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Investigación-artículo2016 PEN40210.1177 /01486 071156 21863Oficial de Nutrición Parenteral y EnteralTaylor et al.
Directrices para la prestación y la evaluación de la terapia
de soporte nutricional en el paciente críticamente enfermo
adulto: Society of Critical Care Medicine (SCCM) y la
Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral
(A.S.P.E.N.)
Stephen A. McClave, MD1*; Beth E. Taylor, RD, DCN2*; Robert G. Martindale, MD, PhD3;
Malissa M. Warren, RD4; Debbie R. Johnson, RN, MS5; Carol Braunschweig, RD, PhD6;
Mary S. McCarthy, RN, PhD7; Evangelia Davanos, PharmD8; Todd W. Rice, MD, MSc9;
Gail A. Cresci, RD, PhD10; Jane M. Gervasio, PharmD11; Gordon S. sacos, PharmD12;
Pamela R. Roberts, MD13; Charlene Compher, RD, PhD14; y la sociedad de cuidados críticos
Medicina† y la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral†
Keywords
Nutrición; CUIDADOS CRITICOS; unidad de cuidados intensivos;; enteral parenteral; medicina basada en la evidencia; Clasificación
de Recomendaciones, evaluación
El desarrollo y los criterios de evaluación; directrices Las directrices ofrecen recomendaciones básicas, que
Observaciones preliminares (intención de
directrices)
Y SCCM A.S.P.E.N. son organizaciones sin fines de lucro
integrada por profesionales de salud multidisciplinario. La
misión de A.S.P.E.N. es mejorar la atención al paciente
mediante la promoción de la ciencia y la práctica de la
nutrición clínica y el metabolismo. La misión de SCCM es
para asegurar la mejor calidad de atención para todos los
pacientes críticamente enfermos y heridos.
Limitaciones de la directriz
Estos A.S.P.E.N.-SCCM directrices clínicas se basan en
conclusiones generales de los profesionales de la salud que,
en la elaboración de esas directrices, se han equilibrado los
beneficios potenciales que se derivan de un modo particular
de terapia médica contra ciertos riesgos inherentes a dicha
terapia. Sin embargo, guías prácticas no están pensados
como requisitos absolutos. El uso de estas directrices
prácticas no afecta en modo alguno el proyecto o garantiza
ningún beneficio concreto en el resultado o la
supervivencia.
El juicio del profesional de la salud sobre la base de
las circunstancias individuales del paciente siempre debe
prevalecer sobre las recomendaciones contenidas en las
presentes directrices.
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Journal of Parenteral y Enteral
Nutrición
Volumen 40 número 2
Febrero de 2016 159-211
© 2016 Sociedad Americana de
Nutrición Parenteral y Enteral
Y la sociedad de cuidados críticos
Medicina
DOI: 10.1177/0148607115621863
jpen.sagepub.com alojado en
online.sagepub.com
son apoyados por la revisión y análisis de la literatura
actual, otras directrices nacionales e internacionales, y una
mezcla de opiniones de expertos clínicos y practicidad. La
población de pacientes críticamente enfermos en una
unidad de cuidados intensivos (UCI) no es homogénea.
Muchos de los estudios en los que se basan las directrices
están limitadas por el tamaño de la muestra, la
heterogeneidad del paciente, la variabilidad en la severidad
de la enfermedad, la falta de estatus nutricional basal, y la
falta de poder estadístico para su análisis.
Orientación periódica revisión y actualización
Este informe es una actualización y ampliación de las
directrices publicadas por A.S.P.E.N. y SCCM en 2009.1 Los
órganos rectores de ambas A.S.P.E.N. y SCCM han exigido que
esas directrices se actualiza cada 3 a 5 años. La base de datos de
ensayos controlados aleatorios (ECA) que sirvió como
plataforma para el análisis de la literatura fue montado en un
conjunto de "proceso de armonización" con el grupo canadiense
de guías clínicas. Una vez terminado, cada grupo funciona por
separado en su interpretación de los estudios y obtención de
orientación recomendaciones.2 La actual A.S.P.E.N. SCCM y
directrices incluidas en este documento se deriva de los datos
obtenidos a través de búsquedas bibliográficas de los autores
hasta el 31 de diciembre de 2013. Aunque el Comité es
consciente de landmark estudios publicados después de esta
fecha, estos datos no se incluyeron en este manuscrito. El
proceso mediante el cual se evaluó la literatura común exigía
una fecha final para la búsqueda de examen. Adición de un
 160
juicio histórico de último minuto habría introducido sesgos a
menos formalizado una búsqueda bibliográfica fue reconducted
para todas las secciones del manuscrito.
La población diana de pacientes para
orientación
El objetivo de estas directrices es destinado a ser el adulto
(≥18 años) paciente críticamente enfermos que requieren un
tiempo de estancia (LOS) superior a 2 o 3 días en una UCI
médica (MICU) o quirúrgico (ICU UCI quirúrgica). Las
directrices actuales se ha expandido para incluir un número
adicional de subconjuntos de pacientes que cumplieron con los
criterios anteriormente mencionados, pero no se incluyeron en
las anteriores directrices de 2009. Poblaciones de pacientes
específicas dirigidas por ampliar y actualizar estas directrices
incluyen falla multiorgánica (pulmonar, renal y hepática),
pancreatitis aguda, subconjuntos (trauma quirúrgico, la lesión
cerebral traumática [TBI], abdomen abierto [OA] y
quemaduras), sepsis, postoperatorio de cirugía mayor,
críticamente enfermos crónicos, obesos y gravemente enfermos.
Estas directrices están dirigidas a poblaciones de pacientes
generalizado, pero como cualquier otra estrategia de manejo en
la UCI, la terapia nutricional debe ser adaptada a cada paciente.
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Oficial de Nutrición Parenteral y Enteral 40(2)
Público objetivo
El uso de estas directrices es para todos los proveedores de
salud involucrados en la terapia nutricional de los enfermos,
principalmente médicos, enfermeras, dietistas y farmacéuticos.
Metodología
Los autores compilados preguntas clínicas reflejan cuestiones
fundamentales de gestión en nutrición terapia. Un comité de
expertos multidisciplinarios en nutrición clínica compuesta por
médicos, enfermeros, farmacéuticos y dietistas fue convocada
conjuntamente por las dos sociedades. Búsquedas bibliográficas
se realiza mediante el uso de palabras clave (críticamente
enfermo, Critical Care, cuidados
intensivos, nutrición enteral parenteral , ,, el tubo de
alimentación, y aquellos relacionados a temas asignados, tales
como la pancreatitis, sepsis, etc) para evaluar la calidad de la
evidencia que soporta una respuesta a esas preguntas, que luego
fueron utilizadas para obtener una recomendación de
tratamiento posteriores. La búsqueda bibliográfica incluida en
MEDLINE, PubMed, la base de datos Cochrane de revisiones
sistemáticas, la directriz nacional Clearinghouse, y una
búsqueda en Internet mediante el motor de búsqueda de Google
para artículos académicos a través de una fecha de finalización
el 31 de diciembre de 2013 (incluyendo publicaciones ePub).
 McClave et al. 161

Mientras se da preferencia a la ECA, otras formas de

recursos materiales se utilizaron para apoyar la respuesta,
incluida

Desde 1Departamento de Medicina de la Universidad de Louisville, en Louisville, Kentucky; 2Apoyo nutricional especializado, Barnes Hospital Judío, St Louis,
Missouri; 3Jefe de División de Cirugía General, la Universidad de Ciencia y Salud de Oregon, Portland, Oregon; 4Critical Care dietista, Portland VA Medical
Centro, Portland, Oregon; 5enfermera clínica especialista: herida, la piel, la ostomía, UW Salud Hospital de la Universidad de Wisconsin, Madison, y Clínicas
Wisconsin; 6Profesor, Departamento de Kinesiología y nutrición y de la División de Epidemiología y Bioestadística, Universidad de Illinois en Chicago,
Chicago, Illinois; 7Enfermera Jefe Científico, centro de la ciencia de la enfermería y la investigación clínica, Madigan Healthcare System, Tacoma, Washington.
8Farmacoterapia especialista, apoyo nutricional, el Brooklyn Hospital Center, Brooklyn, Nueva York; 9Assistant Professor of Medicine, Division of

10Proyecto Personal de Investigación, Instituto de

Alergia, pulmonar y Critical Care Medicine, la Escuela de Medicina de la Universidad Vanderbilt, Nashville, Tennessee;
Enfermedades Digestivas, Gastroenterología y biopatología, Cleveland, Ohio; 11Presidente y Profesor de Práctica de la farmacia, Butler University College of

Farmacia y Ciencias de la salud, Indianapolis, Indiana; 12el Profesor y Jefe del Departamento de Farmacia práctica, Harrison, Facultad de Farmacia, Auburn
University, Auburn, Alabama; 13el profesor y Vicepresidente, Jefe de la División de medicina de cuidados críticos, Director de Investigación John A. Moffitt Cátedra, Departamento de Anestesiología, Oklahoma City, Oklahoma;
14y profesor de ciencias de la nutrición, de la Universidad de Pennsylvania, Escuela de Enfermería, Philadelphia, Pennsylvania.

Conflicto de interés accesos: Dr. Taylor reveló A.S.P.E.N. sirviendo como miembro del comité de apoyo a la nutrición y dietética en el pasado
presidente. Dr McClave revelaron otras relaciones con Nestlé (consultoría), Abbott (altavoz), Metagenics (consultoría), Covidien (consultor) y
A.S.P.E.N. Dr. Martindale revelaron otras relaciones con Davol, LifeCell, y Metagenics (consultor) y ha recibido financiación de Metagenics
(investigación de los beneficiarios de las subvenciones). El Dr. Warren revelada sirviendo como copresidente de la Administración de Salud de
Veteranos suplemento dietético Comité y como una silla para los dietistas en apoyo nutricional Webinar Comité de Planificación. El Dr. Johnson revela
que ella no tiene ninguno de los posibles conflictos de interés. Dr Braunschweig reveló que sirve como editor A.S.P.E.N. para las directrices clínicas. El
Dr. McCarthy A.S.P.E.N. revelada sirviendo como miembro del Comité para la comisión de investigación y el comité de revisión abstracta, un
A.S.P.E.N. Miembro de la Sección de enfermería, y un miembro de la Sección de Enfermería de SCCM. Dr Davanos revelaron otras relaciones con
Baxter Healthcare (la ciencia médica enlace y empleado) y NY/LISPEN capítulo (presidente electo). Dr arroz revelaron otras relaciones con avisa, LLC
(consultor) y GSK (la Junta de Vigilancia de Datos y Seguridad) y sirvió como testigo experto. Dr Cresci revelaron otras relaciones con Metagenics,
Advocare, y Covidien; recibió financiamiento de Metagenics (Beca de investigación, altavoz); y ha servido como miembro del Comité de Investigación
de A.S.P.E.N. y dietistas en Apoyo Nutricional (Presidente del Comité de Planificación del simposio). El Dr. Gervasio revelada sirviendo como
A.S.P.E.N.
Miembro del comité. El Dr. Sacks revelaron otras relaciones con Fresenius Kabi USA, LLC (investigación de los beneficiarios de las subvenciones) y
A.S.P.E.N. (presidente y miembro de la Junta de Directores, A.S.P.E.N. Rhoads Research Foundation-Junta de asesores). El Dr. Roberts revelaron otras
relaciones como American Society of Anesthesiologists, miembro del comité (critical care) y como miembro del comité A.S.P.E.N. abstracta
(comentarios). Dr Compher recibió financiamiento de la Fundación March of Dimes (investigación de los beneficiarios de las subvenciones) y divulgado
otras relaciones con A.S.P.E.N. (Junta de Directores y Presidente electo).
*Beth Taylor y Steven McClave son co-autores de este artículo. †A.S.P.E.N. y SCCM
última son co-autores.

El Oficial de Nutrición Parenteral y Enteral y Critical Care Medicine han organizado para publicar este artículo simultáneamente en sus publicaciones.
Pequeñas diferencias en el estilo puede aparecer en cada publicación, pero el artículo es sustancialmente la misma en cada diario.
Este artículo apareció en febrero de 2016 los números de la revista de Nutrición Parenteral y Enteral y Critical Care Medicine.
Recibido para publicación el 25 de julio de 2015; aceptado para su publicación el 5 de noviembre de 2015.

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Los autores correspondientes:

Charlene Compher, RD, PhD, Profesor de Ciencias de la nutrición, de la Universidad de Pennsylvania, Escuela de Enfermería, Philadelphia, PA, USA.
Correo electrónico: compherc@nursing.upenn.edu
Stephen A. McClave, MD, del Departamento de Medicina de la Universidad de Louisville, en Louisville, KY.
Correo electrónico: stephen.mcclave@louisville.edu

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 162
No aleatorizadas de cohorte prospectivos aleatorios,
estudios observacionales y series de casos retrospectivas.
Uso de publicaciones se limitó a artículos de texto
completo disponible en inglés en el hombre adulto. Por
todo incluido ECA, 2 lectores de datos completados formas
de abstracción (DAFs) examinar los datos y evaluar la
calidad de la metodología de la investigación para producir
una evaluación compartida por consenso para cada estudio
(ejemplo de DAF proporcionó material complementario en
línea). DAFs fueron construidos sólo para ECA. Cuando las
pruebas más sólidas disponibles fue un meta-análisis
publicados, los estudios del metanálisis se utilizaron para
determinar la calidad de la evidencia y evaluadas por 2
pruebas de asesores. Los datos de los ensayos incluidos se
introdujeron en Review Manager 5.2 software para crear
parcelas agregando el tamaño del efecto para cada
intervención y resultados.3 Las parcelas forestales clave
apoyar la recomendación están incluidas en el texto y en la
línea de apéndice. No hay nuevas parcelas fueron creados
cuando un metanálisis fue evaluada.
Desde el lanzamiento de la 2009 y SCCM A.S.P.E.N.
directrices clínicas, los conceptos de la clasificación de las
recomendaciones, la evaluación, el desarrollo y la
evaluación (GRADE) Grupo de Trabajo han sido
adoptados.4-7 una descripción completa de la metodología
ha sido publicado anteriormente.4 Los datos procedentes
del análisis Review Manager fueron subidos a GRADEPro
software,8 donde el cuerpo de evidencia para una
intervención determinada y el resultado fue evaluado para
la calidad total. Un analista crea cada tabla de calificaciones
que fue luego confirmado independientemente por un
segundo analista. Las tablas de grado en línea son
proporcionados en el apéndice. Debido a la excesiva gran
número de ECA evaluados, los estudios observacionales se
revisaron críticamente pero no se utilizaron para construir
las tablas de grado. Sin embargo, en los pocos casos donde
los estudios observacionales eran la única evidencia
disponible en una población, la calidad de las pruebas fue
examinado utilizando grado (Tabla 1). Cuando ningún ECR
o estudio observacional fue disponible para contestar a una
pregunta directa, el consenso del grupo de autor sobre la
mejor práctica clínica enfoque se utilizó, y la
recomendación fue designada "basado en el consenso de
expertos".
Una recomendación para la práctica clínica se basa en la
mejor evidencia disponible, y los riesgos y beneficios para
los pacientes. Mientras que los pequeños equipos de autor
elaborado cada recomendación y siempre la lógica de
apoyo, un debate completo por todo el grupo de autor
seguido, y cada miembro del comité se sondeó anónimo
para su acuerdo con la recomendación. El logro del
consenso fue arbitrariamente fijado en el 70% de los
autores de acuerdo con una determinada recomendación.
Sólo 1 recomendación (H3a) no cumplía con este nivel de
acuerdo, a un consenso final del 64%. El resto de
recomendaciones basadas en un consenso alcanzado un
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Oficial de Nutrición Parenteral y Enteral 40(2)
nivel de concordancia del 80% o superior. Como con todas
las directrices clínicas y SCCM A.S.P.E.N., este manuscrito
fue sometido a un riguroso examen por homólogos de
contenido clínico expertos de todas las disciplinas prácticas
que podrían utilizar las directrices, tanto internos como
externos a las organizaciones. Un resumen de las directrices
que se presentan en el apéndice en línea. Un paquete de
nutrición basadas en la parte superior de directrices (tal
como fue votado en la Comisión) para el médico de
cabecera se presenta en la Tabla 2.
Conflicto de intereses
Todos los autores completado ambos un A.S.P.E.N. SCCM y
conflictos de interés formulario para la asignación de derechos
de autor y la divulgación de información financiera. No había
ninguna entrada ni la financiación de la industria,
representantes de la industria ni se presente en ninguna de las
reuniones del comité.
Definiciones
Terapia nutricional se refiere específicamente a la provisión
de nutrición enteral (NE) por dispositivo de Acceso enteral
y/o la nutrición parenteral (NP) por acceso venoso central.
La terapia estándar (STD) se refiere a la provisión de fluidos
por vía intravenosa (IV), no es ni la PN, y el adelanto de la
dieta oral como tolerado.
Introducción
La importancia de la nutrición en el ámbito hospitalario
(especialmente la ICU) no puede ser exagerada. Enfermedad
crítica suele estar asociada con un estado de estrés catabólico en
pacientes que muestran una respuesta inflamatoria sistémica,
junto con las complicaciones del aumento de la morbilidad
infecciosa, disfunción orgánica múltiple, hospitalización
prolongada, y desproporcionado de la mortalidad. Durante los
últimos tres decenios, exponencial se han hecho avances en la
comprensión de los efectos biológicos y moleculares de los
nutrientes en el mantenimiento de la homeostasis de la
población críticamente enfermos. Tradicionalmente, el apoyo
nutricional en el paciente críticamente enfermo fue considerada
como población cuidado coadyuvante diseñado para
proporcionar combustibles exógenos para preservar la masa
corporal magra y apoyar al paciente a lo largo de la respuesta al
estrés. Recientemente, esta estrategia ha evolucionado para
representar terapia nutricional, en la que la alimentación está
pensado para ayudar a atenuar la respuesta metabólica al estrés
oxidativo celular, prevenir lesiones y favorablemente modulan
la respuesta inmunitaria. Mejora en el curso clínico de la
enfermedad crítica puede ser logrado a comienzos de cuarto,
adecuadas de macro y micronutrientes, entrega y meticuloso
control glucémico. Entrega de la nutrición precoz de terapia de
apoyo, principalmente por la vía enteral, es visto como una
estrategia terapéutica preventiva que puede reducir la gravedad
 McClave et al. 163

de la enfermedad, disminuyen las complicaciones, disminuir la A1. Basado en el consenso de expertos, sugerimos una
estancia en la UCI, y positivamente los resultados del paciente. determinación del riesgo nutricional (por ejemplo,
detección de riesgo nutricional [2002], NRS NUTRIC
score) debe realizarse en todos los pacientes ingresados
A. Evaluación de la nutrición
en la UCI durante los cuales volitional
Pregunta: ¿el uso de un indicador de riesgo nutricional
identificar a los pacientes que probablemente se beneficien
de terapia nutricional?

Tabla 1. Tipo de evidencia.

Calidad final
(Confianza en la
Primera Criterios para disminuir el Criterios para aumentar el
Estimación de efectos).
Tipo de prueba Grado grado grado
Al azar Alta Limitaciones del Alta
Prueba de control estudio riesgo de
sesgo
Grave (-1) o muy grave
(-2) limitación a la calidad del
estudio (aleatorización
inadecuada o deslumbrantes,
ningún uso de intención
Tratar el análisis) Moderado
Coherencia
Importante inconsistencia
(heterogeneidad entre los
estudios, como I2 > 0.5 o
algunos dicen que sí, pero
otros
Decir no) (-1) Baja
Franqueza
Algunos (-1) o grandes (-2)
la incertidumbre acerca de
la franqueza (variable de
resultado no es una medida
directa del proceso; por
ejemplo, el balance de
nitrógeno para representar
la proteína Muy baja
El catabolismo)
Precision
Impreciso o dispersos
datos (-1) (tamaño del
efecto combinado no es
significativa, el pequeño
número de sujetos)
El sesgo de publicación
Alta probabilidad de sesgo de
notificación (-1)
Estudio observacional Baja Fuerte Asociación Baja
Estudio (cohorte, Riesgo relativo
Series de casos, Caso significativo de >2
Estudio) (<0,5) sobre la base de
pruebas coherentes de

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 164 Oficial de Nutrición Parenteral y Enteral 40(2)
≥2 estudios observacionales,
sin posibles confundidores
(+1)
Riesgo relativo significativo
de >5 (<0,2) basado en
pruebas directas sin grandes
amenazas
Para la validez (+2)
La evidencia de un gradiente
dosis-respuesta (+1) Muy baja
No se evaluaban
confundidores las posibles
confundidores habría
reducido el efecto (+1)
Declaración de buenas Sin clasificar
prácticas
Grado, Clasificación de Recomendaciones, evaluación, desarrollo y evaluación.
Adaptado del Grupo de Trabajo de grado. La clasificación de la calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones. BMJ 2004;328(7454):1490-1494.
Guyatt et al.7
Tabla 2. Declaraciones de paquete.

● Evaluar a pacientes sobre la admisión a la unidad de cuidados intensivos (UCI) de riesgo nutricional, y calcular las necesidades de
energía y proteínas para determinar las metas de la terapia nutricional.
● Iniciar la nutrición enteral (NE) en un período de 24 a 48 horas después de la aparición de la enfermedad crítica y el ingreso en la
UCI, y el aumento de goles en la primera semana de la estancia en UCI.
● Adoptar las medidas necesarias para reducir el riesgo de aspiración o mejorar la tolerancia a la alimentación gástrica (usar agente
procinético, infusión continua, colutorios de clorhexidina, eleve la cabecera de la cama, y desviar el nivel de alimento en el tracto
gastrointestinal).
● Implementar protocolos de alimentación enteral con la creación de estrategias específicas para promover la entrega de NE.
● No utilice volúmenes residuales gástricos como parte de los cuidados de rutina para monitorear pacientes de UCI RECIBIENDO
EN.
● Nutrición parenteral inicio temprano si es factible o no es suficiente en alto riesgo o pacientes mal nutridos.

Se prevé que la ingesta insuficiente. Alto riesgo de
nutrición identifica a aquellos pacientes con más
probabilidad de beneficiarse desde temprano en la
terapia.
Justificación: Los malos resultados han sido asociados con la
inflamación generada por enfermedad crítica que lleva al
deterioro de la situación nutricional y malnutrición.9 Sin
embargo, la desnutrición en el paciente críticamente enfermo,
siempre ha sido difícil de definir. Un consenso internacional
grupo definiciones modificadas para reconocer el impacto de
la inflamación. Medidas objetivas del estado de nutrición de
referencia han sido descritos por A.S.P.E.N. y la Academia de
Nutrición y Dietética.10,11 Sin embargo, nutrición riesgo es
definido y fácilmente puede determinar más fácilmente
mediante la evaluación del estado nutricional basal y la
evaluación de la severidad de la enfermedad. Todos los
pacientes hospitalizados están obligados a someterse a una
primera pantalla de nutrición dentro de las primeras 48 horas
del ingreso. Sin embargo, pacientes en alto riesgo nutricional
en una UCI configuración requieren una completa evaluación
de la nutrición. Muchas herramientas de detección y
evaluación son usados para evaluar el estado nutricional, tales
como la mini evaluación nutricional, The Malnutrition
Universal Screening Tool, el breve cuestionario de evaluación
nutricional, la herramienta de detección de la malnutrición y
la valoración subjetiva global.12 Sin embargo, sólo la NRS
2002 y la puntuación de Nutric determinar tanto el estado
nutricional y la severidad de la enfermedad. Aunque ambos
sistemas de puntuación se basan en el análisis retrospectivo,
éstos han sido utilizados para definir el riesgo nutricional en
ECA en pacientes críticamente enfermos.13 a 16 pacientes en
el "riesgo" se define por una NRS 2002 >3 y los que están en
"alto riesgo" con una puntuación ≥5 o una puntuación de
NUTRIC ≥5 (si la interleucina-6 no está incluido, de lo
contrario >6).13-18 la interleucina-6 es raramente disponible
como un componente para la NUTRIC puntuación; por lo
tanto, Heyland y cols. han demostrado que una puntuación de
NUTRIC ≥5 todavía indica alto riesgo nutricional.19 Dos
estudios no aleatorios prospectivos estudios muestran que los
pacientes con alto riesgo de nutrición tienen más
probabilidades de beneficiarse de una pronta EN con mejores
resultados (reducción de la infección nosocomial, el total de

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 McClave et al. 16

complicaciones y mortalidad) A pacientes de bajo riesgo A3a. Sugerimos que la calorimetría indirecta (CI) se
nutricional.13,18 Mientras uso generalizado y pruebas utiliza para determinar las necesidades de energía, si
complementarias son algo insuficiente hasta la fecha, la está disponible, y
mejora de estos sistemas de puntuación puede aumentar su
aplicabilidad en el futuro, proporcionando orientación en
cuanto al papel de la NE y PN en el ICU.
Pregunta: ¿Qué otras herramientas, componentes, o
marcadores sustitutos proporcionan información útil al
realizar evaluaciones nutricionales en pacientes adultos
críticamente enfermos?
A2. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que
la nutrición evaluación incluirá una evaluación de las
condiciones comórbidas, la función del tracto
gastrointestinal (GI), y el riesgo de aspiración. Te
sugerimos no tradicionales utilizando indicadores de
nutrición o marcadores de sustitución, ya que no están
validados en cuidados críticos.

Fundamento: En el entorno de cuidados críticos, los

tradicionales marcadores de proteína sérica (albúmina,
prealbúmina, transferrina, proteína retinolbinding) son un
reflejo de la respuesta de fase aguda (aumento de la
permeabilidad vascular y una reordenación de las prioridades
de la síntesis proteica hepática) y no representan de forma
precisa el estado nutricional en la ICU setting.20
La antropometría no son fiables en la evaluación del estado
nutricional o adecuación de la terapia nutricional.21 Los
niveles de calcitonina, proteína C-reactiva (PCR), la
interleucina-1, factor de necrosis tumoral (TNF), interleucina-
6 y la citrulina están todavía en fase de investigación y no
debe utilizarse como sustituto de los marcadores. El
ultrasonido está emergiendo como una herramienta para
medir de forma expeditiva la masa muscular y determinar
cambios en el tejido muscular a la cabecera del paciente en la
UCI, dada su facilidad de uso y disponibilidad.22,23 una
tomografía axial computarizada (TAC) proporciona una
cuantificación precisa del músculo esquelético y el tejido
adiposo depósitos; sin embargo, es bastante costoso, a menos
que un análisis adoptadas para otros fines se utiliza para
determinar la composición corporal.24,25 ambos pueden ser
valiosas herramientas de futuro para incorporar en la
evaluación de la nutrición; sin embargo, la validación y
fiabilidad estudios en pacientes de la UCI aún están
pendientes. Evaluación de la función muscular está todavía en
su infancia. Su medición, la reproducibilidad y la
aplicabilidad están siendo validados para su uso en pacientes
críticamente enfermos y pueden ser de utilidad en el futuro.

Pregunta: ¿Cuál es el mejor método para determinar las

necesidades de energía en el paciente adulto críticamente
enfermo?

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166
En la ausencia de variables que afectan a la precisión de
la medición.
[Calidad de la evidencia: Muy baja]
A3b. Basado en el consenso de expertos, en ausencia de
IC, sugerimos que publique una ecuación de predicción o
una simple ecuación basados en el peso (de 25 a 30
kcal/kg/d) se utiliza para determinar los requisitos de
energía. (Consulte la sección Q para la obesidad
recomendaciones).
Justificación: Los médicos deben determinar los
requerimientos de energía para establecer las metas de la terapia
nutricional. Los requerimientos de energía pueden ser
calculados mediante las fórmulas simplistas (25-30 kcal/kg/d),
publicado ecuaciones predictivas o IC. La aplicabilidad de la IC
puede ser limitado en la mayoría de las instituciones por la
disponibilidad y coste. Variables en la ICU que afectan la
puntualidad y exactitud de las mediciones de IC incluyen la
presencia de fugas de aire o de tubos torácicos, oxígeno
suplementario (eg, cánula nasal, 2 niveles de presión positiva en
las vías aéreas), los ajustes del respirador (inspiratorio
fraccional de oxígeno y presión espiratoria final positiva),
continua la terapia de reemplazo renal (TCRR), anestesia,
terapia física y movimiento excesivo.26 Más de 200 ecuaciones
predictivas han sido publicados en la literatura, con índices de
precisión que van desde 40% a 75% si se compara con IC, y
ninguna ecuación emerge como ser más precisos en una
UCI.27-32 ecuaciones predictivas son menos precisos en
obesos y pacientes con insuficiencia ponderal.33-36 ecuaciones
derivada de las pruebas de pacientes hospitalarios (Penn State,
Ireton-Jones, Swinamer) no son más precisos que las
ecuaciones derivadas de ensayos voluntarios normales (Harris-
Benedict, Mifflin St Jeor).37 La escasa precisión de ecuaciones
predictivas se relaciona con muchas variables no estáticas que
afectan el gasto de energía en el paciente críticamente enfermo,
tales como peso, medicamentos y tratamientos, y la temperatura
corporal. La única ventaja de usar basados en el peso de las
ecuaciones con otras ecuaciones predictivas es la sencillez. Sin
embargo, en pacientes críticamente enfermos siguiente volumen
agresiva reanimación ni en la presencia de edema o anasarca,
los médicos deberían utilizar en seco o peso corporal habitual
en estas ecuaciones.
La energía adicional proporcionada por dextrosa-que
contengan fluidos y medicamentos a base de lípidos como
propofol debe ser contabilizado al derivar los regímenes de
terapia nutricional para cumplir el objetivo los objetivos
energéticos. Lograr el equilibrio energético como guiado por IC
mediciones comparadas con ecuaciones predictivas puede llevar
a una mayor ingesta de nutrición apropiada.
Mientras 2 ECA38,39 que cumplieron los criterios de
inclusión (con datos de 161 pacientes) mostró que el mayor
promedio de ingesta de energía y proteínas se proporcionó en
IC-dirige el estudio de pacientes comparado con controles cuya
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Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 40(2)
nutrición terapia fue dirigida por ecuaciones predictivas,
problemas con el diseño del estudio impedir una fuerte
recomendación para el uso de la IC. En un estudio de los
pacientes con quemaduras, uso de IC-dirigidos terapia
nutricional ayudó a proporcionar el mínimo consumo eficaz,
evitando los excesos de la hiperalimentación visto en controles
cuyo tratamiento fue dirigida por la fórmula Curreri.
Complicaciones entre grupos (diarrea e hiperglucemia) no
fueron diferentes, pero tradicional, no se evaluaron parámetros
de resultado.38 Un segundo estudio en pacientes de la UCI
general utilizada tanto en y el PN para cumplir los objetivos
energéticos de destino determinado por IC weightbased medida
o una ecuación de predicción (25 kcal/kg/d)39, mientras que el
IC-objetivo de energía dirigida no fue diferente del valor
obtenido mediante la ecuación de predicción (1976 ± 468 vs
1838 ± 468 kcal/d, respectivamente; P = .60), sólo el estudio los
pacientes fueron controlados atentamente por un dietista ICU,
mientras que los controles fueron gestionados por el estándar de
cuidado (menos frecuentes UCI dietista monitoring), lo cual dio
lugar a significativamente más energía y proteína por día en los
pacientes incluidos en el estudio. La tendencia hacia la
reducción de la mortalidad en los pacientes incluidos en el
estudio en comparación con los controles (riesgo relativo [RR]
= 0,63; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,39 a
1,02; P = .06) es difícil conciliar a la luz de su mayor
morbilidad con respecto a los de la ICU (17,2 ± 14,6 vs 11,7 ±
8,4 días; P = .04) y la duración de la ventilación mecánica (16,1
± 14,7 vs 10,5 ± 8,3 días; P = .03).38,39
Si se mide por IC o estimadas por ecuaciones
predictivas, gasto energético debe ser reevaluado más de
una vez a la semana, y las estrategias para optimizar la
energía y la ingesta de proteínas debe ser utilizado.39,40
Pregunta: Debe vigilarse la provisión de proteína
independientemente desde el suministro energético en
pacientes adultos críticamente enfermos?
A4. Basado en el consenso de expertos, sugerimos una
evaluación permanente de la adecuación del suministro
de proteínas se deben realizar.
Fundamento: En el entorno de cuidados críticos, la proteína
parece ser la más importante para el tratamiento de heridas
de macronutrientes, apoyar la función inmune, y mantener
la masa corporal magra. Para la mayoría de los pacientes
críticamente enfermos, los requisitos de proteínas son
proporcionalmente más elevados que los requerimientos de
energía y por lo tanto no son fácilmente cumplidos por el
suministro de fórmulas enterales de rutina (que tienen una
alta proporción de calorías nonprotein:nitrógeno [NPC:N]).
Los pacientes con NE subóptimas debido a interrupciones
frecuentes pueden beneficiarse de la suplementación
proteica. La decisión de añadir módulos de proteínas deben
estar basados en una evaluación continua de la adecuación
de la ingesta de proteínas. Ecuaciones basadas en el peso
McClave et al
(por ejemplo, 1,2-2,0 g/kg/d) puede ser utilizado para
controlar la idoneidad del suministro de proteínas
comparando la cantidad de proteína que se entrega con la
que prescribe el equilibrio de nitrógeno, especialmente
cuando no se dispone de estudios con el fin de evaluar las
necesidades (véase la sección C4).41,42 Los marcadores de
proteína sérica (albúmina, prealbúmina, transferrina, CRP)
no están validados para determinar la suficiencia del
suministro de proteínas y no debe ser utilizado en el entorno
de cuidados críticos de esta manera.20,43
B. Iniciar en
Pregunta: ¿Cuál es el beneficio de comienzos en
pacientes adultos críticamente enfermos, en
comparación con la retención o retrasar esta terapia?
B1. Recomendamos que la nutrición terapia de apoyo en
forma de principios en ser iniciado dentro de las 24-48
horas
Figura 1. Principios de nutrición enteral (NE) vs retrasa en la
mortalidad.
El paciente críticamente enfermo que es incapaz de
mantener la ingesta volitional.
[Calidad de la evidencia: Muy baja]
Justificación: En apoya la integridad funcional del
intestino por mantener apretados los cruces entre las células
intraepiteliales, estimulan la circulación de la sangre, e
induciendo la liberación de agentes endógenos trófico (eg,
cholecystokinin, gastrina, bombesin y sales biliares). EN
mantiene la integridad estructural, manteniendo la altura de
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167
la vellosidad y apoyar la masa de Iga secretora
immunocytes IgAproducing (células B y células
plasmáticas) que componen el tejido linfoide asociado a
intestino (GALT) y a su vez contribuyen al tejido linfoide
asociado a mucosas en lugares distantes como los
pulmones, el hígado y los riñones.44-46
Cambio adverso en la permeabilidad del tubo digestivo,
desde la pérdida de la integridad funcional es un fenómeno
dinámico que es tiempo dependiente (canales dentro de las
horas de apertura de las principales injuria o lesión). Las
consecuencias de los cambios incluyen el aumento de
permeabilidad desafío bacteriano (acoplamiento de GALT
con microorganismos entéricos), riesgo de infección
sistémica, y mayor probabilidad de síndrome de disfunción
múltiple de órganos.45,46 como la severidad de la
enfermedad empeora, aumenta la permeabilidad intestinal
son amplificados y la vía enteral de alimentación es más
probable resultado positivamente los parámetros de
infección, insuficiencia del órgano y el hospital los.47
Las razones específicas para proporcionar en
mantener la integridad intestinal, modulan el estrés y la
respuesta inmune sistémica, y atenuar la gravedad de la
enfermedad.44,47,48 puntos finales adicionales de en
terapia puede incluir el uso de la tripa como un conducto
para la entrega de agentes moduladores del sistema inmune
y el uso de fórmulas enterales como un medio efectivo para
la profilaxis de úlcera de estrés.
Tres meta-análisis anterior de los datos agregados de la ECA
que compararon precoz versus RETRASA EN. Un metaanálisis
de 8 ensayos por Heyland et al. mostraron una tendencia hacia
la reducción de la mortalidad (RR = 0,52; IC del 95%: 0,25 a
1,08; P = .08)49 cuando ne se inicia dentro de 48 horas, en
comparación con la postergación de la NE se inició después de
ese punto. Una segunda meta-análisis de 12 ensayos por Marik
168 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 40(2)

Figura 2. Principios de nutrición enteral (NE) vs retrasa en las complicaciones infecciosas.

Figura 3. nutrición enteral (NE) versus la nutrición parenteral (NP), complicaciones infecciosas.
et al. mostraron reducciones significativas en la morbilidad
infecciosa (RR = 0,45; IC del 95%: 0,30 a 0,66; P = .00006) y
los hospitales (media, 2,2 días; IC del 95%: 0,81-3,63 días; P =
.001) cuando los primeros cuartos fue comenzado en promedio
dentro de las 36 horas siguientes a la admisión de la
ICU.50 Una tercera meta-análisis de 6 ensayos por Doig et al.
mostró una reducción significativa de la neumonía (odds
ratio [OR] = 0,31; IC del 95%: 0,12 a 0,78; P = .01) y la
mortalidad (OR = 0,34; IC del 95%: 0,14 a 0,85; P = .02), pero
ninguna diferencia en múltiples falla multiorgánica (MOF)
cuando los primeros NE se inicia dentro de las 24 horas de
ingreso en la UCI, en comparación Con cuarto empezó después
de ese punto.51
La actualización de un meta-análisis de 21 ECA que
cumplieron los criterios de inclusión comparando la prestación
de primeros EN versus retrasa en todos informaron sobre la
mortalidad (Figura 1), con 13 informes sobre la infección
(Figura 2). Prestación de primeros EN estuvo asociada con una
reducción significativa de la mortalidad (RR = 0,70; IC del
95%: 0,49 a 1,00; P = .05) y la morbilidad infecciosa (RR =
0,74; IC del 95%: 0,58 a 0,93; P = .01), en comparación con la
retención temprana RETRASA EN ES (o estándar).
Pregunta: ¿hay alguna diferencia en el resultado entre el
uso de la NE o PN para pacientes críticamente enfermos
adultos?
B2. Sugerimos el uso de la NE a través de la NP en
pacientes críticamente enfermos que requieren terapia
de apoyo a la nutrición.
[Calidad de la evidencia: baja a muy baja]
Fundamento: En la mayoría de los pacientes críticamente
enfermos, es práctico y seguro para utilizar en lugar de la PN.
Los efectos beneficiosos de la en comparación con PN están
bien documentadas en numerosos ECA con una variedad de
poblaciones de pacientes con enfermedad crítica, incluyendo
trauma, quemaduras, lesiones en la cabeza, una cirugía mayor,
y pancreatitis aguda.47,49,52-54 Mientras que algunos estudios
han demostrado un efecto diferencial sobre la mortalidad, los
resultados más consistentes desde en efecto es una reducción en

