VIII. Percepcion Estructura psicologica La psicologia del siglo x1x consideraba la percepcién como una impresién pasiva de los estimulos externos sobre la retina y después en el cortex visual. Por tanto, légicamente, la base cerebral de la sen- saci6n visual y de la percepcién debian de ser las zonas del cértex oc- cipital que recibian la excitacién generada en la retina y en las cuales se formaban estructuras absolutamente idénticas (isomorfas) a la estimulacién primaria. Este concepto de isomorfismo de la estructura de la excitacién en el cértex visual con Ja estructura de la excitacién periférica, y, por tanto, con la estructura del objeto que estimula los ojos, asumié su forma més clara en la psicologia de la Gestalt, cuyos fundadores (Kéh- ler, por ejemplo) dedicaron gran parte de sus vidas a la defensa de este “principio del isomorfismo La psicologia moderna intenta analizar la percepcién desde puntos de vista muy diferentes. Considera a la percepcién como un proceso activo de la bisqueda de la correspondiente informacién, distincin de las caracteristicas esenciales de un objeto, comparacién de las ca- racteristicas entre si, creacién de una hipétesis apropiada y, después, comparacién de esta hipstesis con los datos originales (Vygotsky, 1956, 1960; Bruner, 1957; Leontev, 1959; Zaporozhets, 1967, 1968). Por esta raz6n, ademas de los componentes receptores, también son esen- ciales para la percepcién humana los componentes efectivos y, mien- tras que estos componentes efectores, motores, tienen lugar paso a Paso en las primeras etapas del desarrollo, en los niveles subsiguientes de la formacién de la funcién perceptiva comienzan a realizarse en forma abreviada, gracias a ciertos “atajos” aparecidos a nivel de algu- nas “acciones internas” (Zaporozhets, 1967, 1968; Zinchenko y otros, 1962; Zinchenko y Vergiler, 1972). 227Por tanto, es evidente que el proceso de percepcién tiene un ca- récter complejo. Comienza con el andlisis de la estructura percibida, al ser recibida por el cerebro, en un gran ntiméro de componentes © claves que son luego codificadas o sintetizadas y ajustadas dentro de los sistemas méviles correspondientes. Este proceso de seleccién y sintesis de las caracteristicas correspondientes es de cardcter activo y tiene lugar bajo la influencia directa de las tareas con las que se en- frenta el sujeto. Tiene lugar con la ayuda de cddigos hechos a la me- dida (y en particular-los cddigos del lenguaje), que sirven para situar el rasgo percibido dentro de su sistema adecuado y para darle un ca- racter general 0 categérico; finalmente, incluye siempre un proceso de comparacién del efecto con la hipétesis original 0, en otras palabras, un proceso de verificacién de la actividad perceptiva. Durante la percepcién de objetos familiares, establecidos firme- mente en experiencias anteriores, este proceso naturalmente se abrevia y tiene lugar mediante una serie de atajos, mientras que durante la percepcién de objetos visuales complejos nuevos y no familiares, el proceso de percepcién permanece complejo e inabreviado. Finalmente, es esencial observar que la percepcién humana es un complejo pro- ceso de codificacién del material percibido que se da con Ia intima participacién del lenguaje y que, por tanto, la actividad perceptual humana nunca tiene higar sin la participacién directa del lenguaje, lo que ha sido demostrado en muchas investigaciones psicolégicas (Gelb y Goldstein, 1920; Vygotsky, 1934; Bruner, 1957), y, por tanto, es innecesario tratar estos problemas especialmente. Organizacién cerebral Este caracter complejo de Ia actividad perceptiva sugiere, natural- mente, que la percepcién visual no es realizada en su totalidad por las estructuras del cértex occipital (visual), sino que de hecho involucra una completa “constelacién activa” de zonas cerebrales, ejerciendo cada zona su propio papel en la actividad perceptiva y aportando su propia contribucién para la formacién del proceso perceptivo. Es también evidente que una lesién de cada una de estas zonas que participan en la actividad perceptiva alterara el complejo sistema de la percepcién visual en su totalidad, aunque la alteracién afecte a un componente distinto cada vez y, por tanto, siga un curso diferente. Como ya hemos visto, la percepcién visual humana comienza en el momento cn que la excitacién que aparece en la retina alcanza el 228cértex visual primario, donde estos impulsos, que se proyectan sobre los puntos correspondientes del cértex (en un esquema con una orga- nizacién estrictamente somatotépica), son separados én un gran mime- ro de componentes. Como dije anteriormente (parte 2, capitulo 3), este proceso de andlisis visual puede tener lugar debido a que el cér- tex visual contiene un gran ntimero de neuronas altamente diferencia- das, cada una de las cuales responde tinicamente a una caracteristica particular del objeto percibido (Hubel y Wiesel, 1962, 1963). Dado que las lesiones de las zonas primarias del cortex visual nun- ca afectan a neuronas aisladas, sino que se extienden siempre sobre una cierta drea, las alteraciones de la percepcién visual en estos casos son elementales y de cardcter somatotépico, y se manifiestan tanto como hemianopsia homénima (pérdida de la mitad del campo visual contralateral) como hemianopsia cuadrantica (pérdida de un sector particular del campo visual) 0, finalmente, como el desarrollo de esco- tomas (pérdida de dreas aisladas del campo visual correspondientes a las areas efectadas del cértex visual primario). Si el cértex visual primario esta en el hombre en un estado de dis- funcién (como ocurre tras una lesién de la regién occipital acompajia- da de edema), la visién puede desaparecer completamente en las pri- meras etapas, tras las cuales puede recuperarse. Aunque la percépcién al principio no es clara y tiene un cardcter “borroso”, mds tarde se recupera completamente. Un rasgo tipico de todos estos tipos de alteracién (excepto en al- gunos casos especiales) es que estos defectos elementales pueden com- pensarse adecuadamente mediante movimientos de los ojos y con ello el sujeto puede continuar trabajando. Son excepcién aquellos casos en que Ias lesiones del cértex occipital (bien sea de las zonas prima- rias, bien de las secundarias) se yuxtaponen sobre un marco de inac- tividad o de inadvertencia del defecto por parte del sujeto (anosog- nosia) 0 cuando el defecto permanece desapercibido y no es compen- sado, de modo que adquiere el caracter de hemianopsia fija o agnosia espacial unilateral (Homes, 1919; Brain, 1941; Luria y Skorodumova, 1950; Hécaen y otros, 1956; Hécaen, 1959). La segunda etapa de Ia organizacién cerebral de la percepcién vi- sual requiere una estrecha participacién de las zonas secundarias del cértex cerebral. Estas constituyen el principal sistema responsable de la formacién de sintesis méviles de los elementos visualmente perci- bidos, pero se encuentran bajo la influencia reguladora y moduladora de otras zonas no visuales del cértex. 229Como hemos visto, las zonas secundarias del cértex visual consis- ten sobre todo en neuronas de las capas superiores corticales y poseen axones cortos y adaptados para la formacién, de combinaciones y co- nexiones entre los elementos individuales y los puntos del cortex. Por lo tanto, pueden producir sintesis méviles de indicadores visuales en los que se analiza la percepcién visual y hacer que estos indicadores puedan ser controlados. Una lesién en las zonas corticales secundarias producira natural- mente una perturbacién en estas sintesis visuales, y el defecto de per- cepcién que surge en pacientes con lesiones en estas zonas corticales asume el cardcter de perturbaciones de sintesis visuales simultaneas 0 de agnosia éptica, en las cuales cada elemento de la estructura visual se precisa con claridad suficiente, pero el paciente no puede sinteti- zar el elemento en un todo tinico, de modo que es incapaz de reco- nocer objetos 0 laminas de objetos. Todavia conocemos muy poco so- bre los mecanismos basicos de la agnosia éptica. Sin embargo, merece mencionarse uno de los mecanismos accesorios. Se sabe que la imagen visual formada en la retina permanece alli durante un periodo extremadamente corto y si el ojo esté completa- mente estacionario la imagen no dura més de 1-1,5 segundos (Yarbus, 1965). Es, por lo tanto, esencial no solamente producir la sintesis vi- sual, sino también estabilizar la imagen obtenida como resultado del proceso ptico. Una manera de Ilevar a cabo esto es mediante la for- macién de una postimagen visual que juega un papel muy importante en Ja estabilizacién de la imagen y cuyos mecanismos fisiolégicos han sido estudiados con detalle por la escuela de Orbeli (Zimkina, 1957; Zimkin y Zimkina, 1953; Kaplan, 1949; Balanov, 1950). Un hecho de la mayor importancia es que esta postimagen visual que normalmente dura de 20 a 30 segundos y que luego desaparece gradualmente, puede o bien no surgir en su totalidad o durar durante un periodo mucho mds corto en pacientes con lesiones occipitales, aunque pueda producirse cierto grado de estabilizacién mediante la administracién de cafeina (Zislina, 1955). Esto indica que el cértex visual es responsable no solamente de Ja sintesis de los impulsos vi- suales, sino también