ARTICLE IN PRESS

Rehabilitación (Madr).2010;44(1):82–85

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CASO CLÍNICO

Espondilodiscitis lumbar: clı́nica y factores de riesgo

en el diagnóstico precoz
A. Capa-Grasa, I. Flores-Torres y D. Gozalo-Arribas

Servicio de Medicina Fı́sica y Rehabilitación, Hospital Universitario la Paz-Cantoblanco, Madrid, España

Recibido el 31 de octubre de 2008; aceptado el 29 de septiembre de 2009

Disponible en Internet el 2 de diciembre de 2009

PALABRAS CLAVE Resumen

Espondilodiscitis; La espondilodiscitis lumbar (EDL) es una infección del cuerpo y el disco vertebral cuya clı́nica
Lumbalgia; en fases iniciales se puede confundir fácilmente con otros cuadros de dolor lumbar de causa
Discitis piógena menor. Es necesario un elevado grado de sospecha clı́nica para evitar retrasar su diagnóstico,
ası́ como tener en cuenta la presencia de factores de riesgo que pudieran favorecer su
desarrollo. La detección y el manejo precoces pueden evitar en gran parte la discapacidad
que causa este cuadro. Se presentan dos casos clı́nicos de EDL asociados a estreptococos del
grupo viridans y Enterobacter aerogenes, respectivamente, y se destacan, a propósito de
éstos, los pasos clave necesarios para evitar un retraso diagnóstico.
& 2008 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.

Lumbar spondylodiscitis: Symptoms and risk factors in the early diagnosis

KEYWORDS
Spondylodiscitis;
Abstract
Lumbar pain;
Lumbar spondylodiscitis is an infection of the low back vertebral body and the
Pyogenic discitis
intervertebral disc space. In early stages it must be differenciated from other minor
causes of low back pain. Its diagnosis demands a high level of clinical suspicion, as well as
taking into account any risk factor which could favour its development. Early detection
and treatment prevent future disability. Two cases, related to Viridians Streptococi and
Enterobacter aerogenes, respectively, are described in order to review the key steps to
avoid delayed diagnosis.
& 2008 Elsevier España, S.L. and SERMEF. All rights reserved.

Introducción

La espondilodiscitis lumbar (EDL) es una infección del disco

Autor para correspondencia. intervertebral que afecta al cuerpo vertebral y que puede
Correo electrónico: albertocapa@live.com (A. Capa-Grasa). extenderse a áreas contiguas (paravertebral y prevertebral,

0048-7120/$ - see front matter & 2008 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rh.2009.09.001
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Espondilodiscitis lumbar: clı́nica y factores de riesgo en el diagnóstico precoz 83

cuerpos vertebrales adyacentes, espacio epidural, subdural,

subfrénico, mediastino, retroperitoneo o psoas). La inci-
dencia en las sociedades occidentales varı́a de 0,4 a 2,4 por
cada 100.000 habitantes al año1, distribuyéndose en dos
picos de edad: infancia precoz y sexta década de la vida. Su
diagnóstico ha aumentado en frecuencia debido al aumento
de las bacteriemias nosocomiales (relacionadas con accesos
intravasculares o instrumentación, entre otros), a la
población adulta e inmunocomprometida y al acceso
a pruebas de imagen altamente sensibles, como la resonan-
cia magnética1 (RM). La mayorı́a de los casos se deben a
diseminación hematógena de infecciones a distancia, siendo
menos frecuentes las causadas por propagación de infeccio-
nes desde tejidos adyacentes y las debidas a procesos
invasivos de la columna1–3.
El objetivo del presente artı́culo es mostrar, a propósito
de dos casos clı́nicos, los aspectos más controvertidos en la
detección inicial de la EDL.