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McClave et al
la morbilidad infecciosa (generalmente, la neumonía y las
infecciones de la línea central en la mayoría de poblaciones de
pacientes; específicamente, absceso abdominal en los pacientes
con trauma) y los de la ICU.
Seis precedentes meta-análisis comparando es con PN
mostró reducciones significativas en la morbilidad
infecciosa con el uso de EN.49,55-59 Noninfective
complicaciones (diferencia de riesgo = 4,9; IC del 95%: 0,3
a 9,5; P = .04) y la reducción de la estancia hospitalaria
(diferencia de medias ponderada (DMP] = 1,20 días; IC del
95%: 0,38 a 2,03; P = .004) fueron observados con el uso de
la en comparación con PN en uno de los metanálisis por
Peter et al.57 Cinco de los meta-análisis no mostró ninguna
diferencia en la mortalidad entre las 2 vías de apoyo
nutricional terapia.49,55-59 Un meta-análisis de Simpson y
Doig mostraron una menor mortalidad (RR = 0,51; IC del
95%: 0,27 a 0,97; P = .04) a pesar de una incidencia
significativamente mayor de complicaciones infecciosas
(RR = 1,66; IC del 95%: 1,09-
2.51; P = .02) con el uso de NP en comparación con EN.59
En 12 estudios53,58,60-69 en representación de los 618
pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, 9
informó sobre la infección (Figura 3), que ha demostrado
ser significativamente menor con cuarto de PN (RR = 0,56;
IC del 95% : 0,39 a 0,79; P < 0,00001). LOS ICU también
fue menor en comparación con el PN por casi 1 día
completo (dpp =
Figura 4. Intestino delgado vs alimentaciones gástrica,
nutrición la eficiencia.
-0,82 días; IC del 95%, -1,29 a -0,34; P = .0007). La
estancia hospitalaria y mortalidad no fueron
significativamente diferentes. Estas diferencias en el
resultado de las distintas rutas de la alimentación se reflejan
en gran medida los resultados de estudios anteriores y
pueden disminuir en el futuro con mejoras en el control
glucémico, protocolizado el manejo médico y nuevas
emulsiones lipídicas.
Pregunta: Es la evidencia clínica de la contractilidad
(los sonidos intestinales, flatulencia) necesarios antes de
iniciar la NE en pacientes adultos críticamente
enfermos?
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169
B3. Basado en el consenso de expertos, sugerimos
que, en la mayoría de MICU y UCI quirúrgica
poblaciones de pacientes, mientras que la GI la
contractilidad factores deberán ser evaluados al
iniciar EN, signos evidentes de la contractilidad no
debería ser requerida antes de la iniciación de la NE.
Fundamento: La literatura apoya el concepto de que los
sonidos intestinales y las pruebas de la función intestinal
(ie, pasando flatos o heces) no son necesarios para la
iniciación de la NE. Disfunción gastrointestinal en la
configuración de la ICU se produce en el 30%-70% de los
pacientes, dependiendo del diagnóstico, estado premórbido,
el modo de ventilación, los medicamentos y el estado
metabólico.70.
Los mecanismos propuestos de la UCI y disfunción
gastrointestinal postoperatorias están relacionados con la
interrupción de la barrera mucosa, alteración de la
motilidad, atrofia de la mucosa, y la reducción de masa de
GALT. GI intolerancia ha sido variablemente definidas (por
ejemplo, ausencia o los borborigmos anormales, vómitos,
dilatación intestinal, diarrea, hemorragia digestiva alta,
volumen residual gástrico [GRVs]) y parece ocurrir en
hasta el 50% de los pacientes con ventilación mecánica. Los
borborigmos son sólo indicativas de la contractilidad y no
necesariamente relacionados con la integridad de la
mucosa, la función de barrera, o la capacidad de absorción.
El argumento para iniciar en independientemente de la
amplitud de los sonidos intestinales audibles se basa en
estudios (la mayoría de las cuales consisten en pacientes
quirrgicos graves) informa de la viabilidad y seguridad de
la NE dentro de las primeras 36-48 horas de ingreso
en UCI.
No obstante, disminución o ausencia de los borborigmos
pueden reflejar una mayor severidad de la enfermedad y
empeora el pronóstico. Los pacientes con sonidos
intestinales normales han demostrado tener una menor
mortalidad en la UCI que aquellos con hipo o ausencia de
los borborigmos (11.3% vs 22.6% vs 36.0%,
respectivamente).71 Los ICU ha demostrado que aumenta
con mayor número de síntomas de intolerancia
gastrointestinal (2,9 días en vs asintomáticos hasta 16,8 días
con 4 síntomas de intolerancia)0,72 No sorprendente, de
éxito en la entrega se reduce con un mayor número de
170
síntomas de intolerancia gastrointestinal. Un mayor número
de signos de intolerancia pueden justificar la necesidad de
incrementar la vigilancia en está iniciado y tal vez requiera
ulterior evaluación clínica.
Pregunta: ¿Cuál es el nivel de preferencia de la infusión de
la NE en el tracto gastrointestinal de los pacientes
críticamente enfermos? ¿De qué manera el nivel de infusión
de cuarto de afectar los resultados de los pacientes?
B4a. Recomendamos que el nivel de la infusión se desvíe
del tracto GI inferior en los pacientes críticamente
enfermos con alto riesgo de aspiración (véase la sección
D4) o aquellos que han demostrado la intolerancia
gástrica a NE.
[Calidad de la evidencia: moderada a alta]
B4b. Sobre la base de consenso de expertos nos sugieren
que, en la mayoría de los pacientes críticamente
enfermos, es aceptable para iniciar en el estómago.
Fundamento: La iniciación en la terapia en el estómago
es técnicamente más fácil y puede disminuir el tiempo de la
iniciación de la NE. La elección del grado de perfusión dentro
del tracto gastrointestinal (es decir, si la punta de la sonda está
en el estómago, diferentes segmentos del duodeno [D1, D2, D3
o D4] o el yeyuno) puede determinarse mediante la selección de
los pacientes en UCI profesionales" del marco institucional
(facilidad y viabilidad de colocar dispositivos de acceso enteral
del intestino delgado, institucionales, políticas y protocolos).
En la mayor ECA multicéntrico para comparar versus
gástrica en intestino delgado en pacientes críticamente
enfermos, Davies et al. no encontraron diferencias en los
resultados clínicos entre grupos, incluidos los de entrega de
nutrientes, la mortalidad y la incidencia de neumonía.73
la agregación de los datos de los ECA que cumplieron los
criterios de inclusión, 6 ensayos informaron sobre el
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Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 40(2)
mejoramiento de la entrega de nutrientes en el intestino delgado
las alimentaciones (dpp = 11.06%; IC 95%, 5,82-16,30%; P <
0,00001) (Figura 4),73-78 y 12 ensayos demostraron una
reducción en el riesgo de neumonía en comparación con NE
gástrico (RR = 0,75; IC del 95%
Figura 5 gástrico vs intestino delgado de alimentarlo, neumonía.
CI 0.60-0.93; P = .01) (Figura 5).73-84 Aunque en intestino
delgado disminuye el riesgo de neumonía, no hay diferencia en
la mortalidad o los entre el intestino delgado y gástrica en. Por
lo tanto, si la oportuna obtención de intestino delgado
dispositivo de acceso enteral no es factible, temprano en a
través de la ruta gástrico puede proporcionar más beneficios de
demorar la iniciación de alimentación mientras se espera el
acceso del intestino delgado.73
Pregunta: Es seguro durante períodos de inestabilidad
hemodinámica en pacientes críticamente enfermos adultos?
B5. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que en
el valor de transacción o inestabilidad hemodinámica,
cuarto debe ser retenido hasta que el paciente esté
completamente resucitado y/o estable. Inicio/reinitiation
de NE puede considerarse con precaución en los
pacientes sometidos a la retirada del soporte vasopresor.
Justificación: a la altura crítica de la enfermedad, en es
proporcionado a los pacientes que son propensos a GI
dysmotility, sepsis, hipotensión y, por consiguiente, están en
mayor riesgo de isquemia/reperfusión lesiones subclínicas que
involucran la microcirculación intestinal. La isquemia intestinal
es una rara complicación asociada con el EN.85 En un estudio
retrospectivo de los pacientes que requieren bajas dosis estables
de vasopresores, aquellos pacientes que recibieron la entrega
anticipada de la NE tuvieron una menor mortalidad en la UCI
(22,5% vs 28,3%; P = .03) y la mortalidad hospitalaria (34% vs
44%; P < .001) que aquellas que recibieron tarde en,
McClave et al
respectivamente. El efecto beneficioso de la NE precoz fue más
evidente en los pacientes tratados con múltiples vasopresores
(OR, 0,36; IC del 95%: 0,15 a 0,85). Cuando se hicieron ajustes
para confusión por las coincidencias para la puntuación de
propensión, temprano en estuvo asociado con una disminución
de la mortalidad hospitalaria.86
Mientras en se pueden suministrar con precaución a los
pacientes con enfermedades crónicas, estable bajas dosis de
vasopresores,76 en debe ser retenido en pacientes
hipotensos (la presión arterial media <50 mm Hg), en
pacientes para quienes la catecolamina agentes (por
ejemplo, fenilefrina, norepinefrina, epinefrina, dopamina)
están siendo iniciado, o en pacientes en quienes la escalada
de dosis son necesarias para mantener la estabilidad
hemodinámica.
Para los pacientes en terapia vasopresora recibiendo en,
cualquier signo de intolerancia (distensión abdominal,
aumento [NG] tubo nasogástrico o salida GRVs, disminuyó
el paso de las heces y flato, los borborigmos hipoactivos,
aumentando la acidosis metabólica y/o déficit de base) debe
ser minuciosamente posible los primeros signos de isquemia
intestinal, y el cuarto debe ser retenidos hasta que los
síntomas y estabilizar las intervenciones.
C. La dosificación de ESP
Pregunta: ¿Qué población de pacientes en la UCI no
requieren terapia de apoyo a la nutrición durante la
primera semana de hospitalización?
C1. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que
los pacientes que están en bajo riesgo de nutrición
con estado nutricional basal normal y baja severidad
de la enfermedad (por ejemplo, NRS 2002 ≤3 o
NUTRIC puntuación ≤5) quien no puede mantener la
ingesta volitional no requieren terapia nutricional
especializado durante la primera semana de
hospitalización en la UCI.
Fundamento: Los pacientes ingresados en la UCI son un
grupo heterogéneo, con diferentes grados de riesgo
nutricional y la severidad de la enfermedad. A veces, los
pacientes con bajo riesgo de nutrición, estado nutricional
basal normal y baja severidad de la enfermedad (tal como se
define por un NRS 2002 de NUTRIC ≤ 3 o una
puntuación ≤5) están en la UCI durante más de unos pocos
días. Cuando sea posible, estos pacientes deben ser
ofrecidos de ingesta oral para intentar mantener el estado
nutricional adecuado, las respuestas inmunitarias y óptima
de la función del órgano. Los ensayos clínicos de terapia
nutricional en pacientes críticamente enfermos normalmente
implican la inclusión de pacientes con lesiones de gravedad
alta; por lo tanto, la duración de tiempo que una falta
de adecuada ingesta volitional puede transcurrir antes de
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171
que el estado nutricional se ve comprometida en temas de
bajo riesgo no ha sido determinado. Colocación y
mantenimiento de dispositivos de acceso enteral en
pacientes que no pueden mantener la ingesta volitional
tienen complicaciones potenciales. Provisión de NE en el
agresivo de bajo riesgo en la población de pacientes de UCI
pueden proporcionar poco o ningún beneficio en la primera
semana de la UCI. Sin embargo, los pacientes pueden
deteriorarse, y su riesgo de nutrición y la severidad de la
enfermedad puede cambiar rápidamente. Los pacientes de
bajo riesgo debe ser reevaluada diariamente, y si su estado
metabólico, la severidad de la enfermedad, o esperar los
empeora, la relación riesgo/beneficio a favor de la iniciación
de la en la terapia.
Pregunta: Para que la población de pacientes de la UCI
ajuste es apropiado dar ne tróficos durante la primera
semana de hospitalización?
C2. Recomendamos que la nutrición por completo o
tróficos en es apropiado para los pacientes con
síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) /
injuria pulmonar aguda (ALI) y que se espera que
tenga una duración de la ventilación mecánica ≥72
horas, estas 2 estrategias de alimentación tienen
similares resultados del paciente durante la primera
semana de hospitalización.
[Calidad de la evidencia: alta]
Justificación: En 1 sola centro estudio aleatorio de una
población heterogénea de pacientes con insuficiencia
respiratoria aguda y otro ensayo multicéntrico aleatorio
mayor reclutando pacientes con SDRA/Ali y que se espera
que tenga una duración de la ventilación mecánica de al
menos 72 horas, tróficos INICIAL EN (definido como 10-
20 kcal/h o hasta 500 kcal/d) para hasta 6 días resultó en
una menor incidencia de intolerancia digestiva durante la
primera semana de hospitalización en la UCI de baño.87,88
Los feeds trófico inicial se tradujo en resultados clínicos
similares, incluyendo los días libres de ventilador ICU-días
libres, de 60 días, la mortalidad y el desarrollo de
infecciones nosocomiales, en comparación con principios
de adelanto al baño (dirigidos a los objetivos energéticos
basados en los requerimientos de energía). El estudio
multicéntrico de mayor tamaño ha sido criticado por
underdelivery de proteínas (0,6-0,8 g/kg/d) y el hecho de
que pacientes del estudio estaban moderadamente
críticamente enfermo y tuvo una menor estancia en UCI,
posiblemente indicando menor riesgo nutricional. Hay una
falta de datos disponibles para determinar el beneficio de
plena versus alimentación trófica de aquellos pacientes que
están en alto riesgo nutricional. Estos pacientes fueron
172
intencionalmente excluidos en la revisión de los protocolos.
Para estos pacientes, revise la sección C3.
Pregunta: ¿Qué población de pacientes en la UCI requiere
baño (lo más cerca posible al objetivo objetivos
nutricionales) a partir de la primera semana de
hospitalización? ¿Qué tan pronto debe apuntar a objetivos
nutricionales se alcanzan en estos pacientes?
C3. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que los
pacientes que están en alto riesgo nutricional (por
ejemplo, NRS 2002 ≥5 o NUTRIC score ≥5, sin
interleucina 6) o gravemente desnutridos deben avanzar
hacia la meta tan rápidamente como se toleran durante
24 a 48 horas, mientras que el monitoreo, por refeeding
syndrome. Los esfuerzos para proporcionar >80% de la
meta estimada o calcula la energía y la proteína dentro
de las 48-72 horas deben ser realizados para lograr el
beneficio clínico de la NE durante la primera semana de
hospitalización.
Justificación: feeds trófico (generalmente definida como 10-20
mL/h o 10-20 kcal/h) puede ser suficiente para evitar la atrofia
de la mucosa y mantener la integridad intestinal de riesgo bajo a
moderado, pero los pacientes pueden ser insuficientes para
lograr la deseada para puntos finales habituales en la terapia en
pacientes de alto riesgo. Los estudios sugieren que más del
50%-65% de objetivo La energía puede ser necesaria para
prevenir un aumento de la permeabilidad intestinal y la
infección sistémica en quemar y los pacientes de trasplante de
médula ósea, para promover un retorno más rápido de la
función cognitiva en los pacientes con lesiones en la cabeza, y
para reducir la mortalidad en alto riesgo hospitalizado
Los pacientes13,46,80,89.
En un estudio prospectivo no randomizado, Jie et al.
demostraron que los pacientes de cirugía de alto riesgo (NRS
2002 ≥5) que recibieron terapia nutricional preoperatorio
suficiente (>10 kcal/kg/d durante 7 días) había reducciones
importantes en las infecciones nosocomiales y complicaciones
generales en comparación con los pacientes que recibieron
terapia insuficiente.18 No se observaron diferencias entre
suficiente e insuficiente en pacientes con bajo riesgo.18 En un
gran estudio observacional, Heyland et al. mostraron que, en
situación de alto riesgo de pacientes de la UCI con puntuaciones
de NUTRIC ≥6, aumentando el porcentaje de objetivo energía
suministrada (objetivo definido como el 100% de los requisitos
energéticos) se correlacionó significativamente con la reducción
de la mortalidad.90 La menor mortalidad fue logrado con
cuarto, que proporcionaba objetivo >80% de energía. Para
pacientes de riesgo bajo, no se observó correlación entre
porcentaje objetivo energía entregada y mortalidad.90
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Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 40(2)
Pregunta: ¿La cantidad de proteína siempre hacer una
diferencia en los resultados clínicos de los pacientes
críticamente enfermos adultos?
C4. Sugerimos que suficiente (dosis alta), la proteína
debe ser proporcionada. Los requerimientos proteicos se
espera que esté en el rango de 1.2 a 2.0 g/kg de peso
corporal por día real y podría ser incluso superior en
quemar o pacientes politraumatizados (véanse las
secciones M y P).
[Calidad de la evidencia: Muy baja]
Fundamento: Estudios recientes sugieren que la enfermedad
crítica en la provisión de proteína es más estrechamente
vinculada a los resultados positivos que el suministro de energía
total (específicamente, la entrega de los otros macronutrientes
de hidratos de carbono y grasas). Además, la dosis de proteína
requerida por pacientes críticamente enfermos parece ser mayor
de lo que se pensaba anteriormente. Un estudio prospectivo y
observacional en pacientes ventilados mecánicamente demostró
que logro tanto de proteínas (1,3 g/kg de proteína
proporcionada) y objetivos energéticos se asoció con una
reducción del 50% en la mortalidad a los 28 días, mientras que
no se observó disminución de la mortalidad cuando la energía
se cumplieron los objetivos por sí solos (0,8 g/kg de proteína
siempre).91 En otro estudio prospectivo observacional en un
mixed MICU/UCI quirúrgica, una disminución gradual en la
mortalidad a los 28 días se evidenció con mayor disposición de
proteínas (Grupo 1: 0,79 g/kg, 27% de mortalidad; grupo 2:
1,06 g/kg, 24% de mortalidad; grupo 3: 1,46 g/kg, 16% de
mortalidad).92 dos ECA pequeños, sin embargo, no mostró
ninguna diferencia en la mortalidad cuando una mayor dosis de
proteína fue proporcionado.93,94 Desafortunadamente,
determinación de necesidades de proteína en el entorno de
cuidados críticos sigue siendo difícil. La mayor parte de los
clínicos utilizando ecuaciones simplistas basadas en el peso
(1,2-2,0 g/kg/d). Uso de balance de nitrógeno o NPC:N (70:1 a
100:1) es de valor limitado en la ICU.95
D. Tolerancia de control y adecuación de
EN
Pregunta: ¿Cómo debe controlarse la tolerancia de la NE en
el adulto críticamente enfermo N1.población?
D1. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que los
pacientes deben ser monitoreados diariamente para la
tolerancia de la NE. Sugerimos que inadecuado cese de
ESP debe ser evitado. Sugerimos que pedir un estado de
alimentación de nil per os (NPO) del paciente en torno a
la época de exámenes o procedimientos de diagnóstico
debe ser minimizada para limitar la propagación de íleo
paralítico y para evitar una mala entrega de nutrientes.
McClave et al
Fundamento: La tolerancia puede determinarse por medio de
un examen físico, paso de flatos y heces, evaluaciones
radiológicas, y la ausencia de quejas del paciente como dolor o
distensión abdominal. La intolerancia digestiva es generalmente
definida por vómitos, distensión abdominal, quejas de
incomodidad, de alto rendimiento y alta NG GRV, diarrea,
reducido y el paso de flatos o heces, radiografías abdominales
anormales. Metheny y cols. informaron de que más del 97% de
las enfermeras encuestadas evaluó la intolerancia únicamente
midiendo GRVs (los más frecuentemente citados umbrales para
interrumpir en listados como de 200 mL y 250 mL)96.
Menos de la mitad de los pacientes nunca llegar a su
objetivo de ingesta de energía durante su tiempo de
permanencia en la UCI. Un número de factores que impiden
la entrega de la NE en el entorno de cuidados críticos.97-
99 profesionales médicos que recetan en tienden a
underorder energía, la prescripción sólo 60%-80% de las
necesidades energéticas. Típicamente, los pacientes reciben
aproximadamente el 80% de lo que se solicita. Esta
combinación de underordering y entrega resultados
inadecuados en pacientes que reciben en promedio sólo el
50% de la energía del objetivo de un día para el otro. Cese
de la NE ocurre en >85% de los pacientes durante un
promedio de 8%-20% del tiempo de infusión (las razones
por las cuales son evitables en el 23% de procedimientos
previstos y el 65% de todas las ocasiones).97,99 Mientras
que la intolerancia del paciente representa un tercio de la
cesación del tiempo, sólo la mitad de esta cifra representa
verdadera intolerancia. NPO restante después de
la medianoche para pruebas de diagnóstico y 77,4%.109 Resultados de 4 ECA indican que elevar el corte
procedimientos afecta a 25%-33% de los pacientes de UCI y
representa hasta el 25% del tiempo de cesación. Problemas
técnicos con el dispositivo de acceso enteral, tales como el
mantenimiento de la permeabilidad o regurgitación,
reposicionamiento/sustitución del tubo, pueden suponer
hasta el 25% del tiempo de cesación. En un estudio, los
pacientes randomizados para continuar en durante las
frecuentes procedimientos quirúrgicos (desbridamiento de la
herida quemadura bajo anestesia general) tuvieron
significativamente menos infecciones que en aquellos
pacientes a quienes se ha detenido para cada
procedimiento.100 El íleo paralítico puede propagarse por
los repetidos y prolongados períodos durante los cuales los
pacientes son NPO.101
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173
Pregunta: Deben utilizarse GRVs como marcador de la
aspiración al monitor de la ICU en pacientes que
reciben?
D2a. Sugerimos que GRVs no debe utilizarse como parte
de los cuidados de rutina para monitorear pacientes de
UCI RECIBIENDO EN.
D2b. Sugerimos que, para las unidades de cuidados
intensivos (UCI), donde aún se utilizan GRVs,
sosteniendo en para GRVs <500 mL en ausencia de
otros signos de intolerancia (véase la sección D1) debe
ser evitado.
[Calidad de la evidencia: Low]
Justificación: GRVs no se correlacionan con la incidencia
de neumonía.102,103 regurgitación o
aspiración.104, aunque un estudio mostró que el GRV
acumulativo >250 mL en 24 horas se correlacionó con el
vaciamiento gástrico mediante escintigrafía y estudios (13)
C-octanoate pruebas de alcoholemia,105 3 otros ensayos
utilizando el paracetamol (acetaminofeno) prueba mostró
mala correlación de GRVs realiza cada 4 horas para el
vaciamiento gástrico.106-108 en un ensayo utilizando un
marcador altamente sensible y específica para la aspiración,
GRVs (en un rango de 150 a 400 mL) mostraron ser un
pobre monitor de aspiración, con una sensibilidad muy baja
de 1,5% a 4,1%, un valor predictivo positivo de 18,2% a
25% y un valor predictivo negativo de 77,1% a
Valor para GRVs automático (que conduce a la cesación de
la NE) de un número inferior de 50-150 mL a un número
mayor de 250- 500 mL no aumenta la incidencia de la
aspiración, o
neumonía.80,102,103,109 disminuyendo el valor de corte
para
Figura 6. Protocolo de alimentación vs control, infecciones.
GRVs no protege al paciente de estas complicaciones. Uso
de GRVs conduce a un aumento de la suciedad, el
dispositivo de acceso enteral inadecuado cese de cuarto, el
consumo del tiempo de enfermería, y la asignación de
recursos sanitarios y puede afectar negativamente a los
174
resultados a través de un volumen reducido de cuarto
entregado.110
Tres estudios han demostrado que la eliminación de la
práctica de utilizar GRVs mejora la entrega de cuarto sin
poner en peligro la seguridad del paciente.110-112 -2 de los
3 ensayos ECA110,112 y 1 posibles antes/después de la
aplicación de juicio111-no mostró ninguna diferencia
significativa entre los grupos con respecto a la neumonía.
Dos de los ensayos mostraron significativamente mayor en
la entrega, ya sea por aumento de volumen de la NE
infundida111 o una mayor reducción en el déficit
energético.112 un ensayo mostró significativamente más
vómitos pero significativamente mejor en general GI
tolerancia cuando se eliminaron GRVs,112 mientras que un
segundo juicio no mostraron diferencias entre los grupos en
el vómito.111
Si la práctica de GRVs es eliminado, un número de
estrategias alternativas que se pueden utilizar para vigilar
los pacientes críticamente enfermos recibiendo en: cuidado
diario, la revisión de los exámenes radiológicos
abdominales Films, y la evaluación de los factores clínicos
de riesgo de aspiración. EN LOS PROTOCOLOS se inició,
y esfuerzos de manera proactiva para reducir el riesgo de
neumonía por aspiración debe ser hecho (véase las
secciones D3 y D4). Para las unidades de cuidados
intensivos (UCI), reacios a dejar de usar GRVs, debe
tenerse cuidado en su interpretación. GRVs en el rango de
200-500 mL debería suscitar inquietud y conducir a la
aplicación de medidas para reducir el riesgo de aspiración,
pero el cese automático de la NE no debería ocurrir para
GRVs <500 mL en ausencia de otros signos de
intolerancia.80,102-104,109
Pregunta: Deben utilizarse en protocolos de
alimentación en la configuración de la ICU para adultos?
D3a. Recomendamos que la alimentación enteral
protocolos diseñados e implementados para
aumentar el porcentaje de calorías objetivo
proporcionado.
[Calidad de la evidencia: moderada a alta]
D3b. Basado en el consenso de expertos, sugerimos
que el uso de un protocolo de alimentación basada en
el volumen o un top-down protocolo multistrategy
ser considerado.
Justificación: El uso de ICU- o la enfermera-driven protocolos
que definen la meta en velocidad de infusión, designar más
rápido start-ups, y dar órdenes específicas para la manipulación
GRVs, frecuencia de vaciados o problemas, y las condiciones
bajo las cuales la ne puede ser ajustado o parado ha mostrado
ser exitoso en el aumento del porcentaje general de meta
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energía proporcionada.80,113-117 Además, protocolos de
alimentación basados en el volumen en el que 24 horas o los
volúmenes diarios están dirigidos, en lugar de las tasas horarias
han demostrado para aumentar el volumen de entrega de
nutrición.116 Estos protocolos empoderar a las enfermeras para
aumentar las tasas de alimentación para compensar el volumen
perdido mientras EN se celebró. Top-down protocolos utilizan
varias estrategias diferentes de forma simultánea en el momento
de la iniciación de la ne mejorar la tolerancia y aumentar la
entrega de cuarto, eliminando las estrategias individuales como
la tolerancia mejora durante los primeros días de la infusión.
Top-down volumebased multistrategy suelen utilizar protocolos
de alimentación en conjunción con agentes procinéticos y
colocación del tubo postpyloric inicialmente (entre otras
estrategias), con agentes procinéticos parado en pacientes que
demuestran la falta de necesidad.116
Mediante la agregación de los datos de 2 estudios que
cumplieron los criterios de inclusión (Figura 6), el uso de una
enfermera,impulsada en protocolos para aumentar en la entrega
impactó positivamente en los resultados del paciente mediante
la reducción de la incidencia de infecciones nosocomiales en
comparación con controles donde no se utilizó el protocolo (RR
= 0,59; IC 95%,
0.43-0.81; P = .001).80,116
Pregunta: ¿Cómo puede evaluarse el riesgo de aspiración en
pacientes adultos críticamente enfermos en recepción, y qué
medidas pueden tomarse para reducir la probabilidad de
neumonía por aspiración?
D4. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que los
pacientes recibiendo en debe evaluarse el riesgo de
aspiración y que las medidas para reducir el riesgo de
aspiración y neumonía por aspiración debe ser empleada
de forma proactiva.
McClave et al
Fundamento: La aspiración es una de las complicaciones más
temidas de la NE. Los pacientes con mayor riesgo de aspiración
Figura 7. agentes de la motilidad vs placebo, resultado bajar el volumen gástrico residual.
puede ser identificado por un número de factores, incluyendo la
incapacidad para proteger las vías respiratorias, la presencia de
un dispositivo de acceso enteral nasoenteric, ventilación
mecánica, edad >70 años, reducción del nivel de conciencia, el
cuidado bucodental deficiente, inadecuada enfermera:relación
de paciente en posición supina, posicionamiento, los déficits
neurológicos, reflujo gastroesofágico, transporte fuera de la
UCI, y el uso de bolo INTERMITENTE EN.104 La neumonía
bacteriana y la colonización del árbol respiratorio superior está
más estrechamente asociado con la aspiración de secreciones de
la orofaringe contaminados de regurgitación y aspiración del
contenido gástrico contaminado.118-120
D4a. Recomendamos desviando el nivel de alimentación
por la colocación de dispositivos de acceso enteral
postpyloric en pacientes considerados de alto riesgo de
aspiración (véase también la sección B5).
[Calidad de la evidencia: moderada a alta]
Justificación: El cambio en el nivel de la infusión de la NE
desde el estómago hasta el intestino delgado ha demostrado
reducir la incidencia de la regurgitación, aspiración y
neumonía.121.122 en 13 ECA,73-84 neumonía fue
significativamente menor en los pacientes con intestino delgado
en (RR = 0,75; IC del 95%: 0,6 a 0,93; P = .01), incluso cuando
se limita a estudios mediante pruebas de neumonía asociada a
ventilador (NAV) (RR = 0,72; 95% CI 0.55-0.93; P = .01),
comparado con los pacientes en ne gástrico. No hubo diferencia
en la mortalidad, la UCI hospitalaria, duración de la ventilación
mecánica, o el tiempo hasta la meta en.
D4b. Basado en el consenso de expertos, le sugerimos que
para pacientes de alto riesgo o en los que se muestran
intolerantes a bolo en gástrica, la entrega de la NE debe
cambiarse a la infusión continua.
Justificación: El daño potencial de infusión de bolo agresiva en
lo que aumenta el riesgo de neumonía por aspiración fue
mostrada en 1 estudio.123 La ECA mostró una tendencia hacia
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175
la disminución de la mortalidad con continuas EN (13.9% vs
7.4% intermitente continuo; P = .18).124 cinco pequeños ECA
que compararon con infusión continua de bolo han mostrado
mayor volumen con menos interrupciones en el suministro de la
NE con continuas in pero ninguna diferencia significativa entre
las técnicas con respecto a los resultados del paciente.125-129
D4c. Sugerimos que, en pacientes con alto riesgo de
aspiración, agentes para promover la motilidad, tales
como medicamentos procinéticos (metoclopramida o
eritromicina), ser iniciados donde clínicamente
viable.
[Calidad de la evidencia: Low]
Justificación: La adición de agentes procinéticos como la
eritromicina o la metoclopramida se ha demostrado para
mejorar el vaciamiento gástrico y la tolerancia de la NE,
pero ha resultado en poco cambio en los resultados clínicos
de los pacientes de UCI. Un total de 8 ECA que cumplieron
los criterios de inclusión130-137 con metoclopramida y 1
combinación con eritromicina metoclopramida fueron
revisados por el meta-análisis. No se encontró ninguna
diferencia en términos de mortalidad o infección. Sin
embargo, GRVs fueron inferiores con agentes procinéticos
que con control (RR = 1,87; IC del 95%: 1,20 a 2,91; P =
.006) en 3 ECA que cumplieron los criterios de inclusión
(Figura 7). La eritromicina de dosis de 3 a 7 mg/kg/d han
sido utilizados para tratar la intolerancia a la alimentación
enteral gástrica. Asimismo, metoclopramida, 10 mg 4 veces
al día, ha demostrado ser eficaz para elevado residuo
gástrico; sin embargo, la dosis de metoclopramida puede ser
necesario en pacientes con disminución de la función renal.
Para ambos agentes farmacéuticos, oral y IV rutas pueden
ser utilizados. La eritromicina ha sido asociado con efectos
indeseables, incluyendo toxicidad cardíaca, tachyphylaxis y
resistencia bacteriana, y deben usarse con cautela con
vigilancia. La metoclopramida también se ha asociado a
complicaciones adversas, incluyendo discinesia tardía, con
más frecuencia en los ancianos. Ambos agentes se han
asociado con la prolongación del intervalo QT, arritmias
cardíacas predisponentes.138,139 la terapia en combinación
con eritromicina y metoclopramida revelaba GRVs
mejorado, permitiendo un mayor éxito de alimentación; sin
176
embargo, ni los hospitales ni mortalidad era diferente.
Además, la incidencia de diarrea acuosa fue
significativamente mayor en los pacientes que recibieron
terapia combinada (54% vs 26,3%; P = .01).133 Los
estudios que demostraron una mejoría en los resultados
clínicos de la terapia de combinación sin el correspondiente
aumento en el riesgo de efectos adversos son necesarios
antes de que este enfoque puede ser recomendado. Uso de
naloxona infundida a través del dispositivo de acceso enteral
(para revertir los efectos de narcóticos opiáceos a nivel del
intestino para mejorar la motilidad intestinal) fue
demostrado en un estudio para incrementar
significativamente el volumen de en infusión, reducir
GRVs, y disminuir la incidencia de NAV (en comparación
con el placebo).132 periféricamente actuando mu-los
antagonistas opioides, específicamente la metilnaltrexona y
el alvimopan, han mostrado para facilitar la recuperación de
la función digestiva después de la cirugía; sin embargo,
hasta la fecha no hay estudios que investigan su uso como
agentes procinéticos.
D4d. Basado en el consenso de expertos, sugerimos
que Directivas de enfermería para reducir el riesgo
de aspiración y VAP ser empleadas. En todos los
pacientes intubados pacientes de UCI recibiendo en
la cabecera de la cama debe estar elevada 30°-45° y el
uso de colutorios de clorhexidina dos veces al día
debe ser considerado.
Fundamento: La elevación de la cabeza de la cama 30°-
45° fue mostrada en 1 estudio para reducir la incidencia de
neumonía desde el 23% al 5%, comparando con la posición
semirecumbent supina, respectivamente (P =
.018).140,141 optimizando la salud bucal con colutorios de
clorhexidina dos veces al día fue mostrada en 2 estudios
para reducir infecciones respiratorias y neumonía
nosocomial en pacientes sometidos a cirugía
cardiaca.142,143, mientras que los estudios que evalúan el
uso de clorhexidina en UCI general las poblaciones
muestran resultados poco efecto, 2 estudios en los cuales la
clorhexidina cuidado bucal fue incluido en paquete
intervenciones mostraron reducciones significativas en las
infecciones de las vías respiratorias
nosocomiales.144,145 otras medidas para disminuir el
riesgo de aspiración incluiría reducir el nivel de
sedación/analgesia cuando sea posible y minimizar el
transporte de salida de la Uci para pruebas de diagnóstico y
procedimientos.104,146
Pregunta: marcadores de sustitución son útiles para
determinar la aspiración en el entorno de cuidados críticos?
D5. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que
ni Azul Colorante alimentario ni ningún agente
colorante se utiliza como marcador para la
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aspiración de la NE. Basado en el consenso de
expertos, también sugerimos que las tiras de glucosa
oxidasa no debe utilizarse como sustituto de los
marcadores para la aspiración en el entorno de
cuidados críticos.
Justificación: Los monitores tradicionales de aspiración
son ineficaces. Cualquier uso de un monitor en color (por
ejemplo, azul de metileno, colorante azul) interfiere con
otras pruebas colorimétricas, como Gastroccult Hemoccult,
y pruebas de pH.147,148 altas dosis de azul de metileno
puede tener efectos similares a los del colorante azul con
respecto a la toxicidad mitocondrial y la interferencia con la
fosforilación oxidativa.147 colorante azul, un marcador
insensible por aspiración, ha demostrado estar asociado con
la toxicidad mitocondrial y la muerte del
paciente.147,149 los EE.UU. Food and Drug
Administration (FDA), a través de un asesor de salud
Boletín (septiembre de 2003), emitió un mandato contra el
uso del colorante azul como monitor de aspiración en los
pacientes que reciben en.150 La premisa básica para la
utilización de la glucosa oxidasa (que el contenido de
glucosa en las secreciones traqueales es exclusivamente
relacionados con La aspiración de formulación que contiene
glucosa) ha demostrado ser inválida, y su uso se ve
obstaculizada por la insuficiente sensibilidad/especificidad
características.151
Pregunta: ¿Cómo debe la diarrea asociada con cuarto evaluarse
críticamente enfermo en los adultos de la población?
D6. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que en
no ser automáticamente interrumpido a causa de la
diarrea, sino que continuó mientras se alimenta la
evaluación de la etiología de la diarrea en un paciente de
UCI para determinar el tratamiento apropiado.
Justificación: la diarrea en pacientes de la UCI RECIBIENDO
EN es común pero puede ser grave, como la incidencia oscila
entre el 2% y el 95%, lo que a menudo se traduce en
desequilibrio de electrolitos, deshidratación, ruptura de la piel
perianal, y de contaminación de la herida.152 Si no puede
controlar la diarrea, los médicos solían parar en, con el
resultado de una nutrición inadecuada ingesta. Las diferencias
en la definición, la recolección de heces, y técnicas de muestreo
para la cuenta de la amplia gama de incidencia en estudios
clínicos; las definiciones más comúnmente utilizadas son de 2 a
3 deposiciones líquidas por día o >250 g de heces líquidas 153,154
por día.
Los siguientes factores pueden contribuir a la diarrea aguda:
tipo y cantidad de fibra en la fórmula, la osmolalidad de la
fórmula, el modo de entrega, en la contaminación, los
medicamentos (antibióticos, los inhibidores de la bomba de
protones, agentes procinéticos, descenso de la glucosa,
medicamentos antiinflamatorios no esteroides, inhibidores
McClave et al
selectivos de la recaptación de serotonina, laxantes y
preparaciones que contienen sorbitol, en particular), y
enfermedades infecciosas etiologías, incluyendo Clostridium
difficile.152 Estudios han demostrado una asociación entre los
hidratos de carbono de cadena corta fermentable monosacáridos
y disacáridos, oligosacáridos y polioles (FODMAPS) y la
diarrea, ya que son altamente osmóticos y rápidamente
fermentada por las bacterias intestinales. Fórmulas con un
alto contenido de FODMAPS pueden jugar un papel en la
diarrea, especialmente si el paciente está recibiendo antibióticos
que tienen un efecto perjudicial sobre la microbiota
intestinal.155 La mayoría de los episodios de diarrea
nosocomial son leves y autolimitados.156
Evaluación de la diarrea debe incluir un examen abdominal,
la cuantificación de las heces fecales, coprocultivo
para Clostridium difficile (y/o la toxina assay), panel de
electrólitos séricos (para evaluar el exceso de pérdidas de
electrolito o deshidratación), y la revisión de los medicamentos.
Debe hacerse un esfuerzo para distinguir la diarrea infecciosa
de la diarrea osmótica.157
E. Selección de Enteral adecuada
formulación
Pregunta: Qué fórmula debe ser utilizado al iniciar la NE en el
paciente críticamente enfermo?
E1. Basado en el consenso de expertos, sugerimos utilizar
una fórmula polimérica estándar cuando se inicia en la
ICU. Le recomendamos evitar el uso rutinario de todas
las fórmulas de la especialidad en pacientes críticamente
enfermos en un MICU y fórmulas específicas de
enfermedad en la UCI quirúrgica.
Justificación: Para la mayoría de los pacientes de una UCI, un
estándar isotónica isotónica polimérico o cerca de 1 a 1,5
kcal/mL fórmula es adecuada y se tolera bien. Esta
recomendación es uno de exclusión en que ningún beneficio
claro para los resultados del paciente ha sido descrito en la
literatura para el uso rutinario de la especialidad fórmulas en
una UCI general, incluidos aquellos que están diseñados para
ser específico de la enfermedad (diabetes), órgano específicos
(pulmonares, renales, hepáticas), semielemental, elemental, o
modulación inmune. Una excepción podría ser la utilización de
una fórmula de modulación del sistema inmune en el paciente
postoperatorio en una UCI quirúrgica de configuración (véase
la sección O3). Uso de las fórmulas de modulación inmune no
ha mostrado resultados ventajas sobre la norma EN fórmulas en
un ajuste MICU (véase la sección E2). La justificación de
fórmulas pulmonar (grasa alta en carbohidratos para reducir el
cociente respiratorio) ha demostrado ser errónea (efecto visto
sólo con la hiperalimentación), y su alto contenido de ácidos
grasos omega-6 pueden conducir los procesos
inflamatorios.158 específicos de enfermedad severa de líquidos
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177
y restringido de fórmulas pueden raramente utilizado en un
pequeño porcentaje de pacientes en una base de caso por caso
debido más a beneficios fisiológicos, como perfil de electrolito
y restricción de volumen (insuficiencia renal).
Pregunta: ¿el sistema inmunitario fórmulas enterales
modulación tienen un impacto sobre los resultados clínicos
para el paciente críticamente enfermo, independientemente
de la configuración de la ICU?
E2. Sugerimos inmuno-moduladora de fórmulas
enterales (arginina con otros agentes, incluyendo ácido
eicosapentaenoico [EPA], ácido docosahexaenoico
[DHA], glutamina y ácido nucleico) no debe ser utilizada
rutinariamente en la MICU. La consideración de estas
formulaciones debe reservarse para los pacientes con
TBI y pacientes perioperatorias en la UCI quirúrgica
(véanse las secciones O y M).
[Calidad de la evidencia: Muy baja]
Fundamento: En la selección de inmuno-modulación de
fórmulas enterales (suplementado con arginina, EPA y DHA,
glutamina y ácido nucleico) en el paciente críticamente
enfermo, el médico debe decidir en primer lugar si el paciente
es candidato para una especialidad immunemodulating
formulación.159
Si bien en un principio los metanálisis sugiere resultados
beneficios en la reducción de la infección, los hospitales, y la
duración de la ventilación mecánica con la utilización de estas
fórmulas en una UCI general setting (médico y
quirúrgico),160,161 Heyland et al. mostraron sólo una
reducción de la estancia hospitalaria (dpp = -0,47; IC 95%, -
0,93 a -0,01; P = .047), específicamente en un MICU.162 un
meta-análisis de 20 ECA que cumplieron los criterios de
inclusión, sugiere que la adición de pharmaconutrients a la
fórmula enteral puede tener un papel en el paciente críticamente
enfermo hyperdynamic, pero los datos de la población MICU
no admiten ninguna recomendación para el uso en términos de
mortalidad (17 estudios, 2160 pacientes), 52,160,163-
177 complicaciones infecciosas (9 estudios, 1522 pacientes),* u
hospital. LOS 11 estudios (147 pacientes)**.
Lamentablemente, pocos estudios han abordado la
pharmaconutrients individuales, sus efectos específicos, o su
correcta dosificación. Este cuerpo de literatura ha sido
criticado por la heterogeneidad de los estudios, realizados en
una amplia gama de poblaciones de pacientes de la UCI, con
una gran variedad de formulaciones experimentales y
comerciales. Varias fórmulas enterales se comercializan
como ser inmune o modulación metabólica pero varían
considerablemente en su composición y dosificación de los
componentes individuales y son más costosos. No está claro
si los datos de los estudios publicados pueden ser
extrapolados para promover el uso de las nuevas
formulaciones con componentes similares que no se han
178
evaluado formalmente. Sobre la base de la heterogeneidad
de las poblaciones estudiadas y la inconsistencia en los
resultados, el Comité consideró que las directrices no hay
recomendación de apoyo en la MICU estaba justificada.
Pregunta: Deben las fórmulas de NE con aceites de
pescado (FOS), aceite de borraja, y antioxidantes se
utiliza en pacientes con Ali o SDRA?
E3. No podemos hacer una recomendación en este
momento sobre el uso rutinario de una fórmula
enteral caracterizado por un anti-inflamatorio (por
ejemplo, perfil lipídico, omega-3 FOs, aceite de
borraja) y antioxidantes en los pacientes con SDRA
severo y Ali, dado datos contradictorios.
[Calidad de la evidencia: baja a muy baja]
Justificación: seis ECA que han evaluado el uso de aditivos
o fórmulas con un anti-inflamatorio del perfil lipídico
(omega-3 FO, aceite de borraja y antioxidantes) en
pacientes con SDRA, Ali, y sepsis. Estos estudios tienen la
heterogeneidad significativa basada en el método de
infusión continua (vs bolo). Además, el placebo fórmula
utilizada en el estudio multicéntrico grande por Rice et al.
contenía un extra de 16 gramos de proteínas diarias en
comparación con pacientes del estudio (20 vs 4 g de
proteína, respectivamente).179 Además, en comparación
con la fórmula comercial alta en ácidos grasos omega-6
aumentaron el riesgo para el efecto de un control negativo
en 2 de los estudios.180,181 la agregación de todos los
juicios179-184 basado en los resultados informados
sugieren que el uso de los ácidos grasos omega-3 enteral,
aceite de borraja, y antioxidantes no reduce
significativamente los UCI, duración de la ventilación
mecánica, insuficiencia de un órgano o la mortalidad
hospitalaria en comparación con el uso de una formulación
entérica estándar. En este momento, a la luz de los datos en
conflicto, el Comité de orientación no puede recomendar
que una fórmula con un efecto anti-inflamatorio perfil
lipídico en pacientes con SDRA/ ALI utilizarse
habitualmente hasta datos adicionales están disponibles.
*Referencias 52, 165, 167, 168, 171-173, 175, 178
**Las referencias 52, 65, 163, 167-171, 174, 177, 178
Pregunta: En pacientes críticamente enfermos adultos,
¿cuáles son las indicaciones, si las hubiere, para
fórmulas enterales contienen fibra soluble o pequeños
péptidos?
E4a. Sugerimos que una fórmula comercial de fibra
mixta no se utiliza habitualmente en el paciente
críticamente enfermo adulto de manera profiláctica
para promover la regularidad intestinal o prevenir la
diarrea.
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Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 40(2)
[Calidad de la evidencia: Low]
E4b. Basado en el consenso de expertos, sugerimos
considerar el uso de una mezcla comercial de
formulación que contengan fibra si hay evidencia de
diarrea persistente. Sugerimos evitar tanto la fibra
soluble e insoluble en pacientes con alto riesgo de
isquemia intestinal o severa dysmotility. Sugerimos
considerar el uso de formulaciones de péptidos
pequeños en el paciente con diarrea persistente, con
sospecha de malabsorción o la falta de respuesta a la
fibra.
Fundamento: Los pacientes con diarrea persistente (en los
cuales otras fuentes de diarrea han sido excluidos, como los
medicamentos y C difficile) pueden beneficiarse del uso de
una mezcla de fibra que contiene la fórmula, un pequeño
péptido fórmula semielemental, o un suplemento de fibra
soluble añadida a una fórmula estándar (véase la sección
F1).
Las fórmulas que contengan fibra comercial son mixtos,
que contiene tanto la fibra soluble e insoluble. Prestación
rutinaria de una formulación de fibra mixta disponible
comercialmente en un no-UCI pueden ser útiles para
promover la regularidad intestinal. En un entorno de
cuidados críticos, sin embargo, existe preocupación por el
uso de fórmulas de fibra mixto en pacientes con alto riesgo
de isquemia intestinal o severa dysmotility debido a
informes de obstrucción intestinal y el trauma quirúrgico en
pacientes que reciben tales formulaciones que contienen
fibra insoluble.185,186
Si bien las fórmulas de fibra mixta han demostrado
reducir la diarrea en pacientes críticamente enfermos
reciben un amplio espectro de antibióticos,187 los
resultados han sido inconsistentes. Un ECA en pacientes de
UCI quirúrgica séptica encontrado diarrea puntajes
acumulados durante 14 días fue significativamente menor
en el grupo que recibe una mezcla de contenido de fibra en
la dieta.187 En contraste, una ECA en Australia
comparando un mixto que contengan fibra alimentación
enteral sin fibra que contiene la fórmula estándar en
pacientes de UCI constató que el polisacárido de soya como
la metilcelulosa no disminuye la diarrea en esta
población.188
Los datos de laboratorio, los conceptos teóricos, y la
opinión de expertos apoyaría el uso de un pequeño péptido-
que contienen fórmulas enterales, pero los actuales ensayos
prospectivos grandes no están disponibles para hacer de
esto una firme recomendación.154 El uso de un suplemento
de fibra soluble añadida a una fórmula enteral estándar sería
una tercera alternativa (véase la sección F1).
McClave et al
F. Terapia coadyuvante
Pregunta: Si un aditivo de fibra se utiliza en forma
rutinaria en todos los pacientes de la UCI
hemodinámicamente estables en las fórmulas enterales
estándar? Un suplemento de fibra soluble que debería
proporcionarse como terapia coadyuvante en el paciente
críticamente enfermo que desarrolla diarrea y está
recibiendo una no-estándar que contengan fibra fórmula
enteral?
F1. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que
una fibra soluble fermentable aditivo (por ejemplo,
[fructooligossaccharides FOSs], inulina) sea considerado
para su uso rutinario en todas hemodinámicamente
estable MICU/UCI quirúrgica pacientes colocados en
una formulación entérica estándar. Sugerimos que el 10-
20 g de un suplemento de fibra soluble fermentable
administrarse en dosis divididas durante 24 horas como
terapia coadyuvante si hay evidencia de diarrea.
Fundamento: La fibra soluble tiene efectos influyentes en la
absorción de nutrientes, esteroles, metabolismo de
carbohidratos y el metabolismo de la grasa, la motilidad
intestinal, y las características de las heces. Fibras prebióticas
tienen también un impacto sobre la microbiota intestinal y la
función de la barrera intestinal. FOSs son carbohidratos no
digeribles fermentados en el colon en ácidos grasos de cadena
corta (SCFAs). (SCFAs especialmente butirato) proporcionan
nutrición para la colonocyte, aumentar el flujo sanguíneo del
colon, y estimulan la secreción pancreática.189-191 Los
prebióticos (eg, FOS, inulina) estimulan el crecimiento de las
bifidobacterias y Lactobacillus, refiere a menudo como
las bacterias "saludables". En un estudio observacional de 63
pacientes de la UCI con un síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica (SRIS), un análisis de las heces mostraron que
aquellos con intolerancia a los alimentos (14 pacientes) fueron
significativamente menores cantidades de bacterias anaerobias,
incluyendo las bifidobacterias, y mayores cantidades
de Staphylococus que aquellos pacientes sin intolerancia a los
alimentos (49 pacientes; P ≤ .05). Los pacientes con
intolerancia a los alimentos se han demostrado tener una mayor
tasa de bacteriemia (86% versus 18%; P < .05) y mayor
mortalidad (64% vs 20%; P < .05).192 Por lo tanto, el uso
rutinario de una fibra soluble aditivo debe considerarse en todos
los pacientes de la UCI como medida profiláctica para ayudar a
mantener la microbiota comensal y promover la salud intestinal.
Una dosis adecuada sería de 10-20 g/d repartidos en 24
horas.193
Para el paciente críticamente enfermo que desarrolla diarrea,
el uso de un suplemento de fibra soluble prebiótica parece
mostrar un beneficio más coherente para reducir la diarrea que
comercial mixta de fibra de fórmulas. El principal mecanismo
de antidiarreico de dicho suplemento proviene de la
fermentación de la fibra soluble (eg, pectina, inulina, FOS y
goma guar) y la producción de SCFAs. El efecto trófico sobre el
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179
colonocyte SCFAs estimula la absorción de agua y
electrolitos.191 El uso de un aditivo de fibra soluble,
teóricamente, puede suponer un menor riesgo de obstrucción
intestinal que el uso de una mezcla de fibra de fórmula.
Cinco pequeñas ECA que cumplieron los criterios de
inclusión evaluaron el uso de una fibra soluble suplemento
añadido a fórmulas enterales estándar.153,194 a 197 de los 4
ensayos que incluyeron diarrea como un punto final de estudio,
3 mostraron reducciones significativas en la diarrea en pacientes
críticamente enfermos.153,195,196 sin diferencias en la
duración de la ventilación mecánica, LOS ICU, o MOF fueron
denunciados.188,195 Una antigua posibles ECA a doble ciego
en pacientes con sepsis severa y choque séptico encontró que la
frecuencia media de días de diarrea fue significativamente
menor en los pacientes que recibieron un suplemento de fibra
soluble que aquellos sobre la norma EN SOLITARIO.195 El
tipo de fórmula enteral no influyó en la mortalidad relacionada
con la sepsis o ICU LOS.195
Pregunta: ¿hay una función de administración de
probióticos en pacientes críticamente enfermos? ¿Hay algún
daño en la entrega de los probióticos para pacientes
críticamente enfermos?
F2. Sugerimos que, mientras que el uso de especies y
cepas de probióticos estudiados parecen ser seguros en
general los pacientes de UCI, sólo deberían utilizarse
para seleccionar poblaciones de pacientes médicos y
quirúrgicos para que ECA han documentado la
seguridad y el resultado beneficiados. No podemos hacer
una recomendación en este momento para el uso
rutinario de probióticos en la población general de
pacientes de la UCI.
[Calidad de la evidencia: Low]
Justificación: Los probióticos son definidos por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización
para la Agricultura y la Alimentación como "microorganismos
viables que, cuando se ingiere en cantidades suficientes, pueden
ser beneficiosos para la salud." Varios factores en la ICU
inducir rápida y la persistencia de los cambios en la microbiota
comensal, metabólicas, insulto, gut isquemia/reperfusión,
administración de antibióticos de amplio espectro, la profilaxis
de estrés, gastropatía presor agentes vasoactivos, alteraciones
en la motilidad y la entrega de nutrientes luminales
subóptimo.198,199 probióticos tienen mecanismos de especies
específicas de acción, incluida la inhibición competitiva de la
multiplicacion de bacterias patógenas y epitelial de patógenos
invasivos, la eliminación de agentes patógenos, toxinas, mejora
de la barrera epitelial intestinal, y favorable de la modulación
de la respuesta inflamatoria del huésped.200-202, mientras que
los suplementos probióticos es teóricamente correcto, no ha
habido un Resultado consistente beneficio demostrado para la
población de pacientes de la UCI general. Parece existir un
180 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 40(2)

cierto efecto beneficioso de ciertas especies de probióticos [Calidad de la evidencia: Low]

