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Toda correspondencia debe ser enviada al Editor Jefe, Dr. José Lattus O., a las siguientes direcciones: Revista de
Obstetricia y Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. Avenida Las Torres 5150, Peñalo-
lén, Santiago.
Teléfono 4725293. E mail: doctorjoselattus@gmail.com
©
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.
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Revista Obstetricia y Ginecología Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse invita a
enviar Artículos de Investigación, Artículos de Revisión, Revisión Bibliográfica, Casos Clíni-
cos, Cartas al Editor.
Correspondencia a Dr. José Lattus O., Editor Jefe a doctorjoselattus@gmail.com o Avenida Las
Torres 5150, Peñalolén, Santiago.
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INDICE
ÍNDICE
EDITORIAL
Editorial, Revista GO Dr. José Lattus O. 5
ARTÍCULO ORIGINAL
Cerclaje de rescate o de emergencia utilizando Dr. José Lattus O. 7
sonda Foley para reducir las membranas fetales Dra. Alejandra Catalán B.
prolapsadas en pacientes con incompetencia cervical Dra. Ana Jara Z.
desde las 18 a 25 semanas Dr. Axel Paredes V.
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
Vía de parto y técnica quirúrgica en cesáreas de Dra. Valentina de Petris V. 15
prematuros extremos. Revisión de la literatura y Dr. José Lattus O.
experiencia local en el Hospital Santiago Oriente
Dr. Luis Tisné Brousse
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Caracterización de los partos prematuros en Dra. Rosa María Barrios R. 31
Hospital Luis Tisné Brousse durante año 2015 Dr. Jorge Varas C.
Dr. José Lattus O.
CASOS CLÍNICOS
Embarazo en mujeres con trasplante de órgano sólido. Dra. Miguelina Hernández A. 43
Reporte de 4 casos clínicos y revisión de la literatura Dr. Ricardo Flores M.
Dr. Alex Ramos C.
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Placenta percreta en fondo de saco vésico-uterino Dr. José Lattus O. 49
tratada con histerectomía total obstétrica de emergencia Dra. Valentina de Petris V.
con placenta in situ y cistostomía exploradora
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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE 2016; VOL 11 (1): 5-6
EDITORIAL
Editorial, revista GO
La medicina del siglo XXI, al igual que la obstetricia certero, el que a veces es difícil de lograr y buscamos
y la ginecología de hoy en particular, distan mucho entonces la aplicación del arte de la clínica que nos
de ser las mismas de los siglos que le antecedieron. Ni orienta y así entregar al paciente la esperanza de un buen
podrían serlo, ya que se ha avanzado enormemente en tratamiento. Ya le hemos dado un diagnóstico, luego
conocimientos, y la ciencia y la tecnología han sido iniciamos su tratamiento y cura. Cuánto añoramos esas
avasalladoras en su caminar dejando atrás los aspectos satisfacciones hoy en día, un paciente agradecido de
tal vez más importantes que algunos abrazamos al iniciar nuestro trato y calidad en su atención.
los primeros pasos en la Escuela de Medicina en el siglo Esta calidad de atención que se entrega a cada pacien-
pasado, y me refiero a los aspectos humanos del manejo te, constituye hoy en día los indicadores más utilizados
del conocimiento médico. para evaluar la atención obstétrica en los servicios de
En el arte de la clínica en que nos formamos, se con- salud. Referido a lo anterior los médicos especialistas que
sideraba relevante la anamnesis, de vital importancia para hoy resolvemos las diversas y múltiples patologías en los
orientar la secuencia sistemática de la auscultación y exa- servicios públicos somos cada vez menos, y es dramático
men médico, y análisis acucioso de observación visual y la ver como se nos escapan del entorno hospitalario los es-
palpación sistemática en cada uno de los pacientes. Ello nos pecialistas que formamos con gran esfuerzo y dedicación.
permitía, a medida que avanzábamos en los conocimientos Esta experiencia nuestra vertida en las generaciones que
entregados por nuestros recordados profesores, llegar a un nos siguen, se nos esfuma hacia los servicios privados de la
diagnóstico cercano a lo que padecía. Teníamos pruebas de medicina en todas las especialidades, que no invierten ni
laboratorio e imagenología acorde con el periodo que vivía- gastan recursos en su formación, ello refuerza y agrava la
mos, pero éramos capaces de reconocer y resolver patolo- idea de la pérdida del recurso humano tan importante en
gías graves, como una apendicitis aguda (decíamos “se debe los servicios públicos. No hemos sido capaces ni hemos
operar antes que se esconda el sol”), un embarazo ectópico, podido poner término a este desvío de recursos al sector
un cólico biliar prolongado, un accidente vascular cerebral, privado, ello porque las políticas ministeriales de salud
un abdomen agudo de cualquier origen, etc. no han contribuido a ofrecer, entre otras cosas, incentivos
Los avances del conocimiento nos ubican en una atractivos para la mantención de estos especialistas en los
etapa de la humanidad intensa y difícil, la medicina se diversos servicios y sus plantas de especialistas.
ha tecnologizado y los diagnósticos necesariamente son ¿Son las remuneraciones de los médicos en los ser-
el producto final de análisis computacionales y exámenes vicios públicos acorde con su desempeño?, tal vez,
de laboratorio exquisitos con los cuales se definen las pero si tenemos en cuenta las ofertas económicas de las
acciones a seguir con cada paciente, quien espera una clínicas privadas y otros hospitales sin planta de contrata,
atención digna y oportuna. estamos lejos de esos emolumentos y seguirá la hégira de
Es en este contexto que debemos definir nuestra especialistas a esos establecimientos. El servicio público
mejor opción de tratamiento y que nos obliga a razonar. está hoy en crisis y parte de las causas evidentes es lo
Enfrentamos una nueva forma de llegar a un diagnóstico anteriormente expresado.
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Reconocemos una brecha de dos décadas por lo Aquellos que tenemos aún la impronta o el sello del
menos, lo que se concreta cuando observamos los servi- sentido solidario de la medicina y nos mantenemos en
cios clínicos en que médicos especialistas de 40 años de los servicios públicos, tratamos de transmitir e impregnar
ejercicio de la profesión hacen equipo con médicos de a nuestros nóveles colegas especialistas en formación, de
10 a 20 años, y notamos en los diferentes hospitales y ese arte de la clínica. La importancia de la anamnesis,
sus servicios de especialidades que la experiencia se les ha el riguroso examen clínico del examen físico general y
ido entre los dedos a los administradores y al Ministerio, el segmentario acucioso, el examen visual, la palpación
que no han sido capaces de armonizar y prever la falta y auscultación sistemática aplicada con sabiduría, y el
de especialistas jóvenes para el recambio que veníamos análisis de exámenes de laboratorio y otros con criterio
haciendo por décadas. y tener siempre presente que son el complemento de
Esta brecha que se caracteriza por las distintas capa- nuestro acercamiento al diagnóstico.
cidades de resolución de aquellos casos graves en todas Necesitaremos un largo periodo de tiempo para res-
las especialidades, está dada precisamente por la falta de catar este aspecto tan tradicional y valioso de la medicina
esas generaciones que hoy se desempeñan en las clínicas para luego interesar a nuestros nóveles colegas de reposi-
privadas, en pro de una mejor remuneración. Gran parte ción de aquellos que abandonarán los servicios públicos
de ellos debieron someterse a un sistema perverso del ya sea por jubilación o por cumplir y agotar necesaria-
autofinanciamiento en su periodo de especialización, lo mente su periodo humano de actividad profesional. Y
que genera necesariamente una débil adhesión a su insti- enseguida reponer y dotar de médicos especialistas como
tución formadora. El proceso del empoderamiento en el corresponde, a los servicios públicos a lo largo del país.
desarrollo humano que debieron tener, como estrategia Ello recae en una responsabilidad imprescindible e inelu-
propicia de vida, y por el cual estos especialistas podrían dible de las universidades y del Ministerio de Salud, con
seguir fortaleciendo sus capacidades, la confianza, su vi- reformas y políticas de Estado de mirada a largo plazo.
sión y protagonismo en el grupo social que integran, su
trabajo y familia para impulsar cambios positivos de las
situaciones que viven en las diversas actividades del ser Dr. José Lattus Olmos
humano, no existe o no les interesa. Editor Jefe
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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE 2016; VOL 11 (1): 7-14
ARTÍCULO ORIGINAL
RESUMEN
SUMMARY
We are introducing the use of the Foley catheter in the cervical cerclage rescue or emergency (CCRE)
in pregnancies with uterine cervix dilated and bulging membranes. It takes into account that the
transvaginal ultrasound is the accepted technique for evaluating the cervical competition during
pregnancy. There is evidence to say that the CCRE in cases with advanced expansion provides greater
fetal survival medical treatment with bed rest. Controversy persists in cases of early cervical changes
diagnosed by ultrasound; in which cervical cerclage has not proven to be superior to conservative
treatment in published papers. And its application in twin pregnancy, with short neck and dilated,
being the very small caseloads.
Key words: Cervical Incompetence, emergency cerclage, Foley catheter.
1
Ginecólogo Obstetra. Profesor Asociado de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Área Oriente-Peñalolén.
Servicio y Departamento de Ginecología y Obstetricia, Hospital Santiago Oriente.
2
Médico Ginecólogo Obstetra, Alto Riesgo Obstétrico, Servicio de Ginecología y Obstetricia Hospital Santiago Oriente.
3
Becario de Ginecología y Obstetricia, Servicio de Ginecología y Obstetricia Hospital Santiago Oriente.
Correspondencia: doctorjoselattus@gmail.com
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CERCLAJE DE RESCATE O DE EMERGENCIA UTILIZANDO SONDA FOLEY PARA REDUCIR LAS MEMBRANAS FETALES PROLAPSADAS EN PACIENTES
CON INCOMPETENCIA CERVICAL, DESDE LAS 18 A 25 SEMANAS
Figura 4. McDonald usando el globo unicóncavo15. Ilustración de globo unicóncavo utilizado en el procedimiento de cerclaje de
emergencia. A: Se visualizan las membranas fetales protuberantes. B: El cuello uterino se toma y se tracciona con 2 pinzas atraumá-
ticas Foerster, y luego se infla el globo para empujar suavemente las membranas fetales y situarlas en el útero. C y D: Después que
las membranas fetales están en el útero, se realiza la sutura lo más alto posible de acuerdo con la técnica de McDonald. E: Se desinfla
el balón. Una vez apretada la sutura se retira el dispositivo y reapreta la sutura15.
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Figura 5. A: Sonda Foley N° 18. B: Balón inflado con 50 cc de suero fisiológico. C: Inflado paulatino del balón previo cerclaje. D:
Sonda in situ, con balón tras el OCI, cerclaje hecho.
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CERCLAJE DE RESCATE O DE EMERGENCIA UTILIZANDO SONDA FOLEY PARA REDUCIR LAS MEMBRANAS FETALES PROLAPSADAS EN PACIENTES
CON INCOMPETENCIA CERVICAL, DESDE LAS 18 A 25 SEMANAS
Figura 6. A: Membranas prolapsadas en cérvix incompetente. B: Colocación de la sonda Foley. D: Inflado con 50 cc suero fisioló-
gico. C: anudado del cerclaje, para luego desinflar el balón y retirar la sonda para reapretar el nudo.
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CERCLAJE DE RESCATE O DE EMERGENCIA UTILIZANDO SONDA FOLEY PARA REDUCIR LAS MEMBRANAS FETALES PROLAPSADAS EN PACIENTES
CON INCOMPETENCIA CERVICAL, DESDE LAS 18 A 25 SEMANAS
Figura 7. A: Ecografía transvaginal que muestra membranas en reloj de arena (gentileza de Dr. Mario Leyton, Unidad de Ecografía
HSO). B: Membranas prolapsadas en gestación gemelar de 23+4 semanas. C: Inserción de sonda Foley con 50 cc de suero fisiológico.
D: Doble cerclaje en la misma paciente y sonda retirada.
Artículo de investigación. Cerclaje cervical transvaginal Obstet Gynecol 2003; 102: 1091-9.
de rescate con técnica de McDonald, experiencia del 9. ACOG practice bulletin. Cervical insufficiency. Internatio-
servicio en 11 años (2002-2013). Rev Obstet Ginecol nal Journal of Gynecology & Obstetrics 2004; 85: 81-9.
Hosp Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse 2013; 8(2): 10. BERGHELLA V, ODIBO AO, TO MS, RUST OA, ALTHUISIUS
69-79. SM. Cerclage for short cervix on ultrasonography: meta-
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analysis of trials using individual patient-level data. Obstet 15. SON GH, CHANG KH, SONG JE, LEE KY. Use of a unicon-
Gynecol 2005; 106(1): 181-9. cave ballon in emergency cerclage. Am J Obstet Gynecol
11. BERGHELLA V, SEIBEL-SEAMON J. Contemporary use of cer- 2015; 212: 114, e1-4.
vical cerclage. Clin Obstet Gynecol 2007; 50(2): 468-77. 16. JENKINS TM, BERGHELLA V, SHLOSSMAN PA, MCINTYRE
12. BERGHELLA V, ODIBO AO, TOLOSA JE. Cerclage for CJ, MAAS BD, POLLOCK MA, ET AL. Timing of cerclage
prevention of preterm birth in women with a short removal after preterm premature rupture of membranes:
cervix found on transvaginal ultrasound examination: maternal and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol
a randomized trial. Am J Obstet Gynecol 2004; 191(4): 2000; 183(4): 847-52.
1311-7. 17. MCELRATH TF, NORWITZ ER, LIEBERMAN ES, HEFFNER
13. ALTHUISIUS SM, DEKKER GA, HUMMEL P, VAN GEIJN HP. LJ. Perinatal outcome after preterm premature rupture
Cervical incompetence prevention randomized cerclage of membranes with in situ cervical cerclage. Am J Obstet
trial: emergency cerclage with bed rest versus bed rest Gynecol 2002; 187(5): 1147-52.
alone. Am J Obstet Gynecol 2003; 189(4): 907-10. 18. TO MS, PALANIAPPAN V, SKENTOU C, GIBB D, NICOLAIDES
14. Indicaciones y manejo del cerclaje cervical. Evidencias y KH. Elective cerclage vs ultrasound-indicated cerclage in
recomendaciones. México: Instituto Mexicano del Seguro high-risk pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;
Social, 2011. IMSS-539-11. 19(5): 475-7.
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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
RESUMEN
Se resume la revisión bibliográfica sobre la vía de parto en recién nacidos prematuros extremos/perivia-
bles y/o de extremo bajo peso, y sobre la técnica quirúrgica de la operación cesárea en este grupo. Además,
se expone la experiencia local en nuestro hospital durante el año 2015 en los partos de dicho grupo.
Palabras clave: Vía de parto, cesárea, recién nacido extremo bajo peso, prematuro extremo, perivia-
bilidad.
SUMMARY
We summarize the literature review about the mode of delivery in extremely preterm infants/perivia-
ble births and/or extremely low birthweight infants, and also about the surgical technique of cesarean
section in this group. Also, we present the local experience in our hospital during the year 2015 of the
births from this group.
Key words: Mode of delivery, cesarean section, extremely low birthweight infants, extremely preterm
infants, periviable birth.
1
Médico becada de especialidad Obstetricia y Ginecología, Universidad de Chile, Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.
2
Médico Ginecólogo-Obstetra. Profesor Asociado Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile. Servicio de Obstetricia y Gine-
cología Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.
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de extremo bajo peso (Extremely Low Birthweight Infants según el centro y según el país de nacimiento, ya que en
o ELBW) si el peso de nacimiento es <1.000 gramos, y algunos lugares tienen conductas más conservadoras a
RN de muy bajo peso (Very Low Birthweight Infants o edad gestacional menor. En general, en RN menores de
VLBW) a aquellos <1.500 gramos2. 23 semanas, en ningún lugar del mundo la sobrevida a
Recientemente, el American College of Obstetricians largo plazo supera 5%-6% y el 100% de los sobrevivien-
and Gynecologist (ACOG) estableció una nueva clasifi- tes presenta morbilidad neurológica grave.
cación, determinando un grupo de fetos que están en el Por otra parte, en cuanto a la morbilidad, se ha visto
límite de la viabilidad o “periviables”, criterio determi- que los sobrevivientes, especialmente en caso de los RN
nado únicamente por edad gestacional y que considera periviables, tienen una alta tasa de secuelas neurológicas
recién nacidos entre las 20+0 - 25+6 semanas3. moderadas-severas a los 4-8 años de vida, que se han
El grupo de los prematuros extremos, nuestro grupo reportado según edad gestacional3:
objetivo, en la literatura considera los RN hasta las 28 s SEMANAS
semanas de edad gestacional, por tanto incluye general- s SEMANAS
mente a los periviables y a los fetos de muy bajo peso y s SEMANAS
extremo bajo peso. La incidencia de prematuros extre- s SEMANAS
mos varía según la definición entre 0,03%-1,9%; por
ejemplo, en EE.UU representa el 0,74% de los partos, y Probablemente, el grupo que destaca con las mayores
este grupo en particular tiene un muy alto impacto en la secuelas se debe a una diferencia en la definición de morbi-
mortalidad neonatal e infantil2. lidad neurológica moderada-severa, pero al menos 20% de
La sobrevida tiene relación directa con la edad ges- los RN periviables tiene secuelas a largo plazo (Figura 2).
tacional al parto. En la Figura 1 se expone el gráfico de
sobrevida según edad gestacional obtenido de diversas
fuentes. Las tasas son similares en los grupos de EE.UU, FACTORES DETERMINANTES DEL PRONÓSTICO NEONATAL
Inglaterra y Australia, con las siguientes tasas de sobrevi-
da según edad gestacional (Figura 1)3: Ante la alta morbimortalidad presente en este grupo,
s SEMANAS
se han realizado múltiples esfuerzos por determinar los
s SEMANAS
factores que influyen sobre el pronóstico neonatal y me-
s SEMANAS
jorarlo. Hasta hoy, sabemos lo siguiente3,4:
1. Edad de gestación: Es, sin duda, el factor pronóstico
Destaca la elevada sobrevida de los RN del grupo más importante. Aun en casos de restricción de cre-
japonés considerablemente mayor a toda edad gestacio- cimiento, la edad gestacional actúa como un factor
nal que en los otros grupos, que alcanza 63% a las 23 protector independiente del peso de nacimiento, ya
semanas y 80% a las 24 semanas. Esto es atribuible a que que confiere la madurez biológica necesaria para la
la edad gestacional más precoz el manejo es muy variable adaptación del RN al medio. Por tanto, a mayor
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VÍA DE PARTO Y TÉCNICA QUIRÚRGICA EN CESÁREAS DE PREMATUROS EXTREMOS.
