiva que alerta al individuo que sufre de los cambios en la señalización interoceptiva de
modo que las respuestas autónomas y de motor apropiados se inician de manera oportuna
[Napadow et al. 2013]. Muchas de estas áreas involucradas en el circuito náuseas corteza
cingulada anterior en concreto, la corteza insular, núcleo accumbens y la amígdala se sabe que
están implicados en el procesamiento de la aguda, así como estímulo doloroso crónico. Además,
la corteza prefrontal medial, que parece tener una mayor participación en el dolor crónico de la
percepción del dolor agudo, también se encontró que era una parte del circuito de náuseas
[Baliki et al. 2006; Hashmi et al. 2013]. Es plausible que el cerebro percibe los estímulos nocivos
periféricos a través de vías similares, que en algunos casos conducen al dolor crónico y en otros
a la náusea crónica. La comprensión de los mecanismos centrales de náuseas, náuseas
inexplicadas, especialmente crónicas serán importantes para el desarrollo de terapias en el
tratamiento de las náuseas crónicas.
Arritmias gástricas
Diagnóstico
Medidas gammagráficos de vaciado gástrico en fase sólida (como el azufre coloidal 99mTc en
huevo) son comúnmente utilizados para evaluar el movimiento gástrico en función de sospecha
de la gastroparesia [Camilleri et al. 2013]. Después de la prueba para cuatro en lugar de dos
horas han demostrado mejorar la precisión en el diagnóstico de gastroparesia [Tougas et al.
2000]. Hay que recordar que estos estudios no establecen relación causa-efecto en pacientes
con náuseas. Su utilidad está limitada por el hallazgo de que los síntomas no se correlacionan
bien con anomalías en el vaciado gástrico y las medicaciones para mejorar la motilidad se han
demostrado mejorar los síntomas sin cambiar el vaciado de retardo [Hasler y Chey, 2003]. En
general, la mayoría de los proveedores de defenderían un ensayo empírico de medicamentos
antieméticos o procinéticos antes de la prueba especializada [Hasler y Chey, 2003]. Por otra
parte, muchos de estos pacientes tienen que estar con antieméticos para ser capaces de tolerar
estas pruebas. Sin embargo, muchos de estos agentes procinéticos, específicamente, pueden
alterar la motilidad intestinal. Por lo tanto, es importante para interpretar los resultados en el
contexto dentro o fuera de la medicación. Investigaciones como electrogastrografía cutánea y
la manometría antroduodenal para estudiar las funciones motoras gástricas no están
ampliamente disponibles, son caros y su papel en el algoritmo diagnóstico de los pacientes con
náuseas crónicas no está bien establecida [Hasler y Chey, 2003; Parkman et al. 2003]. Una
reducción o disminución de la amplitud electrogastric postprandial esperado se ha demostrado
que se correlaciona con el vaciado gástrico retardado [Chen et al. 1996; Parkman et al. 2003].
Del mismo modo, hipomotilidad antral postprandial en la manometría atroduodenal es un
hallazgo frecuente en los pacientes con náuseas inexplicables, así como la gastroparesia, y
podría ser utilizado si otros exámenes para la motilidad gástrica son normales en un paciente
con síntomas persistentes a pesar del tratamiento empírico [Kerlin, 1989; Thumshirn et al. 1997;
Quigley et al. 2001]. Esto ayuda en el diagnóstico de trastornos motores en estos casos, pero
cuando son normales, ayuda a descartar la alteración de la motilidad como causa de las náuseas.
