Costo eficacia y Costo Beneficio

del tratamiento de la infección

por virus C
Juan Francisco Sánchez-Avila
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
Salvador Zubirán
 Hepatitis C en México
Autor, año de publicación Población de estudio Tamaño de la muestra Prevalencia anti-VHC(+)
Guerrero-Romero et al; 1996 Donadores de Sangre, Durango, 5,915 1.47%
México

Ayala GJJ, et al; 1997 Donadores de sangre, Monterrey, 78,566 0.47%

México

Hernández-Pérez et al; 1994 Donadores de sangre, Cd de 2,564 0.74%

México

Gamboa R et al; 1994 Pacientes obstétricos, Guadalajara, 244 2%

México

Merino Conde E, et al., 1994 Donadores de sangre, Cd. México 330 1.2%

Méndez-Sanchez N et al; 1999 Donadores de sangre, Cd. México 9,099 0.47%

Ladrón de Guevara et al; 2002 Donadores de sangre, Cd. México 41,957 0.84%

Villasís-Keever A et al; 2001 Residente médicos y estudiantes 81 1.2%

de medicina, Cd de México

Pita Ramírez L et al; 1997 Donadores de sangre, Morelia, 7,256 0.30%

Michoacán, México

González-Michaca L et al; 2000 Insuficientes renales, Cd de 235 10.2%

México

Carreta-Velez MA et al; 2003 Donadores de sangre, Irapuato, 4,010 1.14 %

Guanajuato

Mendez-Sanchez N et al.; 2004 Pacientes en Hemodíalisis, Cd. de 149 6.7 %

México

Góngora-Biachi RA, et al.; 2003 Cirrosis Hepática, Mérida Yucatán 152 32 %

Méndez-Sánchez N et al.; 2004 Cirrosis Hepática, ocho Centros de 1,486 36.6 %

la República

Méndez Sánchez, Sánchez Avila JF, et al. Hepatitis C. 2004

 Causas de Mortalidad General en México
2003

18.0
16.4 29,272 muertes
16.0
Hombres: 8.5%
14.0 Mujeres: 3.5%
(porcentaje)

12.7 12.5
Mortalidad

12.0

10.0
7.5
8.0
6.2
5.7
6.0
3.6
4.0 2.8 2.5 2.1
2.0

0.0

C
n

es

s
o
es

ar

al

a
te
ó

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O
ad

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az

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Di

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En

Ho
Ac

ro

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En

eb

ia

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er

on
fc

si
u
En

re
Ne

Fuente: INEGI 2005

Ag
 Causas de Mortalidad General en México
2003
30 a 64 años

16.0 15.5
16.0

14.0
12.5 12.4
12.0
(porcentaje)
Mortalidad

9.5
10.0

8.0

6.0
4.0
4.0 3.5
2.2 2.0
2.0 1.4

0.0
n

es
es

es

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l
es

H
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ci
fC
Di

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f.

Ac

ro

Ag

In
En
En

nd
eb

pe
er

de
C
f.

Sx Fuente: INEGI 2005

En
 Etiología de la Cirrosis Hepática en
México
Estudio multicéntrico en 1,456 pacientes
39.1%
36.4%

2.1 5.8% 5.8%

Otras Viral B CBP Viral C Alcohol

Mendez-Sánchez, et al. Rev Gastroenterol Mex 2002;67:167-A

 Impacto Futuro de la Hepatitis C en
diferentes modelos nacionales

U.S.A. (Davis et al, Hepatology 1998)

Cirrosis  61%
HCC  68% para 2008
Mortalidad  233%

FRANCE (Deuffic et al, Hepatology 1999)

Moratlidad relacionada a hepatopatía
Hombres  150% para 2020
Mujeres  233%

AUSTRALIA (Law et al, J Hepatol Gastroenterol 1999)

Cirrhosis  102%
HCC  150% para 2020
Tendencia de la prevalencia de Hepatopatía
Crónica en México
2005 a 2050

Hombres
40000
35000
30000
Casos

25000
VHC
20000
VHB
15000 HCC
10000
5000
0
2005 2020 2050

Méndez-Sanchez et al, Ann Hepatol 2005

 Respuesta Viral sostenida con tratamiento combinado
PegIFN/Riba en los estudios de registro de acuerdo al genotipo

PegIFN 2a/R (Fried et al, 2002)

PegIFN 2a/R (Hadziyannis et al, 2004)
PegIFN 2b/R (Manns et al, 2001)
Respuesta viral sostenida (%)

