¶ E – 44-848

Recambios de prótesis totales

de rodilla
M. Bonnin, J.-R. Laurent, D. Huten

Los recambios de prótesis totales de rodilla (PTR) son intervenciones difíciles cuyos
resultados funcionales son a menudo menos satisfactorios que los de las artroplastias
primarias, con una tasa de complicaciones y fracasos importantes. El objetivo global es
superponible al de las artroplastias primarias: devolver la alineación normal mediante los
implantes femoral y tibial perpendiculares al eje del miembro inferior y obtener una
interlínea de altura satisfactoria dentro del aparato ligamentoso. El éxito de la
intervención requiere un cuidado meticuloso tanto en la planificación preoperatoria
como en la intervención propiamente dicha. En este sentido, los problemas técnicos son
previsibles y las dificultades pueden evitarse si la intervención se ha planificado
cuidadosamente. Los recambios protésicos plantean diversos problemas: dificultades
técnicas asociadas al cambio en sí mismo (acceso quirúrgico, extracción de piezas,
restitución de la interlínea articular, etapas tibial, femoral y rotuliana), dificultades
específicas según la causa del fracaso (relleno de pérdidas de sustancia ósea, equilibrio
ligamentoso, acceso a rodillas rígidas), identificación y corrección de los factores que han
conducido al fracaso (mala posición, defecto inicial del balance ligamentoso, tamaño de
implantes inadecuado), dificultades asociadas a las características del paciente, que
pueden ser desfavorables y favorecer el fracaso (artritis reumatoide, paciente
multioperado, articulaciones adyacentes patológicas). Por otra parte, se debe aplicar
una secuencia particular a los recambios de PTR por sepsis.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Prótesis total de rodilla; Recambio de prótesis total de rodilla;

Fracaso de prótesis total de rodilla; Sepsis

Plan ■ Planificación preoperatoria

¶ Planificación preoperatoria 1 La planificación de un recambio protésico de rodilla
¶ Principios básicos 2 debe seguir los siguientes criterios:
Laxitud ligamentosa y constricción protésica 2 • identificar la naturaleza del fracaso (desgaste, afloja-
Nivel de la interlínea articular 3 miento séptico o aséptico, inestabilidad, rigidez) y
Cuantificación de pérdidas de sustancia ósea 4 comprender su mecanismo de aparición;
Relleno de pérdidas de sustancia ósea 5 • prever las dificultades que puedan producirse durante
Guías intramedulares 9 los diferentes pasos de la cirugía.
¶ Diferentes fases de la intervención 9 Esta planificación se basa en una exploración física
Incisión cutánea 9 completa y pruebas complementarias de primer rango
Acceso articular 10 como la radiografía. Por otra parte, para asegurar el
Extracción de los componentes 12 carácter aséptico del aflojamiento, puede ser necesario
Resumen de pérdidas de sustancia óseas 13 realizar algunas pruebas de laboratorio (velocidad de
Reconstrucción ósea y equilibrio ligamentoso 13 sedimentación globular-proteína C reactiva [VSG-CRP]),
Reconstrucción rotuliana 16 una punción articular (cultivo, análisis por reacción en
Cierre y postoperatorio 19 cadena de la polimerasa [PCR]) o una gammagrafía con
tecnecio 99, galio o leucocitos marcados con indio 111.
¶ Recambios por sepsis 19 En caso de sospecha de malrotación de un implante, la
Reseña diagnóstica 19 tomografía computarizada (TC) es de gran utilidad. Es
Respuesta quirúrgica 19 capital analizar toda la evolución de la prótesis aunque
sea difícil reunir todos los elementos: indicación inicial,
antecedentes quirúrgicos en la rodilla, radiografías pre y

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1

E – 44-848 ¶ Recambios de prótesis totales de rodilla
Figura 1. El análisis de las imágenes preoperatorias con plantillas permite evaluar la importancia de las pérdidas óseas, el nivel teórico de
la interlínea articular, el tamaño de los componentes y el punto de entrada ideal de los vástagos (A a C).
postoperatorias inmediatas, desarrollo de la rehabilita-
ción (necesidad de movilización bajo anestesia, artro-
centesis, fiebre prolongada, etc.) y resultados de las
pruebas complementarias.
Durante la exploración física, el análisis de los tegu-
mentos (cicatrices anteriores, elasticidad cutánea) y la
historia clínica determinan la elección de la vía de
acceso y la necesidad de una cirugía plástica anterior. Se
comprueba la potencia del cuádriceps, ya que de su
calidad depende el resultado funcional. La movilidad en
flexión-extensión debe medirse. En caso de rodillas
multioperadas o rígidas (60-70° de flexión), así como
rótulas bajas, antecedentes de osteotomías de la tubero-
sidad tibial anterior (TTA), u osteotomía tibial alta, se
puede plantear una osteotomía de TTA (cf infra). Se
debe prestar atención a las rodillas en flexo, ya que su
interpretación radiográfica puede llevar a errores. En el
plano frontal o sagital deben identificarse posibles
laxitudes.
El estudio radiográfico estándar debe aportar los
siguientes elementos [1, 2].
El eje mecánico del miembro inferior se mide en
rotación neutra con una goniometría en apoyo bipodal;
también se aprecia la posición de los componentes
tibiales y femorales en relación a su eje mecánico
respectivo y la importancia de la posible desviación que
se va a corregir.
El ángulo HKS, medido entre los ejes mecánico y
anatómico del fémur, se compara del lado sano con el
fin de reproducirlo en la reconstrucción.
Las imágenes radiográficas anteroposteriores y latera-
les de rodilla en apoyo permiten una primera estima-
ción de las pérdidas de sustancia ósea (PSO), teniendo
en cuenta que se subestiman con frecuencia (sobre todo
en el fémur, donde están enmascaradas por los cóndilos
protésicos) y se agravan tras la extracción. De esta
estimación se concluye la necesidad o no de emplear
injerto óseo o cuñas metálicas.
La orientación de los componentes en el plano sagital
y la altura se evalúan sobre las imágenes laterales. Cabe
recordar que una rótula baja predispone a una interven-
ción sobre la TTA. La interlínea femoral posterior u
«offset posterior» debe medirse en relación al lado sano.
Se puede demostrar un sobredimensionamiento proté-
sico en las imágenes comparativas. La dificultad de
2 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
extracción de algunos implantes, que parecen bien
fijados, debe identificarse en este momento.
Las proyecciones en estrés en varo y valgo permiten
valorar el desgaste del polietileno y la existencia de una
posible laxitud que pueda condicionar el uso de
implantes más o menos constreñidos.
Una proyección en el desfiladero femororrotuliano a
30° de flexión permite valorar el centrado de la rótula y
el estado del escudo.
El uso sistemático de plantillas permite prever el
tamaño óptimo de la prótesis respecto a la anatomía
local en el plano frontal y sagital. Las plantillas sirven
de inicio a la reconstrucción, pero deben modificarse en
función de las presiones asociadas al equilibrio ligamen-
toso; también permiten determinar el diámetro y el
centrado de los vástagos, la necesidad de un vástago
lateralizado y, así, prever el punto de introducción
intraoperatoria (Fig. 1).
■ Principios básicos
Laxitud ligamentosa y constricción
protésica
La existencia de una laxitud en la exploración física
no significa automáticamente que sea necesario recurrir
a una prótesis constreñida. En este sentido, la estabili-
dad de una prótesis de rodilla requiere la integridad
anatómica de la envoltura ligamentosa, una colocación
correcta de los implantes en ésta y una integridad de las
superficies óseas de apoyo. Así, se pueden distinguir las
«verdaderas laxitudes», por lesiones anatómicas de los
ligamentos periféricos o de la envoltura en sentido
amplio, de las «seudolaxitudes» asociadas a una malpo-
sición protésica, a PSO o a una movilidad de los
implantes protésicos dentro de su envuelta ligamentosa
(Fig. 2). Las «verdaderas» laxitudes pueden requerir el
uso de prótesis constreñidas (cf infra) mientras que las
«seudolaxitudes» pueden corregirse más a menudo con
ayuda de prótesis clásicas no constreñidas tratando la
causa: corrección de una malposición, una PSO o un
aflojamiento. Las laxitudes en flexión, por lo general
asociadas a una malposición rotatoria, se encuadran
aquí.

