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Cirugía de la parálisis facial

periférica y secuelas
D. Labbé, J. Bardot, H. Bénateau

La parálisis facial completa constituye una alteración estética difícil de tolerar para los
pacientes y se acompaña de trastornos funcionales considerables. El nervio facial debe
repararse siempre que sea técnicamente posible, sobre todo en personas jóvenes.
Cuando la parálisis facial es definitiva, su tratamiento paliativo se basa en tres puntos
esenciales.
Una exploración física inicial, que evalúa las consecuencias estéticas y funcionales en
cada uno de los niveles. En ocasiones, puede recurrirse a un electromiograma (EMG), que
determina el plan de tratamiento.
El conocimiento perfecto de la técnica quirúrgica paliativa: en cada uno de los niveles las
indicaciones dependen del tipo de parálisis y de su repercusión. Los puntos esenciales se
detallan en la descripción de cada técnica.
Una indicación adaptada a cada tipo de parálisis facial: el caso más típico es el de la
parálisis facial definitiva y completa por interrupción del tronco del VII. También se
expondrán las parálisis faciales congénitas, las paresias faciales y las secuelas
multioperadas, así como sus particularidades terapéuticas.
La idea central de este artículo es tratar, siempre que sea posible, todas las consecuencias
de la parálisis facial en una sola intervención, con el fin de evitar a los pacientes
operaciones repetidas con resultados parciales.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Parálisis facial; Mioplastia; Toxina botulínica; Colgajo

Plan rostro fijo para evitar una gesticulación asimétrica, que

¶ Introducción
¶ Reparación nerviosa precoz
Sutura nerviosa
Injerto nervioso
¶ Parálisis facial establecida: tratamiento paliativo
Valoración inicial
Técnicas de tratamiento paliativo
¶ Indicaciones
Tratamiento precoz
Cirugía paliativa de la parálisis facial establecida
■ Introducción
La parálisis facial definitiva es una de las alteraciones
estéticas más difíciles de tolerar. En una sociedad donde
la belleza y la armonía facial son uno de los principales
valores, las personas que presentan una parálisis facial
sufren una discapacidad funcional, emocional y social
grave. Los pacientes que la padecen se ven obligados a
mostrar un solo perfil o a presentar el aspecto de un
puede aparecer ante cualquier reacción emocional, con
1 el enfermo desprevenido.
El tratamiento de la parálisis facial es, ante todo,
2
etiológico: sutura o injerto nervioso. Cuando esto no es
2
posible, siempre debe recurrirse a medidas paliativas. El
3
paciente, con toda razón, solicita algo más que una
3 simple simetrización en reposo, por lo que debe inten-
3 tarse lograr una simetría durante la mímica voluntaria,
5 con movimientos separados de los distintos niveles
16 faciales, pero el objetivo es conseguir una mímica
16 espontánea emocional.
16 La cara es el espejo de las emociones, desde el amor
al odio, pasando por una miríada de graduaciones
sutiles que van de la alegría extrema a la profunda
desesperanza. El cirujano no puede prometer al paciente
una normalización mediante el tratamiento paliativo,
pero debe esforzarse en obtener un resultado simétrico
en reposo y con la mímica voluntaria.
El tratamiento paliativo debe lograr una rehabilita-
ción que sea a la vez estética y funcional, en especial a
nivel orbitario, donde las consecuencias de la exposición
corneal deben prevenirse o tratarse a veces de forma
urgente.
En este artículo se pretende destacar las técnicas que
parecen más eficaces en la actualidad y precisar los

Cirugía plástica reparadora y estética 1

E – 45-562 ¶ Cirugía de la parálisis facial periférica y secuelas
aspectos técnicos más útiles. Se propondrá un plan
terapéutico global de la parálisis facial (con la corrección
de todos los niveles faciales en una sola intervención),
así como de la paresia facial.
Se insistirá tanto en el tratamiento de la parálisis
facial como en el de la paresia, y también en la relevan-
cia de las maniobras contralaterales sobre el lado sano,
que siempre está hiperactivo.
■ Reparación nerviosa precoz
Sutura nerviosa
En caso de sección, la sutura directa de los extremos
nerviosos, si se realiza lo antes posible, ofrece las
mejores posibilidades de recuperación del nervio facial.
Vía de acceso
Debe permitir acceder al nervio en una zona sana,
para después progresar hasta la lesión, recordando la
topografía de los distintos ramos (Fig. 1).
En las porciones intracraneal e intrapetrosa, el acceso
pertenece al ámbito neuroquirúrgico u otorrino-
laringológico.
En la porción retroparotídea (extracraneal), puede
emplearse un acceso clásico en bayoneta o de tipo
estiramiento («v. Anastomosis hipoglosofacial»).
La disección pasa por detrás de la parótida, sin
lesionar la glándula.
La salida del nervio facial se encuentra en la prolon-
gación del cartílago del trago. El VII se sitúa entre el
vientre posterior del digástrico lateralmente y la apófisis
estiloides, que puede palparse en la parte medial.
Los cirujanos con poca experiencia pueden ayudarse
de un neuroestimulador para identificar con más facili-
dad el tronco del nervio.
En un punto más anterior, la interrupción nerviosa se
localiza bien a nivel de los ramos de división del nervio
facial en la parótida o bien en una zona más distal, a
nivel del plexo geniano descrito por Le Quang [1]. En
esta zona, los ramos de división del VII se sitúan sobre
la aponeurosis masetera. Se disponen de forma variable
en abanico o formando un plexo, intercambiando
anastomosis en contacto con la bola de Bichat. Los
ramos eferentes discurren a continuación bajo la capa
superficial de los músculos faciales.
En el contexto urgente, el acceso de esta región puede
hacerse directamente por la herida o por la pérdida de
Figura 1. Recorrido del nervio facial y de sus ramos de división.
2 Cirugía plástica reparadora y estética
sustancia. En los tres primeros días posteriores a la
interrupción nerviosa es útil ayudarse de un neuroesti-
mulador para localizar y después identificar los ramos
distales del VII, que son muy finos.
De forma secundaria, el acceso es mucho más difícil
y suele hacer que sea necesario situarse sobre el origen
del tronco del nervio, y después efectuar la disección del
VII intraparotídeo para identificar todos los ramos
nerviosos seccionados. La localización de los ramos
distales es mucho más aleatoria.
El ramo frontal del nervio facial se lesiona a veces
durante los accesos quirúrgicos de la región periorbitaria
por vía coronal. Puede lesionarse por estiramiento o
seccionarse. Su trayecto se proyecta aproximadamente
sobre una línea que va del lóbulo de la oreja hasta un
punto situado 1 cm por encima de la cola de la ceja.
En caso de lesión, el acceso directo es imposible sin
dejar cicatrices evidentes.
El ramo mentoniano del VII discurre a nivel del borde
mandibular. Inicialmente se sitúa bajo el plano del
músculo platisma y después adquiere una situación
superficial a nivel del cruce con los vasos faciales. Su
trayecto presenta variaciones frecuentes de altura
respecto al borde mandibular. El acceso a este ramo se
realiza mediante una cervicotomía.
Técnica de sutura nerviosa
La sutura nerviosa debe efectuarse de forma atraumá-
tica, manipulando los extremos nerviosos con precau-
ción, bajo visión con microscopio quirúrgico.
Es inútil realizar una neurólisis intrafascicular o una
epineurectomía. El epineuro constituye una de las capas
que envuelven el nervio y no debe llevarse a cabo una
resección excesiva.
La sutura se efectúa sin tensión en una zona sana,
mediante puntos epiperineurales, que se pasan simultá-
neamente por el epi y el perineuro (Fig. 2A).
Los fascículos de cada extremo de sección nerviosa
deben enfrentarse con precisión (puntos que cojan el
perineuro fascicular a ambos lados de la sutura), mien-
tras que el apoyo epineural garantiza una buena resis-
tencia de las suturas.
Los hilos utilizados son de nailon monofilamento de
9/0 o 10/0. Suele bastar con 3 o 4 puntos para suturar
el tronco del nervio facial. Los ramos terminales son
más difíciles de enfrentar, debido a su pequeño calibre.
En el contexto urgente, es fácil situar la sutura en una
zona sana, en ocasiones a costa de un ligero recorte del
nervio.
En una segunda intervención, es necesario resecar el
neuroma proximal para encontrar una estructura ner-
viosa sana. Esta resección debe ascender unos milíme-
tros por encima del engrosamiento visible del neuroma
(Fig. 2B). En cambio, el recorte inferior realizado en el
fragmento distal del nervio no debe ser tan extenso. La
amplitud de la resección nerviosa de forma secundaria
hace que a veces sea imposible suturar el nervio sin
tensión. En estos casos, la transposición del VII intrape-
troso puede permitir alcanzar una longitud suficiente
para evitar un injerto nervioso.
Todos estos elementos hacen que deba realizarse una
exploración y una reparación lo más precoces posibles
de las heridas del nervio facial.
Algunos autores utilizan un manguito de colágeno o
adhesivo de fibrina para aumentar la resistencia mecá-
nica de la sutura, mientras que otros (entre ellos los
autores de este artículo) evitan utilizar sustancias que
conlleven un riesgo de provocar una reacción de cuerpo
extraño en contacto con la sutura nerviosa. En cambio,
a nivel de los ramos terminales de un calibre demasiado
pequeño para suturarlos, puede ser útil aplicar un punto
de adhesivo.