100

80

60

40

20

0
Genotipo 1 Genotipo2/3

Pawlotsky JM, Sem Liv Dis 2005;25:72-80

Beneficios potenciales de la Respuesta Viral
sostenida

Mejoría en las pruebas de función hepática

Mejoría en la histología

Disminución de la infectividad

Mejoría en la calidad de vida

Potencial mejoría en la sobrevida

 Costo efectividad del Tratamiento de la
hepatitis C

Costo por tratamiento Esperanza de vida ajustada

(en euros) por calidad (en años)

14,100 No tratamiento 15.1

IFN + Riba
19,300 (1,000-1,200 mg/d)
16.8

pegIFN (0.5 mcg/Kg) 17.3

22,400 + Riba 1,000-1,200 mg/d

21,800 pegIFN 1,5 mcg/Kg 17.0

+ Riba 800 mg/d

Siebert et al, Gut 2003, 52:425-32.

 Costo efectividad del Tratamiento de la
hepatitis C

Costes totales QALYs Costos QALYs ganados Costos

con descuento adicionales netos/QALYs
Ganados
Comparación contra NO tratamiento

No 2,054,290 21,464 -
Tratamiento
Peg + Riba 13,862,982 23,417 11,808,692 1,953 6,045

Comparación contra tratamiento con IFN estándar

IFN + Rba 9,987,505 23,098 - - -

Peg + Riba 13,862,982 23,417 3,875,478 320 12,123

Datos expresados en libras esterlinas

Sheperd et al, Health Technology Assesment Oct 2004;39:8

 Costo efectividad en diferente duración
de tratamiento

 Genotipo 1 (48 semanas de tratamiento Peg alfa +

Riba vs IFN/Riba)
 Incremento de 0.78 años de vida
 0.70 QALYs ganados
 Costo incremental 2,600 dólares/QALYs ganado
 Genotipo 2 y 3 (24 semanas de tratamiento Peg alfa
+ Riba vs IFN+ Riba)
 Incremento de 1.17 años de vida
 1.07 QALYs ganados
 Dominante

Sullivan et al, Am J Gastro 2004:99:1490-1496.

 Resultados
Años de Vida ajustados a Calidad (QALY)

Costo incremental $12,330.00 / QALY

16.00 14.819

14.00 12.78

12.00
10.20
QALY

10.00
8.00
6.00
4.00
2.00
0.00
Sin tratamiento I+R Peg/R
Sánchez Avila et al, 2° Congreso Nacional de la AMH, 2005
 Predicción Temprana de No respuesta

n = 98 No RVS n = 98
(18%) (100%)
No
Semana 12
Disminución 2 log
HCV RNA

No
n = 63 No RVS n = 61
(14%)
(97%)

Fried MW, et al. NEJM 2002

Davis G et al. AASLD 2002
 Resultados
Costos de Tratamiento por paciente

119,163
120,000
Ahorro: 65%
100,000
Pesos

80,000

60,000
41,726
40,000

20,000

0
Peg/Riba 48 sem PegIFN/Riba 12 sem

Sánchez Avila et al, Rev Mex Gastro 2004

 Conclusiones
En nuestro medio la aplicación del criterio
de respuesta viral temprana en pacientes
con infección crónica por virus C, genotipo1:

 Disminución del 65% de los costos por paciente

 Reducción de hasta el 19% en un modelo de los
costos de atención de 1000 pacientes
 Contribuye a una optimización de los recursos.

Sánchez Avila et al, Rev Mex Gastro 2004

 Efectos del tratamiento en los casos
proyectados de descompensación hepática

Ninguno 10% 50% 75% 100%

160
Casos descompensados (x1000)

140

120

100

80

60 Efecto a 20 años
10% tratados - 4.9%
40 50% tratados - 24.5%
20
75% tratados - 34.2%
100% tratados - 48.9%
0
Basal 2010 2020 2030 2040 2050

Davis et al. Liver transplantation 2003;9:331

 Coste-efectividad de diferentes intervenciones
sanitarias

250,000
223,481

200,000
Euros

150,000

100,000

53,005*
50,000
26,600**

1,636 9,134 12,947*

0
Peg+RIBA + Vacunación Vacunación Hemodiálisis Ventilación Transfusiones
Cumplimiento virus HB (tasa neumocócica mecánica plasma inactivado
ataque 0,1%) (24-44 años) (EPOC peor frente virus HB, HC,
escenario) VIH

