Área:_______________

FICHA MÉDICA Grado a Cursar:_______

Ciclo Escolar 2017 - 2018

Nombre del Alumno: ________________________________________________________________

Edad: ____________ Sexo: ______________ Fecha de nacimiento: ___________________________ Tel. casa: __________________________

Nombre de la madre: ___________________________________ Tel. Trabajo: ___________________ Cel: _____________________________

Nombre de la padre: ___________________________________ Tel. Trabajo: ___________________ Cel: _____________________________

Cuenta con seguro médico: Sí No ¿Cuál? _____________________________________________________________________

Vive con: Papá Mamá Ambos Otro __________________________________________________________

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Madre Finada: Sí No Padre Finado: Sí No Motivo de muerte______________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Tipo de Sangre______ Núm. De hermanos ______ ¿Cuenta su hijo con esquema de vacunación completo? Sí No (anexar copias)

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

¿Su hijo padece alguna de las siguientes enfermedades?

Sinusitis Hipertensión Cardiopatía congénita Epilepsia Depresión Asma

Colitis Migraña Gastritis Ansiedad Miopía Astigmatismo

¿Alguna otra enfermedad? Sí No ¿Cuál? ___________________________________________________________________

¿Recibe tratamiento farmacológico actualmente? Sí No ¿Cuál? ___________________________________________________

¿Es alérgico a algún medicamento? Sí No ¿Cuál?____________________________________________________

¿Es alérgico a algún alimento? Sí No ¿Cuál?____________________________________________________

¿Es alérgico a los siguientes? Picadura insecto Polvo Polen Limpiadores/detergentes Otro___________________

¿Tiene pie plano? Sí No ¿Utiliza plantilla Ortopédica? ____________________________________________

¿Utiliza Lentes? Sí No ¿Desde cuándo? ______________________________________________________

¿Utiliza alguna prótesis? Sí No ¿Cuál? ______________________________________________________________

¿Autoriza usted la administración de medicamentos, tales como analgésico, (Aspirina, Tempra, Buscapina) y antihistamínicos (Clarityne o Avapena).

como atención primaria? Sí No

En caso de urgencia avisar a:

Nombre: ___________________________________Parentesco: ______________Tel. Casa: _______________Cel: ______________________

Si no se encuentra avisar a:

Nombre: ___________________________________Parentesco: ______________Tel. Casa: _______________Cel: ______________________

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Nombre y firma del padre o tutor