de su estabilizacidn. Por lo tanto, leva a cabo un papel similar que mencioné cuando discuti el papel del cértex tem- poral en la estabilizacién de Ios estimulos auditivos (parte II; cap. 4). Seria un error, sin embargo, pensar que las zonas secundarias del cértex visual se ocupan tinicamente de la parte efectora u operativa de la actividad perceptiva. Es porque esto no es asi por lo que una lesién en las zonas visuales secundarias interfere o impide la forma- 230cién de sintesis visuales, pero no priva a la actividad perceptiva de su caracter controlado o intencional. Una persona con una lesién en las zonas visuales secundarias puede percibir directamente tan sélo frag- mentos de informacién visual, pero puede atin ser capaz de analizar el significado de estos fragmentos y compensar su defecto mediante el razonamiento. El sujeto busca activamente la solucién al problema, dada la naturaleza de la imagen que le presenta, formula varias hipé- tesis que compara con los elementos que realmente percibe; intenta encuadrar los indicios que percibe en diversas categorias de significa- do y los codifica. Por esta raz6n, ya que el paciente puede atin enca- jar hipotéticamente un indicativo dentro de las categorias adecuadas, mientras que es incapaz de Ilevar a cabo sintesis concretas de datos en una entidad visual completa, su percepcién se vuelve excesiva- mente generalizada (“Esto es una especie de animal”, “Esto es... una clase de instrumento”) e hiperintelectualizada, pero pierde su carac- ter concreto. Una lesién en las zonas visuales secundarias perturba, pues, la ope- racion de sintesis visuales, pero deja intacta la estructura total de la percepci6n activa. Las zonas superiores que colindan con las zonas secundarias del cértex visual aportan su propia contribucién a la es- tructura de la percepcién visual y las lesiones en las mismas confieren algunas caracteristicas especiales a la perturbacién visual propias de este tipo de lesion. Los componentes individuales de la organizacién cerebral superior de Ia percepcién son de especial interés y merecen considerarse’se- paradamente. Normalmente, la percepcién visual posee su propia or- ganizacién espacial y solamente en los casos més simples esta organi- zacién espacial manifiesta un cardcter elemental, de modo que todas las coordenadas espaciales permanecen sin ambigiiedad. En muchos casos, sin embargo, no ocurre asf y las imagenes percibidas tienen una posicién espacial definida y ademds asimétrica. Estas caracterfsticas son especialmente aparentes durante la percepcién de una situacién cara a cara, donde las palabras “derecho” ¢ “izquierdo” adquieren significados completamente diferentes (y a menudo de vital importan- cia). Las mismas caracteristicas son aparentes en Ja percepcién de la posicién de una habitacién en un apartamento, de un objeto de una habitacién, etc. Son especialmente aparentes durante la percepcién de estructuras geométricas y figuras tridimensionales, en las que la incorporacién del objeto percibido dentro de un sistema de coordena- das espaciales fundamentales (los planos frontal, sagital y horizontal) ¢s vital para el curso correcto de la actividad perceptiva. 231Un hecho especial es que 1a organizacién espacial no es funcién propiamente del cértex occipital (visual) y que la participacién de las zonas parietales inferiores (o paricto - occipitales) del cerebro es esen- cial para que la misma se Ileve a cabo. Son estas zonas del cerebro las que dan un rol en Ia percepcién visual a las zonas corticales de los sistemas vestibular y kinestésico (haptico), donde la mano derecha dominante ocupa una posicién do- minante. La introduccién de estos componentes no visuales en la per- cepcién visual compleja introduce, al mismo tiempo, la posibilidad de un anilisis espacial: elementos de coordenadas espaciales tridimen- sionales por un lado, y Ia valoracién asimétrica de los lados derecho e izquierdo del espacio por otro lado. Una lesion en las regiones parietales inferiores (0 parieto - occipita- les) del hemisferio mantiene, por Jo tanto, las sintesis visuales intactas, pero se perturba la organizacién espacial de la percepcién. Por con- siguiente, estos pacientes no pueden percibir claramente las relacio- nes espaciales entre elementos de una construccién compleja, no pue- den distinguir la derecha de la izquierda, pierden Ja orientacién en el espacio que los rodea, no pueden decir la posicién de las agujas del reloj, confunden Ios paises en un mapa y no pueden determinar los puntos cardinales. Ya he tratado estos defectos en la parte pertinente de este libro (Parte IT, cap. 5) a la cual