Figura 2.
A. Sutura epiperineural.
B. Resección extendida a nivel proximal al neuroma.
C. El injerto nervioso es un ramo del plexo cervical superficial o
del nervio sural.
D. Injerto nervioso.
Postoperatorio
La sutura nerviosa carece de resistencia mecánica
antes de 3 semanas. Los axones deben atravesar la
fibrosis de la sutura antes de que se produzca un creci-
mientolento (1 mm/día en las fibras nerviosas distales).
La recuperación debe controlarse clínicamente y
mediante electromiogramas (EMG), que se deben repetir
cada 3 meses. Los primeros signos de crecimiento son
eléctricos y el EMG tiene un valor de vigilancia y de
pronóstico del crecimiento nervioso.
Injerto nervioso
Si las condiciones locales lo permiten, lo ideal es
realizar el injerto de forma urgente, debido a la ausencia
de fibrosis cicatrizal sobre el nervio y en el trayecto del
injerto. No obstante, el contexto séptico (sobre todo en
caso de mordedura) contraindica el injerto durante la
operación primaria. En tal caso es útil marcar los
extremos nerviosos con clips para facilitar su búsqueda
durante la intervención secundaria.
El crecimiento nervioso es más lento tras un injerto
que después de una sutura nerviosa simple, porque los
axones deben franquear las barreras fibrosas de las dos
suturas nerviosas. No obstante, se debe recurrir a él
siempre que no pueda realizarse una sutura sin tensión.
Cirugía plástica reparadora y estética
Cirugía de la parálisis facial periférica y secuelas ¶ E – 45-562
El seguimiento clínico y electromiográfico se realiza
igual que en los casos de sutura.
El sitio donante puede ser el plexo cervical superficial,
cuyo acceso es fácil y que se encuentra situado en el
mismo campo quirúrgico. El nervio sural ofrece una
mayor longitud de injerto y, sobre todo, una mayor
concentración axónica respecto a su calibre (Fig. 2C).
En todos los tipos de neurorrafia deben respetarse
algunas reglas:
• evitar cualquier tracción o manipulación traumati-
zante para el injerto; sobre todo hay que evitar
extirpar excesivamente el tejido conjuntivo situado
en contacto con el epineuro del injerto;
• colocar el injerto nervioso en un lecho receptor sano
y bien vascularizado. Es útil colocar en contacto con
el hueso un pequeño colgajo o un injerto de epicrá-
neo para proteger el injerto nervioso cuando éste
discurre en contacto con el hueso temporal.
En las neurorrafias terminoterminales, la técnica de
sutura es idéntica a la de la sutura nerviosa. Suelen ser
necesarios y suficientes 2-4 puntos de hilo de 10/0 en
cada extremo del injerto (Fig. 2D). Se debe respetar el
sentido fisiológico de transmisión del impulso en el
interior del nervio, lo que permite evitar la pérdida de
axones en los ramos colaterales. De este modo, el
extremo proximal del injerto (parte superior en el caso
de un nervio sensitivo) se coloca en el lado paralizado
en un injerto nervioso transfacial.
La neurorrafia también puede ser terminolateral, con
una incisión epi o perineural en el nervio receptor,
incluso sin incisión, según la técnica de Viterbo [2]. El
objetivo de esta neurorrafia es conectarse a un nervio
receptor sin sacrificarlo. Tiene una gran utilidad en los
injertos nerviosos transfaciales, con la posibilidad de
realizar la neurorrafia sobre el tronco o en un ramo
bucal del nervio facial sano contralateral.
En los casos donde la restauración de la continuidad
entre el tronco del nervio y sus ramos de división no
sea posible, está indicada la disposición en «bucle»
descrita por Stricker [3]. En esta técnica, los segmentos
distales se suturan de forma terminolateral sobre un
injerto nervioso que se coloca en «bucle» y que se
sutura a su vez al tronco del nervio de forma termino-
terminal por sus dos extremos. Según Stricker, las
suturas terminolaterales se realizan sin ventanas sobre el
perineuro, de acuerdo con los estudios de Viterbo. La
reinervación evoluciona con el riesgo habitual de errores
de las neuronas «vagabundas» (Fig. 3).
■ Parálisis facial establecida:
tratamiento paliativo
Valoración inicial
Es indispensable realizar una evaluación antes de
cualquier decisión de tratamiento paliativo.
Valoración clínica
Anamnesis
Permite precisar la fecha de aparición y la etiología de
la parálisis facial, así como el tipo anatómico de la
afectación nerviosa.
Pueden presentarse dos situaciones.
• interrupción nerviosa completa: existe una sección o
una pérdida de sustancia del tronco del nervio facial,
sin esperanza de recuperación espontánea. En tal
caso, se debe plantear enseguida el tratamiento
paliativo y no dudar en emplear métodos radicales de
tipo transferencia muscular o de neurotización del
extremo distal del VII;
3
E – 45-562 ¶ Cirugía de la parálisis facial periférica y secuelas
Figura 3. Neurorrafia terminoterminal clásica y en bucle,
descritas por Stricker [3].
• lesión con continuidad del tronco nervioso: se trata
de una situación frecuente después de una cirugía del
neurinoma del acústico. En este caso, se deben tener
en cuenta las lesiones anatómicas que se constatan
sobre el tronco nervioso durante la intervención
inicial y dejar un tiempo para que el nervio se recu-
pere antes de plantear un tratamiento paliativo
irreversible.
Después de 18 meses sin signos de recuperación
clínica ni eléctrica, parece razonable plantear un trata-
miento paliativo definitivo.
Exploración detallada de la cara
• en la exploración muscular se estudian los diez
músculos principales de la cara; se establece una
puntuación de 0 a 3 [4], donde 0 es la ausencia de
contracción, 1 una contracción mínima, 2 una con-
tracción amplia pero sin fuerza y 3 un movimiento
normal:
• frontal: elevar las cejas;
• supraciliar: fruncir las cejas;
• piramidal: arrugar la raíz nasal;
• orbicular palpebral: cerrar los párpados;
• canino y elevador del labio superior: elevar el ala de
la nariz;
• cigomático mayor: sonreír;
• orbicular labial: cerrar los labios;
• cuadrado del mentón: descender el labio inferior;
• buccinador: inflar la mejilla.
Las parálisis parciales se objetivan por la exploración
muscular. En la afectación completa unilateral, los
signos objetivos se demuestran con facilidad, aunque el
médico inexperto que realiza la exploración de la cara
paralizada suele localizar erróneamente la alteración en
el lado indemne, porque se realizan gestos durante la
mímica facial.
La hemicara paralizada se caracteriza por la disminu-
ción de las arrugas y la desviación.
Deben distinguirse dos tipos de secuelas: por un lado,
morfológicas y estéticas. Por otro, las de tipo funcional.
A continuación, se describirán en cada nivel facial
(Fig. 4).
Frontal-cejas. En reposo, en el lado de la lesión se
constata con facilidad una atenuación de las arrugas
frontales y un descenso de la ceja. En los ancianos, a
veces existen molestias en la visión lateral.
4 Cirugía plástica reparadora y estética
Figura 4. Aspecto clínico de una parálisis facial periférica total
en un paciente joven. 1. Desaparición de las arrugas frontales;
2. caída de la ceja; 3. lagoftalmos con elevación del párpado
superior; hipotonía y descenso del párpado inferior, epífora;
4. desaparición del surco nasogeniano; 5. caída de la comisura.
En la mímica, el pliegue de la frente y el frunci-
miento de la ceja aparecen abolidos.
Orbitopalpebral. La hendidura palpebral presenta
una gran abertura: la oclusión palpebral no se realiza
por el músculo orbicular. La elevación del párpado
superior, que depende del músculo elevador del párpado
(inervado por el III nervio craneal), pocas veces se afecta
en las parálisis faciales.
El elevador del párpado superior, privado de su
antagonista (el orbicular), participa en el lagoftalmos en
reposo al elevar el borde libre del párpado. Durante el
cierre palpebral, los párpados del lado afectado perma-
necen abiertos y el globo ocular se dirige hacia arriba y
en sentido lateral: es el signo de Charles Bell. En
algunos casos, este hallazgo es menos evidente, y la
elevación del ojo se realiza mal, lo que supone un signo
de gravedad que aumenta el riesgo corneal.
Durante el sueño, la oclusión se realiza un poco
mejor, debido a la relajación del tono del elevador, lo
que explica el descenso del párpado superior en la
mirada hacia abajo, con independencia de cualquier
contracción del orbicular.
El párpado inferior ha perdido el tono. En las perso-
nas jóvenes simplemente aparece descendido. En los
ancianos presenta un auténtico ectropión.
El lagoftalmos se debe a la asociación de la hipertonía
del elevador del párpado superior y a la atonía del
párpado inferior. La gravedad de la parálisis facial se
debe a que puede provocar complicaciones oculares: la
supresión del parpadeo espontáneo y la exposición
nocturna de la córnea provocan una desecación corneal
y un debilitamiento que causan queratitis y úlceras
corneales.
La disminución de la acción bacteriostática de las
lágrimas favorece las complicaciones infecciosas de tipo
conjuntivitis y queratitis.
El lagrimeo tiene varias causas. La eversión del pár-
pado inferior y del punto lagrimal, asociada a la parálisis
del orbicular, suprime la bomba lagrimal en dirección a
la fosa nasal. La ptosis y la eversión del párpado favo-
recen el derrame de las lágrimas sobre la mejilla.
Tercio medio e inferior de la cara. En reposo, existe
una depresión del labio y del ala de la nariz, una
atenuación del surco nasogeniano y una caída de la
comisura labial. Toda la hendidura labial está desviada
hacia el lado sano, mientras que los labios son más
delgados y aparecen un poco evertidos hacia el lado