Figura 2. La estabilidad de una prótesis total de rodilla (PTR)
depende de la envoltura ligamentosa y de la buena posición de
los implantes (A). Se puede observar cierta laxitud debido a que
los ligamentos sean deficientes anatómicamente (B), porque los
implantes estén mal colocados en su envoltura (C) o por ambas
causas (D).
Nivel de la interlínea articular
La restitución del nivel anatómico de la interlínea
articular (ILA) es un objetivo esencial que condiciona la
cinemática femororrotuliana y femorotibial. Debe
planificarse con cuidado. Debe evitarse una ascensión de
la interlínea, ya que conlleva una degradación de la
función, ya sea directamente por la modificación de las
relaciones con las inserciones ligamentosas [3], ya sea
indirectamente por medio de un descenso rotuliano [4].
Un descenso de la interlínea, poco frecuente, conlleva
un alargamiento femoral y es fuente de constricción
femororrotuliana excesiva. Puede deberse a un corte
femoral distal insuficiente (prótesis primaria) o a una
reconstrucción femoral distal excesiva (prótesis de
revisión).
No debe considerarse a priori que la interlínea proté-
sica antes del recambio se encuentra a la altura correc-
ta [4]. La altura de la interlínea original se determina
gracias a radiografías comparativas, realizadas con el
mismo coeficiente de ampliación, cuando el lado con-
tralateral está sano y sin ninguna prótesis. El uso de
radiografías anteriores a la prótesis puede ser útil si
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Recambios de prótesis totales de rodilla ¶ E – 44-848
Figura 3. El nivel teórico de la interlínea articular puede anali-
zarse durante el preoperatorio, tomando como referencia el
vértice de la cabeza de peroné con ayuda de imágenes compa-
rativas (A, B).
están disponibles. Las medidas se realizan en relación a
la cabeza del peroné [1, 4, 5] (Fig. 3). Cuando la envoltura
ligamentosa está intacta, la restauración del nivel de la
ILA es sencilla: la corrección de posibles PSO y la
colocación de implantes en buena posición y de dimen-
siones adaptadas permiten obtener una buena estabili-
dad en flexión/extensión con una ILA en buena
posición (Fig. 4). En caso de distensión de la envoltura
ligamentosa, se debe obligatoriamente ajustar la prótesis
aumentando el espesor de los implantes, lo que modi-
fica automáticamente la posición de la ILA y alarga el
miembro. La noción de ILA es entonces teórica. En la
práctica, dos opciones pueden plantearse. El aumento
del espesor del polietileno permite ajustar a la vez el
espacio en flexión y en extensión, pero desciende la
rótula. El empleo de cuñas femorales distales no afecta
más que al espacio en extensión, no desciende la rótula
3
E – 44-848 ¶ Recambios de prótesis totales de rodilla

una osteotomía de la TTA para corregir la altura rotu-

Figura 4. En caso de pérdi-
liana, con el fin de aunar todos los objetivos.
das de sustancia ósea (PSO)
sin lesiones ligamentosas, la
En la práctica, priorizamos la reconstrucción anató-
corrección de las PSO permite mica de la tibia y el equilibrio se optimiza secundaria-
obtener una estabilidad co- mente a partir de esta plataforma de salida (Fig. 6).
rrecta con una interlínea arti-
cular en posición fisiológica. Cuantificación de pérdidas
1. Reconstrucción femoral
anatómica; 2. reconstrucción
de sustancia ósea
tibial anatómica. La clasificación de las PSO, establecida durante el
simposium 2000 de la Société Française de Chirurgie
Orthopédique et Traumatologique (SOFCOT), tiene en
cuenta el estado de las superficies óseas tras la retirada
de componentes protésicos [6]. A nivel tibial, el extremo
superior se divide en tres zonas (A, B y C) por dos
planos perpendiculares a su eje mecánico. El plano
superior es tangente al extremo superior del peroné y el
plano inferior se sitúa 2 cm bajo el anterior (Fig. 7A, B).
Se individualizan tres tipos de PSO: cavitaria, central o
periférica (que afectan únicamente al hueso esponjoso y
sin defecto cortical asociado) y segmentaria (que afecta
pero aumenta las presiones rotulianas durante la flexión a la cortical periférica). La clasificación incluye un grado
debido al alargamiento femoral, lo cual puede ser fuente que corresponde a la zona de apoyo más proximal del
de dolor y/o rigidez (Fig. 5). nuevo implante, un «índex»: M, L y ML según la zona
Así, deben tenerse en cuenta tres parámetros en el de apoyo medial, lateral o ambas y una «puntuación de
razonamiento: estabilidad en flexión, estabilidad en superficie» que tiene en cuenta el tipo de defecto. A
extensión y altura rotuliana; es difícil alcanzar un nivel nivel del fémur, el extremo inferior se divide en tres
óptimo en los tres puntos. Por tanto, es necesario zonas (a, b o c) (Fig. 7C). El plano superior se sitúa
aceptar un compromiso ajustando la laxitud en las dos ligeramente por encima de los epicóndilos. El plano
vertientes articulares, lo cual permite mantener la inferior se sitúa 2 cm por debajo del primero. Los
interlínea a la misma distancia de los puntos de inser- mismos principios de clasificación (grado, índex, super-
ción ligamentosos. En caso de dificultad, puede ayudar ficie y profundidad) se emplean en la tibia.

Figura 5. En caso de lesiones de la envoltura ligamentosa (A), la

reconstrucción anatómica tibial y femoral (1) no es suficiente para evitar
esa laxitud y es necesario emplear cuñas (2). El uso de un polietileno (3)
más grueso permite estabilizar a la vez en flexión y en extensión pero
produce rótula baja (B). El uso de cuñas femorales distales (4) no
estabiliza más que en extensión y no produce rótula baja pero alarga el
fémur (C).

4 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


Figura 6. Referenciación de la altura de la interlínea articular.
Se identifica un punto del componente tibial que se considere en
buena posición sobre las radiografías preoperatorias: representa
el lugar donde es deseable colocar la interlínea. Durante la
intervención, se marca una referencia (con aguja o broca) sobre
la tibia y el fémur a una distancia medida (distancia T y F) del
punto de referencia. Tras la ablación de los componentes, es
posible, con ayuda de las marcas tibiales y femorales, encontrar el
nivel deseado de la interlínea articular.
Relleno de pérdidas de sustancia ósea
(Fig. 8)
El relleno de una PSO depende de su naturaleza
(cavitaria o segmentaria), su importancia (extensión y
profundidad), la edad y la actividad del paciente.
Pueden realizarse varias modalidades.
Supresión por recorte
Para obtener una superficie de apoyo plana y eliminar
el hueso necrótico y el cemento residual, tras la retirada
Figura 7. Evaluación de pérdidas de sustancia ósea (PSO) con la clasificación de Burdin. En la tibia, las PSO pueden ser mediales (M),
centrales (Ct) o laterales (L) y de nivel a, b o c (A). Pueden ser centrales cavitarias (1), periféricas cavitarias (2) o segmentarias (3) (B).
En el fémur, pueden ser centrales cavitarias (1), periféricas cavitarias (2) o segmentarias (3). Pueden ser centrales, mediales, laterales o
posteriores. Su nivel puede afectar las zonas a, b o c (C).
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Recambios de prótesis totales de rodilla ¶ E – 44-848
de los implantes se puede recortar bajo la PSO. Esta
opción presenta tres grandes inconvenientes:
• el apoyo sobre un hueso metafisario es menos resis-
tente (a 35 mm de la interlínea, la resistencia de
soporte óseo no es más que un tercio de lo que es a
5 mm) [7], lo que produce una impactación menos
eficaz. Por otra parte, la disminución de la resistencia
ósea es muy importante a 0-5 mm de la interlínea,
pero es menos rápida más allá [8]. Así, para Rand [9],
la resección tibial no debe sobrepasar 10 mm a partir
de la interlínea articular, aunque según Lotke puede
alcanzar los 20 mm [10];
• la superficie de apoyo disminuye y, en consecuencia,
el tamaño del componente tibial también, lo que
aumenta las presiones mecánicas e impone una
disminución de tamaño del componente femoral, lo
cual expone a una inestabilidad en flexión según el
tipo de implante empleado;
• se modifica la forma del corte óseo, se redondea, lo
cual expone a errores de rotación.
Traslación del componente tibial
Se puede proponer una traslación del componente
tibial para tomar apoyo sobre la zona sana, pero sólo se
puede concebir en caso de defecto periférico mínimo, ya
que expone a una disminución de la superficie de
contacto con un mínimo apoyo cortical, fuente de
movilización [11], con riesgo de inestabilidad en flexión
por la disminución del tamaño del componente tibial y
en consecuencia del femoral y con riesgo de anomalías
en el recorrido rotuliano en caso de medialización del
platillo [10].
Obsérvese que, en el fémur, las posibilidades de
traslación son mínimas debido a la estrechez de las
superficies de apoyo, aunque un recorte en profundidad
parece menos perjudicial debido a la resistencia mayor
que en la tibia [7, 12].
Relleno mediante tornillo o cemento
Esta técnica debe reservarse para irregularidades muy
localizadas sobre la tibia (menos de 5 mm de profundi-
dad y menos del 10% de la superficie del platillo [13]) o
5
E – 44-848 ¶ Recambios de prótesis totales de rodilla
PSO
Cavitaria
Profundidad <5 mm Profundidad >5 mm
Injerto
Cemento Cabeza femoral
si es mayor
Figura 8. Árbol de decisión. Relleno de pérdidas de sustancia ósea (PSO) en función de su profundidad y de su tipo, cavitario o
segmentario.
Figura 9. Tras la colocación del componente tibial con restau-
ración de la interlínea articular deseada, las pérdidas de sustancia
ósea tibial se rellenan con cuñas metálicas.
a los defectos cavitarios de pequeño tamaño sobre los
cóndilos femorales [14]. Todos los tejidos de interposi-
ción deben retirarse con cuidado para exponer perfecta-
mente el hueso. Se realizan orificios con broca (1,5-
2 mm) para anclar el cemento en el interior del hueso.
El cemento se presuriza (con facilidad en los defectos
cavitarios y más difícilmente en los defectos segmenta-
rios ayudándose del dedo). Se puede reforzar con el uso
de tornillos.
Cuñas metálicas
Todos los sistemas de revisión de PTR incluyen siste-
mas de cuñas metálicas. Son rectangulares o triangulares
en la tibia (Fig. 9). Son cuadrangulares y actúan sobre la
vertiente distal y/o posterior de los cóndilos femorales.
La mayoría de cuñas son metálicas y se fijan a los
componentes protésicos con ayuda de tornillos. El uso de
6 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Segmentaria
Profundidad <10 mm Profundidad >10 mm
Aloinjerto estructural
Cuñas metálicas
Aloinjerto masivo
Tantalio
Tantalio
cuñas requiere recortes precisos mediante instrumental
específico, estable sobre las guías intramedulares (Fig. 10).
Estas cuñas permiten asentarse en hueso sano y ofrecen
una buena estabilidad al implante con una correcta
transmisión de presiones [15] . Las cuñas pueden ser
modulares, lo que ofrece más flexibilidad, o ser un
monobloque en relación al componente metálico, lo
que confiere más rigidez al sistema. Brooks ha demos-
trado que las cuñas modulares son equivalentes a los
implantes a medida en cuanto a rigidez [16]. Las cuñas
oblicuas permiten restringir el sacrificio óseo, pero su
oblicuidad debe limitarse. El apoyo sobre suplementos
horizontales conlleva más sacrificio óseo, pero esencial-
mente a expensas de hueso esponjoso y el apoyo hori-
zontal es más favorable desde el punto de vista
mecánico. Fehring, mediante un estudio in vitro, ha
notado una ligera disminución de las presiones con las
cuñas horizontales, pero la diferencia es mínima y el
autor aconseja adaptar el tipo de reconstrucción a la
morfología del defecto con el fin de sacrificar la menor
cantidad de hueso posible [17]. Chen, a través de un
estudio in vitro, ha observado una mayor rigidez al
emplear cuñas horizontales para defectos periféricos de
20 y 35° [18]. Las cuñas permiten rellenar las pérdidas de
sustancia ósea de entre 10-15 mm. Las cuñas más
gruesas presentan el inconveniente de producir un
conflicto con los tejidos blandos de la tibia por falta de
adaptación a las curvas naturales.
Injertos óseos
Autoinjerto
Contienen osteoblastos vivos con poder osteogénico.
Tienen un poder osteoconductor y osteoinductor, lo que
permite su consolidación e incorporación. Debido a su
cantidad limitada sólo se emplean para rellenar peque-
ñas PSO cavitarias o una unión con un aloinjerto. Se
obtienen mediante el recorte de los platillos tibiales y
los cóndilos femorales, pero a menudo se trata de hueso
necrótico de calidad mediocre. La preparación de la
escotadura intercondílea en los recambios de prótesis
con conservación del ligamento cruzado posterior y los
recortes del cóndilo medial posterior destinados a
aumentar la rotación externa femoral ofrecen igual-
mente poco hueso. La cresta ilíaca puede facilitar más
hueso, pero en cantidad limitada y con un tiempo de
cirugía mayor y con más pérdidas sanguíneas, además