REVISIÓN DE LA LITERATURA Y EXPERIENCIA LOCAL EN EL HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE
Figura 2. Porcentaje de morbilidad neurológica a los 4-8 años según edad gestacional al parto.
Fuente: American College of Obstetricians and Gynecologists and the Society for Maternal-Fetal Medicine (November 2015) Obstetric
Care Consensus No. 3: Periviable Birth.
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de recién nacidos, que ha sido motivo de largo debate y Esta toma de decisiones requiere disponibilidad del
controversia. Existe consenso que en caso de presenta- equipo de salud y especialmente tiempo, recurso con el
ciones distócicas, independiente de la edad gestacional, que no siempre se cuenta.
la vía de parto siempre debe ser cesárea, especialmente
por el riesgo de retención de cabeza última. Sin embargo,
dado el pequeño tamaño y bajo peso, teóricamente la RIESGO MATERNO3,5
compresión de la cabeza fetal aumentaría la presión
venosa cerebral, exponiendo al feto a un mayor riesgo de Los prematuros extremos constituyen un grupo de alto
asfixia y hemorragia interventricular en un parto vaginal, riesgo por la distocia de presentación que les acompaña,
por lo que debe procurarse que el parto sea un evento lo por lo mismo, debe resolverse por cesárea corporal. La ce-
menos traumático posible3, lo que llevó a algunos gru- sárea corporal implica obligatoriamente parto por cesárea
pos a sugerir en forma universal la cesárea como vía de en embarazos posteriores, además de presentar mayor tasa
parto. En cuanto a este punto en específico se revisará en de complicaciones quirúrgicas y posquirúrgicas, dado el
extenso la literatura disponible. mayor grosor miometrial e implica una técnica quirúrgica
más compleja por lo que presenta mayor riesgo de lesio-
nar arterias uterinas, vejiga y otras estructuras adyacentes,
MANEJO DEL PARTO EN PREMATUROS EXTREMOS mayor sangrado y mayor riesgo de infección. Además,
en embarazos posteriores aumenta considerablemente el
En primer lugar, es muy importante tener presente que riesgo de rotura uterina comparada con la histerotomía
en este grupo el manejo es y debe ser multidisciplinario segmentaria arciforme, independiente de la orientación o
y considera al gíneco-obstetra, neonatólogo y psicólogo. longitud de la histerotomía corporal realizada.
El psicólogo debe asistir a los profesionales médicos en
informar y orientar a los padres en cuanto al real pro-
nóstico de vida y secuelas del RN y de acuerdo a ello, TÉCNICA QUIRÚRGICA EN CESÁREA
especialmente en prematuros periviables, definir un EN PREMATUROS EXTREMOS
enfrentamiento paliativo o activo.
Sin embargo, la principal decisión del gíneco-obste- Dada la necesidad de una extracción fetal expedita e
tra se basa en la vía de parto. Respecto a esto, es impor- idealmente atraumática, se ha cuestionado la técnica
tante considerar que los resultados con cesáreas a edad óptima para realizar la operación cesárea que se adapte a
gestacional muy precoz son inconsistentes en cuanto a estos objetivos5.
morbimortalidad, mundialmente se ha registrado un s ,APAROTOM¤A )NCISIN QUE IMPLICA LA APERTURA DE LA
aumento de cesáreas en los prematuros extremos sin au- pared abdominal. En la Figura 3 se esquematizan los
mento de sobrevida acorde, y adicionalmente considerar diversos tipos de laparotomías.
la morbilidad materna que implica una cicatriz uterina a. Transversa: En general implica menor dolor po-
corporal. soperatorio, mejor resistencia de la herida y me-
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VÍA DE PARTO Y TÉCNICA QUIRÚRGICA EN CESÁREAS DE PREMATUROS EXTREMOS.
REVISIÓN DE LA LITERATURA Y EXPERIENCIA LOCAL EN EL HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE
jor apariencia cosmética. Clásicamente, las más longarse con una extensión vertical formando una
utilizadas son las de Pfannenstiel y Joel-Cohen. incisión en “T” o “J”. A edades gestacionales muy
b. Vertical: Ofrecen mejor campo quirúrgico con precoces, algunos grupos internacionales pre-
posibilidad de extensión hacia cefálico en caso de fieren otras histerotomías para evitar la incisión
complicaciones y tienen menor sangrado. La más transplacentaria, sin embargo en nuestro hospital
utilizada es la laparotomía media infraumbilical realizamos incisión transplacentaria privilegiando
(LMIU). esta histerotomía sin resultados adversos.
Clásicamente se recomendaba la realización de una b. Vertical: La incisión uterina vertical extensa clási-
LMIU en estos casos principalmente por requerir camente era la incisión de preferencia en prema-
menor tiempo para realizarla y ofrecer un mejor turos, dado que supone una mayor facilidad en
campo quirúrgico, pero con las laparotomías trans- la extracción fetal. Sin embargo, implica riesgo
versas disponibles hoy no se justifica3, por lo que se de extensión céfalo caudal hacia el fondo uterino
recomienda universalmente realizar una laparotomía y hacia el cérvix y vagina, además de que impli-
transversa3. ca mayor pérdida de sangre y secundariamente
s Histerotomía: Incisión que secciona la pared uterina riesgo de transfusión sanguínea. En prematuros,
y permite la extracción fetal. En la Figura 4 se esque- por ser una cicatriz inevitablemente corporal de
matizan los diversos tipos de histerotomías que es gran extensión supone mayor riesgo de rotura
posible realizar5. uterina en embarazos posteriores (hasta 10%), de
a. Transversa (baja): Generalmente es la más utiliza- dehiscencia y mayor morbilidad materna asocia-
da. En embarazos de tercer trimestre se realiza a da, principalmente a mayor riesgo de infección y
nivel del segmento uterino, porción más delgada mayor dolor posoperatorio. La incisión vertical
de la pared anterior del útero, por lo que produce baja por definición sólo se realiza en embarazos
menos sangrado, idealmente en el tercio medio de tercer trimestre y está confinada al segmento,
del segmento, teniendo presente que el segmento por lo que no se realiza en partos prematuros
a término mide 10 cm, que corresponde con el extremos.
amoldamiento de la cabeza fetal. Además facilita c. Fúndica: Una incisión poco convencional es la
la reaproximación de ambos extremos y disminu- reportada por el grupo japonés de Taga (2014)6,
ye el riesgo de rotura uterina en embarazos sub- quienes realizaron una incisión transversa fúndica
siguientes. La desventaja de esta histerotomía es en 7 partos prematuros de recién nacidos de ex-
que no es prolongable lateralmente, por lo tanto tremo bajo peso en que la placenta ocupaba toda
en casos de extracción fetal dificultosa debe pro- la pared anterior uterina. La edad gestacional
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promedio fue de 26,6 ±2,4 semanas y 5/7 fetos se intraventricular, similar a los resultados establecidos en
encontraban en presentación podálica. Posterior el estudio de Jonas. Con resultados similares, el grupo
a este parto, 2 de 7 pacientes tuvieron un parto japonés de Ogawa (2013)11 posteriormente concluyó
vaginal sin complicaciones. Esta técnica supone que la cesárea beneficiaría a los RN de peso <1.000
menor trauma fetal y requiere que la longitud de gramos y a los nacidos desde las 25 semanas en cuanto a
la histerotomía sea más pequeña por la relación mortalidad neonatal.
entre los ejes feto-útero, sin embargo tiene un Por otro lado, con resultados disidentes a los pre-
número muy pequeño de casos reportados y no viamente mencionados, el grupo italiano liderado por
parece una alternativa superior. Vimercati (2009)12 plantea la asociación de la cesárea
como vía de parto con un evento agudo que empeora el
resultado neonatal y que la prematuridad por sí sola no
REVISIÓN DE LA LITERATURA Y EVIDENCIA DISPONIBLE sería indicación de cesárea, sino que hay que considerar
¿ES REALMENTE BENEFICIOSA LA CESÁREA POR SOBRE el contexto obstétrico global, como por ejemplo una
EL PARTO VAGINAL EN PREMATUROS EXTREMOS? corioamnionitis o un sufrimiento fetal agudo. En esta
misma línea, el grupo noruego de Wang (2011)13 con-
Uno de los primeros estudios fue el de Jonas (1999, cluyó que la cesárea no disminuye morbilidad neonatal,
EE.UU)7, que concluía que solo el grupo de RN con mientras que luego el japonés Zhu (2014)14 concluye
peso entre 500 y 750 gramos se beneficiaría de cesárea que la vía de parto no solo no impacta en mortalidad y
versus parto vaginal en disminuir mortalidad neonatal. morbilidad (enterocolitis necrotizante, displasia bronco-
No fue hasta el año 2005, en que un grupo de pe- pulmonar, hemorragia intraventricular), sino que tam-
diatras de Atlanta, EE.UU, publica en la Revista Obste- poco tiene impacto en el neurodesarrollo de los niños
trics & Gynecology avalado por el ACOG un estudio de a los 2 años de vida. Más recientemente en 2015, el
cohorte que incluyó 397 RN y comparaba parto normal grupo australiano de Thomas15 en su estudio reporta que
versus cesáreas, estimando que los RN cuyo peso fuera aunque la cesárea corporal no tuvo más efectos adversos
<1.251 gramos estaban en particular riesgo de peores maternos, no influye en la sobrevida específicamente en
resultados neonatales asociados al parto vaginal en con- el grupo de los periviables.
traste con el parto por cesárea8. No hubo diferencias en Actualmente, se están llevando a cabo 2 grandes
la cohorte completa, sin embargo, los RN <1.000 gra- estudios, EPICURE y EXPRESS16, que hasta hoy en
mos mostraron peores resultados a corto plazo en cuanto resultados preliminares han demostrado claro beneficio
a mortalidad, hemorragia intraventricular (HIV) severa en sobrevida con los corticoides antenatales, el uso de
y leucomalacia periventricular, y especialmente el grupo tocolisis y surfactante, pero no con la cesárea como vía
<751 gramos tenía dos veces más riesgo de HIV severa de parto.
en el período neonatal precoz y 11 veces más riesgo de Por lo tanto, hasta ahora resultados de distintos
leucomalacia periventricular en RN por parto vaginal. centros y países son inconsistentes. La gran mayoría de
Tras esto, globalmente se adoptó una conducta procesá- los estudios son retrospectivos y la cesárea parece tanto
reas en prematuros extremos, especialmente en el grupo aumentar como disminuir la sobrevida y morbilidad; sin
que hoy definimos como periviables. embargo, en contexto de los primeros estudios publica-
Posteriormente en 2008, un grupo pediátrico in- dos, ha aumentado la tasa global de cesáreas en prema-
glés publicó un trabajo de similares características, una turos extremos por la creencia de que existe un beneficio
revisión retrospectiva que incluyó a 411 RN. En este real en este grupo de RN prematuros17. Sí hay consenso
grupo no hubo diferencias significativas en la mortalidad en preferir el parto por cesárea en presentaciones distóci-
(12,7% cesárea versus 14,5% parto vaginal), discapaci- cas, lo que parece ser universalmente aceptado18.
dad neurológica a 2 años (46,8% cesárea versus 47,7% Uno de los resultados neonatales más relevantes es la
parto normal), incluso en RN <26 semanas y/o <750 hemorragia intraventricular (HIV) dado su asociación
gramos. Tampoco mostró diferencias en cuanto a la con parálisis cerebral e impacto en el neurodesarrollo
incidencia de displasia broncopulmonar, enterocolitis de estos niños. Específicamente, los estudios disponibles
necrotizante ni hemorragia interventricular9. hasta hoy han concluido que son la edad gestacional al
Desde entonces, múltiples estudios han sido publi- parto y el puntaje de Apgar los 2 factores más íntima-
cados al respecto. mente relacionados a HIV de alto grado, sin diferencia
El grupo estadounidense liderado por Malloy significativa por peso de nacimiento, sexo, vía de parto,
(2008)10 concluyó que la cesárea disminuye la mor- embarazo múltiple o corioamnionitis19,20. Otro factor
talidad neonatal solo en RN )25 semanas, indepen- claramente relacionado es la hipoperfusión sistémica,
diente de otros factores, sin relación con enterocolitis casos como bradicardias y alteraciones al doppler en
necrotizante, leucomalacia periventricular y hemorragia fetos con restricción de crecimiento intrauterino (RCIU)
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resultan ser los principales predictores de HIV severas, el médico obstetra intenta, en estas condiciones, facilitar
sin asociación con la vía de parto19. la extracción fetal mediante este tipo de incisión. Sin em-
Al día de hoy existen 3 guías internacionales de bargo, este tipo de histerotomía no se ha asociado a dis-
expertos que establecen las siguientes recomendaciones minución de mortalidad ni convulsiones neonatales24.
para el parto en prematuros extremos/RN perivia- La recomendación de los grupos de expertos inter-
bles3,21,22: nacionales3,21,22 es realizar una histerotomía transversa
s .O SE RECOMIENDA CESÕREA RUTINARIA PORQUE NO HA baja como primera opción, independiente de la edad
demostrado disminuir mortalidad ni hemorragia gestacional y, de no ser posible la extracción fetal segura
intraventricular10. y atraumática, convertir a una incisión en T invertida,
s 0ARTO PERIVIABLEPREMATURO EXTREMO POR S¤ MISMO NO y solo en casos muy seleccionados de anticipar mayor
constituye indicación de cesárea. Sí lo es la presencia manipulación intrauterina optar de entrada por una
concomitante de: histerotomía clásica25. Es muy importante recordar que
a. Presentaciones fetales no cefálicas. pueden utilizarse en forma complementaria relajantes
b. RCIU con deterioro de la unidad feto placentaria. uterinos como nitroglicerina para facilitar la extracción
s 6¤A DE PARTO DEBE SER INDIVIDUALIZADA TOMANDO EN fetal.
cuenta la morbilidad materna posterior y la posibili- Nuestra recomendación local es, consecuentemente,
dad de morbimortalidad fetal actual. realizar como primera línea una histerotomía transversa
arciforme corporal baja (Figura 5).
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Tabla 1. Características de los 50 embarazos de las pacientes con partos prematuros extremos en el
Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse durante el año 2015
Características Número
N° de embarazos 50
Edad materna promedio (años) 29,5 ± 6,8 años (15-42)
Adolescentes (<20 años) 4 (8%)
Gestantes tardías (*40 años) 4 (8%)
Paridad
Primigesta 20 (40%)
Nulípara (GxP0) 2 (4%)
Multípara 28 (56%)
Gran multípara (*5 partos) 0 (0%)
Edad gestacional al parto (semanas) 27 ± .2,61 (22-33)
Vía de parto
Cesárea 36 (72%)
Vaginal 14 (28%)
Fórceps 0 (0%)
Embarazo múltiple 8 (16%)
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Tabla 2. Características de los 56 RN prematuros extremos en el Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse
durante el año 2015. Se detalla promedio de edad gestacional,
peso de nacimiento y puntaje de Apgar, ± desviación estándar, (rango)
Características Número
N° de recién nacidos 56
Edad gestacional al parto (semanas) 27 ±2,56 (22-33)
Peso de nacimiento (gramos) 816,9 ±217,9 (352-1.256)
Puntaje de Apgar 1’ 5,48 ±2,81 (0-9)
Puntaje de Apgar 5’ 6,88 ±2,73 (0-9)
Vía de parto
Cesárea 41 (73,2%)
Vaginal 15 (26,8%)
Fórceps 0 (0%)
Sexo recién nacido
Masculino 33 (58,9%)
Femenino 22 (39,3%)
Indeterminado 1 (1,8%)
Figura 6. Causas primarias del parto prematuro extremo en el Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse durante el año 2015.
asociadas, constituye la causa más importante de parto embarazo gemelar), de los cuales en 4 pacientes se aso-
prematuro en este grupo ya que representa 50% de los ció a RPM. Hubo solo 1 paciente con trabajo de parto
casos; cabe destacar que la gran mayoría de ellos (76%) prematuro en presentación podálica, con retención de
no está asociada a RPM. Lo sigue como segunda causa cabeza última (fallecido).
la RCIU como causa de interrupción del embarazo en Clásicamente, en este grupo existe la indicación de
30% de los casos y, en tercer lugar, las complicaciones de enviar la placenta a estudio anátomo-patológico, que
los síndromes hipertensivos, que representan el 12% de resultaría especialmente útil en este grupo dado que clí-
nuestra casuística. nicamente se han manifestado como un trabajo de parto
Del total de las pacientes con trabajos de parto prematuro idiopático y el estudio placentario ayudaría
prematuro espontáneos (n =25 pacientes), estuvo en a dilucidar la etiología de este fenómeno. En la Tabla
este grupo el total de partos vaginales de la muestra, 3 se exponen las indicaciones para enviar la placenta a
correspondiente a 14 partos (15 recién nacidos, dado 1 estudio.
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Específicamente dentro del grupo de pacientes con branas fetales, corion y/o amnios con o sin necrosis)26
trabajo de parto prematuro espontáneo, el estudio pla- y funicitis (inflamación aguda del cordón umbilical
centario arrojó los siguientes resultados (Figura 7): con infiltración de leucocitos polimorfonucleares
s PACIENTES ,A PLACENTA NO FUE ENVIADA A BIOPSIA en la pared de los vasos umbilicales y gelatina de
s PACIENTES ,ESIONES INFLAMATORIAS AGUDAS Warthon, que traduce una respuesta inflamatoria
incluye corionitis y corioamnionitis (presencia de sistémica fetal)26-28; estas 3 son manifestaciones de in-
leucocitos polimorfonucleares que infiltran las mem- fecciones ascendentes. Por otro lado, existe también
Figura 7. Hallazgos en el estudio anátomo-patológico de la placenta en pacientes con parto prematuro extremo que iniciaron trabajo de
parto espontáneo (independiente de la vía de parto) en el Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse durante el año 2015.
