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Farmacología de las enfermedades infecciosas:
principios generales, selección
y asociaciones de antibióticos
A. Mediavilla, J. Flórez y J. M. García-Lobo
1. Estado actual de la farmacología antiinfec-
ciosa
A diferencia de los fármacos estudiados en los capí-
tulos anteriores, los cuales actuaban sobre las células pro-
pias del paciente, la farmacología antiinfecciosa se ca-
racteriza por analizar fármacos que han de actuar sobre
células distintas de las del paciente, a las que se pretende
eliminar en su totalidad. Se trata, pues, de una acción emi-
nentemente etiológica, que busca la eliminación del or-
ganismo infectante sin que, en lo posible, se lesionen las
células infectadas. Afortunadamente, las diferencias bio-
lógicas entre las células de los organismos infectantes y
las células animales son a menudo extremas, lo que per-
mite actuar lesivamente sobre unas sin alterar las otras;
ésta es la base de la farmacología antiinfecciosa.
Históricamente, la terapéutica antiinfecciosa moderna
comienza con la síntesis de las sulfamidas (1936), ya que
hasta entonces la quimioterapia se basaba en la acción de
iones metálicos, tan nocivos para el agente infectante
como para el organismo infectado. Con las sulfamidas se
inicia un método de ataque específico contra la biología
propia de la bacteria (v. cap. 68). Pero es con la aparición
del antibiótico penicilina (1941) cuando surge la incon-
tenible explosión de los eficacísimos agentes antiinfec-
ciosos. Desde entonces, la investigación ha seguido dos
caminos diferentes: a) modificación de moléculas a par-
tir de los núcleos esenciales de los antibióticos originales
y b) síntesis de nuevas moléculas, capaces de actuar con-
tra los agentes patógenos, no sólo bacterias sino también
hongos, virus y diversos parásitos. Mediante el primer
proceso, la síntesis química introduce numerosas va-
riaciones en las moléculas, las cuales consiguen modificar
el espectro antibacteriano del antibiótico original de una
manera sustancial; el ejemplo más característico es el de
los derivados de las penicilinas y las cefalosporinas (v.
cap. 64). Debido a ello, el término antibiótico, que origi-
nariamente se aplicó al compuesto antiinfeccioso produ-
cido por un microorganismo, ha perdido su significado
restrictivo. Con el segundo proceso se consigue la pro-
ducción de moléculas que muestran una eficacia especí-
fica, como es el caso de la isoniazida y del etambutol frente
a las micobacterias (v. cap. 69), diversos derivados imi-
dazólicos frente a hongos (v. cap. 70) o diversos produc-
tos antivíricos (v. cap. 71). En este largo proceso van
apareciendo nuevas moléculas que muestran una espe-
cial actividad y que originan nuevas familias con amplias
posibilidades, como es el caso de las modernas quinolonas
(v. cap. 68).
La actividad de un fármaco antiinfeccioso está defi-
nida por su espectro antibacteriano, es decir, el conjunto
de agentes patógenos que son afectados por las con-
centraciones del antibiótico que se pueden alcanzar en
el paciente sin causar toxicidad. En el momento actual,
la inmensa mayoría de los antibióticos actúan sobre va-
rias bacterias, y, a su vez, numerosas bacterias son afec-
tadas por varios antibióticos. Esto obliga a tener que
efectuar una elección para el mejor beneficio del pa-
ciente.
De manera paralela a la de este espectacular progreso
en la disponibilidad de nuevos productos, se manifiesta
el problema del desarrollo de las resistencias. Bajo la pre-
sión selectiva de los productos antiinfecciosos se desa-
rrollan gérmenes resistentes sobre los que, con frecuen-
cia creciente, los antibióticos carecen de acción (v. más
adelante).
Lógicamente, la aparición de resistencias introduce
una distorsión en el espectro original del antibiótico y
obliga a tener que valorar la sensibilidad del germen al
antibiótico.
2. Actividad antiinfecciosa
Los agentes antimicrobianos se comportan de manera
diversa:
a) Como bactericidas: producen la muerte de los
microorganismos responsables del proceso infeccioso.
Pertenecen a este grupo los antibióticos b-lactámicos,
aminoglucósidos, rifampicina, vancomicina, polimixi-
1061
1062 Farmacología humana
nas, fosfomicina, quinolonas y nitrofurantoínas.
b) Como bacteriostáticos: inhiben el crecimiento bac-
teriano aunque el microorganismo permanece viable, de
forma que, una vez suspendido el antibiótico, puede re-
cuperarse y volver a multiplicarse. La eliminación de las
bacterias exige el concurso de las defensas del organismo
infectado. Pertenecen a este grupo: tetraciclinas, cloran-
fenicol, macrólidos, lincosaminas, sulfamidas y trimeto-
prima.
El hecho de que un agente sea bactericida o bacte-
riostático depende principalmente de su mecanismo de
acción y, por lo tanto, de su estructura, pero contribuyen
también otros factores, tanto por parte del antibiótico
como por parte del germen: concentración alcanzada en
el sitio de infección, tipo de germen, tamaño del inóculo,
tiempo de acción y fase de crecimiento de la bacteria; por
ejemplo, los b-lactámicos sólo son bactericidas en la fase
de crecimiento activo de la bacteria, mientras que las po-
limixinas son bactericidas en cualquier fase. El concepto
de bactericida o bacteriostático no es, sin embargo, algo
definitivo que caracterice a un determinado antibiótico,
puesto que un antibiótico bacteriostático por su meca-
nismo de acción puede comportarse como bactericida en
determinadas condiciones favorables; esto ocurre, por
ejemplo, con los macrólidos (v. cap. 66).
Actualmente, atendiendo a la relación entre actividad
antibacteriana y concentración alcanzada por el antibió-
tico en el lugar de la infección, se sugieren tres categorías
de antimicrobianos: a) los que producen una acción bac-
tericida poco relacionada con la concentración; esto ocu-
rre con los b-lactámicos y los glucopéptidos, con los que
se obtiene la máxima actividad bactericida cuando se al-
canzan concentraciones de 5 a 10 veces mayores que la
CMI. El aumento en la concentración por encima de ésto
no se acompaña de mayor actividad ni de mayor duración
del efecto postantibiótico (v. más adelante); b) los que
poseen actividad bactericida concentración-dependiente,
como los aminoglucósidos y las fluorquinolonas, y c) los
que se comportan preferentemente como bacteriostáti-
cos: macrólidos, tetraciclinas y cloranfenicol.
Como se ha indicado anteriormente, un mismo anti-
biótico puede mostrar actividad diferente frente a di-
versos microorganismos; incluso, la actividad puede ser
distinta frente a un mismo microorganismo localizado en
áreas geográficas distintas. El concepto de actividad an-
tibacteriana exige una normalización o cuantificación que
se consigue mediante los métodos utilizados in vitro para
comprobar la susceptibilidad del microorganismo en re-
lación con el antibiótico (antibiograma y técnicas de di-
lución). Con estos métodos se define:
a) La concentración mínima inhibitoria (CMI), que
es la menor concentración de antibiótico capaz de inhi-
bir el crecimiento de 105 bacterias en 1 ml de medio de
cultivo, tras 18-24 horas de incubación.
b) La concentración mínima bactericida (CMB), que
es la menor concentración capaz de destruir o matar 105
bacterias en 1 ml de medio de cultivo, tras 18-24 horas de
incubación.
c) El punto de corte de sensibilidad, es decir, la con-
centración de antibiótico por debajo de la cual se consi-
dera sensible una determinada especie bacteriana.
Los valores obtenidos in vivo indican los grados de vul-
nerabilidad de las bacterias en dichas condiciones; pero
estos valores no se identifican necesariamente con los ob-
tenidos in vitro, ya que el tamaño del inóculo, las condi-
ciones de vida, la existencia de sustancias endógenas, etc.,
hacen cambiar la respuesta del germen al antibiótico. Sin
embargo, la CMI y la CMB poseen un alto valor orien-
tativo, clasificándose la sensibilidad de un germen frente
a un antibiótico en función de sus respectivas CMI. Ló-
gicamente, es objetivo primario de la terapéutica conse-
guir una concentración tisular de antibiótico que supere
las CMI, lo que no siempre se puede conseguir por varias
causas: a) porque puede no ser fácil el acceso del anti-
biótico al sitio donde está ubicado el foco infeccioso; b)
porque la CMI para un determinado germen puede ser
excesivamente alta, y c) porque el índice terapéutico, o
relación entre la concentración tóxica para el paciente y
la CMI, puede ser muy pequeño.
En el último supuesto y puesto que las CMB para un
mismo antibiótico varían según los gérmenes, el índice te-
rapéutico también varía según el tipo de agente causal.
Desde un punto de vista clínico, se considera que una
cepa bacteriana es sensible a un antibiótico cuando las in-
fecciones causadas por ella y tratadas con las dosis habi-
tuales del antibiótico responden satisfactoriamente. Son
resistentes las cepas en las que es improbable un buen re-
sultado terapéutico con las dosis máximas. Y son mode-
radamente sensibles las cepas bacterianas que exigen un
incremento de la dosis habitual para conseguir su elimi-
nación. El ejemplo de mayor interés terapéutico en la ac-
tualidad es el Streptococcus pneumoniae y su sensibilidad
a la penicilina (v. cap. 64).
Junto al factor concentración también es preciso con-
siderar el factor tiempo, o duración del contacto del an-
tibiótico con el germen. Para ello, además de la accesibi-
lidad del antibiótico al órgano o tejido en el que se asienta
la infección, se deben tener en cuenta las propiedades far-
macocinéticas que establecen las constantes de distribu-
ción y, sobre todo, de eliminación, lo que condiciona el
ritmo de administración.
Además, es importante tener en cuenta que la inhibi-
ción del crecimiento bacteriano se mantiene durante un
tiempo determinado después de la exposición del micro-
organismo al antibiótico. Este efecto persistente, deno-
minado efecto postantibiótico (PAE), se observó poco
tiempo después de la introducción de la penicilina en te-
rapéutica, al comprobar que estafilococos expuestos a pe-
nicilina G durante 20 min y transferidos después a un me-
dio libre de antibiótico, no recuperaban el crecimiento
normal hasta pasadas 1-3 horas. Este hecho ha sido
 63. Farmacología de las enfermedades infecciosas: principios generales, selección y asociaciones de antibióticos 1063

Tabla 63-1. Duración del efecto postantibiótico in vitro

Antibiótico Estafilococos S. pneumoniae E. faecalis S. pyogenes P. aeruginosa E. coli K. pneumoniae E. cloacae

1. Inhibidores de la síntesis de la pared

Aztreonam – – – – – + + –
Cefalosporinas +/++ ++ 0/+ +/++ +/++ +/++
Glucopéptidos ++ – ++ – – – – –
Imipenem +++ +++ +++ +++ ++/+++ +++
Penicilinas ++/+++ ++/+++ +/++ ++ – – – –

2. Inhibidores de la síntesis de proteínas o ácidos nucleicos

Aminoglucósidos ++/+++ – – +++ +++ ++ ++
Fluorquinolonas ++/+++ – +/++ – +++ +++ +++ ++/+++
Macrólidos +++ +++ – +++ – – – –
Rifampicina +++ – – – ++/+++ +++ ++/+++ –
Sulfamidas ++ – – – – –/+ –/+ –
Tetraciclinas ++ – ++ – – ++/+++ – –
Trimetoprima ++ – – – – –/+ –/+ –
–: < 0,5 h; +: 0,5-1,5 h; ++: 1,5-3,0 h; +++: > 3 h.
Modificado de Zhanel, 1994.