Figura 10. Tras la estabilización de la guía de corte sobre un vástago centromedular, los recortes «de limpieza» se realizan con sierra
utilizando guía (A, B).
de riesgo de complicaciones en el lugar de las extraccio-
nes (hematoma, infección, lesión del nervio femorocu-
táneo, dolor postoperatorio).
El lugar receptor debe prepararse cuidadosamente.
Tras la ablación del cemento y de las membranas de
interposición, el hueso esclerótico debe retirarse excepto
en el reborde periférico de las cavidades, para no
fragilizarlas. Se realizan perforaciones que alcancen el
hueso sano. Los injertos se fijan temporalmente por
brocas, después se cortan prolongando el corte y, si es
necesario, se fijan con tornillos cuya cabeza se entierra
por debajo del nivel de corte para que no entren en
contacto con el implante metálico.
Se perforan de uno a tres agujeros de 3 o 4 mm de
profundidad en el injerto para hacer penetrar el
cemento, sin que alcance la interfase injerto-hueso
receptor.
La carga se retrasa y se produce de manera progresiva
para permitir la consolidación del injerto. Se reco-
mienda proteger el injerto con una guía si su localiza-
ción es periférica, pero se debe temer la resorción del
injerto si éste presenta poca solicitud.
Autoinjerto
El autoinjerto es un material biológico, capaz de
consolidar con el hueso receptor, pero se trata de un
hueso muerto que no tiene poder osteoconductor. La
consolidación y la incorporación de los aloinjertos
obedecen a las mismas reglas que los autoinjertos, pero
la incorporación del hueso esponjoso y la consolidación
del hueso cortical son más lentas. La debilitación de los
aloinjertos corticales debido a la resorción ósea es más
lenta que la de los autoinjertos, lo cual es una ventaja a
corto plazo pero, una vez consolidado con el hueso
receptor, no remodelan nada, lo que expone a
fracturas [19].
Los autoinjertos exponen a diversos riesgos:
• transmisión de enfermedades virales (VIH, hepatitis,
priones) con un riesgo de menos de uno por
millón [20];
• seudoartrosis, fractura por fatiga o debido a la
revascularización-reabsorción, que requieren un
trabajo del injerto en las mejores condiciones biome-
cánicas posibles;
• infección, cuyas tasas son elevadas en algunas
series [20];
• reacción inmunológica: existen numerosos compo-
nentes antigénicos en los aloinjertos y anticuerpos
que han sido evidenciados en los receptores [14, 21].
No obstante, esta reacción es inconstante y débil y no
tiene consecuencias sobre el resultado clínico, la
consolidación y las constataciones histológicas [21].
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Recambios de prótesis totales de rodilla ¶ E – 44-848
El sitio receptor se prepara como para un autoinjerto.
El injerto se descongela durante 60 minutos en suero
fisiológico a 37 °C. Se realizan sistemáticamente toma
de muestras bacteriológicas. Se distinguen los aloinjertos
estructurales de los parcelares.
Aloinjerto parcelar. Los injertos de aproximada-
mente 5 mm de diámetro se obtienen por fragmenta-
ción mediante pinza gubia o molino de hueso. Se
insertan en las pérdidas óseas con ayuda de un impac-
tador, tanto en las cavitarias como en las segmentarias,
en cuyo caso se emplea además una malla metálica
atornillada [22] (Fig. 11). La prótesis empleada puede ser
cementada [22] o no [23]. Debido a la incapacidad de esos
injertos para soportar peso inmediatamente, existe un
consenso para el empleo de una guía intramedular [22].
Los estudios histológicos informan de una remodelación
parcial que deja esperanza a la reconstitución de un
soporte óseo resistente [24].
Aloinjertos estructurales. Permiten reconstrucciones
sobre PSO segmentarias importantes o rellenar una
cavidad central gigante.
Las zonas de hueso esponjoso del injerto deben
colocarse, si es posible, sobre el hueso receptor. La
unión injerto-hueso receptor debe ser la más estable
posible: escalón, empotramiento (Fig. 12A). Deben
evitarse los orificios de broca, que favorecen la revascu-
larización precoz, seguido de reabsorción y hundimiento
del injerto, y las fracturas secundarias [20]. Es preferible
emplear una guía intramedular, si es posible no cemen-
tada, que apoye de manera sólida en las corticales óseas.
No obstante, una osteosíntesis mediante tornillos o
placas puede ser necesaria a pesar de sus inconvenien-
tes. Si la guía debe cementarse, se evitará toda interpo-
sición de cemento en la interfase injerto-hueso receptor.
Un autoinjerto de la unión favorece la consolidación.
Una superficie metálica sólo puede integrarse en hueso
esponjoso vivo. La prótesis debe cementarse sobre el
injerto.
Lo más empleado como injerto es la cabeza femoral
de banco. En un primer momento, el sitio receptor se
prepara con ayuda de una fresa de cotilo hasta exponer
el hueso esponjoso vivo. La cabeza femoral se trabaja a
continuación con una fresa cóncava cuyo diámetro es
2 mm inferior a la fresa convexa. Por último, se asegura
una fijación temporal o definitiva mediante brocas o
tornillos fuera de la zona de preparación ósea habitual
para la futura prótesis (Fig. 12B).
Para la reconstrucción de un cóndilo, un platillo tibial
o incluso una epífisis completa, se requiere un aloinjerto
«masivo» seleccionado de manera lo más precisa posible
tras medidas radiográficas de la pieza y del defecto que
se va a rellenar. El aloinjerto se talla a continuación en
7
E – 44-848 ¶ Recambios de prótesis totales de rodilla

Figura 11. Los injertos se impactan en las pérdidas de sustancia cavitarias con ayuda de un impactador. 1. Aloinjerto; 2. pérdidas de
sustancia ósea cavitarias; 3. pérdida de sustancia ósea segmentaria; 4. injertos compactados; 5. cuña metálica.

Figura 12. Relleno de pérdidas de sustancia ósea (PSO) con ayuda de aloinjerto monobloque. Se encastra un bloque apoyado sobre una
zona estable, se fija y recorta con sierra oscilante (A). En caso de PSO cavitaria en forma de cucurucho se rellena con ayuda de una cabeza
femoral fresada de diámetro apropiado (B). Un aloinjerto masivo puede también encastrarse y sintetizarse en caso de PSO importante (C).