Los pacientes con náuseas crónica inexplicada (incluso después de una investigación exhaustiva
que incluye los estudios normales de vaciado gástrico) plantean un problema diagnóstico y
siguen siendo indistinguibles de aquellos con retraso gástrica documentado con respecto a los
TCA: antidepresivos tricíclicos
datos demográficos, la calidad de la estabilidad de los síntomas con el tiempo, relacionada con
la salud utilización de asistencia sanitaria y de la vida [Pasricha et al. 2011]. En ausencia de una
causa identificable, los criterios de Roma III para los trastornos gastroduodenales funcionales
pueden utilizarse para diagnosticar trastornos funcionales relacionados con las náuseas y los
vómitos, incluyendo náuseas idiopática crónica, vómitos funcional, síndrome de vómitos cíclicos
y el síndrome de rumiación. Pasricha y sus colegas mostraron que los actuales criterios
diagnósticos Roma III pueden ser inadecuados para la diferenciación de este grupo de pacientes,
con un solapamiento significativo de diagnósticos; muchos pacientes cumplieron con los
criterios de diagnóstico para la dispepsia funcional, síndrome del intestino irritable y la náusea
crónica idiopática / vómitos funcional [Pasricha et al. 2011]. El refinamiento adicional se guiará
por la experiencia y el conocimiento de este grupo específico de pacientes en evolución.
administración
Una distinción deben realizarse con respecto a la gestión de la crisis aguda frente a los síntomas
crónicos pues son probables entidades completamente distintas y como respuesta a la
terapéutica difieren entre los dos. Hay una escasez de literatura que evalúa el tratamiento
farmacológico de la náusea crónica, no explicada [Quigley et al. 2001]. Esto está probablemente
relacionado con el hecho de que los episodios más encontradas a nivel clínico de náuseas y
vómitos suelen ser de corta duración y autolimitado [Quigley et al. 2001]. La mayor parte de la
literatura se centra en aquellas situaciones clínicas en las que el riesgo de náuseas y vómitos es
alta, como en el embarazo, el período postoperatorio, publicar la quimioterapia, y después de
la radiación [Quigley et al. 2001]. Es importante darse cuenta el efecto inconsistente en el alivio
de las náuseas en comparación con los vómitos, las náuseas son más resistentes a las
intervenciones. Este hallazgo refleja probablemente la fisiología diferente de estos dos síntomas
distintos [Quigley et al. 2001]. Efecto de varias antieméticos en diferentes tipos de náuseas, por
ejemplo, benzodiacepinas para las nauseas anticipatorias y antagonitas de serotonina para las
náuseas inducidas por la quimioterapia, de nuevo pone de manifiesto la compleja fisiopatología
de la náusea. El tratamiento médico actual generalmente se divide en dos categorías: agentes
dirigidos a la supresión de las náuseas y la prevención de los vómitos (antiemético), que
normalmente actúan centralizada, y agentes dirigidos a la modulación de la motilidad
gastrointestinal (procinéticos). antieméticos utilizados comúnmente se enumeran (Tabla 2).
SL, sublingual; IV, intravenosa; IM, por vía intramuscular; CNS, sistema nervioso central.
Las fenotiazinas son agentes antidopaminérgicos que actúan mediante la inhibición no selectiva
de los receptores D2 y D3 principalmente en la región del área postrema, sino también los
receptores muscarínicos y H1 [Sanger y Andrews, 2006; Chepyala y Olden, 2008]. Ellos han
demostrado eficacia en el tratamiento de las náuseas relacionadas con la migraña, la cinetosis y
el vértigo, así como nausea postoperatoria y después de la quimioterapia y los vómitos [Quigley
et al. 2001]. El butirofenonas, droperidol, sólo está disponible como un medicamento de uso
restringido por la FDA, debido principalmente a sus efectos sobre la prolongación del intervalo
QT. Su eficacia está bien documentada en la náusea postoperatoria y asociada a la quimioterapia
y vómitos y, como fenotiazinas, el mecanismo de acción es principalmente a través de la
actividad antidopaminergic en la zona de los quimiorreceptores [Quigley et al. 2001; Chepyala y
Olden, 2008].