(principalmente Lactobacillus GG) en la disminución de la
incidencia global de complicaciones infecciosas y de Justificación: vitaminas antioxidantes (como las vitaminas
VAP203 en función de la población de pacientes y las cepas E y C (ácido ascórbico) y oligoelementos (incluyendo el
probióticas estudiados. selenio, el zinc y el cobre) puede mejorar los resultados del
En los pacientes sometidos a un procedimiento de Whipple paciente, especialmente en quemaduras, trauma y
preservan el píloro, Rayes et al. mostraron que el uso de un enfermedad crítica que requieren ventilación
producto comercial- Synbiotic-Forte 2000 (Medifarm, Suecia), mecánica.216,217 los resultados agregados de 15 ensayos
que consta de 1010 UFC (unidades formadoras de colonias) de que cumplieron los criterios de inclusión (Figura 8)
cada uno de Pediococcus pentoseceus, Leuconostoc demostró que la suplementación de antioxidantes y
mesenteroides, Lactobacillus paracasei subsp paracasei, oligoelementos se asoció con una reducción significativa en
y Lactobacillus plantarum, así como 2,5 g de inulina, salvado la mortalidad general (RR = 0,8; IC del 95%: 0,7 - 0,92; P =
de avena, pectina, y el almidón resistente mostró una reducción .001).218-232 complicaciones infecciosas, UCI u hospital
significativa de la infección cuando se inició la preparación de LOS, y la duración de la ventilación mecánica no fueron
probióticos 1 hora del postoperatorio inmediatamente por significativamente diferentes entre los pacientes colocados
debajo de la anastomosis con la Roux extremidad, en en tales antioxidantes/oligoelementos suplementos
comparación con los controles que recibieron placebo (40,0% multivitamínicos y los controles que recibieron placebo. La
vs. 12,5%, respectivamente; P < .05).204 mayoría de los problemas de administración, como la dosis,
Estimar el tamaño del efecto es difícil debido a la la frecuencia, la duración y el itinerario de la terapia, no han
heterogeneidad de la UCI de las poblaciones estudiadas, la sido bien estandarizados. La función renal debe ser
diferencia en las cepas bacterianas, y la variabilidad en la dosis. considerado cuando suplementar vitaminas y
En una revisión Cochrane, ninguno de los probióticos oligoelementos.
estudiados tuvieron un efecto sobre la mortalidad en la UCI o la
incidencia de diarrea.205 Mejoras en la clasificación Pregunta: La glutamina enteral debe ser comunicada a
taxonómica y futuras investigaciones centradas en el objetivo cualquier subconjuntos de pacientes en la UCI de adultos de
previsto de los suplementos probióticos para la bacteriana la configuración?
alterada filos debe llevar finalmente a recomendaciones más
enérgicas para uso en poblaciones específicas de pacientes F4. Sugerimos que la glutamina enteral
críticamente enfermos. Con respecto a las cuestiones de suplementaria no puede ser añadido a un cuarto
seguridad de suministro de probióticos para pacientes régimen rutinariamente en pacientes críticamente
críticamente enfermos, casos de fungemias en pacientes de la enfermos.
UCI asociados con el uso de Saccaromyces boulardii, así como
empeoraron los resultados clínicos en pacientes con pancreatitis [Calidad de la evidencia: Moderado]
grave, han sido reportados.206,207 aunque ninguna otra
infección o bacteriemia debido a cepas probióticas ha
informado y sin estudios han descrito la ocurrencia de la
enfermedad intestinal isquémica, su uso rutinario no se
recomienda en este momento.208 estudió los probióticos
pueden ser considerados para su uso en poblaciones de
pacientes selectiva (por ejemplo, el trasplante de hígado, el
trauma, la pancreatectomía)209-212 en el que ECA han
documentado la seguridad y el resultado beneficios (prevención
de VAP seudomembranosa
Colitis asociada con antibióticos y diarrea).203,205,213-215

Pregunta: ¿la provisión de antioxidantes y minerales traza

afectan los resultados en pacientes adultos críticamente
enfermos?
F3. Sugerimos que una combinación de vitaminas
antioxidantes y oligoelementos en dosis informó a ser
seguro en pacientes críticamente enfermos a aquellos
pacientes que requieren terapia nutricional
especializado.