8 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


función del espacio que se va a rellenar y de la manera
en que se va a restaurar el nivel óptimo de la interlínea
articular. Cuando es posible, se debe intentar una
estabilización con impactación (Fig. 12C) eligiendo un
injerto ligeramente sobredimensionado. En ocasiones es
indispensable una fijación mediante tornillos o placas,
incluso si puede conllevar dificultades a la hora del
cierre, sobre todo en la tibia. Las rotaciones deben
bloquearse mediante escalones en la unión injerto-
huésped. Los implantes con menos presión se cementan
sobre el aloinjerto y se estabilizan con ayuda de una
guía de extensión no cementada. La unión se injerta
con autoinjerto. Los fragmentos óseos residuales se fijan
al injerto. Los estudios histológicos informan que este
tipo de aloinjerto ofrece solidez a la unión con el hueso
receptor, pero no se integran y no pueden remodelarse
bajo el efecto de las fuerzas a las que son sometidos, por
lo que presentan cierto riesgo de fractura secundaria tras
4-5 años [25].
Tantalio (trabecular metal)
El tantalio es un metal que puede ofrecer diferentes
formas y espesores, lo que permite rellenar defectos
diferentes de PSO. Posee algunas propiedades interesan-
tes: gran elasticidad que conlleva probablemente menos
osteopenia reactiva, alta resistencia mecánica que
permite una carga inmediata [26], una gran porosidad y
excelente osteoconducción [27] . Sus inconvenientes
principales son el precio asociado a la dificultad de
obtención y la ausencia de experiencia a largo plazo en
la práctica clínica.
Guías intramedulares
El relleno de pérdidas de sustancia, en particular
mediante injerto, impone el uso de guías intramedulares
que permitan una mejor distribución de las fuerzas
mecánicas y eviten la basculación de los implantes.
Estas guías pueden presentar diferentes tamaños y
pueden fijarse por cemento o ser de tipo «press fit» sin
cementar. Sus resultados son comparables [28].
La mayoría de los sistemas de prótesis de revisión se
basan en una reconstrucción a partir de la diáfisis: tras
el fresado, se introduce una guía intramedular «press fit»
adaptada al canal de la parte alta de la diáfisis tibial. La
adaptación es óptima, lo que disminuye el riesgo de
basculación al final de la impactación o de falsa vía. La
guía debe ser no cementada. Debido al frecuente des-
ajuste entre el canal medular y la epífisis, esta opción
impone la posibilidad de modular el platillo tibial
respecto a la guía (Fig. 13).
Estos vástagos «press fit» pueden en ocasiones ser
fuente de errores y malposiciones, sobre todo si se trata
de una tibia curva con valgo diafisario. En ese caso, es
preferible emplear vástagos más estrechos y realizar una
construcción a partir de la epífisis: el componente tibial
con sus cuñas, si son necesarias, se adapta a la anatomía
local epifisaria y la corrección se determina a partir de
guías intramedulares finas o extramedulares. En último
lugar puede colocarse un vástago protésico intramedular
largo. Es de menor tamaño y no ocupa todo el canal
medular. Esta técnica impone una cementación com-
pleta del vástago, lo que puede producir problemas en
caso de revisión posterior.
Obsérvese que incluso si el interés sobre la estabilidad
de estos vástagos se ha reconocido, aumentando la
modularidad, introducen una nueva interfase con
riesgos de corrosión, rotura y liberación de deshechos
por desgaste [29]. Sufren una parte de las presiones óseas
con riesgo de osteopenia reactiva que podría representar
un factor de movilización a largo plazo [11] y producir
dolor en caso de uso de press fit (15%) [30].
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Recambios de prótesis totales de rodilla ¶ E – 44-848
Figura 13. Debido al frecuente desfase entre el eje del canal
medular y el de la epífisis, en ocasiones es necesario en caso de
emplear vástagos press fit y utilizar sistemas de desajuste del
componente tibial.
■ Diferentes fases
de la intervención (Cuadro I)
Incisión cutánea
Debe tener en cuenta las incisiones anteriores. Se
deben respetar algunas recomendaciones sencillas con el
fin de limitar el riesgo de necrosis cutánea. Una cicatriz
cutánea media prerrotuliana aislada puede repetirse, lo
que permite elegir entre una artrotomía medial o lateral
siempre que el despegamiento se realice en el plano
avascular de la bolsa prerrotuliana.
En caso de cicatrices múltiples, conviene privilegiar la
que esté situada lo más lateralmente posible y que
permita una artrotomía sin despegamiento excesivo [31].
En este sentido, el aporte vascular cutáneo se realiza en
su mayor parte por el lado medial de la rodilla gracias a
la arteria geniculada descendente rama de la femoral
superficial. Si la cicatriz anterior es demasiado excén-
trica, se debe realizar entonces una nueva incisión con
cuidado de no cruzar el ángulo agudo y alejarse de dos
a tres dedos.
Se han descrito diversas técnicas quirúrgicas para
prevenir las dificultades de cobertura cutánea. Las
incisiones de descarga y las preincisiones algunos días
antes de la cirugía se tienden a abandonar. La expansión
cutánea preoperatoria ha sido objeto de numerosas
publicaciones [32]que informan de fracasos o complica-
ciones en un 5-20% de los casos. Esas complicaciones
incluyen exposición del material de expansión, necrosis
parcial o total del colgajo e infección. En caso de fracaso
completo, el estado cutáneo postoperatorio es más
desfavorable que antes de la implantación de la prótesis
y crea un problema terapéutico muy delicado que puede
contraindicar definitivamente la implantación de una
prótesis total de rodilla. La indicación de una expansión
cutánea anterior a la implantación de una prótesis total
de rodilla debe plantearse con prudencia y realizarse por
un equipo entrenado que tenga en cuenta las posibles
complicaciones asociadas a esta técnica. La duración de
la realización de la expansión es de unos 3 meses y
requiere dos intervenciones bajo anestesia. Es necesaria
una demora de 2-3 meses antes de la cirugía ortopédica.
Este parámetro debe tenerse en cuenta en el momento
de la indicación. Cuando existe una zona de piel adhe-
rida, además de una expansión cutánea se puede propo-
ner un colgajo muscular. Lo que se utiliza con más
frecuencia es el colgajo de gemelo interno.
9
E – 44-848 ¶ Recambios de prótesis totales de rodilla

Cuadro I.
Diferentes fases de un recambio de prótesis total de rodilla (PTR)
con sus posibles dificultades específicas y sus soluciones técnicas.
Fases quirúrgicas Soluciones técnicas
1. Incisión Elección de la incisión más
lateral
Opinión del cirujano plástico
Fin del hábito tabáquico

2. Eversión rotuliana Sección del alerón lateral

Osteotomía de TTA y cuádri-
ceps snip que pueden asociarse

3. Flexión de rodilla Extracción del PE

Osteotomía TTA
Cuádriceps snip

4. Extracción del PE Sección del tetón del PE
con osteotomo
Sección con sierra oscilante
(full poly)
5. Extracción del componente Ventana o corticotomía en
femoral caso de vástago
6. Luxación femorotibial Liberación de cóndilos
Osteotomía de epicóndilos
Figura 14. El acceso articular debe hacerse de manera pru-
dente y progresiva para no avulsionar el tendón rotuliano. El
alerón rotuliano lateral debe liberarse progresivamente, en par-
ticular en su porción distal. El tendón rotuliano frecuentemente
adherido al ángulo del platillo tibial lateral debe liberarse con
cuidado. Ello permite una eversión progresiva de la rótula.
1. Liberación del fondo de saco subcuadricipital; 2. lavado de
la rampa condílea; 3. platillo lateral adherido al tendón rotuliano;
4. liberación cuidadosa del tendón rotuliano.

7. Extracción componente Corticotomía o ventana tibial

tibial en caso de vástago largo

8. Recorte de limpieza
Levantamiento de la TTA

Evitar los recortes en zona 3

9. Resumen de las PSO
10. Reconstrucción
de la plataforma tibial
Restaurar el nivel de
la interlínea, el eje tibial,
la rotación tibial
Vástago de extensión
centromedular
“ Punto fundamental
En pacientes con características de riesgo, es útil
dejarse guiar por el cirujano plástico, que puede
elegir la incisión quirúrgica, decidir sobre la
idoneidad de la intervención preparatoria y prever
una cirugía secundaria rápida en caso de necrosis
cutánea.

11. Equilibrio en flexión Modificar el tamaño

del componente femoral
Offset posterior con prudencia y paciencia ya que condicionan el resto
Grosor del PE de la intervención.
Prótesis constreñida

12. Equilibrio en extensión Modificar la posición Luxación de rótula

del componente femoral
Grosor del PE
Prótesis constreñida
13. Reconstrucción rotuliana No tocar la rótula
Injertos (Hansen)
Injerto en monobloque
atornillado
Rótula biconvexa
Injerto de rótula (tantalio)
14. Cierre Modificación de la posición
de la TTA
Pie Crusting tendón
cuadricipital
Liberación del cuádriceps
TTA: tuberosidad tibial anterior; PSO: pérdida de sustancia ósea;
PE: polietileno.
Acceso articular
Incluye dos etapas sucesivas, la luxación de la rótula
y la luxación femorotibial, que debe realizarse
No puede intentarse la extracción de los componen-
tes protésicos si antes no se ha obtenido una luxación
y eversión de la rótula. La rótula se evierte progresiva-
mente, con la rodilla en extensión, lo cual requiere un
acceso amplio con una incisión que alcance al tendón
cuadricipital y permita una liberación del fondo de saco
cuadricipital y de sus adherencias rotulianas. Para
ayudar a evertir la rótula puede ser necesario un despe-
gamiento del tendón rotuliano y de sus adherencias,
sobre todo del ángulo lateral del platillo tibial (a través
de un acceso medial) y, después, una sección del alerón
lateral desde la tibia hasta el vasto lateral (Fig. 14). Con
frecuencia es la liberación distal, más que la proximal,
la que permite la movilización rotuliana. Una vez que se
evierte la rótula, se puede flexionar progresivamente la
rodilla, mientras el ayudante sostiene la rótula con
cuidado. Se debe verificar de manera continua la inte-
gridad del tendón rotuliano. Puede protegerse mediante
una broca en la tuberosidad tibial anterior. La sinovec-
tomía se completa a continuación siguiendo las caras
laterales de los cóndilos, lo cual mejora progresivamente
la exposición.
En caso de imposibilidad para luxar la rótula, se
pueden emplear diversas técnicas.