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la vellositis, lesión inflamatoria que suele ser crónica alta tasa de presentaciones distócicas en prematuros, que
y aparece de preferencia en las infecciones transpla- se incrementa conforme disminuye la edad gestacional.
centarias26. En nuestra serie 5 pacientes presentaron En nuestro grupo de pacientes, en 18 de 50 embarazos,
funicitis aguda, 3 corioamnionitis y 4 corionitis. es decir en 36%, alguno de los fetos se encontraba en
s PACIENTES ,ESIONES NO INFLAMATORIAS AISLA- una presentación distócica al momento del parto, in-
das. En este grupo encontramos lesiones asociadas a dependiente de los otros diagnósticos obstétricos que
daño vascular en el lecho placentario, tales como: desencadenaron el parto. Dado que el 16% de los emba-
- Aumento de depósitos de fibrina intervellositaria razos en nuestra serie era gemelar, al haber más de 1 feto
que se asocian a probables fenómenos inmunoló- se incrementa la probabilidad de que alguno de ellos no
gicos en el lecho materno29 (trombofilias, síndro- esté en presentación cefálica y a priori incrementa la tasa
me antifosfolípidos, coagulopatías) y restricción de cesáreas solo por esta indicación.
de crecimiento intrauterino27. Las causas de cesárea en nuestro grupo se presentan a
- Infartos placentarios. continuación (Figura 8).
- Hematomas intervellositarios. En nuestra serie, todas las pacientes con trabajo de parto
En nuestra serie 4 pacientes presentaron aumentos prematuro espontáneo en presentación cefálica sin indica-
aislados de fibrina intervellositaria y 1 de ellas un ción de cesárea de urgencia tuvieron un parto vaginal. Los
hematoma intervellositario. partos por cesárea en nuestro grupo tuvieron indicaciones
s PACIENTES 3IGNOS DE INMADUREZ PLACENTARIA %STE indiscutibles de interrupción por vía alta, dado la ausencia
signo en forma aislada es inespecífico, ya que puede de condiciones obstétricas favorables en contexto de la edad
asociarse a hipoxia fetal, restricción de crecimiento in- gestacional en casos de necesidad de interrupción urgente.
trauterino, diabetes materna e incompatibilidad Rh27. De las 25 pacientes que iniciaron trabajo de parto en
s PACIENTE 0LACENTA SIN HALLAZGOS PATOLGICOS forma espontánea, 13 (52%) se encontraban en presen-
tación cefálica y 12 (48%) en presentación no cefálica.
En nuestra muestra, de un total de 50 pacientes se
CAUSAS DE CESÁREA registró un total de 6 (12%) con diagnóstico de infección
(E INDICACIÓN POR DISTOCIA DE PRESENTACIÓN) ovular o corioamnionitis, de las cuales 3 presentaban
condiciones para progresar espontáneamente a un trabajo
De las 50 pacientes obstétricas, 72% tuvo un parto por de parto vaginal, mientras que otras 3 tuvieron un parto
cesárea. Existe una recomendación concordante por par- por cesárea dado que una de ellas presentó un despren-
te de las sociedades científicas de privilegiar el parto por dimiento prematuro de placenta normoinserta, otra pa-
cesárea en fetos con presentaciones distócicas, con el fin ciente tenía doble cicatriz previa de cesárea y la paciente
de lograr un parto lo más atraumático posible, ya que en restante el feto se encontraba en presentación podálica.
este grupo el beneficio fetal supera el perjuicio materno Del total de pacientes, 8 de 50 (16%) presentaron
de recibir una cesárea corporal. Independiente de la in- RPM, de las cuales 50% se resolvió por parto vaginal
dicación de cesárea asociada a otras patologías, existe una (inició trabajo de parto espontáneo) y el 50% restante se
Figura 8. Causas de cesáreas en prematuros extremos en el Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse durante el año 2015.
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realizó cesárea en contexto de desprendimiento de placen- nenstiel), embarazo de 29 semanas con diagnóstico
ta (1 paciente), deterioro de la unidad feto placentaria en de RCIU severa y doppler con flujo diastólico reverso
feto con restricción de crecimiento asociada (1 paciente) y en la arteria umbilical e hipertensión arterial crónica
trabajo de parto en presentación podálica (2 pacientes). descompensada con crisis hipertensivas frecuentes.
En cuanto a los síndromes hipertensivos, en este grupo Maduración pulmonar completa. RN pequeño para
16 pacientes (32%) presentaba algún tipo de síndrome an- la edad gestacional, peso 860 gramos, Apgar 5-7, fa-
tihipertensivo asociado, que se desglosan en la Tabla 4. To- llece por hemorragia pulmonar al tercer día de vida.
das ellas tuvieron su parto por cesárea, sin embargo solo en s #ASO 0ACIENTE PRIMIGESTA TARD¤A DE A¶OS EMBARAZO
5 pacientes el síndrome hipertensivo como tal constituyó la de 25 semanas gemelar bicorial biamniótico por ovodona-
indicación de cesárea y en los 11 casos restantes la indica- ción, amenaza de parto prematuro con fetos en presenta-
ción de interrupción del embarazo se debió a complicacio- ción cefálica-transversa. Maduración pulmonar completa.
nes asociadas a restricción de crecimiento intrauterino que a. Gemelo A: RN adecuado para la edad gestacio-
presentaban estas pacientes en forma concomitante. nal, peso 915 gramos, Apgar 7-8. Evoluciona con
enfermedad de membrana hialina, enterocolitis
necrotizante grado II, hemorragia intracerebral gra-
TÉCNICA QUIRÚRGICA EN CESÁREAS do II sin leucomalacia periventricular, y displasia
broncopulmonar severa al alta (O2 dependiente).
En cuanto a la técnica quirúrgica en las 36 cesáreas realiza- b. Gemelo B: RN adecuado para la edad gestacional,
das durante el año 2015 en nuestro servicio en prematuros peso 910 gramos, Apgar 5-8. Fallece por hemorragia
extremos, se presentan los siguientes resultados (Figura 9). pulmonar y falla multiorgánica al tercer día de vida.
En nuestro servicio de obstetricia y ginecología,
como primera opción se realiza la laparotomía de Pfan-
nenstiel y una histerotomía arciforme baja de entrada, INTERVENCIONES PROTECTORAS
acorde a las recomendaciones de expertos.
En nuestra casuística, 2 pacientes de las 36 sometidas Existen intervenciones con efectos beneficiosos probados
a cesárea recibieron una laparotomía media infraumbili- en los RN, como lo son la administración de corticoides
cal con una histerotomía clásica corporal, realizadas por antenatales y la neuroprotección con sulfato de magnesio
el mismo operador. Los casos fueron los siguientes: en RN menores a 30 semanas.
s #ASO 0ACIENTE DE A¶OS MULT¤PARA DE DOBLE En nuestra casuística, dado la edad gestacional de los
cicatriz de cesárea anterior (por laparotomía de Pfan- embarazos incluidos, todas las pacientes eran susceptibles
Tabla 4. Síndromes hipertensivos asociados a las pacientes obstétricas con partos prematuros extremos en el
Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse durante el año 2015
Hipertensión arterial crónica = 8 pacientes
- Sin patología sobreagregada = 2 pacientes. Interrupción de embarazo por alteración del doppler en RCIU.
- Insuficiencia renal crónica en hemodiálisis sobreagregada = 1 paciente. Interrupción de embarazo por altera-
ción del doppler en RCIU.
- Preeclampsia severa sobreagregada = 3 pacientes. Interrupción de embarazo por alteración del doppler en
RCIU en todas.
- Síndrome de HELLP sobreagregado = 2 pacientes. 1 interrupción de embarazo por compromiso materno y 1
interrupción por alteración del doppler en RCIU.
Preeclampsia moderada (aislada) = 3 pacientes
En todas interrupción de embarazo por alteración del doppler en RCIU.
Preeclampsia severa (aislada) = 3 pacientes
- 1 interrupción de embarazo por deterioro materno por insuficiencia renal aguda.
- 1 interrupción de embarazo por deterioro de unidad feto placentaria no asociado a RCIU.
- 1 interrupción de embarazo por alteración del doppler en RCIU.
Síndrome de HELLP (aislado) = 2 pacientes
En ambas el síndrome de HELLP fue la causa de interrupción del embarazo, en una de ellas se asoció a coagulación
intravascular diseminada y shock.
RCIU= restricción de crecimiento intrauterino.
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Figura 9. Laparotomía e histerotomía en cesáreas en prematuros extremos en el Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse
durante el año 2015. LMIU: Laparotomía media infraumbilical.
de recibir corticoides. Del 100%, solo 58% completó la otras sólo partos vaginales. De un total de 56 recién
maduración pulmonar, es decir, recibió la primera dosis nacidos, la sobrevida global fue de 69,6% (39 recién na-
al menos 48 horas previo al parto, principalmente porque cidos) en los prematuros extremos nacidos en el Hospital
un importante porcentaje de ellas ingresó a nuestro servi- Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse durante el año
cio en trabajo de parto avanzado que, como fue descrito, 2015. En la figura a continuación se presenta la sobrevi-
es la principal causa de parto prematuro en este grupo. da según la vía de parto (Figura 10).
En cuanto al sulfato de magnesio, 46 de 50 pacientes Recién a las 25 semanas se registran RN durante
tenían edad gestacional igual o menor a 30 semanas. De 2015 tanto por parto vaginal como por cesárea, estable-
estas 46 pacientes candidatas a recibir esta intervención, ciéndose a las 25 y 26 semanas de gestación una ventaja
solo 37% recibió efectivamente las 4 horas de neuropro- de la cesárea sobre el parto vaginal. Sin embargo, el
tección fetal con sulfato de magnesio, y el porcentaje que número de casos es muy pequeño para determinar con-
no recibió fue en su gran mayoría en el mismo contexto clusiones estadísticamente significativas.
que los corticoides, ya que no alcanzaron a recibirlo por Como se revisó en la literatura, la edad gestacional es
ingresar al servicio en trabajo de parto avanzado. el mejor predictor de sobrevida neonatal. No se registra
sobrevida a las 22 ni a las 24 semanas en nuestra serie,
mientras que a las 25 semanas parece haber un punto de
RESULTADOS NEONATALES inflexión. A las 23 semanas, de un total de 3 embarazos
y 4 RN, todos ellos por parto vaginal, sólo se registró
Sobrevida 25% de sobrevida (es decir, sobrevivió 1 de ellos). En
los 3 embarazos se confirmó con el análisis anátomo-
Dado que nuestra casuística es pequeña, para algunas patológico de la placenta corioamnionitis aguda. El úni-
edades gestacionales sólo se registraron cesáreas y para co RN sobreviviente presentó hemorragia intracerebral
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grado III, leucomalacia periventricular en la ecografía - DBP moderada (al alta, necesidad de FiO2 <30%/
cerebral y displasia broncopulmonar severa al alta (02 O2 intermitente): 12,8%.
dependiente). - DBP severa (al alta, necesidad de FiO2 *30%/O2
De los 17 RN fallecidos, las causas de muerte son permanente): 18%.
muy variables y se detallan a continuación en orden s (EMORRAGIA INTRACEREBRAL ()# %N CUANTO A ESTA
descendente según su frecuencia: patología, se desarrolla precozmente al nacimiento,
s FALLECEN POR FALLA MULTIORGÕNICA ASOCIADA A HEMO- y se registró en 6 RN fallecidos, siendo catalogada
rragia pulmonar y trastorno de coagulación. como causa de muerte en uno de ellos. En cuanto a
s FALLECEN EN ATENCIN INMEDIATA los sobrevivientes:
s FALLECEN POR DISFUNCIN RESPIRATORIA SEVERA - Sin HIC: 34,2%
s HEMORRAGIA INTRACEREBRAL SEVERA - HIC grado 1: 34,2%
s DISFUNCIN CARDIACA POR ANEMIA SEVERA - HIC grado 2: 18,4%
s MORTINATO - HIC grado 3: 5,3%
- HIC grado 4: 7,9%
Del total de la muestra de recién nacidos, 28,6%
presentó puntaje de Apgar bajo definido como puntaje
)3 al minuto y/o )5 a los 5 minutos30. Sin embargo, DISCUSIÓN
en el grupo de los fallecidos, se cumplió este criterio en
47%, es decir, 53% de los fallecidos no presentó puntaje De las pacientes de nuestra muestra, aunque en cuanto al
de Apgar bajo al momento del nacimiento. perfil etario no parecen haber grandes diferencias con la
población obstétrica general, destaca un alto porcentaje
Patologías asociadas a la prematurez de embarazos múltiples, mucho mayor al de la población
general, que se describe alrededor del 1%, versus 16% en
En la tabla a continuación se expone la incidencia en los nuestra casuística.
recién nacidos de las principales patologías derivadas de
la prematurez (Tabla 5). Tabla 5. Incidencia de patologías asociadas
Dado que un alto porcentaje de los RN por parto a la prematurez según vía de parto y total
vaginal falleció precozmente (53%), los resultados no
tienen poder estadístico para compararlos con el grupo Nº de recién nacidos Cesáreas Vaginal Total
que nació por cesárea. Sin embargo, sí se puede estable-
cer la incidencia global de la patología en el grupo de los Sin enterocolitis 25 5 30
sobrevivientes. Grado I 1 0 1
De los 39 RN que sobrevivieron, la incidencia de Grado II 4 1 5
las principales patologías asociadas a la prematurez fue Grado III 2 1 3
la siguiente: Fallecidos <24 h/sin información 9 8 17
s %NTEROCOLITIS NECROTIZANTE %#. 41 15 56
- 76,9% sin ECN
- 2,6% grado I Sin leucomalacia periventricular 15 2 17
- 12,8% grado II Con leucomalacia periventricular 16 5 21
- 7,7% grado III Fallecidos <24 h/sin información 10 8 18
s %NFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA %-( 41 15 56
- Sin EMH: 25,6%
- Con EMH: 74,4% Sin enf. membrana hialina 7 3 10
s ,EUCOMALACIA PERIVENTRICULAR ,06 Con enf. membrana hialina 25 4 29
- Sin LVP: 43,6% Fallecidos <24 h/sin información 9 8 17
- Con LPV: 56,4%
s $ISPLASIA BRONCOPULMONAR $"0 3E CONSIDERA ESTA 41 15 56
enfermedad en los RN prematuros si precisan oxíge-
Sin displasia broncopulmonar 16 2 19
no suplementario con FiO2 >21% durante 28 días
Displasia broncopulmonar leve 6 2 8
o más, considerando ciertos criterios de gravedad31,
Displasia broncopulmonar moderada 3 2 5
según los cuales la incidencia de esta patología en
Displasia broncopulmonar severa 6 1 7
nuestra serie fue la siguiente: Fallecidos <24 h/sin información 10 8 17
- Sin DBP: 48,7%.
- DBP leve (al alta, respira aire ambiente): 20,5%. 41 15 56
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El trabajo de parto prematuro espontáneo es el prin- gía, la edad gestacional al parto sigue siendo el parámetro
cipal contribuyente a este grupo de los prematuros extre- más importante en sobrevida y morbilidad neonatal y
mos. Una vez más, esta vez basándonos en los hallazgos futura, con un impacto muy severo de tal manera que
placentarios, se encuentra en contexto de un síndrome hasta el 25% de los RN a las 25 semanas o antes tienen
con múltiples etiologías subyacentes, donde si bien su secuelas neurológicas moderadas o graves.
principal causa parece ser la infección ascendente, al La vía de parto debe ser individualizada y la edad
menos el 20% se debe a una etiología basada en un daño gestacional por sí sola no constituye una indicación de
vascular de evolución más subaguda/crónica, por lo que cesárea, siempre considerando que estas pacientes desde
parece especialmente relevante el estudio placentario en el punto de vista obstétrico en su mayoría están inmersas
este grupo de pacientes. en un contexto complejo de múltiples patologías, o son
De la altísima incidencia de cesáreas, la gran mayoría pacientes que se presentan en el servicio de urgencia en
de ellas son multifactoriales debido a la alta incidencia trabajo de parto prematuro avanzado con pocas alterna-
de presentación distócica, muchísimo mayor que en la tivas terapéuticas en ese momento, y debemos considerar
población obstétrica de término, que en nuestra data a priori la alta probabilidad de una operación cesárea
alcanzó el 36%, pero en general desde el punto de vista dado la alta frecuencia de distocia de presentación a estas
obstétrico nos vemos enfrentados a pacientes complejas edades gestacionales.
con múltiples patologías en las que una u otra determina, En contexto de los resultados erráticos obtenidos en
en definitiva, la interrupción del embarazo por cesárea. la evidencia internacional, debe considerarse la existencia
A pesar de ser una serie pequeña, los síndromes de eventos agudos que deterioran el bienestar fetal como
hipertensivos registrados fueron clínicamente severos y la corioamnionitis y la hipoxia fetal en casos de RCIU,
destaca la altísima y precoz asociación con restricción de ambas patologías fehacientemente asociadas con parálisis
crecimiento intrauterino. cerebral y daño neurológico infantil, por lo que la cesárea
En cuanto a la técnica quirúrgica, aunque el nú- no beneficiaría particularmente a este grupo. Además, en
mero de pacientes en nuestra serie es pequeño, las dos este grupo especialmente vulnerable, dado que el trabajo
pacientes con histerotomías verticales no tuvieron mejor de parto prematuro avanzado espontáneo es la principal
resultado neonatal, lo que apoya y es concordante con la causa, resulta muy difícil aplicar oportunamente las
evidencia y recomendaciones expuestas. intervenciones protectoras como lo son los corticoides
Destaca en los resultados la baja tasa de uso de antenatales y el sulfato de magnesio, por lo que inevita-
sulfato de magnesio para neuroprotección fetal, ya que blemente un grupo de pacientes siempre quedará fuera
asumiendo que es falta de tiempo para aplicarlo con- de nuestro alcance preventivo.
trasta con una tasa muchísimo mayor de maduración Por lo tanto, no se recomienda realizar una cesárea
pulmonar con corticoides. Sin embargo, en la práctica en forma rutinaria porque no ha demostrado disminuir
muchas veces estos embarazos son de alto riesgo y las mortalidad ni la incidencia de hemorragia intracerebral,
pacientes se han hospitalizado en instancias previas o in- pero sí son indicaciones absolutas de resolución por vía
mediatamente a su ingreso reciben corticoides, mientras alta la RCIU a esta edad gestacional y las presentaciones
que muchas veces el parto se desencadena súbitamente fetales no cefálicas.
a raíz de alguna complicación y por eso no alcanzan a En cuanto a la técnica quirúrgica en la cesárea, la
recibir la profilaxis con sulfato de magnesio. histerotomía vertical se reserva para casos muy seleccio-
nados y solo está recomendada en caso de anticipar ma-
yor manipulación intrauterina de lo habitual, pero debe
CONCLUSIONES preferirse la realización de una histerotomía transversa
baja corporal, ya que puede complementarse con el uso
Definitivamente, a pesar de los grandes esfuerzos de la de un relajante uterino como nitroglicerina y prolongar-
medicina actual y las modernas unidades de neonatolo- se en forma de “T” o “J” de ser necesario.
