Chirurgia generale (Minni) Caterina Zanella – Elisa Scavo 13/10/2017

Le slide non sono state messe nè il giorno della lezione sul pc dell’aula nè online, quindi molte cose
potrebbero risultare un po’ insensate senza I titoli delle stesse e le img
TRAUMI DEL DIAFRAMMA

Caso clinico #1
- F, operata 15 anni fa
- Anamnesi familiare, patologica remota normali
- Anamnesi patologica recente: incidente d’auto 15 h dal ricovero che è stato causa di un trauma
compressivo/contusivo in ipocondrio sx

Riepilogo di ANATOMIA superficiale dell’ADDOME: ipocondrio sx, ipocondrio dx, epigastrio,

fianco sx, fianco dx, mesogastrio, fossa iliaca sx, fossa iliaca dx, ipogastrio

La pz, per il perdurare del dolore in regione costale sx che si esacerba durante inspirazione e per
una progressive dolenzia addominale va al P.S.

AL RICOVERO: vigile, orientata, leggermente dispnoica (= fa fatica a respirare), modicamente

ipotesa, riferisce alvo chiuso a feci e gas (ileo dinamico non meccanico, paralitico) dal momento del
trauma.

E.O. dell’addome rileva: addome globoso, disteso, timpanico alla percussion (c’è dell’aria), dolente
alla palpazione superficiale e profonda ma con segno di Blumberg negative.

Cos’è il segno di Blumberg? Segno del ‘dolore al rimbalzo’:dopo aver applicato pressione
sull’addome, lo rilascio bruscamente e il pz sente dolore. Si può effetuare anche in altro modo: si
mette la mano sull’addome e si colpisce a martelletto.
E’ segno di peritonite (appendicite/ulcera duodenale perforate, infarto intestinale)

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Si associa ipotimpanismo toracico sx, assenza di murmure vescicolare e di percezione di borborigmi

a tale livello

Cosa sono i borborigmi? Rumori intestinali dovuti alla persiltasi

ES DI LABORATORIO
- aumento globuli bianchi
- modica anemizzazione
- aumento ematocrito
 pz sta un minimo sanguinando

RX DIRETTO ADDOME (= lastra senza mdc)  è diversa da rx in bianco

Non ci sono livelli idroaerei per cui non ci sono segni di occlusione intestinale meccanica.

Cosa si intende con livelli idroaerei? C’è uno stop nell’intestino, per cui il liquido non riesce a
passare e si ferma e si osservano liquido in basso e aria in alto per la gravità.

RX TORACE: fratture costali multiple, apparente sopraelevazione dell’emidiaframma sx con

iperdiaframmia (come se ci fosse più aria mediotoraciaca), versamento pleurico modico, ombra
cardiaca spostata verso dx

ECO ADDOME: liquido in addome, il fegato sembra normale, la milza non è valutabile poichè
coperta dalle anse intestinali che sono distese (e l’aria è il peggior nemico dell’ECO!)

IMG DI RX TORACE:
Ombra cardiaca sx
Versamento pleurico
Aria (bianca)
Sollevamento cupola diaframmatica

COS’ HA IL PAZIENTE?
1) Pneumotorace? NO, nello pneumotorace non ci sarebbe il sollevamento della cupola
diaframmatica nè liquido alla base toracica
2) Rottura della milza? NO, la milza sta in addome, non in torace!
3) ERNIA DIAFRAMMATICA TRAUMATICA  ha una rottura traumantica
dell’emidiaframma sx

PATOGENESI delle ernie traumatiche del diaframma:

- in trauma CHIUSO  nulla penetra in addome, ma c’è una violenta compressione o contusione,
ed è più facile che il diaframma si rompa quando è in inspirazione quando I visceri sono distesi,
perchè la P è maggiore
- in trauma APERTO  perforazione diaframma, da arma da fuoco per esempio, che buca il
diaframma

Ricordo #1
F, tenta suicidio, si spara al cuore  colpisce polmone, diaframma, milza, coda del pancreas, rene
Sopravvive, allora ritenta si spara alla testa  esce materia grigia dal lobo frontale

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Che fare? suturare polmone, diaframma, togliere milza e coda del pancreas, ma è uscita materia
grigia ( irrecuperabile, se si intervienisse neurochirurgicamente si scatenerebbe un edeme cerebrale)
 la pz guarisce ma resta con deficit cognitivo

N.B: nelle ferite da arma Bianca o da fuoco è possibile ci siano altri danni oltre quello del
diaframma

Forme cliniche: le ernie diaframmatiche possono essere acute, quando arrivano rapidamente al P.S,
oppure corniche, in cui la lesione non è tale da generare sintomi gravi e ce ne accorgiamo più tardi

Sono più frequenti a sx, perchè a dx c’è il fegato che protegge il diaframma.