paralizado. Además, la aparición de una hiperactividad
del lado sano tracciona progresivamente de la punta de
la nariz, la cresta del philtrum, el arco de Cupido y del
mentón.
La mejilla, que aparece más deprimida, se eleva
rítmicamente con la respiración.
Durante la mímica, estas deformaciones se vuelven
caricaturescas. La oclusión labial carece de fuerza, de
modo que el paciente no puede hinchar las mejillas. Al
abrir la boca, ésta adopta una forma oblicua ovalada,
desplazada hacia el lado sano.
Desde el punto de vista funcional, puede existir una
dificultad respiratoria por colapso inspiratorio del ala de
la nariz, así como dificultades para la alimentación. Los
alimentos se acumulan en el surco gingivoyugal debido
a la parálisis del músculo buccinador, que ayuda a la
retención natural de los alimentos. La atonía yugal
provoca mordeduras durante la masticación. En los
ancianos que tienen una distensión cutánea, la inconti-
nencia salival es frecuente.
La flaccidez de la mejilla y la ptosis de los labios
contribuyen a la modificación de la voz o, más bien, de
la articulación.
Paresia facial. Requiere una valoración aún más
precisa, que distinga entre los músculos del grupo lateral
y del grupo central de la cara, insistiendo en una
puntuación que es la misma que la de Freyss pero que
puede graduarse de 0,5 en 0,5 para una mayor
precisión.
Es indudable que en las paresias faciales se debe
insistir en los músculos que presentan espasmos. Éstos
deben observarse de forma adecuada, al igual que las
cocontracciones entre músculos o grupos musculares
distintos, realizando una descripción detallada de las
sincinesias. El término sincinesia describe las cocontrac-
ciones entre grupos musculares, por ejemplo, ojo-boca.
Las cocontracciones precisan cada músculo afectado:
orbicular del ojo y cigomático mayor, orbicular del ojo
y mentoniano, orbicular del ojo y platisma, o bien
orbicular del ojo hacia los tres al mismo tiempo. Por
supuesto, la contracción de cada músculo puede desen-
cadenar la de otro músculo, lo que debe estudiarse con
precisión.
El estudio de los músculos que presentan paresia, de
los espasmos y de las cocontracciones permite establecer
mejor un plan terapéutico.
Hiperactividad del lado sano. Se debe valorar en todos
los niveles de la cara, sobre todo en el músculo frontal,
los depresores del labio inferior y los cigomáticos.
También puede puntuarse la hiperactividad en función
de su intensidad, de 0 a 3. Lo mejor es realizar esta
valoración utilizando un esquema de los músculos de la
.
cara para ofrecer una visión global inmediata de la
parálisis, las cocontracciones, los espasmos y la hiperac-
tividad del lado sano.
Exploración física complementaria
Debe buscarse la afectación de otros nervios craneales
que pueda repercutir en la elección del tratamiento,
sobre todo:
• afectación del V: parálisis de los músculos masticado-
res, anestesia corneal;
• afectación del III: afectación oculomotora;
• afectación del X: trastornos de la deglución, paresia
del velo del paladar, voz bitonal.
Hay que buscar etiologías especiales susceptibles de
modificar algunas indicaciones quirúrgicas, por ejemplo,
neurofibromatosis de tipo II o posibles causas de afecta-
ciones nerviosas múltiples.
Cirugía plástica reparadora y estética
Cirugía de la parálisis facial periférica y secuelas ¶ E – 45-562
Exploración electromiográfica
En las primeras semanas posteriores a las parálisis
faciales (PF), la electromiografía (EMG) tiene un valor
diagnóstico y pronóstico.
En el estudio de una PF de larga evolución, la EMG
confirma la ausencia de procesos de reinervación.
Justifica el uso de procedimientos paliativos, que no
están desprovistos de efectos secundarios a nivel de los
sitios de donde se extraen los injertos nerviosos o
musculares.
Ante una afectación parcial o una recuperación
anárquica, ayuda a precisar las lesiones o a poner de
manifiesto las sincinesias.
Técnicas de tratamiento paliativo
Anastomosis nerviosas
Anastomosis hipoglosofacial
La anastomosis entre el XII y el VII par craneal se
describió por primera vez en 1901 y sigue siendo una
intervención paliativa muy utilizada en el tratamiento
de la parálisis facial definitiva.
Técnica. Se utiliza una incisión de parotidectomía,
que se prolonga hacia el ángulo y el borde inferior de
la mandíbula. También puede realizarse por una vía de
estiramiento (Fig. 5A). Tras exponer el VII, se accede al
XII entre la vena yugular y los vasos carotídeos. El
vientre posterior del digástrico se reclina y el ramo
descendente del XII se secciona para permitir movilizar
hacia arriba el tronco nervioso. El tronco del nervio
hipogloso se secciona a la salida del triángulo de
Pirogoff y antes de que penetre en los músculos de la
lengua (Fig. 5B). La porción proximal del tronco del XII
se libera a continuación y el nervio se pasa a nivel
lateral o medial respecto al vientre posterior del digás-
trico, para contactar sin tensión con en tronco del
nervio facial en la región parotídea, donde se anasto-
mosa (Fig. 5C).
Algunos autores suturan el ramo descendente del XII
al extremo distal del nervio seccionado, para prevenir la
atrofia lingual. Otros han propuesto escindir longitudi-
nalmente el nervio hipogloso para conservar los movi-
mientos de la lengua. Esta última variante técnica ofrece
en realidad un mal resultado, tanto en lo que respecta
a la conservación de los movimientos de la lengua
como sobre el crecimiento nervioso facial.
Indicaciones. Es obligatorio reunir algunas condicio-
nes para plantear una anastomosis XII-VII:
• el nervio facial extracraneal debe estar intacto;
• la parálisis facial permanente debe ser definitiva con
certeza, sin que existan posibilidades de recuperación
espontánea;
• los músculos faciales deben estar intactos, al igual que
el XII nervio craneal;
• el paciente debe estar advertido de las consecuencias
de la interrupción del XII (parálisis y amiotrofia de la
hemilengua) y debe estar preparado psicológicamente
para asumirlas.
También existen varias contraindicaciones:
• afectación de otros nervios craneales, sobre todo el X
(riesgos de trastornos graves e irreversibles de la
deglución);
• pacientes que presentan una neurofibromatosis de
tipo II, que corren el riesgo de desarrollar con poste-
rioridad una parálisis del XII nervio craneal contrala-
teral, lo que provocaría una parálisis completa y
definitiva de la lengua; esta contraindicación se
soslaya si la neurorrafia se realiza de forma termino-
lateral sobre el XII, en ocasiones con un injerto
5
E – 45-562 ¶ Cirugía de la parálisis facial periférica y secuelas

Figura 5. Anastomosis hipoglosofacial.

A. Vía de acceso clásico de la parótida o disimulada de tipo estiramiento.
B. Sección del VII y del XII.
C. Sutura terminoterminal.
D. Sutura terminolateral, en ocasiones con un injerto intermedio.

intermedio (Fig. 5D). Los autores de este artículo no
tienen experiencia con esta técnica;
• parálisis facial antigua, de más de 4 años de evolución
(en cuyo caso han desaparecido los músculos
faciales).
Resultados. La anastomosis XII-VII es una interven-
ción eficaz que logra la restauración de un tono y de
una simetría en reposo después de 4-6 meses.
Los movimientos voluntarios se desarrollan hasta el
18.° mes, con un predominio en el tercio medio de la
cara.
Una rehabilitación adecuada logra dar un aspecto
normal a la sonrisa durante la contracción voluntaria.
Los resultados son mejores si la intervención es
precoz tras la aparición de la parálisis facial.
No obstante, el cierre completo del ojo suele ser
imposible. En el 80% de los casos existen sincinesias,
con movimientos masivos de la hemicara, lo que da
lugar a una cara gesticulante durante los movimientos
reflejos o la masticación.
En algunas ocasiones, estos movimientos provocan
una hiperactividad o un espasmo molesto en el lado
reanimado (15% de los casos).
A nivel del sitio donante, la atrofia de la hemilengua
es variable entre los distintos pacientes y es molesta en
el 25% de los casos.
Los mejores resultados se obtienen en los pacientes
menores de 60 años, operados en el año siguiente a la
aparición de la parálisis facial.
Anastomosis VII-VII transfacial
Scaramella [5] propuso esta técnica en 1970, y su
principio consiste en reinervar el VII paralizado a partir
de los ramos distales del VII contralateral sano.
Se disponen uno o varios injertos safenos de
25-30 cm de largo a través de la cara para llegar al
tronco o los ramos terminales del VII paralizado.
Otros autores han retomado esta técnica, realizándola
en dos intervenciones, para dar tiempo a que los axones
alcancen el extremo del injerto antes de efectuar la
sutura distal [6].
Esta idea original se enfrenta con la longitud del
crecimiento nervioso, la necesidad de dos intervencio-
nes quirúrgicas y la dificultad de la elección de los
ramos donantes, debido a la variabilidad de la anatomía
del VII.
En el mejor de los casos, los resultados proporcionan
una inervación débil, movimientos masivos y sincine-
sias, por lo que resultan decepcionantes de forma global.
La técnica de sobreneurotización según Frey [7] se ha
descrito para las parálisis faciales parciales tratadas de