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ARTÍCULO DE REVISIÓN
RESUMEN
Introducción: El parto prematuro se define como el nacimiento previo a las 37 semanas de gestación.
Su importancia radica en que se relaciona con mayor morbimortalidad perinatal. Pese a los esfuerzos por
disminuir su incidencia, se estima que anualmente ocurre en 6% al 11% del total de los nacimientos.
Objetivo: Caracterizar la totalidad de partos prematuros ocurridos en el Hospital Dr. Luis Tisné
Brousse, durante el año 2015, analizando la edad gestacional al nacimiento, la vía de parto, y los
resultados perinatales.
Material y método: Desde los registros del Servicio de Neonatología se abstuvieron los datos de la
totalidad de partos ocurridos durante el año 2015 y se seleccionaron los partos menores a 37 semanas
de edad gestacional. Los datos se analizaron con el programa Excel 2010.
Resultados: Se registraron 5.451 partos, de los cuales 680 fueron menores a 37 semanas (12%). El
5% correspondieron a partos prematuros extremos menores a 28 semanas de gestación, mientras que
el 71% fueron partos prematuros tardíos mayores a 34 semanas de gestación. El embarazo múltiple
se registró en 8% de los partos prematuros. El peso promedio de los recién nacidos fue de 2.329 gra-
mos. La tasa de cesárea fue de 42%. El puntaje Apgar menor a siete a los cinco minutos fue reporta-
do en 5% de los recién nacidos prematuros.
Conclusiones: De acuerdo a nuestra revisión el porcentaje de parto prematuro fue mayor al repor-
tado a nivel nacional y se compara con cifras de países desarrollados. Puede explicarse porque nuestro
centro funciona como hospital de referencia nacional. Hubo 12% más de cesárea en relación al pro-
medio hospitalario (42% versus 30%), asociado a distocias de presentación fetal y a la necesidad de
rápida interrupción del embarazo por patologías maternas y/o fetales.
Palabras clave: Parto prematuro, características, morbimortalidad perinatal.
SUMMARY
Introduction: Preterm birth is defined as birth prior to 37 weeks gestation. Its importance is that is
associated with increased perinatal morbidity and mortality. Despite efforts to reduce its incidence, it
is estimated that annually occurs in 6 to 11% of all births.
1
Médico en programa formación de especialistas Universidad de Chile.
2
Médico Obstetricia y Ginecología, Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.
3
Médico Ginecólogo-Obstetra. Profesor asociado Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile. Servicio de Obstetricia y Gine-
cología Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.
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Objective: To characterize the whole of premature births in the hospital Dr. Luis Tisné Brousse, du-
ring 2015, analyzing the gestational age at birth, mode of delivery, and perinatal outcomes.
Material and methods: From the records of the Neonatology Service data of all births that occurred
during 2015 and deliveries were selected less than 37 weeks gestational age abstained. Data were
analyzed with the Excel 2010 program.
Results: 5,451 births, of which 680 were less than 37 weeks (12%), were recorded. 5% were ex-
treme preterm birth less than 28 weeks gestation, while 71% were late preterm births greater than
34 weeks gestation. Multiple pregnancies occurred in 8% of preterm births. The average weight of
newborns was 2,329 grams. The caesarean section rate was 42%. The less than seven at five minutes
Apgar score was reported in 5% of preterm infants.
Conclusions: According to our review the rate of preterm birth was higher than reported nationally
and compared to figures in developed countries. It can be explained because our center operates as a
national referral hospital. There were 12% more in relation to the hospital caesarean average (42%
versus 30%), associated with dystocia fetal presentation and the need for quick termination of preg-
nancy for maternal and / or fetal pathologies.
Key words: Premature birth, characteristics, morbidity and perinatal mortality.
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CARACTERIZACIÓN DE LOS PARTOS PREMATUROS EN HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE DURANTE AÑO 2015
Fisiopatológicamente, las cuatro principales causas nacidos vivos entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de
que determinan un parto prematuro espontáneo son la 2015, ocurridos en el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
activación del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal materno Se excluyó todos los partos pensionados. Utilizando el
o fetal, las infecciones ya sea sistémicas o del tracto programa Excel 2010, se seleccionó los partos prematu-
genitourinario, la hemorragia decidual y la distención ros menores a 37 semanas y se analizaron los siguientes
uterina. Se cree que estos procesos pueden generar acor- datos: edad materna, edad gestacional al momento del
tamiento cervical previo al parto prematuro o la ruptura parto, vía de parto, peso del recién nacido, puntaje Ap-
prematura de membranas9. gar al minuto y los cinco minutos, y lugar de hospitali-
La activación prematura del eje hipotálamo-hipofisa- zación del recién nacido.
rio-adrenal, puede estar desencadenada por estrés físico
o psicológico de la madre que aumenta la producción
de hormona liberadora de corticotrofina (CRH) en la RESULTADOS
placenta, o por el feto que frente a alteraciones vasculares
placentarias libera hormona adrecorticotrófica (ACTH) Se analizaron 5.451 nacimientos ocurridos en el Hos-
que estimula la producción de compuestos estrogénicos pital Dr. Luis Tisné durante el año 2015 (Tabla 1). De
y prostaglandinas que por medio de metaloproteinasas ellos 680 (12%) correspondieron a partos menores a 37
activan el miometrio e inician el trabajo de parto9. semanas de gestación. La edad materna promedio de los
Con respecto a las infecciones, se cree que los trastor- partos prematuros fue de 28 años (DS 13-45 años). Se
nos de la inmunidad innata o adquirida de la madre, y registraron 56 embarazos múltiples (8%), correspon-
no solo la presencia de ciertas bacterias del tracto genital, diente a 54 embarazos gemelares y 2 embarazos triples.
son los causantes del parto prematuro, lo que explica por Del total de partos prematuros, hubo 339 partos vagina-
qué el tratamiento de las infecciones genitourinarias o les (50%), 329 cesáreas (48%), de los cuales 88 pacientes
periodontales no ha disminuido la incidencia del parto presentaban embarazos gemelares, por lo que el porcen-
prematuro9. La metrorragia del segundo trimestre au- taje corregido de cesárea corresponde a 285 casos (42%).
menta el riesgo de parto prematuro en siete veces10. La Hubo 12 partos con fórceps (2%). El peso promedio de
evidencia histológica de vasculopatía decidual, trombosis los recién nacidos fue de 2.329 gramos (DS 352-4202).
y desprendimiento placentario predisponen al parto Se registró Apgar menor a siete a los cinco minutos en
prematuro, ya que las zonas de desprendimiento liberan 35 recién nacidos (5%). Del total de prematuros ingre-
factor tisular decidual, que actúa como un activador de saron al Servicio de Neonatología 471 pacientes (69%),
la cascada de la coagulación para formar trombina, que el promedio de días de hospitalización fue de 17 días. La
se une a receptores que regulan la expresión de metalo- estadía en la unidad de cuidados intensivos fue en pro-
proteinasas11. Además la trombina es un potente activa- medio 11 días, mientras que en la unidad de cuidados
dor de interleucina 8, por lo que puede existir rotura de intermedios permanecieron en promedio 12 días. En la
membranas ovulares en ausencia de infección12. unidad de cuidados básicos hubo un promedio de 1,5
días de estadía. Se registraron 28 fallecimientos durante
la hospitalización (4%).
MATERIAL Y MÉTODOS Para profundizar el análisis, los 680 casos analizados
se agruparán de acuerdo a la edad gestacional al naci-
Desde la base de datos del Servicio de Neonatología, miento, por lo que se analizarán cuatro grupos (Tabla
se recogieron los registros del total de partos con recién 2). Los recién nacidos prematuros extremos (menores a
Tabla 1. Comparación de datos del total de partos hospitalarios y el total de partos prematuros ocurridos en 2015
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Tabla 2. Comparación de variables analizadas según grupo de prematuros definidos por edad gestacional
28 semanas de gestación) los recién nacidos prematuros nacimientos por cesáreas (73%), sin embargo al corregir
entre las 28 y 31+6 semanas de gestación, los recién naci- el porcentaje descontando los diez casos de cesárea en
dos prematuros entre 32 y 33+6 semanas de gestación y partos gemelares el porcentaje real descienden a 64%. El
los recién nacidos prematuros tardíos (entre las 34 y 36+6 peso promedio de los recién nacidos en este grupo fue de
semanas de gestación). 1.357 gramos (DS 645-1.900 gramos). Hubo siete casos
Con respecto a los prematuros extremos (nacidos de recién nacidos con puntaje Apgar menor a siete a los
previo a las 28 semanas), se registró un total de 38 na- cinco minutos (13%). En los casos de Apgar bajo siete
cimientos, que representa el 6% del total de los partos cinco nacimientos fueron por cesárea y dos por parto
menores a 37 semanas. En este grupo la edad materna vaginal. En este grupo de recién nacidos, el promedio
promedio fue 28 años (DS 16-42 años). Hubo 5 casos de hospitalización en el servicio de neonatología fue de
de embarazos gemelares. En cuanto a la vía de parto, 43,5 días. La estadía promedio en unidad de cuidados
hubo 15 nacimientos por parto vaginal (39%), y 23 intensivos fue de 20 días, mientras que en la unidad de
nacimientos por cesárea (61%), sin embargo cuatro cuidados intermedios fue de 24 días. Durante la hospi-
de estos procedimientos correspondieron a embarazos talización se registró 5 fallecimientos.
múltiples, de modo que el porcentaje real de cesárea en En el grupo de recién nacidos entre las 32 y 33+6
el grupo de prematuros extremos correspondió a 50%. semanas de gestación, hubo 106 partos, representando el
El peso promedio de los recién nacidos fue 767 gramos 15% del total de los prematuros menores a 37 semanas.
(DS 352-1.160 gramos). Se registró quince recién naci- La edad materna promedio fue 28 años (DS 15-44 años).
dos con puntaje Apgar menor a siete a los cinco minutos Se registraron ocho casos de embarazos gemelares. En
(39%). De estos pacientes, hubo nueve nacimientos por cuanto a la vía de parto, hubo 45 partos vaginales (42%),
parto vaginal, y seis nacimientos por cesárea. y 61 nacimientos por cesáreas (57%), sin embargo ocho
En este grupo de recién nacidos, se registró dos muer- de estos procedimientos correspondieron a embarazos
tes en atención inmediata, 35 hospitalizaciones en unidad múltiples, de modo que el porcentaje real de cesárea en
cuidados intensivos neonatal y un traslado hospitalario. este grupo correspondió a 54%. El peso promedio de los
El promedio de hospitalización en el servicio de neona- recién nacidos en este grupo fue de 1.969 gramos (DS
tología fue de 55 días. La estadía promedio en unidad de 700-2.850 gramos). Hubo ocho casos de recién nacidos
cuidados intensivos fue de 29 días, mientras que en la uni- con puntaje Apgar menor a siete a los cinco minutos
dad de cuidados intermedios fue de 25 días. En la unidad (7,5%). De estos pacientes, hubo un nacimiento por
de cuidados básicos la estadía promedio fue de 1,3 días. parto vaginal, y siete nacimientos por cesárea. En este
Durante la hospitalización se registró 13 fallecimientos. grupo de recién nacidos, el promedio de hospitalización
En el grupo de recién nacidos entre las 28 y 31+6 en el servicio de neonatología fue de 20 días. La estadía
semanas de gestación, hubo 53 partos, lo que representa promedio en unidad de cuidados intensivos fue de 8
el 8% del total de los prematuros menores a 37 sema- días, mientras que en la unidad de cuidados intermedios
nas. La edad materna promedio fue 30 años (DS 19-41 fue de 13 días. No se registraron fallecimientos.
años). Hubo seis casos de embarazos gemelares. En cuan- Con respecto a los prematuros tardíos (nacidos entre
to a la vía de parto, hubo 14 partos vaginales (26%), y 39 las 34 y 36+6 semanas), se registró un total de 483 na-
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CARACTERIZACIÓN DE LOS PARTOS PREMATUROS EN HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE DURANTE AÑO 2015
cimientos, que representa el 71% del total de los partos del trabajo activo y el parto vaginal podría mejorar la
menores a 37 semanas. En este grupo la edad materna supervivencia al reducir el estrés hipóxico, asfixia, y
promedio fue 29 años (DS 13-45 años). Hubo 34 casos la hemorragia intraventricular14. Sin embargo, no hay
de embarazos gemelares, dos casos de embarazos triples pruebas sólidas que apoyen esta hipótesis y la eviden-
y un caso de siameses. En cuanto a la vía de parto, cia disponible sugiere que la vía de parto no afecta la
hubo 264 nacimientos por parto vaginal (54%), 206 mortalidad perinatal o el desarrollo neurológico. En la
nacimientos por cesárea (43%), y 13 nacimientos con revisión Cochrane 2013 se evaluó los efectos de realizar
fórceps (3%). El porcentaje real de cesárea al descontar cesárea versus parto vaginal en mujeres con trabajo de
los embarazos múltiples fue de 37%. El peso promedio parto prematuro15. No hubo diferencia significativa en
de los recién nacidos fue 2.618 gramos (DS 1.300- el parto traumático (RR 0,56, 95%, IC 0,05 a la 5,62;
4.202 gramos). Hubo seis recién nacidos con puntaje un ensayo, 38 mujeres), en la asfixia neonatal (RR 1,63,
Apgar menor a siete a los cinco minutos (1%). De estos IC del 95%: 0,84 a 3,14; un ensayo, 12 mujeres). Dife-
pacientes, hubo dos nacimientos por parto vaginal, y rencias entre la mortalidad perinatal no fue significativa
cuatro nacimientos por cesárea. En este grupo de recién (RR 0,29; IC del 95%: 0,07 a 1.14, tres ensayos, 89
nacidos, el promedio de hospitalización en el servicio mujeres) y no hubo datos relacionados con el ingreso
de neonatología fue de 9 días. La estadía promedio en a cuidados intensivos neonatológicos. Sin embargo,
unidad de cuidados intensivos fue de 4 días, mientras hubo siete casos de complicaciones maternas posparto
que en la unidad de cuidados intermedios fue de 7,7 en pacientes con cesárea, versus ninguna complicación
días y en la unidad de cuidados básicos 2 días. Durante en las pacientes con parto vaginal (RR 7,21; IC del
la hospitalización se registró 7 fallecimientos. 95%: 1,37 a 38.08; cuatro ensayos, 116 mujeres). Sin
embargo, el pequeño número de embarazos, sería im-
posible sacar conclusiones sobre la vía del parto. Una
DISCUSIÓN revisión sistemática del año 2013 analizó la asociación
entre la vía de parto y parálisis cerebral16. El parto por
La cifra de parto prematuro que se registró en el año cesárea (electiva o de emergencia) no se asoció con una
2015 en el Hospital Luis Tisné Brousse es superior a la reducción significativa en el riesgo de parálisis cerebral
reportada por el Ministerio de Salud. Para nosotros esta en recién nacidos prematuros (OR 0,81; IC del 95%:
cifra no representa un cambio en la tendencia anual de 0,47 a 1,40; seis estudios, n =2.416 partos).
nacimientos prematuros, ya que de acuerdo a las cifras Un factor adicional cuando se considera la cesárea en
reportadas en el año 2012 por el boletín estadístico del prematuros, sobre todo en los de menor edad gestacional,
Servicio de Neonatología de nuestro hospital13, el por- es que requieren cesárea corporal ya sea con histerotomía
centaje de recién nacidos prematuros alcanzó el 9,9%, vertical o transversa. Esto puede traer consecuencias a la
cifra que incluye el universo total de partos, de modo madre en futuros embarazos como el mayor riesgo de
que al descontar los partos del sistema Pago Asociado al placenta acreta y ruptura uterina. La incisión transversal
Diagnóstico (PAD) y los partos pensionados que tienen baja puede estar asociada con un mayor riesgo de ruptu-
como requisito para su adquisición ser partos mayores ra uterina si se compara con la misma incisión a término
a 37 semanas de gestación, la cifra de recién nacidos (1,8% versus 0,4%)17.
prematuros se asemeja al 12%. Además, el porcentaje de
prematuridad reportado por este estudio alcanzó cifras
similares a las señaladas en países desarrollados. Es sabi- BIBLIOGRAFÍA
do que el parto prematuro y el bajo peso al nacer son los
principales contribuyentes a la mortalidad infantil. Esto 1. WHO, March of Dimes, Partnership for Maternal, New-
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nacidos menores de 37 semanas fue de 42%. Destaca 2. BLENCOWE H, COUSENS S, OESTERGAARD MZ, ET AL. Na-
que el parto por cesárea fue mayor principalmente tional, regional, and worldwide estimates of preterm birth
en los embarazos menores de 32 semanas, donde las rates in the year 2010 with time trends since 1990 for
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ARTÍCULO DE REVISIÓN
RESUMEN
SUMMARY
Venous thromboembolism occurs in 1-2 in 1000 pregnancies. During pregnancy and puerperium
the risk for deep venous thrombosis and pulmonary embolism is increased, so screening for other risk
factors is essential, as well as clinical suspicion and early confirmation in a high risk patient with a
typical presentation. Treatment with heparin, especially low molecular weight heparins, is safe, and
the first line treatment for this condition during pregnancy and breastfeeding. In the postpartum oral
anticoagulants may be indicated for thromboprophylaxis and treatment of deep venous thrombosis or
pulmonary embolism.
Key words: Deep venous thrombosis, pulmonary embolism, thromboprophylaxis, thrombophilia,
pregnancy, puerperium, heparin.