demostrado posteriormente por numerosos autores para
la mayor parte de los antibióticos con diferentes especies
bacterianas, constituyendo la base para la administración
de antibióticos de semivida de eliminación corta con in-
tervalos de 12 o 24 horas. La persistencia de la acción an-
tibacteriana mantenida tras la exposición al antibiótico y
una vez que éste ha desaparecido del medio, parece que
es mayor para los fármacos que inhiben la síntesis de pro-
teínas que para los que inhiben la síntesis de la pared bac-
teriana.
La duración del PAE se ha relacionado, como ocurre
con la actividad antibacteriana, con la concentración que
un determinado antibiótico alcanza en el lugar de la in-
fección; aminoglucósidos y fluorquinolonas son buenos
ejemplos de agentes con marcada actividad bactericida
y PAE concentración-dependientes, pero también el
tiempo durante el cual el microorganismo está expuesto
a la acción del antibiótico parece que es importante. La
mayor parte de los investigadores consideran en la ac-
tualidad que ambos parámetros, concentración de anti-
biótico y tiempo de exposición, influyen de forma similar
en el PAE.
Asimismo, se ha sugerido que cuando se administran asociaciones
de antibióticos, el PAE resultante podría ser la suma del producido por
cada uno de los antibióticos cuando se administran por separado y que
las bacterias previamente tratadas con concentraciones suprainhibito-
rias de antibióticos, mientras se encuentran en la fase de PAE, son muy
sensibles a concentraciones subinhibitorias (sub-MIC) de agentes anti-
bacterianos. Estas concentraciones subinhibitorias, en estas circuns-
tancias, no sólo podrían retrasar el crecimiento bacteriano, sino tam-
bién ejercer una acción bactericida. Sin embargo, también se ha
comprobado en E. coli y K. pneumoniae una disminución en la activi-
dad bactericida de b-lactámicos, aminoglucósidos o quinolonas mien-
tras dichas bacterias se encontraban en fase de PAE provocada por ri-
fampicina.
La duración del PAE in vivo puede ser modificada por
varios factores: tamaño del inóculo, pH, tiempo de ex-
posición al antibiótico, concentración de antibiótico al-
canzada en el sitio de la infección, medio en el que se en-
cuentra el antibiótico, etc. El mecanismo por el que se
produce este efecto no se conoce bien en la actualidad,
aunque en el caso de la eritromicina, las tetraciclinas o
el cloranfenicol se ha sugerido que podría reflejar el
tiempo requerido para que el fármaco se libere de su
unión al ribosoma y difunda al espacio extracelular. En
el caso de los b-lactámicos que se unen a proteínas, mu-
chas de las cuales son enzimas que intervienen en la sín-
tesis de la pared bacteriana, el PAE podría reflejar el
tiempo requerido por la bacteria para sintetizar nuevas
enzimas. En la tabla 63-1 se indican algunos antibióticos
y sus correspondientes PAE sobre diferentes especies
bacterianas.
3. Mecanismo de acción
A lo largo de los sucesivos capítulos se detallan los me-
canismos bioquímicos por los que los antibióticos alteran
la biología de los microorganismos. Se pueden resumir en
los siguientes:
a) Inhibición de la síntesis de la pared celular, en fa-
ses diversas de la síntesis: b-lactámicos, fosfomicina, ci-
closerina, vancomicina, bacitracina (v. fig. 64-5).
b) Desorganización de la membrana citoplásmica, lo
que conduce a la desintegración celular: polimixinas, an-
fotericina B y nistatina.
c) Inhibición de la síntesis de proteínas, por actuar
sobre ribosomas; en la iniciación (subunidad 30 S): te-
traciclinas; en la elongación (subunidad 50 S): cloran-
fenicol, eritromicina y lincosaminas; en ambas, con
muerte bacteriana: aminoglucósidos.
d) Interferencia en la síntesis y/o el metabolismo de
1064 Farmacología humana
los ácidos nucleicos: rifampicina (ARN-polimerasa
ADN-dependiente), quinolonas (ADN-girasas), metro-
nidazol y antivíricos.
e) Antimetabolitos que bloquean la síntesis de ácido
fólico: sulfamidas, sulfonas, pirimetamina y trimetoprima
(v. cap. 68).
4. Resistencia bacteriana
Hay grupos bacterianos que no son afectados por un
antibiótico, bien porque carecen del sitio de acción del
antibiótico o porque es inaccesible. Esta situación se de-
fine diciendo que la bacteria es insensible o presenta re-
sistencia natural. Todos los aislamientos de esta bacteria
son resistentes a ese antibiótico de forma constante.
Otras especies son susceptibles al antibiótico, pero esto
no impide que, por diferentes razones, se aíslen ocasio-
nalmente variantes que no lo son y que crecen normal-
mente en presencia del antibiótico. En este caso se habla
de resistencia adquirida.
Los primeros casos de resistencia se detectaron poco
tiempo después de iniciarse el empleo de las sulfamidas
y los antibióticos. Su aparición es una consecuencia de la
capacidad de las bacterias, como todos los seres vivos, de
evolucionar y adaptarse al medio en que habitan. Desde
la aparición de las primeras cepas resistentes, la intro-
ducción de nuevos antibióticos es correspondida por la
aparición de bacterias capaces de resistir a ese antibió-
tico. La aparición de cepas resistentes puede ocurrir lo-
calmente en una determinada especie y en una situación
geográfica. Sin embargo, la capacidad bacteriana para
compartir su información genética acaba diseminando la
resistencia a otros géneros y la movilidad actual de la po-
blación se encarga de diseminar por el planeta las cepas
resistentes.
La resistencia es cruzada cuando aparece resistencia
simultánea a varios antibióticos de un mismo grupo que
poseen estructura similar (resistencia cruzada homóloga)
o antibióticos que tienen un mecanismo de acción pare-
cido (resistencia cruzada heteróloga) o bien comparten
el mismo sistema de transporte. La resistencia cruzada
entre dos antibióticos puede ser recíproca, si la resisten-
cia a uno entraña la resistencia a otro, y viceversa, o bien
unidireccional si sólo se provoca en un sentido.
En la actualidad, la incidencia de cepas resistentes en
algunas especies bacterianas es tan alta que frecuente-
mente conlleva problemas de tratamiento, lo que puede
ser muy peligroso en el caso de infecciones como la tu-
berculosis. Aunque este problema es especialmente grave
en el medio hospitalario, las bacterias resistentes son ubi-
cuas y se encuentran tanto en portadores sanos como en
bacterias ambientales que pueden constituir reservorios
de bacterias resistentes.
Hay pocas dudas de que la principal causa de este pro-
blema haya sido el abuso de los antibióticos en la prác-
tica médica y en otros sectores, como la ganadería, donde
los antibióticos se han usado de forma masiva como adi-
tivo en los piensos.
4.1. Origen de la resistencia
La resistencia implica necesariamente un cambio ge-
nético en la bacteria. Se denomina gen de resistencia a
aquel que posee la nueva capacidad de conferir resisten-
cia a un antibiótico a la bacteria que lo posee.
Existen básicamente dos mecanismos para explicar la
aparición de un gen de resistencia a un antibiótico:
a) Un gen de resistencia puede aparecer por muta-
ción de un gen bacteriano que posee una actividad dife-
rente. Por ejemplo, un gen que codifica para una aceti-
lasa puede producir por mutación una proteína con
especificidad alterada que es capaz de acetilar el cloran-
fenicol. La bacteria que posee ese gen mutado será re-
sistente al cloranfenicol. El gen pasará a ser un gen de
resistencia a cloranfenicol y su producto una cloranfeni-
col-acetiltransferasa.
b) Otro posible origen de los genes de resistencia a
antibióticos son las propias bacterias productoras de an-
tibióticos. No se debe olvidar que antibióticos como la es-
treptomicina son producidos por bacterias del género
Streptomyces y que estas bacterias son bacterias del suelo,
naturalmente resistentes a los antibióticos que ellas mis-
mas producen. Los estreptomicetos coexisten en el suelo
con otras especies a las que han podido transferir sus ge-
nes de resistencia, lo que les ha permitido sobrevivir en
presencia de antibióticos naturales, de ahí que los genes
de resistencia puedan diseminarse a cualquier otra bac-
teria.
La mutación y la movilidad de la información genética
en bacterias son mecanismos clave en la aparición y di-
seminación de la resistencia a antibióticos.
Las mutaciones son cambios en la secuencia de nucleó-
tidos que ocurren naturalmente por fallos de las polime-
rasas o por efecto de agentes como mutágenos químicos
o la luz ultravioleta a la que las bacterias están frecuen-
temente expuestas. Un cambio en el ADN puede produ-
cir una alteración en la secuencia de aminoácidos de una
proteína que, como se ha explicado anteriormente, puede
modificar la actividad de esa proteína. Las mutaciones
pueden ocurrir en regiones no codificantes sino regula-
doras, como los promotores, que promueven y regulan la
transcripción de los genes. Estas mutaciones pueden pro-
ducir la síntesis de una cantidad inusualmente alta o baja
de una enzima, lo que también puede resultar en un fe-
notipo de resistencia.
Se acepta habitualmente que las mutaciones ocurren
al azar sin estar favorecidas por la existencia de un anti-
biótico. El papel del antibiótico es seleccionar las muta-
ciones al constituir una fuerza selectiva que sólo favorece
a los mutantes resistentes al antibiótico. Por lo tanto, en
sentido estricto, el uso de los antibióticos no ha determi-
nado la aparición de mutantes resistentes sino que los ha
 63. Farmacología de las enfermedades infecciosas: principios generales, selección y asociaciones de antibióticos
seleccionado y ha producido su éxito evolutivo.
En algunos casos, una sola mutación es suficiente para
la aparición del fenotipo resistente de alto nivel como es
el caso de la resistencia ribosómica a la estreptomicina;
en otros casos, la aparición del fenotipo resistente re-
quiere la aparición de mutaciones sucesivas, como ocu-
rre con la resistencia a las nuevas penicilinas, por acu-
mulación de mutaciones en un gen de resistencia inicial
o en una serie de genes diferentes. Un mecanismo habi-
tual es que los genes de resistencia más primitivos sirvan
de sustrato para la aparición por mutación de nuevos
genes que confieren resistencia a nuevos antibióticos
desarrollados a partir del antibiótico original. Esto es
particularmente notable en el caso de las b-lactamasas
(cap. 64).
4.2. Movilidad de los genes de resistencia
Tenemos que suponer que los genes de resistencia a
antibióticos, como los demás, originalmente se encuen-
tran localizados en el cromosoma bacteriano. Esto con-
tinúa siendo cierto para determinados genes de resisten-
cia como es el caso de la resistencia a ácido nalidíxico o
a rifampicina, y para todos los antibióticos en especies
como Mycobacterium tuberculosis. Sin embargo, una ca-
racterística habitual de muchos genes de resistencia es su
localización en elementos extracromosómicos autóno-
mos que se denominan plásmidos, y específicamente plás-
midos R. Los plásmidos tienen habitualmente la capaci-
dad de transferirse de una bacteria a otra por el proceso
de la conjugación bacteriana. La conjugación es posible
entre bacterias de diferentes géneros e incluso de dife-
rente carácter Gram (conjugación interGram). Los plás-
midos son un mecanismo general de transferencia gené-
tica cuya existencia se demostró en bacterias de la era
preantibiótica, que los albergaban tan frecuentemente
como las bacterias actuales. Por lo tanto, los plásmidos
han servido simplemente de vehículo para la disemina-
ción de los genes de resistencia. Una cuestión importante
es determinar cómo los genes de resistencia han «de-
sembarcado» en plásmidos desde su posición cromosó-
mica original.
El principal mecanismo de este proceso lo han pro-
porcionado los trasposones o elementos trasponibles. Un
trasposón es un elemento genético presente en la mayo-
ría de las bacterias (si no en todas), capaz de moverse de
una posición a otra del cromosoma o de un cromosoma
a un plásmido dentro de una misma bacteria. Los tras-
posones inicialmente no poseen genes de resistencia, pero
no es difícil explicar la incorporación de uno o varios ge-
nes de resistencia en un trasposón. En las bacterias
actuales encontramos trasposones que contienen uno o
varios genes de resistencia, en innumerables combina-
ciones, tanto en plásmidos como en el cromosoma. Tam-
bién existen trasposones conjugativos que combinan la
capacidad de trasponer con la de transferirse de bacteria
a bacteria.
1065
La diseminación de los genes de resistencia desde una
posición cromosómica inicial hasta las numerosas locali-
zaciones en las que ahora podemos encontrarlos ha sido
posible en gran medida gracias a la colaboración de estos
dos elementos: plásmidos y trasposones.
Se conocen algunos casos, como la resistencia a peni-
cilina en enterococos, en los que el gen de resistencia es
cromosómico, pero su análisis revela que ha sido adqui-
rido de otra especie sin que sea evidente la colaboración
de plásmidos o trasposones. Estos casos podrían expli-
carse por la adquisición del gen de otra bacteria, por otro
proceso como la transformación o la transducción por un
bacteriófago y la posterior incorporación en su propio
cromosoma por recombinación homóloga.
4.3. Mecanismos generales de resistencia
a antibióticos
El número de genes de resistencia a antibióticos iden-
tificados hasta la fecha es inmenso, pero los mecanismos
mediante los cuales producen resistencia se pueden agru-
par en unos pocos mecanismos generales:
a) Bloqueo del transporte del antibiótico. Se consigue
resistencia a la fosfomicina por pérdida del sistema de
transporte del glicerol-fosfato que es el que usa la fosfo-
micina para alcanzar el interior de la bacteria.
b) Modificación enzimática del antibiótico. El clo-
ranfenicol se inactiva por acetilación catalizada por una
cloranfenicol-acetiltransferasa.
c) Expulsión del antibiótico por un mecanismo activo
de bombeo. La tetraciclina se expulsa de forma activa del
interior de las bacterias resistentes.
d) Modificación del blanco o sitio de acción del anti-
biótico. La metilación del ARN23S en una posición es-
pecífica confiere resistencia a los macrólidos que no pue-
den fijarse al ribosoma y producir su efecto inhibitorio.
e) Producción de una enzima alternativa que evita el
efecto inhibitorio (bypass). La resistencia a trimetoprima
se consigue produciendo una dihidrofolato-reductasa
nueva que deja sin efecto la inhibición de la dihidrofo-
lato-reductasa normal de la bacteria.
Puede ocurrir que un mismo gen confiera resistencia a varios anti-
bióticos del mismo grupo (un gen bla produce una b-lactamasa que inac-
tiva varios antibióticos b-lactámicos) o a varios antibióticos diferentes
(genes mar que producen resistencia a varios antibióticos por altera-
ción del transporte). En estos casos hablamos de resistencias cruzadas.
No hay que confundir esta situación con otra en que se observa resis-
tencia a varios antibióticos por acumulación de varios genes de resis-
tencia diferentes. En estos casos hablamos de resistencia múltiple o mul-
tirresistencia. Tampoco es extraño que en una misma bacteria concurran
simultáneamente dos mecanismos diferentes de resistencia al mismo
antibiótico produciendo CMI muy altas. La resistencia a fosfomicina se
consigue por bloqueo del transporte o por inactivación del antibióti-
co. En ambos casos, la CMI de las cepas resistentes es del orden de
0,1 mg/ml. Cuando en una bacteria concurren los dos mecanismos de
resistencia a fosfomicina, la CMI puede ser mayor que 5 mg/ml.
1066 Farmacología humana
4.4. Soluciones al problema de la resistencia
Como se esbozó al principio del tema, la resistencia en
gérmenes que producen infecciones graves constituye un
problema sanitario muy serio. No es extraño aislar cepas
que son resistentes a todos los antibióticos generalmente
en uso. Durante las últimas décadas se desarrollaron nue-
vos antibióticos, generalmente derivados de los primiti-
vos, con actividad antibacteriana ampliada. A ello las bac-
terias han respondido generando nuevas versiones de los
genes de resistencia. Si se tiene en cuenta que el problema
de la resistencia es el resultado de la capacidad innata de
las bacterias de adaptarse al medio, esto no debería ex-
trañarnos y además permite predecir que, por muy inge-
niosos que seamos diseñando nuevos antibióticos, exis-
ten pocas posibilidades de evitar la aparición de gérmenes
resistentes.
El conocimiento de los mecanismos de resistencia
sugirió el diseño de fármacos que inhibiesen esos me-
canismos (p. ej., inhibidores de enzimas inactivantes de
antibióticos). Las bacterias evolucionaron produciendo
nuevas enzimas inactivantes que no eran inactivadas por
los inhibidores. Se están investigando nuevas alternativas
a los antibióticos para la terapia antiinfecciosa, pero es
más que probable que las bacterias acaben ganando tam-
bién esta batalla. Por lo tanto, es más razonable actuar
sobre el otro lado del problema, es decir, reducir la pre-
sión selectiva tan brutal que nosotros introducimos con
el uso masivo de los antibióticos. Se ha de evitar el uso
inapropiado y masivo de los antibióticos, procurando te-
ner el mejor conocimiento de los mecanismos de resis-
tencia y de sus bases microbiológicas y genéticas; esto
debe ser tenido muy en cuenta a la hora de determinar el
uso de los antibióticos más apropiados en cada caso.
5. Selección del antibiótico
El aumento progresivo en el número de antibióticos
disponibles implica con frecuencia mayor dificultad en su
empleo, ya que exige conocer con detalle sus diversos as-
pectos: actividad antibacteriana, características farmaco-
cinéticas, toxicidad, etc. No es de extrañar, por lo tanto,
que en ocasiones se utilicen incorrectamente y que, como
consecuencia, disminuya su eficacia terapéutica, se favo-
rezca la aparición de resistencias bacterianas, aumente en
los pacientes la incidencia de reacciones adversas, sobre
todo las sobreinfecciones, y se incremente el costo de los
tratamientos, al utilizar, de forma muchas veces innece-
saria y al amparo de una intensa promoción, los antibió-
ticos más recientes.
5.1. Identificación etiológica
Antes de iniciar el tratamiento con antibióticos es ne-
cesario asegurar la etiología de la fiebre, ya que ésta no es
necesariamente signo de infección y, aunque ésta exista,
puede ser de etiología no tratable con antibióticos espe-
cíficos (p. ej., infecciones víricas). Una vez confirmada,
se debe investigar el microorganismo responsable por los
datos clínicos y, siempre que sea posible, por estudios bac-
teriológicos. En las infecciones graves, una vez estable-
cido el diagnóstico de aproximación, mientras se esperan
los resultados microbiológicos, se iniciará el tratamiento
empírico con el antibiótico más eficaz y menos tóxico,
valorando la posibilidad de utilizar una asociación de anti-
bióticos cuando se considere necesario en las infecciones
de ciertos órganos (v. 6). Ante los resultados del estudio
bacteriológico se valorará la posibilidad de cambiar el tra-
tamiento, teniendo en cuenta que dicho cambio sólo debe
realizarse cuando la evolución clínica del paciente no sea
favorable.
Una vez identificado el germen y dado que puede ser
sensible a varios antibióticos, se tendrá en cuenta su grado
de sensibilidad mediante los métodos de valoración an-
tes señalados. Se dará preferencia, en principio, a un an-
tibiótico bactericida sobre otro bacteriostático, se prefe-
rirán antibióticos de espectro reducido, siempre que sea
posible, y se tendrán en cuenta su toxicidad y el precio
del preparado.
Junto a estos criterios generales, es necesario analizar
todo un conjunto de factores que dependerá del paciente
infectado.
5.2. Sitio de la infección
Es el factor más importante que debe tenerse en
cuenta, ya que condiciona no sólo el fármaco indicado
sino la dosis y la vía de administración. Se trata, en prin-
cipio, de conseguir que la concentración del antibiótico
en el sitio de la infección alcance como mínimo la CMI
adecuada para el germen infectante. La concentración
que alcanza un fármaco en un tejido determinado de-
pende de varios factores (v. caps. 4 y 5); de todos ellos,
los más importantes son la irrigación del tejido, la ca-
pacidad de difusión del fármaco en función de su lipo-
solubilidad y su grado de ionización y la inactivación de-
bida a la presencia de pus o fibrina. La mala irrigación
de ciertos tejidos infectados es la causa de los fracasos
terapéuticos en ciertas endocarditis que cursan con ve-
getaciones, en las infecciones óseas y en las de tejidos des-
vitalizados. La mala penetración de la barrera hema-
toencefálica (BHE) impide la utilización de muchos
antibióticos que podrían ser eficaces si sólo se atendiera
a la CMI. La mayoría atraviesa con dificultad la BHE;
ello sucede con los b-lactámicos, los aminoglucósidos, la
eritromicina, la vancomicina y la anfotericina B (v. caps.
correspondientes); cuando existe meningitis, la permea-
bilidad aumenta y se pueden alcanzar concentraciones te-
rapéuticas con algunos de ellos (penicilina G y cefalos-
porinas de tercera generación), mientras que con otros es
necesario recurrir a la administración intratecal o intra-
ventricular (p. ej., aminoglucósidos y vancomicina). Atra-
viesan bien la BHE el cloranfenicol, las sulfamidas, la iso-
niazida, la rifampicina y el cotrimoxazol. La penetración
 63. Farmacología de las enfermedades infecciosas: principios generales, selección y asociaciones de antibióticos 1067