6 Cirugía plástica reparadora y estética


forma precoz (para evitar la atrofia muscular). Frey
propone reforzar el tono y la fuerza de contracción de
los músculos con paresia, para tratar la asimetría de la
sonrisa espontánea. La técnica consiste en la realización
de un injerto nervioso transfacial. En el lado sano, un
acceso preauricular de tipo estiramiento permite identi-
ficar los ramos bucales y cigomáticos del nervio facial,
por delante del borde anterior de la glándula parótida.
El autor utiliza el nervio sural y la neurorrafia de este
lado es terminoterminal. Un túnel subcutáneo que se
realiza en el labio superior permite dirigir el injerto sural
del lado parético. Los ramos del nervio facial se buscan
por el mismo acceso que en el lado sano. En cambio, la
neurorrafia se efectúa en este caso de forma terminola-
teral sobre un ramo cigomático, para no perder o
debilitar la contracción existente. Esta anastomosis se
realiza, según Frey, con una ventana epineural, pero
respetando el perineuro. Esta técnica de sobreneurotiza-
ción ha permitido, en los tres casos presentados, objeti-
var (gracias a un análisis tridimensional mediante vídeo)
un aumento de la fuerza de contracción de los músculos
paréticos, con un período de seguimiento de 1-4 años.
Técnica de neurotización músculo-nervio-músculo
El equipo de Millesi es el que más ha trabajado sobre
el tema. La técnica es útil para los labios. El hecho de
desnervar parcialmente un músculo suele provocar una
estimulación del crecimiento de los axones que persis-
ten, que acaban por hacerse cargo de forma completa o
parcial de la parte de músculo inicialmente desnervada.
En los labios, en cambio, la desnervación de un hemior-
bicular labial no parece que estimule siempre el creci-
miento nervioso a partir del hemiorbicular contralateral.
Por tanto, la idea es atravesar esta «barrera» medial
mediante varios cables conductores. Desde el punto de
vista práctico, un injerto nervioso sural se divide en tres
o cuatro injertos de 4-5 cm de largo, que se colocan en
pleno músculo orbicular a distintos niveles, cada uno va
del hemiorbicular sano al que debe neurotizarse [8] .
Kermer [9] ha descrito unos resultados satisfactorios en
tres de cuatro casos, con una utilización en el labio
inferior después de una parálisis del ramo marginal
mandibular.
Labios
Suspensiones y métodos estáticos
Escisión nasogeniana. Esta escisión se diseña según
un trazado fusiforme en toda la longitud del surco
nasogeniano, de forma ancha y profunda. El diseño se
realiza con el paciente despierto y en posición sentada,
comparando con el lado sano. Debe ascender por
encima del ala de la nariz para recolocar no sólo la
comisura y los labios, sino también el ala de la nariz. La
escisión debe ser suficiente para obtener una hiperco-
rrección, porque siempre acaba por relajarse. Debe
incluir el plano muscular subyacente, que se reconstruye
con cuidado durante la sutura. Se han descrito numero-
sas variantes, en especial con un diseño en «oriflama» o
en «punta de lanza», cuyo objetivo es luchar contra la
ptosis del labio inferior y de la mejilla. Los autores de
este artículo consideran que, salvo excepciones, no es
más que un complemento infrecuente, que se realiza en
la misma intervención de reanimación de los labios
mediante mioplastia de temporal.
Estiramiento cervicofacial (útil en pacientes ancia-
nos). Cuando es bilateral, es asimétrico, con un reten-
sado más marcado del lado paralizado. El retensado del
sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS) debe
ser asimétrico, con tracción sobre el SMAS y fijación del
platisma a la fascia de Loré.
Cirugía plástica reparadora y estética
Cirugía de la parálisis facial periférica y secuelas ¶ E – 45-562
Figura 6. Suspensión pasiva de los labios. 1. Al cigoma; 2. al
temporal; 3. al cuerpo del malar.
Cuando es unilateral en el lado paralizado, la técnica
de estiramiento mediofacial permite una acción más
eficaz sobre la región cigomática.
El estiramiento es un método muy eficaz que siempre
debe tenerse en cuenta: bilateral en ancianos o unilate-
ral en las paresias faciales. Si se asocia a las miectomías
y a la toxina botulínica, permite perfeccionar el resul-
tado de una reanimación.
Suspensión de la comisura. Consiste en suspender la
comisura y los labios al cigoma, al malar o a la aponeu-
rosis temporal. Se necesitan una o dos bandeletas de
fascia lata, con un trayecto directo o mediante un ocho
de Gillies que alcance la línea media (Fig. 6).
La suspensión puede asociarse a una resección naso-
geniana si no puede plantearse una reanimación de los
labios. El resultado, que puede ser bueno en reposo,
siempre es mediocre durante la mímica facial.
Queiloplastias. Cuando la distensión labial es muy
marcada, la queiloplastia consiste en una resección
triangular labial, seguida de una sutura en tres planos.
Tiene el inconveniente de añadir una cicatriz a la
parálisis labial, pero es de gran utilidad si existe una
distensión significativa, sobre todo en ancianos, en cuyo
caso puede utilizarse en el labio inferior, asociada a una
reanimación del labio superior mediante una mioplastia
temporal [10].
Mioplastias
Las mioplastias utilizan los músculos contiguos, de
inervación diferente (V), para reanimar las funciones
que normalmente realizan los músculos faciales parali-
zados. La primera mioplastia se debe a Lexer, quien
utilizó el músculo masetero a comienzos del siglo XX.
La elección de una mioplastia se apoya en algunos
datos anatomofisiológicos: simultaneidad de acción con
los músculos de la mímica, proximidad y existencia de
un reflejo trigeminofacial. La proximidad hace que se
prefieran los músculos temporales y el masetero, inerva-
dos por el V.
El músculo movilizado durante la mioplastia debe
conservar su inervación y su vascularización, por lo que
debe obtenerse una cantidad suficiente y tenerse en
cuenta la situación de sus pedículos vasculonerviosos,
pues si no, se atrofiará y no conservará ninguna capaci-
dad contráctil.
La inserción de la transferencia muscular sobre el
labio se realiza en función del tipo de sonrisa. El estudio
de la sonrisa del paciente de forma preoperatoria per-
mite aproximarse mejor a la simetría en reposo y
durante la contracción.
7
E – 45-562 ¶ Cirugía de la parálisis facial periférica y secuelas
Figura 7. Los tres tipos de sonrisa (según Rubin).
A. Mona Lisa (67% de los casos): predominio del cigomático
mayor.
B. Canina (31% de los casos): predominio de los elevadores.
C. Completa (2% de los casos): los elevadores y depresores se
contraen de forma simultánea.
1. Elevadores del labio superior; 2. canino; 3. cigomático menor;
4. cigomático mayor; 5. risorio buccinador; 6. triangular de los
labios; 7 y 8. cuadrado del mentón.
Los autores de este artículo siguen la clasificación de
Rubin [11] en tres grupos de sonrisas (Fig. 7):
• sonrisa de Mona Lisa (67% de las sonrisas en la
población general), en la que las comisuras se elevan
por los cigomáticos mayores y en la que el labio
superior contraído sólo expone la arcada dental
superior (en este caso, la inserción del transplante
muscular se realiza sobre el cigomático mayor cerca
de la comisura);
• sonrisa canina (31%), en la que predominan los
músculos elevadores del labio superior. Estos múscu-
los se contraen en primer lugar, exponiendo los
caninos. A continuación, la contracción de las comi-
suras tracciona del labio en sentido superolateral (en
este caso, la inserción se realiza sobre los elevadores
del labio, cerca de la comisura y bajo el ala de la
nariz, así como sobre el cigomático mayor);
• sonrisa completa (2%): los músculos elevadores del
labio superior, el cigomático mayor y los depresores
del labio inferior se contraen al mismo tiempo y
exponen ambas arcadas dentales (en tal caso, se debe
asociar a la inserción sobre los elevadores del labio
superior y sobre el cigomático mayor un debilita-
miento del cuadrado del mentón del lado sano).
El estudio preciso de la sonrisa del lado sano permite
determinar las inserciones respectivas de los músculos
cigomáticos, elevadores superficiales y profundos del
labio superior, además de ayudar a determinar el tipo de
sonrisa. Estas referencias se transfieren en espejo al lado
paralizado para situar con precisión los puntos de
inserción del tendón transferido. Debe precisarse la
8 Cirugía plástica reparadora y estética
situación del surco nasogeniano y su forma exacta
cóncava o rectilínea. El surco nasogeniano del lado
paralizado se localiza mediante el ascenso pasivo del
labio superior hacia atrás, en posición sentada, y des-
pués se controla en decúbito.
La resección por detrás del surco nasogeniano es
excepcional. La recolocación del surco en tres dimensio-
nes absorbe el exceso cutáneo aparente.
Mioplastia de temporal (Fig. 8). Tipo Gillies [12]. Las
técnicas de utilización del músculo temporal volteado
de tipo Gillies han evolucionado mucho desde hace
unos 50 años. La obtención muscular debe tener un
tamaño suficiente para evitar una fibrosis secundaria. El
músculo se pasa por el tejido celular subcutáneo por
encima del cigoma o en una muesca que se realiza en
éste, y siempre provoca un abombamiento más o menos
marcado de la región. Rubin, cuando extrae la mitad
anterior del músculo temporal, la sustituye por un
fragmento de silicona para evitar la depresión temporal
inestética que aumenta el relieve del abombamiento
cigomático. Algunos autores extraen todo el músculo,
seccionado en múltiples lengüetas. Dado que la obten-
ción del músculo suele tener una longitud insuficiente
para alcanzar la comisura, se prolonga con una banda
de aponeurosis temporal que se solidariza al músculo
(Fig. 8A). Dicha banda se inserta en el modiolo y el
labio superior, así como sobre el surco nasogeniano. En
algunos casos, la fijación puede asegurarse en todo el
labio superior e inferior mediante un ocho de Gillies de
fascia lata, en especial en ancianos. El punto medio del
ocho se sitúa en la comisura y cada uno de los bucles
se dirige en sentido horizontal hacia la línea media,
sobrepasándola sobre ambos labios. El bucle efectúa un
doble paso por encima y por debajo del bermellón, lo
que asegura el sostén de los labios y una transmisión
adecuada de las fuerzas. La extracción de la mitad
posterior del músculo [13], que es más fina y más larga,
con resección de la parte posterior del cigoma, consti-
tuye una mejoría útil (Fig. 8B).
Técnica de Mac Laughlin [14]. Este método, descrito en
1952, consiste en seccionar a la vez la apófisis coronoi-
des y el tendón del temporal, que es el punto móvil del
músculo. A través de la coronoides o del tendón, se pasa
una bandeleta de fascia lata, que se fija sobre el modiolo
y el labio superior. Esta técnica ofrece buenos resultados,
sobre todo en el aspecto dinámico, pero expone al
riesgo de reabsorción de la fascia lata injertada, que
puede atrofiarse o distenderse (Fig. 8C).
Mioplastia de alargamiento del músculo temporal [15, 16].
Esta técnica transfiere el tendón del músculo temporal
directamente de la coronoides al labio superior, por lo
que se trata de una transferencia del punto móvil de la
coronoides hacia el labio superior con modificación del
punto fijo temporal.
La vía de acceso es coronal clásica. Mediante un
despegamiento de tipo estiramiento subperióstico se
puede acceder a la arcada cigomática, en la que se
realiza una osteotomía y se bascula hacia abajo con sus
inserciones masetéricas. El despegamiento de tipo
estiramiento debe dejar unidos el colgajo de cuero
cabelludo y la grasa situada entre las dos hojas de la
aponeurosis temporal. Si esta grasa de deja en el lado
muscular, dificultaría su descenso y, sobre todo, faltaría
al final de la intervención, lo que ocasionaría una
depresión temporal inestética. El acceso a la fosa infra-
temporal permite liberar la parte baja del músculo
temporal de sus inserciones masetéricas. La liberación
por osteotomía oblicua en sentido inferoanterior de la
apófisis coronoides se realiza con una sierra oscilante,
usando una protección interna mediante una valva