1 Médico Gíneco-Obstetra, Unidad Alto Riesgo Obstétrico, Hospital Luis Tisné Brousse.
2 Médico en formación Ginecología y Obstetricia, Universidad de Chile, Hospital Luis Tisné Brousse.
3 Médico Gíneco-Obstetra, Unidad de Puerperio, Hospital Luis Tisné Brousse.
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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR DURANTE EL EMBARAZO Y PUERPERIO
Tabla 2. Trombofilias hereditarias como Factor de riesgo para enfermedad tromboembólica en el embarazo y puerperio2,10
El principal factor de riesgo no asociado al embarazo El peso materno es un factor de riesgo independiente
corresponde al antecedente de TVP o TEP y se describe que de trombosis venosa, el cual es mayor al aumentar el
hasta en 25% de pacientes con eventos tromboembólicos IMC2. Por otro lado la obesidad aumenta el riesgo de con-
en el embarazo actual tienen este antecedente. El embarazo diciones que favorecen la trombosis venosa como el riesgo
aumenta el riesgo de recurrencia en 3 a 4 veces, excepto de cesárea, transfusión posparto o infecciones puerperales.
en casos en que se asocia un factor de riesgo transitorio, A mayor edad materna es mayor el riesgo de trombosis,
como cirugía y reposo prolongado2, y sin profilaxis hasta en al igual que en población general, siendo significativo en
12,2% de las embarazadas con TVP/TEP previo, presenta- mayores de 35 años, principalmente en el puerperio2.
rán un nuevo episodio en el embarazo actual. Este porcenta- Se ha descrito que ciertas condiciones y complicacio-
je se reduce a menos de 2,4% con tromboprofilaxis10. nes propias del embarazo aumentan el riesgo de trom-
Respecto a las trombofilias hereditarias, algunos bosis como el síndrome de hiperestimulación ovárica,
autores plantean que pueden estar presentes en 20% a la cesárea, en especial si es de urgencia o está asociada a
50% de las pacientes con TVP/TEP que se producen endometritis puerperal, la preeclampsia y restricción del
durante el embarazo o puerperio10. Aquellas trombofilias crecimiento intrauterino, sobre todo en el puerperio. La
más prevalentes (Factor V de Leyden y mutación del gen metrorragia intraparto o del puerperio inmediato, o la
de la protrombina), representan la mayoría de eventos necesidad de transfusión aumentan el riesgo de trombo-
tromboembólicos asociados a trombofilias hereditarias sis en el puerperio hasta en 12 veces si se produjo luego
en embarazo y puerperio, sin embargo trombofilias me- de una cesárea. El embarazo gemelar casi triplica el riesgo
nos frecuentes como el déficit de proteína C, déficit de de trombosis en el embarazo y este riesgo es mayor en
proteína S y déficit de antitrombina III, confieren mayor casos de fertilización asistida. La diabetes gestacional
riesgo a las portadoras2. incrementa levemente el riesgo tanto en el embarazo,
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como en el puerperio. Todos estos factores de riesgo, en Se consideran de riesgo intermedio las pacientes con
especial la obesidad, se ven potenciados por la inmovili- comorbilidad médica relevante ya mencionada. Algunas
zación, al igual que en otras poblaciones2,10,11. guías también consideran de riesgo intermedio pacientes
Por último la comorbilidad no obstétrica incrementa que tengan 4 o más factores de riesgo durante el emba-
de forma significativa el riesgo de trombosis en el emba- razo y 2 o más durante el puerperio. Se consideran de
razo y puerperio, por ejemplo la HTA crónica, cardiopa- riesgo bajo las embarazadas que no cumplen ninguno de
tías, lupus eritematoso sistémico, diabetes mellitus tipo 1 estos criterios (Tabla 5)12-14.
y 2, neoplasias malignas, enfermedad inflamatoria intes-
tinal, poliartropatías inflamatorias, síndrome nefrótico, el
uso de drogas endovenosas y cirugías concomitantes9,12. INDICACIÓN DE TROMBOPROFILAXIS12-16
TVP o TEP múltiples TVP previa en trombofilia de bajo riesgo Comorbilidad médica relevante
TVP o TEP único en trombofilia de alto riesgo Trombofilia de alto riesgo sin TVP o TEP Cirugía mayor
TVP o TEP único en Síndrome antifosfolípido con 4 o más FR en embarazo y
síndrome antifosfolípidos TVP o TEP 2 o más FR en puerperio
Síndrome de hiperestimulación ovárica
Antecedente de TVP sin trombofilia
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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR DURANTE EL EMBARAZO Y PUERPERIO
el puerperio con HBPM si asocia otros factores de riesgo, en una dosis y de heparina no fraccionada desde 5.000
como antecedente familiar directo con TVP. a 7.500 unidades cada 12 horas sc. La dosis terapéutica
Pacientes con síndrome de hiperestimulación ovárica corresponde para enoxaparina a 1 mg/kg cada 12 horas sc
asociado a la inducción de la ovulación deben recibir trom- y a heparina no fraccionada a 150-200 U/kg cada 12 horas
boprofilaxis sólo durante el primer trimestre de embarazo. sc o a la infusión endovenosa en bolo de 80 U/kg (máximo
En pacientes consideradas de riesgo intermedio se debe 5.000 unidades) y luego 18 U/kg/hora, ajustando según
analizar caso a caso la indicación de tromboprofilaxis con TTPK. Se habla de dosis intermedia, a la correspondiente
HBPM, ya que existe mayor variación en el manejo descrito al 75% de la dosis de tratamiento, que puede estar indica-
en distintas guías. Algunas sugieren el uso de HBPM a partir da para profilaxis en pacientes de alto riesgo12,15,16.
de las 28 semanas o si requieren hospitalización, en especial si
se asocia reposo absoluto (amenaza de parto prematuro, ciru-
gía, etc.) tanto durante el embarazo, como en el puerperio. SUSPENSIÓN DE TROMBOPROFILAXIS PREVIO AL PARTO
En pacientes de bajo riesgo que requieran hospitaliza-
ción se debe realizar tromboprofilaxis no farmacológica, La tromboprofilaxis con heparinas debe suspenderse al
considerando movilización precoz, evitar deshidratación inicio del trabajo de parto, considerando que al menos
y uso de medias antiembólicas, tanto en el embarazo, deben transcurrir 12 horas después de la última dosis
como en el puerperio. de HBPM para indicar analgesia neuraxial. En el caso
La tromboprofilaxis farmacológica durante el embarazo de heparina no fraccionada no existe contraindicación
debe realizarse de preferencia con HBPM y en casos que de la analgesia neuraxial cuando se utilizan dosis me-
ésta no esté disponible, con heparina no fraccionada. Las nor o igual a 10.000 unidades al día. En pacientes con
heparinas no cruzan la placenta ni son secretadas durante indicación de HBPM en dosis terapéuticas ésta debe
la lactancia y en general se prefieren las de bajo peso mole- suspenderse al menos 24 horas antes de la anestesia, y en
cular por una menor frecuencia de complicaciones, como el caso de heparina no fraccionada en dosis terapéutica el
trombocitopenia inducida por heparina, sangrado significa- margen debe ser de al menos 6 horas. Deben aplicarse los
tivo, reacciones alérgicas y osteopenia, que se producen en mismos criterios en el caso de cesárea electiva12,15.
menos de 1% de pacientes14,15. Por su parte los antagonistas Pueden reiniciarse heparinas de bajo peso molecular
de vitamina K, como warfarina, son teratogénicos, produ- 6 horas posparto vaginal y 12 horas poscesárea, y no
ciendo embriopatía y complicaciones en el tercer trimestre deben indicarse si se mantiene instalado catéter epidu-
del embarazo como hemorragia fetal y defectos del sistema ral, o si ha existido metrorragia posparto, hasta que esta
nervioso central, por lo que están contraindicados. situación se haya controlado15.
La dosis de heparinas varía dependiendo de la indicación Los síntomas y signos de trombosis venosa profunda de
de tromboprofilaxis o tratamiento y del peso de la pa- extremidades inferiores y de TEP tienen baja especificidad
ciente. La dosis profiláctica de enoxaparina (Clexane®) y sensibilidad, e incluso pueden confundirse con síntomas
corresponde a 0,5 mg/kg/día o 40 mg/día subcutánea (sc) propios de un embarazo normal, por lo que el alto índice de
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sospecha en pacientes con factores de riesgo es fundamen- espera del traslado debe iniciarse tratamiento con hepari-
tal17. Los síntomas clásicos de TVP de extremidades inferio- na de bajo peso molecular como enoxaparina (Clexane®)
res son el dolor y aumento de volumen de la extremidad, al 1 mg/kg cada 12 horas subcutáneo, y en caso de que
examen físico se objetiva edema y en algunos casos cianosis no esté disponible, heparina no fraccionada en dosis de
o palidez de la extremidad. El TEP se debe sospechar en 150-200 U/kg cada 12 horas subcutánea. En pacientes
toda embarazada con factores de riesgo que presente disnea con TEP masivo o con compromiso hemodinámico es
súbita, dolor pleurítico o hemoptisis, así como también en de elección la heparina no fraccionada endovenosa, con
pacientes con brusco compromiso de conciencia o hemodi- un bolo de 80 U/kg y luego a 18 U/kg/hora, ajustando
námico. Otros síntomas más sutiles son la taquipnea, taqui- según niveles de TTPK15,18. En pacientes con TVP con-
cardia, con o sin crépitos a la auscultación pulmonar. firmada, el tratamiento de elección son las HBPM en la
Ante la sospecha clínica de TVP debe solicitarse como misma dosis que indicada para TEP.
examen de primera línea una ecografía doppler venosa Se debe considerar la indicación de filtro de vena cava
de ambas extremidades inferiores, la cual puede repetirse en pacientes con TVP que se produce 2-4 semanas pre-
en 3 a 7 días si resulta negativa y existe alta sospecha vio al parto, por la necesidad de suspender el tratamiento
clínica15,16,18. Ante la sospecha de TEP debe solicitarse un con heparinas periparto y el riesgo de TEP de no tratarla,
angio TAC de tórax15,16,18. En pacientes estables, en que en pacientes con historia de eventos tromboembólicos
la sospecha clínica sea baja y con el fin de descartar otras recurrentes a pesar de anticoagulación adecuada y en
patologías de similar cuadro clínico se recomienda realizar aquellas con contraindicación de anticoagulación15,18.
un electrocardiograma y radiografía de tórax previamente. La duración del tratamiento en el caso de TVP o
En toda paciente con TEP confirmado y estable debe so- TEP durante el embarazo debe ser por todo el embarazo
licitarse una ecografía doppler de extremidades inferiores, y 6 semanas posparto, o al menos al completar 3 meses
independiente de si existe sospecha clínica de TVP18. de tratamiento si el evento se produjo al final del emba-
razo o durante el puerperio18. Se recomienda el paso de
HBPM a anticoagulante oral (acenocumarol) durante la
MANEJO DE TVP/TEP CONFIRMADOS hospitalización, a contar del quinto día posparto o más
en pacientes con alto riesgo de hemorragia18, conside-
Ante la confirmación de TEP, la paciente debe ser mane- rando que los antagonistas de vitamina K son seguros
jada en una unidad médica de mayor complejidad. A la durante la lactancia15,16,18.
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CASO CLÍNICO
RESUMEN
El embarazo en receptoras de trasplante de órgano sólido tiene una mayor tasa de complicaciones materno-fe-
tales. Entre éstas destacan: deterioro de la función del injerto, rechazo de aloinjertos, infecciones oportunistas
y efectos teratogénicos por el paso de la terapia inmunosupresora a través de la placenta y su excreción por la
leche materna. Especialmente receptoras de trasplante hepático presentan una mayor tasa de parto prematuro
y receptoras de trasplante renal, por tener enfermedad renal crónica, son más susceptibles a desarrollar hiper-
tensión arterial, preeclampsia, anemia, infecciones urinarias, entre otros. Sin embargo, la monitorización
continua y el abordaje multidisciplinario en estas pacientes, y dependiendo del órgano trasplantado, ha
permitido lograr buenos resultados materno-perinatales en la mayoría de los embarazos. Se reportan 4 casos
de embarazadas postrasplante hepático, atendidas en el Centro de Referencia en Salud (CRS) Peñalolén Cor-
dillera Oriente-Hospital Dr. Luis Tisné Brousse y una revisión de las recomendaciones actuales.
Palabras claves: Trasplante órgano sólido, terapia inmunosupresora, embarazo.
SUMMARY
Pregnancy in recipients of solid organ transplantation has a higher rate of maternal and fetal com-
plications. These include: impaired function of the graft, allograft rejection, opportunistic infections
and teratogenic effects from immunosuppressive therapy pass through the placenta and are excreted in
breast milk. Especially liver transplant recipients have a higher rate of premature birth and kidney
transplant recipients, having chronic kidney disease, they are more susceptible to developing high
blood pressure, preeclampsia, anemia, urinary infections, among others. However, monitoring conti-
nues and the multidisciplinary approach to patients, ranging in composition depending on the trans-
planted organ, has allowed for good maternal and perinatal outcomes in most pregnancies. Four cases
of pregnancy after liver transplantation is reported treated at the Health Reference Center (CRH) Pe-
ñalolén Cordillera East - Dr. Luis Tisné Brousse Hospital and a review of current recommendations.
Key words: Solid Organ Transplantation, Immunosuppressive Therapy, Pregnancy.
1
Centro de Referencia en Salud (CRS) Peñalolén Cordillera Oriente, Docente del Departamento de Obstetricia y Ginecología Campus Oriente,
Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
2
Internos de Medicina, Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
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EMBARAZO EN MUJERES CON TRASPLANTE DE ÓRGANO SÓLIDO. REPORTE DE 4 CASOS CLÍNICOS Y REVISIÓN DE LA LITERATURA
anticonceptivo. Después de 9 años, cursa embarazo de de ningún método anticonceptivo. Después de 13 años,
21+2 semanas según amenorrea, e inicia controles mul- cursa embarazo de 12+3 semanas según FUR operacional
tidisciplinarios en la Unidad FAR de CRS Cordillera, por eco precoz, inicia controles multidisciplinarios en la
donde acude cada 2 semanas, y Servicio de Gastroente- Unidad FAR de CRS Cordillera, donde acude cada 4
rología del Hospital del Salvador. El embarazo evolucio- semanas, y Servicio de Gastroenterología del Hospital
na favorablemente, cursando con colestasia intrahepática del Salvador. El embarazo evoluciona favorablemente, a
moderada (CIE), cuadro que responde favorablemente a partir de las 33 semanas cursa con CIE moderada, la cual
ácido ursodeoxicólico; con exámenes de control dentro responde parcialmente a ácido ursodeoxicólico. Exáme-
de rangos normales. Las ecografías de control no eviden- nes de control alterados con aumento de transaminasas
cian alteraciones. Ingresa a la unidad de ARO para in- hasta 227 de GPT sin aumento de la bilirrubina. Las
terrupción programada del embarazo a las 37+2 semanas, ecografías de control no evidencian alteraciones. Recibe
y se realiza inducción de su parto con misoprostol dosis dos dosis de betametasona para maduración pulmonar
parcializada total de 125 µg y conducción oxitócica. Por en FAR. Ingresa a la unidad de ARO para interrupción
fracaso de la inducción se realiza cesárea electiva a las programada del embarazo a la 34+2 semanas, realizándose
37+6 semanas. La cesárea evidencia circular reductible de maduración cervical con misoprostol el día 09.05.16,
cuello, resultando en RN vivo de sexo femenino, peso a las 34+6 semanas e iniciando inducción oxitócica que
3.185 g, talla 47 cm, Apgar 9-9. Se indica suspensión fracasa, por lo que es sometida a cesárea, obteniendo un
de lactancia, administrándose bromocriptina. RN sin RN masculino de 2.600 g Apgar 9 y 9. Ambos evolucio-
morbilidad, con estadía en puerperio de dos días. Dado nan en buenas condiciones hasta su alta.
buena evolución clínica, se indica alta de ambos.
Paciente de 25 años, primigesta, con antecedente de Periodo entre trasplante y embarazo adecuado
trasplante hepático de donante cadáver el año 2008
por falla hepática aguda idiopática. En tratamiento in- Mujeres con trasplante renal que presentan períodos más
munosupresor con tacrolimus y prednisona, usuaria de prolongados entre la cirugía y la concepción presentan
anticonceptivos orales combinados. Después de 7 años, menor incidencia de prematurez y bajo peso al nacer10.
cursa embarazo de 36 semanas según amenorrea, inicia El embarazo debe esperar por lo menos 1 a 2 años des-
controles multidisciplinarios en la Unidad FAR de Com- pués del trasplante para minimizar los riesgos para el
plejo CRS Cordillera, donde acude cada 2 semanas, y aloinjerto y procurar el bienestar fetal11. Se aconseja el
Servicio de Gastroenterología del Hospital del Salvador. uso de un método anticonceptivo posterior al trasplante,
El embarazo cursa con HTA gestacional. Los exámenes para evitar los potenciales efectos adversos que implican
de control dentro de rangos normales. Las ecografías la concepción posterior a esta cirugía, especialmente
de control sin alteraciones. Ingresa a la unidad de ARO durante el primer año12.
para interrupción del embarazo a las 39+6 semanas, rea- La literatura destaca que el embarazo es posible desde
lizándose conducción oxitócica; paciente evoluciona con 9-12 meses después del trasplante hepático, sin embargo
registro fetal intraparto no tranquilizador, por lo que aún no hay consenso respecto al intervalo óptimo entre
se indica cesárea de urgencia que pesquisa líquido am- el trasplante y la concepción13.
niótico con meconio. El feto presenta circular en banda En los casos clínicos analizados, los períodos entre el
presidencial, RN de sexo femenino, peso 3.190 g, talla trasplante y el embarazo fueron de 8, 9 y 7 años respec-
49,5 cm, Apgar 5-8. Requiere aspiración de secreciones tivamente, por lo que no es una muestra adecuada para
con meconio para su esfuerzo respiratorio. Se indica sus- la evaluación de éste ámbito.
pensión de lactancia, administrándose bromocriptina.
Madre hospitalizada en puerperio por tres días. Dados Anticoncepción
de alta ambos por su buena evolución clínica.
Hay poca evidencia respecto al método anticonceptivo
Caso clínico 4 más adecuado para pacientes receptoras de trasplante
de órgano sólido, para prevenir un embarazo en los
Paciente de 22 años, segundigesta, con antecedente primeros dos años posteriores a la cirugía, sin embargo
atresia de vías biliares y cirugía de Kasai con posterior los métodos de barrera proveen las tasas más bajas de
trasplante hepático de donante cadáver el año 2003 y interacciones y complicaciones. Hay estudios en tras-
patología mamaria benigna controlada. En tratamiento plante de órganos sólidos que no evidencian mayores
inmunosupresor con tacrolimus y prednisona, no usuaria complicaciones al usar ACO combinados o parches
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EMBARAZO EN MUJERES CON TRASPLANTE DE ÓRGANO SÓLIDO. REPORTE DE 4 CASOS CLÍNICOS Y REVISIÓN DE LA LITERATURA
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18. HENEGHAN MA, SELZNER M, YOSHIDA EM, MULLHAUPT B. case report. Exp Clin Transplant 2007; 5(1): 618-20.
Pregnancy and sexual function in liver transplantation. J 21. KS Parhar, PS gibson, CS Coffin. Pregnancy following liver
Hepatol 2008; 49: 507-19. transplantation: review of outcomes and recommendations
19. MASTROBATTISTA JM, GÓMEZ-LOBO V. Pregnancy after for management. Can J Gastroenterol 2012; 26(9): 621-6.
solid organ transplantation. Obstet Gynecol 2008; 112: 22. Katherine Richman, Reginald Gohh. Pregnancy after re-
919-32. nal transplantation: a review of registry and single-center
20. SHRESTHA BM, THROSSELL D, MCKANE W, RAFTERY AT. practices and outcomes. Nephrol Dial Transplant 2012;
Injury to a transplanted kidney during caesarean section: a 27: 3428-34.