10 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

 Recambios de prótesis totales de rodilla ¶ E – 44-848

Figura 15. Osteotomía de la tuberosidad tibial anterior realizada con sierra oscilante (A) levantando una larga barra ósea (B).

Osteotomía de la tuberosidad tibial anterior (Fig. 15)

Debe realizarse al inicio de la intervención en las
situaciones de riesgo ya descritas. En el resto de casos,
se debe saber tomar la decisión con rapidez y no tras
varios intentos repetidos e infructuosos de acceso
articular. La osteotomía se realiza con sierra oscilante
sobre la cortical medial y con escoplo sobre la cortical
lateral, liberando una barra de 6-8 cm de largo, 1 cm de
espesor y 15-20 mm de ancho en su zona proximal. La
parte distal del fragmento debe afilarse y oblicuarse para
no afectar la cresta tibial, que sería fuente de fractura.
Así mismo, una sección distal transversal con sierra
oscilante podría aumentar el riesgo de fractura. El corte
de la segunda cortical no debe comprometer las inser-
ciones musculoperiósticas del fragmento óseo. Esto es
sencillo si el primer corte se realiza en la cara medial
(incluso anteromedial), pero es difícil en el caso contra-
rio. Si no es necesario levantar la TTA, se debe realizar
un escalón en la parte proximal de la barra que se Figura 16. Cuádriceps snip.
oponga a la ascensión de la TTA. Al final de la interven-
ción, la fijación puede realizarse con la ayuda de dos o
tres tornillos de 4,5 mm de diámetro cogiendo la
Plastia en V de Coonse-Adams descrita en 1943 [35]
cortical posterior de la tibia. En ese caso, es más pru-
dente realizar los orificios antes de levantar la tapa ósea. Requiere un despegamiento cutáneo más importante
Una alternativa es la fijación con tres hilos metálicos o para exponer el tendón cuadricipital, la terminación del
no reabsorbibles. Así reconsigue disminuir el riesgo de vasto y los alerones rotulianos. El tendón cuadricipital
fractura de la tapa [33]. La fijación mediante hilos parece, se incide en una V invertida cuya punta se sitúa a 7 cm
además, tan sólida como mediante tornillos [34]. Esta del borde superior de la rótula. Las dos ramas de la V,
técnica tiene la ventaja de ser simple, respetar el cuádri- oblicua hacia abajo, pasan a 1 cm de los bordes laterales
ceps y permitir una rehabilitación precoz. El inconve- de la rótula y se prolongan en los alerones rotulianos
niente es el riesgo de seudoartrosis, fractura de TTA e hasta el nivel de la interlínea articular (Fig. 17). El
incluso de tibia y de aumentar el riesgo de necrosis colgajo cuadricipital que contiene la rótula se abate
cutánea si las incisiones anteriores se cruzan entre sí. No hacia abajo, lo que ofrece una excelente exposición
obstante, las complicaciones son raras [5, 33] y esta articular.
técnica puede emplearse ampliamente. En caso de flexión limitada al final de la interven-
ción, se puede realizar una plastia en VY que permite
Plastia en L invertida (rectus snip) alargar el tendón cuadricipital. Esta técnica pone en
riesgo el aparato extensor, ya que compromete la
Consiste, a partir del extremo proximal de la incisión, vascularización de la rótula y deja a menudo un déficit
en seccionar a 45° el tendón cuadricipital en la direc- de extensión activa, sobre todo en caso de plastia en VY.
ción de las fibras del vasto lateral (Fig. 16). La eversión Si para la prótesis primaria se realizó una vía de
rotuliana es entonces relativamente sencilla. Esta plastia acceso anterolateral, es preferible aprovechar la misma
debe realizarse si la piel es de mala calidad o si las incisión cutánea. En este caso, pueden intentarse dos
múltiples incisiones se cruzan sobre la TTA. El cierre del opciones: un despegamiento rotuliano que permita una
tendón debe realizarse de manera meticulosa con el fin artrotomía medial o una artrotomía lateral, la cual
de evitar el flexo residual activo. asciende entre el vasto lateral y el tendón del recto

