El suicidio no se puede predecir

Por
Pablo Malo Ocejo
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25/10/2017
En este artículo describiré los datos que no coinciden con el discurso oficial políticamente
correcto sobre la prevención del suicidio. Estos datos pueden resultar chocantes para muchas personas,
incluidas compañeros psicólogos y psiquiatras, por lo que quiero aclarar previamente una cuestión
sobre la terminología. En la práctica clínica nos podemos encontrar con personas o pacientes que
tienen ideas de suicidio o que han realizado intentos autolíticos y nos interesaría saber cuáles de esas
personas tienen un riesgo de realizar un suicidio en el futuro. Lo que intentaré explicar es que no
tenemos la ciencia que nos permita realizar esa predicción y que no podemos predecir entre las
personas en situación de riesgo cuál de ellas cometerá o no un suicidio. La palabra prevención tiene
una utilización técnica según la cual sí podríamos decir que se puede prevenir el suicidio. Si hablamos
de prevención primaria hay medidas de prevención primaria que son eficaces para reducir el suicidio
en la población general, como prohibir el uso de armas, poner barreras en los puentes, etc.
Lo que detallaré no es de eso sino de la capacidad de predecir el suicidio cuando tratamos una
población clínica, es decir cuando estamos ya ante un paciente con ideas o actuaciones previas
autolíticas. Y quiero aclarar esto porque en muchas guías se dice que el suicido se puede prevenir y
están diciendo en realidad que el suicidio se puede predecir. Creo que la gente entiende prevenir por
evitar que algo ocurra y considero que cuando las guías, como las que menciono en este artículo o en
este, dicen cosas como que la mayoría de los pacientes avisan de su suicidio, están hablando de
predecir y no están basándose para nada en datos científicos.
Hecha esta aclaración resumiré un artículo de Large y cols (2017) que hace una revisión sobre
este tema.
Todas las decisiones médicas ocurren en un ambiente de incertidumbre acerca del diagnóstico,
del tratamiento óptimo y del pronóstico. La incertidumbre tiene dos componentes, una incertidumbre
epistémica, que resulta de la falta de conocimientos y una incertidumbre aleatoria que resulta de
sucesos que ocurren por azar. Large y cols pone el siguiente ejemplo. Un adolescente que empieza a
fumar puede o no desarrollar cáncer algún día. Pero esto es una cuestión de azar (a día de hoy, tal vez
algún día tengamos marcadores genéticos o de otro tipo que nos permitan predecir), parece que un
15% de las personas que fuman desarrollarán cáncer de pulmón pero este riesgo es probabilístico y no
tenemos conocimiento para llegar más lejos y reducir la incertidumbre. Sin embargo, supongamos que
este adolescente desarrolla hemoptisis (expectoración de sangre) en la edad adulta. Por medio de la
realización de un TAC, una biopsia u otras pruebas podemos resolver la incertidumbre, o tiene cáncer o
no lo tiene, esto ya no es asunto probabilístico. En este último caso ya es una cuestión que pude ser
resulta con más información, ya no es una cuestión de azar.
LA ASOCIACIÓN ENTRE IDEACIÓN SUICIDA Y SUICIDIO ES ESTADÍSTICAMENTE
MUY DÉBIL
Pues bien, las guías y los planes de valoración del riesgo de suicidio habituales asumen que este
riesgo de suicidio puede ser reducido con más información acerca de los pensamientos suicidas y los
planes del paciente y atendiendo a otros factores demográficos y clínicos. Es decir, la visión imperante
asume que estos factores y conocimientos van a reducir la incertidumbre epistémica. Pero también se
acepta que el azar juega un papel en el suicidio: el curso de la enfermedad, la impulsividad de las
decisiones, cambios en las circunstancias del paciente, etc. Vamos a ver lo que dicen los datos y al final
intentamos llegar a una conclusión.