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CASO CLÍNICO
RESUMEN
Se describe un caso clínico de placenta percreta con invasión total del segmento uterino y ocupando el
fondo de saco vésico uterino e increta en la zona ístmica y pared anterior, tratada con histerectomía
total obstétrica de emergencia con placenta in situ y cistostomía exploradora con posterior cistorrafia.
Palabras clave: Placenta percreta, histerectomía obstétrica de emergencia, cistostomía exploradora.
SUMMARY
We describe a case of placenta percreta with total invasion of the uterine segment and occupation of
the vesico-uterine pouch, treated with emergency obstetric hysterectomy with placenta in situ and ex-
ploratory cystostomy with cystorrhaphy afterwards.
Key words: Placenta percreta, emergency obstetric hysterectomy, exploratory cystostomy.
1
Médico Ginecólogo-Obstetra. Profesor Asociado Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile. Servicio de Obstetricia y Gine-
cología Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.
2
Médico becada de especialidad Obstetricia y Ginecología, Universidad de Chile, Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.
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nar dado que requiere el estudio anátomo-patológico del y la concepción, antecedente de legrado uterino, antece-
útero, el cual solo se puede realizar en caso de la escisión dente de retención placentaria y de extracción manual
de éste, es decir, de histerectomía1. de placenta y antecedente de infección intraamniótica y
Aunque la etiología se desconoce en detalle, pro- endometritis.
bablemente existe un defecto primario del trofoblasto La mortalidad materna ha disminuido considerable-
que resulta en una invasión excesiva, producido por una mente en las últimas décadas en nuestro país, actualmen-
ausencia o deficiencia de la capa de Nitabuch, capa de fi- te alcanza los 18,4/100.000 según los datos nacionales
brina que se ubica entre la decidua basal y el corión fron- del año 20119, pero en nuestro país las hemorragias en el
doso3,6. Se ha sugerido que puede tener un papel en su embarazo, parto y puerperio solo constituyen el 2,2% de
desarrollo la hipoxia en determinadas áreas de la cicatriz las muertes maternas10. La hemorragia periparto es una
uterina8, o bien deberse a una falla en la reconstitución emergencia obstétrica por la alta morbilidad materna
del endometrio/decidua basal después de la reparación asociada y tiene múltiples causas subyacentes, entre las
quirúrgica en una operación cesárea3. cuales se encuentra el acretismo placentario11. Dentro de
Constituye, por tanto, el principal factor de riesgo la los casos de acretismo placentario, la placenta percreta
cirugía uterina previa, específicamente las cesáreas ante- es un cuadro muy infrecuente, sin embargo esta pato-
riores4. Según su historia obstétrica, el riesgo de placenta logía per se tiene una mortalidad materna entre 7% y
acreta en mujeres con placenta previa es8: 20%2,4,8 derivada principalmente de sus complicaciones
s 3IN CIRUG¤A UTERINA PREVIA
hemorrágicas. Constituye una causa muy importante
s 5NA CESÕREA PREVIA
de morbilidad intra y posoperatoria por el mismo riesgo
s $OS CESÕREAS PREVIAS
de hemorragia masiva y hemoperitoneo6, transfusiones
s 4RES CESÕREAS PREVIAS sanguíneas, shock hipovolémico, falla renal, síndrome de
s #UATRO O MÕS CESÕREAS PREVIAS
distrés respiratorio agudo, coagulopatía, pérdida de capa-
cidad reproductiva y riesgo quirúrgico de rotura uterina,
En ausencia de placenta previa, la frecuencia de infección y lesión de órganos adyacentes, especialmente
placenta acreta se incrementa con el número de cesáreas del tubo digestivo, fístulas urinarias y ligadura ureteral4,
pero la incidencia es mucho más baja, alcanzando solo mientras que el principal riesgo para el feto se basa en los
0,3% en caso de una cesárea previa, 0,6% en caso de dos riesgos de su eventual prematurez, llegando a reportarse
cesáreas previas y 2,4% en caso de tres cesáreas previas. hasta 9% de mortalidad perinatal5.
Otros factores de riesgo son la edad materna mayor Clínicamente la gran mayoría de las veces existe
a 35 años, gran multiparidad, consumo de tabaco, pér- un cuadro de placenta previa asociado, sintomático o
didas gestacionales recurrentes, técnicas de reproducción diagnosticado exclusivamente por ecografía, pero el acre-
asistida, síndrome de Asherman, miomas submucosos, tismo en sí no tiene un cuadro clínico patognomónico.
intervalos de tiempo cortos entre la cesárea o el legrado Con esto, muchas veces el diagnóstico de placenta previa
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PLACENTA PERCRETA EN FONDO DE SACO VÉSICO-UTERINO TRATADA CON HISTERECTOMÍA TOTAL OBSTÉTRICA DE EMERGENCIA CON PLACENTA IN SITU
Y CISTOSTOMÍA EXPLORADORA. CASO CLÍNICO
se conoce prenatalmente, pero no es sino intraparto que de preservar la capacidad reproductiva, con favorable
se realiza el diagnóstico de acretismo y conlleva general- respuesta en casos muy seleccionados, y la placenta se
mente una hemorragia masiva. reabsorbe alrededor de las 10 semanas4,5.
El pilar de apoyo diagnóstico antenatal es la ultraso- En nuestra realidad local en el Hospital Santiago
nografía, que puede complementarse con estudio eco- Oriente Dr. Luis Tisné Brousse12, en la última revisión
gráfico doppler, resonancia nuclear magnética (RNM), local se consignó una tasa de histerectomías obstétricas
cistoscopia y marcadores bioquímicos. Hasta ahora, de emergencia en 1 por cada 1.000 partos, que coincide
el mejor examen imagenológico en el diagnóstico del con lo descrito en publicaciones nacionales e interna-
acretismo placentario es la ecografía3; la RNM se sugiere cionales (0,5-2/1.000). De ellas, el 79% fueron histe-
solo en casos seleccionados de duda entre acretismo y rectomías totales. El acretismo placentario representa la
percretismo con relativamente buen rendimiento en el segunda causa en frecuencia de las histerectomías obs-
diagnóstico de invasión vesical según algunos autores2, tétricas de emergencia de nuestro hospital con 29,2%,
y la cistoscopia tendría utilidad en casos de sospecha de a continuación de la inercia uterina que representa el
invasión vesical3. 37,5% y seguida de la metritis con 20,8%. En nuestra
Se describe una sensibilidad de entre 77%-93%, casuística no se registró mortalidad materna.
especificidad de 79%-97% y valor predictivo positivo de En cuanto a la invasión de órganos vecinos, la vejiga
65%-93% y negativo de 90%-98% para la ecografía en es el órgano más afectado en casos de placenta percreta
el diagnóstico de acretismo placentario4,7. Los principales y representa un aumento significativo en la morbilidad
signos utrasonográficos de acretismo son1,3,4: materna puesto que, a pesar de los esfuerzos prenata-
s ,A AUSENCIA O ADELGAZAMIENTO MENOR A MM DE les que se realizan en el diagnóstico y manejo de esta
la zona miometrial hipoecogénica normal en el seg- entidad, los resultados no son favorables, en nuestra
mento uterino anterior. casuística se pudo relacionar el compromiso vesical en
s )RREGULARIDAD O DISRUPCIN FOCAL DE LA INTERFASE HIPE- aquellas pacientes cuyo antecedente de dos o más cesá-
recogénica (interfase entre serosa uterina y vesical). reas se establecía que la placenta era previa, en la cara
s 0RESENCIA DE ESPACIOS LACUNARES VASCULARES EN EL PA- anterior del útero y en relación con el segmento uterino,
rénquima placentario (patrón de “queso suizo”). sitio de la histerotomía anterior2,4,12. Esta invasión vesical
s %XTENSIONES FOCALES DE TEJIDO PLACENTARIO QUE SOBRE- ocasionalmente puede acompañarse de hematuria, pero
pasan la serosa. clínicamente la presencia o ausencia de este signo no
es orientador, ya que puede haber hematuria de otras
El estudio doppler resulta controversial. Mientras causas, la paciente puede confundir la metrorragia con
algunos grupos refieren que aumenta la confiabilidad, hematuria, o puede haber invasión vesical asintomá-
con mejor valoración de la profundidad de la invasión tica, siendo este último caso lo más frecuente. En el
miometrial o de la serosa y recomiendan realizar entre estudio de Washecka y Behling13 se reporta que en 39
las 30 y 34 semanas de gestación aumentando la sensi- de 54 casos reportados de invasión vesical, es decir, en
bilidad a 100% y la especificidad a 96%3, otros grupos el 72%, existió alguna lesión urológica intraoperatoria:
sugieren que adicionar el uso de doppler no incrementa 26% lesión vesical, 13% fístula urinaria, 9% hematuria
significativamente la sensibilidad diagnóstica en compa- macroscópica, 6% lesión ureteral, 4% disminución de la
ración a la ecograía 2D simple3,7. Se puede identificar en capacidad vesical a largo plazo; esto hace fundamental el
el estudio con doppler: manejo multidisciplinario con apoyo del urólogo dado el
s 0RESENCIA DE FLUJO LACUNAR DIFUSO INTRAPLACENTARIO alto riesgo de lesión de la vía urinaria en estas pacientes.
s (IPERVASCULARIZACIN DE LA INTERFASE SEROSA UTERINA Y En caso de sospecha de invasión vesical es conveniente
vesical. la exploración mediante cistoscopia intraoperatoria o
s #OMPLEJOS VENOSOS SUBPLACENTARIOS PROMINENTES directamente la exploración quirúrgica mediante una
cistostomía para determinar si existe o no compromiso
El tratamiento del acretismo placentario y específica- vesical, y en el acto operatorio resulta de gran ayuda el
mente de la placenta percreta, en la gran mayoría de los cateterismo de los ureteres para así evitar su lesión, para
casos, es quirúrgico y consiste en realizar una histerecto- lo cual el urólogo forma pieza clave del manejo multidis-
mía obstétrica, de preferencia total. En casos de sangrado ciplinario que requieren estos casos4.
del sector ítsmico-cervical secundario a acretismo resulta Basados en casos similares, un equipo de nuestro
especialmente importante la remoción del cérvix, ya que hospital previamente realizó una revisión de la literatura
éste puede persistir como fuente de sangrado11. Existe y en caso de placenta con sospecha de acretismo, incre-
como alternativa de tratamiento el manejo conservador, tismo y/o percretismo con signo claro de la “medusa”
dejando la placenta in situ y se indica metotrexate si los o “cabeza de medusa” en el segmento y pared anterior
valores de la BHCG se mantienen altos, esto con el fin uterina, en pacientes mayores de 35 años y/o con pari-
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dad cumplida, se recomienda directamente realizar una ciende y ocluye totalmente el orificio cervical interno
histerotomía corporal longitudinal o transversa alta lejos con lagos venosos y alteración de interfase miometrial.
del borde placentario, extracción fetal e histerectomía de Cordón umbilical de 3 vasos, líquido amniótico en
entrada, de preferencia total, con placenta in situ para cantidad normal, estimación de peso fetal 2.284 gramos
disminuir el tiempo operatorio, sangrado profuso y los en el percentil 25-50 de la curva de crecimiento Alarcón-
riesgos derivados de éste4,5. Pittaluga. Concluye el informe: placenta previa oclusiva
total, observación de acretismo (Figuras 2 y 3). No se
realizó estudio doppler adicional, tampoco cistoscopia
CASO CLÍNICO ni resonancia magnética complementaria.
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PLACENTA PERCRETA EN FONDO DE SACO VÉSICO-UTERINO TRATADA CON HISTERECTOMÍA TOTAL OBSTÉTRICA DE EMERGENCIA CON PLACENTA IN SITU
Y CISTOSTOMÍA EXPLORADORA. CASO CLÍNICO
Previa coordinación con neonatología y banco de cervical y aquellos remanentes en el fondo de saco vésico
sangre y evaluación por anestesista, se decide interrup- uterino. Se solicita la presencia del urólogo, quien realiza
ción por operación cesárea a las 35+6 semanas, con una cistostomía lineal exploradora de aproximadamente 4
preparación acorde a la sospecha diagnóstica. Ingresa a centímetros en techo vesical con revisión de la cavidad.
pabellón el 14 de marzo de 2016 a las 09.00 am. Bajo Se confirma vejiga sin signos de invasión placentaria y se
anestesia raquídea y técnica aséptica se realiza laparo- observa punto transfixiante aislado en pared posterior de
tomía de Joel-Cohen con resección de cicatriz previa. la vejiga, proveniente de la sutura del muñón cervical,
Durante el acto quirúrgico se observa el signo de la que se libera sin complicaciones. Cistorrafia en 2 planos
“medusa” con compromiso de todo el espesor de la pa- con vicryl 3-0.
red miometrial anterior y segmento uterino, invadiendo Por persistencia de metrorragia se realiza apertura del
todo el fondo de saco vesicouterino hasta el margen de muñón cervical y se confirma metrorragia activa desde
la vejiga, por lo cual, previo a la histerotomía se deter- los restos placentarios en cérvix y fondo de saco vésico-
mina la realización de histerectomía obstétrica en el uterino por lo que se realiza traquelectomía, extracción
contexto de placenta percreta, una vez extraído el RN. de los restos placentarios y posterior cierre de cúpula
Se realiza histerotomía arciforme baja justo por sobre vaginal con vicryl 0. Se instala drenaje tubular al lecho.
el reborde placentario. Amniotomía da salida a líquido Preservación de anexos normales. Hemostasia prolija y
amniótico claro en cantidad normal. Se extrae feto por recuento de compresas correcto realizado en 3 oportu-
polo cefálico, de sexo femenino, peso 2.440 gramos, nidades. Cierre de pared por planos: aponeurosis con
talla 45 cm, perímetro cefálico 34 cm, Apgar 8-9. Se vicryl 1, celular subcutáneo con vicryl 2-0, piel puntos
confirma placenta firmemente adherida a lecho uterino, separados con monocryl 3-0. Se constata orina hematú-
con ocupación total del segmento uterino y sangrado rica por sonda Foley al finalizar. Se envía pieza quirúrgica
profuso desde histerotomía y lecho uterino. Se convierte para estudio anátomo-patológico diferido (Figura 4).
a anestesia general. Se realiza ligadura bilateral de arterias La cirugía tuvo una duración total de 2 horas y 30
uterinas y luego histerectomía obstétrica supracervical de minutos. Se realizó dentro de pabellón volemización con
emergencia en tiempos clásicos. Se extraen trozos pla- 1.500 mL de Ringer Lactato y 3.000 mL de suero fisio-
centarios adheridos al cérvix con pinza Foerster. Cierre lógico más transfusión de hemoderivados: 5 unidades de
de muñón cervical con vicryl 0. Luego de la extracción glóbulos rojos, 4 unidades de plasma fresco congelado,
del cuerpo uterino, la paciente persiste taquicárdica a 4 unidades de crioprecipitados y 4 unidades de pla-
pesar de volemización generosa y con tendencia a la hi- quetas. Se estimaron las pérdidas totales sanguíneas en
potensión. Al examen vaginal intraoperatorio, se observa 3.500 mL y los ingresos intraoperatorios en 6.890 mL.
metrorragia persistente de moderada cuantía, se sospecha En la unidad de recuperación evoluciona taquicárdica,
que procede de los trozos placentarios remanentes a nivel normotensa, hipotérmica, sin apremio respiratorio ni
Figura 4. Esquema de la penetración placentaria en el istmo y por el segmento dehiscente al espacio vesicouterino como percreta.
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requerimientos de oxígeno, diuresis 800 cc en 7 horas lo que se retira. Se da de alta al séptimo día posopera-
hematúrica, tras lo cual la paciente se hospitaliza en la torio, deambulando sin dificultad, se retira sonda Foley
unidad de cuidados intermedios a la que ingresa con sig- el mismo día con diuresis clara espontánea de 200 cc
nos vitales similares, en contexto de transfusión masiva, posterior al retiro y con anemia moderada (Hb 7.7 g/
hipokalemia en corrección y para monitorización estricta dL, Hto 23,2%), con indicación de suplementación de
de evolución clínica hemodinámica y diuresis. En el hierro oral. La recién nacida es dada de alta con su ma-
primer día posquirúrgico paciente evoluciona con dolor dre, no requirió hospitalización ni medidas de manejo
hipogástrico importante, sin signos de irritación perito- adicionales.
neal, pero destaca oliguria con volemización de aproxi-
madamente 4.000 mL, hematocrito estable y función
renal normal. Se realiza exploración ecográfica con muy ANATOMÍA PATOLÓGICA:
escaso líquido libre en cavidad pélvica, sin otros hallaz- INFORME DE BIOPSIA Nº 162037
gos, y tras cambio de sonda Foley se constata que la son-
da originalmente instalada presentaba una obstrucción En cuanto al estudio de la pieza quirúrgica, se informa:
probablemente debida a coágulos, y el dolor hipogástrico En formol, histerectomía total de 844 gramos y 20 cm
se atribuye a globo vesical y obstrucción posrenal, que de longitud, 8 de diámetro transverso y 5,5 de diámetro
cede al lograr diuresis adecuada por la sonda, de 750 ml. anteroposterior, con una solución de continuidad en
Evoluciona favorablemente, afebril, hemodinámicamen- relación a zona ítsmica de 7 x 6 cm de bordes hemo-
te estable, glicemias normales y hematocrito estable por rrágicos y anfractuosos. Cavidad endometrial con restos
lo que se traslada a puerperio al tercer día posquirúrgico, ovulares adheridos (membranas). En relación a zona del
con apoyo analgésico, manteniendo sondeo vesical y con itsmo se observa placenta firmemente adherida, hacia el
kinesioterapia motora, sin débito en drenaje al lecho por borde cervical se reconoce una superficie materna de la
placenta con cotiledones disgregados. Cara fetal con cor-
dón de inserción velamentosa con segmento de cordón
remanente de 1,5 cm de longitud (Figura 5).