refiero al lector. Un factor tnico en la percepcién visual es la posibilidad de amplias sintesis simulténeas que permiten que toda una situacién pueda ser percibida al mismo tiempo (por ejemplo, el examen simulténeo de un cuadro). Hay razén para suponer que este tipo de percepcién no es funcién tnicamente del cértex visual (occipital), sino que requiere 1a participacién estrecha de las zonas parieto - occipitales. Aparentemente éstas son responsables de la “conversién de Ja su- cesiva formacién de una situacién en exploraciones simultaneas”, dando lugar asi al acto condensado de la composicién simultanea de una situacién completa épticamente percibida. Esta hipétesis esté ba- sada en el hecho de que una lesién en el cértex parieto- occipital (Ia mayor parte de las veces en ambos hemisferios) hace que el paciente, que atin puede percibir los objetos individuales, sea incapaz de per- cibir un grupo de objetos (a veces ni siquiera un par) y, menos atin, de captar Ja situacién en su totalidad, como, por ejemplo, en el caso de un grabado tematico. Esta perturbacién se conoce como Ia agnosia simultdnea de Balint. Siempre se encuentra asociada a una caracteristica apraxia de fijacién resultante del hecho de que “todo el amplio campo visual” deterio- 232rado no puede abarcar simultdneamente los distintos puntos excita- dos, de manera que el paciente es incapaz de fijar el centro de informa- cién visual mediante el uso de la parte central de la retina. Al mismo tiempo no puede percibir informacién visual en la periferia de la re- tina, y los movimientos coordinados del ojo, que constituyen el prime: Paso en la percepcién simultdnea de una situacién visual completa, desaparecen. He dado ya un detallado andlisis de este trastorno (par. te II, cap. 5) y, por Io tanto, no me detendré en él en este momento. Una tiltima clase de perturbacién de la percepcién espacial total, es la agnosia espacial unilateral. La misma difiere de la hemianopsia hom6nima, en que los pacientes con este tipo de perturbacién, que usualmente surge en el caso de lesiones en las 2onas parieto - occipita- es del hemisferio no dominante (derecho), no estan conscientes de la totalidad del lado izquierdo, tanto en el campo visual como tactil y, més atin, no estén conscientes de sus fallos (Brain, 1951; Ajuriaguerra y Hécaen, 1960; Critchley, 1953; Piercy y Smith, 1962; Warrington et al., 1966; Korchazhinskaya, 1971). Esta perturbacién es un hecho Puramente patolégico y aunque es de indudable interés en neurologia, Posee una importancia limitada para la comprensién.de la estructura de Ja percepcién humana normal. Hasta el momento casi hemos limitado nuestra atencién al and lisis de'las lesiones occipitales y parieto - occipitales de los dos hemis- ferios relativas a la estructura de la percepcién visual, sin dedicar ninguna atencién especial a los papeles relativos de los hemisferios dominante y no - dominante en esta actividad. Ahora rectificamos esta omisién. Los sistemas del hemisferio izquierdo dominante en el caso de los sujetos diestros, estén intimamente conectados con el lenguaje y por medio de éste con todos los procesos mentales en cuya organizacién el lenguaje juega una participacién activa. Al mismo tiempo es bien conocido que el lenguaje participa directamente en la formacién de las formas més complejas de percepcién; a saber, la codificacién de Ja percepcién de colores, formas y objetos de “categorias” complejas. Este problema ha sido estudiado en el pasado en conexién con e! andlisis de la percepcién del color (Gelb y Goldstein, 1920; Bruner, 1957) y es de la mayor relevancia para la psicologia humana. Por 1o tanto, no nos sorprendera saber que las zonas no visuales del cértex, directamente relacionadas con el lenguaje, pueden jugar un papel ac. tivo en la organizacién de la percepcién visual y que las lesiones en estas zonas pueden causar perturbaciones esenciales en la percepcién visual. 233El papel de las “zonas del lenguaje” del cortex en Ia estructura- cién de la percepcién y la génesis de las perturbaciones de la percep- cién en el caso de Iesiones del cortex temporal y. temporal - occipital causantes de Ia afasia no ha sido estudiado atin adecuadamente. Los estudios de Gelb y Goldstein (1920) son ya clasicos. Estos investigado- res demostraron que los trastornos del lenguaje pueden conducir a la pérdida de la capacidad para percibir categorias de color, de forma que los colores no se codifican correctamente. Fenémenos elementales como la induccién del color que, en condiciones normales son inhibi- dos por Ia percepcién categérica del color, se hacen en este caso mas aparentes. Las