Se si verificano a sx, cosa coinvolgono?essendoci a sx :stomaco, flessura sx e milza, nell’ernia

diaframmatica sx sono questi gli organi piu interessati.

Ripresa caso clinico #1

Pz è relativamente stabile, per cui si esegue un Rx del tubo digerente  nel SNG si inserisce del
contrasto  lo stomaco è in gran parte erniato in torace  questo spiega la dispenea, lo
sbandieramento a dx dell’ombra cardiaca

Si fa anche una TC  stessa img: lo stomaco ernia in cavità toracica attraverso diaframma

( Viene trasmessa altra img, di altri casi clinici: anche il colon può erniare, ad es. un dolicocolon che
entra nel torace)

Cosa fare con la pz? Va stabilizzata:

1) SNG
2) catetere vesciacale per monitorare diuresis
3) Controllo liquidi e acido-base
4) EGA
5) Controllo aritmie da sbandieramento
6) Controllo ventilazione
7) Terapia antishok + eventuali trasfusioni se si anemizza

Ora, la pz va in sala operatoria:

L’intervento d’ugenza blocca l’emorragia se c’è uno stato di shock, corregge lo stato settico
eliminando la peritonite, corregge l’insufficienza respiratoria (togliendo lo stomaco dalla cavità
toracica), ripara le lesioni viscerali e torache (polmone, cuore, diaframma)

Più è precoce il trattamento più facile è la ricostruzione  infatti se ci sono ernie da molto tempo,
queste possono avere creato aderenze che rendono più difficile l’intervento

EXCURSUS sulla MILZA

Rottura di milza  splenectomia
E’ facile che si rompa la milza per contusione, perchè? Perchè molto vascolarizzata, se si lacera la
capsula ci sono subito emorragie, oppure ci può essere trombo contusivo

La milza si trova in ipocondrio sx e NON si palpa (coperta da flessura sx del colon e dallo stomaco)
a meno che non ci sia splenomegalia, al massimo si palpa il polo inferiore.

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La vascolarizzazione consiste in:

a) arteria splenica  tripode celiaco (splenica + epatica comune + gastrica sx)  aorta addominale
b) vena splenica (con vena mesenterica superiore  vena porta)

TRAUMI splenici
Anche questi possono essere chiusi o aperti.
Esistono anche delle rotture di milza spontanee/patologiche: rottura in apparenza senza trauma o
con un minuscolo trauma (tocco di una piuma). Perchè? Se una persona ha una lesione splenica
vedrà più facilmente la sua rottura a volte anche in seguito a trauma insegnificanti

RICORDO #2
F giovane che pratica arti marziali con cisti splenica  deve operarsi per continuare quella
disciplina  togliendo questa lesione si evita di avere rottura della milza (intervento in laparoscopia
di rimozione cisti)
La rottura della milza richiede intervento immediate in sala operatorial.

I traumi della milza, possono essere:

- DIRETTI: es. pugno in ipocondrio sx  le coste si rompono e lacerano il parenchima della milza,
la lacerazione avviene nel punto corrispondente al colpo.
- INDIRETTI: es. pz che cade dall’alto, se il peduncolo splenico è molto lungo può rompersi
(disserzione ilare) e con lui i vasi interni (emorragia più grave del trauma diretto).