CONCLUSIÓN
DISCUSIÓN
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PLACENTA PERCRETA EN FONDO DE SACO VÉSICO-UTERINO TRATADA CON HISTERECTOMÍA TOTAL OBSTÉTRICA DE EMERGENCIA CON PLACENTA IN SITU
Y CISTOSTOMÍA EXPLORADORA. CASO CLÍNICO
placenta previa oclusiva, sumado a la alta sensibilidad, lizar cuando son realizadas por el cirujano, reparadas en
especificidad y valores predictivos positivo y negativo forma intraoperatoria y por un especialista, con una tasa
que posee por sí sola la ecografía en el diagnóstico de de 99% de cura libre de secuelas aun en cistostomía ia-
esta patología. En esta paciente en particular, no existía trogénica14-16. Parece cuestionable si solo con la sospecha
sospecha de invasión vesical. En nuestro centro existe de acretismo valdría la pena realizar a todas las pacientes
dificultad para la realización de una RNM dado que el RNM de disponer del recurso, considerando que real-
recinto hospitalario no cuenta con equipo resonador y mente la incidencia de percretismo es muy baja dentro
requiere costear dicho examen en otro centro; además, de las placentas acretas y significa un costo económico y
actualmente el American College of Obstetricians and Gy- la exposición del feto al gadolinio.
necologists (ACOG) recomienda evitar su uso durante el Si bien la literatura propone una histerectomía to-
embarazo salvo que sea absolutamente necesario debido tal como primera línea de manejo quirúrgico8, en este
al uso de gadolinio8, por lo que no se realizó este examen caso particular inicialmente se preservó el cérvix por
en nuestra paciente. Tampoco se realizó cistoscopia, la cuantía de la hemorragia para lograr extraer el útero
aunque se cuenta con el recurso en nuestro hospital en un menor tiempo quirúrgico, dado que además se
constituye un procedimiento invasivo poco estandariza- podía haber utilizado metotrexato posteriormente ante
do en el diagnóstico de invasión placentaria a la vejiga, la presencia de restos placentarios escasos en cérvix, pero
ya que según diversas series logra diagnosticar solo el finalmente se realizó una histerectomía total con una
22% de placentas percretas con invasión vesical13, por traquelectomía en un segundo tiempo dado la persisten-
lo que este examen no se recomienda de regla en forma cia de sangrado desde los mismos restos placentarios del
prenatal ante la sospecha diagnóstica de placenta per- espacio vesicouterino que se habían dejado in situ, por
creta con invasión vesical, pero es una alternativa a con- lo que nuestra recomendación entre histerectomía total
siderar intraparto. Sin embargo, dado que en este caso o subtotal debe evaluarse caso a caso según los hallazgos
era una placenta percreta, aunque la resonancia pudiese intraoperatorios.
haber mostrado la invasión al fondo de saco vesicoute- Indudablemente, la operación cesárea es la gran cau-
rino, no hubiese modificado la conducta en cuanto a la sa originaria de esta patología. En Chile, según el último
preparación preoperatoria de coordinar con el equipo informe de la OCDE del año 2013, la tasa de cesáreas
de anestesia, banco de sangre y disponer de un gíneco- alcanza 40% en el sector público y 70% en el sector pri-
obstetra de alta experiencia y entrenamiento y la dispo- vado, con una tasa promedio de 49%, cifras que revelan
nibilidad de manejo quirúrgico interdisciplinario con una práctica obstétrica cuestionable transversalmente.
urólogo, especialmente en este caso en que la paciente Aunque son infrecuentes, estos casos son extremadamen-
era Rh negativo no sensibilizada, por lo que implicaba te graves, generan alta morbimortalidad y requieren una
una mayor dificultad en la reposición sanguínea. extensa y compleja preparación previa multidisciplinaria
Dado la íntima cercanía de la invasión placentaria que no siempre es posible realizar dado la complejidad
a la vejiga, aun habiendo realizado una RNM y cistos- del diagnóstico de acretismo y el cuadro clínico muchas
copia intraparto probablemente hubiese sido necesaria veces silente, por lo que el real problema parece partir
la exploración quirúrgica de la vejiga, por lo que no por la propia indicación del médico obstetra y el ejer-
se hubiese evitado la cistostomía exploratoria en esta cicio indiscriminado de cesáreas innecesarias en nuestro
paciente, la que además es relativamente segura de rea- país.
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REVISIÓN HISTÓRICA
RESUMEN
La anatomía humana fue una gran incógnita para quienes quisieron describir o esquematizar y di-
bujar la figura humana, no es posible que los escultores romanos, griegos, egipcios, japoneses, chinos
y otros hayan imaginado la constitución compleja del cuerpo humano sin disecarlo, no obstante, se
acercaron demasiado a la perfección en sus esculturas y pinturas, desde antes de la era cristiana, todo
aquello fue considerado un arte. Fue solo después que los médicos realizaron disecciones en cadáveres
se dieron real cuenta de lo que ocurría en sus funciones, debían entonces disecar y estudiar el cuerpo
humano. Muchos médicos de aquel entonces, tuvieron la inquietud de dejar apuntes, dibujos e inva-
luables esquemas de los órganos, y en especial en la obstetricia en que ingeniosamente relacionaron la
función del complejo músculo esquelético pélvico femenino y el feto, como pasajero en un canal estre-
cho para muchos y adecuado para otros.
Palabras clave: Anatomía humana, el arte del dibujo, la obstetricia.
SUMMARY
Human Anatomy was a big question for those who wanted to describe or draw and draw the human
figure, it is not possible that Roman sculptors, Greeks, Egyptians, Japanese, Chinese and others have
imagined the complex Constitution of the body human without dissecting it, however, approached
too perfection in his sculptures and paintings, from before the Christian era, everything was conside-
red an art. It was only after doctors performed dissections on cadavers real realized what was happe-
ning in their roles, they were then to dissect and study the human body. Many physicians at the time
had the concern of leaving notes, drawings and invaluable schemes of bodies, and especially in obste-
trics that cleverly related complex female pelvic skeletal muscle function and the fetus, as a passenger
in a narrow channel for many and suitable for others.
Key words: Human Anatomy, the art of drawing, the obstetrics.
* Ginecólogo-Obstetra, Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, Área Oriente Peñalolén de Santiago. Servicio y
Departamento de Ginecología y Obstetricia Hospital Santiago Oriente, Dr. Luis Tisné Brousse.
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EL ARTE COMO APORTE A LA OBSTETRICIA
de Impresión con Tipo Móvil de Bi” con otros artesanos. En 1234 artesanos del reino de Koryo (actual Corea),
Utilizó diversos tipos de arcilla, endurecido por cocción conocedores de los avances chinos con los tipos móviles,
en el fuego, y creó el primer tipo móvil. Combinó la cera crearon un juego de tipos móviles de metal que se antici-
colofonia y ceniza de papel y los puso en una placa plana pó a la imprenta moderna. Después de eso, Wang Zhen
con marco de acero, para prepararla para la composición de la dinastía Song del norte y Hua Sui de la dinastía
tipográfica, luego fueron puestos en orden en la placa de Ming (1368-1644) inventaron la impresión de tipos
plana de acero, puestos al fuego para derretir ligeramente móviles de madera y metal.
la cera, de manera que al ser presionado los tipos de la No obstante la invención de los tipos móviles se
placa podían adherirse a la placa plana de acero. atribuye a Johannes Gensfleisch, verdadero apellido
El invento de Bi Sheng utilizaba menos mano de obra de Gutenberg, nacido en Maguncia en la casa paterna
y recursos, pero mayor eficiencia y buena calidad de im- llamada zum Gutenberg (1398-1468). Entre los años
presión, fue considerada como la mayor revolución en la 1441 y 1445, inventa y fabrica la imprenta que per-
historia de la impresión, y sentó las bases para la industria mitía realizar múltiples copias de un mismo libro, ello
de la imprenta moderna. Los tipos móviles eran piezas favoreció la rápida difusión de las nuevas ideas políticas
normalmente metálicas con forma de prisma, de una alea- y religiosas por toda Europa. Hay una controvertida
ción llamada “tipográfica” (plomo, antimonio y estaño). historia en la que se disputan la gloria del llamado
“Padre de la Imprenta” los nombres del alemán Mente-
lin, impresor de Estrasburgo (1410-1478); el italiano
Panfilo Castaldi, médico y después tipógrafo en 1470,
otro italiano de nombre Aldus, Lorenzo de Coster, de
Haarlem (Países Bajos) (1370-1430). Cada uno tiene
un monumento en sus respectivas localidades; sin em-
bargo, en la historia, perdieron el pleito definitivamente
los partidarios de Mentelin y Castaldi, todos contem-
poráneos.
Una edición que data del año 1502 en Maguncia,
Alemania, impresa por Peter Schofer, sucesor de la
imprenta que en el pasado le perteneció a Gutenberg,
(Figura 2), dice:
“Este libro ha sido impreso en Maguncia, ciudad donde
el arte admirable de la tipografía fue inventado en 1450
Figura 2. Biblia de Gutenberg, museo del Vaticano. por el ingenioso Johannes Gutenberg y luego perfeccionado
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EL ARTE COMO APORTE A LA OBSTETRICIA
Figura 5. Dibujos originales de Roesslin. 1513. Diversas situaciones del feto en el útero.
Moschión (s. V-VI d.C.), traduce al latín la gineco- regimiento de preñadas y de los niños”, en 1595 en Venecia
logía de Sorano el “Padre de la Obstetricia” (s. II, 98-138 la obra “La Comadrona o la Partera”.
d.C.), de quien era discípulo. Dedica un capítulo com- En el año 1722, François Mauriceau publica en Paris
pleto a la obstetricia con dibujos y esquemas atingentes. su libro. (Figura 6). El que contiene sus primeros dibujos
Cornelius Solingen (1641-1687) en su “Embryulcia”, y esquemas en el arte de la obstetricia, la cabeza fetal y
1673 da a conocer y describe los huesos pélvicos y los sus estructuras óseas y la pelvis femenina y sus dimen-
puntos de reparo al tacto o dactilares de la cabeza fe- siones y relación con las partes fetales, dibuja además
tal. En sus dibujos y descripciones de las regiones del algunos de los instrumentos utilizados en su práctica
cráneo fetal falta exactitud anatómica, pero la atención obstétrica. (Figuras 7, 8, 9, 10 y 11).
y práctica de un gran número de obstetras que leen su
obra, indican la dirección correcta en que debe estar la
cabeza fetal respecto de la pelvis materna, este conjunto
de características prácticas permitía asegurar que el feto
en el parto, podía nacer vivo. Estas obras se publicaron
completas en el año 1698 en Amsterdam.
A partir del siglo XVI la situación de la obstetricia
comenzó a cambiar, y destacar las publicaciones que
hemos indicado, en Alemania el libro “Jardín de Rosas
para comadronas y Embarazadas de Roesslin” «Der Swan-
gern Frawen und Del Hebammen Rosegarten», 1513. En
España 1541, se publicó en Mallorca, según parece, el
primer libro que trató especialmente de los partos, y se
tituló “Libro del libro de las comadronas o madrinas y del
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EL ARTE COMO APORTE A LA OBSTETRICIA
Figura 14. El útero en su máxima capacidad, el feto en cefálica Figura 15. Feto en presentación de frente, indicando lo difícil que
con una circular al cuello y brazo. resulta la dilatación y el encaje cefálico debido a esta distocia.
Figura 16. Feto en presentación de cara, los ojos totalmente Figura 17. Feto en podálica, sus nalgas ocupan la excavación
edematosos, con el mentón tras el pubis y el vértice en relación pelviana. Parto muy distócico, que era difícil que el niño vivie-
al sacro. se, anota Roereder.
Figura 18. Otra distocia de difícil manejo para los obstetras Figura 19. Feto en transverso, con un pie y una mano en la
de la época. vagina, distocia de difícil manejo.
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Boivin Gillain, libros dedicados a la memoria de Mada- Marie Anne Victoire Boivin Gillain nació en Mon-
me LaChapelle, a pesar de sus diferencias e importantes treuil, en Seine-Saint-Denis, y se educó en un convento
rencillas con ella. de monjas en Étampes donde su talento e inteligencia
Otra de las importantes sage-femme de la época fue llamó la atención de Madame Elisabeth, hermana del rey
precisamente Marie Boivin (9 abril 1773 a 16 mayo 1841) Luis XVI. Era una dama muy buena moza, lo demues-
matrona, considerada ginecóloga y además escritora. tran los retratos a lápiz de su rostro de perfil y de frente
Madame Boivin, escribió varios libros, siendo la que dejó como testigos de su belleza. Fue reconocida
envidia de los obstetras de la época, que incluso sirven por sus habilidades y destrezas en los partos difíciles y
de guías a los médicos en práctica referido a los partos aplicación del fórceps, los cirujanos decían que “tenía
instrumentados, ya que los fórceps los aplicaban las ma- un ojo en la punta de cada dedo de sus manos”. Por
tronas en su trabajo diario, y eran quienes orientaban a sus habilidades y lucha de poderes, debió abandonar el
los médicos, cuando Baudelocque era el director de ese Hôtel Dieu al romper relaciones con Madame Lachape-
centro hospitalario (Figuras 30, 31 y 32). lle, luego de renunciar trabajó en el Hospital de Burdeos
Figuras 31 y 32. Fórceps aplicado en cabeza última, dibujos de Marie Anne Victoire Boivin Gillain.
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EL ARTE COMO APORTE A LA OBSTETRICIA
con una pensión mínima, murió en la extrema pobreza considera uno de los tratados de anatomía humana más
un año después de su jubilación en 1841, París. completos y con una ilustración muy detallada, la mayor
Retomando nuestra historia del arte en obstetri- parte de ellas a colores dibujadas por G. Devy y S. Du-
cia y para finalizar con los médicos obstetras que han prey, esta obra fue premiada por la academia francesa de
aportado a ésta, otro de los hombres claves en nuestra medicina con el premio Saintour, 1902, es considerada
práctica obstétrica es el Dr. Carl Gustav Carus, (3 enero una obra monumental sobre la anatomía humana, incor-
1789 en Leipzig, Alemania, y falleció el 28 de Julio del porado como texto básico para la enseñanza anatómica
1869 en Dresden). Médico, filósofo, escritor, pintor y en las Universidades del Mundo. Jean Leo Testut falleció
naturalista, se dedicó a establecer el arquetipo vertebrado, en Caudèran, Francia el 16 de enero de 1925, a los 76
especialmente el estudio de las vértebras. Determinó clara- años, dejando su legado y la continuidad de su gran obra
mente la anatomía del canal del parto y la conformación a cargo de su pupilo y sucesor, el también excelente ana-
vertebral, describiendo la línea de descenso de la cabeza tomista por mérito propio André Latarjet (1877-1947),
fetal por la línea del canal pélvico, denominada línea o quien trabajó en conjunto con Testut, posteriormente
círculo de Carus. Él fue un gran pintor, que es una de las continuó la difusión de su obra, incorporando además a
características de quienes han dejado sus obras en pro de través de su propia obra aportes importantes en el área
la ciencia, ya que cada uno de ellos tenía como pasión el del estudio de la anatomía humana. (Figura 32).
hobby del arte del dibujo y la pintura, y dejaron plasma-
do su espíritu en sus esquemas, que han servido de guía
a las generaciones futuras. CONSIDERACIONES FINALES
Finalmente debemos, en justicia, dejar constancia
del gran aporte a la obstetricia, por el arte puesto en sus Revisando la literatura internacional, nos encontramos
esquemas, dibujos y la descripción de la anatomía hu- con innumerables libros que además de los textos es-
mana de Jean Leo Testut Deynat (1849-1925), Profesor critos por médicos, y aun por especialistas, vemos sus
de Anatomía de la Facultad de Medicina de Lyon desde dibujos y esquemas que tratan de dejar plasmadas sus ex-
1886 hasta 1919. Miembro de la Academia Francesa periencias en el arte de partear. Difícil en los comienzos,
de Medicina y presidente de la Asociación Mundial de antes del siglo XIV, más promisorio desde la invención
Anatomistas. Fundó y dirigió la “Revista Internacional de la imprenta, no obstante era evidente que las figuras y
de Anatomía y de Histología”. Realizó más de 90 pu- dibujos debían agregarse a los textos, lo que ocurrió hasta
blicaciones sobre materias de anatomía, antropología e el siglo XVIII, y que muchas veces fueron arrancados de
historia, destacándose su tratado de Anatomía Humana, éstos, ya sea por curiosidad o por maldad, eran dibujos
publicado inicialmente en 1887 y de uso aún vigente únicos que recién pudieron copiarse una vez avanzada la
como libro de texto y de consulta en muchas de las tecnología. Así se perdió gran parte de esas obras de arte
facultades de medicina de América Latina y de Europa. de los médicos especialistas, un tesoro para quienes son
Publica en 1887 su tratado de anatomía humana en amantes de la historia de la medicina, y en nuestro caso
cuatro volúmenes, con su segunda edición en 1893, se le de la obstetricia.
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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE 2016; VOL 11 (1): 57-70
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REVISTA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNE BROUSSE
Los trabajos enviados a la Revista de Obstetricia y Gine- FROHFFLyQ DQiOLVLV R LQWHUSUHWDFLyQ GH ORV GDWRV HQ OD
cología, del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brous- preparación, revisión o aprobación del manuscrito.
se, deberán ajustarse a las siguientes instrucciones. 6HxDOHFRQOHWUDVPLQ~VFXODVHQ´VXSHUtQGLFHVµDORVDX-
WRUHVTXHQRVHDQPpGLFRV\XVHGLFKRVVXSHUtQGLFHVSDUD
1. El trabajo debe ser escrito en papel tamaño carta, de- LGHQWLÀFDUVXWtWXORSURIHVLRQDORVXFDOLGDGGHDOXPQR
jando un margen de al menos 3 cm. en los cuatro bordes. de una determinada escuela universitaria.
Todas las páginas deben ser numeradas en el ángulo superior $OSLHGHODSiJLQDGHOWtWXORFRORTXHHOUHFXHQWRFRPSX-
derecho, empezando por la página del título. Debe entregar- tacional de palabras.
se dos ejemplares idénticos de todo el texto, acompañados 8) Cada una de las secciones siguientes (3.2 a 3.8) debe ini-
por una copia idéntica para computador en CD, con espacia- ciarse en nuevas páginas.
do a 1,5 líneas, con tamaño de letra 12 pt, tipo Times New 3.2 Resumen.