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McClave et al
Figura 8. Los antioxidantes vs estándar, resultado de la
mortalidad.
Justificación: La adición de glutamina enteral a un cuarto
régimen (no que ya contengan glutamina suplementario) ha
demostrado reducir la mortalidad en un pequeño estudio,
pero de alta calidad por Garrel et al. en pacientes
quemados.233 La agregación de los datos de 5 ECA que
cumplieron los criterios de inclusión (Figura 9) con 558
pacientes de quemaduras, trauma y mezclado poblaciones
ICU no mostraron efectos beneficiosos significativos sobre
la mortalidad, infecciones o los hospitales.233-
238 Mientras la glutamina enteral ejerce un efecto trófico
en mantener la integridad intestinal, su incapacidad para
generar suficiente efecto antioxidante sistémico puede
explicar parcialmente la falta de resultados de beneficio.239
G. Cuándo usar PN
Pregunta: ¿ Cuándo debe ser iniciado en la PN adulto
enfermo crítico en bajo riesgo de nutrición?
G1. Sugerimos que, en pacientes con bajo riesgo
nutricional (por ejemplo, NRS 2002 ≤3 o NUTRIC
puntuación ≤5), pn retenerse en exclusiva durante
los primeros 7 días siguientes a la admisión de la ICU
si el paciente no puede mantener la ingesta volitional
y si es temprano no es factible.
[Calidad de la evidencia: Muy baja]
Justificación: La relación riesgo/beneficio para el uso de
NP en la configuración de la ICU es mucho menor que para
el uso de la NE. En un paciente previamente bien nutridos,
uso de PN proporciona poco beneficio durante la primera
semana de hospitalización en la UCI.240 Los pacientes que
tienen un diagnóstico que les hace PN dependiente (p. ej.,
el intestino corto) debería continuar su PN tras su ingreso
en la UCI, a menos que se sospeche bacteriemia.241 Dos
ensayos han abordado la distribución exclusiva de la
iniciación de la terapia de la NP. En un subgrupo de
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181
pacientes del estudio EPaNiC para los cuales existe una
contraindicación absoluta para el uso de la NE (tales como
el intestino en discontinuidad), Casaer et al. demostraron
que aquellos pacientes para los que el uso de NP se inició el
día ICU 3 tuvieron peor la morbilidad infecciosa y tenían
menos probabilidades de ser egresaron vivos que aquellos
pacientes para los cuales PN fue iniciado en lugar del día
8.240 en un gran ECA de pacientes críticamente enfermos
con la percepción de que hay una contraindicación para el
uso de NP EN, dentro de las 24 horas de ingreso mostró
beneficios mínimos a través de STD donde no se
proporcionó terapia nutricional (menor duración de la
ventilación mecánica, DPP = -0,47 días; IC del 95%, -0,82
a -0,11; P = .01), sin diferencias entre los grupos con
respecto a la infección, insuficiencia de órganos, el total de
complicaciones y mortalidad.242 Debido a la gran
variación de riesgo nutricional en estas poblaciones, el
juicio clínico debe usarse para determinar aquellos menos
probabilidades de beneficiarse de la PN.
Un metanálisis anterior por Braunschweig et al. de pacientes
desde la pancreatitis, trauma y enfermedad inflamatoria
intestinal a MOF, comparando el uso de PN con STD admite
retraso en la PN en pacientes bien nutridos.55 En pacientes
hospitalizados con la ausencia de desnutrición preexistente
(cuando es no está disponible), sumando 7 estudios243-
249, demostró que el uso de ETS se asoció con una reducción
significativa de la morbilidad infecciosa (RR = 0,77; IC del
95%: 0,65 a 0,91; P < .05) y una tendencia hacia la reducción
de complicaciones generales (RR = 0,87; IC del 95%: 0,74 a
1,03; P -valor no suministrado) comparado con el uso de la NP.
En circunstancias similares (críticamente enfermos, no es
disponible, y no hay evidencia de desnutrición), Heyland
agregados246,247,250,251 4 estudios que mostraron
un aumento significativo de la mortalidad con el uso de NP (RR
= 0.1.78; IC del 95%: 1,11 a 2,85; P < .05) y una tendencia a
una mayor tasa de complicaciones (RR = 2,40; IC del 95%:
0,88 a 6,58;
El valor de p no se proporciona), cuando se compara con la
STD.252
182
Figura 9. nutrición enteral (NE) con glutamina vs in sin glutamina, resultado de la mortalidad. Uci, unidad de cuidados intensivos.
Con la mayor duración de la enfermedad severa, el riesgo de
deterioro del estado nutricional aumenta, y las prioridades entre
las ETS y PN se invierte. Existen pocos datos para dirigir el
momento de iniciar el PN en el ICU. Sandstrom et al. mostraron
que, después de los primeros 14 días de hospitalización había
transcurrido, continúa proporcionando terapia nutricional no se
asoció significativamente con una mayor mortalidad (21% vs
2%; P < .05) y más prolongada en el hospital los días (36,3 vs
23,4 días; P < .05) en comparación con el uso de
pn.246 Aunque la literatura citada recomienda retener PN
durante 10 a 14 días, el Comité expresó preocupación por el
hecho de que las directrices para continuar prestando STD más
allá de 7 días conduciría al deterioro de la situación nutricional
y un efecto adverso sobre los resultados clínicos.
Pregunta: Cuándo debe comenzar la NP en el paciente
críticamente enfermo con alto riesgo nutricional?
G2. Basado en el consenso de expertos, en los pacientes
que están en alto riesgo nutricional (por ejemplo, NRS
2002 ≥5 o NUTRIC score ≥5) o gravemente desnutridos,
cuando es no es factible, sugerimos iniciar PN exclusiva
tan pronto como sea posible después de la admisión de la
ICU.
Fundamento: En la situación donde no está disponible y en
pruebas de alto riesgo nutricional (véase la sección A) está
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Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 40(2)
presente, las prioridades están invertidas, y el uso de la PN
tiene un resultado más favorable que las STD. En el
Heyland et al., meta-análisis, el uso de la NP en pacientes
de UCI malnutridos se asocia con un número
significativamente menor de complicaciones generales (RR
= 0,52; IC del 95%: 0,30- 0,91; P < .05) que STD.252 En el
Braunschweig et al., meta-análisis, STD en desnutridos de
pacientes de la UCI fue asociado con un riesgo
significativamente mayor de mortalidad (RR = 3,0; IC del
95%: 1,09 a 8,56; P < .05) y una tendencia al alza en la tasa
de infección (RR = 1,17; IC del 95%: 0,88 a 1,56; P -valor
no suministrado) comparado con el uso de pn.55 Para estos
pacientes, cuando el cuarto no está disponible, habrá poca
demora en iniciar PN tras el ingreso en la UCI.
Pregunta: ¿Cuál es el momento óptimo para iniciar la NP
suplementario cuando en no cumplir metas de energía y
proteína en el paciente con bajo o alto riesgo nutricional?
G3. Recomendamos que, en pacientes de alto o bajo
riesgo nutricional, uso de suplementos de la PN deben
considerarse después de 7 a 10 días si no se puede
satisfacer >60% de las necesidades energéticas y de
proteínas por la vía enteral por sí solos. Iniciar PN
suplementario antes de este de 7 a 10 días en
pacientes críticamente enfermos en algunos cuartos
McClave et al
no mejora los resultados y puede ser perjudicial para
el paciente.
[Calidad de la evidencia: Moderado]
Justificación: Los primeros en está dirigido hacia el
mantenimiento de la integridad intestinal, reduciendo el
estrés oxidativo sistémico y modulación de la inmunidad.
En pacientes que ya reciben cierto volumen de la NE, uso
de suplementos de la PN durante los primeros 7 a 10 días,
puede aumentar la energía y proteína.253 Sin embargo,
supplemental PN es una costosa terapia con mínimos
beneficios cuando siempre temprano en el tiempo de
permanencia en la UCI.254 un gran estudio observacional
multicéntrico no encontró ningún resultado adicional se
benefician cuando los pacientes recibieron temprano (<48
horas) supplemental PN.255 En un ECA de 2 centros, PN
suplementario añadido el día 3 después de la admisión de
los pacientes recibiendo <60% de objetivo energía y
proteína por es siempre resultado poco beneficio cuando se
compara con controles continuos para recibir hipocalórico
(sólo en una menor incidencia de otras infecciones que
ocurren después del día 9 alcanzó importancia en el estudio
de pacientes comparado con controles).256 En otro ECA
multicéntrico por Casaer et al, en pacientes en quienes
habían tarde hipocalórica supplemental PN inició el día 8
de la UCI admisión tenían una probabilidad mayor de ser
egresaron vivos de la ICU (HR = 1,06; IC del 95%: 1.00 -
1.13; P = .04) en comparación con aquellos para quienes la
PN se inició el día anterior 3,240 los pacientes
randomizados para fines supplemental PN tuvo una corta
estancia en la UCI (P = .02), menos infecciones (22,8% vs
26,2%; P = .008), y una mayor reducción media de los
costes sanitarios de aproximadamente US $1600 (P = .04)
en comparación con los pacientes randomizados a
comienzos PN.240
El momento óptimo para iniciar la NP suplementaria en
un paciente que continúa recibiendo hipocalórico in no está
clara. En algún momento después de la primera semana de
hospitalización, si la disposición de la NE es insuficiente
para cumplir con los requisitos, entonces la adición de
suplementos de PN debe ser considerado, con la decisión
tomada sobre una base de caso por caso.
H. Cuando esté indicado, maximizar la
eficacia del PN
Pregunta: Cuando PN es necesaria en el paciente
críticamente enfermo adulto, ¿cuáles son las
estrategias que se pueden adoptar para mejorar la
eficacia?
H1. Basado en el consenso de expertos, sugerimos el
uso de protocolos y equipos de apoyo nutricional
para ayudar a incorporar estrategias para
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183
maximizar la eficacia y reducir el riesgo de
neuropatía periférica.
Justificación: Después de que un paciente de UCI ha sido
considerado un candidato adecuado para PN, deben tomarse
precauciones para reducir el riesgo inherente de la
hiperglicemia, desequilibrios electrolíticos,
inmunosupresión, aumento del estrés oxidativo, y el
potencial de morbilidad infecciosa.256-259 Gestión de la
PN debe incluir la atención a la tasa de avance de la
alimentación, el control glucémico, monitorización de
electrolitos y la repleción (pruebas de refeeding), duración
de la PN, y la transición a la norma en lo factible. Atención
al refeeding síndrome es especialmente importante para los
pacientes con factores de riesgo (alcoholismo, pérdida de
peso, bajo índice de masa corporal [IMC], los períodos
prolongados de NPO). Aunque refeeding síndrome puede
ocurrir con cuarto, el riesgo es mayor con la iniciación de la
PN. En estos pacientes, el adelanto de la alimentación debe
ser más lento, tarda de 3 a 4 días para llegar a la meta. El
uso de protocolos y equipos de apoyo de nutrición han
mostrado disminuir las complicaciones asociadas a la
pn.260-262 permisivo alimentación inferior también ha
demostrado ser un posible enfoque a corto plazo a fin de
evitar algunas de estas complicaciones (véase la sección
H2).263-266
Pregunta: En el candidato adecuado para PN (alto riesgo o
gravemente desnutridos), la dosis debe ser ajustada a lo
largo de la primera semana de hospitalización en la UCI?
H2. Sugerimos que la dosificación PN hipocalórica (≤20
kcal/kg/d o el 80% de las estimaciones de las necesidades
de energía) con las proteínas adecuadas (≥1,2 g de
proteína/kg/d) ser considerada en los pacientes
apropiados (alto riesgo o gravemente desnutridos)
requerir PN, inicialmente durante la primera semana de
hospitalización en la UCI.
[Calidad de la evidencia: Low]
Fundamento: Los pacientes que requieren NP en la ICU puede
beneficiarse de una estrategia de alimentación hipocalórico
(≤20 kcal/kg/d o no más del 80% de las estimaciones de las
necesidades de energía), pero suministra las proteínas
adecuadas (≥1,2 g de proteína/kg/d). Esta estrategia puede
optimizar la eficacia de la NP en las primeras fases de la
enfermedad crítica, reduciendo el potencial de la hiperglucemia
y la resistencia a la insulina. En algunos subgrupos de
pacientes, evitando un excesivo consumo de energía pueden
reducir la morbilidad infecciosa, duración de la ventilación
mecánica, y en el hospital los.266 Un metanálisis de 5 estudios
que incluyeron pacientes con trauma, pancreatitis o mayor
abdominal/cirugía de tórax mostraron significativamente redujo
184
la infección y los hospitales con esta estrategia (20 kcal/kg/d)
en comparación con la meta de energía completa (25
kcal/kg/d).267 un meta-análisis de 4 estudios cumplir nuestros
criterios de inclusión no demuestran significativa reducción de
la mortalidad (RR = 0,61; IC del 95%: 0,20 a 1,85; P = .38) o
complicaciones infecciosas (RR = 0,68; IC del 95%: 0,30 a
1,57; P = .37) con hipocalórico PN.266,268-270 Sin embargo,
hipocalórico PN está asociado con una disminución de la
hiperglucemia, el 0% (IC 95%, 0% y 0,5%) versus 33,1% (IC
95%, 0% y 58,4%; P = .001).270 Una vez que el paciente se
estabilice, PN energía puede aumentarse para satisfacer el
Figura 10. Con o sin emulsión lipídica basada en soya, complicaciones infecciosas.
100% de las estimaciones de las necesidades de energía.
Pregunta: Si a base de soya (IVFEs emulsiones grasas iv)
ser proporcionada en la primera semana de la estancia en
UCI? Hay una ventaja de utilizar IVFEs alternativos (es
decir, triglicéridos de cadena media (MCT), el aceite de
oliva [OO], FO, mezcla de aceites) sobre el aceite de soja
tradicional (SO) basado en emulsiones lipídicas en
pacientes adultos críticamente enfermos?
H3a. Sugerimos negar o limitar de manera IVFE basada
durante la primera semana después de la iniciación de la
PN en el paciente críticamente enfermo hasta un máximo
de 100 g/wk (a menudo divididos en 2 dosis/wk) si hay
preocupación de la deficiencia de ácidos grasos
esenciales.
[Calidad de la evidencia: Muy baja]
H3b IVFEs alternativos pueden proporcionar resultados
beneficio sobre la base de soja IVFEs; sin embargo, no
podemos hacer una recomendación en este momento
debido a la falta de disponibilidad de estos productos en
los Estados Unidos. Cuando estas alternativas [SMOF
IVFEs (MCT, aceite de soya, aceite de oliva y el aceite de
pescado con la emulsión], MCT, Oo, y FO) estarán
disponibles en los Estados Unidos, basado en la opinión
de expertos, sugerimos que su utilización se considera en
el paciente críticamente enfermo que es una candidata
apropiada para la PN.
Justificación: En los Estados Unidos en el momento actual, la
elección de IVFE para PN está limitado a una base de soja de
18 carbonos preparación de ácidos grasos omega-6. Eca han
investigado la cuestión de si la PN deben administrarse con o
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Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 40(2)
sin SO-basado IVFE durante la primera semana de
hospitalización. La respuesta sigue siendo esquiva. El grupo de
trabajo alcanzó sólo el 64% de acuerdo (9 y 5 en contra) a
"denegar o limitar" así basado IVFE a 100 g/wk, en
contraposición a la simple "retener". Los pacientes con trauma
siempre IVFE-PN gratuita durante los primeros 10 días de
hospitalización tuvieron una reducción significativa en la
morbilidad infecciosa (neumonía, P = .05; sepsis relacionada
con catéter, P = .04) (Figura 10),266,268 hospital disminuyó y
los ICU (P = 0,03 y p = .02), y la duración de la ventilación
mecánica (P = .01) en comparación con aquellos que reciben de
manera que contengan IVFE basado en PN.268 Sin embargo, la
libre IVFE PN formulación era hipocalórico (21 kcal/kg/d vs 28
kcal/kg/d) como resultado de dejar fuera de la grasa.268 un
similar Estudio para comparar un régimen hipocalórico IVFE
libres total (1000 kcal/d y 70 g de proteína/d) versus una SO-
basado IVFE mezcla estándar (25 kcal/kg/d y 1,5 g de
proteína/d) no encontró diferencias significativas en las
complicaciones infecciosas, los hospitales, o
mortalidad.266 Este hallazgo fue confirmado por un gran
estudio observacional que estudiaron los resultados en pacientes
que recibieron NP de ≥5 días en multi-UCI internacional. No
hay una diferencia estadísticamente significativa en los
resultados clínicos entre libres IVFE NP y NP con SO-basado
IVFE fue encontrado.271
Si bien la recomendación de dejar fuera de la grasa de la
primera semana se basa principalmente en el estudio de
Battistella,268 es importante señalar serias críticas de ese
juicio. El estudio se terminó hace 20 años, y los resultados
no se han replicado.266,271,272 los objetivos calóricos se
basaron en nonprotein calorías (no el total de calorías) de tal
manera que las calorías totales entregados eran mayores de
lo que se afirma en el documento. Rápidas velocidades de
infusión de las emulsiones lipídicas durante 12 horas puede
llevar a la obstrucción del sistema reticuloendotelial,
reduciendo la holgura y conduce a la hipertrigliceridemia
(sin embargo, estos niveles no se midieron). Como tal, esta
hiperalimentación pueden haber contribuido a los malos
resultados observados.
Alternativa IVFEs derivados de fuentes distintas para
aportar un componente que puede mejorar la relación
riesgo/beneficio de la PN. Manzanares et al realizaron una
revisión sistemática de 12 ECA con 806 pacientes, la
evaluación de los resultados clínicos de los lípidos IVFE
McClave et al
sola o combinada con los MCTs, Oo, y FO.273 No hay
diferencia significativa en los resultados se demostró
beneficios.273 El Palmer et al meta-análisis de 8 ECA con
391 pacientes, comparó los efectos de omega-3 FO-basado
PN con SO-based o tan+MCTbased IVFE.274 Los
resultados mostraron una reducción significativa en el
hospital los casi 10 días (dpp = 9,49; 95% CI, -16,5 a
2,5; P = .008) a partir del uso de la Fo-basados régimen
frente al resto de las fuentes de grasa, pero no se observaron
diferencias entre los grupos en cuanto a la UCI LOS,
complicaciones infecciosas y la mortalidad.274
La mayor señal de beneficiarse del uso de FO-basado
IVFE es visto en estudios observacionales. Los datos
recopilados a partir de una encuesta internacional de
nutrición mostraron significativamente más corta LOS ICU
(HR = 1,84; IC del 95%: 1,01 a 3,34; P = .05), una
tendencia hacia la reducción de la duración de la ventilación
mecánica (HR = 1,67; IC del 95%: 1,00 a 2,81; P = 0,051),
y una mayor probabilidad de ser significativamente
egresaron vivos de la ICU (HR = 2,40; IC del 95%: 1,43 a
4,03; P = .001) con el producto basado en fo cuando se
compara con un SO-basado IVFE.275
Pocos estudios han comparado específicamente OO
(IVFE basados en ácidos grasos omega-9 como el ácido
oleico) con SO-basado IVFE en pacientes críticamente
enfermos. Un análisis de subgrupos dentro del Manzanares
et al. meta-análisis encontró una reducción significativa en
la duración de la ventilación mecánica (dpp = -6,47; 95%
CI, -11.41 a -1,53; P = .01) en favor de los OO IVFE
basado, aunque no hubo diferencias de mortalidad o
ICU.273 Los datos observacionales de la encuesta de
nutrición internacional mostró que el uso de un OO IVFE
basada en comparación con un producto basado en tanto se
asoció con una reducción significativa en la duración de la
ventilación mecánica (hazard ratio [HR] = 1,43; IC del
95%: 1,06 a 1,93; P = .02) y que los pacientes tenían más
probabilidades de ser egresaron vivos de la ICU (HR =
1,76; IC del 95%: 1,30 a 2,39; P < .001).275 resultados
contrastantes Fueron encontrados por Umpierrez et al. en
un ECA a doble ciego que no mostraron resultados
beneficios del uso de OO IVFE basada en comparación con
un producto basado en el modo de adulto MICU/UCI
quirúrgica pacientes que requieran PN.276 La sustitución
de una alternativa IVFE para PN, especialmente una
preparación a base de OO, puede mejorar los resultados en
comparación con el estándar más SO-basado del producto;
sin embargo, el Comité no puede hacer una recomendación
en este momento respecto de la sustitución de otras fuentes
para IVFE así debido a la falta de disponibilidad en el
mercado de estos productos en los Estados Unidos, a pesar
de la aprobación por la FDA en octubre de 2013.
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185
Pregunta: ¿hay una ventaja de utilizar estandarizados
disponibles comercialmente (PN NP premezclada)
versus agrava PN mezclas?
H4. Basado en el consenso de expertos, uso de
estandarizado disponible comercialmente PN versus
agrava PN mezclas en la UCI no tiene ninguna
ventaja en términos de resultados clínicos.
Justificación: estandarizado disponible comercialmente PN
es una bolsa estéril fabricado PN disponibles en ambas
formulaciones de línea central y periférico, con y sin
electrolitos. Los productos estandarizados disponibles
comercialmente PN están regulados por la FDA, siga las
buenas prácticas de fabricación, y son compatibles con la
Farmacopea de EE.UU. Capítulo General 797. Un producto
de este tipo puede ofrecer la ventaja de mejorar la seguridad
más agravada PN mezclas; sin embargo, a causa de la
limitada disponible comercialmente productos
estandarizados PN, personalización específica del paciente
a la macro y micronutrientes y parámetros clínicos es
difícil. Esto es especialmente cierto en pacientes
críticamente enfermos que pueden tener complicaciones
adicionales, incluida la disfunción hepática,
renal/restricciones de fluido, y los desequilibrios de
electrolitos. Además, los productos han sido criticados por
el alto contenido de dextrosa que pueden resultar en
hiperglicemia e infección. Los datos sobre el uso de
productos estandarizados PN disponible comercialmente en
pacientes de la UCI son limitados, y la mayoría de la
investigación es u observacional retrospectivo. Sólo 1 ECA
multicéntricos internacionales de estudio ha sido
completado.277 estandarizado disponible comercialmente
de PN/MCT triglicéridos de cadena larga y emulsiones
grasas OO emulsiones grasas fue utilizado, que no está
disponible actualmente en los Estados Unidos, por lo que es
difícil extrapolar los resultados. Los autores reportaron una
disminución significativa en las infecciones del torrente
sanguíneo, pero no encontraron diferencias en la mortalidad
a los 28 días, la UCI y el hospital de pérdida, insuficiencia
del órgano y la hipo o hiperglucemia eventos en pacientes
de la UCI recibiendo el PN disponible comercialmente
productos estandarizados en comparación con aquellos
colocados en agrava mezclas PN.277 No dispone de
información sobre la mezcla agravando los estándares
utilizados por la multicenters estaba incluido. La
A.S.P.E.N. Directrices clínicas Recomendación para PN
Pedidos, Revisión de pedidos, composición, etiquetado y
dispensación estandarizado recomendado PN productos
disponibles comercialmente se considera como una opción
disponible para los pacientes junto a agravado
(personalizado o estandarizada) PN formulaciones para
satisfacer mejor las necesidades del paciente de una
organización.278 El uso de estandarizado PN
comercialmente disponible puede ser considerada en
186
pacientes de la UCI cuando la formulación satisface las
necesidades metabólicas del paciente.
Pregunta: ¿Cuál es el objetivo deseado rango de glucosa en
sangre en pacientes de la UCI de adultos?
H5. Recomendamos un rango meta de glucosa en la
sangre de 140 o de 150 a 180 mg/dL para la UCI
población general; los rangos para poblaciones de
pacientes específicas (postcardiovascular cirugía, trauma
en la cabeza) puede diferir y están más allá del alcance
de esta guía.
[Calidad de la evidencia: Moderado]
Fundamento: La hiperglucemia es una respuesta común a la
enfermedad aguda y sepsis severa y puede conducir a malos
resultados. Sigue habiendo controversia sobre el punto más bajo
de la gama, con SCCM recomendar de 150 a 180
mg/dL,279 mientras A.S.P.E.N. recomienda 140-180 mg/dL.
En 2001, un histórico ensayo mostró que un estricto control de
la glucosa (TGC) (de 80 a 110 mg/dL) con terapia intensiva con
insulina (IIT) se asoció con una reducción de la sepsis, la
reducción de la UCI LOS, y menor mortalidad hospitalaria en
comparación con la terapia con insulina convencional
(manteniendo los niveles de glucosa en la sangre <200
mg/dL).280 El efecto fue más pronunciado en UCI quirúrgica
de MICU 280,281 pacientes. Sin embargo, los resultados del
estudio son controvertidos porque era un solo centro de ensayos
sin cegamiento, con alta mortalidad en ambos brazos, y los
pacientes recibieron 200-300 g de glucosa IV en el tratamiento
postoperatorio temprano.280 La eficacia del volumen la
sustitución y la terapia con insulina en la sepsis severa (VISEP)
prueba282 de 535 pacientes realizado en 18 unidades de
cuidados intensivos (UCI) en Alemania y el tratamiento
corticoideo y terapia intensiva con insulina para el shock
séptico (COIITSS)283 ensayo de 509 pacientes realizado en 11
unidades de cuidados intensivos (UCI), en Francia, estudiaron
el efecto de la TGC en combinación con otro tratamiento en
comparación con el control de la glucosa moderada (MGC) en
un rango de 140 a 180 mg/dL en un diseño factorial de 2 × 2. El
ensayo fue interrumpido VISEP temprano debido a la mayor
incidencia potencialmente perjudiciales de hipoglucemia severa
y el hecho de que ningún beneficio de mortalidad podría ser
demostrada. En el estudio, el COIITSS TGC grupo demostró
tener una mayor incidencia de hipoglucemia y una tendencia
hacia una mayor mortalidad en comparación con el MGC
grupo. El ensayo de mayor tamaño, el Normoglycemia en
cuidado intensivo de evaluación y supervivencia usando el
algoritmo de glucosa Reglamento (NICE-Sugar) estudio,
asignados al azar de 6104 pacientes en 42 hospitales que eran
esencialmente alimentada por la vía enteral a una meta de
glucosa en la sangre de aproximadamente 80 a 100 mg/dL
(TGC) o <180 mg/dL (MGC). Los pacientes en el grupo TGC
presentaban un mayor riesgo de muerte en 90 días (27,5% vs
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Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 40(2)
24,9%; P = .02).284 existía la preocupación de que la
hipoglucemia severa en este estudio podrían exacerbar los
déficits en las lesiones al cerebro. Un examen de 3 ECA285-
287 representando a 773 pacientes reveló que, aunque TGC
condujo a una mayor incidencia de hipoglucemia en
comparación con MGC más convencionales, TGC bajado las
tasas de infección con ningún efecto sobre la mortalidad.
Para determinadas poblaciones de pacientes (por ejemplo,
traumatismo, cirugía postcardiovascular), podemos aplazar a
SCCM publicó directrices sobre el control glucémico.279
Pregunta: ¿ Debería la glutamina parenteral se utiliza en el
paciente de UCI de adultos?
H6. Recomendamos que la administración de
suplementos de glutamina parenteral no se utiliza
habitualmente en el entorno de cuidados críticos.
[Calidad de la evidencia: Moderado]
Justificación: Varios ensayos recientes y meta-análisis han
puesto en entredicho la seguridad y eficacia de la
administración de glutamina parenteral en pacientes
críticamente enfermos. En el juicio REDOX, un gran ECA con
diseño factorial 2 x 2 con 1223 adultos críticamente enfermos
en 40 unidades de cuidados intensivos (UCI) de todo el mundo,
los pacientes fueron asignados al azar a 1 de 4 grupos: placebo,
glutamina (enteral y parenteral), antioxidantes (IV oral con
selenio el selenio, el zinc, el beta-caroteno, vitamina E, ácido
ascórbico), y una combinación de glutamina con
antioxidantes.288 La mortalidad intrahospitalaria y a los 6
meses fue significativamente mayor en los pacientes que
recibieron glutamina en comparación con aquellos que no lo
hicieron (37,2% vs 31%; P = .02; 43,7% vs 37,2%; P = .02,
respectivamente).288 La mayor preocupación por un posible
efecto adverso de la glutamina se observó en los pacientes que
recibieron una dosis mayor (es decir, >0,5 G/kg/d) en las
primeras etapas de la enfermedad crítica con MOF o shock
permanente que requieren soporte vasopresor. Otro gran estudio
de glutamina parenteral en pacientes de la UCI, el sello del
juicio, no pudo demostrar un resultado beneficioso en términos
de complicaciones infecciosas y la mortalidad.289
Mejorar la supervivencia a corto plazo con la
administración de suplementos de glutamina está asociado
con un solo centro y los ensayos clínicos aleatorios
publicados antes de 2003.290 En contraste, la mortalidad no
es diferente o puede ser incrementado en ensayos
multicéntricos o publicados después de 2003. Un meta-
análisis de 5 estudios multicéntricos ensayos con 2463
pacientes mostraron una mortalidad significativamente
mayor en aquellos pacientes que recibieron glutamina que
en aquellos randomizados con placebo (35% vs 31%,
respectivamente; P = .015). Esto contrasta bruscamente
desde un meta-análisis de un solo centro de ensayos con
McClave et al
1645 pacientes, en los que una disminución significativa en
la mortalidad fue observada en pacientes que recibieron
glutamina en comparación con los controles (20% vs 23%,
respectivamente; P = .019).291 Otros han propuesto que el
desequilibrio creado por aminoácido glutamina
suplementario (que proporciona el 60% del total de la
ingesta de proteínas exógenas), junto con la severidad de la
enfermedad (por ejemplo, MOF, shock) representa la mayor
mortalidad.292 Además, estudios más recientes que miden
la glutamina niveles basales no mostraron una deficiencia de
glutamina en el momento de iniciar la terapia
complementaria.293
Pregunta: En alimentación de transición, como un
aumento de volumen de la NE es tolerada por el paciente
ya está recibiendo el PN, en qué momento se debe el
PN ser terminado?
H7. Basado en el consenso de expertos, sugerimos
que, como en la tolerancia a la mejora, la cantidad de
energía de la NP deben reducirse y finalmente
interrumpida cuando el paciente está recibiendo
>60% de la meta de las necesidades energéticas de la
NE.
Justificación: Debido a los considerables beneficios de la
NE, en el paciente críticamente enfermo estabilizadas en
PN, deberían hacerse esfuerzos repetidos para realizar la
transición del paciente a la terapia enteral. Para evitar las
complicaciones asociadas con la hiperalimentación, la
cantidad de energía suministrada por vía parenteral deben
reducirse adecuadamente para compensar el incremento de
la energía entregada enterally. Una vez que la prestación de
la NE supera el 60% de las necesidades energéticas y de
destino sigue siendo avanzado hacia la meta, PN podrá
suspenderse.253
I. Insuficiencia pulmonar
Pregunta: ¿Cuál es la relación óptima de carbohidratos y
grasas para la UCI de adultos con insuficiencia
pulmonar?
I1. Sugerimos que la especialidad alta en grasas y
baja en carbohidratos formulaciones destinadas a
manipular el cociente respiratorio y reducir las
emisiones de CO producción no debe utilizarse en la
ICU
Los 2 pacientes con
insuficiencia respiratoria aguda (no debe confundirse
con la recomendación E.3). [Calidad de la evidencia:
Muy baja]
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187
Justificación: Una de las primeras, muy pequeño ensayo
(20 pacientes)294 mostró que el uso de un alto contenido de
grasa y baja en carbohidratos fórmula enteral en pacientes
con insuficiencia respiratoria reduce la duración de la
ventilación mecánica, en comparación con una formulación
estándar. Sin embargo, estos hallazgos no pudieron ser
reproducidos posteriormente en un ECA grande (50
pacientes) de tipo similar.295 Los resultados de estudios no
controlados sugieren que el aumento de la proporción de
macronutrientes compuesto de grasa y carbohidratos
aumenta clínicamente significativo en la reducción de CO
producción sólo en el
2
Uci paciente que está sobrealimentada. Composición de
macronutrientes es mucho menos probable que afectan a la
producción cuando el CO
2 Diseño del régimen
de apoyo a la nutrición se aproxima a las necesidades
energéticas.296 debe hacerse un esfuerzo para evitar la
energía total
Disposición que excede los requerimientos energéticos,
como co produc-
2 ción
aumenta significativamente con la lipogénesis y pueden ser
mal toleradas en pacientes propensos a la retención de
CO.294,296,297
2
Infusión rápida de IVFE (especialmente),
independientemente de la cantidad total, debe evitarse en
pacientes con insuficiencia pulmonar grave.
Pregunta: ¿el uso de la energía densa en fórmulas para
restringir la administración de líquidos en beneficio de
la UCI de adultos con insuficiencia respiratoria aguda?
I2. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que
fluidrestricted energéticamente densos en
formulaciones considerarse para pacientes con
insuficiencia respiratoria aguda (especialmente si
está en un estado de sobrecarga de volumen).
Fundamento: La acumulación de líquido, edema pulmonar
e insuficiencia renal son comunes en pacientes con
insuficiencia respiratoria aguda y se han asociado con
pobres resultados clínicos. Por lo tanto, se sugiere que un
líquido nutriente densa energía restringida formulación
(1.5-2 kcal/mL) se considera para los pacientes con
insuficiencia respiratoria aguda que requiere restricción de
volumen.297
Pregunta: Deben controlarse las concentraciones de
fosfato sérico cuando EN o el PN es iniciado en la UCI
paciente con insuficiencia respiratoria?
188
I3. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que
las concentraciones de fosfato sérico deben ser
monitoreados estrechamente y fosfato sustituido
apropiadamente cuando sea necesario.
Fundamento: La incidencia de hipofosfatemia moderada o
grave (definida como las concentraciones de fósforo
sérico ≤2,2 mg/dL y 1,5 g/dL, respectivamente) es casi el
30% en la ICU.298-300 fosfato es esencial para la síntesis
de ATP (adenosina trifosfato) y 2,3-DPG (2,3-
diphosphoglycerate), ambos de los cuales son críticos para
la contractilidad diafragmática normal y óptima de la
función pulmonar. La hipofosfatemia es un problema
frecuente en la enfermedad crítica y puede representar una
causa oculta de debilidad muscular respiratoria y el fracaso
a la hora de destetar del ventilador.301 En una cohorte de
66 pacientes en quienes MICU 193 se realizaron ensayos de
destete, el destete fue mejorada en los pacientes con un
fósforo sérico de 1,18 ± 0,27 mmol/l vs 1,06 ± 0,31 mmol/L
(P = .008). Los pacientes con un nivel de <0,80 mmol/L
tuvieron un mayor riesgo de fracaso de destete que aquellos
con valores dentro de los límites normales del laboratorio
(RR = 1,18; IC del 95%: 1,06 a 1,32; P = .01).302 Como
sugieren varios estudios no controlados, es prudente vigilar
estrechamente las concentraciones de fosfato sérico (a pesar
del hecho de que los niveles séricos pueden no reflejar con
precisión el fosfato corporal total pool) y repleta de
moderada a la hipofosfatemia severa, según hospitalspecific
protocolos cuando sea necesario para optimizar la función
respiratoria en pacientes ventilados.303-305
J. Insuficiencia Renal
Pregunta: En pacientes críticamente enfermos adultos
con lesión renal aguda (LRA), ¿cuáles son las
indicaciones para el uso de fórmulas enterales especiales?
¿Cuáles son las recomendaciones de energía y proteínas
adecuado para reducir la morbilidad en AKI?
J1. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que los
pacientes de UCI con insuficiencia renal aguda (IRA) o
AKI colocarse en una formulación entérica estándar, y
ese estándar UCI recomendaciones para la proteína (1.2-
2 g/kg de peso corporal por día real) y energía (25-30
kcal/kg/d) provisión debe ser seguido. Si importantes
anomalías electrolíticas, desarrollar una formulación de
especialidad diseñados para la insuficiencia renal (con
electrolito adecuado perfil) puede ser considerada.
Justificación: AKI raramente existe como un hecho aislado la
insuficiencia de órganos en pacientes críticamente enfermos.
Cuando se prescribe en la UCI, el proceso patológico
subyacente, comorbilidades preexistentes, y complicaciones
actuales deberían ser tomadas en cuenta. En la ausencia de IC,
no hay una ecuación de predicción es mejor que otro en AKI.
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Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 40(2)
Los expertos están de acuerdo en el uso habitual de peso
corporal en pacientes con peso normal y peso corporal ideal
para obesos y pacientes críticamente enfermos. Las necesidades
de energía puede determinarse por la IC, publicado ecuaciones
predictivas, o una simple ecuación basados en el peso (de 25 a
30 kcal/kg/d).306-310 formulaciones especiales menor en
ciertos electrolitos (por ejemplo, fosfatos y potasio) que
productos estándar puede ser beneficiosa en pacientes de UCI
con Aki.306,308
Pregunta: En pacientes críticamente enfermos adultos con
Aki recibiendo hemodiálisis o TCRR, cuáles son metas
adecuadas para la ingesta de proteínas para apoyar el
aumento de las pérdidas de nitrógeno?
J2. Recomendamos que los pacientes recibiendo
hemodiálisis o frecuentes TCRR recibir aumento de
proteínas, hasta un máximo de 2,5 g/kg/d. La proteína no
debe limitarse en pacientes con insuficiencia renal, como
medio para evitar o retrasar la iniciación de la terapia de
diálisis.
[Calidad de la evidencia: Muy baja]
Justificación: una significativa pérdida de aminoácidos (10-15
g/d) se asocia con TCRR.310 La masa corporal magra
catabolismo inferido a partir de valores de tasa catabólica de
proteínas es de 1,4-1,8 g/kg/d en pacientes con LRA en
TCRR.306,310 por lo tanto, los pacientes en esta terapia puede
requerir al menos un adicional de 0,2 g/kg/d311 por un total de
hasta 2,5 g/kg/d.94,312 ventajas importantes no han sido
demostradas con proteínas muy alto (>2,5 g/kg/d),
excesivamente altas ingestas de nitrógeno puede sencillamente
aumentar la tasa de producción de urea.94,313 Al menos 1 ECA
ha sugerido que una ingesta de 2,5 g/kg/d es necesaria para
lograr el balance positivo de nitrógeno en esta población de
pacientes.94
K. Insuficiencia hepática
Pregunta: requerimientos de energía y proteínas debe
determinarse de manera similar en pacientes críticamente
enfermos con insuficiencia hepática como en aquellos sin
insuficiencia hepática?
K1. Basado en el consenso de expertos, sugerimos un
peso seco o peso habitual se utiliza en lugar del peso real
en ecuaciones predictivas para determinar la energía y
proteína en pacientes con cirrosis e insuficiencia
hepática, debido a complicaciones de la ascitis, la
depleción del volumen intravascular, edema,
hipertensión portal y la hipoalbuminemia. Sugerimos
que los regímenes de nutrición evitar la restricción de
proteína en pacientes con insuficiencia hepática,
utilizando las mismas recomendaciones que para otros
pacientes críticamente enfermos (véase la sección C4).
McClave et al
Justificación: Aumento de la nutrición y el riesgo de deterioro
del estado nutricional es altamente prevalente en pacientes con
enfermedad hepática crónica y es casi universal entre los
pacientes en espera de trasplante hepático. El grado de riesgo de
nutrición está directamente relacionada con la severidad de la
disfunción hepática. La hipertensión portal y deterioro de la
síntesis de proteínas asociados con insuficiencia hepática
contribuyen a la ascitis y el edema, la representación basada en
el peso, herramientas de evaluación nutricional inexactos y
poco fiables. Lo habitual o pesos secos son a menudo difíciles
de determinar debido a la cronicidad de la enfermedad. La
principal etiología de la desnutrición en enfermedad hepática es
pobre ingesta oral de múltiples factores, incluyendo alteraciones
del sabor, saciedad precoz, disfunción autonómica con
gastroparesia resultante, la lentitud de la motilidad del intestino
delgado y tránsito orocecal lento. La desnutrición en pacientes
con cirrosis contribuye al aumento de la morbilidad y la
mortalidad.314 Los pacientes que se encuentran gravemente
desnutridos antes de la cirugía de trasplante tienen una mayor
tasa de complicaciones y una disminución de la tasa global de
supervivencia tras el trasplante hepático.315-318 necesidades
energéticas en pacientes críticamente enfermos con enfermedad
hepática es muy variable, difícil de predecir por ecuaciones
simples y, en consecuencia, determina mejor
IC.319 Históricamente, la restricción de la proteína se utiliza
para ayudar a reducir el riesgo de la encefalopatía hepática,
pero tal estrategia puede empeorar el estado nutricional,
disminuir la masa muscular magra, e irónicamente conduciría a
Figura 11. Soft/dieta baja en grasa vs dieta líquida clara en la pancreatitis aguda, la duración de la estancia hospitalaria.
una menor extracción de amoníaco. Por lo tanto, la proteína no
debe ser restringido como una estrategia de gestión orientada a
reducir la encefalopatía hepática, ya que el retroceso puede
ocurrir como resultado.319,320 los requerimientos proteicos
para el paciente con insuficiencia hepática deben determinarse
en la misma forma que para el paciente de UCI general, con la
salvedad de que el peso seco puede necesitar ser utilizado para
los cálculos (véase la recomendación C4).
Pregunta: ¿Cuál es la vía adecuada nutrición entrega en
pacientes con insuficiencia hepática?
K2. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que
en utilizarse preferentemente al proporcionar terapia
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189
nutricional en pacientes de UCI con aguda y/o
enfermedad hepática crónica.
Justificación: PN a largo plazo puede estar asociado con
complicaciones hepáticas, incluyendo el empeoramiento de
las cirrosis e insuficiencia hepática con el consiguiente
riesgo de sepsis, coagulopatía, y muerte.321 La enfermedad
hepática asociada a la NPT generalmente ocurre con el uso
prolongado de PN; sin embargo, también puede ser un
problema importante en la configuración de la ICU aguda.
EN la mejora del estado de nutrición, reduce las
complicaciones y prolonga la supervivencia en pacientes
con enfermedad hepática y es, por lo tanto, sugirieron que la
ruta óptima de entrega de nutrientes. En ensayos clínicos,
cuarto ha sido asociado con una disminución de las tasas de
infección y menos complicaciones metabólicas en la
enfermedad hepática y después del trasplante de hígado
cuando se compara con el PN o STD (sin terapia nutricional
especializado).322-324
Se produce la encefalopatía en pacientes con disfunción
hepática debido a complejos procesos multifactoriales que
involucren productos del metabolismo de las proteínas y se
agrava por la inflamación, infección y estrés oxidativo.
Pregunta: Es una enfermedad específica formulación
enteral necesaria para pacientes críticamente enfermos
con enfermedad hepática?
K3. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que
fórmulas enterales estándar se utiliza en pacientes de
UCI con enfermedad hepática aguda y crónica. No
hay evidencia de beneficio adicional de aminoácidos
de cadena ramificada (BCAA) formulaciones en
coma grado en la UCI con la encefalopatía, que ya
está recibiendo tratamiento de primera línea con
antibióticos de acción luminal y lactulosa.
Justificación: no hay evidencia que sugiera que una
formulación enriquecida en BCAA mejoran los resultados
del paciente en comparación con el estándar entero-proteína
formulaciones en pacientes críticamente enfermos con
190
enfermedad hepática. La justificación para el uso de BCAAs
en el tratamiento de la encefalopatía hepática en la falla se
basa en sus concentraciones reducidas en insuficiencia
hepática, compitiendo para sitios de enlace en el sistema
nervioso central con aminoácidos aromáticos, y su efecto
estimulatorio sobre la desintoxicación de amoníaco de la
glutamina. Los resultados de ensayos aleatorizados
ambulatorios sugieren que a largo plazo (12 y 24 meses)
nutrición suplementación con BCAA gránulos orales
pueden ser útiles en la reducción de la progresión de la
enfermedad hepática y/o fracaso y prolongar la sobrevida
libre de eventos.325-327 en pacientes con encefalopatía
hepática ya reciben terapia de primera línea (antibióticos y
lactulosa), no hay ninguna evidencia hasta la fecha que la
adición de BCAAs mejorarán el estado mental o coma
grado325,326.
L. Pancreatitis aguda
Pregunta: ¿la gravedad de la enfermedad en la
pancreatitis aguda influir en las decisiones para
proporcionar terapia nutricional especializado?
L1a. Basado en el consenso de expertos, sugerimos
que la primera evaluación nutricional en la
pancreatitis aguda evaluar la severidad de la
enfermedad para dirigir la terapia nutricional. Desde
la severidad de la enfermedad pueden cambiar
rápidamente, sugerimos reevaluación frecuente de
tolerancia a la alimentación y la necesidad de terapia
nutricional especializado.
Justificación: pancreatitis leve está definida por la
ausencia de insuficiencia orgánica y complicaciones
locales. La pancreatitis aguda es moderadamente grave
definido por insuficiencia de un órgano transitorio dura <48
horas y complicaciones locales. Falla multiorgánica es
definido por shock (presión arterial sistólica <90 mm Hg),
insuficiencia pulmonar
(Pao /FIO ≤300) o insuficiencia renal (creatinina sérica ≥1,9
mg/
2 2
DL).328-331 complicaciones locales en la TC incluyen
seudoquiste, abscesos o necrosis. Pancreatitis aguda
grave se define por la persistente insuficiencia de órganos
que dura más de 48 horas desde la admisión.332 Los
sistemas de puntuación anterior utiliza también la presencia
de signos de pronóstico desfavorables ( puntuación
APACHE II ≥8 [fisiología aguda y crónica II Evaluación
de la Salud], criterios de Ranson >3, y los niveles de PCR
>150 mg/L) para identificar a los pacientes con moderada a
severa pancreatitis aguda severa.328,330
Diferenciación de moderadamente grave a los pacientes con
pancreatitis aguda severa de aquellos con una enfermedad leve
gravedad ayuda a identificar a aquellos pacientes que requieren
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Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 40(2)
ingreso en la UCI, el recibo de la hidratación adecuada, el
tratamiento temprano de la insuficiencia de órganos, y la
provisión de terapia nutricional.332 El valor predictivo positivo
de un paciente con puntajes altos, la presencia de SIRS o
necrosis en la TC va a tener una enfermedad grave es
<50%.332 pacientes piensa que la pancreatitis aguda leve en la
admisión puede progresar rápidamente a una enfermedad grave
en algunas circunstancias. La dificultad de determinar dónde
comenzar y cómo los pacientes progresan a través de este
espectro de actividad de la enfermedad ayuda a explicar por
qué algunos pacientes con enfermedad leve en la admisión
puede deteriorarse y muestran una significativa intolerancia al
cuarto, mientras que otros con formas graves de la enfermedad
puede avanzar a la dieta oral dentro de unos días.
Pregunta: ¿Los pacientes con pancreatitis aguda
leve necesitan terapia nutricional especializado?
L1b. Te sugerimos no proveen terapia nutricional en
pacientes con pancreatitis aguda leve, en lugar de
avanzar a la dieta oral como tolerado. Si se desarrolla
una complicación inesperada o no se logra avanzar a la
dieta oral en 7 días, entonces la terapia nutricional
especializado debe ser considerado.
[Calidad de la evidencia: Muy baja]
Fundamento: Los pacientes con pancreatitis aguda tienen una
tasa de complicaciones mucho menor (6%) de los pacientes con
enfermedad más grave, con casi un 0% de mortalidad, y tienen
un 81% de probabilidades de pasar a depender de dieta oral
dentro de los 7 días.247,333,334 proveen nutrición terapia para
estos pacientes no parece cambiar el resultado. Estos
pacientes pueden ser avanzados para una dieta regular cuando
el paciente lo desea, que ha demostrado ser más beneficiosa que
una dieta de líquidos claros solo en términos de la estancia
hospitalaria (dpp = -2,62; IC 95%, -3,38 a -1,86; P < 0,00001)
(Figura 11).335,336 un protocolo de parámetros de rutina
(ausencia de dolor, náuseas, vómitos, y la normalización de las
enzimas pancreáticas) no es necesario, ni avanzar primero en
líquidos claros.335-337
Pregunta: Los pacientes que necesitan terapia
nutricional especializado temprano después de la
admisión de la pancreatitis aguda?
L1c. Sugerimos que los pacientes con pancreatitis aguda
moderada a severa debe tener una sonda naso-
/oroenteric tubo colocado y cuarto comenzó en un Índice
trófico y avanzó a meta como líquido de reanimación de
volumen se ha completado (dentro de las 24-48 horas de
ingreso)
[Calidad de la evidencia: Muy baja]
McClave et al
Justificación: El mejor resultado en la pancreatitis aguda
moderada a severa con principios en se basa principalmente en
estudios comparando es con NP y NP en tales casos puede ser
un control negativo. Compatibilidad limitada proviene de
estudios mostrando el beneficio (tendencia hacia la reducción
de la mortalidad) desde temprano en comparación con STD338-
340 y mejoró los resultados desde principios del cuarto
(reducción de la infección, falla multiorgánica, ICU LOS Y
SIRS) versus RETRASA EN.341,342 lo que no se sabe es qué
porcentaje de los pacientes con pancreatitis aguda moderada a
severa toleraría avanzar a dieta oral (similar a los datos de
pacientes con enfermedad leve) dentro de los 3 a 4 días desde el
momento de la admisión y por lo tanto no necesitan terapia
nutricional especializado. No iniciar en la terapia para >72-96
horas siguientes a la admisión de un paciente con pancreatitis
aguda moderada a severa corre el riesgo de un rápido deterioro
de la situación nutricional y sus complicaciones inherentes.
Pregunta: ¿ Cuál es la fórmula más apropiada para utilizar
cuando se inicia temprano en el paciente con pancreatitis
aguda moderada a severa?
L2. Recomendamos utilizar una fórmula polimérica
estándar para iniciar en el paciente con pancreatitis
aguda grave. Aunque prometedores, los datos son
actualmente insuficientes para recomendar la colocación
de un paciente con pancreatitis aguda severa en un
inmuno-mejorar la formulación en este momento.
[Calidad de la evidencia: Muy baja]
Justificación: una fórmula polimérica estándar es adecuada
para la iniciación temprana en pacientes con pancreatitis aguda
moderada a severa. Si bien los resultados de los 3 pequeños
ECA que compararon un inmuno-moduladora de la fórmula (2
con arginina y FO, 1 con FO sola) con una fórmula enteral
estándar sugieren que tal inmunonutrición fórmula puede ser
demostrado que proporcionan beneficios adicionales de
resultados en el futuro, los números son insuficientes para hacer
una recomendación en esta
Tiempo176,343,344.
Pregunta: Si los pacientes con pancreatitis aguda severa
reciben en o el PN?
L3a. Sugerimos el uso de la NE a través de la NP en
pacientes con pancreatitis aguda severa que requieren
terapia nutricional.
[Calidad de la evidencia: Low]
Justificación: El uso de la NP en pancreatitis aguda
moderada a severa como terapia nutricional inicial debe ser
evitado. El uso de la NE es preferido para PN debido a una
mejor relación riesgo/beneficio en comparación con NP.
Tres precedentes meta-análisis de 10 ensayos
aleatorios47,53,61,345-350, demostró que el uso de la en
comparación con NP reduce la morbilidad infecciosa (RR =
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191
0,46; IC del 95%: 0,29 a 0,74; P = .001),338 la estancia
hospitalaria (dpp = -3,94; IC 95%, -5,86 a -2,02; P <
.0001),338 reduce la necesidad de intervención quirúrgica
(RR = 0,48; IC del 95%: 0,23 a 0,99; P = .05),351 MOF
(OR = 0,306; IC 95%, 0,128-0,736; P = .008) y la
mortalidad (OR = 0.251; IC del 95%, 0.095-0.666; p =
.005).352 En estudios que cumplieron los criterios de
inclusión, 9 mostraron una reducción de la mortalidad (RR
= 2,17; IC del 95%: 1,13 a 4,17; P = .02)1 y 7 mostraron una
reducción de complicaciones infecciosas (RR = 2,45; IC del
95%: 1,61- 3,74; P < .0001)2 en los pacientes que reciben en
frente a PN (Figuras 12 y 13).
Pregunta: Si los pacientes con pancreatitis aguda severa
se introduce en el estómago o el intestino delgado?
L3b. Sugerimos que en ser proporcionada al paciente
con pancreatitis aguda grave por el gástrico yeyunal
o ruta, pues no hay diferencia en la tolerancia o
resultados clínicos entre estos 2 niveles de infusión.
[Calidad de la evidencia: Low]
Justificación: Tres ECA que compararon con gástrico
alimentación yeyunal en pancreatitis aguda grave no mostró
diferencias significativas entre los 2 niveles de en infusión
dentro del tracto gastrointestinal con respecto a la tolerancia
o el resultado clínico.354-356 un meta-análisis de Chang et
al. mostraron que no había diferencia entre los niveles de
infusión con respecto a la sensación de dolor, diarrea o el
balance de energía (energía suministro)0,357
Pregunta: En la presencia de la intolerancia,
qué estrategias pueden ser utilizadas para
mejorar la tolerancia a la NE en pacientes con
pancreatitis aguda grave?
L4. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que,
en pacientes con pancreatitis aguda moderada a
severa que tienen intolerancia al cuarto, deberían
adoptarse medidas para mejorar la tolerancia.
1
Referencias 47, 53, 61, 345, 347-350, 353
2
Referencias 47, 53, 345, 346, 348, 350, 353
192
Figura 12. Nutrición Parenteral (NP) versus la nutrición enteral (NE) en pancreatitis aguda grave, la mortalidad.
Figura 13. Nutrición Parenteral (NP) versus la nutrición enteral (NE) en pancreatitis aguda grave, infecciones.
Justificación: Medidas para mejorar la tolerancia a la NE
en pacientes con pancreatitis aguda moderada a severa
incluyen minimizar el período de íleo paralítico iniciando
en tan pronto como sea posible dentro de las primeras 48
horas de ingreso en la UCI,358 desviando el nivel de
infusión de cuartos más distalmente en el tracto
GI,359,353 cambiando desde una fórmula polimérica
estándar a uno que contiene pequeños péptidos y MCTs o a
uno que está casi libre de grasa formulación
elemental,360,361 y conmutación de bolo infusión
continua.362,363
Pregunta: Si los pacientes con pancreatitis aguda severa
reciben los probióticos?
L5. Sugerimos que el uso de probióticos puede
considerarse en pacientes con pancreatitis aguda
grave que están recibiendo es temprana.
[Calidad de la evidencia: Low]
Justificación: Las primeras experiencias con 2 ECA
pequeños de Europa por Olah et al. mostró un beneficio del
tratamiento probiótico utilizando 1-4 cepas
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Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 40(2)
de Lactobacillus para pacientes con pancreatitis aguda
grave.364,365 sin embargo, un gran estudio multicéntrico
holandés juicio por Besselink et al.206 con 296 pacientes
mostraron un aumento de la mortalidad (16 vs 6%; P <
.05), MOF (22 versus 10%; P < .05), y la necesidad de
intervención quirúrgica (18 versus 10%; P < .05) en los
pacientes randomizados para prebióticos y probióticos
agresivo (6 cepas de Lactobacillus y Bifidobacter a
>1010 UFC/L) terapia administrada directamente en el
yeyuno, en comparación con controles dados prebiótico
terapia solamente. Tanto en Europa como en los Estados
Unidos, los probióticos son designados como GRAS
(generalmente reconocidos como seguros) en virtud de las
secciones 201(s) y 409 de la Ley Federal de Alimentos,
Drogas y Cosméticos actuar. Ningún otro ECA en
pancreatitis o Critical Care ha demostrado un efecto
perjudicial del uso de probióticos en una UCI ajuste como
se ha visto en este juicio.
2010 Un meta-análisis de 507 pacientes por Zhang et al, que
incluía el ensayo multicéntrico Besselink así como otros 4 ECA
pequeños, mostró una reducción en la infección (30.7% vs
43.0%; P = .05) y en el hospital LOS (-3,87 días; IC del 95%, -
6,20 a -1,54; P < .001) con el uso de probióticos en
comparación con controles sólo recibe placebo.366 UN
MAYOR RCT en 2013 por Wang et al. con 183 pacientes y 2
McClave et al
los organismos probióticos (Bacillus subtilus y Enterococcus
faecium) mostró reducciones significativas en la sepsis
pancreática (12,9% vs 21,3%; P < .05) y disfunción orgánica
múltiple (11,3% vs 24,6%; P < .05), con ningún cambio en
la mortalidad En los pacientes que reciben es con los
organismos probióticos en comparación con controles
recibiendo en solo,
Respectivamente.344
Una gran variedad de microorganismos probióticos fueron
utilizadas en estos ensayos. En la ausencia de un producto
comercial, una recomendación de dosis específica y el tipo de
organismo no puede hacerse en este momento.
Pregunta: Cuándo es adecuado usar PN en pacientes con
pancreatitis aguda severa?
L6. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que,
para los pacientes con pancreatitis aguda grave, cuando
no es factible, en el uso de la NP deben considerarse
después de 1 semana a partir de la aparición del episodio
de pancreatitis.
Fundamento: Para los pacientes con pancreatitis aguda grave,
cuando no es factible, en oportunidad del inicio de PN (y la
elección entre PN y STD) se convierte en un problema
importante. En un primer ensayo aleatorizado, Saxo et al.
mostraron daño neto del uso de PN iniciada dentro de las 24
horas siguientes a la admisión de pacientes con pancreatitis
aguda leve a moderada, con significativamente más prolongada
en el hospital los que aquellos pacientes aleatorizados a STD
(sin terapia nutricional).247 En contraste, un estudio posterior
por Xian-li et al. en pancreatitis grave donde PN se inició a las
24 48 horas después de la "plena reanimación líquida",
reducciones significativas de las complicaciones en general, los
hospitales, y la mortalidad fueron vistos cuando se compara con
la STD.367 El diseño de este estudio pueden haber llevado a un
retraso diferencial de varios días en la iniciación de la PN,