de la BHE es más fácil en el recién nacido. ser inactivados en un pH ácido. Se sabe que la acidez gás-
Sin embargo, en ocasiones, como ocurre en las in- trica es menor en los niños menores de 3 años y que la
fecciones urinarias, la concentración de ciertos anti- frecuencia de aclorhidria se eleva a partir de los 40 años;
bióticos en el lugar de la infección puede ser muy superior por lo tanto y puesto que la penicilina G es inactivada por
a la alcanzada en el plasma y en los tejidos, siendo el la acidez, la absorción de este antibiótico y de otros b-lac-
tiempo de contacto entre el antibiótico y el germen su- támicos por vía oral puede estar aumentada en los niños
perior al que se derivaría de la semivida de eliminación. pequeños y en una proporción elevada de ancianos.
En consecuencia, en este caso pueden ser útiles algunos
antibióticos a pesar de que sus CMI frente a determina-
das bacterias sean elevadas o a pesar de que sus semivi- 5.4. Embarazo y lactancia
das biológicas sean muy cortas se puede prolongar el in-
Puesto que todos los antimicrobianos atraviesan la ba-
tervalo de administración. Por ejemplo, en el caso de los
rrera placentaria en grado diverso, se debe tener en
aminoglucósidos, cuya semivida de eliminación es de
cuenta su posible acción sobre el feto. En la tabla 63-2 se
2 horas aproximadamente en condiciones normales, se
resumen los principales efectos observados; en ella se
puede prolongar el intervalo de administración a 24 ho-
puede apreciar también el alto grado de incertidumbre
ras para el tratamiento de infecciones urinarias, intervalo
que existe en muchas ocasiones, ya que los efectos ob-
que es insuficiente en la mayor parte de los casos para
servados en animales no son transferibles de modo lineal
tratar infecciones de otra localización a pesar del PAE
a la especie humana (v. cap. 7).
demostrado.
Las penicilinas (con excepción de la ticarcilina), las ce-
falosporinas y la eritromicina no son teratógenas y pue-
5.3. Edad den usarse en el embarazo. El metronidazol y la ticarcilina
son teratógenos en animales, por lo que es mejor evitar-
La edad influye de varias maneras: modificando las ca-
los; no se conoce la potencialidad teratógena de la ri-
racterísticas farmacocinéticas del producto o variando la
fampicina y la trimetoprima. Ya se ha indicado la acción
sensibilidad del paciente frente a determinadas acciones
tóxica de las tetraciclinas sobre los dientes y huesos del
tóxicas del antibiótico.
feto; a ello se suma la hepatotoxicidad que pueden pro-
La función renal varía con la edad (v. cap. 7): está dis-
vocar en embarazadas, sobre todo si existe insuficiencia
minuida en el prematuro y el recién nacido, se normaliza
renal previa. Teóricamente, los aminoglucósidos pueden
entre los 2 y los 12 meses, y vuelve a disminuir a medida
llegar a lesionar la función auditiva del feto, pero este
que el organismo envejece; es preciso recordar que el
efecto sólo se ha comprobado en el caso de la estrepto-
aclaramiento de creatinina puede estar reducido en el an-
micina administrada a madres con tuberculosis en las que
ciano aun cuando el nitrógeno ureico o la creatinina sé-
el tratamiento es prolongado.
rica sean normales, de ahí que en el anciano se deban vi-
Aunque todos los antimicrobianos pasan a la leche, la
gilar las reacciones que son concentración-dependientes,
mayoría se encuentra en concentraciones inferiores a las
como las alteraciones neurológicas que producen las con-
del plasma materno. Puesto que el pH de la leche es más
centraciones altas de b-lactámicos, la neutropenia de las
ácido que el del plasma, se concentrarán más los fárma-
penicilinas o la ototoxicidad de los aminoglucósidos.
cos que se ionicen como bases, lo que ocurre con la eri-
Es preciso tener en cuenta la escasa capacidad me-
tromicina, el metronidazol, el cotrimoxazol, la lincomi-
tabólica del recién nacido para inactivar el cloranfenicol,
cina y la isoniazida. Pero, aunque su concentración sea
por lo que, si se administra a las dosis infantiles habitua-
baja, se debe evitar la presencia en la leche de sulfamidas
les, puede desencadenar el síndrome del niño gris (v.
y ácido nalidíxico por el riesgo de producir hemólisis en
cap. 67). También en el recién nacido las sulfamidas pue-
lactantes con deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidro-
den competir con la bilirrubina en su fijación a la albú-
genasa (G-6-PD) (v. cap. 9), de cloranfenicol en las pri-
mina, desplazarla y provocar hiperbilirrubinemia capaz
meras semanas del lactante y de metronidazol por el pe-
de ocasionar ictericia nuclear (v. cap. 68). Las tetracicli-
ligro de toxicidad neurológica. Las tetraciclinas presentes
nas, debido a su avidez por el tejido óseo y dentario en
en la leche materna se absorben con dificultad, pues sue-
formación, pueden perturbar el desarrollo y el creci-
len estar queladas.
miento de estas estructuras de modo irreversible; por ello
se deben evitar durante el embarazo, ya que pasan la pla-
centa, y durante la infancia (v. cap. 67). 5.5. Función renal
La capacidad metabólica del hígado puede estar dis-
minuida en el anciano, aun cuando no se objetive lesión El impacto de la insuficiencia renal sobre la elimi-
alguna; se sabe, por ejemplo, que la hepatotoxicidad de nación de los antibióticos depende del grado en que és-
la isoniazida aumenta con la edad. tos son excretados en forma activa por el riñón, sea por
Finalmente, la edad puede contribuir a que haya va- filtración, por secreción o por ambos mecanismos. El he-
riaciones en la secreción ácida del estómago, condi- cho de no tener en cuenta la reserva funcional renal del
cionando así la absorción de los antibióticos que pueden paciente ha sido y es origen de numerosas intoxicaciones
1068 Farmacología humana