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 11

E – 44-848 ¶ Recambios de prótesis totales de rodilla
Figura 17. Plastia en V de Coonse-Adams.
anterior y la rótula se evierte progresivamente hacia
dentro. En este contexto de recambio, con frecuencia es
necesario realizar una osteotomía de la tuberosidad
tibial anterior.
Luxación femorotibial
Tras la luxación de la rótula y flexión de la rodilla, la
luxación femorotibial debe obtenerse con prudencia, ya
que el tendón rotuliano todavía es vulnerable. Puede
facilitarse con la extracción en un primer momento del
polietileno (PE), seguido por el componente femoral.
Por otra parte, la extracción del componente tibial y
el trabajo sobre el canal medular tibial no pueden
realizarse hasta no haber conseguido la luxación
femorotibial.
En esta fase se deben evitar las maniobras excesiva-
mente brutales apoyando un separador en la escotadura
intercondílea, ya que podría agravar las PSO. Es poco
frecuente tener que recurrir a la maniobra de Engh [36],
que realiza una osteotomía del epicóndilo medial
levantando en bloque el ligamento colateral medial y el
epicóndilo medial, que se reinserta al final de
intervención.
Extracción de los componentes
La extracción de los componentes protésicos puede
ser sencilla en caso de movilización, pero difícil en los
demás casos, en particular si se trata de una prótesis no
cementada. Antes de extraer los implantes, se marca el
nivel óptimo de la interlínea articular como se ha
definido durante la planificación preoperatoria y se
perforan los «orificios de referencia» a una distancia
conocida de la interlínea a uno y otro lado, lo que
permite conservar una referencia durante toda la inter-
vención. Los epicóndilos pueden utilizarse también
como referencia a lo largo de la intervención. Griffin [37]
estableció una relación fija entre el diámetro transepi-
condíleo (DTE) de la rodilla y la distancia entre los
epicóndilos y la interlínea articular (DEI). Del lado
medial: DEI = DTE × 0,36 (en la mujer) o 0,35 (en el
varón). En el lado lateral: DEI = DTE × 0,32 (en la
mujer) o 0,31 (en el varón).
El objetivo principal es evitar un empeoramiento de
las PSO gracias a las intervenciones técnicas apropiadas.
Retirada del polietileno
Si existe una envuelta metálica, es necesario forzar el
sistema de engarce, generalmente anterior, con ayuda de
12
Figura 18. Extracción del polietileno tibial de entrada, que
facilita la movilización y el acceso articular (A, B).
Figura 19. Extracción progresiva del componente femoral con
ayuda de osteotomos finos.
un escoplo. La parte anterior del polietileno se levanta
entonces y se lleva hacia delante con ayuda de una
pinza gubia que hace palanca sobre el borde anterior de
la envuelta metálica. En cuanto es posible, se debe llevar
el polietileno hacia arriba, siguiendo la curva del fémur
para liberar la parte posterior (Fig. 18). Si se trata de un
polietileno posteroestabilizado por un pivote central que
requiere una flexión importante para desencajarlo, no se
debe dudar en seccionar con cuidado.
En caso de prótesis de platillo móvil, se debe conocer
el mecanismo de bloqueo del PE. Si se trata de un
pivote en el PE que desciende en la quilla tibial, se
puede seccionar sin problemas con ayuda de un
osteotomo. Si se trata de un polietileno completo, se
secciona la quilla con ayuda de la sierra oscilante
pasando en la capa de cemento asegurándose de no
dañar el hueso.
Extracción del componente femoral
La extracción del polietileno distiende así la rodilla,
con el fin de aumentar la flexión de la rodilla, lo que
permite liberar los contornos del componente femoral.
El implante femoral se libera progresivamente
empleando osteotomos introducidos en la unión del
implante y el cemento. Es un trabajo minucioso que
debe realizarse sucesivamente sobre la tróclea, los
cóndilos distales y posteriores y los chaflanes anteriores
y posteriores (Fig. 19). Una intervención clásica consiste
en emplear una sierra de Gigli introducida en una
pequeña trinchera ósea del borde superior de la tróclea
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Figura 20. Extracción del componente tibial progresiva: los
osteotomos finos se deslizan entre el componente y el cemento
para liberarlo progresivamente. Se debe tener precaución para
no penetrar en el hueso esponjoso, especialmente frágil a este
nivel. En caso de componente tibial «todo polietileno» se realiza
un corte con la sierra oscilante en la interfase cemento-
polietileno (PE) (A, B).
y se conduce a ras del implante hasta llegar a la caja de
posteroestabilización o hasta los posibles tetones condí-
leos. Para la extracción propiamente dicha, se deben
evitar los movimientos de palanca sobre el hueso,
siempre muy frágil a este nivel. El uso de una herra-
mienta de extracción en el eje del implante es lo más
recomendable. Se pueden realizar algunos impactos
sobre un impactador de manera prudente para no
arrancar hueso aún pegado al implante. En caso de
vástago centromedular largo, puede realizarse una
corticotomía anterior, ascendiendo más o menos sobre
el fémur, o una ventana femoral anterior. La extracción
del cemento restante se realiza con el mismo instru-
mental que para una revisión de prótesis total de cadera
(PTC). La ventana o la corticotomía deben cerrarse
mediante cerclajes o cables metálicos.
Extracción del componente tibial
Una vez que se ha extraído el componente femoral,
la flexión aumenta aún más, lo que permite una expo-
sición de toda la periferia del platillo tibial, condición
sine qua non para la extracción. Sigue las misma reglas
(evitar los apalancamientos) y requiere el mismo instru-
mental (Fig. 20). Cuando el platillo metálico puede
separarse del tetón central, la extracción puede realizarse
en dos fases. Más a menudo, el despegamiento permite
una extracción del conjunto con ayuda de un impacta-
dor. En los casos donde la fijación del vástago centro-
medular impide la movilización, si la base puede
retirarse, el vástago se despega progresivamente desde
arriba con ayuda de osteotomos pequeños. Si no, se
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Recambios de prótesis totales de rodilla ¶ E – 44-848
Figura 21. Extracción del botón rotuliano: la sierra oscilante
permite despegar el botón. Se realiza a continuación un legrado.
debe realizar una ventana tibial anteromedial, a partir
de la osteotomía de TTA, que supone un acceso
cómodo.
Extracción del botón rotuliano
La extracción del botón rotuliano puede evitarse si
éste no ha sufrido ninguna movilización o desgaste, si
no se trata de una base metálica, si el corte óseo inicial
es correcto y la rótula se adapta a la nueva tróclea. La
conservación del escudo es en ocasiones mejor, ya que
su extracción puede resultar laboriosa y producir impor-
tantes PSO e incluso fracturas. En el caso en que la
extracción es inevitable, se emplea una sierra oscilante
a ras del escudo en el espesor de la capa de cemento
(Fig. 21). Los tetones y el resto de cemento se extraen
con una cucharilla.
Resumen de pérdidas de sustancia
óseas
A pesar de todas las precauciones, la extracción de los
implantes empeora las lesiones óseas en el 20% de los
casos [38]. En este sentido, el hueso se fragiliza por la
movilización, el granuloma, la reducción del apoyo;
estos factores se añaden a la desmineralización normal
observada en el año que sigue a la primera intervención.
Tras la extracción de las piezas, debe realizarse un
legrado cuidadoso de los extremos óseos con extracción
de cemento, geodas, sinovectomía y lavado abundante.
El producto del legrado debe enviarse a microbiología y
a patología anatómica para buscar signos de infección.
La interpretación de los resultados puede ser difícil si
una única muestra es positiva, lo que subraya la impor-
tancia de realizar tomas de muestras múltiples. Si es
necesario, se harán «recortes de limpieza» (raros en la
tibia).
En este momento, pueden evaluarse las PSO y
comenzarse la reconstrucción. Las consecuencias técni-
cas de las PSO son diferentes según sean pérdidas
cavitarias o segmentarias. Del mismo modo, la topogra-
fía y su importancia condicionan la dificultad de la
reconstrucción.
Reconstrucción ósea y equilibrio
ligamentoso
Generalidades y principios
La reconstrucción y el equilibrio ligamentoso deben
seguir una secuencia progresiva que tenga como obje-
tivo el uso de la presión mínima. En algunos casos poco
13
E – 44-848 ¶ Recambios de prótesis totales de rodilla
Cuadro II.
Elección de la constricción en función de la laxitud residual al
final de la intervención.
Estabilidad Estabilidad Tipo
en flexión en extensión de constricción
+ + PE
± + PS
- + PEC
- - CR
PE: posteroestabilizada; PEC: posteroestabilizada constreñida; CR:
charnela rotatoria.
Cuadro III.
Factores que influyen en los espacios de flexión y extensión en
los recambios de prótesis totales de rodilla.
Polietileno tibial
Espacio
en flexión
+
Espacio
en extensión
+
Tamaño del componente + -
femoral
Posición del componente - +
femoral
Offset femoral + -
frecuentes (2% de los casos para Huten [39]), la revisión
de una prótesis que conserve el ligamento cruzado
posterior puede hacerse por ese mismo implante. A
menudo, una prótesis posteroestabilizada clásica puede
emplearse y sólo en caso de imposibilidad para estabili-
zar la rodilla se valorará el uso de una prótesis constre-
ñida. Se puede emplear una posteroestabilizada
constreñida (PEC) de tipo constrained condylar knee
(CCK) o bien una prótesis de charnela rotatoria (CR).
Esta elección sólo puede realizarse al final de la inter-
vención, tras haber realizado ensayos con un platillo
posteroestabilizado «estándar». El uso de una prótesis
constreñida no evita tener que equilibrar los tejidos
blandos y seguir las reglas de la reconstrucción. La
constricción no debe emplearse como un «parche»; una
prótesis constreñida mal posicionada aboca a un fracaso
precoz.
Si debe emplearse una constricción, una prótesis CR
es preferible a una prótesis PEC en los raros casos donde
persiste una laxitud en extensión o si la estabilidad en
extensión es buena pero con cierta laxitud en flexión
(Cuadro II) [39].
El principio del equilibrio ligamentoso es analizar por
separado la flexión y la extensión, teniendo en cuenta
que durante la cirugía son necesarias múltiples idas y
vueltas (Cuadro III).
El espacio en flexión está condicionado por:
• el espesor del polietileno tibial;
• el tamaño del componente femoral: cuanto más
grande es el tamaño, más aumenta su diámetro
anteroposterior y más disminuye el espacio en
flexión;
• el uso de un vástago femoral desplazado (offset): un
desfase hacia delante aumenta el espacio en flexión,
mientras que un desajuste hacia atrás disminuye el
espacio en flexión;
• la rotación del componente femoral: una malrotación
interna del componente femoral conlleva una laxitud
lateral en flexión. La corrección mediante una cuña
metálica posterolateral corrige esta laxitud asimétrica.
El espacio en extensión se condiciona por:
• el espesor del polietileno tibial;
• la colocación del componente femoral: cuanto más
distal, más se cierra el espacio en extensión.
14
La primera fase es la restauración de la plataforma
tibial que, sea cual sea el modo de reconstrucción
elegido (cuñas metálicas, injertos, cemento), debe
permitir encontrar una posición de referencia sobre la
que reposan las etapas siguientes [17, 40]. El eje frontal y
sagital se mantiene por un vástago centromedular largo
en el canal medular. El nivel de la interlínea de inicio
se determina durante la planificación preoperatoria. La
posición en rotación debe analizarse con cuidado en
esta fase, respetando la TTA, el plano posterior de los
platillos tibiales y el eje del pie. En este punto se debe
ser extremadamente cuidadoso, ya que el error común
es colocar el componente tibial con una rotación
excesiva.
“ En la práctica
Sea cual sea la prótesis empleada, la secuencia tras
la extracción y el lavado de las superficies óseas es:
• cateterismo del canal medular tibial;
• fresado con diámetros crecientes;
• recorte tibial proximal cuidadoso: la guía de
corte debe ser solidaria a el vástago tibial press fit o
sobre la última fresa con el fin de realizar el corte
en la posición final de la prótesis. Este punto es
capital en esta fase, ya que si la guía
centromedular es móvil en el canal medular, el
corte se desplaza respecto al canal;
• determinación del espesor de las posibles cuñas
de reconstrucción.
La pieza tibial de prueba se coloca sobre el platillo de
PE situado en el nivel de referencia establecido según las
radiografías preoperatorias comparativas y señalado
antes de retirar los componentes.
Equilibrio ligamentoso en flexión
Una vez que el componente tibial de prueba está
colocado, se inicia la fase femoral. Un componente
femoral de prueba se monta sobre el vástago centrome-
dular y se introduce. El tamaño de inicio se determina
teniendo en cuenta:
• las radiografías preoperatorias con plantillas,
empleando las radiografías de la rodilla contralateral;
• el tamaño del componente femoral retirado;
• el tamaño del componente tibial que ha sido elegido
en la etapa precedente.
La correspondencia entre el tamaño tibial femoral es
variable según el sistema protésico empleado y el tipo
de constricción elegido: la relación entre tamaños es
más importante en las prótesis posteroestabilizadas
«estándar» que en las prótesis PEC. Algunos sistemas
imponen una correspondencia tamaño por tamaño y
eliminan toda posibilidad de regular el equilibrio
ligamentoso en flexión según el tamaño del compo-
nente femoral. Esta posibilidad de asociación de tama-
ños femorales y tibiales es un elemento importante que
hay que tener en cuenta durante la elección del sistema
protésico, aún más cuanto más distal es el apoyo tibial,
ya que disminuye más el tamaño tibial (Fig. 22). La
colocación rotacional del componente femoral es difícil
en esta fase, ya que el plano bicondíleo posterior de
referencia ha desaparecido (Fig. 23) y las PSO eliminan
toda fiabilidad de los cóndilos restantes, así como de la
tróclea. La referencia no puede entonces realizarse
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Figura 22. Cuanto más importante es el recorte tibial, más se produce el apoyo sobre una zona estrecha de la tibia, lo que da lugar a
dificultades de adecuación entre el tamaño femoral y tibial.
Figura 23. Tras la extracción del componente femoral, la línea
bicondílea posterior (2) se pierde y ya no sirve de referencia para
la rotación. En este punto la única referencia fiable es el eje
epicondíleo (1).
respecto al eje transepicondíleo (ETE) [41]. La TC preope-
ratoria puede ser útil en este momento. Todo problema
rotacional de la prótesis inicial debe ser corregido, lo
que impone el uso de una cuña condílea posterior,
generalmente posterolateral. El equilibrio en flexión se
hace entonces jugando con el tamaño del componente
femoral, el cual debe elegirse en función de la estabili-
dad en flexión sin ser sin embargo excesivamente
grande en el plano mediolateral. El defecto óseo poste-
rior aparece entre el resto condíleo posterior y la
prótesis y se rellena por medio de cuñas metálicas
(Fig. 24). En este momento, el análisis requiere pasar de
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Recambios de prótesis totales de rodilla ¶ E – 44-848
flexión a extensión regularmente. Cualquier práctica
realizada sobre estos espacios requiere comprobación
mediante pruebas en las dos posiciones y una reflexión
profunda.
En esta fase pueden darse múltiples situaciones
(Fig. 25).
Estabilidad en flexión correcta y equilibrado
Se puede pasar a la siguiente fase.
Laxitud simétrica en flexión
El tamaño de inicio en insuficiente. Se prueban de
manera sucesiva los tamaños crecientes hasta dar con
una buena estabilidad en flexión. Si este tamaño es
compatible con la morfología del fémur (sin desborda-
miento lateral) y con el tamaño del componente tibial,
se puede entonces pasar a extensión. Si no, se realizan
sucesivamente las dos prácticas técnicas siguientes hasta
obtener una buena estabilidad. Se emplea un desfase
posterior del vástago femoral (offset) para llevar la pieza
femoral hacia atrás.
En caso de fracaso o imposibilidad (ausencia de
vástagos con desajuste) se aumenta el espesor del
polietileno tibial de manera controlada con el fin de no
modificar excesivamente el nivel de la interlínea articu-
lar y controlando el efecto sobre la estabilidad en
extensión.
En caso de fracaso, se debe valorar el uso de un
sistema constreñido.
Laxitud asimétrica en flexión
Una laxitud asimétrica en flexión puede asociarse a
una PSO posterior asimétrica, a una lesión ligamentosa
o a una mala posición rotacional de la prótesis primaria.
Se debe trazar el eje transepicondíleo, ya que es la única
referencia que puede utilizarse en este contexto, y
volver a colocar el componente femoral paralelo a este
eje con ayuda de una o varias cuñas posteriores. El
espesor de las cuñas se ajusta con el objetivo de estabi-
lizar la rodilla en flexión. En caso de laxitud residual
inaceptable, se debe valorar un retensado ligamentoso o
una prótesis constreñida.
15
E – 44-848 ¶ Recambios de prótesis totales de rodilla
Figura 24. Equilibrado ligamentoso en flexión. Tras la colocación del componente tibial en posición conforme a la programación
preoperatoria (altura T respecto a la referencia inicial) la laxitud en flexión se corrige aumentando el tamaño del componente femoral. La
pérdida de sustancia ósea posterior se compensa con cuñas metálicas condíleas posteriores.
Rigidez limitando la flexión
Esta situación puede encontrarse en el contexto de
una revisión por rigidez con sobredimensión protésica
inicial, cortes óseos insuficientes o caída tibial invertida.
El análisis de las imágenes preoperatorias es capital, ya
que los recortes óseos son necesarios para corregir los
defectos iniciales. Si, después de la corrección, el espacio
en flexión es insuficiente, son posibles varias opciones:
• si no hay limitación en la extensión, se debe emplear
un componente femoral más pequeño, lo cual
requiere un nuevo corte condíleo posterior;
• en caso de limitación para la extensión, puede reali-
zarse un nuevo corte tibial tras asegurarse que con
ello no se abocará a una laxitud significativa en
extensión.
Equilibrado en extensión
Tras haber elegido el tamaño del implante que ofrezca
una buena estabilidad en flexión, se determina la
colocación en sentido proximal/distal del implante
femoral (Fig. 26), que es lo que condiciona la estabilidad
en extensión. El error en este momento sería apoyar el
componente femoral sobre los cóndilos restantes, ya que
generalmente existe una PSO. Ello conduciría a evitar la
laxitud aumentando el espesor del PE, lo que conllevaría
un ascenso de la interlínea. En este momento, la posi-
ción debe guiarse por la estabilidad y pueden presen-
tarse tres situaciones diferentes.
Estable en extensión
Se trata de una colocación espontánea que consigue
una buena estabilidad en extensión. Se asegura entonces
la estabilidad del conjunto y se puede proceder a la
fijación definitiva de los componentes.
Laxitud en extensión
Se distingue:
• laxitud simétrica en extensión. Se debe desplazar el
componente femoral a distal hasta obtener una buena
estabilidad. El defecto distal femoral revelado por este
desplazamiento se rellena con cuñas metálicas que
permitan un buen apoyo condíleo;
• laxitud asimétrica en extensión. Primero se verifica el
eje en el plano frontal. Se realiza una liberación del
lado más prieto o un ajuste ligamentoso del lado laxo
con el fin de encontrar la situación anterior, asegu-
rando que no se desequilibre la flexión;
16
• estabilización imposible de obtener a pesar del des-
plazamiento máximo del componente femoral (limi-
tado por las cuñas femorales distales). Se debe
entonces aumentar el espesor del polietileno tibial.
Esta práctica actuará sobre el espacio en flexión,
apretándolo. Ello debe compensarse por una dismi-
nución del tamaño del componente femoral;
• estabilidad insuficiente a pesar del espesor máximo
del polietileno. Se debe emplear un sistema
constreñido.
Rigidez en extensión
Se distingue:
• imposibilidad para obtener la extensión a pesar de
que el componente femoral está en contacto con los
cóndilos óseos. Se debe comprobar el nivel de la
interlínea y asegurar que el componente tibial (PE) no
es excesivamente grueso. Lo primero que hay que
hacer es una liberación posterior de la cápsula, los
osteofitos y los posibles restos de ligamento cruzado
posterior;
• la extensión no se alcanza a pesar de la artrólisis
posterior. Se puede intentar un recorte condíleo distal
mínimo con ayuda de una comprobación de la posi-
ción de la interlínea respecto a los epicóndilos;
• no se puede extender la rodilla a pesar del recorte. Se
intentará un recorte tibial, lo cual afectará al espacio
en flexión y debe compensarse por un aumento del
tamaño del componente femoral.
Reconstrucción rotuliana
Varias opciones son posibles. Si se dispone de un
implante rotuliano bien anclado, en buena posición y
en buen estado, se mantendrá en su lugar. Ello permite
reducir el tiempo de intervención y el riesgo de fractura.
Si el escudo está movilizado, desgastado o mal colo-
cado, debe retirarse; si el hueso restante es suficiente (de
al menos 10 mm de espesor) se empleará un nuevo
escudo.
Si la reserva ósea es insuficiente, se deja en ocasiones
la rótula tal cual está, aunque los resultados funcionales
parecen mejores si se reconstruye el espesor del par
rótula-escudo, de media 21 mm [42] (menos dolor
rotuliano y dificultad en las escaleras). Se puede optar
por varias opciones:
• emplear una rótula biconvexa. Los estudios a medio
plazo [43] no demuestran movilización ni refractura,
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
 Recambios de prótesis totales de rodilla ¶ E – 44-848