tiltimas investigaciones de Goldstein (1944) son de gran importancia para este enfoque de Ia percepcién visual y del papel que el lenguaje juega en la misma. Goldstein demostré6 Ja perturbacién del cardcter categérico de la percepcién de formas en pacientes con lesio- nes cerebrales y su discipulo Hochheimer (1933) realiz6 lo que quizés es el primer intento hacia un enfoque detallado de cara al andlisis de los fenémenos de la agnosia éptica con base en el papel del lenguaje en la elaboracién de procesos perceptivos. Finalmente ocupan un lugar especial en este problema que tratamos las investigaciones clasicas (aunque desgraciadamente atin sin terminar) de Pétzl, quien, en su importante trabajo sobre la afasia (Pétzl, 1928), relacioné desde el co- mienzo el andlisis de la patologia de la percepcién visual, con los tras- tornos del lenguaje y cité numerosos hechos que indican como el “campo visual total” del cértex funciona bajo Ja influencia organiza- dora directa del Jenguaje. Recientemente, el concepto del papel del Ienguaje en la percepcién humana y las caracteristicas de los meca- nismos cerebrales de la percepcién que surgen directamente de este hecho han recibido nuevamente una cuidadosa atencién y muchas investigaciones que confirman esta importante conclusién han sido resumidas en varios trabajos (ver, por ejemplo, Drew y otros, 1970). Desafortunadamente, estas investigaciones que sientan las bases del enfoque de formas de percepcién en el hombre, no se han continuado en forma adecuada durante el subsiguiente desarrollo de la neuropsi- cologia, pero no cabe duda de que se conseguiran importantes ha- lazgos como resultado de una labor ulterior en este campo de la vestigacién. Dos factores que han sido confirmados de forma’adecuada median- te Ia experiencia clinica requieren un comentario detallado: el pri- mero es el trastorno de percepcidn de letras y palabras que resulta de lesiones en Ia regién parieto - occipital izquierda y el segundo es el 234trastorno en el surgimiento de ideas visuales que se observa en el caso de lesiones en las zonas témporo - occipitales. Seria obvio que el hemisferio izquierdo (dominante) con su rela- cién directa con Ia organizacién de los procesos del lenguaje también participara en la percepcién de los simbolos del lenguaje escrito (le- tras, palabras, ntimeros, signos de puntuacién). Ello se desprende claramente del hecho de que las lesiones en las zonas parieto - occip tales del hemisferio izquierdo (dominante) también pueden conducir @ trastornos en la percepcién de estos simbalos aun en ausencia de manifiestos signos de agnosia de objeto. La alexia éptica que en algunos casos asume el cardcter de un trastorno de percepcién visual de las letras individuales (alexia lite- ral) y, en otros casos, el de incapacidad para combinar en una sola palabra letras percibidas visualmente y un trastorno de la percepcién visual de palabras (alexia verbal), ha sido estudiada y descrita con detalle. Muy a menudo estos fenémenos se acompajian de un trastorno en Ia percepcién visual de mimeros o de notas musicales y son siem- pre causados por una lesién en las zonas parieto-occipitales del he- misferio dominante. En algunos castos, malformaciones congénitas en estas regiones se manifiestan mediante defectos innatos que impiden el aprender a leer (ceguera congénita de letras); ésta es una parte es- pecial de la neuropsicologia que también ha sido objeto de estudio considerable. En otros casos aparece un trastorno en el reconocimiento de las letras cuando hay Iesiones en las zonas occipitales y parieto- occipitales en el hemisferio izquierdo, de modo que cuando el paciente mira a las letras y dibujos percibe su organizacion espacial indistin- tamente y no reconoce el significado de las letras y palabras (alexia Sptica y verbal). Este sindrome ha sido descrito, a menudo, y es muy bien conocido en Ia practica clinica (Dejerine, 1914; Pétzl, 1928; Ben- ton, 1965; Money, 1962; Hécaen, Ajuriaguerra y Angelergues, 1957; Hoff, Gloning, 1962; Gloning y otros, 1966; Weigl, 1964; Benson y Geschwind, 1969; Zurif y Carson, 1970). Hasta el momento he descrito fallos en la recepcién directa de la informacién visual resultante de algunas lesiones cerebrales. Sin em- bargo, es sabido que Ia actividad perceptiva no est4 confinada a los Procesos de percepcién visual, sino que necesariamente incluye la for- macién activa de imdgenes visuales correspondientes al significado de una sola palabra. Este proceso, que es un aspecto de Ia actividad per- ceptiva y atin no ha sido adecuadamente estudiado, merece nuestra especial atencién. Bajo condiciones