posiblemente después del pico de la respuesta inflamatoria.338
M. Subgrupos quirúrgicos
Trauma
Pregunta: ¿el enfoque de la terapia nutricional para el paciente
de trauma difiere de la de otros pacientes críticamente
enfermos?
M1a. Sugerimos que, de manera similar a otros pacientes
críticamente enfermos, la alimentación enteral precoz
con una dieta alta en proteínas poliméricas se inicie en el
inmediato período posttrauma (dentro de 24 a 48 horas
después de la lesión) una vez que el paciente esté
hemodinámicamente estable.
[Calidad de la evidencia: Muy baja]
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193
Fundamento: La evaluación nutricional con cálculo de
proteína/ los requerimientos de energía y determinación de la
ruta y el momento de terapia nutricional para el paciente de
trauma es similar a la de cualquier paciente críticamente
enfermo en UCI (véanse las secciones A y B). La respuesta
metabólica al trauma asociado con cambios drásticos en el
metabolismo, con utilización de tejido corporal magra para
servir como sustratos gluconeogenic y apoyo inmunológico y
funciones de reparación.368 El ambiente hormonal tras el
trauma anula la respuesta normal a la inanición, donde se
conserva la masa magra corporal y en su lugar promueve la
pérdida progresiva del músculo esquelético.25 La descarga
física del músculo con la inactividad, reposo en cama y la
inmovilidad está asociada con la disminución de la síntesis de
proteína muscular, mediada por múltiples mecanismos,
incluyendo proteolisis dependiente de calcio, dependientes de
ATP, proteólisis lisosomal proteolisis, radicales libres y
activación oxidativa.369 Estos procesos fisiológicos conduce a
un deterioro de la masa corporal magra en trauma y se ven
agravados por las dificultades en la provisión de terapia
nutricional.
Plazos de entrega nutriente en trauma puede influir en el
resultado final. Aunque muy pocos estudios se han realizado
en los últimos dos decenios, los datos anteriores apoyar la
iniciación de la alimentación en el tracto gastrointestinal una
vez que el paciente de trauma está adecuadamente
resucitados (idealmente dentro de las primeras 24 horas). En
un reciente metaanálisis, Doig et al., incluyendo 3 ECA con
126 pacientes, se observó una disminución de la mortalidad
en los pacientes fueron alimentados dentro de este marco de
tiempo temprano.370 El 2008 Trauma guías de
nutrición recomiendan iniciar la nutrición dentro de las
primeras 24 a 48 horas a través de la ruta gástrica,
procediendo a postpyloric acceso sólo con pruebas de
intolerancia a la alimentación gástrica.371 pacientes con
traumatismos a menudo requieren múltiples viajes a la sala
de operaciones para tratar sus lesiones, con el consiguiente
aumento de la interrupción de la terapia nutricional.372 Esta
población puede beneficiarse de un enfoque basado en el
volumen de alimentación (véanse las secciones A y B).
Dependiendo de la magnitud del trauma, estos pacientes
pueden tener una estadía prolongada en la UCI y deberá
someterse a la nutrición oportuna revaluación. Los
requerimientos energéticos varían en función de numerosos
factores. El gasto energético en reposo (GER) cimas de más
de 4 a 5 días, pero sigue siendo elevada durante 9 a 12 días
(con la elevación en el gasto de energía que persiste por más
de 21 días).373 aproximadamente el 16% del total de la
proteína corporal se pierde en los primeros 21 días, con el
67% de esa pérdida de proteínas procedentes de músculo
esquelético solos.373 Los objetivos energéticos deben estar
en el rango de 20 a 35 kcal/kg/d, dependiendo de la fase del
trauma. Suministro de energía inferior se sugiere temprano
en la fase resuscitative, con la liberalización del suministro
de energía como el paciente entra en la fase de
194
rehabilitación. Requisitos para la proteína son similares para
otros pacientes de la UCI, pero puede ser en el extremo
superior de la gama, desde la provisión de 1,2 a 2 g/kg/d
(véase la sección C4).
Pregunta: Si el sistema inmunitario de las fórmulas de
modulación Se utiliza de manera rutinaria para mejorar los
resultados en un paciente con trauma severo?
M1b. Sugerimos que modulan el sistema inmunitario
formulaciones que contienen arginina y FO ser
considerada en pacientes con trauma severo.
[Calidad de la evidencia: Muy baja]
Justificación: El uso de la modulación-metabólicos e
inmunológicos formulaciones que contienen nutrientes
como EPA y DHA, glutamina, arginina, y ácidos nucleicos
ha sido estudiado extensamente en la población quirúrgica.
Mientras que varias líneas de investigación apoyan el uso en
ajustes de trauma teóricamente, documentación de
resultados de beneficio es inexistente. En un meta-análisis
de 8 ECA con 372 pacientes con traumatismos, el uso de
fórmulas de modulación inmune no mostró ninguna
diferencia en el resultado con respecto a las infecciones, los
hospitales, o la mortalidad en comparación con controles
recibiendo las fórmulas enterales estándar.374 El nivel
óptimo y la combinación de estos agentes aún no se han
determinado.
Lesión Cerebral Traumática
Pregunta: ¿el enfoque de la terapia nutricional para el
paciente TBI difieren del de otros pacientes críticamente
enfermos o trauma pacientes sin lesión de la cabeza?
M2a. Recomendamos que, de manera similar a otros
pacientes críticamente enfermos, la alimentación
enteral precoz se inicie en el inmediato período
posttrauma (dentro de 24 a 48 horas después de la
lesión) una vez que el paciente esté
hemodinámicamente estable.
[Calidad de la evidencia: Muy baja]
Justificación: En pacientes críticamente enfermos con TCE
a menudo tienen otras lesiones y daños a órganos, haciendo
de ellos una población heterogénea. Además de la
incongruencia de individuo inmune fisiopatológicos y
respuesta metabólica al trauma, la variabilidad en la gestión
alterará las demandas metabólicas. Al momento de iniciar
terapia nutricional ha resultado importante consecuencias
para el paciente con TEC.368 Una pronta revisión
Cochrane demostró una tendencia hacia mejores resultados
en los pacientes que recibieron terapia nutricional temprana
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Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 40(2)
(dentro de las 24-72 horas después de la lesión) en
comparación con aquellos alimentados tardía (dentro de los
3 a 5 días después de la lesión), independientemente de la
vía (early vs TARDE EN, principios vs tarde PN, principios
PN vs TARDE EN, O EN vs PN)0.375 un estudio
prospectivo realizado por la Fundación Trauma Cerebral
mostró una relación significativa entre la cantidad de la
nutrición precoz terapia proporcionada y el riesgo de
muerte.376 El consumo óptimo de energía y proteína
siguientes TBI predice el riesgo de mortalidad después de 2
semanas, con un 30%-40% de disminución en la mortalidad
por cada 10 kcal/kg/d aumentar En la ingesta de energía,
logrando una meseta a aproximadamente 25 kcal/kg/d.
A pesar del hecho de que una revisión Cochrane y un
meta-análisis de Wang344 no mostró una diferencia
significativa en el resultado entre rutas de alimentación (en
vs NP) en estos pacientes, el Comité sugiere que es es la
ruta preferida de alimentación en TBI, aludiendo a los
efectos beneficiosos de la NE en respuestas inmunológicas
y la preservación de la integridad intestinal se ha visto en
otras poblaciones de pacientes con enfermedad crítica
(véase la sección M1a).374,376 médicos deben ser instado
a iniciar en tan pronto como sea posible tras la resucitación
para maximizar sus beneficios (pero también tienen un bajo
umbral de conmutación al PN con signos de intolerancia
NE).
Necesidades energéticas son influenciados
principalmente por el método de gestión de TBI. La medida
real del gasto energético puede oscilar entre 100% y 200%
de la línea referencial pronosticados REE, dependiendo de
variables tales como el uso de paralíticos y/o agentes
inductores de coma en el manejo precoz.377 Los requisitos
de proteínas pueden estar en el rango de 1,5 a 2,5
g/kg/d.42,378
Pregunta: Si el sistema inmunitario de las fórmulas de
modulación Se utiliza en un paciente con TBI?
M2b. Basado en el consenso de expertos, sugerimos el uso
de arginina-que contiene formulaciones de modulación
inmune o EPA/DHA suplemento estándar con fórmula
enteral en pacientes con TBI.
Justificación: Sólo 1 pequeño ensayo en adultos (40 pacientes)
comparó el uso de formulaciones de modulación del sistema
inmune (que contienen arginina, glutamina, fibra prebiótica, y
ácidos grasos omega-3) con fórmulas enterales estándar en
pacientes de TBI y demostró disminución infecciones.379 El
uso de EPA y DHA en la población neurológicamente
lesionados recientemente ha ganado una considerable atención
en la aceleración de la recuperación después de TBI, y futuros
estudios pueden proporcionar mayor apoyo para esta
estrategia.380
McClave et al
Abdomen abierto
Pregunta: ¿Es seguro proporcionar en pacientes con OA?
M3a. Basado en el consenso de expertos, sugerimos NE
precoz (24-48 horas postinjury) en pacientes tratados con
un OA, en ausencia de lesiones intestinales.
Fundamento: La técnica de OA se utiliza a menudo en la
gestión del contenido abdominal tras la laparotomía, control de
daños cuando la cavidad abdominal puede ser cerrada
principalmente sin excesiva presión intraabdominal. Este
procedimiento se realiza principalmente tras traumatismo
abdominal en casos de reanimación y el síndrome
compartimental abdominal en el postoperatorio. La OA técnica
también es útil en el tratamiento de la peritonitis terciaria bruta,
peritonitis, necrosis pancreática infectada o cuando el abdomen
está lleno abierto. Los factores de riesgo que conducen a la
consideración de la utilización de la técnica de OA implican 4
categorías distintas, incluyendo la reducción de la pared
abdominal, aumento de cumplimiento contenido intraluminal,
aumento de contenido dentro de la cavidad abdominal, y la
reanimación con alto volumen de fuga capilar. Los pacientes
pueden tener un OA durante días a semanas en algunas
circunstancias. El resultado ideal es oportuna primario
definitivo cierre fascial.381,382
Muchos practicantes vacilan a enterally alimentar pacientes
con OA; sin embargo, los datos retrospectivos sugieren que
estos pacientes pueden ser alimentados de forma segura, en
ausencia de lesiones intestinales. Un estudio multicéntrico
revisión retrospectiva de 597 pacientes con OA recogidos en 11
centros de trauma de nivel 1 comunicaron que en el 39% de los
pacientes antes del cierre del abdomen.383 El análisis de
regresión logística de los 307 pacientes con lesión intestinal no
demostró que el uso de la NE se asoció con reducciones
significativas en el tiempo de cierre fascial abdominal,
neumonía, complicaciones intrabdominales y mortalidad en
comparación con STD (todas las diferencias, P ≤ .02).383 En
otra revisión retrospectiva en la que los pacientes fueron
agrupados por fechas de cuartos (principios [≤4 días] vs tarde
[>4 días]), sin diferencias en las complicaciones ni mortalidad
fueron encontradas, pero cierre fascial anterior (P < .02) y
menos formación de fístulas (P < .05) se observaron en el grupo
alimentado con temprana.384 En un estudio de cohortes
prospectivo multicéntrico de 100 pacientes con OA pero
ninguna lesión viscoso, los investigadores compararon los
pacientes que recibieron en temprana (dentro de las 36 horas de
la lesión) con aquellos que recibieron alimentación tardía (>36
horas) y pronto encontraron en ser segura y independientemente
asociados con una reducción de la neumonía (OR = 0,32; IC del
95%: 0,13 a 0,70; P = .008).385
Pregunta: ¿Han aumentado los pacientes con OA de proteínas o
de necesidades energéticas?
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195
M3b. Basado en el consenso de expertos, sugerimos
proporcionar un adicional de 15 a 30 g de proteína por
litro del exudado perdido para los pacientes con OA. Las
necesidades de energía debería determinarse como para
otros pacientes de UCI (véase la sección A).
Fundamento: Los pacientes con OA tienen esencialmente una
gran herida abierta equivalente a aproximadamente el 40% del
total de la superficie corporal. El peritoneo, que está expuesta,
produce un exudado de alta proteína que es esencialmente un
ultrafiltrado de suero. Por lo tanto, estos pacientes pierden una
cantidad significativa de proteína. Las pérdidas de proteínas se
basan en el volumen de líquido perdido en las alcantarillas y
herida abdominal de presión negativa de dispositivos.
Una gama de 15-30 g de proteína por litro del exudado ha
informado.386-388 necesidades energéticas son similares a las
de otros pacientes en un trauma quirúrgico o ICU.
Quemaduras
Pregunta: Cuál es la modalidad de apoyo nutricional debe ser
usado para alimentar a los pacientes con quemaduras?
M4a. Basado en el consenso de expertos, cuarto debe ser
proporcionada a los pacientes con quemaduras cuyos
tractos gastrointestinal son funcionales y para quienes
volitional ingesta estimada es inadecuada para satisfacer
las necesidades de energía. PN debe reservarse para
aquellos pacientes a quienes se queman en no es viable
o no tolerados.
Justificación: es cuando se compara con la PN, los pacientes
asignados al azar al cuarto tienden a recibir un porcentaje
menor del objetivo energía pero tienen mejores resultados.
Aunque los datos son mixtos según modelo de quemadura, área
de superficie corporal de la quemadura, y la sincronización de
la entrega, en ha mostrado estar asociado con menos
infecciones y mejora la mortalidad en comparación con
PN.389 En una prueba temprana en pacientes quemados
evaluando la función adicional de la PN, Herndon et al.
mostraron que los pacientes que recibieron tanto la NP y NE
tuvieron una mayor incidencia de infección y el aumento de la
mortalidad en comparación con los pacientes que recibieron en
solitario.390 Un estudio clínico por Lam et al. compararon
temprano en con PN en 82 pacientes quemados encontró mayor
morbilidad infecciosa (específicamente neumonía) y a una
mayor mortalidad en los pacientes randomizados para PN,
aunque las necesidades de energía fueron estimadas por la
fórmula Curreri, y PN PACIENTES Recibido
significativamente más energía que los pacientes recibiendo
EN.391 proporciona alimentación enteral precoz está asociado
con la mejora de la estructura y función del tracto
gastrointestinal, como demuestran significativamente mayor
contractilidad, menos isquemia/reperfusión, y la reducción de la
196
permeabilidad intestinal en pacientes quemados recibiendo en
comparación con aquellos que recibieron NP.392
Pregunta: ¿Cómo debe determinarse las necesidades
energéticas en pacientes quemados?
M4b. Basado en el consenso de expertos, sugerimos
que el CI se utilizará cuando esté disponible, para
evaluar las necesidades energéticas en pacientes
quemados con medidas repetidas semanales.
Fundamento: Como con otras poblaciones críticamente
enfermo, IC es recomendado como los medios más precisos
para evaluar las necesidades de energía. En situaciones en
las que la IC no está disponible, diversas ecuaciones
predictivas publicadas se han utilizado en el pasado, aunque
su precisión en pacientes quemados es pobre. En una
evaluación de 46 ecuaciones predictivas publicados entre
1953-2000, Dickerson et al. encontraron ninguno de ellos
para ser más precisos en la estimación del gasto energético
medido por CI en 24 pacientes con >20% de la superficie
total del cuerpo quema.393 Los cambios en el cuidado de
quemaduras, incluyendo la escisión temprana y el injerto de
tejidos no viables, han reducido el gasto energético
hypermetabolic respuestas en que se reportaron más de 2
décadas atrás.394
Pregunta: ¿Cuál es la cantidad óptima de proteínas para
entregar a los pacientes con quemaduras grandes que requieren
atención en UCI?
M4c. Basado en el consenso de expertos, sugerimos
que los pacientes con lesiones por quemadura, debe
recibir la proteína en el rango de 1,5 a 2 g/kg/d.
Justificación: En un estudio cruzado realizado en 6 adultos
con una media de 70% del total de área de superficie
corporal quemar, Wolfe et al. evaluaron las tasas de síntesis
de proteínas en todo el cuerpo y el catabolismo y
comparación cuando la proteína se proporcionó en 1.4
g/kg/d versus 2,2 g/kg/d.395 Los resultados del estudio
demostraron que las alteraciones en el metabolismo de las
proteínas se mantuvieron inalteradas entre estas 2 dosis; sin
embargo, los 2,2 g/kg/d dosis condujo a un aumento de la
tasa de catabolismo proteico.395 El 2001 American Burn
Association y las directrices de 2013 ESPEN directrices
tanto recomendó el suministro de 1,5 y 2 g de proteína/kg/d
en pacientes con lesiones por quemadura.389,396
Pregunta: ¿ Cuándo debe ser iniciada de apoyo a la nutrición?
M4d. Basado en el consenso de expertos, sugerimos
muy la iniciación temprana de la NE (si es posible, en
un plazo de 4-6 horas después de la lesión) en un
paciente con quemaduras.
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Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 40(2)
Fundamento: un juicio no aleatorizadas de 20 pacientes
quemados, secuencialmente asignados a comenzar en <5
horas versus >48 horas después de la lesión, mostró que los
pacientes en los primeros en grupo lograron balance
positivo de nitrógeno antes, tenían menor catecolaminas
plasmáticas y los niveles de glucagón durante las primeras 2
semanas de hospitalización, y demostró significativamente
los altos niveles de insulina en comparación con los
pacientes en el grupo tardío.397 Las tasas de bacteriemia y
los hospitales fueron similares entre los grupos.397 Peng y
cols. compararon temprana (dentro de las 24 horas de
ingreso) con retraso (tras 48 horas) provisión de cuarto
sobre tasas de infección, suero de endotoxina, y TNF en 22
pacientes chinos con quemaduras en la superficie corporal
total que oscila entre el 50% y el 80%.398 aumenta
significativamente mayor en suero Las concentraciones
séricas de TNF y endotoxina mostraron en aquellos
pacientes que recibieron retrasa en comparación con los
pacientes que recibieron temprano en.398 Vicic y cols.
compararon muy temprano en via tubo sonda nasoyeyunal
dentro de las 4 horas de la lesión con una dieta oral normal
en 102 pacientes con quemaduras >20% de la superficie
total del cuerpo. Estudio de pacientes en el grupo de
alimentación temprana tuvieron una incidencia
significativamente menor de complicaciones (p = .04),
neumonía (P = .03) y sepsis (p = .02) que los controles
sobre la dieta oral regular.399 Entrega de principios ne
puede ser facilitado por la colocación de un tubo nasoenteric
en el intestino delgado.
N. La sepsis
Pregunta: ¿Los pacientes con sepsis severa candidatos a
principios en la terapia?
N1. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que
reciben los pacientes críticamente enfermos en
tratamiento dentro de las 24-48 horas de hacer el
diagnóstico de la sepsis severa y el shock séptico tan
pronto como se complete la resucitación y el paciente
esté hemodinámicamente estable.
Fundamento: Los estudios que aborden específicamente la
terapia nutricional en la población de pacientes con sepsis
grave o shock séptico son deficientes; esta condición ocurre
típicamente en conjunción con otras numerosas
enfermedades críticas, y los estudios realizados hasta la
fecha reflejan esta heterogeneidad. En la UCI, se cree
ampliamente que los pacientes con sepsis severa y el shock
séptico tienen disfunción gastrointestinal en una proporción
de hasta el 60%.70,101,400,401 La combinación de función
y hypermetabolism GI comprometida desde una exagerada
respuesta de fase aguda402 probablemente conduce a un
mayor riesgo de malnutrición en este subgrupo de pacientes
críticamente enfermos. Terapia de nutrición, por lo tanto, se
McClave et al
espera que ofrezca un beneficio para mejorar los resultados
clínicos.403
Iniciando en dentro de 24-48 horas de reanimación o
cuando se alcanza la estabilidad hemodinámica (definida
como la presión de perfusión adecuada, estable de dosis de
fármacos vasoactivos, estabilizarse o disminuir los niveles
de lactato y acidosis metabólica, y presión arterial
media ≥60 mm Hg) se asocia con mejores resultados.404
Si bien no se encontraron estudios que compararan con
retraso precoz en pacientes con sepsis, sobre la base de
conocimientos de los pacientes de UCI general, de los
cuales una proporción tendrá sepsis, hacemos nuestra la
recomendación que en la sección B3.
En la revisión de los estudios que impliquen una mezcla
de pacientes críticamente enfermos, un meta-análisis de
Simpson y Doig59 encontró beneficio alguno desde
temprano en comparación con PN, mientras que un meta-
análisis realizado por Peter et al.57 demostraron que en las
tasas de complicación significativamente reducido en
comparación con el PN (pero no tuvo ningún efecto sobre la
mortalidad). Ambos metanálisis implicaba una mezcla de
pacientes críticamente enfermos, con sólo una porción de
los pacientes con sepsis. Un metanálisis por Gramlich et
al.56 que incluía un pequeño subconjunto de pacientes con
sepsis informó un efecto positivo sobre la morbilidad en
comparación con NP.
Pregunta: Deben exclusiva o suplementario añadido PN en
proporcionar <60% de la meta se utiliza en la fase aguda de
la sepsis grave o shock séptico?
N2. Sugerimos no usar pn exclusiva o suplementario de
PN en conjunción con cuarto temprano en la fase aguda
de la sepsis grave o shock séptico, independientemente
del grado de nutrición de los pacientes de riesgo.
[Calidad de la evidencia: Muy baja]
Fundamento: Existe una falta de estudios que abordan el uso
de las exclusivas o suplementario de PN temprano en la fase
aguda de la sepsis. El estudio realizado por Casaer EPaNiC et
al, en el que una quinta parte de los pacientes tenían un
diagnóstico de sepsis, informó que las primeras PN
suplementario añadido a hipocalórico es traducido en más
prolongada en el hospital y la estancia en UCI, las duraciones
más largas de órgano de apoyo, y una mayor incidencia de
infecciones adquiridas en la UCI de suplementación
tardía.240 porque esta población de pacientes tiene una
exagerada respuesta de estrés y asas combustibles exógenos
pobremente, la amplia relación riesgo/beneficio con NP puede
ser problemático.405
Experiencia de 2 estudios observacionales subraya el riesgo
de comienzos de PN en esta población de pacientes. Un estudio
prospectivo de un solo día de prueba de prevalencia de punto
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197
por Elke et al. se centró específicamente en el apoyo nutricional
en 415 pacientes con sepsis severa y choque séptico en alemán
UCI.406 Los resultados mostraron que la mortalidad
hospitalaria fue significativamente mayor en los pacientes que
recibieron NP exclusivamente (62,3%) o mezclado en con PN
(57,1%) en comparación con los pacientes que recibieron en
forma exclusiva (38,9%; P = .005) 0.406 El hallazgo de un
aumento de la mortalidad con PN en esta población de
estudio apoya el uso de la NE en pacientes con sepsis severa y
choque séptico.406 En un análisis secundario, la mortalidad a
los 90 días fue inferior con la exclusiva es que en plus PN
(26,7% vs 41,3%; P = .048), como fue la tasa de infecciones
secundarias, La terapia de reemplazo renal, y la duración de la
ventilación mecánica, a pesar de la ingesta de energía y
proteínas que se entrega al menos en el cuarto grupo durante la
primera semana de alimentación.407 Una segunda observación
prospectivo de 537 pacientes con sepsis en la VISEP ensayo
encontró que los pacientes con NE solo tenían menor
mortalidad que aquellos con NE y el PN.407 Los datos
agregados de estos 2 estudios observacionales muestran
un beneficio en la mortalidad (RR = 0,66; IC del 95%: 0,5 a
0,88). Sin embargo, como estos pacientes no fueron
aleatorizados en EN versus PN, diferentes niveles de fracaso
intestinal pueden sesgar el hallazgo.
Pregunta: ¿Cuál es el óptimo de la suplementación de
micronutrientes en la sepsis?
N3. No podemos hacer una recomendación sobre el
selenio, el zinc y suplementación antioxidante en la sepsis
en este momento debido a un conflicto de estudios.
[Calidad de la evidencia: Moderado]
Fundamento: La concentración plasmática de varios
micronutrientes con capacidad antioxidante está disminuida en
pacientes sépticos.408 concretamente, plasma el selenio ha
demostrado ser pisado en la sepsis. Selenio se cree que es uno
de los más potentes agentes antioxidantes en contextos clínicos
(así como el zinc, ácido ascórbico, vitamina E y beta-caroteno).
Los datos de 9 estudios que tratan específicamente del uso de
selenio parenteral que cumplieron los criterios de inclusión (con
1888 pacientes) fueron agregados y no demostraron ninguna
diferencia en la mortalidad (RR = 0,94; IC del 95%: 0,84 a
1,06; P = .32).‡ ninguna diferencia se observó entre los
pacientes incluidos en el estudio y los controles con respecto a
la UCI HOSPITALARIA, o la duración de la ventilación
mecánica. En contraste, un meta-análisis de 9 ensayos por
Huang et al. encontraron una reducción significativa de la
mortalidad (RR = 0,83; IC del 95%: 0,70 a 0,099; P = .04) con
el uso de dosis más altas de selenio en la enfermedad
crítica.411 El selenio aguda óptimo recomendado Dosis para
pacientes críticamente enfermos pueden oscilar entre 500 a 750
mcg/d, con la duración ideal de la suplementación es de 1 a 3
semanas dependiendo de la severidad de la enfermedad.412
198
La magnitud de la respuesta inflamatoria tras la infección
sistémica se correlaciona inversamente con los niveles
plasmáticos de zinc de tal manera que cuanto menor sea el nivel
de zinc, mayor será la probabilidad de daño de órganos y la
mortalidad.413,414 existe controversia acerca de si las menores
concentraciones reflejan simplemente la respuesta de fase
aguda, deficiencia relativa, o menor disponibilidad y absorción
por el cuerpo. Aunque la dosis óptima no se conoce todavía, los
suplementos de zinc en pacientes sépticos pueden ayudar a
prevenir la supresión de la inmunidad innata y el riesgo de
infección secundaria.413
Pregunta: ¿Cuáles son los requerimientos de
energía y proteínas para pacientes sépticos en la
fase aguda de la administración?
N4. Basado en el consenso de expertos, sugerimos el
suministro de alimentación trófica (definido como 10-20
kcal/h o hasta 500 kcal/d) para la fase inicial de la sepsis,
avanzando como tolerada después de 24 a 48 horas a
>80% del target objetivo en materia de energía durante
la primera semana. Sugerimos la entrega de 1,2 a 2 g de
proteína/kg/d.
Fundamento: La amplia variabilidad en el gasto de energía
ha sido documentada en el shock séptico avanzado.415 Por
este motivo, la IC es recomendable, si está disponible, para
la medición del gasto energético basal, con medición de
seguimiento cada 4 días. Si el CI no está disponible o el
paciente las condiciones no lo permiten (eg, FIO2 > 0,60) y,
a continuación, basados en el peso simplistas ecuaciones (25
kcal/kg/d) o ecuaciones publicadas pueden ser utilizadas
para predecir el gasto energético. En una cohorte de
pacientes con SRIS, sepsis y shock séptico, las estimaciones
de las ecuaciones de Harris-Benedict y Schofield publicado
se correlacionaban bien con el gasto energético medido por
CI (todos los resultados dentro de 8% uno del otro).416
Estudios observacionales sugieren que el suministro de
una gama de 25%-66% de las necesidades energéticas
calculadas pueden ser óptimo.417 La estrategia de
proporcionar alimentación trófica, definida como hasta 500
Con sepsis. En un ECA pequeño de 55 pacientes sépticos,
Beale et al informaron de una recuperación más rápida en
función del órgano evaluadas por la insuficiencia del órgano
de evaluación secuencial, con el uso de una vía enteral
Formulación de glutamina, antioxidantes, oligoelementos, y
butirato (pero no la arginina) en comparación con el uso de
una fórmula enteral estándar.160 Asimismo, un ECA de
pacientes sépticos sin disfunción orgánica halló que,
cuando se administra precozmente antes de sepsis severa,
mejora del sistema inmunológico fórmula enteral con
ácidos grasos omega-3, ácido gamma-linolénico, y
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Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 40(2)
kcal/d, durante la fase inicial de la sepsis y avanzando
después de 24-48 horas al 60%-70% de la meta en la
primera semana podría ser más apropiado y óptimo.403
Los requerimientos proteicos en la sepsis son muy
difíciles de determinar. Los niveles actuales de 1,2-2 g/kg/d
en la sepsis son sugeridas, extrapolado de otros ajustes de
ICU.91,378
Pregunta: ¿hay alguna ventaja de proporcionar
inmunidad-metabólica o fórmulas enterales de
modulación (arginina con otros agentes, incluyendo
EPA y DHA, glutamina y ácido nucleico) en la sepsis?
N5. Sugerimos que el sistema inmunitario de las
fórmulas de modulación no se utiliza de manera
rutinaria en pacientes con sepsis grave.
[Calidad de la evidencia: Moderado]
Justificación: En teoría, el uso de la arginina puede
constituir una amenaza para el paciente críticamente
enfermo séptico que es hemodinámicamente inestables por
upregulating la óxido nítrico sintasa inducible en la
actividad enzimática, el aumento de la producción de oxido
nítrico, provocando mayor inestabilidad hemodinámica y la
disfunción de órganos.418 varios ensayos clínicos en los
que la arginina fue suministrado a los pacientes sépticos no
informaron eventos adversos tales.419 En efecto, la arginina
puede aportar beneficios en la sepsis mediante la promoción
de la perfusión de los tejidos y aumentar el gasto cardiaco.
En un ECA multicéntrico de 176 pacientes sépticos dada
una fórmula que contenga FO, arginina, y ácidos nucleicos,
mortalidad (17 de 89 vs 28 de 87; P < .5), la incidencia de
bacteriemia (7 de 89 vs 19 de 87; P = .01), y la incidencia
de infección nosocomial (5 de 89 vs 17 de 87; P = .01) se
redujeron en el grupo de estudio comparado con los
controles.171 El resultado beneficios, sin embargo, sólo
fueron vistos en pacientes con grado moderado de
enfermedad crítica (puntuación APACHE II 10-15), lo que
limita la aplicación más amplia de estos resultados a todos
los pacientes
‡referencias 219, 220, 225, 226, 230, 231, 288, 409, 410
antioxidantes redujo el desarrollo de disfunciones
orgánicas, aunque no mejoró la mortalidad o los.420 Sin
embargo, la más reciente de ECA que compararon el
sistema inmunitario con el estándar en fórmulas de
modulación, de los cuales una proporción significativa de
pacientes fueron sépticas, no demuestran un claro beneficio
en un ajuste MICU (véase la sección E2).
McClave et al
O. Postoperatorio de Cirugía Mayor (UCI
quirúrgica ingreso esperado)
Pregunta: Es la utilización de un indicador de
riesgo nutricional para identificar a los
pacientes que probablemente se beneficien de
la nutrición terapia postoperatoria más útiles
que los marcadores tradicionales de
evaluación nutricional?
O1. Basado en el consenso de expertos, sugerimos
que la determinación del riesgo nutricional (por
ejemplo, NRS 2002 o NUTRIC score) debe realizarse
en todos los pacientes en el postoperatorio en la UCI
y que los niveles de proteína visceral tradicionales
(albúmina, prealbúmina y transferrina
concentraciones) no deben ser utilizados como
marcadores del estado nutricional.
Fundamento: Aunque la hipoalbuminemia tiene valor
como un válido correlacionar prognosticator preoperatorio
al aumento de los hospitales, infección y mortalidad, tiene
una utilidad limitada en el postoperatorio. Visceral
tradicionales proteínas, incluyendo albúmina, prealbúmina
y transferrina, son negativos acutephase proteínas y, en el
postoperatorio, reflejar el dinamismo y la respuesta
catabólica, cirugía, estrés, lesión, infección o la
insuficiencia de órganos (renal, hepático). No reflejan el
estado nutricional del paciente.20,21 Mientras que la
hipoalbuminemia pueden haber llevado al cirujano a iniciar
terapia nutricional en primer lugar, las concentraciones de
albúmina sérica no se espera que cambie en el transcurso de
la gestión hasta que la tensión cede de metabolismo. Por lo
tanto, las concentraciones de proteína de suero no tiene uso
postoperatoriamente para medir la adecuación de la terapia
nutricional.20,21
La NRS 2002 es un importante predictor de
complicaciones postoperatorias, está validado para su uso
en pacientes quirúrgicos, y está apoyado por pruebas de
ECAS.18 Sin embargo, en la actualidad no está claro si la
terapia nutricional agresiva postoperatoriamente beneficia
al paciente de alto riesgo, más que lo que hace el paciente
de bajo riesgo identificado por el sistema de puntuación.
Pregunta: ¿Cuál es el beneficio de proporcionar en principios
de
El ajuste postoperatorio comparado con PN o
Ets?
O2. Sugerimos que en prestarse cuando sea factible en el
postoperatorio dentro de 24 horas después de la cirugía,
lo que se traduce en mejores resultados que el uso de NP
o STD.
[Calidad de la evidencia: Muy baja]
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199
Fundamento: Cuando sea factible, en es siempre la primera
opción sobre PN o STD. En 2009, un meta-análisis realizado
por Lewis et al., de 13 ensayos con 1173 pacientes mostraron
que la mortalidad absoluta se redujo del 6,8% al 2,4% con el
uso de principios en el postoperatorio versus STD (RR = 0,42;
IC del 95%: 0,18 a 0,96; P = .03).421 sobre la base de muy baja
calidad, los datos de 15 estudios en Osland et al., meta-análisis,
lo que representa 1238 pacientes, demostró que las
complicaciones (excluyendo las náuseas y vómitos) fueron
menores en el grupo que recibió en temprano (RR = 0,53; IC
del 95%: 0,33 a 0,86), pero la mortalidad y los no fueron
significativamente diferentes.422
Claramente, no es posible en el postoperatorio si hay
evidencia de la continua obstrucción del tracto gastrointestinal,
el intestino de discontinuidad, aumento del riesgo de isquemia
intestinal, peritonitis o en curso. Ne puede ser factible en el
postoperatorio en la presencia de fístulas highoutput,
malabsorción severa, shock o sepsis grave si el paciente
permanece estable durante al menos 24 a 36 horas. En estas
situaciones más complejas, la gestión de la nutrición debe ser
individualizada para permitir el cuidado óptimo del paciente.
La necesidad de lograr el acceso enteral debe abordarse
cuando sea posible en el quirófano. La falta de plan para el
acceso a través de la cirugía o para elaborar y aplicar protocolos
en el postoperatorio se traduce a menudo en el uso excesivo de
la PN. Las medidas adicionales que contribuyan a promover la
tolerancia y el aumento de la entrega en el postoperatorio
incluyen la resucitación adecuada, corrección de electrolitos y
pH, apropiado (moderada) el control de la glucosa, y dirigido
hacia una meta conservadora gestión de líquido (para disminuir
la probabilidad de la sobrehidratación y edema de la pared
intestinal).423
Pregunta: Si el sistema inmunitario de las fórmulas de
modulación Se utiliza de manera rutinaria para mejorar los
resultados en un paciente postoperatorio?
O3. Sugerimos el uso rutinario de una modulación
inmune fórmula (que contienen tanto la arginina y
aceites de pescado) en la UCI quirúrgica para el paciente
que requiere postoperatorio en terapia.
[Calidad de la evidencia: moderada a baja]
Fundamento: Las células inmunológicas especializadas
supresor mieloides tras insulto, una lesión o una cirugía
importante incrementar rápidamente los niveles de arginasa 1,
resultando en un relativo agotamiento de arginina.424,425 un
suministro inadecuado de arginina afecta negativamente a la
función de las células T y provoca la supresión inmunitaria
subsiguiente. La deficiencia de arginina pueden ser lo
suficientemente severos como para afectar a la producción de
óxido nítrico y afectan negativamente a la microcirculación.
200
Las fórmulas que contienen arginina y ácidos grasos omega-3
parecen superar el efecto regulador del supresor de células
mieloides.425 En una forma dinámica, los ácidos grasos
omega-3 EPA y DHA desplazan a los ácidos grasos omega-6 de
la membrana celular de las células del sistema inmune,
reduciendo la inflamación sistémica a través de la producción
de alternativas menos biológicamente activo de prostaglandinas
y leucotrienos. EPA y DHA (FOS), también se han mostrado
downregulate expresión del factor nuclear kappa B, molécula
de adhesión intracelular 1 y E-selectina, que, en efecto, reduce
el apego y la migración de neutrófilos transepithelial para
modular la inflamación local y sistémica. Además, la EPA y
DHA ayudan a estabilizar el miocardio y disminuir la
incidencia de arritmias cardiacas, disminuir la incidencia del
síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), y reducir la
probabilidad de sepsis.180,181,183,426 , Resolvins producido
endógenamente a partir de sustratos de la EPA, han demostrado
mejorar la remoción de bacterias fagocíticas, reducir la
severidad de la inflamación, promueven la apoptosis de los
neutrófilos, y modular la quimiotaxis de neutrófilos.427
El beneficio de fórmulas de modulación inmune en
comparación con las fórmulas estándar en el postoperatorio de
los pacientes quirúrgicos parece ser derivada en parte por el
efecto sinérgico de FO y arginina, ambos deben estar presentes
en la fórmula para ver resultados beneficios. Calendario parece
ser importante y está influido por el estado nutricional del
paciente. Bien nutridos en pacientes sometidos a cirugía
electiva, preoperatorio o disposición perioperatorio de la
inmunonutrición es más importante para el acondicionamiento
metabólico que para el valor nutricional de la leche de fórmula
(y la provisión del postoperatorio es menos efectivo).428 En
pacientes con estado nutricional deficiente, la disposición de las
fórmulas de modulación inmune perioperatoriamente (tanto
antes como después de la cirugía) y postoperatoriamente
traducirse en resultados positivos beneficios. El efecto en estos
pacientes puede perderse cuando la inmunonutrición es provista
sólo de forma preoperatoria.422 En un meta-análisis de 35
ensayos, vaquera et al. mostraron que el uso de la arginina/FO-
que contiene la fórmula dada en el postoperatorio reduce la
infección (RR = 0,78; IC del 95%: 0,64 a 0,95; P = .01) y la
estancia hospitalaria (dpp = -2,23; IC del 95%, -3,80 a -
0,65; P = .006), pero no la mortalidad, comparado con el uso de
una fórmula enteral estándar.429 en los mismos estudios de la
vaquera et al. meta-análisis en el conjunto de datos a través del
período operativo desde 2780 pacientes, las infecciones se
redujeron con la administración de suplementos de arginina
(RR = 0,59; IC del 95%: 0,5 a 0,7) y la media de los fue menor
de 2,38 días (IC del 95%, -3,39 A -1,36), pero la mortalidad no
fue diferente.429 Hallazgos similares fueron observados cuando
la fórmula moduladora inmune fue dado perioperatoriamente
(tanto antes como después de la cirugía). En un metaanálisis de
21 ensayos con 2005 pacientes, Osland et al. mostraron
reducciones similares en la infección (OR = 0,61; IC del 95%:
0,47 a 0,79; P < .01) y la estancia hospitalaria (dpp = -2,30; IC
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Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 40(2)
95%, -3,71 a -0,89; P = .001) cuando FO/inmune arginina-que
contienen fórmulas dieron postoperatorio comparado con la
fórmula estándar.430 una reducción en el total de
complicaciones fue visto con el uso de fórmulas de modulación
inmune dado postoperatoriamente (OR = 0,70; IC del 95%:
0,52 a 0,94; P = .02), pero una reducción de dehiscencia
anastomótica fue visto sólo cuando la fórmula moduladora
inmune fue dado perioperatoriamente. En otro de moderada
calidad meta-análisis de Marimuthu et al., de 26 ECA que
representa 2.496 pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal
abierto, provisión de inmunonutrición postoperatorio provocó
un descenso en la infección postoperatoria (RR = 0,64; IC del
95%: 0,55 a 0,74), una reducción de las complicaciones no
infecciosas (RR = 0,82; IC del 95%: 0,71 a 0,95), y un
acortamiento de la estancia hospitalaria de 1,88 días (IC del
95%, -2,88 a -0,84) en comparación con las fórmulas
estándar.431 No hay beneficio estadístico fue visto con respecto
a la mortalidad.431
Pregunta: ¿Es apropiado para proporcionar en una UCI
quirúrgica paciente en presencia de difíciles situaciones
postoperatorias como OA, edema de la pared intestinal,
fresco, anastomosis intestinal terapia vasopresora, o íleo
paralítico?
O4. Sugerimos la alimentación enteral para muchos
pacientes en postoperatorio difíciles situaciones como
íleo prolongado, anastomosis intestinal, osteoartritis y
necesidad de vasopresores para apoyo hemodinámico.
Cada caso debe ser individualizada basada en la
percepción de la seguridad y juicio clínico.
[Calidad de la evidencia: baja a muy baja]
Justificación: el aumento de la experiencia quirrgica y ECA
están mostrando la seguridad y la eficacia de
la alimentación enteral en difíciles condiciones quirúrgicas.
La evidencia de que pronto en anastomosis hace más fuertes
con mayor colágeno y depósitos de fibrina y fibroblastos
infiltración ha sido demostrado en un meta-análisis de
principios en versus STD con ningún empeoramiento de
efecto sobre la dehiscencia anastomótica (RR = 0,75; IC del
95%: 0,39 a 1,4; P = .39) con la dirección favoreciendo la
alimentación temprana.422 En un meta-análisis de 2009 por
Lewis et al., una disminución en la mortalidad fue
demostrada (RR = 0,41; IC del 95%: 0,18 a 0,93; P =
.03).421 aunque esta diferencia se perdió en el 2011 meta-
análisis de Osland et al (RR = 0,71; IC del 95%: 0,32 a
1,56; P = .39), la dirección vuelve a favorecer la
alimentación temprana.422 La preocupación de que en
postoperatorio aumentaría la neumonía por aspiración ha
demostrado No se justifica, ya que no hubo diferencia en la
neumonía entre principios de NE y STD (RR = 0,76; IC del
95%: 0,36 a 1,58; P = .46).421 La alimentación en las 24
McClave et al
horas siguientes a la cirugía ayuda a reducir la presencia de
íleo postoperatorio, atenuar y prevenir dysmotility edema de
la pared intestinal. Estudios de en provisión de perfusión
intestinal en pacientes con ventilación mecánica recibiendo
agentes vasopresor para mantener la estabilidad
hemodinámica han arrojado resultados inconsistentes; sin
embargo, sólo unos pocos casos de necrosis intestinal
nonocclusive han sido documentados. Por lo tanto, la
mayoría de pacientes de la UCI en una dosis de vasopresor
baja y estable puede ser alimentado en el estómago con una
estrecha vigilancia para detectar signos y síntomas de
intolerancia.432 una consulta de una gran base de datos de
UCI para pacientes alimentados mientras agentes vasopresor
halló que entre los 707 que recibieron temprano en
comparación con los 467 que recibieron tarde en, los
primeros en grupo tuvieron una menor mortalidad (22,5%
vs 28,3%; P = .03).86 En un ECA de 78 pacientes con
fístulas enterocutáneas postoperatorias tras un
procedimiento Whipple, uso de principios es mayor la
probabilidad de que el cierre de la fístula en comparación
con el uso de la NPT (60% vs 37%, respectivamente; P =
.043).433
Pregunta: ¿ Cuándo debe utilizarse la NP en el
postoperatorio de pacientes de la ICU?
O5. Basado en el consenso de expertos, sugerimos
que, para el paciente que ha sufrido grandes y en
cirugía del tracto GI superior no es factible, el PN
debe ser iniciado (sólo si la duración de la terapia se
anticipa a ser ≥7 días). A menos que el paciente está
en alto riesgo nutricional, PN no se debe iniciar en el
postoperatorio inmediato, pero debe ser retrasado
durante 5-7 días.
Justificación: beneficio constante de PN en STD (cuando
es no es factible) ha sido observada en los pacientes
sometidos a cirugía del tracto GI superior principales
(esofagectomía, gastrectomía, pancreatectomía, u otros
procedimientos abdominales reoperative principales),
especialmente si hay evidencia de desnutrición energético-
proteica preexistente o de alto riesgo nutricional y el PN se
proporciona bajo condiciones
específicas.55,252 previamente en un meta-análisis de
Heyland et al., UCI quirúrgica de los pacientes experimentó
una reducción significativa en el total de complicaciones
con el uso de NP en comparación con STD (RR = 2,40; IC
del 95%: 0,88 a 6,58; P < .05), un efecto que no se observa
en pacientes MICU.252
Los primeros informes sugieren que los beneficios de la
utilización de la PN se observan cuando la PN fue
proporcionada en el preoperatorio por un mínimo de 7 a 10
días y, a continuación, seguido por el
postoperatorio.434 Los datos agrupados a través de un
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201
meta-análisis de Klein et al. mostraron un significativo
descenso del 10% en la morbilidad infecciosa con NP en
comparación con la terapia estándar cuando se utiliza de
esta manera.435
El efecto beneficioso de la PN parece que se pierde si se
da sólo en el postoperatorio, y si se da en el período
inmediato después de la cirugía, se asocia con peor
pronóstico.435 La agregación de datos de 9 estudios que
evaluaron postoperatoria de rutina PN‡‡, mostró un
significativo aumento del 10% en comparación con las
complicaciones STD.435 Debido al efecto adverso desde
PN iniciado en el período postoperatorio inmediato, Klein
et al. recomendó retrasar PN durante 5 a 10 días después de
la cirugía si es sigue a no ser viable. La recomendación de
que una duración prevista de alimentación ≥7 días es
necesario para asegurar un resultado beneficioso efecto del
uso de PN postoperatoriamente se extrapola a partir de los
estudios preoperatorios perioperatorio/PN.434,435 los
hallazgos de Klein et al. en 1997 podría haber sido influido
por patrones de práctica en el tiempo, incluida la
alimentación hipercalórica y un control deficiente de la
glucemia, ambos de los cuales hay
Ya la norma en la mayoría de configuraciones de ICU.435 En
otro meta-análisis, los pacientes (>60% admisiones quirúrgicas)
que tenía una relativa contraindicación a comienzos es aleatoria
a comienzos PN versus STD no mostró ninguna diferencia en la
mortalidad de 60 días, la UCI o los hospitales, o las nuevas
infecciones.242 En una situación en la que se realiza la cirugía
de emergencia en un paciente con alto riesgo nutricional y la
opción de PN preoperatoria o en no existe, acortando el período
de iniciación del PN postoperatorio puede ser una estrategia
razonable.
Pregunta: avanza a una dieta líquida clara requerida
como la primera admisión volitional UCI EN EL
POSTOPERATORIO?
O6. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que, al
avanzar la dieta en el postoperatorio, los pacientes
pueden tolerar alimentos sólidos como líquidos claros y
que no son necesarios como la primera comida del día.
Justificación: no hay base fisiológica para el argumento de que
los pacientes deben ser avanzados para líquidos claros en
primer lugar después de la cirugía antes de ingerir una comida
sólida. Mientras líquidos claros puede ser ingerido más
fácilmente y, si bebidas isotónicas, puede salir del estómago
más rápidamente, son más fácilmente aspirado.439 En una
temprana ECA de 241 pacientes que se habían sometido a una
operación abdominal, no hubo diferencias significativas en la
dieta de la intolerancia entre quienes reciben una dieta de
líquidos claros (n = 135) o una dieta normal (n = 106).440 En
202
un ECA de >400 pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal
importante, Lassen et al. mostraron que dan "comida normal"
en el primer día del postoperatorio no aumenta la morbilidad o
mortalidad.441 La náusea postoperatoria ocurre con la misma
frecuencia (aproximadamente 20%) si los pacientes están
avanzadas primero a líquidos claros o a comidas sólidas; los
síntomas son transitorios; y no hay La diferencia en las
complicaciones postoperatorias.439 a principios de adelanto a
la dieta oral atenúa dysmotility postoperatoria, y el tiempo para
reanudar la función intestinal (como es evidenciado por el paso
de gases y heces normales con la ingesta de alimento a
voluntad) puede ser menor con la dieta temprana adelanto.441
Justificación: Debido a los avances médicos y quirúrgicos
para cuidados críticos, un mayor número de pacientes
sobreviven aguda
Enfermedad crítica. Un síndrome crónico de enfermedad
crítica ha surgido, caracterizado por la ventilación mecánica
prolongada (>6 horas) y disfunción orgánica persistente que
requieren mucho tiempo de estancia en UCI (≥21 días) y la
extrema síntoma carga a los sobrevivientes.442 La colocación
de una traqueotomía electiva es también una delineación
común para identificar crónica Enfermedad crítica en la
literatura. El críticamente enfermos crónicos son más
frecuentes y requieren un conjunto diferente de parámetros de
resultado definido y objetivos nutricionales. A pesar de la
creciente prevalencia, hay muy pocos ECA para guiar la
terapia nutricional en esta población en este momento. Por lo
tanto, el Comité de orientación sólo proporciona una breve
introducción al tema.
Moore et al. ayudó a definir aún más el proceso de
enfermedad crítica crónica en pacientes con traumatismo
severamente lesionado como "la inflamación persistente,
inmunosupresión, y el catabolismo síndrome."443 En una
serie de estudios, genómica y datos clínicos de los pacientes
con trauma y UCI quirúrgica de los pacientes con un curso
prolongado de recuperación (>14 días) demostró inflamación
crónica y una respuesta inmune maladaptativas que
contribuyeron a secundarias severas infecciones nosocomiales
y el catabolismo proteico.443,444 características clínicas
reflejan las consecuencias de la enfermedad crítica crónica e
incluyen ventilador prolongada dependencia, disfunción
cerebral, debilidad neuromuscular, alteraciones metabólicas y
neuroendocrinas, desgaste muscular, la malnutrición, la
ruptura de la piel, síntoma y angustia (p. ej., dolor, ansiedad y
depresión).445
Recomendaciones para el paciente críticamente enfermo
crónico han salido a la luz en instituciones experimentadas y
se extrapolan a partir de la literatura de cuidados críticos que
se presentan en esta guía. Basado en el Protocolo de
alimentación enteral y control glucémico son las principales
recomendaciones, con las nuevas investigaciones para
protocolos de movilidad y la terapia endocrina (p. ej., el
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Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 40(2)
P. Críticamente enfermos crónicos
Pregunta: ¿Cómo debe el paciente críticamente enfermo
crónico manejarse con terapia nutricional?
P1. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que los
pacientes críticamente enfermos crónicos (definidos
como aquellos con disfunción orgánica persistente
requiriendo ICU LOS >21 días) se gestione con agresivos
de alta proteína en la terapia y, cuando sea factible, que
un programa de ejercicios de resistencia .
‡‡referencias 243, 244, 246, 249-251, 436-438
tratamiento de la resorción ósea y la deficiencia de vitamina
D).446-448.
Q. La obesidad en la enfermedad crítica
Pregunta: ¿los pacientes de UCI obesos se
benefician menos desde temprano en la primera
semana de hospitalización, debido a su
alimentación de reserva, que sus homólogos
magra?
Q1. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que
las primeras en iniciarse dentro de las 24-48 horas de
ingreso en la UCI para pacientes obesos que no pueden
sostener la ingesta volitional.
Justificación: La importancia de proporcionar principios in
no es diferente para los pacientes críticamente enfermos
obesos que para sus contrapartes magra. Ventajas de
Nonnutrition pronto en son vistos en pacientes críticamente
enfermos, incluyendo los sujetos obesos (véanse las secciones
B1 y B3).449
La nutrición de alto riesgo asociado con un IMC bajo
(<18,5) es fácilmente reconocible por el médico en el examen
físico. Pero se ha demostrado que la desnutrición ocurren en
ambos extremos del espectro de IMC, y es mucho menos
evidente cuando la UCI paciente es obesa. Cincuenta y siete
por ciento de los pacientes hospitalizados con un IMC >25
muestran evidencias de desnutrición. Los pacientes con un
IMC >30 tienen un OR de 1,5 para tener desnutrición (P =
.02).450 Los motivos de la sorprendente alta tasa de
desnutrición en pacientes obesos puede deberse en parte a una
pérdida de peso involuntaria temprano después del ingreso en
UCI y una falta de atención por parte de los clínicos que
malinterpreta el IMC elevado para representar la alimentación
adicional de reservas que Proteja al paciente de insulto.
McClave et al
Los pacientes de UCI obesos son más proclives que los
individuos delgados que tienen problemas con la utilización
del combustible, lo que les predispone a una mayor pérdida de
la masa corporal magra. Los pacientes obesos están en mayor
riesgo de resistencia a la insulina y fútil ciclo de combustible
del metabolismo lipídico (aumentos tanto en la lipolisis y la
lipogénesis). En un estudio inicial de los pacientes con
trauma, Jeevanandam et al. demostraron que los sujetos
obesos en una UCI quirúrgica derivada sólo el 39% de sus
REE desde el metabolismo de la grasa, en comparación con el
61% de sus homólogos magra.451 Estos pacientes derivados
de un mayor porcentaje de las necesidades de energía del
metabolismo de las proteínas, indicando un mayor potencial
para la erosión de la masa corporal magra.
La paradoja de la obesidad pueden contribuir a los
facultativos en la ilusión de que los pacientes obesos no
necesitan terapia nutricional temprano en su tiempo de
permanencia en la UCI. La curva de mortalidad para el IMC
es en forma de U, con la mortalidad mayor en clase III
pacientes severamente obesos con IMC >40 y en las personas
con un IMC <25. La mortalidad es menor en sujetos con un
IMC en el rango de 30-40 (clase I y II, obesidad).452,453 este
efecto protector de la obesidad moderada es la paradoja de la
obesidad. Esta contradicción, efecto ha planteado la cuestión
de si el IMC en este intervalo (30-40) puede no ser el mejor
indicador de riesgo (véase la sección Q3). No obstante, el
argumento de la paradoja de la obesidad no deberían ni lull
facultativos en la autocomplacencia ni utilizarse como
fundamento para denegar la alimentación del obeso, UCI.
Pregunta: ¿Qué parámetros adicionales deben abordarse
con una evaluación nutricional en la enfermedad crítica
cuando el paciente es obeso?
Q2. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que
la evaluación nutricional del paciente de UCI obesos se
centran en los biomarcadores de síndrome metabólico,
una evaluación de las comorbilidades y la
determinación del grado de inflamación, además de los
parámetros descritos para todos los pacientes de la
UCI.
Justificación: Además de los elementos de evaluación de
rutina en la enfermedad crítica (véase la sección A), la
evaluación de la nutrición en el paciente obeso ICU debería
centrarse en determinar efectivamente, habitual y peso
ideal. Se debe calcular el IMC, la clase de obesidad
identificados y, si es posible, medir la circunferencia de la
cintura. Uso de ajustar el peso corporal no es recomendado
debido a la falta de estudios de validación y definición de
variable en la literatura.454
Biomarcadores de síndrome metabólico debe ser evaluada,
que incluyen los niveles séricos de glucosa, triglicéridos y
colesterol de las concentraciones. Atención a la presión
arterial con estos marcadores debe ser utilizado para
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203
determinar si el paciente tiene evidencia de síndrome
metabólico.
La evaluación debe identificar centrado preexistentes, así
como comorbilidades emergentes, incluyendo la diabetes,
hiperlipidemia, apnea obstructiva del sueño, enfermedad
pulmonar restrictiva, la miocardiopatía con insuficiencia
cardiaca congestiva, hipertensión, trombosis y las alteraciones
de las enzimas hepáticas para sugerir la enfermedad de hígado
graso. Una evaluación del nivel de inflamación debe hacerse
buscando en CRP, velocidad de sedimentación globular, y
evidencia de SIRS.
Estos factores representan comorbilidades adicionales que
hacen más difícil la gestión, colocando al paciente en mayor
probabilidad de complicaciones derivadas de la terapia
nutricional (por ejemplo, la sobrecarga de volumen,
hiperglicemia). Sensibilización clínica de estas
comorbilidades conduce a más oportuna intervención y
ajustes en el régimen de nutrición cuando estos surgen
complicaciones.
Pregunta: ¿Qué factores de evaluación identificar pacientes
obesos en la ICU para estar en alto riesgo?
Q3. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que
la evaluación nutricional del paciente de UCI obesos se
centran en las pruebas de la adiposidad central,
síndrome metabólico, sarcopenia, IMC >40, señores, o
otras comorbilidades que correlacionan con mayor
obesidad-relacionadas del riesgo de enfermedad
cardiovascular y mortalidad.
Fundamento: La obesidad aumenta la complejidad de la
gestión del paciente críticamente enfermo e impactos en la
mayoría de los aspectos de la atención sanitaria. La obesidad
cambia el patrón de comorbilidades, aumenta las dificultades
técnicas de gestión (el logro del acceso vascular, la
realización de una traqueostomía, interpretar las imágenes
radiológicas, etc), y se altera el metabolismo de fármacos.
Los pacientes de UCI obesos requieren de equipos especiales
y equipos altamente especializados para proporcionar los