* Sacristán et al, 2002

** Buti et al, 2003
 Impacto de enfermedades
gastrointestinales en los Estados Unidos

Sandler et al, Gastroenterology 2002; 122:1500-1511

 Impacto de enfermedades
gastrointestinales en los Estados Unidos
Gastos totales (directos e indirectos) de enfermedades selectas
Enfermedad 1998 2000
ERGE 9,805 10,107
Enfermedad vesicular 6,048 6,467
Carcinoma colorectal 4,952 5,294
Ulcera péptica 3,259 3,441
Enfermedad diverticular 2,499 2,667
Enfermedad pancreática 2,337 2,492
Gastroenteritis y otras infecciones 2,107 2,238
Hepatopatía crónica y cirrosis 1,643 1,752
Síndrome de Intestino irritable 1,558 1,658
Cáncer hepático 988 1,056
Cáncer pancreático 1,255 1,370
Infecciones alimentarias 1,119 1,192
Enfermedad de Crohn 783 826
Hepatitis crónica por VHC 745 758
Diarrea crónica 621 661
Colitis ulcerativa 423 443
Esófago de Barret 372 389
Total 38,776 42,749

Expresados en millones de dolares Sandler et al, Gastroenterology 2002; 122:1500-1511

Estimación de los Costes y beneficios
de la Enfermedad por Hepatitis C

 Estudios Clínicos a lo largo de la vida impráctico

 Modelo de Markov traslada los resultados de los
ensayos clínicos proyectando la historia natural
de la enfermedad (Hepatitis C) a lo largo de la
vida analizando:
 Mortalidad
 Morbilidad o la calidad de vida
 Costes

Sonnenberg Med Decis Making 1993

 Infecciones proyectadas por Hepatitis C
en los Estados Unidos

3,500,000

3,000,000

2,500,000
Casos

2,000,000

1,500,000

1,000,000

500,000

2000 2010 2020 2030 2040

Davis et al. Liver transplantation 2003

 Impacto de la Hepatitis C en los Estados
Unidos
Cirrosis
1,000,000
Incremento del 16-32%
900,000

800,000

700,000

600,000
Casos

500,000

400,000

300,000

200,000

100,000

0
2000 2010 2020 2030 2040

Davis et al. Liver transplantation 2003;9:331

 Impacto de la Hepatitis C en los Estados
Unidos
descompensación
160,000
Incremento del 106%
140,000

120,000

100,000
Casos

80,000

60,000

40,000

20,000

0
2000 2010 2020 2030 2040

Davis et al. Liver transplantation 2003;9:331

 Impacto de la Hepatitis C en los Estados
Unidos
HCC Muerte
45,000
Incremento del 81% y 180 %
40,000

35,000

30,000
Casos

25,000

20,000

15,000

10,000

5,000

0
2000 2010 2020 2030 2040

Davis et al. Liver transplantation 2003;9:331

Efectos del tratamiento en los casos proyectados de
descompensación hepática

Davis et al. Liver transplantation 2003;9:331

 Evolución de la morbilidad y la mortalidad
asociadas al virus C en la población
infectada hasta el año 2030

Hepatitis crónica C Cirrosis Hepatocarcinoma Morbilidad

0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
2001 2010 2020 2030
Buti et al, J Hepatol 2005;42:639-645.
Impacto del tratamiento en la morbilidad
dependiendo del porcentaje de
pacientes tratados

18000

15000
Nº pacientes

12000

9000

6000

3000

0
2002 2005 2008 2011 2014 2017 2020 2023 2026 2029
Años

Sin Tratam iento Tratam iento al 50% Tratam iento al 25% Tratam iento al 10%

Reducción de la morbilidad: Trat al 10% - 6% / trat al 25% -14%/ trat al 50% -26%

Buti et al, J Hepatol 2005;42:639-645.

 Impacto del tratamiento en la mortalidad por
causa hepática dependiendo del porcentaje
de pacientes tratados

100000
90000
80000
70000
Pacientes

60000
50000
40000
30000
20000
10000
0
2002 2005 2008 2011 2014 2017 2020 2023 2026 2029

Años
Sin tratamiento Tratamiento al 50% Tratamiento al 25% Tratamiento al 10%

Reducción de la mortalidad: Trat al 10% -4% / trat al 25% -10% / trat al 50% -20%

Costo incremental por año de vida ganado:

29 años = 6,087 euros
59 años = 8,911 euros Buti et al, J Hepatol 2005;42:639-645.
 Conclusiones
 En los próximos años se observará un incremento en los casos de
cirrosis (14%) y en la morbilidad (10%) asociada al VHC. Las
muertes por causa hepática superarán las 90.000. Esto supondrá
un aumento incremento en los costes asociados al VHC.