normales la imagen visual, que en algunos casos 235es brillante y casi eidética, pero que en otros es opaca ¢ indistinta, se evoca rapidamente por una simple palabra que denota el objeto corres- pondiente. Con el tiempo, esa imagen sufre algunos cambios, ya sea convirtiéndose en una forma mas generalizada, o exhibiendo caracte- risticas distintivas mds claramente definidas (Soloviev, 1966). Bajo condiciones normales se desconoce la existencia de casos en que exista una completa ausencia de imagenes visuales evocables mediante pa- labras que denoten objetos. Sin embargo, la incapacidad total para formar una imagen visual de un objeto denominado por una palabra es una dolencia habitual en patologia cerebral, a pesar de una conservacién adecuada del objeto visualmente percibido. Como hemos visto, las lesiones en los Iébulos témporo-occipitales del hemisferio izquierdo conllevan que el sujeto entienda el significado de una palabra, aunque la palabra no provoque una imagen visual precisa. Los intentos del paciente por dibujar el objeto denominado por una palabra contrastan en forma tajante con Ja facilidad con que puede copiar el dibujo. He dado ya ejemplos (fi- gura 39) de este tipo de disociacién, por lo que no entraré ms en de- talles. Sabemos atin muy poco acerca del papel que juega el hemisferio derecho en la percepcién a pesar de lo que podemos aprender de la naturaleza de Ios trastornos de la percepcién visual causados por le- siones en el mismo. Aunque Jackson (1874) adjudicé una funcién especial al hemisferio derecho en la actividad perceptiva y no obstante el hecho de que al- gunos investigadores (por ejemplo Sperry, 1968) han sefialado el papel del hemisferio derecho en la conservacién de Ja percepcién del len- guaje, atin tenemos muy pocos hechos fiables para poder adjudicar un. papel especifico inequivoco a este hemisferio en la percepcién. En la tiltima década se han publicado trabajos (Hécaen y Angeler- gues, 1963; Piercy y Smith, 1962; Kok, 1967) que revelan que las zo- nas parieto- occipitales del hemisferio derecho juegan un papel impor- tante en las formas més directas de la percepcién y, en particular, en aquellas en que la aportacién del lenguaje es minima. Por ejemplo, se ha demostrado que una lesién en la regién occipi- tal derecha conduce a un trastorno en el reconocimiento de caras 0 a la prosopagnosia, con mas frecuencia que una lesién en Ia regién occi- pital izquierda (Hoff y Pétzl, 1937; Faust, 1947; Bodamer, 1947; Chle- now y Bein, 1958; Hécaen y Angelergues, 1963; Borstein, 1962; Kok, 1967). Los trastornos de las formas directas de percepcién visual y visoespacial en el caso de lesiones en el hemisferio derecho han sido 236descritos por varios investigadores quienes han llamado la atencién acerca del desarrollo en estos casos de la apraxia espacial constructiva, que es un trastorno en la capacidad para dibujar, y asf por el estilo (Paterson y Zangwill, 1945; Hécaen, Ajuriaguerra y Massomet, 1951; Ettllinger, Warrington y Zagwill, 1957; Piercy, Hécaen y Ajuriaguerra, 1960; Warrington y otros, 1966; Hécaen y Assal, 1970). Finalmente debo mencionar algtin otro fenémeno adicional que pro- vee cierta informacién sobre el papel de las estructuras del hemisferio derecho en la percepcién. La percepcién de un objeto se asocia siempre a su reconocimiento 0, dicho en otras palabras, a su inclusién en un sistema de asociaciones familiares. Como he dicho, este proceso de reconocimiento puede ser perturbado si se deterioran las sintesis vi suales y si el sujeto, aunque perciba las sefiales individuales, es incapaz de sintetizarlas en una sola unidad visualmente percibida. Sin embargo, en algunos casos, el proceso de sintesis visual directa no se detetiora y el paciente puede atin ver claramente el objeto o lamina que se le presenta aunque es incapaz de relacionarlos con su experiencia pasada o, en otras palabras, de reconocerlos. Esta incapa- cidad fue descrita originalmente por Lissauer (1898) con el nombre de ceguera mental de asociacién, que distinguié de la agnosia éptica (0 ceguera mental aperceptiva) descrita anteriormente. Los mecanismos en los que se fundamenta Ia ceguera mental de asociacién no han sido explicados atin, aunque algunos resultados su- gieren que el defecto subsiguiente puede ser un trastorno en los siste- mas de conexién del cértex visual y no visual (Geschwind, 1965). Sin ‘embargo, he observado frecuentemente una forma de este trastorno en pacientes con lesiones en las zonas parieto-occipitales del hemisferio derecho (no dominante). Este tipo de trastorno se asemeja mas a le paragnosia que a la verdadera agnosia