A B
D E
maleable que se pasa por la cara profunda de la escota-
dura mandibular. El fragmento óseo lleva consigo las
inserciones tendinosas del temporal.
A continuación, el músculo se desinserta de la fosa
temporal hasta la cresta infratemporal, liberando de este
modo los pedículos vasculonerviosos que penetran en la
parte baja del músculo desde la zona medial (Fig. 8D).
La desinserción de la fosa temporal se realiza dejando
una banda de aponeurosis temporal de alrededor de
7 mm sobre toda la parte anterior de la cresta (para la
reinserción del músculo al final de la intervención).
Esta liberación completa del músculo permite la
transferencia del tendón directamente a través de la
bola de Bichat hacia el surco nasogeniano, el labio
superior y el modiolo. El tendón se recupera por una
contraincisión en el surco nasogeniano. Después se coge
con unas tenazas y se desciende hacia el surco con una
tracción firme, rechazando del tendón las fibras parási-
tas que provienen de los músculos adyacentes con un
periostótomo ancho de Obwegeser. El tendón se rein-
serta a este nivel, teniendo en cuenta los distintos tipos
de sonrisa, después de haber resecado el fragmento de
coronoides y de haber escalonado el tendón de inser-
ción del músculo temporal a lo largo de unos 4-6 cm,
desde la comisura al ala de la nariz.
El tendón se sutura en la localización exacta de los
músculos dominantes de la sonrisa, en la parte inferior
hasta el orbicular labial bajo el bermellón y en la
superior hasta el pie del ala de la narina, donde susti-
tuye al elevador del ala de la nariz.
El cuerpo del músculo temporal se retensa a conti-
nuación por la vía de acceso coronal y se fija a la banda
Cirugía plástica reparadora y estética
Cirugía de la parálisis facial periférica y secuelas ¶ E – 45-562
Figura 8. Mioplastia del temporal.
A. Alargamiento mediante la aponeu-
rosis temporal consolidada.
B. Mioplastia de Gillies modificada.
Utilización de la mitad posterior del
músculo.
C. Mac Laughlin. Relevo de fascia lata
entre la coronoides y los labios.
D. Mioplastia de alargamiento según
Labbé. Liberación total del músculo so-
bre sus dos pedículos profundos
E. Mioplastia de alargamiento según
Labbé. Escalonamiento del tendón y
fijación a los labios. Retensado y rein-
serción en la mitad anterior de la cresta
temporal.
C
de aponeurosis temporal que se deja situada sobre la
cresta temporal (Fig. 8E) sin sobrecorrección. El alarga-
miento del músculo se realiza a expensas del tercio
posterior. Los dos tercios anteriores se reinsertan, y no
existe una depresión temporal residual. El paso bajo el
cigoma y por la bola de Bichat asegura su deslizamiento
por la sisarcosis masticadora y evita cualquier deforma-
ción cigomaticomalar.
La rehabilitación comienza a partir de la 3.a semana
del postoperatorio. Se centra en el masaje de la mejilla,
tanto externo (manual) como interno (lingual). El
trabajo de los labios y de la sonrisa con elevación de la
comisura se realiza solicitando los movimientos mandi-
bulares, cierre, retropulsión y diducción. Se obtiene una
contracción independiente de los movimientos mandi-
bulares con rapidez. Después, tras un período más o
menos largo, el músculo que se ha transferido pierde su
función masticadora para convertirse de forma espontá-
nea en un músculo de la sonrisa [17].
En algunos casos, se asocia un injerto nervioso
transfacial a la mioplastia de alargamiento del músculo
temporal. Dado que la longitud del injerto nervioso
necesario es de 20-28 cm, según la edad y la morfología
del paciente, los autores de este artículo recurren a un
injerto de nervio sural, que tiene la ventaja adicional de
no estar localizado en el mismo campo quirúrgico que
la mioplastia, por lo que puede extraerse por un
segundo equipo. Las secuelas del sitio donante son
nulas o mínimas, y suelen limitarse a una hipoestesia
del borde lateral del pie.
La técnica quirúrgica es la siguiente (Fig. 8F). La
mioplastia suele realizarse hasta el despegamiento del
9
E – 45-562 ¶ Cirugía de la parálisis facial periférica y secuelas

Figura 8. (continuación) Mioplastia del temporal.

F1 y F2. Mioplastia de alargamiento asociada a un injerto nervioso transfacial.
1. Anastomosis lateroterminal; 2. anastomosis terminoterminal; 3. anastomosis
terminoterminal en la cara profunda del músculo temporal entre el injerto y el
nervio temporal profundo medio.
G. Identificación cutánea del ramo bucal del nervio facial del lado sano.

músculo de la fosa temporal. Por motivos de exposición
microquirúrgica, es más fácil efectuar la neurorrafia en
el lado paralizado antes de descender el tendón para
suturarlo hacia el labio. El injerto nervioso se sutura de
forma terminoterminal en uno de los nervios tempora-
les profundos (anterior, medio o posterior). Debido a
una incongruencia entre estos dos nervios, los fascículos
del nervio sural que no pueden suturarse al ramo
temporal se suturan directamente al músculo para su
neurotización. El tendón del músculo temporal se
transfiere a continuación al labio y se sutura según los
principios antes descritos. Por último, el músculo se
reinserta sobre la cresta temporal y la arcada cigomática
osteosintetizada.
El nervio sural se coloca sobre la banda frontal para
alcanzar el lado sano. A continuación, falta por realizar
la neurorrafia del injerto sural sobre el nervio facial del
lado sano, lo que puede efectuarse sobre el tronco del
nervio facial de forma terminolateral, según la técnica
de Viterbo, o bien sobre un ramo bucal del nervio facial
(de forma terminolateral o terminoterminal). Los auto-
res de este artículo utilizan en este caso la técnica de
localización propuesta por Viterbo para encontrar el
ramo bucal. Se traza una línea entre la escotadura
intertrágica y el ala de la nariz, y se realiza una marca
en la piel 2 cm por delante de la oreja. Después de un
acceso de tipo estiramiento, se efectúa una incisión de
1 cm sobre la aponeurosis parotídea frente al punto de
referencia cutáneo. El ramo bucal (verificado por elec-
troestimulación) se encuentra siempre a 5 mm bajo el
plano de la aponeurosis parotídea (Fig. 8G).
Mioplastia del masetero. En la actualidad, en la
mayoría de las ocasiones se reserva para los casos en los
que no puede utilizarse el músculo temporal. Según
algunos autores, puede asociarse a una transferencia
temporal. Requiere que se obtenga la mayor parte del
músculo masetero y su eje de tracción es demasiado
horizontal, lo que tracciona de la comisura en sentido
posterior. No obstante, si se respeta su pedículo vascu-
lonervioso y si se obtiene una inserción ancha sobre el
labio y la comisura, los resultados obtenidos mediante
la transferencia del masetero pueden ser totalmente
satisfactorios (Fig. 9). La utilización de una pequeña
bandeleta muscular anterior siempre acaba en un fra-
caso, debido a la disposición anatómica del nervio
motor de este músculo. Baker [18] recomienda utilizar
todo el músculo para la transferencia a los labios.
Postoperatorio. Aunque las mioplastias utilizadas
para la reanimación de los labios ofrecen buenos resul-
tados estáticos y dinámicos voluntarios, no permiten
obtener una mímica emocional y necesitan que después
se realice una rehabilitación prolongada mediante
logopedia o kinesiterapia, lo que debe explicarse antes
de la intervención.
La selección de los pacientes que pueden beneficiarse
de este tipo de cirugía debe realizarse en función de su
motivación y de su capacidad para asumir una rehabili-
tación prolongada en el postoperatorio. Sin duda, estas
mioplastias deben acompañarse de una acción sobre la
hiperactividad del lado sano.
Transferencias musculares libres vascularizadas
y reinervadas
Estas técnicas han sido desarrolladas por Harii [19],
O’Brien [20] y Terzis [21].