Tabla 63-2. Utilización de fármacos antimicrobianos durante el embarazoa

Fármacos Toxicidad en el embarazo Recomendación

Antibacterianos
Ácido nalidíxico Desconocida. En animales inmaduros produce artropatía. Contraindicado
En recién nacidos, aumento de presión intracraneal
Aminoglucósidos Dosis altas pueden producir ototoxicidad Precaución
Azitromicina Ninguna conocida Probablemente inocuo
Aztreonam Ninguna conocida Probablemente inocuo
Cefalosporinas Ninguna conocida Probablemente inocuas
Claritromicina Toxicidad en animales Evitar
Clindamicina No se conoce Precauciónb
Cloranfenicol Desconocida. En el niño, «síndrome gris» Precauciónb particularmente a
término
Cotrimoxazol Véase trimetoprima
Dapsona No se conoce; carcinógena en ratas y ratones; reacciones Precauciónb particularmente a
hemolíticas en recién nacidos con deficiencia en G-6-PD término
Eritromicina No se conoce Probablemente inocua
Espectinomicina No se conoce Probablemente inocua
Fluorquinolonas Ortropatía en animales Evitar
Imipenem-cilastatina Tóxico en algunos animales embarazados Precauciónb
Metenamina No se conoce Probablemente inocua
Metronidazol Ninguna conocida; carcinógeno en ratas y ratones Precauciónb
Nitrofurantoína Anemia hemolítica en recién nacidos con déficit de G-6-PD Precauciónb, contraindicada
en embarazo a término
Norfloxacino Artropatía en animales inmaduros Contraindicado
Penicilinas Ninguna conocida Probablemente inocuas
Penicilina + inhibidores Ninguna conocida Probablemente inocuas
b-lactamasas
Sulfamidas Hemólisis en recién nacidos con deficiencia de G-6-PD; Precauciónb, contraindicadas
aumento de riesgo de ictericia nuclear en recién nacidos; en embarazo a término
teratogenia en algunos animales
Tetraciclinas Decoloración y displasia dentaria, inhibición de crecimiento Contraindicadas
óseo en fetos. Toxicidad hepática y uremia en uso IV a
embarazadas con mala función renal o por sobredosifi-
cación
Timetoprima Teratógeno en ratas; antagonista de folatos Precauciónb
y cotrimoxazol
Vancomicina Ninguna conocida Probablemente inocuo

Antimicobacterias
Capreomicina No se conoce ninguna Precauciónb
Cicloserina No se conoce Precauciónb
Dapsona Toxicidad en animales Precauciónb
Estreptomicina Posible lesión ototóxica en feto Precauciónb
Etambutol No se conoce ninguna. Teratógeno en animales Precauciónb
Etionamida Teratógena en animales Precauciónb
Isoniazida Embriocida en algunos animales Precauciónb
Pirazinamida Se desconoce Precauciónb
Rifampicina Teratógena en animales Precauciónb

Antifúngicos sistémicos
Anfotericina B No se conoce ninguna Probablemente inocua
Flucitosina Teratógena en ratas Precauciónb
Fluconazol Toxicidad en animales Precauciónb
Griseofulvina Embriotóxica y teratógena en animales; carcinógena en Contraindicada
roedores
Itraconazol Toxicidad en animales Precauciónb
Ketoconazol Teratógeno y embriotóxico en ratas Precauciónb
Miconazol No se conoce ninguna Precauciónb
Nistatina No se conoce Probablemente inocua
 63. Farmacología de las enfermedades infecciosas: principios generales, selección y asociaciones de antibióticos 1069

Tabla 63-2. (Continuación.)

Fármacos Toxicidad en el embarazo Recomendación

Antivíricos sistémicos
Aciclovir Ninguna conocida Precauciónb
Amantadina Teratógena y embriotóxica en ratas Contraindicada
Didanosina Ninguna conocida Probablemente inocua
Foscarnet Toxicidad en animales Precauciónb
Ganciclovir Toxicidad en animales Precauciónb
Lamivudina Toxicidad en animales Precauciónb
Ribavirina Mutágena, teratógena, embrioletal en casi todas las especies Contraindicada
y, posiblemente, carcinógena en animales
Saquinavir Ninguna conocida Probablemente inocua
Stavudina Toxicidad en animales Precauciónb
Vidarabina Teratógena en ratas y conejos Precauciónb
Zalcitabina Toxicidad en animales Precauciónb
Zidovudina Desconocida; mutágena in vitro Precauciónb

Antiparasitarios
Cloroquina Ninguna conocida a dosis recomendadas para profilaxis de Probablemente inocua a dosis
malaria bajas
Crotamitón No se conoce Precauciónb
Deshidroemetina No está establecida, pero se sabe que es cardiotóxica Contraindicada
Diloxánido No está definida su seguridad Precauciónb
Emetina No está establecida, pero se sabe que es cardiotóxica Contraindicada
Furazolidona No se conoce ninguna. Es carcinógena en roedores. Hemó- Precauciónb. Contraindicada
lisis en recién nacidos con deficiencia en G-6-PD al final
Hidroxicloroquina No se conoce ninguna a dosis recomendadas para profilaxis Probablemente inocua a dosis
de malaria bajas
Lindano Se absorbe por la piel. Toxicidad potencial en el SNC del Contraindicado
feto
Mebendazol Teratógeno y embriotóxico en ratas Precauciónb
Metronidazol No se conoce ninguna. Carcinógeno en ratas y ratones Precauciónb
Niclosamida No se absorbe; se desconoce toxicidad en el feto Probablemente inocua
Oxamniquina Embriocida en animales Contraindicada
Paromomicina Se absorbe mal, se desconoce toxicidad en el feto Probablemente inocua
Pentamidina No está definida su seguridad Precauciónb
Permetrina Se absorbe mal; se desconoce toxicidad en el feto Probablemente inocua
Piperazina Se desconoce Precauciónb
Pirantel Se absorbe mal; se desconoce toxicidad en el feto Probablemente inocuo
Piretrinas y butóxido Se absorben mal; se desconoce toxicidad en el feto Probablemente inocuos
de piperonilo
Pirimetamina Teratógena en animales Precauciónb
Pirimetamina + Teratógena en animales; aumenta el riesgo de ictericia nu- Precauciónb, sobre todo al final
sulfadoxina clear en recién nacido
Praziquantel No se conoce ninguna Probablemente inocuo
Primaquina Hemólisis en déficit de G-6-PD Contraindicada
Quinacrina No está definida su seguridad Precauciónb
Quinina Dosis altas provocan aborto; hipoplasia del nervio acústico Contraindicado
y sordera en el feto; se han descrito alteraciones visuales,
anomalías de extremidades y viscerales
Suramina Teratógena en ratones Precauciónb
Tiabendazol No se conoce ninguna Precauciónb
Yodoquinol No se conoce Precauciónb
a
De Medical Letter, 1987 y Sanford JP, 1996.
b
El término «precaución» significa que se debe utilizar sólo cuando hay una indicación poderosa en ausencia de otro tratamiento alternativo.
1070 Farmacología humana

Tabla 63-3. Modificación en la dosificación de antibióticos en la insuficiencia renal

t1/2 plasmática (horas) Dosis

Intervalo entre
Antibiótico Normal IRa Inicial Siguientes dosis (horas)

1. Reducción importante de la dosis requerida

Amantadina 15-20 > 168 200 mg 100-200 mg 7 días
Amikacina 2 44-86 7,5 mg/kg 0,75 mg/kg 12-24
Estreptomicina 2-3 100-110 0,5 g (IM) 0,25 g 36
Flucitosina 3-6 70 28,5 mg/kg 15 mg/kg 24
Gentamicina 2 48-72 1,7 mg/kg 0,17 mg/kg 8-12
Kanamicina 3 30-80 7,5 mg/kg 0,75 mg/kg 12
Netilmicina 2,5 33 2,0 mg/kg 0,2 mg/kg 8-12
Tobramicina 2-3 56-72 2,0 mg/kg 0,17 mg/kg 8-12
Vancomicina 6 240 15 mg/kg 1,5 mg/kg 24

2. Reducción moderada de la dosis requerida

Aciclovir 2-2,5 20 6,2 mg/kg 6,2 mg/kg 24
Azlocilina 1,0 5 45 mg/kg 45 mg/kg 12
Aztreonam 1,7-2,0 6-8,7 30 mg/kg 7,5 mg/kg 6
Carbenicilina 0,5-1,0 12,5 75 mg/kg 28 mg/kg 8
Cefalexina 1,0 5-30 15 mg/kg 2 mg/kg 12
Cefalotina 0,5 3-18 30 mg/kg 7,5 mg/kg 12
Cefapirina 0,9 2,4 15 mg/kg 15 mg/kg 12
Cefazolina 1,9 32 15 mg/kg 4 mg/kg 12
Cefmenoxima 0,8 7,6 15 mg/kg 10 mg/kg 24
Cefmetazol 0,8 15 15 mg/kg 15 mg/kg 24
Cefoxitina 0,7-1,0 22 15 mg/kg 15 mg/kg 24
Cefradina 0,7 8-15 15 mg/kg 7,5 mg/kg 12
Cefsulodina 1,9 13 30 mg/kg 7,5 mg/kg 12
Ceftazidima 1,8 16-25 30 mg/kg 7,5 mg/kg 24
Ceftizoxima 1,7 25-36 30 mg/kg 7,5 mg/kg 24
Cefuroxima 1,4-1,8 20 15 mg/kg 15 mg/kg 24
Fluconazol 30,0 — 200-400 mg 50-100 mg 24
Ganciclovir 2,7 29 5 mg/kg 1,25 mg/kg 24
Imipenem 0,8-1,0 3,5 15 mg/kg 7,5 mg/kg 12
Moxalactam 2,2 19 25 mg/kg 7,5 mg/kg 12
Norfloxacino 4,0 8 400 mg 400 mg 24
Ofloxacino 8,0 35 400 mg 200 mg 48
Penicilina G 0,5 7-10 30.000 U/kg 10.000 U/kg 8
Teicoplanina 45,0 61 6 mg/kg 2 mg/kg 24
Ticarcilina 1-1,5 13 45 mg/kg 28 mg/kg 12
Trimetoprima (TMP)
Sulfametoxazol (SMX)
11,0
9,0
25
27 6 2 comprimidos 1 comprimido
(400 mg de SMX y 80 mg de TMP) 12