éptica, pues a pesar de que el paciente atin podia ver un objeto o lamina con claridad o bien era incapaz de relacionarlo con su experiencia personal (por ejemplo, como he dicho anteriormente, al mirar un cuadro compuesto por un grupo de soldados en un tanque, dijo: “Esta es mi familia, mi padre, hermanos, vecinos”) © valoraba el significado en base a asociaciones irrelevantes; por ejemplo, un paciente de este tipo interpreté la lamina de un nifio que habia roto una ventana y que habia sido apresado por el duefio de la casa, de Ja forma siguiente: “Alguien de la Republica de Buryat ha ganado una competicién y le estén otorgando una copa”. Estos casos demuestran la existencia de un tipo tnico de trastorno de la percepcién visual caracteristico de lesiones en el hemisferio de- recho, que se basa evidentemente en la produccién sin control de aso- 237ciaciones irrelevantes, la cual como regla general est4 asociada al des- conocimiento por parte del paciente de sus propios fallos (anosog- nosia). * Sin embargo, los datos disponibles relacionados con el papel del hemisferio derecho en la percepcién son atin insuficientes y sélo nos basta esperar que en el futuro aparezca informacién que arroje mas luz sobre este papel. Ahora debemos examinar brevemente el tiltimo de los problemas que he mencionado y que ocupa un lugar especial en la organizacién cerebral de la percepcién. Me refiero al papel de los lébulos frontales en este contexto. La percepcién, como he dicho antes, es un proceso activo que com- prende la busqueda de los elementos mas importantes de informacién, la comparacién de unos con otros y la elaboracién de una hipétesis relativa al significado de la informacién en su totalidad y la verifica- cién de esta hipétesis mediante una comparacién de la misma con las caracteristicas especiales del objeto percibido. Cuanto més complejo es el objeto percibido y cuanto menos familiar sea, més detallada sera esta percepcién activa. Tanto la direccién como el caracter de estas ‘buisquedas perceptoras varian con la naturaleza de la labor perceptiva, como se ve claramente en los movimientos del ojo registrados durante el examen de un objeto complejo. Esta caracteristica activa del pro- ceso es la que depende del papel de los Idbulos frontales en la percep- cién. Esto puede verse analizando los trastornos de la actividad per- ceptiva en pacientes con lesiones en los Iébulos frontales. Los pacientes con lesiones masivas en los Ibulos frontales no pre- sentan trastornos aparentes en la percepcién visual directa. Reciben con rapidez y reconocen lAminas simples y hasta frases simples sin dificultad. Sin embargo, la situacién cambia si se les pide que mani- fiesten una actividad perceptiva activa. Esto sucede cuando el objeto se les muestra bajo condiciones poco usuales y tienen que procurar inhibir Ia primera impresién incorrecta que surge inmediatamente. Esto también puede suceder cuando el paciente tiene que distinguir en forma activa la imagen que se le pide dentro de un marco homo- géneo o, también, si la interpretacién de la lamina requiere un trabajo analitico activo mediante la identificacién de los temas esenciales de informacién seguida por la comparacién y sintesis de estos sistemas. El primer caso es el mas simple para descubrir este tipo de desor- den de percepcién visual; todo lo que se necesita es mostrar al pacien- 238te con una lesién masiva en el Iébulo frontal o bien una lamina dibu- Jada en una forma estilizada o una lamina en una posicién poco usual © finalmente una lamina que pueda percibirse en diferentes formas. En todos estos casos se vera claramente que el paciente con una lesién frontal masiva reemplaza la evaluacién adecuada del objeto por una impresion directa que no rectifica. En muchos de estos casos he visto como un paciente con una lesién frontal percibe un sombrero con el ala hacia arriba como si fuera un plato, un cartucho como un reloj, una correa de piel como una barra de pan, un teléfono como una lata de petréleo, una corbata como un pajaro, un barco como una paloma con el cuello hinchado, una taza con un plato como una estatua, y asi por el estilo. Un obstaculo bastante grande que impide que esto pa- cientes corrijan la percepcion es la inercia patolégica de una imagen una vez que aparece. Esto impide el cambio a una nueva imagen y, por Io tanto, inter- fiere la percepcién normal. Un ejemplo de este trastorno en percep- cién causado por estereotipo inerte, se muestra en la figura 67. El segundo tipo de trastorno de percepcién activa en el paciente con lesién en el Iébulo frontal puede observarse cuando a un paciente con un‘sindrome frontal bien acusado se le pide que distinga acti- vamente una figura dada dentro de un marco homogéneo. Probable- mente el mejor método a usar para este propésito es el que sugirid hace unos afios atras Revault d’Allones (1923), mediante el cual el su- jeto debe distinguir una cruz blanca con el centro negro u otra ima- gen similar sobre fondo de un tablero de ajedrez. 