La rottura della milza può essere

- ACUTA  la milza si rompe e sanugina, ce ne si accorge subito
- RITARDATA o IN 2 TEMPI  Es. Pz che ha subito un trauma 10 giorni prima vede la rottura
improvvisa della milza dopo un colpo di tosse/piccolo trauma (si era formato un piccolo ematoma
subcapsulare)

VARI GRADI DI LACERAZIONI SPLENICHE (ne riparleranno in chirugia d’ugenza) SLIDE

SEGNI E SINTOMI
Legati a
- perdita di sangue (es. Ipovolemia)
- Irritazione peritoneale prodotta dal sangue che si porta in addome
- lesioni associate alle rotture di milza

DIAGNOSTICA
Con ECO e TC quando la lesione è consistente, nel caso specifico, la lesione era coperta in gran
parte dallo stomaco, per cui era difficile da vedere con ECO

Kocher fu il primo a fare tiroidectomie totali nel ‘900 con bassissima mortalità e anestesia con
etere. Cadde in depressione profonda perchè molti suoi pz a cui aveva tolto la tiroide erano diventati
cretini (il motivo era che non c’era terapia sostitutiva di ormoni tiroidei!!). Eostegli sosteneva che a
seguito di lesioni (sanguinamenti, rotture) della milza, questa andava rimossa, perchè si può vivere
senza la milza, la posso asportare se ce n’è bisogno.
Oggi tuttavia, se si può, si cerca di conservare (asportazione parziale), la chirugia usata è quella
tradizionale o laparoscopica

Se si asporta la milza, cosa accade?

Funzioni:
- funzione emopoietica

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- filtraggio per l’emocateresi

- contrasto alle infezioni  fa anticorpi
Senza milza:
- certe strutture non vengono rimosse dal sangue ( es. iperpiastrinosi)
Es. Pz con rimozione di milza e pancreas  ora ha tantissime piastrine  lo si tratta con
chemioterapici e antiaggreganti (se non le riducessi rischierrebbe la TROMBOSI)

- OPSI (Overwhelming post-splenectomy infection)

È una sepsi gravissima a insorgenza improvvisa (a seguito di splenectomia) caratterizzata da ????? e
morte in 50% casi.
È stata descritta nel Nord europa e America del Nord perchè, probabilmente, in quei paesi,i pazienti
non hanno ancora gli anticorpi quando vengono portati a contatto con I germi che sono responsabili
di questa syndrome, invece i popoli del mediterraneo fanno gli anticorpi prima che venga tolta la
milza, al Nord no!

Incidenza: 4% dei tutte le splenectomie

Si presenta con più facilità

- a seguito di splenectomia nei bambini  è piu facile che non ci siano gli anticorpi per quei germi
- quando viene fatta per malattie ematologiche (linfoma) o in immunodepressi piuttosto che per un
trauma. Perchè? Quando c’è una milza rotta, ci può essere un impianto peritoneale di cellule
spleniche (splenosi) che non servono più per l’emocateresi ma che continuano comunque a formare
anticorpi.

Si presenta più raramente invece negli adulti

Per tutta questa serie di motivi, prima di fare una splencectomia si dovrebbero fare i vaccini contro i
germi (polivalente) che più frequentamente fanno sepsi oppure, (se la splenectomia è stata fatta
durante intervento di urgenza, cioè non era prevista e non sono stati fatti i vaccini profilattici) si
deve dare penicillina nel postoperatorio immediato, dopo di che farò il vaccino.

Ricorda: se al medico di base arriva pz splenectomizzato deve controllare le piastrine nei primi
tempi, magari I chirurghi si sono dimenticati di fare il vaccino!

DIAFRAMMA
- è un muscolo liscio a paracadute
- e’ il muscolo respiratorio per eccellenza
- separa la cavità toracica (P negativa) dall’addome (P positiva)
- presenta un tendine a trifoglio centrale dove passa a dx l’orifizio cavale
- fasci vertebrali, costali, sternali e che si intersecano tra di loro
- nella parte muscolare fra questi fasci, sono presenti degli osti:
- forame aortico (posteriore)
- forame esofageo (anteriore)

Le inserzioni muscolari che partono dale coste, descrivono dei pilastri che circondano l’esofago
terminale: il pilastro di sx circonda l’esofago di dx, e il pilastro di dx circoda l’esofago di sx

ERNIE
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Classificazioni:
TEMPORALE
- congenite
- acquisite

SEDE
- iatali  dello iato esofageo
- non iatali  non interessano lo iato esofageo

Ernie non iatali

Possono essere post-traumatiche. Le più frequenti sono quelle di Boch e di Morgagni

Bochdalek
Dovuta alla mancata maturazione dei fasci posterolaterali del diaframma dove c’è normalmente il
forame pleuro-peritoneale (non si oblitera al 6-7 mese di vita intrauterina e resta una
comunuicazione fra addome e torace)

Il Peritoneo si forma al 3 mese intrauterino, per cui se queste ernie si sviluppano

- prima del 3’ mese  non hanno il sacco peritoneale
- dopo il 3’ mese  hanno il sacco peritoneale (come la maggior parte delle ernie acquisite)

Più facilmente queste ernie stanno a sx poichè a dx c’è il fegato che funge da protezione per il
forame pleuro-peritoneale di dx  stomaco, milza e colon sono infatti più colpiti da queste ernie.