3. Reducción escasa o nula de la dosis requerida

Amoxicilina 1,0 16 30 mg/kg 15 mg/kg 12
Ampicilina 0,5-1,0 8-20 30 mg/kg 15 mg/kg 12
Anfotericina B 10-18 40 0,5 mg/kg 0,5 mg/kg 1-2 días
Cefixima 3,1 — 400 mg 200 mg 24
Cefoperazona 1,6-2,4 2,2 30 mg/kg 20 mg/kg 12
Cefotaxima 1,5 2,7 30 mg/kg 30 mg/kg 12
Ceftriaxona 8,0 12-15 15 mg/kg 15 mg/kg 24
Ciprofloxacino 3-5 5-10 750 mg 750 mg 24
Clindamicina 2,4 6,0 8,5 mg/kg 4,0 mg/kg 6
Cloranfenicol 2-3 3-4 10 mg/kg 10 mg/kg 6
Cloxacilina 0,5 0,8 15 mg/kg 15 mg/kg 4-6
Doxiciclina 18,5 20,9 200 mg/kg 100 mg 24
Eritromicina 1,4 5,6 7 mg/kg 7 mg/kg 6
Etambutol 4,0 8,0 15 mg/kg 5 mg/kg 24
Etionamida 2-4 7,0 0,5-1,0 g 0,5-1,0 g 24
Isoniazida 1,5 1,3-10,7 5 mg/kg 5 mg/kg 24
 63. Farmacología de las enfermedades infecciosas: principios generales, selección y asociaciones de antibióticos 1071

Tabla 63-3. (Continuación.)

t1/2 plasmática (horas) Dosis

Intervalo entre
Antibiótico Normal IRa Inicial Siguientes dosis (horas)

Ketoconazol 8,0 7,0 200 mg 200-400 mg 24

Meticilina 0,5 4,0 30 mg/kg 30 mg/kg 4
Metronidazol 6-14 8-15 7,5 mg/kg 7,5 mg/kg 6
Mezlocilina 1,1 1,6 50 mg/kg 25 mg/kg 6
Oxacilina 0,5 2,0 15 mg/kg 15 mg/kg 4
Pefloxacino 7-10 12,0 400 mg 400 mg 12
Piperacilina 1,3-1,5 1,2-3,1 50 mg/kg 50 mg/kg 12
Rifampicina 2-3 2-5 600 mg/día 600 mg/día 24
Zidovudina 1,0 1,6 200 mg 200 mg 4

4. Antibióticos contraindicados
Ácido nalidíxico 1,5 21
Bacitracina 1,5 ?
Metenamina 3-6 ?
Nitrofurantoína 0,3 1,0
Tetraciclina 8,5 57-108
a
Insuficiencia renal grave (ClCr < 5,0 ml/min). De Sanford JP, 1996.

por antibióticos; con ello no se pretende desaconsejar la
utilización de un antibiótico si está indicado realmente,
cuando basta con adaptar la dosis al grado de insuficien-
cia renal. Esto se consigue mediante la reducción de cada
dosis o la prolongación del intervalo interdosis, siendo
este último procedimiento el más utilizado.
Puesto que la eliminación renal difiere según los anti-
bióticos, conviene distribuirlo en función del grado de ex-
creción.
Existen diversos nomogramas para calcular la dosis se-
gún el grado de insuficiencia renal (v. cap. 8). En las ta-
blas 63-3 y 63-4 se exponen, a título orientativo, las dosis
recomendadas para los diversos grupos de antibióticos en
la insuficiencia renal grave y en situaciones que requie-
ren hemodiálisis o diálisis peritoneal. Como puede verse,
en la mayor parte de los casos, la modificación consiste
en una reducción de las dosis, aumentando ligeramente
el intervalo de administración. En casos de insuficiencia
renal con ClCr > 5 ml/min son necesarias dosis mayores,
que deben calcularse teniendo en cuenta el aclaramiento
de creatinina en cada paciente. En cualquier caso, y
especialmente para los antibióticos con toxicidad do-
sis-dependiente, el ajuste de la dosis debe hacerse de
forma individualizada mediante la monitorización de los
niveles plasmáticos.
5.6. Función hepática
En caso de insuficiencia hepática se debe reducir la do-
sis de los antibióticos que se eliminan por metabolización
en el hígado; tal es el caso del cloranfenicol, los macróli-
dos y las lincosaminas. La semivida de la rifampicina y de
la isoniazida está prolongada también en los pacientes
con cirrosis. Asimismo, la concentración biliar de los an-
tibióticos que se eliminan por esta vía puede disminuir en
los pacientes con enfermedad hepática o con obstrucción
biliar, como es el caso de la ampicilina y la nafcilina.
Debe considerarse también la posibilidad de tener que
administrar antibióticos potencialmente hepatotóxicos
en enfermos con insuficiencia hepática. No existen nor-
mas definidas porque se carece de datos seguros, pero pa-
rece aconsejable prescindir en lo posible de estos fárma-
cos, tanto más cuanto más activo sea el proceso hepático.
Esto es particularmente necesario con la isoniazida, la ri-
fampicina, las tetraciclinas, la pirazinamida, la griseoful-
vina, la etionamida y el ketoconazol. En las tablas 63-5
a 63-7 se exponen los datos farmacocinéticos y la dosifi-
cación de los antibióticos en la enfermedad hepática.
5.7. Peculiaridades idiosincrásicas
La existencia de peculiaridades genéticas o metabólicas
influye sobre el comportamiento terapéutico o tóxico del
antibiótico. Tal ocurre, por ejemplo, con los pacientes que
tienen un déficit de G-6-PD, en los que pueden ocasionar
hemólisis las sulfamidas, la nitrofurantoína, la furazoli-
dona, las sulfonas, el cloranfenicol y la cloroquina. En los
acetiladores lentos, la isoniazida muestra mayor tenden-
cia a producir neurotoxicidad. Por causas no bien conoci-
das, la administración IM de antibióticos en los enfermos
diabéticos presenta menor biodisponibilidad.
5.8. Otros factores
Además, hay que tener en cuenta algunos factores lo-
cales que pueden impedir la adecuada respuesta al trata-
1072 Farmacología humana

Tabla 63-4. Dosis de antibióticos en hemodiálisis y diálisis peritoneal (CAPD)

Antibiótico Hemodiálisis (posdiálisis) Diálisis peritoneal

Amikacina 5-7 mg/kg 15-20 mg/l/día

Gentamicina 1-2 mg/kg 3-4 mg/l/día
Netilmicina 2 mg/kg 3-4 mg/l/día
Cefazolina 0,5-1,0 g 0,5 g/12 h
Cefepima 1g —
Cefotaxima y ceftizoxima 1g 1 g/día
Cefoxitina 1g 1 g/día
Ceftazidima 1g 0,5-1 g/día
Aztreonam 0,5 g 1 dosis para GFR < 10
Claritromicina 1 dosis normal No necesita
Clindamicina No necesita No necesita
Eritromicina No necesita No necesita
Imipenem 250 mg (repetir/12 h) 1 dosis para GFR < 10
Metronidazol 1 dosis normal 1 dosis para GFR < 10
Teicoplanina 1 dosis normal para GFR < 10 1 dosis para GFR < 10
Trimetoprima 1 dosis normal 1 dosis/24 h
Vancomicina 1 g/semana 1 g/semana
Amoxicilina 1 dosis normal 250 mg/12 h
Mezlocilina No necesita No necesita
Penicilina G 1 dosis normal GFR < 10 1 dosis para GFR < 10
Piperacilina 1 dosis normal GFR < 10 1 dosis para GFR < 10
Ticarcilina 3 g si GFR < 10 3 g/12 h
Ciprofloxacino 250 mg/12 h 250 mg/8 h
Ofloxacino 100 mg/12 h 1 dosis si GFR < 10
Etambutol 1 dosis normal 1 dosis para GFR < 10
Etionamida No necesita No necesita
Pirazinamida Si diálisis 3/semana: 40 mg/kg —
24 h antes de diálisis
Anfotericina B No necesita 1 dosis para GFR < 10
Fluconazol 200 mg 1 dosis para GFR < 10
Flucitosina 1 dosis normal 0,5-1,0 g/24 h
Aciclovir 1 dosis normal 1 dosis para GFR < 10
Famciclovir No hay datos No hay datos
Valaciclovir 1 dosis para GFR < 10 1 dosis para GFR < 10
Didanosina 1 dosis normal 1 dosis para GFR < 10
Foscarnet 1 dosis normal 1 dosis para GFR < 10
Ganciclovir. Inducción: 5 mg/kg/12 h IV 1 dosis normal 1 dosis para GFR < 10
Mantenimiento: 5 mg/kg/24 h IV 0,6 mg/kg —
Zidovudina 100 mg 1 dosis para GFR < 10

GFR: tasa de filtrado glomerular. De Sanford JP, 1996.

miento: a) la existencia de pus o tejido necrótico repre- 5.9. Monitorización

senta una dificultad para que el antibiótico alcance la con-
centración suficiente en el sitio de la infección, siendo ne-
cesaria, en la mayor parte de los casos, la limpieza
quirúrgica de la zona; b) la existencia de procesos obs-
tructivos (litiasis renal o biliar) que favorecen la estasis y
el crecimiento bacteriano, dificultando la llegada del an-
tibiótico al sitio de la infección; c) la presencia de cuer-
pos extraños (material de sutura, prótesis, catéteres y son-
das) que contribuyen a mantener la infección, quizá
porque alteran localmente los mecanismos de defensa, y
d) por último hay que tener en cuenta que la presencia
de microorganismos anaerobios puede reducir la activi-
dad de algunos antibióticos (p. ej., aminoglucósidos).
De lo expuesto se desprende la conveniencia de mo-
nitorizar los niveles plasmáticos de los antibióticos que
presenten mayor problemática en su utilización. En el
caso de los antibióticos, como para los restantes grupos
terapéuticos, el objetivo de la monitorización es «lograr
la mayor eficacia terapéutica con la menor toxicidad»,
cuando ambos están relacionados con la concentración
de fármaco alcanzado; sin embargo, mientras que para
los restantes fármacos la correcta dosificación debe ba-
sarse exclusivamente en las características del paciente,
que condicionan el comportamiento cinético del fármaco
en el organismo, en el caso de los antibióticos además hay
que tener en cuenta el tipo de microorganismo respon-
 63. Farmacología de las enfermedades infecciosas: principios generales, selección y asociaciones de antibióticos 1073