10 Cirugía plástica reparadora y estética


Figura 9. Mioplastia del masetero. Al menos la mitad anterior.
Debe prestarse atención al nervio motor.
Figura 10. Transferencia muscular libre revascularizada y
reinervada. Reinervación mediante injerto nervioso transfacial.
Su fundamento se basa en restaurar el motor de la
mímica mediante un trasplante muscular libre revascu-
larizado. Los músculos más utilizados son el recto
medial y el pectoral menor. También pueden usarse el
extensor corto de los dedos del pie, el dorsal ancho y el
recto del abdomen.
La revascularización se realiza mediante microanasto-
mosis sobre los vasos faciales o temporales superficiales
(Fig. 10).
La reinervación del transplante se logra, si es posible,
por el muñón proximal del VII homolateral, que a
menudo se prolonga con un injerto nervioso.
Cuando el nervio facial homolateral no puede utili-
zare, se debe recurrir a un injerto nervioso transfacial
para ramificarlo al VII contralateral, o a una neurotiza-
ción mediante el XII o el nervio masetero [17].
Cirugía plástica reparadora y estética
Cirugía de la parálisis facial periférica y secuelas ¶ E – 45-562
Estas técnicas, en manos de cirujanos expertos,
pueden ofrecer buenos resultados sobre la cincha mus-
cular labial.
Los resultados sobre el cierre palpebral son peores.
Los colgajos musculares libres reinervados añaden la
aleatoriedad del crecimiento nervioso y de la
microcirugía.
Se requieren varias intervenciones quirúrgicas.
Por tanto, estas técnicas no se utilizan de forma
habitual en el tratamiento paliativo de la parálisis facial.
Frontoorbitofacial o facial superior
Párpados
La reanimación de los párpados paralizados es una
prioridad cuando existen complicaciones corneales. En
los niños y adultos jóvenes, si no existe un sufrimiento
corneal, la búsqueda de una oclusión a toda costa no
justifica los tratamientos quirúrgicos intempestivos, pero
es obligatorio realizar un seguimiento estrecho.
La multiplicidad de las técnicas descritas para tratar
los párpados paralizados muestra que ninguna de ellas
es perfecta. Las técnicas estáticas y dinámicas tienden a
tratar el lagoftalmos y a reducir la epífora.
Procedimientos estáticos: blefaro y tarsorrafias. Las
primeras sólo requieren un simple avivamiento sin
resección del tarso y dejan menos secuelas cuando son
provisionales. Las dos blefarorrafias más utilizadas se
describen a continuación.
Blefarorrafia externa (Fig. 11A). Se realiza de forma
provisional o asociada a una cirugía de reanimación.
Suele consistir en un avivamiento del cuarto externo de
los párpados y la sutura entre ellos. En realidad, el
avivamiento de los dos párpados sigue la regla de 2 a 1.
La zona de avivamiento inferior es el doble de la
inferior (Krastinova-Lolov [22, 23]). La incisión llega hasta
el canto externo del ojo o se detiene a unos milímetros
de él en sentido medial. La incongruencia de los bordes
se asimila muy bien y permite retensar el párpado
inferior sin acortar demasiado la hendidura palpebral.
La incisión simple de la línea gris con abertura en «hoja
de libro» (Fig. 11B) y sin resección no expone al riesgo
de triquiasis durante la liberación de esta blefarorrafia.
La sutura se realiza mediante dos puntos en U sobre un
tubo de elastómero de silicona o un rodillo de gasa
vaselinada que se deja colocada 12-15 días. Presenta la
gran ventaja de no disminuir demasiado la longitud de
la hendidura palpebral a la vez que asegura un reten-
sado del párpado inferior. No obstante, no basta para
tratar un ectropión verdadero.
La blefarorrafia medial que se realiza ante un riesgo
grave de complicación ocular grave sólo es provisional.
Blefarorrafia interna extrapuntal de Terson [24]. Cuando
se realiza con éxito, logra tratar la epífora al reaplicar los
dos puntos lagrimales sobre la conjuntiva bulbar, lo que
permite esperar un reinicio de la bomba lagrimal. Su
resultado siempre es antiestético.
Figura 11.
A. Tarsorrafia externa asimétrica. Relación de 2 a
1. Incisión en la línea de puntos.
B. Realización de la tarsorrafia.
11
E – 45-562 ¶ Cirugía de la parálisis facial periférica y secuelas
Figura 12. Tarsorrafia externa de Mac Laughlin.
Tarsorrafias. El avivamiento llega hasta el tarso, con
resección parcial del borde libre y las suturas se apoyan
en el fibrocartílago. Se distinguen:
• la tarsorrafia externa clásica con avivamiento del tarso
y conservación de las pestañas. Existe un riesgo de
entropión-triquiasis si se libera de forma secundaria;
• la tarsorrafia de Mac Laughlin [14] (Fig. 12). Incluye la
extirpación en el párpado inferior de un segmento
triangular (con piel, reborde ciliar y orbicular). A nivel
del párpado superior, se realiza una resección corres-
pondiente de conjuntiva y tarso. Esta intervención
respeta la implantación ciliar superior con fines
estéticos y en ella se realiza simultáneamente una
cantoplastia externa que retensa el párpado inferior.
En la gran mayoría de los casos, una tarsorrafia
parcial es suficiente si cubre el cuarto del borde libre.
De este modo, disminuye lo bastante la hendidura
palpebral para proteger la córnea, pero suele ser
demasiado visible desde el punto de vista estético,
debido al acortamiento de la hendidura palpebral.
Cantoplastias. Se distinguen:
• la cantoplastia externa de Edgerton modificada por
Montandon [25], que asocia tarsorrafia y cantopexia
(Fig. 13). La cantopexia se realiza gracias a un colgajo
cutáneo desepidermizado, que se pasa de forma
transósea a través de un orificio de 5 mm de diáme-
tro, excavado en la columna externa de la órbita, con
12
una sobrecorrección moderada en sentido superior. La
tarsorrafia reseca la implantación ciliar y debe ser un
poco más extensa sobre el párpado inferior;
• la cantopexia externa por vía de estiramiento subpe-
rióstico: se realiza en la misma intervención que una
mioplastia temporal para la reanimación de los labios
o de los párpados. Su objetivo consiste en obtener una
horizontalización del borde libre del párpado inferior.
Sólo es eficaz si se asocia a una remodelación ósea de
la órbita, en cuyo caso es bilateral y asimétrica. En los
ancianos, su eficacia sólo es transitoria [26];
• la cantoplastia interna: asocia una blefarorrafia
endopuntal a un colgajo en V invertida cantal
interno. El retensado se realiza en sentido superome-
dial con resección cutánea de la punta de la V. Este
procedimiento estrecha la hendidura palpebral, oculta
la carúncula y conlleva un riesgo para las vías lagri-
males, que deben sondarse para su realización [27].
Intervención de sostén palpebral. Se distinguen:
• el procedimiento de Kuhnt-Szymanowski [28] : es el
procedimiento básico de retensado palpebral inferior
en caso de ectropión. Asocia una escisión tarsoconjun-
tival triangular o, mejor aún, pentagonal, de base
superior, con un amplio despegamiento palpebrocigo-
mático musculocutáneo. El retensado del colgajo
despegado se acompaña de una resección cutánea
temporocigomática triangular de base superior
(Fig. 14). La resección tarsoconjuntival se describió
inicialmente en la parte medial. Parece ser preferible
efectuarla en la parte lateral. El defecto principal de
esta técnica consiste en el desplazamiento lateral del
punto lagrimal inferior, lo que se agrava por una
resección tarsoconjuntival interna. Una simple prueba
de tracción lateral permite juzgar, antes de la inter-
vención, el desplazamiento del punto lagrimal;
• el procedimiento de Beyer [27]: es una técnica derivada
de la precedente. En ella se asocia un despegamiento
del colgajo musculocutáneo que sobrepasa ambos
cantos y una resección tarsoconjuntival medial. Des-
pués, se realiza el retensado musculocutáneo mediante
la resección interna y externa de dos triángulos en los
extremos del despegamiento. Este procedimiento
Figura 13. Tarsorrafia-cantopexia de
Montandon.
A. Desepidermización de un colgajo cantal
externo amplio.
B. A los bordes palpebrales.
C. Paso extraóseo y sutura.
D. Retensado y sutura.
Cirugía plástica reparadora y estética
 Cirugía de la parálisis facial periférica y secuelas ¶ E – 45-562

Figura 14. Procedimiento de Kuhnt-Szymanowski.

A. Colgajo y resección tarsoconjuntival externa.
B. Retensado y resección temporal.

permite actuar sobre el ectropión interno con más

eficacia que con la técnica de Kuhnt-Szymanowski;
• las inclusiones de sostén en el párpado inferior: su
objetivo es corregir el descenso del párpado incluso
en ausencia de ectropión: prótesis sintética de Grig-
non [29] o, mejor aún, injerto de concha de
Krastinova-Lolov [22] que utiliza toda la concha. El
cartílago de la concha se coloca en profundidad, por
detrás del orbicular palpebral inferior. El injerto
cartilaginoso se apoya a nivel inferior en el reborde
orbitario o por delante de él. La concha debe remo-
delarse (excavarse) y adaptarse a la forma del párpado
para no deformarlo.
Darsonval [30] extrae del tabique nasal un injerto
condromucoso que coloca en el tarso. Los autores de
este artículo prefieren el injerto de fibromucosa palatina
colocada bajo el tarso del párpado inferior. En la inter-
vención se seccionan los ligamentos retractores del
párpado inferior y el injerto, cuyo tamaño se adapta al
descenso del párpado inferior, permite renivelarlo sin 1
una rigidez excesiva (Fig. 15).
Las suspensiones pueden hacerse mediante una ban-
2
deleta de fascia lata, de dermis o de aponeurosis tempo-
ral, que se introduce bajo el borde libre del párpado
inferior y se fija a tensión a los cantos interno y
externo. Su distensión secundaria obliga a menudo a un 3
retensado. Algunos autores utilizan esta técnica sobre 4
todo para corregir el ectropión interno.
Procedimientos dinámicos. Alargamiento del elevador 5
del párpado superior según Paul Tessier [31] (Fig. 16). En
ausencia de su antagonista (el orbicular), la hiperactivi-
dad del músculo elevador sin oposición participa en el
lagoftalmos. Los autores de este artículo creen que su Figura 15. Inclusión de fibromucosa palatina en el párpado
alargamiento debe integrarse en los procedimientos inferior.
dinámicos. A. Sitio de obtención de la fibromucosa palatina. Debe extraerse
Se han propuesto distintos tipos de alargamiento: con el menor grosor posible (si es excesivo, genera molestias
algunos autores sólo realizan muescas escalonadas o una funcionales y ectropión), con hemostasia cuidadosa (arteria pa-
incisión horizontal en «diente de sierra». Parece preferi- latina posterior).
ble efectuar una incisión horizontal en el borde superior B. Colocación del injerto en el borde inferior del tarso: sutura con
del tarso, seccionando el músculo de Muller. En este puntos sueltos, mediante hilo reabsorbible de poliglactina de
espacio, se coloca un injerto de aponeurosis temporal, 6/0, que se dejan enterrados. 1. Tarso; 2. injerto; 3. conjuntiva; 4.
de gálea o de fascia lata [32]. retractores del párpado; 5. músculo orbicular.
La medición de la longitud del injerto aponeurótico
se establece respecto a la intensidad del lagoftalmos, Colocación de un contrapeso en el párpado superior. Se
teniendo en cuenta una sobrecorrección primaria, que han propuesto varias técnicas. En 1950, Sheehan [33]
es indispensable. El injerto mide el doble de la retrac- utilizaba una malla de tantalio. También se han
ción (esquema C = B - A × 2), expresado en milímetros, empleado injertos dérmicos, pero suelen provocar una
respecto al lado sano (distancia medida entre el borde deformación marcada del párpado superior. La placa de
palpebral y el borde superior del limbo). Este procedi- oro aún se utiliza con frecuencia. Su peso se determina
miento tiene la enorme ventaja de la sencillez: si es utilizando una plantilla en el párpado con tiras adhesi-
insuficiente, puede repetirse. Si está hipercorregido, vas en el paciente sentado. El implante se coloca por vía
puede reintervenirse con facilidad. cutánea y se fija por delante del tarso (Fig. 17).

Cirugía plástica reparadora y estética 13

E – 45-562 ¶ Cirugía de la parálisis facial periférica y secuelas
Figura 16. Alargamiento del elevador del párpado superior.
A. Referencias para evaluar la longitud de alargamiento; a: limbo
esclerocorneal; b: borde libre.
B. Incisión del elevador (en tiras).
C. Inclusión de un injerto rectangular (sutura con puntos sueltos
de poliglactina de 6/0).
Por desgracia, tiende a exponerse, a veces después de
muchos años. Debido a la ley de la gravedad, esta
técnica no protege en decúbito y, por tanto, durante el
sueño. La concha [34] tiene la enorme ventaja de ser un
material autólogo. El peso medio utilizado es de alrede-
dor de 1 ± 0,25 g. El injerto de concha medio pesa
14
alrededor de 0,75 g, es fácil de obtener y sencillo de
utilizar. Si se modela correctamente, puede que no
deforme demasiado el párpado. En la experiencia de los
autores, se tolera a la perfección. Se coloca por encima
del tarso sobre casi toda su longitud. Según algunos
autores, se requieren 4 mm de longitud para lograr
1 mm de cierre.
También hay que citar los imanes de Muhlbauer [35],
que sustituyen al orbicular mediante un campo magné-
tico entre ambos párpados (se colocan bajo el borde
ciliar).
Cerclaje palpebral de Arion [32]. Se utiliza un hilo de
silicona de 0,8 mm de diámetro, que se coloca a través
de 4 incisiones (dos incisiones cantales y dos incisiones
horizontales mediales infraciliares en la parte inferior y
en el pliegue palpebral en la superior). En el canto
interno, el hilo se pasa por el desdoblamiento del
ligamento cantal gracias a un hilo de acero. Se fija al
periostio lateralmente. El hilo pasa bajo el borde ciliar
en la parte inferior y por encima del tarso en la supe-
rior. Esta intervención se realiza bajo anestesia local: la
tensión debe ser suficiente para obtener una oclusión
sin sobrecorrección durante la relajación del elevador
del párpado. El control se realiza con el paciente sen-
tado (Fig. 18).
Esta técnica tiene la ventaja de ser sencilla, pero, por
desgracia, el hilo tiende a romperse o a ulcerar la piel
con el tiempo. Los autores de este artículo la reservan
para las parálisis faciales en las que se espera su
recuperación.
Reanimación palpebral mediante mioplastia de temporal
(Fig. 19). Aunque algunos autores la utilizan, los autores
de este artículo no la emplean. La obtención de una
porción significativa del músculo provoca una deforma-
ción muy molesta de los párpados y de la pared orbita-
ria externa. Dado que sólo emplea una banda muscular
delgada, la intervención conlleva un riesgo de ser
ineficaz con una evolución hacia la atrofia y la fibrosis.
Para la mioplastia de Gillies con pedículo inferior [34],
se deben separar dos lengüetas que se pasan lateral-
mente al reborde externo de la órbita y, después, por
cada uno de los párpados antes de fijarlas al canto
interno. La oclusión no se produce por una contracción
circular, sino por una tracción externa. Los párpados se
Figura 17. Colocación de un contrapeso palpebral (oro o
cartílago).
A. Incisión y colocación.
B. Sección: situación retromuscular pretarsal.
Figura 18. Hilo de Arion.
A. Incisiones de colocación y fijación cantales.
B. Sección: situación del hilo respecto a los bordes libres.
Cirugía plástica reparadora y estética