2 3 4 5S 6 7 8 93 10 seo AH aD ERB OD ty sina mil a 2 3 4 5 6 sro & 8 4a Paciente S. Quiste en la rogin postrontalinqierda Fig. 67. — Efecto de la inercia patolégica en Ia percepcién de pacientes con un sindrome frontal masivo. 239A demosvactin eecuctn a ae B emosvactin porn 1 2 3 BY ¥¥ FQ 3 ts AO? ¥ 3% tee Paciente S. Quiste en la regiin postrontliquierda Fig. 67. — (Continuacién.) El sujeto normal puede hacer esto sin dificultad demostrando de esta forma la alta movilidad de su percepcién y la facilidad con que puede reconstruir el campo visual perceptible. Sin embargo, un pa- ciente con un sindrome frontal muy marcado es incapaz de realizar esta prueba. Por regla general el paciente mira pasivamente la tabla de ajedrez durante largo tiempo e intitilmente traza los contornos de sus fragmentos individuales. Generalmente puede Ievar a cabo la la- bor con éxito, pero tinicamente en el caso de que el experimentador sea el que comience dividiendo el problema en sus componentes, pa- sando su dedo alrededor de los elementos apropiados. Es caracterfs- tico que si el paciente, de alguna forma, logra realizar la prueba y distinguir Ia estructura requerida del marco en que se halla, cualquier intento dado en que se le pida que escoja una estructura distinta fra- casaré, ya que el sujeto tendera a reproducir la estructura original- mente distinguida una y otra vez. Este defecto se demuestra en la fi gura 68. El trastorno de la actividad perceptiva en el caso de lesiones ma- sivas del Iébulo frontal se ve en su forma més clara en las pruebas de percepcién de estructuras dpticas complejas y en particular en pruebas que contienen la interpretacién de léminas temdticas, cuya valoracién final requiere un anélisis activo, la comparacién de detalles, la elabo- racién de hipétesis y su verificacién subsiguiente. (Ver segunda par- te, cap. 7.) Todas estas etapas de percepcién activa se encuentran afectadas con mayor severidad en pacientes con una lesién masiva de los Idbulos frontales y una observacién cuidadosa demostrara como en estos pa- cientes la estructura normalmente compleja de la actividad perceptora es reemplazada por conclusiones impulsivas simples basadas, o bien en la percepcién de detalles individuales, 0 en contestaciones verbales formales, sin que haya ningin andlisis previo del material presentado. 240Este trastorno grave de la percepcidn activa en pacientes con lesiones cerebrales masivas se observa con especial claridad en pruebas en las cuales se registran fos movimientos del ojo de estos pacientes. Estas pruebas demuestran que pacientes con lesiones en el lébulo frontal pueden seguir con facilidad un objeto que se mueve en una trayectoria standard, pero tienen gran dificultad en transferir activa- mente una fijacién de un punto a otro (Luria y Homskaya, 1962). RA PS ch ge GATS) cil > fs cf . a 2 B ‘modelo moszado cf chia models = » Figura 68. — Distincién de una estructura dada sobre un fondo homogénco hecha por un paciente con una lesi6n frontal extensiva. Paciente Sar. (tumor en el I6bulo frontal izquierdo con formacién de quiste). Los diagramas mucsiran la trayectoria de los movimientos del dedo del paciente durante su intento para distinguir la figura requerida en un tablero de ajedrez. La cruz (+) marca el cuadrado que fue indicado cada vez de antemano por el experimentador. Este fallo se observa con mAs claridad durante el examen de una lamina tematica cuando las tareas de percepcién cambian constante- mente. Hemos visto que mientras el registro de los movimientos del ojo de los sujetos normales bajo estas condiciones reflejan claramente Ja dindmica del proceso perceptivo activo, los movimientos de ojo de pacientes con lesiones masivas en el Idbulo frontal son caéticos o algunas veces estereotipados (fig. 66), demostrando asi el hecho de que su actividad perceptiva pierde facilmente su cardcter activo e investigador (Luria, Karpov y Yarbus, 1965; Karpov, Luria y Yarbus, 1968). 241El material descrito anteriormente muestra que el proceso de la percepcién visual es de hecho un sistema funcional complejo basado en el trabajo coordinado de todo un grupo de zonas corticales, y que cada una de estas formas aporta su propia contribucién a Ja estruc- tura de la percepcién activa. 242