Tabla 63-5. Variaciones farmacocinéticas de algunos antibió- dosificación aparentemente adecuada, la respuesta al tra-
ticos en la enfermedad hepática tamiento no es favorable; c) cuando existen variables por
Antibiótico ClR ClNR Vd t1/2
parte del paciente que puedan incidir sobre el nivel en
equilibrio estacionario, incrementándose el riesgo de to-
Aztreonam ± ± ↑ ↑ xicidad (p. ej., insuficiencia renal, recién nacidos y ancia-
Cefoperazona ↓ ↓ ↑ ↑↑ nos), y d) en tratamientos muy prolongados con antibió-
Cefotaxima ↓ ↓ ↑ ↑↑ ticos de toxicidad potencial elevada (p. ej., gentamicina
Ceftriaxona – ↑ ↑ ↑ en el tratamiento de la endocarditis bacteriana).
Mezlocilina ↓ ↑
Es importante tener en cuenta que la determinación
Ofloxacino ↓ ↑
de las concentraciones plasmáticas de antibióticos debe
Pefloxacino ↓ ↑↑
Eritromicina ↓ ↓ ↑ ↑ realizarse en dos muestras de sangre: la primera (con-
Metronidazol ↓ ↑↑ centración mínima o valle) debe extraerse al final del in-
Vancomicina ↓ ↓ ↓ ↑↑↑ tervalo de administración, inmediatamente antes de la ad-
ministración de la dosis siguiente; la segunda muestra
ClR: aclaramiento renal; ClNR: aclaramiento extrarrenal; Vd: volumen de dis-
tribución; t1/2: semivida de eliminación. (concentración máxima o pico) a los 30 min de la admi-
Modificado de Westphal, 1993. nistración de una dosis IV en el caso de los aminoglucó-
sidos y a los 60 min de la administración IV de una dosis
Tabla 63-6. Antibióticos con concentración biliar igual o ma- de vancomicina. La primera determinación debe reali-
yor a la plasmática zarse una vez que el fármaco ha alcanzado la fase de equi-
librio estacionario, lo que en el caso de los antibióticos
1. Antibacterianos ocurre muy rápidamente (aproximadamente a las 24 ho-
Ampicilina Tetraciclinas ras de iniciado el tratamiento). El intervalo terapéutico
Mezlocilina Eritromicina
es difícil de precisar, puesto que la concentración de an-
Piperacilina Clindamicina
Cefoxitina Rifampicina
tibiótico necesaria dependerá del germen responsable, de
Cefmetazol Ciprofloxacino la CMI para un determinado antibiótico y de la localiza-
Ceftriaxona Metronidazol ción de la infección; es fácil comprender que la concen-
Cefoperazona tración plasmática necesaria para el tratamiento de una
infección urinaria con aminoglucósidos puede ser mucho
2. Antifúngicos más baja que si lo que se pretende tratar es una infección
Anfotericina B localizada en un tejido al que este grupo de antibióticos
De Sanford JP, 1996.
accede con dificultad (p. ej., una endocarditis o una osteo-
mielitis). La concentración tóxica está, sin embargo, bas-
tante bien establecida (para la gentamicina, por ejemplo,
Tabla 63-7. Antibióticos cuya dosis debe modificarse en dis-
en el mínimo, nunca debe superar los 2 mg/ml), pero el
función hepática grave
fracaso terapéutico, en el caso de las infecciones, no siem-
1. Antimicrobianos pre puede ser atribuido a concentraciones plasmáticas in-
Cefoperazona Cloranfenicol suficientes, sino a otros factores, como el desarrollo de
Eritromicina Isoniazida resistencias, alteraciones en el órgano afectado que im-
Clindamicina Metronidazol pidan la penetración del antibiótico, etc.
Rifampicina Pirazinamida

2. Antifúngicos 6. Asociaciones de antibióticos

Intraconazol Ketoconazol Al igual que ocurre con otros fármacos, es preferible
por principio utilizar un único antibiótico para el trata-
3. Antivíricos
Didanosina miento de una infección. Las ventajas de este principio
son claras: se evitan riesgos tóxicos innecesarios, se re-
4. Antiparasitarios duce el costo, disminuye la posible aparición de resisten-
Praziquantel cias aunque, en casos de resistencia por un solo escalón,
puede ocurrir exactamente lo contrario (p. ej., trata-
De Sanford JP, 1996.
miento de la tuberculosis).
Cuando se analiza la acción de dos antibióticos sobre
sable, su sensibilidad a los antibióticos y la localización un cultivo bacteriano puro in vitro, aparecen las siguientes
de la infección. respuestas:
La monitorización de los antibióticos, como ocurre con
otros grupos terapéuticos, es necesaria: a) para antibióti- a) Sinergia: la acción combinada de los antibióticos
cos de índice terapéutico pequeño (aminoglucósidos y es mayor que la suma de ambas cuando se administran
vancomicina); b) en pacientes en los que, a pesar de una por separado.
1074 Farmacología humana

Tabla 63-8. Profilaxis con antiinfecciosos en procesos médicos

Gérmenes Fármacos Dosis Dosis

Infección responsables recomendados en adultos en niños

Meningitis Neisseria Rifampicina 600 mg/12 h (4 dosis) 10 mg/kg/12 h (4 dosis)

meningitidis Alternativas
Minociclina 200 mg (1.a dosis) y 4 mg/kg (1.a dosis) y
100 mg/12 h (3 días) 2 mg/kg/12 h (3 días)
Ciprofloxacino 750 mg (dosis única) No recomendado
Ceftriaxona 250 mg IM (dosis < 12 años: 125 mg
única) (dosis única)
Haemophilus Rifampicina 600 mg/12 h (4 dosis) 20 mg/kg/24 h (4 días)
influenzae
de tipo B
Oftalmía del recién Gonococo Eritromicina (0,5 %) 1-2 gotas
nacido Chlamydia o tetraciclina (1 %) o
trachomatis nitrato de plata (1%)
Tuberculosis Mycobacterium Isoniazida 300 mg/24 h 10 mg/kg/día (dosis
tuberculosis máxima: 300 mg/día
Celulitis recurrente Streptococcus Penicilina G 1.200.000 U/4 semanas
grupo A benzatina
Bacteriuria durante Escherichia coli Amoxicilina 500 mg/24 h (10 días)
el embarazo
Contacto sexual Gonococo Doxiciclina 100 mg/12 h (7 días)
sospechoso Chlamydia ±
de infección trachomatis Ceftriexona 125 mg
Alternativa
Ceftriaxonaa 250 mg/24 h (7 días)
Treponema Penicilina G 2.400.000 U
pallidum benzatinaa (dosis única)
Fiebre reumática Streptococcus Penicilina G 1.200.000 U/4 semanas < 25 kg, 600.000 U
grupo A benzatina > 25 kg, 1.200.000 U
(cada 4 semanas)
Alérgicos a la penicilina:
eritromicina 30 mg/kg/día 250 mg/12 h
Cólera Vibrio cholerae Tetraciclina 250 mg/6 h (5 días) < 10 años, 500 mg/día
> 10 años, 1 g/día
(5 días)
Diarrea de Escherichia coli Cotrimoxazol 160 mg TMP y 10 mg TMP y
los viajeros Campylobacter o 800 mg SMX/día 50 mg SMX/día
Shigella doxiciclina 100 mg/día No recomendada
Salmonella
Alternativas
Ciprofloxacino 500 mg/día No recomendada
Norfloxacino 400 mg/día No recomendada

Endocarditis bacteriana
Manipulaciones
dentarias y de las
vías respiratorias
superiores
a) Vía oral Amoxicilina 3 g, 1 h antes de la 50 mg/kg, 1 h antes de
intervención y 1,5 g, la intervención y
6 h después 25 mg/kg, 6 h después
En alérgicos Eritromicina 1 g, 2 h antes y 1,5 g, 20 mg/kg, 2 h antes y
a penicilinas 6 h despuésb 10 mg/kg, 6 h después
 63. Farmacología de las enfermedades infecciosas: principios generales, selección y asociaciones de antibióticos 1075

Tabla 63-8. (Continuación.)

Gérmenes Fármacos Dosis Dosis

Infección responsables recomendados en adultos en niños

b) Vía parenteral Ampicilina 2 g IM o IV, 30 min 50 mg/kg IM o IV, 30 min

(pacientes antes de la antes de la
con alto + intervención intervención
riesgo)
gentamicina 1,5 mg/kg IM o IV, 2 mg/kg IM o IV, 30 min
30 min antes de la antes de la
intervención intervención
En alérgicos a Vancomicina 1 g IV (infusión de 20 mg/kg IV (infusión de
las penicilinas 60 min), 1 h antes 60 min), 1 h antes de la
de la intervención intervención

Intervenciones
gastrointestinales
y genitourinarias
a) Vía oral Amoxicilina 3 g, 1 h antes de la 50 mg/kg, 1 h antes de la
intervención y 1,5 g intervención y 25 mg/
6 h después kg, 6 h después

b) Vía parenteral Ampicilina 2 g IM o IV, 30 min an- 50 mg/kg IM o IV, 30 min

(pacientes de tes de la intervención antes de la intervención
+
alto riesgo)
gentamicina 1,5 mg/kg IM o IV, 2 mg/kg IM o IV, 30 min
30 min antes de la antes de la
intervención intervención
En alérgicos a Vancomicina 1 g IV (infusión de 60 20 mg/kg IV (infusión de
penicilinas min) 1 h antes de la 60 min) 1 h antes de la
+ intervención intervención

gentamicina 1,5 mg/kg IM o IV, 30 2 mg/kg IM o IV, 30 min

min antes de la inter- antes de la
vención intervención
a
Algunos autores recomiendan la asociación de doxiciclina y ceftriaxona, tanto en la profilaxis de la gonococia como en la de la sífilis.
b
Algunos autores consideran que una sola dosis es suficiente.

b) Adición: la acción combinada es igual a la suma
de las acciones independientes.
c) Antagonismo: la acción combinada es inferior a la
del producto más eficaz cuando se emplea solo.
d) Indiferencia: la acción combinada no es más po-
tente que la del producto más eficaz cuando se emplea
solo.
Está justificada la asociación de antibióticos en las si-
guientes situaciones:
a) Para impedir la aparición de resistencias a anti-
bióticos. Se ha demostrado claramente su utilidad en el
tratamiento de micobacterias, tanto la tuberculosa como
la leprosa y otras atípicas (v. cap. 69). Es posible que evite
también la resistencia a rifampicina en infecciones esta-
filocócicas.
b) Como terapéutica inicial. En pacientes inmuno-
deprimidos o en infecciones graves cuya etiología aún no
está determinada y se desea cubrir el espectro de la ma-
nera más amplia posible.
c) En infecciones mixtas. Se dan sobre todo en in-
fecciones peritoneales, pélvicas, en abscesos cerebra-
les, en infecciones de inmunodeprimidos y algunas
otras.
d) Para reducir la toxicidad. En el caso de que la do-
sis completa de un antibiótico produzca un efecto tóxico,
cabría reducir el riesgo mediante una disminución de la
dosis, completando el efecto con otro antibiótico. En
la práctica, este caso es raro; se demostró claramente
en la asociación de tres sulfamidas (sulfamerazina, sulfa-
piridina y sulfametazina), cuya suma ejercía una acción
antimicrobiana aditiva, pero reducía el riesgo de precipi-
tación urinaria. Actualmente está en estudio la utili-
zación de la asociación rifampicina-anfotericina B en el
tratamiento de micosis sistémicas; con la asociación se re-
quieren dosis menores del antifúngico que, como se sabe,
produce una elevada nefrotoxicidad.
e) Producción de sinergias. Existen combinaciones
sinérgicas, bien demostradas en la clínica, aunque en me-
nor cantidad que las que se observan in vitro. Son de des-
tacar las siguientes:
1076 Farmacología humana

Tabla 63-9. Profilaxis con antiinfecciosos en procesos quirúrgicos

Tipo Fármacos
de intervención Gérmenes probables recomendados Dosis

1. LIMPIA
Cardíaca Staphylococcus aureus Cefazolina o 2g
Staphylococcus epidermidis
Enterobacteriaceae vancomicinaa 1g
Corynebacterium
Vascular
Cirugía arterial, prótesis S. aureus Cefazolina o 1g
o incisión inguinal S. epidermidis
Enterobacteriaceae vancomicinaa 1g
Amputación por isquemia S. aureus Cefazolina o cefoxitina 2g
S. epidermidis
Enterobacteriaceae
Clostridium
Ortopédica
Prótesis total de cadera S. aureus Cefazolina o 2g
S. epidermidis vancomicinaa 1g
Neurocirugíab S. aureus Cefazolina o 2g
S. epidermidis vancomicina con o sin 1g
E. gramnegativas gentamicina 1,5 mg/kg
Oftalmológica S. aureus Gentamicina o tobramicina Múltiples gotas
S. epidermidis o asociación gramicidina, (via tópica)
Streptococcus neomicina y palimixina B durante 2-24 h
E. gramnegativas
Pseudomonas

2. LIMPIA-CONTAMINADA
Cabeza y cuello S. aureus Cefazolina 2g
(entrada en cavidad Coliformes
orofaríngea) Anaerobios orales
Gastroduodenal Bacilos gramnegativos Sólo en pacientes de alto
Cocos grampositivos riesgo: cefazolina 2g
Vías biliares Enterobacteriaceae Sólo en pacientes de alto
Enterococcus faecalis riesgo: cefazolina 2g
Clostridium
Cirugía electiva de colonc,d Enterobacteriaceae a) Vía oral (suficiente
Anaerobios en cirugía programada):
Neomicina + eritro- 1g
micina base
b) Vía parenteral:
Cefoxitina o 2g
cefmetazol 2g
Cirugía de colon urgente o Enterobacteriaceae Cefoxitinae o 2g
en presencia de obstrucción Anaerobios cefmetazol 2g
En alérgicos a penicilina:
Clindamicina + 600 mg
gentamicina 1,5 mg/kg
Apendicectomía Enterobacteriaceae Cefoxitina o 2g
Anaerobios cefmetazol 2g
En alérgicos a la penicilina:
Metronidazol 500 mg
Histerectomía vaginal Enterobacteriaceae Cefazolina o 1 g (3 dosis)
o abdominal Anaerobios cefoxitina o 2 g (3 dosis)
E. faecalis cefmetazol 2 g (3 dosis)
S. epidermidis
 63. Farmacología de las enfermedades infecciosas: principios generales, selección y asociaciones de antibióticos 1077

Tabla 63-9. (Continuación.)