Per cui si potrà avere: disturbi di transito gastrico, colico, rottura milza ecc..

Di solito ce ne accorgiamo anche prima della nascita, per cui la diagnosi è PRECOCE, così come
l’intervento

Morgagni
Sono dovute a fasci sternali di dx e sx del diaframma che lasciano un buco fra di loro  il colon
trasverso entra nell’ernia  disturbi di transito (stitichezza, colon si riempie di aria e si gonfia) 
fa fatica a respirare)

Diagnosi: nei bambini si possono trovare, ma di solito la scopriamo nell’adulto

ernie iatali
Ce ne sono di 4 tipi:
1) Brachiesofago congenito (esofago corto)  lo stomaco sale in torace
2) da scivolamento  lo stomaco scivola in torace
3) da rotazione  il cardias è in addome ma parte del fondo gastrico gira e risale in torace
4) Miste (da scivolamento e rotazione)

(SLIDE CON IMG ERNIE)

In torace c’è una P negativa (circa costante) e in addome c’è una P positiva (varia da persona a
persona, e in condizioni diverse, ad es. se mangio/ho una epatomegalia la P è maggiore)  c’è
gradiente positivo tra addome e torace. Allora perchè lo stomaco sta in addome e non risale in
torace, nonostante sia spinto da tale gradiente? Perchè ci sono meccanismi anatomici che fissano
lo stomaco in addome:
- legamento gastro-frenico: aderenze tra fondo gastrico-diaframma-esofago

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- membrana che va dalla superficie inferiore del diaframma per arrivare all’esofago (di Bertelli)
- arteria gastrica sx (più importante forse)

FATTORI PREDISPONENTI
1) lassità di sistemi di fissazione (es. arteria gastrica sx troppo lunga)
2) patologie della colonna (es. scoliosi  ostio diaframmatico cambia forma (VEDI IMG), diventa
circolare, per cui è più facile che i mezzi di fissazione cedano)

FATTORI SCATENANTI: quelli che aumentano la P addominale (es. obesità)

Alcune ernie diaframmatiche possono essere responsabili di reflusso fastroesofageo (GERD)

Reflusso gastroesofageo:

E’ la risalita di materiale gastrico acido dallo stomaco all’esofago

In realtà, è fisiologico che un po’ di materiale gastrico risalga dallo stomaco all ‘ esofago (1-4
episodi post prandiali), tutti ne abbiamo.

Quando però, i reflussi sono tanti, duraturi, e c’è molto acido che risale, si ha questa patologia
con sintomi e lesioni dell’esofago (GERD).

EPIDEMOLOGIA: colpisce il 45% della popolazione dopo i 40 anni

Ed è una delle patologie di maggior riscontro a livello digestive dopo 4 esofagogastroscopie.

Perchè è in crescita? E perchè la vediamo soprattutto noi (in occidente intende??) ? Perchè le
abitudini di vita sono cambiate:
- ci si stende dopo aver mangiato molto (lo stomaco diventa pigro come noi)
- facciamo spesso uso di farmaci
- è diffuso il vizio del fumo,l’ alcol,l’ utilizzo di caffe,l’ obesità e la vita sedentaria
Inoltre diagnostichiamo di più perche c’è la gastroscopia.

Il reflusso gastroesofageo può dipendere da svariati fattori:

- obesità, il mangiare molto, bere bevande gassate, aumentano la Paddominale e gonfiano lo
stomaco, il fumo aumenta l’acidità e reduce il tono del LES.
- Alimenti che aumentano acidita gastrica o riducono il tono del LES (es. ciccolata)
- Farmaci che aumentano acidità gastrica e altri che riducono il tono del LES

I meccanismi antireflusso sono:

1) lunghezza dell’esofago intraddominale
I tratti dell’esofago: cervicale, toracico, addominale di 2-4 cm
Tra esofago addominale e stomaco NON c’è piu il gradiente pressorio, poiche in entrambi c’è la
pressione intragastrica dato che sono entrambi in addome.