elementos básicos de la rutina diaria de cuidados de
enfermería. Consecuencias fisiológicas de la obesidad afectan
negativamente la función del órgano, que predisponen a la
insuficiencia cardíaca congestiva (disminución de la
contractilidad del ventrículo izquierdo, disminución de la
fracción de eyección ventricular izquierda y aumento del
volumen diastólico final), anomalías respiratorias (apnea
obstructiva del sueño, la resistencia de las vías aéreas
superiores, disminución de la capacidad vital, la capacidad
pulmonar total y el cumplimiento de la pared torácica), y
hepatopatías (esteatosis hepática no alcohólica, esteatosis y
cirrosis).454
Los pacientes críticamente enfermos que son obesas
experimentan más complicaciones que sus homólogos magra
con IMC normal.455 En comparación con magro de los
204
pacientes en la UCI, se observa un aumento de la morbilidad
en las 3 clases de obesidad, incluyendo una mayor incidencia
de infección hospitalaria prolongada, y la pérdida de la ICU,
aumento del riesgo de insuficiencia del órgano, y una larga
duración de la ventilación mecánica.456-459, mientras que
una menor tasa de mortalidad puede ser visto en la cohorte de
pacientes de la UCI, con un IMC entre 30
40,452,459,460 aquellos con un IMC >40 claramente tienen
peor pronóstico y una mayor mortalidad que los pacientes de
UCI con IMC
≤40459.
Los factores que ponen a las personas obesas paciente
críticamente enfermo en mayor riesgo son la presencia de
síndrome metabólico, la sarcopenia y la adiposidad
abdominal. Troncular, Central o la adiposidad abdominal
puede caracterizar mejor la inflamación relacionada con la
obesidad y la deposición de grasa visceral; por lo tanto, la
medición de la circunferencia de la cintura, si es posible,
pueden ser más relevantes para los resultados clínicos de
IMC.461 Aumento de la adiposidad abdominal se asocia con
resistencia a la insulina, hiperglucemia y síndrome metabólico
y es un factor de riesgo para las complicaciones de la
ICU.462 En un estudio realizado por Paolini et al., la
presencia de obesidad central y síndrome metabólico se
asoció con un aumento de la mortalidad en la UCI del 44%,
en comparación con sus homólogos magra en la UCI, con una
mortalidad del 25%463 en un trauma estudio en el que
participaron 149 pacientes de UCI quirúrgica, el 47% de los
cuales tenían sobrepeso u obesidad, la presencia de sarcopenia
ha mostrado ser asociado con empeoró el resultado. La
mortalidad aumentó de 14% a 32%, y hubo menos días libres
de ICU y ventilador de días libres en la presencia de
sarcopenia, comparados con aquellos de la cohorte de
pacientes en la UCI quirúrgica sin la sarcopenia.464
Pregunta: En adultos obesos de pacientes de la UCI, hace
uso de la alimentación hipocalórica highprotein mejorar
los resultados clínicos en comparación con el uso de alta
proteína alimentación eucaloric?
Q4. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que
se aplique alimentación hipocalórica highprotein en el
cuidado de pacientes de la UCI obesos para preservar
la masa corporal magra, movilizar el tejido adiposo
almacena y minimizar las complicaciones metabólicas
de la hiperalimentación.
Justificación: El uso de alta proteína alimentación
hipocalórica en pacientes hospitalizados con la obesidad está
asociada con al menos equivalente (y mejor) posibles
resultados en cuanto al uso de alta proteína alimentación
eucaloric.455 En un estudio retrospectivo de 40 obesos
críticamente enfermo y el trauma quirúrgico de los pacientes,
el uso de alta proteína EN hipocalórica se asoció con menor
tiempo de permanencia en la UCI, la disminución de la
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Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 40(2)
duración de los antibióticos y menos días de ventilación
mecánica comparado con el uso de una dieta de alto valor
proteico eucaloric.465 En 1 de 2 ECA, uso de alta proteína
parenteral una dieta hipocalórica produjo resultados similares
(hospital LOS y mortalidad) como de alto valor proteico
eucaloric pauta de NP.269 varios ensayos observacionales
han mostrado equivalente la nutrición y el equilibrio de
nitrógeno estudios entre los 2 tipos de dietas (ya sea por EN
O PN).455 La baja ingesta de proteína en combinación con
una dieta hipocalórica puede empeorar la mortalidad en los
pacientes obesos, como se ha demostrado en un estudio de
cohorte prospectivo observacional de pacientes de la UCI de
adultos con obesidad (IMC de clase II,
35-39,9).466
Pregunta: En adultos obesos de pacientes de la UCI,
¿cuáles son las metas apropiadas para la energía y
proteína para lograr el equilibrio de nitrógeno y satisfacer
los requisitos metabólicos?
Q5. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que,
para todas las clases de la obesidad, el objetivo de los
cuartos de tratamiento no debe exceder el 65%-70%
del target de los requerimientos de energía medido por
IC. Si el CI no está disponible, le sugerimos el uso de la
ecuación basados en el peso de 11 a 14 kcal/kg de peso
corporal por día real para pacientes con un IMC en el
rango de 30-50 y 22-25 kcal/kg de peso corporal
ideal por día para pacientes con un IMC >50.
Sugerimos que la proteína debería ser proporcionada
en un rango de 2,0 g/kg de peso corporal ideal por día
para pacientes con un IMC de 30-40 hasta 2,5 g/kg de
peso corporal ideal por día para pacientes con un
IMC ≥40.
Justificación: alcanzar cierto grado de pérdida de peso puede
aumentar la sensibilidad a la insulina, facilitar la atención de
enfermería, y reducir el riesgo de comorbilidades.
Proporcionar entre el 60% y el 70% de las necesidades
calóricas promueve la pérdida de peso constante. Un estudio
retrospectivo por Choban et al. indican que el suministro de
proteínas a una dosis de 2,0 g/kg de peso corporal ideal por
día era insuficiente para lograr el equilibrio de nitrógeno
neutro cuando el IMC es >40.269 infusión de proteína a
una dosis de 2 a 2,5 g/kg de peso corporal ideal por día
deberían aproximar las necesidades proteínicas, preservar el
equilibrio de nitrógeno, y para permitir la cicatrización
adecuada. Balance de nitrógeno fue similar con estos niveles,
independientemente de si la ingesta energética se hipocalórica
eucaloric.269,465,467 o uso de IMC y peso ideal es
recomendada para estos cálculos, mientras que el uso de
ajustar el peso del cuerpo debe ser evitado. Recomendaciones
de proteína debe ajustarse mediante estudios de balance de
nitrógeno con el objetivo de alcanzar el equilibrio de
nitrógeno, si es posible.
McClave et al
Publicado ecuaciones predictivas basadas en el peso son
menos precisos en el sobrepeso y obesidad de la población
ICU.468 La reducción de precisión de ecuaciones predictivas
se relaciona con muchas variables no estáticas que afectan el
gasto de energía en el paciente críticamente enfermo, tales
como peso, medicamentos y tratamientos, y la temperatura
corporal. En obesos adultos heterogénea de pacientes de la
UCI, ninguno de los artículos publicados ecuaciones
predictivas realizada dentro del 10% de REE medido
utilizando el Deltatrac o indirecto MedGem
calorímetros, llevando a los investigadores a recomendar
IC para esta población de pacientes.33,468,469 al IC no está
disponible, simplistas ecuaciones basadas en el peso
proporcionan una estimación suficiente, que representan el
65% y el 70% del gasto energético, medido con 11-14 kcal/kg
de peso corporal por día real de BMI de 30-50 y 22-25
kcal/kg de peso corporal ideal por día para IMC >50
(utilizando la ecuación para el peso corporal real overpredict
este valor cuando el IMC
>50).470
Pregunta: ¿Qué indicaciones, si existe alguno, para el uso
de fórmulas enterales especiales para adultos obesos de
pacientes de la UCI?
Q6. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que,
si está disponible, una fórmula enteral con baja
densidad calórica reducida y un NPC:n utilizarse en
adultos obesos, UCI. Mientras que una respuesta
inmunológica exagerada en pacientes obesos implica
beneficios potenciales del immunemodulating
fórmulas, la falta de datos de resultados excluye una
recomendación en este momento.
Motivo: La mayoría de las fórmulas enterales tienen un alto
NPC:N, lo que requiere la incorporación rutinaria de
suplementos proteicos en una UCI. Para pacientes
críticamente enfermos obesos, estas fórmulas son totalmente
inadecuados en el diseño para proporcionar una dieta
hipocalórica alta en proteína. Por ejemplo, la provisión de 22
a 25 kcal/kg de peso corporal ideal por día con 2,0-2,5 g/kg
de peso corporal ideal por día representa un 30-50:1 :N de
NPC, sugiriendo que una fórmula con una mucho menor
NPC:N es necesaria para los pacientes críticamente enfermos
obesos. Debido a que los requerimientos de líquidos pueden
ser más elevados en la obesidad, fórmulas densas de baja
energía (1 kcal/mL) podría ser más apropiada.454
Una base de bajo grado de SRIS con resistencia a la
insulina y síndrome metabólico en pacientes obesos pueden
predisponer a respuestas inmunes exageradas cuando la
enfermedad o lesión requiere el ingreso en la
UCI.471 intuitivamente, obesos de pacientes de la UCI
podrían beneficiarse de diversos agentes moduladores
inmunes pharmaconutrient proporcionado en una fórmula o
como un suplemento.472 Sin embargo, debido a la falta de
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205
datos de resultados, una recomendación para su utilización no
puede hacerse en este momento.
Pregunta: ¿Qué son los monitores adecuados a seguir
para el paciente críticamente enfermo obesos recibir
pronto en?
Q7. Basado en el consenso de expertos, sugerimos
supervisión adicional para evaluar el deterioro de la
hiperglicemia, hiperlipidemia, hipercapnia, sobrecarga
de líquidos y la acumulación de grasa hepática en el
paciente críticamente enfermo obeso en recepción.
Justificación: Debido a la permisiva intencional de
alimentación inferior de calorías en los obesos, UCI, es
imperativo evaluar la eficacia de la nutrición y siga de
admisión y salida, confirmando la recepción del plazo
prescrito de alta proteína pauta hipocalórica. Repetir las
mediciones de IC y/o rastrear el déficit de energía acumulada
para mantener el suministro de energía en un 65%-70% de
REE es importante.
Los pacientes de UCI obesos sobre nutrición terapia debe
ser supervisada para evitar el empeoramiento de la
hiperglicemia, hiperlipidemia, hipercapnia, sobrecarga de
líquidos y la acumulación de grasa en el hígado, que pueden
estar presentes en el momento de su admisión. La mayor
incidencia de diabetes mellitus en la obesidad es magnificada
por postreceptor gluconeogénesis acelerada y resistencia a la
insulina inducida por enfermedad crítica. Los desafíos del
control glucémico se complica por excesivamente agresivo
apoyo nutricional y medicamentos administrados en la unidad
de cuidados intensivos, como las catecolaminas,
glucocorticoides exógenos y agentes adrenérgicos.473
La tolerancia de la terapia nutricional puede ser supervisada
por frecuentes las concentraciones séricas de glucosa
(particularmente para el paciente con diabetes o
hiperglucemia inducida por estrés), concentraciones de
triglicéridos séricos (especialmente si recibir IVFE),
gasometría arterial de pacientes ventilados mecánicamente
(para detectar nutritionrelated hipercapnia o evaluar la
disponibilidad para el destete), líquido para detectar el estado
de sobrecarga de volumen, serie electrolitos en suero, y el
nitrógeno de urea de sangre para los pacientes que reciben
apoyo nutricional highprotein hipocalórica (especialmente en
el ajuste de la función renal comprometida).
Pregunta: ¿los obesos UCI paciente con antecedentes de
cirugía bariátrica u otra condición malabsortiva requieren
suplementos adicionales de micronutrientes al iniciar
terapia nutricional?
Q8. Basado en el consenso de expertos, sugerimos
que los obesos UCI paciente con antecedentes de
cirugía bariátrica recibir tiamina suplementario antes
de iniciar la dextrosa que contengan fluidos
206
intravenosos o nutrición terapia. Además, la
evaluación y el tratamiento de micronutrientes
Las deficiencias, tales como calcio, tiamina, vitamina B ,
fat-
12 vita
minas liposolubles (A, D, E, K), y ácido fólico, junto
con los oligoelementos hierro, selenio, zinc y cobre,
debe ser considerado.
Fundamento: Los pacientes que han sido sometidos a
procedimientos como la manga gastrectomía, bypass gástrico
o derivación biliopancreática (con o sin interruptor duodenal)
tienen un mayor riesgo de deficiencia de micronutrientes. La
evaluación y la repleción de estos estados carenciales están
garantizados en el paciente críticamente enfermo. Nutrición y
trastornos metabólicos son más comúnmente visto con
procedimientos de malabsorción, como la derivación
biliopancreática y muy larga extremidad derivación gástrica
en Y de Roux. Es crítico para identificar una
posible deficiencia de tiamina antes de la administración de
dextrosa-que contienen fluidos intravenosos. Además, un
Preparado multivitamínico con hierro y vitamina B , junto con
cal-
12 cium y vitamina
D, es alentada. Actualmente, no hay consenso sobre el
régimen óptimo para la suplementación de
micronutrientes.474 Una vez normalizado, el suero se deben
monitorear los niveles de micronutrientes anualmente.
R. Terapia nutricional final de situaciones
de la vida
Pregunta: ¿Cuál es el papel de la nutrición e hidratación
artificiales (ANH) en el extremo de las situaciones de la vida?
R1. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que
la ANH no es obligatoria en los casos de cuidados
inútiles o de fin de las situaciones de la vida. La
decisión de proporcionar ANH deben basarse en la
evidencia, las mejores prácticas, la experiencia y el
criterio clínico; una comunicación eficaz con el
paciente, la familia y/o sustituto autorizado decisor; y
el respeto por la autonomía del paciente y de la
dignidad.
Fundamento: ni es ni PN se ha definido como básico, pero en
hidratación IV la ética de la literatura, a menudo se
consideran parte del mismo tipo de tratamiento, conocido
como ANH.475
La deshidratación y la pobre ingesta oral son bien
tolerados y generan poca sintomatología en la mayoría de los
enfermos terminales, a pesar de una reducción en la ingesta
volitional paciente es a menudo una fuente de ansiedad para
proveedores de cuidado y las familias.476,477 Esta ansiedad
debe ser anticipada y dirigida con precisión por el cuidador
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Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 40(2)
para ayudar a disipar malentendidos y disminuir el
sufrimiento emocional. Cultural, étnica, religiosa, o
cuestiones individuales del paciente puede prevalecer sobre
la evidencia científica, en algunos casos que requieren la
entrega de la ANH. En esta lamentable situación, ha habido
pocos datos para definir claramente los beneficios y los
perjuicios de la ANH en los pacientes desahuciados.478 ANH
no mejora los resultados en los pacientes desahuciados y a
veces pueden aumentar la angustia del paciente (véase el
Hospicio y Asociación de Enfermeras paliativas Declaración
de posición http://www.hpna.org, accede el 9 de noviembre
de 2011 a 2014).476 A pesar de estudios de alta calidad en los
pacientes desahuciados son difíciles de realizar, Bruera et al.
publicaron un bien diseñados, doble ciego multicéntrico RCT
concluyendo que hidratación IV, 1 litros por día, no para
mejorar la calidad de vida, síntomas, o supervivencia, en
comparación con placebo.479
Aspectos científicos, éticos, legales y las perspectivas
indican que no existe ninguna diferencia entre la retención y
retirada de la ANH.475 numerosas organizaciones
profesionales han publicado directrices o declaraciones de
posición para ayudar a guiar a los proveedores de salud sobre
las consideraciones éticas involucradas en decidir si iniciar,
continuar o renunciar a ANH.475,480 varios temas
permanecen constantes: una comunicación clara entre
proveedores y pacientes, familiares o responsables de la toma
de decisiones subrogada; el respeto de la dignidad y la
autonomía del paciente; establecer objetivos realistas de
terapia; la participación de un comité de ética
interdisciplinario o el panel consulta cuando los problemas no
pueden ser resueltos; cuidado continuo hasta cualquier
conflicto alrededor de la ANH está resuelto; transferencia de
cuidado para igualmente cualificados profesionales
dispuestos, si el conflicto no puede resolverse; y en ningún
momento los pacientes o familias sienten Abandonados.
Agradecimientos
La Comisión desea expresar su agradecimiento a Sarah Kraus por
su comprensión y apoyo de nunca acabar. Las Guías de Práctica
Clínica Canadiense (CPGs)49 sirve como una fuente de
referencia indispensable y un valioso modelo para la
organización de los temas que se incluyen en este documento.
Muchas de las tablas fueron adaptados de estos CPGs. La
Comisión desea agradecer al Consejo Ejecutivo de SCCM y los
miembros del Consejo por su contribución y la revisión del
manuscrito y por último la A.S.P.E.N. Junta de Directores que
facilitaron la aprobación final: Daniel Teitelbaum, MD; Ainsley
Malone, MS, RD, CCSN; Phil Ayers, PharmD, FASHP BCNSP;
Albert barrocas, MD, FACS, FASPEN; Bryan Collier, hacer,
CCSN, FACS; M. Molly McMahon, MD; Nilesh M. Mehta, MD;
Lawrence A. Robinson, BS, MS, PharmD; Jennifer A. Wooley,
MS, RD, CCSN; y Charles W. Van camino III, MD, FASPEN.
Material complementario
McClave et al
Material complementario está disponible en línea
en http://pen.sagepub.
com/suplementario.
Referencias
1. McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al. Directrices para la
prestación y la evaluación de la terapia de soporte nutricional en el
paciente críticamente enfermo adulto: Society of Critical Care Medicine
(SCCM) y la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral
(A.S.P.E.N.). JPEN Parenter J Nutr enteral. 2009;33(3):277-316.
2. Dhaliwal R, Cahill N, Lemieux M, Heyland DK. El Canadian Critical
Care guías de nutrición en 2013: una actualización de las
recomendaciones actuales y las estrategias de aplicación. Nutr Clin
Pract. 2014;29(1):29-43.
3. [programa informático Review Manager]. Versión 5.2. Londres, Reino
Unido: Cochrane; 2012.
4. Brozek Schunemann H, J, Oxman AD. Grado manual de clasificación de
la calidad de la evidencia y la fuerza de la
recomendación. http://www.cc-ims. net/gradepro. Actualizado 2009.
Accedido el 27 de septiembre de 2013.
5. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al. Directrices de calidad: 2.
Enmarcar la cuestión y decidir sobre los resultados importantes. J Clin
Epidemiol. 2011;64(4):395-400.
6. Guyatt GH, Oxman AD, Visita G, et al. Directrices de calidad: 4. La
calificación de la calidad de la evidencia las limitaciones del estudio
(riesgo de sesgo). J Clin Epidemiol. 2011;64(4):407-415.
7. Guyatt GH, Oxman AD, Schunemann HJ, Tugwell P, Knottnerus Grado
A. Directrices: una nueva serie de artículos en la revista de
Epidemiología Clínica. J Clin Epidemiol. 2011;64(4):380-382.
8. GRADEpro (para Windows) [programa informático]. La versión 3.2.
Londres, Reino Unido: Cochrane; 2008.
9. KL Vehe, Brown RO Kuhl DA, Boucher, BA, Lutero RW Kudsk KA. El
pronóstico inflamatorios y nutricionales en pacientes traumatizados
recibir soporte nutricional enteral. J Am Coll Nutr. 1991;10(4):355-363.
10. Jensen GL, Compher C, Sullivan DH, Mullin GE. Reconociendo la
malnutrición en adultos: definiciones y características, detección,
evaluación, y el enfoque de equipo. JPEN Parenter J Nutr enteral.
2013;37(6):802-807.
11. JV, Guenter blanco P, Jensen G, et al. Declaración de consenso de la
Academia de Nutrición y Dietética/Sociedad Americana de Nutrición
Parenteral y Enteral: Características recomendadas para la identificación
y documentación de los adultos la malnutrición (desnutrición). Acad J
Nutr dieta. 2012;112(5):730-738.
12. Anthony PS. Herramientas de screening nutricional para pacientes
hospitalizados. Nutr Clin Pract. 2008;23(4):373-382.
13. DK, Heyland Dhaliwal R, Jiang X, día AG. Identificación de pacientes
críticamente enfermos que más se benefician de las terapia nutricional:
desarrollo y validación inicial de un nuevo instrumento de evaluación de
riesgos. Crit Care. 2011;15(6):R268.
14. Hubner M, Cerantola y pasto, F, Bertrand PC, Schafer M, Demartines N.
inmunonutrición preoperatoria en los pacientes en situación de riesgo
nutricional: Resultados de un doble ciego, ensayo clínico
aleatorizado. Eur J Clin Nutr. 2012;66(7):850-855.
15. Gundogdu Korfali G, H, Aydintug S, et al. Riesgo nutricional de
pacientes hospitalizados en Turquía. Clin Nutr. 2009;28(5):533-537.
16. J Kondrup, Rasmussen HH Hamberg, S, Z; Stanga ESPEN Grupo de
Trabajo Ad Hoc. Screening de riesgo nutricional (NRS 2002): un nuevo
método basado en el análisis de ensayos clínicos controlados. Clin Nutr.
2003;22(3):321-336.
17. Kondrup J, Johansen, Plum N LM, et al. Incidencia de riesgo nutricional
y las causas de la insuficiencia de la atención nutricional en
hospitales. Clin Nutr. 2002;21(6):461-468.
18. Jie B, Jiang ZM, Nolan MT, SN, Zhu Yu K, Kondrup J. Impacto
de soporte nutricional preoperatorio en los resultados clínicos en
pacientes quirúrgicos abdominales en situación de riesgo nutricional. La
nutrición. 2012;28(10):1022-1027.
Downloaded from pen.sagepub.com by guest on February 28, 2016
207
19. DK, Heyland Dhaliwal R, Wang M, Día AG. La prevalencia de infección
iatrogénica alimentación inferior en el nutricionalmente "en riesgo" de
paciente críticamente enfermo: resultados de un estudio internacional,
multicéntrico, prospectivo [publicado en línea el 19 de julio de
2014]. Clin Nutr.
20. Davis CJ, Sowa D, Keim KS, Kinnare K, Peterson S. El uso de
prealbúmina y la proteína C-reactiva para supervisar el apoyo nutricional
en pacientes adultos que reciben nutrición enteral en un centro de salud
urbano. JPEN Parenter J Nutr enteral. 2012;36(2):197-204.
21. Raguso CA, Dupertuis YM Pichardo C. El papel de la proteína visceral
en la valoración nutricional de los pacientes de cuidados intensivos. Curr
Opin Clin Nutr Metab Care. 2003;6(2):211-216.
22. Barber, L, R, Lichtwark Barrett G. la validez y la fiabilidad de un simple
método de ultrasonido para medir la longitud del músculo gastrocnemio
medial. J Anat. 2011;218(6):637-642.
23. Mourtzakis M, Wischmeyer P. Cabecera de medición por ultrasonido del
músculo esquelético. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2014;17(5):389-
395.
24. V Kazemi-Bajestani Baracos, SM. Los resultados clínicos relacionados
con la masa muscular en personas con cáncer y enfermedades
catabólico. Int J Biochem Cell Biol. 2013;45(10):2302-2308.
25. Puthucheary ZA, Rawal McPhail J, M, et al. Atrofia muscular
esquelético agudo de enfermedad crítica. JAMA. 2013;310(15):1591-
1600.
26. Schlein KM, la reja SP. Las mejores prácticas para determinar el gasto
energético en reposo en los adultos críticamente enfermos. Nutr Clin
Pract. 2014;29(1): 44-55.
27. Guerot Faisy C, E, Diehl JL, Labrousse J, Fagon JY. Evaluación del
gasto energético en reposo en pacientes ventilados mecánicamente. Am J
Clin Nutr. 2003;78(2):241-249.
28. DC Frankenfield, Coleman, Alam S Cooney RN. Análisis de los métodos
de estimación de la velocidad metabólica de descanso en los adultos
críticamente enfermos. JPEN Parenter J Nutr enteral. 2009;33(1):27-36.
29. Ireton-Jones C, Jones JD. Mejora las ecuaciones para predecir el gasto de
energía en los pacientes: la Ireton-Jones ecuaciones. Nutr Clin Pract.
2002;17(1):29-31.
30. Mifflin MD, St ST Jeor, Hill LA, Scott BJ, Daugherty SA, Koh YO. Una
nueva ecuación de predicción para el gasto energético en reposo en
individuos sanos. Am J Clin Nutr. 1990;51(2):241-247.
31. Moncure Stucky CC, M, M, Gossage Hise CM, Northrop D. ¿Cuán
exactas son el gasto energético en reposo las ecuaciones de predicción en
obesos el trauma y los pacientes con quemaduras? JPEN Parenter J Nutr
enteral. 2008;32(4):420-426.
32. F, van Bokhorst Neelemaat-de van der Schueren MA, Thijs, Seidell JC,
Weijs PJ. El gasto energético en reposo en los pacientes de mayor edad
malnutridos en la internación y tres meses después de la descarga:
ecuaciones predictivas versus las mediciones. Clin Nutr. 2012;31(6):958-
966.
33. Anderegg BA, Worrall C, Barbour E, Simpson KN, Delegge M.
Comparación de métodos de predicción del gasto energético en reposo
con el gasto energético en reposo medido en obesos, adultos
hospitalizados. JPEN Parenter J Nutr enteral. 2009;33(2):168-175.
34. Ashcraft Frankenfield DC, CM, Galvan DA. Predicción de la velocidad
metabólica de descanso en pacientes críticamente enfermos en los
extremos del índice de masa corporal. JPEN Parenter J Nutr enteral.
2013;37(3):361-367.
35. Kross EK, Sena, Schmidt M K, Stapleton RD. Una comparación de
ecuaciones predictivas de gasto energético y el gasto energético medido
en pacientes críticamente enfermos. J Crit Care. 2012;27(3):321.e5-
321.e12.
36. Ashcraft Frankenfield DC, CM. La estimación de las necesidades de
energía en el apoyo nutricional a los pacientes. JPEN Parenter J Nutr
enteral. 2011;35(5):563-570.
37. Boullata J, Williams J, Cottrell F, L, Hudson Compher C. determinación
exacta de las necesidades de energía en pacientes hospitalizados. J Am
Diet Assoc. 2007;107(3):393-401.
208
38. Saffle JR, Larson CM, J. Sullivan un ensayo aleatorio de la calorimetría
indirecta-basado de la alimentación en lesiones térmicas. J Trauma.
1990;30(7):776-782.
39. Cantante, Anbar P R, Cohen J, et al. El estricto control de calorías
estudio
(TICACOS): un estudio prospectivo, randomizado, controlado estudio piloto
del soporte nutricional en pacientes críticamente enfermos. Cuidados
intensivos Med. 2011;37(4): 601-609.
40. Ashcraft Frankenfield DC, CM. Descripción y predicción de la velocidad
metabólica de descanso después de un accidente cerebrovascular y lesión
cerebral traumática. La nutrición. 2012;28(9):906-911.
41. Biolo G. El metabolismo de las proteínas y los requisitos. Mundo Rev
Nutr dieta. 2013;105:12-20.
42. RN Dickerson, Pitts SL, Maish vaya 3RD, et al. Una reevaluación de las
necesidades de nitrógeno para los pacientes con enfermedad crítica y
trauma. J Surg cuidados agudos traumas. 2012;73(3):549-557.
43. Stroud M. proteína y el paciente críticamente enfermo; sabemos lo que
hay que dar? Proc Nutr Soc. 2007;66(3):378-383.
44. Kang W, Kudsk KA. Hay evidencia de que el intestino contribuye a la
inmunidad de la mucosa en los seres humanos? JPEN Parenter J Nutr
enteral. 2007;31(3):246-258.
45. Kudsk KA. Aspectos actuales de la inmunología de la mucosa y su
influencia en la nutrición. Am J Surg. 2002;183(4):390-398.
46. Jabbar, Chang WK, Dryden GW, McClave SA. Gut la inmunología y la
respuesta diferencial a la alimentación y al hambre. Nutr Clin Pract.
2003;18(6):461-482.
47. Windsor, CA S Kanwar, Li AG, et al. En comparación con la nutrición
parenteral, la alimentación enteral atenúa la respuesta de fase aguda de la
enfermedad y mejora la gravedad de la pancreatitis aguda. Gut.
1998;42(3):431-435.
48. Ammori BJ. La importancia de la pronta aumento de la permeabilidad
intestinal en pacientes críticamente enfermos. Eur J Surg.
2002;168(11):660-661.
49. DK, Heyland Dhaliwal R, JW, vaquera Dodek Gramlich L, P; Canadian
Critical Care Comité de Guías de Práctica Clínica. Guías de práctica
clínica canadiense de apoyo a la nutrición, ventilados mecánicamente en
pacientes adultos críticamente enfermos. JPEN Parenter J Nutr enteral.
2003;27(5):355-373.
50. Marik PE, Zaloga GP. La nutrición enteral precoz en pacientes con
enfermedad aguda: revisión sistemática. Crit Care Med.
2001;29(12):2264-2270.
51. Doig GS, Heighes PT, Simpson F, Sweetman EA, Davies AR. La
nutrición enteral precoz, siempre dentro de las 24 horas de la lesión o la
unidad de cuidados intensivos admisión, reduce significativamente la
mortalidad en pacientes críticamente enfermos: un metanálisis de
ensayos controlados aleatorios. Cuidados intensivos Med. 2009;35(12):
2018-2027.
52. Kudsk KA, Minard G, Croce MA, et al. Un ensayo aleatorio de dietas
enterales isonitrogenous después de un trauma grave: un inmuno-mejorar
la dieta reduce las complicaciones sépticas. Ann Surg. 1996;224(4):531-
540.
53. Kehagias Kalfarentzos F, J, N, K Kokkinis Mead Gogos, CA. La
nutrición enteral es superior a la nutrición parenteral en pancreatitis
aguda grave: resultados de un ensayo prospectivo aleatorizado. Br J
Surg. 1997;84(12):1665-1669.
54. Kraus Chourdakis M, MM, Tzellos T, et al. Efecto de la temprana en
comparación con la nutrición enteral retardada en función endocrina en
pacientes con lesión cerebral traumática: un ensayo aleatorizado con
etiqueta abierta. JPEN Parenter J Nutr enteral. 2012;36(1):108-116.
55. Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, Wang X. Enteral, en
comparación con la nutrición parenteral: un meta-análisis. Am J Clin
Nutr. 2001;74(4):534-542.
56. Gramlich Kichian L, K, Pinilla J, NJ, Rodych Dhaliwal R, Heyland DK.
¿nutrición enteral, en comparación con la nutrición parenteral dar
mejores resultados en pacientes adultos críticamente enfermos? Una
revisión sistemática de la literatura. La nutrición. 2004;20(10):843-848.
Downloaded from pen.sagepub.com by guest on February 28, 2016
Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 40(2)
57. Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J. un metanálisis de los resultados
del tratamiento precoz de la alimentación enteral precoz versus la
nutrición parenteral en pacientes hospitalizados. Crit Care Med.
2005;33(1):213-220.
58. Moore FA, Feliciano DV, Andrassy RJ, et al. La alimentación enteral
precoz, en comparación con la parenteral, reduce las complicaciones
sépticas postoperatorias: los resultados de un meta-análisis. Ann Surg.
1992;216(2):172-183.
59. Simpson F, Doig GS. Vs parenteral nutrición enteral en el paciente
críticamente enfermo: un meta-análisis de ensayos clínicos utilizando el
principio de intención de tratar. Cuidados intensivos Med.
2005;31(1):12-23.
60. Adams S, Dellinger a EP, Wertz MJ, Señor, Simonowitz Oreskovich D,
Johansen K. enteral versus soporte nutricional parenteral después de
laparotomía por trauma: un ensayo prospectivo aleatorizado. J Trauma.
1986;26(10):882-891.
61. Casas M, Mora J, Fort E, et al. La nutrición enteral total versus la
nutrición parenteral total en pacientes con pancreatitis aguda grave. Rev
Esp Enferm Dig. 2007;99(5):264-269.
62. Dunham CM Frankenfield Belzberg, D, H, Wiles C, Cushing B, Grant Z.
Gut predictor de fracaso o colaborador de la mortalidad en pacientes con
trauma contuso ventilados mecánicamente? J Trauma. 1994;37(1):30-34.
63. Chen F, J, Wang Jiang Y. influencia de diferentes rutas de la nutrición en
la fuerza de los músculos respiratorios y el resultado de los pacientes
ancianos en unidad de cuidados intensivos respiratorios. Journal of
Clinical Nutrition chino. 2011;1:7-11.
64. Kudsk KA, Croce MA, Fabian TC, et al. Vía enteral versus alimentación
parenteral: efectos sobre la morbilidad séptica después del trauma
abdominal penetrante y contundente. Ann Surg. 1992;215(5):503-511.
65. Kudsk KA, Minard G, Wojtysiak SL, Croce M, Fabian T, Brown RO.
Proteína visceral respuesta enteral versus la nutrición parenteral y sepsis
en pacientes con trauma. La cirugía. 1994;116(3):516-523.
66. Peterson VM, Moore EE, TN, Jones et al. La nutrición enteral total
versus la nutrición parenteral total, después de las lesiones del torso:
atenuación de la proteína hepática una reordenación de las
prioridades. La cirugía. 1988;104(2):199-207.
67. Rapp RP, joven Twyman B, D, et al. El efecto favorable de la
alimentación parenteral precoz en la supervivencia en los pacientes con
lesión de cabeza. J Neurosurg. 1983;58(6):906-912.
68. Woodcock NP, Zeigler D Palmer, MD, Buckley P, Mitchell CJ, MacFie
J. enteral versus la nutrición parenteral: un estudio pragmático. La
nutrición. 2001;17(1):1-12.
69. Los jóvenes B, Ott Haack L, D, et al. Efecto de la nutrición parenteral
total a la presión intracraneal en el traumatismo craneal grave . J
Neurosurg. 1987;67(1): 76-80.
70. JK, Stechmiller Treloar D, Allen N. disfunción intestinal en pacientes
críticamente enfermos: una revisión de la literatura. Am J Crit Care.
1997;6(3):204-209.
71. Un Reintam Parm Kitus, P, R, Kern Starkopf H, J. Los síntomas
gastrointestinales en pacientes de cuidados intensivos. Acta Anaesthesiol
Scand. 2009;53(3):318-324.
72. Nguyen T, Frenette AJ, Johanson C, et al. Visuales de tránsito
gastrointestinal y la morbilidad asociada a la unidad de cuidados
intensivos. J Crit Care. 2013;28(4):537.E11-537.e17.
73. Davies AR, Morrison SS, Bailey MJ, et al. Un estudio multicéntrico,
aleatorizado, controlado comparando temprano con sonda nasoyeyunal
nasogástrica nutrición en la enfermedad crítica. Crit Care Med.
2012;40(8):2342-2348.
74. Fernandez-Vivas Acosta-Escribano J, M, Grau Carmona T, et al. La
alimentación transpilórica versus gástrica en la lesión cerebral traumática
grave: un estudio prospectivo, randomizado. Cuidados intensivos Med.
2010;36(9):1532-1539.
75. Hsu CW, Sun SF, Lin SL, et al. Alimentación gástrica versus duodenal
en pacientes de cuidados intensivos médicos: un estudio prospectivo,
aleatorio, estudio clínico. Crit Care Med. 2009;37(6):1866-1872.
76. Kearns PJ, Chin, Mueller D L, Wallace K. Jensen, WA, Kirsch CM. La
incidencia de neumonía asociada a ventilador y éxito en la entrega de
McClave et al
nutrientes versus gástrica con alimentación intestinal: un ensayo clínico
aleatorizado. Crit Care Med. 2000;28(6):1742-1746.
77. Montecalvo MA, Steger KA, Farber HW, et al.; Equipo de Investigación
de cuidados críticos. Resultado nutricional y la neumonía en los
pacientes randomizados para cuidados críticos versus gástrico yeyunal de
alimentarlo. Crit Care Med. 1992;20(10):1377-1387.
78. Montejo JC, Grau Acosta, T, J, et al. Estudio multicéntrico, prospectivo,
randomizado, simple ciego comparando la eficacia y complicaciones
gastrointestinales de principios de alimentación yeyunal con
alimentación gástrico precoz en pacientes críticamente enfermos. Crit
Care Med. 2002;30(4):796-800.
79. Kortbeek JB, Haigh PI, Doig C. Duodenal gástrica versus la
alimentación en pacientes con trauma cerrado ventilado: un ensayo
controlado aleatorizado. J Trauma. 1999;46(6):992-996.
80. Taylor SJ, Fettes SB, Jewkes C, Nelson RJ. Estudio prospectivo,
aleatorizado, controlado para determinar los efectos de la pronta mejora
la nutrición enteral en los resultados clínicos en pacientes ventilados
mecánicamente, a los que sufren lesiones en la cabeza. Crit Care Med.
1999;27(11):2525-2531.
81. Kudsk Minard G, KA, Melton S, Patton JH, Tolley EA. Precoz versus
retrasó la alimentación con una dieta mejora inmune en pacientes con
graves lesiones en la cabeza. JPEN Parenter J Nutr enteral.
2000;24(3):145-149.
82. Día L, Stotts NA, Francfort, et al. Alimentación duodenal versus gástrica
en pacientes con enfermedad neurológica: un estudio piloto. J Neurosci
Enfermería. 2001;33(3):148-149, 155-159.
83. Davies AR, Froomes PR, Francés CJ, et al. Comparación aleatoria de
alimentación nasogástrica y sonda nasoyeyunal en pacientes críticamente
enfermos. Crit Care Med. 2002;30(3):586-590.
84. Blanco Sosnowski H, K, Tran K, Reeves, Jones M. Un estudio aleatorio
controlado de comparación temprano post-pilórica gástrico precoz versus
alimentación para satisfacer objetivos nutricionales en pacientes de
cuidados intensivos con ventilación. Crit Care. 2009;13(6):R187.
85. McClave SA, Chang WK. Alimentar al paciente hipotensor: ¿la
alimentación enteral precipitar o proteger contra la isquemia
intestinal? Nutr Clin Pract. 2003;18(4):279-284.
86. Khalid I, Doshi P, DiGiovine B. nutrición enteral precoz y los resultados
de pacientes críticamente enfermos tratados con vasopresores y
ventilación mecánica. Am J Crit Care. 2010;19(3):261-268.
87. Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre Síndrome de dificultad
respiratoria aguda (SDRA) Red de Ensayos Clínicos; Arroz TW,
Wheeler AP, BT, Thompson et al. Inicial vs trófica de alimentación
enteral completa en pacientes con lesión pulmonar aguda: el Eden
ensayo aleatorizado. JAMA. 2012;307(8): 795-803.
88. Arroz TW, Mogan, Hays MA, Bernard GR, Jensen GL, Wheeler AP.
Ensayo aleatorizado de tróficos inicial máximo de energía versus la
nutrición enteral en pacientes ventilados mecánicamente con
insuficiencia respiratoria aguda. Crit Care Med. 2011;39(5):967-974.
89. Hiesmayr M, K, E Pernicka Schindler, et al. Disminución en el consumo
de alimentos es un factor de riesgo de mortalidad en los pacientes
hospitalizados: La NutritionDay Survey 2006. Clin Nutr.
2009;28(5):484-491.
90. DK, Heyland Stephens KE, Día AG, McClave SA. El éxito de la
nutrición enteral y las infecciones adquiridas en UCI: un estudio
multicéntrico observacional. Clin Nutr. 2011;30(2):148-155.
91. Weijs PJ, Sauerwein HP, Kondrup J. recomendaciones de proteína en la
UCI: g de proteína/kg de peso corporal, que el peso del cuerpo para un
peso inferior al normal y los pacientes obesos? Clin Nutr.
2012;31(5):774-775.
92. Allingstrup MJ, Knudsen Wilkens Esmailzadeh N, A, et al. Suministro
de proteína y energía en relación con los requisitos medidos en pacientes
de cuidados intensivos. Clin Nutr. 2012;31(4):462-468.
93. Clifton GL, Robertson CS, Continuo CF. Hyperalimentation enteral en
lesiones en la cabeza. J Neurosurg. 1985;62(2):186-193.
94. Scheinkestel CD, Kar L, K, Marshall et al. Estudio prospectivo
aleatorizado para evaluar las necesidades de proteínas y calorías de
Downloaded from pen.sagepub.com by guest on February 28, 2016
209
críticamente enfermos, anuric ventilada, pacientes que requieren terapia
de reemplazo renal continuo. La nutrición. 2003;19(1112):909-916.
95. Tablón LD. Proteínas para el paciente críticamente enfermo-qué y
cuándo? Eur J Clin Nutr. 2013;67(5):565-568.
96. Metheny NA, Stewart BJ, molinos de CA. Ciego de la inserción de tubos
de alimentación en las unidades de cuidados intensivos: una encuesta
nacional. Am J Crit Care. 2012;21(5): 352-360.
97. McClave SA, Sexton LK, España DA, et al. La alimentación enteral por
sonda en la unidad de cuidados intensivos: factores que obstaculizan la
entrega adecuada. Crit Care Med. 1999;27(7):1252-1256.
98. Chung CK, Whitney R, Thompson CM, Pham TN, Maier RV, O'Keefe
GE. Experiencia con una base de soporte nutricional enteral régimen en
pacientes con traumatismo críticamente enfermos. J Am Coll Surg.
2013;217(6):1108-1117.
99. Passier RH, Davies AR, Ridley E, McClure J, Murphy D, Scheinkestel
CD. Periprocedural cesación de la nutrición en la unidad de cuidados
intensivos: oportunidades de mejora. Cuidados intensivos Med.
2013;39(7):
1221-1226.
100. ME Jenkins, MM, Warden Gottschlich GD. Alimentación enteral durante
procedimientos quirúrgicos en lesiones térmicas. J Burn Care Rehabil.
1994;15(2):199-205.
101. Caddell KA, Martindale R, McClave SA, Miller K. Puede el dysmotility
intestinal de enfermedad crítica pueden diferenciarse de íleo
postoperatorio? Curr Gastroenterol Rep. 2011;13(4):358-367.
102. Montejo JC Minambres Bordeje, E, L, et al. El volumen gástrico residual
durante la nutrición enteral en pacientes de la UCI: el estudio
REGANE. Cuidados intensivos Med. 2010;36(8):1386-1393.
103. Pinilla JC, Samphire J, Arnold C, Liu L, Thiessen B. Comparación de la
tolerancia gastrointestinal a dos protocolos de alimentación enteral en
pacientes críticamente enfermos: un estudio prospectivo, aleatorio,
controlado. JPEN Parenter J Nutr enteral. 2001;25(2):81-86.
104. DeMeo McClave SA, MT, DeLegge MH, et al. Cumbre de América del
Norte sobre la aspiración en el paciente críticamente enfermo:
declaración de consenso. JPEN Parenter J Nutr enteral. 2002;26(6):S80-
S85.
105. Nguyen NQ, Bryant LK, Burgstad CM, et al. El vaciamiento gástrico
medición de nutrientes líquidos utilizando el (13)C-octanoate test del
aliento en pacientes críticamente enfermos: una comparación con la
gammagrafía. Cuidados intensivos Med. 2013;39(7):1238-1246.
106. Tarling MM, Tóner CC, Withington PS, Baxter MK, Whelpton R,
Goldhill DR. Un modelo de vaciado gástrico mediante la absorción de
paracetamol en pacientes de cuidados intensivos. Cuidados intensivos
Med. 1997;23(3):256-260.
107. Landzinski J, Kiser TH, pescado DN Wischmeyer PE, MacLaren R. la
motilidad gástrica función en pacientes críticamente enfermos vs
tolerantes intolerantes a la nutrición gástrica. JPEN Parenter J Nutr
enteral. 2008;32(1):45-50.
108. Cohen J, Aarón, un cantante P. La prueba de absorción de paracetamol:
una adición útil a la nutrición enteral algoritmo? Clin Nutr. 2000;19(4):
233-236.
109. McClave SA, Lukan JK, Stefater JA, et al. Validez de volúmenes
residuales pobre como un marcador de riesgo de aspiración en pacientes
críticamente enfermos. Crit Care Med. 2005;33(2):324-330.
110. Powell KS, SP, Farrior Marcuard, Gallagher es ml. La aspiración de
residuos gástricos provoca la oclusión de los tubos de alimentación de
pequeño calibre. JPEN Parenter J Nutr enteral. 1993;17(3):243-246.
111. Poulard F, J, L Martin-Lefevre Dimet, et al. Impacto de no medir el
volumen gástrico residual en pacientes ventilados mecánicamente recibir
alimentación enteral precoz: un estudio prospectivo de estudio antes-
después. JPEN Parenter J Nutr enteral. 2010;34(2):125-130.
112. Reignier J, Mercier E, Le cavar, et al. Efecto de la ausencia de
seguimiento del volumen gástrico residual sobre el riesgo de neumonía
asociada a ventilador en adultos que reciben ventilación mecánica y
alimentación enteral precoz: un ensayo controlado aleatorizado. JAMA.
2013;309(3):249-256.
210
113. Kozar McQuiggan RA, MM, Moore, EE Kudsk KA, Jurkovich GJ,
Moore FA. Postinjury tolerancia enteral es confiablemente obtenidos
mediante un protocolo estandarizado. J Surg Res. 2002;104(1):70-75.
114. Doig GS, Simpson F, Finfer S, et al. Efecto de directrices sobre la
alimentación basada en la evidencia sobre mortalidad de adultos
críticamente enfermos: ensayo controlado aleatorizado por
conglomerados. JAMA. 2008;300(23):2731-2741.
115. Barr J, Hecht M, Flavin KE, un Khorana, Gould MK. Los resultados en
pacientes críticamente enfermos antes y después de la aplicación de un
manejo nutricional basada en pruebas de protocolo. Tórax.
2004;125(4):1446-1457.
116. DK, Heyland Murch L, Cahill N, et al. Suministro proteico-energética
mejorada a través del protocolo de alimentación enteral en pacientes
críticamente enfermos: resultados de un ensayo aleatorizado por
conglomerados. Crit Care Med. 2013;41(12):2743-2753.
117. España da, McClave SA, Sexton LK, et al. Protocolo de infusión mejora
la entrega de alimentación enteral por sonda en la unidad de cuidados
críticos. JPEN Parenter J Nutr enteral. 1999;23(5):288-292.
118. Elpern EH. La aspiración pulmonar en adultos hospitalizados. Nutr Clin
Pract. 1997;12(1):5-13.
119. Marik PE. Neumonitis por aspiración y neumonía por aspiración. N Engl
J Med. 2001;344(9):665-671.
120. Bonten MJ, Gaillard CA, van Tiel FH, Smeets HG, van der Geest,
Stobberingh EE. El estómago no es una fuente para la colonización de la
parte superior del tracto respiratorio y neumonía en pacientes de la
UCI. Tórax. 1994;105(3): 878-884.
121. Heyland DK, el arriero del JW, MacDonald s, Novak F, Lam M. Efecto
de postpyloric alimentándose de reflujo y Regurgitación pulmonar
microaspiration: resultados de un ensayo controlado aleatorizado. Crit
Care Med. 2001;29(8):1495-1501.
122. Lien HC, Chang CS, Chen GH. Yeyunostomía endoscópica percutánea
puede prevenir el reflujo gastroesofágico en pacientes con esofagitis
preexistentes? Am J Gastroenterol. 2000;95(12):3439-3443.
123. Ibrahim EH, Mehringer L, Prentice D, et al. La alimentación enteral
precoz versus tardía de los pacientes ventilados mecánicamente:
resultados de un ensayo clínico. JPEN Parenter J Nutr enteral.
2002;26(3):174-181.
124. MacLeod, JB Lefton J, Houghton D, et al. Estudio prospectivo, aleatorio,
a juicio de control continua versus intermitente feeds gástrica para los
pacientes con trauma críticamente enfermos. J Trauma. 2007;63(1):57-
61.
125. Bonten MJ, Gaillard CA, van der Hulst R, et al. Alimentación enteral
intermitente: la influencia de la colonización del tracto respiratorio y
digestivo ventilados mecánicamente en la unidad de cuidados intensivos
de los pacientes. Am J Respir Crit Care Med. 1996;154(2):394-399 pt 1.
126. Steevens CE, Lipscomb AF, Poole GV, sacos de GS. Comparación de
continua versus intermitente nasogástrica la alimentación enteral en los
pacientes con trauma: percepciones y prácticas. Nutr Clin Pract.
2002;17(2):118-122.
127. Hiebert JM, Brown, Anderson RG, Rodeheaver Halfacre S, GT, Edlich
RF. Comparación de continua versus intermitente alimentaciones por
sonda en pacientes quemados de adultos. JPEN Parenter J Nutr enteral.
1981;5(1):73-75.
128. MJ, Kocan Hickisch SM. Una comparación de la nutrición enteral
intermitente y continua en la unidad de cuidados intensivos neonatales
(UCIN) de los pacientes. J Neurosci Enfermería. 1986;18(6):333-337.
129. JO, Galindo-Ciocon Ciocon DJ, Tiessen C, Galindo D. continua en
comparación con el tubo de alimentación intermitente en los
ancianos. JPEN Parenter J Nutr enteral. 1992;16(6):525-528.
130. JD Berna, Norwood SH, McAuley CE, et al. La eritromicina reduce
retrasa el vaciado gástrico en los pacientes con trauma críticamente
enfermo: un ensayo aleatorizado y controlado. J Trauma.
2002;53(3):422-425.
131. Chapman MJ, Fraser RJ, Kluger MT Buist, MD, De Nichilo DJ.
Eritromicina mejora el vaciamiento gástrico en pacientes críticamente
enfermos intolerantes a alimentación nasogástrica. Crit Care Med.
2000;28(7):2334-2337.
Downloaded from pen.sagepub.com by guest on February 28, 2016
Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 40(2)
132. Meissner W, Dohrn B, Reinhart K. Enteral naloxona reduce el reflujo del
tubo gástrico y la frecuencia de la neumonía en pacientes críticos durante
los analgésicos opioides. Crit Care Med. 2003;31(3):776-780.
133. Nguyen NQ, Chapman M, Fraser RJ, Bryant LK, Burgstad C, Holloway
RH. Terapia de procinéticos para alimentar la intolerancia en la
enfermedad crítica: uno o dos drogas? Crit Care Med.
2007;35(11):2561-2567.
134. Nursal TZ, Erdogan, B, T, M Cekinmez Noyan, Atalay B, Bilgin N. El
efecto de la metoclopramida sobre el vaciado gástrico en la lesión
cerebral traumática. J Clin Neurosci. 2007;14(4):344-348.
135. Yavagal DR, DR Karnad, Roble JL. Metoclopramida para la prevención
de la neumonía en pacientes críticamente enfermos recibir alimentación
enteral por sonda: un ensayo controlado aleatorizado. Crit Care Med.
2000;28(5):1408-1411.
136. Reignier J Bensaid Perrin-Gachadoat, S, D, M, Boiteau Burdin R,
Tenaillon A. La eritromicina y la nutrición enteral precoz en pacientes
ventilados mecánicamente. Crit Care Med. 2002;30(6):1237-1241.
137. MacLaren R, Kiser TH, pescado DN Wischmeyer PE. Eritromicina
metoclopramida vs para facilitar el vaciamiento gástrico y tolerancia a
la nutrición intragástrico en pacientes críticamente enfermos. JPEN
Parenter J Nutr enteral. 2008;32(4):412-419.
138. Al-Khatib SM, LaPointe NM, Kramer JM, Califf RM. Lo que los
médicos deben saber sobre el intervalo QT. JAMA. 2003;289(16):2120-
2127.
139. Li, CE Esterly JS, Pohl, SD, Scott McBride BF. Inducida por drogas la
prolongación del intervalo QT: Consideraciones para el
clínico. Farmacoterapia. 2010;30(7):684-701.
140. MB Drakulovic, Torres, Bauer TT, Nicolas JM, Nogue S, Ferrer M.
supina posición corporal como un factor de riesgo de neumonía
nosocomial en pacientes ventilados mecánicamente: un ensayo
aleatorio. Lancet. 1999;354(9193):1851-1858.
141. Van Nieuwenhoven CA, Vandenbroucke-Grauls C, van Tiel FH, et al.
La viabilidad y los efectos de la posición semirecumbent para prevenir la
neumonía asociada a ventilador: un estudio aleatorizado. Crit Care Med.
2006;34(2):396-402.
142. AJ DeRiso Ladowski 2nd, JS, Dillon TA, Justicia JW, Peterson AC. El
gluconato de clorhexidina al 0,12% enjuague oral reduce la incidencia de
infección respiratoria nosocomial total nonprophylactic y el uso de
antibióticos sistémicos en pacientes sometidos a cirugía cardiaca. Tórax.
1996;109(6):1556-1561.
143. Houston Hougland S, P, Anderson JJ, LaRocco M, Kennedy V, Gentry
LO. Efectividad del gluconato de clorhexidina al 0,12% enjuague bucal
en la reducción de la incidencia de neumonía nosocomial en pacientes
sometidos a cirugía cardiaca. Am J Crit Care. 2002;11(6):567-570.
144. Simmons-Trau D, Cenek Counterman P, D, J, Hockenbury Litwiller L.
Reducir VAP con 6 sigma. Enfermería Administrar. 2004;35(6):41-45.
145. Zack JE, Garrison Trovillion T, E, et al. Efecto de un programa de
educación destinado a reducir la incidencia de neumonía asociada a
ventilador. Crit Care Med. 2002;30(11):2407-2412.
146. Kollef MH. Prevención de la neumonía asociada hospital
ventilatorassociated y neumonía. Crit Care Med. 2004;32(6):1396-1405.
147. Maloney J, Metheny N. controversia utilizando el colorante azul en la
alimentación enteral por sonda como un método de detección de
aspiración pulmonar. Crit enfermera de cuidados. 2002;22(5):84-85.
148. Maloney JP, Halbower AC, Fouty BF, et al. La absorción sistémica de
un colorante alimentario en pacientes con sepsis. N Engl J Med.
2000;343(14):1047-1048.
149. Maloney JP, Ryan TA. Detección de aspiración en pacientes alimentados
enterally: Un réquiem para monitores de cabecera de
aspiración. JPEN Parenter J Nutr enteral. 2002;26(6):S34-S41.
150. Koln-Keeth C, Frankel EH. Tomando el colorante azul de alimentaciones
por sonda. La enfermería. 2004;34(2):14.
151. Metheny NA, Clouse RE. Métodos para detectar la cabecera aspiración
en pacientes alimentados. Tórax. 1997;111(3):724-731.
152. Chang SJ, Huang HH. La diarrea en pacientes alimentados enterally:
culpar a la dieta? Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2013;16(5):588-594.
McClave et al
153. Rushdi TA, Pichardo C, Khater YH. El control de la diarrea por fibra
dieta enriquecida en pacientes de la UCI sobre nutrición enteral: un
estudio prospectivo, aleatorio, controlado. Clin Nutr. 2004;23(6):1344-
1352.
154. Edes TE, caminar, Austin JL. La diarrea en pacientes alimentados:
alimentar a su bebé con fórmula no necesariamente la causa. Am J Med.
1990;88(2):91-93.
155. Halmos EP. Papel de FODMAP contenido de diarrea asociada a la
nutrición enteral. J Gastroenterol Hepatol. 2013;28(suppl 4):25-28.
156. C Kenneally Skrupky Rosini, JM, LP, et al. Análisis de mortalidad en 30
días de enfermedad asociada a Clostridium difficile en la UCI. Tórax.
2007;132(2):418-424.
157. Maroo S, Lamont JT. Clostridium difficile
recurrentes. Gastroenterología. 2006;130(4):1311-1316.
158. ER DeMichele Pacht, SJ, Nelson JL, Hart J, Wennberg Gadek AK, JE.
La nutrición enteral con ácido eicosapentaenoico, ácido gamma-
linolénico, y antioxidantes reduce los mediadores inflamatorios y
alveolar afluencia de proteínas en pacientes con síndrome de distrés
respiratorio agudo. Crit Care Med. 2003;31(2):491-500.
159. Kudsk KA, Moore FA. Recomendaciones de consenso de los EE.UU.
Cumbre sobre el sistema inmunitario therpay enteral mejora. JPEN
Parenter J Nutr enteral. 2001;25:S61.
160. Beale RJ, Sherry T, Lei K, et al. Suplementación enteral precoz con llave
pharmaconutrients mejora la puntuación de la evaluación falla
multiorgánica secuencial en pacientes críticamente enfermos con sepsis:
resultados de un estudio aleatorizado, controlado, a doble ciego. Crit
Care Med. 2008;36(1):131-144.
161. Heys SD, Walker LG, Smith I, Eremin O. suplementación nutricional
enteral con nutrientes clave en pacientes con enfermedad crítica y
cáncer: un meta-análisis de los ensayos clínicos controlados
aleatorios. Ann Surg. 1999;229(4):467-477.
162. Heyland DK, Novak F, el arriero del JW, Jain M, Su X, Suchner U. debe
convertirse en una rutina inmunonutrición en pacientes críticamente
enfermos? Una revisión sistemática de la evidencia. JAMA.
2001;286(8):944-953.
163. Gottschlich mm, M Jenkins, Director GD, et al. Efecto diferencial de tres
regímenes de la dieta enteral sobre determinadas variables de resultados
en pacientes quemados. JPEN Parenter J Nutr enteral. 1990;14(3):225-
236.
164. Cerra FB, Lehmann, Konstantinides N, et al. Mejora de la función
inmune en pacientes de la UCI por la nutrición enteral suplementada con
arginina, ARN, y el aceite de pescado menhaden es independiente del
balance de nitrógeno. La nutrición. 1991;7(3):193-199.
165. RH Bower, Cerra FB, Bershadsky B, et al. Administración enteral precoz
de una fórmula (impacto) suplementado con arginina, nucleótidos y
aceite de pescado en pacientes de cuidados intensivos: resultados de un
estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, ensayo clínico. Crit
Care Med. 1995;23(3):436-449.
166. Rodrigo C, García P. El efecto de la composición de la nutrición enteral
sobre la infección en el paciente críticamente enfermo. Hospital
Nutrtion. 1997;42(5):933940.
167. Engel JM, Menges T Neuhauser, C, B, Schaefer Hempelmann G. Efectos
de diferentes regímenes de alimentación en pacientes politraumatizados
en complicaciones sépticas y parámetros inmunológicos. Anaesthesiol
Intensivemed Notfallmed Schmerzther. 1997;32(4):531-540.
168. Méndez C, Jurkovich GJ, García I, D Davis, Parker, Maier RV. Efectos
de una dieta mejora inmune en pacientes gravemente heridos. J Trauma.
1997;42(5):933-940.
169. Un Weimann, Bastian L, Bischoff NOS, et al. Influencia de la arginina,
los ácidos grasos omega-3 y de nucleótidos complementa el apoyo
enteral en un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y el fallo
multiorgánico en pacientes después de un trauma grave. La nutrición.
1998;14(2):165-172.
170. Atkinson, S E Sieffert, Bihari D; Guy's Hospital Grupo de Cuidados
Intensivos. Un estudio prospectivo, aleatorio, a doble ciego, ensayo
clínico controlado de la inmunonutrición enteral en el paciente
críticamente enfermo. Crit Care Med. 1998;26(7):11641172.
Downloaded from pen.sagepub.com by guest on February 28, 2016
211
171. Galban C, Montejo JC, Mesejo A, et al. Un inmuno-mejorar la dieta
enteral reduce la tasa de mortalidad y los episodios de bacteriemia en
pacientes de cuidados intensivos séptico. Crit Care Med. 2000;28(3):643
a 648.
172. Caparros T, López J, Grau T. nutrición enteral precoz en pacientes
críticamente enfermos con una dieta alta en proteína enriquecida con
arginina, fibra y antioxidantes en comparación con un estándar de dieta
alta en proteína: El efecto sobre las infecciones nosocomiales y el
resultado. JPEN Parenter J Nutr enteral. 2001;25(6):299308.
173. Conejero R, Bonet, Grau T, et al. Efecto de una dieta enteral enriquecida
con glutamina sobre la permeabilidad intestinal y la morbilidad
infecciosa durante 28 días en pacientes críticamente enfermos con
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: un ensayo aleatorizado,
simple ciego, prospectivo, multicéntrico. La nutrición.
2002;18(9):716-721.
174. C, Siltham Chuntrasakul Sarasombath S, S, et al. Comparación de la
inmunonutrición fórmula enriquecida arginina, glutamina y ácidos grasos
omega-3, que actualmente tiene un alto enriquece la nutrición enteral en
los pacientes con trauma. J Med Assoc Thai. 2003;86(6):552-561.
175. Kieft H, Roos, van Drunen JD, Bindels AJ, Bindels JG, Hofman Z. el
resultado clínico de la inmunonutrición en una heterogénea población de
cuidados intensivos. Cuidados intensivos Med. 2005;31(4):524-532.
176. Pearce CB, Sadek SA, Walters AM, et al. Un doble-ciego, aleatorizado y
controlado para el estudio de los efectos de una alimentación enteral
suplementada con glutamina, arginina y ácidos grasos omega-3
predijeron en pancreatitis aguda grave. JOP. 2006;7(4):361-371.
177. DA Kuhls, Rathmacher Musngi JA, MD, et al. Beta-hidroxi-
betamethylbutyrate suplementación en pacientes con traumatismo
críticamente enfermos. J Trauma. 2007;62(1):125-131.
178. Tsuei BJ, Bernard AC, Barksdale Rockich AR, AK, Meier CF, Kearney,
PA. Enteral suplementaria es metabolizada en arginina ornitina
en pacientes heridos. J Surg Res. 2005;123(1):17-24.
179. Arroz TW, Wheeler AP, BT, Thompson et al. Enteral de ácidos grasos
omega-3, ácido gamma-linolénico, y suplementación antioxidante en la
lesión pulmonar aguda. JAMA. 2011;306(14):1574-1581.
180. Cantante Theilla P, M, H, L Gibstein Fisher, Grozovski E, Cohen J.
beneficiarse de una dieta enteral enriquecida con ácido
eicosapentaenoico y ácido gamma-linolénico en pacientes ventilados con
injuria pulmonar aguda. Crit Care Med. 2006;34(4):1033-1038.
181. JE DeMichele Gadek, SJ, Karlstad MD, et al; Nutrición Enteral en el
SDRA Study Group. Efecto de la alimentación enteral con ácido
eicosapentaenoico, ácido gamma-linolénico, y los antioxidantes en los
pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo. Crit Care Med.
1999;27(8):1409-1420.
182. Moran-Garcia Grau-Carmona T, V, García-de-Lorenzo A, et al. Efecto
de una dieta enteral enriquecida con ácido eicosapentaenoico, ácido
gamma-linolénico
Y anti-oxidantes sobre el resultado de ventilado mecánicamente,
críticamente enfermos, pacientes sépticos. Clin Nutr. 2011;30(5):578-
584.
183. Pontes-Arruda un Aragao, AM, Albuquerque JD. Efectos de la
alimentación enteral con ácido eicosapentaenoico, ácido gamma-
linolénico, y los antioxidantes en pacientes ventilados mecánicamente