5RPDQMXVWLÀFDGDDODL]TXLHUGD/DVÀJXUDVTXHPXHVWUHQ La segunda página debe contener un resumen en espa-
LPiJHQHVGHEHQHQWUHJDUVHHQFRSLDVIRWRJUiÀFDVGHH[FH- xRO H LQJOpV GH QR PiV GH SDODEUDV TXH GHVFULEDQ ORV
lente calidad. propósitos del estudio o investigación, el material y método
Al pie de la página del título, debe mostrarse un recuento empleados, los resultados principales y las conclusiones más
computacional de palabras, contadas desde el comienzo de importantes.
la Introducción hasta el término de la Discusión (se excluyen /RV DXWRUHV SXHGHQ SURSRQHU D ´SDODEUDV FODYHµ
para el recuento, la página del Título, el Resumen, los Agra- (key words).
decimientos, las Referencias, Tablas y Figuras). 3.3 Introducción.
6H VROLFLWD TXH ORV ´$UWtFXORV GH ,QYHVWLJDFLyQµ QR VREUH- Breve exposición de los objetivos de la investigación y
SDVHQ SDODEUDV ORV ´$UWtFXORV GH 5HYLVLyQµ \ ORV ´(V- de la literatura estrictamente atingente al estudio. Limite su
SHFLDOHVµ SXHGHQ H[WHQGHUVH KDVWD SDODEUDV /RV ´&DVRV extensión, en lo posible, a no más de 200 palabras.
&OtQLFRVµQRGHEHQH[FHGHUSDODEUDVSXGLHQGRDJUHJiU- 3.4 Material y Método (o “Pacientes y Método”).
seles hasta dos Tablas y Figuras y no más de 20 referencias. Las Describa la selección de los pacientes, animales de expe-
´&DUWDV DO(GLWRUµ QRGHEHQ H[FHGHU SDODEUDVSXGLHQGR rimentación o tejidos y sus respectivos controles. Señale el
DJUHJiUVHOHVKDVWDUHIHUHQFLDV\XQDWDEODRÀJXUD Q~PHURGHFDVRVXREVHUYDFLRQHVORVPpWRGRVHVWDGtVWLFRV
XWLOL]DGRV\HOQLYHOGHVLJQLÀFDFLyQHOHJLGR6LHOHVWXGLRVH
2. Los Artículos de Investigación deben dividirse en sec- efectuó en seres humanos, explicite si la investigación fue
FLRQHV WLWXODGDV ´5HVXPHQµ ´,QWURGXFFLyQµ µ0DWHULDO \ aprobada por el Comité de Ética de la Institución.
0pWRGRµµ5HVXOWDGRVµ\´'LVFXVLyQµ 3.5 Resultados.
2WURVWLSRVGHDUWtFXORVWDOHVFRPRORV´&DVRV&OtQLFRVµ Presente sus resultados siguiendo una secuencia lógica y
\´$UWtFXORVGH5HYLVLyQµSXHGHQDFRPRGDUVHPHMRUDRWURV concordante, en el texto, las Tablas y las Figuras. Los datos
formatos pero deben ser aprobados por el Editor. no pueden presentarse simultáneamente en Tablas y Figuras.
(QHOWH[WRGHVWDTXHODVREVHUYDFLRQHVLPSRUWDQWHVVLQUH-
3. Artículos de Investigación. petir todos los datos presentados en las Tablas o Figuras. No
Deben ser originales e inéditos. El ordenamiento de cada discuta los resultados en esta sección.
trabajo será el siguiente: 3.6 Discusión.
3.1. Página del Título Discuta los resultados obtenidos en su investigación y no
La primera página del manuscrito debe contener: XQD UHYLVLyQ GHO WHPD 1R UHSLWD GHWDOODGDPHQWH GDWRV TXH
(OWtWXORGHOWUDEDMRTXHGHEHVHUFRQFLVRSHURLQIRUPD- DSDUHFHQHQ´5HVXOWDGRVµ([SOLFLWHODVFRQFRUGDQFLDVRGLV-
tivo sobre el contenido central de la publicación. cordancias de sus resultados con otros estudios. Conecte sus
(ORORVDXWRUHVLGHQWLÀFiQGRORVFRQVXQRPEUHGHSLOD conclusiones con los propósitos del estudio establecidos en
apellido paterno e inicial del materno. Al término de OD´,QWURGXFFLyQµ(YLWHIRUPXODUFRQFOXVLRQHVTXHQRHVWpQ
FDGDQRPEUHGHEHLGHQWLÀFDUVHFRQQ~PHURHQ´VXSHUtQ- respaldadas por sus resultados. Cuando sea apropiado pro-
GLFHµ ponga recomendaciones.
3) El nombre de la o las Secciones, Departamentos, Ser- 3.7 Agradecimientos.
YLFLRV H ,QVWLWXFLRQHV D ODV TXH SHUWHQHFLy GLFKR DXWRU ([SUHVHVXDJUDGHFLPLHQWRVyORDSHUVRQDVTXHKLFLHURQ
durante la ejecución del trabajo. contribuciones substantivas a su trabajo. Los autores son res-
1RPEUH\GLUHFFLyQGHODXWRUFRQTXLHQHVWDEOHFHUFR- SRQVDEOHVSRUODPHQFLyQGHSHUVRQDVHLQVWLWXFLRQHVDTXLH-
rrespondencia o solicitarle separatas. Debe incluirse su nes los lectores podrían atribuir un apoyo a los resultados del
Q~PHURGHID[\FRUUHRHOHFWUyQLFR trabajo y sus conclusiones.
)XHQWHGHDSR\RÀQDQFLHURVLORKXERHQIRUPDGHVXE- 3.8 Referencias.
VLGLRGHLQYHVWLJDFLyQJUDQWVHTXLSRVGURJDVRWRGRV /LPLWHODVUHIHUHQFLDVFLWDVELEOLRJUiÀFDVDODVPiVUH-
HOORV'HEHDFODUDUVHWRGDD\XGDÀQDQFLHUDUHFLELGDHV- OHYDQWHV1XPpUHODVHQHORUGHQVHJ~QDSDUHFHQHQHOWH[WR
SHFLÀFDQGR VL OD RUJDQL]DFLyQ TXH OD SURSRUFLRQy WXYR LGHQWLÀFDGDVHQWUHSDUpQWHVLVSRUQ~PHURVDUiELJRVDOÀQDO
RQRWXYRLQÁXHQFLDHQHOGLVHxRGHOHVWXGLRHQODUH- GHODIUDVHRSiUUDIRHQTXHVHODVDOXGH/DVDQRWDFLRQHVGH
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cada referencia debe ser la siguiente: 3.12 El Comité Editorial de la Revista de Obstetricia y
a) Para artículos de Revistas. Apellido e inicial del nombre Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné
GHO R ORV DXWRUHV HQ PD\~VFXODV 0HQFLRQH WRGRV ORV DX- Brousse, se reserva el derecho de no publicar aquellos traba-
WRUHVFXDQGRVHDQVHLVRPHQRVVLVRQVLHWHRPiVLQFOX\D jos que no cumplan con los requisitos antes señalados.
ORVVHLVSULPHURV\DJUHJXH´HWDOµ/LPLWHODSXQWXDFLyQ
D FRPDV TXH VHSDUHQ ORV DXWRUHV HQWUH Vt 6LJXH HO WtWXOR 4. Toda correspondencia debe ser enviada al Editor Jefe, Dr.
completo del artículo, en su idioma original. Luego el nom- José Lattus O., a las siguientes direcciones: Revista de Obstetri-
EUHGHODUHYLVWDHQTXHDSDUHFLyDEUHYLDGRVHJ~QHOHVWLOR cia y Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné
XVDGRSRUHO,QGH[0HGLFXVDxRGHSXEOLFDFLyQYROXPHQ Brousse. Avenida Las Torres 5150, Peñalolén, Santiago. Teléfo-
GHOD5HYLVWDSiJLQDLQLFLDO\ÀQDOGHODUWtFXOR(MHPSOR no 4725293. E mail: doctorjoselattus@gmail.com
6FKROO7+HGLJHU0%HOVN\'3UHQDWDOFDUHDQGPDWHUQDO Advertencia: El Director, Editor Jefe y Comité Editorial
health during adolescent pregnancy:a review and meta– de la Revista de Obstetricia y Ginecología del Hospital San-
DQDO\VLV-$GROHVF+HDOWK tiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse, no asumen ninguna
b) Para capítulos en libros. Ejemplo: responsabilidad por injurias o daños a personas o propieda-
18. Croxatto H. Prostaglandinas. Funciones endocrinas del ri- GHVELHQHVTXHSXGLHUDQGHULYDUGHOXVRGHSURGXFWRVPp-
xyQ(Q3XPDULQR+HG(QGRFULQRORJtD\0HWDEROLVPR todos, procedimientos, instrucciones o ideas contenidas en el
6DQWLDJR(GLWRULDO$QGUpV%HOOR material presentado. Debido al rápido avance de la ciencia
c) Para artículos en formato electrónico: citar autores, título PpGLFDVHGHEHHQSDUWLFXODUUHDOL]DUVLHPSUHXQDYHULÀFD-
del artículo y revista de origen tal como para su publicación ción independiente de los diagnósticos y dosis de fármacos.
en papel, indicando a continuación el sitio electrónico don-
GHVHREWXYRODFLWD\ODIHFKDHQTXHVHKL]RODFRQVXOWD $%5(9,$785$63$5$81,'$'(6'(0(','$
Ejemplo: Rev Med Chile²'LVSRQLEOH
en www.scielo.cl (Consultado el 14 de julio de 2003). La siguiente lista indica las abreviaturas o símbolos de
Los autores son responsables de la exactitud de sus refe- XVRLQWHUQDFLRQDOTXHUHSUHVHQWDQDODVXQLGDGHVGHPHGLGD
rencias. empleadas con mayor frecuencia en los trabajos publicados
3.9 Tablas, Figuras e Ilustraciones. por la Revista. Los autores deben utilizar estas abreviaturas
Deben ser originales y venir en hojas separadas. RVtPERORVHQHOWH[WR7DEODV\)LJXUDVGHORVWUDEDMRVTXH
Presente cada tabla, separando sus celdas con doble es- envían a la Revista de Obstetricia y Ginecología del Hospi-
pacio (1,5 líneas). Numérelas en orden consecutivo y asígne- tal Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse para su publi-
OHVXQWtWXORTXHH[SOLTXHVXFRQWHQLGRVLQQHFHVLGDGGHEXV- cación.
carlo en el texto del manuscrito (Título de la Tabla). Sobre
FDGDFROXPQDFRORTXHXQHQFDEH]DPLHQWRFRUWRRDEUHYLDGR 7(50,12/2*Ì$$EUHYLDWXUDRVtPERORFRUUHFWR
Separe con líneas horizontales solamente los encabezamien-
tos de las columnas y los títulos generales. Las columnas de cuentas por minuto cpm
datos deben separarse por espacios y no por líneas verticales. cuentas por segundo cps
&XDQGRVHUHTXLHUDQQRWDVDFODUDWRULDVDJUpJXHODVDOSLHGH curie Ci
la tabla. Use notas aclaratorias para todas las abreviaturas no (TXLYDOHQWH (T
estándar. Cite cada Tabla en su orden consecutivo de men- Gramo g
ción en el texto del trabajo. Hora h
'HQRPLQH ´)LJXUDµ D FXDOTXLHU LOXVWUDFLyQ TXH QR VHD unidad internacional IU
7DEOD(MHPSORVJUiÀFRVHFRJUDItDVUDGLRJUDItDVHOHFWUR- kilogramo kg
FDUGLRJUDPDV HWF /DV )LJXUDV GHEHQ WHQHU XQ WtWXOR TXH litro l
exprese claramente el contenido. metro m
Las fotografías de pacientes deben cubrir parte(s) de su minuto min
rostro para proteger su anonimato. segundo s
Es deber del médico garantizar que los pacientes a que NLORSUHÀMR N
VH KDJD UHIHUHQFLD HQ SXEOLFDFLRQHV FLHQWtÀFDV UHXQLRQHV GHFLSUHÀMR G
clínicas y presentaciones públicas permanezcan en el anoni- FHQWLSUHÀMR F
mato. Con todo si fuera imprescindible revelar la identidad PLOLSUHÀMR P
de algún paciente, el facultativo deberá contar siempre con QRVLJQLÀFDWLYR 16
el consentimiento escrito de aquél. (Artículo 34, Código de Q~PHURGHREVHUYDFLRQHV Q
eWLFD&ROHJLR0pGLFRGH&KLOH$* probabilidad (estadístico) P
Las drogas deben designarse por su nombre genérico y
no por su nombre comercial.
La publicación de Figuras en colores debe ser consultada Nótese que a ninguna abreviatura o símbolo se le agrega
con el Editor. “s” para indicar plural.
3.10 Unidades de medida. Una lista más completa de abreviaturas o símbolos de uso
Use unidades correspondientes al sistema métrico deci- común en biología y medicina aparece publicada en Annals
PDO/DVDEUHYLDWXUDVRVtPERORVTXHVHHPSOHDQFRQPD\RU of Internal Medicine 90: 98 – 99, 1979.
frecuencia, aparecen listadas en la Revista.
3.11 Las ideas, opiniones o conclusiones expresadas en los
artículos son de la exclusiva responsabilidad de los autores.
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GUÍA DE EXIGENCIAS PARA LOS MANUSCRITOS
(EXTRACTADAS DE LAS “INSTRUCCIONES A LOS AUTORES”)
DEBE SER REVISADA POR EL AUTOR RESPONSABLE, MARCANDO SU APROBACIÓN EN CADA CASILLERO QUE CORRESPONDA. TO-
DOS LOS AUTORES DEBEN IDENTIFICARSE Y FIRMAR LA PÁGINA DEL REVERSO. AMBOS DOCUMENTOS DEBEN SER ENTREGADOS
JUNTO CON EL MANUSCRITO
1. Este trabajo (o partes importantes de él) es inédito y no se enviará a otras revistas mientras se espera
la decisión de los editores de esta Revista.
2. El texto está escrito espaciado a 1,5 pt, en hojas tamaño carta, enumeradas.
5HVSHWDHOOtPLWHPi[LPRGHORQJLWXGSHUPLWLGRSRUHVWD5HYLVWDSDODEUDVSDUDORV´$UWtFXORV
GH,QYHVWLJDFLyQµSDODEUDVSDUDORV´&DVRV&OtQLFRVµSDODEUDVSDUDORV´$UWtFXORVGH
5HYLVLyQµSDODEUDVSDUD´&DUWDVDO(GLWRUµ
6. Incluye como referencias sólo material publicado en revistas de circulación amplia, o en libros. Los
UHV~PHQHVGHWUDEDMRVSUHVHQWDGRVHQFRQJUHVRVXRWUDVUHXQLRQHVFLHQWtÀFDVSXHGHQLQFOXLUVHFRPR
FLWDVELEOLRJUiÀFDV~QLFDPHQWHFXDQGRHVWiQSXEOLFDGRVHQUHYLVWDVGHFLUFXODFLyQDPSOLD
6LHVWHHVWXGLRFRPSURPHWLyDVHUHVKXPDQRVRDQLPDOHVGHH[SHULPHQWDFLyQHQ´0DWHULDO\0p-
WRGRVµVHGHMDH[SOtFLWRTXHVHFXPSOLHURQODVQRUPDVpWLFDVH[LJLGDVLQWHUQDFLRQDOPHQWH3DUDORV
HVWXGLRVHQKXPDQRVVHGHEHLGHQWLÀFDUDODLQVWLWXFLyQRHOFRPLWpGHpWLFDTXHDSUREyVXSURWRFR-
lo.
(OPDQXVFULWRIXHRUJDQL]DGRGHDFXHUGRDODV´,QVWUXFFLRQHVDORV$XWRUHVµSXEOLFDGDVHQDEULO
agosto y diciembre de cada año y se entrega 3 copias de todo el material, incluso de las fotogra-
fías.
/DV7DEODV\)LJXUDVVHSUHSDUDURQFRQVLGHUDQGRODFDQWLGDGGHGDWRVTXHFRQWLHQHQ\HOWDPDxRGH
OHWUDTXHUHVXOWDUiGHVSXpVGHODQHFHVDULDUHGXFFLyQHQLPSUHQWD
10. Si se reproducen Tablas o Figuras tomadas de otras publicaciones, se proporciona autorización es-
FULWDGHVXVDXWRUHVRGHORVGXHxRVGHGHUHFKRVGHSXEOLFDFLyQVHJ~QFRUUHVSRQGD
11. Las fotografías de pacientes y las Figuras (radiografías, etc.) respetan el anonimato de las personas
involucradas en ellas.
6HLQGLFDQQ~PHURVWHOHIyQLFRVGHID[\HOFRUUHRHOHFWUyQLFRGHODXWRUTXHPDQWHQGUiFRQWDFWRFRQ
la Revista.
1RPEUH\ÀUPDGHODXWRUTXHPDQWHQGUiFRQWDFWRFRQODUHYLVWD
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DECLARACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD DE AUTORÍA
(OVLJXLHQWHGRFXPHQWRGHEHVHUFRPSOHWDGRSRUWRGRVORVDXWRUHVGHPDQXVFULWRV6LHVLQVXÀFLHQWHHOHVSDFLR
SDUDODVÀUPDVGHWRGRVORVDXWRUHVSXHGHQDJUHJDUIRWRFRSLDVGHHVWDSiJLQD
DECLARACIÓN:&HUWLÀFRTXHKHFRQWULEXLGRGLUHFWDPHQWHDOFRQWHQLGRLQWHOHFWXDOGHHVWHPDQXVFULWRDOD
JpQHVLV\DQiOLVLVGHVXVGDWRVSRUORFXDOHVWR\HQFRQGLFLRQHVGHKDFHUPHS~EOLFDPHQWHUHVSRQVDEOHGHpO\
DFHSWRTXHPLQRPEUHÀJXUHHQODOLVWDGHDXWRUHV
(QODFROXPQD´&yGLJRVGH3DUWLFLSDFLyQµDQRWRSHUVRQDOPHQWHWRGDVODVOHWUDVGHFyGLJRVTXHGHVLJQDQLGHQ-
WLÀFDQPLSDUWLFLSDFLyQHQHVWHWUDEDMRHOHJLGDVGHOD7DEODVLJXLHQWH
&RQÁLFWRGHLQWHUHVHV1RH[LVWHXQSRVLEOHFRQÁLFWRGHLQWHUHVHVHQHVWHPDQXVFULWRYHU(GLWRULDO\$UWtFXOR
(VSHFLDOHQ5HY0pG&KLOHHQHURGH6LH[LVWLHUDVHUiGHFODUDGRHQHVWHGRFXPHQWR\RH[SOLFDGRHQOD
SiJLQDGHOWtWXORDOLGHQWLÀFDUODVIXHQWHVGHÀQDQFLDPLHQWR
120%5(<),50$'(&$'$$8725 &2',*26'(3$57,&,3$&,21
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