2) SEI/LES  zona iperpressoria che si oppone alla risalita del contenuto gastrico, il suo tono è
regolato da molti ormoni

N.B. In gravidanza:
- c’è molto progesterone che inibisce il tono del LES inducendo il vomito
- aumenta la Paddominale che favorisce il reflusso

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3) Angolo di His (tra parete laterale dell’esofago e il fondo gastrico) e valvola di Gubaroff

L’angolo di His è un angolo acuto che crea una barriera antireflusso. Il fondo dello stomaco dopo un
pasto aumenta di dimensioni e stenotizza il LES. Tuttavia, se lo stomaco risale in torace, scompare
l’esofago intra-addominale e l’angolo di His diventa OTTUSO ( mancano 2 dei meccanismi anti-
reflusso)

Quali ernie sono associate a reflusso?

Solo quelle in cui il cardias risale in torace, cioè le ernie da scivolamento.

Ernie iatali da scivolamento, cioè con reflusso esofageo, sono caratterizzate da:
- pirosi
- eruttazioni
- rigurgito = emissione di materiale senza il meccanismo del vomito (segno del cuscino)
- dolore retrosternale  attenzione al cuore!!
- scialorrea = aumento di secrezione salivare per autolavarsi
- disfagia = percezione di transito alterato del cibo in esofago, sensazione soggettiva
- può essere vera o paradossa. Quella paradossa vede i liquidi fare più fatica a scendere ed è
tipica delle malattie funzionali dell’esofago (Es. pz con pochi gangli non viene abbastanza stimolato
dalla pressione data dalla discesa di liquidi)
- può essre parziale o totale (non passa più nulla)
- vomito

Altri sintomi, da cosiddetto reflusso alto

Quando un pz ha fatto un pasto abbondante, ha mangiato il dolce, ha bevuto, ha fumato e poi se ne è
andato a letto senza i 2 cuscini necessari, se il reflusso avviene mentre l’epiglottide è aperta, questo
va nelle vie aeree  pz si sveglia che non rispira bene, con dolore, tosse, cambio di voce, corde
vocali bruciate dall’acido, fino a polmonite ab ingestis, carie (acido brucia lo smalto dei denti)

Quando si hanno questi sintomi?

Occasionalmente, dopo un gran pasto
Quotidianamente  peggioramento della qualità di vita

DIAGNOSI:
1) Primo esame da fare in questi pz è l’esofagogastroscopia, per capire:
- Come è l’ernia
- se il reflusso ha causato danni all’esofago
In tal caso si parla di esofagite peptica  può essere di vario grado: piccolo lesioni isolate, lesioni
ulcerative, lesioni dell’intera circonferenza senza stenosi, stenosi peptica dovuta a lesione andata in
fibrosi e cicatrizzazione
- se il cardias è risalito
- com’è la mucosa
- se ci sono restringimenti (segno del batacchio di campana alla retrovisione)

Il pz con piccole lesioni isolate, non fa l’intervento, bisogna fargli fare un vita migliore, così
l’esofagite guarisce! (no fumo, alcol, no cibo schifoso)

Esofago di Barret(complicanza della GERD)

Le ulcere bruciano l’epitelio dell’esofago che viene sostituito da epitelio ghiandolare (metaplasia
della mucosa)

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Nel 2-5% dei Barrett compare il carcinoma dell’esofago che è un ADENOCARCINOMA 

adenocarcinoma di difficile chirurgia,la cui diagnosi viene effettuata quando è già avanzato

TERAPIA DELL’ ADENOCARCINOMA

Esofagoplastica (ricostruzione del terzo inferiore dell’esofago) seguita da esofago-duodeno
anastomosi
Si toglie l’esofago inferiore, lo stomaco, si affonda il duodendo (cioè lo si esclude dal transito, non
ci passa più niente tranne la bile e I succhi pancreatici) e alla base ansa esclusa o a Y si riuniscono
gli alimenti.

