UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLÍNICA

ASIGNATURA : Pediatríía I

DOCENTE : Dra. Teresa Burga Balarezo

ALUMNO : Chu Wong Mario

Piura, Agosto de 2017

 HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

Hospital : Hospital III José Cayetano Heredia

Servicio : Pediatría.
Cama : 18
Condición : Essalud - Asegurada.

I. ANAMNESIS
Tipo : mixta
Fecha de H. C. : 21 – 08 – 17
Hora : 09:50am
Fuente : Confiable, se han obtenido datos tanto por parte de la paciente como del padre.

1. FILIACIÓN
 Nombres y Apellidos: Navarro Ladines, Valera Milenk
 Edad: 13 años
 Sexo: Femenino
 Raza: Mestiza
 Lugar de procedencia:
 Fecha de nacimiento: 09/09/2003
 Lugar de nacimiento: Piura

 Nombre de la madre: Martha Ladines Roscolo

 Edad:
 Grado de instrucción:
 Ocupación: ama de casa
 Estado civil: casada
 Nombre del padre:
 Edad:
 Grado de instrucción:
 Ocupación:
 Estado civil: casado

INFORMANTE:
 Relación con el paciente: Madre
 Grado de responsabilidad con el paciente: Alta.

 Fecha de ingreso al hospital: 19/08/17

 Forma de ingreso: Emergencia.
 Hora de ingreso: 21:55 hrs
 Fecha de ingreso al servicio de pediatría: 21/08/17
 Hora de ingreso: 13:30 hrs

2. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 1 mes
Motivo de consulta: Disnea y Astenia marcada.
Síntomas principales: Palidez, disnea, Fiebre
Forma de inicio: insidioso
Curso: Progresivo

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 Relato cronológico:

Paciente refiere que 1 mes antes de su ingreso comenzó a presentar astenia al esfuerzo físico
intenso, que con el paso de los días progresó a moderado, cansándose primero al subir y bajar
escaleras para luego cansarse al caminar 1 cuadra; concomitantemente refiere palidez que tiene
una evolución directamente proporcional a la Astenia, así como “sensación de falta de aire”, la
cual también fue progresiva.

Una semana antes del ingreso presentó Fiebre recurrente, la cual cedía con el Paracetamol,
concomitantemente tuvo vómitos en 3 ocasiones (los 3 primeros días de fiebre) en poca
cantidad que no se correlacionaba con la ingesta alimentaria, pues la mayoría se daban en
ayunas. Además nota que su orina tiene aspecto de “Té cargado”

Dos días antes del ingreso la paciente ya no se podía mantener en pie por sus propios medios,
la mayor parte del día quería dormir. Además se asoció artralgias en región metacarpo-
falángicas de ambas manos, motivo por el cual acude a la Emergencia de este nosocomio.

 Datos negativos: diarrea, ictericia.

Funciones Biológicas:
 Apetito : Disminuido, de 3 comidas al día, pasa a comer la mitad de su basal.
 Sed : conservada, basada en jugos en cantidades variables.
 Sueño : Aumentado, quiere dormir incluso en el día.
 Orina : patrón de micción idéntico al patrón que tenía antes de la enfermedad, 3- 4
veces al día, color amarillo oscuro (como té cargado)
 Deposiciones: 1 – 2 veces por día, de consistencia blanda, coloración mostaza, sin
alteración de su patrón habitual.

3. ANTECEDENTES
 Antecedentes personales
1. Antecedentes fisiológicos
 Perinatales: Nació por parto Vaginal a las 38 semanas con un peso de 2350
gramos.

 ALIMENTACIÓN:
Desayuno: avena o avena con leche, en cantidad de una taza aproximadamente (8am)
Almuerzo: arroz, menestras, ensaladas; con pollo, pescado o carne (12 am)
Cena: arroz con pescado o carne (7pm)

 INMUNIZACIONES:
 No cuenta con el carnet de vacunación, pero refiere haberlo completado.

2. Antecedentes patológicos
o Dengue sin signos de alarma: 29/04/17 (Emergencia)
o Pielonefritis: 11/08/17 (Emergencia)

Hospitalizaciones: Refiere 2 hospitalizaciones previas, por Dengue sin signos de alarma y

Pielonefritis.

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 Alergias: niega
Asma: niega.
Intervenciones quirúrgicas: ninguna.
Accidentes: niega.
Trastornos convulsivos: niega

 Antecedentes Familiares.
Padre: 01 ingreso por emergencia hace 1 año por una epistaxis traumática.
Madre: sin antecedentes previos
Tía abuela: Cáncer de Estómago
Tía: Cáncer de Estómago
Tía: Cáncer de Colon

 Antecedentes Socioeconómicos.
Vivienda: Material noble y de estera, cuentan con servicio de agua intradomicilio,
servicio de luz eléctrica, y desagüe.
Crianza de animales: 2 perros
Ingresos económicos:

 Antecedentes Epidemiológicos

 Síndrome gripal en su hogar

 Refiere presencia de vectores como zancudos, roedores.
 Refiere presencia de dengue en su lugar de procedencia.