INSTITUTO DE BIOLOGIA MARINHA E MEIO AMBIENTE – CNPJ-10.795.

875/0001-80
CRBIO- 537/01 - CTF. IBAMA - 4596788

Ficha Médica para Atividades Externas

Nome completo:

Sexo:  M F
Usa óculos ou lente de contato:  sim não
Data de Nascimento:
RG: CPF (se for menor, colocar cpf do pai ou responsável):

Endereço completo: Cidade :

Convênio / Plano de Saúde: Nº:

Altura (m): Peso (kg): Tipo Sanguíneo: Rh
E-mail:

Alergias:  Pó  Mofo  Picada de Insetos  Outras – quais:

Alergias a medicamentos:  Penicilina  Mercúrio  Iodo AAS - AAS  Outros?
Quais?:
Como se manifesta a alergia?  Mancha Avermelhada / Arroxeada na Pele  Dificuldade em Respirar  Coceira
Outros? Citar:
Tem algum tipo de restrição alimentar?
Necessita Alimentação Especial:  Vegetariana  Kasher

Impedimento Físico? Necessita de cuidados especiais? Descreve-los:

Faz tratamento médico? Que tipo?
TOMA ALGUM REMEDIO
REGULARMENTE? QUAL O
Está sob tratamento Ginecológico ou Obstétrico? MEDICAMENTO?
Está ou esteve grávida nos últimos seis meses?
Apresenta algum problema ortopédico?
Isto pode prejudicar seu desempenho? (não se esqueça de trazê-lo, anotar posologia na caixa e no verso desta)

Vacina antitetânica:
Fobias? Qual?
( ) em dia ( ) vencida
Já tomou vacina para:  Febre Amarela  Meningite  Sarampo Outras? Quais?
Indique doenças que teve, problemas a que está sujeito e outras:
 Apendicite  Asma  Bacilo de Koch  Bronquite  Catapora
 Caxumba  Cefaléia  Cólicas  Convulsões  Desmaios
 Diabetes  Dismenorréia  Dores de Cabeça  Erupção Cutânea  Escarlatina
 Febre Reumática  Febre Tifóide  Hemorragias  Hérnias  Hepatite
 Litiase urinária  Pneumonia  Rinite  Rubéola  Sarampo
 Sinusite  Sonambulismo  Tuberculose  Vertigens 
Possui algum problema cardíaco?  Sim  Não Possui algum problema renal? NÃO  Sim  Não Qual?
Qual?

Sabe nadar?  Sim  Não

Nome, endereço e telefone do médico que deverá ser avisado
Pratica esportes? Quais? em caso de incidentes:
UTILIZE O VERSO PARA OUTRAS INFORMAÇÕES IMPORTANTES
- Esta Ficha de Saúde é para uso em Casos de Emergência. Deve ser preenchida preferencialmente em letra de forma e sem omissões
 TERMO DE COMPROMISSO:
Declaro que todas informações citadas acima são verdadeiras, gozo de boa saúde e não possuo restrições médicas para praticas
de atividades desenvolvidas durante o curso, assumindo qualquer responsabilidade sobre dados não relacionados.

________________________, _______ de _________________________ de 20_______

EU MESMO SOU RESPONSAVEL POR MIM MESMO LEONARDO CAVALIERI PEREIRA

_____________________________________________________________________________________________________________
Responsável pela Atividade Responsável pelo(a) Participante se for Menor Participante da Atividade
(Assinatura) (Assinatura)

Estrada do Guaraúna, 900 – cp 66 – Guaraú – Jureia – Peruíbe – SP Cep. 11750-000

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