2) Altre indagini dopo l’endoscopia:

- rx tubo digerente delle prime vie (mdc meno liquido di quello che usiamo per il colon).
Come identifico il reflusso?
- Il pz deve essere sistemato con il torace posto in basso rispetto all’addome
- o gli si deve fare una manovra di Valsava che aumenta la Paddominale
- oppure ancora si devono usare dei compressori addominali
Queste manovre consentono la diagnosi di reflusso, ma se non le richiedo specificamente al
radiologo, questi non vede nulla (rx NON patologico)!
- TC
- phMETRIa 16 – 24 h, misura il ph in esofago (non dovrebbe essere acido)  quanti reflussi,
quanto acidi…

(Img di ernia piccola, ernia voluminosa e ernia enorme risalita in torace)

Non tutti I pz devono andare dal chirurgo, le ernie iatali, soprattutto se associate a GERD, all’inizio
vanno curate con altri sistemi: dormire con più cuscini, fare più pasti piccolo invece che 2 enormi,
evitare alcol, fumo, pomodoro, caffe, cioccolato ecc.
All’inizio si danno consigli dietetico-igenici e farmaci per ridurre l’attività secretiva dello stomaco,
protettori di barriera, alcalinizzanti.

In generale, per una piccola ernia itale non si va in sala

INDICAZIONI CHIRURGICHE
- ernia sanguina, è ulcerata (cioè si complica)
- gran parte dello stomaco è risalito
- Pz resistente alla terapia (continuano a persistere I sinotmi)
- Terapia medica non affrontabile  pz non può pagare i farmaci
- Barrett

In questi casi è giusto andare dal chirurgo. La scelta dipende dalla sede del ricoverso del pz: gli
ospedali ove la gastroenterologia è forte (es. Bologna) fanno meno chirugia e viceversa.
Ovviamente, il giusto starebbe nel mezzo.

TERAPIA CHIRURGICA
Ieri: iatoplastica, si chiude lo iato e poi si fissa lo stomaco al diaframma  recidive quasi del
100%

Oggi: funduplicatio  si isola il fondo gastrico legando i vasi gastrici brevi, si fa la iatoplastica
(restringo lo iato esofageo), si fa passare il fondo attorno all’esofago terminale dopo aver fatto
scendere l’ernia. In questo modo, si ricrea una zona di ipertensione e l’angolo di His.

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In alcune ernie inveterate in cui c’è brachiesofago congenito, posso fare la funduplicatio anche per
via toracica (Belsey-Mark)

La funduplicatio può essere:

- parziale –il fondo gastrico non circoda completamente l’esofago (si fa quando la peristalsi NON
è normale, ad esempio c’è acalasia)  Tupet
- totale – il fondo gastrico circonda completamente l’esofago a 360’ (si fa quando la peristalsi è
normale, sono quelle a maggior tenuta, ma a maggir disturbo di transito)  Nissen-Rossetti

Inoltre, nella Rossetti si lega lo stomaco allo stomaco stesso oltre che attorno all’esofago

Complicanze
- minima mortalità opeartoria
- infezioni
- complicanze a lungo termine (prevalenti)  può esserci una recidiva poichè lo stomaco e il
diaframa si muovono continuamente e i punti qui possono cedere
- se funduplicatio è troppo stretta è possibile avere disfagia o difficoltà di eruttazione, se troppo
larga o i punti cedono: complicanze polmonari
- complicanze da funduplicatio fatte male

Come non fare la funduplicatio troppo stretta?

- dito
- dilatatori
- manometria intraoperatoria

Altre proposte – anello magnetico, ricostruzione con suturatrice dell’angolo di His  Sono
migliori? Le metanalisi dicono che questi ultimi interventi non danno risultati paragonabili alle
merodiche classiche precedentemente descritte.