Tipo Fármacos
de intervención Gérmenes probables recomendados Dosis

Cesáreas Igual que en histerectomía Sólo en pacientes de alto

riesgo:
Cefazolina 1 g (después de
pinzar el cor-
dón)
Aborto Igual que en histerectomía Primer trimestre (en pacien-
tes con enfermedad infla-
matoria pélvica):
Penicilina G 1 millón U IV
o doxiciclina 300 mg oral
Segundo trimestre:
Cefazolina 1 g IV

3. SUCIA
Rotura visceral Enterobacteriaceae Cefoxitina, con o sin 1 g/6 h
Anaerobios gentamicina 1,5 mg/kg/8 h
E. faecalis o clindamicina + 600 mg/6 h
gentamicina 1,5 mg/kg/8 h
Herida traumática S. aureus Cefazolina 2 g/8 h
Streptococcus del grupo A
Clostridium
a
Sólo en hospitales con porcentaje significativo de S. aureus y S. epidermidis, resistente a meticilina, o en pacientes alérgicos a la penicilina. Su administración IV debe
hacerse en infusión de 60 min, teniendo en cuenta que la Cmáx se alcanza 1 hora después de terminar la infusión.
b
Aunque la mayor parte de los autores consideran injustificada la profilaxis, otros la recomiendan. La decisión debe tomarse en cada hospital, previo estudio del ín-
dice de infección y los patógenos responsables.
c
Además es imprescindible la limpieza mecánica del intestino.
d
Administrar a las 13, 14 y 23 horas del día previo a la intervención.
e
Una dosis al comienzo de la intervención y tres más en el postoperatorio inmediato.

terianas (v. cap. 68) y la pirimetamina con sulfadoxina

a) Infecciones por enterococos (p. ej., endocarditis).
Las penicilinas facilitan la penetración de aminoglucósi-
dos en las bacterias.
b) Infecciones por Streptococcus viridans, en las que
hay una buena sinergia entre penicilina G y estreptomi-
cina o gentamicina, aunque en muchas de estas infeccio-
nes basta la penicilina G sola.
g) Infecciones por Staphylococcus aureus. La asocia-
ción de la rifampicina con vancomicina aumenta la acción
bactericida, evitando el desarrollo de resistencias a la ri-
fampicina sola. También es sinérgica la asociación de clo-
xacilina o vancomicina a los aminoglucósidos.
d) Infecciones por Pseudomonas aeruginosa. Los
aminoglucósidos muestran sinergia con la carbenicilina,
la ticarcilina y las ureidopenicilinas; probablemente, el
mecanismo es similar al descrito para enterococos.
e) Infecciones graves por Klebsiella. Puede apre-
ciarse sinergia entre las cefalosporinas y los aminoglucó-
sidos.
La sinergia de ciertas combinaciones ha podido dise-
ñarse previamente a partir del análisis de los mecanismos
de acción. Es lo que ocurre con la combinación de inhi-
bidores de la dihidrofólico-reductasa y las sulfamidas; la
trimetoprima con sulfametoxazol (o con sulfadiazina o
con sulfamoxol) se emplea en diversas infecciones bac-
en la malaria (v. cap. 73). Otra sinergia de interés es la
combinación de inhibidores de b-lactamasas con anti-
bióticos b-lactámicos, como es el caso del ácido clavulá-
nico con amoxicilina y del sulbactam con la ampicilina
(v. cap. 64).
La anfotericina B, al desestructurar la membrana de
ciertos hongos, puede facilitar la penetración de la fluci-
tosina; de este modo, con dosis menores de anfotericina
B (y, por lo tanto, menos tóxicas) se puede incremen-
tar la eficacia antifúngica, sobre todo en ciertas micosis
graves.
Antagonismos. En estudios in vitro y basándose en el
mecanismo de acción de los diferentes antibióticos, se
han observado numerosos antagonismos, especialmente
entre los antibióticos que actúan en la fase de multipli-
cación bacteriana, como los b-lactámicos, y los antibió-
ticos bacteriostáticos (p. ej., tetraciclinas). In vivo, el an-
tagonismo no siempre se manifiesta como una falta de
respuesta clínica, de manera tan clara. Por ejemplo, es
tradicionalmente aceptada la asociación ampicilina +
cloranfenicol en el tratamiento de las meningitis por
Haemophilus influenzae, así como en los abscesos cere-
brales. Aunque en muchos casos la asociación ha resul-
tado eficaz, en otros casos la respuesta clínica ha sido
favorable al suprimir uno de los dos antibióticos, en ge-
1078 Farmacología humana
Tabla 63-10.
Bacteria
COCOS GRAMPOSITIVOS
Staphylococcus aureus o S epider-
midis
No productores de penicilinasa
Productores de penicilinasa
Resistentes a meticilina
Streptococcus pyogenes
(grupo A y grupos C y G)
Streptococcus del grupo B
Streptococcus viridans
Enterococcus faecalis
Endocarditis y otras infecciones
graves
Infecciones urinarias no compli-
cadas
Estreptococos anaerobios
(Peptostreptoccus)
Streptococcus pneumoniae
COCOS GRAMNEGATIVOS
Moraxella catarrhalis
Neisseria gonorrhoeae
Neisseria meningitidis
BACILOS GRAMPOSITIVOS
Bacillus anthracis
Clostridium perfringens
Clostridium tetani
Clostridium difficile
Corynecbacterium diphtheriae
Corynebacterium jeikeium
Listeria monocytogenes
ENTEROBACILOS GRAMNE-
GATIVOS
Bacteroides
Infecciones orofaríngeas
Infecciones gastrointestinales
Campylobacter fetus o C. jejuni
Enterobacter
Antibióticos de elección en las principales infecciones bacterianasa
Antibiótico de elección
Penicilina G o V
Penicilina resistente a penicilinasa
Vancomicina con o sin rifampicina
Penicilina G o V
Penicilina G o ampicilina
Penicilina G con o sin estreptomi-
cina o gentamicina
Ampicilina o penicilina G con gen-
tamicina
Ampicilina o amoxicilina
Penicilina G
Penicilina G o V
Amoxicilina + ácido clavulánico
Ceftriaxona y cefixima
Penicilina G, ceftriaxona o cefota-
xima
Doxiciclina o ciprofloxacino
Penicilina G
Penicilina G y metronidazol
Vancomicina
Eritromicina
Vancomicina
Ampicilina con o sin gentamicina
Metronidazol
Clindamicina o metronidazol
Eritromicina o ciprofloxacino
Imipenem y meropenem
Alternativas
Cefalosporina de 1.a generación, vancomicina, imi-
penem, clindamicina y ciprofloxacino
Cefalosporina de 1.a generación, vancomicina, amo-
xicilina + ácido clavulánico, ampicilina + sulbac-
tam, imipenem, clindamicina, ciprofloxacino y
ofloxacino
Ciprofloxacino, ofloxacino, cotrimoxazol y teico-
planina
Eritromicina, cefalosporina de 1.a generación y van-
comicina
Cefalosporina de 1.a generación, vancomicina y eri-
tromicina
Cefalosporina de 1.a generación y vancomicina
Vancomicina con gentamicina
Nitrofurantoína, norfloxacino y ciprofloxacino
Clindamicina, eritromicina y vancomicina
Eritromicina, cefalosporina de 1.a generación, clo-
ranfenicol y vancomicina
Cotrimoxazol, eritromicina, tetraciclina, ciproflo-
xacino, enoxacino, ofloxacino, cefuroxima, cefo-
taxima, ceftriaxona, azitromicina y claritromicina
Espectinomicina, cotrimoxazol, fluorquinolonas y
ciprofloxacino
Ceftizoxima, cotrimoxazol, sulfamidas, cloranfeni-
col y doxiciclina
Eritromicina y penicilina G
Cloranfenicol, metronidazol, clindamicina y doxici-
clina
Tetraciclina e imipenem
Metronidazol y bacitracina
Penicilina G
Ciprofloxacino
Cotrimoxazol, tetraciclina y eritromicina
Clindamicina, cefoxitina, metronidazol, imipenem
y piperacilina-tazobactam
Cefoxitina, cloranfenicol, mezlocilina, ticarcilina,
piperacilina, imipenem, ticarcilina + ácido clavu-
lánico, ampicilina + sulbactam
Tetraciclina, gentamicina e imipenem
Aminoglucósidos, carbenicilina, ticarcilina, ureido-
penicilinas, cotrimoxazol, fluorquinolonas y az-
treonam
 63. Farmacología de las enfermedades infecciosas: principios generales, selección y asociaciones de antibióticos 1079

Tabla 63-10. (Continuación.)

Bacteria Antibiótico de elección Alternativas

Escherichia coli Ampicilina y aminoglucósidos Cefalosporinas, penicilinas antipseudomonas, co-

trimoxazol, aminoglucósidos, amoxicilina + ácido
clavulánico, ticarcilina + ácido clavulánico, imi-
penem, ampicilina + sulbactam, fluorquinolonas
y aztreonam
Klebsiella pneumoniae Cefalosporinas de 3.a generación Aminoglucósidos, amoxicilina + ácido clavulánico,
Klebsiella oxytoca Ciprofloxacino ticarcilina + ácido clavulánico, cotrimoxazol, imi-
penem, penicilinas, tetraciclinas, temocilina, az-
treonam y ciprofloxacino
Proteus mirabilis Ampicilina Cefalosporinas, penicilinas antipseudomonas, ami-
noglucósidos, cotrimoxazol, imipenem, cloranfe-
nicol, fluorquinolonas y aztreonam
Proteus indol-positivo Cefotaxima, ceftizoxima o ceftria- Aminoglucósidos, penicilinas, antipseudomonas,
xona amoxicilina + ácido clavulánico, ticarcilina +
ácido clavulánico, imipenem, cotrimoxazol, am-
picilina-sulbactam, tetraciclinas, fluorquinolo-
nas, aztreonam y ceftazidima
Providencia stuartii Cefotaxima, ceftizoxima o ceftria- Imipenem, ticarcilina + ácido clavulánico, amino-
xona, amikacina y ciprofloxa- glucósidos, penicilinas antipseudomonas, cotri-
cino moxazol, cloranfenicol, cefoxitina y ceftazidima
Salmonella typhi Ceftriaxona y ciprofloxacino Ampicilina, amoxicilina, cotrimoxazol y cloranfe-
nicol
Otras salmonelas Ampicilina o amoxicilina Cloranfenicol, cotrimoxazol, ciprofloxacino
Serratia Cefotaxima, ceftizoxima o ceftria- Aminoglucósidos, imipenem, cotrimoxazol, cefta-
xona y amikacina zidima, penicilinas antipseudomonas, fluorqui-
nolonas y aztreonam
Shigella Cotrimoxazol y fluorquinolonas Cloranfenicol, tetraciclinas y ampicilina
Yersinia enterocolitica Cefalosporinas de 3.a generación Aminoglucósidos, tetraciclinas y ciprofloxacino