con la sepsis severa y el shock séptico. Crit Care Med. 2006;34(9):2325-
2333.
184. Stapleton RD, Martin TR, Weiss NS, et al. La fase II de un ensayo
aleatorizado y controlado con placebo de ácidos grasos omega-3 para el
tratamiento de la lesión pulmonar aguda. Crit Care Med.
2011;39(7):1655-1662.
185. McIvor, AC, Meguid MM, Curtas S, Warren J, Kaplan DS. Obstrucción
intestinal del bezoar cecal; una complicación de fibra que contiene
alimentaciones por sonda. La nutrición. 1990;6(1):115 - 117.
186. Scaife, CL, Saffle JR, Morris SE. Obstrucción intestinal secundaria a la
alimentación enteral en pacientes con traumatismos quemaduras. J
Trauma. 1999;47(5):859-863.
212
187. Pokawinpudisnun Chittawatanarat K, P, Polbhakdee Y. fibras mixtas
dieta UCI quirúrgica en pacientes sépticos. Asia Pac J Clin Nutr.
2010;19(4):458-464.
188. Dobb GJ, Towler SC. Diarrea durante la alimentación enteral en el
paciente críticamente enfermo: una comparación de fuentes con y sin
fibra. Cuidados intensivos Med. 1990;16(4):252-255.
189. DB de seda, Walters ER, Duncan HD, Verde CJ. El efecto de una
fórmula enteral polimérica complementado con una mezcla de seis fibras
en función intestinal humana normal y la motilidad del colon. Clin Nutr.
2001;20(1):54-64.
190. Cummings J, Beatty E, Kingman S, Bingham S, H. Englyst digestión y
propiedades fisiológicas de almidón resistente en el intestino humano. Br
J Nutr. 1996;75:733-747.
191. Kato y, Nakao M, M S Iwasa, Hasegawa, Yamada K. La fibra soluble
mejora la gestión de la diarrea en pacientes ancianos recibir nutrición
enteral. Alimentos y nutrición Ciencias. 2012;3:1547-1552.
192. Shimizu K, Ogura H, Asahara T, et al. Dysmotility gastrointestinal se
asocia con alteración de la flora intestinal y la mortalidad en pacientes
sépticos con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica severa: un
estudio preliminar. Neurogastroenterol Motil. 2011;23(4):330-5, e157.
193. Homann HH, Kemen Fuessenich M, C, M, Zumtobel Senkal V. La
reducción en la incidencia de la diarrea por fibra soluble en pacientes que
recibieron nutrición enteral suplementaria o total. JPEN Parenter J Nutr
enteral.
1994;18(6):486-490.
194. Hart GK, Dobb GJ. Efecto de un agente abultando fecal sobre la diarrea
durante la alimentación enteral en el paciente críticamente
enfermo. JPEN Parenter J Nutr enteral. 1988;12(5):465-468.
195. Spapen H, Van Malderen Diltoer M, C, G, E Suys Opdenacker,
Huyghens L. de fibra soluble que reduce la incidencia de diarrea en
pacientes sépticos recibir nutrición enteral total: un estudio prospectivo,
doble ciego, aleatorizado y controlado. Clin Nutr. 2001;20(4):301-305.
196. Heather DJ, Howell, Montana L M M, Howell, Hill R. Efecto del bulk-
formando catártico sobre la diarrea en pacientes alimentados. Pulmón
corazón. 1991;20(4):409-413.
197. Karakan T, Ergun M, I, M Cindoruk Dogan, Unal S. Comparación de
nutrición enteral precoz en la pancreatitis aguda grave con suplementos
de fibra prebiótica versus solución enteral estándar: un estudio
prospectivo, aleatorio, a doble ciego. World J Gastroenterol.
2007;13(19):2733-2737.
198. Zaborina Alverdy J, Oh, Wu L. El impacto del estrés y la nutrición en las
interacciones huésped-bacteriana en la superficie del epitelio
intestinal. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2005;8(2):205-209.
199. DL Vavricka Arvans, SR, Ren H, et al. Flora bacteriana luminal
determina la expresión fisiológica del epitelio intestinal
cytoprotective proteínas de choque térmico 25 y 72. Am J Physiol
Gastrointest Hígado Physiol. 2005;288(4):G696-G704.
200. S. Bengmark control bioecológica de inflamación e infección en la
enfermedad crítica. Anesthesiol Clin. 2006;24(2):299-323.
201. Sartor RB. Microbial y factores dietéticos en la patogenia de la
CRÓNICA INMUNOMEDIADA inflamación intestinal. Adv Exp Med
Biol. 2006;579:35-54.
202. Yan F, Cao H, cubierta TL, Whitehead R, Washington MK, Polk DB.
Las proteínas solubles producidas por las bacterias probióticas regulan la
supervivencia de las células epiteliales intestinales y el
crecimiento. Gastroenterología. 2007;132(2):562-575.
203. Morrow LE, Kollef MH, Casale TB. Profilaxis de la neumonía
ventilatorassociated probióticos: un ciego, aleatorizado, controlado. Am J
Respir Crit Care Med. 2010;182(8):1058-1064.
204. N Rayes, Seehofer Theruvath D, T, et al. Efecto de la nutrición enteral y
simbióticos sobre tasas de infección bacteriana después del píloro
preservando pancreatoduodenectomia: estudio aleatorizado, doble
ciego. Ann Surg. 2007;246(1):36-41.
205. Bo L, Li J, Tao T, et al. Los probióticos para prevenir la neumonía
asociada a ventilador. Cochrane Database Syst Rev. 2014;10:CD009066.
Downloaded from pen.sagepub.com by guest on February 28, 2016
Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 40(2)
206. MG Besselink, van Santvoort HC, Buskens E, et al. Profilaxis probiótico
en predijo la pancreatitis aguda grave: un estudio aleatorizado, doble
ciego, controlado con placebo. Lancet. 2008;371(9613):651-659.
207. Lherm T, Monet Nougiere C, B, et al. Siete casos de fungemias con
Saccharomyces boulardii en pacientes críticamente enfermos. Cuidados
intensivos Med.
2002;28(6):797-801.
208. Barraud D Bollaert Gibot, PE, S. Efectos de la administración de
probióticos en la mortalidad en pacientes adultos críticamente enfermos:
un meta-análisis de ensayos controlados aleatorizados. Tórax.
2013;143(3):646-655.
209. Zhang, Chen y Wu J, J, H, L Merigan Chalson, Mitchell A. Uso de
probióticos en la prevención de la infección postoperatoria en pacientes
con trasplante de hígado. Surg hepatobiliar Nutr. 2013;2(3):142-147.
210. N Rayes, Seehofer D, Muller AR, Hansen, Bengmark S, Neuhaus P.
Influencia de los probióticos y fibra en la incidencia de infecciones
bacterianas después de cirugía abdominal mayor: resultados de un
ensayo prospectivo. Z Gastroenterol. 2002;40(10):869-876.
211. N Rayes, Seehofer D, Hansen S, et al. Alimentación enteral precoz de
lactobacillus y fibra versus descontaminación intestinal selectiva: un
ensayo controlado en pacientes trasplantados hepáticos. El trasplante.
2002;74(1):123-127.
212. Gu WJ, Deng T, Gong YZ, Jing R, Liu JC. Los efectos de los probióticos
en la nutrición enteral precoz en los resultados del trauma: un meta-
análisis de ensayos controlados aleatorizados. JPEN Parenter J Nutr
enteral.
2013;37(3):310-317.
213. K, Li Zhang CF, Xia YH, Li ZJ, NAD Y. La eficacia de los probióticos
en la colitis ulcerosa y en su mecanismo. Zhonghua Chang Wei Wai Ke
Za Zhi. 2013;16(4):336-339.
214. R Pattani, Palda VA, Hwang SW, Shah PS. Probióticos para la
prevención de la diarrea asociada con antibióticos y Clostridium difficile
entre pacientes hospitalizados: revisión sistemática y meta-análisis. Abra
Med. 2013;7(2):E56-E67.
215. Goldenberg JZ, Ma SS, Saxton JD, et al. Probióticos para la prevención
de la diarrea asociada a Clostridium difficile -en adultos y
niños. Cochrane Database Syst Rev. 2013;5:CD006095.
216. Berger MM, F, Shenkin Spertini A, et al. Suplementación con
oligoelementos modula las tasas de infección pulmonar tras quemaduras
mayores: un doble-ciego, controlado por placebo. Am J Clin Nutr.
1998;68(2):365-371.
217. Nathens AB, Neff MJ, Jurkovich GJ et al. Estudio prospectivo,
aleatorizado de suplementos antioxidantes en los pacientes quirúrgicos
críticamente enfermos. Ann Surg. 2002;236(6):814-822.
218. Andrews PJ, Avenell, un noble DW, et al. Estudio aleatorizado de
glutamina, selenio, o ambos, para complementar la nutrición parenteral
en pacientes críticamente enfermos. BMJ. 2011;342:D1542.
219. Angstwurm MW, Engelmann L, Zimmermann T, et al. El selenio en la
unidad de cuidados intensivos (SIC): resultados de un estudio
prospectivo, aleatorio, controlado con placebo, de varios centros de
estudio en pacientes con problemas graves de síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica, la sepsis y el shock séptico. Crit Care Med.
2007;35(1):118-126.
220. MW, Schottdorf Angstwurm Schopohl J, J, Gaertner R. la sustitución de
Selenio en pacientes con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
severa mejora el resultado clínico. Crit Care Med. 1999;27(9):1807-
1813.
221. Berger MM, Chiolero RL. Suplementos antioxidantes en la sepsis y
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Crit Care Med.
2007;35(9):
S584-S590.
222. Crimi E, Liguori, Condorelli M, et al. Los efectos beneficiosos de los
suplementos antioxidantes en la alimentación enteral en pacientes
críticamente enfermos: un estudio prospectivo, aleatorio, a doble ciego,
controlado con placebo. Anesth Analg. 2004;99(3):857-863.
223. Forceville X. Efectos de altas dosis de selenio, como sodio selenita,
pacientes en shock séptico un estudio controlado con placebo,
McClave et al
aleatorizado, doble ciego, multicéntrico estudio de fase II-selenio y
sepsis. J Trace Elem Biol Med. 2007;21(suppl 1):62-65.
224. Kuklinski B, M, R Schweder Buchner, Nagel R. Akute pankreatitis-eine
"enfermedad": radicales libres letalitatssenkung durch natriumselenit
Mejoría y restablecimiento. Z Gestame Medicina Interna. 1991;46:S145-
S149.
225. Mishra V, Baines M, Perry se, et al. Efecto de la administración de un
suplemento de selenio en los marcadores bioquímicos y el resultado en
pacientes críticamente enfermos. Clin Nutr. 2007;26(1):41-50.
226. Manzanares Biestro W, una torre, MH, Galusso Facchin F, G, Hardy G.
altas dosis de selenio reduce la neumonía asociada a ventilador y la
gravedad de la enfermedad en pacientes críticamente enfermos con
inflamación sistémica. Cuidados intensivos Med. 2011;37(7):1120-1127.
227. Preiser JC, Van Gossum, Berre J, Vincent JL, Carpentier Y. alimentación
enteral con una solución enriquecida con vitaminas antioxidantes A, C y
E incrementa la resistencia al estrés oxidativo. Crit Care Med.
2000;28(12):3828-3832.
228. Schneider, un Markowski, Momma M, et al. La eficacia y tolerabilidad
de un volumen bajo suplemento enteral que contiene nutrientes clave en
el paciente críticamente enfermo. Clin Nutr. 2011;30(5):599-603.
229. Berger MM, Reymond MJ, Shenkin A, et al. Influencia de suplementos
de selenio en la post-traumático de alteraciones del eje tiroideo:
placebocontrolled trial. Cuidados intensivos Med. 2001;27(1):91-100.
230. Zimmerman, Albrecht T H S, Kuhne, Vogelsang U, R, S. Kopprasch
Grutzmann la sustitución de Selenio en pacientes sépticos: estudio
prospectivo aleatorizado. Medizinische Klinik. 1997;92(suppl 3):3-4.
231. Valenta Brodska J, H, T, J Hendl Drabek, Kazda A. altas dosis de selenio
en sustitución de sepsis: un ensayo clínico aleatorio
prospectivo. Cuidados intensivos Med. 2011;37(5):808-815.
232. Los jóvenes B, L, Kasarskis Ott E, et al. Los suplementos de zinc está
asociado a una mejor tasa de recuperación neurológica y visceral de los
niveles de proteína en pacientes con problemas graves de traumatismo
craneal cerrado. J Neurotrauma. 1996;13(1):25-34.
233. Garrel D, Patenaude J, Nedelec B, et al. La disminución de la mortalidad
y la morbilidad infecciosa en adultos de quemar los pacientes que
recibieron suplementos de glutamina enteral: un estudio prospectivo,
controlado, ensayo clínico aleatorizado. Crit Care Med.
2003;31(10):2444-2449.
234. AP, Rijnsburger Houdijk ER, Jansen J, et al. Estudio aleatorizado de
nutrición enteral enriquecida con glutamina sobre la morbilidad
infecciosa en pacientes politraumatizados. Lancet. 1998;352(9130):772-
776.
235. Peng X, ZY, Huang XK, et al. Análisis del efecto terapéutico y la
seguridad de la glutamina gránulos per os en pacientes con quemaduras
graves y traumas. Shao Zhonghua Za Shang Zhi. 2004;20(4): 206-209.
236. Zhou YP, Jiang ZM, Sun YH, Wang XR, Ma EL, Wilmore D. El efecto
de suplementos de glutamina enteral en los niveles plasmáticos, la
función intestinal, y el resultado de quemaduras graves: estudio
aleatorizado, doble ciego, ensayo clínico controlado.
JPEN Parenter J Nutr enteral. 2003;27(4):241-245.
237. JC Hall, Dobb G, J Hall, de Sousa, R, L, Brennan McCauley R. Un
estudio prospectivo aleatorizado de glutamina enteral en enfermedad
crítica. Cuidados intensivos Med. 2003;29(10):1710-1716.
238. Jones C, Palmer TE, Griffiths RD. Estudio clínico aleatorizado
de pacientes críticamente enfermos dada la glutamina-complementa la
nutrición enteral.
La nutrición. 1999;15(2):108-115.
239. Peng X, Yan H, Z, Wang P, Wang S. Efectos de la suplementación con
glutamina enteral gránulos sobre la función de la barrera mucosa
intestinal severa en pacientes quemados. Quemaduras. 2004;30(2):135-
139.
240. Mesotten Casaer MP, D, G, Hermans et al. Precoz versus tardía de la
nutrición parenteral en adultos críticamente enfermos. N Engl J Med.
2011;365(6):506-517.
241. Kelly Tappenden DG, KA, Winkler MF. Síndrome del intestino corto:
Aspectos destacados de la gestión de los pacientes, calidad de vida y la
supervivencia. JPEN Parenter J Nutr enteral. 2014;38(4):427-437.
Downloaded from pen.sagepub.com by guest on February 28, 2016
213
242. Doig GS, Simpson F, Sweetman EA, et al. Nutrición parenteral (NP)
precoz en pacientes críticamente enfermos a corto plazo de las
contraindicaciones relativas para la nutrición enteral precoz: un ensayo
controlado aleatorizado. JAMA. 2013;309(20):2130-2138.
243. Brennan MF, Pisters PW, Posner M, Quesada S, M. Shike un estudio
prospectivo aleatorizado de nutrición parenteral total, después de
resección pancreática importante de malignidad. Ann Surg.
1994;220(4):436-441.
244. Holter AR, Fischer JE. Los efectos perioperatorios hyperalimentation
sobre las complicaciones en los pacientes con carcinoma y pérdida de
peso. J Surg Res.
1977;23(1):31-34.
245. Muller JM, Brenner, Dienst U C, H. Pichlmaier alimentación parenteral
preoperatoria en los pacientes con carcinoma gastrointestinal. Lancet.
1982;1(8263):68-71.
246. Sandstrom R, Drott Hyltander C, A, et al. El efecto de la alimentación
intravenosa en el postoperatorio (RPT) en los resultados después de
cirugía mayor evaluados en un estudio aleatorizado. Ann Surg.
1993;217(2):185-195.
247. Sax HC, Warner BW, Talamini MA, et al. Principios de la nutrición
parenteral total en la pancreatitis aguda: falta de efectos beneficiosos. Am
J Surg. 1987;153(1): 117-124.
248. Thompson BR, Julian TB, Stremple JF. Nutrición parenteral total
perioperatorio en pacientes con cáncer gastrointestinal. J Surg Res.
1981;30(5): 497-500.
249. Soy Woolfson, Smith JA. Soporte nutricional electiva después de cirugía
mayor: un ensayo aleatorio prospectivo. Clin Nutr. 1989;8(1):15-21.
250. Reilly J, Mehta R, Teperman L, et al. Soporte Nutricional tras el
trasplante hepático: un estudio prospectivo randomizado. JPEN Parenter
J Nutr enteral. 1990;14(4):386-391.
251. Abel RM, Fischer JE, Buckley MJ, Barnett vaya, Austen WG. La
malnutrición en los pacientes quirúrgicos cardíacos: resultados de un
estudio prospectivo, randomizado evaluación de nutrición parenteral
postoperatorio temprano. Arch Surg. 1976;111(1):45-50.
252. Heyland DK, MacDonald s, Keefe L, el arriero del JW. La nutrición
parenteral total en el paciente críticamente enfermo: un meta-
análisis. JAMA. 1998;280(23):20132019.
253. Heidegger CP, Berger MM, Graf S, et al. Optimización del
aprovisionamiento de energía con suplemento de nutrición parenteral en
pacientes críticamente enfermos: ensayos clínicos aleatorizados
controlados. Lancet. 2013;381(9864):385-393.
254. Heyland DK. Nutrición parenteral complementaria temprana en adultos
críticamente enfermos, aumento de las infecciones de UCI, duración de
la estancia y el costo. Evid basado Med. 2012;17(3):86-87.
255. J Kutsogiannis Alberda Gramlich, C, L, et al. El uso temprano de
suplementos de nutrición parenteral en pacientes críticamente enfermos:
resultados de un estudio observacional multicéntrico internacional. Crit
Care Med. 2011;39(12):2691-2699.
256. Jonker MA, Hermsen JL, sano y, Heneghan AF, Lan J, Kudsk KA. El
sistema inmune de la mucosa del intestino delgado respuesta a la lesión y
el impacto de la nutrición parenteral. La cirugía. 2012;151(2):278-286.
257. XH, Jiang, Li Li N JS. Permeabilidad intestinal en pacientes después de
un trauma quirúrgico y el efecto de la nutrición enteral versus la
nutrición parenteral. World J Gastroenterol. 2003;9(8):1878-1880.
258. J, Heneghan Lan AF, sano y, et al. La nutrición parenteral deteriora
lymphotoxin receptor beta a través de señalización NF-kappaB. Ann
Surg. 2011;253(5): 996-1003.
259. O'Connor, Hanly AM, Francis E, Keane N, McNamara DA. Catéter
infecciones del torrente sanguíneo asociadas en pacientes que reciben
nutrición parenteral: un estudio prospectivo de 850 pacientes. J Clin Med
Res. 2013;5(1): 18-21.
260. Olveira G, Tapia MJ, Ocon J, et al. La hiperglucemia asociada con
nutrición parenteral en pacientes críticamente enfermos no aumenta el
riesgo de mortalidad hospitalaria (estudio multicéntrico). El cuidado de
la diabetes. 2013;36(5):1061-1066.
261. Wilson N, Blackett B. Nutrición Parenteral: Consideraciones para la
práctica. Br J Enfermería Comunitaria. 2012;(suplemento S16):S18-S19.
214
262. Mousavi M, un Sarayani Hayatshahi, A, et al. Impacto del farmacéutico
clínico basado en el servicio de nutrición parenteral para pacientes de
trasplante de médula ósea: un ensayo clínico aleatorizado. Cuidado de
apoyo el cáncer. 2013;21(12):3441-3448.
263. Zaloga GP, Roberts P. Permisivo
Alimentación inferior. Nuevo Horiz. 1994;2(2):257-263.
264. AE Bumby Owais, RF, MacFie J. Artículo de revisión: permisivo
alimentación inferior a corto plazo del soporte nutricional. Alimento
Pharmacol Ther. 2010;32(5):628-636.
265. KN Jeejeebhoy. Permisivo alimentación inferior del paciente
críticamente enfermo. Nutr Clin Pract. 2004;19(5):477-480.
266. McCowen KC, Friel C, Sternberg J, et al. Nutrición parenteral total
hipocalórica: eficacia en la prevención de la hiperglucemia y las
complicaciones infecciosas-un ensayo clínico aleatorizado. Crit Care
Med.
2000;28(11):3606-3611.
267. Jiang H, Sun MW, Hefright B, W, Chen Lu CD, Zeng J. Eficacia de la
nutrición parenteral hipocalórica para los pacientes quirúrgicos: revisión
sistemática y meta-análisis. Clin Nutr. 2011;30(6):730-737.
268. Battistella FD Widergren JT, Anderson JT, Siepler JK, Weber JC,
MacColl K. un estudio prospectivo, randomizado de emulsión de grasas
administración intravenosa en las víctimas de traumatismos que
requieren nutrición parenteral total.
J Trauma. 1997;43(1):52-58.
269. Choban PS, Burge JC, escalas D, Flancbaum L. Hypoenergetic apoyo
nutricional en pacientes obesos hospitalizados: un método simplificado
para la aplicación clínica. Am J Clin Nutr. 1997;66(3):546-550.
270. Ahrens CL, Barletta JF, Kanji S, et al. Efecto de la nutrición parenteral
de bajas calorías en la incidencia y severidad de la hiperglucemia en
pacientes quirúrgicos: un ensayo aleatorizado y controlado. Crit Care
Med. 2005;33(11):2507-2512.
271. Cahill NE Murch Jeejeebhoy, L, K, et al. Cuando la alimentación enteral
precoz no es posible en pacientes críticamente enfermos: resultados de
un estudio observacional y multicéntrico. JPEN Parenter J Nutr enteral.
2011;35(2):160-168.
272. Gerlach, Thomas S, CV, Murphy et al. ¿retrasar la emulsión grasa
intravenosa temprana durante la nutrición parenteral, reducir las
infecciones durante la enfermedad crítica? Surg infectar (Larchmt).
2011;12(1):43-47.
273. Manzanares W, R, B Jurewitsch Dhaliwal, Stapleton RD, KN
Jeejeebhoy, Heyland DK. Alternativa de emulsiones de lípidos en el
paciente críticamente enfermo: una revisión sistemática de la
evidencia. Cuidados intensivos Med. 2013;39(10):1683-1694.
274. Palmer AJ, Ho CK, Ajibola S, Avenell A. Papel de ácido graso omega-3
complementa la nutrición parenteral en enfermedad crítica en adultos:
revisión sistemática y meta-análisis. Crit Care Med. 2013;41(1):307-316.
275. Cahill NE, Dhaliwal R, Día AG, Jiang X, Heyland DK. Terapia
nutricional en el entorno de cuidados críticos: ¿cuál es la "mejor"
práctica alcanzables? Un estudio observacional multicéntrico
internacional. Crit Care Med. 2010;38(2):395-401.
276. Umpierrez GE, Spiegelman R, Zhao V, et al. Un doble ciego, ensayo
clínico aleatorizado comparando el aceite de soja versus basadas en
aceite de oliva emulsiones lipídicas en adulto médico-quirúrgicos de los
pacientes de cuidados intensivos que requieren nutrición parenteral. Crit
Care Med. 2012;40(6):1792-1798.
277. Pontes-Arruda UN, Dos Santos MC, Martins LF, et al. Influencia de la
nutrición parenteral Delivery System en el desarrollo de infecciones del
torrente sanguíneo en pacientes críticamente enfermos: un estudio
internacional, multicéntrico, prospectivo y abierto, etiqueta, estudio
controlado-EPICOS estudio. JPEN Parenter J Nutr enteral.
2012;36(5):574-586.
278. Ayers P, S, Adams Boullata J, et al. Nutrición parenteral A.S.P.E.N.
seguridad recomendaciones por consenso. JPEN Parenter J Nutr enteral.
2014;38(3):296-333.
279. Jacobi J, Bircher Krinsley N, J, et al. Directrices para el uso de una
infusión de insulina para el manejo de la hiperglicemia en pacientes
críticamente enfermos. Crit Care Med. 2012;40(12):3251-3276.
Downloaded from pen.sagepub.com by guest on February 28, 2016
Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 40(2)
280. Van den Berghe G, Wouters Weekers P, F, et al. La terapia intensiva con
insulina en pacientes críticamente enfermos. N Engl J Med.
2001;345(19):1359-1367.
281. Van den Berghe G, Wilmer, Hermans G, et al. La terapia intensiva con
insulina en la UCI médica. N Engl J Med. 2006;354(5):449-461.
282. FM Brunkhorst Bloos Engel, C, F, et al. La terapia intensiva con insulina
y reanimación pentastarch en la sepsis severa. N Engl J Med.
2008;358(2): 125-139.
283. Los investigadores del estudio; Annane COIITSS D, Cariou, Maxime V,
et al. El tratamiento con corticoesteroides y terapia intensiva con insulina
para el shock séptico en adultos: un ensayo controlado
aleatorizado. JAMA. 2010;303(4):341-348.
284. Investigadores del estudio NICE-SUGAR; S Chittock Finfer, DR, Li S,
et al.
Intensivo convencional versus el control de la glucosa en pacientes
críticamente enfermos. N Engl J Med. 2009;360(13):1283-1297.
285. Bilotta F, R, Paoloni Caramia FP, Delfini R, Rosa G. La seguridad y la
eficacia de la terapia intensiva con insulina en pacientes neuroquirúrgico
crítico. Anesthesiology. 2009;110(3):611-619.
286. Azevedo JR, Lima ER, Cossetti RJ, Azevedo RP. La terapia intensiva
con insulina versus convencionales de control glucémico en pacientes
con lesión neurológica aguda: un estudio prospectivo, controlado. Arq
Neuropsiquiatr. 2007;65(3B):733-738.
287. Yang M, Guo Q, Zhang X, et al. La terapia intensiva con insulina en la
tasa de infección, días en la unidad de cuidados intensivos neonatales
(UCIN), mortalidad hospitalaria y resultados neurológicos graves en los
pacientes con lesiones cerebrales traumáticas: un ensayo controlado
aleatorizado. Int J Enfermería espárrago. 2009;46(6):753-758.
288. Muscedere Heyland D, J, Wischmeyer PE, et al. Un ensayo aleatorio de
glutamina y antioxidantes en pacientes críticamente enfermos. N Engl J
Med. 2013;368(16):1489-1497.
289. J, Kirketeig Wernerman T, Andersson B, et al. Glutamina escandinavo:
un ensayo multicéntrico pragmático ensayo clínico aleatorio de pacientes
de cuidados intensivos. Acta Anaesthesiol Scand. 2011;55(7):812-818.
290. Fadda V, Maratea D, S, Messori Trippoli A. tendencia temporal de la
mortalidad a corto plazo en pacientes gravemente enfermos reciben
suplementos de glutamina parenteral. Clin Nutr. 2013;32(3):492-493.
291. Landoni Pasin L, G, Zangrillo A. Glutamina y antioxidantes en pacientes
críticamente enfermos. N Engl J Med. 2013;369(5):487 a 490.
292. Bistrian BR. Glutamina y antioxidantes en pacientes críticamente
enfermos. N Engl J Med. 2013;369(5):482.
293. Rodas, PC O Rooyackers, Hebert C, Norberg, J. Wernerman glutamina y
glutatión en UCI admisión en relación a resultados. Clin Sci (Lond).
2012;122(12):591-597.
294. Al-Saady NM, Blackmore CM, Bennett ED. Alta en grasa, baja en
carbohidratos, la alimentación enteral disminuye la PaCO2 y reduce el
período de ventilación en pacientes ventilados artificialmente. Cuidados
intensivos Med. 1989;15(5):290-295.
295. Un Mesejo, Acosta JA, Ortega C, et al. Comparación de una enfermedad
de alta proteína específica fórmula enteral con alta proteína fórmula
enteral hiperglucemia en pacientes críticamente enfermos. Clin Nutr.
2003;22(3):295-305.
296. Radrizzani D, Iapichino G. La nutrición y la función pulmonar en el
paciente críticamente enfermo. Clin Nutr. 1998;17(1):7-10.
297. Barale F, Boillot Verdy S, A, et al. Estudio calorimétrico de
lowcarbohydrate dieta enteral en pacientes con insuficiencia respiratoria
y descompensación. Agressologie. 1990;31(1):77-79.
298. Halevy J, S. Bulvik hipofosfatemia severa en pacientes
hospitalizados. Arch Intern Med. 1988;148(1):153-155.
299. Blans Bech A, M, M, Mulkens Raaijmakers Telting C, D, de Boer H.
hipofosfatemia en la unidad de cuidados intensivos: sustitución de
fosfato individualizada sobre la base de los niveles séricos y volumen de
distribución. J Crit Care. 2013;28(5):838-843.
300. Suzuki S, Egi M, Schneider AG, Bellomo R, Hart GK, Hegarty C.
La hipofosfatemia en pacientes críticamente enfermos. J Crit Care.
2013;28(4):536. e9-536.e19.
McClave et al
301. Aubier M, D, Y Lecocguic murciano, et al. Efecto de la hipofosfatemia
en la contractilidad diafragmática en pacientes con insuficiencia
respiratoria aguda.
N Engl J Med. 1985;313(7):420-424.
302. Alsumrain MH, Jawad SA, Imran NB, Riar S, DeBari VA, Adelman M.
Asociación de hipofosfatemia con falta de destete de la ventilación
mecánica. Ann Clin Lab Sci. 2010;40(2):144-148.
303. Oud L. transitoria insuficiencia respiratoria hipóxica en un paciente con
hipofosfatemia severa. Med Sci Monit. 2009;15(3):CS49-CS53.
304. Patel U, Sriram K. debido a insuficiencia respiratoria aguda y síndrome
refeeding hipofosfatemia inducida por hipocalórico nutrición enteral. La
nutrición. 2009;25(3):364-367.
305. Taylor, Huey WY, Buchman TG, Boyle WA, CM Coopersmith.
Tratamiento de la hipofosfatemia utilizando un protocolo basado en el
peso del paciente y el nivel de fósforo sérico en una unidad de cuidado
intensivo quirúrgico. J Am Coll Surg. 2004;198(2):198-204.
306. Regolisti Fiaccadori E, G, Maggiore U. soporte nutricional especializado
intervenciones en pacientes críticamente enfermos en tratamiento renal
sustitutivo. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2013;16(2):217-224.
307. JA, si Btaiche Wooley, Buena KL. Aspectos nutricionales y metabólicas
de la insuficiencia renal aguda en pacientes críticamente enfermos que
requieren terapia de reemplazo renal continuo. Nutr Clin Pract.
2005;20(2):176-191.
308. Khwaja A. KDIGO guías de práctica clínica de la lesión renal aguda.
Nefrona Clin Pract. 2012;120(4):179-184.
309. Gervasio JM, Garmon WP, Holowatyj M. apoyo nutricional en la lesión
renal aguda. Nutr Clin Pract. 2011;26(4):374-381.
310. Honore PM, De Waele E, Jacobs R, et al. Alteraciones metabólicas y
nutricionales durante la terapia de reemplazo renal continuo. Sangre
Purif. 2013;35(4):279-284.
311. Van Overmeire Wiesen P, L, P Delanaye, Dubois B, Preiser JC.
Trastornos nutricionales durante la insuficiencia renal aguda y la terapia
de reemplazo renal. JPEN Parenter J Nutr enteral. 2011;35(2):217-222.
312. Bellomo R, canela, HK, Bhonagiri S, et al. Alta ingesta proteica durante
continua hemodiafiltration: impacto de aminoácidos y balance de
nitrógeno. Int J Artif Órganos. 2002;25(4):261-268.
313. Macias WL, Alaka KJ, Murphy MH, Miller ME, Clark WR, Mueller BA.
Impacto del régimen nutricional sobre el catabolismo proteico y balance
de nitrógeno en pacientes con insuficiencia renal aguda. JPEN Parenter
J Nutr enteral. 1996;20(1):56-62.
314. Eghtesad S, Poustchi H, Malekzadeh R. la malnutrición en la cirrosis
hepática: la influencia de la proteína y sodio. Oriente Medio J Dig Dis.
2013;5(2):65-75.
315. Alberino F, Gatta, Amodio P, et al. La nutrición y la supervivencia en los
pacientes con cirrosis hepática. La nutrición. 2001;17(6):445-450.
316. Merli M, Giusto M, Gentili F, et al. Estado nutricional: su influencia en
el resultado de los pacientes sometidos a trasplante hepático. Hígado Int.
2010;30(2):208-214.
317. RR razonable, Findlay JY, O'Riordan A, et al. Cuestiones de cuidados
críticos en los pacientes tras el trasplante hepático. Hígado Transpl.
2011;17(5):511-527.
318. Masuda T, K, Yoshiya Shirabe S, et al. El apoyo nutricional y las
infecciones asociadas con la resección hepática y trasplante hepático en
pacientes con enfermedad hepática crónica. JPEN Parenter J Nutr
enteral. 2013;37(3):318-326.
319. Kerwin AJ, Nussbaum MS. La gestión de la nutrición adyuvante de los
pacientes con insuficiencia hepática, incluyendo el trasplante. Surg Clin
North Am.
2011;91(3):565-578.
320. Bemeur C, Desjardins P, Butterworth RF. Papel de la nutrición en el
manejo de la encefalopatía hepática en la etapa final de la insuficiencia
hepática. J Nutr Metab.
2010;2010:489823.
321. Xu ZW, Li YS. Patogenia y tratamiento de nutrición parenteral asociada
a enfermedad hepática. Dis Pancreat hepatobiliar Int. 2012;11(6):586-
593.
Downloaded from pen.sagepub.com by guest on February 28, 2016
215
322. Hirsch Bunout S, D, de la Maza, P, et al. Ensayo controlado sobre la
suplementación nutricional en pacientes ambulatorios con cirrosis
alcohólica sintomática. JPEN Parenter J Nutr enteral. 1993;17(2):119-
124.
323. Le Cornu KA, McKiernan FJ, Kapadia SA, Neuberger JM. Un estudio
prospectivo aleatorizado de suplementación nutricional preoperatorio en
pacientes que esperan un trasplante ortotópico de hígado electiva. El
trasplante. 2000;69(7):1364-1369.
324. Hasse JM, Azul LS, Liepa Gu et al. Apoyo a la nutrición enteral precoz
en pacientes sometidos a trasplante hepático. JPEN Parenter J Nutr
enteral. 1995;19(6):437-443.
325. Charlton M. de aminoácidos de cadena ramificada suplementos
enriquecidos como terapia para la enfermedad hepática. J Nutr.
2006;136(1):295S-298S.
326. Holecek M. aminoácidos de cadena ramificada y amoníaco en el
metabolismo de la enfermedad hepática: implicaciones terapéuticas. La
nutrición. 2013;29(10): 1186-1191.
327. Marchesini, Bianchi G G, Merli M, et al. Los suplementos nutricionales
con aminoácidos de cadena ramificada en cirrosis avanzada: un estudio
doble ciego, aleatorizado. Gastroenterología. 2003;124(7):1792-1801.
328. Bradley el 3er. Un sistema de clasificación basado en clínicamente por
pancreatitis aguda: resumen del Simposio Internacional sobre
Pancreatitis aguda, Atlanta, GA, del 11 al 13 de septiembre, 1992. Arch
Surg. 1993;128(5):586-590.
329. Bradley el 3er. Atlanta redux: Repasar el sistema de estratificación de
gravedad de la pancreatitis aguda. Ann Surg. 2012;256(6):881-882.
330. Forsmark CE, Baillie J; Instituto AGA, la práctica clínica y la Comisión
de Asuntos Económicos, Consejo de Administración del Instituto de
AGA. Instituto AGA revisión técnica en la pancreatitis
aguda. Gastroenterología. 2007;132(5):
2022-2044.
331. Los bancos PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Clasificación de la
pancreatitis aguda 2012: revisión de las definiciones y clasificación de
Atlanta por consenso internacional. Gut. 2013;62(1):102-111.
332. Tenner, Baillie J, DeWitt J, Vege SS; American College of
Gastroenterology. American College of Gastroenterology directriz:
manejo de la pancreatitis aguda. Am J Gastroenterol.
2013;108(9):14001415, 1416.
333. Pitchumoni CS, Agarwal N, Jain NK. Las complicaciones sistémicas de
la pancreatitis aguda. Am J Gastroenterol. 1988;83(6):597-606.
334. Wilson C, Heath DI, Imrie CW. Predicción de resultados en la
pancreatitis aguda: un estudio comparativo del APACHE II, la
evaluación clínica y el factor de múltiples sistemas de puntuación. Br J
Surg. 1990;77(11):1260-1264.
335. Rajkumar N, Karthikeyan, Ali VS SM, Sistla SC, Kate V. Dieta de
liquidos claros vs dieta blanda como la comida inicial en pacientes con
pancreatitis aguda: un ensayo aleatorizado intervencionista. Nutr Clin
Pract. 2013;28(3):365-370.
336. Sathiaraj E, Murthy, BUHARDILLA MJ, Rao GV Mahukar S, Reddy
DN. Ensayo clínico: la alimentación oral con una dieta blanda en
comparación con la Dieta de liquidos claros como primera comida en
pancreatitis aguda. Alimento Pharmacol Ther. 2008;28(6):777-781.
337. Jacobson BC, Vander Vliet MB, Hughes MD, Maurer R, McManus K,
bancos PA. Un estudio prospectivo, randomizado de líquidos claros
versus baja en grasa dieta sólida como la primera comida en pancreatitis
aguda. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5(8):946-951.
338. McClave SA, Chang WK, Dhaliwal R, Heyland DK. Soporte nutricional
en la pancreatitis aguda: revisión sistemática de la literatura. JPEN
Parenter J Nutr enteral. 2006;30(2):143-156.
339. G Pupelis Austrums Jansone, E, A, R, Wehbi Sprucs H. estudio
aleatorizado de la seguridad y eficacia de la alimentación enteral
postoperatoria en pacientes con pancreatitis grave: informe
preliminar. Eur J Surg. 2000;166(5):383-387.
340. Pupelis G, G, E Austrums Selga, Kaminski A. alimentación yeyunal,
incluso cuando inició tarde, mejora los resultados de pacientes con
pancreatitis grave y peritonitis. La nutrición. 2001;17(2):91-94.
216
341. Sun JK, Li WQ, Ke L, et al. La nutrición enteral precoz evita la
hipertensión intra-abdominal y reduce la gravedad de la pancreatitis
aguda grave en comparación con la nutrición enteral retardada: un
estudio piloto prospectivo. World J Surg. 2013;37(9):2053-2060.
342. Swidnicka-Siergiejko Wereszczynska-Siemiatkowska U, A, un
Siemiatkowski, Dabrowski A. nutrición enteral precoz es superior al
retraso de la nutrición enteral para la prevención de la necrosis infectada
y la mortalidad en la pancreatitis aguda. El páncreas. 2013;42(4):640-
646.
343. Hamvas Lasztity N, J, Biro L, et al. Efecto de enterally administradas
ácidos grasos poliinsaturados n-3 en la pancreatitis aguda-un ensayo
clínico prospectivo y aleatorio. Clin Nutr. 2005;24(2):198-205.
344. Wang Wen G, J, L, Xu et al. Efecto de la nutrición enteral y
ecoimmunonutrition sobre la traslocación bacteriana y la producción de
citocinas en pacientes con pancreatitis aguda grave. J Surg Res.
2013;183(2):592-597.
345. Abou-Assi S, Craig K, O'Keefe, SJ. Hipocalórica alimentación yeyunal
es mejor que la nutrición parenteral total en la pancreatitis aguda:
Resultados de un estudio comparativo randomizado. Am J Gastroenterol.
2002;97(9):2255-2262.
346. Un olah, Pardavi Belagyi G, T, Nagy, un Issekutz, Mohamed GE.
Alimentación sonda nasoyeyunal temprano en la pancreatitis aguda se
asocia con una menor tasa de complicaciones. La nutrición.
2002;18(3):259-262.
347. Gupta, Patel R K, Calder PC, Yaqoob P, Primrose JN, Johnson CD. Un
ensayo clínico aleatorio para evaluar el efecto de la alimentación enteral
total y soporte nutricional parenteral total sobre el metabolismo
oxidativo, inflamatorios y marcadores en pacientes con pancreatitis
aguda severa predicha (APACHE II > o = 6). Pancreatology.
2003;3(5):406-413.
348. GE Tingstedt Eckerwall, BB, Bergenzaun PE, Andersson RG. De
inmediato la alimentación oral en pacientes con pancreatitis aguda es
segura y puede acelerar la recuperación-un estudio clínico aleatorio. Clin
Nutr. 2007;26(6): 758-763.
349. Louie, Noseworthy T, Hailey D, LM Gramlich, Jacobs P, Warnock GL.
2004 PremioLean-Mueller Mac nutrición enteral o parenteral de
pancreatitis grave: un ensayo controlado aleatorizado y evaluación de
tecnologías sanitarias. Puede J Surg. 2005;48(4):298-306.
350. Petrov MS, MV, Emelyanov Kukosh NV. Un ensayo controlado
aleatorizado de enteral versus alimentación parenteral en pacientes con
pancreatitis aguda grave predicho muestra una reducción significativa de
la mortalidad y complicaciones pancreáticas infectada con nutrición
enteral total. Dig Surg. 2006;23(56):336-344.
351. Marik PE, Zaloga GP. Meta-análisis de nutrición enteral versus la
nutrición parenteral en pacientes con pancreatitis aguda. BMJ.
2004;328(7453):1407.
352. Cao y, Xu y Lu T, Gao F, Mo Z. Meta-análisis de nutrición enteral
versus la nutrición parenteral total en pacientes con pancreatitis aguda
grave. Ann Nutr Metab. 2008;53(3-4):268-275.
353. McClave SA, Greene LM, Snider HL, et al. Comparación de la seguridad
de enteral precoz versus la nutrición parenteral en pancreatitis
aguda. JPEN Parenter J Nutr enteral. 1997;21(1):14-20.
354. Eatock FC, Chong P, Menezes N, et al. Un estudio aleatorio de precoz
versus alimentación nasogástrica sonda nasoyeyunal en pancreatitis
aguda severa. Am J Gastroenterol. 2005;100(2):432-439.
355. Kumar Singh, una N, Prakash, Saraya, Joshi YK. La nutrición enteral
precoz en pancreatitis aguda grave: un ensayo controlado aleatorizado
prospectivo comparando la sonda nasoyeyunal nasogástrica y
rutas. J Clin Gastroenterol.
2006;40(5):431-434.
356. Singh, Chen Li T, M, XL, Yang Li JZ, Gong JP. La nutrición parenteral
combinada con la nutrición enteral por pancreatitis aguda severa. ISRN
Gastroenterol. 2012;2012:791383.
357. Chang YS, Fu HQ, Xiao YM, Liu JC. Alimentación nasogástrica o sonda
nasoyeyunal predijo en pancreatitis aguda grave: un meta-análisis. Crit
Care. 2013;17(3):R118.
Downloaded from pen.sagepub.com by guest on February 28, 2016
Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 40(2)
358. Cravo M, Camilo ME, Marques, Pento-Correia J. Principios de tubo de
alimentación en la pancreatitis aguda: un estudio prospectivo. Nutrición
Clínica (Edimburgo, Escocia). 1989;(suppl A):14.
359. O'Keefe, SJ, Broderick T, Turner, Stevens M S, O'Keefe JS. Nutrición en
el manejo de la pancreatitis necrotizante. Clin Gastroenterol Hepatol.
2003;1(4):315-321.
360. D Parekh, Lawson HH, Segal I. El papel de la nutrición enteral total en
enfermedad pancreática. S Afr J Surg. 1993;31(2):57-61.
361. Conceder JP, Davey-McCrae J, Snyder PJ. Efecto de la nutrición enteral
sobre derechos las secreciones pancreáticas. JPEN Parenter J Nutr
enteral. 1987;11(3):302-304.
362. Harsanyi Bodoky L, G, Pap A. El efecto de la nutrición en yeyuno la
función exócrina pancreática. Acta Chir Hung. 1992;33(1-2):13-21.
363. Harsanyi Bodoky G, L, Pap A. El efecto de la nutrición postoperatoria
temprana en función pancreática exocrina. Acta Chir Hung. 1992;33(1-
2):23-35.
364. Un Belagyi olah, T, L, L Poto Romics Jr, S. Bengmark control
simbiótico de inflamación e infección en la pancreatitis aguda grave: un
estudio prospectivo, aleatorio, a doble ciego. Hepatogastroenterology.
2007;54(74):590-594.
365. Un olah, Belagyi T, un Issekutz, Gamal mí Bengmark S. Ensayo clínico
aleatorizado de lactobacillus específicos y fibra suplemento para la
nutrición enteral precoz en pacientes con pancreatitis aguda. Br J Surg.
2002;89(9):1103-1107.
366. Zhang MM, Cheng JQ, Lu YR, ZH, Yi Yang, Wu P XT. Uso de pre, pro-
y simbióticos en pacientes con pancreatitis aguda: un meta-
análisis. World J Gastroenterol. 2010;16(31):3970-3978.
367. Xian-li H, M-DCI Qing, Jian Guo-L, Yan-kui C, Xi-lin D. Efectos de la
nutrición parenteral total (NPT) con y sin suplementos de glutamina
dipeptide sobre el resultado de la pancreatitis aguda grave (PAG). Clin
Nutr.
2004;(suppl 1):43.
368. Todd SR, González EA, Turner K, Kozar RA. Actualización sobre
nutrición postinjury. Curr Opin Crit Care. 2008;14(6):690-695.
369. NA Burd, West DW, Cámara DM, Breen L. ningún papel para
comienzos de señalización de IGF-1 para estimular la construcción de
músculo "aguda" respuestas. J Physiol. 2011;589(11):2667-2668 pt.
370. Doig GS, Heighes PT, Simpson F, Sweetman EA. La nutrición enteral
precoz reduce la mortalidad en los pacientes con trauma que requirieron
cuidados intensivos: un meta-análisis de ensayos controlados
aleatorios. Lesión. 2011;42(1):50-56.
371. O'Keefe, GE, Shelton M, Cuschieri J, et al. La inflamación y la respuesta
del hospedero ante lesiones, un proyecto de colaboración a gran escala:
núcleo de investigación orientadas al paciente-procedimientos operativos
estándar para el cuidado clínico VIII-soporte nutricional del paciente de
trauma. J Trauma. 2008;65(6):1520-1528.
372. Peev MP, Yeh DD, Quraishi SA, et al. Causas y consecuencias de la
interrupción de la nutrición enteral: un estudio prospectivo y
observacional en pacientes quirrgicos graves [Publicado en Internet el 7
de abril de 2014]. JPEN Parenter J Nutr enteral.
373. Monje DN, Plank LD, Franch-Arcas G, Finn PJ, Streat SJ, Hill GL. Los
cambios secuenciales en la respuesta metabólica en pacientes
gravemente heridos durante los primeros 25 días después de un trauma
contuso. Ann Surg. 1996;223(4):395-405.
374. Marik PE, Zaloga GP. La inmunonutrición en pacientes críticamente
enfermos: una revisión sistemática y un análisis de la
literatura. Cuidados intensivos Med. 2008;34(11):1980-1990.
375. Perel Yanagawa P, T, Bunn F, Roberts I, Wentz R, Pierro A. Apoyo
nutricional a los pacientes con lesión de cabeza. Cochrane Database Syst
Rev. 2006;4:CD001530.
376. Hartl R, Gerber LM, Ni Q, Ghajar J. Efecto de la nutrición precoz sobre
las muertes debido a una grave lesión cerebral traumática. J Neurosurg.
2008;109(1):50-56.
377. Foley N, Marshall Pikul S, J, K, de Salter Teasell R. Hypermetabolism
siguientes moderada a severa aguda traumática lesión cerebral: una
revisión sistemática. J Neurotrauma. 2008;25(12):1415-1431.
McClave et al
378. Brain Trauma Foundation, Asociación Americana de Cirujanos
Neurológicos, Congress of Neurological Surgeons, et al. Directrices para
la gestión de graves lesiones cerebrales traumáticas: XII. La nutrición.
J Neurotrauma. 2007;24(suppl 1):S77-S82.
379. Falcao de Arruda, de Aguilar-Nascimento JE. Ventajas de la nutrición
enteral precoz con glutamina y probióticos en los pacientes con lesiones
cerebrales. Clin Sci (Lond). 2004;106(3):287-292.
380. Hasadsri L, Wang BH, Lee JV, et al. Los ácidos grasos Omega-3 como
un supuesto tratamiento para la lesión cerebral traumática. J
Neurotrauma. 2013;30(11):897-906.
381. Rausei S, Dionigi G, Boni L, et al. Abdomen abierto, manejo de
infecciones intraabdominales: análisis de veinte años de
experiencia. Surg infectar (Larchmt). 2014;15(3):200 a 206.
382. Roberts, DJ Zygun DA, Grendar J, et al. Herida de Presión Negativa para
terapia de adultos críticamente enfermos con heridas abdominales
abiertas: una revisión sistemática. J Surg cuidados agudos traumas.
2012;73(3):629-639.
383. CC Burlew, Moore EE, Cuschieri J, et al. A quién deberíamos feed?
Trauma occidental asociación multi-institucional, el estudio de la
nutrición enteral en el abdomen abierto después de la lesión. J Surg
cuidados agudos traumas. 2012;73(6):1380-1387.
384. Collier B, Guillamondegui, algodón o B, et al. Alimentar el abdomen
abierto.
JPEN Parenter J Nutr enteral. 2007;31(5):410-415.
385. S Dissanaike, Pham Shalhub T, S, et al. El efecto inmediato de la
alimentación enteral en pacientes con traumatismos con abdomen
abierto: protección contra las infecciones nosocomiales. J Am Coll Surg.
2008;207(5):690-697.
386. Díaz JJ Jr, Cullinane DC, Dutton WD, et al. El manejo del abdomen
abierto en trauma y cirugía general de emergencia: parte 1-control de
daños. J Trauma. 2010;68(6):1425-1438.
387. Cheatham ML, Safcsak K, Brzezinski SJ, lubricante MW. Balance de
nitrógeno, pérdida de proteínas y el abdomen abierto. Crit Care Med.
2007;35(1):127-131.
388. LA Linfoot Hourigan, JA, Chung KK, et al. Pérdida de proteína,
inmunoglobulinas y electrolitos en exudados de herida de terapia de
presión negativa.
Nutr Clin Pract. 2010;25(5):510-516.
389. Rousseau AF, Losser MR, Ichai C, Berger MM. ESPEN hizo suyas las
recomendaciones: la terapia nutricional en los grandes quemados. Clin
Nutr. 2013;32(4):
497-502.
390. Herndon DN, Barrow RE, Stein M, et al. El aumento de la mortalidad
con alimentación suplementaria por vía intravenosa en pacientes con
quemaduras graves. J Burn Care Rehabil. 1989;10(4):309-313.
391. Lam NN, Tien NG, Khoa CM. Alimentación enteral precoz para
pacientes quemados- un método eficaz que debe alentarse en los países
en desarrollo. Quemaduras. 2008;34(2):192-196.
392. Chen Z, Wang, S, B, Li Yu A. Un estudio comparativo entre la nutrición
enteral precoz y la nutrición parenteral en los pacientes quemados
graves. Quemaduras. 2007;33(6):708-712.
393. RN Dickerson, Gervasio JM, Riley ML, et al. Precisión de métodos
predictivos para estimar el gasto energético en reposo de los pacientes
con lesión térmica. JPEN Parenter J Nutr enteral. 2002;26(1):17-29.
394. Largo C. gastos energéticos de quemaduras graves. J Trauma.
1979;19(11) (Suppl):904-906.
395. Wolfe RR, Goodenough RD, Wolfe MH. Métodos isotópicos para la
estimación de las necesidades de proteína en pacientes quemados. Adv
Shock Res. 1983;9:81-98.
396. Gibran NS; Comité de Organización y prestación de cuidado de
quemaduras, American Burn Association. Guías Prácticas para el
cuidado de quemaduras, 2006.
J Burn Care Res. 2006;27(4):437-438.
397. Chiarelli, Enzi G, Casadei, Baggio B, Valerio, Mazzoleni F. muy
temprano la suplementación nutricional en pacientes quemados. Am J
Clin Nutr. 1990;51(6):1035-1039.
Downloaded from pen.sagepub.com by guest on February 28, 2016
217
398. Peng YZ, Yuan ZQ, Xiao GX. Efectos de la alimentación enteral precoz
enterogenic sobre la prevención de la infección en pacientes con
quemaduras graves. Quemaduras. 2001;27(2):145-149.
399. Vicic VK, Radman M, Kovacic V. El inicio precoz de la nutrición
enteral mejora los resultados en la enfermedad por quemaduras. Asia Pac
J Clin Nutr. 2013;22(4):543-547.
400. Swank GM, Deitch EA. Función del intestino en fracaso multiorgánico:
traslocación bacteriana y la permeabilidad cambia. World J Surg.
1996;20(4):411-417.
401. Chapman MJ, Nguyen NQ, Deane AM. Dysmotility Gastrointestinal:
consecuencias clínicas y manejo de los pacientes críticamente
enfermos. Gastroenterol Clin North Am. 2011;40(4):725-739.
402. Liu MJ, Bao S, Napolitano JR, et al. El Zinc regula la respuesta de fase
aguda y de amiloide sérico A la producción en respuesta a la sepsis a
través de señalización JAK-STAT3. PLoS One. 2014;9(4):E94934.
403. Levy MM, Artigas, GS, Phillips et al. Resultados de la Surviving Sepsis
campaign en unidades de cuidados intensivos de los EE.UU. y Europa:
un estudio de cohortes prospectivo. Lancet Infect Dis. 2012;12(12):919-
924.
404. Ortiz Leyba C, Montejo González JC, Vaquerizo Alonso C; la Sociedad
Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias de la Sociedad
Española de Nutrición Parenteral y Enteral. Directrices para el soporte
nutricional y metabólico especializados en el enfermo grave:
actualización. Consenso de la Sociedad Española de Medicina Intensiva
y Unidades Coronarias de la Sociedad Española de Nutrición Parenteral
y Enteral (SENPE-SEMICYUC): pacientes con sepsis. Aires Med.
2011;35(suppl 1):72-76.
405. Puleo F, M, Van Gossum Arvanitakis, Preiser JC. Fallo Intestinal en la
UCI. Semin Respir Crit Care Med. 2011;32(5):626-638.
406. Elke Schadler G, D, C, Engel et al. La práctica actual en el soporte
nutricional y su asociación con la mortalidad en pacientes sépticos-
nacional, los resultados de un estudio prospectivo, multicéntrico. Crit
Care Med. 2008;36(6):1762-1767.
407. Elke G Ragaller Kuhnt, E, M, et al. La nutrición enteral está asociado
con mejores resultados en pacientes con sepsis grave: un análisis
secundario de los VISEP juicio. Klin Med Intensivmed Notfmed.
2013;108(3):223-233.
408. Berger MM, Shenkin A. Requisitos de oligoelementos críticamente
enfermo en pacientes quemados. J Trace Elem Biol Med. 2007;21(suppl
1):44-48.
409. Laviolle Forceville X, B, D, Annane et al. Efectos de altas dosis de
selenio, como sodio selenita, en shock séptico: un estudio controlado con
placebo, aleatorizado, doble ciego, fase II del estudio. Crit Care.
2007;11(4):R73.
410. González CM, Luna AH, Silva JA, Guzmán CO, Sánchez Granillos JA,
JF. Efecto antiinflamatorio del selenio en pacientes speticos. Y Terapia
Intensiva. 2009;23(4):199-205.
411. Huang TS, Shyu YC, Chen HY, et al. Efecto del suplemento de selenio
parenteral en pacientes críticamente enfermos: una revisión sistemática y
un metanálisis. PLoS One. 2013;8(1):E54431.
412. Berger MM, Shenkin A. Selenio en cuidados intensivos: probablemente
no es una solución mágica, pero una importante terapia adyuvante. Crit
Care Med. 2007;35(1):306-307.
413. Por Besecker Exline, MC, Hollyfield J, et al. Una comparación del
metabolismo del zinc, la inflamación y la severidad de la enfermedad en
críticamente enfermos infectados y noninfected adultos unidad de
cuidados intensivos temprano después de la admisión. Am J Clin Nutr.
2011;93(6):1356-1364.
414. Wong HR, Shanley TP Sakthivel B, et al. Perfiles de expresión a nivel
del genoma de pediatría en shock séptico indican un papel de la
alteración de la homeostasis del zinc en pobres resultados. Physiol
genómica. 2007;30(2):146-155.
415. Kreymann G, Grosser Buggisch S, P, C, S Matthaei Gottschall, Greten
H. el consumo de oxígeno y la velocidad metabólica de descanso en la
sepsis, sepsis y síndrome de shock séptico. Crit Care Med.
1993;21(7):1012-1019.
218
416. Subramaniam, McPhee M, Nagappan R. predecir el gasto energético en
la sepsis: las ecuaciones de Harris-Benedict y Schofield versus del azud
de derivación. Crit Care Resusc. 2012;14(3):202-210.
417. Stapleton RD, Jones N, Heyland DK. Alimentar a pacientes críticamente
enfermos: ¿cuál es la cantidad óptima de energía? Crit Care Med.
2007;35(9):S535-S540.
418. Visser M, Vermeulen MA, Richir MC, et al. Desequilibrio de arginina y
dimetilarginina asimétrica está asociada con marcadores de insuficiencia
circulatoria, insuficiencia del órgano y la mortalidad en pacientes con
shock. Br J Nutr.
2012;107(10):1458-1465.
419. Poeze Luiking YC, M, G Ramsay, Deutz NE. Redujo la producción en
citrulina sepsis relacionada a la disminución de novo La arginina y la
producción de oxido nítrico. Am J Clin Nutr. 2009;89(1):142-152.
420. Pontes-Arruda un LF, Martins, de Lima SM, et al. La nutrición enteral
con ácido eicosapentaenoico, ácido gamma-linolénico y antioxidantes en
el tratamiento de la sepsis temprana: resultados de un estudio
multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, doble ciego, controlado estudio
INTERSEPT estudio. Crit Care. 2011;15(3):R144.
421. Lewis SJ, Andersen HK, Thomas S. nutrición enteral precoz en un plazo
de 24 h después de la cirugía intestinal frente al inicio de la alimentación:
revisión sistemática y meta-análisis. J Gastrointest Surg.
2009;13(3):569-575.
422. Osland E, Yunus RM, Khan, Memon MA. Precoz versus tradicional
alimentación postoperatoria en pacientes sometidos a cirugía
gastrointestinal resectional: un meta-análisis. JPEN Parenter J Nutr
enteral. 2011;35(4):473-487.
423. Kozar McClave SA, R, Martindale RG, et al. Puntos de resumen y
recomendaciones de consenso de la Cumbre de nutrición quirúrgica de
América del Norte. JPEN Parenter J Nutr enteral. 2013;37(5):99S-105S.
424. Makarenkova VP, Bansal V, Matta BM, Pérez Ángeles, Ochoa JB.
CD11b+/ GR-1+ células supresor mieloide causa disfunción de células T
después de estrés traumático. J Immunol. 2006;176(4):2085-2094.
425. Marik PE, Flemmer M. La respuesta inmune a la cirugía y el trauma:
implicaciones para el tratamiento. J Surg cuidados agudos traumas.
2012;73(4):801-808.
426. Calo L, Bianconi L, Colivicchi F, et al. Los ácidos grasos n-3 para la
prevención de la fibrilación auricular después de la cirugía de derivación
de la arteria coronaria: un ensayo aleatorizado y controlado . J Am Coll
Cardiol. 2005;45(10):1723-1728.
427. Weylandt KH, Chiu CY, Gomolka B, Waechter SF, Wiedenmann B. Los
ácidos grasos Omega-3 y sus mediadores lipídicos: hacia una
comprensión de resolvin protectin y formación. Otras prostaglandinas
Mediat Lípidos. 2012;97(3-4):73-82.
428. Braga Gianotti L, M, L, G Radaelli Nespoli, Beneduce, Di Carlo v. un
ensayo controlado aleatorizado de suplementación oral preoperatoria con
una dieta especializada en pacientes con cáncer
gastrointestinal. Gastroenterología. 2002;122(7):1763-1770.
429. El Arriero del JW, Dhaliwal R, L, PE Wischmeyer Weitzel, Ochoa JB,
Heyland DK. El uso perioperatorio de arginina-complementa las dietas:
una revisión sistemática de la evidencia. J Am Coll Surg.
2011;212(3):385-399, 399.e1.
430. Osland E, Hossain, MB, Khan, Memon MA. Efecto de sincronización de
pharmaconutrition (inmunonutrición) administración sobre los resultados
de la cirugía electiva para las neoplasias malignas gastrointestinales: una
revisión sistemática y un metanálisis. JPEN Parenter J Nutr enteral.
2014;38(1):53 a 69.
431. Varadhan Marimuthu K, KK, Ljungqvist , Lobo o DN. Un meta-análisis
de los efectos de las combinaciones de nutrientes en la modulación
inmune resultados en pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal
abierto importantes. Ann Surg. 2012;255(6):1060-1068.
432. Wells DL. Suministro de nutrición enteral durante la terapia vasopresora
por inestabilidad hemodinámica: una revisión basada en la
evidencia. Nutr Clin Pract. 2012;27(4):521-526.
433. Klek S, M, Szybinski Sierzega P, et al. La nutrición enteral
inmunomoduladora en pacientes quirúrgicos desnutridos: un estudio
Downloaded from pen.sagepub.com by guest on February 28, 2016
Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 40(2)
prospectivo, randomizado, doble ciego y ensayo clínico. Clin Nutr.
2011;30(3):282-288.
434. Detsky como Baker, JP, O'Rourke K, et al. La predicción de las
complicaciones asociadas a la nutrición para los pacientes sometidos a
cirugía gastrointestinal. JPEN Parenter J Nutr enteral. 1987;11(5):440-
446.
435. Klein s, Kinney Jeejeebhoy J, K, et al; Institutos Nacionales de Salud, la
Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral, y la Sociedad
Americana de Nutrición Clínica. Apoyo nutricional en la práctica clínica:
la revisión de los datos publicados y recomendaciones para futuras líneas
de investigación. JPEN Parenter J Nutr enteral. 1997;21(3):133-156.
436. Preshaw Attisha RM, RP, Hollingsworth WJ. Aleatorizado juicio
secuencial de la nutrición parenteral en la curación de las anastomosis
cólicas en el hombre. Puede J Surg. 1979;22(5):437-439.
437. Jensen S. efectos clínicos de nutrición parenteral y enteral cáncer anterior
de la cirugía. Med Oncol Pharmacother Tumor. 1985;2(3):225-229.
438. Collins JP, Oxby CB, Hill GL. aminoácidos por vía intravenosa y por vía
intravenosa hyperalimentation como proteína-sparing terapia después de
cirugía mayor: un ensayo clínico controlado. Lancet. 1978;1(8068):788-
791.
439. Pearl ML, Frandina M, Mahler L, Valea FA, DiSilvestro PA, Chalas E.
Un ensayo controlado aleatorizado de una dieta regular como primera
comida en oncología ginecológica intraabdominal, los pacientes
sometidos a cirugía. Gynecol Obstet. 2002;100(2):230-234.
440. Jeffery KM, Harkins B, Cresci GA, Martindale RG. La Dieta de liquidos
claros ya no es una necesidad en la rutina de manejo postoperatorio de
los pacientes quirúrgicos. Am Surg. 1996;62(3):167-170.
441. Lassen K, J, T Fetveit Kjaeve, et al. Permitiendo a la alimentación
normal después de una cirugía gastrointestinal superior principales no
aumenta la morbilidad: un ensayo multicéntrico aleatorio. Ann Surg.
2008;247(5):721-729.
442. Macintyre NR, Epstein SK, Carson S, et al. Manejo de pacientes que
requieren ventilación mecánica prolongada: informe de la conferencia de
consenso NAMDRC. Tórax. 2005;128(6):3937-3954.
443. Gentile LF, Cuenca AG, Efron PA, et al. La inflamación persistente e
inmunosupresión: un síndrome común y nuevo horizonte para cuidado
intensivo quirúrgico. J Surg cuidados agudos traumas. 2012;72(6):1491-
1501.
444. EL Vanzant, López CM, Ozrazgat-Baslanti T, et al. La inflamación
persistente, inmunosupresión, y el catabolismo síndrome después de
trauma severo. J Surg cuidados agudos traumas. 2014;76(1):21-29.
445. JE, Nelson Cox CE, esperanza de AA, Carson SS. Crónica enfermedad
crítica. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182(4):446-454.
446. Boonen E, L Langouche, Janssens T, et al. Impacto de la duración de la
enfermedad crítica en las glándulas suprarrenales de los pacientes de
cuidados intensivos. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(11):4214-4222.
447. Schulman RC, EL Moshier, Rho L, Casey MF, JH, Mechanick Godbold
JI. Asociación de parámetros de control glucémico con resultados
clínicos en enfermedades crónicas enfermedad crítica. Endocr Pract.
2014;20(9):884-893.
448. A través de MA, MV, Potenza Hollander J, et al. El ibandronato
intravenoso reduce agudamente hyperresorption ósea crónica de
enfermedad crítica. J Med de Cuidados Intensivos. 2012;27(5):312-318.
449. McClave SA, Heyland DK. La respuesta fisiológica y beneficios clínicos
asociados desde el suministro de nutrición enteral precoz. Nutr Clin
Pract. 2009;24(3):305-315.
450. Kee AL, Isenring E, Hickman I, Vivanti A. el gasto energético en reposo
de pacientes con obesidad mórbida mediante calorimetría indirecta: una
revisión sistemática. Las efcs Rev. 2012;13(9):753-765.
451. Jeevanandam M, joven DH, Schiller WR. La obesidad y la respuesta
metabólica a severos traumas múltiples en el hombre. J Clin Invest.
1991;87(1):262-269.
452. Hutagalung R, Marques Kobylka J, K, et al. La paradoja de la obesidad
en pacientes de cuidados intensivos quirúrgicos. Cuidados intensivos
Med. 2011;37(11):17931799.
McClave et al 219

