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INFORMATIVA E DICHIARAZIONE DI CONSENSO AI SENSI DEL D.LGS.

196/2003 PER I BENEFICIARI


DEI SERVIZI LEGALI DI SAVE THE CHILDREN ITALIA ONLUS

Il/La sottoscritto/a………………………………………….……………………………………………….
Nato/a a ………………………………………………………..il …………………………………………..
e residente a………………………………………..in via…………………………………………….......
in qualità di:
diretto interessato – genitore - tutore – esercente la legale rappresentanza – responsabile di
struttura (barrare le diciture non di interesse)
del/della/dei minore/i:

Nome e cognome………………………………………….………………………………………………
Nato/a a ………………………………………………………..il …………………………………………..

Nome e cognome………………………………………….………………………………………………
Nato/a a ………………………………………………………..il …………………………………………..

Nome e cognome………………………………………….……………………………………………….
Nato/a a ………………………………………………………..il …………………………………………..

dichiara di aver ricevuto le informazioni di seguito indicate tradotte oralmente nella lingua
…………………………..e per quali presta il consenso sottoscrivendo la presente informativa sul
trattamento dei dati personali.

I dati personali (dell’assistito maggiorenne o del minore e del rispettivo genitore - tutore - esercenti la
legale rappresentanza - congiunti o familiari - responsabile di struttura) raccolti e che saranno raccolti in
futuro saranno trattati da Save the Children Italia, titolare del trattamento, Via Volturno 58 – 00185 Roma
(RM) per le seguenti finalità statutarie che comprendono scopi gestionali e di assistenza sociale e legale:
a) registrazione del minore, gestione dei servizi socio-assistenziali e legali erogati, registrazione dei dati
sanitari e di informazioni relative a situazioni personali;
b) inserimento del minore in strutture di prima accoglienza e di protezione;
c) consulenza legale, diagnosi, prevenzione, trattamento medico, paramedico, socio-assistenziale e
relazionale, redazione di relazioni cliniche sanitarie e di profili psicologici e comportamentali.
e) erogazione di servizi educativi e didattici.
Saranno raccolti esclusivamente i dati strettamente pertinenti e indispensabili per procedere
all'erogazione delle prestazioni socio-sanitarie, educative e assistenziali, legali, amministrative necessarie
al minore.
d) per i fini di cui al precedente punto c), tutti i dati personali del minore potrebbero essere comunicati a
soggetti che intervengono nei programmi socio-assistenziali e di recupero relazionale, riabilitativi e
terapeutici, quali medici, psicologi, operatori socio-sanitari, strutture sanitarie e assistenziali pubbliche e
private;
Il trattamento di tutti i dati personali sarà effettuato con modalità anche elettroniche (senza particolari
metodologie di elaborazione), esclusivamente dai soggetti all'uopo incaricati e in particolare da:
prestatori di servizi socio-assistenziali, legali o sanitari, educatori, coordinatori dei centri di accoglienza e
protezione dei progetti della varie aree sociali di intervento. Saranno trattati dagli incaricati dei servizi
gestionali di cui al punto a) in precedenza citato.
Inoltre potrebbero essere trattati da medici specialisti, personale paramedico, esperti nella gestione dei
servizi educativi e assistenziali, esterni alla struttura del titolare (quali enti socio-assistenziali competenti e
servizi sanitari pubblici), che agiranno quali autonomi titolari del trattamento e, per quanto qui non
indicato, saranno tenuti a rendere l'informativa di cui all'art. 13, d.lgs. 196/2003 sui trattamenti da essi
eseguiti.
Inoltre, potranno essere trattati dai responsabili del trattamento (identificativi richiedibili al titolare)
preposti all'organizzazione delle strutture di accoglienza e protezione.
Soltanto previo consenso, i colloqui strumentali all’erogazione dei servizi legali richiesti potranno essere
svolti alla presenza di terzi, estranei alla nostra associazione (es.: studenti, stagisti).

Inoltre, I dati personali (dei soggetti come sopra identificati) saranno trattati, con modalità
prevalentemente elettroniche, da Save the Children Italia Onlus per la creazione di una banca dati
contenente i dati dei beneficiari diretti dei nostri progetti educativi, di socializza-zione, di accoglienza e
assistenza e sensibilizzazione in genere e per valutare statisticamente la fruizione dei nostri servizi, nonché
per erogare e migliorare l’organizzazione degli stessi in situazioni di particolare criticità. In questo caso, gli
incaricati del trattamento sono gli operatori preposti ai singoli servizi e progetti, i coordinatori dei servizi e
progetti istituzionali, gli addetti ai servizi informativi e di sicurezza dei dati. Saranno altresì trattati dai
responsabili del trattamento preposti ai singoli progetti.
Ai sensi dell'art. 7, d.lgs. 196/2003, rivolgendosi al titolare del trattamento, potranno essere esercitati i
relativi diritti, anche in nome e per conto del minore, qui sinteticamente riepilogati:
a) richiedere conferma dell'esistenza dei dati da noi trattati e loro consultazione;
b) cancellare i dati, richiederne la trasformazione in forma anonima;
c) modificare, aggiornare e, se di interesse, integrare i dati;
d) opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati.

Consenso per il trattamento dei dati sanitari e altri dati sensibili del minore per le finalità gestionali e
amministrative di cui al punto a)
Firma per il consenso……………………………………………………………………………………………………

Consenso per il trattamento dei dati sanitari e altri dati sensibili del minore per le finalità socio-sanitarie,
legali, educative e assistenziali precisate al punto c)
Firma per il consenso……………………………………………………………………………………………………

Consenso per la comunicazione dei dati sanitari e altri dati sensibili del minore per le finalità socio-
sanitarie e assistenziali. Come precisato al punto d)
Firma per il consenso……………………………………………………………………………………………………

Consenso per lo svolgimento dei colloqui strumentali ai servizi legali richiesti alla presenza di terzi estranei
a Save the Children, come indicato in informativa
Firma per consenso …………………………………………………………………………………………………

Consenso per il trattamento dei dati personali per l’inserimento dei dati in banca dati beneficiari
Firma per consenso dell’assistito maggiorenne ………………………………………………………………….

(In caso di presenza di entrambi i genitori – il padre)


Firma del genitore / tutore / esercenti la legale rappresentanza / congiunti o famigliari / responsabile di
struttura ……………………………………………………………………………………………

(In caso di presenza di entrambi i genitori – la madre)


Firma del genitore / tutore / esercenti la legale rappresentanza / congiunti o famigliari / responsabile di
struttura ……………………………………………………………………………………………

Dichiara di aver conoscere il contenuto del consenso prestato in quanto ha ricevuto le informazioni
anche in lingua ……………………………………………………………………………………………………………..

Luogo e data ………………………………………………………………………………………………………………..