FORMATO PARA PLACE

Paciente: Edad: Especialidad: Servicio:

Dominio:
Clase:
Diagnóstico Enfermero:

Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) Clasificación de intervención Actividades

de Enfermería (NIC)
Dominio: Campo:
Clase: Clase:
Resultado (s): Código:
Intervención:
ESCALA DE MEDICIÓN
CÓDIGO y 1 2 3 4 5
nombre de Campo:
Gravemente Sustancialmente Moderadamente Levemente No
Indicadores Clase:
comprometido comprometido comprometido comprometido comprometido
Código:
Intervención:

Campo:
Clase:
Código:
Intervención:

Campo:
PUNTUACIÓN DIANA Clase:
Código:
Mantener a: Intervención:

Aumentar a:

Elaboró: Fecha de Elaboración: Revisó:

 Actividades No. Veces
Procedimiento Fundamentación
Realizado

Operativas

Administrativas

Investigación

Total

REPORTE DE SERVICIO