Figura 19. Mioplastia temporal y reanimación de los
párpados.
despegan del globo. El cierre palpebral voluntario es
lento, se produce al cerrar los dientes y tiene lugar de
forma intempestiva con la masticación.
Schmid [36] ha modificado esta técnica, mediante la
obtención de un colgajo temporal de pedículo superior.
Este autor secciona el músculo en sentido inferior hacia
la coronoides y lo prolonga con un colgajo tendinoso o
aponeurótico. Este injerto dividido en dos lengüetas
pasa a través de la pared externa de la órbita, deslizán-
dolo por un tubo de elastómero de silicona. A continua-
ción, las lengüetas se pasan por los párpados y después
se fijan al canto interno. Esta maniobra evita despegar
los párpados del globo ocular.
Frontoorbitaria
Estáticas. Resección supraciliar. El grado de ptosis de la
ceja se evalúa en centímetros. La ceja paralizada se eleva
con el dedo, comparándola con la del lado sano en
reposo y precisando el grado de ptosis, así como su
predominio externo, medio o interno, según lo que se
diseña la resección supraciliar.
La incisión se traza a ras de la ceja para disimular la
cicatriz y la resección es fusiforme, con la parte más
ancha localizada a menudo a nivel del tercio externo de
la ceja (Fig. 20). Puede ser cutánea o musculocutánea. Se
debe lograr una sobrecorrección respecto al lado sano,
procurando no obstante no descompensar el frágil
equilibrio de la protección corneal. Esta resección
directa supraciliar, que es muy útil en ancianos, suele
realizarse como complemento de un estiramiento fron-
tal. Es preferible a la resección en la línea de implanta-
ción del cabello, cuya eficacia es menor.
Dinámicas. Se ha descrito una mioplastia del mús-
culo frontal, con la extracción en vertical del tercio
interno del músculo, que, prolongado con una bande-
leta de aponeurosis temporal, se fija a la raíz de la ceja
paralizada. Esta técnica se utiliza poco y sólo eleva la
parte interna de la ceja cuando es eficaz.
Cirugía del lado sano
El lado sano, que actúa solo y sin antagonista, pro-
voca el aspecto gesticulante de la cara, por lo que es
indispensable, con independencia de la intervención
escogida en el lado paralizado, moderar su hiperactivi-
dad si se quiere lograr la simetría.
Miectomías (Fig. 21)
A nivel bucal, las resecciones musculares deben
incluir al menos 7 mm de músculo para que la cicatri-
zación no comprometa el resultado final [37]. Pueden
Cirugía plástica reparadora y estética
Cirugía de la parálisis facial periférica y secuelas ¶ E – 45-562
Figura 20. Resección supraciliar.
Figura 21. Corrección de la hiperactividad del lado sano.
Miectomías de simetrización en el lado sano.
realizarse por vía cutánea nasogeniana, pero es preferible
utilizar la vía endobucal, sobre el surco nasogeniano.
Deben ser lo bastante distales y es esencial no cerrar
más que la piel o la mucosa. Las resecciones se realizan
en los músculos más activos del lado sano, que se
determinan de forma preoperatoria según el tipo de
sonrisa.
A nivel del labio inferior, la resección de los músculos
depresores debe ser amplia y se realiza por vía vestibular
inferior. No debe lesionar los ramos sensitivos del nervio
dental inferior destinados al labio. El resultado precoz
debe producir una ligera sobrecorrección, pues se
degrada parcialmente, incluso aunque las resecciones
musculares hayan sido extensas.
A nivel frontal, los autores de este artículo han
observado que se produce de forma sistemática el
debilitamiento del músculo frontal y del músculo de la
ceja del lado sano cuando se utiliza el acceso por vía de
estiramiento subperióstico si se efectúa una mioplastia
temporal. A este nivel, las miectomías se localizan al
menos a 1,5 cm por encima de la ceja y sobre una
arruga. Pueden utilizarse dos resecciones paralelas si el
músculo frontal es muy hiperactivo.
Neurotomías
Son difíciles de realizar de forma correcta y carecen de
precisión, debido a las variaciones anatómicas de los
ramos de división del nervio facial. Pueden efectuarse
mediante resecciones a ciegas o con la ayuda de la
estimulación eléctrica [38] . Las neurotomías se han
15
 E – 45-562 ¶ Cirugía de la parálisis facial periférica y secuelas
utilizado sobre todo para los ramos frontal y mento-
niano. Aunque algunos autores [39] han recomendado su
empleo, parece que su resultado es menos estable a
largo plazo que el de las miectomías.
Toxina botulínica [40]
Es muy útil, porque su acción es muy selectiva sobre
los distintos grupos musculares, aunque su eficacia real
es transitoria. Permite una acción fina sobre los múscu-
.
los hiperactivos, en especial cigomáticos y depresores
del labio inferior, donde las miectomías son más difíci-
les. En las paresias permite tratar los espasmos.
■ Indicaciones
La actitud es completamente distinta según se trate
de una parálisis facial reciente en la que pueda aplicarse
un tratamiento precoz, o de una PF ya establecida, en la
que se utilizará un tratamiento paliativo.
Las indicaciones del tratamiento dependen:
• de la etiología de la parálisis facial;
• del nivel de lesión del nervio;
• del tiempo de evolución de la parálisis facial.
Tratamiento precoz
La reparación del nervio facial lo antes posible
(mediante sutura o injerto) constituye el mejor trata-
miento. El objetivo es restaurar siempre que se pueda la
continuidad nerviosa (incluso en los ancianos) antes de
que se produzca la degeneración neuromuscular, que
tiene lugar en el primer año. El crecimiento nervioso,
que está muy disminuido en los miembros en los
ancianos, parece ser mucho más favorable a nivel del
nervio facial.
Los ramos frontales y cervicales también deben
repararse cuando están afectados y si pueden encon-
trarse de forma urgente o semiurgente. Debe recordarse
que siempre que exista un riesgo de hacer la sutura a
tensión, se debe plantear un injerto nervioso.
La anastomosis hipoglosofacial (XII-VII) ofrece buenos
resultados estáticos. Los resultados dinámicos son
peores, con cocontracciones y movimientos masivos de
toda la hemicara reanimada durante la masticación o
los movimientos de la lengua. Su utilización sólo está
justificada si se emplean de forma muy precoz en un
nervio facial que no tenga ninguna posibilidad de
recuperación.
Cirugía paliativa de la parálisis facial
establecida
La exploración física, asociada a una exploración
mediante electromiograma, permite diferenciar la PF
como secuela, en la que se propondrá un tratamiento
paliativo, de una PF que presente signos de recupera-
ción, en la que está indicado seguir una vigilancia con
reevaluación periódica.
Parálisis facial unilateral del adulto
Los autores de este artículo proponen un tratamiento
global de la cara paralizada en una sola intervención
(Fig. 22).
El candidato tipo para este tratamiento es un paciente
joven, con buen estado general, que presenta una
parálisis facial completa desde hace 18-24 meses, sin
intentos previos de corrección quirúrgica y sin signos de
recuperación clínica ni eléctrica.
Esta situación suele observarse después de la exéresis
de un neurinoma del acústico con una lesión de la
continuidad del nervio facial.
16
Figura 22. Plan terapéutico de una parálisis facial: estrategia
global. 1. Mioplastia temporal; 2. alargamiento del elevador del
párpado superior; 3. retensado temporofrontal (estiramiento
subperióstico); 4. blefarorrafia externa o técnica de Montandon;
5. estiramiento cervicofacial; 6. miectomías del lado sano.
La intervención que se describe en este apartado tiene
por objetivo tratar en una sola operación quirúrgica la
máxima cantidad posible de secuelas, en todos los
niveles de la cara. Es fácil de realizar por un cirujano
experimentado.
La exploración preoperatoria y el plan terapéutico se
confirman la víspera de la intervención, con el paciente
en posición sentada y consisten en:
• una exploración en reposo;
• un estudio de la contracción voluntaria;
• un estudio de la mímica emocional.
Los diseños preoperatorios se establecen con el
paciente en posición sentada, gracias a las referencias
que se toman del lado sano, y que se reproducen en
espejo en el lado paralizado.
Se debe informar previamente al paciente, que ya
tiene experiencia con su enfermedad, de que existirá en
ocasiones en el postoperatorio una deformidad temporal
del lado reanimado, con una sobrecorrección, que
puede durar alrededor de 1 mes.
Nivel frontal
Lado paralizado. Si la ptosis de la ceja es moderada,
el estiramiento frontal, que se realiza en el momento de
la mioplastia de alargamiento del temporal, basta para
tratar el nivel frontal. Si la ptosis es considerable, sobre
todo en ancianos, se asocia una resección supraciliar al
estiramiento frontal.
Lado sano. Las resecciones musculares del músculo
frontal se realizan de forma casi sistemática en el lado
sano. La contracción de la frente del lado sano permite
determinar la ubicación exacta y la relevancia de las
miectomías (nunca menos de 7 mm). La toxina botulí-
nica puede constituir una alternativa o puede realizarse
como complemento de las miectomías.
El músculo de la ceja, perpendicular a la «arruga del
león», también se valora con vistas a una resección del
lado sano.
Nivel palpebral
Lado paralizado. El grado de relajación del párpado
inferior o de ectropión guía la elección entre las inter-
venciones de sostén de tipo injerto de mucosa palatina
y/o la simple blefarorrafia externa asimétrica de tipo 1 a
2 (según Kratisnova). Debe identificarse el pliegue
palpebral superior.
Lado sano. La toxina botulínica puede utilizarse
sobre el orbicular palpebral si es hiperactivo.
Cirugía plástica reparadora y estética