OTROS BACILOS GRAMNE-

GATIVOS
Acinetobacter (Mima, Herellea) Imipenem y meropenem Aminoglucósidos y penicilinas antipseudomonas
Aeromonas hydrophila Fluorquinolonas Aminoglucósidos, imipenem, cefalosporinas de 3.a
generación
Bordetella pertussis Eritromicina Cotrimoxazol y ampicilina
Brucella Doxiciclina + rifampicina Cloranfenicol con o sin estreptomicina, cotrimoxa-
zol y ciprofloxacino
Eikenella corrodens Ampicilina o penicilina G Eritromicina, tetraciclina, imipenem, amoxicilina-
ácido clavulánico y ampicilina-sulbactam
Francisella tularensis Estreptomicina o gentamicina Tetraciclina y cloranfenicol
Fusobacterium Penicilina G Metronidazol, clindamicina y cloranfenicol
Gardnerella vaginalis Metronidazol Ampicilina
Haemophilus ducreyi Ceftriazona o eritromicina Cotrimoxazol, fluorquinolona y amoxicilina-ácido
clavulánico
Haemophilus influenzae
Meningitis y otras infecciones Cefotaxima y ceftriaxona Cefuroxima, ciprofloxacino y ofloxacino
graves
Otras infecciones Ampicilina o amoxicilina Cotrimoxazol, cefuroxima, amoxicilina + ácido cla-
vulánico, cefaclor, cefotaxima, cefixima, ceftizo-
xima, ceftriaxona, ciprofloxacino, enoxacino y
ofloxacino.
Legionella pneumophila Eritromicina con o sin rifampicina Cotrimoxazol y fluorquinolonas
Pasteurella multocida Penicilina G Tetraciclina, ceftriaxona, cefoperazona, amoxici-
lina + ácido clavulánico, ampicilina-sulbactam y
doxiciclina
1080 Farmacología humana

Tabla 63-10. (Continuación.)

Bacteria Antibiótico de elección Alternativas

Pseudomonas aeruginosa
Infecciones urinarias
Otras infecciones
Pseudomonas cepacia
Pseudomonas maltophilia (Xanto-
monas)
Pseudomonas pseudomallei
Vibrio cholerae
Vibrio parahaemolyticus
Vibrio vulnificus
Yersinia pestis
Yersinia enterocolitica
Carbenicilina o ticarciclina Piperacilina, mezlocilina, azlocilina, ceftazidima,
imipenem, aminoglucósidos y norfloxacino
Penicilinas antipseudomonas + un Imipenem, cefoperazona, ciprofloxacino, ofloxa-
aminoglucósido, ceftazidima + cino, aminoglucósido + aztreonam o imipenem
un aminoglucósido
Cotrimoxazol Ampicilina-sulbactam, ciprofloxacino
Cotrimoxazol Ceftazidima, ciprofloxacino, ticarcilina-ácido cla-
vulánico, minociclina
Ceftazidima Cotrimoxazol, imipenem, cefotaxima y tetraciclina
Doxiciclina Cotrimoxazol y fluorquinolonas
Tetraciclina y fluorquinolonas —
Tetraciclina + aminoglucósido Cloranfenicol, penicilina G, doxiciclina + ceftazi-
dima
Estreptomicina Tetraciclina, cloranfenicol y gentamicina
Fluorquinolonas, cefalosporinas Cotrimoxazol y aminoglucósidos
de 3.a generación

BACILOS ÁCIDO-RESISTEN-
TES
Mycobacterium tuberculosis y otras Véase capítulo 69
micobacterias

ACTINOMICETOS
Actinomyces israelii Penicilina G o ampicilina Tetraciclinas
Nocardia Trisulfapirimidinas y sulfamidas Cotrimoxazol, minociclina, ampicilina, eritromi-
(altas dosis) cina, amikacina y cicloserina

CLAMIDIAS
Chlamydia psittaci Tetraciclinas Cloranfenicol
Chlamydia trachomatis
Tracoma Tetraciclinas (tópica + oral) Sulfamidas (tópica + oral), ciprofloxacino, ofloxa-
cino y eritromicina
Conjuntivitis Eritromicina (oral o IV) Sulfamida, ciprofloxacino y ofloxacino
Neumonía Eritromicina Sulfamida, ciprofloxacino y ofloxacino
Uretritis o enfermedad inflama- Tetraciclinas o eritromicina Sulfisoxazol, ciprofloxacino y ofloxacino
toria pélvica
Linfogranuloma venéreo Tetraciclinas o eritromicina Ciprofloxacino y ofloxacino

MICOPLASMAS
Mycoplasma pneumoniae Eritromicina y claritromicina Doxiciclina y azitromicina
Ureaplasma urealyticum Eritromicina Tetraciclina

RICKETTSIAS Tetraciclinas Cloranfenicol

ESPIROQUETAS
Borrelia burgdorferi (enfermedad Doxiciclina, ceftriaxona y cefota- Penicilina G o V, azitromicina, claritromicina
de Lyme) xima
Borrelia recurrentis Tetraciclinas Penicilina G y eritromicina
Leptospira Penicilina G Tetraciclinas
Treponema pallidum Penicilina G Tetraciclinas y eritromicina

VIRUS
Citomegalovirus Ganciclovir Vidarabina (tópica) e idoxuridina (tópica)
 63. Farmacología de las enfermedades infecciosas: principios generales, selección y asociaciones de antibióticos
Tabla 63-10. (Continuación.)
Bacteria Antibiótico de elección
Herpes simple
Queratitis Trifluridina (tópica)
Genital Aciclovir
Encefalitis Aciclovir
Neonatal Aciclovir
Diseminado Aciclovir y ganciclovir
Inmunodeficiencia adquirida Zidovudina
Influenza A Amantadina
Respiratorio sincitial Ribavirina
Varicela-zoster Aciclovir
a
Modificado a partir de Medical Letter, 1991, y Sanford JP, 1996.
neral la ampicilina, puesto que el cloranfenicol sólo es
activo sobre el Haemophilus y sobre los diferentes gér-
menes que con mayor frecuencia se encuentran en los
abscesos cerebrales.
En otros casos pueden obtenerse resultados parecidos,
por lo que en general debe evitarse la asociación bacte-
riostático-bactericida, sobre todo para los antibióticos
que actúan en la fase de multiplicación bacteriana.
Por último, no hay que olvidar la posible inactivación
de antibióticos si se mezclan en el líquido de infusión con
otros antibióticos u otros fármacos, por lo que, como
norma general, hay que administrarlos por separado. Esta
inactivación puede ocurrir in vivo cuando dos antibióti-
cos, cuya inactivación in vitro ha sido demostrada, se
encuentran juntos en el plasma durante un tiempo pro-
longado; éste es el caso de los aminoglucósidos y las pe-
nicilinas en pacientes con insuficiencia renal.
Los mecanismos generales por los que los antibióticos
pueden interactuar con otros fármacos, que son comunes
con los restantes grupos terapéuticos, se analizan en el
capítulo 10.
Además, en cada uno de los capítulos de esta sección
se indican los de mayor interés clínico (v. caps. siguien-
tes).
7. Profilaxis con antibióticos
Una de las principales causas del consumo exagerado
de antibióticos, en todo el mundo, es su utilización con fi-
nes profilácticos. Por consiguiente, si el uso excesivo re-
sulta peligroso por los problemas de creación de resis-
tencias y de toxicidad a que se ha hecho referencia
anteriormente, resulta coherente analizar si la profilaxis
es real y útil o si resulta inútil y, por lo tanto, peligrosa en
términos de salud pública.
Se aplica la profilaxis en las siguientes situaciones:
a) Para evitar la adquisición de microorganismos
exógenos que no forman parte, en condiciones normales,
de la flora humana habitual y a los que el individuo sano
1081
Alternativas
Vidarabina e idoxuridina (tópicas)
—
Vidarabina
Vidarabina
Vidarabina
—
—
—
Vidarabina
ha estado expuesto con seguridad; por ejemplo, Plasmo-
dium y Neisseria meningitidis.
b) Para evitar el acceso a zonas estériles del orga-
nismo de gérmenes ubicados en otras zonas; por ejemplo,
infecciones urinarias por bacterias habituales de la vagina
o del intestino.
c) Para evitar o disminuir la gravedad de procesos
agudos en pacientes crónicos; por ejemplo, agudizaciones
de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
d) Para disminuir la aparición de infecciones en pa-
cientes de alto riesgo; por ejemplo, inmunodeprimidos.
e) Para impedir recaídas en infecciones graves que el
paciente ha tenido previamente; por ejemplo, endocar-
ditis bacterianas.
f) Para prevenir la aparición de infecciones como
consecuencia de intervenciones quirúrgicas.
Esta relación no significa que la profilaxis esté jus-
tificada en cualquiera de las circunstancias que se apro-
ximen a las señaladas. En la práctica, la profilaxis con an-
tibióticos se debe limitar a casos muy específicos en los
que se pretende prevenir la infección por un germen co-
nocido y se utiliza un antibiótico de actividad contrastada.
Las formas de utilización se describirán al exponer las
aplicaciones de los correspondientes antibióticos; en la
tabla 63-8 se presenta un resumen de las situaciones clí-
nicas de carácter médico en las que se realiza profilaxis.
A pesar de ser práctica corriente, no se debe emplear pro-
filaxis antibiótica en las enfermedades crónicas del apa-
rato respiratorio, con el pretendido fin de evitar los pro-
cesos infecciosos agudos. No sólo no se evitan éstos, sino
que aparecen infecciones por gérmenes resistentes. Lo
que se debe hacer es tratar precozmente en cuanto apa-
rezcan signos iniciales de infección.
La profilaxis quirúrgica presenta un problema mayor,
puesto que es una práctica extraordinariamente exten-
dida la administración de antibióticos antes de una inter-
vención y durante el postoperatorio, a veces durante va-
rios días. La razón fundamental de este abuso es la falta
de confianza del cirujano en las medidas higiénicas rigu-
1082 Farmacología humana
rosas (asepsia ambiental, corporal e instrumental y siste-
mas de esterilización).
La profilaxis quirúrgica ha de hacerse teniendo en
cuenta las siguientes normas (tabla 63-9):
a) Si hay un riesgo importante de contaminación o
infección postoperatoria. En cirugía limpia y salvo las ex-
cepciones que figuran en la tabla 63-9 no está justificada
la profilaxis.
b) Se elegirá el antibiótico teniendo en cuenta los
gérmenes que con mayor probabilidad se encuentren en
el lugar de la intervención.
c) Es fundamental que en el momento de la inter-
vención existan concentraciones tisulares eficaces del an-
tibiótico elegido.
d) Puesto que el objetivo de la profilaxis es proteger
durante la intervención y en el postoperatorio inmediato,
la administración de antibióticos debe limitarse al pe-
ríodo más breve posible y más inmediato al comienzo de
la intervención. Si la intervención es muy larga, se reco-
mienda una segunda dosis a las 4 horas de la primera. En
cirugía sucia el tratamiento con antibiótico seguirá 5-10
días en el postoperatorio.
e) No deben utilizarse profilácticamente los antibió-
ticos más potentes y, por lo tanto, más eficaces en el tra-
tamiento de una infección. (Esto se refiere sobre todo a
aminoglucósidos y cefalosporinas de tercera generación.)
f) Es importante que cada hospital tenga protocolos
propios de profilaxis; así se disminuye el gasto, se evitan
resistencias y se incrementa la eficacia.
8. Elección de antibiótico
En la tabla 63-10 se expone un listado de aplicaciones
de antibióticos en las principales infecciones bacterianas.
Se señala el antibiótico de elección y las múltiples alter-
nativas posibles, pero es evidente que la selección defi-
nitiva deberá hacerse teniendo en cuenta las circunstan-
cias específicas de cada ambiente, que son las que marcan
la selectividad y la resistencia desarrolladas para cada ger-
men.
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