Prueba en flexión

Buena estabilidad Laxitud simétrica Laxitud asimétrica

tamaño femoral Alineación sobre ETE

Relleno de PSO
posterior
Offset posterior
Laxitud asimétrica persistente

Laxitud simétrica persistente

¿Retensado
ligamentoso?
grosor del PE

Control en extensión Laxitud persistente

Buena extensión Flexo

Control del nivel de corte

sobre PTR primaria (radiografía)

Corte inicial Corte correcto

insuficiente o excesivo

Recorte femoral Recorte imposible

distal mínimo

Buena estabilidad

Prueba en extensión Laxitud asimétrica

Laxitud simétrica Liberación

de la concavidad

Buena estabilidad Cuñas femorales distales Laxitud persistente

Implantación de PTR de revisión no constreñida (PS) Prótesis constreñida

Figura 25. Árbol de decisión. PE: polietileno; PTR: prótesis de rodilla total; ETE: eje transepicodíleo; PS: posteroestabilizada; PSO: pérdida
de sustancia ósea.

con la condición de no seccionar el alerón externo y
respetar un espesor rotuliano de 4 mm. Esta técnica
tiene la ventaja de ser técnicamente más accesible;
• realizar un injerto óseo [44, 45], ya sea un autoinjerto
de cresta ilíaca uni o bicortical, recortes tibiales o
femorales o aloinjerto. Los injertos se fijan directa-
mente a la rótula con aguja o tornillos o se encastran
en un colgajo de tejido fibroso tomado de la región
prerrotuliana (Fig. 27) o de la fascia lata. Se trata de
técnicas más difíciles, que exponen a un desplaza-
miento secundario y a pérdida de espesor rotuliano
por resorción secundaria;
• en caso de fractura, los fragmentos restantes necróti-
cos se eliminan y los otros son remodelados (rotulo-
plastia). Se recomienda respetar el fragmento que
lleva la inserción del ligamento rotuliano, debido al
riesgo de rotura secundaria a este nivel;
• el empleo de un implante de tantalio, donde se
cementa un escudo rotuliano de polietileno, puede
ser una opción alternativa o incluso asociarse a un
injerto impactado;
• un autoinjerto de aparato extensor completo puede
plantearse en caso de daños importantes, rotulecto-
mía anterior o fractura. Los resultados a corto plazo

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 17

E – 44-848 ¶ Recambios de prótesis totales de rodilla

Figura 26. Equilibrado ligamentoso en extensión. La laxitud en extensión se corrige trasladando a distal el componente femoral. La
pérdida de sustancia ósea condílea distal se compensa con cuñas metálicas. La rigidez se corrige: 1) por liberación de tejidos blandos, 2) por
recorte femoral mínimo y 3) por recorte tibial (A a C).