Ernie iatali da rotazione

I pz non hanno reflusso in questo caso (per cui non si devono ricostruire i meccanismi antireflusso
in sala operatoria).
Lo stomaco erniato in torace può valvolare e non ritorna più in addome per la continua contrazione
del diaframma  per cui ci sono precise indicazioni chirurgiche

N.B. Sono frequentemente ernie miste, dove quindi il pz ha un po’ di reflusso

Caso clinico #2
F 58 anni
Img: ernia con stomaco rotato
Img: stomaco riportato giu e poi si richiude

Protesi più difficilmente usate per questo tipo di ernie rispetto che per quelle inguinali/ombelicali,
potrebbero dare escoriazioni dei visceri per il contatto con essi

DIVERTICOLI
Esofago
Caso clinico #3
- M 52 anni, ebanista

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- Anamnesia familiare e fisiologica negative

- Anamnesi patologica recente: piccolo trauma toracico
- Da almeno 4-5 anni rigurgito di animale alimentare a distanza dal pasto:  rigurgito tardivo (il
cibo può sedimentare in qualche cavità e poi, per gravità o a seguito di un cambio di posizione o
quando si è riempita, può essere emesso)

Il rigurgito tardivo è diverso da quello precoce, che si verifica immediatamente successivamente

all’ingestione del cibo. Quando può verificarsi quello precoce? stenosi alta o ????
- da alcuni mesi disfagia vera, dolore toracico, scialorrea, calo ponderale

Se c’è la triade esofagea: rigurgito, scialorrea, disfagia (+ calo ponderale) di sicuro c’è un
problema dell’esofago.

CARATTERISTICHE DELL’ ESOFAGO

- E’ un tubo di transito  essenzialmente muscolare e con capacità propulsive (bolo viene spinto
fino al cardias)
- 3 tratti (vedi prima), più vasi lo irrorano
- vascolarizzazione:
- Arterie: rami esofagei dell arteria tiroidea inferiore nella parte cervicale , rami bronchiali
dell’ aorta toracica e rami esofagei dell’ aorta nella parte toracica, infine la parte diaframmatica è
vascolarizzata dai rami esofagei dell’ arteria gastrica sinistra e frenica sinistra.
- Vene: succlavia, giugulare, azigos, emiazigos, gastrica sx

N.B. Dove andrebbero le metastasi di un carcinoma dell’esofago? Al polmone ( dall’esofago

superior tramite la circolazione sistemica) e al fegato (dall’esofago inferiore tramite la vena gastrica
sx quindi la vena porta)

L’esofago è una zona di shunt veno-venoso tra il sistema cavale (sistema periombelicale – ) e
portale (sistema rettale)

- l’esofago non ha la sierosa

- linfonodi (slide)

- prevalentemente costituito di muscolatura: fasci circolari, longitudinali e obliqui

DIVERTICOLI
- A livello dell’esofago cervicale, posteriormente, subito dopo il muscolo crico-faringeo c’è un’area
ove mancano le fibre longitudinali: triangolo di Killian. Questa zona ha minore resistenza e può
facilmente essere sede di diverticoli se c’è aumento di Pendoluminale.
Quando il muscolo crico-faringeo si dilata e l’esofago non è in una fase di arrivo del cibo, si crea
una zona di ipertensione e la mucosa si può sfiancare dando origine ai diverticoli. Questi sono I
diverticoli dell’esofago cervicale e sono sempre da pulsione cioè originano a causa di un aumento
di Pendoluminale. Essi si trovano sulla linea mediana posteriore si fanno strada lateralmente
(posteriormente c’è la colonna) potendo quindi comprimere l’esofago.
- I diverticoli dell’esofago medio-toracico di solito sono da trazione  fenomeni infiammatori di
linfonodi che possono aderire all’esofago e nella fase di cicatrizzazione si portano dietro Il lume
esofageo
- I diverticoli dell’esofago inferiore o epifrenico si formano nel tentativo dell’esofago di eliminare
il materiale acido che sta risalendo (reflusso) e sono da pulsione

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I diverticoli da pulsione hanno un colletto ed entro questi il materiale può ristagnare e dare
infiammazione, nonchè dei sintomi (vedi slide). Quelli da trazione, invece, non hanno il colletto e
non permettono il ristagno di materiale (no sintomi)

IMG TAC
Diverticolo + relaxatio diaframmatica (paralisi tossica dell’emidiaframma legata ai veleni tossici del
lavoro di ebanista)

(Altre img diverticolo inferiore)

Malattie di interesse chirurgico dell’ esofago

Il diverticolo è una delle discenesie dell’esofago, cioè origina da discinesie dell’esofago (es.
incoordinazione fra faringe e esofago o per reflusso a livello inferiore)

I più frequenti sono quelli cervicali, poi ci sono quelli inferiori

I diverticoli cervicali si fanno strada lateralmente perchè dietro c’è la colonna  comprimono
l’esofago e danno disfagia, rigurgito, alitosi, fino a diverticoliti (infiammazione del diverticolo 
che può anche esitare nella perforazione)

SINTOMATOLOGIA: spesso asintomatici specie se piccoli (attenzione a non perforarli mentre si

fa endoscopia), oppure possono esserci: disfagia, compressione ab estrinseco e I sintomi da
infiammazione dovuta al cibo che ristagna.