Nivel bucal
Lado paralizado. Se realiza una mioplastia de alarga-
miento del músculo temporal. En caso de anomalía de
los músculos temporales o de parálisis asociada del
trigémino, es obligatorio realizar una transferencia
muscular libre de tipo grácil.
Las suspensiones pasivas, cuyos resultados siempre
son malos y decepcionantes, deben reservarse tan sólo
para los pacientes con mal estado general, en quienes
no pueda realizarse una anestesia.
Lado sano. También se debe observar la hiperactivi-
dad del lado sano, que suele ser evidente en el labio
inferior (depresor del labio inferior y depresor del
ángulo de la boca), pero que en algunos casos también
puede afectar a los cigomáticos mayor y menor, así
como a los elevadores profundos y superficiales del labio
superior. Para tratar esta hiperactividad, la utilización de
la toxina botulínica permite una adaptación fina, que
también puede mejorarse con el tiempo, pues estas
inyecciones se deben repetir 1-2 veces al año.
Fases de la intervención
Las distintas fases de esta intervención son:
• acceso y despegamiento de tipo estiramiento subpe-
rióstico bilateral, pero limitado a la zona temporal en
el lado sano;
• fase craneal de la mioplastia de alargamiento del
temporal;
• en el lado sano, obtención de una banda de aponeu-
rosis temporal (lado sano) para el alargamiento del
párpado superior y miectomías frontal y entre las
cejas;
• acceso nasogeniano del lado que debe reanimarse;
• fijación del tendón del temporal en lugar de los
músculos faciales paralizados;
• acceso en el pliegue palpebral superior. Disección y
alargamiento del elevador del párpado superior por
interposición de la aponeurosis temporal;
• blefarorrafia externa asimétrica.
Maniobras complementarias
que no se asocian de forma sistemática
Las maniobras complementarias, que no se realizan
de forma sistemática son:
• resección supraciliar: es una maniobra indispensable
en los ancianos, pero que puede efectuarse en la
misma intervención o en una segunda operación bajo
anestesia local para la fijación de la ceja al periostio;
• injerto de sostén del párpado inferior de tipo injerto
de mucosa palatina;
• estiramiento asimétrico: es decir, un estiramiento
cervicofacial asimétrico con una actuación sobre el
platisma (suspensión de platisma con plicatura del
ligamento de Furnas), asociada a una plicatura del
SMAS facial de tipo estiramiento MACS (minimal
access cranial suspension) ;
• estiramiento malar concéntrico [41]. Permite tratar de
forma idónea la asimetría del nivel orbitario relacio-
nada con la parálisis del orbicular palpebral y orbita-
ria con asimetría de las ojeras.
Parálisis facial unilateral infantil
En los niños, la parálisis facial suele ser parcial, lo que
descarta la posibilidad de reanimación mediante anasto-
mosis nerviosa de tipo hipoglosofacial, que obliga a una
sección del tronco del nervio facial. Las complicaciones
oculares son excepcionales.
Por tanto, los autores de este artículo suelen optar por
un tratamiento único de reanimación de la sonrisa,
Cirugía plástica reparadora y estética
Cirugía de la parálisis facial periférica y secuelas ¶ E – 45-562
asociado en ocasiones a miectomías frontales y a inyec-
ciones de toxina botulínica en el lado sano para la
hiperactividad del labio superior e inferior.
La reanimación de la sonrisa se realiza mediante una
mioplastia de alargamiento del temporal, por una incisión
bicoronal y una incisión nasogeniana. Las referencias
preoperatorias son las mismas que las usadas en adultos.
Por lo general, la inserción en el labio se realiza con más
facilidad, debido al tono adecuado de los tejidos
blandos.
La cirugía de los párpados sólo se realiza si existe una
repercusión funcional. Además, puede esperarse una
neurotización intermuscular entre el músculo temporal
y los músculos faciales, sobre todo del orbicular palpe-
bral, lo que mejoraría el lagoftalmos.
Paresia unilateral
Contracción del lado paralizado superior a un 50%
respecto al lado sano. En este caso, se realiza una
rehabilitación intensiva para ver si esta contracción
puede mejorarse y lograr un resultado estético satisfac-
torio, en especial durante la sonrisa emocional. Las
inyecciones de toxina botulínica también pueden
ayudar a simetrizar la cara. Si el resultado es insufi-
ciente, parece estar justificada una intervención de
sobreneurotización terminoterminal (de Frey) en el lado
paralizado, en especial mediante un acceso directo a los
ramos bucales en la glándula parótida según la técnica
de Viterbo.
Contracción que representa menos del 50% res-
pecto al lado sano a pesar de una rehabilitación
adecuada. En este caso, está justificado realizar una
mioplastia de alargamiento del temporal. El paso yugal
del tendón del temporal no provoca ninguna sección,
por lo que no conlleva riesgos, en especial sobre el
nervio facial. Por tanto, no hay ningún peligro de
agravar la parálisis facial y el hecho de que exista una
contracción, aunque sea mínima, es un factor favorable
para lograr una mejor calidad del resultado, por neuro-
tización intermuscular entre los músculos faciales y el
músculo temporal, y viceversa.
Parálisis de un solo nivel de la cara
Para el nivel frontal aislado, se prefiere aplicar toxina
botulínica en el lado sano.
Para el nivel orbitario aislado, el tratamiento es el
mismo que en la parálisis facial unilateral: alargamiento
del elevador del párpado superior y blefarorrafia externa
asimétrica.
En el nivel labial superior aislado, la mioplastia de
alargamiento del temporal se asocia a inyecciones de
toxina botulínica del lado sano para tratar la
hiperactividad.
En el nivel labial inferior y el nivel cervical, la toxina
botulínica se utiliza en el lado sano para tratar la
asimetría.
Paciente multioperado
Suele tratarse de pacientes ancianos, o de jóvenes en
quienes las intervenciones anteriores no han proporcio-
nado el resultado esperado.
Tras una simple suspensión comisural, una mioplastia
del temporal permite reanimar los labios. La suspensión
se conserva o se retira, en especial si se ha realizado con
material sintético.
Después de una transferencia del músculo masetero,
cuyo resultado suele ser insuficiente por tracción hori-
zontal sobre la comisura, es posible asociar una mio-
plastia de alargamiento de temporal sin suprimir el
masetero transpuesto cuando es funcional.
17
E – 45-562 ¶ Cirugía de la parálisis facial periférica y secuelas
Figura 23. Tratamiento del síndrome de Moebius mediante
una doble mioplastia de alargamiento del temporal.
Tras la mioplastia de Gillies en la que, por lo general,
se utiliza la parte posterior del músculo temporal, puede
asociarse una mioplastia de alargamiento del temporal,
usando su parte anterior, con interposición de materia-
les inertes entre la cresta temporal y la parte alta del
músculo para permitir su alargamiento (poliéster).
Cuando se ha realizado una tarsorrafia muy extensa
y que queda muy visible, se efectúa una separación de
los párpados, asociada a una reintervención de blefaro-
rrafia externa asimétrica con alargamiento del músculo
elevador superior según Tessier.
En caso de exposición de una placa de oro, después
de extraerse, se realiza un alargamiento del elevador del
párpado superior.
Parálisis facial bilateral: síndrome
de Moebius
La diplejía facial puede asociarse a una parálisis del VI
o de otros nervios craneales, con trastornos de la
deglución.
En ocasiones, la parálisis es completa y sólo persis-
ten los movimientos de descenso del labio inferior por
acción del platisma y de los depresores del ángulo de la
boca.
Los fundamentos del tratamiento son los mismos que
los de la parálisis facial unilateral, pero se aplican en los
dos lados (Fig. 23).
Zuker ha propuesto una técnica con dos transferen-
cias musculares libres de grácil, que se realizan con
1 año de intervalo, conectadas al nervio masetero, lo
que ocasiona una parálisis del músculo masetero.
Los autores de este artículo proponen una mioplastia
de alargamiento bilateral del músculo temporal cuando
éste es funcional. Hay que asegurarse de esta funciona-
lidad, si es preciso mediante un electromiograma
preoperatorio del temporal. Esta mioplastia de alarga-
miento del temporal bilateral suele asociarse a un
injerto de fascia lata tunelizado en el labio inferior,
uniendo ambos tendones (Fig. 24). La inserción de los
tendones temporales sobre el labio superior siempre es
difícil, porque existe muy poco tejido muscular residual.
La rehabilitación postoperatoria puede favorecerse
mediante la utilización de toxina botulínica que se
inyecta en los depresores del labio inferior (para favore-
cer la elevación durante la sonrisa) y por electroestimu-
18
Figura 24. Utilización de una conexión con fascia lata para
suspender el labio inferior. Incisión temporoparietal vertical, paso
bajo el cigomático, incisiones del surco nasogeniano, del labio
paralizado y del labio sano (fijación a los extremos distales de las
semibandeletas).
lación de los temporales, que favorece que el paciente
aprecie la elevación de las comisuras lograda por los
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D. Labbé (dr.labbe@wanadoo.fr).
Service de chirurgie maxillofaciale et plastique, CHU Caen, avenue de la Côte-de-Nacre, 14033 Caen cedex, France.
J. Bardot.
Service de chirurgie pédiatrique, Hôpital de la Timone, 13385 Marseille cedex 05, France.
H. Bénateau.
Service de chirurgie maxillofaciale et plastique, CHU Caen, avenue de la Côte-de-Nacre, 14033 Caen cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Labbé D., Bardot J., Bénateau H. Chirurgie de la paralysie
faciale périphérique et séquelles. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et
esthétique, 46-190, 2007.

Disponible en www.emc-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias

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