Caso clı́nico I

Varón de 79 años con antecedentes personales de hiper-

plasia benigna de próstata, obesidad mórbida, glaucoma,
coxartrosis y gonartrosis muy avanzadas. Ingresa a cargo de
la Unidad de Cuidados Intensivos por shock séptico y fracaso
multiorgánico secundarios a colecistitis supurada y perito-
nitis aguda que precisa colecistectomı́a y drenaje. Tras 3
meses en la Unidad de Cuidados Intensivos y múltiples
complicaciones (fallo renal, neumonı́a bilateral, infección
del tracto urinario, insuficiencia respiratoria que precisa
ventilación mecánica, shock distributivo, polineuropatı́a del
enfermo crı́tico y anemia por trastorno crónico) se consigue
la estabilización del paciente, decidiéndose su traslado al
Servicio de Medicina Fı́sica y Rehabilitación (MFR) en
régimen de ingreso hospitalario para recuperación funcional.
Desde el traslado al Servicio de Rehabilitación, el
paciente muestra intolerancia a la sedestación y a la
movilización en cama por intenso dolor en la zona
lumbosacra de caracterı́sticas mecánicas. Clı́nicamente, el
paciente se encuentraba estable, con constantes controla-
das, afebril y sin repercusión en la fórmula leucocitaria y
reactantes de fase aguda. Se instaura tratamiento médico
(analgésico, antidepresivo, antitrombótico y dieta
hipocalórica) y fı́sico (cinesiterapia para recuperación
motriz y electroterapia como adyuvante analgésico). Aun-
que en un principio el dolor se achaca al sobrepeso unido al
perı́odo de inmovilidad de 3 meses de evolución y la
polineuropatı́a, se solicita radiografı́a lumbar (fig. 1) y de
pelvis-caderas, donde sólo a posteriori serı́a objetivable
cierto desdibujamiento del platillo lumbar L2–L3. La
satisfactoria respuesta analgésica a parches de fentanilo,
la ausencia de hallazgos neurológicos, unido a su avanzada
coxartrosis (el paciente estaba en lista de espera quirúrgica)
retrasa la petición de nuevas pruebas de imagen. Ante la
persistencia de dolor en cualquier intento de bipedestación
se solicita RM lumbar. En ésta se evidencian cambios
compatibles con espondilodiscitis L1–L3. Tras este hallazgo
se suspende la aplicación de electroterapia y se vuelve a la
situación de encamamiento.
Tras estudio microbiológico y citológico mediante punción
guiada por escáner (TC), se confirma el diagnóstico. El
Figura 1 Ensanchamiento y desdibujamiento de los platillos
del espacio L2–L3. Radiologı́a simple.
cultivo de la muestra es negativo para células tumorales y
positivo para Streptococcus mitis y Streptococcus salivarius
(estreptococos del grupo viridans). Se instaura tratamiento
antibiótico intravenoso (i.v.) durante 6 semanas con
cefotaxima, durante las cuales el paciente recibe trata-
miento cinesiterápico con el objeto de mantener el trofismo
de las extremidades y la capacidad de movilización en cama.
Posteriormente, sigue con levofloxacino vı́a oral otras 6
semanas, iniciándose al mismo tiempo la bipedestación
según tolerancia. La RM de control (a los 2 meses del inicio
del tratamiento antibiótico) demuestra pérdida de altura
de cuerpos entre L1 y L3, desaparición del disco interverte-
bral L2–L3 y cambios inflamatorios perivertebrales en dicho
nivel.
Caso clı́nico II
Varón de 66 años con antecedentes personales de diabetes
mellitus tipo II y pielonefritis crónica derecha. Ingresa a
cargo del Servicio de Cirugı́a para intervención de una lesión
descrita en la colonoscopia como pólipo adenomatoso con
áreas de displasia intensa en el ciego y tumor a 18 cm del
recto. Es intervenido mediante laparotomı́a, realizándose
ligadura de arteria y de vena mesentéricas inferiores,
linfadenectomı́a en el recto superior, colectomı́a subtotal
a 4 cm proximal y distal del tumor, y anastomosis latero-
terminal. La anatomı́a patológica confirma el diagnóstico de
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adenocarcinoma rectal estadio C de Dukes T3 N2 Mx. A los 15