453. Valentijn TM, Galal W, Tjeertes EK, Hoeks SE, Verhagen HJ, Stolker 471. Savini me Catani, MV, Evangelista D, Gasperi V, Avigliano L.
RJ. La paradoja de la obesidad en la población quirúrgica. Cirujano. Obesityassociated finalizó el estrés oxidativo: estrategias para mejorar el
2013;11(3): 169-176. estado redox. Int J Mol Sci. 2013;14(5):10497-10538.
454. McClave SA, Kushner R, Van camino CW 3RD, et al. Terapia de la 472. Hurt RT, Frazier TH, McClave SA, la cueva de MC. Pharmaconutrition
nutrición severamente obesos, el paciente críticamente enfermo: resumen para las personas obesas, el paciente críticamente enfermo. JPEN
de conclusiones y recomendaciones. JPEN Parenter J Nutr enteral. Parenter J Nutr enteral. 2011;35(5):60S-72S.
2011;35(5):88S-96S. 473. RN Dickerson, el arriero del JW. Supervisión de la terapia nutricional en
455. Choban P, R Dickerson, Malone, Worthington, Compher P C; el paciente críticamente enfermo con la obesidad. JPEN Parenter J Nutr
Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral. Las directrices clínicas enteral. 2011;35(5):44S-51S.
A.S.P.E.N.: Apoyo nutricional de pacientes adultos hospitalizados con la 474. Fujioka K, DiBaise JK, Martindale RG. Nutrición y complicaciones
obesidad. metabólicas después de la cirugía bariátrica y su tratamiento. JPEN
JPEN Parenter J Nutr enteral. 2013;37(6):714-744. Parenter J Nutr enteral. 2011;35(5):52S-59S.
456. Yaegashi M, Jean R, M S Zuriqat Noack, Homel P. Resultados de 475. Geppert CM, el señor Andrews, ME Druyan. Las cuestiones éticas en la
obesidad mórbida en la unidad de cuidados intensivos. J Med de hidratación y nutrición artificial: una revisión. JPEN Parenter J Nutr
Cuidados Intensivos. 2005;20(3):147-154. enteral. 2010;34(1):79-88.
457. Neville AL, Brown CV, Weng J, Demetriades D, Velmahos GC. La 476. Del Rio Miño, Shand Bonati B, P, et al. Hidratación y nutrición al final
obesidad es un factor de riesgo independiente de mortalidad en pacientes de la vida: una revisión sistemática del impacto emocional, percepciones
con trauma contuso severamente lesionado. Arch Surg. 2004;139(9):983- y toma de decisiones entre los pacientes, familiares y personal
987. sanitario. Psychooncology.
458. N Bercault Kuteifan Boulain, T, K, M, Wolf Runge I, Fleury JC. 2012;21(9):913-921.
Obesitirelated exceso de mortalidad en una unidad de cuidados 477. Dev R, Dalal S, Bruera E. Hay un papel para la nutrición parenteral o
intensivos de adultos: un riesgo ajustado estudio de cohorte hidratación al final de la vida? Curr Opin Apoyo Palliat Care.
coincidentes. Crit Care Med. 2004;32(4):998-1003. 2012;6(3):365-370.
459. Martino JL, Stapleton RD, Wang M, et al. La obesidad extrema y los 478. Buena P, Cavenagh J, Mather M, Ravenscroft P. hidratación asistida
resultados en pacientes críticamente enfermos. Tórax. 2011;140(5):1198- médicamente en pacientes bajo cuidados paliativos. Cochrane Database
1206. Syst Rev. 2008;2:CD006273.
460. Garrouste-Orgeas M, Troche G, André Azoulay E, et al. El índice de 479. Bruera E, D, Hui Dalal S, et al. Hidratación parenteral en pacientes con
masa corporal: un factor pronóstico en los pacientes de UCI. Cuidados cáncer avanzado: un estudio multicéntrico, doble-ciego, placebo-
intensivos Med. 2004;30(3):437-443. controlado aleatorizado. J Clin Oncol. 2013;31(1):111-118.
461. Kiraly L, herir a RT, Van camino CW 3rd. Los resultados de los 480. O'Sullivan G. ética y eficaz: enfoques de atención residencial para
pacientes obesos en cuidados críticos. JPEN Parenter J Nutr enteral. personas con demencia. Demencia (Londres). 2013;12(1):111-121.
2011;35(5):29S-35S.
462. D DeLegge Gallagher, M. La composición corporal (sarcopenia) en
pacientes obesos: implicaciones para la atención en la unidad de
cuidados intensivos. JPEN Parenter J Nutr enteral. 2011;35(5):21S-8S.
463. Paolini JB, Mancini J, Genestal M, et al. Valor predictivo de la obesidad
abdominal versus el índice de masa corporal para determinar el riesgo de
mortalidad la unidad de cuidados intensivos. Crit Care Med.
2010;38(5):1308-1314.
464. Mourtzakis Moisey LL, M, algodón BA, et al. El músculo esquelético
predice los días libres de ventilador ICU-días libres, y la mortalidad en
ancianos, pacientes de la UCI. Crit Care. 2013;17(5):R206.
465. RN Dickerson, KJ, KA Kudsk Boschert, Brown RO. La alimentación
enteral por sonda hipocalórica críticamente enfermo en pacientes
obesos. La nutrición. 2002;18(3):
241-246.
466. Gramlich Alberda C, L, N, Jones et al. La relación entre la ingesta
nutricional y los resultados clínicos en pacientes críticamente enfermos:
resultados de un estudio observacional multicéntrico
internacional. Cuidados intensivos Med. 2009;35(10):1728-1737.
467. RN, Dickerson Medling TL, Smith CA, et al. Hipocalórico, terapia
nutricional de alta proteína en edad joven vs pacientes críticamente
enfermos con obesidad. JPEN Parenter J Nutr enteral. 2013;37(3):342-
351.
468. Un Zauner, Schneeweiss Kneidinger B, N, G, Zauner Lindner C.
Weightadjusted el gasto energético en reposo no es constante en
pacientes críticamente enfermos. Cuidados intensivos Med.
2006;32(3):428-434.
469. VG, Alves da Rocha EE, Gonzalez MC, da Fonseca RB, Silva MH,
Chiesa CA. Autoevaluación de el gasto energético en reposo de pacientes
obesos: comparación de la calorimetría indirecta con fórmulas. Clin
Nutr. 2009;28(3):299-304.
470. Robinson MK, Mogensen KM, Casey JD, et al. La relación entre la
obesidad, el estado nutricional y la mortalidad en el paciente críticamente
enfermo. Crit Care Med.
2015;43(1):87-100.

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