 El tratamiento con interferón pegilado alfa-2b y ribavirina reducirá la

morbilidad entre un 6% y un 26% y la mortalidad entre un 4% y
20%, tratando al 10% ó al 50% de la población infectada
respectivamente.

 Solo del 30 al 40% de la población infectada reúne criterios de

tratamiento

 Los efectos a largo plazo del tratamiento en pacientes con

enfermedad leve aun son inciertos
Buti et al, J Hepatol 2005;42:639-645.
 Costo efectividad del Tratamiento de la
hepatitis C

Costo por tratamiento Esperanza de vida ajustada

(en dolares) por calidad (en años)

8,200 No tratamiento 18.85

10,200 IFN 18.94

13,300 PegIFN 19.09

17,700 IFN + Riba 19.28

22,000 pegIFN + Riba 19.40

Solomon et al, JAMA 2003, 290:228-237.

 Costo efectividad del Tratamiento de la
hepatitis C. Genotipo 1

Costes totales QALYs Costos QALYs ganados Costos

con descuento adicionales netos/QALYs
Ganados
Comparación contra NO tratamiento (Fried et al)

No 2,054,290 21,464 -
Tratamiento
Peg + Riba 14,044,070 23,098 11,991,780 1,634 7,340

Comparación contra tratamiento con IFN estándar (Fried et al)

IFN + Rba 10,192,934 22,743 - - -

Peg + Riba 14,046,070 23,098 3,853,136 355 10,848

Datos expresados en libras esterlinas

Sheperd et al, Health Technology Assesment Oct 2004

 Costo efectividad del Tratamiento de la
hepatitis C. Genotipo 2 y 3

Costes totales QALYs Costos QALYs ganados Costos

con descuento adicionales netos/QALYs
Ganados
Comparación contra NO tratamiento (Fried et al)

No 2,054,290 21,464 -
Tratamiento
Peg + Riba 13,435,778 24,163 11,381,488 2,699 4,216

Comparación contra tratamiento con IFN estándar (Fried et al)

IFN + Riba 9,679,361 23,631 - - -

Peg + Riba 13,435,778 24,163 3,756,417 533 7,051

Datos expresados en libras esterlinas

Sheperd et al, Health Technology Assesment Oct 2004

 Costo efectividad del Tratamiento de la
hepatitis C. Genotipo 2 y 3 (2)

Costes totales QALYs Costos QALYs ganados Costos

con descuento adicionales netos/QALYs
Ganados
Comparación contra NO tratamiento (Mannns et al)

No 2,054,290 21,464 -
Tratamiento
Peg + Riba 13,313,719 24,377 11,259,429 2,913 3,886

Comparación contra tratamiento con IFN estándar (Manns et al)

IFN + Riba 9,309,589 24,270 - - -

Peg + Riba 13,313,719 24,377 4,044,130 107 37,578

Datos expresados en libras esterlinas

Sheperd et al, Health Technology Assesment Oct 2004

 Continuación de tratamiento %

ITT Det 24 sem Det 12 sem

100%

80%

60%

40%

20%

0%
0 12 24 36 48

Wong et al Hepatology 2002 A524

 Costo Promedio Dolares
Peginterferon alfa-2b + Ribavirina>10.6 mg/kg

$35,000
$30,000
$25,000 Reducción 43%
$20,000
$15,000
$10,000

$5,000
$0
Full ITT Det 24 Det 12
Wong et al Hepatology 2002 A524
Efecto de la detención de tratamiento a
las 12 semanas

 Considerando suspensión de tratamiento en

19% de los pacientes (mayoría genotipo 1)
 Disminución del 15.7% costos
 Tratar al 19% que no logra respuesta viral
temprana
 Costo incremental de £ 226,573 / QALY

Sheperd et al, Health Technology Assesment Oct 2004

 Limitaciones

• Progresión inconsistente de la enfermedad

• Indicadores pronósticos confiables
• Costos y efectos colaterales de la terapia
• Pacientes sin otras patologías asociadas
• Pacientes con cirrosis hepática