H.

PUEBLA DE ZARAGOZA, A ______ DE

ENERO DE 2018.

EL SEÑOR ________________________________________
_________________________________________________________________,
MISMO QUE SE IDENTIFICÓ CON SU CREDENCIAL DE ELECTOR; EN SU
CARÁCTER DE CONDUCTOR Y DUEÑO DEL VEHÍCULO __________________
_________________________________________________________________
________________________________ POR LOS HECHOS OCURRIDOS
(PERCANCE VIAL) EL DÍA ___________________________________________
_________________________________________________________________
APROXIMADAMENTE A LAS _________________________, Y DEL CUAL DE
MANERA INMEDIATA SE LLEGÓ A UN ARREGLO CON EL C________________,
CONDUCTOR DEL VEHÍCULO MARCA ________ TIPO __________ DE COLOR
_________, SEÑALÁNDOSE ESTE DÍA Y ESTA HORA PARA QUE SE
REALIZARA EL PAGO DEL DAÑO QUE SUFRIERA ______________________
_________________________________________________________________
PROPIEDAD DEL SEÑOR ___________________________________________,
MISMO QUE EN ESTE ACTO SE DA POR PAGADO DE LA REPARACIÓN DEL
DAÑO MATERIAL A SU ENTERA SATISFACCIÓN, OTORGÁNDOME EL MÁS
AMPLIO Y CUMPLIDO PERDÓN QUE EN DERECHO PROCEDA EN FAVOR DEL
C. _______________CONDUCTOR DEL VEHÍCULO _____________;
RESERVÁNDOSE NINGUNA ACCIÓN DE CARÁCTER CIVIL O PENAL PARA
EJERCITAR CON POSTERIORIDAD EN CONTRA DE LA PERSONA ANTES
MENCIONADA.
DE LO EXPUESTO LO RATIFICO Y FIRMO AL MARGEN Y
AL CALCE PARA CONSTANCIA.

C. _________________________
RECIBÍ DEL C. ____________________________________ LA CANTIDAD DE
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
POR CONCEPTO DE LA REPACIÓN DEL DAÑO MATERIAL DEL VEHICULO
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
POR LOS DAÑOS SUFRIDOS (ESPEJO RETROVISOR LADO DERECHO) EL
DÍA ______________________________________________________________
DEL CUAL YA ME FUE CUBIERTO DICHO PAGO.

H. PUEBLA DE Z. A ___________ DE 2018.

RECIBO DE CONFORMIDAD

C. _____________________________
Sábado 30 de enero de 2017, aproximadamente 14:45 horas.
Gol gris obscuro.