dı́as de la intervención sufre peritonitis purulenta por
dehiscencia de sutura con citologı́a negativa para células
tumorales, procediéndose a lavado e ileostomı́a. Su ingreso
en dicho servicio se prolonga durante 2 meses más, y
desarrolla una úlcera por presión (UPP) sacra grado IV y
sı́ndrome de inmovilismo. Es derivado al Servicio de MFR en
régimen de ingreso hospitalario con los objetivos de
recuperación funcional, tratamiento de la UPP y cuidados
del ostoma.
Desde el traslado al Servicio de Rehabilitación, el
paciente muestra mala tolerancia a la sedestación y
movilización en cama por intenso dolor en la zona
lumbosacra de caracterı́sticas mecánicas. Clı́nicamente, el
paciente se encuentra estable, con constantes controladas,
afebril y sin alteraciones en el hemograma, la fórmula y los
reactantes de fase aguda. Se instaura tratamiento médico
farmacológico (analgésico, antidiabético, antitrombótico y
curas de UPP) y fı́sico (cinesiterapia para recuperación
motriz y magnetoterapia como adyuvante para la UPP).
Dada la ausencia de traumatismo previo, la estabilidad
clı́nica y analı́tica, la ausencia de signos neurológicos, la
cercanı́a de la UPP a la zona de dolor y el perı́odo de
inmovilidad de 3 meses de evolución, se obvia la petición de
pruebas de imagen al ingreso. A la semana de éste, debido a
la escasa respuesta analgésica y al inicio de clı́nica ciática,
se solicita radiografı́a lumbosacra (fig. 2). La evidente
desestructuración de la zona motiva la petición urgente de
una RM lumbar con la sospecha de EDL. La RM se informa
como sugestiva de espondilodiscitis (ED) L4–L5, con absceso
en el psoas ilı́aco bilateral, y absceso epidural L3–L4 y
L4–L5, con estenosis focal de canal y compresión de la cola
de caballo. Tras este hallazgo, se suspende la aplicación de
magnetoterapia y se vuelve a la situación de encamamiento.
Tras un estudio microbiológico y citológico mediante
punción guiada por TC (fig. 3), se confirma el diagnóstico. El
Figura 2 Desestructuración del espacio L4–L5. Radiologı́a
simple.
Figura 3 Punción de absceso vertebral guiada por TC.
cultivo de la muestra es negativo para células tumorales y
positivo para Enterobacter aerogenes. Se instaura tratamiento
con meropenem i.v. durante 4 semanas durante las cuales el
paciente recibe tratamiento cinesiterápico con el objeto de
mantener el trofismo de las extremidades y la capacidad de
movilización en cama. Posteriormente, se intenta pasar a
levofloxacino oral, pero por mala tolerancia se continúa con
meropenem i.v. 4 semanas más.
Discusión
Se han presentado dos casos clı́nicos donde un dolor lumbar
puramente mecánico, unido a otras causas de dolor lumbar
benigno, puede enmascarar la presencia de una patologı́a de
mayor entidad. Ambos casos ingresaron en el Servicio de
MFR con pocos meses de intervalo, lo que permitió que en el
segundo de ellos la sospecha diagnóstica fuese alta,
evitándose ası́ retraso en el diagnóstico. Una mayor atención
al perfil de riesgo del primer paciente hubiera permitido
acortar el tiempo de estudio, de ingreso y la necesidad de
analgésicos, entre otros.
El dolor a la espinopresión/percusión es posiblemente el
signo más fiable1–3. Suele acompañarse de hipomovilidad o
posturas antiálgicas. Comienza de forma insidiosa durante
semanas e incluso meses2,4,5. Rara vez se encuentra una
masa local o deformidad visible. Deben buscarse signos
clı́nicos que sugieran absceso en el psoas e incluir una
exploración neurológica de los miembros inferiores. La
presencia de fiebre es inconstante1,6.
Aunque en ninguno de los dos casos se presentaron
cambios clı́nicos o analı́ticos caracterı́sticos de infección
activa3,7 (elevación de velocidad de sedimentación globular
[VSG] y proteı́na C reactiva [PCR] o leucocitosis), ambos
presentaban factores de riesgo descritos para desarrollar
EDL1: edad (pico de incidencia en la 6.a década de la vida),
inmunosupresión, medicación i.v., fracaso renal y neoplasia
maligna. Los hemocultivos fueron negativos en ambos casos
(lo son hasta en la mitad de los pacientes según las series1).
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Espondilodiscitis lumbar: clı́nica y factores de riesgo en el diagnóstico precoz