Los cannabinoides se han investigado en náuseas y vómitos [Herman et al, 1979] relacionada
con la quimioterapia. Se cree que actúan principalmente a través del receptor de cannabinoides
(CB1) en el "centro del vómito 'de la médula y la zona subpostrema de la NTS, aunque el
potencial para modular la activación 5-HT3 en ganglios nodose y liberación de la sustancia P en
la médula espinal podría también contribuyen a su actividad antiemesic [Sanger y Andrews,
2006; Chepyala y Olden, 2008]. Como muchos de los otros agentes antieméticos, el efecto de
los cannabinoides contra las náuseas no está tan bien establecida como su efecto antiemético
[Sanger y Andrews, 2006].
nuevas terapias
Novedoso y terapias médicas no tradicionales para las náuseas y los vómitos se han estudiado
(Tabla 4), e incluyen dosis bajas de antidepresivos como los antidepresivos tricíclicos (ATC). Los
estudios retrospectivos han demostrado la reducción moderada de los síntomas en pacientes
con náuseas y vómitos crónicos incluyendo el síndrome de vómitos cíclicos tanto en la población
diabética y no diabética; Sin embargo, dada la falta de buenos estudios prospectivos, su uso es
típicamente reservado para las personas con síntomas moderados a severos o refractarios
[Prakash et al. 1998; Prakash y Clouse, 1999; Namin et al. 2007; Sawhney et al. 2007].
Con respecto a las recomendaciones dietéticas en el tratamiento de las náuseas y los vómitos,
una baja en grasas, dieta baja en fibra con comidas pequeñas y frecuentes se recomienda
generalmente si los pacientes son capaces de tolerar la ingesta oral. Una dieta de líquidos a corto
plazo en casos extremos de pacientes que no toleran una dieta sólida también se recomienda
de forma rutinaria [Hasler y Chey, 2003]. Para los pacientes con enfermedades crónicas,
síntomas inexplicables, las recomendaciones dietéticas suelen seguir los recomendados
habitualmente para los pacientes con gástrico documentado vaciado de retardo, aunque no
existen ensayos grandes, bien diseñados que evalúen esta estrategia.
En resumen, las náuseas agudas (por ejemplo relacionado con quimio terapia) es más fácil de
controlar que las náuseas inexplicada crónica. Antieméticos tales como antihistamínicos,
antidopaminérgicos y antagonistas 5-HT3 son a menudo los agentes de primera línea utilizados
para las causas comunes de náuseas agudas. Otros agentes como los esteroides y aprepitant se
utilizan más comúnmente para la fase aguda y tardía de las náuseas inducidas por la
quimioterapia. Las benzodiazepinas son los más adecuados para el componente de anticipación
de la náusea post-operatorio o inducida por la quimioterapia.
La náusea crónica es mucho más difícil de controlar y plantea un desafío terapéutico para la
mayoría de los proveedores de atención médica. Como se discutió anteriormente, las vías
centrales de náuseas crónicas están muy cerca de dolor neuropático crónico y las opciones
terapéuticas de este modo también se dirigen hacia el mismo. Las opciones terapéuticas de
primera línea para estos pacientes son neuromoduladores como los antidepresivos tricíclicos,
olanzapina, gabapentina y, posiblemente, los cannabinoides y benzodiazepinas. Sin embargo, si
se encuentra que un paciente tenga retraso del vaciamiento gástrico, procinéticos son los
agentes de elección. Para los pacientes con náuseas crónicas, se recomienda comenzar con la
dosis más baja posible de agentes contra las náuseas y titulando lentamente, ya que la mayoría
En una publicación reciente y exhaustivo, la náusea se define como "una sensación desagradable
de un mecanismo protectora provocada por la interacción de factores inherentes y los estados
psicológicos cambiables '[Stern, et al. 2011]. Esta definición abarca de forma concisa nuestra
actual comprensión de la interacción de diversos sistemas con el entorno psicológico en las
náuseas. Clínicamente, los pacientes con síntomas crónicos y refractarios en la ausencia de una
causa identificable plantean un reto importante y debe ser el foco de la investigación clínica. La
determinación de la carga de la enfermedad mediante el desarrollo de la calidad específica de
la enfermedad de los cuestionarios de vida cuestión también es necesaria.
Fondos
Dr. Braden Kuo ha recibido honorarios por servir como un consultor de Takeda, Furiex productos
farmacéuticos y diagnósticos Genova, y recibió fondos de investigación de Furiex farmacéuticos.