DIAGNOSTICA:
- Rx tubo digerente (esofagogramma)
- Esofagoscopia (osserva il doppio lume)  si deve istruire l’endoscopista, dire che si cerca il
diverticolo, potrebbe perforarlo!
- Manometria: studio delle pressioni in esofago durante le peristalsis primarie, secondarie e
terziarie

TERAPIA
- Div cervicale piccolo  endoscopia + suturatrice meccanica (taglia e cuce il diverticolo, si toglie
il colletto così che si trasforma da pulsione a trazione)

- Div cervicale grande  operazione dal collo (diverticolectomia + miotomia, si sfoltisce la

muscolatura dell’esofago fin quasi alla parte mucosa, per evitare recidive) oppure si attacca il fondo
del diverticolo in alto (pessia)

- Div toracio grande  chirurgia

- Div inferiore associato a reflusso: diverticolectomia + plastica antireflusso (così elimino la causa
primaria)

Plicatura emidiagfaramma nel pz specifico perche forse il prolema diaframmatico era la causa del
reflusso

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NUOVO GRUPPPO DI SLIDE

Caso clinico #1
F, 57 ANNI
Isterectomia e annessiectomia  tolte utero, tube e ovaie
Alvo stitico
Dolore in fossa iliaca sx (ove si proietta il sigma) e iperpiressia negli ultimi mesi
Clisma opaco a doppio contrasto (aria e bario): diverticoli del sigma

I diverticoli del colon sono da pulsione e sono più frequenti nel sigma perchè qui ci sono le pulsioni
maggiori. Nel sigma è possibile la diverticolite perchè ci sono le feci (spesso c’è addirittura
sigmoidite, cioè infiammazione di tutto il sigma). Nel sigma i diverticoli sono tanti e piccoli (diversi
da quelli in esofago)

Nelle ultime settimane:

- Stranguria
- Pollachiuria
- Ematuria
- Piuria  si somministra antibiotico
- Pneumaturia (bollicine di aria nell’urina)  c’è una comunicazione fra la vescica e un organo che
contiene aria cioè c’è una FISTOLA = tramite abnorme tra organo cavo- altro organo cavo o organo
cavo-esterno

Esistono fistole interne: colo-vescicale, e esterne: perianale (seguente a un ascesso perianale)

Le fistole possono essere semplici o complesse (si dirama)

Tutte le fistole hanno un orifizio primario (da dove parte la fistola) e uno secondario (dove sbocca la
fistola)

ES DI LAB DELLA PZ: segni di flogosi, batteriuria (batteri di origine intestinale)

IPOTESI DIAGNOSTICHE :
- cistite batterica
- colica renale
- colite atipica
- sigmoidite diverticolare complicate (l’aria in urina deriva sicuramente dall’intestino, inoltre la
pz aveva sintomi intestinali)

ES. STRUMENTALI:
Cistoscopia  non si vede nulla
Clisma opaco  fistola sigmoido-vescicale (fraccia gialla slide) verosimilmente di origine
diverticolare
RM

POSSIBILE SUCCESSIVA EVOLUZIONE: fecaluria

Origine delle fistole (slide)

- Diverticolare (maggior parte delle colon vescicali)

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Dove possono verificarsi fistole in corso di malattia diverticolare?

Possono interessare varie sedi, non necessariamente la vescica

Perchè la pz ce l’ha con la vescica? Perchè non ha l’utero! Altrimenti sarebbe più probabile la
fistola colon-genitale, quelle vescicali, infatti sono più frequenti nel maschio

Slide con img con fistola colon vescicale

SINTOMATOLOGIA: dipendono dal dimensione e dalla sede della fistola (infezione urinaria,
piuria, ematuria, stranguria, fino a fecaluria). Potrebbe anche essere asintomatica, se piccola.

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