Figura 27.
A. Legrado cuidadoso para eliminar las membranas, hueso necrótico, deshechos de cemento y de polietileno.
B. Despegamiento de una hoja fibrosa prerrotuliana.
C. Colocación de injertos óseos sobre los cuales se abate la hoja.
D. Aspecto final tras la sutura periférica.

18 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


son esperanzadores, pero su disponibilidad es mínima
en países de nuestro entorno y la tasa de complica-
ciones a medio plazo (fragmentación, pérdida de
espesor rotuliano por reabsorción y pérdida de fun-
ción cuadricipital) no se pueden obviar [46].
Cierre y postoperatorio
Tras la fijación de los componentes protésicos y
reducción de la rótula, la flexión puede quedar limitada
aunque fuera correcta con la rótula luxada. Sólo quedan
las opciones de liberar posibles adherencias entre el
cuádriceps y el fémur y ascender la rótula en caso de
rótula baja. Esto obliga a fijar la TTA en posición más
proximal. También se pueden realizar microincisiones
en el tendón cuadricipital (Pie Crusting).
El cierre no se diferencia del de las prótesis primarias.
Se realiza con la rodilla en flexión salvo en casos de
tensión cutánea excesiva que, en ocasiones, requieren
un cierre en extensión. El cierre cutáneo debe ser
particularmente meticuloso debido al riesgo de necrosis
cutánea o dehiscencia de sutura. La rehabilitación se
inicia lo antes posible y queda limitada por el estado de
la piel y el aparato extensor.
■ Recambios por sepsis
La incidencia de sepsis sobre la PTR es de un 1% [47].
Su control es complejo y las complicaciones, temibles:
osteítis crónicas, movilización, insuficiencias ligamento-
sas y problemas de cobertura cutánea.
Reseña diagnóstica
El estudio radiográfico demuestra los signos de movi-
lización como lisis > 1 mm en la periferia del implante
tibial y/o femoral, así como aposiciones periósticas
típicas.
Las pruebas de laboratorio deben incluir un recuento
leucocítico, velocidad de sedimentación globular y CRP.
Cabe recordar que:
• no suele haber leucocitosis;
• la elevación de la velocidad de sedimentación globu-
lar es inespecífica. Puede persistir incluso un año
después de la cirugía, pero por lo general disminuye
a partir de la cuarta semana postoperatoria. Está
presente en otras infecciones o enfermedades infla-
matorias concomitantes;
• la CRP aumenta en el postoperatorio y se normaliza
entre la segunda y la sexta semana postoperatoria. Si
persiste la elevación, se requiere una revisión gene-
ral [48]. En otras infecciones o enfermedades inflama-
torias concomitantes también se encuentra
aumentada;
• la asociación VSG y CRP normales es predictiva para
la ausencia de sepsis [49].
Debe realizarse una punción articular tras una ven-
tana antibiótica de 4-6 semanas. Si el recuento leucocí-
tico presenta más de 2.500 elementos/mm3 o más del
90% de polimorfonucleares neutrófilos (PMN), el diag-
nóstico de sepsis es evocador. La sensibilidad de la
punción es de un 75% [50] . El cultivo se considera
positivo si aparece el mismo microorganismo en al
menos dos muestras. A pesar de la pauta antibiótica, el
ácido desoxirribonucleico (ADN) o ácido ribonucleico
(ARN) bacteriano no están afectados. Se trata de un
técnica con futuro pero aún costosa (gran variedad de
ADN y ARN microbiano posible) y requiere un gran
rigor en las manipulaciones con el fin de aumentar la
especificidad [51].
Los cortes congelados de muestras intraoperatorias
orientan hacia una posible infección si se identifican
más de 10 PMN por campo.
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Recambios de prótesis totales de rodilla ¶ E – 44-848
Una gammagrafía con Tc 99m se realiza antes de
cualquier punción. Si es negativa, es razonable descartar
el diagnóstico. En caso de positividad, se realiza a
continuación una gammagrafía de leucocitos marcados
con indio 111; la especificidad aumenta hasta el 95%,
pero la sensibilidad es débil en las infecciones cróni-
cas [52, 53].
Respuesta quirúrgica
En caso de diagnóstico de infección y decisión qui-
rúrgica, se pueden ofrecer dos opciones.
Recambio en una fase
Aunque se trata de un procedimiento a menudo
eficaz en la cadera (92% de éxito), generalmente ofrece
peores resultados en la rodilla. Sólo se puede valorar esta
opción en caso de primera infección por gérmenes
grampositivos cuyo antibiograma sea conocido, en
ausencia de fístula en un paciente inmunocompetente
con la condición de emplear cemento con antibiótico y
continuar con la antibioticoterapia varios meses después
de la cirugía.
Recambio en dos fases
En la primera fase, se accede a la rodilla a través de
la misma vía inicial y se procede a la exéresis de todos
los trayectos fistulosos. Una vez realizada la artrotomía
se procede a la toma de muestras bacteriológicas con
ayuda de jeringas. A continuación, se procede a la
extracción minuciosa de los componentes según la
técnica descrita anteriormente. Las falsas membranas
situadas en las interfases periprotésicas y en los canales
medulares se retiran igualmente para enviar muestras
bacteriológicas. Se toma un mínimo de seis muestras,
que deben completarse con otras para anatomía patoló-
gica. Todos los residuos de cemento así como los tejidos
necróticos deben retirarse con cucharilla y pinza gubia.
Se procede a continuación al lavado abundante de la
cavidad articular con 12 l de suero fisiológico pulsátil
cuyo efecto es únicamente mecánico.
Se deja en la cavidad articular un espaciador de
cemento hecho a mano e impregnado con antibiótico
(cemento con gentamicina o, para otros, con adición de
antibióticos complementarios). La concentración de
antibiótico o antifúngico debe ser suficiente para
obtener eficacia biológica sin alterar en exceso las
propiedades mecánicas del cemento [53, 54]. En caso de
infección fúngica, se mezclan 500 mg de amfotericina B
con 40 g de cemento.
El espaciador permite evitar la retracción tisular y
facilita la reimplantación. No obstante, es un cuerpo
extraño, discutible en el plano bacteriológico. Tradicio-
nalmente es un monobloque, lo cual reduce la inflama-
ción tisular y la formación de deshechos. También se
puede articular, lo que permite disminuir los accesos
extensos durante la segunda fase (TTA y otros) y reduce
las pérdidas óseas sin mejorar realmente la movilidad
postoperatoria [55].
En ese caso, puede ser moldeado durante la interven-
ción: la realización comienza en el fémur, con la rodilla
flexionada. Se debe moldear un espaciador distal semi-
cilíndrico, completado por una quilla de anclaje adap-
tada al orificio ya presente. Se construye la tróclea y los
cóndilos posteriores. El espesor distal del espaciador
debe reproducir el del componente extraído y la reserva
ósea resecada. El componente tibial se modela a conti-
nuación, plano, recubriendo la totalidad de la superficie,
presentando igualmente una quilla cementada de
anclaje y de un grosor que permita dar una estabilidad
satisfactoria. Para facilitar su posterior extracción, el
19
 E – 44-848 ¶ Recambios de prótesis totales de rodilla
cemento debe aplicarse tras la fase de endurecimiento.
Los espaciadores articulados preformados pueden tam-
bién utilizarse. La rótula no se recubre tras la extracción
del medallón.
El espaciador puede provocar diversas complicaciones:
inestabilidad, fractura, subluxación y dificultad para el
cierre por exceso de volumen. En caso de extensión de
la infección hacia las cavidades medulares, los espacia-
dores intramedulares pueden confeccionarse con el
mismo cemento cargado de antibiótico.
La cavidad articular se cierra sobre dos drenajes de
redón. El cierre cutáneo se hace con sutura de nailon
por puntos separados o grapas, pero nunca con una
técnica intradérmica.
Los drenajes se dejan durante varios días y a conti-
nuación se cultivan. Se inmoviliza el miembro con una
ortesis inguinomaleolar de extensión. Se puede comen-
zar con una rehabilitación suave en caso de espaciador
articulado. La antibioticoterapia intravenosa se adapta
en función del antibiograma recibido y se mantiene
durante unas semanas.
Cuando la CRP se normaliza y el estado de los tejidos
blandos es correcto, se procede a la segunda etapa, por
lo general tras un mínimo de seis semanas. En la
segunda fase, el acceso puede requerir una osteotomía
de la TTA o plastia en L invertida (rectus snip) ya descrita
anteriormente. El acceso articular es progresivo hasta
que el espaciador pueda retirarse flexionando la rodilla
o fragmentándolo con el osteotomo. Una vez hecha la
artrotomía, se procede a tomar varias muestras bacterio-
lógicas que afecten también a los cortes óseos. La
reconstrucción puede entonces comenzarse según la
planificación preoperatoria clásica.
En el postoperatorio, la CRP se mide regularmente. Si
al tercer mes postoperatorio la CRP se normaliza, se
puede detener la antibioticoterapia. La tasa de éxito de
este procedimiento es del 90% a los 5 años [55].
Si en la segunda fase el aspecto macroscópico sugiere
una infección activa, se procede a un nuevo desbrida-
miento con colocación de un nuevo espaciador antes de
realizar la nueva implantación.
.
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Bonnin M., Laurent J.-R., Huten D. Reprises de prothèses
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