Recientemente han aparecido varios meta-análisis que revisan la literatura sobre la relación
estadística entre suicidalidad y suicidio. Todos ellos ponen en duda que saber más acerca de las ideas
de suicidio o la suicidalidad reduzca la incertidumbre acerca del suicidio. En 2011 aparecieron dos
meta_análisis que examinaban factores de riesgo para el suicidio, uno de ellos en pacientes
psiquiátricos ingresados y otro en pacientes dados de alta recientemente. Ambos encuentran que la
asociación entre ideación suicida y suicidio es estadísticamente muy débil. Chapman y cols. en 2015
en otro meta_análisis encuentran que la ideación suicida se asocia significativamente con suicidio en
pacientes del espectro esquizofrénico pero no en pacientes con trastornos de ánimo. Un meta_análisis
de 2016 examina si las conductas y pensamientos autolesivos son predictores de un futuro suicidio. La
asociación es muy débil (OR: 2,14 de futuras autolesiones y 1,54 de futuro suicidio) y los autores
concluyen que la valoración de la suicidalidad ofrece una mejora en la predicción pronóstica
marginalmente superior a la suerte.
Otro metaanálisis de 2016 estudia si los factores de riesgo del individuo y las escalas de
valoración de riesgo de suicidio predicen el suicidio en personas que han realizado autolesiones
previas. Los autores encuentran una modesta asociación estadística entre autolesiones previas y
autolesiones o suicidio posterior y concluyen que los factores de riesgo individual son de poca utilidad
práctica porque son muy frecuentes en las poblaciones clínicas. Con respecto al uso de escalas de
riesgo de suicidio, consideran que “pueden aportar una falsa seguridad y ser por tanto peligrosas”. Así
que cinco meta_análisis recientes llegan a conclusiones similares: que conocimientos acerca de los
pensamientos y conductas suicidas reducen la incertidumbre acerca de un futuro suicidio de una
manera modesta.
LOS AUTORES ENCUENTRAN UNA MODESTA ASOCIACIÓN ESTADÍSTICA ENTRE
AUTOLESIONES PREVIAS Y AUTOLESIONES O SUICIDIO POSTERIOR
Si preguntar por las ideas y planes suicidas no ayuda mucho al profesional de salud mental,
¿qué más podemos hacer para reducir la incertidumbre? La respuesta más obvia es que hay que
considerar el mayor rango posible de otros factores de riesgo de suicidio. Hay miles de artículos que
recogen factores de riesgo. El problema de esta literatura es que aunque se han identificado un gran
número de factores de riesgo no hay consenso sobre cómo esta información puede mejora la predicción
del riesgo. Pokorny hace más de 30 años decía: “no poseemos ningún ítem de información ni
combinación de ítems que nos permita identificar de forma útil las personas concretas que cometerán
suicidio, a pesar del hecho de que tenemos muchos ítems disponibles cada uno de ellos con una
relación significativa con el suicidio”.
Large y cols. han publicado el año pasado un metaanálisis para estudiar este dilema que plantea
Pokorny siendo su medida principal comparar pacientes con alto riesgo y pacientes con bajo riesgo,
según esos factores. El resultado fue muy claro. Los pacientes de alto riesgo tienen cinco veces la tasa
de suicidio de los pacientes de bajo riesgo (tener de 4 factores de riesgo en adelante ya no mejoraba la
capacidad de predecir). Aunque esto parece que es útil en la clínica vamos a analizarlo. 56% de los
suicidios ocurrieron en el grupo de alto riesgo y 44% en el grupo de bajo riesgo. En un periodo de
seguimiento de 5 años el 5,5% de los pacientes de alto riesgo murieron por suicidio frente al 1% de los
pacientes de bajo riesgo. Esta tasa de suicidio de 5,5% en 5 años significa que la probabilidad de
suicidio en pacientes de alto riesgo es extremadamente baja. Esta es la clave de lo que estamos
tratando en este artículo: la predicción del suicidio es muy difícil porque es un suceso muy poco
frecuente, incluso en sujetos que tienen gran número de factores de riesgo. En términos prácticos lo
que esto significa es que si tenemos a un paciente con alto riesgo de suicidio nuestra mejor capacidad
de estimar la incidencia de suicido en la semana siguiente es de 1 en 4.700. Incluso si existiera un
factor de riesgo hipotético que aumentar transitoriamente el riesgo de suicido en la semana siguiente
10 veces, aún así tendríamos que supervisar a 500 personas para predecir un suicidio, asumiendo que
la supervisión fuera eficaz al 100%.