En cuanto a las pruebas de imagen, debe solicitarse
radiografı́a simple a todo paciente con sospecha de
infección espinal3. Se han descrito retrasos de entre 2 y 8
semanas desde el inicio de la infección y los hallazgos en
radiologı́a simple3,4,8,9, por lo que ante un dolor persistente
(aun sin desencadenante) y con radiologı́a normal deberı́an
solicitarse pruebas más especı́ficas. Debe evaluarse cuida-
dosamente la lı́nea del psoas. La RM es la prueba más
sensible y especı́fica en la detección temprana, considerán-
dose el gold standard en la detección de infecciones
espinales3,4,10,11. Los cambios tardı́os en la RM lumbar una
vez resuelto el cuadro fueron disminución del espacio
interdiscal, protrusión discal, esclerosis de platillos y
colapso de cuerpos vertebrales. La fusión intervertebral se
desarrolla entre los 6 y 24 meses12.
El tratamiento médico debe basarse en los resultados
microbiológicos y consistir en la administración de anti-
biótico i.v. entre 4–6 semanas, seguida de administración
oral durante un tiempo variable (habitualmente otras 4–6
semanas) en función de la respuesta clı́nica, la susceptibi-
lidad del germen, el estado inmunológico del paciente, los
estudios de imagen y los cambios en la PCR1–3,13,14. Siempre
que el paciente no presente clı́nica sistémica está indicado
no iniciar dicho tratamiento (e incluso suspender anti-
bioterapia previa) para no alterar los resultados del estudio
microbiológico2,3. El microorganismo más frecuentemente
asociado a EDL es el Staphilococcus aureus (seguido de
enterobacilos gram negativos, Pseudomona aeruginosa,
Candida spp., estreptococos B y G hemolı́ticos y tuberculo-
sis)3,14. En cuanto al ‘‘caso clı́nico I’’, existen muy pocos
casos de EDL causados por estreptococos del grupo viridans15
y su presencia, al igual que la de estafilococos, obliga a
descartar la existencia de endocarditis14,15. En el ‘‘caso
clı́nico II’’ debe señalarse que el paciente habı́a sufrido
bacteriemia por el mismo germen causante de su EDL
durante su ingreso en Cirugı́a.
El absceso epidural es una complicación presente entre el
4–38% de los casos no quirúrgicos1, siendo discutido el hecho
de que suponga un factor de mal pronóstico independiente
en el momento del diagnóstico1,14. Dichos casos pueden
precisar de un ciclo antibiótico más prolongado14. El ‘‘caso
clı́nico II’’ no precisó cirugı́a debido a la buena evolución con
tratamiento conservador.
En la bibliografı́a médica no se encuentran pautas
especı́ficas en cuanto al tiempo de encamamiento (descar-
ga), la forma de inicio de la carga o la necesidad de ortesis;
si bien la tónica general es prescribir un perı́odo de
encamamiento de entre 3 y 4 semanas14. En ambos casos
se optó por descarga completa hasta la finalización del
tratamiento antibiótico i.v., la disminución del dolor y la
desaparición de signos inflamatorios activos en la RM. Por
distintos motivos (obesidad que impedı́a la correcta adap-
tación de éste en el ‘‘caso clı́nico I’’ y rechazo del paciente
en el ‘‘caso clı́nico II’’) en ninguno de los dos casos se
prescribió corsé, sin embargo, se sugiere su utilización en la
EDL durante 3 meses tras el inicio de la carga14. En ninguno
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de los casos se observó empeoramiento clı́nico o radiológico
a largo plazo por el hecho de no adaptar ortesis.
Conclusión
La EDL en fases iniciales es un cuadro larvado que requiere
cierto grado de sospecha para ser diagnosticado de forma
precoz. La sospecha clı́nica deberı́a ser más elevada en
pacientes con dolor lumbar insidioso unido a factores de riesgo.
La detección y el tratamiento precoces de la EDL
previenen situaciones de discapacidad futuras: dolor cró-
nico, inestabilidad y colapso vertebral, neuropatı́a/mielo-
patı́a compresiva, disminución de la movilidad, etc. Por otro
lado, el diagnóstico tardı́o eleva los costes (necesidad de
pruebas de imagen, invasivas, cirugı́a e ingresos prolonga-
dos) y la comorbilidad del cuadro (tratamiento antibiótico
más agresivo, agravamiento de patologı́as de base,
posibilidad de diseminación o cirugı́a).
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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