NUESTRA MEJOR CAPACIDAD DE ESTIMAR LA INCIDENCIA DE SUICIDO EN LA SEMANA
SIGUIENTE ES DE 1 EN 4.700
En cuanto al número de factores los estudios indican que aumentar el número de factores de riesgo no
mejora el poder estadístico de predicción. Estudios que emplean dos factores de riesgo tienen el mismo
poder predictivo que estudios que utilizan 10 o más factores. Modelos que utilizan multitud de factores
no funcionan mejor que los que usan pocos factores.
En cuanto a la utilización de escalas de riesgo, tema que hemos mencionado de pasada, acaba de salir
un estudio de Quinlivan y cols, que estudia la utilidad de estas escalas en pacientes que han consultado
en el hospital por actos autolesivos. La conclusión es que estas escalas funcionan peor que la
valoración que hacen los clínicos o los propios pacientes del riesgo de suicidio. Por ejemplo, una de las
escalas que mejor funcionó, la Manchester Self-harm Rule, de 100 episodios que consideraba de alto
riesgo de repetición sólo se repitieron en 30. El valor de predicción positivo de las mejores escalas (es
decir, la probabilidad de que una persona catalogada como de alto riesgo de repetición lo repitiera) fue
de un 44-47%. También tienen efectos perjudiciales porque su aplicación se convierte en una rutina —
una casilla que hay que marcar— que aleja al clínico y al paciente de la realidad y disminuye su
colaboración mutua. Los autores concluyen que estas escalas no deberían usarse en el manejo clínico
de los pacientes.
Los resultados de todos los estudios citados coinciden en que la ideación suicida, la conducta suicida y
modelos más complejos que utilizan muchos factores de riesgo ofrecen unas ventajas predictivas que
son ligeramente superiores al azar. Por lo tanto, la conclusión es que nuestra incertidumbre acerca del
suicidio es aleatoria, no es epistémica: conocer más no ayuda a predecir porque la incertidumbre
epistémica juega sólo un pequeño papel.
¿Y qué tienen que hacer los clínicos? Los autores del artículo creen que lo primero es que este
problema fundamental con el riesgo de suicidio debe ser conocido. Debemos reconocer nuestra
impotencia para clasificar a pacientes o grupos de pacientes según su riesgo futuro de suicidio.
Necesitamos aceptar esto nosotros mismos y necesitamos comunicarlo a los departamentos de salud, a
los tribunales y, sobre todo, a los pacientes y sus familias.
LA CONCLUSIÓN ES QUE ESTAS ESCALAS FUNCIONAN PEOR QUE LA VALORACIÓN QUE
HACEN LOS CLÍNICOS O LOS PROPIOS PACIENTES DEL RIESGO DE SUICIDIO
Tenemos que proveer la mejor atención posible y si se detectan factores de riesgo que pueden ser
modificados, hacerlo. Tenemos que utilizar el ingreso involuntario en caso de riesgo de suicidio muy
ocasionalmente porque pocos pacientes que ingresáramos habrían realizado el suicidio si no se les
ingresa. Pero si un paciente realiza amenazas inmediatas de suicido, sí puede estar indicado su ingreso.
Por último, tampoco tenemos que confiarnos y negar el ingreso a pacientes de bajo riesgo porque
muchos suicidios ocurren en pacientes de bajo riesgo y ya hemos visto que nuestra capacidad de
adivinar el futuro es muy pobre.
Artículo previamente publicado en Evolución y Neurociencias y cedido para su publicación en
Psyciencia.
Referencias:
Matthew Large y cols. Known unknowns and unknown unknowns in suicide risk assessment: evidence
from meta-analyses of aleatory and epistemic uncertainty. BJPsych Bulletin(2017) 41, 160-163
Leah Quinlivan y cols. Predictive accuracy of risk scales following del-harm: multicentre, prospective
cohort study. The British Journal of Psychiatry(2017) 210,429-436
Suicide risk assessment doesn’t´t work. Mental Health Hub

Imagen: Ian Espinosa en Unsplash